APG 14 - Ai que dor! - SOI IV

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APG 14 - Ai que dor! 
 
Objetivos 
• Revisar a morfofisiologia da unidade funcional 
do rim. 
• Estudar a etiologia, epidemiologia, fatores de 
risco, manifestações clinicas, fisiopatologia, 
diagnóstico e tratamento da nefrolitíase. 
• Diferenciar os tipos de cálculos renais. 
 
Néfron - unidade funcional do rim 
 
Os néfrons são as unidades funcionais dos rins. 
Cada néfron consiste em duas partes: um 
corpúsculo renal, onde o plasma sanguíneo é 
filtrado, e um túbulo renal, pelo qual passa o 
líquido filtrado (filtrado glomerular). Os dois 
componentes de um corpúsculo renal são o 
glomérulo e a cápsula glomerular (cápsula de 
Bowman), uma estrutura epitelial de parede dupla 
que circunda os capilares glomerulares. O plasma 
sanguíneo é filtrado na cápsula glomerular, e 
então o líquido filtrado passa para o túbulo 
renal, que tem três partes principais. Em ordem 
de recebimento do líquido que passa por eles, o 
túbulo renal consiste em um (1) túbulo contorcido 
proximal (TCP), (2) alça de Henle e (3) túbulo 
contorcido distal (TCD). Proximal denota a parte 
do túbulo ligado à cápsula glomerular, e distal 
indica a parte que está mais longe. Contorcido 
significa que o túbulo é espiralado em vez de reto. 
O corpúsculo renal e os túbulos contorcidos 
proximais e distais se localizam no córtex renal; 
 
a alça de Henle se estende até a medula renal, 
faz uma curva fechada, e então retorna ao 
córtex renal. 
Para produzir urina, os néfrons e os ductos 
coletores realizam três processos básicos – 
filtração glomerular, reabsorção tubular e 
secreção tubular. 
• Filtração glomerular: 
Na primeira etapa da produção de urina, a água e a 
maior parte dos solutos do plasma sanguíneo 
atravessam a parede dos capilares 
glomerulares, onde são filtrados e passam 
para o interior da cápsula glomerular e, em 
seguida, para o túbulo renal. 
Basicamente, o líquido que entra no espaço 
capsular é chamado filtrado glomerular. Em 
média, o volume diário de filtrado glomerular em 
adultos é de 150 ℓ nas mulheres e 180 ℓ em 
homens. Mais de 99% do filtrado glomerular 
regressa à corrente sanguínea por meio da 
reabsorção tubular, de modo que apenas 1 a 2 ℓ 
são excretados como urina. 
Membrana de filtração: os capilares 
glomerulares e os podócitos, que circundam 
completamente os capilares, formam uma 
barreira permeável conhecida como 
membrana de filtração. Esta configuração 
possibilita a filtração de água e pequenos 
solutos, mas impede a filtração da maior parte 
das proteínas plasmáticas, células sanguíneas e 
plaquetas. As substâncias filtradas do sangue 
atravessam três barreiras de filtração – a célula 
endotelial glomerular, a lâmina basal e uma 
fenda de filtração formada por um podócito. 
A filtração glomerular depende de três pressões 
principais. Uma pressão promove filtração e duas 
pressões se opõem à filtração. 
A pressão hidrostática glomerular do sangue 
(PHGS) é a pressão do sangue nos capilares 
glomerulares. Em geral, a PHGS é de 
aproximadamente 55 mmHg. Ela promove a 
filtração, forçando a água e os solutos do plasma 
sanguíneo através da membrana de filtração. 
A pressão hidrostática capsular (PHC) é a 
pressão hidrostática exercida contra a membrana 
de filtração pelo líquido que já está no espaço 
capsular e no túbulo renal. A PHC se opõe à 
filtração e representa uma “pressão de retorno” 
de aproximadamente 15 mmHg. 
A pressão coloidosmótica do sangue (PCOS), 
que é decorrente da presença de proteínas – como 
a albumina, as globulinas, o fibrinogênio no plasma 
e no sangue – também se opõe à filtração. A 
PCOS média nos capilares glomerulares é de 30 
mmHg. 
A pressão de filtração efetiva (PFE), a pressão total 
que promove a filtração, é determinada como 
segue: 
PFE = PHSG – PHC – PCOS 
Substituindo os valores fornecidos anteriormente, 
pode-se calcular a PFE normal: 
Assim, uma pressão de apenas 10 mmHg faz com 
que uma quantidade normal de plasma sanguíneo 
(menos as proteínas plasmáticas) seja filtrada do 
glomérulo para o espaço capsular. 
Taxa de filtração glomerular: A quantidade de 
filtrado formado em todos os corpúsculos renais de 
ambos os rins a cada minuto determina a taxa de 
filtração glomerular (TFG). No adulto, a TFG 
média é de 125 mℓ/min em homens e 105 mℓ/min 
em mulheres. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Secreção e reabsorção no TCP: A maior 
quantidade de reabsorção de soluto e água a partir 
do líquido filtrado ocorre nos túbulos contorcidos 
proximais, que reabsorvem 65% da água filtrada, e 
também reabsorvem íons glicose, aminoácidos, etc. 
A maior parte da reabsorção de solutos no túbulo 
contorcido proximal (TCP) envolve o Na+ e seus 
mecanismos de transporte. 
 
