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farmaco
https://farmacoclinica.uff.br/wp-content/uploads/sites/237/2020/08/0_1_Insulinas_e_Antidiab
eticos_Injetaveis_ago_2017__site.pdf
https://diretriz.diabetes.org.br/
hormônios - insulina e glucagon
GLP, peptídeo C
diabetes
- diferenciar DM1 e DM2
- diagnóstico
- fisiopatologia
- clínica - hálito crônico
- romeno - insulinoterapia
- acidose metabólica - manejo
pâncreas
rim
MORFO
o "Manual de farmacologia e terapêutica", de Goodman e Gilman. Leia o capítulo 43 sobre
"Pâncreas endócrino e farmacoterapia do diabetes melito e da hipoglicemia"
A. Qual é a importância da insulina e do glucagon para manutenção da glicemia?
Esses dois hormônios fazem com que haja a homeostase da glicose, o glucagon estimula a
produção de glicose pelo fígado e insulina bloqueia essa produção
DIABETES
https://farmacoclinica.uff.br/wp-content/uploads/sites/237/2020/08/0_1_Insulinas_e_Antidiabeticos_Injetaveis_ago_2017__site.pdf
https://farmacoclinica.uff.br/wp-content/uploads/sites/237/2020/08/0_1_Insulinas_e_Antidiabeticos_Injetaveis_ago_2017__site.pdf
https://diretriz.diabetes.org.br/
B. Qual é a relação do GLP ( peptídeo 1 tipo glucagon) e a resistência à insulina?
GLP-1 é normalmente produzido pelas células neuroendócrinas L da mucosa intestinal, vem
do pró glucagon
Sua secreção é estimulada por nutrientes (pós prandial)
Estimula a secreção de insulina e inibe a de glucagon
Ajuda no controle da glicemia pós prandial e de jejum
Encontra-se em níveis diminuídos no DM2
O aumento desta substância em indivíduos com DM2 proporciona correção da hiperglicemia
https://www.uniube.br/propepe/ligas/diabetes/arquivos/LIGADM.pdf
https://www.uniube.br/propepe/ligas/diabetes/arquivos/LIGADM.pdf
São secretados de modo proporcional à carga de nutrientes ingerida e transmitem essa
informação às ilhotas como parte de um mecanismo de retroalimentação, que permite uma
resposta da insulina apropriada ao tamanho da refeição.
C. Caracterize peptídeo C e sua importância clínica.
A avaliação da função secretória das células ß pancreáticas com a dosagem de peptídeo C
pode auxiliar na classificação correta do DM, pois geralmente pacientes com DM1
apresentam perda da capacidade de secreção de insulina, e pacientes com DM2 e diabetes
monogênico apresentam maior capacidade secretória. Entretanto, isso nem sempre é
verdadeiro. Já pacientes com DM2 de longa duração podem apresentar comprometimento
significativo da secreção de insulina, pela própria história natural da doença.
O peptídeo C mostra-se útil na avaliação da secreção das células β, bem como para
diferenciar a hiperinsulinemia endógena da exógena
D. Caracterizar detalhadamente o mecanismo de secreção e ação da insulina.
A secreção começa com a pré insulina, a pró insulina e a insulina + peptídeo C
A ação da insulina na célula inicia-se pela sua ligação ao receptor de membrana plasmática
A ativação do receptor gera um sinal que resulta na ação da insulina sobre a glicose,
lipídeos, o metabolismo de proteínas, garantindo diferentes efeitos metabólicos
O efeito da insulina no fluxo de metabólitos leva a captação e utilização de glicose, ácidos
graxos e aminoácidos e diminuição de seus níveis plasmáticos
- tecido muscular
aumenta transporte de glicose
maior parte da glicose é armazenada na forma de glicogênio
- metabolismo hepático
aumenta atividade da enzima glicoquinase e captação de glicose
- tecido adiposo
aumenta atividade lipogênica
E. Liste os critérios utilizados para diagnóstico de diabetes.
F. Diferencie diabetes mellitus tipo I e tipo II.
DM1 DM2
autoimune(em associação com antígeno
leucocitário humano HLA) e poligênica
mais comum e não autoimune
FISIOPATOLOGIA
linfócitos T CD8+ invadem as ilhotas
FISIOPATOLOGIA
problema de bases genéticas que é
pancreáticas e atacam seletivamente
as células beta, destruindo-as -> produz
pouca ou nenhuma insulina
precipitado por fatores ambientais e que
pode se caracterizar por uma deficiência de
secreção ou pela resistência insulínica
(principal) -> insulina não está atuando de
forma eficiente, o corpo responde
provocando hiperplasia e hipertrofia das
células beta, no intuito de aumentar muito a
oferta de insulina e, assim, compensar a
sua ineficiência e colocar a glicose para
dentro da célula.
PROGRESSIVA
FATORES DESENCADEANTES
genética - alterações nos genes do HLA
(Antígeno Leucocitário Humano) - o MHC
do homem - podendo ser o HLA-DR3 e
HLA-DR4.
ambiente
FATORES DESENCADEANTES
fatores de risco
- genetica (sindrome metabolica)
- obesidade visceral (gordura
abdominal gera citocinas
inflamatórias que dificultam a ação
da insulina sobre os tecidos)
- HAS
- acantose nigricans
TIPOS
1A são detectados
anticorpos no
sangue
1B essa
A detecção não é
possível e ela é
tida como
idiopática.
ESTÁGIOS
CLÍNICA CLÍNICA
abrupta
depois de infecção
crianças ou adolescentes (10-15)
magros
4PS
- poliúria
- polidipsia
- polifagia
- perda ponderal
visão borrada
formigamento
infecção genitais
difícil cicatrização
!por vezes o paciente DM1 vai ter uma
destruição grande e rápida das células
beta, de modo que 1/3 deles podem iniciar
o quadro já
com cetoacidose diabética!
dm1 → insulina baixa → jejum e
conttrainsulinicos intensos → amenta ácido
graxo → fígado inicia cetogénesis →
aumenta H+ no sangue → anion GAP
elevado → manifestações
Hipocalemia: Vai haver troca de íons
através das bombas H+/K+ presentes nas
células;
• Hálito de acetona: O 3o corpo cetônico é
a acetona
• Respiratórias: Kussmaul (uma tentativa do
pulmão de eliminar o H+ através da
respiração)
• Gastrointestinal: Dor abdominal (pelo
atrito entre os folhetos abdominais
desidratados); náuseas e vômitos.
insidiosa e progressiva
diagnósticos tardios - 45 anos
obesos
LABORATÓRIO
glicemia > 200mg/dl
presença de autoanticorpos
nao respondem bem aos antidiabéticos
orais
peptídeo C< 0,1ng/dl ou ausente (esse é
liberado quando forma a insulina, como ela
esta pouca, ele também está)
1a - autoanticorpo +
1b - autoanticorpo - e pep C <0,6
LABORATÓRIO
glicemia < 200 mg/dl
sem autoanticorpos
peptídeo C >0,1ng/dl
respondem bem a antidiabéticos orais
difícil evoluir para cetose
autoanticorpo -
pep C >0,6
DIAGNÓSTICO
anamnese com
- 4PS
- complicações
- fatores de risco
dar o diagnóstico - obter 2 exames laboratoriais alterados, podendo ser o mesmo exame
ou exames diferentes dentre esses 3 abaixo
- glicemia jejum >126
- 2h glicemia>2h durante TOTG
- hemoglobina glicada >6,5%
OU
Caso o paciente chegue com um quadro clássico de DM (vulgo 4 Ps) e com uma glicemia
aleatória ≥ 200 mg/dL, pode fechar o diagnóstico de DM sem
precisar de nenhum exame laboratorial
RASTREIO
pacientes que tenham ao menos 1 desses 2 critérios:
1. > 45 anos
2. obesidade (IMC >25) + 1 FR
sedentário
parente do 1 grau com DM
antecedente pessoal
HDL<35 e ou TGL>250
SOP
HbA1c >5,7
intolerância a glicose
glicemia de jejum alterada
historia de DCV
etnia de risco
TRATAMENTO
obrigatoriamente com insulinoterapia
- basal e bolos
MEV
hipoglicemiante e anidiabetico
insulinoterapia
não farmacológico
- mudança do estilo de vida MEV
- adequação alimentar
- atividade física
- cessar tabagismo
farmacológico
drogas antidiabéticas
➔ Sensibilizadores à insulina - Biguanidas e Glitazonas
diminuição da resistência insulínica
➔ Secretagogos de insulina independentes da glicose - Biguanidas e Glitazonas
Biguanidas e Sulfonilureias - Primeira geração Tolbutamida, Segunda Geração Gliclazida
e Glibenclamida, Terceira geração Glimepirida
➔ Secretagogos de insulina dependentes de glicose - Inibidores de DPP-IV e
Análogos da GLP-1
➔ Outros - Inibidores de DPP-IV e Análogos da GLP-1
INSULINOTERAPIA
insulina basal - mantém em níveis constantes ao longo de todo o dia - Ação
prolongada/lenta (Glargina, Detemir, Degludeca) e Ação intermediária (NPH)
insulina prandial - responsável por fazer o pico após as refeições - fazer uso dessas
insulinas antes de cada refeição principal. Ação ultrarrápida - Lispro, Aspart, Glulisina
Ação rápida, Regular
THE BEST
associar uma insulina basal de ação prolongada (comoa glargina) com uma insulina
prandial ultrarrápida.
