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ATUALIZAÇÃO EM TRIAGEM EM SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
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ATUALIZAÇÃO EM TRIAGEM EM SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
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SUMÁRIO 
 
 
 
 
INTRODUÇÃO 3 
DEFINIÇÃO DE TRIAGEM EM SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 9 
MISSÕES DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 12 
PROCESSO DE CLASSIFICAÇÃO 18 
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO 20 
5.1 AVALIAÇÃO DO PACIENTE 20 
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 21 
6.1 PRIORIDADE ZERO 21 
6.2 PRIORIDADE UM 21 
6.3 PRIORIDADE DOIS 21 
AVALIAÇÃO INICIAL 23 
7.1 COMPENSADO 23 
7.2 DESCOMPENSADO 23 
7.3. PARADA CARDIORESPIRATÓRIA IMINENTE 23 
SINAIS DE ALERTA EM CASO DE TRAUMA 25 
ENTENDA A CLASSIFICAÇÃO DE RISCO PELA COR 27 
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO 28 
CONCLUSÃO 29 
AVALIAÇÃO Erro! Indicador não definido. 
REFERÊNCIAS 30 
 
 
 
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INTRODUÇÃO 
 
 
 
 
Mundialmente, a procura pelos serviços de urgência tem aumentado durante as últimas décadas, 
levando à necessidade de modificação da organização da assistência. (JIMÉNES, 2003). No 
Brasil, a transição demográfica, social e epidemiológica faz com que a procura e a oferta de 
serviços de saúde sejam fenômenos que se alteram constantemente, acarretando grande 
aumento na demanda dos serviços de atendimento às urgências e emergências que, por sua vez, 
exigem grande incremento de tecnologias criadas em diferentes áreas e formas. 
Os sistemas de saúde sofrem com condições insuficientes para tratar o elevado número de 
requisições, acarretando em filas cada vez mais extensas. O problema chega a se tornar uma 
mazela social, evidenciado pela baixa renda da maioria dos usuários, tornando o sistema público 
de saúde um serviço precário e por muitas vezes incapaz. 
O aumento crescente de pacientes que procuram os Serviços de Emergência (SE) nas últimas 
décadas e a consequente superlotação destes serviços é uma realidade mundial. Nos países em 
desenvolvimento, como o Brasil, este problema torna-se ainda mais grave, pois estes serviços 
se configuram muitas vezes como a principal porta de entrada ao sistema de saúde (DURAN, 
2011; ANNEVELD et al., 2013). Estudos relacionam a superlotação a aumento dos custos, 
decréscimo na eficiência e na qualidade da assistência, aumento na incidência de efeitos 
adversos e na mortalidade, traduzindo em baixo desempenho do sistema de saúde (FOVERO, 
MCCARTHY, HILLMAN; 2011; MAHMOODIAN, EQTESADI, GHAREGHANI, 2014). 
No cenário que se encontram os sistemas de saúde atualmente, não existe mais possibilidade de 
trabalhar com atenção de urgências sem um sistema de triagem ou classificação de risco. 
Assim, foram elaborados sistemas de triagem para identificação da prioridade clínica de cada 
paciente que aguarda atendimento, visando facilitar a igualdade de acesso (JIMÉNES, 2003). 
Como forma de priorizar o atendimento aos o pacientes mais graves os hospitais vêm instituindo 
nas últimas décadas processo dinâmico sistemas de triagem com objetivo principal de 
identificar os pacientes com condições mais urgentes e maior risco de morte, assegurando 
atendimento rápido, com tempo mínimo de espera (DURAN et al; 2011; VAN DER LINDEN 
et al, 2012; STORM-VERSLOOT, 2011). 
 
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O primeiro atendimento realizado pela equipe multiprofissional aos usuários de saúde é a 
triagem que tem como objetivo classificar os pacientes de acordo com a decisão de prioridades 
e intervenções terapêuticas individualizadas. A triagem vem para contribuir no atendimento 
favorecendo na redução de aglomerações nas unidades de urgência e emergência. 
(MORISHITA; SILVA; SOUZA, 2009). 
A triagem é caracterizada por três categorias “emergente (doença ou lesão de risco de vida ou 
com risco potencial que exige o atendimento imediato), imediato (lesão ou doença não-aguda 
sem risco de vida) e urgente (doença ou lesão secundária que necessita de tratamento em nível 
de primeiros socorros)” (MORISHITA; SILVA; SOUZA, 2009). 
Observa-se que a maior parte dos casos que procuram o serviço de urgência e emergência não 
são graves causando a superlotação do setor. A falta de conhecimento dos usuários da saúde 
com relação à finalidade do setor de urgência e emergência, bem como a demora e a limitação 
dos agendamentos na rede pública de saúde, faz com que os usuários procurem este serviço por 
se tratar de um setor que irão encontrar médicos e enfermeiros durante todo o período e as 
pessoas buscam o atendimento de suas necessidades em curto espaço de tempo (MORISHITA; 
SILVA; SOUZA, 2009). 
O acolhimento nos serviços de saúde vem crescendo e ganhando importância, pois é um método 
que desenvolve os processos de trabalho em saúde a fim de atender os usuários que procuram 
os serviços de saúde, ouvindo os seus pedidos e assumindo uma postura capaz de acolher, 
escutar e dar respostas mais adequadas aos usuários (MORISHITA; SILVA; SOUZA, 2009). 
Constituem-se as seguintes fases para o atendimento na triagem: primeiro momento “A 
chamada do paciente”, trata-se do momento onde o enfermeiro pessoalmente o chama na 
recepção podendo observar o fluxo da sala e detectar situações de conflito ou urgência; no 
segundo momento “A apresentação” é realizada a apresentação do nome do profissional e sua 
função explicando esta fase do atendimento ao paciente assim como seu objetivo; terceiro 
momento “Coleta de dados” é o questionamento realizado ao paciente sobre a queixa atual e 
duração, antecedentes de real importância, alergias e medicamentos em uso; quarto momento 
“Verificação dos sinais vitais” neste momento é aferido a pressão arterial, a frequência cardíaca, 
a saturação de oxigênio e a temperatura; e no quinto momento “Solicitação de exames” de 
acordo com a avaliação, o enfermeiro pode solicitar a dosagem da glicemia capilar ou realização 
de eletrocardiograma, previamente à consulta médica. (GATTI, 2008). 
Os sistemas de triagem têm o objetivo de organizar a demanda de pacientes que chegam à 
procura de atendimentos em serviços de urgências da atenção hospitalar e pré-hospitalar, 
 