• Reabsorção tubular: 
Conforme o líquido filtrado flui pelos túbulos 
renais e ductos coletores, as células tubulares 
reabsorvem aproximadamente 99% da água 
filtrada e muitos solutos úteis. A água e os 
solutos retornam ao sangue que flui pelos 
capilares peritubulares e arteríolas retas. 
A reabsorção de soluto impulsiona a reabsorção de 
água, porque toda a reabsorção de água ocorre por 
osmose. Aproximadamente 90% da reabsorção de 
água filtrada pelos rins ocorrem juntamente com a 
reabsorção de solutos, como o Na+, o Cl– e a 
glicose. Este tipo de reabsorção de água ocorre no 
túbulo contorcido proximal e na parte descendente 
da alça de Henle, porque estes segmentos do néfron 
sempre são permeáveis à água. 
• Secreção tubular: 
Conforme o líquido filtrado flui pelos túbulos 
renais e ductos coletores, as células dos túbulos 
renais e dos ductos secretam outros materiais – 
como escórias metabólicas, fármacos e excesso 
de íons – para o líquido. Observe que a secreção 
tubular remove uma substância do sangue. 
 
 
Reabsorção na alça de Henle: A alça de Henle 
reabsorve aproximadamente 15% da água filtrada 
(no seu ramo descendente) e uma porcentagem 
menor de solutos como Na, K e outros. Aqui, pela 
primeira vez, a reabsorção de água por osmose não 
é automaticamente acoplada à reabsorção de 
solutos filtrados, porque parte da alça de Henle é 
relativamente impermeável à água. A alça de Henle 
define assim o cenário para a regulação 
independente tanto do volume quanto da 
osmolaridade dos líquidos corporais. As 
membranas apicais das células da parte ascendente 
espessa da alça de Henle têm simportadores Na+-
K+-2Cl–. No ramo ascendente da alça de henle, 
pouca ou nenhuma água é absorvida na sua parte 
ascendente. Neste segmento do túbulo, as 
membranas apicais são praticamente impermeáveis 
à água. Como os íons, mas não as moléculas de 
água, são reabsorvidos, a osmolaridade do líquido 
tubular diminui progressivamente à medida que o 
líquido flui para a extremidade da parte ascendente. 
Reabsorção no início do túbulo contorcido 
distal: cerca de 10 a 15% da água filtrada é 
reabsorvida junto com uma pequena quantidade de 
íons. 
 
Nefrolitíase 
A litíase urinária (cálculos) é a causa mais comum 
de obstrução das vias urinárias superiores. Embora 
os cálculos possam formar-se em qualquer parte do 
sistema urinário, a maioria desenvolve-se nos rins. 
• Epidemiologia: A incidência anual em países 
desenvolvidos é de 1 caso a cada 1000 pessoas. 
Com risco de 7% para as mulheres e cerca de 
11% para os homens. incidência da formação 
de cálculos atinge seu máximo nas terceira e 
quarta décadas de vida e a prevalência aumenta 
conforme a idade até aproximadamente 70 anos 
nos homens e 60 anos nas mulheres. 
 
