Cessação do tabagismo

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Geovana Sanches, TXXIV 
CESSAÇÃO DO TABAGISMO 
 
O FUMO 
• 71% das mortes por Câncer de pulmão 
• 42% das doenças respiratórias crônicas 
• 10% das doenças cardiovasculares 
• Fator de risco para doenças transmissíveis, 
como a tuberculose 
• Para o ano de 2030 foram estimadas em 
torno de 8 milhões de mortes em todo o 
mundo por doenças tabaco relacionadas 
o Tabagistas vivem 10 a 15 anos a 
menos 
• O tratamento para cessação do tabagismo 
está entre as intervenções médicas que 
apresentam melhor relação custo-
benefício 
 
PORTARIAS VIGENTES 
• Década de 80: Programa Nacional de 
Controle do Tabagismo (PNCT) como 
parceira do INCA e MS 
o Objetivo: reduzir a prevalência de 
fumantes, morbimortalidade e 
reduzir danos individuais, sociais e 
coletivos 
o Iniciativa: ações educativas de 
comunicação e atenção à saúde + 
medidas legislativas e econômicas 
• Ações preventivas reduzem gastos 
públicos com futuros acessos dos usuários 
ao setor secundário e terciário de saúde 
• Portaria SAS/MS no 1575/02: instituição 
do tratamento do tabagismo formalmente 
no SUS, porém limitando o atendimento de 
alta complexidade 
• Portaria GM/MS nº1.035/04 e SAS/MS nº 
442/04 de 13 agosto de 2004: acesso ao 
tratamento foi ampliado à atenção 
primária à saúde (APS) 
• Oferta de tratamento gratuito pelo SUS no 
PSF 
o Inclui estratégias de TCC e 
farmacológicas, para orientação, 
tratamento e acompanhamento 
para manutenção da cessação 
o 31 de maio: dia mundial sem 
tabaco 
o 29 de agosto: Dia Nacional de 
Combate ao Fumo 
 
 
o Espaço de discussão importante 
para trazer à tona o tema e os 
assuntos correlacionados 
 
QUEDA NA PREVALÊNCIA DO TABAGISMO NO 
BRASIL 
• O Brasil é uma referência mundial no 
controle do tabaco 
• Educação da população sobre os danos à 
saúde 
• Campanhas publicitárias 
• Medidas legislativas 
o Restrições a propaganda E 
comercialização 
o Proibição do uso de fumo em locais 
fechados 
• Prevalência 
o Homens: declinou de 43,3% (1989) 
para 18,9% (2013) 
o Mulheres: declinou de 27% (1989) 
para 11% (2013) 
 
NICOTINA E DEPENDÊNCIA 
 A nicotina é uma substância psicoativa 
encontrada no tabaco que atua estimulando o 
sistema nervoso central (sistema mesolímbico), o 
qual está relacionado a motivação, sexualidade, 
atenção, prazer e recompensa. 
 O risco de dependência está 
diretamente relacionado a rapidez com a qual a 
substância produz seu pico de ação. Poucos 
segundos após a tragada, a nicotina: 
• Atinge o sistema de recompensa 
estimulando a liberação de NTs, como a 
dopamina, responsável pela sensação de 
prazer, melhora da cognição, promoção de 
maior controle de estímulos e emoções de 
maior controle de estímulos e emoções 
negativas, redução de ansiedade e apetite 
o Produção de um reforço positivo e 
necessidade de repetição de seu 
uso. 
• Promove a inibição do sistema GABA, 
gerando uma sensação de prazer e bem-
estar ainda mais intensa e duradoura 
 