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identificando os que necessitam de atendimento imediato e reconhecendo aqueles que podem 
aguardar em segurança o atendimento, antes que haja a avaliação diagnóstica e terapêutica 
completa (JIMÉNES, 2003). 
A triagem estruturada faz referência a um protocolo de classificação válido, reproduzível e que 
permite a classificação dos pacientes, baseado nos diferentes níveis de urgência e de priorização 
da assistência somado à estrutura física e organização profissional e tecnológica adequada 
(JIMÉNES, 2003; DIOGO, 2007). 
Os sistemas de triagem podem se distinguir em relação ao profissional que executa a atividade, 
quanto à existência de algoritmos de triagem (árvores decisionais), à existência de protocolos 
de atuação associados, ao número de categorias de urgência, ao ambiente e contexto onde se 
aplicam e os recursos, equipamentos e meios que envolvem essa atividade (DIOGO, 2007). 
Atualmente, os quatro sistemas de triagem estruturada mais utilizados são: National Triage 
Scale (NTS) da Austrália, Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS) 
do Canadá, Manchester TriageSystem (MTS) do Reino Unido e Emergency Severity Index 
(ESI) dos Estados Unidos (DIOGO, 2007; DURO, LIMA, 2010). 
No Brasil, a triagem organizada assume a denominação de avaliação e classificação de risco, 
que ligada ao acolhimento tem por objetivo identificar os pacientes que precisam de tratamento 
rápido, de acordo com a situação de perigo, a partir de um atendimento usuário centrado, 
impedindo dessa forma práticas de exclusão (ACOSTA, DURO, LIMA, 2012). O acolhimento, 
como diretriz operacional da Política Nacional de Humanização (PNH) do Ministério da Saúde, 
associado à classificação de risco, tem por finalidade garantir a humanização da assistência nos 
serviços de saúde, ampliar o acesso e oferecer atendimento acolhedor e resolutivo (BRASIL, 
2004). 
A avaliação da classificação de risco é geralmente realizada pelos enfermeiros. Autores 
afirmam que os enfermeiros reúnem as condições necessárias, as quais incluem linguagem 
clínica orientada para os sinais e sintomas, para a realização das escalas de avaliação e 
classificação de risco (JIMÉNES, 2003). 
Para organizar e normatizar os Serviços de Urgência e Emergência, diante da alta demanda de 
usuários, entrou em vigor no Brasil, em 2002, a Portaria do Ministério da Saúde nº 2.048 
objetivando avaliar e determinar o grau de emergência e urgência e a prioridade nesse tipo de 
atendimento. Função está realizada por profissionais da área da saúde graduados e devidamente 
treinados para atuarem no processo de avaliação. (LAURA, 2016). 
 
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Nas instituições hospitalares, as Unidades de Emergência são consideradas setores complexos; 
cotidianamente superlotados, habituadas à alta demanda, podendo haver, em decorrência, 
desordem e, consequentemente, influência negativa nos atendimentos prestados aos usuários. 
O Ministério da Saúde, baseando-se nesses fatos lançou a cartilha da Emergência e classifica-
las pelo nível de gravidade e “Política Nacional de Humanização - Humaniza SUS”, para 
acolher os usuários nas Unidades de grau de prioridade do atendimento. 
Conceitualmente, na área da saúde, usa-se o termo acolhimento para definir a atitude de 
disponibilidade interna para o encontro com o outro e que permite e promove diálogo e 
compreensão mútua. Nesses termos conceituais, o acolhimento estaria presente nas interações 
de profissionais e pacientes desde o momento em que pacientes e familiares chegassem ao 
serviço de saúde até sua saída, passando necessariamente por todos os processos do cuidar. 
Também se refere às interações entre profissionais e equipe em todos os níveis de gestão. 
(LAURA, 2016). 
O acolhimento, a partir da análise dos processos de trabalho, favorece a construção de relação 
de confiança e compromisso entre as equipes e promove avanço na aliança entre usuários, 
profissionais da saúde e gestores da saúde. 
Para contemplar a humanização nos Serviços de Urgência/Emergência foi implantada a Portaria 
nº 2.395 de 2011, que prioriza o Acolhimento com Classificação de Risco, visando diminuir o 
tempo de espera, acolher a população e atender prioritariamente pacientes com maior grau de 
risco, independente da ordem de chegada. Assim, organiza a atenção às urgências, de modo 
atender a demanda espontânea e/ou referenciada. 
A Resolução 423/2012 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEM confere exigência legal 
ao enfermeiro na competência de execução da Classificação de Risco e Priorização da 
Assistência em Serviço de Urgência, ação a ser desenvolvida com conhecimento e habilidade 
técnico-cientifica. Dessa forma, atende às determinações da Resolução COFEN 358/20019d e 
os princípios da Política Nacional de Humanização (LAURA, 2016). 
A enfermagem tem respaldo para “realizar o acolhimento e a classificação de risco dos 
pacientes em qualquer unidade de saúde, seja em caráter hospitalar, pré-hospitalar na urgência 
ou da atenção básica”. (COFEN, 2015, p. 9). Essa função só é permitida à profissionais de nível 
superior, sendo assim, cabe somente ao enfermeiro a realização deste serviço na equipe de 
enfermagem. 
Classificação de Risco é um processo dinâmico embasado em conceitos e escalas internacionais 
que normalmente estratificam os riscos em cinco níveis, apresentando, desta forma, melhor 
 
