Considerações_Éticas_-_Ethical_Considerations_Regarding_Treatment

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Considerações éticas sobre o tratamento 
Paige E. Cervantes, Johnny L. Matson, 
Maya Matheis e Claire O. Burns 
 
PE Cervantes (*) • JL Matson • M. Matheis; CO Burns 
Departamento de Psicologia, Universidade Estadual da Louisiana, Baton Rouge, LA 70803, EUA 
e-mail: pcerva2@lsu.edu 
 
© Springer International Publishing AG 2017 
JL Matson (ed.), Manual de Tratamentos para Transtorno do Espectro do Autismo , 
Série Autismo e Psicopatologia Infantil, DOI 10.1007 / 978-3-319-61738-1_3 
 
Considerações éticas sobre o tratamento 
Todas as decisões relativas ao tratamento do transtorno do espectro do autismo (TEA) podem ser 
consideradas questões éticas, pois o tratamento tem impacto direto e duradouro no funcionamento de um 
indivíduo e de seus membros da família. Para maximizar os resultados e minimizar os danos, os 
profissionais do campo do TEA devem considerar cuidadosamente muitos fatores relacionados à relação 
entre benefícios e riscos ao selecionar componentes de intervenção e no decurso da implementação do 
tratamento. O objetivo deste capítulo é destacar e discutir várias considerações éticas no contexto de 
tratamentos comuns de TEA. 
Códigos de ética para a prática profissional foram estabelecidos para disciplinas específicas pelas 
organizações, como a American Psychological Association (APA), que descreve princípios gerais e fornece 
uma visão geral da governança de conduta. Essas diretrizes formais ajudam a fornecer uma estrutura para 
tomar decisões éticas ao trabalhar como clínico e pesquisador. Vários eventos históricos contribuíram ao 
desenvolvimento desses códigos éticos formais; um dos mais conhecidos foram os testes Nuremberg 
seguidos experimentos médicos antiéticos conduzidos em prisioneiros de guerra durante a Segunda Guerra 
Mundial. 
Esses experimentos levaram ao estabelecimento do Código de Nuremberg, que destaca a necessidade de 
consentimento informado e voluntário para participantes humanos em pesquisas; uma ênfase adicional foi 
colocada na preservação da segurança dos participantes (O Código Nuremberg, 1947). A Declaração de 
Helsinki foi desenvolvida mais tarde para expandir o código de Nuremberg e aprofundar a pesquisa 
clínica. Um componente chave desta declaração é o princípio de que “é dever do médico promover e 
salvaguardar a saúde, bem-estar e direitos dos pacientes ”(World Medical Association, 1964 ). Em resposta 
a práticas antiéticas de pesquisa usadas no experimento da sífilis de Tuskegee, o Relatório de Belmont foi 
criado em 1974 e delineou três princípios éticos centrais que continuam sendo enfatizados tanto em 
pesquisa e na prática hoje: 
1. Respeito pelas pessoas (ou seja, que os indivíduos possam tomar suas próprias decisões em relação a 
participação e que aqueles com menor capacidade de tomar suas próprias decisões têm direito 
a proteções extras). 
2. Beneficência (ou seja, para proteger a segurança e o bem-estar do participante). 
3. Justiça (isto é, análise da distribuição de riscos e benefícios; Departamento de Saúde, Educação e Bem-
Estar, 1978). 
 
Essas origens para a prática ética influenciaram a base para o futuro do trabalho psicológico. Os “Princípios 
Éticos dos Psicólogos e Código de Conduta” da APA enfocam cinco princípios fundamentais para prática 
profissional ética e eficaz: beneficência e não maleficência, fidelidade e responsabilidade, integridade, 
justiça e respeito pelos direitos e dignidade das pessoas. A APA também enfatiza a importância da 
competência, educação e treinamento, privacidade e confidencialidade e relações (por exemplo, conflito de 
interesses, relacionamentos múltiplos). Diretrizes específicas para avaliação e terapia também são descritos 
(por exemplo, obtenção de consentimento informado para as decisões de teste e tratamento, planejando o 
término da terapia, mantendo a confidencialidade, evitando múltiplos relacionamentos na 
terapia; APA, 2010 ). A intervenção para indivíduos com TEA pode ser particularmente complexa devido 
à variabilidade na apresentação dos sintomas entre indivíduos, fazendo com que as considerações éticas 
cuidadosas sejam imperativas para uma prática eficaz. Como tal, é necessário enfocar questões éticas 
relacionadas às recomendações e implementação do tratamento de TEA incluídas e além do que é detalhado 
nas diretrizes éticas relevantes. Em primeiro lugar, as recomendações de tratamento feitas pelos médicos 
devem ser baseadas em evidências. Isso é especialmente relevante para a população de TEA, pois existem 
muitos tratamentos sem sustentação que surgiram nos últimos anos. Os médicos são obrigados a ser 
informados sobre a eficácia de diferentes tratamentos e considerar o impacto das características individuais 
dos clientes quando determinam abordagens de intervenção apropriadas. Além do suporte empírico, 
existem várias outras considerações importantes para o planejamento do tratamento. Eles incluem, entre 
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outros, intrusividade, custo, comprometimento de tempo e efeitos colaterais negativos. Muitos tratamentos 
podem ser caros e intensivos, exigindo muito tempo e esforço de pais e profissionais. Esses fatores podem 
impactar a preferência dos pais por tratamentos e escolhas relacionadas ao planejamento da 
intervenção. Contudo, apesar dos possíveis inconvenientes associados a tratamentos mais intensivos, os 
possíveis benefícios 
para o indivíduo podem superar esses inconvenientes. Portanto, os médicos são eticamente responsáveis de 
ajudar os cuidadores a tomar essas decisões informadas. 
Como a programação de intervenção guiada pelos princípios da análise do comportamento aplicada (ABA) 
é considerada o padrão ouro do tratamento do autismo, a maior parte deste capítulo se concentrará em 
questões éticas considerações especificamente relacionadas ao ABA. Entretanto, tópicos relacionados à 
psicofarmacologia e opções alternativas de tratamento também merecem atenção e serão discutidas 
abaixo. O capítulo será concluído com a discussão do conceito de escolha informada. 
 
Análise de comportamento aplicado 
Atualmente, o tratamento com estratégias ABA é a única opção baseada em evidências para crianças com 
TEA e demonstrou produzir, em média, efeitos abrangentes e duradouros (Eldevik et al., 2009 ; 
Foxx, 2008 ). O ABA envolve a aplicação de métodos derivados diretamente dos princípios científicos de 
aprendizado e comportamento (por exemplo, condicionamento operante), a fim de incentivar mudanças 
socialmente significativas de comportamento. Os métodos comumente usados para ensinar habilidades são 
tentativas discretas de treinamento e ensino em ambiente natural; procedimentos como reforço positivo, 
modelagem, desbotamento e solicitação são frequentemente usados dentro desses procedimentos de ensino 
(Foxx, 2008 ). A programação ABA, especialmente quando aplicada a populações mais jovens na 
intervenção comportamental intensiva precoce (EIBI), é intensiva (por exemplo, 20-40 h / semana) e a 
longo prazo (por exemplo, por 2 anos ou mais). O tratamento é abrangente e individualizado de modo que 
todos os déficits de habilidades e excessos comportamentais presentes em uma criança serão definidos 
operacionalmente e sistematicamente selecionados (Green, Brennan e Fein, 2002 ). Além disso, a 
intervenção geralmente ocorre em pequenos grupos ou em um ambiente individual de adulto para criança 
para incentivar a aquisição de habilidades. Outros fatores enfatizados na programação do ABA incluem 
monitoramento objetivo do progresso e definição de metas, bem como planejamento para manutenção e 
generalização de habilidades (Foxx, 2008 ). Começando nos anos 80, as evidências para a eficácia das 
estratégias ABA com indivíduos com TEA cresceram exponencialmente (Foxx, 2008 ; Virués-
Ortega, 2010 ). Foi demonstrado que o ABA produz grandes ganhos no funcionamento intelectual, na 
linguagem, no comportamento adaptativo e nas habilidades sociais, e levou a melhoriasem sintomas de 
autismo e comportamentos desafiadores (Darrou et al., 2010 ; Eldevik et al., 2010 ; Foxx, 2008 ; 
MacDonald, Parry-Cruwys, Dupere e Ahearn, 2014 ; Reichow, 2012 ; Virués-Ortega, 2010 ). Apesar de 
muitas evidências apoiando o uso de ABA como tratamento primário para crianças com autismo, existem 
várias considerações éticas no campo do tratamento ABA que justificam atenção. O Conselho de 
Certificação de Analistas de Comportamento (BACB) faz um trabalho completo, descrevendo as diretrizes 
para garantir que os certificados em Análise do Comportamento (BCBAs) atuem de forma ética e 
responsável em suas atividades profissionais (BACB, 2014 ). 
Algumas obrigações éticas definidas nos códigos do BACB refletem as diretrizes éticas da APA (por 
exemplo, limites de competência, obtenção de consentimento, direito do cliente a tratamento efetivo, 
permanecer atualizados com conhecimento científico e tomar decisões de tratamento com base nesse 
conhecimento, reduzir conflitos com outras profissões); entretanto, alguns são específicos para analistas de 
comportamento (por exemplo, avaliam os efeitos de qualquer tratamento que possa impactar os objetivos 
da mudança de comportamento, definir objetivamente os objetivos do tratamento e realizar análise de risco-
benefício sobre os procedimentos a serem implementados, defender e avançar os valores, ética e princípios 
de análise do comportamento; APA, 2010 ; BACB, 2014 ; Schreck e Miller, 2010 ). 
 