• Etiologia e patogênese 
Pode envolver alguns fatores, inclusive aumentos 
dos níveis sanguíneos e urinários dos componentes 
Reabsorção e secreção no final do túbulo 
contorcido distal e no ducto coletor: No 
momento em que o líquido alcança o final do 
túbulo contorcido distal, 90 a 95% dos solutos 
filtrados e água retornaram para a corrente 
sanguínea. Lembre-se de que existem dois tipos 
diferentesde células – principais e intercaladas – 
na parte final ou terminal do túbulo contorcido 
distal e ao longo do ducto coletor. As células 
principais reabsorvem Na+ e secretam K+; as 
células intercaladas reabsorvem K+ e HCO3– e 
secretam H+. Na parte final dos túbulos 
contorcidos distais e nos ductos coletores, a 
reabsorção de água e solutos e a secreção de soluto 
variam de acordo com as necessidades do 
organismo 
 
 
 dos cálculos e interações entre eles; anormalidades 
anatômicas das estruturas do sistema urinário; 
fatores metabólicos e endócrinos; fatores dietéticos 
e relacionados com a absorção intestinal; e infecção 
urinária. Vários fatores contribuem para a 
formação dos cálculos, inclusive urina 
supersaturada, existência de um núcleo para a 
formação dos cristais e deficiência de inibidores da 
produção de cálculos. A formação dos cálculos 
renais depende da supersaturação da urina e de 
condições que favoreçam o crescimento do 
cálculo. O risco de formá-los aumenta quando a 
urina está supersaturada com componentes 
formadores de cálculo (p. ex., sais de cálcio, 
ácido úrico, fosfato de amônio e magnésio, 
cistina). A supersaturação depende do pH 
urinário, da temperatura, da concentração do 
soluto, da força iônica e da formação de 
complexos (complexação). Quanto maiores as 
concentrações de dois íons, maiores as chances 
de precipitação. Além da urina supersaturada, a 
formação do cálculo urinário requer um nicho ou 
núcleo que facilite a agregação dos cristais. Na 
urina supersaturada, a formação do cálculo começa 
com diminutos grumos de cristais (p. ex., oxalato 
de cálcio). A maioria dos grumos tende a dispersar 
porque as forças internas que os reúnem são muito 
fracas para suplantar a tendência aleatória de 
dispersão dos íons. Os grumos iônicos maiores 
formam núcleos e são estáveis porque as forças de 
atração equiparam-se às perdas de superfície. 
Quando estáveis, os núcleos podem crescer com 
níveis de saturação menores que os necessários 
para sua formação. 
O fato de muitas pessoas terem supersaturação 
urinária, mas não desenvolverem cálculos renais, 
parece uma consequência da existência de 
inibidores naturais da formação de cálculos, 
inclusive magnésio e citrato. A suplementação de 
citrato (citrato de potássio) pode ser benéfica para 
algumas pessoas com cálculos de cálcio, porque se 
acredita que a elevação da concentração do citrato 
diminui a cristalização do cálcio. 
Outro mecanismo que causa a formação de cálculos 
é ligado a bactérias que produzem urease (p. ex., 
Proteus sp., Klebsiella sp., Serratia sp., 
Pseudomonas sp., Ureaplasma sp. e Citrobacter 
sp.). A urease resulta na formação de íons 
amônia e pH urinário alcalino, facilitando assim 
a combi-nação de cristais de fosfato com 
amônia, magnésio e cálcio. Esses compostos se 
precipitam e formam o cálculo de estruvita. Esse 
tipo de cálculo apresenta crescimento rápido e 
é conhecido também com a denominação de 
cálculo “coraliforme”, por ocupar a pelve e os 
renais, originando um formato semelhante a corais 
marinhos. Em princípio, a Escherichia coli, 
bactéria frequentemente encontrada na infecção do 
trato urinário, não é produtora de urease. 
• Etapas de formação do cálculo renal: 
Como resultado da ação isolada ou associada dos 
mecanismos descritos anteriormente, a formação 
de cálculos segue duas etapas principais: 
nucleação e agregação. 
A nucleação marca o início do processo de 
formação de um cálculo renal e em geral ocorre 
quando a urina está supersaturada com cristaloides 
contendo íons livres. Esses íons livres combinam-
se de forma homogênea (íons similares, formando 
um cristal específico) ou heterogênea (íons 
distintos e outras substâncias urinárias, como restos 
de células epiteliais, formando um cristal 
dissimilar). Por exemplo, cristais de oxalato de 
cálcio podem se nuclear ao redor de cristais de 
ácido úrico, formando uma nucleação heterogênea. 
A seguir, vários pequenos cristais começam a se 
ligar, constituindo a fase denominada de 
agregação. Com a manutenção de fatores que 
propiciam esse processo, ocorre o crescimento do 
cálculo. 
 
