AGOROFOBIA

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AGOROFOBIA
Agorafobia refere-se a um medo ou uma ansiedade em relação a lugares dos quais a fuga possa ser difícil. É possível que seja a mais incapacitante das fobias, porque pode interferir de maneira significativa na capacidade de uma pessoa funcionar no trabalho e em situações sociais fora de casa. A agorafobia quase sempre se desenvolve como uma complicação em pacientes com esse transtorno. Ou seja, acredita-se que o medo de ter um ataque de pânico em um lugar público do qual a fuga seria angustiante e difícil é que cause a agorafobia. Embora frequentemente coexista com o transtorno de pânico, o DSM-5 classifica a agorafobia como uma condição separada que pode ou não ser comórbida com esse transtorno.
Epidemiologia
De acordo com o DSM-5, pessoas com mais de 65 anos têm uma taxa de prevalência de agorafobia de 0,4%, mas isso pode ser uma estimativa baixa. O principal fator que leva a essa ampla variação de estimativas diz respeito à discordância sobre a conceituação da relação da agorafobia com o transtorno de pânico. Embora os estudos de agorafobia no contexto psiquiátrico tenham relatado que pelo menos três quartos dos pacientes afetados também têm transtorno de pânico, estudos de agorafobia em amostras da comunidade revelaram que até metade dos pacientes tem agorafobia sem transtorno de pânico. As razões para esses achados divergentes são desconhecidas, mas provavelmente envolvem diferenças nas técnicas de averiguação. Em muitos casos, o início da agorafobia segue-se a um acontecimento traumático.
Quadro clínico
Os critérios diagnósticos do DSM-5 para agorafobia estipulam um medo ou uma ansiedade acentuados em relação a pelo menos uma situação de dois ou mais de cinco grupos de situações: (1) utilizar transporte público (p. ex., ônibus, trem, carros, aviões), (2) estar em um espaço aberto (p. ex., parque, shopping center, estacionamento), (3) estar em um espaço fechado (p. ex., lojas, elevadores, cinemas), (4) estar no meio de uma multidão ou ficar em pé em uma fila, ou (5) ficar
sozinho fora de casa. O medo ou a ansiedade devem ser persistentes e durar pelo menos seis meses.
Indivíduos com agorafobia evitam de forma rígida situações nas quais seria difícil obter ajuda. Eles preferem estar acompanhados por um amigo ou familiar em ruas movimentadas, lojas superlotadas, espaços fechados (p. ex., túneis, elevadores) e veículos fechados (p. ex., metrô, ônibus, aviões). Podem insistir em ser acompanhados toda vez que saem de casa. O comportamento pode resultar em conflito conjugal, que pode ser mal diagnosticado como o problema principal. Pessoas gravemente afetadas podem se recusar a sair de casa. Em especial antes de um diagnóstico correto ser feito, elas podem ficar aterrorizadas por achar que estão ficando loucas.
FOBIA ESPECÍFICA
O termo fobia refere-se a um medo excessivo de objeto, circunstância ou situação específicos. A fobia específica é um medo intenso e persistente de um objeto ou de uma situação. O diagnóstico de fobia específica requer o desenvolvimento de ansiedade intensa, mesmo a ponto de pânico, quando da exposição ao objeto temido. Pessoas com essa fobia podem antecipar lesões, tal como serem mordidas por um cão, ou podem ficar em pânico ante o pensamento de perder o controle; por exemplo, se têm medo de andar de elevador, também podem se preocupar com a possibilidade de desmaiar após a porta se fechar.
Epidemiologia
As fobias são um dos transtornos mentais mais comum nos Estados Unidos, onde se estima que aproximadamente 5 a 10% da população seja afetada por esses transtornos perturbadores e, às vezes, incapacitantes. A prevalência ao longo da vida de fobia específica é de cerca de 10%. É o transtorno mais comum entre as mulheres e o segundo mais comum entre os homens, atrás apenas dos transtornos relacionados a substâncias. Sua prevalência em seis meses é de 5 a 10 por 100 pessoas. As taxas de fobias específicas em mulheres (14 a 16%) eram o dobro das dos homens (5 a 7%), embora a proporção seja mais próxima de 1 para 1 para o medo de sangue, injeção ou ferimentos.
A idade de pico para o início das fobias do tipo ambiente natural e do tipo sangue-injeção-ferimentos é dos 5 aos 9 anos, ainda que possa ocorrer mais tarde. No entanto, a idade de pico para o início das fobias do tipo situacional (exceto para medo de altura) é mais alta, em torno dos 20 anos, idade mais próxima daquela para princípio de agorafobia. Os objetos e as situações temidos nas fobias específicas (listadas em frequência descendente de aparecimento) são animais, tempestades, altura, doença, ferimento e morte.
Quadro Clínico
As fobias são caracterizadas pelo desencadeamento de ansiedade grave quando as pessoas são expostas a situações ou objetos específicos ou mesmo quando antecipam a exposição às situações ou aos objetos. A exposição ao estímulo fóbico ou sua antecipação quase invariavelmente resultam em um ataque de pânico em indivíduos suscetíveis.
