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Maria Eduarda Teixeira
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PMSUS 1.2
EPIDEMIOLOGIA DO IAM NO BRASIL:
No período analisado, foram registradas 1.103.858 internações por IAM em todo o Brasil. Nesse intervalo de tempo, o padrão do número total de internações (NTI) em todo o Brasil foi predominantemente crescente. Igualmente, quando observados os valores absolutos de internações por IAM nas regiões brasileiras, percebe-se similaridade. Dessa forma, é possível ver expressivos valores em 2020 e 2021, como apresentado no Gráfico 1, a seguir: 
É possível que nesses anos tenha havido influência da pandemia provocada pelo Sars-Cov-2, uma vez que existe importante acometimento cardíaco relatado na literatura. Quando associada a outros fatores de RCVS, os desfechos são mais dramáticos e desfavoráveis. Nesse sentido, entende-se que a presença da COVID-19 potencializa comorbidades já instaladas (como idade avançada e disfunções orgânicas pré-existentes), além de ser, por si só, relevante fator associado a lesões miocárdicas (Metkus, 2020). 
Por outro lado, a pandemia do COVID-19 também influenciou, indiretamente, o agravamento do estado de saúde da população brasileira. A partir do isolamento social prolongado, estratégia indispensável para frear a disseminação do vírus, rotinas que abrangiam atividades físicas sofreram limitações, ao passo que o sedentarismo, dietas com grande presença de fast foods e soluções pouco nutritivas fizeram parte da realidade de muitos indivíduos. Assim, houve ensejo de aumento do RCVSC a partir de maior prevalência de obesidade e inatividade física.
A distribuição do NTI (número total de internações) conforme o território Brasileiro aconteceu da seguinte maneira: a região Norte acumulou 45.717 internações (4,1%), o Nordeste 217.909 (19,7%), a região sudeste 548.239 (49,7%), o Centro-oeste 76.017 (6,9%) e o Sul do Brasil 215.976 (19,6%), como representado no Gráfico 2: 
Observa-se que a região Sudeste concentra pouco menos da metade do NTI. Pode-se associar isso ao fato de a região concentrar a maior quantidade de leitos de enfermaria em função de possuir a maior densidade demográfica do país (Finkelstein et al, 2020). Acrescenta-se que, por possuir o maior grau de desenvolvimento econômico do país, lida com o ônus constituído por importantes fatores psicossociais associados à intensa rotina de grandes centros urbanos e vultosas disparidades sociais.
No Brasil, houve predomínio do sexo masculino ao se tratar internações por IAM, no período analisado, como é possível verificar no Gráfico 4. Quanto ao sexo, a distribuição parece acompanhar a tendência em concordância com a literatura (Ferreira, Nogueira, Carvalho & Teixeira, 2020). Diversos fatores contribuem para essa estatística: o fato de homens não terem acompanhamento médico regular, quando comparado às mulheres, fazendo-os inconscientes de sua condição física; maior exposição a comportamentos de risco como tabagismo e abuso de álcool, ambos fatores que influenciam alterações endoteliais predisponentes de doença aterosclerótica.
No período avaliado, foram constatadas 332.823 internações por IAM na faixa-etária entre 60 a 69 anos (30,2%), seguido por 27.6891 entre 50 e 59 anos (25,1%), 226.156 entre 70 e 79 anos, 119.976 de 40 a 49 anos (10,9%), 107.231 internações de pacientes acima de 80 anos de idade (9,7%), 31.097 entre 30 a 39 anos (2,8%) e, por último, 1.180 internações de pacientes de 0 a 9 anos (0,8%). É possível ver um padrão crescente conforme as faixas de idade até os 69 anos, a partir de quando este passa a ser decrescente. 
