U1S2-Documentaçãoeanotaçãodeenfermagem

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DOCUMENTAÇÃO E ANOTAÇÃO 
DE ENFERMAGEM U1S2
PROFº DRº MÁRCIO AUGUSTO
Enfermeiro Pedagogo – COREN/DF 416.317
Esp. Pacientes de Alta Complexidade
Esp. Unidade de Terapia Intensiva – UTI
Esp. Docência e Auditoria
Me. em Educação
HISTÓRIA
Em 1957, a enfermeira religiosa Irmã Maria
Iasi, chefe da primeira clínica de homens da Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo, fez uma menção
sobre a importância da anotação de Enfermagem e
destacou sua importância tanto para o paciente,
hospital, pesquisa científica, casos de defesa legal,
como para a saúde pública.
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ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO
Antes de começar a falar da anotação de enfermagem, é preciso
deixar muito claro que existem diferenças quando falamos da anotação e
da evolução de enfermagem.
A anotação é de um registro pontual, ou seja, devemos anotar todos
os cuidados prestados, sinais e sintomas, intercorrências e respostas dos
pacientes para as ações realizadas pontualmente e por qualquer membro
da equipe de saúde, se tratando somente de um registro de observação.
A evolução de enfermagem, por sua vez, é de responsabilidade única
do enfermeiro, e nela deve conter todas as informações dos fatos que
aconteceram com o paciente em 24 horas, de forma contextualizada,
reflexiva e analítica.
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OBJETIVO
Fornecer informações sobre o cuidado prestado ao paciente, bem
como efetivar a comunicação entre todos os membros da equipe de
saúde, garantindo a continuidade das informações durante as 24 horas.
Ainda no Código de Ética de enfermagem consta que devemos
assegurar uma assistência de Enfermagem livre de riscos decorrentes
de imperícia, negligência e imprudência, garantindo a continuidade
da assistência, bem como registrar no prontuário do paciente as
informações inerentes e indispensáveis ao cuidar.
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Muitas vezes, observamos que a equipe de enfermagem, ao prestar um
cuidado ou administrar um medicamento, faz a checagem que seria indicada por
dois símbolos: o (l) para o item que foi realizado e o (O) para aquela medicação ou
cuidado que não foi ministrado para o paciente que está ausente ou impossibilitado.
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A LEI Nº 7.498/86
Cabe ao ENFERMEIRO:
• "Art. 11 [...] I - Privativamente: 
• [...] c) planejamento, organização, execução e avaliação dos serviços de 
assistência de enfermagem;
• i) consulta de enfermagem;
• j) prescrição da assistência de enfermagem".
O Decreto nº 94.406/87 dispõe:
Cabe ao TÉCNICO DE ENFERMAGEM: 
• "Art. 10 Executar atividades de assistência de enfermagem, excetuadas as 
privativas do enfermeiro e as referidas no art. 9º deste Decreto".
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• Outro ponto importante que diz respeito à anotação de enfermagem é a
necessidade de atentar para uso do português correto e de terminologias
científicas, não esquecendo de colocar horário, data, a categoria e o
nome do executante.
• É importante o conhecimento das terminologias, porém só devemos
recorrer a seu uso se tivermos esse conhecimento. Um dos erros mais
comuns nas anotações, é o uso de termos dos quais não temos
conhecimento, como a anotação de enfermagem tem um cunhojudicial,
devemos estar atentos a este fato. Outro ponto importante, é não
permitir que haja rasuras, borrões e entrelinhas, além do preenchimento
com letra legível.
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EDUCAÇÃO PERMANENTE
A Educação Permanente está associada à auditoria de enfermagem. 
Dependendo do que é analisado nos prontuários, é através da 
auditoria que são levantadas as necessidades de treinamento da equipe 
no que concerne à anotação.
A anotação é uma importante ferramenta para um cuidado contínuo 
e de qualidade, e o Enfermeiro deve ser um facilitador para garantir à 
equipe tais habilidades e responsabilidade profissional. É importante 
fazer uma avaliação contínua do que é anotado.
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VAMOS TREINAR
Você está no hospital em uma unidade de internação. Neste momento, um
paciente proveniente do Pronto Socorro dá entrada no setor para admissão e você
vai realizar a anotação de enfermagem. Para isso, considere os seguintes passos:
• Nome completo, data e hora da admissão.
• Condições da chegada (cadeira de rodas, etc.).
• Quem o estava acompanhando?
• Em que situação de higiene ele chegou?
• Ele tinha alguma queixa?
• Quais são os procedimentos e orientações realizados?
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