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Vulvovaginites 1
Vulvovaginites
Prof. Iândora
➯ Uma das principais causas de consulta ginecológica
Conceitos:
Leucorréia: é o aumento do fluxo vaginal popularmente chamado de corrimento;
Aumento do conteúdo normal da vagina
Nem sempre infeccioso
Processo inflamatório não infeccioso — por uso de cremes, desodorantes íntimos, que podem causar um processo inflamatório, 
uma vulvite, com alteração da secreção vaginal que nem sempre vai ser patológica;
Vaginite: infecção do tecido vaginal, frequentemente associada ou não à vulvite leucorreia;
Vulvite: reação inflamatória atingindo a vulva, como a candidíase que pode ter uma vaginite e uma vulvite associada;
Colpite: inflamação da vagina e do colo do útero provocada por bactérias, fungos ou protozoários
Contribuem para o aumento à vulnerabilidade ao HIV;
➯Importante:
conhecer a fisiologia do epitélio vaginal (ecossistema)
identificar o agente etiológico;
saber diferenciar clinicamente o conteúdo fisiológico e o corrimento resultante de vulvovaginites;
➯ O fluxo vaginal normal é constituído de:
Secreções de glândulas vestibulares - Skene e Bartholin;
Transudado da parede e descamação do epitélio vaginal — em quantidade moderada (maior número que os leucócitos);
Pode ter alguns leucócitos, costumando ser em maior quantidade na gestação
Muco cervical;
Líquido do endométrio e trompas;
Quantidade média de 1,5g/8h, podendo variar de mulher para mulher, dependendo da fase do ciclo, do humor, do uso de 
medicação;
➯ Tipos celulares encontrados → representantes do 
epitélio escamoso:
a. Células superficiais;
b. Células intermediárias;
c. Células parabasais;
d. Células basais;
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➯ O epitélio vaginal:
Vai descamar, visto no exame a fresco;
Na paciente em menacme, com ciclo normal, mesmo usando ACO, ela é estrogênica, com predominância das células superficiais
Quanto mais estrogênica, mais superficial é a célula;
Na paciente em menopausa, que não faz uso de terapia externa, terá predominância de célula parabasal e basal (parece ovo frito 
de microondas) - bem redonda, núcleo grande, cora bem com azul de cresil;
É característica da secreção normal a presença e predominância dos Lactobacilos (em relação a outras bactérias) → 90%;
Leucócitos estão presentes
Também é normal a presença de bactérias na vagina: bacilos ou cocos, gram + ou - → 10%;
Lactobacilos - bacilos de Doderlein:
predominam no meio vaginal;
indicam proteção do meio vagina l;
mantém o pH ácido da vagina (entre 3,8 e 4,2);
produzem água oxigenada, utilizam o glicogênio e produzem ácido lático (o epitélio da 
vagina é rico em glicogênio por influência do estrogênio)
eles mantém o pH ácido para que as bactérias que vivem em comensalismo não se 
tornem patogênicas, sendo a principal função dos bacilos de doderlein;
a paciente que não é estrogênica, como na menopausa, a ausência de lactobacilos não é 
patológica, mas pode perder a proteção do meio vaginal e as bactérias que ali vivem em 
comensalismo podem se tornar patogênica
Então no meio normal terá: 
a. células que vão descamar - superficiais, basais ou parabasais 
b. a predominância de lactobacilos, principalmente de doderlein (acidófilos)
A: células superficiais (setas); B: células 
intermediárias; C: células parabasais;
Célula epitelial normal
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c. alguma quantidade de leucócito 
d. 10% de outras bactérias - coco ou outros bacilos ;
➯ O conteúdo fisiológico geralmente é branco, inodoro e sem sintomas, varia de quantidade de 
acordo com o dia do ciclo menstrual
➯ pH da vagina é abaixo de 4,5 para manutenção da defesa vaginal
➯ Mucosa vaginal é rosa-pálida;
➯ Na secreção vaginal também pode ser encontrado algum número de linfócitos, hemácias, 
espermatozóides;
� ➯ O fluxo vaginal 
normal varia:
Com a idade;
Excitação sexual;
Estado emocional;
Fase do ciclo;
Temperatura 
ambiente;
Influências 
hormonais, 
fisiológicas e 
medicamentosas;
Aumento do fluxo é 
normal na gestação 
(com aumento de 