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confiabilidade na avaliação. Dentre os modelos de escalas destacam-se: a escala australiana – 
Australasian Triage Scale (ATS); o protocolo canadense Canadian Triage Acuity Scale 
(CTAS©); a escala norte-americana - Emergency Severity Index (ESI), e o protocolo inglês – 
Manchester Triage System – protocolo de Manchester (LAURA, 2016). 
Destes, o Sistema de Triagem de Manchester é o mais utilizado e sua estratégia de classificação 
de risco define-se em cinco categorias diferenciadas em cores. Criado na Inglaterra em 1994 
determina a prioridade de atendimento e estipula um tempo máximo de espera para que o cliente 
possa ser atendido. A categoria designada pela cor Vermelha classifica os casos emergenciais 
no atendimento imediato (risco de morte), sendo o tempo do atendimento de zero minuto; 
Laranja, para casos muito urgentes, atendimento também rápido, mas o tempo de espera para o 
atendimento é de no máximo dez minutos; Amarelo, para casos de urgência, estipulando o 
tempo de espera pelo atendimento em até 60 minutos; Verde, usado para casos de pouca 
urgência, com determinação de tempo de espera máxima de 120 minutos; e pôr fim a cor Azul, 
adotada em casos não urgentes, onde o tempo máximo que o cliente pode esperar para ser 
atendido é de 240 minutos. (LAURA, 2016). 
O protocolo é uma metodologia de trabalho implementada em Manchester, Inglaterra, em 1997, 
e tem como objetivo estabelecer um tempo de espera pela atenção médica e não de estabelecer 
diagnóstico. O método consiste identificar a queixa inicial, seguir o fluxograma de decisão e, 
por fim, estabelecer o tempo de espera, que varia de acordo com a gravidade do paciente. 
Apesar da triagem ser uma estratégia para que pacientes graves tenham prioridade no 
atendimento nos SE, impactando na qualidade do atendimento prestado ao usuário, poucos 
estudos associaram a gravidade estabelecida por esta classificação aos desfechos como alta, 
internação e óbito (DALLAIRE et al, 2012; VAN DER WULP, SCHRIJVERS, STEL, 2009). 
A associação entre as categorias de triagem e os desfechos é importante para avaliar se o 
protocolo utilizado garante a segurança dos pacientes em relação ao tempo de espera pelo 
atendimento médico, como também permite a adequada alocação dos recursos e cuidados 
posteriores visando à redução dos custos hospitalares. 
Na triagem é realizada uma consulta de enfermagem direcionada à queixa, onde o enfermeiro 
está inserido nesse contexto como o primeiro contato da equipe multidisciplinar com o paciente, 
pois ele coleta dados sobre a sintomatologia, início do quadro, antecedentes pessoais, 
medicações em uso, alergias, sinais vitais são aferidos, e detecta possíveis déficits de 
conhecimento nesses aspectos, ou ainda relativos às questões de fluxo e especificidade de 
atendimento do setor. Quando da realização do registro, da entrevista e do exame físico, 
 
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realizados com ênfase na observação do comportamento, expressão verbal e não verbal de dor, 
postura e sinais clínicos, determina-se a classificação da prioridade do atendimento. 
A consulta de enfermagem, por suavez, tem como objetivo agilizar o atendimento, através da 
diminuição do tempo da consulta médica, cuidando a equipe de enfermagem de levantar as 
primeiras informações sobre o paciente, anotando seus dados antropomórficos, tomando sua 
temperatura e aferindo sua pressão arterial. 
 
 
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DEFINIÇÃO DE TRIAGEM EM SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
 
 
 
Triagem é o primeiro atendimento prestado pelo profissional aos usuários dos serviços de saúde. 
Tem por finalidade a avaliação inicial, seleção e encaminhamento dos clientes às 
unidades/especialidades adequadas à sua assistência. 
Nos departamentos de emergência, a triagem é desenhada para identificar os casos mais 
urgentes para o atendimento ou potencialmente mais sérios assegurando que estes receberão 
tratamento prioritário seguindo-se os casos menos urgentes. Por norma, os recursos são 
suficientes para tratar todos os pacientes, contudo, os que se encontram em estado menos 
urgentes poderão aguardar. 
O processo de triagem configura-se como elemento intuitivo da prática clínica de enfermeiros 
que atuam em serviços de urgência e emergência. Atribuir um grau de risco ao paciente é um 
complexo processo de tomada de decisão. Segundo a Teoria do Cotinuum Cognitivo, para 
tomar decisões, os enfermeiros utilizam-se do raciocínio clínico que envolve um pensamento 
ordenado e intencional, fundamentado nos conhecimentos teóricos e práticos e na experiência 
pessoal e profissional. Na triagem, a tomada de decisão é influenciada por sistemas de apoio ao 
julgamento clínico, pelo julgamento intuitivo e reflexivo e pela avaliação por pares envolvendo 
enfermeiro e paciente. 
Os sistemas de apoio ao julgamento referem-se ao uso das escalas ou sistemas de triagem que 
norteiam o enfermeiro na avaliação da queixa apresentada pelo paciente. Em um contexto de 
demanda por serviços maior que a oferta e com recursos limitados de atendimento, a triagem 
dos pacientes deve acontecer de forma acurada para garantir o cuidado de acordo com a real 
necessidade do paciente. Assim, a tomada de decisão do enfermeiro na classificação de risco 
deve ser guiada por um sistema de apoio confiável, capaz de mensurar com precisão o grau de 
prioridade do paciente. 
Entende-se que em qualquer lugar de uma instituição de saúde onde ocorre um contato entre 
trabalhador e usuário, existe a produção de um processo de trabalho em saúde por meio das 
relações de acolhimento, de vínculo, com forte conteúdo de intervenção terapêutica. O 
acolhimento é um modo de desenvolver os processos de trabalho em saúde de forma a atender 
 
