Asma na Pediatria

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Maria Eduarda de Souza Trigo Fernandes 9º Semestre - Internato Pediatria
Asma na Pediatria
A asma é a doença pulmonar crônica mais co-
mum da infância, acometendo 24% das crianças entre 6
e 7 anos no Brasil, caracterizada por sintomas respirató-
rios e por limitação variável ao fluxo expiratório que se
resolvem espontaneamente ou após uso de medicação.
Note que para o diagnóstico de asma são neces-
sários tanto o encontro dos sintomas respiratórios quan-
to a limitação ao fluxo expiratório, que só pode ser avali-
ada por meio das provas de função pulmonar. A espiro-
metria é a modalidade mais disponível e só pode ser rea-
lizada em crianças acima de 6 anos devido à necessidade
de cooperação, Esse é um dos motivos pelos quais o di-
agnóstico de asma pode ser confirmado apenas na idade
escolar.
A asma é uma doença heterogênea que apresen-
ta diferentes mecanismos patogênicos, mas que geral-
mente está associada à hiper-responsividade da via aé-
rea a estímulos diretos ou indiretos e à inflamação crôni-
ca da via aérea, características que persistem mesmo
quando os sintomas estão ausentes ou a função pulmo-
nar é normal, mas que podem se normalizar com o trata-
mento.
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
A asma é uma doença que caracteristicamente
evolui em crises, episódios de exacerbação aguda dos
sintomas respiratórios, desencadeados por fatores como
exercício, exposição a irritantes ou alérgenos, mudança
no tempo ou infecções respiratórias virais. Durante as cri-
ses asmáticas, o paciente cursa com sintomas respirató-
rios como perda de fôlego, opressão torácica e tosse,
que variam em intensidade, sendo os sibilos expiratórios
os achados clássicos na ausculta pulmonar.
Conforme visto anteriormente, principalmente
em <5 anos, é muito difícil a diferenciação clínica das cri-
anças com sibilância desencadeada por infecção viral da-
quelas crianças asmáticas. Dentre os achados clínicos as-
sociados ao diagnóstico de asma, um dos mais importan-
tes é a presença de antecedentes pessoais elou familia-
res para outras doenças atópicas, como a dermatite
atópica e a rinite alérgica.
EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARES
Além dos sintomas respiratórios, para o diag-
nóstico de asma, é obrigatória a documentação da limita-
ção variável ao fluxo expiratório por meio de um teste de
função pulmonar (espirometria), sendo o achado clássico
o distúrbio ventilatório obstrutivo (caracterizado pela da
relação VEFI/CVF <0,80) com resposta significativa ao
broncodilatador (aumento do VEFI pós-broncodilatador
acima de 200 mL e 12% em relação ao VEFI pré-bronco-
dilatador).
Como na infância a asma geralmente é atópica,
podemos pesquisar também marcadores de atopia, co-
mo eosinofilia periférica e elevação de IgE, além da pes-
quisa de sensibilização aos aeroalérgenos por meio da
dosagem de IgE sérica específica para ácaros domicilia-
res, barata, fungos; epitélios de cão e gato e pó domicili-
ar. Lembre-se de que a dosagem de IgE sérica específica
e o prick test apenas identificam sensibilização alérgica,
devendo-se correlacionar os achados laboratoriais com a
clínica para confirmar a relação entre esses alérgenos e
os sintomas respiratórios.
SEGUIMENTOSEGUIMENTOSEGUIMENTO
O seguimento do paciente asmático engloba a
avaliação de três aspectos clínicos:
Controle da asma:Controle da asma:Controle da asma: composto por 2 domínios distintos:
- Controle dos sintomas nas últimas 4 semanas: avalia a
frequência dos sintomas diurnos e dos despertares no-
turnos por asma, a presença de limitação à atividade físi-
ca e a frequência do uso de broncodilatador de curta du-
ração
- Fatores de risco para desfechos desfavoráveis: como
exacerbações, limitação fixa do fluxo aéreo e efeitos ad-
versos das medicações.
Maria Eduarda de Souza Trigo Fernandes 9º Semestre - Internato Pediatria
Técnica inalatória e aderência ao tratamentoTécnica inalatória e aderência ao tratamentoTécnica inalatória e aderência ao tratamento
Presença de comorbidades:Presença de comorbidades:Presença de comorbidades: rinite, rinossinusite, doença
do refluxo gastroesofágico, obesidade síndrome da ap-
neia obstrutiva do sono, depressão e ansiedade.
Sempre que forem utilizados inaladores dosi-
metrados pressurizados ("bombinhas"), deve-se orientar
o uso do espaçador, com máscara para crianças até 5
anos e sem máscara a partir do momento em que elas
conseguem realizar a manobra de apneia. O espaçador
garante a deposição da medicação nas pequenas vias aé-
reas e reduz a deposição da medicação na boca e na oro-
faringe, reduzindo a absorção sistêmica e os efeitos ad-
versos locais.