leucócitos também 
fisiológico);
Clínica
➯ Quantidade: escasso ou abundante;
➯ Cor: branco, amarelado, esverdeado ou acinzentado
➯ Textura: homogêneo, fluído ou grumoso
➯ Sinais patológicos: prurido e irritação, cheiro desagradável, ardor ao urinar, desconforto, dor às relações sexuais;
➯ Sinais inespecíficos ou infecções assintomáticas → nem sempre quando a paciente tem queixa ela estará doente e às vezes pode estar 
assintomática e com alguma patologia;
Diagnóstico
1. Anamnese:
a. prurido intenso, vagina edemaciada: pensar em candida;
b. odor desagradável: pensar em gardnerella;
Outros exames:
Bacterioscópico com cultura e antibiograma:
suspeita de neisseria;
Flora normal
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2. Exame ginecológico:
a. caraterística corrimento;
b. parede vaginal: ver se tem alguma laceração, irritação;
c. colo uterino: colpite;
3. Medida do pH vaginal (normal = 3,8 a 4,5): 
dependente do tipo de vaginite ou vaginose muda o pH (não temos 
no ambu)
4. Teste das Aminas:
a. KOH 10%: se há bactéria anaeróbia, o KOH quebra a bactéria 
anaeróbia e vem cheiro de peixe podre;
b. aminas são produzidas pela flora bacteriana (anaeróbios);
5. Bacterioscópico do conteúdo vaginal:
coletar com o material de fundo de saco vaginal, com o lado 
arredondado da espátula de Ayre, colocar um pouco na lâmina, 
pingar o azul de cresil e colocar a lâmina em cima; também pode 
ser realizado só com soro;
é o método mais definitivo para ver se secreção é fisiológica ou 
patológica.
normal: células epiteliais vaginais que descamam, leucócitos, 
predominância de lactobacilos em relação a outras bactérias;
recidiva de secreção sem certeza do agente;
diagnóstico em dúvida de chlamydia;
notificação de DST;
não esquecer que numerosos microrganismo 
podem ser cultivados em secreção vaginal de 
mulheres assintomáticas (Klebsiella, proteus, 
estafilococo, shigella, pneumococos, etc);
ter cuidado com o resultado das culturas, pois 
geralmente vai crescer alguma coisa, porque vai 
ter bactéria em comensalismo na secreção 
vaginal;
Papanicolau: não é para diagnóstico. Mulheres 
normais e assintomáticas podem ter candida ou 
gardnerella - até 10% pode aparecer;
� Flora e Classificação de Schroeder:
Flora I: lactobacillus;
Flora II: lactobacillus + outro tipo de 
flora;
Flora III: ausência de flora normal/de 
doderlein
outros agentes; ausência de doderlein 
nem sempre é patológico, por isso 
sempre descrever o que se vê;
Agentes de flora alterada
Específicos: visto na flora direta (mais predominante de 
queixas):
Fungos;
Tricomonas;
Gardnerella
Inespecíficos: não definidos pela flora direta - flora II ou III
Não conseguindo definir o agente, só se vê que a paciente 
tem queixa e ausência de lactobacilos;
Outros agentes da flora: eventualmente comensais ou 
patogênicos, estão associados ao meio vaginal e muitas vezes 
se tornam oportunistas:
fungos;
escherichia coli;
estreptococos fecales;
estafilococos aureus;
enterobactérias e bacilos difteróides;
são eliminados pelo pH ácido vaginal;
1. Vaginose Bacteriana
Síndrome clínica;
Desequilíbrio da flora vaginal normal;
Redução ou ausência de lactobacilos;
Aumento de bactérias anaeróbias;
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40% das vulvovaginites;
pH em torno 5,5;
Flora mista: gardnerella vaginallis , peptostreptococcus, prevottela sp, bacteroide sp, 
mobiluncus sp, bactérias anaeróbias;
Gardnerella é o principal agente anaeróbio, mas podem se ver outros;
Sintomas:
Acima de 50% das mulheres são assintomáticas, quando tem queixa é principalmente o odor 
Odor vaginal forte, que se compara ao cheiro de peixe podre, que se exacerba após relações 
vaginais e após a menstruação;
Fluxo vaginal escasso acinzentado e aderente à mucosa vaginal (íntegra);
Ardência vaginal (não é muito frequente);
Vaginose não tem leucocitose, não causa alteração no colo, não causa alteração na parede 
vaginal, a mucosa é íntegra
Critérios diagnósticos:
➯ CDC estabeleceu 4 parâmetros para VB: 
Associação de 3 sinais ou sintomas para o diagnósticoOU apenas os critérios 3 e 4.
