ENTRENAMIENTO-DE-HABILIDADES-DBT-Caja-de-herramientas-de-terapia-de-comportamiento-dialéctico-para-r - Sandra Ormeño

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David Reyes
 
 
 
 
 
ENTRENAMIENTO DE
HABILIDADES DBT
 
 
Caja de herramientas de terapia de
comportamiento dialéctico para recuperarse
del trastorno límite de la personalidad, los
cambios de humor y el TDAH
 
 
 
 
 
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Índice
INTRODUCCIÓN
CAPÍTULO 1
TRASTORNO BIPOLAR
Notas históricas
Epidemiología y factores de riesgo
Epidemiología
Comorbilidad
Factores de riesgo
Etiología
Genética.
Medio Ambiente
Neuroquímica
Neurofisiología
Depresión
Manía.
Subtipos clínicos
Curso y complicaciones
El trastorno bipolar y el déficit cognitivo
CAPÍTULO 2
BDNF
BASES MOLECULARES
ESTUDIOS DE ANIMALES
ESTUDIOS EN HUMANOS
BDNF Y EL TRASTORNO BIPOLAR
TERAPIA DE COMPORTAMIENTO DIALÉCTICO Y COGNITIVO
Introducción al tema
Trastorno bipolar
Tipos de Trastorno Bipolar (Tipo I y Tipo II)
Epidemiología
Criterios de diagnóstico
Etiología
Curso y pronóstico
LA FAMILIA Y EL DESORDEN
TRATAMIENTO
Otros tratamientos
CAPÍTULO 3
INTRODUCCIÓN AL ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL
TERAPIA COGNITIVA BASADA EN LA ATENCIÓN PLENA (MINDFULNESS)
FODDER
Elección de la metodología
Identificando un problema;
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Pregunta de investigación y PICO
Descripción de los artículos científicos seleccionados
Reducción de la frecuencia de las crisis
Mayor cumplimiento y adhesión al tratamiento terapéutico
Crítica
RECOMENDACIONES
Recomendaciones para posibles investigaciones futuras
Evaluación personal del camino recorrido
CAPÍTULO 4
LA TERAPIA MUSICAL Y EL ESTRÉS: MÉTODOS ALTERNATIVOS DE REGULACIÓN
DEL ESTADO DE ÁNIMO
Notas históricas
La terapia de música moderna
Los campos cubiertos por la musicología
Tipos de terapia musical
Terapia de música escuchando
La terapia musical en Italia
La terapia musical y el TDAH
Las causas del trastorno
¿Qué pasa con el TDAH
Trastorno de coordinación motriz
Trastorno de ansiedad
Intervenciones de musicoterapia con pacientes con TDAH
ESTRÉS Y TERAPIAS ALTERNATIVAS PARA LA DESREGULACIÓN DEL ESTADO DE
ÁNIMO
EL ESTRÉS
Emociones
El poder de la imagen
Sistema límbico
Sistema nervioso autónomo
Aparato gastro-entérico
Sistema inmunológico
Sistema endocrino
Estrés materno e impronta
La constitución del individuo según la medicina china
Movimiento de la madera:
Ansiedad:
Insomnio
Hipertensión:
Movimiento de la Tierra
Hipercolesterolemia
El movimiento del metal
Psoriasis:
Dismenorrea y trastornos sexuales
Los cuatro mares: los límites del hombre
Tratamiento metamórfico
Consideraciones finales:
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CAPÍTULO 5
LA ATENCIÓN
HABILIDADES BÁSICAS
ASPECTOS CONCEPTUALES
APLICACIONES
EL PROGRAMA MBSR
EL PROGRAMA MBCT
EL PROGRAMA DBT
EL PROGRAMA ACT
Procesos de cambio
FLEXIBILIDAD PSICOLÓGICA
Descentralización
El yo como contexto
VALORES PERSONALES Y COMPROMISO
REGULACIÓN EMOCIONAL
LA AUTOCOMPASIÓN Y EL COMPROMISO ESPIRITUAL
LA ATENCIÓN Y LA NEUROPLASTICIDAD
ATENCIÓN E INCOMODIDAD PSICOLÓGICA
PROCESOS VALIOSOS Y VULNERABILIDADES
REGULACIÓN EMOCIONAL Y RESPUESTA CONDUCTUAL
Concienciación y malestar psicológico
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
DEPRESIÓN
TRAUMAS
PROMOVER LOS RECURSOS EN EL CAMBIO
PROCESOS DE RESISTENCIA
LA PERSPECTIVA DE LA ATENCIÓN
CAPÍTULO 6
TÉCNICA DBT: ESTRÉS Y RESPIRACIÓN
EL ESTRÉS Y EL CONDICIONAMIENTO NEURO-ASOCIADO
TÉCNICAS PARA LA REGULACIÓN DEL ESTADO DE ÁNIMO: LA RESPIRACIÓN
LA INVESTIGACIÓN MÉDICA
APLICACIONES
CONCLUSIONES
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7
INTRODUCCIÓN
 
 
El modelo de tratamiento de la terapia de comportamiento dialéctico, o
mejor conocido por la definición inglesa de Terapia de Comportamiento
Dialéctico (D.B.T.) es un tratamiento cognitivo-conductual desarrollado
específicamente para el trastorno límite de la personalidad. Ya en el decenio
de 1990, varios ensayos clínicos controlados y estudios aún más recientes
han identificado la terapia de comportamiento dialéctico como la primera
que ha demostrado ser eficaz para el trastorno límite de la personalidad,
también y especialmente en sus formas más graves de autolesión y
parasuicidio. El formato de la terapia que ha demostrado ser válido en este
sentido implica una co-terapia, es decir, una fuerte interacción entre la
psicoterapia individual y una forma de entrenamiento de habilidades (que
normalmente tiene lugar en grupos).
La terapia de comportamiento dialéctico o DBT se basa en una visión
dialéctica del mundo. La perspectiva dialéctica apoya diferentes aspectos de
la naturaleza de la realidad y el comportamiento humano. La dialéctica
sostiene como primer aspecto la interrelación y unidad fundamental de la
realidad, lo que implica que el análisis de las partes individuales de un
sistema es limitado si no se insertan en los contextos contingentes
específicos en los que se expresa el comportamiento de los individuos y de
las personas del grupo.
Un segundo aspecto es que la realidad no se concibe como estática sino que
está compuesta por fuerzas internas opuestas (tesis y antítesis) en cambio, y
cuya síntesis genera una nueva tensión entre fuerzas opuestas. En este
sentido, los patrones dicotómicos y extremos de pensamiento y
8
comportamiento disfuncionales de los pacientes fronterizos se consideran
fracasos dialécticos: la persona está atascada en polaridades extremas y
lucha por avanzar dinámicamente hacia una síntesis.
El tercer aspecto que caracteriza la visión dialéctica se refiere al supuesto
de que la naturaleza de la realidad se basa en el cambio y el proceso, el
individuo y el entorno están en constante cambio. Por lo tanto, la terapia no
tiene como objetivo mantener un estado estable en un ambiente estable y
consistente, sino promover la capacidad de manejar el cambio.
El DBT concibe el trastorno límite de la personalidad con referencia a la
teoría biosocial. Según la teoría biosocial, la piedra angular del trastorno
límite de la personalidad es la desregulación emocional. En particular, la
teoría sostiene que en el trastorno límite existe una importante dificultad
para regular las emociones que puede definirse como desregulación
emocional. La desregulación emocional es el resultado de la interacción de
una predisposición biológica, del contexto ambiental y de las influencias y
transacciones recíprocas entre estos dos elementos en el curso de la vida del
sujeto. Según el DBT, una disfunción en una parte del complejo sistema de
regulación emocional del ser humano puede proporcionar la base biológica
(aunque no necesariamente genética) de la vulnerabilidad emocional y las
consiguientes dificultades en la regulación emocional, aunque actualmente
es difícil identificar unívocamente una anomalía biológica específica del
sistema de regulación emocional para el trastorno límite.
La base de la desregulación emocional es lo que Marsha Linehan define
como vulnerabilidad emocional, caracterizada por tres elementos
específicos: a) una sensibilidad muy alta a los estímulos emocionales; b)
una reactividad muy fuerte a los estímulos emocionales; c) un lento retorno
al estado emocional básico una vez que se ha producido la activación
emocional. La desregulación emocional en el trastorno límite de la
9
personalidad consiste en la combinación de un sistema de respuesta
hipersensiblee hiperreactivo y un déficit en la regulación de las emociones
y los comportamientos resultantes. En particular, se aplican estrategias de
regulación emocional inadaptadas e inadecuadas.
Además de la vulnerabilidad emocional, el elemento ambiental y contextual
que juega en la interacción con ella para el establecimiento de la
desregulación emocional es el llamado entorno discapacitante. La
característica del entorno discapacitante es la tendencia a responder de
manera disfuncional e inapropiada a las experiencias emocionales y
cognitivas (por ejemplo, emociones, pensamientos y creencias) del sujeto.
Por ejemplo, es común encontrar respuestas de los padres que no están en
sintonía con el mundo cognitivo-emocional del niño y que son adversas a
éste, lo que limita el desarrollo de las aptitudes de regulación emocional.
El entorno discapacitante responde de manera distónica con respecto a la
expresión emocional y cognitiva del niño, invalidando sus experiencias con
una falta de respuesta o con respuestas extremas y disfuncionales. En otras
palabras, no reconocemos la experiencia emocional y cognitiva en su
autenticidad.
A menudo se produce una invalidación de la expresión de las emociones
negativas y la afectividad, en la que las emociones negativas y las
experiencias dolorosas se trivializan, se castigan, se ignoran o se atribuyen a
rasgos de personalidad estables o a la falta de buena voluntad.
Al interactuar con aspectos de vulnerabilidad emocional, el entorno
discapacitante favorece la desregulación emocional porque no ayuda al niño
a apropiarse de las habilidades de regulación emocional; por el contrario, el
entorno discapacitante enseña al niño a desengañar sus experiencias
emocionales y cognitivas (por ejemplo, pensando que sus emociones y
10
creencias son erróneas y buscando en los demás pistas sobre cómo pensar y
qué sentir).
Por lo tanto, según el modelo de la teoría del comportamiento dialéctico, es
en la interacción y en la relación transaccional que se crea entre la
vulnerabilidad emocional (aspecto biológico) y el entorno discapacitante
(aspecto ambiental) donde se encuentra la base para el inicio y el
mantenimiento de la desregulación emocional y muchos comportamientos
disfuncionales asociados con el trastorno límite de la personalidad en el
curso de la vida.
La capacidad de regular la emocionalidad es fundamental porque su
ausencia o deficiencia puede llevar a la desregulación del comportamiento;
según el modelo DBT los comportamientos impulsivos y disfuncionales de
los pacientes fronterizos son un efecto de la desregulación emocional. Pero
la desregulación emocional no sólo impacta en los aspectos conductuales,
sino que también interfiere en el desarrollo y mantenimiento de un sentido
de identidad estable.
La desregulación emocional y la inhibición de la afectividad conducen a un
comportamiento impredecible, inconsistencia cognitiva y labilidad de la
identidad. En este punto, junto a la desregulación emocional, conductual e
identitaria, encontramos la inestabilidad de las relaciones: las relaciones
interpersonales inestables, entendidas y caóticas, gestionadas de forma
impulsiva y disfuncional, son sólo el resultado de la desregulación a nivel
emocional, cognitivo, conductual e identitario. En general, por lo tanto, el
DBT, así como los criterios de diagnóstico en la literatura - muestran en el
trastorno límite de la personalidad un patrón caracterizado por la
desregulación e inestabilidad a nivel emocional, cognitivo, conductual,
relacional y de identidad.
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El DBT trabaja en ese conjunto de conductas disfuncionales que a
diferentes niveles impactan en la vida de la persona con trastorno límite de
la personalidad: desde conductas suicidas y parasitarias, hasta conductas
impulsivas y disfuncionales que se traducen en una variedad de contextos y
situaciones. Entre ellos se encuentran, por ejemplo, los comportamientos
clásicos de autohostilidad, sexualidad promiscua, abuso de sustancias o de
alcohol, desregulación del comportamiento alimentario, comportamiento
arriesgado para sus vidas, excesos de ira y actos agresivos en las relaciones
con los demás. Y una serie de otras conductas impulsivas que a medio y
largo plazo resultan perjudiciales para el individuo. En este sentido, el
objetivo es adquirir y generalizar un repertorio alternativo de respuestas
emocionales, cognitivas y conductuales para reducir los descontroles
conductuales.
Pero el objetivo del DBT no se reduce a esto; a través de la mejora en el
manejo de tales comportamientos altamente disfuncionales, en la regulación
emocional y a través de la validación del gran sufrimiento que a menudo
acompaña a los individuos con trastorno límite, el objetivo final es la
mejora de la calidad de vida del paciente para que - como afirma Marsha
Linehan, fundadora del modelo - construyamos una experiencia de vida
digna de ser vivida.
Al igual que los protocolos de tratamiento de la terapia cognitivo-
conductual estándar, el DBT se basa en la definición compartida de
objetivos de tratamiento específicos con el paciente, con el fin de establecer
una relación de colaboración y compromiso mutuo para lograr los objetivos
de la terapia. Todo el tratamiento hace hincapié en la construcción y el
mantenimiento de una relación entre el paciente y el terapeuta en la que la
validación de los pensamientos, sentimientos, emociones y conductas del
paciente es fundamental.
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El tratamiento consiste en una coterapia, en la que diferentes actores
terapéuticos interactúan hacia un objetivo común. El terapeuta individual,
los principales terapeutas de la formación en habilidades de grupo, a veces
incluso el psiquiatra, constituyen una red de terapia católica, de tal manera
que el paciente llega a estar con diferentes figuras de referencia que tienen
funciones específicas dentro del entorno de tratamiento. Por lo general, el
modelo prevé una sesión de psicoterapia por semana que dura 50 minutos y
una sesión de entrenamiento de habilidades de grupo que dura alrededor de
una hora y media o dos horas. También hay posibles excepciones a este
modelo, por ejemplo si se elige, por razones clínicas específicas, la
realización de un entrenamiento de habilidades individuales.
El modelo de terapia de comportamiento dialéctico implica el uso de
muchos componentes que son en realidad elementos de la terapia cognitivo-
conductual, como el manejo de contingencias, la exposición, el análisis de
la conducta, la resolución de problemas y muchos aspectos del
entrenamiento de habilidades.
Del mismo modo, dentro del tratamiento, hay elementos distintivos con
respecto a la terapia cognitivo-conductual estándar. En primer lugar, se da
especial importancia a la capacidad de prestar atención, también por esta
razón al acreditar al DBT como terapia de "tercera ola". En segundo lugar,
tal como se expresa en el nombre de la propia terapia conductual dialéctica,
se hace mayor hincapié en los aspectos dialécticos: más allá del cambio,
una cuota de aceptación y validación del comportamiento contingente es
fundamental -aunque sea disfuncional- en un difícil juego de equilibrio
entre el cambio y la aceptación que también se refleja en el uso de técnicas
y estrategias terapéuticas. En tercer lugar, la terapia dialéctica del
comportamiento implica una atención estructurada a lo que se definen como
comportamientos que interfieren con el tratamiento y proporciona un
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tratamiento prioritario -segundo sólo a los comportamientos e impulsos
suicidas- en sesión.
El entrenamiento de habilidades es de fundamental importancia en la
terapia dialéctica conductual porque, según el modelo, los sujetos con
trastorno límite de la personalidad carecen de capacidades de
autorregulación de las emociones, los comportamientos y las relaciones
interpersonales, o tienen dificultades para aplicar estas habilidades a
diferentes contextos de experiencia. Como ya se ha señalado anteriormente,
habría por lo tanto una desregulación e inestabilidad que se desarrolla en
diferentes niveles, a saber, a nivelemocional, cognitivo, conductual,
relacional y de identidad.
El entrenamiento de habilidades, tal y como se concibe en la terapia
dialéctico-conductual, implica la organización de cuatro módulos de
aprendizaje y apropiación de habilidades específicas que se dirigen a la
mejora de aspectos del trastorno emocional, cognitivo, conductual,
relacional y de identidad típicos de la frontera.
El primer módulo se refiere a las habilidades de conciencia nuclear. Estas
habilidades son la base de la posibilidad de observarse conscientemente a sí
mismo y a los demás a su alrededor en el momento presente, suspendiendo
el juicio. Las habilidades de atención se dividen en tres habilidades de
contenido que se refieren al objeto de la actividad mental (observar,
describir, participar) y tres habilidades formales, relacionadas en cambio
con la forma en que estos procesos mentales toman forma (adoptar una
actitud no crítica, centrarse en una cosa a la vez, ser eficaz).
Un segundo módulo se ocupa de las habilidades de regulación emocional,
que son fundamentales en el contexto del funcionamiento fronterizo. Como
ya se ha mencionado, los sujetos fronterizos experimentan una intensa
desregulación y labilidad emocional, con altos niveles de reactividad y un
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lento retorno al estado emocional básico. A partir de las habilidades de
reconocimiento de las emociones en sus diferentes componentes, el módulo
se desarrolla centrándose en la apropiación, mejora y generalización de las
habilidades de regulación de las emociones.
Un tercer módulo se ocupa de las habilidades de eficacia interpersonal,
centrándose en el aprendizaje de estrategias eficaces para gestionar las
relaciones interpersonales. Las reuniones cubren diferentes áreas, desde la
capacidad de analizar situaciones interpersonales y aclarar los objetivos
propios, hasta las habilidades que se deben utilizar para lograr los objetivos
propios manteniendo el respeto por uno mismo y no deteriorando la
relación de forma inadaptada. En este sentido, este módulo es similar a los
programas de asertividad y resolución de problemas interpersonales.
Un cuarto módulo se refiere a las habilidades de tolerancia al sufrimiento y
a la angustia mental, útil cuando el sujeto se encuentra en un estado de
desregulación no sólo emocional sino también conductual. La intensidad de
las emociones en este caso es muy alta, y es en esta fase en la que el sujeto
puede actuar y conducirse de manera altamente disfuncional y auto-
lesionada. Las habilidades que caracterizan este módulo tienen como
objetivo manejar y tolerar de manera más adaptable la ansiedad y la
activación emocional intensa para prevenir el comportamiento disfuncional.
Por lo general, las reuniones se celebran en grupos de unos 6 a 10
participantes, con la presencia de dos terapeutas (uno con la función
principal de director y el otro con la función de coconductor, y cada uno de
ellos con funciones y papeles específicos). La formación profesional consta
de 4 módulos, para cada uno de los cuales hay unas 8 reuniones; los
módulos pueden repetirse cíclicamente porque la naturaleza de la formación
profesional es experimental y no meramente didáctica.
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Es esencial subrayar que la terapia dialéctico-conductual, en su eficacia
probada para el trastorno límite, es tal cuando implica la asociación entre la
terapia individual y la terapia de entrenamiento de habilidades de grupo,
hasta el punto de que no es posible -según el modelo- asistir a un
entrenamiento de habilidades de grupo sin seguir también una psicoterapia
individual de la misma orientación.
 
16
 
17
CAPÍTULO 1
 
18
TRASTORNO BIPOLAR
El trastorno bipolar es una alteración del estado de ánimo, caracterizada por
una oscilación entre los dos polos opuestos que se identifican comúnmente
en la alegría (polo positivo) y la tristeza (polo negativo).
 
NOTAS HISTÓRICAS
La primera evidencia de los trastornos del estado de ánimo en Occidente
nos llega a través de la "Oda a la Desesperación", escrita por un escriba
egipcio anónimo hace unos cuatro mil años. A esto se suman varios papiros
y jeroglíficos que atestiguan la alta incidencia de suicidios en el Valle del
Nilo.
En el Antiguo Testamento encontramos los sufrimientos de Jeremías, de los
que deriva el término geremiada, lamentación larga y quejumbrosa y
también describe la tristeza, la culpa y la incapacidad del Rey Saúl.
En la cultura griega, la Ilíada de Homero relata el mito de Belerofonte, que
"solo y consumido por la tristeza vagaba infelizmente por el campo de
Aleio y las huellas de la huída de los vivos".
Con Plutarco encontramos expresada la concepción de una perturbación del
estado de ánimo típica de su tiempo, imbuida de magia y religión: "Se
sienta al aire libre, envuelto en arpillera y trapos sucios. De vez en cuando
se revuelca en el lodo, confesando tal o cual culpa por ir por un camino que
el Ser divino no aprobó. Pero fue en Grecia donde Hipócrates en el siglo IV
a.C., partiendo de las bases establecidas por Pitágoras y Empédocles y de la
observación empírica de la medicina emergente en el mundo occidental y
superando la concepción mágica y religiosa, trató de dar una explicación
etiológica a las enfermedades con la "teoría de los estados de ánimo"
(yugrrs: húmedo, mojado), según el cual el organismo humano está en
equilibrio entre cuatro fluidos: la flema encerrada en la cabeza, la bilis
19
negra o melancolía en el bazo, la bilis amarilla o la cólera en el hígado, la
sangre en el corazón. La misma teoría habría explicado, además de la
depresión (exceso de bilis negra) y la manía (exceso de bilis amarilla),
alteraciones de las que Hipócrates informó el curso estacional, también las
personalidades: flemático, melancólico, colérico, sanguíneo.
En el siglo I d.C. Areteo di Capadocia examinó sistemáticamente la
depresión y la manía, observando cómo se sucedían en algunos pacientes:
formuló la hipótesis de un estrecho vínculo entre los dos trastornos,
subrayando su carácter cíclico y recomendando para algunas formas
reactivas una "psicoterapia", destinada a aclarar las causas.
Más tarde Galeno (131- 201) corroboró la teoría humoral, señalando que la
causa de la melancolía es una alteración primaria del cerebro.
En el mundo romano encontramos un mal de vivir que se llamaba tedium
vitae y Séneca observó cómo el desprecio por la vida era la causa de
muchos suicidios, independientemente de la clase social a la que
perteneciese y, por tanto, justificaba el suicidio: "Débil y temeroso es el que
muere de dolor, pero necio es el que vive para sufrir.
La cultura medieval se alejó de la visión grecorromana y bajo la influencia
de la escuela árabe de Avicena (980- 1037) la visión mágico-religiosa de los
desórdenes psíquicos considerados dependientes de una posesión
demoníaca volvió a ponerse de moda.
La melancolía anteriormente estudiada en la teoría humoral, fue juzgada de
nuevo éticamente, una culpa, un pecado y ya no una enfermedad, como se
puede encontrar representada por el mismo Dante Alighieri que coloca los
accidias junto con la braconida en la pantanosa Estigia describiéndolos
también en la VII Canción del Infierno: "Triste estábamos en el aire dulce
que desde el sol se anima, trayendo un humo pegajoso.
20
En los siglos XVII y XVIII, con la Ilustración, se volvió a los estudios
naturalistas, en particular la depresión y la manía se distinguieron
nosológicamente sobre la base de simples criterios clínicos.
En 1854 Falret, con La folie circulares, y Baillarger, con La folie una forma
doble, independientemente una de la otra, describieron un trastorno
caracterizado por la alternancia continua y regular de la depresión y la
manía, que se entendían como dos expresiones diferentes de una misma
enfermedad.
En los tiempos modernos, Emil Kraepelin dio un paso importante al
identificar, en su tratado de psiquiatría de 1896, dos entidades nosológicas
en el campo de los trastornos mentales: la psicosis maníaco-depresiva y la
demencia precoz, que se distinguen por la edad de aparición, la
familiaridad,el curso y el resultado. Considerando la familiaridad común, el
curso periódico, el mejor pronóstico que la demencia temprana, y la posible
presentación en el mismo paciente pero en momentos diferentes, Kraepelin
reunió en el diagnóstico de la psicosis maníaco-depresiva la manía, la
depresión y la locura circular y periódica; posteriormente también incluyó
los estados mixtos (1904) y por último la depresión evolutiva (1913),
anteriormente excluida de la psicosis maníaco-depresiva por su pronóstico
desfavorable.
La visión de Kraepelin siguió influyendo en los psiquiatras de todo el
mundo, hasta que en 1957 Leonhard y en 1966 Angst y Perris propusieron
una distinción entre las formas depresivas unipolares, las formas maníacas
unipolares y las formas bipolares, en las que se alternan los episodios
depresivos, maníacos, hipomaníacos y mixtos.
En 1980, basándose en estudios genéticos/familiares, Taylor y Abrams
asumieron que el trastorno unipolar y bipolar eran continuos.
21
Sin embargo, la dicotomía entre los trastornos depresivos y bipolares fue
ratificada por el manual diagnóstico-estadístico DSM-III (1980) y el plan de
entrevistas ICD-10 (1992).
Recientemente se ha propuesto un modelo unitario para los trastornos del
estado de ánimo, según el cual las diferentes entidades psicopatológicas se
ordenan a lo largo de un continuo (espectro del estado de ánimo), que
partiendo de los temperamentos afectivos (hipertimia, ciclotimia, distimia),
pasando por las formas leves o subumbrales, llega a los cuadros más graves
y aclamados. El modelo del espectro de humor permite diagnósticos más
precisos, que son útiles para la selección farmacológica de cada paciente.
 
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
El trastorno bipolar es una de las formas más comunes de enfermedad
mental. También es responsable de un año de vida ajustado por
discapacidad (DALY) peor que cualquier forma de cáncer o las condiciones
neurológicas más serias como la epilepsia o la enfermedad de Alzheimer,
principalmente debido a su inicio temprano y su curso crónico.
 
EPIDEMIOLOGÍA
Un estudio reciente de 61392 adultos de 11 países de América, Europa y
Asia (Merikangas et al., 2011) determinó una prevalencia durante la vida
del 0,6% para el trastorno bipolar I (BP-I), del 0,4% para el trastorno
bipolar II (BP-II) y del 1,4% para las formas de subumbral (BPS), según la
definición del DSM-IV.
La prevalencia total en la población general de todos los trastornos del
espectro bipolar es del 2,4%.
Además, la prevalencia a 12 meses es de 0,4% para el BP-I, 0,3% para el
BP-II y 0,8% para el BPS.
22
Las tasas de vida de BP-I y BPS fueron más altas en los hombres que en las
mujeres (alrededor de 1.1:1), mientras que la proporción se invirtió para
BP-II. Aproximadamente la mitad de los sujetos con BP-I y BPS tuvieron
un comienzo antes de los 25 años, mientras que los que tenían BP-II
reportaron un comienzo un poco más tarde. La edad promedio de inicio del
BP-I es de 18.4 años, del BP-II 20 años, del BPS 21.9 años.
 
COMORBILIDAD
En toda la psiquiatría es difícil encontrar un trastorno que se presente en
estado puro; en la mayoría de los casos, de hecho, hay cuadros clínicos
complejos dentro de los cuales hay elementos característicos de varios
trastornos psiquiátricos juntos: en un estudio realizado en pacientes
hospitalizados y afectados por DB, las comorbilidades psiquiátricas fueron
de alrededor del 40% mientras que las generales médicas fueron del 20%
con una mayor frecuencia en el sexo femenino.
La comorbilidad es muy alta, especialmente con los trastornos de la esfera
de la ansiedad, tanto que en algunos casos podemos hablar de verdaderos
grupos de comorbilidades particularmente frecuentes.
El trastorno de pánico está presente en la comorbilidad en el 50%, los
trastornos de conducta en el 44,8%, los trastornos de abuso de sustancias en
el 36,6%, y las fobias en el 30%.
Los sujetos con trastorno bipolar suelen verse afectados por trastornos
metabólicos: a este respecto, McElroy observó una prevalencia de la
obesidad del 25%, mientras que Fagiolini y Al. del 35% y, en un estudio
posterior, del 45%. Los mismos autores también destacaron la alarmante
prevalencia del síndrome metabólico (MS) (30-40%). Recientemente, los
datos epidemiológicos y clínicos han puesto de relieve la correlación entre
el trastorno bipolar y las enfermedades cardiovasculares, indudablemente
vinculadas al síndrome metabólico.
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La presencia de trastornos comórbidos es mayor en los pacientes con BP-I
(88,2%) y BP-II (83,1%) que en los pacientes con BPS (69,1%).
Podemos entonces añadir al final de las comorbilidades, enfermedades
asociadas y consecuencias funcionales de un paciente con trastorno bipolar
que los sujetos que sufren depresión muestran un mayor deterioro funcional
(70,4%) que los que se encuentran en la fase maníaca (50,9%).
Intentos de suicidio.
El riesgo de suicidio a lo largo de la vida es 15 veces mayor en las personas
con trastorno bipolar que en la población general (DSM-V).
Se ha estimado que entre el 25 y el 50% de los sujetos con trastorno bipolar
intentarán suicidarse al menos una vez en la vida, y que entre el 8 y el 19%
completarán el intento. A medida que aumenta la gravedad del trastorno
bipolar, también aumenta el riesgo de suicidio. Los intentos anti-
conservadores se refieren a 1/4 de los sujetos con BP-I, 1/5 de los que
tienen BP-II y 1/10 de los que tienen BPS.
 
FACTORES DE RIESGO
Familiaridad: Aunque todavía no se conoce el modo exacto de transmisión
genética, varios estudios han mostrado claras pruebas de familiaridad con
los trastornos del estado de ánimo. En el DSM-V encontramos que los
familiares de las personas con trastornos del estado de ánimo tienen un
riesgo de enfermar 10 veces mayor que la población general y dentro de una
misma familia a menudo las formas unipolares coexisten con las formas
bipolares, confirmando el continuo ya destacado entre estas enfermedades.
El género: El BP-I está ligeramente más representado en los hombres,
mientras que muchos estudios han demostrado una mayor prevalencia del
BP-II en las mujeres (Cvetkovic-Bosnjak, 1998; Hendrick y otros, 2000).
Un examen reciente ha puesto de relieve las diferencias de género en el
trastorno bipolar (Miller et al., 2014). El género femenino está relacionado
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con mayores síntomas depresivos y diferentes comorbilidades que el género
masculino y las mujeres con el trastorno tienen un alto riesgo de recaídas en
el periparto y durante la menopausia. El síndrome metabólico, el aumento
de peso y el riesgo cardiovascular están más presentes en las mujeres y son
atribuibles a factores hormonales, así como a un alto riesgo de
enfermedades de transmisión sexual y de embarazos no planificados.
En los humanos, por otro lado, los episodios maníacos y la comorbilidad
con los trastornos relacionados con las sustancias y el comportamiento son
más frecuentes.
Edad: la depresión mayor aparece con mayor frecuencia entre los 20 y los
50 años (edad media en torno a los 40 años), con un pico en el 10% de los
casos después de los 60 años. En las últimas generaciones se ha producido
una disminución de la edad de inicio (menos de 20 años), probablemente
debido al uso indebido de sustancias cada vez más extendido entre los
jóvenes. Los trastornos bipolares se producen con mayor frecuencia entre
los 15 y los 50 años de edad (la edad media es de unos 30 años). La
ciclotimia y la distimia aparecen antes que otros trastornos: en la niñez y la
adolescencia, o como máximo en la edad adulta muy temprana (entre 15 y
30 años).
Estado civil: Los trastornos bipolares se encuentran con mayor frecuencia
en personas solteras, solteras y separadas. Las causas pueden ser la
temprana edad de aparición, o la influencia negativa que la sintomatología
de estos trastornos ejerce en la relación de la pareja, o por el contrario el
fuerte estrés que la separación de la pareja provoca en los sujetos
predispuestos.
Clase social: Las personas con trastornos del estado de ánimo pertenecen
con mayor frecuencia, perono sólo, a las clases altas; son más frecuentes en
los países de altos ingresos que en los de bajos ingresos (1,4 frente a 0,7%).
25
Según algunos autores, el ascenso social se ve favorecido por períodos
hipomaníacos prolongados pero leves, o por rasgos temperamentales
hipertimicos que aumentan la capacidad de trabajo. Según otros, es
precisamente el estrés soportado para conquistar y mantener condiciones
más cómodas lo que desencadena los trastornos del estado de ánimo.
 
ETIOLOGÍA
A partir de la teoría de Hipócrates, en el siglo IV a.C., los trastornos del
estado de ánimo se han considerado en todos los aspectos una enfermedad
orgánica, ya que presentan características como la familiaridad, la
ciclicidad, las remisiones y las recaídas, en consonancia con el concepto
clásico de enfermedad. Durante el siglo XX se formularon diversas
hipótesis etiopatogenéticas, algunas de ellas biológicas, otras cognitivas y
psicodinámicas.
GENÉTICA.
Numerosos estudios sobre las familias, los hijos adoptivos y los gemelos
han puesto de relieve la influencia de la herencia en el trastorno bipolar: la
concordancia entre los gemelos homocigotos oscila entre el 40 y el 70%,
con una herencia estimada de hasta el 90% en los trabajos recientes.
Numerosos estudios han demostrado que el riesgo de enfermarse para un
pariente de primer grado de un paciente con depresión mayor es de 2-10%,
y para un pariente de primer grado de un paciente con trastorno bipolar es
de 8-18%. Además, el riesgo de enfermar para un gemelo de un paciente
con depresión mayor es del 50% si es un merocigoto, y del 10-25% si es un
mareado. Estos porcentajes se elevan a 33- 90% y 10-25% respectivamente
en el caso de un gemelo de un paciente con trastorno bipolar.
Se cree que incluso el temperamento tiene una base hereditaria, ya que se
produce en la primera infancia, caracterizando el tono básico del estado de
ánimo, los niveles de energía y la intensidad con la que se expresan las
26
emociones y los sentimientos. Sobre la base de estos personajes, Kraepelin,
Kretschmer y Akiskal han distinguido cuatro tipos de temperamento:
hipertimico, depresivo o distímico, ciclotímico e irritable, similar en la parte
inferior de los cuatro temperamentos descritos por Hipócrates. Están entre
el bienestar y la enfermedad y pueden precederla por varios años.
La genética también afecta al sexo, y las mujeres corren un mayor riesgo
que los hombres de sufrir casi todos los trastornos del estado de ánimo. Esta
predisposición puede explicarse tanto por los cambios hormonales que sufre
la mujer durante las fases premenstrual y posparto como por los niveles de
MAO (monoamino oxidasa, enzimas controladas por el cromosoma X e
implicadas en los trastornos del estado de ánimo) que influirían en el cuadro
clínico de algunas formas atípicas de depresión (causando hiperfagia e
hipersomnia). Además, se ha demostrado que la respuesta a los inhibidores
de la MAO (medicamentos antidepresivos) es mejor en las mujeres.
Además, el sexo femenino es el más expuesto a las disfunciones tiroideas,
que, según el caso, pueden dar lugar a patrones tanto depresivos como
maníacos.
Gracias a los estudios de asociación de todo el genoma (GWAS), se ha
iniciado una investigación de las secuencias de genes relacionadas con el
trastorno bipolar, aunque la identificación única de los polimorfismos de un
solo nucleótido (SNP) en la base de la enfermedad sigue siendo difícil. Esta
investigación ha revelado una superposición entre los trastornos del estado
de ánimo y otros trastornos psiquiátricos, en particular la esquizofrenia y la
depresión grave (Grupo de Trastornos Transversales del Consorcio de
Psiquiatría Genómica, 2013).
En desacuerdo con los esquemas de diagnóstico tradicionales, un reciente
GWAS sugiere que el trastorno bipolar está genéticamente más cercano a la
esquizofrenia: las dos enfermedades parecerían estar caracterizadas por un
27
legado poligénico, de modo que muchas variantes juntas ayudarían a
determinarlas.
Los genes implicados se identificaron en: secuencias genéticas funcionales
relacionadas con las vías de transducción de señales de la hormona
liberadora de corticotropina, la fosfolipasa C, el receptor cardíaco _
adrenérgico, el receptor de glutamato, la endotelina 1, la hipertrofia
cardíaca; sin embargo, cabe añadir que otros SGAE indican la presencia de
secuencias poligénicas no compartidas entre la esquizofrenia y el trastorno
bipolar.
Considerando únicamente el trastorno bipolar, muchos estudios genéticos
han confirmado su heterogeneidad, lo que refleja, al menos en parte, el
hecho de que existen diferentes mecanismos de herencia en la base.
Aparte de las complejas interacciones entre una multitud de secuencias que
contienen polimorfismos de un solo nucleótido (epistasis), las mutaciones
estructurales de los genes parecen desempeñar un papel en la transmisión
del trastorno bipolar.
Los GWAS a gran escala han investigado cientos de genes candidatos con
resultados variables. Sin embargo, no se han identificado los genes
responsables del trastorno bipolar debido a un número relativamente
pequeño de pacientes implicados, a muestras inadecuadas o a la
heterogeneidad del propio trastorno; a pesar de ello, los genes identificados
parecen serlo: genes implicados en funciones cerebrales específicas como la
transmisión de señales, la diferenciación celular, la formación del
citoesqueleto, la respuesta a las mutaciones de estrés de la CACNA1 un gen
que codifica para la subunidad alfa de un canal dependiente del voltaje
relacionado con el Ca++; el mal funcionamiento de la CACNA1C se ha
asociado con los déficits cognitivos y de atención, dos puntos importantes
en la psicopatología del trastorno bipolar, los genes del reloj, implicados en
28
el control del ritmo circadiano, cuya alteración es típica en los trastornos
estacionales del estado de ánimo.
Genes que codifican para receptores como la catecol-O-metiltransferasa
(COMT), MAO-A, portador de dopamina (DAT), portador de serotonina
(5HTT), triptófano hidroxilasa (TPH2), receptores D2, D4, 5HT4 y 5HT2A.
Un polimorfismo del promotor de la 5HTT se ha asociado con la manía
inducida por antidepresivos, la eficacia profiláctica del litio, la edad de
aparición, el socialismo en el trastorno bipolar, la neuregulina-1 (NRG-1),
cuyas alteraciones parecen ser factores de riesgo para el desarrollo del
trastorno bipolar, la esquizofrenia y el trastorno depresivo mayor.
El factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF); En varios estudios se
ha comprobado que el polimorfismo 66Val/Met del gen del BDNF, asociado
a la regulación de la resistencia, la plasticidad y la proliferación neuronal,
podría ser un factor de riesgo para el desarrollo del trastorno bipolar.
Algunos de estos estudios han encontrado una relación entre el
polimorfismo del BDNF y la morfología del cerebro, pero no para las
diversas fases del trastorno, mientras que otros lo han asociado con la
etiología bipolar sólo en relación con la interacción con eventos estresantes.
Además, el polimorfismo del BDNF se ha relacionado con la gravedad de la
enfermedad, la aparición temprana, la predisposición a los ciclos rápidos, el
aumento del deterioro cognitivo y las funciones ejecutivas en el trastorno
bipolar.
Los genes que regulan la glicógeno sintasa quinasa-3 (GSK-3), un péptido
proapoptótico que contrasta con la función de las proteínas implicadas en el
desarrollo, diferenciación, plasticidad y ensamblaje neuronal del
citoesqueleto, parecen estar implicados en la etiología del trastorno bipolar.
Se ha informado de una asociación entre el polimorfismo GSK-3 y los
síntomas psicóticos, la regulación de la expresión génica, la respuesta al
29
litio y las alteraciones microestructurales de la materia blanca en el
trastorno bipolar (Serretti y otros, 2008: Benedetti y otros, 2013).
genes que regulan la transmisión del glutamato (GRIN1, GRIN2A,
GRIN2B, GRM3 y GRM4), la respuesta al estrés (ND4, NDUFV2, XBP1 y
MTHFR), la inflamación (PDE4B, IL1B, IL6 y TNF), la apoptosis
(BCL2A1y EMP1) y la mielinización de los tractos de materia blanca
mediada por oligodendrocitos (eIF2B).
No menos importantes son las modificaciones epigenéticas que reflejan una
alteración en la expresión de los genes influida por acontecimientos de la
vida y que, por lo tanto, podrían desempeñar un papel importante en las
diferentes fases del trastorno bipolar. De hecho, algunos estudios han
encontrado diferentes patrones de expresión genética entre la fase depresiva
por un lado y la eutaxia o la manía por el otro. Además, los episodios
maníacos repetidos pueden causar daños oxidativos en el ADN,
interfiriendo en la futura metilación del código genético, e incluso limitando
la posibilidad de desactivar ciertos genes (Soeiro-de-Souza et al., 2013). Por
ejemplo, la hipometilación del gen de la COMT se ha asociado con el
trastorno bipolar y la esquizofrenia.
En última instancia, los estudios genéticos del trastorno bipolar han
tropezado con numerosos obstáculos, debido en gran medida a la necesidad
de asociar la heterogeneidad etiológica con la heterogeneidad fenotípica.
Parece evidente la existencia de un complejo patrón poligénico de herencia,
que implica un gran número de genes con modestos efectos específicos,
modificados por la epistasis, las variaciones epigenéticas, la interacción con
el medio ambiente. Los resultados de estos estudios son actualmente
discordantes, aunque muchos de ellos han identificado el papel de los genes
implicados en la actividad metabólica celular, el intercambio de iones, el
desarrollo y la diferenciación sináptica, la regulación de la mielinización, la
30
neurotransmisión, la plasticidad neuronal, la resistencia y la apoptosis. Es
probable que las influencias genéticas se reflejen en un endofenotipo
("fenotipo oculto") del trastorno bipolar caracterizado por una alteración de
los ritmos circadianos y hormonales, la respuesta al tratamiento, los
cambios en la materia blanca y la materia gris.
 
