02-SÍNDROME DE CUSHING

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SÍNDROME DE CUSHING 
INSUFICIÊNCIA ADRENAL 
 
 
SÍNDROME DE CUSHING - 
EPIDEMIOLOGIA 
- Mulheres 4:1 
- + 2-3ª décadas; 
- MICROadenomas hipofisários (70-80% dos casos 
em > 6 anos) 
- ↑ mortalidade 2-4x (DM, CV, imunossupressão); 
- 
 
ETIOLOGIA: 
 Exógena: geral doses > 7,5 mg/dia de 
prednisona (ou equivalente) por longos 
períodos (pelo menos 3 meses, de uma 
forma geral).. 
 
 
 
 
 
 Endógena: 
 ACTH Dependente (84%): Ocorre 
principalmente devido a tumor (Doença de 
Cushing); Existem também a produção 
ectópica de ACTH em outros lugares, que 
não a hipófise. 
 ACTH Independente (16%)( crianças (50-
60%): 
 
 
DOENÇA DE CUSHING (DC) 
 
Causa endógena mais comum de Síndrome de 
Cushing (SC). Mais frequente em mulheres de 20-
30 anos. 
90% adenoma hipofisário; 
90% < 1 cm (microadenoma); 
 
 
CONSEQUÊNCIAS DO EXCESSO DE 
GLICOCORTICÓIDES 
 
 
 
QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO 
 Obesidade - mais truncal, com deposição 
supraclavicular e dorsal superior (“giba”); 
 Fácies de “lua cheia”, pletora facial; 
 Miopatia proximal: ex: fraqueza para 
colocar a roupa no varal. 
 Estrias violáceas > 1 cm; 
 Atrofia / Fragilidade cutânea; 
 Equimoses fáceis; 
 Crianças - obesidade com redução da 
velocidade de crescimento. 
 
OBS: Em azul, os sinais mais específicos. 
 
 
QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO, MAS 
INESPECÍFICO 
 HAS; 
 DM; 
 Nefrolitíase; 
 Infecções fúngicas; 
 Baixa massa óssea; 
 Irregularidade menstrual; 
 Queda de libido; 
 Alterações psiquiátricas; 
 
OBS: Quadro muito raro. SD ACTH ECTÓPICO: 
ACTH é secretado por tumores (principalmente 
pulmão). 
 
 
RESUMINDO… QUANDO SUSPEITAR DE 
SÍNDROME DE CUSHING? 
 
 
COMO INVESTIGAR A SÍNDROME DE 
CUSHING? 
1. Excluir Cushing Exógeno. 
2. Identificar presença de Hipercortisolismo; 
 
Diagnóstico laboratorial de Hipercortisolismo 
- Deve-se identificar uma perda do ritmo circadiano 
de secreção. A melhor maneira para se avaliar isso 
é através da dosagem do cortisol salivar da meia 
noite (>2 amostras); 
 
- Outra maneira para se fazer tal diagnóstico é 
verificar a perda do mecanismo normal de 
retroalimentação negativa do hipotálamo-hipófise-
adrenal. Isso pode ser feito através dos testes de 
supressão com dexametasona. Se reduz a 
produção de cortisol, trata-se de uma produção 
regulável. Se não consegue reduzir, trata-se de uma 
produção autônoma, sugerindo hipercortisolismo 
persistente. 
 
- Pode ser feito também através da verificação de 
cortisol livre urinário (>2 amostras). 
 
Obs: NUNCA utilizar o cortisol sérico 8 a 16 h. 
 
 
FALSOS POSITIVOS – EXAMES 
- Estados de hiperativação do eixo HH-adrenal- 
“Pseudo-Cushing” → etilismo crônico, 
depressão, obesidade. 
- Uso de ACO: aumento cortisol sérico por 
aumento da CBG (proteína transportadora de 
glicocorticoide). Para avaliar cortisol sérico, que é 
dependente de CBG, deve-se suspender ACOs em 
até 6 semanas antes ou usar outro teste. 
 
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DA SC 
Na presença de hipercortisolismo, dosar o ACTH: 
 
 
TRATAMENTO DA DC: 
- O tratamento de escolha é a cirurgia 
Transesfenoidal; 
 
 
 
 
Figura 1. Terapia medicamentosa da SC. Método 
paliativo. 
 
INSUFICIÊNCIA ADRENAL 
Quadro caracterizada por um déficit de produção 
de um ou mais hormônios de origem adrenal: 
- Cortisol; 
- Aldosterona; 
- Andrógenos (SDHEA); 
- Catecolaminas. 
 
INSUFICIÊNCIA ADRENAL PRIMÁRIA 
(DOENÇA DE ADDISON) 
O problema está localizado na adrenal. Redução de 
cortisol, aldosterona e adrógenos. E aumento de 
ACTH. 
 
INSUFICIÊNCIA ADRENAL SECUNDÁRIA: 
Redução da produção de ACTH, com diminuição 
do estímulo sobre as glândulas adrenais, podendo 
levar a uma atrofia da glândula. Reduz 
principalmente o cortisol e andrógenos. O ACTH 
estará baixo ou inapropriadamente normal. 
 