NO SUS
insulina basal de ação intermediária (NPH) com uma insulina prandial de ação rápida
(Regular).
COMO ESCOLHER?
3 – Há maior risco de hipoglicemia?
idosos ou pacientes com demência ou acometimento cardiovascular = sulfonilureia ou
uma glinida
4 – Consegue se tratar fora do SUS?
Metformina, Glibenclamida e Gliclazida
MONITORAMENTO
automonitoramento da Glicemia Capilar (AMGC) através do glicosímetro
Já a HbA1c, por sua vez, ainda continua sendo o método
padrão-ouro para acompanhar os pacientes diabéticos e por isso que ele deve ser
repetido a cada 3 meses até que o paciente esteja compensado e, a partir daí, o
acompanhamento passa a ser apenas semestralmente!
metas glicêmicas preconizadas pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) ou pela
American Diabetes Association (ADA).
EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS
Principal complicação aguda - hiperglicemia, que pode ser justificada por 2 quadros: ou
uma Cetoacidose Diabética (CAD) (dm1)ou um Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico
(EHH). (dm2)
G. Liste as principais complicações associadas ao estado de hiperglicemia
persistente.
diabetes → afeta estrutura vascular
Microvasculares: lesão endotelial →
aumenta inflamação pelo estresse oxidativo
macrovasculares : inflamação +
glicosilação de proteínas + aterosclerose →
→ vasodilatação → trombose e leitos
vasculares incompetentes.
- retinopatia diabética
- nefropatia diabética
- neuropatia diabética
- pe diabetico
aumenta processo aterotrombótico →
obstruções → insuficiência sanguínea e
comprometimento do leito vascular
- DAC
- doenças cerebrovasculares
- arte periférica
!mais importantes!
DISTÚRBIOS ELETRÔNICOS
ANATOMIA
A. Qual é a localização topográfica do pâncreas?
retroperitoneal ( exceto a cauda, que é peritonização)
transversal e oblíqua
cabeça, processo uncinado, colo, corpo e cauda
aproximadamente 100g
B. As partes do pâncreas se relacionam com quais órgãos?
transversalmente das vértebras L1 e L2 e posteriormente ao estômago
diarreia e inferiormente relaciona com o duodeno
esquerda (cauda) e superiormente com o hilo
duodeno e cabeça do pâncreas
poseriomene ao colo ocorre a anastomose entre as veia esplênica e mesentérica superior
originando a veia porta
C. O pâncreas pode ser palpado? Justifique.
Palpação do Pâncreas
• Normalmente não palpável;
• Consistência macia;
• Afecções inflamatórias ou neoplásicas: massa dolorosa na região epigástrica;
• Pancreatite aguda: dor pode dificultar a palpação;
• Neoplasia: bem delimitada, superfície irregular e fixa, dolorosa a compressão.
D. Descreva detalhadamente como é realizada a vascularização do pâncreas
inervação parassimpática é o nervo vago e a simpática são os nervos esplênicos maior e
menor
processo uncinado e a cabeça do pâncreas são vascularizados pelas artérias
pancreaticoduodenais superior e inferior, ramos das artérias gastroduodenal e mesentérica
superior, respectivamente. Cada artéria pancreaticoduodenal tem um ramo anterior e um
posterior que se projetam ao longo das respectivas faces do colo do pâncreas, onde
formam as arcadas pancreatioduodenais responsáveis por vascularizar cada face.
Por sua vez, o corpo e a cauda do pâncreas são irrigados pelas artérias pancreáticas, que
se ramificam a partir das artérias esplênica, gastroduodenal e mesentérica superior. A
artéria esplênica é a mais relevante para a vascularização dessas zonas do pâncreas.
A veia pancreatioduodenal anterior superior desemboca na veia mesentérica superior,
enquanto a veia pancreaticoduodenal anterior posterior desemboca na veia porta hepática.
Tanto a veia pancreaticoduodenal anterior inferior como a veia pancreaticoduodenal
posterior inferior drena na veia mesentérica superior, enquanto as veias pancreáticas
drenam o sangue venoso do corpo e da cauda do pâncreas na veia esplênica.
cabeca - aa. pancreaticoduodenais superiores (anterior e posterior, vinham da aa.
gastroduodenal que veio da hepática comum que veio do tronco celíaco) e inferiores
(posterior e ant, que vinham da a. mesentérica superior)
corpo e cauda - aa. esplênica
venosa
veias homólogas
vv. esplênica
vv. mesentérica superior que fazem anastomose para originar a vv. porta (posterior ao colo
do pâncreas)
http://famed.ufvjm.edu.br/dissecarte/wp-content/uploads/2021/01/Pancreas-.pdf
E. exame de imagem pâncreas
CÉLULAS
alfa - célula pálida que secretam glucagon
beta - células mais escuras que secretam insulina
ácinos - Grupos de células exócrinas com coloração mais escura
cel. acinares- Células cubóides a piramidais com citoplasma granular e núcleos esféricos. Elas
secretam enzimas digestivas; liberação de enzimas digestivas e outros componentes não
enzimáticos (bicarbonato) no duodeno, para facilitar a digestão.
ilhota pancreática - mini órgão altamente vascularizado e inervado, que contém cinco tipos
de células endócrinas de coloração pálida
http://famed.ufvjm.edu.br/dissecarte/wp-content/uploads/2021/01/Pancreas-.pdf
hormônio
célula alfa Sintetiza e libera
glucagon
O glucagon é
liberado em resposta
a uma diminuição da
concentração de
glicose no sangue.
libera glicose,
aminoácidos e
lipídios e estimula a
quebra de
carboidratos,
proteínas e gorduras
armazenadas
O glucagon estimula
o aumento da
concentração de
glicose no sangue.
célula beta Sintetiza e libera
insulina
A insulina é liberada
em resposta a um
aumento na
concentração de
glicose no sangue.
A insulina estimula a
diminuição da
concentração de
glicose no sangue.
glândula exócrina: segrega seus produtos externamente através de ducos
- células acinares
- células ductais
- tecido conjuntivo
- 95% da massa pancreatica
glândula endócrina: segrega seus produtos diretamente no sangue
- ilhotas pancreáticas( células alfa e beta)
LABORATÓRIO
Rim
• Órgão retroperitoneal: T12 a L3
• Eixo longo oblíquo
• Tamanho 10-14 cm
• Parênquima renal
• Córtex: perifericamente sob a cápsula
• Medula: pirâmides renais
• Seio renal
• Pelve, cálices, vasos e nervos
A. Como o parênquima renal e o seio renal podem ser diferenciados em uma TC?
parênquima - córtex e medula - porção sólida - US PRETA HIPOECOGÊNICA
central - seio renal - US BRANCA HIPERECOGÊNICA
TC HIPODENSO
B. Em uma TC com contraste, quais são as quatro fases que devem ser observadas
no rim?
fase sem contraste
fase armorial ( quando injeta o contraste, consegue separar o córtex da medula)
fae poral ( 90 seg depois do contraste),não consegue separar
fase excretora ( 5 min depois), expele o iodo, caracteriza seio renal
LESÃO RENAL AGUDA PÓS-CONTRASTE
metformina → aumenta sensibilidade hepática e periférica da insulina → aumenta absorção
da glicose → excretada apenas pela via renal
se lesão renal aguda após contraste iodado em uso de metformina → diminui excreção
dessa → acidose láctica
C. Em um ultrassom renal, como os cálculos se apresentam? (hiperecogênica ou
hipoecogênica) D. Em uma TC, como os cálculos podem ser observados? Justifique.