MEDIO AMBIENTE
Como en muchas otras enfermedades, los factores genéticos de los
trastornos del estado de ánimo se cruzan con el medio ambiente. Ya a
principios del siglo XX, Meyer (a quien se atribuye el término depresión)
sostuvo que los trastornos del estado de ánimo surgían de la interacción
entre la genética y los acontecimientos ambientales estresantes. Kraepelin
notó que en muchos de sus pacientes el primer episodio maníaco o
depresivo a menudo estaba relacionado con un evento estresante externo,
mientras que luego el siguiente curso parecía independiente del entorno.
En diversos estudios se han observado en los meses anteriores a la aparición
de la enfermedad acontecimientos de pérdida real (duelo, separación de la
pareja o de los hijos), simbólicos (cambios de ciudad, trabajo, hogar), no
específicos (accidentes, desastres naturales) o incluso positivos (nacimiento
de un hijo, promoción laboral, ganancias en efectivo).
Lo que no se ha demostrado, a diferencia de muchas teorías psicoanalíticas
y cognitivas, es una correlación estadística entre la patogénesis del
trastorno y los acontecimientos de pérdida ocurridos en 
la infancia. El factor de estrés, por otra parte, juega un papel importante, ya
que en sujetos con predisposición genética sacaría a la luz la patología antes
y con un curso más serio, cuanto mayor sea la predisposición genética.
Por lo tanto, el componente ambiental y el componente genético parecen
estar estrechamente relacionados, e incluso pequeños estímulos ambientales
31
pueden desencadenar graves episodios de depresión o manía en aquellos
cuyo componente biológico es importante.
 
NEUROQUÍMICA
Un importante paso hacia la comprensión de las hipótesis neuroquímicas
que subyacen a los trastornos del estado de ánimo se dio al estudiar,
independientemente de la investigación neuropsiquiátrica, la hironiazida
(fármaco antituberculoso) y la imipramina (antihistamínico de estructura
tricíclica) a principios de los años cincuenta: los dos fármacos elevaron el
tono del estado de ánimo de los pacientes que los utilizaban.
Se realizaron estudios para comprender la farmacodinámica de los dos
ingredientes activos y se aclaró así que ambos determinaron un aumento de
las concentraciones extracelulares de dos neurotransmisores de la
monoamina: 5- HT (serotonina) y NA (noradrenalina). La iproniazida es
capaz de inhibir de forma irreversible los MAO que tienen la tarea de
reabsorber los neurotransmisores, la serotonina y las catecolaminas, de la
terminación presináptica y metabolizarlos; la imipramina, en cambio,
determina un bloqueo de la recaptación de NA y en menor medida de 5-HT
a nivel de la terminación del nervio presináptico, obstaculizando el enlace
entre los propios neurotransmisores y sus portadores, NET para la
norepinefrina y SERT para la serotonina.
En consonancia con esos resultados, también se descubrió que la reserpina
(un fármaco antihipertensivo) tenía en cambio un efecto depresivo porque
causaba una reducción de las reservas monoaminérgicas a nivel sináptico al
bloquear el transportador vesicular VMAT, que transporta la serotonina y la
dopamina de noradrenalina desde el citoplasma de los nervios presinápticos
hasta las vesículas destinadas a ser liberadas en la fisura sináptica.
A raíz de estos descubrimientos, en la década de 1960, se formuló la
hipótesis de la monoamina, según la cual la depresión se debía a una
32
reducción, mientras que la locura a un aumento, de la concentración de 5-
HT y NA a nivel de los valles sinápticos del SNC.
Según un desarrollo posterior de la misma teoría, las pequeñas cantidades
de 5-HT en el espacio intrasináptico predispondrían generalmente a
trastornos del estado de ánimo, mientras que los niveles de NA, bajos en
depresión y altos en manía, determinarían la polaridad del trastorno.
La dopamina (DA) también desempeñaría un papel importante en los
trastornos del estado de ánimo: se ha formulado la hipótesis de una
reducción de la actividad de los receptores D1 en la depresión, es decir, los
receptores postsinápticos que activan la adenilciclasa, y también un
aumento de la transmisión dopaminérgica en la vía mesolímbica en la fase
maníaca y su reducción en la fase depresiva. Si es cierto que los
medicamentos que agotan las monoaminas, como la reserpina, inducen
estados depresivos y que los antidepresivos inducen un aumento inmediato
de las concentraciones de neurotransmisores a nivel central, la teoría de las
monoaminas queda parcialmente refutada por el hecho de que los efectos
clínicos de los medicamentos antidepresivos no aparecen inmediatamente,
sino sólo unas dos semanas después de su administración. Esto ha llevado a
un mayor estudio del efecto crónico de estos fármacos, llegando a una
nueva hipótesis, la molecular: se ha demostrado que el aumento de la
disponibilidad de neurotransmisores debido a la administración de fármacos
conduce a un aumento de los fenómenos de señalización postsinápticos y,
por consiguiente, a un aumento de los niveles de concentración de AMP
cíclico, lo que da lugar a la activación de factores de transcripción como el
CREB (cAMP Response Element Binding protein), una proteína capaz de
modular la expresión de diversos genes, incluidos el BDNF y la
NEUROTROFINA3, reducidos en el paciente deprimido. El aumento del
número de arborizaciones dendríticas y de espinas dendríticas como
33
resultado de la secreción de estos factores es la base del efecto a largo plazo
del antidepresivo.
 
NEUROFISIOLOGÍA
En 1969 Goddard, mediante sus estudios en animales de laboratorio,
demostró la posibilidad de inducir ataques epilépticos mediante la
aplicación consecutiva en la amígdala (zona del sistema límbico, implicada
en la génesis del estado de ánimo y las emociones) de estímulos químicos o
físicos subliminales y, por lo tanto, inofensivos si se toman
individualmente. El fenómeno se conoce ahora como leña y, una vez
inducido, se mantiene constante a lo largo del tiempo; además, como hay
una disminución permanente del umbral de excitabilidad neuronal, los
ataques epilépticospueden manifestarse a largo plazo independientemente
de la aplicación del estímulo. La leña tiene muchas similitudes con lo que
sucede durante la historia natural de los trastornos del estado de ánimo: en
la base del primer episodio es frecuente la presencia de un acontecimiento
vital estresante, mientras que los episodios subsiguientes pueden
desencadenarse espontáneamente, con un aumento de su frecuencia a lo
largo del tiempo.
En la última década, la evolución de las técnicas de neuroimagen ha
permitido correlacionar los trastornos del estado de ánimo con los cambios
morfológicos y funcionales del SNC. Se comprobó que en el 26% de los
sujetos, principalmente hombres, con trastorno bipolar I o con depresión
psicótica, la tomografía y la resonancia magnética mostraron un aumento en
la relación ventrículo/cerebro, además de una reducción volumétrica del
gusano cerebeloso. A su vez, las técnicas de TEP han demostrado una
reducción del flujo sanguíneo cerebral, especialmente en las zonas
frontales, en pacientes en fase de depresión; este hallazgo se normaliza con
la resolución del episodio.
34
Un capítulo de fundamental importancia en el campo de la neurofisiología
se debe también a la neuroplasticidad, es decir, a la capacidad del sistema
nervioso de modificar su estructura, adaptándose a estímulos de diversa
naturaleza intrínseca o extrínseca. El concepto de neuroplasticidad comenzó
a imponerse en el debate científico entre finales del siglo XIX y principios
del XX y en 1948 el psicólogo polaco Konorski escribió: "llamaremos
plasticidad a la ... propiedad en virtud de la cual, en determinados sistemas
neuronales, se establecen ciertas modificaciones funcionales permanentes
como resultado de determinados estímulos o de determinadas
combinaciones de los mismos".
Estamos en los años 40 cuando los estudios de Rita Levi-Montalcini y
Viktor Hamburger toman el espacio. Durante la vida embrionaria la muerte
de las neuronas es un fenómeno habitual e irreversible, tanto a nivel central
como periférico, que provoca una depauperación del número de neuronas
prenatales. Hoy sabemos que la hiperproducción embrionaria de neuronas
se produce en casi todas las regiones del sistema nervioso central y
periférico, siguiendo las señales procedentes del mismo tejido que es el
objetivo de la inervación.
La hipótesis neurotrófica de Levi-Montalcini y Hamburgo se centra en los
factores tróficos que son liberados en cantidades limitadas por las células
diana de las neuronas, que luego son absorbidas por las terminaciones
nerviosas: las neuronas mejor conectadas con la diana asumen una mayor
cantidad de factores tróficos que las otras, de modo que, al no tener
suficiente trofismo, se encuentran con la apoptosis.
El mecanismo es, entre otras cosas, un circuito célula/neurona porque
cuanto más eficiente sea la inervación de la neurona en la célula objetivo,
más producirá esta célula los factores tróficos necesarios para la neurona y
no sólo, porque si la inervación en esta célula se produce simultáneamente
35
por más neuronas, incluso un menor grado de actividad de inervación será
suficiente para la secreción de neurotrofias, explotando un efecto sinérgico.
Estos mecanismos se llevan a cabo a varios niveles: entre las neuronas,
entre las ramas azónicas y entre los contactos sinápticos.
En última instancia, el concepto de neuroplasticidad no radica tanto en la
formación de nuevas sinapsis como en la selección de las que mejor median
la señal nerviosa, recibiendo así un mayor trofismo, y sobre todo en el
hecho de que este fenómeno no es sólo de edad embrionaria sino que dura
toda la vida, permitiendo así que el sistema nervioso se adapte a estímulos
de todo tipo, conductuales, electrofisiológicos, farmacológicos, incluso
patógenos o lesionales.
De hecho, las sinapsis químicas pueden sufrir tanto cambios funcionales
(incluso aumentos o disminuciones importantes de su eficacia funcional) a
corto plazo, como cambios morfológicos a largo plazo, que implican
cambios como la eliminación de conexiones preexistentes o la formación de
nuevas espinas dendríticas y varices axonales, un fenómeno conocido como
brotación, o el brote de la terminación del nervio. Además, en 1997, Gould
y sus colaboradores, refutando el principio de que las neuronas del SNC
adulto no pueden replicarse, demostraron la existencia de neurogénesis de
ciertas áreas del SNC de los primates adultos, en particular el giro dentado
del hipocampo (sistema límbico).
Un paso importante también en el campo de la neurofisiología fue el
estudio por TAC y RM del tejido cerebral de sujetos deprimidos, que
permitió identificar en un buen porcentaje estas alteraciones atróficas y la
rarefacción de la densidad neuronal especialmente a nivel de las zonas
límbicas (hipocampo y amígdala), de la corteza prefrontal y de algunas
zonas prefrontales, lo que sugiere que la depresión, pero en menor medida
también el estrés, pueden inducir esas alteraciones mediante una activación
36
prolongada del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, capaz de inducir la
apoptosis e inhibir la neurogénesis a nivel del hipocampo. Este eje ha sido
el sistema neuroendocrino más estudiado, y está bastante claro que los
pacientes deprimidos tienen niveles más altos de cortisol y sus metabolitos
a nivel plasmático y urinario. Recientemente se ha subrayado la importancia
patogenética de esta alteración: el cortisol determina un agotamiento celular
de la glucosa, lo que aumenta la sensibilidad neuronal al aumento de los
neurotransmisores excitadores como el glutamato, que es responsable de un
fenómeno de excitotoxicidad ya que permite que un elevado número de
iones de calcio entren en la célula y ésta a su vez activa una serie de vías
destructivas de la estructura celular.
Así pues, como habíamos introducido anteriormente en el capítulo sobre la
función crónica de los fármacos antidepresivos, la depresión parece
depender de una alteración en la liberación de factores neurotróficos, como
el BDNF. De hecho, en condiciones de estrés, el gen que codifica para el
BDNF sería reprimido para determinar, en particular, la apoptosis de las
neuronas y, en general, la atrofia de la región del hipocampo.
Los fármacos antidepresivos son capaces, como hemos visto, de aumentar
la liberación de BDNF mediante el fortalecimiento de la vía cAMP en las
células nerviosas, mientras que el tratamiento con sales de litio y ácido
valproico aumenta la expresión de las proteínas antiapoptóticas (por
ejemplo, Bcl-2) y el BDNF en el hipocampo y la corteza cerebral. Otra
categoría farmacológica, los antipsicóticos atípicos, ha demostrado en
estudios in vitro una actividad neuroprotectora similar en mecanismos a la
de los estabilizadores del estado de ánimo.
En conclusión, los fenómenos relacionados con la neuroplasticidad cerebral
parecen estar en la raíz tanto de los trastornos del estado de ánimo como de
las drogas destinadas a ellos. De esta manera, abandonando la visión de la
37
acción farmacológica centrada únicamente en la interacción fármaco-
receptor, se hace hincapié también en los eventos intracelulares de respuesta
a la señal.
 
DEPRESIÓN
Aunque la tristeza puede representar la manifestación central de la
enfermedad, el DSM-IV-TR y el subsiguiente DSM-V, enmarcan los
criterios de diagnóstico necesarios para diferenciarla de la depresión
primaria: es un movimiento común del alma, una reacción a
acontecimientos vitales desagradables y al estrés y, por lo tanto, tiene un
carácter fisiológico diferente de la depresión.
Empieza. El episodio depresivo puede surgir repentinamente o como
resultado de una fase prodrómica. El primer caso es más típico en las
formas bipolares, el segundo puede manifestarse en cambio con síntomas
como inestabilidad emocional, astenia, reducción del interés, dificultad de
concentración, falta de apetito, dolor de cabeza, insomnio, reducción del
deseo sexual, sin que por ello se produzca un deterioro efectivo del entorno
social y laboral. Si el cuadro prodrómico está presente, tiende a repetirse enel paciente individual con las mismas características antes de cada episodio
depresivo; esto permite al sujeto reconocer su condición a tiempo y solicitar
una intervención médica oportuna.
Período de estado. Representa la expresión plena del trastorno e invalida
completamente al paciente por un período de 6/12 meses, aunque a veces
puede ser más corto o, por el contrario, exceder la duración de dos años.
El estado de ánimo se flexiona constantemente y el paciente se siente triste,
sombrío, desconfiado, abatido, pesimista, vaciado; otras veces sucede que
siente una sensación de agitación, inquietud, tensión interna, ansiedad y
angustia, acompañada de una sensación de espera dolorosa.
38
Los fuertes dolores psíquicos van acompañados de perturbaciones físicas
como la sensación de peso o la opresión del abdomen o el pecho y todo ello
suele provocar una sensación de repugnancia a la vida (tedium vitae). El
estado de ánimo deprimido no varía con los acontecimientos externos y se
pierde la capacidad de experimentar emociones y sentimientos, en
particular el sujeto no es capaz de experimentar sentimientos agradables
(anhedonia), se siente solo, indiferente a todo y a todos, incluso a sus
intereses más fuertes y a sus seres queridos (despersonalización emocional).
La falta de preocupación por lo que sucede a sus familiares y el sentimiento
de no tener ya ningún sentimiento hacia ellos despierta dolorosos
sentimientos de culpa, hasta que se sienten una pareja, un padre, un hijo
indigno.
La psicomotricidad del paciente puede cambiar, y puede presentarse
agitado, inquieto, angustiado, nervioso, para no poder quedarse quieto o
relajarse. Sin embargo, sobre todo en las formas graves, hay una evidente
desaceleración psicomotora, que se manifiesta inmediatamente porque el
deprimido parece desarreglado, cansado, envejecido. Además, los gestos se
reducen, la mímica se fija en una expresión dolorosa con una mirada
apagada y una rima bucal curvada hacia abajo. Los movimientos son lentos
e inciertos, el lenguaje es pobre, monótono, desprovisto de entonación, el
tono de la voz es atenuado; cuando es posible el deprimido prefiere
permanecer en silencio durante mucho tiempo o, si es necesario, da
respuestas escasas y sintéticas. Debido a la gran astenia y apatía que lo
invade, minimiza las actividades laborales, domésticas, recreativas y de
cuidado personal y evita los contactos sociales en la medida de lo posible.
Desde el punto de vista de las funciones cognitivas, comúnmente tenemos
una ralentización de la ideación al cristalizarla en unos pocos temas, todos
con contenido depresivo (rumores mentales o ideas forzadas). Hay una falta
39
de concentración y comprensión, tanto que incluso leer el periódico, ver la
televisión, después de una discusión se hace difícil.
En otros casos, el flujo de ideas se acelera, pero siempre gira en torno a
temas depresivos. De hecho, el contenido del pensamiento está dominado
por una visión negativa de sí mismo, del mundo que le rodea; prevalece el
remordimiento por el pasado y no hay expectativas confiables para el
futuro.
La dimensión temporal está comprometida, y el tiempo del paciente parece
no fluir nunca. Cada despertar es dramático, porque prevalece la sensación
de no poder llegar nunca a la noche; el deprimido es capturado por el
presente y por esta razón es incapaz de planear su propio futuro, lo que se
convierte sólo en un acontecimiento inevitable, casi una condena.
En el 40% de los casos estas ideas predominantes se convierten en
verdaderos delirios. Por lo general, estos delirios son congruentes con el
estado de ánimo deprimido, en el que prevalecen los sentimientos de culpa,
indignidad, condenación, pobreza y ruina; a ellos se añade a menudo el
delirio hipocondríaco (el paciente está convencido de que padece una
enfermedad física grave e incurable). Luego están los delirios que son
incongruentes con el estado de ánimo, es decir, que no pueden derivarse de
él, como el delirio de persecución, de referencia, de influencia, de
venephibia, de transmisión o inserción del pensamiento. Rara vez y sólo en
las formas más graves se encuentran dispersiones sensoriales,
especialmente de carácter auditivo y denigrante.
De estos sentimientos nocivos y de la convicción de que durarán para
siempre, en el 60% de los casos nace la idea de suicidio, que a menudo se
comunica al médico y a los familiares, y que nunca debe subestimarse
porque en al menos el 15% de los casos va seguido de la realización del
suicidio de la manera prevista por el paciente.
40
Por último, también hay síntomas neurovegetativos en la depresión durante
el período de estado, el primero de los cuales suele ser el insomnio, que
puede ser intermedio con despertares frecuentes o terminal con un despertar
temprano, asociado con la sensación de un sueño no reparador, perturbado
por pesadillas frecuentes. En las formas atípicas es posible encontrar
hipersomnia, incluso letargo.
El cuadro clínico se acompaña de una reducción del apetito y de síntomas
gastrointestinales como la xerostomía, la dispepsia y el estreñimiento;
especialmente en los ancianos la pérdida de peso puede ser drástica y causar
un grave desequilibrio hidroelectrolítico.
Por el contrario, en la depresión atípica hay un aumento del apetito, hasta la
hiperfagia. También es frecuente la reducción del deseo sexual, la
anorgasmia en las mujeres y la impotencia en los hombres.
Resolución. En raros casos el cuadro clínico se resuelve en pocas horas
(especialmente si el episodio depresivo está comprendido en el ámbito del
trastorno bipolar); con mayor frecuencia esto ocurre de manera gradual
(días o semanas), con la eliminación progresiva del período de estado
mediante la alternancia de fases de mejora y empeoramiento.
En el 30-40% de los casos la resolución no es completa y los síntomas
residuales como la discapacidad emocional, el pesimismo, la disminución
de la confianza en sí mismo, la fatiga, permanecen, tanto que las actividades
sociales y laborales pueden verse comprometidas.
En todas las fases del episodio depresivo el paciente mantiene la conciencia
de la enfermedad, que crece con la sucesión de los episodios, siendo al
principio sólo parcial, a veces con la atribución de los síntomas a una
enfermedad orgánica, a una respuesta a eventos adversos, o a la falta de
buena voluntad.
41
Sin embargo, en las formas más graves con alteraciones perceptivas y
cognitivas, puede faltar por completo la conciencia de la enfermedad.
 
MANÍA.
Durante el episodio maníaco, se exaltan los sentimientos de fuerza,
bienestar, alegría y poder, y el estado de ánimo es demasiado alto.
Empieza. Muy a menudo la manía se produce de forma más abrupta que la
depresión y los prodrómes se identifican mejor en sujetos con
temperamento depresivo, en los que los miembros de la familia notan
cambios importantes como la hiperactividad, la expansividad y la
locuacidad que no suelen estar presentes. Además de estas características,
hay una menor necesidad de dormir, un aumento de la energía, el apetito y
el deseo sexual.
Inicialmente el período prodrómico dura unos pocos días, pero en la historia
natural de la enfermedad puede incluso reducirse a unas pocas horas.
Período de estado. A diferencia de la depresión, el paciente maníaco casi no
tiene conciencia de la enfermedad y se asocia con un impedimento social y
laboral extremadamente significativo.
El paciente maníaco se siente bien, tiene un estado de ánimo elevado que le
hace eufórico, alegre, feliz; en tales momentos bromea, se ríe, es
comunicativo y vivaz pero de la misma manera, de repente, puede aparecer
la ira, el resentimiento, la agresión, pero también la tristeza, el llanto y las
ideas de suicidio, porque, como escribió Schule: "nada es duradero en la
manía si no es la transformación perpetua". La actividad motora aumenta
considerablemente, tanto que el paciente no puede quedarse quieto; la
expresión es exagerada, cambiante, la mirada es extremadamente
comunicativa.
42
A menudo el maníaco es logorreico, tiene un hablafluida, un tono de voz
alto; su lenguaje es a veces divertido y juguetón, otras veces ofensivo y
agresivo. Todo esto refleja una multitud de ideas y un pensamiento
acelerado y fragmentado.
En esta fase, el paciente suele creer que tiene facultades intelectuales
excepcionales, pero en realidad, las capacidades de atención, concentración
y memoria están ausentes o comprometidas. El contenido del pensamiento
está dominado por la valoración extremadamente positiva de la persona,
tanto física como intelectualmente, y de hecho es característico que el
paciente aumente el cuidado de su persona y su ropa, eligiendo a menudo
llevar ropa llamativa y colorida, si es mujer, suele asumir actitudes
seductoras y provocativas. Por el contrario, en las formas más graves se
descuida al paciente, mientras sigue eligiendo ropas excéntricas y
extravagantes. En el 45-75% de los casos encontramos delirios reales,
algunos congruentes con el estado de ánimo (delirios megalómanos o de
grandeza), otros incongruentes (delirios de persecución y de documento).
Las dispersiones sensoriales, tanto visuales como auditivas, no son raras.
El sistema neurovegetativo puede presentar alteraciones como la reducción
de la necesidad de dormir, el aumento del apetito asociado al
adelgazamiento debido a la hiperactividad física, el aumento de la actividad
sexual.
Resolución. El episodio maníaco tiene una duración espontánea de 4 a 6
meses, luego se resuelve abruptamente o en pocos días, con un retorno a la
eutaxia o con una transición a una fase depresiva o a un estado mixto.
Dipsomanía. El cuadro clínico es similar al de la manía, pero la duración es
más corta (cuatro días), los síntomas son menos graves y no hay
características psicóticas. Además, no es necesaria la hospitalización y no
hay una reducción marcada de las actividades sociales y laborales.
43
 
SUBTIPOS CLÍNICOS
El curso del trastorno bipolar se caracteriza por la alternancia de fases
maníacas, hipomaníacas, depresivas y mixtas. Dependiendo de la historia
clínica podemos identificar diferentes subtipos que caen dentro del espectro
del desorden bipolar:
El trastorno bipolar I representa la visión moderna del clásico trastorno
maníaco-depresivo o psicosis afectiva. El diagnóstico se hace cuando se
presentan los criterios de un episodio maníaco. Aunque no se requiere la
presencia de síntomas psicóticos de por vida o un episodio de depresión
importante, la mayoría de las personas los experimentan durante toda su
vida. El inicio puede ocurrir a cualquier edad de la vida, es en promedio
alrededor de 18 años, pero también puede ocurrir a los 60/70 años. Sin
embargo, el inicio primario de los síntomas maníacos en una etapa posterior
de la vida puede estar asociado con afecciones médicas como la demencia
frontotemporal o puede estar relacionado con el abuso de sustancias o la
abstinencia. Más del 90% de los sujetos que desarrollan un episodio
maníaco continuarán teniendo fases de alteración del estado de ánimo.
Además, si el episodio maníaco se caracteriza por síntomas psicóticos,
aumenta la probabilidad de que éstos se presenten en episodios posteriores.
Trastorno bipolar II: anteriormente se consideraba menos grave que el tipo
I, visión que se ha abandonado teniendo en cuenta el tiempo que ocupa en
el curso de la vida la fase depresiva y la marcada inestabilidad del estado de
ánimo, características que afectan fuertemente al funcionamiento socio-
laboral del sujeto.
Se hace un diagnóstico cuando el sujeto cumple los criterios para al menos
un episodio hipomaníaco y para uno o más episodios depresivos mayores
actuales o anteriores.
44
Comienza en promedio entre los 20 y 30 años, por lo tanto, generalmente
después del trastorno bipolar I y antes que el trastorno depresivo mayor.
El primer episodio suele ser de polaridad depresiva y, por lo tanto, el
trastorno bipolar II no puede diagnosticarse hasta que aparece un episodio
hipomaníaco. En general, los episodios depresivos son mucho más
frecuentes que los hipomaníacos.
Trastorno ciclotímico: la principal característica es la fluctuación crónica
del estado de ánimo tanto en sentido hipomaníaco como depresivo.
Sin embargo, la sintomatología nunca es tan grave, omnipresente y duradera
como para cumplir plenamente los criterios de un episodio hipomaníaco o
depresivo importante.
La aparición, en su mayoría insidiosa, suele ocurrir en la adolescencia o en
los primeros años de la edad adulta. El curso es persistente.
 
CURSO Y COMPLICACIONES
El curso de los trastornos del estado de ánimo suele ser muy complicado y
depende de varios factores concomitantes, lo que hace más difícil el
tratamiento médico.
Una complicación común e importante es la influencia que tienen estas
patologías psíquicas, no sólo en el estado general de salud del sujeto, sino
sobre todo cómo pueden modificar el curso de las patologías internas de las
que el paciente ya puede estar afectado. De hecho, los sujetos con diabetes
mellitus, enfermedades respiratorias crónicas, epilepsia o cardiopatía
isquémica, que sufren al mismo tiempo de depresión grave, obtienen
resultados terapéuticos más bajos que los sujetos con las mismas
enfermedades orgánicas, pero no deprimidos, también tienen una mayor
mortalidad. Sin embargo, muchos estudios han demostrado la eficacia del
tratamiento con antidepresivos para reducir la mortalidad y la morbilidad
45
después de un infarto agudo de miocardio o un accidente cerebrovascular, y
para disminuir el riesgo de suicidio.
El curso de la patología psíquica puede ser agravado y a veces incluso
crónico cuando esto se complica por el abuso de drogas o alcohol, haciendo
más difícil incluso el plan terapéutico
Como ya hemos informado, el riesgo de suicidio es muy alto en los
pacientes con trastorno bipolar (15-19% de los casos), mucho más alto que
el de cualquier otro trastorno psiquiátrico, y unas 30 veces mayor que el de
la población general.
En el curso de la enfermedad, también deben considerarse los períodos inter
episódicos porque, aunque en la mayoría de los casos hay una remisión
completa, en algunos pacientes (30%) sigue habiendo un grave deterioro del
funcionamiento del trabajo. El campo profesional es precisamente el que es
más difícil de recuperar que incluso el componente sintomatológico único,
ya que está influido no sólo por el paciente sino también por las situaciones
circunstanciales: esto da lugar a una situación socioeconómica más baja y a
dificultades interpersonales.
Sin embargo, todas las complicaciones que pueden ocurrir en el curso del
trastorno se reducen cuanto más oportuna sea la intervención terapéutica.
 
EL TRASTORNO BIPOLAR Y EL DÉFICIT COGNITIVO
En los últimos años, varios autores han estudiado el deterioro cognitivo en
pacientes con trastorno bipolar, siguiendo lo que ya se había hecho
anteriormente para la esquizofrenia. Este retraso fue menor que en la
esquizofrenia y probablemente se deba a una menor gravedad del déficit en
los pacientes eutímicos bipolares que en los esquizofrénicos. Sin embargo,
el deterioro cognitivo puede representar un endofenotipo del trastorno
bipolar, es decir, una característica hereditaria, asociada al trastorno en la
46
población general, independientemente de la fase de la enfermedad,
registrada conjuntamente en las familias afectadas. Los datos disponibles en
la literatura sugieren la presencia de un déficit cognitivo en todo el espectro
bipolar (BP-I y BP-II), pero parece ser mayor en el BP-I, en los pacientes
mayores y en los casos en que el inicio es temprano, y el curso es más
severo. De hecho, existe una correlación entre el número de episodios de
enfermedad (especialmente la polaridad depresiva) y la gravedad del déficit
cognitivo. Aún no se conoce la existencia de diferencias o similitudes en el
déficit de los dos subtipos de trastorno bipolar.
Las alteraciones cognoscitivas afectan negativamente al funcionamiento
general del individuo, incluso cuando la sintomatología psicoafectiva está
en remisión. Estas pruebas hacen que el conocimiento de los pacientes
bipolaressea un objetivo de la intervención.
Dominios cognitivos estudiados en pacientes bipolares. Se entiende por
cognitivista la acción real del organismo, que interactúa con el entorno y
guía la acción del sujeto en situaciones concretas a través de dominios
cognitivos y pueden ser dominios que coordinan la sensomotricidad
permitiendo moverse en el entorno, vestirse etc., o dominios cognitivos para
las habilidades más abstractas como la resolución de problemas complejos,
la predicción de consecuencias a las acciones realizadas etc.
Los dominios cognitivos que se alteran en el trastorno bipolar incluyen las
funciones ejecutivas, la memoria, la atención, la velocidad psicomotora y
las habilidades de interacción social.
En particular, se alteran las funciones ejecutivas que normalmente
proporcionan la capacidad de planificar y realizar tareas destinadas a lograr
objetivos específicos, el reconocimiento de prioridades, la activación de
estrategias apropiadas, la inhibición de respuestas inadecuadas. Existe un
compromiso de la memoria tanto en el componente a corto plazo como en
47
la memoria de trabajo, que representa un aspecto específico de la memoria a
corto plazo, relativo a la capacidad de correlacionar funcionalmente la
percepción sensorial con la acción controlada.
Los pacientes bipolares también tienen una menor fluidez verbal y una
menor velocidad de procesamiento de la información.
Los déficits cognitivos relacionados con el trastorno bipolar suelen influir
negativamente en el funcionamiento social, lo que repercute en las aptitudes
para el empleo y la integración.
Las alteraciones vinculadas a la teoría de la mente, que define la capacidad
del individuo para representar sus propios estados mentales pero también
los de los demás, pensamientos, deseos, sentimientos y peticiones, para
poder explicar y predecir el comportamiento, parecen estar vinculadas al
déficit cognitivo generalizado y, al asociarse con las dificultades de
interacción social propias del trastorno, acentúan el cuadro.
Características del déficit cognitivo en pacientes eutímicos bipolares (en
remisión). En los últimos años se ha planteado varias veces la hipótesis de
que, en el curso del trastorno bipolar, la ausencia de síntomas no significa
necesariamente una recuperación de las funciones neurocognitivas.
Por ejemplo, Martínez-Aran y sus colegas (2004) compararon cuatro grupos
diferentes: pacientes maníacos o hipomaníacos, pacientes deprimidos,
pacientes entomizados y controles sanos, utilizando una batería de pruebas
neuropsicológicas. Cada uno de los tres grupos de pacientes mostró un
deterioro significativo de la memoria verbal y de las funciones ejecutivas
con respecto a los controles.
En un metanálisis más reciente se investigaron 45 estudios diferentes, en los
que se compararon 1.423 pacientes eutímios bipolares con 1.524 controles
sanos. También se consideraron los efectos de las variables demográficas y
factores confusos como la edad de inicio del trastorno, la duración de la
48
enfermedad, los tratamientos anteriores y los actuales, mediante una meta-
regresión.
Los resultados mostraron en los pacientes una alteración de la función
ejecutiva, inhibición de la respuesta, reducción de la capacidad de cambio
de conjunto, disminución de la memoria visual y verbal, la atención, la
fluidez verbal y la velocidad de procesamiento.
Las drogas, en general, contribuyeron a la ralentización psicomotora de los
pacientes.
La edad más temprana de aparición estaba vinculada a un déficit de
memoria verbal y a una ralentización psicomotora.
Aunque hay datos contradictorios sobre los pacientes en remisión, un
estudio metaanalítico identificó un déficit neuropsicológico específico que
afectaba a la tasa de procesamiento de datos, la atención, la memoria y la
función ejecutiva.
De manera similar, Samamh y sus colegas (2012) han destacado en otro
metaanálisis la presencia de un déficit moderado en la atribución del estado
mental en sujetos entomológicos. Otro estudio metanalítico, realizado en 28
trabajos científicos, demostró que los pacientes eutímios, comparados con
los controles sanos, muestran un funcionamiento neuropsicológico alterado
en casi todos los dominios examinados (excepto en la fluidez verbal y la
comprensión de textos).
El sexo no parece tener un impacto en las funciones neuropsicológicas.
Parece haber una relación inversa entre el déficit cognitivo y el nivel
educativo.
Un estudio realizado en 343 pacientes eutímicos bipolares dividió la
muestra según la presencia y la gravedad de los intentos de suicidio en la
historia, evaluando la función cognitiva, la velocidad de procesamiento de
la información, la memoria, la fluidez verbal y la función ejecutiva. Los
49
pacientes que habían hecho previamente intentos serios de preservación
obtuvieron mejores resultados en las áreas de lenguaje que los que habían
hecho intentos menos serios o los que nunca habían intentado suicidarse.
Según los autores, los perfiles clínicos y neuropsicopatológicos de estos
pacientes deberían considerarse al mismo tiempo para definir mejor el
riesgo de suicidio.
Deficiencia cognitiva en pacientes eutímicos bipolares y BDNF. Aún se
sabe poco sobre la relación entre los niveles de BDNF y el deterioro de las
funciones cognitivas en la fase eutímica. Un estudio, que comparó los
controles eutímicos bipolares y los sanos, confirmó en el primer grupo una
deficiencia en la función ejecutiva y un aumento de los valores plasmáticos
del BDNF en comparación con el segundo grupo. Por lo tanto, parece que la
función ejecutiva no está correlacionada con los valores del BDNF. Esta
cifra también ha sido confirmada en otros estudios similares. Sin embargo,
se identificó una asociación positiva significativa entre los niveles de
BDNF en suero y la prueba de fluencia verbal. Probablemente se debería
tener en cuenta el efecto de los tratamientos farmacológicos sobre la
función cognitiva, el BDNF y la relación entre ellos.
50
 
51
CAPÍTULO 2
 
52
BDNF
En los últimos decenios, la hipótesis monoaminérgica de los trastornos del
estado de ánimo se ha integrado con la de la neuroplasticidad sobre la base
de los resultados de los estudios de neuroanatomía, la autopsia. Según estas
pruebas, el trastorno bipolar no se debe simplemente a una alteración de la
producción de neurotransmisores de monoamina, sino que podría
entenderse como el correlato clínico de las alteraciones estructurales
presentes en algunas zonas del cerebro causadas por una disminución de los
niveles de los propios factores neurotróficos.
 
