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DIETOTERAPIA NAS ALTERAÇÕES DO 
ESTADO NUTRICIONAL: DESNUTRIÇÃO
Profª Ariane Romeiro
2
Objetivos da aula
1. Planejar a conduta dietoterápica para pacientes desnutridos, com base na clínica e na avaliação
nutricional, visando promover recuperação do estado nutricional e prevenir patologias.
Definição da desnutrição
• Refere-se a deficiência na ingestão de energia e/ou nutrientes;
• Contínua ingestão inadequada e/ou aumento das necessidades, absorção
prejudicada, transporte alterado e utilização alterada de nutrientes;
• Condições inflamatórias, hipermetabólicas e/ou hipercatabólicas
↑risco de desnutrição
contribui para resposta negativa à intervenção nutricional
↑ risco de mortalidade
ASPEN, 2012.
Epidemiologia - Mundo
462 milhões de adultos
estão abaixo do peso
WHO, 2018.
Epidemiologia - Brasil
I B GE, 2 0 2 0 .
Etiologia da desnutrição
CAUSAS IMEDIATAS
(nível do indivíduo)
Ingestão alimentar inadequada
Doenças infecciosas,
doenças crônicas
CAUSAS SUBJACENTES
(nível doméstico)
Práticas inadequadas de 
cuidado materno-infantil
Falta de saneamento básico
Insegurança alimentar
CAUSAS BÁSICAS
(nível sociedade)
Contextos políticos, socio-
econômicos e biológicos
DESNUTRIÇÃO
SHILS, 2016.
Etiopatogenia da desnutrição
• PRIMÁRIA: consequente à diminuição da disponibilidade ou da oferta de
alimentos;
• SECUNDÁRIA: situações em que a ingestão, absorção ou utilização de
nutrientes ocorrem de maneira insatisfatória, apesar de haver
disponibilidade e oferta de alimentos: obstruções mecânicas do tubo
digestivo, estados hipercatabólicos, parasitoses intestinais, déficits
enzimáticos ou alterações psíquicas;
• MISTA: ação concomitante dos dois processos, uma vez que a desnutrição
primária acaba por desencadear uma série de alterações que impedem a
ingestão e o aproveitamento do pouco alimento disponível, com o
estabelecimento de um círculo vicioso e comprometimento progressivo da
saúde do indivíduo.
Vias energéticas: relembrando
Carboidratos
Conceitos importantes
Glicólise Degradação da molécula de glicose.
Glicogenólise Degradação da molécula de glicogênio, aumentando os níveis de 
glicose.
Formação de glicose a partir de lactato, aminoácidos 
gliconeogênicos e glicerol proveniente da degradação de 
triglicerídeos quando as reservas de glicose do organismo 
diminuem. 
Neoglicogênese ou 
gliconeogênese
Carboidratos 
Carboidratos
Metabolismo
Geração de energia
Armazenamento
(glicogênio – fígado 
e músculo)
GLICOSE
Glicólise
Glicogênese
Aeróbica (lenta)
Anaeróbica (rápida)
GLICÓLISE
GLICÓLISE
Carboidratos
Metabolismo
Geração de energia
Armazenamento
(glicogênio – fígado e 
músculo)
GLICOSE
Glicólise
Glicogênese
+ glicogênio sintase
- Glicogênio fosfatase
Aeróbica (lenta)
Anaeróbica (rápida)
GLICOGENÓLISE
GLICONEOGÊNESE
CATABOLISMO DE LIPÍDIOS
(Lipólise + oxidação de AG)
Tipos de desnutrição
• Leve – primeiro estágio, onde ocorre comprometimento antropométrico,
expresso como déficit ponderal;
• Moderada – sistema imunológico e neurológico passam a ser afetados;
• Grave – caracterizada por desnutrição marasmática (desnutrição
energético-proteica) e Kwashiorkor (proteica).