• Manifestações Clínicas 
Pacientes com cálculos renais frequentemente 
apresentam dor e/ou hematúria e menos 
frequentemente apresentam infecções urinárias 
ou lesão renal aguda, seja pela obstrução bilateral 
ou unilateral em um único rim funcional. Os 
pacientes costumam se queixar de cólicas 
ureterais intensas. A dor é de início abrupto e 
pode se intensificar em uma dor intensa e 
excruciante no flanco. A dor pode migrar para a 
região ao longo do abdome e inferiormente à 
virilha, testículos ou grandes lábios conforme o 
cálculo desce pelo ureter em direção à junção 
ureterovesical. A dor desaparece somente depois 
que o cálculo é eliminado ou é removido. 
Hematúria microscópica ou macroscópica é 
comum e os pacientes ocasionalmente apresentam 
hematúria indolor. O achado de um cálculo no 
exame radiográfico não exclui outra causa. Por 
outro lado, mesmo cálculos grandes podem ser 
assintomáticos e ser descobertos durante a 
investigação de sintomas não relacionados. A 
obstrução causada por cálculos também pode ser 
indolor, e a nefrolitíase deve sempre ser 
considerada no diagnóstico diferencial de doença 
renal aguda ou crônica inexplicada. 
Outra forma de abordar as apresentações clínicas 
da litíase renal é baseada no local que o paciente 
procura assistência (i. e., no pronto-socorro ou 
ambulatório). Em geral, no pronto-socorro, o 
paciente apresenta-se com cólica renal aguda, 
associada ou não a hematúria macroscópica, 
obstrução do trato urinário, ou com infecção do 
trato urinário (ITU). No ambulatório, o paciente 
apresenta senta-se com litíase renal como achado 
ocasional de exame de rotina, para investigação de 
hematúria microscópica ou de disfunção renal 
crônica. 
• Diagnóstico: 
Se baseia no quadro clínico e nos exames 
complementares, que incluem exame simples de 
urina (EAS), radiografias simples, urografia 
excretora ou pielografia intravenosa (PIV), 
tomografia de abdome ultrassonografia abdominal. 
O EAS revela indícios de hematúria, infecção, 
cristais formadores de cálculos e pH urinário. A 
maioria dos cálculos é radiopaca e facilmente 
identificada nas radiografias simples do 
abdome. 
TC helicoidal sem contraste é o exame de imagem 
padrão ouro para identificação desses cálculos. A 
TC consegue detectar cálculos renais com 
sensibilidade e especificidade que excedem 95%. 
Com base na densidade do cálculo, muitas vezes 
também pode diferenciar um cálculo de cálcio de 
um cálculo de cistina ou de ácido úrico. Um 
benefício adicional é que a TC helicoidal costuma 
ser útil para determinar a causa da dor abdominal 
que não é derivada da nefrolitíase. 
A PIV consiste em injetar um contraste 
intravenoso, que é filtrado nos glomérulos e mostra 
o sistema coletor dos rins e os ureteres. A 
ultrassonografia abdominal é altamente sensível à 
hidronefrose, que pode ser uma complicação da 
obstrução ureteral. Uma técnica nova de exame de 
imagem conhecida como cintigrafia nuclear usa 
bifosfonatos marcados para apresentar imagens dos 
cálculos (identificam inclusive cálculos bem 
pequenos). 
A ultrassonografia (US) é maneira fácil e rápida 
de detectar possível obstrução urinária sem 
expor o paciente à radiação ionizante. A US 
consegue detectar cálculos renais clinicamente 
significativos, com cerca de 85% de sensibilidade 
para detectar cálculos ureterais que causam 
sintomas agudos. 
 