Percebe-se elevação significativa e ascendente dos montantes, em consonância com o igualmente crescente NTI ao longo do período, mas também deve-se levar em consideração que o intervalo de tempo é marcado por fortes crises econômicas, mudanças significativas na estrutura da economia Brasileira e instabilidades políticas, todos possuindo impacto intrínseco, associados entre si e, não obstante, influenciados pela pandemia do Covid-19. Inúmeros recursos empregados na terapêutica que envolve o IAM são importados ou sofrem influência das variações de moedas estrangeiras, haja vista a cadeia econômica globalizada. Ao final do período, a pandemia impactou indústrias, comércio e o modo de viver da sociedade mundial. Também trouxe desafios no contexto hospitalar, em face do acometimento de diversos órgãos, dentre eles, e especialmente, o coração, sendo outra causa de IAM e de cuidados mais intensivos a serem empregados, onerando ainda mais os serviços.
LINHA DE CUIDADO DO IAM (CUIDADO PRÉ, INTRA E PÓS-HOSPITALAR DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NO SUS):	
A implantação da Linha de Cuidado deve ter a Atenção Primária em Saúde como gestora dos fluxos assistenciais, sendo responsável pela coordenação do cuidado e ordenamento das Redes de Atenção à Saúde. Consulte Rede de Atenção à Saúde (RAS).
A Rede de Atenção à Saúde deve estar organizada de forma horizontal e integrada, tendo a APS como ordenadora da rede e coordenadora do cuidado, sendo a principal porta de entrada do usuário. Deve abranger os sistemas de apoio, os sistemas logísticos e o sistema de governança, com vistas a ofertar e qualificar o cuidado integral e longitudinal ao paciente.
SUSPEITA DE IAM:
Pacientes com dor torácica aguda, persistente ou com sinais / sintomas sugestivos de infarto agudo do miocárdio (IAM), devem ser imediatamente avaliados pela equipe de saúde e encaminhados para atendimento em serviço de emergência, idealmente monitorados em ambulância.
A suspeita de IAM deve ser baseada nas informações provenientes da história clínica e do exame clínico do paciente.
O acolhimento deve incluir as seguintes informações:
· Situação/Queixa/Duração
· Classificar a dor em intensidade pela escala de 1 a 10 (Escala visual analógica)
· Breve histórico (relatado pelo paciente, familiar ou testemunhas)
· Uso de medicações
· Verificação de sinais vitais
· Verificação de glicemia
Característica de angina no infarto do miocárdio:
Em unidades com acesso ao eletrocardiograma, o mesmo deve ser realizado em até 10 minutos, a contar do início do atendimento. A presença de alterações de segmento ST auxilia na definição da Unidade da Rede que o paciente será encaminhado na suspeita de SCA. 
Pacientes com suspeita de IAM e achados de maior gravidade (dor persistente, dispnéia, palpitações ou síncope) devem ser encaminhados para serviços de emergência, monitorados em ambulância.
Pacientes com suspeita de IAM e sem achados de gravidade devem ser encaminhados de forma responsável e segura ao serviço de emergência mais próximo, com capacidade de realizar ECG e dosagem de troponina.
O conteúdo descritivo mínimo do encaminhamento deve conter todas as informações registradas no atendimento inicial, bem como o resultado do ECG, se disponível.
Manejo enquanto o paciente aguarda a ambulância para remoção
1) Mantenha o paciente em repouso
2) Verifique sinais vitais e realize ECG, se disponível
3) Administre AAS 100 mg 3 cp, oriente o paciente a mastigar os comprimidos
4) Se saturação de oxigênio <90% e/ou presença de desconforto respiratório, administre oxigênio, 2 a 4L/min.
5) Administre nitrato sublingual, podendo repetir a dose em 15 min (15 mg no máximo)
Atenção: Não administre nitrato em pacientes hipotensos (PAS < 90 mmHg) ou bradicárdicos (FC < 50), ou que tenham feito uso de inibidores da fosfodiestarese-5 nas últimas 24 horas (sidenafila) ou 48h (tadalafina). Administrar com cautela em pacientes com suspeita de infarto de ventrículo direito
6) O uso de morfina endovenosa está reservado para pacientes com dor intensa e refratária, doses de 2 a 4 mg, podendo ser repetida em 15 minutos na dose de 2 mg.