Termos marasmo e kwashiorkor – pouco usados na prática clínica
Termos mais utilizados:
• Desnutrição crônica (energético-proteica) – estágio mais avançado do 
emagrecimento, associado à patologias de evolução lenta e silenciosa.
• D esnutrição aguda (proteica) – em adultos é associada a condições 
clínicas graves (traumas, queimaduras, infecção).
Alterações orgânicas na desnutrição grave
C A R A C T E R Í S T I C A S D E S N U T R I Ç Ã O 
CRÔNICA/MARASMO
D E S N U T R I Ç Ã O AGUDA/KWASHIO RKO R
Reserva muscular Reduzida (CMB<15cm) Muito reduzida
Tecido adiposo Reduzido (DCT<3mm) Redução menos extrema
Edema Ausente Presente
(EDEMA, ANASARCA, F A C E L U A CHEIA)
Dermatoses Raras Presente
Pele Seca, fina, enrugada Mosaico e escamas
Cabelo Pouca alterações, ressecado Afinamento, sem brilho, despigmentado
Função hepática Normal Hepatomegalia com esteatose
Desenvolvimento psicomotor Retardo Retardo
Apetite Bom, mas pode ocorrer anorexia Anorexia
Anemia Presente Presente
Albumina sérica Normal a hipo (não inferior a 2,8g/dL) Muito reduzido (<2,8g/dL)
Comportamento Irritabilidade, aspecto de velho e
hipoativo
Apatia, tristeza, hipoatividade intensa
Outras alterações Diminuição da temperatura corpórea, 
diminuição da frequência cardíaca e 
TMB, constipação ou diarréia
Redução da função imune
Diagnóstico de desnutrição
• Critérios de diagnóstico para desnutrição (2 ou mais características):
❑Ingestão energética insuficiente
❑Perda de peso
❑Perda de massa muscular
❑Perda de gordura subcutânea
❑Acúmulo de fluidos de forma localizada
❑Redução da força palmar
ASP E N, 2012.
Classificação da gravidade da desnutrição 
Global Consensus for Diagnosing Malnutrition (GLIM)
• Critérios G L I M para diagnóstico e classificação da desnutrição (ESPEN 2019):
Critérios de fenótipo Critérios de etiologia
Estágios
Perda de peso 
(%)
Índice de massa 
corporal (Kg/m²)
Massa 
muscular
Ingestão alimentar, má 
absorção ou sintomas G I
Doença/inflamação
Estágio 1 (Desnutrição > 5% nos <20 (<70 anos) Déficit leve a Qualquer redução da Doença
moderado) últimos 6 
meses
<22 (>70 anos) moderado ingestão abaixo das 
necessidades energéticas
aguda/injúria (ex: 
queimadura,
por > 2 semanas, trauma) ou doença
ou moderada má
absorção/sintomas G I
crônica relatada
Estágio 2 (Desnutrição 
Grave)
>10% em
mais de 6 
meses
<18,5 (<70anos)
<20 (>70 anos)
Déficit grave <50% das necessidades 
energéticas por
> 1 semana, ou grave má 
absorção/sintomas G I
Doença 
aguda/injúria ou 
doença crônica 
relatada
C R I T É R I O M A I S AT UA L PA R A D I A G N Ó S T I C O E
C L A S S I F I C A Ç Ã O DA D E S N U T R I Ç Ã O
E S P E N, 2019.
Fisiopatologia da desnutrição
1) Baixo consumo calórico
↓GE 
(modificação 
adaptativa)
↓ capacidade física
laboral
↑ necessidade de
período de repouso
2) ↓GE não é capaz de compensar a ingestão insuficiente
Mobilização de depósito 
de gordura e massa 
magra
Perda de peso
SHILS, 2016.
