Projeto Integrador II - Emissão da CAT (NOTA A)

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19 - Data do 
Acidente 
20 - Hora do Acidente 23 - Houve 
afastamento?
[x] Empregador [ ] Empregador doméstico [ ] Tomador de serviço avulso ou órgão gestor de mão de obra
Projeto Integrador II
Passo 3 – Emissão da CAT (comunicação de acidente de trabalho)
Relato do acidente ocorrido na empresa:
Ao encaminhar-se para realizar a atividade no setor de massagem, a funcionária escorregou no piso molhado e levou uma queda, 
fraturando o fêmur.
I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
1 - Emitente:
EMPREGADOR
[ ] Sindicato [ ] Trabalhador [ ] Dependentes [ ]Médico [ ] Autoridade Pública
2- Tipo de CAT:
[x] Inicial [ ] Reabertura [ ] Comunicação de óbito
3 - Inciativa da CAT:
[ ] Iniciativa do empregador
[ ] Ordem judicial
[ ] Determinação de órgão fiscalizador
4 - Fonte do Cadastramento: [ ] eSocial [ ] CatWeb
5 - Número da CAT:
6 - Número do recibo do evento no eSocial da CAT de origem (somente deve ser preenchido em caso de retificação ou exclusão)
II - EMITENTE
24/06/1971
[ ] Masculino 
[x] Feminino
[ ] Solteiro [x] Casado [ ] Viúvo [ ] Divorciado [ ] Separado
7- Razão Social / Nome: Glow Hair Style
8- Tipo 9- Número de Inscrição: 10- CNAE: 9602-5/02
[ ] CNPJ - [ ] CNO - [ 
] CAEPF - [ ] CPF
ACIDENTADO
11 - Nome: Paulinia Francisca de Souza
12 - CPF: 
13 - Data de Nascimento: 14 - Sexo
15 - Estado Civil
16 - CBO (consulte)
3221-20
17 - Filiação à Previdência Social 18 - Áreas
[x] Empregado [ ] Empregado doméstico [ ] Trabalhador Avulso [ ] Segurado 
Especial
[x] Urbana [ ] Rural
ACIDENTE OU DOENÇA
21 - Após quantas horas 
de trabalho? 
22 - Tipo
22/09/2023 15:35 5 horas e 25 minutos 1 - Típico [x] 
2 - Doença [ ] 
3 - Trajeto [ ]
[ ]Sim [x]Não
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24 - Último dia 
trabalhado : 
28 - UF (somente se 
acidente ocorreu no 
Brasil) 
22/09/2023 SP
33 - Lateralidade
22/09/2023 15:35 5 horas e 25 minutos 1 - Típico [x] 
2 - Doença [ ] 
3 - Trajeto [ ]
[ ]Sim [x]Não
25 - Local do acidente 26 - Especificação do local 
do acidente 
27 - CNPJ/CAEPF/ CNO do local 
do acidente (somente se 
acidente ocorreu no Brasil) 
Glow Hair Style, no setor 
de Massagem
Acidente ocorrido no 
setor de massagem do 
salão Glow Hair Stylle, Av. 
Emancipação 172, Centro
29 - Munícipio do 
local do acidente 
(somente se 
acidente ocorreu 
no Brasil) 
30 - País 31 - Parte do corpo 
atingida 
32 - Agente causador
[ ] Não aplicável 
[] Esquerda 
[x] Direita 
[ ] Ambas
Itaquaquecetuba Brasil Fêmur Piso escorregadio
34 - Descrição da situação geradora do acidente ou doença. 35 - Houve registro policial?
A trabalhadora, ao encaminhar-se para o setor de massagem, onde o 
chão ainda se encontrava escorregadio devido a limpeza, escorregou, 
levou uma queda e fraturou o fêmur.
[ ]Sim [x]Não
36 - Houve morte? 37 - Data do óbito: 
[ ] Sim [x]Não
LESÃO
38 - Observações:
39 - Data do Recebimento: 
III - INFORMAÇÕES DO ATESTADO MÉDICO
ATENDIMENTO
40 - Data 41 - Hora 
42 - Houve internação? 
43 - Provável duração do tratamento (dias) 
44 - Deverá o acidentado afastar-se 
do trabalho durante o tratamento?
[ ] Sim [ ]Não [ ] Sim [ ] Não
45 - Descrição e natureza da lesão 
DIAGNÓSTICO
46 - Diagnóstico provável 47 - CID-10
48 - Local e Data 49 - Nome do médico, CRM e UF 
50 - Observações: 
A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATÓRIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO.
FORMULÁRIO ASSINADO ELETRONICAMENTE - DISPENSA ASSINATURA E CARIMBO
OBS¹: ESTE DOCUMENTO FOI ADAPTADO DO MODELO ORIGINAL DISPONIBILIZADO NO SÍTIO ELETRÔNICO DA PREVIDÊNCIA SOCIAL, 
PARA FINS DIDÁTICOS. 
OBS²: NA EMISSÃO DE UMA CAT EM SITUAÇÃO REAL, TODOS OS CAMPOS DEVEM SER PREENCHIDOS COM INFORMAÇÕES 
VERDADEIRAS DEVENDO UTILIZAR O MODELO DISPONIBILIZADO NO SÍTIO ELETRÔNICO DA PREVIDÊNCIA SOCIAL.