Considerações éticas sobre eficácia 
De acordo com as diretrizes da APA e do BACB, somos profissional e eticamente obrigados a fornecer aos 
nossos clientes um tratamento que funcione. No entanto, existem vários fatores que devem ser considerados 
dentro disso. Embora o ABA tenha demonstrado produzir grandes ganhos em nível de grupo, os 
pesquisadores descobriram que as melhorias em um determinado indivíduo podem variar amplamente. Essa 
resposta diferencial pode ser explicada por diversos fatores relacionados ao cliente e ao procedimento de 
tratamento (Klintwall, Gillberg, Bölte e Fernell, 2012 ). Considerações éticas relacionadas a esses fatores 
serão discutidas nas seções a seguir. 
 
Características do Cliente 
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As características do cliente que predizem a capacidade de resposta aos componentes de tratamento ABA 
não foram totalmente identificados, o que torna difícil dar recomendações das melhores opções de 
tratamento para um determinado indivíduo com TEA (Kamio, Haraguchi, Miyake & Hiraiwa, 2015 ; Smith, 
Klorman & Mruzek, 2015 ). 
Embora a pesquisa seja inconsistente, os fatores que foram mais notavelmente implicados na ABA e nos 
resultados do EIBI são a gravidade do TEA, o funcionamento intelectual e a idade (Kamio et al., 2015 ). Em 
relação a sintomatologia do autismo, indivíduos com características mais leves de TEA no início do 
tratamento demonstram maior melhoria durante o tratamento. Isto é particularmente verdade para 
indivíduos com comprometimentos sociais e de linguagem menos graves (Sallows, Graupner & 
MacLean, 2005 ; Smith et al., 2015 ). O QI também é um grande preditor nos resultados do 
tratamento; crianças com TEA e com comorbidade com comprometimentos intelectuais são menos 
propensas a mostrar grandes ganhos em comparação com crianças com TEA e funcionamento intelectual 
típico (Sallows et al., 2005 ). 
Por fim, tem havido uma quantidade substancial de pesquisas indicando quanto mais cedo uma criança está 
matriculada em um tratamento, melhores serão os resultados (Granpeesheh, Dixon, Tarbox, Kaplan & 
Wilke, 2009 ; MacDonald et al., 2014 ; Smith et al., 2015 ). Por exemplo, descobriu-se que crianças que 
iniciam o tratamento mais cedo produzem maiores ganhos em QI, funcionamento adaptativo e, em menor 
grau, habilidades de interação e comunicação social e sintomatologia de TEA (Smith et al., 2015 ). De 
importância, existem dados limitados disponíveis demonstrando a eficácia do tratamento para crianças com 
TEA menores de 3 anos de idade (Vismara, Colombi & Rogers, 2009 ). Também precisa-se de mais 
pesquisa na aplicação dos princípios da ABA em questões relevantes para as populações adultas com 
autismo. A pesquisa e a política atualmente concentram mais atenção nas populações infantis e, embora os 
ganhos na infância possam impedir um pior prognóstico na idade adulta, há muito mais adultos com autismo 
do que crianças (Jang et al., 2014 ; Matson, Turygin et al., 2012 ). Embora raça, etnia, status 
socioeconômico e área de residência nunca tenham sido associados ao resultado do tratamento, há também 
uma escassez de pesquisas que examinem a eficácia de Programação ABA em populações sub-
representadas (Lord et al., 2005 ). Portanto, os médicos devem estar cientes de que não há evidências diretas 
da eficácia de diferentes protocolos de tratamento 
para muitas minorias étnicas, crianças que não falam inglês e pessoas que vivem em áreas rurais quando 
recomendarem intervenções ou no planejamento de intervenções (Lord et al., 2005 ). 
Dentro da variabilidade na capacidade de resposta ao ABA entre indivíduos com TEA, parece haver um 
pequeno, mas significativo subconjunto de crianças que atingem um nível de funcionamento indistinguível 
de pares em desenvolvimento típico (Green et al., 2002 ; Matson, Tureck, Turygin, Beighley & Rieske, 
2012 ; Ozonoff, 2013 ; Smith et al., 2015 ). Lovaas ( 1987 ) foi o primeiro a rotular como “recuperados” 
um grupo de crianças com TEA que alcançaram educação típica e funcionamento intelectual pós-tratamento 
(Ozonoff, 2013 ). Desde então, o conceito de cura ou recuperação do autismo cresceu; embora, uma 
definição objetiva e consistente do que a recuperação implica ainda não foi fornecida (Bölte, 2014 ; 
Ozonoff, 2013 ). Existem evidências demonstrando que algumas crianças com TEA que são submetidas ao 
tratamento intensivo com ABA não atendem mais aos critérios para TEA no pós-tratamento e que o EIBI 
pode alterar o desenvolvimento cerebral (Ozonoff, 2013 ); no entanto, isso ocorre apenas para algumas 
crianças. Muitas crianças não experimentam esses grandes ganhos no funcionamento. Além disso, as 
crianças que mostram ganhos dramáticos em certas áreas podem continuar a sofrer prejuízos significativos 
em outros domínios de funcionamento (Warren et al., 2011 ). 
Dada essa variabilidade nos resultados individuais, o uso do termo “recuperação” ou “cura” na 
comercialização da programação do ABA seria eticamente problemática. Fazer isso pode gerar falsas 
esperanças em muitas famílias afetadas pelo TEA, pois muitas crianças não atingem esse resultado. Isto é 
particularmente verdade para crianças com sintomas mais graves de TEA, baixo funcionamento intelectual 
e que iniciam o tratamento ABA mais tardiamente. O conceito de recuperação também pode mudar as 
percepções dos pais. Quando o único objetivo do cuidador para que seu filho é que ele não atenda mais aos 
critérios para TEA, ganhos significativos na sintomatologia podem ser ignorados se não traduzirem para o 
funcionamento normal. Embora a maioria das crianças não irá se recuperar, pode-se progredir na melhoria 
da qualidade de vida de indivíduos com TEA e seus familiares. Portanto, outros resultados ótimos precisam 
ser discutidos com os cuidadores, e a discussão sobre a recuperação deve ser evitada (Ozonoff, 2013 ; 
Warren et al., 2011 ). 
 