• Tratamento 
Terapia medicamentosa: Como a dor da cólica 
renal pode ser excruciante, o controle da dor é 
fundamental após o diagnóstico definitivo. Nesse 
caso podem ser utilizados AINES. (ex: 
diclofenaco). 
Terapia clínica expulsiva: Cálculos renais de 5 
mm ou menores apresentam cerca de 70% de 
probabilidade de serem eliminados 
espontaneamente,enquanto cálculos entre 5 e 7 
mm apresentam 60% de chance, cálculos de 7 a 9 
mm apresentam 48% de chance e cálculos de 9 mm 
ou mais têm 25% chance de serem eliminados 
espontaneamente. Os cálculos localizados mais 
distalmente no ureter apresentam maior 
probabilidade de serem eliminados 
espontaneamente. A terapia expulsiva pode ser 
tentada com cautela com cálculos ureterais 
menores que 10 mm de diâmetro por 4 a 6 semanas 
se a dor estiver controlada, a função renal estiver 
normal e não houver evidências de infecção 
urinária ou obstrução significativa do sistema 
urinário. O paciente tem de ser acompanhado de 
perto, geralmente com ultrassonografias repetidas 
a cada semana ou a cada 2 semanas. 
A terapia expulsiva consegue reduzir o espasmo 
ureteral e aumentar as taxas de eliminação 
espontânea em cerca de 50%. Medicamentos como 
alfa bloqueadores mostram-se eficientes nesses 
casos (ex: tansulosina) outras opções incluem os 
BCC (nifedipino) ou bloqueadores alfa-1 seletivos 
como a silodosina. 
Tratamento cirúrgico inicial: Cálculos que 
causam obstrução, infecção ou dor intratável 
devem ser removidos rapidamente. Em geral, 
cálculos maiores que 1 cm e mais proximais 
apresentam menos probabilidade de eliminação 
espontânea, mesmo com terapia medicamentosa 
expulsiva, e costumam ser um indicador de 
intervenção precoce. Aproximadamente 15% de 
todos os cálculos renais exigem intervenção para 
remoção. 
 
 
 
 
Avaliação clínica: Após um episódio inicial de 
cálculo, a taxa de recorrência em pacientes não 
tratados é estimada em cerca de 25% em 5 anos. 
Como resultado, todo paciente que forma um 
cálculo inicial deve ser investigado com a meta de 
prevenir cálculos recorrentes. A anamnese deve se 
concentrar em descobrir fatores predisponentes à 
formação de cálculo. Todos os cálculos devem ser 
analisados para auxiliar na definição da 
anormalidade metabólica subjacente e para orientar 
o tratamento. 
 
 
 