53
BASES MOLECULARES
La primera confirmación directa de la hipótesis neurotrófica fue la
identificación del factor de crecimiento nervioso (NGF) por Levi-
Montalcini y Coehn. Este descubrimiento ha allanado el camino para la
búsqueda de nuevos factores neurotróficos de los cuales, como sabemos
hoy en día, el NGF es sólo un miembro.
Las neurotrofias son una familia de factores tróficos que son secretados por
el tejido diana y actúan sobre las neuronas asociadas con la supervivencia y
la diferenciación, así como la transmisión de señales y la plasticidad de la
sinapsis.
Se han aislado cuatro neurotrofias en mamíferos: NGF, factor de
crecimiento derivado del cerebro (BDNF), neurotrófico 3 (NT3),
neurotrófico 4/5 (NT4.5) y neurotrófico 6 (NT6).
Cada una de ellas tiene propiedades ligeramente diferentes y actúa con su
propio mecanismo sobre determinadas células nerviosas, pero todas se
caracterizan por una estructura similar, parecida a la del TGF_ (factor de
crecimiento transformante _).
Las neurotrofias pueden entonces vincularse a dos tipos diferentes de
receptores expresados en la superficie de las células nerviosas: los
receptores de tirosina cinasa pertenecientes a la familia Trk (TrkA, TrkB,
TrkC) que median una señal positiva a la célula estimulando la
supervivencia o el crecimiento; el receptor p75NTR que actúa de diferentes
maneras: entrega NGF al receptor TrkA; activa directamente las vías de
transmisión de la señal intracelular; en las célulassin receptores Trk
promueve la muerte neuronal a través de un mecanismo de apoptosis.
BDNF. El BDNF es el neurotrófico más expresado en los cerebros de los
mamíferos y es el segundo neurotrófico históricamente descubierto. Se
54
libera de las neuronas pre y post-sinápticas, tanto basalmente como como
resultado de los estímulos.
El BDNF secretado puede interactuar con dos receptores: el receptor
neurotrófico p75 (p75NTR) y el receptor de cinasa B relacionado con la
tropomiosina (TrkB).
La transmisión de la señal relacionada con el BDNF depende de la división
proteolítica de una proforma neurotrófica a una forma madura. Mientras
que el proBDNF se une preferentemente al p75NTR, mediando la apoptosis
y la depresión, la forma madura se une al TrkB que, a través de pasos
intermedios, desencadena la cascada de cinasas MAP (Mitogen Activating
Protein) (Russel, 1995) y de CREB activa (cAMP Response Element
Binding protein), un factor de transcripción que regula la expresión de
múltiples genes, incluyendo algunos que codifican para el BDNF y para las
proteínas antiapoptóticas como la Bcl-2.
De esta manera se determinan varios efectos: diferenciación y aumento de
la supervivencia neuronal, crecimiento de la neuritis, fortalecimiento de las
sinapsis. En virtud de su papel en la neurogénesis y la plasticidad neuronal,
las señales transmitidas por el BDNF en las zonas límbicas y en la corteza
cerebral son fundamentales para el aprendizaje y la memoria.
Los niveles de BDNF están alterados en varios trastornos
neurodegenerativos como la enfermedad de Parkinson, la demencia de
Alzheimer, la corea de Huntington. Además, se ha identificado un posible
papel de los neurotróficos en la neuropatía diabética y el dolor crónico.
El BDNF también está involucrado tanto en la protección como en la
recuperación de las funciones neurológicas después de una apoplejía.
Una desregulación tuya también ha sido rastreada en el TDAH. Debido a
que el BDNF tiene un efecto anorexígeno y de control sobre la ingesta de
alimentos, puede estar involucrado en los trastornos de la alimentación.
55
 
Por último, una línea de investigación ha estudiado la relación entre el
BDNF y los trastornos del estado de ánimo. Se observaron concentraciones
reducidas de CREB en la corteza temporal de los pacientes deprimidos,
mientras que los niveles de esta proteína aumentaron en los pacientes
sometidos a una terapia antidepresiva. Estudios similares han demostrado
un aumento de los niveles de BDNF en el hipocampo de los sujetos tratados
con antidepresivos; este aumento está mediado, al menos en parte, por la
CREB y podría también estar implicado en los mecanismos de recuperación
de los daños inducidos por el estrés a nivel del hipocampo. Los estudios en
animales adultos han documentado cómo el estrés puede llevar a la atrofia,
la muerte celular y la reducción de la neurogénesis a nivel del hipocampo.
En los seres humanos, varios estudios post mortem han demostrado una
reducción significativa del volumen y el número de neuronas y células
gliales en el hipocampo y en algunas regiones de la corteza cerebral de los
pacientes deprimidos. Un aspecto importante es que el número de células
gliales se redujo y no aumentó, como cabría esperar en el caso de la muerte
de células necróticas, que se asocia con la inflamación y suele activar un
aumento de la glía con el fenómeno de la gliosis, o proliferación astrocítica
en las zonas dañadas. Por lo tanto, puede asumirse razonablemente que la
muerte por estrés neuronal se produjo por apoptosis y, por lo tanto, podría
depender de una alteración de las señales inducidas por las neurotrofias.
Otros estudios biomoleculares han demostrado que el estrés reduce la
síntesis de BDNF a nivel de las células giratorias dentadas y las células
piramidales del hipocampo. De hecho, el estrés aumenta los niveles de
glucocorticoides que interfieren en los procesos de transcripción del propio
BDNF, lo que da lugar a una menor protección contra los procesos
56
apoptóticos que el BDNF controla, ya que es capaz de activar el Bcl-2 (gen
anti-apoptótico) e inhibir el Bad (gen proapoptótico).
Los antidepresivos, en cambio, aumentan las concentraciones de serotonina
(5- HT) y noradrenalina (NA) que, al unirse a sus respectivos receptores,
determinan un aumento citoplasmático del cAMP que induce la activación
de la PKA (Proteína-Cinasa A); esta proteína fosforilada, activándola,
CREB que, en última instancia, promueve la transcripción del gen BDNF.
Además, el aumento de las concentraciones de BDNF favorece los
mecanismos de potenciación a largo plazo (aumento de la actividad
sináptica tras la estimulación eléctrica de alta frecuencia repetida, lo que da
lugar a un aumento duradero del potencial excitador postsináptico) y la
plasticidad sináptica. Todo esto apoya la hipótesis neurotrófica de que la
patología depresiva está vinculada a un déficit de factores neurotróficos,
que puede resolverse con la terapia antidepresiva.
En última instancia, las neurotrofias parecen estar profundamente
involucradas en los mecanismos patógenos de varios trastornos, incluido el
trastorno bipolar. Sin embargo, será necesario realizar más estudios sobre
muestras más grandes y sobre diferentes grupos étnicos para comprender
mejor el papel que desempeñan esos factores, la etiología de los trastornos
psiquiátricos y para identificar nuevos objetivos farmacológicos.
57
ESTUDIOS DE ANIMALES
El principal propósito de los ensayos con animales es identificar los
mecanismos responsables de la etiología y el curso de una enfermedad
particular primero en el animal, para luego extender el resultado, por
analogía e inductivamente, a los humanos. La generalización del modelo
nosológico del animal al hombre se basa en la cercanía filogenética entre
los sujetos, suponiendo que esta cercanía evolutiva implica también una
cercanía entre los mecanismos fisiológicos, patológicos y moleculares
estudiados.
En los estudios sobre la depresión, los animales responden a los factores
estresantes de manera similar a los observados en los seres humanos, como
la ralentización psicomotora, la inhibición del comportamiento, la
hiperemia y la anhedonia.
Uno de los modelos animales más utilizados para evaluar la eficacia de los
antidepresivos es la prueba de natación forzada (FST), según la cual un
ratón se sumerge en un recipiente lleno de agua y luego se evalúa el período
de tiempo en el que el animal permanece inmóvil, de hecho, la inmovilidad
se considera en este caso como una inhibición del comportamiento y por lo
tanto como un signo de depresión.
El otro modelo utilizado es el de impotencia aprendida (LH), en el que los
animales son sometidos a descargas eléctricas a intervalos de tiempo
impredecibles, hasta el punto de hacerlos incapaces de implementar una
respuesta activa de evasión o escape. Esta condición hace que el tiempo de
reacción aumente gradualmente y que el número de intentos de fuga
disminuya.
Las respuestas conductuales de los ratones utilizados en ambos modelos
(FST y LH) mejoran con la infusión de BDNF en el cerebro medio, lo que
resulta en un efecto similar al de los antidepresivos. De hecho, en algunas
58
zonas del hipocampo (CA1, CA3 y giro dentado), como resultado de la
TSP, se ha demostrado una reducción del ARNm del BDNF, en
comparación con los valores basales; esta alteración se resuelve con la
actividad física y la terapia antidepresiva, que también aumentan la
duración del tiempo de movimiento en el agua.
En el estudio realizado por Shirayama y colaboradores (2002) y aplicado a
los modelos FST y LH, se ha demostrado que la administración de BDNF o
NT3 neurotrófico en el giro dentado o en la región del CA3 tiene efectos
antidepresivos desde el tercer día después de la primera infusión hasta el
décimo día después de la última. Otros estudios han puesto de relieve el
efecto antidepresivo del BDNF incluso después de su infusión a nivel de los
ventrículos laterales.
Sin embargo, es interesante que la acción antidepresiva del BDNF pueda
verse obstaculizadapor la administración de K252a, un inhibidor de amplio
espectro del receptor de tirosina quinasa TrkB, o U0126, un inhibidor
selectivo de la cinasa extracelular ERK. Estos últimos datos sugieren un
papel clave para la cascada de TrkB/MAP-kinasa en el mecanismo de
acción del BDNF. Esto se confirma en el estudio del modelo FST de
Saarelainen (2003), que observó que las ratas transgénicas TrkB T1, en las
que la función de TrkB está reducida, son resistentes al tratamiento
antidepresivo: se ha deducido que para el funcionamiento de esta terapia es
necesario mantener intacta la actividad de TrkB.
Otro objeto de estudio fue el efecto ejercido por el BDNF también a lo largo
de la vía dopaminérgica que se extiende desde el área ventral-tegmental
(VTA) hasta el núcleo de Accumbens (NAc) y que está implicada en la
gratificación y la dependencia del alcohol y los opiáceos; en estas regiones
el BDNF se libera de aferentes glutamatérgicos procedentes de la corteza
frontal, del hipocampo y de la amígdala. Pues bien, la administración
59
directa de BDNF a nivel de VTA y NAc conduce a un aumento de la
actividad motora inducida por la cocaína y refuerza el sentido de
gratificación tras la administración de esta droga, fortaleciendo así los
mecanismos de dependencia.
En relación con estas observaciones, cabría esperar razonablemente que el
BDNF ejerza una acción antidepresiva también a nivel de la vía VTA-NAc:
el papel de la neurotrofia en esta vía, por otra parte, tiene un efecto
característicamente opuesto.
En 2003, Eisch y sus colaboradores observaron que la infusión de BDNF en
VTA tiene un efecto depresivo similar en los ratones, ya que induce una
reducción del tiempo de latencia a la inmovilidad tras la aplicación de
estímulos desagradables. Por el contrario, administrando en el NAc virus
que producen una forma alterada de TrkB, con el consiguiente bloqueo de
la acción del BDNF, se observa un efecto similar al de los antidepresivos, es
decir, un aumento del tiempo de latencia hasta la inmovilidad. Además, la
infusión de BDNF a nivel de la vía VTA-NAc induce una pérdida de peso:
este efecto podría explicarse por el aumento del tono dopaminérgico (efecto
similar al de las anfetaminas), o podría representar una reducción del
sentido de gratificación que se deriva de los alimentos (mecanismo de
refuerzo) y, por lo tanto, representar un síntoma de anhedonia.
La actividad del BDNF en la ruta VTA-NAc puede explicarse mejor a la luz
del trabajo realizado en un modelo de estrés social, en el que los animales
atacados repetidamente por sus compañeros desarrollan una condición
similar a la anhedonia humana, por la que tienen una reducción del gusto
por la sacarosa, el impulso sexual, las interacciones sociales y la actividad
motora. Sin embargo, esta sintomatología depresiva no se da en aquellos
animales sometidos a estrés social, pero en los que se eliminó el BDNF del
VTA. Sobre la base de esos datos, Nestler y Carlezon (2006) han formulado
60
la hipótesis de que en la vía VTA-NAc el BDNF interviene en la regulación
del estado de ánimo en respuesta a los estímulos sociocomportamentales.
En particular, el BDNF en condiciones normales participaría en la fijación
de estímulos ambientales positivos y negativos, mientras que en
condiciones patológicas podría promover la aparición de asociaciones
anormales para las que se desarrolla un estado de ánimo deprimido incluso
en ausencia de amenazas externas reales. Sin embargo, las respuestas
depresivas al estrés y la derrota social pueden evitarse inhibiendo la síntesis
de BDNF en el AVA, o tratándolas con antidepresivos.
Los estudios descritos anteriormente muestran que el BDNF puede ejercer
una acción antidepresiva o genérica depresiva dependiendo de las áreas
cerebrales involucradas y que, por lo tanto, la relación entre los valores de
BDNF y la depresión no es única (Berton et al., 2006).
Otro estudio que hace incierto el papel de los niveles de BDNF en la
depresión es el realizado por Angelucci y colaboradores (2000) en ratas
Flinders Sensitive Line (FSL: animales con una mayor respuesta a un
anticolinesterásico) y controles (Flinders Resistent Line o FRL): en la
corteza frontal y occipital del FSL, considerada como deprimida, hay un
aumento de los valores de BDNF en comparación con los controles. De
hecho, se necesitan más estudios sobre este tipo de animales transgénicos.
En cualquier caso, considerando el importante papel que desempeña el
BDNF en la depresión, se realizaron varios experimentos en ratones con la
supresión del gen del BDNF. En primer lugar, se ha observado que el
BDNF está implicado en la diferenciación neuronal y la supervivencia, ya
que los ratones homocigotos para la mutación, BDNF (-/-), tienen un
aumento de la mortalidad después de las primeras semanas de vida. Los
investigadores han prestado mucha atención a los ratones heterocigotos,
BDNF (+/-), que muestran una reducción del 50% en el BDNF y su ARNm
61
en el cerebro anterior. Estos animales muestran una alteración de los
circuitos serotoninérgicos y desarrollan una reducción temprana
proporcional a la edad en los niveles de serotonina y en la densidad de las
fibras nerviosas; además, son más agresivos que los controles y tienen
hábitos alimenticios anormales. Por otra parte, no hay anormalidades en el
nivel de actividad, exploración, sensibilidad al placer y natación forzada;
sin embargo, en el modelo de LH los heterocigotos muestran una
sintomatología de tipo depresivo, tal vez secundaria a la reducida
sensibilidad al dolor que es típica de estos ratones. En el modelo FST, las
ratas BDNF (+/-) tratadas con imipramina no muestran una diferencia
significativa en el tiempo de inmovilidad en comparación con las parejas no
tratadas. Se puede suponer que la activación de TkrB es necesaria para
obtener con los medicamentos una acción antidepresiva en el modelo FST,
ya que en él el comportamiento de natación de las ratas BDNF (+/-) es
similar al de las ratas TrkB T1.
A la luz de los estudios realizados hasta ahora y hasta que se demuestre lo
contrario, es poco probable que las ratas o ratones con BDNF (+/-) sean un
modelo animal útil para comprender la vulnerabilidad genética a la
depresión.
62
ESTUDIOS EN HUMANOS
BDNF en condiciones fisiológicas
Después del NGF, el BDNF fue el segundo neurotrófico detectado en los
seres humanos y su ARNm es producido tanto por las células neuronales
como por los tejidos periféricos y los órganos que no son de origen
nervioso. Además, el BDNF se encuentra en la sangre periférica y en el
suero está unas 200 veces más concentrado que el plasma, ya que tiende a
acumularse en las plaquetas, que contienen la mayor parte del BDNF de la
sangre. No son capaces de producir neurotrófico, pero lo adquieren del
plasma, lo transportan dentro de ellos y lo liberan de nuevo cuando se
activan. Por el contrario, el endotelio vascular, los músculos lisos, los
macrófagos y los linfocitos activados producen BDNF y lo vierten en la
circulación.
Existen pruebas contradictorias en cuanto al paso del BDNF a través de la
barrera hematoencefálica, pero si consideramos que el neutrófilo puede
atravesarla en ambas direcciones, también podemos decir que las
concentraciones de BDNF en el LCR están en equilibrio con sus
concentraciones plasmáticas, en lugar de en el suero, donde los niveles de
neurotrófico están más relacionados con la liberación de plaquetas.
Basándose en esta suposición, se han realizado varios estudios que
correlacionan los niveles sanguíneos, y especialmente los niveles
plasmáticos, de BDNF en sujetos sanos. Por ejemplo, Lommatzsch y sus
colaboradores (2005) observaron que sólo en el plasma las concentraciones
neurotróficas son inversamente proporcionales a la edad y al peso corporal.
Por otra parte, Ziegenhorn y sus colaboradores (2007) midieron las
neurotrofias en una gran muestra de sujetos ancianos de larga duración,
observando una correlación entre el aumento de la edad y las
concentraciones sedosas de BDNF. En lo que respecta a las diferencias de
63
género,sólo en el sexo masculino, el colaborador Piccinni e (2006) observó
una fluctuación en los niveles circadianos de BDNF, con una reducción
significativa a las 20 horas. En particular, en las mujeres el contenido de
plaquetas del BDNF varía con la variación de las fases del ciclo menstrual:
en la fase preovulatoria y durante la menopausia los niveles de plaquetas
del BDNF son más bajos que en la segunda mitad del ciclo. Estos datos
pueden sugerir un papel para el estrógeno y la progesterona en la regulación
de la producción neurotrófica. Para confirmar esto, un estudio adicional ha
demostrado que el BDNF en plasma está bajo la influencia de las hormonas
sexuales endógenas y exógenas.
En trabajos más recientes se ha buscado una correlación entre el estrés
laboral y los niveles séricos de BDNF en una muestra de voluntarios sanos.
Bueno, la administración de la Lista de control del estrés y la excitación (s-
SACL) a los sujetos mostró una correlación negativa estadísticamente
significativa entre el estrés y las concentraciones sedosas de BDNF, y una
correlación positiva entre el estrés y las concentraciones plasmáticas de IL-
6 y 3-metoxi,4-hidroxifenilglicol (MHPG).
64
BDNF Y EL TRASTORNO BIPOLAR
Algunos autores han investigado una correlación entre los niveles de BDNF
en la sangre periférica y el cuadro clínico de los sujetos con trastorno
bipolar. Entre esos estudios, Machado-Vieira y otros (2006) evaluaron los
niveles plasmáticos de BDNF en treinta pacientes bipolares en la fase
maníaca, observando que las concentraciones neurotróficas eran menores en
ese grupo de sujetos que en los controles y que la reducción del BDNF era
proporcional a la gravedad de los síntomas maníacos.
En el estudio de Cunha y colaboradores (2006), se midió el BDNF sérico en
una muestra de pacientes bipolares, algunos en la fase maníaca, otros en la
fase depresiva, otros en la fase eutérica y en la muestra de control.
Comparando los valores obtenidos, se observó que las concentraciones de
neurotrófico se reducían en los sujetos en la fase maníaca o depresiva,
mientras que los sujetos en la fase de euthymia y los controles tenían
valores casi equivalentes entre sí. Además, los niveles de BDNF eran
inversamente proporcionales a la gravedad de los síntomas.
Sobre la base de estas observaciones, los autores han formulado la hipótesis
de que la reducción del BDNF sérico puede utilizarse como índice del
estado del trastorno bipolar, tanto en la fase maníaca como en la depresiva.
Un estudio similar fue realizado por Yoshimura y sus colaboradores (2006),
quienes midieron el BDNF en una muestra de pacientes con trastorno
bipolar I, tanto en la fase de depresión como en la de manía. Lo que surgió
fue una reducción del BDNF en sujetos deprimidos, en comparación con
aquellos en fase expansiva y controles sanos.
Palomino y colaboradores (2006) realizaron un estudio de seguimiento de
pacientes bipolares, en el que se encontraron bajos niveles plasmáticos de
BDNF al comienzo del trastorno y valores progresivamente más altos en los
doce meses siguientes.
65
En un estudio reciente también se encontró una reducción de los niveles
plasmáticos de neurotrófico incluso en pacientes que sufren episodios
mixtos.
Tratamiento con antidepresivos. Muchos autores han evaluado los cambios
en los niveles de BDNF basándose en la administración de medicamentos
antidepresivos.
Chen y colaboradores (2001) mostraron un aumento de la neurotrofia en el
hipocampo de los pacientes deprimidos tratados con antidepresivos.
Karege y colaboradores (2002) observaron que en los pacientes deprimidos
que no se someten a tratamiento, la reducción del BDNF sérico es
significativa y proporcional a la gravedad del cuadro clínico.
De manera similar, Shimizu y sus colaboradores (2003) encontraron valores
de BDNF sérico más bajos en sujetos deprimidos no tratados que en la
terapia antidepresiva, y este equipo también observó una correlación entre
la disminución de los niveles neurotróficos séricos y la gravedad del
trastorno. Además, aunque el grupo de personas deprimidas no tratadas
comenzó a tomar la terapia antidepresiva, en ellas los valores de BDNF
aumentaron.
Otros autores también obtuvieron resultados similares administrando
venlafaxina o ISRS (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina) a
un grupo de sujetos deprimidos: después de ocho semanas de tratamiento,
en los sujetos con mejoría clínica incluso se aumentaron los niveles séricos
de BDNF, hasta llegar a los valores normales.
Aydemir y sus colaboradores (2005) encontraron niveles séricos más bajos
de neurotrófico en los diez pacientes deprimidos examinados en
comparación con los controles. Al iniciar un tratamiento con venlafaxina y
prolongarlo durante doce semanas, los valores de BDNF en las depresiones
se superpusieron a los de los controles.
66
Para confirmar estos estudios, en los que se examinaron setenta y siete
pacientes deprimidos y noventa y cinco sujetos sanos, Lee y sus
colaboradores (2006) observaron que los niveles medios de BDNF en
plasma en los pacientes deprimidos son significativamente inferiores a los
de los controles.
Además, los niveles más bajos de BDNF se encontraron en pacientes
deprimidos con episodios recurrentes, sin síntomas psicóticos, con
antecedentes positivos de intentos de suicidio y con un cuadro clínico más
grave. Por consiguiente, los autores llegaron a la conclusión de que las
concentraciones de BDNF se ven reducidas por el estado de ánimo
deprimido, la recurrencia de los episodios, los intentos de suicidio, pero no
por los síntomas psicóticos.
Huang y colaboradores (2007) compararon los sedosos niveles de BDNF en
mujeres y hombres deprimidos, evaluando también los efectos de la terapia
antidepresiva. Los datos obtenidos sugieren que un nivel reducido de BDNF
puede afectar la tendencia a la depresión en las mujeres, y que puede
aumentar con el tratamiento antidepresivo.
Análogamente, Piccinni y colaboradores (2008) dosificaron BDNF sérico y
plasmático durante un año en pacientes deprimidos durante el tratamiento
con ISRS y antidepresivos tricíclicos, observando que los niveles séricos se
mantuvieron sistemáticamente más bajos en los pacientes deprimidos que
en los controles. Estos datos sugerirían que el nivel sérico reducido de
BDNF podría ser un marcador del estado depresivo, tal vez vinculado a
grupos de síntomas específicos. Por el contrario, ya después de un mes de
tratamiento, las concentraciones plasmáticas de neurotrófico tendían a
normalizarse en las zonas deprimidas, lo que sugiere un papel del BDNF
plasmático como índice del estado de la enfermedad.
67
Monteleone y colaboradores (2008) confirmaron la reducción de los niveles
séricos de BDNF en pacientes con episodios de depresión grave; también
estudiaron las concentraciones séricas de neurotrófico en pacientes con
euthymia, pero con antecedentes de depresión unipolar, trastorno bipolar
tipo I, trastorno bipolar tipo II, encontrando en estos sujetos una reducción
del BDNF sérico.
Tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo. Varios estudios han
demostrado que el litio y el valproato aumentan los niveles de ARNm y de
proteínas en las neurotrofias, incluido el BDNF, tanto en los cultivos
celulares como en algunas zonas del cerebro.
Además, el litio aumenta los niveles séricos de BDNF en pacientes con
Alzheimer. Se cree que los efectos de los estabilizadores del estado de
ánimo en los niveles de BDNF están mediados por varios mecanismos.
El litio y el valproato, por ejemplo, podrían aumentar la activación del
promotor del BDNF estimulando las vías mediadas por ERK y PI3K, lo que
llevaría a la activación del CREB y a la transcripción del BDNF mediado
por el CREB. La inhibición del valproato en la vía de la histona deacetilasa
(HDAC) puede ser un mecanismo adicional que conduce a la activación y
desactivación de los genes.
Tratamiento con antipsicóticos. Muchos estudios han evaluado los efectos
de los antipsicóticos sobre los factores neurotróficos, revelando diferencias
significativas entrelo típico y lo atípico.
Los antipsicóticos típicos, como el haloperidol, tienden a reducir la
producción de BDNF en las regiones del hipocampo y el estriado (Pillai y
otros, 2006). Los antipsicóticos atípicos generalmente no conducen a una
regulación a la baja del BDNF (Dean, 2006). Algunos autores han
descubierto que, tras una ingesta crónica de haloperidol (90 días), el paso al
68
tratamiento con los antipsicóticos atípicos olanzapina y risperidona
parecería devolver la producción de BDNF a los niveles de referencia.
Intentos de suicidio. Algunos autores han tratado de entender si los niveles
de BDNF podrían afectar a una de las peores complicaciones del trastorno
bipolar, como el suicidio.
Entre otros, el equipo de Dwivedi (2003) y el equipo de Karege (2005)
encontraron una reducción no sólo del BDNF, sino también de su receptor
de TrkB, en el hipocampo y la corteza prefrontal de los pacientes suicidas
no tratados con antidepresivos. Sin embargo, el mismo grupo de Karege
(2005) observó que los pacientes deprimidos tratados con antidepresivos en
el momento del suicidio tenían niveles normales de BDNF. Sin embargo, es
evidente que en este caso la normalización de las concentraciones
neurotróficas no tuvo una acción preventiva en la aplicación del gesto de
auto. Por esta razón, los autores concluyeron que los cambios en los valores
de BDNF preceden a los cambios en el cuadro clínico, ya que estos últimos
se producen lentamente tras el inicio del efecto neurotrófico.
Un estudio más reciente comparó los niveles de BDNF de un grupo de
pacientes deprimidos con antecedentes de intento de suicidio, pacientes
deprimidos sin intento de suicidio y controles sanos. El primero tenía
valores de BDNF más bajos que los otros dos grupos, pero no se observaron
diferencias significativas entre ellos. Tampoco había discrepancias entre
hombres y mujeres.
Además, los niveles de BDNF no parecían correlacionarse con las
puntuaciones de la escala de Hamilton para la depresión (HAM-D), ni con
el peligro de intento de suicidio. La hipótesis formulada por los autores de
este estudio prevé como causa de la reducción de los niveles de BDNF en
los pacientes con antecedentes de intento de suicidio una regulación a la
baja debido a la reducción de la función del sistema serotoninérgico. Ello
69
está en consonancia con la demostración de que los pacientes deprimidos
que intentaron suicidarse redujeron los niveles de 5-HIAA (ácido 5-
hidroxi,3-indolacético), el principal metabolito de la serotonina, en el
líquido cefalorraquídeo (Asberg, 1997); por el contrario, los niveles bajos
de 5-HIAA aumentan el riesgo de suicidio, según un estudio realizado por
Mann y sus colaboradores (1992). Los mismos autores encontraron una
alteración de la función serotoninérgica a nivel de las plaquetas en sujetos
deprimidos con antecedentes de gestos de autocuración, suponiendo así que
una disfunción serotoninérgica puede reducir la expresión del BDNF y, por
tanto, aumentar el riesgo de suicidio en pacientes deprimidos.
Análisis genético. En los últimos años varios investigadores han tratado de
identificar posibles polimorfismos del gen del BDNF asociados con los
trastornos del estado de ánimo.
La mutación más estudiada que parece estar implicada en la etiopatogenia
del trastorno bipolar es la mutación puntual en la posición 66 de la
secuencia promotora del alelo del pro-BDNF, que determina la sustitución
del aminoácido metionina por valina. Por el contrario, otros autores no han
observado ninguna correlación entre el alelo val66met y un mayor riesgo de
desarrollar un trastorno bipolar. Esta correlación ni siquiera es evidente
entre el mismo polimorfismo y la patogénesis de la depresión mayor.
Los estudios encaminados a aclarar la función de la sustitución del
val66met han sido variados y con resultados diferentes.
Tramontina y colaboradores (2007) han investigado una asociación entre el
polimorfismo val66met y los niveles de BDNF en el suero de pacientes
bipolares y controles sanos. Los resultados obtenidos no mostraron ninguna
diferencia en la frecuencia del genotipo val66met entre el bipolar I en
eurimios y sujetos sanos, ni tampoco mostraron una correlación entre el
polimorfismo y los niveles de BDNF en ninguno de los dos grupos.
70
Además, un metaanálisis de trece estudios sobre pacientes esquizofrénicos
y once estudios sobre pacientes bipolares no encontró una correlación
estadísticamente significativa entre el polimorfismo val66met del BDNF y
ninguno de los dos trastornos mencionados.
Sin embargo, según otras investigaciones, el polimorfismo val66met causa
una reducción de la secreción de BDNF a nivel del hipocampo y parece
estar asociado con una predisposición al curso de ciclos rápidos del
trastorno bipolar y a la alteración del rendimiento cognitivo de los sujetos
bipolares.
Además, Szeszko y colaboradores (2005), comparando el volumen del
hipocampo y la presencia del polimorfismo Val66Met, han asumido un
posible papel del BDNF en la determinación del tamaño del hipocampo, en
mayor medida en los pacientes bipolares que en los sujetos sanos.
En cambio, Bueller y colaboradores (2006), al examinar una pequeña
muestra de voluntarios sanos, identificaron una asociación entre la
presencia de metionina en la posición 66 del BDNF (alelo Met66Val) y un
volumen reducido del hipocampo. Según estos autores, estos datos podrían
determinar una mayor susceptibilidad al desarrollo de enfermedades
causadas por una disfunción del hipocampo. De manera similar, Frodl y
colaboradores (2007), al estudiar la asociación entre los polimorfismos del
gen BDNF y el volumen del hipocampo, llegaron a la conclusión de que los
sujetos con el alelo Met66Val podrían ser más propensos a la depresión, ya
que sufren con mayor frecuencia reducciones del volumen del hipocampo.
Otros autores han correlacionado el alelo Met66Val con una actividad
reducida de BDNF, asumiendo que este polimorfismo puede afectar los
niveles sedosos de neurotrófico durante las fases agudas del trastorno
bipolar. En otro estudio se identificó un desequilibrio de vinculación entre
los polimorfismos del gen BDNF y el trastorno bipolar, examinando 283
71
familias. Hay todavía otros estudios que sugieren la presencia de otros
polimorfismos, además del Val66Met y el Met66Val, que probablemente
son sólo una parte de los factores etiopatológicos que subyacen al trastorno
bipolar.
En el estudio realizado por Kaija y colaboradores (2006), no se encontró
ninguna asociación entre los polimorfismos del gen BDNF (G196A y
C270T) y la respuesta a la terapia electroconvulsiva (TEC) en la depresión;
además, no se encontraron diferencias entre los dos géneros. No obstante,
en algunos subgrupos, como los psicóticos y los sujetos con depresión de
aparición tardía, el genotipo C270T parece estar asociado con una mejor
respuesta a la TEC. Terapia electroconvulsiva. Como acabamos de
presentar, hay numerosos estudios que investigan cómo la TEC desempeña
un papel en el aumento de los niveles de BDNF en sujetos con depresión
resistente a los medicamentos.
Los primeros autores en evaluar los cambios del BDNF después de la
terapia electroconvulsiva fueron Bocchio-Chiavetto y colaboradores (2006),
que sometieron a la terapia electroconvulsiva una muestra de 23 pacientes
con depresión unipolar resistente a los medicamentos.
En estos se dosificó el BDNF en T0 (el día antes de la primera aplicación de
la TEC), en T1 (el día después de la última aplicación) y en T2 (un mes
después del final del ciclo de la TEC).
Si bien surgieron diferencias significativas entre las dosis de neurotrófico en
los tres momentos y la estratificación de los pacientes por sexo, presencia
de síntomas psicóticos, tratamiento antidepresivo (ISRS vs. otros
tratamientos en monoterapia o en asociación con ISRS), no se encontró
ninguna correlación con la edad y con la puntuación en el Mini Test Mental
(escala para la evaluación de los síntomas cognitivos). No se encontró
72
ninguna correlación entre los niveles de BDNF y la puntuación de laMADRS (Escala de Gravedad de la Depresión) examinada en T0.
Característicamente también se observó que las concentraciones de
neurotrófico no cambiaron significativamente entre T0 y T1, pero
mostraron un aumento entre T1 y T2. En particular, al dividir los 23
pacientes en dos grupos según el valor (alto o bajo) del BDNF en T0, se
detectó un aumento lineal de la neurotrofia entre T0 y T1 en el grupo con
valores más bajos. Secularmente, en el grupo con valores más altos hubo un
incremento similar entre T1 y T2.
En cualquier caso, no se encontró ninguna correlación entre los aumentos
de los niveles de BDNF y la eficacia de la TEC, medida como diferencias
en la puntuación de MADRS.
Los autores concluyeron el estudio demostrando que las concentraciones de
BDNF son significativamente más altas después de un ciclo de TEC. Por lo
tanto, se ha formulado la hipótesis de que existe una correlación entre el
BDNF y el efecto antidepresivo de las terapias no farmacológicas.
De manera similar a Bocchio-Chiavetto y colaboradores, Marano y
colaboradores (2007) encontraron un aumento en los niveles de BDNF en
pacientes con depresión mayor tratados con TEC. Por el contrario, Gronli y
colaboradores (2007) no detectaron cambios significativos en el BDNF en
el suero de los pacientes sometidos a tratamiento. Sin embargo, otro estudio
reciente volvió a mostrar un aumento de la neurotrofia en el suero de los
pacientes sometidos a 12 sesiones de TEC (tres aplicaciones por semana);
no obstante, en los que no respondieron, los niveles séricos de BDNF a las
cinco semanas de iniciado el tratamiento no se modificaron. Una vez más,
se puede concluir que el BDNF desempeña un papel fundamental en la
acción antidepresiva de la TEC.
73
Estimulación magnética transcraneal . De la misma
manera, a tratamiento de drogas 
Conante depresivo el TEC, la
Estimulación Magnética Transcraneal (SMT) también 
puede modificar los niveles de BDNF. Esta tesis puede confirmarse
con el estudio de Zanardini y colaboradores (2006), en el que se
examinaron las concentraciones sedosas de BDNF en 16 pacientes que
padecían depresión grave resistente a los tratamientos con medicamentos y
luego fueron tratados con un ciclo de TME. Cada paciente se sometió a
sesiones matinales durante cinco días consecutivos, antes y después de cada
una de las cuales se dosificó el neurotrófico y se evaluó la gravedad de los
síntomas depresivos con la escala HAM-D. Bueno, el cuadro clínico mejoró
significativamente después de la EMT ; además, el 
 Los autores encontraron una correlación negativa
entre los niveles iniciales de BDNF y la puntuación de HAM-D en T0 (es
decir, antes de la TSM), pero ninguna correlación en T1 (es decir, después
de la TSM). De hecho, después del ciclo de la TSM se detectó un aumento
significativo de las concentraciones séricas de BDNF, pero no se encontró
ninguna correlación estadística entre los valores de BDNF en T0 (o entre el
aumento porcentual de BDNF de T0 a T1) y la eficacia de la TSM en
términos de mejora clínica.
Las conclusiones a las que se llegó fueron las siguientes: los pacientes con
depresión resistente a los medicamentos tienen niveles más altos de BDNF
después de la TSM; además, en relación con la proporcionalidad indirecta
entre los valores iniciales de BDNF y la gravedad de la enfermedad, la
neurotrofia parece estar implicada en la patogénesis pero también en la
resolución de la depresión. Estos datos concuerdan con los estudios en los
que se encuentran niveles más bajos de BDNF en pacientes deprimidos no
74
tratados, junto con una correlación negativa entre las concentraciones de
BDNF y la gravedad de los síntomas. Además, Zanardini y colaboradores
(2006), observando que el período necesario para que los niveles de BDNF
aumenten después de la TSM es de unos 5 días, han formulado la hipótesis
de una posible modulación por la TSM de la actividad de sistemas como el
eje hipotálamo-pituitaria-suprarrenal o de las vías serotoninérgicas.
Un estudio similar confirmó el aumento de los niveles de BDNF después de
la TSM en pacientes con depresión resistente a los medicamentos; en
particular, este aumento se encontró en pacientes con respondedores
completos (con una evidente mejora clínica) y respondedores parciales (con
una leve mejora clínica), pero no en los no respondedores (sin ninguna
mejora clínica). A diferencia de los dos estudios que se acaban de describir,
el de Lang y colaboradores (2008), realizado en 42 voluntarios sanos,
demostró que la TSM, aplicada en agudo sobre la corteza prefrontal
dorsolateral, no modifica los niveles de BDNF. Bocchio-Chiavetto y sus
colaboradores (2008) examinaron la respuesta r-TSM (TSM repetida) de 36
pacientes con depresión resistente en relación con el polimorfismo
Val66Met del gen BDNF. A partir de los resultados recogidos, los autores
concluyeron que en los pacientes homocigotos para el alelo Val66Met la
respuesta a la r-SMT es mayor que en los pacientes con el alelo Met66Val.
75
TERAPIA DE COMPORTAMIENTO
DIALÉCTICO Y COGNITIVO
El tema elegido para la tesis es la Terapia Cognitiva-Conductual, que
integra y fusiona dos modelos de psicoterapia, el conductual y el cognitivo.
En ella se amalgama la psicoterapia cognitiva, que ayuda a los pacientes a
cambiar los estilos de pensamiento disfuncionales mediante la
reestructuración cognitiva, ayudándoles a adoptar nuevos estilos más
adecuados y adaptables; y la psicoterapia conductual, que ayuda a cambiar
la relación entre las situaciones que crean dificultades y las reacciones
emocionales y conductuales habituales que la persona pone en marcha en
tales circunstancias, mediante el aprendizaje de nuevas formas de respuesta,
la exposición gradual a situaciones temidas y el afrontamiento activo de los
estados de malestar.
Esta terapia puede aplicarse a diferentes tipos de usuarios, en particular a
las personas con un trastorno afectivo.
Por mi propia experiencia, elegí la población de pacientes bipolares,
estrechando el campo de investigación a los pacientes con bipolarismo y
síntomas depresivos. Esto se debe a que, en términos de síntomas
depresivos, los pacientes con Trastorno Bipolar parecen correr un mayor
riesgo de recaídas debido a la repetición de pensamientos negativos por
actitudes disfuncionales y estilos inferenciales pesimistas. Los
pensamientos negativos pueden desencadenarse a través de acontecimientos
vitales estresantes y/o negativos, interrumpiendo también los ritmos
sociales. Además, esos usuarios tienen tendencia a rumiar en respuesta a
acontecimientos negativos, lo que parece crear un ciclo de autoperpetuación
de los pensamientos negativos y rumiantes, disminución de la motivación y
el interés; todo ello puede dar lugar a un nuevo episodio depresivo.
76
Me interesa verificar algunos enfoques no farmacológicos que reducen el
riesgo de recaídas depresivas porque los pacientes con bipolarismo con los
que he trabajado, han afirmado sufrir más durante las fases depresivas que
en las maníacas (fase corta en comparación con la fase depresiva en la que
tienen más energía).
Durante mi segunda pasantía, me interesé en la rama de la psiquiatría y, por
lo tanto, me centré en un tema que le concernía. El Trastorno Bipolar ha
despertado en mí un gran interés por la gran amplitud de emociones,
pensamientos y conductas que manifiesta la persona, experimentando un
gran sufrimiento interior. Decidí tomar en consideración la fase
depresiva/sintomatología, porque normalmente un episodio depresivo tiene
una duración mayor que el maníaco y también en este último los pacientes
no están en condiciones de seguir una psicoterapia. En la fase maníaca, de
hecho, no hay determinantes esenciales para la aplicabilidad de la terapia
cognitivo-conductual como la concentración, la disponibilidad y la
paciencia.
La primera fue cuando buscabatratamientos no farmacológicos del
Trastorno Bipolar y me detuve a leer un estudio que destacaba
especialmente la eficacia de esta técnica; me pareció una buena terapia no
farmacológica que puede aplicarse e integrarse en el tratamiento del
Trastorno Bipolar (junto con la terapia farmacológica tradicional).
El segundo fue en el Departamento de Agudos de Adorna 2, donde hice mi
pasantía. He conocido a algunos pacientes con desorden bipolar.
Especialmente con uno de ellos, un joven que había sufrido esta
enfermedad durante mucho tiempo, inmediatamente establecí una buena
relación. Después de haber estado hospitalizado durante varios meses, lo
conocí durante toda mi pasantía, observándolo y acompañándolo incluso en
los momentos más difíciles, pero también compartiendo los más positivos
77
(por ejemplo, sus progresos durante su estancia y su alta en mi último día de
pasantía). Habiéndole acompañado durante todo el período de prácticas,
también establecí una buena relación de confianza con su familia,
especialmente con su madre, que me recordó mucho a la mía por la forma
de plantear y afrontar los acontecimientos. Como uno de los pacientes a los
que seguía de manera privilegiada, me comprometí aún más a conocer su
historia, el momento de la aparición de la enfermedad, el curso, las
diferentes fases y también los tratamientos utilizados. Aquí, el
descubrimiento de la Terapia Cognitivo-Conductual de la cual mis colegas
me han explicado e ilustrado los principales contenidos. Al no haber tenido
la oportunidad y la posibilidad de profundizar adecuadamente durante la
pasantía, tuve varias dudas que me gustaría llenar a través de esta
investigación. En la fase depresiva los pacientes se muestran apáticos, sin
espíritu de iniciativa, con pérdida de interés en las cosas que les rodean,
expresan sobre todo pensamientos de ruina, recuerdos, términos de
autoevaluación. Mi interés en esta técnica se ve incrementado por la
perspectiva futura de optimizar la eficacia de las intervenciones terapéuticas
(psicoterapéuticas y psicofarmacológicas) y de rehabilitación con el fin de
mejorar, en el paciente, la calidad de vida y el funcionamiento psicosocial.
Esta técnica de la que elegí hablar en mi tesis parece reflejar sus cualidades.
Me interesa investigar el funcionamiento cognitivo de los trastornos del
espectro bipolar, porque los pacientes muestran una considerable rigidez
cognitiva que puede manifestarse con una alternancia de estados afectivos
opuestos intensos y agudos.
También me gustaría identificar los beneficios reales de los enfoques
cognitivo-conductuales y, en consecuencia, hacer algunas reflexiones sobre
la posibilidad concreta de aplicación y prescindibilidad en los
78
departamentos de atención también por parte de la figura de la enfermería
(que tiene más contacto con el paciente a lo largo del día).
 