 
QUADRO CLÍNICO – LABORATORIAL 
O quadro clínico dependerá do hormônio 
envolvido. 
 
Figura 2. Os sintomas decorrentes da queda dos 
níveis de aldosterona e aumento dos de ACTH só 
estão presentes na IA primária. Os decorrentes de 
baixo cortisol e andrógenos estão presentes tanto na 
IA primária, quanto secundária. 
 
 
Figura 3. Sintomas presentes tanto na IA primária, 
quanto secundária. 
 
 
Figura 4. Sintomas presentes apenas na IA 
secundária. 
 
 
 
Obs: pode haver IA secundária por deficiência de 
ACTH, não tem pigmentação e sem deficiências de 
mineralocorticoides. 
 
 
INSUFICIÊNCIA ADRENAL AGUDA (CRISE 
AGUDA) 
Piora aguda em paciente com IA. Pode ser a 
primeira manifestação. Alta mortalidade (risco de 
choque e hipoglicemia severa); 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
 
APRESENTAÇÃO LABORATORIAL 
- ↓ Na; 
- ↑ K (arritmia / morte súbita) 
- Acidose ↑ Cl (AG Normal); 
- Hipoglicemia; 
- ↑ Ca; 
 
ETIOLOGIA - INSUFICIÊNCIA ADRENAL 
IA PRIMÁRIA: 
- Adrenalite auto-imune (causa mais frequente, de 
acordo com os livros. Na vida prática, há 
controvérsias); 
- Paracoccidioidomicose; 
- Tuberculose adrenal; 
 
IA SECUNDÁRIA: 
- IATROGÊNICA (Suspensão após uso 
prolongado de corticoides); 
- Tumor da região Hipotálamo-hipofisária; 
- Panhipopituitatismo congênito (PROP1, 
HEXS1); 
- Cirurgia ou Radioterapia Hiporfisária; 
- Hipofisite Linfocítica; 
- Síndrome de Sheehan; 
- Sarcoidose / Histioicitose; 
 
 
ETIOLOGIA DA IA AGUDA 
Em pacientes sem dx prévio de IA: 
- Retirada abrupta de glicocorticoides; 
- Síndrome de Sheehan; 
- Apoplexia hipofisária (tumor/hipofisite); 
- Isquemia (trombofilia); 
- Hemorragia (sepsis, anticoagulantes, 
trombofilia); 
- Fármacos tóxicos para adrenal (Mitotano); 
 
DIAGÓSTICO IA: 
Dosar Cortisol e ACTH séricos; (obs: antes de 
administrar glicocorticoide); 
 
Dosar aldosterona e renina séricos; (pode ajudar) 
 
 
 
Q
 
 
Qual dado clínico que virtualmente substitui o 
ACTH? 
A hiperpigmentação da pele; 
 
CONDUTA NA IA AGUDA 
Se suspeita clínica forte de IA aguda / “agudizada”: 
NÃO PROTELAR TRATAMENTO. 
Colher exames-cortisol, ACTH, aldo, renina, e 
tratar! 
 
- Hidratação (SF 0,9% +/- SG 5%); 
- Reposição de Glicocorticoide; São recomendados 
a Hidrocortisona e metilpredinisolona, pois eles 
têm ação mineralocorticoide. 
- Hidrocortisona (Solu-cortef 100-300 mg 
EV em bolus. 50 – 75 mg 6/6h por 24-48 
h) (cças: 25-100 mg > 10-25 mg 6/6h) 
- Opção: metilprenisolona (solu-medrol) 
40 mg hidrocortisona equivalem a 100 mcg 
fludro. 
Evitar DEXA (ausência de ação 
mineralocorticoide); Se for o único 
disponível, utilizar ele mesmo. Melhor do 
que nada. 
Cuidado com velocidade de correção do sódio. 
Tratar fatores desencadeantes. 
 
TRATAMENTO INSUFICIÊNCIA ADRENAL 
CRÔNICA: 
Reposição de: 
- Glicocorticoides: sempre; 
- Mineralocorticoides: IA primária; 
- Andrógenos: mulheres, situações 
específicas. 
 
PREVENÇÃO DE CRISES ADRENAIS 
- Cartão de identificação; (para caso ele for 
internado); 
- Doença aguda / febre sem QEG, sem vômitos: 
- Aumentar a dose em 2-3x; 
- Doença aguda com intolerância VO: 
Hidrocortisona 100 mg EV; 
- Cirurgia pequeno/médio porte: 25-75 mg EV 24-
48h; 
- Cirurgia grande porte: 100 mg EV > 50 mg 6/6h 
24-48h; 
 
 
CASO CLÍNICO 
 
 
 
 
 
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: Hipercortisolismo 
Persistente: estado clínico resultante da exposição 
do organismo → secreção prolongada e excessiva 
de cortisol. Perda parcial da capacidade de contra-
regulação hipofisária. Perda do ritmo circadiano de 
secreção de cortisol. 
 
 
Figura 5. Insuficiência adrenal secundária.