Fisiopatologia da desnutrição
Resposta metabólica ao jejum agudo (24 a 72h)
• Após 15h de jejum → exaustão do glicogênio hepático/muscular
↓ secreção de insulina ↓[glicose]
↑ aminoácidos
livres
↑ secreção contra-
reguladores 
(glucagon, cortisol, 
HC)
(+)
↑ glicogenólise
↑ gliconeogênese
↓ Sintese protéica
↓ Lipogênese
↑ Lipólise
↑AG livre
↑Resistência
insulínica
Manutenção da 
[glicose]
Glicerol (quebra de 
TG)
Aminoácidos 
glicogênicos (alanina
/glutamina)
Lactato (ciclo de cori)
DAN, 2009
R E IS & CALIXTO-LIMA, 2015 
SHIL L S, 2016.
Fisiopatologia da desnutrição
Resposta metabólica ao jejum prolongado (>72h)
↑ Lipólise Triglicerídeos
AG Glicerol
Beta-oxidação 
incompleta
Gliconeogênese 
hepática
glicoseCorpos cetônicos
Barreira hemato-encefálica SNC
Nessa fase o catabolismo 
protéico é diminuído.
Só ocorre segunda fase de 
depleção de ptn quando
as reservas de gordura estão 
completamente depletadas
DAN, 2009
REIS & CALIXTO-LIMA, 2015
Objetivo da terapia nutricional na desnutrição
Corrigir as causas subjacentes que 
contribuem para a perda de peso
• Aumentar o peso corporal;
• Aumentar o apetite;
• Satisfazer os requerimentos nutricionais necessários;
• Adaptar a dieta aos gostos e hábitos dos pacientes sempre que possível;
• Promover educação nutricional;
• Corrigir estados carenciais de macronutrientes e micronutrientes, favorecendo 
a recuperação do equilíbrio metabólico e homeostase orgânica.
REIS & CALIXTO-LIMA, 2015
Terapia nutricional na desnutrição
• Energia
❑Utilizar o peso atual - evitando sobrecarga metabólica
❑Acréscimo calórico de 500 a 1000 kcal das necessidades para o indivíduo.
❑Ingestão calórica – deve ser aumentada gradativamente (evitar síndrome de
realimentação)
Síndrome de 
realimentação
↑ingestão 
calórica em 
situação deinanição
↑insulina
Rápido desvio de 
glicose 
intracelular
↓potássio
↓ fósforo
↓magnésio
tiaminaDAN, 2009
REIS & CALIXTO-LIMA, 2015 
ESPEN, 2019.
PROJETO DIRETRIZES, 2011.
Condição clínica Oferta calórica
Paciente sem enfermidade grave ou risco de síndrome
de realimentação
25-35kcal/kg/dia
Paciente grave 20-25kcal/kg/dia
Idosos com baixo peso (IMC<21kg/m²) 32-38kcal/Kg/dia
Terapia nutricional na desnutrição
• Carboidratos – 50 a 60% do VE T
❑ Carboidrato complexo
❑ Cautela com carboidrato simples
• Fibras – até 20g/dia
❑ Abrandadas por cocção e subdivisão
• Proteína 12 a 15% do VE T
❑ Proteínas de alto valor biológico
• Lipídeos 25 a 35% do VE T
❑ Priorizar gordura mono e poli-insaturada
DAN, 2009 
REIS & CALIXTO-LIMA, 2015
Ácidos graxos % do VET
A G saturadas ≤10% do V ET
A G monoinsaturados 10-15% do V ET
A G poliinsaturados Até 10% do V ET
Redução da constipação intestinal 
Diminuição da incidência da diarreia 
(+) Trofismo intestinal
Condição clínica G ptn/Kg peso
Balanço nitrogenado + 0,8-1,1
Estresse metabólico/falência órgãos 0,8-1,0
Estresse metabólico grave 1,0-2,0
Idoso desnutrido >2,0
Terapia nutricional na desnutrição
• Aporte hídrico - 25-30 mL/Kg/dia
• Vitaminas e minerais
❑ Conforme a DRI – de acordo com idade, sexo e estado fisiológico
❑ A suplementação pode ser necessária, dependendo do estado 
nutricional revelado pela avaliação inicial
• Consistência da dieta
❑ ajustar de acordo com tolerância e aceitação
❑ Idosos – atentar-se a quadro de disfagia e dentição
• Fracionamento – aumentado (6 refeições/dia)
DAN, 2009
REIS & CALIXTO-LIMA, 2015
Terapia nutricional na desnutrição
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016.