 Com o tempo, uma maior quantidade de 
nicotina será necessária para alcançar e manter 
essas sensações, caracterizando tolerância e, 
portanto, a dependência química. 
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 A nicotina apresenta meia vida de duas 
horas e após esse período, com a redução dos 
níveis plasmáticos, sintomas desagradáveis como 
irritação, depressão, ansiedade e aumento de 
apetite, podem surgir e dificultar a abstinência 
levando o tabagista a fumar novamente para se 
livrar do desconforto. 
 Esses sintomas foram incluídos em 
“transtornos mentais e do comportamentos 
decorrentes do uso de substâncias psicoativas”. 
Dependências à nicotina 
 A dependência à nicotina pode ser 
química (ou física), psicológica e comportamental. 
Critérios de dependência química 
 
• Fissura ou Craving: desejo forte e 
compulsivo para consumir a substância 
• Automatismo: dificuldade para controlar o 
uso (início, término e níveis de consumo) 
• Estado de abstinência fisiológica diante da 
suspensão ou redução, caracterizado por: 
o Síndrome de abstinência 
o Reforço negativo: consumo com a 
intenção de aliviar mal-estar 
• Evidência de tolerância: necessidade de 
doses crescentes da substância para obter 
efeitos produzidos anteriormente com 
doses menores 
• Abandono progressivo de outros prazeres 
em detrimento do uso de substâncias 
psicoativas 
• Aumento do tempo empregado para 
conseguir ou consumir a substância ou 
recuperar-se de seus efeitos 
• Persistência no uso apesar das evidentes 
consequências 
Dependência psicológica 
• Ideação da necessidade da substância para 
ter equilíbrio e bem-estar 
• Associação entre o uso da substância e 
melhora do desempenho cognitivo 
• Alívio de sensações de tristeza e vazio: o 
indivíduo enxerga a substância como um 
“amigo fiel” 
Dependência comportamental 
• Condicionamento: associação do fumar 
após eventos específicos, práticas, 
sensações positivas, prazer 
o Eventos tornam-se fortes estímulos 
para manutenção do hábito 
• Gatilhos para o ato de fumar: refeições, 
atividades intelectuais (como o uso de 
computador), relação sexual, consumo de 
café ou de bebidas alcoólicas, ações de 
dirigir, usar o telefone ou ir ao banheiro 
• Diário do fumo: fundamental para o 
reconhecimento de padrões, permitindo 
traçar as mudanças posteriormente. 
o Realizado por pelo menos 3 dias, 
preenchendo o horário de todos os 
cigarros fumados, correlacionando 
com pensamento ou atividade 
anterior 
o Data // Hora // Cigarro do dia // 
Pensamento/atividade anterior 
§ Horário: auxilia na 
determinação do nível de 
dependência 
 
AVALIAÇÃO DO PACIENTE TABAGISTA 
• Número de cigarros/dia 
o Carga tabágica= Nº de cigarros dia x 
anos/20 
• Há quanto tempo fuma? 
• Houve interrupção em algum momento? 
Se sim, quanto tempo? 
• Idade de início 
• Como começou a fumar? 
• Algum mal-estar diretamente relacionado 
ao tabaco? 
• Estágio motivacional para cessação: Roda 
de Pochaska-DiClemente 
• Escala de Richmond 
• Escala de Fagerstrom 
Roda de Prochaska- 
Diclemente 
 A roda de 
Prochaska-Diclemente 
compreende os estágios 
de mudança para a 
cessação do tabagismo. 
 