Cálculos biliares geram imagens hiperecogênicas com sombra acústica posterior e que são
móveis com a gravidade
Urolitíase
Focos ecogênicos
Sombra acústica posterior
Artefato cintilante
oblíqua
Quais alterações microscópicas no rim e no pâncreas de pacientes diabéticos do tipo
1 e do tipo 2 podem ser observadas na imagem?
Qual é a sua hipótese para as alterações morfofuncionais observadas?
RIM
alteração estrutural mais precoce do DM tipo 1, a hipertrofia renal
a estrutura glomerular permanece normal, ou quase normal, apesar de várias décadas de
DM
Alterações renais mais precoces incluem a presença de material hialino nas arteríolas
aferentes e eferentes
diminuição da borda em escova
espessamento das membranas basais glomerular e tubular,
vasodilatação (↑ Na e ativa o eixo renina angiotensina = RAS) da artéria aferente e
vasoconstrição da artéria eferente
↑ glicose ↑ filtração ↑ reabsorção pela bomba de NA e K ↑pressão osmótica = necrosa (↑
ácido)
Em fases tardias da doença, atrofia tubular avançada e fibrose intersticial, alterações
comuns à maioria das doençasrenais, são geralmente observadas.
PÂNCREAS (melhor TC)
infiltrado leucocitário = inflamatório
lipo substituição do parênquima pancreático
menos ilhotas pancreáticas
A. Ultrassonografia. O tecido adiposo se acumula em órgãos viscerais, como o pâncreas,
em uma condição conhecida como esteatose pancreática. A esteatose pancreática tem sido
associada com função prejudicada das células beta e da secreção de insulina. Aumento da
deposição de gordura ao longo dos septos pancreáticos demonstrou ser um importante fator
determinante da ecogenicidade pancreática. O aumento da ecogenicidade do pâncreas em
comparação com o lobo esquerdo do fígado pode ser sinal de esteatose pancreática
decorrente do diabetes mellitus
Nas imagens abaixo, compare a ecogenicidade do lobo esquerdo do fígado com o pâncreas
em indivíduos normais e com diabetes. Quais imagens apresentam hiperecogenicidade?
B. Tomografia Computadorizada A insulina tem um efeito trófico no tecido acinar
pancreático, portanto, pode-se esperar que o pâncreas atrofie em pessoas com diabetes.
Em tomografias computadorizadas de pacientes diabéticos, observa-se a prevalência de
lobulação pancreática (incisuras mais profundas que 2 mm). A espessura do pâncreas
diminui, e todas as partes do pâncreas tendem a ser menores em pacientes diabéticos, mas
o grau de redução varia, sendo mais pronunciada em pacientes insulino-dependentes e
intermediários em relação aos nós não insulino-dependentes tratados com insulina. A
densidade do pâncreas em pacientes diabéticos e controles não foi estatisticamente
diferente. Além disso, o tamanho do corpo é significativamente reduzido, enquanto o
tamanho da cabeça pancreática está preservado em pacientes não tratados com insulina.
B1) Assinale nas imagens abaixo a presença de: • Lobulação pancreática. • Redução do
tamanho do corpo do pâncreas.
B2) Considerando os achados na ultrassonografia, explique porque o pâncreas é
mais lobulado nos pacientes diabético
JEJUM
Na ausência de absorção de nutrientes pelo trato GI, a glicose é suprida principalmente pelo
fígado, e os ácidos graxos, pelo tecido adiposo.
níveis plasmáticos de insulina estão baixos + níveis plasmáticos de glucagon estão
elevados = aumento da glicogenólise e da gliconeogênese hepáticas
A insulina em baixos níveis também libera os adipócitos de sua inibição, permitindo um
aumento da lipogênese.
A maioria dos tecidos oxida principalmente ácidos graxos durante o jejum, preservando a
glicose para uso pelo SNC (O encéfalo não utiliza efetivamente os ácidos graxos para
atender suas necessidades energéticas e, no estado de jejum, necessita de glicose para a
sua função normal.)
Como usar a glicose? As necessidades de glicose em jejum são supridas principalmente
pelo fígado. As reservas hepáticas de glicose fornecem parte dessa glicose, enquanto a
conversão do lactato, da alanina e do glicerol em glicose é responsável pelo restante.
O que é glicogenólise e da gliconeogênese hepática?
glicogenólise = degradação dos estoques de glicogênio
gliconeogênese = síntese da glicose a partir do piruvato
realizada pelos hormônios das ilhotas pancreáticas, a insulina e o glucagon
PRANDIAL
alimentação → absorção de nutrientes → elevação da glicose plasmática, resultando na
liberação intestinal de incretinas e em estímulos neurais que promovem a secreção de
insulina.
A espessura das setas reflete a intensidade relativa de ação, enquanto as linhas tracejadas
indicam pouca ou nenhuma atividade.
Sob o controle da insulina, o fígado, o músculo esquelético e o tecido adiposo captam
ativamente a glicose.
Tanto a produção de glicose hepática quanto a lipólise são inibidas, e a oxidação corporal
total da glicose aumenta.
O encéfalo detecta as concentrações plasmáticas de glicose e fornece impulsos aferentes
reguladores que contribuem para a homeostasia energética.
hormônios
A insulina inibe a produção hepática de glicose, e o declínio das concentrações circulantes
de insulina no estado pós-absortivo (jejum) é permissivo para taxas mais elevadas de débito
de glicose. A secreção de insulina é estimulada pela ingestão de alimento, absorção de
nutrientes e aumento da glicemia, e a insulina promove o anabolismo da glicose, dos
lipídeos e das proteínas.
A insulina possui efeitos potentes para reduzir a lipólise dos adipócitos, principalmente por
meio da inibição da lipase sensível a hormônio, e também aumenta o armazenamento de
lipídios ao promover a síntese de lipoproteína lipase e a captação de glicose pelos
adipócitos. A insulina também estimula a captação de aminoácidos e a síntese de proteínas
e inibe a degradação proteica no músculo e em outros tecidos
As taxas de secreção de insulina em seres humanos sadios são maiores na fase digestiva
inicial das refeições, precedendo e limitando o pico da glicemia.
A posição central da insulina no metabolismo da glicose é ressaltada pelo fato de que todas
as formas de diabetes humano apresentam como causa básica alguma anormalidade na
secreção ou na ação da insulina.
As concentrações circulantes elevadas de insulina reduzem o nível de glicemia ao inibir a
produção hepática de glicose e ao estimular a captação e o metabolismo da glicose pelo
músculo e pelo tecido adiposo.
O glucagon mantém as concentrações sanguíneas de glicose em níveis fisiológicos na
ausência de carboidrato exógeno (durante a noite ou entre as refeições) ao estimular a
gliconeogênese e a glicogenólise pelo fígado.
ilhotas pancreáticas
A ilhota pancreática é um mini órgão altamente vascularizado e inervado, que contém cinco
tipos de células endócrinas: as células α, que secretam glucagon, as células β, que
secretam glicose, as células δ, que secretam somatostatina, as células que secretam o
polipeptídeo pancreático, e as células ε, que secretam a grelina.
células B
função é controlada pela controlada principalmente pelas concentrações plasmáticas de
glicose
secreção insulina
A insulina é inicialmente sintetizada na forma de pré-pró-insulina → pró-insulina →
insulina e peptídeo C e dois dipeptídeos
Esse processo envolve o complexo de Golgi, o retículo endoplasmático e os grânulos
secretores das células β.