São os critérios:
1. pH vaginal > 4,5
se tiver ph menor que 4,5 já pode se descartar gardnerella, pois ela não cresce nesse pH;
2. Leucorreia → aspecto cremoso, homogêneo, acinzentado, aderente às paredes vaginais e colo;
3. Teste de odor da secreção vaginal (whiff-teste) → adiciona-se 1 a 2 gotas de KOH a 10% na secreção vaginal em uma lâmina
Positivo: aparecimento de odor de peixe podre - indica que é anaeróbio
4. Visualização de clue cells no exame a cresco:
Células epiteliais recobertas de Gardnerella vaginalis, aderentes à membrana celular, contorno granuloso e impreciso
Essas células constituem um dos melhores indicadores de 
vaginose, especialmente quando presentes em mais de 20% das células
Não tem leucócito pois não é vaginite, é vaginose;
Odor + clue cells: diagnóstico ;
Achado de GV em citologia e paciente assintomática: não é diagnóstico;
Vaginose
Visualização microscópica de clue 
cells.
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pH normal: diagnóstico praticamente negativo;
Tratamento VB:
Derivados imidazólicos;
Tratamento das sintomáticas para alívio de sinais e 
sintomas;
Melhores resultados com metronidazol (VO), o ideal é 7 
dias e não dose única, 400mg 8/8h ;
Taxa de cura alta;
Não é rotina tratar o parceiro, pois não é DST, alguns 
recomendam na recidiva - dose única;
➯ Recorrência em 30% das mulheres, repetição do tratamento por 7 dias. Se não houver resposta:
Metronidazol 2g dia, 2 vezes na semana OU
Metronidazol gel, 1 aplicador 2 vezes na semana por 6 meses;
Prevenção da recorrência: metronidazol gel 1 aplicador 2 vezes na semana durante 4 a 6 meses + associar ácido bórico vaginal 
(banho de assento com ácido bórico)
O ácido bórico mantém o pH da vagina ácido, não crescendo anaeróbios;
➯ Vaginose Bacteriana e Gravidez 
Gravidez e vaginose tem relação com trabalho de parto pré-maturo -
TPP):
Assintomáticas SEM fator de risco para TPP: não pesquisar e não 
tratar;
Sintomáticas SEM fator de risco para TPP: pesquisar, tratar se 
achar vaginose oral X local (resultado final do oral ou tópico é o 
mesmo);
ALTO RISCO para TPP: pesquisar e tratar
Vaginose: ausência ou diminuição acentuada dos 
lactobacilos acidófilos; notar ausência de 
leucócitos e presença de clue cells; secreção 
bolhosa e acinzentada;
Gardnerella vaginalis: flora bacteriana atípica, 
dispersa entre os elementos celulares e 
envolvendo bordas e superfícies citoplasmáticas 
de células escamosas, podendo ter células 
parasitadas (1) ou não parasitárias (2)
Mobiluncus: flora atípica, caracterizada por 
diminutos e finos bacilos curvos; outro tipo de 
anaeróbio também visto;
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Tratamento de preferência oral, por tem melhor desfecho, 
diminuindo a chance de prematuro;
Metronidazol ou clindamicina ORAL;
Metronidazol risco X/B uso seguro após 2° trimestre (não tem 
estudo que mostre teratogenicidade do metronidazol no 1° 
trimestre);
Clindamicina risco B inclusive no 1° trimestre;
➯ Todas pacientes que vão realizar procedimentos cirúrgicos ginecológicos, como perineoplastia, curetagem, inserção de DIU, todas tem 
que ter avaliação de flora vaginal
➯ Se houver vaginose têm que tratar antes do procedimento, já que a VB pode estar relacionada com:
Salpingite;
Peritonite pélvica;
Abscesso pélvico;
Associação com parto prematuro, ruprema, endometrite e celulite pós-parto e cesarianas;
Infecção após procedimentos cirúrgicos ginecológicos;
Assintomática: qualquer cirurgia ou procedimento ginecológico.