Características do tratamento 
Dentro do domínio da programação ABA para indivíduos com autismo, há também uma grande variedade 
de como a intervenção é planejada e implementada; existem muitos agentes de intervenção diferentes e 
modelos de supervisão, configurações e intensidades de tratamento (Romanczyk, Callahan, Turner e 
Cavalari, 2014 ). Diretrizes estritas para intensidade e duração apropriadas do tratamento, configuração do 
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tratamento, treinamento e supervisão de terapeutas e componentes de tratamento para um determinado 
indivíduo não existem (Reichow, 2012 ). Portanto, os médicosprecisam considerar características 
individuais e apoio de pesquisas na tomada dessas decisões de intervenção ao exercer sua profissão de 
forma ética. 
 
Intensidade e duração do tratamento Por décadas, os pesquisadores enfatizaram a importância da 
intensidade e duração do tratamento na prestação eficaz de serviços ABA. Os achados geralmente indicam 
que intervenções de maior intensidade (h / semana de terapia) e maior duração (meses / anos de terapia 
fornecida) produzem maiores efeitos de tratamento (Romanczyk et al., 2014 ; Virués-Ortega, 
2010 ). Alguns pesquisadores sugerem que há um ponto de retornos diminuídos quando a intensidade do 
tratamento fica muito alta (Reed, Osborne & Corness, 2007 ; Virués-Ortega, 2010 ). Por exemplo, Reed e 
colegas ( 2007 ) descobriram que, embora as crianças que recebem tratamento de alta intensidade ( M = 30 
h / semana) obtiveram melhores resultados do que crianças em tratamento de baixa intensidade ( M = 12 h 
/ semana), o aumento de horas de terapia por semana no grupo de alta intensidade não estava relacionado 
aos ganhos. Os autores sugeriram que isso pode refletir uma exaustão dos efeitos do tratamento após um 
certo período de tempo, e que 40 h / semana de terapia podem não ser ideais para todos os indivíduos com 
autismo (Reed et al., 2007 ). No entanto, esse pontos de retornos reduzidos não foram encontrados 
consistentemente na literatura de pesquisa. Por exemplo, Granpeesheh e colegas ( 2009 ) encontraram 
apenas uma tendência crescente em que a taxa de ganhos de tratamento aumentou em função do número de 
horas de tratamento para crianças menores de 7 anos. Em relação à duração do tratamento, a maioria dos 
programas ABA dura 2 ou mais anos. No entanto, o término completo do tratamento dos clientes não é 
recomendado. Em vez disso, incentivar os clientes a buscar avaliações abrangentes em determinados 
momentos no decorrer do tratamento e fornecer sessões de reforço conforme necessário seria mais 
apropriado. Isso ajudaria a evitar regressão nas habilidades e permitir uma intervenção rápida após 
quaisquer novas preocupações comportamentais (Matson, Tureck et al., 2012 ). 
Dada a variabilidade da pesquisa em relação à intensidade e duração ideais do tratamento, as decisões de 
tratamento devem ser informadas pelas características individuais do cliente e fatores familiares 
(Romanczyk et al. al., 2014 ). Uma variável do cliente que deve ser considerada é a idade. Granpeesheh e 
colegas ( 2009 ) encontraram uma resposta diferencial a níveis variados de intensidades de tratamento por 
idade. Enquanto crianças menores de 7 anos mostraram maiores níveis de domínio de habilidades com o 
aumento das horas de tratamento, não houve relação entre intensidade do tratamento e número de objetivos 
conquistados em clientes acima de 7 anos idade (Granpeesheh et al., 2009 ). Além disso, devido aos dados 
limitados disponíveis para crianças muito pequenas com TEA, não há um ponto de partida claro para 
quando iniciar a terapia ou para o quanto de terapia que crianças menores devem receber. Portanto, à medida 
que a idade média do diagnóstico de TEA continua a diminuir, mais pesquisas com o enfoque em bebês e 
crianças pequenas nos programas ABA são autorizadas. (Matson & Konst, 2014 ). 
 
Configuração e Intervenção do Tratamento 
Os programas de agentes ABA podem diferir no cenário primário de tratamento (por exemplo, terapia 
individual ou em grupo, em sessões domiciliares ou clínicas) e o principal agente de intervenção (por 
exemplo, pais ou terapeutas comportamentais). Em relação à eficácia diferencial dos programas 
domiciliares versus clínicos, bem como tratamento direcionado aos pais versus tratamento direcionado ao 
terapeuta, as evidências da pesquisa foram variadas. Alguns pesquisadores não encontraram diferenças nos 
resultados relacionados ao ambiente de tratamento e agente de intervenção; no entanto, outros 
demonstraram que ocorrem mais melhorias significativas em programas na clínica e direcionados ao 
terapeuta (Reed et al., 2007 ; Virués-Ortega, 2010 ). 
Devido à inconsistência nos resultados da pesquisa, é importante que os terapeutas usem julgamento clínico 
e considerem as variáveis do cliente e da família (por exemplo, preferências, viabilidade, apresentação dos 
sintomas do cliente) ao decidir sobre o formato do tratamento. O tratamento individual, baseado em clínica, 
direcionado ao terapeuta, oferece maior controle ambiental e, portanto, incentiva a aquisição mais rápida 
de habilidades, enquanto em casa, tratamento dirigido aos pais e terapia de grupo oferecem uma 
oportunidade maior de generalização de habilidades em ambientes mais naturalistas e entre 
indivíduos. Portanto, muitos programas ABA usam uma combinação de formatos de tratamento (isto é, 
uma mistura de tratamento dirigido a pais e terapeutas e em casa e sessões clínicas) para aproveitar os 
benefícios de cada abordagem (Fava & Strauss, 2011 ). 
 
Treinamento e Supervisão 
A maioria dos serviços ABA é fornecida em uma estrutura hierárquica, na qual um BCBA cria um 
tratamento e técnicos do comportamento implementam o protocolo; isso ajuda na relação custo-benefício, 
já que BCBAs podem gerenciar vários casos simultaneamente e os técnicos de comportamento podem 
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fornecer a maioria dos serviços diretos a custos mais baixos. No entanto, esse modelo traz considerações 
éticas adicionais, como garantir treinamento e supervisão suficientes dos técnicos e acompanhar a 
fidelidade do tratamento, além da eficácia do tratamento (Fisher et al., 2014 ; Romanczyk et 
al., 2014 ). Embora o campo tenha a falta de consenso e diretrizes formais histórica sobre o 
desenvolvimento necessário de habilidades para técnicos de comportamento, o BACB introduziu 
recentemente a credencial do técnico de comportamento registrado (RBT) na tentativa de padronizar o 
treinamento da equipe que presta esses serviços diretos (Fisher et al., 2014 ). Dentro da credencial RBT, o 
BACB exige que os técnicos sejam treinados e avaliados em seus conhecimentos e desempenhos 
relacionados à medição, aquisição de habilidades e procedimentos de redução de comportamento, 
documentação, relatórios e conduta profissional (BACB, 2013 ). Esta nova credencial é encorajadora. No 
entanto, como qualquer alteração em todo o sistema, a certificação RBT pode demorar tempo para ser 
totalmente adotada pelos provedores do ABA a ponto de haver uma avaliação abrangente da melhoria das 
pessoas. 
Além disso, o treinamento necessário para a credencial RBT não é fornecido diretamente pelo BACB; em 
vez disso, as agências ABA e os supervisores do BCBA projetam e executam seus próprios programas de 
treinamento (BACB, sd ). Porém, há poucas pesquisas disponíveis relacionadas às melhores práticas de 
treinamento de agentes de intervenção (por exemplo, técnicos de comportamento, pais) para fornecer 
tratamento ABA para indivíduos com TEA (Fisher et al., 2014 ). Atualmente, uma combinação de 
treinamento didático nas bases conceituais do tratamento ABA e treinamento in vivo sobre a implementação 
de planos de tratamento parece ótimo. 
Compreender os fundamentos conceituais das estratégias ABA é importante para a solução de problemas 
dentro das sessões de intervenção quando a supervisão imediata não está disponível (Granpeesheh et 
al., 2010 ); e, a fidelidade na condução de planos de intervenção é imperativa para a eficácia do tratamento 
(Fisher et al., 2014 ; Klintwall et al., 2012 ). Em relação às modalidades de treinamento, existem evidências 
que apoiam o uso de programas de treinamento virtuais para melhorar o conhecimento dos princípios ABA 
em técnicos de comportamento e pais, bem como melhorar a precisão da entrega do tratamento em técnicos 
de comportamento (Fisher et al., 2014 ; Granpeesheh et al., 2010 ; Jang et al., 2012 ). 
O treinamento virtual parece ótimo porque não é apenas um método eficaz de treinamento, mas também é 
convenientee acessível (Fisher et al., 2014 ). A quantidade (ou seja, quantidade e frequência) e qualidade 
(ou seja, credenciais e experiência do supervisor) da supervisão também são grandes fatores a serem 
considerados quando atuando eticamente como analista de comportamento (Romanczyk et al., 2014 ). Em 
relação à quantidade, pesquisadores mostraram que a intensidade da supervisão está significativamente 
relacionada aos resultados do cliente (Romanczyk et al., 2014 ). Técnicos de comportamento que notaram 
receber altos níveis de suporte do supervisor também relataram menos exaustão emocional e um maior 
senso de realização e auto-eficácia terapêutica em seu trabalho (Gibson, Gray, & Hastings, 2009 ). No 
entanto, os supervisores devem estar qualificados para projetar planos de tratamento e fornecer feedback 
sobre sua implementação para que a intensidade da supervisão seja significativa. Na prática, os supervisores 
são frequentemente BCBAs. Como mencionado anteriormente, o BCBA é um certificado disponível 
através do BACB. Essa credencial é benéfica, pois garante que todos os analistas de comportamento sejam 
treinados no mesmo conteúdo e, portanto, tenham um conjunto de habilidades mais uniforme e abrangente 
quando formados. Indivíduos que buscam a credencial do BCBA também devem passar por um exame de 
certificação e serem avaliados em uma extensa coleção de competências importantes. Depois que um 
indivíduo ganha um BCBA, existem requisitos de educação continuada para garantir a manutenção da 
proficiência ao longo do tempo. Apesar da certificação do BCBA ser útil para fornecer padronização no 
treinamento e na prática, um BCBA não é adequado para supervisionar qualquer caso (Shook, 2005 ). É 
necessário que os médicos estejam eticamente cientes de seus limites de competência; Se um cliente 
apresenta um problema que o supervisor tem pouca experiência em abordar, o analista de comportamento 
é responsável por encaminhar o cliente a profissionais apropriadamente qualificados e / ou buscar 
supervisão de indivíduos qualificados no caso (Shook, 2005 ). A saber, o BACB também oferece um 
Analista de Comportamento Certificado Assistente do Conselho (BCaBA), certificação que exige que um 
indivíduo possua um diploma de bacharel em oposição a exigência de mestrado do BCBA. Os indivíduos 
que ganham BCaBAs praticam sob a supervisão de BCBAs e são responsáveis por manter os mesmos 
padrões éticos de prática. 
 