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Pré-contemplação 
• Paciente não está pronto para considerar 
uma mudança ou desconhece a 
necessidade de mudar 
o algumas vezes ironiza 
• Plano das ideias: certeza do não 
• Discurso do indivíduo: resistência 
o “Eu não quero parar de fumar” 
• Atitudes do profissional da saúde 
o Propor que o paciente pensa sobre 
o assunto 
o Aumentar a percepção do paciente 
sobre riscos e grau de dependência 
atual 
o Esclarecer dúvidas 
o NÃO indicar grupos de tabagistas 
Contemplação 
• Ambivalente: a pessoa considera e ao 
mesmo tempo rejeita a mudança 
• Plano das ideias: dúvida entre sim e não 
• Discurso do indivíduo: ambivalência 
o “Eu quero parar de fumar, mas não 
sei quando” 
o “Eu quero parar pela minha saúde, 
mas me ajuda tanto com a 
ansiedade, não sei se ficaria bem” 
• Atitudes do profissional da saúde 
o Identificar prós e contras da 
mudança 
o Evitar a procrastinação 
o Fortalecer autossuficiência (“você 
consegue, estou aqui para ajuda-
lo”) 
o Pender a balança para o lado da 
cessação 
o Podemos indicar grupos de 
tabagistas a partir desse nível, 
desde que haja maior pendência 
para a preparação do que para a 
pré-contemplação 
Preparação 
• O indivíduo está aberto para mudar e se 
prepara para a mudança (no próximo mês 
por exemplo) 
• Transição das ideias para o concreto: 
certeza do sim, mas inseguro, sem saber 
como fazer ou por onde começar 
• Discurso do indivíduo: determinação 
o “Eu quero parar de fumar, estou 
decidido” 
• Atitudes do profissional da saúde 
o Início do planejamento 
o Definir planos de ação com metas 
factíveis 
Ação 
• A pessoa empenha-se em atitudes com 
intenção de promover as mudanças 
• Plano concreto: certeza do sim, com 
atitudes pró-ativas para atingir o objetivo 
• Discurso do indivíduo: concretizaçãoo “Eu parei de fumar cigarro há um 
mês” 
o “Eu reduzi 1 cigarro ao dia, mas 
ainda tem dias que não consigo 
manter” 
• Atitudes do profissional da saúde 
o Ajudar o paciente a dar passos para 
a mudança que se iniciou 
o Valorizar os benefícios da mudança 
o Prevenir lapsos 
Manutenção 
• A pessoa mantém uma situação de 
mudança que já alcançou 
• Plano concreto: concluiu a meta 
• Discurso do indivíduo 
o “Eu parei de fumar” 
• Atitudes do profissional da saúde 
o Plano de seguimento para apoio 
o Parabenizar pelo sucesso obtido 
o Prevenir e discutir sobre recaídas x 
lapsos 
Recaídas e Lapsos 
• Recaída: há retomada do hábito de fumar; 
o indivíduo reassume comportamento 
antigo, mesmo que com redução da carga 
tabágica 
o Observar o motivo pelo qual a 
pessoa voltou a fumar 
o “Eu voltei a fumar regulamente” 
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• Lapso: recaída breve, com retorno as 
medidas de cessação ao tabagismo em 
seguida; não há restituição do hábito 
• Atitudes do profissional da saúde 
o Redefinir metas 
o Valorizar recaída como 
oportunidade de aprendizado 
o Reavaliar motivação e obstáculos 
Escala de Richmond 
 É utilizada também para verificar a 
motivação da pessoa para a cessação do 
tabagismo. 
 
Escala de Fagerstrom 
 A escala de Fageerstrom permite a 
avaliação da dependência a nicotina. Cosnsite em 
6 perguntas, variando entre 0 e 10 pontos. 
 
• Quanto tempo depois de acordar você 
fuma o primeiro cigarro? 
• Você tem dificuldade de ficar sem fumar 
em locais proibidos? 
• O primeiro cigarro da manhã é o que traz 
mais satisfação? 
• Você fuma mais nas primeiras horas da 
manhã do que no resto do dia? 
• Você fuma mesmo quando acamado por 
doença? 
• Quantos cigarros você fuma por dia? 
Pontuação 
• Muito baixo: 0 - 2 pontos 
• Baixo: 3 - 4 pontos 
• Médio: 5 pontos 
• Elevado 6 - 7 pontos 
• Muito elevado: 8 - 10 pontos 
 