Unidade de Pronto Atendimento
MANEJO INICIAL AO PACIENTE COM IAM COM SUPRA:
Tratamento medicamentoso inicial
Oxigenioterapia suplementar (2 a 4 L/min): Indicada quando o paciente apresentar hipóxia, com Saturação de O2 < 90%, ou sinais clínicos de hipóxia
Analgesia: O sulfato de morfina pode ser utilizado em casos refratários oucom contraindicação aos nitratos e betabloqueadores. Morfina: Administrado por via intravenosa, na dose de 2 a 4 mg diluídos a cada 5 min até, no máximo, 25 mg
Controle Glicêmico: Instituir protocolos de controle glicêmico em pacientes com IAM que apresentam hiperglicemia significativa (> 180 mg/dL). O alvo é reduzir os níveis glicêmicos e evitar episódios de hipoglicemia (< 70 mg/dL)
Terapia anti-isquêmica:
· Nitratos: Administrar mononitrato ou dinitrato de isossorbida sublingual. Caso haja angina persistente, hipertensão arterial ou sinais de congestão, administrar nitroglicerina intravenosa. Estão contraindicados na presença de hipotensão arterial (pressão arterial sistólica < 100 mmHg) ou uso prévio de sildenafil nas últimas 24h ou uso de tadalafila nas últimas 48h. Administrar com cautela em pacientes com suspeita de infarto de ventrículo direito
Terapia Antitrombótica:
· AAS: Administrar o mais precoce possível em todos pacientes sem contraindicação, em dose inicial de 300 mg e dose de manutenção de 100 mg/dia
· Clopidogrel: Administrar dose de ataque (600 mg se planejado estratégia invasiva e 300 mg em situações em que não há indicação de cineangiocoronariografia) e dose de manutenção de 75 mg/dia
Terapia de reperfusão
A terapia de reperfusão miocárdica (com trombolítico ou intervenção coronariana percutânea primária - ICP) deve ser instituída o mais precoce possível com objetivo de reduzir a morbimortalidade de pacientes com infarto com supradesnível do segmento ST.
Pacientes com IAMCSST com menos de 12 horas do início dos sintomas, quando a ICP primária não puder ser realizada dentro de 90 minutos da admissão, devem receber terapia trombolítica imediatamente (dentro de 30 minutos).
Atenção: Pacientes que necessitam de transferência para Unidade Hospitalar com ICP primária, deverão ser encaminhados (saírem da unidade de origem) em até 30 minutos!
Dentro das 3 primeiras horas de apresentação dos sintomas, não há diferença entre a terapia trombolítica e ICP primária no benefício em relação à mortalidade, com exceção dos casos de rápida evolução com instabilidade e choque cardiogênico, em que a ICP primária deve ser a opção terapêutica. 
Independente do modo de reperfusão, o objetivo é reduzir o tempo de isquemia total, definido como o tempo entre o início dos sintomas e o início da terapia de reperfusão. 
Duas estratégias podem ser seguidas: Tratamento com trombolíticos ou transferência para serviço com laboratório de hemodinâmica para realização de ICP primária. 
· Pacientes com menos de 3 horas de início dos sintomas: Se beneficiam de trombolítico no local do evento 
· Pacientes com 3 a 12 horas do início dos sintomas: Transferir imediatamente o paciente para ICP primária se o tempo de transferência for menor do que 90 minutos, sendo que o tempo total entre a chegada do paciente no local do primeiro atendimento e a realização da angioplastia não ultrapasse 120 minutos. A maior desvantagem da transferência para ICP primária é a demora na reperfusão miocárdica, com prolongamento no tempo de isquemia 
· Pacientes assintomáticos com mais de 12 horas de evolução dos sintomas: Não se beneficiam de reperfusão imediata, devendo ser transferidos para hospital de referência nas próximas 12-24 horas
· Pacientes com mais de 12 horas de evolução e que permanecem com sintomas ou instabilidade: Transferir com urgência para realização de ICP
Atenção: A cada 30 minutos de atraso para início da reperfusão, aumenta em 7,5% a taxa de mortalidade em 1 ano.