Terapia nutricional na desnutrição
• Terapia nutricional oral:
❑ Indicada em casos de ingestão alimentar <75% das necessidades nutricionais.
❑ Formatos: líquido, pó, pudim, pré-espessado
❑ Diferentes volumes e densidade calórica (variando de 1-3kcal/mL)
❑ Características: alto teor de proteína/caloria, fibra na composição
❑ Classificação:
✓ Hipercalórico: >1,5 kcal/mL
✓ Hiperprotéico: > 20% de proteína
ESPEN, 2019.
• Instabilidade hemodinâmica
•Disfagia e odinofagia graves que impeçam a ingestão oral 
adequada
• Obstrução G I
• Vômitos incoercíveis
• Bronco aspiração
• Recusa do paciente
• Intolerância ao suplemento
Suspender
TN oral
Terapia nutricional na desnutrição
• Terapia nutricional oral – idosos desnutridos:
❑Deve fornecer pelo menos 400 kcal/dia e 30g ou mais de proteína/dia.
❑Prescrição por 30 a 35 dias.
❑Reavaliar prescrição mensalmente – avaliar tipo, sabor, textura, tempo uso e 
adaptar de acordo com aceitação e tolerância do paciente.
ESPEN, 2019.
BRASPEN, 2019.
Objetivo da TN O
em idosos
Melhorar a
ingestão alimentar
Melhorar o peso
corporal
Diminuir o risco de 
complicações e 
readmissão
Diminuir o risco de 
declínio funcional 
após a alta
Terapia nutricional na desnutrição
Pacientes críticos 
desnutridos
Se via oral não for possível,
iniciar nutrição enteral de
forma precoce – até 48h.
Paciente idosos 
desnutridos
Iniciar T N E se a ingestão oral 
não for possível por mais de 3 
dias, ou se <50% das 
necessidades diárias por 7 dias.
• Terapia nutricional enteral - Indicações:
❑Indicada em casos de ingestão alimentar <60% das necessidades nutricionais.
ESPEN, 2019.
Terapia nutricional na desnutrição
• Terapia nutricional enteral
❑Vias de acesso e tipos de dispositivos:
Naso/orogástrica ou 
Naso/oroentérico
(< 4 semanas)
Gastrostomia ou 
Jejunostomia 
(>4 semanas)
ESPEN, 2019.
❑ Método de administração:
Preferencialmente contínua em 24h– menor taxa de infusão 
Presença de bomba infusora
Terapia nutricional na desnutrição
Pacientes críticos desnutridos
Se não for possível nutrição 
enteral, iniciar TNP em 3-7 dias
- Precoce, se T N E não for possível
- Oferta nutricional progressiva durante os 3 primeiros dias
Idosos desnutridos
Impossibilidade de nutrir via 
TGI por mais de três dias ou
<50% das necessidades 
energéticas por mais de uma 
semana
• Terapia nutricional parenteral - indicação
ESPEN, 2019.
Terapia nutricional na desnutrição
• Terapia nutricional parenteral
❑Preferencialmente: sistema 3 em 1 (aminoácidos, glicose, lipídeos)
Sistema 2 em 1 (glicose e aminoácidos) – sobrecarga de glicose → sd realimentação
❑NPT – maior duração (>2 semanas) e benefício para o paciente
❑Monitorar: níveis séricos de tiamina, fosfato, potássio e magnésio - síndrome de 
realimentação (maior incidência em uso de nutrição parenteral).
ESPEN, 2019.
DAN, 2009.