Atualmente, a gravidade da asma é realizada
através de uma avaliação retrospectiva, que leva em con-
sideração a quantidade de medicamento necessária para
atingir o controle clínico do paciente, ou seja, reduzir os
sintomas e as exacerbações asmáticas.
Gravidade da asma Etapa de tratamento
Leve Controlada com etapa 1 ou 2
Moderada Controlada com etapa 3 ou 4
Grave Controlada com altas doses de cor-
ticoide inalatório + broncodilatador
de longa duração
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃOTRATAMENTO DE MANUTENÇÃOTRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
O tratamento de manutenção da asma em crian-
ças acima de 5 anos é divido em duas faixas etárias: 6 a
11 anos e >12 anos.
6-11 anos ≥12 anos
STEP 1
ou Resga-
te
 Educação + con-
trole ambiental +
CI baixa dose + B2
de curta SOS
- Opção: baixa do-
se de CI diário
Educação + controle
ambiental + CI baixa do-
se + formoterol SOS
Opção: baixa dose de CI
+ B2-curta SOS
STEP 2 Adicionar medica-
ção de controle à
etapa 1
- CI diário dose bai-
xa
- Opção: antileuco-
trieno OU baixa
dose de corticoide
Add medicação de con-
trole à etapa 1:
- CI baixa dose diário
OU CI baixa dose + for-
moterol SOS
Opção: antagonista de
leucotrieno OU baixa
dose de corticoide ina-
inalatório + B2 de
curta SOS
latório + B2-curta SOS
STEP 3 Alterar a medica-
ção
- CI dose baixa +
ß2 de longa diário
OU
CI em média dose
diário
OU
CI em muita baixa
dose + formoterol
diário SOS
- Opção: CI em bai-
xa dose + antileu-
cotrieno
Alterar a medicação:
- Corticoide inalatório
em baixa dose + B2-
longa diário
 - Opção: corticoide ina-
latório em média dose
OU corticoide inalatório
em baixa dose + antago-
nista de leucotrieno
STEP 4 Alterar a medica-
ção
- CI dose média +
ß2 de longa
OU
CI em baixa dose +
formoterol diário e
SOS
- Opção: add anti-
leucotrieno OU tio-
trópio
Alterar a medicação:
- Corticoide inalatório
em média dose + B2-
longa diário
- Opção: corticoide ina-
latório em alta dose OU
adicionar antagonista
de leucotrieno OU adici-
onar tiotrópio
STEP 5 Encaminhar ao
pneumologista pe-
diátrico e realizar
avaliação fenotípi-
ca
- CI dose alta + ß2
de longa diário ou
add anti-IgE
Opção: add anti-
IL5 OU add corti-
coide VO em baixa
dose
Adicionar tiotrópio
Considerar CI em alta
dose diário + B2-longa
Encaminhar ao pneu-
mologista para avalia-
ção fenotípica e consi-
derar adicionar anti-lgE,
anti-lL5 ou anti-lL4
Opção: adicionar anti-
leucotrieno OU adicio-
nar corticoide oral em
baixa dose
B2CA:B2CA:B2CA: Salbutamol (Aerolin) 100mcg 1-2puffs 6/6hrs com
espaçador, 1 jato para cada 3kg
B2LA:B2LA:B2LA: Formoterol, Inalação de uma cápsula (12 mcg), 2x
dia
Alenia (Formoterol + Budesonida):Alenia (Formoterol + Budesonida):Alenia (Formoterol + Budesonida): 6mcg + 100mcg
cápsula inalante. Dose de manutenção: inalar de 1 cápsu-
la (6 mcg de formoterol e 100 mcg de budesonida) a 2
cápsulas (12 mcg de formoterol e 200 mcg de budesoni-
da), duas vezes ao dia, com dose diária máxima de manu-
tenção de 4 cápsulas inaladas, totalizando 24 mcg de for-
moterol e 400 mcg de budesonida.
CI dose baixa:CI dose baixa:CI dose baixa: Beclometasona 100-200mg, Budesonida
100 – 200 ucg/dia
CI dose média:CI dose média:CI dose média: Beclometasona 200-400 (crianças), Bude-
sonida 200 – 400 ucg/dia
CI dose alta:CI dose alta:CI dose alta: Beclometasona >400mg (crianças), Budeso-
nida > 400 ucg/dia
O uso de imunobiológicos sódeve ser considera-
do naqueles pacientes com asma grave sem controle
mesmo após a adição do tiotrópio. O omalizumabeo (an-
ti-lgE) está liberado para pacientes a partir de 6 anos
com asma atópica evidenciada por eosinofilia periférica e
IgE total de 30 a 300 UI/mL. O anti-lL5 também é uma
opção para o tratamento da asma atópica grave que per-
manece sem controle apesar das etapas 4 a 5 de trata-
mento, estando disponível no Brasil em duas formula-
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ções: mepolizumabe (subcutâneo) liberado para 6 anos e
o reslizumabe (intravenoso) liberado para 18 anos.