Tipos de cálculos renais 
• Cálculos de cálcio 
Cerca de 70 a 80% dos cálculos renais contêm 
cálcio, que frequentemente está ligado ao oxalato 
ou fosfato. Os cálculos renais que contêm cálcio 
são mais frequentemente causados por excreção 
excessiva de cálcio (hipercalciúria), oxalato 
(hiperoxalúria) ou urato (hiperuricosúria) ou 
excreção insuficiente de citrato (hipocitratúria). 
A formação de cálculos contendo cálcio apresenta 
um forte componente genético. A hipercalciúria 
idiopática é considerada um distúrbio 
poligênico no qual uma desregulação 
generalizada do transporte de cálcio no rim, no 
intestino e no osso leva ao aumento do cálcio 
urinário. Vários polimorfismos de nucleotídio 
único, em genes que codificam o receptor 
sensível ao cálcio, o receptor da vitamina D e 
osteopontina, e outros, foram associados à 
nefrolitíase de cálcio. No geral, 14 mutações 
monogênicas são responsáveis por 15% dos 
casos de nefrolitíase/nefrocalcinose, e os fatores 
genéticos parecem explicar cerca de 20 a 35% da 
variação interindividual na excreção de íons 
críticos para a formação de cálculos. 
O oxalato urinário é derivado do metabolismo 
endógeno de glioxilato e ácido ascórbico ou de 
fontes alimentares, como cacau, nozes, chá e certos 
vegetais verdes folhosos, como espinafre. As três 
principais causas de hiperoxalúria são ingestão 
excessiva de oxalato (oxalúria nutricional), 
absorção intestinal excessiva de oxalato 
(oxalúria entérica) que é paradoxalmente 
observada em distúrbios gastrintestinais de má 
absorção e produção excessiva de oxalato 
endógeno observada em certas deficiências de 
enzimas hepáticas (hiperoxalúria primária). 
A oxalúria entérica resulta em níveis elevados de 
oxalato urinário (60 a 100 mg/dia). Em condições 
de má absorção gastrintestinal, como doença de 
Crohn, doença celíaca, desvio jejunoileal e 
pancreatite crônica. Os ácidos graxos mal 
absorvidos ligam-se ao cálcio da alimentação, 
deixando o oxalato livre para passar para o cólon, 
onde sua absorção é mais provável graças aos 
ácidos biliares; esse excesso de oxalato é 
posteriormente filtrado pelo glomérulo e excretado 
na urina. As bactérias intestinais também podem 
influenciar os níveis de oxalato, degradando-o, 
impedindo sua absorção ou mesmo estimulando 
sua secreção da circulação para o intestino.3b 
A hiperoxalúria primária resulta de defeitos nas 
enzimas hepáticas na via do glioxilato do fígado; os 
resultados são produção endógena substancial de 
oxalato e elevação acentuada de oxalato urinário 
(80 a 300 mg/dia). O Oxalato deposita-se em 
vários órgãos, incluindo o coração, a medula 
óssea, os músculos e o parênquima renal, onde 
leva a insuficiência renal, miocardiopatia e 
supressão da medula óssea em idade precoce. Na 
hiperoxalúria primária do tipo 1, que é responsável 
por cerca de 80% dos casos, a enzima hepática 
alanina glioxilato aminotransferase é deficiente em 
razão de uma das várias mutações no gene AGXT. 
Na hiperoxalúria primária do tipo 2 mais leve, que 
representa aproximadamente 10% dos casos, os 
pacientes não têm as enzimas D-glicerato redutase 
e glioxilato redutase em decorrência de mutações 
no gene GRHPR. A hiperoxalúria primária do tipo 
3, responsável por cerca de 5% dos casos, é 
resultado de mutações no gene que catalisa a 
clivagem do 4-hidroxi-2-oxoglutarato em piruvato 
e glioxilato. 
Obs.. O citrato inibe a formação de cálculos ao se 
combinar com o cálcio para formar um complexo 
solúvel que reduz a disponibilidade do cálcio para 
se ligar ao oxalato ou fosfato. O principal fator de 
risco para hipocitratúria é a ingestão elevada de 
proteínas. Os homens geralmente apresentam 
concentrações de citrato urinário mais baixas do 
que as mulheres. A acidose tubular renal (ATR) 
distal promove a formação de cálculos de fosfato 
de cálcio em decorrência da desmineralização 
óssea e do pH tubular alcalino. 
Os cálculos renais de oxalato de cálcio se formam 
a partir de depósitos de fosfato de cálcio, 