Terapia trombolítica
A classe de trombolíticos é dividida em fibrino-específicos (alteplase – tPA; tenecteplase – TNK) e não fibrino-específicos (estreptoquinase – SK).
· O TNK é o trombolítico de escolha nas UPAs e no SAMU
· Nos ambientes hospitalares, trombolíticos fibrino-específicos devem ser reservados para IAMCSST de apresentação mais precoce e com maior área de miocárdio afetada ou nos pacientes que apresentam contraindicação ao uso da SK 
· A SK deve ser preferida em maiores de 75 anos pelo menor risco de sangramento cerebral
Transferência hospitalar
· Pacientes com IAMCSST devem ser encaminhados para realização de ICP primária se o tempo entre a avaliação no hospital de origem e a reperfusão no hospital de referência for menor do que 90 minutos
· Pacientes com IAMCSST submetidos à trombólise com critérios de alto risco se beneficiam de avaliação invasiva - Realização de cineangiocoronariografia, devendo ser encaminhados para hospital com serviço de hemodinâmica disponível
Critérios de alto risco:
· Instabilidade elétrica ou hemodinâmica
· Isquemia miocárdica recorrente
· Revascularização miocárdica prévia (ICP ou CRVM)
· IAM anterior ou IAM inferior com acometimento de VD
· FEVE ≤ 40% ou Killip > I ou DM (principalmente se insulino-requerente)
Pacientes que receberam trombolítico e que não preencheram critérios de reperfusão devem ser encaminhados, o mais precoce possível, a uma Unidade Hospitalar com Unidade de Hemodinâmica disponível para ICP de resgate
Critérios para ICP de resgate:
· Clínicos: Dor torácica persistente e intensa, principalmente se associada à sudorese, dispnéia, e instabilidade hemodinâmica
· Eletrocardiográficos: Supra de ST com redução discreta (< 50% na derivação com o maior supra de ST), persistente, ou em aumento
Realizar contato com a Central de Regulação para orientações e transporte à Unidade Hospitalar de destino. Em locais que não dispõem de Central de Regulação, encaminhar para a Unidade Hospitalar após contato e aceite do médico plantonista ou seguir o fluxo de regulação local.
O relatório de transferência deve conter um resumo detalhado do quadro clínico e da estratégia terapêutica adotada durante o atendimento.
· Diagnóstico e informações médicas relevantes
· Disponibilizar os resultados dos exames realizados, principalmente os eletrocardiogramas realizados e dosagem de troponina
PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO IAM SEM SUPRA:
Estratificação de risco para eventos cardiovasculares
	
O escore HEART deve ser utilizado para estratificação de risco e auxílio na decisão de alta da unidade de emergência.
Pacientes de risco moderado a alto: Devem ser admitidos em unidades de terapia intensiva e monitorizados.
Pacientes de muito baixo e baixo risco: Necessitam de uma estratificação de risco secundária, que inclui a realização de métodos para avaliação de isquemia, como cintilografia, ecocardiografia ou ergometria precoce. Para pacientes com baixa probabilidade de doença coronariana, a realização de exame de imagem coronariana não-invasivo (angiotomografia de coronárias) é uma alternativa razoável aos exames de isquemia.
Pacientes com escore HEART ≤ 3, troponina negativa, ECG sem alteração isquêmica e ausência de antecedentes de doença arterial coronariana podem ser liberados do serviço de emergência para reavaliação ambulatorial.