2. Tricomoníase
DST (tratar o parceiro também) → o Trichomonas vaginalis é 
DST;
Tratamento eficaz é ORAL, pode se associar o tópico 
para aliviar sintomatologia
É oral pois pode ter trichomonas além da vagina, no colo 
e uretra;
Vaginite 
Causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis;
Incubação de 4 a 28 dias;
25% das vulvovaginites;
Encontra-se na cérvice, vagina e uretra;
Acomete vulva, vagina e colo causando cervice-vaginite;
Sinais e sintomas:
Metade é assintomática
As queixas das sintomáticas são:
Secreção amarela-esverdeada, bolhosa
Prurido vulvar e dispareunia
Edema de vagina
Disúria
→ Sintomas mais intensos é pré-menstrual e na gestação;
➯ Tricomoniase vs Gestação: 
Na gestação pode estar associada com:
ruprema;
parto pré-termo;
baixo peso ao nascer.
➯ O Trichomonas vaginalis:
Sobrevive por:
3 horas em toalhas molhadas (mas não quer dizer que a pessoa vai se 
contaminar)
1 hora em assento sanitário
30min em água fresca
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2 ou 3 dias em água morna
Por algumas horas na urina.
23 horas em toalha úmida contaminada e mantida em temperatura 
ambiente;
Em meio externo, nas gotículas de secreção vaginal 100% sobrevivem 45 
minutos e 4% ainda estão vivos em 6 horas
Diagnóstico
Identificação do tricomonas no exame a fresco;
Flagelados, ovóides e móveis, se demorar muito para fazer o a fresco, 
principalmente no inverno, pode não estar mais móvel;
Aumento de células inflamatórias e vaginais: pH 6,5 - 7,5 
Tricomoníase pode alterar CP → não colher com essa infecção ou repetir CP 
após tratamento se necessário
Altera o citopatológico pois causa colpite
Microscopia: leucocitose intensa;
Exame ginecológico:
Secreção mais bolhosa;
Com lugol não cora nada;
Colpite difusa e/ou focal com aspecto de framboesa;
Colpite tigróide, epitélio cérvico-vaginal apresenta intenso pontilhado 
inflamatório;
Microscopia eletrônica
Mmicroscopia
leucocitose intensa
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Tratamento:
Metronidazol, dose única;
Taxa de cura de 90 a 95%;
Tratamento do parceiro;
Tratamento tópico falha 50%, pois não chega na cérvice e 
muito menos na uretra;
Achado de trichomonas na citologia: impõe o tratamento, pois 
é DST ;
➯ Tratamento Tricomoníase na GESTAÇÃO:
Tratar até as assintomáticas;
Associação com TPP, ruprema, endometrite e celulite pós-
parto e cesarianas 
Primeira: Metronidazol 2g após 1° trimestre (na prática se 
trata no 1° trimestre);
Tratamento local eficácia diminuída
Recorrência de Tricomoníase:
Reinfecção, provavelmente porque o parceiro não se trata;
Tratamento inadequado;
Metronidazol 500 mg 12/12h por 7 dias;
� Metronidazol (todos os derivados):