denominados placas de Randall, que estão 
localizados nas papilas renais.A formação da placa 
de Randall está positivamente correlacionada com 
a excreção de cálcio na urina e negativamente 
correlacionada com o volume e o pH da urina. 
Esses cristais de fosfato de cálcio, na forma de 
apatita, originam-se ao redor da alça de Henle e se 
estendem para o interstício sem extravasar para o 
lúmen tubular ou danificar as células tubulares. Os 
cristais se movem para o espaço urinário, onde 
formam placas de Randall, que são visíveis na 
cistoscopia e também podem ser vistas como 
calcificações medulares na tomografia 
computadorizada (TC). Quando a urina está 
supersaturada em relação ao oxalato de cálcio, 
esses íons formam um cristal que aumenta de 
tamanho até atingir vários milímetros ou mesmo 1 
cm. O cálculo pode se desprender da placa de 
Randall e, então, migrar para irritar e 
possivelmente obstruir o ureter. 
• Cálculos de ácido úrico 
A incidência de cálculos de ácido úrico parece estar 
aumentando nos EUA, acompanhando o aumento 
da obesidade, que leva resistência renal à insulina e 
pH urinário muito baixo. Mais de cinco vezes mais 
ácido úrico é solubilizado na urina com pH de 6,5 
em comparação ao pH de 5,3 (diarreia e dietas ricas 
em proteína animal podem contribuir para o pH 
urinário ácido). A maioria dos pacientes com 
cálculos de ácido úrico apresenta redução do pH 
urinário e alguns apresentam baixos volumes 
urinários ou níveis elevados de ácido úrico 
urinário. Os formadores de cálculos de ácido úrico 
têm maior peso corporal e maior incidência de 
resistência à insulina e diabetes melito tipo 2 
(DM2). A resistência à insulina também leva à 
excreção urinária de amônio prejudicada, 
resultando, portanto, na excreção de mais íons 
hidrogênio como ácidos tituláveis e menor pH 
urinário, o que reduz a solubilidade do amônio. 
• Cálculos de estruvita 
Tambémconhecidos como cálculos de fosfato 
triplo, cálculos de fosfato de magnésio e amônio 
e cálculos de infecção, representam apenas cerca 
de 10 a 25% de todos os cálculos, mas constituem 
a maioria dos cálculos coraliformes, cálculos 
grandes que se estendem para além de um único 
cálice renal. Os cálculos de estruvita são muito 
mais comuns em mulheres do que em homens, 
em grande parte pela maior suscetibilidade das 
mulheres a infecções urinárias. Do mesmo modo, 
qualquer paciente com estase urinária, como 
pacientes com bexigas neurogênicas, cateteres 
urinários permanentes ou lesões na medula 
espinal, é suscetível a cálculos de estruvita. 
Cálculos de estruvita se formam apenas quando 
há íons amônio e urina alcalina (pH ≥ 7), o que 
ocorre somente quando há bactérias produtoras 
de urease. Proteus é uma bactéria produtora de 
urease comum, mas outras bactérias gram-
negativas e gram-positivas, como Klebsiella spp. e 
Staphylococcus epidermidis, bem como 
Mycoplasma spp. e algumas espécies de levedura 
têm sido envolvidas na produção de urease. Em 
comparação, Escherichia coli não produz urease. 
• Cálculos de cistina 
A cistinúria, que é um distúrbio autossômico 
dominante com penetrância incompleta ou um 
distúrbio autossômico recessivo causado por 
mutações no gene SLC3A1 ou no gene SCLC7A9, 
resulta em diminuição da reabsorção tubular 
renal e excreção urinária excessiva dos 
aminoácidos dibásicos cistina, ornitina, lisina e 
arginina. A excreção urinária de cistina 
resultante no volume típico de urina excede sua 
solubilidade de cerca de 300 mg/ℓ e possibilita a 
formação de cálculos. Embora pessoas normais 
excretem cerca de 30 a 50 mg/dia de cistina, os 
heterozigotos para cistinúria excretam cerca de 400 
mg/dia e os homozigotos frequentemente excretam 
cerca de 600 mg/dia. Assim, os homozigotos 
precisam excretar continuamente mais de 2 ℓ/dia de 
urina para evitar a formação de cálculos. A 
cistinúria não está relacionada ao distúrbio muito 
mais grave cistinose, que resulta em substancial 
acúmulo de cistina intracelular.