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os usuários que procuram os serviços de saúde, ouvindo os seus pedidos e assumindo uma 
postura capaz de acolher, escutar e dar respostas mais adequadas aos usuários. Esse processo 
inclui um atendimento com resolutividade e responsabilização, fazendo também as orientações 
para o paciente e sua família em relação ao atendimento e funcionamento dos demais serviços 
de saúde, estabelecendo meios para garantir o sucesso desse encaminhamento. 
A Portaria 2048 do Ministério da Saúde propõe a implantação nas unidades de atendimento de 
urgências o acolhimento e a “triagem classificatória de risco”. De acordo com esta Portaria, 
este processo “deve ser realizado por profissional de saúde, de nível superior, mediante 
treinamento específico e utilização de protocolos pré-estabelecidos e tem por objetivo avaliar o 
grau de urgência das queixas dos pacientes, colocando-os em ordem de prioridade para o 
atendimento” (BRASIL, 2002). 
O Acolhimento com Classificação de Risco – ACCR - se mostra como um instrumento 
reorganizador dos processos de trabalho na tentativa de melhorar e consolidar o Sistema Único 
de Saúde. Vai estabelecer mudanças na forma e no resultado do atendimento do usuário do 
SUS. Será um instrumento de humanização. A estratégia de implantação da sistemática do 
Acolhimento com Classificação de Risco possibilita abrir processos de reflexão e aprendizado 
institucional de modo a reestruturar as práticas assistenciais e construir novos sentidos e valores, 
avançando em ações humanizadas e compartilhadas, pois necessariamente é um trabalho 
coletivo e cooperativo. Possibilita a ampliação da resolutividade ao incorporar critérios de 
avaliação de riscos, que levam em conta toda a complexidade dos fenômenos saúde/ doença, o 
grau de sofrimento dos usuários e seus familiares, a priorização da atenção no tempo, 
diminuindo o número de mortes evitáveis, sequelas e internações. A Classificação de Risco 
deve ser um instrumento para melhor organizar o fluxo de pacientes que procuram as portas de 
entrada de urgência/emergência, gerando um atendimento resolutivo e humanizado. 
O Protocolo de Acolhimento com Classificação de Risco não é entendido como um processo 
de triagem, pois segundo o Ministério da Saúde, produz direcionamento à classificação de risco 
e não conduta. O protocolo é entendido como uma classificação e não pressupõe a exclusão. 
Todos os pacientes devem ser atendidos, respeitando a situação de gravidade e complexidade 
apresentada pelo usuário que procurou o serviço de saúde (BELLAGUARDA, 2009). 
A importância desse serviço está principalmente em prevenir complicações e identificar 
quadros agudos que implicam riscos de vida. Para o funcionamento adequado do Serviço de 
Triagem, é necessária a integração deste com outros serviços de saúde existentes no sistema, 
 
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estabelecendo vínculos com os mesmos, de modo a permitir o adequado encaminhamento dos 
pacientes. 
 
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MISSÕES DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 
 
 
 
 
Os objetivos do acolhimento com classificação de risco são "avaliar o paciente logo na sua 
chegada ao pronto-socorro, humanizando o atendimento; desbloquear o fluxo do pronto-
socorro; diminuir o tempo para o atendimento médico, fazendo com que o paciente seja visto 
prematuramente de acordo com a sua gravidade; determinar a área de atendimento primário, 
devendo o paciente ser encaminhado diretamente às especialidades, conforme protocolo". 
O acolhimento como postura e prática nas ações de atenção e gestão nas unidades de saúde, a 
partir da análise dos processos de trabalho, favorece a construção de relação de confiança e 
compromisso entre as equipes e os serviços. Possibilita também avanços na aliança entre 
usuários, trabalhadores e gestores da saúde em defesa do SUS como uma política pública 
essencial para a população brasileira. 
Apesar de o acolhimento ser constituinte de todas as práticas de atenção e gestão, elegemos os 
serviços de urgência como foco para este texto, por apresentarem alguns desafios a serem 
superados no atendimento em saúde: superlotação, processo de trabalho fragmentado, conflitos 
e assimetrias de poder, exclusão dos usuários na porta de entrada, desrespeito aos direitos desses 
usuários, pouca articulação com o restante da rede de serviços, entre outros. É preciso, portanto, 
repensar e criar novas formas de agir em saúde que levem a uma atenção resolutiva, humanizada 
e acolhedora a partir da compreensão da inserção dos serviços de urgência na rede local. 
Dessa forma o desafio dessa temáticase ancora em: 
Ser instrumento capaz de acolher o cidadão e garantir um melhor acesso aos serviços de 
urgência/emergência; 
Humanizar o atendimento; 
Garantir um atendimento rápido e efetivo 
A palavra “acolher”, em seus vários sentidos, expressa “dar acolhida, admitir, aceitar, dar 
ouvidos, dar crédito a, agasalhar, receber, atender, admitir” (FERREIRA, 1975). O acolhimento 
como ato ou efeito de acolher expressa uma ação de aproximação, um “estar com” e “perto de”, 
ou seja, uma atitude de inclusão, de estar em relação com algo ou alguém. É exatamente no 
sentido da ação de “estar com” ou “próximo de” que queremos afirmar o acolhimento como 
 
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uma das diretrizes de maior relevância política, ética e estética da Política Nacional de 
Humanização da Atenção e Gestão do SUS. 
Política porque implica o compromisso coletivo de envolver-se neste “estar com”, 
potencializando protagonismos e vida nos diferentes encontros. Ética no que se refere ao 
compromisso com o reconhecimento do outro, na atitude de acolhê-lo em suas diferenças, 
dores, alegrias, modos de viver, sentir e estar na vida. 
Essa política de acolhimento veio para reativar nossa capacidade de cuidar e de estar atentos 
para acolher, tendo como princípios norteadores o coletivo como plano de produção da vida, o 
cotidiano como plano ao mesmo tempo de reprodução, de experimentação e de invenção de 
modos de vida e a indissociabilidade entre o modo de nos produzirmos como sujeitos e os 
modos de estarmos nos “verbos da vida” (trabalhar, viver, amar, sentir, produzir saúde, etc). 
É preciso restabelecer no cotidiano o princípio da universalidade/equidade para o acesso e a 
responsabilização das instâncias públicas pela saúde dos cidadãos. 
Quando falamos em acesso, é preciso entende-lo em suas várias dimensões, quais sejam: acesso 
às unidades e serviços (garantia do cuidado); acesso à qualidade da/na assistência 
(escuta/vínculo/ responsabilização/resolutividade); acesso à continuidade do cuidado; acesso à 
participação nos projetos terapêuticos e de produção de saúde (autonomia e protagonismo do 
cidadão – usuário e sua rede social); acesso à saúde como bem com “valor de uso” e não como 
mercadoria (formas dignas/potentes de viver a vida com autonomia). 
O acolhimento no campo da saúde deve ser entendido, ao mesmo tempo, como diretriz 
ético/estético/política constitutiva dos modos de se produzir saúde e como ferramenta 
tecnológica relacional de intervenção na escuta, na construção de vínculo, na garantia do acesso 
com responsabilização e na resolutividade dos serviços. 
Colocar em ação o acolhimento requer uma atitude de mudança que implica na análise e revisão 
cotidiana das práticas de atenção e gestão implementadas nas unidades do SUS, com: 
Reconhecimento do protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produção de saúde; 
Valorização e abertura para o encontro entre profissional de saúde, usuário e sua rede social 
como liga fundamental no processo de produção de saúde; 
Reorganização do serviço de saúde a partir da problematização dos processos de trabalho, de 
modo a possibilitar a intervenção de toda a equipe multiprofissional encarregada da escuta e 
resolução do problema do usuário; 
Elaboração de projeto terapêutico individual e coletivo com horizontalização por linhas de 
cuidado; 
 