Componentes de intervenção 
Existem várias estratégias usadas no ABA que merecem atenção em relação à prática ética. O primeiro 
refere-se à análise funcional de comportamentos potencialmente prejudiciais (por exemplo, automutilação, 
agressão). 
A análise funcional é uma importante ferramenta de avaliação que permite a determinação experimental 
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da causa do comportamento e envolve expor sistematicamente os clientes a várias condições controladas 
para medir mudanças nas taxas de comportamento. Quando a função do comportamento puder ser 
determinada, variáveis de controle podem ser manipuladas dentro de um plano de intervenção para reduzir 
ou eliminar comportamento problemático de forma mais eficaz; portanto, existem benefícios substanciais 
na realização de análises. No entanto, o processo envolve expor temporariamente os clientes a condições 
que tornarão mais prováveis a ocorrência de comportamentos potencialmente perigosos. Portanto, análises 
funcionais devem ser conduzidas por médicos competentes quando necessário (por exemplo, quando 
medidas indiretas falham em produzir resultados claros), e critérios e salvaguardas específicos para proteger 
clientes e assessores devem estar em vigor (Poling, Austin, Peterson, Mahoney & Weeden, 2012 ; Poling 
& Edwards, 2014 ). Para uma discussão aprofundada sobre considerações éticas específicas da análise 
funcional, consulte para Poling et al. ( 2012 ). 
O uso de punição na programação do ABA também tem sido um centro de controvérsia há algum tempo. 
De acordo com as diretrizes éticas do BACB, os procedimentos de reforço devem ser empregados acima 
dos procedimentos de punição e, quando os procedimentos de punição são implementados, os 
procedimentos devem ser usados simultaneamente (BACB, 2014 ). Além disso, a implementação de 
estratégias baseadas em punições em escolas e contextos clínicos é restrita, e muitos grupos de advocacia 
se opõem fortemente ao uso da punição. No entanto, muitos analistas de comportamento têm opiniões 
conflitantes sobre a ética da punição; e, grande parte desse conflito vem de como a punição é definida 
(Poling & Edwards, 2014 ). 
Estratégias de punição e reforço negativo são frequentemente classificadas como procedimentos 
"aversivos" por causa de seus efeitos potencialmente desagradáveis para os clientes. No entanto, 
pesquisadores e clínicos neste campo não concordam com este rótulo, principalmente porque muitas 
estratégias de mudança de comportamento podem produzir desconforto, mas claramente beneficiam os 
clientes (por exemplo, treinamento em teste discreto [TDT]; Poling & Edwards, 2014 ). Além disso, por 
décadas, os pesquisadores demonstraram que os procedimentos de punição são eficazes na redução de 
problemas de comportamento. Embora tenham sido levantadas preocupações sobre dificuldades com 
manutenção e generalização dos ganhos do tratamento e um potencial para efeitos colaterais negativos 
quando usados procedimentos de punição e reforço negativo, as mesmas preocupações foram novamente 
observadas para muitas outras estratégias de mudança de comportamento (Gerhardt, Holmes, Alessandri e 
Goodman, 1991 ; Poling & Edwards, 2014 ). 
O problema substancial resultante da oposição estrita à punição e procedimentos de reforço negativo refere-
se à possível falha em fornecer o tratamento mais eficaz disponível para os clientes. Por exemplo, os 
pesquisadores descobriram que a punição leva a uma cessação ou redução mais rápida de comportamento 
problemático em comparação com técnicas baseadas em reforço e, portanto, pode ser uma melhor opção 
de tratamento para comportamentos ou agressões auto-prejudiciais intensas e perigosas (Gerhardt et al., 
1991). A retenção dessa opção de tratamento seria considerada antiética. Pelo contrário, a implementação 
de estratégias de punição e reforço negativo por profissionais não treinados possui potencial para abuso de 
clientes (Gerhardt et al., 1991 ). Portanto, talvez os “procedimentos aversivos” não precisam ser restritos 
na prática, mas melhor controlados por meio de treinamento e monitoramento de analistas de 
comportamento. Em suma, os médicos concordam que o tratamento ético envolve consideração especial de 
quais procedimentos funcionam melhor para um cliente específico. 
Às vezes, procedimentos de punição ou reforço negativo podem se apresentar como a melhor opção 
disponível para um determinado problema que se apresenta(Poling & Edwards, 2014 ). Nesses casos, 
Gerhardt et al. (1991) recomendam refletir sobre vários pontos. Primeiro, a intenção de impor o desconforto 
associados ao uso de estratégias de punição e reforço negativo devem ser considerados. Segundo, os riscos 
e benefícios da aplicação desses procedimentos devem ser medidos. Por fim, os médicos devem garantir 
salvaguardas adequadas para proteger o cliente. A última questão que será discutida em relação a 
considerações éticas nos componentes do plano de intervenção é a incorporação de tratamentos sem suporte 
empírico na programação ABA. 
Embora as diretrizes éticas do BACB estabeleçam claramente que os BCBAs devem usar tratamentos 
cientificamente validados, os pesquisadores mostraram que uma porcentagem pequena, mas relativa, de 
profissionais também relataram o uso de tratamentos sem validação (BACB, 2014; Schreck & 
Mazur, 2008 ; Schreck & Miller, 2010 ). Dado o número crescente de indivíduos que buscam credenciais 
do BCBA e o crescente número e popularidade de tratamentos sem validação disponíveis para o autismo,Schreck e Mazur ( 2008 ) apelam à necessidade de melhorar a educação dos BCBAs em relação às 
intervenções não validadas, a fim de incentivar uma prática clínica mais ética. 
 