Pessoas com fobias, por definição, tentam evitar o estímulo fóbico; algumas passam muito trabalho para evitar situações que provocam ansiedade. Por exemplo, um paciente fóbico pode atravessar os Estados Unidos de ônibus, em vez de voar, a fim de não entrar em contato com seu objeto da fobia, o avião. Talvez como outra forma de evitar o estresse do estímulo fóbico, muitos indivíduos têm transtornos relacionados a substâncias, particularmente transtorno por uso de álcool. Além disso, estima-se que um terço dos pacientes com fobia social tenha transtorno depressivo maior.
O principal achado no exame do estado mental é a presença de um medo irracional e egodistônico de uma situação, uma atividade ou um objeto específicos; os pacientes são capazes de descrever como evitam o contato com a fobia. Com frequência, é encontrada depressão no exame do estado mental, a qual pode estar presente em até um terço de todos os casos.
DOR TORÁCICA
- Pode ser decorrente do sistema cardiovascular, bem como respiratório, osteoarticular e gástrico, a depender da localização da queixa da dor. 
- Deve-se buscar saber as informações referentes a dor queixada pelo paciente, quanto ao tempo, início, característica, intensidade, frequência, localização, se tem irradiação ou não, fatores de melhora e piora, associações com outros sistemas (sinais e sintomas). Exemplos de dor torácica:
Angina de peito por isquemia do miocárdio Pressão retroesternal, sensação de aperto, com irradiação típica para o braço esquerdo; em geral desencadeada por esforço, sobretudo após refeições ou com desencadeante emocional. Aliviada pelo repouso e com o uso de nitroglicerina.
Infarto agudo do miocárdio Semelhante à angina, mais intenso, com maior duração (2 a 30 min) e não costuma aliviar imediatamente com repouso ou uso de nitroglicerina. B3 e B4 comuns.
Embolia pulmonar Pode ter localização retroesternal ou lateral, de natureza pleurítica e associada a hemoptise, taquicardia e hipoxemia.
Dissecção aórtica Muito intensa, no centro do tórax, do tipo "rasgante”, irradiação para costas, não altera por mudanças de posição. Pode estar associada a pulsos periféricos débeis ou ausentes.
Enfisema do mediastino Dor intensa, localizada na região retroesternal; frequentemente associada à crepitação audível.
Pericardite aguda Em geral constante, compressiva, retroesternal; com frequência apresenta componente pleurítico, agravando-se com tosse, inspiração profunda, posição supina, aliviando com o paciente sentado (posição ereta); ausculta-se atrito pericárdico com 1, 2 ou 3 componentes.
Pleurisia Causada por inflamação; menos comumente, por tumor e pneumotórax. Costuma ser unilateral, em facada, superficial, agravada por tosse e respiração.
Dor costocondral Localizada na parte anterior do tórax, em um ponto preciso, podendo ser breve e aguda ou persistente e surda. É possivel reproduzi-la pressionando a região costocondral e/ou as articulações condroesternais. Na síndrome de Tietze (costocondrite), as articulações mostram-se edemaciadas, hiperemiadas e dolorosas à palpação.
Dor na parede torácica Causadapor estiramento de músculos ou ligamentos por exercício excessivo ou fratura traumática de costela; acompanhada por sensibilidade ao toque.
Dor esofágica Desconforto sentido profundamente no tórax; pode ser acompanhada por disfagia e regurgitação.
Distúrbios emocionais Dolorimento prolongado ou em pontadas, breves e agudas; associado a fadiga e estresse emocional.
TRANSTORNO DO PÂNICO
Definição: ataque intenso agudo de ansiedade acompanhado por sentimentos de desgraça iminente.
- A ansiedade é caracterizada por períodos distintos de medo intenso que podem variar de vários ataques durante um dia a apenas poucos ataques durante um ano. Os pacientes com o transtorno apresentam--se com uma série de condições comórbidas, mais comumente agorafobia, que se refere a medo ou ansiedade em relação a lugares dos quais a saída poderia ser difícil.
No transtorno de pânico, o indivíduo experimenta ataques de pânico inesperados recorrentes e está persistentemente apreensivo ou preocupado com a possibilidade de sofrer novos ataques de pânico ou alterações desadaptativas em seu comportamento devido aos ataques de pânico (p. ex., esquiva de exercícios ou de locais que não são familiares). Os ataques de pânico são ataques abruptos de medo intenso ou desconforto intenso que atingem um pico em poucos minutos , acompanhados de sintomas físicos e/ou cognitivos.
• Os ataques de pânico com sintomas limitados incluem menos de quatro sintomas. Os ataques podem ser esperados, como em resposta a um objeto ou situação normalmente temido, ou inesperados, significando que o ataque não ocorre por uma razão aparente. Eles funcionam como um marcador e fator prognóstico para a gravidade do diagnóstico, curso e comorbidade com uma gama de transtornos, incluindo, mas não limitados, os transtornos de ansiedade (p. ex., transtornos por uso de substância, transtornos depressivos e psicóticos). O ataque de pânico pode, portanto, ser usado como um especificador descritivo para qualquer transtorno de ansiedade, como também para outros transtornos mentais.