	
Tratamento inicial
Oxigenioterapia suplementar (2 a 4 L/min): Indicada quando o paciente apresentar hipóxia, com Saturação de O2 < 90%, ou sinais clínicos de hipóxia
Analgesia: O sulfato de morfina pode ser utilizado, se disponível, em casos refratários ou com contraindicação aos nitratos e betabloqueadores
Controle Glicêmico: Instituir protocolos de controle glicêmico em pacientes com IAM que apresentam hiperglicemia significativa (> 180 mg/dL). O alvo é reduzir os níveis glicêmicos e evitar episódios de hipoglicemia (< 70 mg/dL)
Terapia anti-isquêmica:
· Nitratos: Administrar mononitrato ou dinitrato de isossorbida sublingual. Caso haja angina persistente, hipertensão arterial ou sinais de congestão, administrar nitroglicerina intravenosa. Estão contraindicados na presença de hipotensão arterial (pressão arterial sistólica < 100 mmHg) ou uso prévio de sildenafil nas últimas 24h ou uso de tadalafila nas últimas 48h. Atenção: Administrar com cautela em pacientes com suspeita de infarto de ventrículo direito
· Betabloqueadores: Administrar VO nas primeiras 48-72 horas em pacientes sem contraindicações (sinais de insuficiência cardíaca, sinais de baixo débito, risco aumentado de choquecardiogênico ou outras contraindicações ao betabloqueador). Betabloqueador intravenoso (IV) pode ser administrado em pacientes de risco intermediário e alto com isquemia persistente, taquicardia e hipertensão, desde que não apresente sinais clínicos/radiológicos de insuficiência cardíaca
Terapia Antitrombótica:
· AAS:Administrar o mais precoce possível em todos pacientes sem contraindicação, em dose inicial de 150 a 300 mg (pacientes sem uso prévio de AAS) e dose de manutenção de 75 a 100 mg/dia
· Clopidogrel: Administrar dose de ataque (600 mg se planejado estratégia invasiva e 300 mg, em situações em que não há previsão de cineangiocoronariografia) e dose de manutenção de 75 mg/dia
Anticoagulantes: A escolha e momento do anticoagulante são determinados pela estratégia de tratamento (abordagem invasiva ou conservadora), gravidade da apresentação clínica e particularidades de cada serviço
· Enoxaparina: Uso preferencial em pacientes com proposta inicial de tratamento conservador, na dose de 1 mg/kg de 12/12h (pacientes com mais de 75 anos administrar 75% da dose calculada e pacientes com clearance de creatinina menor a 30 mL/min administrar 1 mg/kg de 24/24h). Atenção: Não administrar enoxaparina em pacientes com clearance de creatinina < 15 mL/min (realizar o cálculo)
· Heparina não fracionada (HNF): Uso preferencial em pacientes com mais de 150 kg de peso, naqueles com clearance de creatinina < 15 mL/min e nos que vão precocemente à estratégia invasiva. Dose de 60 a 70 UI/kg em bolus IV (dose máxima de 5.000 UI), seguida de infusão (12 a 15 UI/kg/h) com alvo de PTT 1,5-2,5 vezes o controle
Atenção: Anti-inflamatórios não esteroides (AINE) não devem ser administrados (com exceção do AAS) em pacientes com suspeita de IAM.
Encaminhamento de acordo com a estratificação de risco cardiovascular
Pacientes de baixo risco - Plano de alta
A nota de alta deve conter um resumo detalhado do quadro clínico e da estratégia terapêutica adotada durante o atendimento.
· Diagnóstico e informações médicas relevantes
· Disponibilizar os resultados dos exames realizados
· Prescrição médica completa
· Encaminhamento para realizar os Exames de avaliação funcional na Atenção especializada
· Encaminhamento à Unidade de Atenção Primária de referência, em até 7 dias da alta, para consulta de revisão
· Ênfase nas medidas de autocuidado - Adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso
Pacientes moderado/alto risco - Transferência hospitalar
Realizar contato com a Central de Regulação para orientações e transporte dos pacientes à Unidade Hospitalar. Em locais que não dispõem de Central de Regulação, encaminhar para a Unidade Hospitalar após contato e aceite do médico plantonista ou seguir o fluxo de regulação local.