Fatores adicionais a serem considerados 
A tensão familiar é uma variável importante a considerar ao fornecer tratamento para clientes com TEA. 
As famílias que criam filhos com TEA relatam níveis elevados de sintomas internalizantes e o nível de 
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estresse dos pais demonstrou afetar os resultados do tratamento comportamental (Fava & Strauss, 2011 ; 
Schwichtenberg e Poehlmann, 2007 ). 
Portanto, a incorporação de componentes de intervenção em nível familiar pode ser importante para um 
tratamento ético. Além disso, mães de crianças com TEA que recebem mais horas de terapia ABA por 
semana relataram menos sintomas depressivos, indicando que os programas ABA servem como um recurso 
para as famílias. No entanto, as mães relataram mais tensão pessoal ao passar mais horas por semana 
diretamente envolvidas na terapia ABA de seus filhos. 
Portanto, o envolvimento dos pais na terapia deve ser individualizado e deve existir uma linha aberta de 
comunicação entre analistas de comportamento e pais para garantir produtividade e participação de voa 
vontade do cuidador no tratamento (Schwichtenberg & Poehlmann, 2007 ). 
As despesas financeiras envolvidas no fornecimento de serviços ABA de qualidade e intensidade ideal 
também devem ser consideradas. Embora o ABA tenha se mostrado rentável em longo prazo para crianças 
que recebem intervenção precoce intensiva do ABA, os custos iniciais são substanciais (US$ 40.000 a 
100.000 por ano; Chasson, Harris, & Neely, 2007 ; Kornack, Persicke, Cervantes, Jang e Dixon, 2014 ). 
Embora existam fontes de financiamento e políticas relacionadas ao financiamento do tratamento do 
autismo estejam crescendo em prevalência, a responsabilidade financeira é frequentemente colocada em 
órgãos do governo estadual e federal, provedores de seguros privados e famílias de indivíduos com 
TEA. Contudo, a aquisição apropriada de um financiamento suficiente é uma tarefa complexa que 
geralmente requer grande persistência por parte do cuidadores do indivíduo (Kornack et al., 2014 ). Os 
médicos devem estar cientes dessas dificuldades e prestar assistência quando possível. De acordo com as 
diretrizes éticas do BACB, os médicos são até eticamente responsáveis por defender o nível necessário de 
serviços requeridos para atender às metas de intervenção. No entanto, quando não é possível obter 
financiamento completo, a ética de fornecer uma intensidade de tratamento que corresponde à 
disponibilidade de recursos financeiros e não à necessidade do indivíduo deve ser considerada. 
Além do custo financeiro, barreiras como longas listas de espera e falta de fornecedores em uma 
determinada região geográfica são importantes fatores a considerar. O tratamento ideal nem sempre pode 
ser acessível, portanto os médicos costumam fazer recomendações alternativas. Para endereçar as listas de 
espera dos associados aos programas ABA, os profissionais têm destacado a importância de programas de 
treinamento para pais que poderiam ajudar os cuidadores a agir como agentes de intervenção enquanto 
aguardam a matrícula no programa (Vismara et al., 2009 ). Além disso, esperamos que os indivíduos que 
vivem nas áreas rurais experienciem acesso melhorado a intervenções comportamentais, dado o 
crescimento das oportunidades de treinamento virtual para pais e cuidadores, bem como o aumento de 
indivíduos que procuram a certificação BCBA. 
 
Psicofarmacologia 
Embora não hajam tratamentos farmacológicos aprovados direcionados especificamente ao núcleo 
sintomas de TEA (Mohiuddin & Ghaziuddin, 2013 ; Murray et al., 2013 ; Steckler, Spooren & Murphy, 
2014 ), a farmacoterapia entre indivíduos com TEA é generalizada. Estudos de seguros dizem que bancos 
de dados revelaram que drogas psicotrópicas são prescritas para a maioria das crianças, adolescentes e 
adultos com TEA (Esbensen, Greenberg, Seltzer, & Aman, 2009 ; Mandell et al., 2008 ; Williams et 
al., 2012 ). Dada a alta prevalência de uso de drogas psicoterapêuticas, há uma pressão necessária que os 
profissionais estejam cientes da base de pesquisa, questões éticas relacionadas e diretrizes da prática da 
psicofarmacologia nessa população. 
 
Base de Pesquisa 
Verificou-se que os medicamentos psicotrópicos são a classe de medicamentos mais prescrita a indivíduos 
com TEA (Esbensen et al., 2009 ; Rosenberg et al., 2009 ), com taxas de prescrição aumentando com o 
tempo (Aman, Lam & Van Bourgondien, 2005 ). Descobriu-se que faixas etárias mais altas, co-ocorrência 
de diagnósticos psiquiátricos e maior uso de serviços relacionados a TEA aumentam a probabilidade de 
prescrição de medicamentos psicotrópicos (Mandell et al., 2008 ). A prescrição de medicamentos 
psicotrópicos para crianças muito pequenas também é comum. Um estudo de reivindicações do Medicaid 
de 2008 no estado de Kentucky revelou que medicamentos psicotrópicos foram prescritos para 79% das 
crianças com TEA entre 1 e 5 anos, 92% entre 6 e 12 anos e 95% entre 13 e 18 anos (Williams et 
al., 2012 ). Foi descoberto que medicamentos não psicotrópicos (por exemplo, anticonvulsivantes) também 
são prescritos em altas taxas nessa população (Witwer & Lecavalier, 2005 ). Medicamentos psicotrópicos, 
como antipsicóticos, são comumente usados para tratar comportamentos desafiantes como agressividade e 
comportamento autolesivo entre indivíduos com TEA e outras formas de distúrbios do desenvolvimento 
(de Kuijper et al., 2010 ; Matson & Dempsey, 2008 ; Mohiuddin & Ghaziuddin, 2013 ). 
No entanto, muitos pesquisadores da área notaram preocupações com a falta de evidências que apoiam o 
tratamento farmacológico para comportamentos desafiantes (Deb, Sohanpal, Soni, Lentre e Unwin, 2007 ; 
8 
 
Edelsohn, Schuster, Castelnovo, Terhorst e Parthasarathy, 2014 ; Matson e Mahan, 2010 ; Tsiouris, Kim, 
Brown, Pettinger e Cohen, 2012 ). Esses medicamentos geralmente são usados para efeitos sedativos ao 
invés de seus efeitos terapêuticos (Gualtieri & Hawk, 1980 ; Matson & Mahan, 2010 ; Sturmey, 2015 ). 
O uso pro re rata (PRN; conforme necessário) de medicamentos psicotrópicos para acalmar e sedar 
indivíduos com distúrbios do desenvolvimento é comum; no entanto, esses medicamentos também são 
usados continuamente e como principal forma de tratamento para questões comportamentais 
(Sturmey, 2015 ). O uso de medicamentos psicotrópicos tem sido considerada uma forma de contenção, 
pois a intenção é controlar o comportamento ou movimentos (Sturmey, 2015 ); portanto, considerações 
éticas ponderadas devem ser tomadas no processo de tomada de decisão dos profissionais prescritores. A 
lógica por trás do PRN e o uso rotineiro de drogas psicotrópicas para tratar comportamentos desafiantes é 
aumentar a segurança dos indivíduos e dos outros. No entanto, há pesquisas limitadas para apoiar essa 
justificativa, bem como evidência contraditória emergente. 
Um estudo descobriu que a eliminação do uso de PRN em um hospital psiquiátrico por um período de 15 
meses resultou em uma redução de lesões em pacientes e funcionários, em vez de um aumento (Smith et 
al., 2008 ). Além disso, a análise longitudinal dos padrões de prescrição por mais de 4,5 anos revelou que, 
uma vez que um medicamento é prescrito para indivíduo com TEA, é muito improvável que a prescrição 
seja descontinuada (Esbensen et al., 2009 ). Isso sugere que a farmacoterapia raramente é usada como 
opção de tratamento temporário nessa população e que a decisão inicial de tratar um indivíduo com 
medicação tem efeitos duradouros. Efeitos colaterais adversos relacionados ao uso de medicamentos 
psicotrópicos foram amplamente notados. Isso inclui efeitos a curto prazo, como irritabilidade e ganho de 
peso, além de efeitos colaterais de longo prazo, como discinesia tardia (Matson & 
Hess, 2011 ). Risperidona,um dos medicamentos mais comumente prescritos nessa população, tem sido 
associada a ganho de peso significativo, sonolência, tontura e discinesia tardia em crianças com TEA 
(Lemmon, Gregas, & Jeste, 2011 ; McCracken et al., 2002 ). Além disso, deve-se notar que os efeitos a 
longo prazo do uso de medicamentos psicotrópicos iniciados em tenra idade e continuados durante o 
desenvolvimento ainda é desconhecido. Várias limitações metodológicas importantes em pesquisas sobre 
os efeitos da medicação psicotrópica devem ser mencionadas. Mais notavelmente, como mencionado, os 
efeitos a longo prazo da medicação psicotrópica ainda são desconhecidos, especialmente entre indivíduos 
com TEA. Isto é particularmente preocupante, dado a precocidade em que esses medicamentos são 
comumente prescritos. Além disso, muito pouca pesquisa foi realizada examinando os efeitos de vários 
medicamentos sendo administrados simultaneamente. 
Da mesma forma, há pesquisas limitadas sobre o uso de tratamento farmacológico entre indivíduos com 
comorbidades, o que é problemático devido às altas taxas nas quais o TEA co-ocorre com outros distúrbios 
e condições médicas (Matson e Dempsey, 2008 ). Como muitos estudos sobre tratamento farmacológicos 
são financiados por empresas farmacêuticas, existe também o potencial de viés influenciador dos resultados 
da pesquisa (Matson & Konst, 2015 ). 
 