A secreção de insulina é muito maior quando a mesma quantidade de glicose é fornecida
por via oral em comparação com a via intravenosa (efeito das incretinas).
As ilhotas são ricamente inervadas por nervos tanto adrenérgicos quanto colinérgicos.
A estimulação dos receptores α2-adrenérgicos inibe a secreção de insulina, enquanto os
agonistas dos receptores β2-adrenérgicos e a estimulação do nervo vagal intensificam a
sua liberação.
Em geral, qualquer condição capaz de ativar a divisão simpática do sistema nervoso
autônomo (como hipóxia, hipoglicemia, exercício, hipotermia, cirurgia ou queimaduras
graves) suprime a secreção de insulina por meio da estimulação dos receptores
α2-adrenérgicos.
O glucagon e a somatostatina inibem a secreção de insulina.
transporte da glicose no interior da célula β por meio do GLUT, um transportador facilitador
de glicose, principalmente o GLUT1 nas células β humanas → Com sua entrada na célula
β, a glicose é rapidamente fosforilada pela glicocinase (GK; hexocinase IV); essa
fosforilação constitui a etapa limitadora de velocidade no metabolismo da glicose na célula
β. A afinidade distinta da GK pela glicose leva a um aumento acentuado do metabolismo da
glicose dentro de uma faixa de glicose de 5-10 mM, quando a secreção de insulina
estimulada pela glicose é mais pronunciada. A glicose-6-fosfato produzida pela atividade da
GK entra na via glicolítica, produzindo alterações do NADPH e da razão ADP/ATP. Os níveis
elevados de ATP inibe um canal de K + sensível ao ATP (canal de KATP), levando à
despolarização da membrana celular. Esse canal de KATP heteromérico consiste em um
canal de K + retificador de influxo (Kir6.2) e em uma proteína estreitamente associada,
conhecida como receptor de sulfoniluréia (SUR).As mutações no canal de KATP são
responsáveis por alguns tipos de diabetes neonatal ou hipoglicemia. A despolarização da
membranaleva então à abertura de um canal de Ca 2 + dependente de voltagem e a um
aumento na concentração intracelular de Ca 2 +, resultando na liberação de insulina das
vesículas de armazenamento por exocitose. Esses eventos intracelulares são modulados
por alterações na produção de AMPc, no metabolismo de aminoácidos e no nível de fatores
de transcrição. Os GPCR para o glucagon, o GIP e o GLP-1 acoplam-se à Gs para
estimular a adenilato-ciclase e a secreção de insulina; os receptores de somatostatina e os
agonistas α2-adrenérgicos acoplam-se à Gi para reduzir a produção celular e a secreção de
AMPc.
Regulação da secreção de insulina pela célula pancreática. → A célula β do pâncreas no
estado de repouso (nível de glicemia em jejum) encontra-se hiperpolarizada. A glicose, que
entra por intermédio dos transportadores GLUT1 é metabolizada e eleva o nível de ATP
celular, que reduz a condutância ao K+ por meio do canal de KATP; a condutância
diminuída do K+ resulta em despolarização, levando à exocitose da insulina armazenada
dependente de Ca2+. O canal de KATP, composto das subunidades SUR1 e Kir 6.2,
constitui o local de ação de várias classes de fármacos: O ATP liga-se ao Kir 6.2 e o inibe;
as sulfonilureias e as meglitinidas ligam-se ao SUR1 e o inibem; por conseguinte, todos os
três agentes promovem a secreção de insulina. O diazóxido e o ADP-Mg2 + (baixo nível de
ATP) ligam-se ao SUR1 e o ativam, inibindo consequentemente a secreção de insulina. As
incretinas intensificam a secreção de insulina
A célula pancreática secreta glucagon, principalmente em resposta à hipoglicemia. A
biossíntese do glucagon começa com o pré-pró-glucagon,a secreção de glucagon e a da
insulina são reguladas de modo recíproco, isto é, os agentes ou os processos que
estimulam a secreção de insulina inibem a do glucagon. As exceções notáveis são a
arginina e a somatostatina: a arginina estimula a secreção de ambos os hormônios,
enquanto a somatostatina a inibe.
ação insulina
- anabolicas
- estimula a glicogênese, a lipogênese e a síntese de proteínas
- inibe o catabolismo
- transporte de substratos e íons dentro das células
receptor de insulina
A ação da insulina é transmitida por meio de um receptor de tirosina cinase, que exibe uma
semelhança funcional com o receptor do fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1
(IGF-1).
CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD)
o que é? estado de hiperglicemia, cetonemia e acidose metabólica com ânion gap elevado e
representa uma das complicações agudas do diabetes mellitus tipo 1 (DM1).
cetoacidose só acontecerá quando a deficiência de insulina for absoluta, como no DM1, ou
quando os níveis de hormônios contrarreguladores insulínicos, como cortisol, GH e
glucagon, forem extremamente elevados na presença de uma deficiência relativa de
insulina, como no DM2 na vigência de intercorrências médicas graves (infarto, sepse etc.).
pacientes: até 30% dos adultos e entre 15 e 67% das crianças e adolescentes no momento
do diagnóstico e é a principal causa de óbito em diabéticos com menos de 24 anos de idade
causas mais comuns de CAD: infecções, dose inapropriada ou cessação do uso de insulina,
diabetes ainda não diagnosticado e isquemia miocárdica
fisiopatologia
estresse/infecção em DM → aumento de hormônios contra insulínicos → produção
hepática e renal elevada de glicose, enquanto sua captação pelos tecidos periféricos é
reduzida → estado hiperglicêmico → água vai do LIC para LEC = glicosúria e perda de
eletrólitos e hiperosmolaridade e diurese osmótica → hipovolemia
estresse/infecção em DM → aumento de hormônios contra insulínicos → aumenta lipólise
→ aumenta ácido graxo livre no fígado e aumento da cetogênese hepática → como os
corpos cetônicos são ácidos orgânicos, seu acúmulo determinará acidose metabólica com
aumento do anion-gap (normocalêmica).
Cetonemia e acidose metabólica: evolução aguda/subaguda (horas/dias), com quadro
clínico associado à hiperglicemia (poliúria, polidipsia), depleção (hipotensão, taquicardia),
acidose (dor abdominal, vômitos, respiração de Kussmaul), cetose (hálito cetônico) e
hiperosmolaridade (redução do nível de consciência).
clínica:
- evolução rápida (24h)
- primeiros sinais de CAD: náuseas, vômitos, dor abdominal (relação com a alteração
de prostaglandinas na parede muscular intestinal e com íleo paralítico (por
desidratação, acidose e alterações hidroeletrolíticas) e hiperventilação → com a
piora da hiperglicemia surgem os sintomas neurológicos, que podem progredir para
letargia, déficits focais, obnubilação e coma.
Critérios diagnósticos:
- Glicose sérica >250 mg/dl
- pH arterial < 7.3
- Bicarbonato sérico < 18 mEq/l
- Cetonúria e/ou Cetonemia
manejo
- Estabilizar a via aérea, a respiração e a circulação do paciente.
- Obter acesso venoso com o maior calibre que o paciente suportar (maior ou igual a
16), monitorização cardíaca, capnografia e oximetria de pulso.
- Monitorar glicose sérica de hora em hora; eletrólitos, osmolaridade plasmática e pH
venoso a cada duas ou quatro horas até que o paciente esteja estável.
- glicose sérica, EQU e cetonas urinárias, eletrólitos séricos, uréia e creatinina,
osmolaridade plasmática, gasometria, eletrocardiograma e cetonas plasmáticas, se
cetonas urinárias presentes,rx torax
- No rebaixamento, avaliar pedir TC crânio e/ou colher LCR. ECG é um distúrbio
hidroeletrolítico importante ou suspeita de IAM.
- Se suspeita de infarto, enzimas e demais exames para investigação. Outros exames
que ajudam: Mg, fósforo, amylase, lipase, enzimas hepáticas, hemocultura e/ou
urocultura se suspeita de infecção, lactato sem hipoperfusão e outros.