O relatório de transferência deve conter um resumo detalhado do quadro clínico e da estratégia terapêutica adotada durante o atendimento.
· Diagnóstico e informações médicas relevantes
· Disponibilizar os resultados dos exames realizados, principalmente os eletrocardiogramas realizados e dosagem de troponina
SAMU:
Manejo inicial:
· Avaliação primária
· Realizar avaliação secundária
· Coletar história SAMPLA (sinais vitais, alergias, medicamentos em uso, passado médico, líquidos e alimentos, ambiente), exame clínico
· Orientar para que não seja realizada nenhuma ingesta oral
· Avaliar nível de consciência:
· Considerar intubação orotraqueal em pacientes com rebaixamento de consciência (Glasgow ≤ 8), com diagnóstico clínico de insuficiência respiratória aguda, ou evidente risco de aspiração
· Manter o paciente em repouso com decúbito elevado
· Instalar acesso venoso periférico em membro superior
· Manter a permeabilidade das vias aéreas e a ventilação adequada:
· Administrar oxigênio suplementar por cateter nasal ou máscara, se saturação de oxigênio for < 94% (atentar para pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica)
· Medir a glicemia capilar:
Se a glicemia for < 70 mg/dL, administrar 30 a 50 mL de Glicose 50%, intravenoso/intraósseo; repetir glicemia capilar em 10 minutos e administrar Glicose conforme recomendação acima, em caso de persistência dos sintomas
Atenção: No monitor o termo “LO”= baixo/não detectado e “HI”= alto/não detectado. Sempre repita o teste nestas situações para confirmação.
· Realizar ECG em até 10 minutos do início do atendimento, quando disponível: A presença de alterações de segmento ST ou onda Q auxiliam na definição da Unidade da Rede para qual o paciente deve ser encaminhado. Consulte fluxograma de atendimento de dor torácica aguda
Considerar avaliação / opinião do ECG por tele-eletrocardiograma síncrono/laudo
Atenção: A realização eletrocardiograma em serviço de atendimento móvel de urgência está prevista na Portaria nº 3.438/GM/MS, de 7 de dezembro de 2021, devendo sempre ser preconizado.
· Após ECG de 12 derivações, avaliar se o paciente apresenta infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST e preenche critérios para trombólise pré-hospitalar, se disponível
· Aguardar orientação da Regulação Médica para procedimentos e/ou transporte para a UPA ou Emergência da Unidade Hospitalar. Os locais que não dispõem de Regulação Médica, encaminhar para a Emergência de Unidade Hospitalar ou seguir o fluxo de regulação local
Durante o preparo do paciente para remoção:
· Administrar o mais precoce possível em todos pacientes sem contraindicação, em dose inicial de 150 a 300 mg (pacientes sem uso prévio de AAS).
· Administre Clopidogrel 300 mg VO para pacientes com idade ≤ 75 anos. Para aqueles com mais de 75 anos administrar 75 mg VO (Contraindicações: hipersensibilidade conhecida, sangramento patológico ativo, intolerância a galactose)
· Administre nitrato sublingual, podendo repetir a dose em 5 a 15 min (15 mg no máximo)
· O uso de morfina endovenosa está reservado para pacientes com dor intensa e refratária. Administrar doses de 2 a 4 mg, podendo ser repetida em 15 minutos na dose de 2 mg
Atenção: Pacientes hipotensos, bradicárdicos, ou que tenham feito uso de inibidores da fosfodiestarese-5 nas últimas 24 horas (sidenafila) ou 48h (tadalafina), não devem receber nitrato. 