Diretrizes 
Embora nenhuma organização profissional tenha diretrizes formais sobre tratamento farmacológico para 
indivíduos com deficiências no desenvolvimento, vários pesquisadores apresentaram recomendações. Deb 
et al. ( 2009 ) propuseram um conjunto de diretrizes para o uso de medicamentos psicotrópicos 
especificamente em relação ao gerenciamento de comportamentos desafiantes em adultos com deficiências 
intelectuais; no entanto, acreditamos que sejam úteis em relação a indivíduos com TEA de todas as idades 
e níveis de funcionamento. Suas recomendações estão resumidas abaixo, assim como na Tabela 3.1 : 
 
Tabela 3.1 Diretrizes para uso de medicamentos psicotrópicos no tratamento de comportamentos desafiantes,, conforme adaptado de Deb et 
al. ( 2009 ) 
1. Os comportamentos desafiantes devem ser claramente identificados e a avaliação funcional realizada antes do início tratamento 
farmacológico 
2. Os tratamentos baseados em medicamentos devem ser considerados se houver uma causa física ou psiquiátrica óbvia para um comportamento 
ou se uma intervenção não baseada em medicamentos causar danos ou tiver sido malsucedida. 
3. Os efeitos da medicação devem ser monitorados em intervalos regulares. 
4. A comunicação sobre o tratamento farmacológico deve ser clara. 
 
1. Os comportamentos desafiantes devem ser claramente identificados e uma avaliação funcional deve ser 
realizada antes do início do tratamento farmacológico. Causas e consequências do comportamento devem 
ser determinados através de uma avaliação funcional, a fim de considerar todas as opções de gerenciamento 
de comportamento. Os benefícios e riscos de uma intervenção de gerenciamento de comportamento devem 
ser considerados. 
2. Os tratamentos baseados em medicamentos devem ser considerados se houver uma causa física ou 
psiquiátrica óbvia a um comportamento ou se uma intervenção não baseada em medicamentos apresentar 
danos ou tiver sido malsucedida. Deb et al. ( 2009 ) discutem várias situações em que a medicação pode 
ser considerada ao invés de tratamentos não-farmacológicos, inclusive quando um comportamento 
9 
 
representa risco de dano a um indivíduo ou outros; se o comportamento ocorrer em alta gravidade ou 
frequência; se um indivíduo corre o risco de perder uma colocação educacional, vocacional ou um 
tratamento devido ao comportamento; para ajudar a aumentar a capacidade de resposta para outra 
intervenção; ou se houver evidência de que um indivíduo respondeu previamente bem a medicação. O uso 
de medicamentos deve sempre ser do melhor interesse do indivíduo. 
3. Os efeitos da medicação devem ser monitorados em intervalos regulares. Dados sobre a eficácia de um 
medicamento e seus possíveis efeitos negativos devem ser monitorados e coletados regularmente.Além 
disso, Deb et al. ( 2009 ) recomendam que os medicamentos sejam prescritos com a menor dose efetiva 
dentro da faixa de dosagem padrão recomendada, essas doses devem ser iniciadas baixas e tituladas, esse 
medicamento deve ser usado apenas pelo tempo mínimo necessário e que opções de tratamento não-
farmacológicas devem ser consideradas em todo o processo de manejo da medicação. 
4. A comunicação sobre o tratamento farmacológico deve ser clara. Cuidadores e indivíduos, na medida 
do possível, devem receber informações sobre o tratamento farmacológico e o plano de gerenciamento de 
medicamentos. Os possíveis efeitos colaterais devem ser discutidos e ações apropriadas em resposta a 
eventos adversos devem ser revisadas. Outros profissionais que trabalham com o indivíduo deve receber 
informações relacionadas ao tratamento com base na “necessidade de conhecimento”. 
Dada a variedade e a gravidade dos possíveis efeitos colaterais e as lacunas na literatura, é importante que 
os médicos considerem cuidadosamente a relação risco / benefício ao considerar o tratamento 
farmacológico para indivíduos com TEA. Clínicos e cuidadores devem estar familiarizados com pesquisas 
sobre medicamentos e estar cientes dos riscos potenciais para garantir uma escolha informada. Reconhece-
se que o gerenciamento de medicamentos é apropriado e necessário no tratamento de certas apresentações 
de TEA (por exemplo, quando a segurança está em risco, quando comportamentos desafiantes são crônicos, 
graves e não respondem tratamento prévio; Matson e Dempsey, 2008 ). Portanto, quando a farmacoterapia 
é considerada um escolha apropriada de tratamento, é imperativo identificar e continuar a avaliar a dosagem 
em que os benefícios são maximizados e os efeitos colaterais adversos são amplamente evitados. Além 
disso, um plano para futuras o gerenciamento de medicamentos deve ser elaborado proativamente. Por fim, 
como em todo tratamento, o objetivo deve ser a manutenção de benefícios, minimizando danos na maior 
extensão possível. 
 