TRATAMENTO E SUS 
 O tratamento para cessação do 
tabagismo deve ser inclusivo, levando em conta 
fatores como gênero, cultura, religião, idade, 
escolaridade, situação socioeconômica e as 
necessidades especiais de diferentes tabagistas. 
Ele inclui estratégias não farmacológicas e 
farmacológicas. 
Princípios do SUS 
• Universalidade 
• Integralidade 
• Equidade 
Atributos essenciais da APS 
• Primeiro contato (acesso) 
• Longitudinalidade 
• Integralidade 
• Coordenação do cuidado 
Atributos derivados da APS 
• Orientação familiar e comunitária 
• Competência cultural 
 
ESTRATÉGIAS NÃO FARMACOLÓGICAS 
 As estratégias não farmacológicas são 
tão importantes quanto as farmacológicas, 
aumentando o sucesso da cessação do tabagismo 
em 30%. 
Abordagem inicial 
 A abordagem breve/mínima (PAAP) 
consiste em perguntar, avaliar, aconselhar e 
preparar o fumante para que deixe de fumar. Ela 
pode ser feita por qualquer profissional da saúde, 
em 3 minutos. 
• Entrevista motivacional breve 
• A conduta deve estar de acordo com o 
interesse do fumante em deixar de fumar, 
ou não, no momento da consulta 
 
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Terapia cognitivo comportamental (TCC) 
• Mapear as situações, lugares, companhias 
que condicionam ou são gatilhos para o 
uso do cigarro 
• Ajudar o paciente a reconhecer essas 
situações a traçar novos comportamentos 
• Desfazer alguns estímulos que 
condicionam o uso de cigarro 
• Encorajar o fumante a encontrar prazer em 
outras situações que não sejam de risco 
o Atividade física, eventos com a 
família, entre outros 
• Ajudar no manejo da síndrome de 
abstinência, facilitando o encontro do 
prazer sem o uso da droga 
Treinamento de habilidades 
 
Associação: gatilhos Mudando os hábitos 
Café Chá calmante gelado 
Falar ao telefone Caneta e papel na mão 
Após as refeições Escovar os dentes 
Bebida alcoólica Evitar no início 
Ir no banheiro Ler uma revista 
Dirigir Caneta na mão 
 
Kit fissura 
• Alimentos que têm como objetivo desviar 
a atenção da vontade de fumar 
• Exemplos: cravo, canela em pau, damasco, 
ameixa sem caroço, uva passa sem caroço, 
gelatina, frutas frescas ou secas, tiras de 
casca de limão e laranja torras no forno por 
5 minutos 
Programa de cessação ao tabagismo 
• Grupos de tabagistas 
• 4 sessões semanais 
• 2 sessões quinzenais 
• 1 sessão mensal por 1 ano 
 
→ Sessão 1: entender por que se fuma e como isso 
afeta a saúde 
• Desenvolvimento de orientações sobre os 
aspectos do tabagismo 
• Ambivalência do fumante em parar ou 
continuar fumando 
• Métodos para deixar de fumar 
• Principais substâncias contidas na fumaça 
do produto e seus prejuízos à saúde 
• Tarefas para que o paciente identifique e 
mensure a dependência física e psicológica 
• Pensar em uma data e no método que 
usará futuramente para deixar de fumar 
(organizar o processo de cessação) 
→ Sessão 2: os primeiros dias sem fumar 
• Discussões sobre viver os primeiros dias 
sem fumar, síndrome de abstinência e 
estratégias para superá-la, exercícios de 
respiração e relaxamento 
• O que são e quais as contribuições do 
pensamento construtivo diante dos 
sintomas de abstinência, motivação, 
tarefas estimulando-o a efetivar a cessação 
na data e método escolhidos para deixar 
de fumar e trazer resultados na próxima 
sessão 
 
→ Sessão 3: como vencer os obstáculos para 
permanecer sem fumar 
• Identificar os benefícios obtidos após para 
de fumar 
• Estratégias para lidar com o ganho de peso 
• Importância do apoio interpessoal para 
continuar sem fumar 
• Estímulo à prática dos exercícios de 
relaxamento e dos procedimentos práticos 
para lidar com a fissura 
 