1. Interação dos imidazólicos com Warfarin (potencializa ação anticoagulante - saber se a paciente tem alguma doença ou usa 
alguma medicação);
2. Efeito antabuzi:
Evitar uso de bebidas alcoólicas por 24h;
Gosto metálico na boca, língua saburrosa, náuseas, vômitos, neutropenia transitória e efeito semelhante ao dissulfiram 
quando da ingesta simultânea de bebidas alcoólicas; 
3. Vulvovaginite Fúngica
➯ É uma infecção da vulva e vagina causada por um fungo comensal que habita a mucosa vaginal e a mucosa digestiva
➯ Cresce quando o meio torna-se favorável para o seu desenvolvimento
➯ Estima-se que 75% das mulheres terão 1 episódio na vida;
Agente:
Na maioria das vezes é CANDIDA Albicans (80-90%);
10 a 20% de outras espécies chamadas não-Albicans ( C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis), desconfia-se deles 
quando é uma candidíase severa ou uma candidíase de repetição;
Sintomatologia:
Depende do grau de infecção;
Prurido vaginal: principal sintoma e de intensidade variável;
Ardor ou dor à micção;
Irritação vulvovaginal;
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Dispareunia;
Secreção esbranquiçada tipo leite coalhado;
Diagnóstico:
Sugerido clinicamente: aspecto pode dar o diagnóstico, mas nem sempre está presente 
no exame bacterioscópico
Pela história e aspecto da secreção e exame ginecológico já pode se fornecer o 
tratamento;
Exame a fresco;
40 a 60% dos casos tem a presença de hifas → pode-se usar KOH;
Simples achado de cândida na citologia oncótica em uma paciente assintomática não 
permite o diagnóstico de infecção clínica, não justificando o tratamento, pois pode ser 
um achado casual;
Fatores predisponentes 
→ tudo que altera o pH vaginal para menos:
Diabetes Mellitus;
Obesidade;
Uso de estrógenos e contraceptivos orais de altas dosagens;
Gestação;
Diafragma e espermicidas;
DIU;
Uso de antibióticos, corticóidesou imunossupressores;
Hábitos de higiene e vestuário inadequados → roupas sintéticas e abafadas diminuem a 
ventilação e aumentam a umidade e o calor local;
Contato com substâncias alergênicas e/ou irritantes, como talco, perfume, desodorante;
Imunodeficiência, incluindo infecção pelo HIV;
➯ Apresenta-se em duas formas: esporo e pseudo-hifa;
Edema, secreção tipo leite coalhado, pH baixo;
Também pode dar colpite por processo irritativo;
Candidíase:
Microscopia: exame a fresco do conteúdo vaginal que revela a presença de micélio birrefringentes e/ou de esporos, pequenas 
formações arredondadas birrefringentes;
Pode haver colpite - reação intensa;
Exame a fresco do conteúdo vaginal, que revela 
a presença de micélios birrefringentes e/ou de 
esporos, pequenas formações arredondadas 
birrefringentes
Candida sp. – Esporos de pequenas hifas
Candida sp. – Esporos e micélios de Candida 
sp.