- Determinar e tratar algum fator precipitante da CAD (por exemplo, pneumonia ou
infecção urinária, isquemia miocárdica).
- Hidratação:
Administrar SF 0,9% imediatamente (em 1h – depois 500mL cada 1h até exame)
Instalar SG 5% quando a glicemia atingir 200 mg/dL
- Reposição de Potássio:
- Independente da concentração sérica inicial de potássio, pacientes com CAD
possuem déficit de potássio corporal total.
Se concentração de K +<3.3 mEq/L, não administrar insulina e repor K + 20-30
mEq/h, intravenoso (IV) até que a concentr
ação seja K +>3.3 mEq/L.
Se concentra em K + entre 3.3 e 5.3 mEq/L, reportando K + 20-30 mEq por litro de
fluido IV; manter K + entre 4-5 mEq/L. Se K + >5.3 mEq/L, não repor potássio;
checar K + a cada 2 horas.
- Administração Insulina:
Administrar insulina regular. Dois regimes podem ser utilizados: 0,1 unidades/kg IV
em bolus, e em seguida iniciar infusão contínua de 0,1 UI/kg/h, IV ; ou não
administrar bolus e iniciar infusão contínua IV a uma taxa de 0,14 UI/kg/h. Continue
com a infusão de insulina até que a cetoacidose esteja resolvida! Somente então
iniciar insulina subcutânea.
- Administração de Bicarbonato de Sódio para Pacientes com pH<7.00:
1. Repor volemia
2. Repor Na e K
3. Insulina
4. Bicarbonato de sódio
5. Causa base
Eu
Critérios de Resolução da CAD
- Glicose sérica <200 mg/dL
- Normalização do ânion gap ( <12 mEq/L)
- Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L
- pH venoso >7,30
rafael 16 anos estudante
nausea e dor continua difusa no estômago forte há 24 horas com piora progressiva com
escala 8
nao teve isso antes
sem febre, sem diarreia
ardencia ao urinar e indo ao banheiro muitas vezes
bebe muita agua
se alimenta muito e saudavel
emagreceu 12kg em 3 meses
nao se alimentou diferente
comorbidade - vitiligo
HF - mae tireoide e pai vitiligo
medicação - nega
nega tabagismo e etilismo
FC 118
PA 180-50
glicemia capilar HI >600
FR 26
febre 37
02- 98%
Tempo de preechimento capilar - 4 segundos
halito cetonico
ruidos hidroaereo presente
percussão timpanica
doloroso a palpação superficial e profunda
sem sinal de irritação peritoneal
HD: cetoacidose diabetica
glicemia palsmatica
gasometria
rx torax
ECG
EAS
urocultura
ions
funcao renal
HG (hemograma)
VHS
PCR
cetonemia
ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR (EHH)
paciente:
idosos com DM2, normalmente com múltiplas comorbidades
complicação exclusiva do DM2, já que decorre da extrema hiperglicemia, em umcenário
que há um mínimo de insulina ativa
fisiopatologia
hiperglicemia extrema ao longo dos dias → deficiência parcial de insulina, suficiente apenas
para bloquear lipólise excessiva e síntese hepática de corpos cetônicos → hiperglicemia,
glicosúria, diurese osmótica, perda de eletrólitos → não tem cetose e acidose, apenas
desidratação e hiperosmolaridade mais intenso que no CAD
clínica
- alteração da consciência
- fala de líquido (acamados)
- sintomas iniciais relacionados à descompensação glicêmica (polidipsia, polifagia e
poliúria), posteriormente evoluindo para piora do estado geral e redução do nível de
consciência
- Não apresentam, entretanto, sinais de acidose, como a respiração de Kussmaul e o
hálito cetônico
- pode aparecer convulsões e sinais neurológicos focais
Tratamento
Todos os pacientes com EHH devem ser internados, preferencialmente em UTI,
monitorizados, submetidos a pesquisa de fatores desencadeantes e tratados conforme as
diretrizes. O tratamento do EHH, a exemplo da CAD, inclui os 3 pilares: hidratação
intravenosa (abundante), reposição de potássio e insulinoterapia (no EHH, sempre
intravenosa).
CAD EHNC
paciente crianças e adultos jovens
DM1 (principalmente)
mulher
>40
exclusivo da DM2
forma abr upa 24h vários dias
fator desencadeante infecção
não adesão ao tratamento
cínica hálito cetônico, respiração
de kussmaul (ocorre quando
pH abaixo de 7,2), náusea,
vômito, dor abdominal.
rebaixamento do nível de
consciência e desidratação
diagnóstico glicemia > 250 glicemia > 600
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-mellitus-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/estado-hiperglic%C3%AAmico-hiperosmolar-ehh
pH ≤ 7,3
bicarbonato < 15
cetonúria e cetonemia.
pH > 7,3
Osmolaridade > 320
mOsm/kg.
glicemia hiper maior que CAD
ph <7,20
bicarbonato <15
cetonúria e/ou cetonemia +
anion GAP aumentado
hiperosmolaridade +
desidratação grave
cetoacidose insignificante
hipernatremia +
alterações neurológicas mais comuns (depressão do
sensório, convulsões e
coma)
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/04/882327/revisao-sobre-cetoacidose-diabetica.pdf
https://www.hcrp.usp.br/revistaqualidadehc/uploads/Artigos/181/181.pdf
https://www.hcrp.usp.br/revistaqualidadehc/uploads/Artigos/181/181.pdf
diabetes
espectro de distúrbios metabólicos ( genética e ambiente) → mecanismos patogênicos →
hiperglicemia → sintomas agudos e a anormalidades metabólicas.
fisiopatologia
pode acontecer por
➔ secreção insuficiente de insulina
➔ redução da responsividade à insulina endógena ou exógena
➔ aumento na produção de glicose e/ou anormalidades no metabolismo dos lipídeos e
das proteínas.
complicações
complicações crônicas que surgem em decorrência da hiperglicemia prolongada
retinopatia
neuropatia
nefropatia
doença cardiovascular
REGULAÇÃO DA GLICEMIA
homeostasia da glicose, designada como tolerância à glicose
clínica
4PS
- poliúria
hiperglicemia → mais glicose é excretada através da urina → osmoticamente ativa → o
paciente acaba perdendo mais água
através do trato urinário
- polidipsia
poliúria → desidratar → o aumento da sensação de sede
- polifagia
celula nao estao recebendo glicose → aumenta sensação de fome
- perda ponderal
jejum → hormônios contra insulínicos → lipólise
diagnóstico
anamnese com
- 4PS
- complicações
- fatores de risco
dar o diagnóstico - obter 2 exames laboratoriais alterados, podendo ser o mesmo exame ou
exames diferentes dentre esses 3 abaixo
OU
Caso o paciente chegue com um quadro clássico de DM (vulgo 4 Ps) e com uma glicemia
aleatória ≥ 200 mg/dL, pode fechar o diagnóstico de DM sem
precisar de nenhum exame laboratorial
- glicemia jejum
jejum de 8 h
- Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG)
• Realização de um glicemia em jejum;
• Ingestão oral de 75g de glicose;
• Coleta de amostra após 2h para medir glicemia.
- Hemoglobina Glicada (HbA1c)
menor sensibilidade, mas que reflete o controle glicêmico do paciente nos
últimos 2-4 meses.
