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Júlia Cardoso de Matos - Fisioterapia 103
Asma
Asma na criança e no Adolescente
A asma é uma enfermidade complexa, decorrente
de interações genéticas e ambientais, cujo manejo
não sofre modificações significativas há várias
décadas. Trata-se da doença crônica mais
frequente na infância, com prevalência que varia de
10 a 30% na maioria dos países do mundo todo.
❑ Não existe tratamento específico para asma e,
por isso, é preferível utilizar o termo “manejo” para
as ferramentas utilizadas para prevenção e alívio
das exacerbações pulmonares.
❑ Fatores desencadeantes: Vírus, bactérias,
alergênicos, irritantes, fatores emocionais e
exercícios.
Segundo a GINA (2015), os principais objetivos
para obter sucesso no manejo da asma na infância
e na adolescência são: ausência de sintomas, sono
repousante, crescimento e desenvolvimento
adequados, frequência escolar regular, prática de
esportes, redução de exacerbações e contenção de
hospitalização e efeitos colaterais dos
medicamentos.
Asma adulto
uma doença heterogênea, geralmente
caracterizada por inflamação crônica das vias
respiratórias, e que se manifesta por sinais e
sintomas respiratórios (sibilos, dispneia, opressão
torácica e tosse) que variam ao longo do tempo e
em intensidade, acompanhados por limitação
variável ao fluxo de ar das vias respiratórias”. A
inflamação crônica das vias respiratórias está
associada à hiper-responsividade das vias
respiratórias (HRVR), o que determina os episódios
de sintomas da asma.
❑ Os sintomas são inespecíficos e insuficientes
para o diagnóstico da doença.
❑ HRVR (resposta broncoconstritora exagerada a
diversos estímulos, como exercício, ar frio seco,
alergénios, metacolina, histamina etc.) é
responsável por broncoconstrição variável e
sintomas da asma.
❑ A inflamação das vias respiratórias é central na
patogênese da doença e determinante da
gravidade da asma, das exacerbações e de
alterações estruturais subsequentes
(remodelamento das vias respiratórias).
- O remodelamento das vias respiratórias
estabelece a persistência de
anormalidades clínicas como sintomas,
limitação ao fluxo de ar e
hiper-responsividade, mesmo quando a
inflamação está controlada. Do ponto de
vista anatomopatológico, a alteração
predominante é a inflamação das vias
respiratórias com um infiltrado por células
sanguíneas não residentes das quais a
mais característica, porém não exclusiva, é
o eosinófilo. A análise do processo
inflamatório da asma, vista no escarro
induzido, tem demonstrado
consistentemente que a inflamação na
asma pode ser eosinofílica, neutrofílica,
mista ou paucigranulocítica.
VIAS AÉREAS
Normal Asmático
:
➤ Epidemiologia: A asma é uma das doenças
respiratórias crônicas mundialmente mais comuns e
está associada a elevada morbidade, causando
importante sobrecarga social e pessoal.
➤ Fisiopatologia: A asma é uma doença
multifatorial e heterogênea com relação à resposta
inflamatória, gravidade, história natural,
comorbidades e resposta ao tratamento,
apresentando diferentes fenótipos. Fatores de risco
como gênero, predisposição genética, história
familiar, atopia, rinite, eczema, urbanização,
infecções virais na infância, medicamentos, dieta e
tabagismo materno são reconhecidamente
associados à asma de início na infância ou
adolescência. Já a asma de início na idade adulta
resulta de uma interação complexa de genes e
ambiente, estando predominantemente ligada a
exposições na infância (infecções, tabagismo)
obesidade, depressão, baixos níveis de função
pulmonar, fatores ambientais e ocupacionais.
➤ Diagnóstico:
Sintomas: na asma, eles são caracteristicamente
episódicos, sendo sua gravidade variável ao longo
do dia e do tempo (semanas, meses, anos). Os
principais sintomas são dispnéia, sibilos, tosse,
expectoração e opressão ou desconforto torácico
retroesternal. Deve-se caracterizar a frequência, a
intensidade e o horário de aparecimento dos
sintomas (diária, semanal, noturna provocando
despertar, matinal, aos exercícios etc.)
✓ Sintomas que ocorrem frequentemente à noite
ou nas primeiras horas da manhã
✓ Melhora com broncodilatador (ex. salbutamol ou
fenoterol por inalação) ou espontânea
✓ História pessoal de outras doenças alérgicas
(rinite, dermatite atópica)
✓ História familiar de asma e outras doenças
alérgicas
Fatores precipitantes ou agravantes:
- Exposição a alergénios ambientais (p. ex.,
ácaros, epitélios de animais como cão e
gato, mofo) e/ou ocupacionais
- Infecções respiratórias
- Irritantes inespecíficos (p. ex., fumaça,
odores fortes, material particulado,
poluentes, produtos químicos)
- Tabagismo
- Atividades e exercícios físicos
- Medicamentos (p. ex., ácido acetilsalicílico,
anti-inflamatórios não hormonais,
betabloqueadores)
- Emoções e situações de estresse
- Ciclo Menstrual
- Mudanças de tempo
• A FREQUÊNCIA E INTENSIDADE DOS SINTOMAS
- VARIAM DE PACIENTE PARA PACIENTE.
• OS GATILHOS TAMBÉM.
• NUM MESMO INDIVÍDUO, EM ÉPOCAS DIFERENTES,
SINTOMAS QUE ERAM INTERMITENTES PODEM
- TORNAR-SE FREQUENTES OU CONSTANTES
E VICE-VERSA.