Esporos da cândida Hifas da cândida
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pH normal (<4,5): não é rotina;
Complicada e não complicada:
Classificação:
Tratamento:
Sintomáticas:
Uso oral: dose única, 5 ou 7 dias;
Uso tópico: dose única, 3 a 14 dias;
Dose única e curta duração: casos não complicados;
Cura de 80 a 90%;
Parceiros não fazem tratamento de rotina, exceto os sintomático ou para casos recidivantes;
Tratamento tópico:
Nistatina 7 a 14 dias - 1ª opção com 75% de cura
na prática não se usa; se começa com dose única de curta duração nos casos não complicados;
Derivados imidazólicos: miconazol, isoconazol, clotrimazol, tioconazol → 7 dias (85% a 90% de cura);
CANDIDÍASE 
CANDIDÍASE 
CANDIDÍASE 
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Fenticonazol (1 dia-óvulo ou 7 dias-creme);
Terconazol: mais potente e menos paraefeitos, abrangendo as cepas mais resistentes (3 dias de uso ou dose única);
O que mais se usa é o miconazol, inclusive nas gestantes
GESTANTES!!!! NÃO pode fazer tratamento oral pois é TERAROGÊNICO)
Na gestytação usa-se o miconazol e isoconazol
Sistêmico:
Tópico externo com dermatocorticóide com antifúngico (troc) associado com VO para melhorar sintomatologia;
Tratamento na DM: tópico 10 a 14 dias, associação com tratamento oral e tópico; tratamento em diabeticas com glicemia alterada 
pode não ser eficiente;
EA no tto. oral: náuseas, vômito, hepatotoxicidade e anafilaxia;
Candidíase Complicada :
1. Severa: 
Outra espécie de candida
Tratamento ópico 7 dias e FLUCONAZOL 150mg 3 
doses com intervalo 72h;
2. Recorrente:
4 ou mais episódios sintomáticos no ano;
5 a 8% das mulheres;
Investigar outros fatores predisponentes: diabetes, 
imunossupressão, HIV, uso de corticóides;
Prevenção e orientação de higiene;
3. Candidíase de repetição
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4. Leptothrix
➯ Bactérias identificáveis pelo exame à fresco:
Leptothrix vaginalis: 
bacilos longos, de 15 a 30 x maiores que os de doderlein
são curvos e lembram as letras (S, U, C)
associados a Trichomonas vaginalis em até 80% dos casos
tratamento o mesmo do trichomonas;
5. Cocobacilar - mista
Flora fusobacterium sp.:
bactérias bacilares de 4 a 8 vezes maiores que os bacilos de doderlein;
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Flora cocos:
sem leucócitos
ver se tem sintoma ou não
pode ser utilizado azitromicina para tratar
muito comum na paciente com menopausa;
Difteróides: 
bacillus gram-positivos semelhantes aos lactobacilos
apresentam espessamento nas extremidades
semelhante a palito de fósforo de duas cabeças
são responsáveis por corrimento vaginal inespecífico;
6. Actinomyces
Actinomyces: 
flora bacteriana arranjadas em tufos bacterianos com extremidades filamentosas (cotton ball)
observadas exclusivamente em usuárias de DIU mais antigos
tto. com Clindamicina
agregados típicos do material pseudofilamentos
não se vê muito atualmente
Flora Fusobacterium sp
Flora cocos
Difteróides
Actinomyces Actinomyces:
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7. Ausência de Flora
Menopausa, infância, puerpério → não tem lactobacilos acidófilos, paciente sem defesa;
Sem estrogênio;
Desaparece a flora lactobacilar devido a falta de glicogênio, por ausência da camada 
intermediária, rica em glicogênio
pH 5 - 6;
Não é patológico, porém facilita a infecção de bactérias que estavam em comensalismo;
8. Vaginite Atrófica
Ocorre por diminuição estrogênica no epitélio, favorecendo agentes patológicos;
Queixa corrimento, não conseguindo identificar o agente, as vezes é inespecífico;
Tratamento:
clindamicina 2% creme vaginal;
estrogênio tópico (estriol-promestrieno-estrógeno conjugado);
TH oral?
9. Vaginite Inespecífica
Flora III (vários agentes bacterianos);
Arsenal terapêutico tópico:
tetraciclina;
anfotericina;
sulfa;
cloranfenicol;
gentamicina;
clindamicina;
Diferenciar DST - chlamydia-neisseria e outros;
10. Mucorréia
Secreção vaginal acima do normal;
Ausência de inflamação vaginal;
Muco claro e límpido;
Exame a fresco células sem alterações inflamatórias, número normal de leucócitos, abundantes lactobacilos e pH vaginal normal;
Tratamento é informação à paciente sobre a fisiologia normal;
células parabasais pós-menopausa - 
flora ausente;
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Paciente que tem ectopia produz mais muco;