INTRODUCCIÓN AL TEMA
Para mi investigación estuve de acuerdo en que era apropiado tratar tanto el
tema de la Terapia Cognitiva-Conductual (TCC) en general, refiriéndome a
los estudios que se expresan en términos de técnicas cognitivo-conductuales
sin especificar el enfoque en particular, como centrarse en la Terapia
Cognitiva Basada en la Conciencia (TBC), una práctica de psicoterapia de
tercera generación que se ha desarrollado a lo largo de los años a partir de la
TCC básica. Consideré la investigación de estudios sobre un tema más
preciso porque la terapia cognitiva basada en la atención plena, demostró
ser un tratamiento innovador y empíricamente validado muy eficaz en la
prevención de los episodios depresivos (tanto para la depresión unipolar
como bipolar) y en el tratamiento de los síntomas depresivos, que
representan justamente los resultados que había establecido para la
investigación. Además, el objeto de mi investigación para este trabajo de
licenciatura se ha consolidado con algunas lecciones teóricas celebradas en
la escuela durante las cuales tratamos el interesante tema de la
reestructuración cognitiva, una técnica cognitivo-conductual, y la lección
sobre la meditación, el principio fundamental del MBCT.
Este enfoque se desarrolló específicamente para tratar los síntomas
depresivos y prevenir su recaída. Esta técnica representa una nueva
intervención para la prevención de recaídas en la depresión unipolar y
bipolar, incluye una serie de programas específicos para pacientes que
aumentan y entrenan habilidades de conciencia a través de técnicas de
meditación combinadas con técnicas de terapia cognitiva. De esta manera se
identifican las vulnerabilidades que aumentan el riesgo o conducen a
79
recaídas; el terapeuta proporciona estrategias valiosas para abordar los
problemas y modificar los pensamientos disfuncionales en beneficio del
paciente. El MBCT ayuda a los participantes a ver más claramente cómo
funciona la mente y a aprender a reconocer cuando su estado de ánimo
empieza a decaer. Por lo tanto, el objetivo es aumentar las habilidades
metacognitivas animando a la gente a adoptar una nueva forma de ser y
vivir. Esto ayuda a romper el vínculo entre el estado de ánimo negativo y el
pensamiento negativo que normalmente se activaría. Así, los participantes
desarrollan la capacidad de dejar ir y venir estados de ánimo, pensamientos
y sentimientos negativos, sin tener que oponerse necesariamente a ellos. El
cultivo de la conciencia del momento presente y la ausencia de juicios lleva
a las personas a romper el círculo de la rumia y aumentar la amabilidad
hacia sí mismas, rompiendo así el vínculo entre la actividad de la mente
(rumiar sobre acontecimientos pasados) y los síntomas depresivos.
 
TRASTORNO BIPOLAR
El trastorno bipolar se inserta desde el punto de vista de las clasificaciones
diagnósticas entre las patologías definidas bajo el tope de los síndromes
afectivos. De hecho, en lo que respecta a la subdivisión de los trastornos del
estado de ánimo, hay dos métodos principales de clasificación que muestran
algunas diferencias entre ellos: el DSM y el ICD (Casey y Brendan, 2009).
Uno de los sistemas es el DSM (Manual de Diagnóstico y Estadística de
Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría), el sistema
más utilizado en los Estados Unidos. La primera edición se publicó en 1952
(DSM-1) y describía unos 108 trastornos, pero sólo de la esfera psicótica.
Posteriormente, se publicaron las diversas revisiones hasta que la última
versión disponible, el DSM-5, se publicó en 2013.
80
Este sistema enumera y define hoy en día más de trescientos trastornos
psiquiátricos y cada uno de ellos se describe en función de las
características que lo acompañan, como la edad, el sexo, los factores
culturales, el riesgo de incidencia y los factores de predisposición. También
se incluye el diagnóstico diferencial, así como cualquier hallazgo de
laboratorio, pero no se incluyen consideraciones relativas a las causas, el
tratamiento o el diagnóstico. Además, los trastornos se describen como
leves, moderados o graves.
El otro sistema de clasificación es la CIE-10, que representa la décima
revisión de la clasificación de la CIE, es decir, la Clasificación Internacional
de Enfermedades y Cuestiones Afines, propuesta por la OMS en la que se
clasifican más de 2000 enfermedades. Es independiente del estímulo único
que proviene de la realidad externa y constituye el fondo sobre el que se
pintan las situaciones existenciales; influye en la actitud que el individuo
asume hacia el otro y hacia el mundo, así como en la interpretación de los
procesos perceptivos, la forma de pensar, de reflexionar sobre sí mismo y
de recordar. El estado de ánimo puede ser cambiado a lo largo de un
continuo de tonos en cuyos extremos podemos imaginar el estado de ánimo
deprimido y el estado de ánimo maníaco. La afectividad puede definirse
como la capacidad o la voluntad individual de experimentar
emociones/sentimientos de significado, duración, intensidad y tonalidad
variables en respuesta a acontecimientos de la realidad externa e interna. La
respuesta emocional difiere en el individuo en relación con el estímulocausal y, sobre todo, en relación con la disposición afectiva básica o el
estado de ánimo. La palabra "afectividad" se utiliza en el campo psicológico
para indicar el conjunto de sentimientos y emociones de un individuo, así
como el carácter que asume un estado psíquico determinado. El proceso de
estructuración afecta desde el nacimiento hasta la madurez.
81
Durante el día cada persona presenta variaciones en su estado de ánimo,
pero para poder hablar de un trastorno del estado de ánimo es necesario
observar una alteración del estado de ánimo que altere el funcionamiento
físico (cambios en los niveles de energía, ritmos circadianos, funciones
vegetativas), cognitivo (cambio en el pensamiento) y social del individuo,
de forma generalizada y durante un período de tiempo definido.
Hablamos de afectividad normal y estado de ánimo entómico cuando el
sujeto reacciona y se corresponde de forma equilibrada, flexible y adecuada
a los estímulos ambientales, se convierte en cambio en patológico cuando
tanto la afectividad como el estado de ánimo se caracterizan por su rigidez,
inalterable respecto a los cambios en las circunstancias de los estímulos y
sus significados.
Por lo tanto, cuando la afectividad está comprometida, puede dar lugar a
formas clínicas (síndromes depresivos y maníacos) que se distinguen por la
prevalencia de una polaridad afectiva caracterizada por una extrema
disminución del estado de ánimo o una extrema alegría y exaltación. Son
imágenes monopolares cuando se repiten en la misma persona durante el
curso de la existencia con características similares. En las formas bipolares,
en cambio, los períodos depresivos se alternan con períodos maníacos. En
las formas mixtas hay síntomas tanto depresivos como maníacos. Los
trastornos del estado de ánimo incluyen una variedad de cuadros
psicopatológicos caracterizados no sólo por un cambio en el estado de
ánimo, sino también por síntomas de las esferas cognitiva, psicomotora y
neurovegetativa.
Entre esos trastornos figuran: la depresión unipolar, dividida en depresión
mayor y menor; el trastorno bipolar de tipo I y tipo II con episodios
depresivos, maníacos e hipomaníacos; el trastorno ciclotímico, un trastorno
bipolar caracterizado por la sucesión de episodios depresivos mayores y
82
episodios hipomaníacos, sin períodos libres de síntomas; el trastorno
distímico o un trastorno del estado de ánimo caracterizado por la sucesión
de episodios depresivos menores de manera crónica, sin períodos de
bienestar relativo.
 
TIPOS DE TRASTORNO BIPOLAR (TIPO I Y TIPO II)
A continuación entraré en más detalles sobre el Trastorno Bipolar, en
particular los rasgos distintivos entre los dos tipos principales de trastorno,
ya que es la patología que elegí tratar para la investigación.
El trastorno bipolar (también definido como psicosis maníaco-depresiva)
consiste en un trastorno del estado de ánimo, representado por una
oscilación del mismo entre dos polaridades: una maníaca y otra depresiva.
Estas polaridades se producen alternativamente, con una frecuencia que
varía de persona a persona. El trastorno abarca un amplio espectro de
gravedad, que se manifiesta en formas leves o más graves. Los estudios han
demostrado que la manifestación del trastorno a una edad temprana (entre
los 15 y los 19 años), es un factor predictivo del desarrollo de una forma
grave. Sin embargo, se considera una enfermedad mental grave que plantea
un riesgo de morbilidad y mortalidad y compromete la calidad de vida de
los afectados. El trastorno bipolar es la sexta causa de incapacidad laboral
en el mundo debido a la cronicidad y a las posibles recurrencias.
Este trastorno se caracteriza por una alteración de los mecanismos que
regulan el tono del estado de ánimo. Cuando el equilibrio normal entre el
estado de ánimo y la personalidad (temperamento y carácter) se transforma
durante un cierto período de tiempo e involucra de forma generalizada toda
la vida de la persona, de modo que afecta a su funcionamiento general. Por
lo tanto, esta persona se encontrará experimentando alteraciones físicas,
cognitivas, de comportamiento, con un cambio en su capacidad para hacer
83
frente a los acontecimientos y relacionarse con los demás y con el mundo:
este cambio es reconocido por la psiquiatría como patológico. Se llama
Trastorno Bipolar porque los cambios patológicos se producen entre dos
polos, uno que conduce a un aumento del estado de ánimo (hipomanía o
manía), y otro que conduce a un descenso del estado de ánimo (depresión,
reducción del apetito, pérdida de energía); esto lo diferencia del trastorno
depresivo unipolar, en el que los cambios del estado de ánimo tienden
exclusivamente a disminuir el estado de ánimo.
En el trabajo escrito me enfoco más en los síntomas depresivos. Con la
ayuda de los autores Colom y Vieta, reelaboré y resumí en una tabla los
principales síntomas y características de una fase depresiva que
experimentan los pacientes bipolares, precisamente porque este estado es
uno de los elementos de mi investigación.
Para ayudar al lector a comprender mejor la enfermedad en su conjunto,
también he expuesto la descripción del otro polo, es decir, el polo maníaco e
hipomaníaco, pero sin entrar en demasiados detalles. En los momentos
definidos como maníacos, las personas experimentan diferentes
combinaciones de los siguientes elementos: estado de ánimo ampliado o
eufórico (exceso de felicidad, alegría o expansividad), estado de ánimo
irritable (ira o nerviosismo excesivos), disminución de la necesidad de
dormir, sentimientos de grandeza o autoestima excesiva en un sentido
positivo; aumento de la locuacidad, aumento de la afluencia de ideas o
sensación de que los pensamientos fluyen demasiado rápido; aumento de
los niveles de energía y actividad. Los cambios en la capacidad cognitiva
(atención, memoria, percepción, etc.) son también muy frecuentes y
característicos, como el aumento de la actividad asociativa, la mejora de la
capacidad de atención y de percepción; la persona que atraviesa una fase de
manía suele adoptar comportamientos impulsivos e imprudentes que
84
pueden tener consecuencias negativas en varios aspectos (aumenta el riesgo
de lesiones y el riesgo de suicidio).
Parafraseando el pensamiento de Fera (2012) en comparación con años
anteriores, hoy en día vemos el Trastorno Bipolar con una visión holística,
de hecho ya no sólo consideramos el lado biológico de la enfermedad, sino
que hacemos hincapié en la importancia de una cuidadosa educación del
paciente y su familia, a fin de mejorar no sólo el conocimiento del trastorno,
sino también las estrategias necesarias para reconocer y tratar
adecuadamente las diferentes etapas de la enfermedad.
Los autores creen lo siguiente: la intensidad y gravedad de los síntomas que
se manifiestan en esta fase particular de elevado estado de ánimo y durante
la cual los pacientes pueden sentirse particularmente irritables (nerviosos,
enfadados), diferencia un estado maníaco del llamado estado hipomaníaco:
una persona pasa a un estado hipomaníaco cuando presenta síntomas
idénticos a los del episodio maníaco, de los que, sin embargo, difiere por la
duración (la alteración del estado de ánimo tiene una duración
ininterrumpida de por lo menos cuatro días), por la gravedad (el episodio no
es lo suficientemente grave como para causar problemas serios como para
requerir hospitalización), por una sintomatología en general más atenuada
(no hay, entre otros, delirios y alucinaciones) y, por lo tanto, por un impacto
globalmente más leve en las funciones sociales y laborales de la persona. La
hipomanía es, por lo tanto, una condición compleja que debe identificarse y
que podría parecer la simple manifestación de un estado de bienestar
particular o la expresión de un carácter algo exuberante. Sin embargo, la
detección de la presencia de una fase hipomaníaca es importante, ya que es
el principal factor de predicción de la posible aparición de un episodio
depresivo.
85
Según los autores Colom y Vieta (2006), la característica esencialque
define el trastorno bipolar tipo I es la presencia de síntomas del episodio
maníaco o mixto durante una duración de al menos una semana. Por lo
tanto, las personas con Trastorno Bipolar I, pueden experimentar episodios
en diferentes secuencias: algunos pacientes tienen períodos de manía
seguidos de depresión otros viven, en cambio, episodios de depresión
seguidos de manía. Además, no es raro que a un ciclo de enfermedad le siga
un período en el que el humor vuelve a ser de un temperamento normal, sin
exagerar ni hacia arriba ni hacia abajo. El bienestar entre un episodio y el
siguiente se llama eutocia, o un intervalo libre de síntomas de cualquier
tipo. La característica esencial del trastorno bipolar de tipo II, por otra parte,
es una alternancia de episodios hipomaníacos y depresivos importantes. El
trastorno bipolar de tipo II manifiesta episodios depresivos que alternan con
episodios hipomaníacos (períodos relativamente leves, sin síntomas
psicóticos, que suelen durar menos de una semana). Durante el período
hipomaníaco el estado de ánimo aumenta, la necesidad de dormir disminuye
y la actividad psicomotora aumenta más allá del nivel habitual del paciente.
La hipersomnia y la sobrealimentación suelen estar presentes. Mientras que
en la fase depresiva se manifiesta el insomnio y la disminución del apetito.
Otro trastorno ilustrado por Colom y Vieta (2006) es la ciclotimia,
considerada una variante menor del trastorno bipolar que constituye el
sustrato temperamental de los trastornos bipolares. Se caracteriza por la alta
frecuencia de los episodios que se producen, sin embargo, con una ligera
intensidad. La ciclotimia puede conducir a complicaciones psicosociales y a
muchos pacientes con ciclotimia se les diagnostica un trastorno límite de la
personalidad. En algunos casos, la ciclotimia se asocia con el déficit de
atención y el trastorno de hiperactividad.
86
En el DSM-5 y el CIE-10, el Trastorno Bipolar es conceptualizado como un
espectro de perturbaciones que ocurren en un continuo. El DSM-5 explica
que el Trastorno Bipolar Tipo I puede caracterizarse por al menos un
episodio mixto, o por al menos un episodio depresivo importante
intercalado con al menos un episodio maníaco espontáneo (Biondi &
American Psychiatric Association, 2014).
En la clasificación de la CIE-10 no se habla de Trastorno Bipolar tipo I y
tipo II como en el DSM-5, sino de Síndrome Afectivo caracterizado por dos
o más episodios en los que el estado de ánimo del sujeto y sus niveles de
actividad se ven significativamente alterados. A diferencia del DSM-5, que
tiene una larga lista de especificadores, el ICD-10 sólo considera la
gravedad, la ausencia o la presencia de síntomas psicóticos.
En el diagnóstico, se debe prestar especial atención a los episodios de
trastornos del estado de ánimo inducidos por sustancias (debido a los
efectos directos de un medicamento, otros tratamientos somáticos para la
depresión, una droga de abuso o la exposición a una toxina), o a los
trastornos del estado de ánimo debidos a una afección médica general, que
no cuentan para el diagnóstico del trastorno bipolar.
En lo que respecta al trastorno bipolar de tipo II, muestra un curso clínico
caracterizado por al menos un episodio depresivo importante, intercalado
con al menos un episodio hipomaníaco espontáneo.
Las imágenes1 representan gráficas de las fluctuaciones del estado de
ánimo de los pacientes con el Trastorno Bipolar Tipo I y el Trastorno
Bipolar Tipo II, respectivamente. La intensidad y duración de las
fluctuaciones de humor son más pronunciadas en el ruido de tipo I.
A continuación se presentan tres estudios primarios en los que se analizan
los déficits cognitivos que pueden presentar los pacientes que experimentan
más de un episodio depresivo y los efectos neurotóxicos resultantes de estos
87
episodios. Elegí estos estudios porque conocer las consecuencias y
complicaciones de las fases depresivas me permitía tener un cuadro más
completo del trastorno, pero también comprender plenamente la
importancia del enfoque cognitivo-conductual. Estos estudios sirven de
introducción al tema de la tesis, profundizando algunos conceptos teóricos
relacionados con las áreas cerebrales y sus funciones. El trastorno bipolar
está asociado con varios trastornos cognitivos, entre ellos las dificultades en
el funcionamiento ejecutivo, la memoria y la capacidad de iniciar y
completar actividades; los trastornos cognitivos también se manifiestan
durante los períodos de eutimia que conducen a déficits en las actividades
de la vida diaria.
Por consiguiente, se subraya la importancia de prevenir las recaídas
depresivas y el valor del enfoque cognitivo-conductual que asume para
estos usuarios.
Los compromisos cognitivos han sido amplios y globales y han
comprometido considerablemente tanto la parte teórico-verbal de la
inteligencia como el componente práctico del rendimiento. Especialmente
en los pacientes con bipolarismo tipo I hay una reducción de la curiosidad
intelectual, de la capacidad de juicio y análisis, de la atención y
concentración, de la memoria, del razonamiento lógico, de la planificación
y de la resolución de problemas. Las medidas defensivas aplicadas por los
pacientes son coherentes con el deterioro cognitivo, de hecho muestra un
funcionamiento defensivo bioadaptativo basado en mecanismos arcaicos
como la división, la identificación proyectiva, la negación, la agresividad
que conducen a una falta de examen de la realidad, a un "descontrol" de los
impulsos con la actuación contra sí mismos u otros y a una falta de
procesamiento cognitivo de las emociones, con sentimientos de
persecución. Por lo tanto, estamos hablando de un tipo de usuario con una
88
considerable rigidez cognitiva que se puede manifestar alternando estados
afectivos opuestos intensos y agudos.
Con técnicas como la resonancia magnética, hay una reducción en la
porción del hipocampo. Esta pérdida de sustancia es directamente
proporcional a la intensidad de la depresión, al número de crisis depresivas
y a los ingresos hospitalarios. Los estudios muestran que el número de
episodios depresivos afecta a la pérdida de volumen del hipocampo. Los
episodios depresivos acumulan una serie de efectos tóxicos en la función
cerebral, incluidas las funciones cognitivas y especialmente las
mnemotécnicas.
Videbech y Ravnkilde (2004) examinaron el aumento del volumen
ventricular y otros signos de atrofia cerebral generalizada y localizada a
nivel de la corteza prefrontal, el giro del cíngulo, el núcleo caudado y el
hipocampo asociados a los episodios depresivos. Esta atrofia suele estar
relacionada con una respuesta insuficiente al tratamiento con antidepresivos
y con las recaídas de la enfermedad. El hipocampo participa en el
aprendizaje espacial y la capacidad de memoria, y estos son los déficits que
suelen acompañar a la depresión. Las funciones mnemotécnicas y la
neuroplasticidad son muy sensibles al estrés que lleva a un aumento de los
niveles de cortisol. A menudo se presentan altos niveles de glucocorticoides
en pacientes que han experimentado un episodio depresivo y, junto con la
disminución del volumen del hipocampo, sugiere un mecanismo de pérdida
neuronal tras un proceso de apoptosis. Otros mecanismos son posibles,
como la reducción del volumen de las neuronas o la reducción del tejido
glial. Strakowski (2012) ilustra en su libro algunos cambios estructurales
que ocurren en el cerebro de una persona con trastorno bipolar. Por
ejemplo, el volumen de los ventrículos laterales y el putamen (también
llamado núcleo caudal) se amplía, hay una reducción del volumen de la
89
corteza prefrontal, un volumen reducido del hipocampo, un aumento del
volumen de la amígdala en los pacientes adultos, una reducción en los
pacientes jóvenes.
 
EPIDEMIOLOGÍA
La epidemiología se considera la ciencia básica de la salud pública; es el
estudio de la distribución de los trastornos de la población y los cambios en
las tasas pueden dar pistas sobre su causa. Se centra en la población más
queen los individuos, estudia la distribución y la frecuencia de las
enfermedades y los acontecimientos de importancia para la salud. Los
objetivos principales son: determinar el origen de una enfermedad cuya
causa es conocida, estudiar y controlar una enfermedad cuya causa es
desconocida o poco conocida, adquirir información sobre la ecología y la
historia natural de la enfermedad, planificar y aplicar planes de control y
vigilancia de la enfermedad, evaluar los efectos económicos de una
enfermedad y analizar los costos y beneficios económicos. Para lograr estos
objetivos, la epidemiología utiliza las estadísticas, que se basan en las
matemáticas y la demografía. Para otros autores, la prevalencia de los
trastornos bipolares se acerca al 2% de la población sana, lo que representa
la sexta causa de discapacidad en el mundo.
En el Manual de Merck se afirma que la incidencia del trastorno bipolar en
la población general se ha estimado en menos del 2%, pero las nuevas
estimaciones indican valores cercanos al 4-5%. La depresión unipolar
afecta a las mujeres con el doble de frecuencia que a los hombres; mientras
que el trastorno bipolar tiene la misma incidencia en ambos sexos, aunque
las formas depresivas prevalecen en las mujeres y las formas maníacas en
los hombres.
90
En los hombres es más probable que el primer episodio sea maníaco,
mientras que en las mujeres es más frecuente un episodio depresivo;
además, el trastorno bipolar suele presentarse durante la adolescencia, entre
los 20 y 30 años, y es menos frecuente entre los 30 y 40 años.
Es cierto que en la mayoría de las personas, la enfermedad aparece entre los
20 y 30 años de vida. Puede suceder que los primeros signos y síntomas
sean reconocibles ya en la adolescencia. Sólo en raros casos la enfermedad
se presenta después de los 40 años. Estos pueden ser cambios de humor que
no fueron muy pronunciados o mal interpretados en el pasado. En las
personas mayores de un año, la aparición de la enfermedad puede atribuirse
a un deterioro de la función cerebral.
La aparición temprana, es decir, alrededor de los 30 años de edad, se
considera un parámetro biológico de mayor gravedad del trastorno que los
que se presentan alrededor de los 40 años de edad. En la temprana edad de
aparición del trastorno, hubo una mayor prevalencia de crisis maníacas en
lugar de crisis depresivas (Smeraldi, 1993).
En algunos estudios se ha observado que el trastorno bipolar es ligeramente
más común en las clases socioeconómicas altas. Las manifestaciones
clínicas del trastorno parecen estar influidas y modificadas por factores
culturales. Algunos ejemplos: las dolencias físicas, la tensión, las
preocupaciones y la irritabilidad son comunes en las clases
socioeconómicas más bajas; mientras que el estigma de la culpa y el
autorreproche son más característicos de la depresión en las culturas
anglosajonas; la manía tiende a manifestarse de manera más florida en
algunas regiones del Mediterráneo y de África y entre los negros
americanos. Los trastornos del estado de ánimo son los trastornos
psiquiátricos de mayor prevalencia (corresponden a alrededor del 5% de los
pacientes de los servicios públicos de salud mental, el 65% de los pacientes
91
psiquiátricos ambulatorios y el 10% de todos los pacientes visitados en
centros médicos no psiquiátricos).
 
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
El término "diagnóstico" se refiere convencionalmente al proceso de
identificación y clasificación de los trastornos mentales sobre la base de
criterios descriptivos, a menudo identificados por la configuración,
frecuencia e intensidad con que se expresan determinados
comportamientos, estados o experiencias mentales, aislados o
experimentados junto con otros.
La fluidez y la mutabilidad normal que caracterizan el estado de ánimo, el
criterio temporal, la presencia de una alteración significativa de la que
reconocemos el principio y el fin (o un episodio de alteración del estado de
ánimo) son la base del diagnóstico del trastorno.
El diagnóstico temprano del Trastorno Bipolar no es fácil: en promedio, el
diagnóstico se retrasa unos diez años. Hay varios factores que contribuyen a
la demora en el diagnóstico, entre ellos: la evolución temprana de los
síntomas puede ser inespecífica, como la ansiedad o los síntomas
depresivos de gravedad relativamente menor, o el abuso de sustancias. No
se puede diagnosticar el trastorno bipolar si la elevación humoral no es
evidente y un diagnóstico erróneo contribuiría a los problemas de los
pacientes y sus familias. En los pacientes jóvenes, en general, los trastornos
del comportamiento pueden interpretarse como tensiones experimentadas
en el período de la adolescencia y el desarrollo. Además de la morbilidad, el
hecho de no diagnosticar el trastorno bipolar parece acarrear importantes
costos adicionales por los diversos tratamientos y hospitalizaciones que
tendrá que soportar el paciente.
92
Las alteraciones del estado de ánimo que experimenta en cierta medida la
mayoría de las personas y que, cuando se investigan sistemáticamente,
pueden ser sobreestimadas; los criterios se refieren a múltiples estados
mentales subjetivos (por ejemplo, distracción, elevado estado de ánimo,
irritabilidad, sentimientos de autodevaluación, etc.).) que se deduce a través
de la observación a lo largo del tiempo y del relato que el paciente reporta y
de las conductas directamente observables; una parte de los criterios son
estados mentales que el paciente no identifica como problemáticos, dejando
al clínico la responsabilidad de definirlos en función de principios que no se
identifican de manera única sino que dependen de su sistema de
representación, especialmente en los casos en que la nocividad con que se
expresan no es evidente; la mayoría de los criterios no están constituidos
por elementos discretos sino por experiencias que pertenecen a un continuo
conocido por la mayoría de las personas. El diagnóstico requiere un examen
minucioso por parte de un psiquiatra, que tendrá que recopilar una historia
médica completa (historia clínica) en colaboración con el paciente y, de ser
posible, con su familia. El objetivo es obtener una imagen exacta de las
desviaciones mentales del paciente, y para ello se suele tener en cuenta un
período de tiempo de varios años. Es muy importante involucrar a los
miembros de la familia en este proceso, siempre que el paciente esté
dispuesto a hacerlo.
Para el diagnóstico, el psiquiatra también se remite a cuestionarios
preestructurados siguiendo los criterios de diagnóstico que figuran en el
DSM-5. Diagnósticos diferenciales: puede ser difícil distinguir el Trastorno
Bipolar de otros trastornos. En primer lugar, el estado de ánimo puede
variar por varias razones, como las enfermedades hormonales, el estrés, los
trastornos de la personalidad, los trastornos biológicos del cerebro o la
ingestión de alcohol y drogas. Las personas con el trastorno pueden tener
93
problemas para describir sus estados de ánimo a los demás y para darles un
historial preciso de su enfermedad. Estas dificultades se refieren tanto a la
capacidad de introspección como a la tendencia a no hacer que ciertos
cambios de humor sean tan sintomáticos, tan agradables. En el enfoque del
paciente bipolar pueden surgir dificultades particulares en relación con
fases específicas del trastorno: en las fases depresivas, es posible que el
paciente tienda a ocultar su propio sufrimiento, mediante la negación de los
síntomas y las experiencias depresivas. En las fases de euforia, el paciente
puede no reportar como sintomáticos ciertos estados mentales y conductas
porque él mismo no los identifica como tales; en estos casos, se le debe
ayudar a reconocer todas las variaciones de su estado de ánimo y
reportarlas. En la fase maníaca, la desinhibición y la distracción pueden
dificultar las entrevistas sobre temas específicos. A veces, entonces, los
profesionales de la salud mental no siempre están adecuadamente
capacitados para reconocer las formas más sutiles del trastorno; de hecho,
ciertos síntomasson característicos de los trastornos múltiples (Biondi &
American Psychiatric Association, 2014).
ETIOLOGÍA
En medicina, el término "etiología" indica los eventos, razones y variables
causales de cada enfermedad o patología individual. El término "etiología",
derivado del griego (aitia = causa y logos = palabra / discurso), se utiliza en
varios campos del conocimiento y del lenguaje en referencia a las causas
que causan los fenómenos. Se han formulado varias hipótesis
etiopatogenéticas sobre el trastorno bipolar, aunque no haya una sola causa,
sino un conjunto de causas que interactúan entre sí en la génesis del
trastorno. Hasta la fecha se desconoce la etiología precisa, pero varios
factores de riesgo conducen a su aparición, como la herencia, que es el
factor predisponente más importante, a lo que se añade una interacción
94
entre los estímulos ambientales que incluyen tanto factores físicos como
psicosociales.
Se puede decir que el trastorno bipolar es una enfermedad que tiene una
base biológica y genética. El modo hereditario preciso es incierto, pero para
algunas formas del Trastorno Bipolar los genes dominantes (vinculados al
cromosoma X o autosómicos) pueden estar involucrados. Sin embargo, se
cree que la causa de los trastornos del estado de ánimo es una alteración de
la función límbico-diencefálica; algunos estudios de neuroimagen muestran
que las estructuras subcorticales extrapiramidales y sus conexiones
prefrontales también están implicadas. Citando del texto "la
neurotransmisión colinérgica, catecolaminérgica (noradrenérgica o
dopaminérgica) y serotonérgica (5-HT) parece estar sujeta a desregulación".
El trastorno bipolar es una enfermedad de origen genético-biológico con
recurrencia familiar del trastorno, que muestra una mayor prevalencia en los
gemelos monocigóticos que en los dizigóticos, presentando una
desregulación del sistema neuroendocrino y algunos neurotransmisores.
Estudios familiares han demostrado que los parientes de primer grado de
una persona con Trastorno Bipolar I tienen un riesgo de 8 a 18 veces mayor
de desarrollar esta enfermedad que la población sana.
La herencia también puede aumentar la probabilidad de depresión por la
exposición de los niños a los efectos negativos de los trastornos del estado
de ánimo de sus padres (por ejemplo, la ruptura de los lazos emocionales).
Otras causas de un trastorno del estado de ánimo pueden ser factores
estresantes biológicos o psicológicos. Los acontecimientos vitales
traumáticos, especialmente las separaciones y las pérdidas de seres
queridos, suelen anticipar episodios depresivos y maníacos; sin embargo,
estos acontecimientos pueden representar las manifestaciones prodrómicas
de un trastorno del estado de ánimo, más que su causa. Los trastornos
95
secundarios del estado de ánimo pueden surgir en asociación con un
trastorno no emocional a través de un proceso que puede ser fisiológico,
psicológico o ambos. El trastorno bipolar es una complicación esporádica
de otro trastorno psiquiátrico; si va precedido de un abuso de alcohol o de
sustancias, es más probable que se trate de un intento de tratar las
manifestaciones prodrómicas del trastorno por sí solo.
El riesgo de desarrollar un desorden bipolar tipo I con ambos padres
afectados es del 60-70% debido a los rasgos genéticos vulnerables.
Como factores de riesgo para desarrollar un Trastorno Bipolar encontramos
factores ambientales: parece que este trastorno es más común en los países
de altos ingresos (por lo tanto, más desarrollados) que en los países de bajos
ingresos. El porcentaje es del 1,4% frente al 0,7%. Los factores genéticos y
fisiológicos, como los antecedentes familiares del trastorno bipolar, son uno
de los principales factores de riesgo. De hecho, se produce un aumento del
riesgo medio de más de 10 veces entre los parientes de una persona
afectada. El riesgo aumenta con el grado de parentesco más cercano debido
a una base genética compartida (Biondi & American Psychiatric
Association, 2014).
 