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Mudanças estruturais na forma de gestão do serviço de saúde, ampliando os espaços 
democráticos de discussão, de escuta, de trocas e de decisões coletivas. A equipe, neste 
processo, pode também garantir acolhimento para seus profissionais e para as dificuldades de 
seus componentes na acolhida à demanda da população; 
Postura de escuta e compromisso em dar respostas às necessidades de saúde trazidas pelo 
usuário, que inclua sua cultura, saberes e capacidade de avaliar riscos; 
Construção coletiva de propostas com a equipe local e com a rede de serviços e gerências de 
todos os níveis do sistema. O funcionamento do acolhimento se multiplica em inúmeras outras 
ações, e traz a possibilidade de analisar: 
A adequação da área física, o dimensionamento das equipes e a compatibilização entre a oferta 
e a demanda por ações de saúde; 
As formas de organização dos serviços e os processos de trabalho; 
A governabilidade das equipes locais; 
A humanização das relações em serviço; 
Os modelos de gestão vigentes na unidade de saúde; 
O ato da escuta e a produção de vínculo como ação terapêutica; 
A multi/interdisciplinaridade nas práticas. 
Acolher com a intenção de resolver os problemas de saúde das pessoas que procuram uma 
unidade de urgência pressupõe que todos serão acolhidos por um profissional da equipe de 
saúde. Este profissional vai escutar a queixa, os medos e as expectativas, identificar risco e 
vulnerabilidade, e acolher também a avaliação do próprio usuário; vai se responsabilizar pela 
resposta ao usuário, a para isso vai necessariamente colocar em ação uma rede multidisciplinar 
de compromisso coletivo com essa resolução. 
Assim, o acolhimento deixa de ser um ato isolado para ser um dispositivo de acionamento de 
redes internas, externas, multidisciplinares, comprometidas com as respostas às necessidades 
dos cidadãos. 
Muitos serviços de atendimento às urgências convivem com grandes filas onde as pessoas 
disputam o atendimento sem critério algum a não ser a hora da chegada. A não-distinção de 
riscos ou graus de sofrimento faz com que alguns casos se agravem na fila, ocorrendo às vezes 
até a morte de pessoas pelo não-atendimento no tempo adequado. 
O acolhimento como dispositivo tecno-assistencial permite refletir e mudar os modos de operar 
a assistência, pois questiona a clínica no trabalho em saúde, os modelos de atenção e gestão e 
o acesso aos serviços. A avaliação de risco e vulnerabilidade não pode ser considerada 
 
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prerrogativa exclusiva dos profissionais de saúde: o usuário e sua rede social devem também 
ser considerados neste processo. Avaliar riscos e vulnerabilidade implica estar atento tanto ao 
grau de sofrimento físico quanto psíquico, pois muitas vezes o usuário que chega andando, sem 
sinais visíveis de problemas físicos, mas muito angustiado, pode estar mais necessitado de 
atendimento e com maior grau de risco e vulnerabilidade. 
Sendo assim, os processos de acolhimento e triagem nos serviços de urgência objetivam: 
A melhoria do acesso dos usuários, mudando a forma tradicional de entrada por filas e ordem 
de chegada; 
A mudança das relações entre profissionais de saúde e usuários no que se refere à forma de 
escutar este usuário em seus problemas e demandas; 
O aperfeiçoamento do trabalho em equipe com a integração e complementaridade das 
atividades exercidas pelas categorias profissionais; 
O aumento da responsabilização dos profissionais de saúde em relação aos usuários e a elevação 
dos graus de vínculo e confiança entre eles; 
A abordagem do usuário para além da doença e suas queixas; 
A pactuação com o usuário da resposta possível à sua demanda, de acordo com a capacidade 
do serviço. 
É importante acentuar que todos os profissionais de saúde fazem acolhimento; entretanto, nas 
“portas de entrada”, os serviços de saúde podem demandar a necessidade de um grupo de 
profissionais de saúde preparado para promover o primeiro contato com o usuário, identificando 
sua demanda, orientando-o quantoaos fluxos internos do serviço e quanto ao funcionamento 
da rede de saúde local. 
A classificação de risco é uma ferramenta que, além de organizar a fila de espera e propor outra 
ordem de atendimento que não a ordem de chegada, tem também outros objetivos importantes, 
como: garantir o atendimento imediato do usuário com grau de risco elevado; informar o 
paciente que não corre risco imediato, assim como a seus familiares, sobre o tempo provável 
de espera; promover o trabalho em equipe por meio da avaliação contínua do processo; dar 
melhores condições de trabalho para os profissionais pela discussão da ambiência e implantação 
do cuidado horizontalizado; aumentar a satisfação dos usuários e, principalmente, possibilitar 
e instigar a pactuação e a construção de redes internas e externas de atendimento. 
É importante ressaltar que a realização da classificação de risco isoladamente não garante uma 
melhoria na qualidade da assistência. É necessário construir pactuações internas e externas para 
 