UNIDADE HOSPITALAR:
UNIDADE HOSPITALAR
Deve ser realizado de 24 a 72h para a avaliação da função ventricular e do tamanho do IAM. Em pacientes mais instáveis a avaliação mais precoce é recomendada.
Pacientes após angioplastia primária devem ter função renal avaliada devido à nefrotoxicidade, que costuma surgir no terceiro dia após o procedimento.
Alta hospitalar
IAM não complicado (sem arritmias, sangramento, isquemia, angina ou insuficiência cardíaca após evento) e com reperfusão completa: Permanência mínima de 72 horas.
IAM anterior extenso, não perfundido ou complicado: Permanência mínima de 5 a 7 dias.
Critérios de alta: Estabilidade hemodinâmica, elétrica, clínica e sem sinais de isquemia recorrente nas últimas 48 horas.
O relatório de alta deve conter um resumo detalhado do quadro clínico e da estratégia terapêutica adotada durante o atendimento.
· Diagnóstico e informações médicas relevantes
· Disponibilizar os resultados dos exames realizados
· Receita médica completa
· Pacientes de baixo risco e os revascularizados devem ser reavaliados na Atenção Primária de referência entre 2 e 6 semanas. Naqueles pacientes com maior gravidade, recomenda-se uma avaliação dentro de 14 dias na Atenção Especializada e cuidado longitudinal na APS
· Ênfase nas medidas de autocuidado - Adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso
Orientar quanto:
· Ao retorno às suas atividades laborais e sexuais e quanto à capacidade de conduzir veículos, trabalhando a reinserção do paciente à sua rotina
· A prática de atividade física nos diferentes domínios, as quais deverão ser de intensidade leve, como continuidade das atividades que já vinham sendo realizadas na fase intra-hospitalar. Avalie a classificação de risco para prática de atividade física em cardiopatas
· Manutenção de uma alimentação saudável, conforme iniciado na fase intra-hospitalar
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA:
AcompanhamentoOs pacientes pós-infarto apresentam maior risco de eventos cardiovasculares e necessidade de ajustes no tratamento farmacológiconos 12 primeiros meses, sendo recomendadas pelo menos 2 consultas de acompanhamento no primeiro ano e a primeira consulta deve ser realizada, preferencialmente, nos 3 primeiros meses.
Primeira consulta:
· Pacientes definidos como de baixo risco na internação (sem disfunção ventricular e com lesão de vaso único) e que tenham realizado revascularização completa após um IAM, devem ser reavaliados na Atenção Primária entre 2 e 6 semanas após a alta hospitalar e acompanhados de forma longitudinal
· Pacientes com maior gravidade (com disfunção ventricular, lesão de múltiplos vasos ou revascularização incompleta) recomenda-se uma avaliação dentro de 14 a 30 dias na Atenção Especializada e acompanhamento de forma longitudinal compartilhado com a Atenção Primária
Segunda consulta: Deve ser realizada, idealmente, em 3 meses após a avaliação inicial, entretanto, essa recomendação deve ser individualizada e adequada às necessidades de cada paciente.
Para os pacientes que permanecem assintomáticos e com fatores de risco controlados no primeiro ano, é recomendada a reavaliação anual na Atenção Primária.
Avaliação Clínica
Após um evento agudo, a presença de angina deve ser avaliada em todas as consultas e graduada em classes funcionais, como preconizado pela Sociedade Canadense Cardiovascular (CCS).
Controle dos fatores de risco
Medidas não farmacológicas:
· Reabilitação cardiovascular
Após o evento agudo, é indicado que o paciente inicie a reabilitação cardiovascular o mais breve possível, pois pode interferir positivamente na recuperação e gerar benefícios clínicos em curto, médio e longo prazo. O estímulo à adesão a programas de atividade física com a oferta de práticas seguras e à manutenção de um estilo de vida ativo fisicamente contribuem para a melhora da qualidade de vida e para a redução de desfechos cardiovasculares.