Síndrome de realimentação na terapia nutricional
• Ocorre principalmente nas primeiras 72 horas após o início da T N E ou TNP quando
é iniciada de forma plena e agressiva.
• Critérios para identificação de pacientes adultos com risco de síndrome da
realimentação:
ASPEN, 2020.
Critérios Risco moderado Risco significativo
I M C 16-18,5 kg/m² <16kg/²
Perda de peso 5% em 1 mês 7,5% em 3 meses ou > 10%
em 6 meses
Ingestão calórica
Nula ou insignificante por 5-
6dias O U <75% necessidades
de energia >7dias O U <75%
>1mês
Nula ou insignificante >7 
dias O U <50% >5 dias 
durante doença aguda O U
<50% >1 mês
P,Mg, K alterados 
pré-alimentação
Níveis minimamente baixos Níveis mod-significat baixos 
exigindo suplementação de 
dose múltipla
Perda de gordura 
subcutânea
Evidência de perda 
moderada
Evidência de perda grave
Perda de massa muscular Evidência de perda leve ou
moderada
Evidência de perda grave
Comorbidades Doença moderada Doença grave
Síndrome de realimentação 
na terapia nutricional
Aspecto do cuidado Recomendações
Início da nutrição Iniciar com 10-20kcal/kg nas primeiras 24h e avançar 33% da meta a cada 
1-2dias
Correção de eletrólitos (P,Mg e K) baixos para início ou aumento das 
calorias
Restrição de fluidos Nenhuma
Restrição de sódio Nenhuma
Restrição de proteína Nenhuma
Eletrólitos Monitorar a cada 12horas durante os primeiros 3 dias
Tiamina e 
multivitaminas
Suplementar 100mg de tiamina antes da alimentação 
Suplementar 100mg de tiamina/dia durante 5-7d em pacientes em 
inanição grave
Multivitamínico para oral/enteral 1x/dia por 10d 
Multivitaminico TNP diariamente
Monitoramento Sinais vitais a cada 4horas
Peso diário
• Recomendações para prevenção e tratamento da síndrome de realimentação em 
adultos em risco:
ASPEN, 2020.
Síndrome de realimentação 
na terapia nutricional
Hipofosfatemia
Alterações 
neurológicas
Alterações 
cardíacas
Alterações
pulmonares
Alterações 
hematológicas
Hipocalemia e
Hipomagnesemia
Alterações 
neurológicas
Alterações
Gastrointestinais
Deficiência de
tiamina
Encefalopatia
Acidose lática
Neuropatia
Síndrome de 
Wernicke
Beribéri úmido e 
seco
Retenção de sódio
Sobrecarga de
fluidos
Edema pulmonar
Insuficiência 
cardíaca
ASPEN, 2020.
• Sinais e sintomas da síndrome de realimentação
Bibliografias
Da Silva et al. ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome. Nutrition in Clinical Practice 2020, 35(2) 178–195.
Gonçalves et al. Diretriz BRASPEN de terapia nutricional no envelhecimento. BRASPEN J 2019, 34 (3)2-58.
White et al. Consensus Statement: Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition:
Characteristics Recommended for the Identification and Documentation of Adult Malnutrition (Undernutrition). Journal of Parenteral and
Enteral Nutrition 2012, 36 (3)275-283 2012.
Volkert et al. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clinical Nutrition 2019, (38):10-47
Cederholm ET AL. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition e A consensus report from the global clinical nutrition community. ESPEN,
2018.
Caso Clínico
K.M.C., sexo feminino, 56 anos, casada, residente em Angra dos Reis/RJ.
Admitida no setor de internação com queixa de disfagia há cerca de 6 meses,
inicialmente a sólidos e progredindo a líquidos nos últimos 20 dias. Relata perda de
20Kg em relação ao peso usual em 3 meses. Foi diagnosticada com câncer deesôfago. Não apresenta quaisquer patologias crônicas. Tabagista há 29 anos, ex-
etilista e sedentária. O tratamento consistirá em radioterapia seguida de
quimioterapia.