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a viabilização do processo, com a construção de fluxos claros por grau de risco, e a tradução 
destes na rede de atenção. 
E nesse sentido, quando se tem o Acolhimento com Classificação de Risco como guia 
orientador para a atenção e gestão na urgência, outros modos de estar, ocupar e trabalhar se 
expressarão e solicitarão arranjos espaciais singulares, com fluxos adequados que favoreçam 
os processos de trabalho. 
Para a organização dos espaços e seus usos e para a clareza no entendimento, a composição 
espacial aqui sugerida é composta por eixos e áreas que evidenciam os níveis de risco dos 
pacientes. A proposta de desenho se desenvolve pelo menos em dois eixos: o do paciente grave, 
com risco de morte, que chamaremos de eixo vermelho, e o do paciente aparentemente não-
grave, mas que necessita ou procura o atendimento de urgência, que chamaremos de eixo azul. 
Cada um desses eixos possui diferentes áreas, de acordo com a clínica do paciente e os 
processos de trabalho que nele se estabelecem, sendo que essa identificação também define a 
composição espacial por dois acessos diferentes. 
EIXO VERMELHO: Este eixo está relacionado à clínica do paciente grave, com risco de morte, 
sendo composto por um agrupamento de três áreas principais: a área vermelha, a área amarela 
e a área verde. 
Área Vermelha: é nesta área que está a sala de emergência, para atendimento imediato dos 
pacientes com risco de morte, e a sala de procedimentos especiais invasivos; 
Área Amarela: composta por uma sala de retaguarda para pacientes já estabilizados, porém que 
ainda requerem cuidados especiais (pacientes críticos ou semicríticos). Hoje, na maioria das 
vezes, esses pacientes permanecem na sala vermelha, criando dificuldades para o atendimento 
dos pacientes que chegam com risco de morte, assim como situações muito desagradáveis para 
os pacientes já estabilizados; 
Área Verde: composta pelas salas de observação, que devem ser divididas por sexo (feminino 
e masculino) e idade (crianças e adultos), a depender da demanda. 
Nas salas amarela e verde, além da adequação dos espaços e dos mobiliários a uma 
funcionalidade que facilite o processo de trabalho, é importante que se considere questões 
relativas a som, cheiro, cor, iluminação, etc., uma vez que o tempo de permanência do paciente 
nestas áreas é mais prolongado que na área vermelha. 
Na sala vermelha, mesmo o paciente não permanecendo por um período prolongado, também 
é importante observar os elementos acima apontados, modificadores e qualificadores do espaço, 
 
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de modo a propiciar um ambiente confortável e agradável para os trabalhadores, além da 
funcionalidade necessária à realização do trabalho. 
É indispensável que o posto de enfermagem nestas salas possa propiciar uma visão ampla de 
todos os leitos e que áreas de apoio para os profissionais (conforto, copa, etc.) sejam planejadas 
na proximidade das áreas de trabalho. 
Questões relativas à privacidade e individualidade também devem ser observadas, pois 
repercutem positivamente no processo terapêutico do paciente. A privacidade diz respeito à 
proteção da intimidade do paciente e, muitas vezes, pode ser garantida com o uso de divisórias, 
cortinas ou outros elementos móveis que permitam tanto a integração e a facilidade de 
monitoramento pela equipe como momentos de privacidade dos pacientes e seus 
acompanhantes. 
EIXO AZUL: é o eixo dos pacientes aparentemente não graves. O arranjo do espaço deve 
favorecer o acolhimento do cidadão e a classificação do grau de risco. Esse eixo é composto 
por ao menos três planos de atendimento, sendo importante que tenha fluxos claros, informação 
e sinalização. 
Plano 1: espaços para acolhimento, espera, recepção, classificação do risco e atendimento 
administrativo. A diretriz principal, neste plano, é acolher, o que pressupõe a criação de espaços 
de encontros entre os sujeitos. Espaços de escuta e de recepção que proporcionem a interação 
entre usuários e trabalhadores, entre trabalhadores e trabalhadores – equipes – e entre os 
próprios usuários, que sejam acolhedores também no sentido de conforto, que pode ser 
produzido pelo uso de vegetação, iluminação e ventilação naturais, cores, artes, entre outros 
exemplos possíveis. 
Plano 2: área de atendimento médico, lugar onde os consultórios devem ser planejados de modo 
a possibilitar a presença do acompanhante e a individualidade do paciente. 
Plano 3: áreas de procedimentos médicos e de enfermagem (curativo, sutura, medicação, 
nebulização). É importante que as áreas de procedimentos estejam localizadas próximas aos 
consultórios, ao serviço de imagem e que favoreçam o trabalho em equipe. 
 
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04 
PROCESSO DE CLASSIFICAÇÃO 
 
 
 
 
O protocolo de classificação de risco é uma ferramenta útil e necessária, porém não suficiente, 
uma vez que não pretende capturar os aspectos subjetivos, afetivos, sociais, culturais, cuja 
compreensão é fundamental para uma efetiva avaliação do risco e da vulnerabilidade de cada 
pessoa que procura o serviço de urgência. O protocolo não substitui a interação, o diálogo, a 
escuta, o respeito, enfim, o acolhimento do cidadão e de sua queixa para a avaliação do seu 
potencial de agravamento. 
É a identificação dos pacientes que necessitam de intervenção médica e de cuidados de 
enfermagem, de acordo com o potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento, usando 
um processo de escuta qualificada e tomada de decisão baseada em protocolo e aliada à 
capacidade de julgamento crítico e experiência do enfermeiro. 
Para a análise e construção do protocolo de classificação de risco, deve-se levar em conta os 
seguintes fatores: 
Capacidade instalada de acordo com o número de atendimentos diários a serem prestados nestas 
unidades; 
Horários de pico de atendimentos; 
Fluxos internos, movimentação dos usuários, locais de espera, de consulta, de procedimentos, 
de reavaliação e “caminhos” entre eles; 
Análise da rede e do acesso aos diferentes níveis de complexidade; 
Tipo de demanda, necessidades dos usuários, perfil epidemiológico local; 
Pactuação interna e externa de consensos entre as equipes médicas, de enfermagem e outros 
profissionais; 
Capacitação técnica dos profissionais. 
Sendo assim, a finalidade da classificação de risco é a definição da ordem do atendimento emfunção do potencial de gravidade ou de agravamento da queixa apresentada. O protocolo se 
configura como uma ferramenta para auxiliar a avaliação da gravidade e do risco de 
agravamento. 
 