→ Sessão 4: benefícios obtidos após parar de 
fumar 
• Apresentação de benefícios da cessação do 
tabagismo 
• Principais armadilhas evitáveis para 
permanecer sem fumar 
• Benefícios de longo prazo obtidos com o 
parar de fumar 
• Planos de acompanhamento para 
prevenção de recaídas 
 
→ 2 sessões quinzenais: fase de manutenção da 
abstinência 
• Objetivo principal é conhecer as 
dificuldades e estratégias de cada fumante 
para permanecer sem fumar 
• Sessão deixa de ter estrutura fixa 
 
→ 1 sessão mensal aberta: prevenção de recaídas 
até completar 1 ano 
• Objetivo é conhecer as dificuldades e as 
estratégias de cada fumante para 
permanecer sem fumar, orientar e 
fortalecer a decisão de permanecer sem 
fumar 
• Sessão não é estruturada 
 
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
Terapia de reposição nicotínica (TRN) 
• Primeira linha de tratamento 
• Nicotina adesivo transdérmico de 7, 14, 21 
mg 
o Fumante de 2 maços: utilizar 2 
adesivos de 21mg (dose máxima) 
o Fumante de 1 maço: utilizar 
inicialmente 21mg e ir diminuindo 
progressivamente, até a retirada 
total 
o Fumante de ½ maço (10 cigarros): 
utilizar 7 ou 14mg – inicialmente 
utilizamos 14mg 
o Também podemos ver isso pelo 
nível de fissura – se o paciente 
estiver com sintomas, damos um 
nível mais alto de nicotina 
o Média de troca entre as doses do 
adesivo: 4 semanas 
• Goma de mascar de 2 mg 
• Pastilhas de 2 mg 
• Inalador em aerossol 
• Spray nasal 
• Comprimidos sublinguais 
Efeitos adversos 
• Adesivos de nicotina transdérmicos 
o Prurido, eritema, cefaléia, tontura, 
náusea, dispepsia, distúrbios do 
sono, tremores e palpitações 
o Em caso de irritação da pele: uso de 
creme de corticóide no local onde o 
adesivo será aplicado na noite 
anterior e no dia seguinte à 
aplicação 
• Goma e pastilhas de nicotina 
o Tosse, soluço, irritação da 
garganta, estomatite, boca seca, 
perda ou diminuição do paladar, 
indigestão, flatulência, desconforto 
digestivo, dor abdominal 
Contraindicações 
• IAM: deve-se evitar a TRN nas primeiras 2 
semanas após evento 
• Arritmias cardíacas graves (fibrilação atrial) 
• Angina pectoris instável 
• Doença vascular isquêmica periférica 
• Úlcera péptica 
• Doenças cutâneas 
• Gravidez e lactação 
• Goma de nicotina: incapacidade de 
mascar, lesões na mucosa oral, úlcera 
péptica, e usode próteses dentarias 
móveis 
• A TRN é bem tolerada nos pacientes 
cardiopatas crônicas estáveis 
Adesivo de nicotina 
• A reposição deve considerar 1 mg de 
nicotina para cada cigarro fumado/ dia 
• Não se deve ultrapassar a dose de 42 mg/ 
dia 
• A dose inicial de reposição de nicotina para 
efeito do cálculo deve considerar: 
o Até 5 cigarros/ dia: avaliar o uso de 
adesivo de 7 mg ou apenas 
pastilha/ goma 
o De 6 a 10 cigarros/ dia: iniciar com 
adesivo de 7 mg/dia 
o De 11 a 19 cigarros/ dia: iniciar com 
adesivo de 14 mg/dia 
o A partir de 20 cigarros/ dia: iniciar 
com adesivo de 21 mg/dia 
 