Anamnese Alimentar
• Antes de apresentar a disfagia, apresentava o consumo energético diário de
1800kcal, 62g de proteína/dia e 18,2g/dia de fibras. Em decorrência da disfagia,
tem consumido aproximadamente 400kcal diariamente em forma de sopas
processadas no liquidificador e coadas.
Dados Antropométricos
Altura: 170cm Peso usual: 70Kg Peso atual: 50Kg
Circunferência Muscular do Braço: 21,4cm
Paciente apresentando diagnóstico nutricional de
desnutrição grau I, segundo classificação de índice
de massa corporal (IMC) para adultos (OMS, 1998).
Apresentando perda de peso grave nos últimos 6
depleção do compartimento protéico
meses (28,57% em 6 meses), com possível
visceral
Apresentando
(observado através da depleção da albumina).
segundorisco 
triagem
nutricional
nutricional NRS 2002instrumento de 
(escore 4).
Deve ser indicado terapia nutricional enteral, tendo em vista que
paciente há 6 meses/20 dias reduziu a ingestão alimentar para 22%
do que ingeria habitualmente, além disso houve necessidade de
involuir a consistência da dieta devido ao quadro de disfagia,
impossibilitando que atinja suas necessidades nutricionais.
O paciente em questão apresenta ingestão menor que 60% das suas
necessidades nutricionais, sugerindo a necessidade da indicação de
terapia nutricional enteral para suprir suas necessidades
nutricionais.
A terapia nutricional enteral irá auxiliar a promover repleção do estado
nutricional da paciente em questão, o que será importante já que a
paciente irá iniciar tratamento quimio e radioterápico, o que pode
agravar a sintomatologia e corroborar para piora do estado
nutricional.
	Slide 1: DIETOTERAPIA NAS ALTERAÇÕES DO ESTADO NUTRICIONAL: DESNUTRIÇÃO
	Slide 2: Objetivos da aula
	Slide 3: Definição da desnutrição
	Slide 4: Epidemiologia - Mundo
	Slide 5: Epidemiologia - Brasil
	Slide 6: Etiologia da desnutrição
	Slide 7: Etiopatogenia da desnutrição
	Slide 8: Vias energéticas: relembrando
	Slide 9
	Slide 10
	Slide 11
	Slide 12
	Slide 13
	Slide 14: CATABOLISMO DE LIPÍDIOS (Lipólise + oxidação de AG)
	Slide 15: Tipos de desnutrição
	Slide 16
	Slide 17: Alterações orgânicas na desnutrição grave
	Slide 18: Diagnóstico de desnutrição
	Slide 19: Classificação da gravidade da desnutrição Global Consensus for Diagnosing Malnutrition (GLIM)
	Slide 20: Fisiopatologia da desnutrição
	Slide 21: Fisiopatologia da desnutrição Resposta metabólica ao jejum agudo (24 a 72h)
	Slide 22: Fisiopatologia da desnutrição
	Slide 23: Objetivo da terapia nutricional na desnutrição
	Slide 24: Terapia nutricional na desnutrição
	Slide 25: Terapia nutricional na desnutrição
	Slide 26: Terapia nutricional na desnutrição
	Slide 27: Terapia nutricional na desnutrição
	Slide 28: Terapia nutricional na desnutrição
	Slide 29: Terapia nutricional na desnutrição
	Slide 30: Terapia nutricional na desnutrição
	Slide 31: Terapia nutricional na desnutrição
	Slide 32: Terapia nutricional na desnutrição
	Slide 33: Terapia nutricional na desnutrição
	Slide 34: Síndrome de realimentação na terapia nutricional
	Slide 35: Síndrome de realimentação na terapia nutricional
	Slide 36: Síndrome de realimentação na terapia nutricional
	Slide 37: Bibliografias
	Slide 38: Caso Clínico
	Slide 39
	Slide 40