Além da avaliação clínica fisiológica e metabólica, é necessário que os profissionais de saúde realizem uma ampla avaliação, incluindo aspectos nutricionais, psicológicos, osteomusculares e relacionados aos hábitos de vida, pois tais fatores podem impactar diretamente no processo de reabilitação e restabelecimento da saúde biopsicossocial dessas pessoas.
Para que haja uma recuperação assertiva e segura, é ideal que os pacientes sejam acompanhados por uma equipe multiprofissional, principalmente por profissionais médicos, enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas e profissionais de educação física, que trabalhem de forma integral, multidisciplinar e interdisciplinar. Programas de reabilitação e de mudança de estilo de vida, caso não existam, devem ser fomentados, a fim de estimular a adoção de hábitos mais saudáveis e mais ativos durante a recuperação desses pacientes e, também, a sua manutenção ao longo da vida.
Prática de atividade física/exercício físico:
Inicialmente, após a fase de restabelecimento do condicionamento físico mínimo desses indivíduos, é recomendada a prática de atividade física, podendo ser realizada no ambiente doméstico, no trabalho ou no estudo, nos deslocamentos e no tempo livre. Praticar qualquer atividade física, no momento e por quanto tempo for possível, é melhor do que não praticar. Porém, é recomendado que sejam realizados pelo menos 150 minutos por semana, preferencialmente distribuídos em diferentes momentos e dias. A prática inicial de atividade física deve ser em intensidade leve, como continuidade aos exercícios realizados na fase intra-hospitalar. Devem ter duração de 8 a 12 semanas, com o objetivo de aumento do limiar isquêmico e melhora da capacidade funcional cardiorrespiratória, consequentemente podendo aumentar a intensidade para moderada e/ou vigorosa desde que sejam tomados os devidos cuidados, considerando o estado de saúde de cada indivíduo.
Uma das formas de avaliar a percepção de esforço durante a prática de atividade física é pela Escala de BORG. A escala vai de 0 a 10, sendo que entre 1 e 4 a percepção é leve, 5 é leve-moderada, 6 e 7 moderada e acima de 7 intensa. A percepção dos indivíduos em relação às intensidades pode ser observada também pelo aumento da frequência cardíaca e da respiração, sendo que as práticas de atividade física sempre devem seguir uma progressão crescente.
· Alimentação adequada e saudável
· Controle de peso
· Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PICS)
· Cessação do tabagismo
· Uso de álcool
· Retorno às atividades profissionais e sexuais:
Pacientes de baixo risco e intermediário, estáveis: Recomendado que ocorra entre 7 a 10 dias após a alta hospitalar.
Pacientes de alto risco e instáveis: Recomendado o retorno individualizado, de acordo com avaliação e liberação médica - consulte reabilitação cardiovascular.
Direção de veículos: Recomendado após 1 semana para pacientes sem complicações e de 2 a 3 semanas para pacientes com IAM complicado.
Atenção: O uso de inibidores da fosfodiesterase é geralmente seguro e eficaz para o tratamento da disfunção erétil em pacientes com doença arterial coronariana compensada (classe funcional CCS I e II). Entretanto, está contra-indicado em pacientes em uso de nitratos como parte do tratamento.
Exames de seguimento:
AÇÕES DE PROMOÇÃO E PREVENÇÃO DO IAM:
A prevalência de tabagismo, hipertensão e diabetes mellitus também está aumentando. A prevenção primária e secundária e os esforços agressivos para modificar os fatores de risco para doença arterial coronariana são essenciais para a melhoria dos desfechos cardiovasculares.
Unidade Básica: HIPERDIA, orientações sobre atividade física, alimentação, tabaco e etilismo, encaminhamento para nutricionista.
Escala de Tabagismo para Atenção Primária (ETAP), que mede a exposição acumulada ao tabaco (ativa e passivamente), é um instrumento válido
DESAFIOS DA LINHA DE CUIDADO DO IAM: