Ficha de Avaliação

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A C A D E M Y C L A S S
F I C H A A N A M N E S E O N L I N E 
FICHA DE AVALIAÇÃO 
EXTENSÃO DE CÍLIOS
Nome: _____________________________________________________________________ 
Telefone: (__)________________ Profissão: ____________________________________ 
Cidade: _________________________________Estado: ___________________________ 
Data de hoje: ____/____/____ Data de nascimento: ____/____/____
Idade: _________________ 
Como conheceu o meu trabalho? Instagram ( ) Facebook ( ) Indicação 
( ) Outro ( )
ANAMNESE
Responda Sim ou Não
1. Fez algum procedimento recente nos olhos? Qual?__________________
_______________________________________________________________________________
2. Já realizou extensão de cílios? ______________________________________
3. É gestante ou esta aamentando?___________________________________
4. Possui alguma alergia à esmalte cosmético?_______________________
5. Possui problema de tireoide?_______________________________________
6. Está em tratamento oncológico? __________________________________
7 .Dorme de lado? ____________________________________________________
8 .Existe algum problema que julgue ser necessário informar ao 
profissional antes do procedimento? ________________________________________
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AUTORIZAÇÃO PARA USO DE IMAGEM
Autorizo a utilização de minha imagem gratuitamente, fotos de antes, 
durante e depois do procedimento em qualquer meio de comunicação para 
divulgação do trabalho. 
O rosto completo ( ) Somente local do procedimento ( )
Declaro que li e entendi toda s as informações sobre o procedimento 
de extensão de cílios e que seguirei todas as instruções que estão descritas 
na lista de cuidados pós-procedimento. Por ser verdade, firmo o presente 
termo de responsabilidade e consentimento. 
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Assinatura da Cliente Assinatura do Profissional
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PROCEDIMENTOS 
1) Aplicação______________________ Data__/__/__ Valor: __________ 
2) Manutenção___________________ Data__/__/__ Valor: ___________ 
3) Manutenção___________________ Data__/__/__ Valor:___________ 
4) Manutenção___________________ Data__/__/__ Valor___________ 
5) Aplicação______________________ Data__/__/__ Valor:___________ 
6) Manutenção___________________ Data__/__/__ Valor: ___________ 
7) Manutenção___________________ Data__/__/__ Valor: ___________ 
8) Manutenção___________________ Data__/__/__ Valor: ___________ 
9) Aplicação______________________ Data__/__/__ Valor: ___________ 
10) Manutenção___________________ Data__/__/__Valor: ___________ 
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