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A classificação de risco é atividade realizada por profissional de enfermagem de nível superior, 
preferencialmente com experiência em serviço de urgência, e após capacitação específica para 
a atividade proposta. Contudo o protocolo deve ser apropriado por toda a equipe que atua na 
urgência: enfermeiros, técnicos de enfermagem, médicos, psicólogos, assistentes sociais, 
funcionários administrativos; 
Recomenda-se que o protocolo tenha no mínimo quatro níveis de classificação de risco, 
realizando, preferencialmente, o sistema de cores, e não de números, para essa classificação de 
risco (exemplo no caso de quatro níveis de classificação, do mais grave ao menos grave: 
vermelho, amarelo, verde, azul). 
A identificação da classificação pode ser feita na ficha de atendimento, e não diretamente no 
usuário (pulseira, por exemplo), uma vez que a classificação não é permanente e pode mudar 
em função de alterações do estado clínico e de reavaliações sistemáticas. 
A classificação de risco é dinâmica, sendo necessário que, periodicamente, se reavalie o risco 
daqueles que ainda não foram atendidos ou mesmo daqueles cujo tempo de espera após a 
classificação é maior do que aquele que foi estabelecido no protocolo. É muito importante que 
a organização do atendimento na urgência por meio do acolhimento com classificação de risco 
seja divulgada com clareza para os usuários.
 
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05 
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO 
 
 
 
 
Os critérios para a classificação de riscos estão relacionados com: 
Apresentação usual da doença; 
Sinais de alerta (choque, palidez cutânea, febre alta, desmaio ou perda da consciência, 
desorientação, tipo de dor, etc.); 
Situação – queixa principal; 
Pontos importantes na avaliação inicial: 
Sinais vitais 
Saturação de oxigênio 
Escala de dor 
Escala de Glasgow 
Doenças preexistentes 
Idade 
Dificuldade de comunicação (droga, álcool, retardo mental, etc.); 
Reavaliar constantemente poderá mudar a classificação. 
 
 
5.1 AVALIAÇÃO DO PACIENTE 
 (Dados coletados em ficha de atendimento) 
Queixa principal 
Início (evolução e tempo de doença) 
Estado físico do paciente 
Escala de dor e de Glasgow 
Classificação de gravidade 
Medicações em uso, doenças preexistentes, alergias e vícios 
Dados vitais: pressão arterial, temperatura, saturação de O2 
 
 
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06 
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 
 
 
 
 
Segundo Nascimento et al, (2011), as dificuldades encontradas no setor de classificação de risco 
é a falta de conhecimento da sociedade, alta demanda, precariedade do setor público, recursos 
e número de profissionais insuficientes, falta de estrutura física, instalações e equipamentos 
hospitalares, e falhas na gestão do serviço. 
 
 
6.1 PRIORIDADE ZERO 
Prioridade zero (vermelha), deve-se: 
Encaminhar diretamente para a sala de ressuscitação e avisar a equipe médica, acionamento de 
sinal sonoro. 
Não perder tempo com classificação 
Atendimento de imediato 
Situação de morte iminente (exemplo: parada cardiorrespiratória, infarto, politrauma, choque 
hipovolêmico, etc.) 
 
 
6.2 PRIORIDADE UM 
Prioridade I (amarela), deve-se: 
Encaminhar para consulta médica imediata; 
Situação de urgência, avaliação em, no máximo, 30 minutos. 
Elevado risco de morte (exemplo: trauma moderado ou leve, TCE sem perda da consciência, 
queimaduras menores, dispnéia leve a moderada, dor abdominal, convulsão, cefaléias, idosos e 
grávidas sintomáticos, etc.) 
 
 
6.3 PRIORIDADE DOIS 
Prioridade II (verde), deve-se: 
 
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Encaminhar para consulta médica; 
Situação com urgência menor; 
Avaliação em, no máximo, 1 hora; 
Reavaliar periodicamente. 
Sem risco de morte (exemplo: ferimento craniano menor, dor abdominal difusa, cefaléia menor, 
doença psiquiátrica, diarréias, idosos e grávidas assintomáticos, etc.) 
 
 
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07 
AVALIAÇÃO INICIAL 
 
 
 
 
Essa Avaliação requer uma postura rápida e dinâmica, ancorada no A, B, C, D, onde o A diz 
respeito a avaliação das VIAS AÉREAS; no B objetiva-se a visualização da RESPIRAÇÃO; o 
C determina os fatores que integram a CIRCULAÇÃO e o D direciona a avaliação 
NEUROLÓGICA do indivíduo. 
Diante dessa avaliação o paciente pode encontrar-se: 
 
 
7.1 COMPENSADO 
CONVERSA 
TAQUIPNÉIA LEVE FR: 20-30 IRPM 
TAQUICARDIA LEVE FC: 100-120 BPM, PULSO RADIAL NORMAL. 
NORMAL, CONFUSO, RESPONDE AO COMANDO VERBAL. 
 
 
7.2 DESCOMPENSADO 
ANSIOSO, CONVERSA POUCO. 
TAQUIPNÉIA LEVE FR: 30-35 IRPM, ESFORÇO RESPIRATÓRIO, CIANOSE. 
TAQUICARDIA LEVE, FC: 120-140 BPM, PULSO RADIAL FINO, PULSO CAROTÍDEO 
NORMAL. 
NORMAL, CONFUSO, AGITADO, RESPONDE À DOR. 
 
 
7.3. PARADA CARDIORESPIRATÓRIA IMINENTE 
RESPIRAÇÃO COM RUÍDOS 
TAQUIPNÉIA OU BRADIPNÉIA, FR MAIOR 35 IRPM OU MENOR QUE 10 IRPM, 
GRANDE ESFORÇO RESPIRATÓRIO, CIANOSE. 
 
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TAQUICARDIA OU BRADICARDIA, FC MAIOR 140 BPM OU MENOR QUE 60 BPM, 
PULSO RADIAL NÃO PALPÁVEL, PULSO CAROTIDEO FINO. 
LETÁRGICO, EM COMA, NÃO RESPONDE A ESTÍMULOS. 
Nos casos relacionados a parada cardiorrespiratória deve-se iniciar prontamente as manobras 
de reanimação cardiopulmonar conforme protocolo especifico da unidade, não podendo perder 
tempo diante de tal situação. 
 