CURSO Y PRONÓSTICO
La enfermedad bipolar es crónica y recurrente, lo que significa que los
episodios tienden a repetirse con el tiempo, aunque no con la misma
intensidad; de hecho, pueden producirse fluctuaciones del estado de ánimo
o períodos libres de crisis. La edad media del primer episodio maníaco,
hipomaníaco o depresivo es de unos 18 años, pero puede ocurrir en
cualquier momento de la vida, incluidos los comienzos a los 60-70 años,
aunque son bastante raros. Muchos adultos bipolares son conscientes de que
su enfermedad comenzó en la adolescencia pero no fue reconocida (ni
96
tratada) inmediatamente como tal. Un porcentaje de adultos bipolares que
oscila entre el 15 y el 28% sitúan la aparición del trastorno incluso antes de
los 13 años. Más del 90% de las personas que han experimentado un solo
episodio maníaco continuarán teniendo cambios de humor.
Aproximadamente el 60% de los episodios maníacos ocurren poco antes de
un episodio de depresión mayor.
La principal característica del trastorno es la tendencia a tener un curso
crónico, con la presencia de recaídas y recurrencias de los episodios. Una
recaída es la reaparición de los síntomas antes de alcanzar una remisión
clínica estable durante un período de dos meses. La recidiva representa la
recurrencia cíclica, con un curso más o menos constante de los episodios de
la enfermedad a lo largo del tiempo.
Con la edad y a medida que el trastorno progresa, el intervalo libre entre los
episodios se reduce y en el caso del trastorno bipolar de tipo I se estabiliza
entre 6 y 9 meses después de 5 episodios. Aunque la mayoría de los sujetos
bipolares experimentan una importante reducción interepisódica de los
síntomas, entre el 20 y el 30% siguen teniendo síntomas residuales y hasta
el 60% informan de dificultades interpersonales y laborales persistentes.
Después de un episodio maníaco con características psicóticas, la persona
tiene más probabilidades de presentar características psicóticas en episodios
maníacos exitosos. A menudo el primer episodio está precedido por una
situación ambiental estresante. Después del primer episodio, la enfermedad
tiende a independizarse cada vez más de los acontecimientos estresantes,
ambientales o psicológicos, y los mecanismos reguladores del tono del
humor entran en una especie de oscilación permanente. Con cada recaída el
paciente se vuelve más y más vulnerable al estrés, lo que puede llevar a
rápidos ciclos representados por la sucesión ininterrumpida de depresión y
euforia (Biondi & American Psychiatric Association, 2014).
97
El trastorno bipolar tipo I tiene un curso clínico caracterizado por la
presencia de uno o más episodios maníacos o mixtos. A menudo las
personas también han presentado uno o más episodios depresivos
importantes. Los episodios de trastorno del estado de ánimo inducido por
sustancias (debido a los efectos directos de un medicamento, otros
tratamientos somáticos para la depresión, una droga de abuso o la
exposición a una toxina), o el trastorno del estado de ánimo debido a una
afección médica general, no son un criterio útil para el diagnóstico del
Trastorno bipolar I. Además, los episodios no se explican mejor por un
Trastorno de esquizofrenia real y no se superponen a la Esquizofrenia, el
Trastorno esquizofreniforme, el Trastorno delirante o el Trastorno psicótico
no especificados de otra manera. Trastorno bipolar II: la característica
esencial del trastorno bipolar II es un curso clínico caracterizado por uno o
más episodios depresivos importantes acompañados de al menos un
episodio hipomaníaco. Los episodios hipomaníacos no deben confundirse
con los días de eutanasia posteriores a la remisión de un episodio depresivo
importante. La presencia de un episodio maníaco o mixto impide el
diagnóstico de Trastorno Bipolar II (Biondi & American Psychiatric
Association, 2014).
Las consecuencias funcionales del Trastorno Bipolar Tipo I: Muchas
personas entre los episodios vuelven a un nivel completamente funcional,
pero alrededor del 30% muestra un seriodeterioro de su función laboral.
Ello se debe a que la recuperación funcional es significativamente inferior a
la recuperación de los síntomas, especialmente en lo que respecta a la
recuperación en el trabajo. En las pruebas cognitivas de los individuos con
Trastorno Bipolar Tipo I, se encuentran resultados más pobres que en los
individuos sanos. Por lo tanto, estos déficits cognitivos pueden aumentar las
dificultades profesionales e interpersonales que experimentan los pacientes,
98
incluso durante la eutanasia. Las consecuencias funcionales del Trastorno
Bipolar Tipo II: muchos individuos vuelven a funcionar plenamente en el
intervalo entre los episodios, alrededor del 15% sigue teniendo una
disfunción entre los episodios, mientras que el 20% de los pacientes pasan
de un episodio a otro sin recuperación funcional.
En las pruebas cognitivas muestran un rendimiento más pobre que las
personas sanas, excepto por la memoria y la semántica (Biondi & American
Psychiatric Association, 2014).
Los trastornos bipolares casi siempre se asocian con otros cuadros
psicopatológicos. En el Estudio Nacional de Comorbilidad, se informa de al
menos un trastorno comórbido en todos los sujetos bipolares: depresión,
ansiedad, abuso de sustancias, trastornos de la alimentación y trastornos de
la personalidad. Algunos autores indican que el 52,8% de los pacientes
experimentan al menos un trastorno de ansiedad y el 34,2% tiene
comorbilidades con los trastornos de ansiedad. La comorbilidad tiene
efectos negativos en el curso de la enfermedad, ya que se asocia con
períodos más cortos de bienestar, riesgo de recaídas más frecuentes, baja
calidad de vida, mayor riesgo de suicidio y uso de sustancias (Simon y
otros, 2004).
99
LA FAMILIA Y EL DESORDEN
El trastorno bipolar, además de la persona afectada, también afecta al
entorno familiar que sufre con su ser querido y asume el papel de cuidado y
vigilancia. Como cualquier enfermedad crónica, la carga emocional para los
cuidadores (familiares) es considerable. La enfermedad del paciente y el
funcionamiento de la familia se afectan mutuamente. Para los familiares de
los pacientes psiquiátricos graves, el cuidado diario implica una amplia
gama de factores estresantes emocionales y prácticos. Todas estas fuentes
de estrés ejercen una presión sobre la capacidad de afrontamiento y
adaptación de los miembros de la familia del paciente, lo que puede dar
lugar a trastornos emocionales como la ansiedad o incluso la depresión. La
petición de los familiares de recibir información más detallada sobre la
enfermedad y las estrategias para hacerle frente, han hecho necesario
reunirse en los que se realizan intervenciones psicoeducativas. Se ha
probado la participación de los miembros de la familia en los tratamientos
cognitivo-conductuales y se ha observado una reducción de la carga de
atención, lo que aumenta el bienestar de los sujetos, sus habilidades y
competencias, y reduce el riesgo de desarrollar depresión.
Aunque no es el tema central de la tesis, he decidido informar de las
reflexiones de los autores para citar una de las muchas aplicaciones del
enfoque cognitivo-conductual.
100
TRATAMIENTO
El tratamiento del Trastorno Bipolar incluye varias técnicas y modalidades,
aquí consideraré la farmacoterapia, la psicoterapia y la psicoeducación.
Hasta hace unos decenios, las posibilidades terapéuticas en la psiquiatría
eran más bien escasas, mientras que ahora han logrado éxitos notables, las
palabras del autor muestran que la psiquiatría es la rama de la medicina que
en los últimos decenios ha logrado los avances terapéuticos más
importantes. De hecho, junto con la psicofarmacoterapia, las formas de
terapia más utilizadas son la psicoterapia y la rehabilitación psicosocial, que
con el paso de los años se han ido desarrollando cada vez más hasta
convertirse en parte integral del camino terapéutico de los pacientes.
La psicoterapia y la psicoeducación son partes integrantes de la prevención
de las recaídas; la combinación de medidas médicas y psicoterapéuticas
ayuda a los pacientes a lograr la estabilidad mental. Comienzo hablando de
la terapia con medicamentos, no porque sea más importante que los
tratamientos no farmacológicos (las psicoterapias se han desarrollado
mucho antes), sino porque para el tratamiento del trastorno bipolar es
impensable y desaconsejable un tratamiento que excluya la farmacoterapia
porque no es suficiente para el tratamiento óptimo de los síntomas y el
mantenimiento de los períodos entomológicos.
Los medicamentos más utilizados para el tratamiento del trastorno son las
sales de litio, el ácido valproico, los antidepresivos y los antipsicóticos.
A principios del decenio de 1950 se descubrieron por casualidad las
propiedades eufóricas de la Iproniazida, que se utilizaba entonces en el
tratamiento de la tuberculosis y era eficaz en el tratamiento de pacientes
deprimidos. La primera clase de antidepresivos, los inhibidores de la
monoamino oxidasa (IMAO), procedían de la Iproniazida. Unos años más
tarde, la Imipramina (un antipsicótico con propiedades antidepresivas) dio
101
origen a la otra gran clase de antidepresivos, los tricíclicos (TCA), llamados
así por su estructura molecular. Con la progresiva profundización de los
conocimientos sobre los mecanismos de acción de los antidepresivos y
sobre los correlatos biológicos de los trastornos del estado de ánimo, a estas
dos familias históricas se han unido otras sustancias de estructuras químicas
diversas, denominadas antidepresivos atípicos o de segunda generación,
porque es poco probable que una sola droga pueda resolver todos los
problemas que plantea el tratamiento y casi siempre son necesarias las
"polifarmacoterapias". Un conocimiento profundo de las características
fenotípicas de la depresión es esencial para el uso correcto de los
antidepresivos y para evitar los cambios hipomaníacos o maníacos o la
inducción de un curso de ciclo rápido.
La terapia con medicamentos es el tratamiento de elección para tratar los
episodios de euforia y depresión típicos del trastorno. En el decenio de
1970, mediante diversos estudios aleatorios, se planteó la hipótesis de que
la profilaxis con litio podía garantizar la remisión del trastorno en muchos
pacientes. El litio se convirtió en el tratamiento farmacológico estándar para
el tratamiento a largo plazo de los pacientes bipolares, con la expectativa de
una notable mejora en más del 70% de los casos. De hecho, la terapia con
medicamentos por sí sola no da a los pacientes la oportunidad de aprender
las habilidades para hacer frente a los factores de estrés psicosocial que
pueden desencadenar episodios sintomáticos.
El propósito de un tratamiento farmacológico en los trastornos del estado de
ánimo y en este caso el Trastorno Bipolar, debe dirigirse siempre a la
resolución del episodio pero también a la adecuada estabilización de la
enfermedad maníaco-depresiva pensando siempre en el curso longitudinal.
A menudo se centra en el tratamiento de la fase aguda del trastorno, sin
102
prestar atención a la historia clínica previa del paciente y al posible curso
clínico que pueda tener la enfermedad.
La farmacoterapia es un componente indispensable del tratamiento. De
hecho, su objetivo es tratar los síntomas actuales y reducir la frecuencia, la
gravedad y las consecuencias de los episodios, aumentando el
funcionamiento psicosocial de la persona.
El Manual de Merck ilustra que el tratamiento de la fase aguda implica la
hospitalización para tratar la manía eufórica con sales de litio a menudo
asociadas a antipsicóticos basados en el Aloperidol (Haldol). El litio es un
metal alcalino que puede suavizar y atenuar las fluctuaciones bipolares del
estado de ánimo. También parece tener una acción "antiagresiva", no
produce directamente sedación, ni suele producir deterioro cognitivo. Los
pacientes con una manía eufórica clásica suelen responder muy eficazmente
a la terapia basada en el litio.
El litio se suele administrar en forma de sal carbonatada y se absorbe rápida
y completamenteen el tracto gastrointestinal alcanzando el pico sérico en
unos 90 minutos. La dosis varía de un paciente a otro, en pacientes mayores
y en aquellos con función renal reducida, se requieren dosis más bajas. La
dosis óptima es la que no causa efectos secundarios significativos. Los
niveles séricos de litio deben ser revisados cada 3-6 meses en pacientes
estables, o cuando el estado clínico cambie, así como la función renal y de
la tiroides que debe ser revisada cada 12 meses.
La vida media de la droga es de 24 horas, pero se ha visto la tendencia a
aumentar con la edad. La estabilización de los niveles plasmáticos se logra
en 4-6 días, lo que provoca un retraso en la acción antimaníaca aguda.
Como efectos secundarios el litio puede generar temblores leves, dolor de
cabeza y náuseas, pero también poliuria, polidipsia, aumento de peso,
problemas cognitivos, sedación o letargo, alteración de la coordinación,
103
trastornos gastrointestinales, pérdida de cabello, leucocitosis, acné y edema.
La sobredosis puede generar efectos tóxicos que lleven a la confusión
mental, hasta convulsiones y arritmias cardíacas, por lo que es muy
importante vigilar constantemente los niveles séricos de la droga. Las
pruebas de la función hepática deben repetirse durante los primeros seis
meses de tratamiento, aunque la vigilancia clínica es esencial para
comprobar si hay algún signo de toxicidad. Los principales efectos
secundarios son el dolor abdominal, el aumento de las transaminasas
hepáticas, el temblor y la sedación.
Se pueden distinguir dos tipos de estabilizadores del estado de ánimo: Los
estabilizadores de humor tipo A actúan contra los estados de ánimo que son
demasiado altos. La letra A significa arriba (en inglés "above"), de hecho
los medicamentos de tipo A tienen un efecto antimaníaco pero sin inducir a
la depresión (por ejemplo el litio y los anticonvulsivos). Los estabilizadores
de tipo B (abajo o "abajo") se utilizan contra un estado de ánimo demasiado
desviado, por ejemplo, los tendones de la corva y algunos antipsicóticos
atípicos; se asocian con antidepresivos como los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina y noradrenalina.
El tratamiento agudo dura entre 4 y 6 semanas, ya que su objetivo principal
es el tratamiento de una depresión aguda o una manía; el tratamiento se
inicia tan pronto como se presentan los síntomas de un primer episodio o
una recaída. La intensidad y la duración del tratamiento agudo dependen de
la gravedad del episodio de la enfermedad, pero en promedio este
tratamiento dura de 4 a 6 semanas. Se presta especial atención al entorno
del paciente, ya que la tranquilidad del entorno parece beneficiar el éxito de
la terapia aguda. La terapia de mantenimiento puede durar de 6 a 12 meses;
el propósito de esta terapia es eliminar los trastornos que sufre el paciente y
estabilizar las condiciones. La fase de mantenimiento es la más difícil de
104
aceptar y manejar para el paciente porque los síntomas están bien paliados,
y no puede entender la importancia de tomar drogas incluso en ausencia de
síntomas.
Especialmente en este período la educación terapéutica al paciente y la
alianza creada con los cuidadores juegan un papel fundamental en el éxito
de la terapia. Para evitar ciclos rápidos de cambios de humor, debe limitarse
la administración de medicamentos antidepresivos durante las fases de
depresión, combinando la administración de estabilizadores del humor y de
medicamentos anticonvulsivos.
En cuanto a la elección de los medicamentos antidepresivos
(específicamente la fluoxetina), cabe señalar que si se administran solos
(fluoxetina, venlafaxina, duloxetina y tricíclicos), aumenta el riesgo de
pasar a un estado de manía o de inestabilidad del estado de ánimo durante el
tratamiento contra la depresión. La probabilidad de inducir manía se reduce
si se añade litio, valproato o un antipsicótico (quietapina, risperdona) Varios
estudios estiman que entre el 30 y el 54% de las personas con trastorno
bipolar abandonan el tratamiento con medicamentos (abandono).
Los principales factores de abandono se encuentran en los estresantes
psicosociales que afectan negativamente a la activación del estado de ánimo
y causan episodios recurrentes de depresión o manía. Aunque se han hecho
progresos en la farmacoterapia para el trastorno bipolar, con medicamentos
alternativos al litio, como los anticonvulsivos, varios estudios muestran que
la terapia integrada (terapia farmacológica combinada con psicoterapia)
mejora significativamente el pronóstico, proporcionando mayores
oportunidades a los pacientes para hacer frente a los factores de estrés
psicosocial que pueden desencadenar episodios sintomáticos.
Diferentes estudios han demostrado que existen diferentes factores de
riesgo para el cumplimiento. En primer lugar, parece que el primer año de
105
tratamiento con litio es el período de mayor riesgo de interrupción de la
droga. Los factores de riesgo más importantes para facilitar la interrupción
del tratamiento son los efectos secundarios de las drogas, especialmente el
litio. En particular: aumento de peso, deterioro cognitivo (especialmente
trastornos amnésicos), coordinación y temblores, poliuria, fatiga y
cansancio, opacificación sensorial, visión borrosa, náuseas y vómitos. Los
pacientes no tratados tienden a ver la terapia de manera negativa o a negar
la propia gravedad del trastorno y son resistentes a tomar medicamentos con
fines profilácticos.
Para prevenir las recurrencias, es esencial tomar correctamente la
medicación adecuada.
El tratamiento farmacológico por sí solo no es eficaz para el tratamiento del
trastorno bipolar. Con el uso de la farmacología sola en 1 año, el 40% de los
pacientes experimentan recaídas, el 60% en 2 años, y después de 5 años
cerca del 73% de los pacientes experimentan crisis y recaídas. Así pues, se
ha observado que la terapia cognitivo-conductual tiene una influencia
crucial y positiva en el curso de la enfermedad.
Los efectos indeseables que se producen a corto y largo plazo, inducen al
paciente a no tomar correctamente la terapia de drogas, por lo que es
necesario que los operadores vigilen de forma cuidadosa y continua y
establezcan una buena alianza terapéutica (para reducir al mínimo el riesgo
de no cumplir el tratamiento) y mejorar el resultado de la terapia.
La prevención de las recaídas incluye la combinación de terapia con drogas
y psicoterapia que durará varios años, el plan de tratamiento terapéutico se
orienta a las necesidades personales de cada paciente y se desarrolla con él
y su familia. Drogas como el litio permiten controlar la mayoría de los
acontecimientos problemáticos, pero a menudo no lo suficiente. Esto puede
llevar a una considerable frustración por parte del paciente, lo que conduce
106
a una falta de cumplimiento de la ingesta de medicamentos. El
incumplimiento es reversible y puede remediarse mediante la experiencia,
la psicoeducación, el aprendizaje y la psicoterapia.
 
OTROS TRATAMIENTOS
El tratamiento psicoterapéutico nace, en particular, para abordar los
problemas de la falta de colaboración del paciente, ya que el tratamiento
con drogas por sí solo no es eficaz para prevenir recaídas en más de la
mitad de los pacientes tratados, y un gran porcentaje de los pacientes
muestran síntomas residuales significativos entre un episodio y otro. Estas
pruebas han cambiado el enfoque del tratamiento de los trastornos
bipolares, con la transición de un tratamiento exclusivamente farmacológico
a un tratamiento integrado.
Un nuevo enfoque para la prevención de las recaídas y recurrencias en la
depresión, del que existen pruebas preliminares alentadoras, consiste en
combinar las intervenciones farmacológicas con las psicoterapéuticas. De
hecho, la combinación de la psicoterapia cognitivo-conductual (que trataré
en los próximos capítulos) con los medicamentos antidepresivos parece
reducir la demanda de farmacoterapia. Esta estrategia de combinar la
farmacoterapia aguda con la profilaxis psicoterapéutica ofrece la
posibilidadde aprovechar la rentabilidad de los medicamentos
antidepresivos para reducir los síntomas agudos, evitando que los pacientes
tengan que utilizar un determinado medicamento de forma indefinida, y
reduciendo al mismo tiempo el riesgo de recaídas (Saettoni y Bertoletti,
2008). La psicoterapia se convierte así en una parte integral de la terapia
para prevenir recaídas, de hecho la combinación de medidas médicas y
psicoterapéuticas ayuda a los pacientes a lograr una buena estabilidad
mental. El objetivo es convertir a los pacientes en actores activos de sus
107
vidas, entrenar a los familiares y a los pacientes para que se conviertan en
"expertos" en la enfermedad. Si los síntomas y comportamientos
premonitorios son siempre los mismos, puede ser útil elaborar una lista de
los primeros síntomas personales con el usuario para reconocerlos y
tratarlos en consecuencia.
Fue durante los primeros años del siglo XX que varios otros paradigmas
psicoterapéuticos, basados en diferentes teorías de la mente, comenzaron a
desarrollarse al mismo tiempo. Si el psicoanálisis y las psicoterapias
derivadas del mismo representan una forma de psicoterapia consistente con
un paradigma psicodinámico, otros tipos de paradigma psicológico (como
los cognitivistas o los conductistas) corresponderán a otros tipos de
enfoques psicoterapéuticos, que se modelarán de acuerdo con los supuestos
básicos de su teoría psicológica relativa de origen. La conducta será así
igualada por la terapia de comportamiento, mientras que el cognitivismo
será igualado por la terapia cognitiva, y así sucesivamente.
El tratamiento psicoterapéutico se ha desarrollado principalmente para
abordar los problemas de la falta de colaboración de los pacientes
(cumplimiento del tratamiento). Hasta el decenio de 1980, el trastorno
bipolar se consideraba una enfermedad puramente biológica, que debía
tratarse únicamente con terapia farmacológica. Citando al autor, "La
psicoterapia parecía superflua, y ha sido descuidada durante mucho tiempo
como una posible opción terapéutica. Sólo a mediados del decenio de 1980
comenzaron a aparecer los primeros datos en la literatura, que sugieren que
el resultado de los pacientes tratados con terapia de drogas solamente es
todo menos óptimo en un período de observación de 2 a 3 años.
Se han desarrollado terapias de grupo para ayudar a los pacientes con
trastorno bipolar a aumentar la adherencia al tratamiento, a desestigmatizar
y a resolver los problemas que el trastorno conlleva, basándose en un
108
enfoque psicoterapéutico. Durante las sesiones de grupo se abordan
diversos temas, como la adaptación social y los aspectos interpersonales
que intervienen en su gestión, y la terapia de grupo proporciona un entorno
seguro y controlado.
La terapia interpersonal fue desarrollada en la década de 1970 por Gerald
Klerman, un psiquiatra americano. Esta terapia se lleva a cabo en un
período de tiempo limitado y se centra en los problemas psicosociales e
interpersonales de la persona integrando elementos psicoanalíticos,
cognitivos y de comportamiento. Otros modelos de psicoterapias son la
psicoeducación individual o grupal, que en momentos de eutimia de los
sujetos tiene como objetivo discutir el trastorno ayudándolos a reconocer
los primeros síntomas de una crisis, enseñándoles a manejar el estrés y a
poner en práctica la capacidad de resolución de problemas y la adherencia
al tratamiento.
La Terapia Marital y Familiar ofrece sesiones con los miembros de la
familia del paciente para educar a los familiares sobre la enfermedad, los
síntomas, las crisis y los tratamientos, ayudándoles a aceptar la cronicidad
del trastorno y proporcionándoles herramientas y habilidades para ayudar
mejor a sus seres queridos, tanto en los momentos de bienestar como en los
de crisis, como por ejemplo crear un ambiente hogareño tranquilo,
ayudando al paciente a reconocer los síntomas de una crisis y ayudándole a
expresar sus emociones y sentimientos.
Si se informa y educa a los amigos y familiares acerca de los síntomas del
trastorno bipolar, pueden ser capaces de reconocer los síntomas
premonitorios de una inminente recaída, la probabilidad de recibir ayuda
oportuna será mayor. Esta intervención puede acortar o incluso prevenir un
incidente inminente.
109
La terapia familiar aumenta el funcionamiento social de la persona afectada
por la bipolaridad y reduce el número anual de ingresos hospitalarios. Esto
se debe a que la terapia ayuda a los pacientes a conocer la enfermedad en
profundidad, a poner en práctica las habilidades de comunicación con sus
parejas y familiares, ayudando a los pacientes a mejorar su funcionamiento
general y a manejar los factores estresantes de la vida cotidiana.
Otro modelo de psicoterapia es la Psicoterapia Interpersonal y la Terapia de
Ritmo Social. La psicoterapia interpersonal ha demostrado su eficacia en las
crisis agudas en el tratamiento profiláctico de la depresión bipolar y
unipolar. Las dos terapias mencionadas anteriormente añaden un
componente conductual para tratar de mejorar la regularidad de las rutinas y
actividades diarias del paciente.
Otro enfoque complementario al farmacológico es la compilación del
"diario del estado de ánimo", una tarjeta semanal o mensual que permite al
paciente evaluar la tendencia de su estado de ánimo. En las hojas
preimpresas hay algunos elementos para rellenar, por ejemplo: Me siento
triste, feliz, cansado, etc., y el paciente puede anotar lo que hizo durante el
día (por ejemplo: estaba triste y estaba en la cama, o estaba aburrido y
corría, entonces me sentía más sereno).
Es esencial que los cuidadores conozcan las estrategias que tiene el paciente
para hacer frente a los estados de ánimo que le causan molestias. El diario
del estado de ánimo es muy importante para averiguar si hay alguna
correlación entre el estado de ánimo y la estación, el clima, las actividades
realizadas por el usuario, las personas que conoció, etc. Y es útil para
comprobar las fluctuaciones y poder establecer una terapia adecuada y
anotar las mejoras o exacerbaciones.
El uso de este diario es una práctica bastante común porque varios pacientes
con los que trabajé por etapas lo utilizaron, inicialmente con cierta
110
dificultad, luego con beneficio. Incluso al paciente con el que más
trabajaba; le propusieron el uso de este diario. En los primeros días se negó
a rellenarlo porque le parecía poco útil, así que junto con sus colegas le
hemos animado repetidamente a rellenarlo ayudándole a reflexionar sobre
lo que era importante escribir. Después de una semana pudo rellenar su
diario correctamente de forma independiente, observando por ejemplo la
reducción de las horas de sueño u otros cambios de comportamiento y
humor. Si se utiliza correctamente, el diario es muy útil para mantener bajo
control cualquier recaída reconociendo los primeros síntomas y actuar con
prontitud.
 
 
111
 
112
CAPÍTULO 3
 
113
INTRODUCCIÓN AL ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL
Como se ha mencionado anteriormente, la terapia cognitiva-conductual
influye positivamente en el curso clínico de los pacientes con bipolarismo.
La Terapia Cognitiva-Conductual (TCC) ha cambiado a lo largo de los
años, es de hecho un gran sombrero de técnicas de psicoterapia que a lo
largo de los años han nacido y evolucionado otros conjuntos de terapia. En
1955 Albert Ellis, psicólogo americano, con la publicación del ensayo New
approaches to psychotherapy techniques introdujo la terapia que primero se
llama Terapia Racional (RT), luego a lo largo de los años Terapia Racional-
Emotivativa (RET) y finalmente Terapia de Conducta Racional-Emotiva
(REBT), última y actual definición. El enfoque innovador de Ellis ha
llevado a otros colegas a interesarse por las creencias irracionales, es decir,
las creencias disfuncionales que parecían tener un efecto de pronóstico
desfavorable en las enfermedades.
Otro enfoque cognitivo-conductual es la Terapia de Aceptación y
Compromiso (ACT). El ACT no es una técnica, sino un conjunto de
principios. Una de las intervenciones/objetivosde la terapia se llama
difusión, también llamada des-vitalización. El término en inglés tiene un
doble significado: "desactivar" y "separar". Un elemento común de todos
los tipos de sufrimiento emocional es, de hecho, la fusión con la realidad
virtual creada por la propia mente.
Otro personaje importante en la historia de la TCC fue Aaron Beck, quien
ya en 1964, aunque partiendo de algunos conceptos expresados por Ellis
(que Beck luego a lo largo de los años ampliaría, modificaría y añadiría
otros nuevos) prefirió definirse como terapeuta cognitivo en lugar de
racionalista o racionalista.
Beck sostuvo que los pacientes deprimidos se caracterizaban por una tríada
cognitiva que consistía en una visión negativa de sí mismos, del presente y
114
del futuro, y que esto influía negativamente en la organización de los
pensamientos. La tríada cognitiva se mantuvo constante por un patrón de
pensamiento disfuncional que, una vez activado, abrumaba la capacidad del
individuo para controlar voluntariamente los pensamientos, las ideas
negativas y las actitudes automáticas.
La revolución cognitiva de la psicología entre los años 50 y 60 llevó a la
escritura de importantes escritos sobre la teoría de las construcciones
personales y sobre la terapia cognitiva racional de Ellis. En este período
Aaron Beck, durante su entrenamiento, comenzó a estudiar los procesos
psicológicos observados en la depresión, asumiendo que los sentimientos y
los comportamientos estaban influenciados por los procesos cognitivos a
nivel consciente. Aplicó sus teorías y técnicas terapéuticas primero con los
trastornos depresivos y luego con los de la ansiedad, con un notable éxito
clínico. Además, el uso de algunas técnicas conductuales ha significado que
la terapia, además de ser, como ya se ha mencionado, a menudo considerada
erróneamente como una evolución del conductismo, asumió el nombre de
Terapia Cognitivo-Conductual (TCC). Esta revolución llevó a la expansión
de la psicoterapia cognitiva en la década de 1970 y su consagración en la
década de 1980. La teoría se combina perfectamente con la neurociencia
para la comprensión de muchos procesos mentales, patológicos y de otro
tipo. Esto se refiere al conjunto de habilidades necesarias para resolver
problemas, que se entrenan durante las sesiones de TCC:
S: "Especificar el problema general" "('especificar el problema general').
C: "Recopilar información".
I: "Identificar las causas o patrones".
E: "Examinar las opciones".
N: "Estrechar las opciones y experimentar".
C: "Aparece la fecha" ("comparar datos").
115
E: "Ampliar, revisar o reemplazar".
 
La TCC combina dos formas de psicoterapia extremadamente efectivas: la
psicoterapia conductual ayuda a modificar la relación entre las situaciones
que crean dificultades y las reacciones emocionales y conductuales
habituales que la persona tiene en tales circunstancias, mediante el
aprendizaje de nuevas formas de reaccionar. También ayuda a relajar la
mente y el cuerpo, para que te sientas mejor y puedas reflexionar y tomar
decisiones más claramente. Psicoterapia cognitiva: ayuda a identificar
ciertos pensamientos recurrentes, ciertas pautas fijas de razonamiento
(creencia) e interpretación de la realidad, que son concomitantes con las
fuertes y persistentes emociones negativas que se perciben como síntomas y
son la causa, para corregirlas, enriquecerlas, integrarlas con otros
pensamientos más objetivos, o de otra manera más funcionales para el
bienestar de la persona. Se ha demostrado que es muy eficaz para pacientes
con depresión y trastorno bipolar, trastornos de ansiedad, trastornos
alimentarios (anorexia, bulimia, trastornos alimentarios no controlados),
estrés, trastornos de personalidad e insomnio.
 