O GINA liberou as seguintes orientações para a
escolha do tratamento inicial dos asmáticos:
- Etapa 1:- Etapa 1:- Etapa 1: apenas em pacientes que possuem sintomas
<2x/ mês de curta duração, sem despertar noturno com
função pulmonar normal e que não apresentam fatores
de risco para exacerbações.
- Etapa 2:- Etapa 2:- Etapa 2: pacientes com sintomas ou necessidade de
broncodilatador de curta duração 2 vezes por mês, mas
não diário.
- Etapa 3 ou 4:- Etapa 3 ou 4:- Etapa 3 ou 4: pacientes com sintomas quase diários ou
que apresentam despertar noturno 1 vez por semana, es-
pecialmente na presença de fatores de risco ou se redu-
ção da função pulmonar. Também começar nessas eta-
pas se a apresentação inicial da asma foi com uma exa-
cerbação asmática. Nesses casos, considerar um curso
curto de corticoide oral associado.
Embora a função pulmonar não esteja direta-
mente relacionada com o nível do controle da asma, a
presença de um VEFI reduzido é um fator de risco inde-
pendente para exacerbações a despeito do controle clíni-
co. Por isso, a avaliação espirométrica é essencial no se-
guimento do paciente asmático, devendo ser realizada
no começo do tratamento após 3 a 6 meses e, depois,
periodicamente, de preferência anualmente, para auxili-
ar na conduta com relação ao tratamento de manuten-
ção.
Se o paciente persistir com sintomas e/ou exa-
cerbações após 2 a 3 meses do tratamento de manuten-
ção, avaliar e corrigir os problemas mais comuns antes
de subir uma etapa. Os principais motivos de não contro-
le da asma são a técnica inalatória inadequada e a má
aderência ao tratamento. Outros motivos menos fre-
quentes incluem diagnóstico incorreto de asma, presen-
ça de comorbidades (como rinite alérgica, doença do re-
fluxo gastresofágico e obesidade) e exposição ambiental
persistente a agentes sensibilizantes ou irritantes. Todo
aumento de etapa de tratamento deve ser considerado
como um teste terapêutico por 2 a 3 meses. Se não hou-
ver melhora, deve-se reduzir a etapa anterior ou conside-
rar tratamentos alternativos.
Depois de obtido bom controle da asma por 2 a
3 meses, o tratamento pode ser reduzido com o objetivo
de encontrar a quantidade mínima de medicação que o
paciente precisa para ficar assintomático.
TRATAMENTO DA EXACERBAÇÃO ASMÁTICATRATAMENTO DA EXACERBAÇÃO ASMÁTICATRATAMENTO DA EXACERBAÇÃO ASMÁTICA
A exacerbação asmática (ou crise asmática) é um
episódio caracterizado pelo aumento progressivo dos sin-
tomas de perda de fôlego, tosse, sibilância ou pelo declí-
nio progressivo na função pulmonar. Em geral, ocorre em
resposta a um agente externo (nas crianças, é geralmen-
te secundária a IVAS e à mudança no tempo) e/ou à má
aderência ao uso dos medicamentos de controle.
Uma vez diante de uma crise de asma, devemos classifi-
cá-la quanto a sua gravidade para a correta orientação
do tratamento. Também é importante a avaliação dos fa-
tores de risco para óbito por asma, que, quando presen-
tes, indicam a necessidade da instituição rápida de um
tratamento eficaz.
Hipoxemia com SatO2 < 92% é preditiva da ne-
cessidade de hospitalização, e SatO2 < 90% é um sinal da
necessidade de tto agressivo, indicando asma quase fa-
tal. O uso de O2 em cânula nasal ou máscara deve ser ti-
tulado de acordo com a SatO2 para mantê-la entre 93 e
95% em adolescentes a partir de 12 anos ou entre 94 e
98% em crianças de 6 a 11 anos.
Em pacientes com asma quase fatal, sem melho-
ra após as medidas iniciais, pode estar indicada a IOT,
principalmente se queda do nível de consciência, apneia,
hipercapnia persistente e crescente ou fadiga da muscu-
latura respiratória.
O sulfato de magnésio está indicado apenas nas
crises graves que não respondem à terapêutica inicial ou
na asma quase fatal, É liberado apenas em maiores de 2
anos, devendo-se atentar para o risco de hipotensão e hi-
permagnesemia.
O diagnóstico de crise asmática é clínico,não sen-
do recomendados exames de rotina. A gasometria arteri-
al deve ser considerada em pacientes com crises muito
graves, hipoxêmicos e sem resposta ao tratamento, obje-
tivando a identificação da hipercapnia.
Já a radiografia de tórax está indicada apenas na suspeita
de complicações (pneumotórax, pneumomediastino, ate-
lectasia) ou de diagnósticos diferenciais (aspiração de
corpo estranho, pneumonia).