Fatores de alívio:
- Medicação de resgate (nome, dose e
frequência), cursos de corticosteroides
orais ou tratamentos anteriores.
Comorbidades:
- rinite alérgica, rinossinusopatia crônica,
eczema, doença do refluxo
gastroesofágico (DRGE), obesidade,
depressão, tabagismo
Medida da hiper-responsividade das vias
respiratórias
A asma pode estar presente em pacientes com
espirometria normal ou em pacientes nos quais não
se consegue uma resposta broncodilatadora
significativa. Nesses casos, o diagnóstico pode ser
confirmado pela demonstração da
hiper-responsividade das vias respiratórias. A
HRVR é medida por testes de broncoprovocação
que podem ser feitos pela inalação de agentes
broncoconstritores como a metacolina e a
histamina ou por meio de estímulos como exercício,
inalação de ar frio, solução salina hipertônica e
AMP, entre outros.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
- Exame Físico:
✓ Normal OU Sibilos na ausculta pulmonar - em
repouso ou na expiração forçada.
- Atentar:
✓ Trato respiratório alto: Rinite : espirros,
secreção nasal, coriza, prurido, pólipos
naso-sinusais
✓ Pele: eczema ou dermatite atópica
✓ Tórax: deformidades, uso de musculatura
acessória
Na última versão da GINA, o controle dos sintomas de
asma é aferido usando-se quatro perguntas: sintomas
diurnos, sintomas noturnos, limitação das atividades e uso
de medicação de resgate. Observe que, de acordo com
esta aferição, mesmo que os sintomas estejam
controlados, a asma deve ser considerada não controlada
se houver história de exacerbação recente.
Teste diagnóstico:
1. Prova de Função Pulmonar- Espirometria
(> 5 anos)
- VEF1 < 80% do previsto
- VEF1/CVF < 80%.
- VEF1 ≥ 12% e ≥ 200ml do valor pré-BD.
- Pode ser normal !!
2. R- X de tórax:
- Diagnóstico diferencial – em todos os
pacientes na avaliação inicial.
Diagnóstico diferencial:
Criança Adulto
Papel da espirometria na avaliação do
controle da asma
Além de sua importância no diagnóstico da asma, a
espirometria deve ser utilizada periodicamente para
determinar a melhor função pulmonar que o
paciente consegue (melhor valor pessoal),
minimizar o risco de exacerbação devido a um VEF1
muito baixo e evitar o risco de limitação crônica ao
fluxo de ar das vias respiratórias.
Determinação da gravidade da asma
A gravidade da asma refere-se à quantidade
mínima de tratamento necessário para manter o
controle da doença. A avaliação da gravidade da
asma somente pode ser feita de modo
retrospectivo, após diversos meses de observação
do controle da asma e de tentativas para obter o
controle da doença com o uso mínimo de
medicamentos. A gravidade da asma não é
imutável, podendo variar ao longo do tempo.
SINTOMAS, EXACERBAÇÕES, SINTOMAS NOITE,
MEDICAÇÃO ALIVIO, VEF1. A gravidade da asma
pode ser classificada em:
- Leve: broncodilatador beta-agonista de
ação curta (SABA) por demanda ou
corticosteroide inalatório (CI) em doses
baixas
- Moderada: CI em dose baixa associadoa
um broncodilatador beta-agonista de ação
longa (LABA)
- Grave: doses moderadas a elevadas de CI
+ LABA ± segundo ou terceiro fármaco
controlador).
Em cada uma destas situações, o nível de controle pode ser
“controlado”, “parcialmente controlado” ou “não controlado”.
CI : Corticoide inalado, SABA : broncodilatador beta-adrenérgico
de curta ação, Form: Formoterol , LTRA : antagonista
dosleucotrienos, Anti-IL : anti-interleucinas, CO : corticoide oral,
LAMA: Broncodilatador antimuscarínico de ultra-longa ação
TRATAMENTO DA ASMA
NÃO EXISTEM TRATAMENTOS QUE CURAM ASMA,
MAS ELA PODE ENTRAR EM REMISSÃO
OBJETIVOS:
1. CONTROLAR OS SINTOMAS
2. PREVENIR CRISES
3. PREVENIR EFEITOS COLATERAIS DOS
MEDICAMENTOS
4. TRATAR O PACIENTE COMO UM TODO
5. PERMITIR A VIDA NORMAL
A VIA INALATÓRIA É A PRINCIPAL VIA DE ADMINISTRAÇÃO DE
MEDICAMENTOS PARA O TRATAMENTO DA ASMA
UMA VEZ INICIADO O TRATAMENTO É NECESSÁRIO ALCANÇAR E
MANTER O CONTROLE
Manejo da asma em busca do controle
O planejamento terapêutico da asma não é estático,
devido à própria variabilidade da doença, aos períodos de
exacerbação ou aos de perda de controle da doença.
Assim, deve-se considerar que a intensidade dos
sintomas pode variar para mais ou para menos, de acordo
com o tratamento medicamentoso, o controle ambiental e
a adesão ao tratamento, além da existência de
comorbidades que podem piorar o controle da asma. O
controle da asma deve ser avaliado na consulta inicial e
reavaliado periodicamente nas consultas subsequentes
(a cada 3 ou 6 meses). Em cada consulta de revisão, além
do controle, avaliar: adesão ao tratamento, exposições
ambientais e/ou ocupacionais, comorbidades que possam
influenciar o controle da asma e tratamento de
manutenção.
AVALIANDO O CONTROLE:
- QUESTIONÁRIO (GINA, ACT)
- MEDIDAS OBJETIVAS (VEF1)