Resumiendo las ventajas de la psicoterapia cognitivo-conductual (TCC)
son:
Práctico y concreto: el objetivo se basa en la resolución de problemas
psicológicos concretos. Algunos propósitos típicos incluyen la reducción de
los síntomas depresivos, la eliminación de los ataques de pánico, el fomento
de las relaciones con los demás, la reducción del aislamiento social, etc.
Centrado en el "aquí y ahora". La TCC se ocupa de activar todos los
recursos del paciente y de sugerir estrategias válidas que pueden ser útiles
116
para liberarlo del problema que a menudo lo encarcela durante mucho
tiempo, independientemente de las causas.
A corto plazo. La TCC es a corto plazo, siempre que sea posible. Sin
embargo, el terapeuta está generalmente dispuesto a declarar que su método
es inadecuado si no se obtienen resultados positivos al menos parciales,
evaluados por el propio paciente, en un número predeterminado de
sesiones. La duración de la terapia suele variar de tres a doce meses,
generalmente cada semana.
Orientado a un propósito. La TCC está más orientada a los propósitos que
muchos otros tipos de tratamiento. El terapeuta cognitivo-conductual, de
hecho, trabaja junto con el paciente para establecer los objetivos de la
terapia, formulando un diagnóstico y acordando con el propio paciente un
plan de tratamiento que se adapte a sus necesidades, durante las primeras
reuniones. También se encarga de comprobar periódicamente los progresos
para verificar si se han alcanzado los objetivos.
Encendido. Tanto el paciente como el terapeuta juegan un papel activo en la
terapia. El terapeuta trata de enseñar al paciente lo que se sabe sobre sus
problemas y las posibles soluciones a los mismos. El paciente, a su vez,
trabaja fuera de la sesión terapéutica para poner en práctica las estrategias
aprendidas en la terapia, realizando las tareas que se le asignan. En la TCC
el terapeuta desempeña un papel activo en la solución de los problemas del
paciente, a menudo interviniendo y a veces convirtiéndose en "psico-
educativo".
Colaboración. El paciente y el terapeuta trabajan juntos para entender y
desarrollar estrategias que puedan dirigir al paciente a resolver sus
problemas. La TCC es de hecho una psicoterapia corta basada en la
colaboración entre el paciente y el terapeuta. Ambos participan activamente
117
en la identificación de las formas específicas de pensamiento que pueden
causar los diversos problemas.
En particular para el Trastorno Bipolar, la TCC tiene como objetivo evaluar
los síntomas, la historia del problema y los tratamientos previos, y las
estrategias de afrontamiento utilizadas mediante una evaluación precisa. Se
propone proporcionar la información correcta sobre los síntomas del
trastorno, el curso, la terapia con medicamentos y las etapas del tratamiento.
La terapia cognitiva se centra en la vigilancia, evaluación y modificación de
los estilos de pensamiento disfuncionales, dirigiendo al paciente a buscar
pruebas concretas e hipótesis alternativas, utilizando: el análisis lógico de
los pensamientos distorsionados sobre una base emocional tanto para los
pensamientos asociados con la depresión como para los pensamientos de ira
o para los pensamientos excesivamente positivos de manía; el
mantenimiento de una rutina estable que ayude al paciente con estrategias
de autocontrol y autoajuste emocional para estructurar sus días tratando de
minimizar las actividades que puedan elevar o bajar el tono del estado de
ánimo; la identificación y modificación de las cogniciones utilizando
técnicas de reestructuración cognitiva para modificar los pensamientos
automáticos disfuncionales, identificar la resistencia al cambio, aceptar sus
límites y construir una visión positiva del futuro. En esta fase las sesiones
están orientadas a cambiar los patrones de comportamiento no adaptativo a
través de tareas que refuerzan el comportamiento adaptativo.
Las directrices elaboradas por la Asociación Americana de Psiquiatría
(APA), según la Medicina Basada en la Evidencia, muestran que la TCC es
ahora la primera opción para muchos trastornos psiquiátricos,
especialmente para los pacientes con bipolarismo y esquizofrenia, y que es
el enfoque que tiene mayor tradición en el tratamiento de los trastornos
afectivos. La educación del paciente es esencial para eléxito de la terapia.
118
La TCC se utiliza de hecho como terapia combinada o monoterapéutica
para el tratamiento profiláctico o las fases agudas. Los componentes clave
del tratamiento psicoterapéutico basado en la TCC para el Trastorno Bipolar
incluyen:
conocimiento y educación sobre la propia patología con una mejor
evaluación de los riesgos personales que se derivan de ella.
regulación de autocontrol: modificación del comportamiento de mala
adaptación. Aumentar la adherencia a los medicamentos y terapias.
119
TERAPIA COGNITIVA BASADA EN LA ATENCIÓN PLENA
(MINDFULNESS)
Hoy en día estamos viviendo en la fase conocida como la tercera ola, o
tercera ola de cognitivismo, que comenzó en la década de 1990 y aún se
está desarrollando (la primera ola de terapias basadas en la evidencia se
desarrolló alrededor de las décadas de 1950 y 1960, que ahora se
denominan "terapias radicales de comportamiento", mientras que la
segunda en la década de 1960, con el advenimiento del cognitivismo, por
Aaron Beck en los EE.UU. y duró aproximadamente hasta principios de la
década de 1990).
Con el fin de realizar mejor mi análisis, he decidido profundizar en el
enfoque que mejor se adapte a mi pregunta de investigación y a los
resultados que forman parte de esta tercera ola. Este enfoque se desarrolló
específicamente para tratar los síntomas depresivos y prevenir su recaída.
Se mezcla con los enfoques y técnicas cognitivas y conductuales existentes,
incorporando sus novedades. La principal novedad de la tercera ola está
representada por Mindfulness, una terapia desarrollada con su pionero Jon
Kabat-Zinn que en 1979 concibió, realizó y estructuró la oportunidad de
utilizar este método en el tratamiento de enfermedades crónicas a través de
un programa de Mindfulness- Base Stress Reduction (MBSR), un programa
de medicina complementaria desarrollado por primera vez en la
Universidad de Massachusetts. El MBSR también ha desencadenado un
creciente interés y una aplicación más amplia de las prácticas de
concienciación, para el tratamiento de una variedad de condiciones, en
sujetos sanos y enfermos. Las técnicas de autoconciencia, meditación y
Mindfulness son técnicas "seculares" que están recibiendo un enorme
interés y validación por parte de la comunidad científica internacional.
Estos métodos que se derivan de las técnicas contemplativas tradicionales
120
se aplican en la clínica moderna sin los orígenes religiosos y las
implicaciones espirituales. La meditación es el camino que lleva a la
persona a la autoconciencia. La atención es una forma de meditación
budista. La palabra meditación viene del latín "meditari" que significa
dedicarse a la contemplación o reflexión, es un estado de conciencia
vigilante, en el presente y no mental. Un estado de autoconciencia,
silencioso y naturalmente intacto.
En nuestro contexto occidental, que ha adquirido este concepto de las
tradiciones indias y orientales, se entiende comúnmente como una práctica
de conciencia de la respiración del cuerpo, lo que significa una actitud de
estado mental particular que se logra girando la atención mental
constantemente en el momento actual, aquí y ahora, El primero debe ser
dirigido de vez en cuando ya sea al propio cuerpo, o a las propias
percepciones sensoriales simples, agradables o desagradables, como un
sonido, un color, un punto brillante, a sentimientos como la ira, el dolor, la
compasión, a objetos de la mente, o a comportamientos diarios como, por
ejemplo, mientras se lavan los platos o se realiza una acción como servir el
té. Lo importante es observar en un estado de calma que no es reactivo, sino
pasivo, aceptando lo que viene y va. Los psicólogos cognitivistas también
utilizan esta técnica para modificar el sustrato de los pensamientos
negativos presentes debido a enfermedades orgánicas como el cáncer o
psiquiátricas como la depresión. La manera más efectiva reconocida para
comenzar a iniciar este tipo de atención es observar la respiración,
centrándose sólo en esto. Si los pensamientos se abren camino en la mente,
es necesario tratar de no juzgarlos, de no seguirlos, sino de devolver la
atención con constancia a la respiración. El nombre de Mindfulness en el
campo psicológico, se traduce a menudo con la conciencia de sus acciones,
emociones, estados mentales, prestando atención al presente, momento a
121
momento con una mirada no crítica y predispuesta a la aceptación.
Numerosos estudios realizados en los últimos años han investigado cómo la
meditación puede ayudar a las personas a sentirse mejor después de haber
sido tratadas con éxito contra la depresión; una vez que un paciente se ha
recuperado de un episodio depresivo, una pequeña cantidad de estado de
ánimo negativo puede volver a aparecer por cualquier motivo,
desencadenando de nuevo una gran cantidad de pensamientos negativos
clásicos de depresión que traen consigo sentimientos físicos de debilidad,
fatiga o dolor inexplicable. Esta técnica sería capaz de prevenir estos
nuevos episodios depresivos. La naturalidad con la que Mindfulness se
mezcla con la Psicoterapia Cognitiva ha llevado al nacimiento de
numerosos enfoques clínicos que hacen un uso extensivo de ella (MBCT,
Mindfulness-Based Cognitive Therapy, de Teasdale, Segal y Williams;
ACT, Acceptance and Commitment Therapy; DBT, Dialectical Behavior
Therapy de Marsha Linehan).
La Terapia Cognitiva Basada en la Conciencia se desarrolló en los años 90;
con ella se redescubre la importancia del cuerpo y la superación del
dualismo cartesiano mente y cuerpo.
Los antecedentes teóricos de la TCMM se basan en la hipótesis de la
activación diferencial desarrollada por Teasdale en 1988, que sugiere que
las personas que han experimentado varios episodios depresivos son más
vulnerables a las recaídas y recurrencias de los estados depresivos, ya que
incluso un estado disfórico leve puede reactivar los modelos de
pensamiento depresivo que han permanecido latentes desde la crisis
anterior; el riesgo de que se produzcan nuevos episodios aumenta con cada
episodio consecutivo, ya que los episodios posteriores de depresión grave
requieren cada vez menos la provocación de acontecimientos estresantes
externos.
122
Representa una nueva intervención para la prevención de recaídas en la
depresión unipolar y bipolar, estos son programas específicos para pacientes
que aumentan y entrenan habilidades de conciencia a través de técnicas de
meditación combinadas con técnicas de terapia cognitiva. De esta manera se
identifican las vulnerabilidades que aumentan el riesgo o conducen a
recaídas; el terapeuta proporciona estrategias valiosas para abordar los
problemas y modificar los pensamientos disfuncionales en beneficio del
paciente. El MBCT ayuda a los participantes a ver más claramente cómo
funciona la mente y a aprender a reconocer cuando su estado de ánimo
empieza a decaer. Por lo tanto, el objetivo es aumentar las habilidades
metacognitivas animando a la gente a adoptar una nueva forma de ser y
vivir. Esto ayuda a romper el vínculo entre el estado de ánimo negativo y el
pensamiento negativo que normalmente se activaría. Así, los participantes
desarrollan la capacidad de dejar ir y venir estados de ánimo, pensamientos
y sentimientos negativos, sin tener que oponerse necesariamente a ellos. El
cultivo de la conciencia del momento presente y la ausencia de juicios lleva
a las personas a interrumpir el círculo de rumores y aumentar la amabilidad
hacia sí mismas, rompiendo así el vínculo entre la actividad de la mente
(rumiar sobre acontecimientos pasados) y los síntomas depresivos.
Esta práctica puede afectar a los individuos a dos niveles. La primera es a
través de su percepción inmediata del estado subjetivo que se produce
durante la práctica de la meditación sobre sí mismos e incluye experiencias
subjetivas de calma, tranquilidad y una lenta o cesación de los
pensamientos, lo que da lugar a una mayor claridad perceptiva. El segundo
nivel incluye los cambios en las relaciones con los pensamientos,
sentimientos y la experiencia interior.A su vez, hacen que la persona sea
consciente de una sensación más profunda de calma, comodidad y aumento
de la conciencia sensorial incluso fuera de la práctica de la meditación.
123
El MBCT ofrece un programa de 8 sesiones semanales de 2 horas cada una
en un grupo de entre 8 y 15 personas.
El objetivo es enseñar a los pacientes a ser más conscientes y a relacionarse
de forma diferente con sus pensamientos, sentimientos y sensaciones
corporales. A través de la práctica de ejercicios de conciencia que incluyen
el escaneo del cuerpo, simples ejercicios de yoga, desconcentración
emocional a través de técnicas de respiración profunda, meditación a ojo
cerrado y estiramientos. Estos ejercicios ayudan al paciente a descentralizar
los pensamientos negativos, a reducir la reactividad a los cambios
humorales, a aumentar la capacidad de tener una plena conciencia de la
enfermedad y a mantener los períodos de eutanasia.
Además de las sesiones propuestas por los terapeutas especializados, se
invita a los pacientes a realizar tareas, como por ejemplo 40 minutos de
prácticas de meditación al día y poner en práctica las habilidades
cognitivas-conductuales discutidas durante las reuniones.
La principal diferencia con la TCC clásica es que la TMC tiene por objeto
enseñar a los pacientes a tomar conciencia de cómo relacionarse con sus
experiencias mediante la práctica de la conciencia caracterizada por la
apertura, la curiosidad y la aceptación, adquiriendo una perspectiva
diferente del pensamiento y la conciencia de sí mismos, mientras que la
TCC modificaría sus pensamientos disfuncionales.
El Instituto Nacional para la Excelencia Clínica y de Salud (NICE) en
Anglosajón recomienda esta terapia a todos aquellos que han
experimentado dos o más episodios de depresión. Se ha demostrado que es
más eficaz que las dosis de mantenimiento de los antidepresivos para
prevenir una recaída en la depresión; puede reducir la gravedad de los
síntomas en las personas que están experimentando un episodio depresivo y
parecería reducir las puntuaciones en el BDI (Inventario de Depresión de
124
Beck3. En el caso del trastorno bipolar, los estudios realizados hasta la
fecha han demostrado que el protocolo del TCMB conduce a una reducción
de los síntomas depresivos y ansiógenos sin que haya un aumento colateral
de los síntomas maníacos. La práctica de la atención consciente también
puede ser adoptada por los cuidadores, de hecho representa un concepto
importante para la disciplina de la profesión de enfermería, que tiene
aplicaciones prácticas tanto para el bienestar de la enfermera, como para el
desarrollo y la sostenibilidad de la calidad de la atención terapéutica y para
la promoción de la salud holística. Es importante para la enfermera que el
bienestar y el autocuidado del paciente se conviertan en sus principales
objetivos en la investigación y la educación que lleva a cabo diariamente.
Resulta esencial encontrar una manera de ayudar a todos a escuchar el
lenguaje corporal. La meditación permite el silencio de la mente, permite
disfrutar de todos los momentos de la vida que a menudo se pierden en la
prisa de seguir la sucesión de las cosas. Esta práctica encarna todo lo que la
profesión de la enfermería representa el cuidado de los demás. Da la
oportunidad de ayudar a la persona en todos sus aspectos mediante el
aprendizaje personal de la práctica, lo que hace que el practicante sea más
consciente de su trabajo, más empático y aumente su rendimiento y
concentración; y la educación de la práctica al paciente, previniendo la
enfermedad y aumentando la aceptación de una enfermedad si ya existe.
La meditación no debe entenderse como una técnica, sino como una visión
del mundo y de la vida que utiliza herramientas prácticas para regular las
emociones. El enfoque meditativo es enseñado por instructores que también
están capacitados en medicina, psicología y enfermería, así como por
cualquier persona interesada en su propia salud. Las enseñanzas incluyen la
cognición de la vía meditativa que combina la reorganización radical de la
visión occidental tradicional de la vida, y la nueva visión científica del ser
125
humano que proviene de la psiconeuroendocrinoinmunología (PNEI), a las
técnicas y prácticas de gestión de las emociones y el estrés. Gracias a estas
enseñanzas, cada vez más operadores están combinando su conocimiento
tradicional con el conocimiento y el saber hacer de la tradición meditativa
(Bottaccioli & Carosella, 2011). PNEI se deriva de la investigación
interdisciplinaria que estudia las relaciones bidireccionales entre la psique y
los sistemas biológicos. Tiene sus raíces en la biología molecular, en el
estudio de los mecanismos de estrés de Hans Selye y en el estudio de la
relación biológica entre la mente y el cuerpo. Se trata de la búsqueda de la
unidad, de todo el conocimiento de la vida y su organización. Por lo tanto,
su enfoque es sistémico: estudia las conexiones entre los sistemas
biológicos, el lenguaje utilizado para comunicarse entre los sistemas y las
implicaciones clínicas de tales estudios. PNEI es el resultado de la
convergencia de tres desarrollos científicos: neuroendocrinología,
inmunología y neurociencia, integrándolos en un único modelo. Con este
enfoque, surge un modelo de investigación e interpretación de la salud y la
enfermedad, que ve al organismo humano como una unidad estructurada e
interconectada, en la que los sistemas psíquico y biológico se condicionan
mutuamente. PNEI representa el cambio de paradigma (es decir, un modelo
digno de ser imitado, un modelo de referencia, un esquema colectivo de
interpretación de la realidad) de un modelo biomédico en el que prefería la
idea de que la mente era superior al cuerpo, a un modelo holístico (del
griego olos que significa el todo, el conjunto, por lo tanto una forma
unitaria de ver la realidad, el ser humano, la existencia) que abarca el
dualismo mente-cuerpo poniéndolos en el mismo nivel de importancia. Por
lo tanto, el paradigma holístico puede definirse como una visión de la
unidad de la existencia, nacida de una percepción orgánica y profunda de
uno mismo y del mundo, como si la vida y la conciencia influyeran en todo
126
o en todos los fenómenos y hubiera una única red unitaria de vida. Su base
es la comprensión de la unidad sistémica global y la coexistencia
inseparable de las dimensiones externas e internas de cada fenómeno. "El
concepto fundamental del holismo es que todo fenómeno debe ser
observado siempre en su totalidad, en su totalidad. Diversos estudios han
demostrado que las emociones modifican la actividad inmunológica, que a
su vez puede modificar la actividad psíquica: por lo tanto, existe una fuerte
correlación entre ellas.
127
FODDER
ELECCIÓN DE LA METODOLOGÍA
El siguiente subcapítulo se ha redactado con el fin de presentar al lector el
marco metodológico elegido para el desarrollo de esta obra de licenciatura y
las razones que justifican esta decisión.
Para la elaboración de este trabajo de tesis decidí, a nivel del procedimiento
adoptado, utilizar como metodología la Revisión de la Literatura.
Sobre esta base, como señalan Chiari y otros (2006), es de suma
importancia que todos los profesionales de la salud aprendan a acceder a la
información científica de manera eficaz y eficiente, de modo que puedan
disponer inmediatamente de los mejores conocimientos disponibles en la
literatura científica. Sólo así se puede garantizar la mejor atención posible a
los pacientes, protegerse profesionalmente y utilizar los recursos de manera
racional y emplearlos en servicios que hayan demostrado ser eficaces.
Por revisión de la literatura se entiende la formulación de un resumen
crítico de los estudios publicados sobre el tema elegido con miras a
actualizarlo. Una revisión de la literatura es un análisis profundo de la
literatura científica disponible sobre un tema determinado.
Se define como un análisis de la literatura científica que se centra en una
pregunta definida para que pueda recibir una respuesta del análisis dela
evidencia científica (National Institute of Health USA, 2014).
La revisión de la literatura propone el uso de medios objetivos de
investigación aplicando criterios predeterminados de inclusión y exclusión.
Por último, prevé la evaluación crítica de los estudios pertinentes según
criterios predeterminados y la extracción de datos de las pruebas y la
síntesis para formular conclusiones finales sobre la cuestión. Es un
instrumento de evaluación basado en estudios clínicos, estudios de cohortes
y estudios de control de casos.
128
El examen de la literatura permite descubrir un conocimiento conceptual y
basado en datos de un concepto clínico particular; descubrir nuevos
conocimientos que conduzcan al desarrollo o mejoramiento de las teorías y
proporcionar información útil para la capacitación.
Para la investigación me he referido a los estudios primarios, es decir, a los
estudios que describen las investigaciones individuales que tienen como
sujeto a los individuos estudiados; difieren de los estudios secundarios que,
en cambio, resumen y sacan conclusiones de los estudios primarios. Las
fuentes secundarias son precisamente todas las publicaciones que tratan y
discuten los estudios realizados por otros autores; por lo tanto, no son
escritas por el autor que realizó el estudio en persona. Esta definición
incluye todas las revisiones de la literatura (formuladas a partir de estudios
primarios) y las directrices. La desventaja de este tipo de producción
literaria es el hecho de perder la objetividad, ya que el autor interpreta
según sus propios conocimientos y percepciones.
Los estudios primarios pueden ser experimentales, clínicos o de
observación, teniendo en cuenta que pueden ser estudios de casos y
controles (comparación entre un grupo de personas con la enfermedad que
se estudia y un grupo sano), un estudio de cohorte que se ocupa, por
ejemplo, de verificar el riesgo de contraer una determinada enfermedad tras
la exposición a un agente patógeno o una sustancia nociva, y un ensayo
controlado aleatorio (ECA), por ejemplo, cuando las personas se
distribuyen al azar y algunas de ellas reciben un nuevo tratamiento en lugar
de un tratamiento convencional.
El examen de la bibliografía se define como un verdadero proyecto de
investigación que resume y evalúa críticamente en un solo documento los
resultados de todos los estudios experimentales realizados en relación con
129
una cuestión clínica o una intervención de atención de la salud específica y
bien definida.
Un investigador puede llevar a cabo un examen de la literatura para
investigar los conocimientos actuales o visualizar cronológicamente el
desarrollo de esos conocimientos, con respecto a un tema determinado. El
examen también se utiliza para identificar los casos en que faltan pruebas,
es decir, investigación y conocimientos, que son contradictorios o no
concluyentes.
 
IDENTIFICANDO UN PROBLEMA;
Formular claramente la pregunta de búsqueda a través de la PICO (CRD,
2009); elaborar el protocolo de revisión (especificar los criterios de
inclusión y exclusión, indicar la estrategia de búsqueda, es decir, las bases
de datos que se van a consultar, los términos de búsqueda ideales, el método
de evaluación de la calidad de los artículos, etc.).
Realizar una búsqueda de literatura identificando el mayor número posible
de estudios sobre el tema de interés; seleccionar los estudios identificados
aplicando los criterios de selección establecidos de antemano, de modo que
se destaquen sólo los que puedan dedicarse al examen. Utilizando una
herramienta de evaluación, analizar críticamente la calidad y el rigor
metodológico de los artículos para comprender la fiabilidad del estudio y la
relevancia de sus resultados; extrapolar y resumir los resultados de los
estudios insertando en un cuadro la información de los estudios
relacionados con el autor, año de publicación, propósito, población/muestra,
diseño de la investigación, herramientas utilizadas, resultados/resultados.
 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN Y PICO
El primer paso que hay que dar es elegir el tema a desarrollar y el problema
a investigar. Esta última debe ser precisa y bien definida para permitir el
130
desarrollo de una cuestión clínica lo más específica y clara posible. Cuanto
más precisa sea la pregunta, más fácil será encontrar estudios sobre el tema
elegido. Una breve revisión de los textos sobre el tema elegido podría
ayudar a identificar con mayor precisión el tema que se va a abordar.
El autor Chiari (2006), en su libro explica que el primer paso para formular
una buena pregunta clínica es centrarse en la pregunta. Al hacerlo, el
objetivo de la investigación se hace más claro. Para extrapolar los términos
más relevantes de una pregunta, se puede utilizar el método PICO, que
significa Paciente (paciente o problema), Intervención (intervención,
tratamiento), Comparación (intervención de control, si es necesario),
Resultado (resultado, desenlace). Como explica Facco (2011), el uso del
método de investigación PICO, que transforma los escenarios o casos
clínicos en preguntas (preguntas clínicas), me ha facilitado desglosar la
pregunta de investigación para generar respuestas más precisas y
apropiadas.
Mi pregunta de investigación es: ¿el enfoque cognitivo-conductual aplicado
a los pacientes con bipolaridad ayuda a reducir el número de
exacerbaciones depresivas, contribuye a reducir la intensidad de los
síntomas depresivos, la duración de la fase de descompensación, los
síntomas depresivos residuales4 , reduce el número de hospitalizaciones,
mejora la calidad de vida y logra un mayor cumplimiento y adherencia al
tratamiento?
 
Parece que el PICO:
 
P: Pacientes adultos con trastorno bipolar con síntomas depresivos.
I: Enfoque cognitivo-conductual (CBT y MBCT) como complemento a la
farmacoterapia
131
C: Reducción de la intensidad, la duración de los síntomas depresivos y la
presencia de síntomas depresivos residuales
O: Reducción de la frecuencia de las crisis, del riesgo de exacerbaciones
depresivas y reducción de las hospitalizaciones, mayor cumplimiento y
observancia del tratamiento terapéutico, mejora de las funciones ejecutivas,
la capacidad de concentración y la memoria.
 
DESCRIPCIÓN DE LOS ARTÍCULOS CIENTÍFICOS SELECCIONADOS
En cuanto al tema de la Terapia Cognitiva-Conductual, encontré 34 estudios
primarios, de los cuales seleccioné 7 artículos siguiendo el método de
Zangaro & Soeken (2007). Los artículos tratan de esta terapia de manera
general, lo que significa que en los estudios se especifica que se ha utilizado
el enfoque cognitivo-conductual sin indicar ninguna terapia precisa.
Para la terapia cognitiva basada en la atención plena me enteré de 23
estudios sobre el tema, pero para el debate seleccioné 13 estudios primarios.
En total, se consideraron para su examen 20 estudios primarios.
Los estudios científicos se dividen en 3 estudios de casos y controles, 3
estudios de viabilidad, 1 ensayo clínico controlado, 2 ensayos abiertos, 2
estudios piloto y 9 ensayos controlados aleatorios.
La reducción y mejor manejo de los síntomas depresivos y ansiosos, la
reducción de los estados ansiosos y depresivos, la realización de actividades
sociales y funcionales, una mayor autoestima y confianza en sí mismo y
nuevas estrategias de solución de problemas que se traducen en una mayor
autonomía y en la reducción de la frecuencia de las crisis. La eficacia de la
terapia está garantizada por la presencia de una terapia farmacológica
adecuada.
Zaretsky y otros (2008) tienen como objetivo de su estudio la comparación
entre los beneficios de las sesiones de psicoeducación y los de la TCC
132
asociada a la psicoeducación, en el tratamiento del trastorno bipolar. 40
pacientes siguen la TCC asociada a la psicoeducación; 39 pacientes siguen
sólo sesiones de psicoterapia. Al final del estudio, el grupo que siguió las
sesiones de TCC asociadas a las sesiones psicoeducativas mostró una
mejora en la autovigilancia de los síntomas, una reducción de los síntomas
depresivos, una reducción de losdías con estado depresivo por mes y una
menor dosis de fármacos antidepresivos.
En el estudio de Costa y otros (2011) los autores dividieron a los pacientes
en dos grupos: el grupo de TCC está compuesto por 27 personas, mientras
que el grupo de UAT (Tratamiento habitual) está compuesto por 14
personas. Los pacientes del grupo de TCC siguieron 14 sesiones semanales
de 2 horas cada una. Los pacientes del grupo de TCC demostraron al final
del período de 14 semanas una reducción de la gravedad de los síntomas
depresivos, maníacos y ansiosos con una disminución de la frecuencia y la
duración de los episodios de cambio humoral.
Costa y otros (2012) evalúan la eficacia de 14 sesiones grupales de TCC
comparándolas con el tratamiento de drogas solamente, en lo que respecta a
la reducción de los síntomas depresivos. Los pacientes del grupo de TCC
demostraron al final del estudio una reducción de la gravedad de los
síntomas depresivos con una disminución de la frecuencia y la duración de
los episodios.
En el estudio de Docteur y otros (2013) se ilustra cómo la terapia se centra
en la regulación afectiva yendo a aplicar las técnicas de integración de
aspectos y pensamientos positivos con la exclusión de imágenes y
conceptos negativos. En el estudio surge que el pensamiento negativo puede
ser desencadenado por eventos desagradables y a su vez negativos. Este
pensamiento irracional y catastrófico va a cambiar el comportamiento de
esta persona con el riesgo de prolongar el estado depresivo, empeorar la
133
crisis y aumentar la probabilidad de desarrollar otras crisis similares. La
deficiencia de memoria es causada por el deterioro de la corteza prefrontal
y el hipocampo. Esto se debe a los episodios depresivos que causan un
efecto neurotóxico.
Al final del estudio, los pacientes aprenden a regular las emociones
positivas y negativas, a modificar los pensamientos y las emociones
negativas de los eventos pasados, de esta manera tienen un mejor manejo de
la enfermedad. Los autores sostienen que estos cambios mejoran las
capacidades cognitivas en general (además de la memoria, también la
concentración y el habla), y también hay un mejor control de los estados de
ansiedad mediante la implementación de la conciencia de los procesos
mentales. Los resultados del estudio fueron los siguientes: reducción del
nivel de depresión y ansiedad, mejora de las funciones mnemotécnicas
(reducción de pensamientos rumiantes y pensamientos sobre el pasado
disfuncional), la mayoría de las ideas positivas y menos ideas de ruina, que
se traducen en la prevención de futuras crisis. Los usuarios sostienen que
las habilidades cognitivas en general han mejorado (además de la memoria,
la concentración y el habla) y el control de los estados de ansiedad mediante
la aplicación de la conciencia de los procesos mentales.
Scott y otros (2006) proponen 20 sesiones de TCC (1 sesión semanal). Un
grupo consta de 127 pacientes y sigue la TCC, el otro grupo de 126
personas y sigue el tratamiento habitual con drogas (TAU). El objetivo es
comparar la eficacia de la TCC con el tratamiento habitual con drogas. El
estudio determinó que la TCC era menos eficaz para prevenir las recaídas
en los pacientes que habían experimentado anteriormente varios episodios
depresivos; se demostró que era más eficaz en los pacientes que tenían
menos de 12 episodios. Este resultado apoya la idea de que es importante
iniciar enfoques psicosociales en las primeras etapas de la enfermedad. Los
134
resultados relativos a los síntomas depresivos se evaluaron reduciendo las
puntuaciones de la Escala de Calificación de la Depresión de Hamilton
(HDRS) y del Inventario de la Depresión de Beck (BDI). La HDRS es una
escala de evaluación elaborada por Hamilton en 1967 para medir el nivel y
la intensidad de los síntomas depresivos (Hamilton, 1967). El Inventario de
Depresión de Beck II es el instrumento más utilizado para medir la
presencia y la gravedad de la depresión en el mundo, tanto en la población
normal como en los pacientes psiquiátricos, a fin de ser incluido en la
clasificación de los "10 principales" de las pruebas psicológicas más
utilizadas. Representa una actualización del inventario original, el
Inventario de la Depresión de Beck elaborado por Beck en 1961, y su
revisión parcial en 1979 con el BDI-IA.
Stange y otros (2011) registraron una reducción en la intensidad de los
síntomas depresivos utilizando la Escala de Calificación de la Depresión de
Hamilton (HDRS) con una fuerte reducción en las puntuaciones de esta
última.
En el estudio de Kingston y otros (2007), se propusieron 8 sesiones de
TMCM semanales de 2 horas de duración. Una semana antes del inicio del
curso se celebró una sesión preliminar para establecer contacto con los
pacientes y una sesión de seguimiento un mes después de la intervención.
En las sesiones iniciales se enseña a los participantes a pasar del modo
"hacer" al modo "ser", lo que se logra mediante el desarrollo de la
conciencia a través de la práctica meditativa con técnicas de exploración
corporal y la formación del movimiento consciente. Como resultado, surgió
la reducción de los síntomas depresivos residuales (que también puede
entenderse como un factor de riesgo de futuras recaídas con el Inventario de
Depresión de Beck, BDI).
135
En el estudio de Miklowitz y otros (2009), todos los pacientes participaron
en 8 sesiones de TCMB (una sesión semanal de 2 horas cada una). Se anima
a los participantes a identificar los síntomas prodrómicos de los cambios de
humor, los factores de riesgo de una crisis, aprender a observar sus propios
estados de ánimo en términos no críticos. El tratamiento ha sido evaluado
como muy efectivo especialmente para reducir la intensidad de los síntomas
depresivos, previniendo las recaídas. En conclusión, el MBCT parece ser
factible y gastable para este usuario. Se asocia con mejoras a corto plazo en
la depresión bipolar y la ideación suicida. Las prácticas de TMCM,
sumadas a la farmacoterapia, son útiles para prevenir las reincidencias
maníacas o depresivas, reducir los síntomas residuales, mejorar el curso
clínico y el funcionamiento psicosocial.
Perich y otros (2013a) dividen a los pacientes en dos grupos. Un grupo
sigue las sesiones del MBCT (n=34): 8 sesiones por semana con 4-8
personas por grupo. El otro grupo (n=23) sigue el tratamiento habitual. Hay
una considerable disminución de los síntomas depresivos relacionados con
al menos 3 ejercicios de meditación por semana. Ligera disminución en
cambio para los pacientes que realizan 2 o menos ejercicios por semana. El
estudio encontró que las puntuaciones relacionadas con la depresión
después de 12 meses de seguimiento están negativamente correlacionadas
con el bajo número de días dedicados a la meditación. De hecho, en la
primera reunión posterior al tratamiento, al final de las 8 sesiones, las
diferencias son mínimas, pero después de los 12 meses de seguimiento, los
que meditaron 3 o más veces por semana muestran una considerable
disminución de los síntomas depresivos, los que dedicaron menos de dos
veces por semana en cambio muestran valores aumentados. La práctica del
MBCT, sugiere que un compromiso más profundo con el programa confiere
protección para los síntomas depresivos a lo largo del tiempo.
136
En otro estudio realizado por Perich y otros (2013b), se comparó el grupo
de "caso" de 48 pacientes que seguían sesiones de TCMB asociadas al
tratamiento clásico con el grupo de "control" de 47 pacientes que
continuaban su terapia habitual, con un seguimiento a los 3, 6, 9 y 12 meses
después de la finalización del tratamiento. El estudio tiene como objetivo
evaluar los beneficios del MBCT en cuanto a la reducción de los síntomas
depresivos incluso después de 8 sesiones. Hubo una reducción de las
puntuaciones en la escala de evaluación de los síntomas depresivos, que al
principio del tratamiento eran: Grupo MBCT 14,79, grupo TAU
(tratamiento habitual) 19,50. Al final del tratamiento son respectivamente:
10.03 y
13.48. Después de seis meses de seguimientolos valores siguen
disminuyendo (9,81 y 13,20) y luego aumentan después de 12 meses de
seguimiento (13,68 y 15,73) permaneciendo por debajo de los valores antes
de iniciar el tratamiento. Los valores no muestran grandes diferencias, pero
los del grupo MBCT se mantienen por debajo de los del grupo de control
durante todo el período de evaluación.
El estudio de Kuyken y otros (2008) divide a los pacientes en dos grupos:
un grupo (61 pacientes) sigue las 8 sesiones de TCMB, el otro grupo (62
personas) participa en el tratamiento con fármacos antidepresivos. El
MBCT tiene como objetivo permitir que las personas aprendan a ser más
conscientes de las sensaciones corporales, pensamientos y sentimientos
asociados con la recaída de la depresión y a relacionarse de manera
constructiva con estas experiencias. El grupo que recibe el tratamiento con
la droga es educado para mantener la terapia, para el manejo correcto y para
una mejor adherencia terapéutica. Como resultados de la evaluación de la
eficacia de los 2 tratamientos se informa de la reducción de los síntomas
depresivos residuales y de una mejor calidad de vida percibida por los
137
pacientes. En las personas con depresión recurrente, el TMCM produce
mejores resultados en cuanto a la reducción de los síntomas depresivos
produciendo mejores resultados en el seguimiento a largo plazo y la
percepción de una mejor calidad de vida, en comparación con el grupo que
ha tomado sólo la terapia de drogas. Además, ha habido una reducción en el
uso de drogas antidepresivas en el grupo MBCT. Los términos del costo del
MBCT también fueron efectivos: el 75% de los pacientes de MBCT
redujeron su ingesta, tomando sólo la dosis mínima necesaria, mientras que
el 25% continuó como antes. Las tasas de adhesión al tratamiento con
TCMB (85%) sugieren la aceptabilidad de este enfoque.
 
Los pacientes considerados para el estudio de Mirabel-Sarron et al. (2009)
se dividieron en 3 grupos, y todos siguieron 8 sesiones de MBCT de dos
horas cada una. El propósito del estudio es verificar la aceptación de la
práctica por parte de los sujetos, y el incremento de la plena conciencia
relacionada con el enfoque. Antes de comenzar el estudio, todos los
pacientes estaban en una fase eutímica, con valores depresivos y mangas
bajas. Al final del estudio, mantuvieron la normotonía y redujeron aún más
los valores de BDI. Como conclusión, los autores informan que aunque los
pacientes están viviendo un período eutímico, todavía experimentan
altibajos en su estado de ánimo, incapacitantes desde el punto de vista del
cuadro clínico y arriesgados por recaídas y comorbilidades. Por lo tanto,
asociar primero una terapia cognitivo-conductual clásica y luego también la
Mindfulness, ha sido útil para reducir la reactividad cognitiva debida a los
cambios humorales, que representa un factor de riesgo para futuras
recaídas.
Deckersbach y otros (2012): Al final del tratamiento, a los tres meses de
seguimiento, los usuarios muestran una reducción de los síntomas
138
depresivos residuales en los pacientes. Los resultados sugieren que el
tratamiento de los síntomas depresivos residuales con TMCM también es
útil para mejorar aspectos como: el manejo emocional, un mejor
funcionamiento psicosocial y bienestar psicológico y ser menos sensible a
los cambios humorales.
 
REDUCCIÓN DE LA FRECUENCIA DE LAS CRISIS
Kingston y otros (2007) informan como resultados la reducción de los
pensamientos rumiantes (vulnerabilidad a la recaída en la depresión). La
rumia tiene como objetivo evitar el significado emocional y de
comportamiento, por lo tanto la conciencia implica la exposición de las
emociones y pensamientos, proporcionando una desensibilización a las
respuestas condicionadas y reduciendo el comportamiento de evasión. El
estudio identifica una tendencia a la disminución de los niveles de
rumiación que da un peso adicional a la importancia de la rumiación que se
supone que tiene para mediar la reducción de la depresión. La reducción de
los pensamientos rumiantes se evaluó con la Escala de Rumiación (RUM).
En el estudio de Bondolfi y otros (2010), los pacientes se dividieron en dos
grupos: el grupo de MBCT y el grupo de TAU. El tratamiento dura 8
semanas, el primer seguimiento se realiza a los 6 meses y el segundo a los
12 meses. Los pacientes que siguieron las sesiones de MBCT fueron
invitados a continuar los ejercicios de meditación en casa al menos una vez
a la semana. De los 60 pacientes divididos en dos grupos (31 pacientes del
MBCT y 29 del grupo de control) terminaron el período de seguimiento en
54, respectivamente 27 y 28 personas de los dos grupos. Desde el final de
las 8 sesiones, los ejercicios meditativos han disminuido en los meses
siguientes pero siguen presentes. Este hecho, según el estudio, actuó como
factor de protección contra las recaídas depresivas, de hecho en el grupo
139
MBCT después de 1 año la tasa de recaída fue del 33%, mientras que en el
grupo de control fue del 36%. Los autores explican la mínima diferencia en
la tasa de recaída como una información errónea sobre las condiciones
clínicas del grupo de control, una terapia adicional (psicológica o
farmacológica). Una posible diferencia importante con respecto a estudios
anteriores se refiere al sistema de salud suizo, ya que hay una gran
disponibilidad de atención de la salud mental y un acceso relativamente
fácil.
El estudio de Williams y otros (2014) muestra que el objetivo es comparar
un grupo de pacientes que siguen sesiones de TCMB asociadas al
tratamiento habitual (n = 99), un grupo que sigue la psicoeducación y el
tratamiento habitual (n = 103) y un grupo que sólo sigue el tratamiento
habitual (n = 53). La hipótesis es que el MBCT tiene una función protectora
contra las recaídas depresivas. Las sesiones duraron 8 semanas con una
reunión semanal de 2 horas cada una. El grupo TAU fue seguido por un
psiquiatra y un psicólogo, el 21% de los pacientes recibieron uno o más
antidepresivos nuevos durante el período de seguimiento. Al final del
estudio, el TCMB fue particularmente eficaz en comparación con el grupo
que siguió la psicoeducación o el tratamiento habitual, reduciendo en gran
medida el riesgo de recurrencia de la depresión. En conclusión, el estudio
afirma que esta terapia puede tener efectos beneficiosos particulares en la
prevención de futuros episodios de depresión grave.
En el estudio de Kuyken y otros (2008), el TCMB produjo mejores
resultados en cuanto a la reducción de las recaídas depresivas, con mejores
resultados en el seguimiento a largo plazo y la percepción de una mejor
calidad de vida, mostrando una reducción en las puntuaciones del ICD en el
grupo de TCMB en comparación con el grupo de TAU (tratamiento
habitual).
140
El objetivo del estudio de Ma & Teasdale (2004) es verificar la eficacia de
la TCMB para prevenir las recaídas depresivas en pacientes con un historial
de 3 o más episodios depresivos previos. Los pacientes considerados para el
estudio se dividieron en dos grupos: un grupo sigue el TCMB (37
pacientes) durante 8 semanas asociado con el tratamiento habitual, el otro
grupo (38 pacientes) continúa con el tratamiento habitual. Las sesiones de
MBCT son sesiones semanales de horas cada una con una duración de 8
semanas de tratamiento con ejercicios meditativos para realizar en casa. En
el grupo de TMCM de 36 pacientes (1 paciente abandonó la terapia), 8
experimentaron 2 episodios, 12 personas 3 episodios y otras 16 personas 4 o
más episodios depresivos. De las 8 personas con 2 episodios de depresión, 4
(50%) experimentaron al menos una recaída en el período de seguimiento
de 60 semanas después del tratamiento, de las 12 personas con 3 episodios
de depresión previa 4 (33%) los experimentaron, de las 16 personas con
más de 4 episodios en 6 (38%) los experimentaron. En cambio, en el grupo
que siguió el tratamiento habitual se observan valores diferentes: 10
personas con 2 episodios depresivos previos experimentan una recaída en
sólo 2 (10%), con 3 episodios de cada 15 personas lo experimentanen 9
(60%), con más de 4 episodios depresivos de 12 personas los 12
experimentan una recaída (100%). Los pacientes con 2 episodios depresivos
previos, 3 o más de 4 se dividieron entre los dos grupos. Los autores
explican que en el grupo que siguió al TCMB las tasas de recurrencia se
redujeron a la mitad en comparación con los pacientes que siguieron su
tratamiento habitual. Los efectos protectores del TCMB fueron más
evidentes en pacientes con cuatro o más episodios depresivos previos, de
hecho sólo el 38% de los tratados con TCMB experimentaron una
recurrencia en comparación con el 100% de sus contrapartes en el grupo de
control. El TCMD demostró ser mucho más eficaz para los pacientes con 3
141
o más de 4 episodios depresivos, en los pacientes con sólo 2 episodios
anteriores de hecho no mostró ninguna relevancia clínica ya que la mitad de
ellos experimentaron una recaída. Por el contrario, en el grupo de control
los que experimentaron sólo 2 estados depresivos tuvieron una menor tasa
de recurrencia (sólo 10%). En el estudio de Teasdale y otros (2000) el
objetivo es demostrar la eficacia de la TCMB para reducir las reincidencias
de depresión en pacientes con antecedentes de depresión. Los pacientes se
dividieron en dos grupos: uno de ellos sigue 8 sesiones semanales de
TCMB de 2 horas (76 pacientes), y el otro grupo (69 personas) sigue el
tratamiento habitual, es decir, visitas psiquiátricas y farmacoterapia. El
programa de estudio dura 8 semanas en las que el primer grupo sigue las
sesiones del MBCT, tras las cuales los pacientes son reevaluados después de
un período de 52 semanas. La escala de clasificación de la depresión de
Hamilton y la escala del Inventario de la Depresión de Beck se utilizaron
para evaluar la gravedad de los síntomas depresivos, así como el número de
recaídas y recurrencias de la depresión. A las 10 semanas, el grupo MBCT
tuvo un 8% de recaídas en comparación con el 28% del grupo de control,
mientras que a las 20, 30, 40, 50 semanas los valores fueron
significativamente más bajos que los del grupo de control, y al final de la
semana 60 tuvieron un 35% de recaídas en comparación con el 66% del
grupo de control. En conclusión, el TMCM ha demostrado ser una terapia
profiláctica esencial para la prevención de las recaídas depresivas.
En el estudio de Patelis-Siotis y otros (2001) los pacientes reflexionaron
sobre: la adherencia terapéutica, el cumplimiento del tratamiento
farmacológico, las estrategias de autogestión (si las hubiera), las
dificultades personales para la adherencia a la terapia, los cambios en el
nivel bio-psico-social durante la fase maníaca (nivel de actividad) y la fase
depresiva y los cambios cognitivos relacionados que perciben (cómo
142
cambian los pensamientos y, por consiguiente, los comportamientos en
función del estado de ánimo). El objetivo de la terapia es hacer que los
pacientes alcancen una nueva conciencia de los comportamientos y
sentimientos. Inicialmente, se ilustra a los pacientes el concepto de "filtro
cognitivo", es decir, un conjunto de pensamientos y creencias negativas y
distorsionadas sobre sí mismos y sobre los demás, que a menudo pueden
desencadenar emociones intensas y conductas de inadaptación.
 