Em caso de dúvida diagnóstica quanto à classificação do DM com autoanticorpos negativos,
é RECOMENDADA, quando disponível, a dosagem de peptídeo C randômico. Se o
peptídeo C randômico estiver < 0,6 ng/ml, no paciente com cinco anos ou mais de duração
do DM, a classificação deverá ser DM tipo 1B. Caso o peptídeo C esteja > 0,6 ng/ml, DM2
ou diabetes monogênico devem ser considerados.
tratamento
não farmacológico
- mudança do estilo de vida MEV
- adequação alimentar
- atividade física
- cessar tabagismo
farmacológico
drogas antidiabéticas
➔ Sensibilizadores à insulina - Biguanidas e Glitazonas
diminuição da resistência insulínica
Biguanidas - metmorfina (1 linha)- está indicada para todos os pacientes DM 2 que não
tenham contraindicação
reduz a gliconeogênese hepática + retarda a absorção intestinal de carboidratos diminui a
resistência insulínica
contraindicações
- insuficiência
- acidose grave
- gravidez
Efeitos Adversos
- Gastrointestinais
- Dor abdominal
- Diarreia
- Empachamento
Glitazonas - Tiazolidinediona (TZD) - Pioglitazona (2 linha)
contraindicações
- Insuficiência cardíaca
- Insuficiência hepática
- Gravidez
Efeitos Adversos
- Edema (por isso a contraindicação para IC)
- Insuficiência cardíaca
- Ganho de peso (piora adesão ao tratamento)
- infecção em trato respiratório alto
- Sinusite/Faringite
➔ Secretagogos de insulina independentes da glicose - Biguanidas e Glitazonas
Biguanidas e Sulfonilureias - Primeira geração Tolbutamida, Segunda Geração Gliclazida e
Glibenclamida, Terceira geração Glimepirida
O efeito desses medicamentos é sobre as células beta do pâncreas. Basicamente, o que
eles fazem é bloquear os canais de K +, o que leva a uma despolarização da membrana
plasmática e consequente abertura dos canais de Ca+2. O influxo de cálcio, então, favorece
a degradação das vesículas com insulina, liberando o hormônio no meio externo.
só terão efeito nos pacientes que ainda tiverem células beta preservadas - aqueles em
estágio mais avançado não se beneficiam.
contraindicações
- Insuficiência renal;
- Insuficiência hepática;
- Gravidez.
Efeitos Adversos
- Hipoglicemia
- Ganho de peso
➔ Secretagogos de insulina dependentes de glicose - Inibidores de DPP-IV e Análogos
da GLP-1
Inibidores de DPP-IV - Vildagliptina, Sitagliptina e Saxagliptina
degradar as incretinas que foram liberadas após a
alimentação.
Efeitos Adversos
- Nasofaringite
- Cefaleia e/ou Tontura
- Diarreia
Análogos de GLP-1 - Exenatida e Liraglutida
mimetizando uma das incretinas (no caso: o GLP-1) e, assim, estimulando a liberação de
insulina.
administração deve ser subcutânea
se a glicemia estiver baixa, elas não atuar, o que implica dizer que o risco de hipoglicemia é
muito baixo
reduzir bastante o peso e inclusive são usados no tratamento de obesidade
Efeitos Adversos
- Náuseas
- Possibilidade de pancreatite aguda injetável
➔ Outros - Inibidores de DPP-IV e Análogos da GLP-1
INSULINOTERAPIA
insulina basal - mantém em níveis constantes ao longo de todo o dia - Ação
prolongada/lenta (Glargina, Detemir, Degludeca) e Ação intermediária (NPH)
Ação prolongada/lenta (Glargina, Detemir, Degludeca)
melhores opções de insulina basal, uma vez que elas conseguem se manter por um período
médio de 24h
só precisará fazer uma aplicação ao dia
não apresentam picos significantes, o que é um fator importante pois diminui os riscos de
hipoglicemia.
Ação intermediária (NPH)
efeito por apenas 12h (ou seja, serão necessárias, no mínimo, 2 aplicações por dia:uma de
manhã e outra de noite)
pico de 8-10h
única opção de insulina basal disponibilizada pelo SUS
insulina prandial - responsável por fazer o pico após as
refeições - fazer uso dessas insulinas antes de cada refeição principal. Ação ultrarrápida -
Lispro, Aspart, Glulisina Ação rápida, Regular
Ação ultrarrápida - Lispro, Aspart, Glulisina
15 min antes da refeição
O tempo de ação é mais curto, o que propicia que ela forme um pico muito semelhante ao
fisiológico
pico em 2 minutos
Ação rápida, Regular45min antes da refeição
tempo de ação mais longo, formando picos mais alargados e diferentes do que considerado
fisiológico.
única prandial disponível pelo SUS
THE BEST
associar uma insulina basal de ação prolongada (como a glargina) com uma insulina
prandial ultrarrápida.
NO SUS
insulina basal de ação intermediária (NPH) com uma insulina prandial de ação rápida
(Regular).
COMO ESCOLHER?
Pré-Diabetes
- MEV
- metformina (<60 anos)
-apenas se
1. Obesidade grau II (IMC > 35)
2. História de DM Gestacional
3. HbA1c aumentada > 6% (mesmo com MEV)
DM2
1 – Tem insulinopenia?
passar para ele um secretagogo ou então iniciar uma insulinoterapia - mas essa última só
pode ser considerada caso o paciente se enquadre em pelo menos das seguintes
indicações específicas:
2 – Tem resistência insulínica?
Metformina e/ou a Pioglitazona.
3 – Há maior risco de hipoglicemia?
idosos ou pacientes com demência ou acometimento cardiovascular = sulfonilureia ou uma
glinida
4 – Consegue se tratar fora do SUS?
Metformina, Glibenclamida e Gliclazida
insulinoterapia no DM2
Etapa 1: Insulina Basal (uma dose de insulina basal que deve ser de 0,2-0,3 UI/kg/dia. Daí,
as nossas opções são:
• NPH bed time
• Detemir à noite
• Glargina/Degludeca
de manhã/à noite)+ Hipoglicemiante oral
Etapa 2: Insulina Basal-Plus
associar uma insulina prandial à basal que já estava em uso, sendo que nós podemos optar
por manter ou não os
hipoglicemiantes orais.
Etapa 3: Insulina Basal-Plus ampliada
adicionar mais uma dose de insulina prandial
Etapa 4: Insulina Basal-Bolus
Insulinização plena, que é quando a gente tenta simular todo o gráfico da insulina através
da manutenção da insulina basal ao longo de todo o dia e ainda associa 3 ou 4 doses de
alguma insulina prandial.
distribuição diária de insulina
50-65%pe basal
35-50% é pré prandial
1UI por 10-15g de carboidrato OU 1UI para reduzir 50mg dl de glicemia OU 0,1UI kg peso
ajustar em casa
pré refeição <130
2h após refeição ate 160
até outra refeição <130
insulina basal
- NPH de 1-4x dia
- glargina de 1-2x dia
- degludeca 1x dia
insulina bolus
regular, 30 min antes das principais refeiçoes
complicações
cetoaciodse diabeticas
estado hiperosmolar hiperglicemico
hipoglicemia
- Sintomas autonômicos (podem se perder com hipoglicemias recorrentes) e
neurológicos
- Sintomas autonômicos: sudorese, náuseas, calor, ansiedade, tremores, palpitação e,
possivelmente, fome e parestesias – risco cardiovascular
- Sintomas neurológicos:
• Cefaleia, visão turva ou dupla,
• Confusão, dificuldade para falar
• Convulsões e coma
• Glicemia < 70mg/dL (podem ocorrer sintomas com glicemias mais altas)
DM1
estágios
fisiopatologia
Etiologia autoimune:
- destruição das células beta, causando deficiência na secreção de insulina
- Ac anti-ilhota (IA2), anti-GAD, anti-insulina (< em adultos), anti- ZnT8
à atividade inflamatória (“insulite”) à deficiência parcial a total
- Peptídeo C: para DM >5 anos, com Ac negativos (DM 1 – diminuído; DM2 ou monogênico:
N ou > 0,6 ng/mL) – pode variar (dosar com DM controlado, fora do jejum)
tipos
1 A: Ac positivos
1 B: Ac negativos; Peptídeo C < 0,6 ng/mL
LADA (Diabetes autoimune lentamente progressivo): idade adulta (> 30 anos); Ac +; forma
híbrida (DM 1 e 2); sem insulina por pelo menos 6m após o diagnóstico
Insulinoterapia
Insulínica plena = substituição
Doses nasais e pré prandiais
Olhar metas
CÁLCULO DA INSULINA TOTAL
diagnóstico recente ou após cetoacidose diabética
- início de tto: 0,5-1,0 U kg dia
no início (dias-meses), paciente consegue controlar bem - “lua de mel” -> não suspender a
insulina
criança pré puberdade
- GH é hiperglicemiante
- 0,7-1,0 U kg dia
puberdade
- 1-2,0 U g dia
- GH e hormonio sexua sao hiperglicemiantes
- resistência insulínica reativa
estresse, pós cirúrgico, trauma
- 1,2-1,5 U kg dia
CA
CALCULO INSULINA BASAL-BOLUS
Basal: Insulina protamina neutra (NPH), duas a quatro vezes ao dia:
• (I) antes do desjejum e ao deitar-se,
• (II) antes do desjejum, no almoço e ao deitar-se ou • (III) antes do desjejum, no almoço, no
jantar e ao deitar-se
Análogo de insulina glargina, uma vez ao dia (até 2x no máximo):
• (I) antes do desjejum,
• (II) no almoço,
• (III) no jantar OU
• (IV) ao deitar-se
Análogo de insulina degludeca: uma vez ao dia Bolus:
• Insulina de ação rápida (regular): antes (30 a 40’) das principais refeições; OU
• Análogo de insulina de ação ultrarrápida (lispro, asparte ou glulisina): antes (15 minutos)
das principais refeições ou logo ao término delas (facilita em crianças);
• Análogo de insulina de ação mais ultrarrápida Fiasp: antes (2 minutos) das principais
refeições ou até 20 minutos após o término dela.
