Doença renal do diabetico

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Doença renal do diabetes
Interna: Caroline Leão
Preceptora: Gabrielly Magalhães
 
 
A doença renal diabética é definida por albuminúria (≥3.4 mg/mmol [30 mg/g]) e redução progressiva na taxa de filtração glomerular (TFG) quando
o diabetes for de longa duração (>10 anos de duração do diabetes do tipo 1; pode estar presente no
diagnóstico do diabetes do tipo 2) e tipicamente associado à retinopatia.
Definição:
Epidemiologia:
 20% a 40% dos pacientes com diabetes mellitus do tipo 1 ou tipo 2 desenvolvem doença renal diabética.
A prevalência de doença renal diabética está aumentando e reflete o aumento na prevalência do diabetes no mundo inteiro.
20% a 30% apresentarão albuminúria moderadamente elevada após a duração média de 15 anos do diabetes mellitus.
O diabetes mellitus é a causa mais comum de doença renal crônica (DRC) em todo o mundo.
Fisiopatologia:
Fase precoce:
Devido a hiperglicemia, há aumento da filtração glomerular de glicose. Aumento da reabsorção tubular proximal desse carboidrato, através do cotransportador de sódio e glicose SGLT tipo 1 e 2. 
Por causa da reabsorção de sódio por esse cotransportador, ocorre a diminuição desse elemento no túbulo distal e na mácula densa. 
Ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), com consequente dilatação da arteríola eferente e constrição da arteríola aferente. Resultando no aumento da pressão arterial (PA) e na hiperfiltração glomerular.
Fisiopatologia:
Fase tardia
O aumento da PA e da filtração glomerular provoca hipertrofia renal. Na sua evolução para glomeruloesclerose e atrofia tubular. 
A hiperglicemia persistente também provoca lesão do endotélio glomerular. Isso contribui para o surgimento de um processo inflamatório que cursa com lesão e apoptose dos podócitos. Tendo essa célula importante função na manutenção da barreira de filtração glomerular.
Devido a esse processo inflamatório, há também o recrutamento de células imunológicas, que liberam citocinas e quimiocinas. Isso provoca um remodelamento tecidual, contribuindo para a atrofia e fibrose do parênquima renal.
Fisiopatologia:
A fase precoce é caracterizada por alterações hemodinâmicas e metabólicas, e a fase tardia por alterações celulares e remodelação celular.
Hiperglicemia Sustentada
Hipertensão
História familiar de hipertensão e/ou doença renal 
Obesidade
Tabagismo
ingestão elevada de sódio, gordura e proteína
Fatores de risco:
A doença renal diabética geralmente é um diagnóstico clínico em um paciente com diabetes de longa duração (>10 anos) com albuminúria e/ou taxa de filtração glomerular (TFGe) estimada reduzida na ausência de sinais ou sintomas de outras causas primárias de dano renal.
Diagnóstico:
Anamnese:
Os pacientes têm diabetes mal controlado e história familiar de hipertensão e/ou doença renal.
Hipertensão, particularmente hipertensão noturna (non-dippers).
Os pacientes podem não desenvolver sintomas até estágios avançados de doença renal diabética. Em estágios avançados, os sintomas iniciais podem incluir fadiga e anorexia.
 À medida que os pacientes se tornam clinicamente urêmicos, podem ocorrer anorexia, encefalopatia, náuseas e vômitos, disgeusia (alteração do paladar), sangramento, mioclonia e pericardite.
Os sintomas de dormência nas pernas, a visão prejudicada e a dor nas pernas são típicos de diabetes mellitus avançado e devem conduzir a avaliações adicionais para doença renal diabética.
Exame físico:
Nos estágios iniciais da doença, o exame físico pode estar normal. 
O exame físico deve avaliar achados de doença renal diabética, incluindo hipertensão e edema periférico.
 Complicações microvasculares do diabetes mellitus:
• Retinopatia: visão diminuída, achados na retina incluindo pontos e manchas hemorrágicos, microaneurismas (retinopatia de base) e/ou neovascularização (retinopatia proliferativa)
• Neuropatia: sensibilidade diminuída nos membros inferiores em padrão "de meias", úlceras nos pés, articulações de Charcot (neuropatia periférica) e/ou hipotensão ortostática sem aumento na frequência cardíaca (neuropatia autonômica).
Exame físico:
O exame físico deve avaliar complicações macrovasculares, incluindo hipertensão, sopros vasculares, pulsos diminuídos nos membros e úlceras isquêmicas.
Outros achados de diabetes mal controlado e/ou de longa duração podem estar evidentes, incluindo: 
• Alterações de pele como xerose (ressecamento anormal da pele), hiperpigmentação, necrobiose lipoide e acantose nigricans
• Sensibilidade costovertebral devido à glicosúria e possível tendência para infecções do trato urinário
• Atrofia muscular
• Palidez, que pode significar anemia.
Exame físico:
 Em pacientes urêmicos, atritos pericárdicos ou pleurais, asterixis (flapping) e/ou mioclonia podem estar evidentes. 
Pode haver um distúrbio plaquetário, que se manifesta como tendência a sangramentos. 
A acidose metabólica, decorrente de comprometimento da amoniagênese e do acúmulo de fosfatos, sulfatos e hipuratos, pode estar acompanhada de respirações de Kussmaul.
Exames diagnósticos:
(BMJ- Doença renal diabética- 2021
Exames 
diagnósticos:
(BMJ- Doença renal diabética- 2021
- Razão para o rastreamento de doença renal diabética:
• A detecção de albuminúria moderadamente elevada (anteriormente conhecida como microalbuminúria) é importante, pois intervenções como a inibição do sistema renina-angiotensina e inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) podem impedir a progressão para albuminúria gravemente elevada.
• A doença renal diabética avançada é mais resistente ao tratamento, está associada a maior morbidade e mortalidade por doença cardiovascular e tem maior probabilidade de evoluir para DRET e diálise.
- Populações para o rastreamento de doença renal diabética:
• Pacientes com diabetes do tipo 1 - 5 anos após o diagnóstico.
• Pacientes com diabetes do tipo 2 - à época do diagnóstico.
Rastreamento:
- Exames de rastreamento de doença renal diabética:
• A relação entre albumina e creatinina (RAC) anualmente em pacientes com diabetes do tipo 1 com duração ≥5 anos e em todos os pacientes com diabetes do tipo 2.
• Pacientes com albumina urinária >300 mg/g de creatinina e/ou TFGe 30-60 mL/min/1.73 m² devem ser monitorados duas vezes ao ano.
• Quando a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) for <60 mL/min/1.73 m², indica-se o rastreamento de complicações da DRC (por exemplo, hipertensão, sobrecarga de volume, desequilíbrio eletrolítico, anemia, doença óssea metabólica).
• A doença renal diabética avançada está frequentementeassociada com retinopatia diabética por causa da doença microvascular. Nos EUA, o rastreamento de retinopatia diabética é recomendado dentro de 5 anos após o diagnóstico inicial de diabetes em adultos com diabetes do tipo 1, e em diagnósticos de adultos com diabetes do tipo 2, e daí em diante a cada 1-2 anos caso não haja evidência de retinopatia.
Rastreamento:
Referências Bibliográficas:
VILAR, Lucio. et al. Endocrinologia Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan Ltda, 2020.
BMJ – Best Pratice - Doença Renal Diabética. British Medical Association Publishing Group. Maio 2021.