MAYOR CUMPLIMIENTO Y ADHESIÓN AL TRATAMIENTO TERAPÉUTICO
Patelis-Siotis y otros (2001) presentaron un estudio de 14 semanas de
duración, con una sesión semanal de TCC de 2 horas cada una, continuando
con el régimen farmacológico. Los principales temas sobre los que los
pacientes están llamados a reflexionar junto con el cuidador son: la
adherencia terapéutica, el cumplimiento del tratamiento con medicamentos,
las estrategias de autogestión, las dificultades personales para la adherencia
a la terapia, los cambios en el nivel bio-psico-social durante la fase maníaca
(nivel de actividad) y durante la fase depresiva y los cambios relacionados
en el nivel cognitivo. El objetivo de la terapia es hacer que los pacientes
alcancen una nueva conciencia de los comportamientos y sentimientos.
Como resultado, el estudio muestra una mejora en la gestión de la terapia,
una mejor adherencia al tratamiento farmacológico y psicoterapéutico y
estrategias más eficaces de gestión de los síntomas.
Los pacientes considerados en el estudio de Deckersbach y otros (2012)
muestran, al final del tratamiento y a los tres meses de seguimiento, un
aumento de la conciencia, un mejor manejo de las emociones, un mejor
funcionamiento psicosocial y bienestar psicológico y un mayor
cumplimiento del tratamiento.
143
Los resultados del cumplimiento y la adherencia al tratamiento también se
reportan en el estudio de González Isasi, Echeburza, Limiqana y González-
Pinto (2014) que, además de otros resultados a largo plazo como la
implementación de actividades sociales y funcionales, mayor autoestima y
confianza en sí mismo, reportan un mejor cumplimiento y una mayor
adherencia a los tratamientos y nuevas estrategias de resolución de
problemas que, según los autores, se traducen en una mayor autonomía.
Mejora de las funciones ejecutivas, la capacidad de concentración y la
memoria
Estas capacidades se han evaluado utilizando las escalas del Cuestionario
de Cinco Factores de Concienciación (FFMQ) y del Inventario de
Habilidades de Concienciación de Kentucky (KIMS).
Stange y otros (2011) explican que el trastorno bipolar suele estar asociado
a déficits cognitivos, como las dificultades en las funciones ejecutivas
(incluso en los períodos eutómicos). El propósito de este estudio es evaluar
los cambios en el funcionamiento cognitivo autoinformado de los pacientes
con trastorno bipolar que participaron en un estudio piloto de terapia
cognitiva (MBCT). El objetivo de la terapia es desarrollar la capacidad de
ser consciente de los pensamientos y sentimientos angustiosos y la
habilidad de desconectarse de ellos. Seguimiento al final del tratamiento y
uno después de 3 meses. El tratamiento se basa en 12 sesiones semanales de
2 horas cada una de MBCT en las que participaron todos los pacientes
seleccionados. El objetivo de la terapia es educar a los pacientes en el
manejo de los cambios de humor y las emociones, para proporcionar
estrategias de resolución de problemas que incluyen prácticas meditativas
como la respiración profunda, la exploración corporal y la meditación. Los
autores afirman que los pacientes han informado de mejoras significativas
en el funcionamiento ejecutivo, la memoria y la capacidad cognitiva. Se
144
midió un aumento de las funciones cognitivas relacionadas con la
conciencia, medido por el FFMQ, así como un aumento de los
pensamientos no críticos. La terapia implica el mejoramiento de las
funciones cognitivas, incluyendo el mejoramiento del control de la
atención, la memoria, el funcionamiento ejecutivo, así como la reducción de
la interferencia emocional durante una tarea cognitiva.
Los pacientes seleccionados por Weber y otros (2010) son evaluados con
respecto a los síntomas depresivos y maníacos, la conciencia antes y
después de la terapia y los beneficios percibidos. Los pacientes fueron
divididos en 3 grupos: un grupo de 8, uno de 6 y uno de 7 personas. Todos
siguieron las sesiones del MBCT durante 8 semanas (8 sesiones semanales
de 2 horas cada una). A lo largo del estudio, los pacientes continuaron
tomando medicamentos. Se realizaron dos seguimientos, el primero al mes
de haber terminado la terapia, el segundo a los 3 meses. Los autores
informan de una mejora en las puntuaciones del Inventario de Habilidades
de Atención al Cliente de Kentucky (KIMS).
Un mes después del final de la terapia, los valores mejoraron en BDI y
KIMS. El tratamiento se basa en 12 sesiones semanales de 2 horas cada una
de MBCT en las que participaron todos los pacientes seleccionados. El
objetivo de la terapia es educar a los pacientes en el manejo de los cambios
de estado de ánimo y las emociones, para proporcionarles estrategias de
resolución de problemas, incluyendo prácticas meditativas como la
respiración profunda, la exploración corporal y la meditación. Evaluacióndel programa por parte del paciente: Antes de comenzar las sesiones de
MBCT, 14 pacientes creían que el MBCT podía ayudarlos, 13 de ellos
requirieron esfuerzos moderados. Todos informaron de un nivel moderado y
fuerte de expectativas y confianza en el programa. Al final de la terapia, la
mayoría de los participantes (82%) creen que se han beneficiado del
145
programa, e informan de que han encontrado prácticas meditativas muy
útiles. Alrededor de la mitad de ellos (55%) creen que el MBCT les ha
ayudado a hacer frente a las emociones invasivas, a estructurar el día de una
manera funcional (45%) y a mantener los pensamientos intrusivos y
disfuncionales a distancia (45%). Después de 3 meses desde el final de la
terapia, los porcentajes de pacientes que consideran que la terapia es útil
para hacer frente a las emociones invasivas son estables o aumentados
(67%), para estructurar el día (44%), y para mantener distantes los
pensamientos disfuncionales (78%) y los eventos adversos (56%). Por
último, pero no menos importante, el 67% de los pacientes informan de una
mejora en su calidad de vida.
También en el estudio de Mirabel-Sarron y otros (2009), cuyo objetivo es
verificar la aceptación de la práctica por parte de los sujetos y el incremento
de la plena conciencia relacionada con el enfoque, hay una clara mejora en
los resultados de KIMS al aumentar la capacidad de concentración y
aceptación de la experiencia actual y al aprender estrategias de
descentralización entre la mente y el cuerpo.
En el estudio de Deckersbach y otros (2012), tres meses después de
finalizar el tratamiento, los participantes mostraron un aumento de la
conciencia, una reducción de la dificultad de atención, un mejor manejo de
las emociones, un mejor funcionamiento psicosocial y bienestar
psicológico. El MBCT también es útil para mejorar aspectos como: el
manejo emocional, un mejor funcionamiento psicosocial y bienestar
psicológico y ser menos sensible a los cambios humorales.
 
Uno de los límites encontrados consiste en que la población examinada en
los 20 estudios utilizados es heterogénea: por edad, idioma, criterios de
146
inclusión, y que la investigación se realizó en varios países (Canadá, Brasil,
Reino Unido, EE.UU., etc.).
Otra limitación es que cuatro estudios, Deckersbach y otros (2012),
Kingston y otros (2007), Mirabel-Sarron y otros (2009) y Stange y otros
(2011) tienen una muestra de control baja (menos de 20 personas).
En otros estudios, la falta de un período de seguimiento y un período de
seguimiento demasiado corto se comunicaron como límites.
 
CRÍTICA
La mayoría de los estudios seleccionados estaban escritos en inglés y en
algunos casos era difícil traducir algún razonamiento estadístico. En sólo
dos casos, los estudios fueron escritos en francés, un idioma que entiendo
mejor y que es más fácil de traducir.
Se observó una debilidad en las bases de datos. Aunque la búsqueda
bibliográfica fue exhaustiva, lamentablemente no fue posible acceder a
algunos artículos (de pago) que, según el resumen, probablemente podrían
haber cumplido mejor los criterios de inclusión y, por lo tanto, formar parte
de la revisión. Si hubiera tenido la oportunidad de leer estos artículos,
habrían sido un valor añadido a mi tesis. Podría haberlos comprado para
tener una revisión más completa y más estudios para analizar.
 
RECOMENDACIONES
Habiendo completado la revisión de la literatura, antes de pasar a las
conclusiones, decidí dedicar un capítulo a las recomendaciones. El primer
subcapítulo describirá las recomendaciones para la práctica profesional y el
segundo subcapítulo para posibles investigaciones futuras.
Recomendaciones para la práctica profesional
Los enfoques cognitivo-conductuales han revelado numerosas
contribuciones beneficiosas para el paciente con síntomas depresivos y para
147
su curso clínico. Una de ellas es el aumento de la adhesión al régimen
terapéutico (farmacológico y no farmacológico), que permite un mejor
tratamiento de los síntomas depresivos y la aplicación de estrategias de
afrontamiento y solución de problemas; de hecho, la mala adhesión al
régimen terapéutico es la principal causa de riesgo de reincidencia.
La figura de la enfermería juega un papel fundamental en la adquisición de
una buena adherencia terapéutica porque, al ser la figura profesional que
más contacto tiene con el paciente a lo largo del día, lo sigue durante el
camino terapéutico brindándole educación y apoyo.
La atención no sólo se puede gastar con los enfermos, sino también con las
enfermeras. El profesional que asiste a un enfermo tiene el deber de ser
consciente de sí mismo para poder prestar asistencia de manera óptima.
Detrás del diagnóstico, los pacientes a menudo esconden más de lo que
quieren revelar. A lo que se enfrentan en sus vidas no es sólo la
enfermedad, sino una combinación de sentimientos y experiencias. Estas
personas llegan con un diagnóstico preciso, pero desempeñar el papel
completo de enfermero significa desempeñar un cuidado que va más allá
del diagnóstico e incluye todos los aspectos de la persona.
En el contexto profesional en el que operamos, el tecnicismo, la burocracia
y el modelo organicista despersonalizador son los paradigmas que
desgraciadamente encontramos como referencia. Esta técnica podría
proponerse a las enfermeras, ofreciéndoles un mayor bienestar para ellas
mismas y para sus pacientes, ya que los beneficios que aporta sería la
presencia de profesionales de la salud trabajando de forma saludable,
creando una mejora exponencial en la atención. La atención consciente
ofrece la oportunidad de ayudar al hombre de forma holística, lo que
significa aplicar realmente la verdadera naturaleza de los cuidados de
enfermería. Si las enfermeras adquirieran este conocimiento, podrían
148
aplicarlo en todos los campos de la atención, y ciertamente, al ser las
personas más cercanas a los pacientes, serían las candidatas ideales para
transmitirlo a los pacientes y sus familias. En algunos estudios se está
examinando la inclusión de la atención plena como práctica óptima
(especialmente la reducción del estrés basada en la atención plena).
Entretanto, he querido elaborar este examen también para sensibilizar a las
enfermeras sobre estas prácticas que están surgiendo y que encuentran un
gran apoyo en la literatura. Espero despertar en ellos el interés por la
práctica y la investigación de estas nuevas tendencias porque si los primeros
en tener claros los fundamentos y las técnicas de la TCC y la TMC son los
que proporcionan la atención, será más fácil apoyar y animar al paciente
durante su camino terapéutico. Por ejemplo, si un paciente
 
está siguiendo las sesiones de TCC o TMC, la enfermera tiene la habilidad
de entender sobre qué temas está reflexionando el paciente y puede
ayudarle animándole a realizar los ejercicios propuestos por el terapeuta,
durante el día o en la semana esperando una nueva sesión.
La actualización y el estudio continuos son la mayor posibilidad que una
enfermera puede aprovechar para cumplir su mandato de la mejor manera
posible.
 
RECOMENDACIONES PARA POSIBLES INVESTIGACIONES FUTURAS
De los estudios analizados se desprende que es necesario realizar nuevas
investigaciones en gran escala que entrañen un diseño clínico riguroso, un
seguimiento a largo plazo y múltiples medidas de resultados, a fin de
garantizar la comparabilidad y la reproducibilidad de un estudio a otro. Se
necesitan más estudios para esbozar claramente el papel de cada tipo de
terapia y qué variables específicas de resultado han mejorado. De esta
149
manera, se puede desarrollar un enfoque más racional y clínicamente útil y
conveniente para el paciente bipolar. Puede ser interesante explorar la
cuestión económica que implica la TCC y la TMC. Ambas reducen la
necesidad de hospitalización y, por lo tanto, el costo de la atención médica.
En un par de estudios, hablamos de una reducción de los costos debido a
una menor necesidad de medicamentos antidepresivos. En los estudios que
tratan sobre el MBCT, se discutela cuestión de la prescindibilidad, así
como lo económico que resulta, porque una vez que los pacientes han
aprendido las técnicas básicas correctas, pueden continuar sus ejercicios en
casa sin necesidad de un terapeuta.
Para una posible investigación futura, sería interesante profundizar en estas
terapias dentro de la realidad suiza (sólo se han seleccionado dos estudios
suizos para la revisión), y aún mejor en el Tesino para verificar la
prescindibilidad y la adherencia a estos tratamientos también en nuestras
latitudes.
 
Como ya he explicado, el trastorno bipolar es una enfermedad crónica que
se produce principalmente en los jóvenes (en sus formas más graves, en la
adolescencia), con una incidencia discreta en la población general. Un
aspecto favorable de esta enfermedad incapacitante es la posibilidad de
obtener importantes remisiones, hasta la desaparición total de cualquier
manifestación sintomatológica, incluso durante años o décadas, cuando los
pacientes son tratados adecuadamente con terapias a largo plazo
(farmacológicas y psicoterapéuticas). La enfermedad, como la mayoría de
las enfermedades crónicas, afecta no sólo al paciente afectado sino también
a todo el entorno familiar y a los amigos.
Es importante que el paciente aprenda a regular sus propios ritmos a lo
largo del día: regular el sueño, tratando de dormir un número adecuado y
150
constante de horas (6-8), con tiempos estables para acostarse y despertarse;
regular los ritmos de trabajo, en la medida de lo posible, establecer tiempos
precisos para las comidas y labrarse sus momentos de descanso durante el
día.
De lo que se ha dicho hasta ahora se desprende claramente que el Trastorno
Bipolar es una enfermedad cuya aparición y síntomas no son manejables
salvo con la ayuda de un especialista concreto. Esta enfermedad, tan
compleja como delicada, requiere una vigilancia continua, incluso en las
fases positivas. Por el momento no es posible curar completamente este
trastorno, que aún debe ser comprendido en su totalidad, pero es factible un
camino encaminado a la mejora constante de las condiciones del paciente
para garantizar una calidad de vida lo más satisfactoria posible.
Las terapias que trato en mis escritos pueden convertirse en una parte
integral del proceso terapéutico, complementaria a la farmacoterapia.
Se ha demostrado que la TCC es muy eficaz para pacientes con depresión y
trastorno bipolar, trastornos de ansiedad, trastornos alimentarios (anorexia,
bulimia, trastornos alimentarios no controlados), estrés, trastornos de
personalidad e insomnio.
Existen numerosos estudios sobre su eficacia en relación con la depresión
(tanto unipolar como bipolar). De hecho, a partir de los estudios
seleccionados y analizados, la TCC ha demostrado ser indicada y válida
para la reducción de los síntomas depresivos, la reducción de la frecuencia
de las convulsiones y el riesgo de recurrencias, la reducción de las
hospitalizaciones entendidas como menos hospitalizaciones y de menor
duración, una mejor adaptación psicosocial y una mejor percepción de su
calidad de vida en los pacientes con Trastorno Bipolar.
El enfoque cognitivo-conductual tradicional, aunque demuestra numerosas
evidencias de eficacia y beneficios para los pacientes con síntomas
151
depresivos, parece ser superado por el MBCT, la terapia más reciente. El
enfoque de la intervención cognitiva consiste en la disputa de ideas
disfuncionales, a través de una estricta argumentación, que permite al
paciente captar las bases ilógicas o irreales y transformarlas en
pensamientos alternativos, más racionales y funcionales a través del
proceso de reestructuración cognitiva. Tal intervención presupone que es la
forma y la frecuencia del propio pensamiento lo que causa las
consecuencias negativas en términos de emociones y comportamiento: en
este caso, es un principio intrínsecamente mecanicista. En la tercera
generación de psicoterapia cognitivo-conductual de la que forma parte la
TMCM, el énfasis está en las estrategias de cambio contextuales y
experienciales, que modifican la función de los eventos psicológicos pero
sin intervenir en su forma.
El TMCM es un tratamiento de elección para el manejo de los síntomas
depresivos, estudios realizados en los últimos años han investigado cómo la
meditación puede ayudar a las personas a sentirse mejor después de haber
sido tratadas con éxito para la depresión; una vez que un paciente se ha
recuperado de un episodio de depresión, una pequeña cantidad de humor
negativo puede volver a ocurrir por cualquier razón, desencadenando de
nuevo una gran cantidad de pensamientos negativos clásicos de depresión
que traen consigo sentimientos físicos de debilidad, fatiga o dolor
inexplicable. Esta técnica sería capaz de prevenir estos nuevos episodios
depresivos. La atención plena es una técnica que ofrece al paciente aprender
a comunicarse con su cuerpo y sus emociones, enseña a estar presente en su
cuerpo y es el primer paso para cuidarlo. Se hace evidente que la
meditación se presenta como una técnica positiva y no invasiva para los
pacientes.
152
Con mi trabajo escrito quise verificar la eficacia y la prescindibilidad de
esta técnica, con el análisis de los estudios noté varios beneficios que
aporta, e investigué los ejercicios típicos propuestos durante las sesiones
(probándolos yo mismo). Gracias a los estudios científicos, he comprobado
que este tratamiento, siempre asociado a la terapia con medicamentos,
puede proporcionar importantes efectos beneficiosos a los pacientes,
incluso a largo plazo.
La TCMM trae consigo una mejora de las funciones ejecutivas, la
capacidad de concentración, la memoria y un aumento de la conciencia.
Habilidades que se ejercitan y aplican durante las reuniones y en casa, con
ejercicios que se hacen en casa y que se mantienen incluso después de
terminadas las sesiones. También reduce los síntomas depresivos residuales,
lo que a su vez reduce el riesgo de recurrencia, ayuda al paciente a
aumentar la adherencia a los tratamientos y a tener una mayor percepción
de su calidad de vida.
El aprendizaje de técnicas de meditación, la toma de conciencia, el
conocimiento de la patología y los síntomas prodrómicos de una crisis y el
aprendizaje del manejo de los cambios humorales se traducen en una
reducción del riesgo de recaídas depresivas.
Los estudios muestran la eficacia de la adición de TCMB al tratamiento
farmacológico y psicoterapéutico clásico, tanto en lo que respecta a la
reducción de la intensidad de los síntomas depresivos como a la prevención
de futuras crisis; este enfoque es aplicable a los pacientes con depresión
tanto unipolar como bipolar. Los beneficios, según diversos estudios,
también son visibles a largo plazo, lo que significa una reducción de las
hospitalizaciones y una mejor calidad de vida para el paciente y su familia.
En los estudios seleccionados no se menciona la figura de la enfermería,
pero de las evaluaciones se desprende que esos enfoques cognitivo-
153
conductuales pueden ser realizados por los pacientes de manera autónoma,
una vez que se han completado las 8-12 sesiones obligatorias que deben
realizarse en presencia de un psicoterapeuta. Por lo tanto, si un paciente es
admitido en una clínica psiquiátrica y está llevando a cabo las sesiones, la
enfermera puede ayudarle a entrenar las habilidades y reflexiones que
aprende y realiza una vez a la semana con el terapeuta. Esto es para
optimizar el tiempo de la terapia y proporcionar continuidad en el cuidado.
Si el paciente ha completado el programa de tratamiento, la enfermera
todavía puede ayudar a animar al usuario a continuar los ejercicios
aprendidos para mantener los beneficios de la terapia a largo plazo.
 
EVALUACIÓN PERSONAL DEL CAMINO RECORRIDO
Al final de mi trabajo de tesis, puedo estar satisfecho con el camino,
emprendido hace casi un año, que ha permitido la elaboración de este
escrito.
Creo que he completado un camino muy gratificante desde el punto de vista
profesional, pero también desde el personal, que me ha ofrecido unaexperiencia de entrenamiento muy constructiva y gratificante.
La metodología utilizada me ha permitido desarrollar y mejorar mi
capacidad de investigar, analizar críticamente y resumir artículos
científicos. En vista de mi futuro profesional, estoy convencido de que estas
habilidades son indispensables para implementar la práctica basada en la
evidencia (PEB).
Los objetivos que me había fijado, a saber, los beneficios del enfoque
cognitivo-conductual en el manejo de los síntomas de la depresión, creo que
se han logrado. Para lograr estos objetivos, tuve que leer muchos estudios
que luego resultaron no ser suficientemente adecuados para la
154
investigación, para la pequeña muestra de participantes o para el
incumplimiento de los criterios de inclusión.
Tal vez podría haber encontrado más estudios de eficacia utilizando cuerdas
de investigación aún más precisas que las que he hecho y establecer
criterios más estrictos de inclusión y exclusión.
Durante el curso de mis estudios, dudé de que investigar únicamente sobre
la TCC fuera reductivo, ya que representa un conjunto de otras técnicas,
pero los estudios no especifican cuál de ellas se utiliza. Así que, escribir una
revisión sobre una sola terapia en general parecía disperso en cuanto a los
resultados. Con el director de la tesis se decidió considerar los estudios más
adecuados en relación con la TCC y realizar un estudio más específico
sobre una técnica concreta: MBCT. Esto ha supuesto una labor de
investigación adicional en las bases de datos y la lectura de numerosos
estudios científicos. Por lo tanto, el trabajo de investigación y selección de
estudios puedo decir que no fue fácil, pero al final, fue gratificante.
Además de todo esto, esta tesis ha contribuido sin duda a un
enriquecimiento de los conocimientos profesionales pero también
personales. Nacido de una curiosidad personal, el conocimiento de las
técnicas psicoterapéuticas ha demostrado ser muy interesante porque es
factible tanto en los pacientes como en nosotros mismos. Como dije antes,
fui el primero en probar la meditación y los ejercicios de respiración
profunda contenidos en el programa Mindfulness, disfrutando
inmediatamente de algunos beneficios para la mente y el cuerpo.
Por último, mi deseo sigue siendo haber elaborado un artículo que sea útil
para la profesión de enfermería, que pueda permitir a las enfermeras sacar
algunas ideas para tratar de la mejor manera posible a los pacientes con
depresión unipolar y bipolar.
155
 
156
CAPÍTULO 4
 
 
157
LA TERAPIA MUSICAL Y EL ESTRÉS:
MÉTODOS ALTERNATIVOS DE
REGULACIÓN DEL ESTADO DE ÁNIMO
El término indica el uso de la expresión musical (como forma de
comunicación no verbal) y/o elementos musicales individuales - sonido,
ritmo, melodía y armonía - con fines terapéuticos, destinados a restaurar,
mantener y mejorar la salud mental y física del individuo. Hay dos
procedimientos fundamentales, que a menudo dan lugar a una estrecha
relación entre ellos: uno receptivo, que consiste en escuchar mensajes
sonoros, rítmicos y musicales; uno activo, que consiste en hacer música de
manera concreta, en el sentido más amplio, utilizando instrumentos
musicales, objetos, partes del cuerpo.
 
NOTAS HISTÓRICAS
La música juega un papel importante en la existencia humana. Numerosos
episodios han puesto de relieve cómo la música puede significar mucho
desde el punto de vista terapéutico. J.S. Bach, por ejemplo, compuso las
variaciones de Goldberg con el fin de resolver los problemas de ansiedad e
insomnio del noble K. von Keyserling. Felipe V, rey de España, salió de una
profunda depresión gracias a la intervención del cantante italiano C.
Broschi, conocido como Farinello (o Farinelli), cantó para él arias que al
principio eran un poco melancólicas y sentimentales, y luego poco a poco
se volvieron más vitales y alegres.
 
LA TERAPIA DE MÚSICA MODERNA
La musicoterapia moderna nació de un importante encuentro entre el
teólogo, filósofo, médico y psicoterapeuta F.A. Mesmer, autor de la
Dissertatio physico-medica de planetarum influxu (1766) y W.A. Mozart.
158
Mesmer, al ver que la gente casi entraba en trance mientras escuchaba las
composiciones de Mozart, comenzó a usarlas para sus sesiones de hipnosis
individuales y colectivas.
 
LOS CAMPOS CUBIERTOS POR LA MUSICOLOGÍA
Como la farmacoterapia es la terapia que cura la salud física y mental del
individuo mediante el uso de drogas, de manera similar la musicoterapia
tiende a curar los problemas físicos, mentales y psicológicos con el uso de
sonidos y música. Actualmente, la música se ofrece como terapia o como
apoyo incluso en casos de enfermedades mentales y físicas cada vez más
graves y complejas, como los trastornos psiquiátricos (psicosis,
esquizofrenia, autismo), o en problemas de discapacidad y síndromes de
Down, pero también en estados de coma, cáncer y pacientes con SIDA (en
estos casos utilizando principalmente visualizaciones y/o terapia musical
imaginativa). Basado en las indicaciones teóricas y prácticas de muchos
musicoterapeutas, pero especialmente de Benenzon, fundador del primer
curso
En los años ochenta y noventa del siglo XX, la musicoterapia en Buenos
Aires, ha adoptado cada vez más el enfoque terapéutico activo, que consiste
en la enseñanza o simplemente el uso de instrumentos musicales, la voz, el
canto, el movimiento y los gestos, con el fin de lograr mejoras en sujetos
psicóticos o personas con discapacidades psicofísicas más o menos graves.
Asume un papel principalmente educativo, rehabilitador y socializador, y
pretende abrir canales de comunicación más ricos y eficaces con el mundo
de la psicosis, con la realidad de los discapacitados y los Down. Al
enseñarles a utilizar no sólo la música, sino también el sonido, el ritmo, el
gesto, la motricidad y la expresión, pretendemos una recuperación
neuropsicológica de las funciones sensomotoras y una mejor adaptación y
159
autonomía social. Por lo tanto, a través del uso de elementos musicales,
tratamos de satisfacer aquellas necesidades físicas, emocionales, psíquicas y
mentales, que a menudo permanecen insatisfechas. Esto se produjo después
de una larga serie de estudios (iniciados a mediados del siglo XIX),
llevados a cabo para verificar los efectos de la música sobre los aspectos
físicos y psicológicos del individuo: desde los cambios en la circulación
sanguínea hasta los del ritmo respiratorio y cardíaco, pasando por el reflejo
psicogalvánico (disminución de la resistencia eléctrica somática), y así
sucesivamente, hasta las diferentes respuestas a las pruebas de personalidad
obtenidas por la escucha de diferentes músicas. A este respecto, cabe
mencionar los esfuerzos de ordenación orgánica de un tema ya tan complejo
y articulado. Entre ellos, los estudios y teorías de B merecen especial
atención. Callieri y A. Petiziol (1962).
 
TIPOS DE TERAPIA MUSICAL
Por el momento podemos distinguir entre terapia musical activa y escucha o
terapia musical receptiva. La musicoterapia activa es una actividad clínica
que, al desarrollar una relación no verbal entre el terapeuta y el paciente a
través de la comunicación cuerpo-sonido-música, busca satisfacer las
necesidades físicas y psicológicas del paciente. En estos casos, el
musicoterapeuta es también un músico que trabaja dentro de un equipo
generalmente compuesto por el psiquiatra, el psicólogo clínico, el
trabajador social y la enfermera. Los profesores de música, que también
tienen una formación médica y psicológica, pueden enseñar a los pacientes
a utilizar diferentes instrumentos musicales, a veces construidos
específicamente de acuerdo con su patología y deficiencias sobre la base del
método desarrollado por Orff. Se sienten más valorados, apreciados y
seguros de sí mismos; están menos aislados y pueden superar las
160
desventajas debidas a malformaciones y atrofias causadas por el desuso. La
mayoría de las escuelas existentes actualmente adoptan este enfoque
teórico.
 
TERAPIA DE MÚSICA ESCUCHANDO
La musicoterapia de escucha o receptiva no implica necesariamentela
presencia de un músico en el equipo, pero sigue siendo esencial contar con
un musicólogo o un experto que conozca bien los diversos géneros
musicales, desde la música clásica (especialmente sinfónica) hasta el jazz,
pasando por la música ambiental y las músicas del mundo. Según este
enfoque, el "musical" se convierte en el objeto intermediario y mediador de
la relación terapeuta-paciente. Este enfoque, también adecuado en todos los
casos en los que se aplica el activo, implica escuchar música que puede
despertar sentimientos y emociones, y luego es utilizado por el equipo para
sondear el mundo inconsciente de los pacientes, a fin de darles una mayor
conciencia de sí mismos y del mundo que les rodea. La escucha de la
terapia musical, de hecho, estimula la imaginación, la socialización y puede
ayudar a aliviar la ansiedad y la agresión. Si la escucha de la música va
acompañada de técnicas de relajación y del uso de visualizaciones e
imágenes mentales simbólicas, se entra en la forma particular de la
musicoterapia definida como escucha imaginativa. La terapia musical
imaginativa explota el gran poder evocador e imaginativo de la música.
Está particularmente indicado en el caso de los trastornos neuróticos (pero
no excluye aplicaciones en el campo psicótico y en los discapacitados), y
puede incluirse fácilmente en un programa psicoterapéutico incluso en el
campo analítico, porque promueve la movilización del mundo afectivo y la
exploración de la dinámica inconsciente, además de estimular la creatividad
y facilitar un estado de relajación psicofísica.
 
161
LA TERAPIA MUSICAL EN ITALIA
En el decenio de 1960, mientras que en Europa y América la musicoterapia
había alcanzado una posición destacada en el ámbito de las intervenciones
psicológicas, en Italia esta disciplina seguía estando rezagada. En Italia,
desde 1994, existe la CONFIAM (Confederación Italiana de Asociaciones
de Musicoterapia) con sede en Nápoles, y la FIM (Federación Italiana de
Musicoterapeutas), fundada en Bérgamo en 1998. El primero tiene un
enfoque más psiquiátrico, el segundo más musical y artístico. La figura del
músico terapeuta, en nuestro país, aún no ha sido regulada legalmente; hasta
la fecha existen cuatro propuestas de legislación, la última de las cuales, la
Ley del Delfín, presentada el 25 de julio de 1997, tiene por objeto regular la
formación y el reconocimiento profesional de los músico terapeutas.
 
LA TERAPIA MUSICAL Y EL TDAH
El acrónimo ADHD (Attention-deficit/hyperactivity disorder) es un
trastorno neuropsíquico, que incluye dificultades de atención y
concentración, control de los impulsos y nivel de actividad motora. Las
dificultades con que tropieza una persona con TDAH se derivan
sustancialmente de la incapacidad de regular su comportamiento en función
del paso del tiempo, de los objetivos a alcanzar y de las exigencias del
entorno, lo que dificulta, y en algunos casos incluso impide, el desarrollo
normal y la integración en el contexto social.
 
LAS CAUSAS DEL TRASTORNO
Aún no se conoce una causa específica del TDAH. Sin embargo, hay una
serie de factores que pueden contribuir a la aparición del TDAH. Estos
incluyen factores genéticos y la condición social y física del sujeto. Según
la mayoría de los investigadores y sobre la base de estudios realizados en
los últimos cuarenta años, se cree que el trastorno tiene una causa genética.
162
Los estudios sobre gemelos han demostrado que el TDAH tiene un alto
factor hereditario (alrededor del 75% de los casos). Otros factores están
relacionados con la morfología del cerebro, los factores prenatales y
perinatales o los factores traumáticos. El TDAH se presenta típicamente en
los niños (se estima que, a nivel mundial, afecta a entre el 3% y el 5% de
los niños) con un porcentaje que oscila entre el 30 y el 50% de los sujetos
que siguen teniendo síntomas en la edad adulta. Se estima que el 4,7% de
los adultos americanos viven con TDAH. Los estudios sobre gemelos han
demostrado que entre el 9% y el 20% de los casos de enfermedad pueden
atribuirse a factores ambientales. Los factores ambientales incluyen la
exposición al alcohol y al tabaco durante el embarazo y los primeros años
de vida. Las infecciones (por ejemplo, la varicela) tomadas durante el
embarazo, el nacimiento o los primeros años de vida son un factor de riesgo
para el TDAH.
 
¿QUÉ PASA CON EL TDAH
El TDAH tiene que ver con el autocontrol, porque a menudo sucede que el
niño no logra realizar las actividades cotidianas comunes y se siente
obstaculizado para orientar su comportamiento con respecto a lo que se
espera del mundo exterior: no es capaz de imponerse, a través de lo que se
puede llamar "órdenes internas", de estar atento al profesor durante la
explicación, de realizar las tareas asignadas a la casa, de permanecer
sentado durante las comidas y de realizar otras acciones similares. Este
trastorno, por lo tanto, no consiste en una simple manifestación de mala
concentración y excesiva actividad psicomotora, ya que no es una fase
normal del desarrollo que atraviesa todo niño, y ni siquiera es consecuencia
de una disciplina educativa inadecuada, sino que se trata de un verdadero
problema cuya etiología es de naturaleza neurobiológica.
 
163
TRASTORNO DE COORDINACIÓN MOTRIZ
Este trastorno consiste en un marcado daño en el desarrollo de la
coordinación motora que no se debe a un retraso mental o a razones
neurológicas. Los síntomas relacionados con el TDAH normalmente se
refieren a síntomas relacionados con la hiperactividad y la falta de atención,
pero no deben ser asimilados a un daño motor real. Las dificultades
motrices que se presentan en los niños con TDAH son diferentes según el
subtipo: los sujetos con falta de atención predominante muestran
complicaciones más frecuentes en las habilidades manuales, mientras que
los pertenecientes al tipo combinado, muestran problemas relacionados con
el equilibrio.
 
TRASTORNO DE ANSIEDAD
Este trastorno incluye fobias, ansiedad por separación, fobia social y
pánico. Por lo general, esta comorbilidad se produce en sujetos con déficit
de atención pero sin hiperactividad. Son los sujetos con menor
impulsividad, menor frecuencia de perturbaciones de conducta y mayores
dificultades de relación. En los sujetos que padecían sólo el trastorno de
ansiedad, era evidente un problema en la capacidad de concentración y una
mayor tensión conductual, mayor irritabilidad e hiperactividad, mayor
labilidad emocional, desmoralización y la necesidad de tranquilizarse.
 