DM2
fisiopatologia
Etiologia - disfunções múltiplas na regulação da glicemia:
- Resistência à insulina à alta demanda funcional do pâncreas à secreção pancreática
insuficiente
- Diminuição da função das células beta com o passar do tempo à deficiência de produção +
resistência insulínica
É PROGRESSIVA
fatores de risco
tipos
Ac negativos; peptídeo C >= 0,6 ng/mL; obesidade, HAS, acantose nigricans
rastreio
Adultos acima de 45 anos
Quando < 45 anos: sobrepeso (IMC ≥25) + 1 critério:
o Sedentário
o Parente de primeiro grau com Diabetes
o Antecedente pessoal de Diabetes Gestacional (ou RN macrossômico)
o HDL < 35 mg/dL e/ou TGL > 250 mg/dL (aponta resistência periférica à insulina)
o SOP (RI frequente)
o HbA1c ≥5,7%, intolerância à glicose, glicemia de jejum alterada
o História de DCV (associação com S. Metabólica e RI)
o Etnia de risco (negros; asiáticos com circunferência abdominal aumentada)
tratamento oral
Combinações:
- Metformina + IDPP-4
- Metformina + Sulfonilureia
- Pioglitazona + IDPP-4
- Metformina + ISGLT2
- ISGLT2 + IDPP-4
insulinoterapia
nem sempre é necessário
COMO USAR?
etapas
1. Insulina bed time (para bloquear a produção hepática de glicose à noite)
melhora glicemia jejum e facilita ação dos HO
2. Glicemia de jejum melhora, mas HbA1C alta = hiperglicemia
pós-prandial -> à manter bed time e associar insulina rápida no almoço
3. Manter bed time e associar Insulina rápida em mais uma refeição (pode manter HO)
4. Insulinização plena: após décadas de DM2, sem resposta aos esquemas anteriores.
metas terapêuticas DM2
diabetes gestacional
hiperglicemia na gravidezsem diagnóstico prévio( >3 trimestre)
pode causar macrossomia fetal - risco de complicação obstétrica
rastrear TTOG entre 24 - 28 semanas de idade gestacional
> risco de DM2 apos parto
PÓS AULA
.
Faça a leitura do caso a seguir e responda às questões propostas.
Mulher de 25 anos de idade, diabética, com retinopatia diabética proliferativa, chega à
consulta apresentando emagrecimento, fraqueza e confusão mental. Refere náuseas e
plenitude pós-prandial. Apresenta hálito cetônico, poliúria e polidipsia. Nega tosse, febre ou
dispneia. Exames laboratoriais: glicemia em jejum = 230 mg/dL; HbA1c = 10,2%; peptídeo
C: 0,0 ng/mL. Apresenta, ainda, um distúrbio ácido-base associado à acidose metabólica e
alteração hidroeletrolítica associada à hipercalemia e hiperfosfatemia. Tomografia
computadorizada de abdome e endoscopia digestiva alta normais.
A. Qual é o tipo de diabetes da paciente? Quais informações apresentadas corroboram com
sua hipótese?
A paciente possui diabetes tipo 1, visto que em p
B. Justifique o hálito cetônico, a poliúria e a polidipsia.
quando o indivíduo está com grande quantidade de glicose no sangue, haverá uma
hiperconcentração e assim ele perde mais água pelo trato urinário, quando isso ocorre,
pode acontecer uma desidratação e ele ter mais sede
C. Explique o motivo da acidose metabólica.
D. Qual é o significado dos exames laboratoriais de hemoglobina glicada e peptídeo C
apresentados pela paciente?
A hemoglobina glicada relata o controle glicêmico dos últimos 2 meses do paciente e do
peptídeo C se ele está produzindo insulina
E. Qual é o protocolo terapêutico para essa paciente?
soro fisiológico para repor volemia
F. Por que o paciente também apresenta uma condição de hipercalemia e hiperfosfatemia?Em adultos jovens, a apresentação clínica nem sempre é suficiente para classificação do
DM, pois pode haver sobreposição significativa das características clínicas de DM1 e DM2
nessa faixa etária. Com base no fluxograma mostrado a seguir, explique a importância da
investigação de anticorpos e do peptídeo C no diagnóstico dos subtipos de DM 1
Quais outros exames laboratoriais podem ser utilizados no diagnóstico diferencial entre DM
tipo I e II?
DM1 DM2
anticorpo positivo (1A) ou negativo
(1B - não foi reconhecido ou
sumiu com o tempo)
peptídeo C
dislipidemia
ácido úrico
ATIVIDADE 1: CASO CLÍNICO
1. Leia o caso clínico abaixo relacionado à cetoacidose diabética (CAD) e responda às
questões propostas.
Paciente masculino de 10 anos de idade, diabético do tipo I há quatro anos, em uso
domiciliar de insulina NPH (20 unidades pela manhã e 7 à noite), com baixa adesão ao
tratamento, admitido no pronto atendimento do Hospital das Clínicas, devido à prostração,
dispneia, polidpsia e poliúria. Não apresentava febre, vômitos, diarreia ou tosse. A glicemia
era de 325 mg/dL. Foi internado por duas vezes anteriormente devido à desenvolvimento de
CAD e coma. Apresentava-se prostrado, anictérico, acianótico, hipocorado (+/4+), pele e
mucosas secas e turgor cutâneo diminuído. A frequência cardíaca (FC) era de 120 bpm,
frequência respiratória (FR) de 24 ipm, saturação de O2 de 95% e pressão arterial sistêmica
(PA) de 90/50 mmHg. A oroscopia e otoscopia estavam sem alterações. À admissão
hospitalar foram realizados os seguintes exames laboratoriais: gasometria venosa pH 6,96;
pCO2 15,8 mmHg; pO2 55,5 mmHg; HCO3-: 3,5 mEq/L; BE -26,8, Na+ 133 mEq/L, K+ 4,69
mEq/L e Ca++ 1,34 mEq/L. Foi realizada a fase de expansão volumétrica com NaCl a 0,9%
endovenoso.Novos exames laboratoriais revelaram leucócitos de28.390/mm³ com 8.233
bastonetes/mm³, PCR de 25 mg/L, glicemia 375 mg/dL e cetonúria positiva (2+). Progrediu
com sonolência, aumento da FR (40 ipm), dor tóracoabdominal e picos febris (taxilar >
38,0°C), manutenção da acidose e discreto aumento de pH (7,03). Optou-se pela
administração de bicarbonato de sódio (¼ do déficit em 4 horas). Apresentou, em seguida,
hipocalemia (2,2 mEq/L), sendo necessário o uso de KCl a 10% endovenoso. Evoluiu,
posteriormente, com boa resposta clínica e melhora dos níveis de pH e HCO3-. Foi iniciada
a administração de insulina NPH após ter sido atingido pH maior que 7,30, junto com a
infusão de insulina regular subcutânea. A alta hospitalar seguiu-se à melhora do estado
geral e à normalização dos exames laboratoriais, inclusive com cetonúria negativa, com
encaminhamento para seguimento ambulatorial.