Tratamentos populares com suporte empírico mínimo 
Porque há uma variedade de tratamentos alternativos disponíveis, cada um com níveis variados de 
suporte empírico, a ética em torno do uso dessas intervenções no tratamento do autismo é mais 
complicada. Embora todas as intervenções que partem do ABA não devam ser rejeitadas (por exemplo, 
patologias da fala e da linguagem, fisioterapia), muitos tratamentos populares não têm suporte científico e 
demonstraram ter pouca ou nenhuma eficácia. Alguns até causaram efeitos colaterais graves e perigosos 
para clientes com TEA (Poling & Edwards, 2014 ; Schreck & Miller, 2010 ). Por exemplo,terapia do 
holding, injeções de secretina e terapia de quelação foram apresentadas como possíveis curas para autismo, 
mas também não têm evidências empíricas de eficácia e têm sido associadas a alguns casos sérios e com 
consequências físicas letais (Metz, Mulick, & Butter, 2005 ). Obviamente, fornecer essas terapias 
potencialmente prejudiciais seria considerado antiético, assim como não informar aos cuidadores sobre os 
riscos dessas abordagens de tratamento como um profissional que trabalha com clientes com autismo. 
No entanto, um dilema ético ainda existe quando indivíduos com TEA procuram tratamentos que não são 
prejudiciais, mas também não são eficazes. É o caso de muitos tratamentos novos disponíveis agora no 
campo do TEA que estão crescendo em popularidade apesar de ter evidências empíricas inadequadas (por 
exemplo, treinamento de integração sensorial, tempo no chão; Metz et al., 2005 ; Poling e 
Edwards, 2014 ). Quando indivíduos optam por se inscrever em programas que oferecem intervenções não 
comprovadas, tempo e dinheiro são despejados em abordagens que provavelmente levarão a poucasmelhorias. Porque tempo e recursos financeiros são finitos, esses tratamentos também podem ser 
percebidos como prejudiciais (Shabani & Lam, 2013 ). Isto é particularmente verdadeiro dado a pesquisa 
que indica que os maiores ganhos são obtidos na terapia ABA quando as crianças iniciam o tratamento em 
idades mais jovens (Smith et al., 2015 ). Além do tempo e dos custos financeiros para prosseguir com 
tratamentos cientificamente não comprovados, mas benignos, alguns métodos de tratamento podem 
acarretar em outros efeitos colaterais negativos, como estigmatização social (Poling & Edwards, 2014 ; 
Shabani & Lam, 2013 ). Por exemplo, Poling e Edwards ( 2014 ) ilustram o uso de coletes pesados como 
tratamento para o autismo. Embora o uso de um colete pesado não seja necessariamente prejudicial 
fisicamente, é socialmente extravangante e provavelmente afetará as interações entre pares. Diante dessas 
questões, os profissionais são eticamente responsáveis por informar os prestadores de cuidados que 
procuram estes tratamentos sobre a probabilidade de melhoria, bem como as condições financeiras e custos 
de oportunidade envolvidos (Poling & Edwards, 2014 ). 
10 
 
Outra questão é que a maioria dos cuidadores escolhe uma abordagem eclética da terapia (ou seja, 
incorporando componentes de vários modelos de intervenção diferentes em um programa de tratamento) 
e / ou usa uma variedade de tratamentos simultaneamente para seus filhos com TEA (Foxx, 2008 ; Goin 
Kochel, Mackintosh e Myers, 2009 ). De fato, os pesquisadores mostraram que crianças com TEA estão 
recebendo, em média, entre quatro e seis intervenções diferentes simultaneamente e tentaram entre sete e 
nove tratamentos no passado (Goin-Kochel et al., 2009 ). A popularidade dessa abordagem é 
provavelmente devido ao desejo do cuidador de oferecer o melhor para seu filho, combinado com uma 
percepção imprecisa de que existe utilidade em todas as intervenções disponíveis. No entanto, existem 
muitas desvantagens envolvidas nessa abordagem. Primeiro, quanto mais tratamentos empregados pelas 
famílias de crianças com TEA, maior é a probabilidade de uma intervenção ineficaz e potencialmente 
prejudicial ser incorporada. Além disso, receber numerosos tratamentos simultaneamente pode impedir ou 
diminuir a melhora de uma intervenção eficaz porque não pode ser fornecida na intensidade necessária para 
produzir o melhor resultados. Por fim, abordagens de intervenção separadas podem restringir ou neutralizar 
o potencial de eficácia de cada abordagem. Por exemplo,tempo no chão e ABA podem entrar em conflito 
um com o outro já que o tempo no chão enfatiza um ambiente terapêutico não estruturado e certos 
componentes da programação ABA valorizam estrutura no tratamento (por exemplo, programações visuais, 
TDT; Foxx, 2008 ). 
Dadas essas questões com a implementação de tratamentos sem suporte, é imperativo que profissionais da 
área sejam capazes de ajudar as famílias nas escolhas de tratamento e equipar os cuidadores com as 
habilidades necessárias para avaliar as opções de intervenção para seus filhos. De fato, tanto os padrões 
éticos da APA quanto os do BACB ajudam a orientar os profissionais contra tratamentos sem 
comprovação. Ambos os conjuntos de diretrizes declaram que os profissionais devem permanecer cientes 
do conhecimento científico sobre as opções de tratamento, escolher tratamentos com base no conhecimento 
científico e recomendar abordagens de tratamento eficazes e com suporte empírico; as diretrizes do BACB 
vão ainda mais longe ao afirmar que analistas de comportamento deve revisar e avaliar os efeitos prováveis 
de todos os tratamentos alternativos que podem influenciar programas de mudança de comportamento 
(APA, 2010 ; BACB, 2014 ; Schreck & Miller, 2010 ). 
No entanto, um ponto interessante levantado por Poling e Edwards ( 2014 ) é o conflito entre essa orientação 
e a obrigação ética de praticar dentro dos limites de competência. Com a crescente quantidade de 
tratamentos alternativos desenvolvidos a partir de uma variedade de campos diferentes (por exemplo, 
psicofarmacologia, medicina, terapia ocupacional), existe um risco ético para orientar os pais sobre os 
efeitos de terapias para as quais o analista de comportamento ou psicólogo não tem treinamento (Poling e 
Edwards, 2014 ). Isso destaca a importância de ser um praticante competente e um cientista competente. Os 
médicos eficazes devem poder avaliar com precisão pesquisas relevantes pela qualidade da metodologia e 
força das descobertas e, em seguida, informar com êxito aos conclusões. Embora isso possa ser uma tarefa 
assustadora para um determinado profissional, várias organizações têm procurado promover o uso de 
tratamentos de autismo com suporte empírico, publicando avaliações abrangentes da força da evidência 
para várias estratégias de intervenção. Por exemplo, o National Autism Center concluiu duas fases do 
National Standards Project (NSP), que apresenta o nível de pesquisa que apoia uma extensa gama de 
intervenções em TEA disponíveis. No NSP, o suporte empírico é avaliado sistematicamente por um painel 
de especialistas no campo do autismo. As intervenções são classificadas em três categorias e separadas por 
idade da clientela alvo (<22 anos e ≥22 anos). As categorias são intervenções estabelecidas (ou seja, aqueles 
tratamentos que foram exaustivamente pesquisados e têm evidências suficientes de eficácia), intervenções 
emergentes (ou seja, tratamentos que têm um ou mais estudos sugerindo resultados favoráveis mas são 
necessários estudos adicionais de alta qualidade para indicar eficácia), e intervenções não estabelecidas 
(isto é, tratamentos que têm pouca ou nenhuma evidência de pesquisa para conclusões sobre a 
eficácia; National Autism Center, 2015 ). Essas abrangentes avaliações publicadas por grupos de 
especialistas, como o NSP, ajudam os profissionais na tarefa de avaliar tratamentos com maior 
probabilidade de beneficiar seus clientes. Quando famílias de crianças com TEA já relatam o uso de um 
tratamento não comprovado, a melhor prática seria novamente informar os cuidadores sobre o nível de 
evidências de pesquisa para eficácia. Os tratamentos sem suporte empírico são geralmente escolhidos 
devido ao custo-benefício, facilidade de implementação e benefícios percebidos (Schreck & Mazur, 2008 ; 
Shabani & Lam, 2013 ). Além disso, cuidadores e clientes podem já ter um forte relacionamento com os 
provedores atuais; portanto, recomendações para interromper tratamentos alternativos podem encontrar 
algumas resistências. Nesse caso, os profissionais sugerem ou se oferecer para coletar dados ou criar um 
sistema de registro de dados para que os cuidadores monitorem sistematicamente se o tratamento atual está 
levando a melhorias (Goin-Kochel et al., 2009 ; Poling e Edwards, 2014 ). Evidências concretas do 
desempenho de seu próprio filho podem ser mais substancial para os pais do que as evidências da literatura 
publicada. Para promover ainda mais uso de tratamentos baseados em evidências, os pesquisadores também 
devem continuar comparando a eficácia e características das intervenções estabelecidas versus intervenções 
11 
 
emergentes e não embasadas e os periódicos devem publicar estudos de tratamento com resultados nulos 
(Schreck & Mazur, 2008 ; Shabani & Lam, 2013 ). 
 
Escolha informada 
Dado o grande número de tratamentos comercializados para TEA, e a quantidade de informações e 
desinformações sobre seus resultados, a avaliação das opções de tratamento pode ser uma tarefa complexa 
para pais e cuidadores. Conforme abordado anteriormente, os profissionais podem ajudar as famílias nesse 
processo fornecendo informações sobre evidências que apoiam a eficácia do tratamento, equipando as 
famílias com as habilidades necessárias para avaliar criticamente as opções e orientar as famílias no 
processo de tomada de decisão para alcançar uma escolha informada. A escolha informadadescreve uma 
decisão tomada após a consideração completa das informações disponíveis sobre as opções de tratamento, 
juntamente com os valores da família (Marteau, Dormandy, & Michie, 2001 ). Isso não é importante apenas 
ao selecionar abordagens e metodologias de tratamento mas também ao selecionar prestadores e determinar 
as metas de tratamento. Decisões de tratamento deve ser continuamente reavaliadas à medida que um 
indivíduo se desenvolve; como tal, a escolha informada é um processo no qual famílias e profissionais 
devem se envolver ativamente durante todo o curso do tratamento. 
Ao considerar abordagens de tratamento, famílias e profissionais devem considerar riscos e benefícios 
potenciais, apoio científico e necessidades do indivíduo. Com tantos fatores para avaliar, esse processo 
pode ser assustador para quem está bem informado. Para ajudar nesse processo, Freeman ( 1997 ) delineou 
cinco questões para orientar a avaliação de um tratamento específico (Tabela 3.2 ). 
 
Tabela 3.2 Perguntas a serem feitas em relação ao tratamento específico, adaptado de Freeman ( 1997 ) 
1. O tratamento causará danos? 
2. O tratamento é adequado ao desenvolvimento? 
3. Como a falha do tratamento afetará o indivíduo e a família? 
4. O tratamento foi validado cientificamente? 
5. Como o tratamento será integrado ao programa atual do indivíduo? 
 
Primeiro: O tratamento causará danos ? Os riscos físicos potenciais devem ser cuidadosamente 
considerados, bem como como riscos potenciais de sofrimento emocional ou estigmatização social. Além 
desses riscos mais óbvios, “dano” também pode ser conceituado como a falha em melhorar os 
resultados. Como discutido anteriormente, um abordagem de tratamento particular que resulta em falha em 
fornecer uma exposição individual a outro tratamento que seria mais benéfico pode ser considerado 
prejudicial. Os riscos potenciais devem ser cuidadosamente ponderados em relação a possíveis benefícios. 
A segunda questão proposta por Freeman ( 1997 ) diz respeito à adequação entre o tratamento e o 
indivíduo: O tratamento é adequado ao desenvolvimento? Isso requer consideração do que é apropriado 
em vários pontos da duração do tratamento, bem como o que é apropriado para um indivíduo seu contexto 
social. Por exemplo, uma abordagem de tratamento pode ser apropriada para uma criança pequena, mas 
inadequado para um adolescente e vice-versa. Também é importante fazer esta pergunta ao longo do curso 
de tratamento à medida que o indivíduo amadurece. 
Terceiro: como a falha do tratamento afetará o indivíduo e a família? O TEA é um distúrbio que tem 
implicações ao longo da vida para os indivíduos. Se os recursos familiares, sejam emocionais ou 
financeiros, são esgotados em um tratamento específico que não produz os resultados esperados, haverá 
efeitos tanto no funcionamento da família quanto no tratamento futuro do indivíduo. Já que considerar as 
opções de tratamento dentro dessa estrutura mais ampla de funcionamento familiar e cuidados prolongados 
pode não ser a primeira inclinação de muitos pais, principalmente após o primeiro diagnóstico de TEA, 
clínicos e prestadores de tratamento devem ajudar as famílias a entender esse contexto mais amplo e as 
implicações que o acompanha. 
A quarta questão proposta por Freeman ( 1997 ) aborda a qualidade da evidência que apoia um 
tratamento: o tratamento foi cientificamente validado? Como discutido anteriormente, os profissionais têm 
a responsabilidade de informar as famílias sobre a validade científica de tratamentos específicos. Os 
profissionais devem ter a intenção de ajudar as famílias a navegar e entender a qualidade e significado das 
evidências disponíveis. Frequentemente, são feitas alegações pseudocientíficas sobre abordagens de 
tratamento que podem ser difíceis de distinguir de evidências científicas válidas. Algumas "bandeiras 
vermelhas" que podem indicar a falta de suporte empírico incluem pesquisa de eficácia do tratamento 
conduzida pela mesma pessoa que fundou a abordagem de tratamento, pesquisa que não é publicada em 
periódicos revisados por pares e tratamentos que prometem resultados rápidos (Romanczyk & 
Gillis, 2005 ). Se as famílias estão interessadas em tratamentos experimentais, é responsabilidade dos 
profissionais informá-los sobre possíveis riscos e evidências disponíveis, além de gerenciar as expectativas 
em relação aos resultados. 
A quinta questão proposto por Freeman ( 1997 ) para uso na avaliação de um tratamento específico diz 
respeito aos efeitos potenciais sobre programação geral: como o tratamento será integrado ao programa 
12 
 
atual do indivíduo? As famílias e os profissionais devem considerar como uma nova abordagem de 
tratamento afetará a distribuição de tempo e recursos para abordagens de tratamento atuais e 
futuros. Freeman ( 1997 ) alerta contra o “amor excessivo” por um tratamento específico às custas de 
tratamentos direcionados às habilidades funcionais relevantes para o nível de funcionamento de um 
indivíduo. Objetivos de longo prazo de melhorar os resultados devem ser equilibrados com tratamentos que 
possam fornecer suporte para as necessidades atuais de um indivíduo. As decisões de tratamento também 
devem levar em consideração as necessidades de uma família. As intervenções são comumente avaliadas 
com base nos resultados terapêuticos para o indivíduo com TEA enquanto negligencia o contexto geral da 
família. Cada família tem diferentes pontos fortes, barreiras, valores e recursos. O funcionamento dos pais 
e da família é frequentemente afetado por ter um filho com TEA, e as melhorias nestes domínios foram 
associadas a melhores resultados terapêuticos (Karst & Hecke 2012 ). Decisões sobre abordagens de 
tratamento e objetivos de tratamento para um indivíduo devem ser tomadas dentro do contexto do 
funcionamento e dos relacionamentos da família. Fatores a serem considerados incluem o papel de 
familiares nas intervenções, o efeito sobre a alocação de tempo e recursos, o efeito sobre a estresse parental 
e saúde mental e as prioridades e valores de uma família. Profissionais podem ajudar nesse processo, 
avaliando os pontos fortes e as preferências da família, discutindo o papel da família dentro das abordagens 
de tratamento e monitorando o impacto da intervenção no funcionamento da família durante o curso do 
tratamento. Escolhas sobre metodologias e objetivos de tratamento devem ser feitas com base em 
considerações cuidadosas das evidências empíricas e da adequação para o indivíduo e família. Esse é um 
processo complexo, pois envolve duas avaliações subjetivas (por exemplo, a abordagem de tratamento está 
alinhada com os valores da família?) e avaliações objetivas (por exemplo, o tratamento é empiricamente 
comprovado?). Como tal, pode ser útil para profissionais e famílias abordar a escolha informada de maneira 
metódica, identificando sistematicamente as necessidades específicas de um indivíduo, as prioridades e 
preferências da família e o estado das evidências que sustentam um tratamento. 
 
Conclusão 
As decisões de tratamento para indivíduos com TEA devem ter como objetivo maximizar os resultados a 
longo prazo enquanto minimizam danos. Os profissionais têm a responsabilidade ética de fornecer 
tratamentos com suporte empírico, conforme enfatizado pelos códigos de ética da APA e do 
BACB. Atualmente, o ABA é a única opção de tratamento baseada em evidências para crianças com 
TEA. Uma série de considerações éticas foram discutidas, incluindo fatores que afetam a eficácia do 
tratamento, uso de psicofarmacoterapia e abordagens de tratamento com suporte empírico mínimo. Os 
profissionais devem acompanhar as pesquisas literatura, fornecer informações aos cuidadores sobre 
evidências de pesquisa para a eficácia do tratamento, bem como potenciais efeitos negativos, e procurar 
apoiar as famílias através do processo de escolha informada. 
 
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