 
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08 
SINAIS DE ALERTA EM CASO DE TRAUMA 
 
 
 
 
Em todos os casos, deve se manter alerta diante das possíveis alterações dos quadros de saúde 
do paciente, podendo haver piora no prognostico dos mesmos, principalmente, nas situações 
relacionadas a seguir: 
Acidentes com veículos motorizados acima de 35 km/h 
Forças de desaceleração, tais como quedas ou explosões 
Perdas de consciência, mesmo que momentâneas após acidentes 
Acidentes com ejeção do veículo 
Negação violenta das óbvias injúrias graves, pensamentos de fuga e alteração do discurso, 
respostas inapropriadas 
Fraturas de 1ª e 2ª costelas 
Fraturas da 9ª, 10ª e 11ª costela ou mais de 3 costelas 
Possível aspiração 
Possível contusão pulmonar 
Acidentes com óbito no local 
Atropelamento de pedestre ou ciclista 
Acidente com motociclista 
Estudos têm mostrado que o STM tem boa confiabilidade e validade para a triagem de pacientes 
em serviços de urgência e emergência, embora ainda existam episódios de subtriagem ou 
supertriagem (PARENTI, 2014; AZEREDO, 2015). 
Pesquisas realizadas no Brasil revelaram o STM como bom preditor para os desfechos clínicos 
de pacientes admitidos em serviços de urgência eemergência, uma vez que os pacientes 
evoluem com níveis de gravidade diferentes entre os grupos de cores de classificação 
(GUEDES, 2016; PINTO, 2012). Quando comparado com um protocolo institucional 
brasileiro, estudo mostrou que o STM aumentou o nível de prioridade dos pacientes, sendo esse 
sistema considerado mais inclusivo (SOUZA, 2011). 
Entretanto, mesmo com resultados satisfatórios em termos de validade e confiabilidade, o STM, 
por si só, parece não ser capaz de garantir qualidade e eficiência no serviço de urgência e 
 
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emergência.11 A literatura constatou que o tempo de espera foi mais bem distribuído entre os 
níveis de urgência após a implantação do STM, porém sem redução no tempo para atendimento 
(STORM-VERSLOOT, 2014). 
Pesquisas demonstrando a performance do STM em relação ao tempo de espera por 
atendimento são escassas, principalmente abordando a realidade dos serviços de saúde 
brasileiros. 
Na explicação para o Acolhimento com Classificação de Risco (ACCR), o Ministério da Saúde 
determina que esse instrumento constitui em uma diretriz operacional que uni as ações de 
acolhimento com as de classificação de risco do usuário. Isso significa que, no ACCR, o usuário 
que entra no Serviço Hospitalar de Emergência (SHE) é acolhido, ouvido, guiado à consulta de 
enfermagem, classificado de acordo com o grau de risco de seu agravo e atendido pelo médico 
segundo a urgência do caso (BELLUCCI JR, MATSUDA 2012). 
 
 
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09 
ENTENDA A CLASSIFICAÇÃO DE RISCO PELA COR 
 
 
 
 
 
 
 
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10 
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO 
 
 
 
 
A atuação do enfermeiro no acolhimento “ultrapassados conhecimentos técnicos científicos à 
capacidade de liderança, ao mesmo tempo em que desenvolve o senso crítico para avaliar, 
ordenar e cuidar”. (ALBINO, GROSSEMAN, RIGGENBACH, 2010, p.72). 
No Brasil, o papel do enfermeiro no acolhimento com classificação de risco está previsto nas 
portarias do Ministério da Saúde que regulamentam os serviços de urgência e emergência 
(CAVALCANTE, RATES & SILVA, 2012) 
Segundo Mackaway-Jones (2010), o enfermeiro tem outras atividades previstas no STM, como 
a prestação dos primeiros atendimentos em casos de reanimação, administração de alguns 
medicamentos, conforme o protocolo individual de cada hospital, prestar informações sobre 
encaminhamentos do serviço, o direcionamento para especialidades conforme as conexões do 
serviço de emergência e a administração da sala de espera. 
Segundo Souza (2010), a função do enfermeiro vem se destacando das demais por sua 
autonomia nas tomadas de decisões, na capacidade de avaliar, ordenar e cuidar, tendo como 
meta o acolhimento e a satisfação do usuário, garantindo a assistência resolutiva e o 
comprometimento do bem-estar da equipe e do usuário. 
Oliveira et al(2013), afirmam que a carga de trabalho aumentada para os profissionais do 
serviço de emergência, em decorrência do número elevado de usuários não urgentes, também 
contribui para a má qualidade do atendimento oferecido. Esforços para triar usuários com 
pequenos agravos podem consumir o mesmo tempo gasto no seu tratamento, como também se 
ressalta que esta grande demanda na emergência pode expor a equipe a acidentes ocupacionais. 
Observa-se que o profissional enfermeiro mesmo sendo capacitado para o trabalho, encontra 
adversidades embutidas no cenário, dentre eles a dificuldade de adaptação dos usuários e 
profissionais médicos ao novo protocolo, quadro de profissionais diminuídos, falta de recursos, 
alta demanda, jornada de trabalho excessiva gerando estresse, desconforto e por vezes 
desentendimentos por parte dos usuários 
 
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CONCLUSÃO 
 
 
 
 
Um serviço de triagem pode resgatar os princípios e diretrizes do SUS e também garantir o 
direito à cidadania, na medida em que realiza o acolhimento, orienta e encaminha o usuário 
para o serviço adequado, atende necessidades do indivíduo e da instituição, ou seja, triagem é 
muito mais que classificar doentes 
Prestar atendimento digno, por meio de política de saúde descentralizadora, estabelecendo as 
condições necessárias para melhorar o acesso, a qualidade da assistência, a participação e a 
equidade nos campos da saúde, deve ser visto como pressuposto básico para fazer valer os 
princípios do SUS. 
Promover assim a tão sonhada humanização e respeito ao usuário do serviço público de saúde 
faz parte de todo o processo de saúde como direito de todos. A satisfação do usuário quanto ao 
atendimento está relacionada com as características facilitadoras do atendimento e pela 
qualidade dos serviços prestados. A responsabilidade, vínculo e abordagem dos indivíduos 
como sujeitos participantes de todo o processo de recuperação, resolução e integração ao 
sistema de saúde são dimensões assistenciais que devem ser desenvolvidas no serviço com 
intuito de buscar a melhoria da qualidade de vida e resgatar a saúde como direito de todos. 
 
 
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