• Colar o adesivo em área previamente 
higienizada e trocar por novo adesivo após 
24h. não devemos colar em locais de 
exposição ao sol devido ao aumento da 
absorção e risco de alergia 
• Lembrar-se de rodiziar os locais de 
aplicação e cessar tabagismo após início do 
uso do adesivo 
• As reduções das doses devem ser graduais: 
recomenda-se retirada de 7mg a cada 
semana avaliadas pela intensidade dos 
sintomas de síndrome de abstinência. 
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Terapia não nicotínica 
Bupropriona 
• Antidepressivo atípico 
• Inibidor da receptação neuronal de 
norepinefrina e dopamina 
o Diminui os sintomas da síndrome 
de abstinência 
• Posologia 
o 1º ao 3º dia: 1 cp de 150mg pela 
manhã 
o 4º ao 84º dia: 1 cp de 150 mg pela 
manhã e outro após 8h da primeira 
dose 
§ Total: 300mg ao dia 
o Não há comprimido de 300mg de 
liberação controlada disponível no 
SUS, sendo necessário a ingestão 
de 2 comprimidos separadamente 
• Efeitos adversos: muito relacionados ao 
aumento da noradrenalina à ativação do 
sistema nervoso simpático 
o Tremores e insônia: mais comuns 
o Boca seca, cefaleia, náusea, 
tontura, ansiedade, perda de 
apetite 
o Risco de convulsões 
§ 1:1.000 pessoas que tomam 
a dose máxima diária 
recomendada (300mg) 
§ A medicação reduz o limiar 
convulsivo 
• Contraindicações: epilepsia, convulsão 
febril na infância, tumor do SNC, TCE 
recente, anormalidades no EEG, uso de 
inibidor da enzima monoamina oxidase 
(IMAO) 
Vareniclina 
• Agonista parcial dos receptores nicotínitos 
• Não está disponível no SUS 
• Pouca interação com outras drogas 
• Farmacocinética 
o Não é metabolizado no fígado 
o Eliminação renal 
o Meia vida de 12h 
• Apresentação: comprimidos de 0,5 e 1mg 
• Pode levar ao aumento do peso corporal 
• Marcar a data parada após 2 semanas do 
início da terapêutica 
• Posologia 
o 1º ao 3º dia: 0,5 mg 1x/dia 
o 4º ao 7º dia: 0,5 mg 2x/dia 
o 8º dia a 12ª semana: 1 mg 2x/dia 
• Não é utilizada em pessoas com ideação 
suicida ou com transtornos depressivos 
graves 
• Contraindicação 
o Doença renal grave 
o Cautela em pacientes com 
transtornos do humor e de 
personalidade 
• Efeitos adversos 
o Humor depressivo e ideação 
suicida 
o TGI (náuseas e vômitos, aumento 
do apetite, boca seca, alteração do 
paladar, alteração do hábito 
intestinal) 
Nortripilina 
• Tratamento de 2ª linha 
• Antidepressivo tricíclico 
• Pouco se sabe sobre a forma como atua no 
tabagismo 
• Farmacocinética 
o Metabolismo hepático e 
eliminação renal 
o Meia vida de 24h 
• Apresentação: comprimidos 10, 25, 50 e 
75mg 
• Iniciar com 25mg por dia e aumentar a 
dose a cada 2 dias até atingir 75mg (ou 
150mg) 
• Contraindicações: uso de IMAO; arritmias 
severas; glaucoma; prostatismo 
• Efeitos adversos: boca seca; náusea; 
obstipação; arritmias; sonolência / 
sedação; tonturas / hipotensão 
ortostática; retenção urinária. 
 
NO SUS 
• Adesivo, gomas ou pastilhas de nicotina 
o Mais eficaz para pessoas com 
dependência química do que para 
aquelas com dependência 
emocional 
• Bupropiona 
o Contraindicado em qualquer 
anormalidade do SNC 
• Nortripilina 
o Contraindicado em arritmia severa 
• Caso não haja contraindicação, pode 
associar