- Além da agorafobia, outras fobias e transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) podem coexistir com o transtorno de pânico. As consequências psicossociais do transtorno de pânico, além da discórdia conjugal, podem incluir: tempo perdido no trabalho, dificuldades financeiras relacionadas à perda do trabalho e abuso de álcool e outras substâncias.
O transtorno de pânico não é diagnosticado se os ataques de pânico são considerados consequência fisiológica direta de outra condição médica. Os ataques de pânico estão associados com uma variedade de distúrbios endocrinológicos, incluindo estados hipo e hipertireoidianos, hiperparatireoidismo e feocromocitomas. - Hipoglicemia episódica associada com insulinomas também pode produzir estados semelhantes a pânico, assim como os processos neuropatológicos primários, que incluem: transtornos convulsivos, disfunção vestibular, neoplasmas ou os efeitos sobre o SNC de substâncias prescritas ou ilícitas. - Distúrbios dos sistemas cardíaco e pulmonar, incluindo arritmias, doença pulmonar obstrutiva crônica e asma, podem produzir sintomas autonômicos e aumento da ansiedade que podem ser difíceis de diferenciar de transtorno de pânico.
Indícios de uma etiologia médica subjacente aos sintomas de pânico incluem a presença de características atípicas durante os ataques de pânico, como ataxia, alterações na consciência ou descontrole da bexiga; início de transtorno de pânico relativamente tarde na vida; e sinais e sintomas físicos indicativos de um problema clínico. 
- Testes laboratoriais apropriados (p. ex., níveis séricos de cálcio para hiperparatireoidismo; monitor Holter para arritmias) ou exame físico (p. ex., para condições cardíacas) podem ser úteis na determinação do papel etiológico de outra condição médica.
FATORES AMBIENTAIS E BIOLÓGICOS DO TRANSTORNO DE ANSIEDADE
Na investigação da determinação biológica dos transtornos, como vimos, as pesquisas da chamada psiquiatria biológica localizam como núcleos de explicação da doença dois elementos fundamentais: a herança genética e o funcionamento cerebral. Entretanto, não obstante a manutenção da centralidade da herança genética e do funcionamento cerebral, um terceiro elemento vem sendo retomado e volta a compor a trajetória patológica, desempenhando um papel importante nos caminhos que conduzem à formação da doença. O ambiente, que em outros momentos do conhecimento psiquiátrico foi alçado à origem da causalidade da doença, e que no projeto neurocientífico original seria considerado menos relevante, volta a despertar interesse e a aparecer com relativo destaque nas pesquisas em genética psiquiátrica e desenvolvimento neuronal.
Tal fato, longe de ser trivial, vem sendo interpretado como uma mudança paradigmática nos modos como o “biológico” e o “social” são entendidos nas ciências da vida. 
A apresentação do genoma e do cérebro não como dados biológicos imutáveis, mas respondendo de forma plástica às solicitações, variações e adversidades do ambiente levaram Meloni a argumentar a favor de uma virada social nas ciências da vida. O fundamental nessa mudança estaria no modo como o ambiente é tematizado nos referidos estudos; como fator que instrui, é formativo, não apenas como o que permite uma expressão biológica previamente determinada. Não pretendendo esgotar a discussão, que certamente ultrapassa as possibilidades deste trabalho, sinalizamos que a abertura da biologia para o ambiente necessariamente remete à dimensão social, uma vez que não é concebível falar em ambiente sem considerar a linguagem, as relações intersubjetivas, a história e a cultura que o permeiam.
Com o conhecimento da temporalidade dos principais eventos, seria possível vislumbrar um importante espaço para intervenções precoces, cujo foco primordial seria o período inicial da vida. Além desse período e das experiências que comumente o caracterizam, a continuidade da interação entre a herança genética e os fatores ambientais ao longo da vida estenderia a períodos posteriores as possibilidades de mudança e, consequentemente, de intervenção.
O reconhecimento da complexidade biológica, presente nos artigos de genética psiquiátrica e desenvolvimento neuronal, não garante os usos que podem vir a ser feitos deste conhecimento, tampouco impede a reformulação de antigas intervenções psiquiátricas ou a permanência de interesses alheios ao cuidado em saúde mental. Indo além, o conhecimento neurocientífico pode permanecer sendo apresentado retoricamente na arena pública como capaz de oferecer respostas objetivas e precisas, descrevendo processos previsíveis, estáveis e pré-determinados. No entanto, a leitura atenta das principais teses recentes em neurociências e psiquiatria mostra que a biologia vem se revelando muito menos determinista do que o suposto no campo científico.
FREITAS-SILVA, Luna Rodrigues; ORTEGA, Francisco. A determinação biológica dos transtornos mentais: uma discussão a partir de teses neurocientíficas recentes. Cad. Saúde Pública,  Rio de Janeiro ,  v. 32, n. 8,  e00168115,    2016 
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