A. A cetoacidose diabética é a principal complicação aguda do Diabetes Mellitus (DM) é
responsável por importante causa de morte, principalmente devido ao desenvolvimento de
edema cerebral. A cetoacidose diabética promove um grave desequilíbrio ácido-base e
hidroeletrolítico nestes pacientes. Com base nos valores obtidos dos exames laboratoriais
de sangue, justifique estas alterações correlacionando com o distúrbio ácido-base e
hidroeletrolítico.
B. Explique por que, após a administração de insulina, houve uma melhora em relação ao
pH.
questões
Questões de Aprendizagem – TBL 1 e 2
1. Sra. Margarida, 62 anos, costureira, vem sentindo muita sede, fome e aumento da
frequência urinária há 45 dias. Antes pesava 74 Kg e tinha estatura de 1,54 m. Na
consulta hoje está com 67 kg, glicemia capilar de 248 mg/dL. Assinale a alternativa
correta quanto aos critérios diagnósticos para diabetes mellitus para esta paciente:
A) Glicemia capilar maior que 200 mg/dL, com sintomas, em qualquer horário 
B) Teste oral de tolerância à glicose maior que 150mg/dL
C) 2 medidas de glicemia de jejum maiores que 101 mg/dL
D) 2 medidas de glicemia pós-prandial maiores que 180 mg/dL
2. Quais os órgãos essenciais para o controle hormonal do metabolismo da glicose, que
podem vir a ser base patogênica do Diabetes Mellitus tipo 2?
A) Fígado, células β e músculo.
B) Fígado, intestino e células c.
C) Células β, estômago e tireoide.
D) Células β, estômago e hipófise.
3. Maria da Graça tem 42 anos de idade. Está atualmente com sobrepeso (IMC: 28), é
hipertensa bem controlada com medicação, (P.A. estável de 120 x80 mmHg). Vem
numa consulta de rotina na UBS com exames: colesterol: 240 mg/dl (nl até 200
mg/dl) e HDL 40mg/dL (nl > 45 mg/dl). Restante sem alterações. Não foi colhida
glicemia, mas ela refere estar preocupada porque há 6 meses sua irmã teve
diagnóstico de diabetes mellitus. Qual dessas condutas se aplica à paciente acima,
em relação a triagem para DM tipo 2: 
A) A paciente não possui indicação de triagem.
B) Possui indicação de triagem devido a sobrepeso e DM em parente de primeiro
grau.
C) Possui indicação de triagem devido a PA elevada e idade acima dos 40 anos.
D) Possui indicação de triagem devido a idade acima dos 40 anos e DM em parente
de primeiro grau.
4. Sra. Maria Antonia, 48 anos, dona de casa, 4 filhos. Está acima do peso desde o
último parto há 7 anos. É sedentária e não faz restrição alimentar. Ultimamente, vem
sentindo mais cansaço e está tomando mais água e urinando mais que o habitual.
Sua mãe faleceu aos 59 anos por complicações de diabetes mellitus. Em consulta de
rotina na UBS, o médico notou: Peso= 84 kg, estatura 1,58 m. PA= 120x80 mmHg.
Solicitou exames, a glicemia de jejum= 178 mg/dL e Hb glicada: 7,5%. Qual a conduta
para o DM?
A) Fazer modificações do estilo de vida, emagrecer e repetir exames após 6 meses.
B) Fazer modificações do estilo de vida por 6 meses concomitante com uso de
metformina.
C) Fazer modificações do estilo de vida concomitante com início de
hipoglicemiantes orais em esquema de combinação tripla (3 agentes)
D) Fazer modificações do estilo de vida por 6 meses e, após esse período, se não
surtir efeito, administrar insulina.
5. Sr João, 55 anos, com diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica há 12 anos e
diabetes mellitus há 10 anos, em uso de Atenolol, Enalapril, Gliclazida e Metformina
em doses máximas, retorna para consulta de rotina no ambulatório, sem queixas.
Refere uso regular da medicação. Ao exame clínico, perdeu 5kg desde a última
consulta, restante sem alterações. Trouxe os resultados dos exames solicitados na
consulta anterior há 3 meses: glicemia de jejum: 149 mg/dL, Hb glicada: 8,5%, ureia:
40 mg/dl, creatinina: 1,1 mg/dl, Na+: 136 mEq/L, K+: 3,9mEq/L, urina tipo 1:
proteína+/4+, microalbuminúria: positiva. Qual deve ser a conduta?
A) Reorientar mudança de comportamento e retorno em 6 meses
B) Suspender as medicações orais e entrar com insulina NPH antes do café e antes
do jantar
C) Associar insulina NPH 10 U antes de dormir
D) Acrescentar insulina regular antes das refeições e NPH ao deitar
6. Marcos, 23 anos, foi internado com quadro de primodescompensação diabética com
cetoacidose há 3 dias. Hoje, ele está hidratado, consciente, orientado, com equilíbrio
acidobásico e hidroeletrolítico corrigidos, tendo acabado de ser desligada a insulina
em bomba de infusão contínua. Recebeu, nas últimas doze horas, 24 U de insulina
em bomba. Sabendo também que ele tem: altura:1,75 e peso: 80kg, quais as doses
de insulina NPH e regular pré-prandiais a serem introduzidas, como ponto de
partida?
dar 2dosesde NPH
e 24htoma 48U
A) 12, 12 e 12 de NPH e 6, 6 e 6 de regular.
B) 10, 10 e 10 de NPH e 10, 10 e 10 de regular.
C) 12 e 12 de NPH e 8, 8 e 8 de regular.
D) 6, 6 e 6 de NPH e 4, 4 e 4 de regular. 
7. Maria, 68 anos, com diagnóstico de diabetes mellitus há 20 anos, está em consulta
de retorno ambulatorial. Queixa-se que, desde a última consulta, realizada há 1 mês,
sente-se ansiosa, principalmente à noite, quando apresenta pesadelos, palpitações
e sudorese.
Está em uso de metformina 2.550 mg/d (dose máxima), insulina NPH 20 U antes do
café e 14U antes do jantar, insulina R 6U antes do café e 4U antes do jantar. Traz
controles glicêmicos aferidos nas duas últimas semanas, cujas médias estão
apresentadas a seguir:
Jejum Após Café Antes almoçoApós almoço Antes Jantar Ao deitar
240 mg/dl 161 mg/dl 122 mg/dl 164 mg/dl 177 mg/dl 108 mg/dl
Qual a melhor conduta nesse momento?
A) Prescrever antidepressivo e aumentar NPH antes do jantar. (se não aumenta
hipoglicemia de noite)
B) Eletrocardiograma e diminuir as insulinas da manhã.
C) Prescrever ansiolítico e acrescentar insulina R no almoço.
D) Reduzir dose da NPH noturna e mudar horário para 22h.
8. Marcelo, 18 anos, é diabético tipo 1 há 1 ano. Faz uso de insulina NPH (10 unidades
ao acordar e 10 unidades ao deitar) e insulina regular (6 unidades antes do café da
manhã, 6 unidades antes do almoço e 6 unidades antes do jantar). Está seguindo o
plano alimentar, faz atividade física diariamente. Traz controle glicêmico do último
mês com médias conforme abaixo:
Jejum – 110
2h pós-café – 276
Pré-almoço – 100
2h pós-almoço – 150
Pré-jantar – 122
2h pós-jantar – 177
3h - 120
A conduta correta quanto ao manejo da insulina deve ser:
A) Aumentar NPH da manhã e aumentar regular da manhã.
B) Diminuir NPH da manhã e aumentar regular da manhã.
C) Aumentar regular da manhã, apenas.
D) Diminuir NPH da manhã, apenas.
1. DM2 após DM gestacional
2. solicitar glicemia jejum
3. .
4. Orientar perda ponderal, preescrever um antihipertensivo, mapa glicemico
5. .