INTERVENCIONES DE MUSICOTERAPIA CON PACIENTES CON TDAH
Los estudios realizados en este campo de investigación no son numerosos y
los primeros se remontan a hace poco más de treinta años, porque, como ya
se ha dicho, la musicoterapia es una disciplina joven. Un estudio realizado
por Rickson en 2006 investigó el aspecto de impulsividad de los pacientes
con TDAH. Rickson realizó el estudio con el objetivo de comparar los
resultados obtenidos sobre el nivel de impulsividad a través del modo
164
directivo y el modo de improvisación. Se seleccionaron 13 chicos varones
con TDAH, de entre 11 y 16 años, a los que se les pidió que mantuvieran un
ritmo sincronizado con un estímulo externo. Con la directiva de
musicoterapia, los sujetos participaban en una serie de actividades rítmicas
propuestas jerárquicamente según la dificultad y cada miembro del grupo,
al final de las sesiones, recibía retroalimentación y asesoramiento para
aplicar las mejoras. Con la musicoterapia basada en la improvisación, en
cambio, se invitó a los sujetos a un desarrollo relacional, ofreciéndoles la
oportunidad de aumentar la confianza, la autoestima y la sensibilidad a las
necesidades de los demás. Al final de la sesión los chicos elegían un estilo
musical o un tema para la improvisación en grupo. La tarea de los
musicoterapeutas era observar y considerar ciertos comportamientos como
moverse por la habitación, tocar los instrumentos inadecuadamente, dar
respuestas incluso antes de terminar de formular las preguntas, no escuchar
a losdemás, no respetar su turno. Lo más importante que surgió de este
último estudio fue el enfoque de gestión: fue ligeramente más eficaz en la
reducción del comportamiento impulsivo. A pesar de ello, los dos métodos
de musicoterapia utilizados han logrado resultados positivos en cuanto a la
mejora de la capacidad de escuchar a los demás y el aumento del nivel de
participación en el trabajo de grupo. La música es una herramienta con gran
potencial ya que es rápida y efectiva para la expresión y regulación de las
emociones y sentimientos del hombre. Cada individuo tiene una disposición
personal para regular las emociones y se ha informado de que el manejo de
las emociones está estrechamente relacionado con el funcionamiento
psicológico y fisiológico. En el lenguaje musical, además, actúan dos
mecanismos: el primero determina la intensidad de la emoción y está
controlado por las características estructurales de la música, mientras que el
segundo define el contenido emocional y está calificado por factores
165
contextuales, como los recuerdos y las asociaciones. En cuanto a los
factores estrechamente relacionados con el tema, podemos mencionar las
preferencias musicales, la formación y la preparación musical y las razones
que le llevan a escuchar música, como aliviar el estrés, pasar el tiempo,
evocar recuerdos personales. Además de lo que se ha dicho hasta ahora, es
esencial reconocer el papel de los elementos contextuales (situación de
escucha, evento específico, modo de transmisión de la música, condiciones
de escucha) porque cada uno de esos aspectos es capaz de suscitar
diferentes emociones, que están relacionadas con las características
objetivas de la situación y la percepción subjetiva de los oyentes. Por lo
tanto, la música parece ser capaz de influir en el estado de ánimo y las
emociones humanas y, en particular, al facilitar las respuestas de las
emociones y el estado de ánimo, las canciones han demostrado ser más
eficaces que la simple música instrumental. A este respecto, se ha afirmado
que uno de los principales objetivos de la musicoterapia es enseñar al
paciente a manejar las emociones sin recurrir al uso de sustancias
psicoactivas. Los siguientes resultados han surgido de estos estudios y se
presentan aquí en forma de gráficos. En el primer gráfico podemos observar
como la atención selectiva (test de Ranette) y la atención auditiva (test
TAU) de los pacientes con TDAH aumentaron después de la actividad de la
musicoterapia. En el segundo gráfico podemos observar que los estudios
sobre la capacidad de discriminación musical (Test de la orilla del mar) y la
capacidad rítmica (Test de Stamback) de los pacientes con TDAH también
mejoraron después de la actividad de la musicoterapia. Tras estos estudios,
podemos concluir que:
- Las habilidades relacionadas con el TDAH se mejoran parcialmente (en
particular la atención y la hiperreactividad)
- Se aumenta la capacidad de autocontrol psicomotor
166
- No hay una mejora en el nivel de autoestima del individuo
 
Los objetivos generales de la intervención son diferentes y se refieren a la
mejora de las aptitudes relacionadas con el TDAH, la promoción de las
aptitudes de autocontrol psicomotor, el fomento de la sincronización entre
el tiempo interno y el externo, la mejora de las aptitudes introspectivas y,
por último, el aumento del nivel de autoestima. Las aptitudes relacionadas
con el TDAH han mejorado en parte como resultado de la intervención, en
particular en lo que respecta a la atención selectiva y sostenida y al nivel de
hiperactividad, mientras que los conceptos de autoestima y calidad de vida
no parecen haberse beneficiado particularmente. En consecuencia, los dos
últimos objetivos mencionados, relativos a la capacidad introspectiva y al
aumento de la autoestima, no se han alcanzado plenamente. Los objetivos
sobre el autocontrol psicomotor y sobre la sincronización entre el tiempo
externo e interno emergen como más perseguidos. En general, se puede
concluir que, considerando los hallazgos verbales y de comportamiento, el
tratamiento fue apreciado tanto por los participantes como por sus familias.
Además, los resultados obtenidos dan esperanzas positivas a la hipótesis de
nuevas intervenciones similares sobre una base musical que se llevarán a
cabo no sólo con el Trastorno tratado aquí, sino también con otros
trastornos caracterizados por una sintomatología similar a la de los sujetos
afectados por el TDAH. Sería útil establecer futuras investigaciones
utilizando una muestra más grande y homogénea de sujetos para obtener
resultados que puedan generalizarse a nivel científico. Por último, a pesar
de haber demostrado las oportunidades que ofrece la musicoterapia y su
gran potencial, queremos recordarles una vez más que esta técnica no tiene
la audacia de destacar como el único tratamiento efectivo posible para el
167
tratamiento del TDAH, sino como una intervención combinada con otros
tipos de terapias.
168
ESTRÉS Y TERAPIAS ALTERNATIVAS PARA
LA DESREGULACIÓN DEL ESTADO DE
ÁNIMO
EL ESTRÉS
Definición y notas históricas: El término "estrés" viene del latín "strict us",
cuyo significado literal es "apretado", "comprimido". En el siglo XVII para
los anglosajones, el estrés tenía el significado de "dificultad, "aflicción".
Sólo en los siglos siguientes, en la industria metalúrgica se atribuyó este
concepto a una fuerza, la presión aplicada a un objeto para probar su
resistencia. Entre 1910 y 1920, el biólogo Walter Cannon fue el primero en
introducir el concepto de estrés para indicar una reacción de alarma
producida por el cuerpo ante un "estímulo" externo. Sólo con Hans Selye
(médico y científico canadiense de origen austríaco), en el decenio de 1930,
se abrió el gran capítulo de los efectos producidos por una serie de
estímulos externos (estresantes) sobre un organismo, que todavía es objeto
de estudio. En experimentos realizados en animales de laboratorio
(sometidos a una grave administración de sustancias nocivas) se describió
un síndrome caracterizado por la hipertrofia de los corticosteroides de las
glándulas suprarrenales con atrofia del timo y de las glándulas linfáticas,
asociado a una incidencia recurrente de úlceras gástricas. Selye llegó a la
conclusión de que se enfrentaba a la activación de una respuesta biológica
fundamental, independiente del tipo de factor estresante, que consistía en la
activación de dos glándulas endocrinas, la pituitaria y el surreno, que
producían ese complejo de síntomas y cambios biológicos descritos. El
científico las resumió en la definición de "síndrome de adaptación general".
El estrés es, por lo tanto, una adaptación del organismo al cambio de su
homeostasis interna producido por un factor estresante. El mismo biólogo lo
describió en tres etapas:
169
- una primera fase llamada "alarma", en la que el cuerpo moviliza sus
defensas activando tanto el eje hipotálamo-hipófisis-cortico-surreno (con
producción de cortisol) como la otra porción del surreno, llamada
"medular" (que produce adrenalina y noradrenalina).
- Fase de resistencia: el estrés persiste, y el acontecimiento fundamental es
la continuación de la sobreproducción de cortisol, con numerosas
consecuencias, pero principalmente la supresión de las defensas
inmunitarias.
- La última fase: se registra el agotamiento de la glándula suprarrenal y la
muerte de los animales de experimentación, que a menudo presentan
ulceración de la mucosa gástrica debido al aumento de la acidez por
hipersecreción secundaria a la hipercortisolemia.
A lo largo de los años, muchos trabajos científicos han demostrado que no
sólo los ratones, sino también los seres humanos reaccionan activando la
misma respuesta fundamental, ya sea que se enfrenten a la agresión de un
virus, a una amenaza, a una emoción intensa o a otro estímulo ambiental.
Dicho esto, el significado negativo común que se le da al estrés no es del
todo correcto. Cuánta reacción fisiológica es útil para tener una mejor
respuesta del organismo a un evento estresante y por lo tanto tratarde
adaptarse. Sin embargo, es potencialmente dañino y causa patología cuando
se prolonga. Fisiología del estrés; análisis de las emociones.
El eje del estrés es el centro de los circuitos neuroendocrinos y actúa como
una unión esencial para regular la fisiología del organismo. El sistema de
estrés está organizado en dos brazos: uno químico, el otro nervioso. El
brazo químico comienza con el hipotálamo (estructura del sistema nervioso
central ubicada en el área central de los dos hemisferios cerebrales; crucial
en la regulación de la actividad endocrina, la termorregulación, el sueño y
el hidroequilibrio salino.) de cuyos núcleos se liberan la CFR
170
(corticotropina liberadora de hormonas) y la AVP (argina-vasopresina).
Estas sustancias estimulan la hipófisis (glándula endocrina situada en la
base del cráneo que controla la actividad endocrina y metabólica de todo el
cuerpo) para que produzca ACTH (hormona adrenocorticotrópica) que
llega, a través del torrente sanguíneo, a la corteza suprarrenal donde
determina la producción de hormonas esteroides, principalmente cortisol
(80%), en parte aldosterona y una pequeña parte de hormonas esteroides de
débil poder androgénico.
Entre las hormonas de la corteza suprarrenal, el cortisol es la más
importante. Su acción a nivel de los tejidos es esencialmente de tipo
metabólico con el fin de permitir que el organismo satisfaga una mayor
demanda de rendimiento: aumenta la glicogénesis al promover un aumento
del azúcar en la sangre, aumenta la tasa de lípidos séricos y el colesterol,
provoca una reabsorción de la estructura ósea, estimula la acidez gástrica,
promueve una acción antiinflamatoria y también antialérgica, aumenta la
filtración glomerular, conduce a la retención de sodio y al agotamiento del
potasio. Por lo tanto, el cortisol, cuya secreción sigue un ritmo circadiano
con los niveles máximos en las primeras horas de la mañana y luego
disminuye en las horas de la tarde, tiene básicamente un efecto movilizador
general sobre los recursos del cuerpo. Un exceso, prolongado en el tiempo,
tiene en cambio efectos fuertemente negativos sobre el metabolismo (con la
alteración sobre todo de los azúcares y las grasas), sobre el hueso (con la
osteoporosis) sobre el cerebro (con daños en particular al hipocampo y por
lo tanto a la memoria), sobre la inmunidad (con la desregulación de los
circuitos inmunitarios) sobre la sangre (con la alteración del sistema de
coagulación) y sobre la circulación (con la alteración de la presión arterial).
La secreción de cortisol utiliza un mecanismo de control de
retroalimentación al que contribuye el mismo cortisol, la ACTH, la CFR y
171
el sistema de catecolaminas; por lo tanto, todos los protagonistas de este
sistema son capaces de comunicarse entre sí y de regularse mutuamente.
Junto a este ritmo hay otro para el que el nivel de ACTH y por tanto de
cortisol puede ser modificado con una serie de estímulos tanto de naturaleza
puramente física (actividad física intensa, traumatismo, dolor, fiebre, etc...)
como psíquica. En estrecha sinergia con estos mecanismos químicos, hay
un brazo nervioso. Una porción del hipotálamo, compuesta por algunos
núcleos llamados "locus coeruleus", utilizando el sistema nervioso
simpático, estimula la médula del surreno para producir una mezcla de
sustancias excitantes: adrenalina, noradrenalina y dopamina (catecolaminas)
en cantidades variables. Estamos buscando una ruta que conecta el cerebro
con las suprarrenales. Como todos sabemos, en caso de miedo (lo cual es un
evento estresante), el latido del corazón se acelera, la respiración se acorta,
los músculos se contraen, el sudor es helado. Esto ocurre especialmente si
la reacción de miedo es repentina, como cuando un gato emerge
repentinamente delante de nuestro coche: la caída al corazón y el rápido
movimiento del pie en el freno, son producidos principalmente por la
adrenalina. La visión del peligro o su percepción subjetiva pone en
funcionamiento el camino descrito anteriormente. Pero si el peligro persiste
y si tenemos que mantener el estado de máxima alerta por más de unos
pocos segundos, entonces dentro de nuestro cuerpo los cambios son aún
más significativos que los producidos por los excitadores de la hormona. En
este caso, entran en juego otras hormonas cuyo efecto está en sinergia con
las catecolaminas.
 
EMOCIONES
En la regulación de los dos brazos actúan también estímulos emocionales
donde, por emoción entendemos un estado de ánimo particular determinado
por experiencias personales que definen un tono subjetivo de tipo
172
"placentero-desagradable" y capaz de dar una o más manifestaciones
somáticas y de comportamiento. En términos evolutivos, según Darwin, la
principal función de las emociones es hacer más efectiva la reacción del
individuo ante situaciones en las que es necesaria una respuesta inmediata
para sobrevivir, una reacción que no utiliza procesos cognitivos y de
procesamiento consciente. Las emociones se asocian con comportamientos
que luego se convierten en hábitos útiles para la vida del animal. Un animal
que, vagando en la selva, oye el crujido de la hierba y el sonido de una rama
rota por un depredador, si logra escapar, tenderá a tener una emoción de
alerta siempre que oiga el mismo ruido y saldrá corriendo con los pies en
alto, sin verificar la existencia o no del adversario! Al mismo tiempo, un
animal que vea la expresión de miedo en el rostro y el cuerpo del otro
recibirá rápidamente información valiosa sobre la situación ambiental, sus
peligros. Por lo tanto, la expresión de las emociones es también una
poderosa herramienta de comunicación interindividual y social. Según
William James (psicólogo estadounidense de finales del siglo XIX), la
emoción es lo que "transforma un objeto simplemente percibido en un
objeto emocionalmente sentido" y tiene algún efecto en el cuerpo, que actúa
como una "cámara de resonancia corporal". Pero su función no es sólo
alertar al cuerpo, sino también influir en la actividad cognitiva. Cien años
después, los neurobiólogos que se ocupan de las emociones hablan de un
"tono emocional subyacente" que es puramente personal, como lo es
nuestra conciencia. La conciencia es siempre activa y selectiva, llena de
sensaciones y significados exquisitamente nuestros, que impregnan las
elecciones y mezclan nuestras percepciones. ¿Pero cómo podemos estar en
desacuerdo sobre la "bondad" o no de nuestras emociones? Sucede que
desde los primeros años de vida relacional tenemos la oportunidad de
conocer y experimentar un buen caso de estudio de las emociones. Estos se
173
enriquecerán a lo largo de su existencia adoptando varios tonos pero
manteniendo un tono de fondo "agradable". Como estamos dotados de
inteligencia y memoria, cada vez que nos enfrentamos a situaciones y/o
personas, sabemos definir la sensación que se evoca: ¡la percibimos!
 
EL PODER DE LA IMAGEN
Nuestra mente se nutre del caldero de los recuerdos y normalmente lo que
resulta inmediatamente es una imagen. Hay varias entradas que nos llegan a
través de nuestros sentidos, pero parece que la vista, o mejor dicho, lo que
conocemos a través de ella constituye una información inmediata y es lo
que mejor conservamos como un "archivo" grabado en nuestra memoria.
Por lo general, también hay un "anexo" que sugiere cuánto puede o no
apreciarse este "documento". ¿Pero entonces el ciego? Por lo general, por
necesidad, refinan otros sentidos hasta tal punto que pueden conocer el
mundo a través de ellos. En cualquier caso, son capaces de procesar su
propia imagen, su propia memoria. En los dos primeros decenios del siglo
pasado, la llamada "psicología de la Gestalt" aporta una contribución que
introduce una innovación en los mecanismos de percepción visual.
Tradicionalmente, fueron concebidos usando la metáfora de la cámara.
Según esta concepción tradicional, la visión prevé un primer momento
pasivo (transmisión y recepción de la imagen) y un segundo momento
activo (análisis, comprensión de lo que se ha visto). Los estudiosos de la
Gestaltdemuestran a través de experimentos que la interpretación es una
parte integral e inseparable de la percepción visual: por lo tanto, no hay un
antes y un después y, sobre todo, no hay una construcción, pieza por pieza,
de la imagen, sino una interpretación global, sintética y personal que inserta
los elementos seleccionados en un contexto, poniéndolos en relación unos
con otros. Estos constituirán un recuerdo que se enriquecerá con otros
nuevos recuerdos hechos de percepciones. Por lo que se ha dicho hasta
174
ahora, es evidente que existe una estrecha correlación entre lo que
llamamos el cerebro y la mente, los dos sistemas están tan integrados que
están muy condicionados. Tradicionalmente, la dificultad para aceptar esta
relación está ligada a la idea de que la aparición de un estado mental,
juzgado inmaterial, no puede provenir de un sustrato biológico, es decir,
material por excelencia. El nivel psíquico tiene su propia y poderosa
articulación estructural, complejidad y capacidad de actuar en el nivel
nervioso así como en otros grandes sistemas de regulación fisiológica. Las
formas en que el nivel psíquico influye en otros niveles se agrupan en el
sistema de estrés, con sus correlaciones neuroendocrinas e inmunológicas,
cómplices del sistema nervioso central y periférico. La forma en que opera
el nivel psíquico está, por lo tanto, con toda probabilidad, centrada en las
imágenes. Como propone Gregory Bateson (un erudito cuyas
investigaciones terminaron con su muerte en 1980), la imagen es quizás
más barata que el cerebro de los mamíferos para pasar rápidamente la
información a través de varias interfaces cerebrales. En la imagen hay una
información sintética capaz de activar varios circuitos, pero en particular los
circuitos que conectan el sistema límbico (alias "cerebro emocional") con
las áreas corticales de procesamiento y ejecución. La decodificación de la
imagen pone en cuestión con un papel central, la memoria que ofrece la
posibilidad de comparar la representación mental con otras ya
decodificadas, que forman parte de la memoria autobiográfica. Las
imágenes, que activan patrones interpretativos de comportamiento son
estrictamente personales: tienen nuestros colores, nuestro olor, nuestra
calidez. El nivel psíquico está influenciado no sólo por el sistema nervioso
central, sino también por otros sistemas que reaccionan a los estímulos
ambientales y al comportamiento individual. La psique puede verse influida
por la nutrición, la actividad física y el sistema inmunológico, ya que estos
175
sistemas se integran como en una red de colaboración mutua con una densa
red de comunicación. El hipotálamo recibe información del sistema
inmunológico tanto a través de la corriente sanguínea como a través de los
grandes nervios craneales, en particular el vago. A su vez, el hipotálamo
tiene una poderosa influencia en el comportamiento, ya que es capaz de
comunicarse con las áreas nerviosas responsables de una respuesta de alerta
de todo el organismo, y también controla las funciones de la glándula
pituitaria, que, como ya se ha mencionado, representa la glándula maestra
de la producción de hormonas. Mantiene relaciones especiales con áreas
cruciales como la amígdala, el centro emocional por excelencia que se
estimula no sólo para las emociones desagradables, como el miedo, sino
que también se activa en el curso de las emociones positivas. La amígdala
representa una unión decisiva en el circuito cerebral que se activa cuando
tomamos decisiones; por lo tanto, el juicio y las decisiones están
estrechamente mezclados con las emociones. Las emociones, que surgen en
el cerebro activadas por acontecimientos externos o internos, se manifiestan
en el cuerpo y, al mismo tiempo, constituyen un factor fundamental en el
proceso de toma de decisiones. La mezcla de las emociones y la razón es
una constante humana que se alimenta de la memoria.
 
SISTEMA LÍMBICO
El sistema límbico es comparable al "cerebro emocional", incluye
numerosas áreas cerebrales que subyacen a numerosas funciones psíquicas
como la emocionalidad, el comportamiento y la memoria. El hipotálamo
también está relacionado con el hipocampo, la producción central de la
memoria, cuyo proceso, todavía en parte oscuro, conduce a la formación de
recuerdos. Investigaciones muy recientes han establecido que en esta área
de nuestro cerebro tenemos una formación continua de nuevas células de
neurogénesis) y con toda probabilidad estas nuevas células son esenciales
176
para la formación de nuevos recuerdos. Además, en estos estudios se
encontró la relación entre el comportamiento y la plasticidad del cerebro:
las personas calificadas y experimentadas en un campo particular tienen un
hipocampo un poco más desarrollado. Los nuevos estímulos inducen la
formación de nuevas sinapsis para reorganizar los nuevos circuitos que
reemplazan las viejas pistas. Si el proceso se gestiona bien, los viejos
recuerdos no se pierden, sino que se incorporan a los nuevos. En este
sentido, el estrés como estímulo (y los neurotransmisores implicados) tiene
un papel positivo en la formación de la memoria (entendiéndose que
entonces, una vez alertado a las neuronas corticales, se necesita un descanso
para consolidar la memoria), mientras que su mal control provoca trastornos
amnésicos así como una degeneración natural debida a la edad. Estudios
recientes sobre los seres humanos han confirmado el papel de la amígdala
en el circuito emocional: no es exacto hablar de un solo circuito emocional
sino de dos opciones: una vía "corta", rápida y automática con activación
emocional inconsciente, y una vía más compleja, lenta y consciente. Es
obvio que, en realidad, a menudo las dos formas funcionan juntas, pero
también puede suceder que no sean sincrónicas y que la rápida tome la
delantera arrastrando a todo el organismo a una respuesta automática. Por
ejemplo, una emoción como el miedo produce una activación de la
amígdala, que puede tener lugar tanto en forma consciente como
inconsciente, es decir, a través de mensajes subliminales (por ejemplo,
como ocurre al ver una película de terror o más simplemente las
noticias...!!!) o como una activación automática semi-consciente, para la
rápida detección de señales peligrosas. Cuando la amígdala recibe e
interpreta una señal como el miedo, comienza una reacción inicial de
"congelación", y de hecho el miedo congela nuestra sangre, como dicen. Al
mismo tiempo, a nivel del hipotálamo, comienzan los estímulos de
177
activación del eje de tensión con lo que esto conlleva. Esta emoción se fija
en la memoria, así como se fijan los recuerdos vinculados a un trauma. Un
gran temor difícilmente puede ser borrado, por lo que puede ser reactivado
cuando vuelven a aparecer estímulos similares a los que lo generaron. Sin
embargo, se puede manejar bien ofreciendo a nuestro cerebro un nuevo
patrón de respuesta que ciertamente presupone una conciencia de estas
emociones para poder procesarlas.
 
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
Hemos hablado de lo que pasa en nuestro cerebro de una manera más o
menos consciente, pero para
En cuanto al sistema de estrés hay otro gran director: el sistema nervioso
autónomo.
Como dice la palabra, es independiente de la voluntad. Es un sistema
automático de regulación de los órganos internos que funciona como
resultado del equilibrio de dos sistemas opuestos: el simpático y el
parasimpático, el excitador y el inhibidor. El llamado sistema vegetativo
autónomo (que es controlado por el hipotálamo) tiene una función
puramente motora a la par del sistema que controla, pero no es realmente
tan simple. Mientras tanto, la división antagónica entre dos departamentos
del neurovegetativo es una distinción grosera: está fuera de duda que el
sistema simpático tiene efectos excitantes en el corazón (aumento de los
latidos, aumento de la cantidad de sangre bombeada desde el corazón,
aumento de la presión sanguínea, aumento de la presión sanguínea)
ventrículo en la circulación, presión arterial) y que el parasimpático tiene
efectos opuestos,pero en esta última realidad también puede tener un papel
tónico, por ejemplo contrayendo el iris o estimulando la vesícula biliar o el
páncreas o incluso aumentando las evacuaciones peristálticas.
178
Desde el punto de vista anatómico y funcional, se compone de una zona
central (zonas corticales), subcorticales) y de una parte periférica formada
por fibras, ganglios y plexos desplazados de forma diversa en los tejidos.
Las fibras simpáticas (también llamadas fibras simpáticas de Orth) tienen
neuronas situadas en las columnas de la médula espinal en la porción
torácica (desde la primera vértebra torácica hasta aproximadamente la
tercera vértebra), lumbar, cuyas fibras forman una serie de ganglios
vertebrales de los que emergen las fibras post cordiales, ganglios; estos
inervan los órganos y tejidos glandulares. Particular y única es la conexión
con el interior de las glándulas suprarrenales (medulares), que tiene la
característica de no seguir la regla
del ganglio porque las fibras del simpático no se rompen sino que se unen
directamente a un cierto grupo de células llamadas cromafina en el medular.
Las fibras parasimpáticas, en cambio, tienen un doble origen: a nivel del
cráneo con cuatro nervios, de los cuales tres tienen la cabeza como objetivo
y el cuarto, el nervio valgo, inerva todos los órganos interiores. Un segundo
compartimento está situado a nivel del sacro y alberga el aparato
genitourinario.
Agradables y parasimpáticos, trabajan en una sinergia tan estrecha que a
veces se hace difícil trazar la línea entre sus acciones.
Se multiplican los estudios que asignan a la función neurovegetativa
también la función sensorial: por la simple observación de que el nervio
vago, (que es también la forma aferente más imponente), lleva numerosos
mensajes (hechos de un diálogo cercano) de los órganos internos del
cerebro, donde están las palabras
consisten en neuropéptidos, citoquinas (sustancias comúnmente
involucradas en reacciones inmunes e inflamatorias) y otras sustancias
activas del sistema inmunológico.
179
Es interesante saber, en este sentido, la intensa comunicación entre el
corazón y el cerebro.
Durante el estrés, la sobreproducción de catecolaminas (con los efectos que
hemos visto (por ejemplo, en un órgano de este tipo) podría tener
consecuencias potencialmente letales en un corazón que posiblemente ya
esté sufriendo.
Al mismo tiempo, el mismo estímulo determina la producción por parte del
corazón de hormonas (como el "factor natriurético") que, gracias a la
vaguedad, llegan al nivel central con el fin de modular los sistemas de
control de la presión sanguínea. Nos enfrentamos a un sistema de
protección o más bien autorregulación de los efectos nocivos que el estrés
podría tener sobre el Corazón y los Vasos Conectados: Una especie de yin-
yang de estrés y regulación del corazón.
Del mismo modo, las emociones como la ira, la hostilidad, la tristeza, la
ansiedad y otros estados de ánimo pueden modificar los valores de la
presión sanguínea e incluso el volumen de la sangre circulante, añadiendo
más trabajo a este cuerpo que ya tiene que lidiar con los ritmos biológicos
del organismo durante el curso
del reloj de 24 horas.
Por lo tanto, puede decirse que el corazón es el más expuesto a diferentes y
repetidos estímulos estresantes, que suelen ser enfrentados con gran
flexibilidad y adaptabilidad por este órgano que en la medicina china se
llama "el emperador del cuerpo". Cuando esta versatilidad es menor hay
desarmonía y lo más probable es que si no se interviene se encuentren
disfunciones, incluso patológicas.
Estudios que destacan la estrecha relación entre los trastornos del estado de
ánimo (depresión, ansiedad) y las enfermedades cardíacas. Estos estudios
han permitido establecer una relación con las enfermedades
180
cardiovasculares que aumenta en proporción al estado depresivo. De la
misma manera, la ira, la desconfianza cínica, generalmente una actitud
hostil hacia los demás, especialmente si no se expresa plenamente, son
todos estados de ánimo que favorecen la aparición de enfermedades
cardíacas. De hecho, la ira reprimida está relacionada con un aumento en la
frecuencia de reclusión de la arteria coronaria deconstruida. En general, el
estado de ánimo es propenso a la depresión (que conduce a un aumento del
número de citoquinas inflamatorias), predispone al ataque cardíaco y
empeora su pronóstico al promover la aterosclerosis, lo que a su vez crea un
círculo vicioso que exacerba aún más la depresión.
El estrés también puede modificar sustancialmente los niveles de colesterol
en la sangre
a través de las hormonas que produce (catecolaminas) en dos frentes: con el
aumento de la lipólisis, al aumentar la cantidad de grasas circulantes y, en
segundo lugar, al reducir la capacidad del hígado de metabolizarlas.
Paradójicamente, la medicina tradicional alopática se ocupa e invierte
muchos más recursos en el tratamiento farmacológico de la
hipercolesterolemia que en el estado mental-emocional de la persona; esta
última situación requiere una mayor implicación y sensibilidad y que, como
veremos, se adapta mejor a una evaluación de tipo holístico como la que es
típica de la medicina
chino tradicional.
 
APARATO GASTRO-ENTÉRICO
El cerebro y el sistema nervioso autónomo son los principales protagonistas
pero también un papel
En el centro de esto está el sistema entérico, un colaborador esencial del
sistema inmunológico y constantemente,
181
correlación íntima con la nutrición. De su bienestar se deriva un beneficio
para todo el
organismo.
En el "Huang Di Nei Jing", un texto clásico en el que se centra la medicina
china, la centralidad de la
la comida se sintetiza de la siguiente manera: "curar con drogas, curar con
comida".
Todavía hoy, la dietética ocupa un lugar central en el sistema médico
conocido con el nombre de medicina tradicional china, mientras que en la
medicina alopática su prescripción está reservada a las enfermedades
metabólicas o a los pacientes sometidos a ciertas terapias farmacológicas.
Se puede decir con certeza que más de un tercio de los cánceres tienen
causas alimentarias; es posible hacer un dibujo que devuelva el alimento al
equilibrio salud-salud, devolviéndolo a las manos de la persona y a la
persona consciente. La influencia de la nutrición en el cerebro puede
expresarse a corto y medio-largo plazo y en sus membranas plasmáticas en
particular. La conexión entre el intestino y el cerebro es más directa de lo
que se puede imaginar, simplemente porque en el intestino encontramos una
red nerviosa muy respetada: más de 100 millones de neuronas gestionan las
actividades intestinales conectándose con el cerebro a través del sistema
nervioso vegetativo y entérico.
Esta red nerviosa intestinal, por su tamaño y modo de funcionamiento, ha
sido bautizada como "segundo cerebro".
El cerebro entérico está organizado en dos grandes plexos nerviosos: el
submucoso y el mientérico, cuya conexión con el sistema nervioso central
está garantizada por el simpático pre-vertebral y por el nervio valgo (en lo
que respecta al parasimpático), que constituye una importante vía de
comunicación en ambas direcciones. Este sistema, además de tener su
182
propia organización independiente, no sólo recibe órdenes del cerebro, sino
que las envía con importantes efectos sobre la salud
y el estado de ánimo.
El llamado "reflejo peristáltico", es decir, la onda nerviosa que determina
una sucesión regular de contracción y dilatación del tono muscular del
aparato gastroentérico, para permitir que el alimento viaje a lo largo del
canal, es generado y gobernado por el cerebro entérico. Tal reflexión sigue
su propio ritmo y está asegurada por una población especial de células,
llamadas células
El intersticial de Cajal, que coordina rítmicamente la red nerviosa que
controla los reflejos peristálticos. Estas células, como otras células, pueden
envejecer, dañarse, morir, y es comprensible cómo la salud de éstas puede
afectar a las funciones y por tanto al bienestar de nuestro sistema
gastrointestinal,cuando en realidad el reloj biológico de las células de la
Cajal, será más difícil gobernar las evacuaciones intestinales y por tanto
será más fácil encontrarse con un o en un déficit de peristaltismo con lo que
ello conlleva (borborigmos, diarrea en lugar de estreñimiento y dolor).
Por supuesto, eso no es todo, también hay que atribuir un papel
fundamental al equilibrio de la flora bacteriana intestinal de cuya eubiosis
depende igualmente el bienestar gastrointestinal.
La red nerviosa entérica también maneja la producción de hormonas y la
defensa inmune de la cual las células abundan en las membranas mucosas
de nuestro abdomen. El resultado es un poderoso y estructurado complejo
neuroendocrino inmunológico que gestiona el funcionamiento normal del
sistema gastrointestinal y mantiene su equilibrio defendiéndolo de los
patógenos que llegan con la comida, la sangre, pero también del otro
cerebro en forma de estrés emocional.
183
La autonomía de funcionamiento no significa, de hecho, que el cerebro
entérico sea autárquico. De hecho, está en estrecha conexión con el cerebro
central: es una relación que va en ambas direcciones: de la primera a la
segunda y viceversa. Es bien sabido, de hecho, cuánto estrés y emociones
pueden pesar
negativo para la salud del estómago y los intestinos, pero lo contrario
también es cierto. De acuerdo con la anatomía, las conexiones que desde el
cerebro entérico van al central son más numerosas que las que hacen el
viaje inverso. Esto significa que los trastornos intestinales pueden producir
sus efectos en el cerebro central. Veamos cómo sucede esto.
El modelo médico dominante eclipsa claramente la influencia de la psique
en el sistema gastrointestinal, prefiriendo cazar bacterias y genes en lugar
de investigar las complejas relaciones que subyacen a la existencia humana
determinando su salud y enfermedad.
Por supuesto, en el manual de gastroenterología se reconoce al estrés, la
depresión y la ansiedad el mérito de promover patologías del sistema
digestivo, pero es poco probable que se pueda decir lo contrario: es decir
que una enfermedad abdominal puede producir un trastorno del estado de
ánimo. Es lo que viene en su lugar
cada vez más claramente surgiendo de los estudios del segundo cerebro.
El centro de la escena está sostenido por la serotonina, una molécula
conocida por su vínculo con la depresión: se sabe que su deficiencia puede
producir tal alteración del estado de ánimo, tanto que los medicamentos
antidepresivos modernos trabajan para aumentar su disponibilidad. Menos
conocido es el hecho de que casi el 95% de la serotonina disponible en
nuestro cuerpo es producida por las células del intestino. La serotonina
circulante debe mantenerse bajo control, porque su exceso puede ser
peligroso, por lo que las células han desarrollado sistemas de resorción de la
184
misma molécula. En caso de inflamación intestinal se produce un exceso de
serotonina que, al saturar los sistemas de resorción y desensibilizar los
receptores, provoca un bloqueo del peristaltismo con estreñimiento.
Al mismo tiempo, la inflamación activa en gran medida la enzima que
destruye la serotonina y por lo tanto es posible tener, a tiempo, a nivel
cerebral, un fuerte déficit de la molécula, con la consiguiente depresión.
Las inflamaciones, los cambios intestinales y la depresión pueden, por lo
tanto, ser una manifestación del mismo proceso.
La serotonina cerebral también depende de la disponibilidad de su precursor
el triptófano, que se contrata con el poder. Este aspecto refuerza la
importancia de una dieta equilibrada entre los principales nutrientes, su
combinación y el tiempo de ingesta como factor de grado de influencia en
el estado de ánimo y, por tanto, en el estado de bienestar.
 
SISTEMA INMUNOLÓGICO
El sistema inmunológico puede reaccionar a diferentes señales de alerta de
intensidad y características variables, procedentes del interior: es
estimulado no tanto y exclusivamente por un antígeno, sino más bien por el
registro de un peligro o daño, cuya información es liberada por el fuselaje, o
del tejido afectado y recibido por las células inmunes. Este sistema
defensivo es capaz de leer, por así decirlo, también el estado de salud de las
células, para recibir no sólo signos de muerte sino también simple
sufrimiento y estrés.
Nuestro organismo está continuamente estimulado por los estímulos
provenientes del medio ambiente: la vida es por sí misma un intercambio de
energía con el medio que la alberga. El sistema inmunológico puede ser
estimulado por sustancias que entran en contacto con la piel, con las
membranas mucosas (respiratorias y gastrointestinales), con la sangre. La
185
mayoría de las sustancias potencialmente reactivas (antígenos) entran por la
nariz y la boca, cuando realizamos dos funciones vitales primarias, respirar
y comer.
El sistema inmunológico de las membranas mucosas funciona como un
único circuito grande, poderoso y estructurado en varios niveles, cuyos
efectos pueden por lo tanto afectar, para bien o para mal, a numerosos
distritos y órganos
...con el cuerpo.
Esto muestra cuán numerosas y constantes son las tensiones de nuestro
sistema
y cuánto el cuidado y la higiene de nuestros intestinos juega un papel
fundamental, de lo cual el bienestar depende en gran parte del buen
funcionamiento de nuestras defensas naturales. Al igual que el sistema
nervioso, el sistema inmunológico está compuesto por células que reciben
señales excitadoras e inhibidoras desde el exterior pero también desde el
interior y también está dotado de memoria.
El sistema consiste en diferentes tipos de células que derivan de un
precursor común a nivel medular. Este enorme número de células se
desplaza en circuitos estratégicos que involucran a todo el organismo
humano: piel, mucosas, sangre, linfa. Estos últimos constituyen un
importante vehículo que permite un constante movimiento de los
"centinelas" de la defensa donde se los puede encontrar. No creo que
necesitemos una presencia. Al escapar de los vasos sanguíneos a través de
los tejidos, las células inmunes están en permanente
patrullando. Pueden activarse y así interceptar y eventualmente destruir los
antígenos, transformándose en células que preservan la memoria de ese
encuentro, morir bajo el fuego del enemigo, o por muerte natural o
inducida.
186
La respuesta inmunológica es normalmente una respuesta sistémica de
diversos grados; el vínculo más frecuente es entre la llamada inmunidad
natural y la llamada inmunidad adquirida. Este último, también llamado
específico, es más reciente desde el punto de vista evolutivo pero más
susceptible a los cambios negativos con el aumento de la edad produce una
respuesta más sensible
a un atacante.
Usando la metáfora de la antigua medicina china, podríamos decir que una
es la raíz de la otra: son dos polaridades del mismo proceso. Según los
antiguos médicos chinos de la edad hay una caída fisiológica del yang y por
lo tanto una disminución de la eficiencia de la inmunidad adquirida, cada
vez menos capaz de producir nuevas respuestas a nuevos estímulos.
El encuentro entre el antígeno y el anticuerpo es un momento muy
importante en la respuesta inmunológica, como para determinar una
respuesta de tolerancia (propia) o de reactividad (no propia). Básicamente,
los linfocitos, aunque son activos contra un virus, necesitan una mediación
para reconocerlo.
de un mecanismo ligado a sus propias células. Podríamos decir en términos
más filosóficos, que el sistema reconoce al extraño sólo reconociéndose a sí
mismo y a su cuerpo. Los defectos de presentación (antígeno-anticuerpo)
pueden dar lugar a respuestas incontroladas que degeneran en enfermedades
autoinmunes.
Podemos pensar en el sistema inmunológico como una realidad compleja
que no sólo se dirige hacia afuera, sino también hacia adentro. De hecho,
cuanto más se comprenda el funcionamiento del sistema, más se podrá
reforzar la idea de que el control del interior es esencial no sólo para el
mantenimiento de la salud, sino también para dar, por así decirlo,una
identidad al propio sistema, a lo que algunos estudiosos llamaron el "yo"
187
inmunológico. En última instancia, una fuerte identidad del yo
inmunológico, y por lo tanto un fuerte centrado en el interior, es la
condición necesaria para manejar mejor la enorme, continua y variada
estimulación que
viene del exterior.
Los descubrimientos más recientes ven a las células del sistema
inmunológico descender en un estrecho escenario de contacto con las
células nerviosas que inervan todos los órganos linfoides hasta el punto de
formar verdaderas sinapsis (uniones neuroinmunes). Eso explica cómo las
células inmunes, además del estímulo antihigiénico, reaccionan a los
estímulos que provienen tanto del cerebro como del sistema endocrino.
A la luz de este conocimiento, podemos decir que la respuesta al "agresor"
está fuertemente condicionada por el sistema nervioso y el sistema
endocrino y que su automatismo depende por lo tanto de
en gran parte del entorno neuroendocrino en el que tiene lugar la reacción
inmune, es decir, el contexto interno.
La célula inmune además de ser una estación receptora también actúa como
"Transmisor": es una fuente de hormonas y neurotransmisores a través de
los cuales es capaz de modular la respuesta inmune en colaboración con
otros sistemas del cuerpo.
El exceso de cortisol (como resultado de un estrés prolongado) puede dar
lugar a un déficit
La activación del circuito de algunos linfocitos, que da lugar a una mayor
vulnerabilidad a las infecciones, así como una excesiva polarización en este
tipo de respuesta puede provocar la aparición de enfermedades
autoinmunes.
El sistema está entonces equipado con múltiples mecanismos de control
refinados. Algunos sirven para detener la inflamación producida por las
188
citoquinas (sustancias de comunicación liberadas en los tejidos y la
circulación de las células del sistema inmunológico).
Estas citoquinas tienen múltiples funciones de alerta del sistema
inmunológico, así como de participación de múltiples mecanismos de
regulación de la inflamación a nivel central y periférico (hígado), así como
de activación del notorio eje del estrés.
Pero como en todos los sistemas, hay una vez más iguales mecanismos de
contra-regulación: en el progreso de una importante reacción inmunológica
sistémica se producen tantas citoquinas específicas (IL10) con un efecto
inhibidor sobre la reacción inmunológica. Uno de los principales
productores de esta citoquina es la adrenalina, cuyo contenido es alto
durante el estrés orgánico.
Una vez más, nos enfrentamos a una situación de equilibrio donde los
circuitos activadores e inhibidores se condicionan mutuamente como en una
polaridad yin-yang: ¡no hay un circuito bueno y uno malo! La respuesta
inmunológica debe ser específica y, al mismo tiempo, capaz de no
excederse y de restablecer rápidamente el equilibrio.
En el sistema nervioso entérico, tiene lugar una fase crucial de las defensas
inmunológicas: se construye desde el principio, ya en la infancia, la
tolerancia inmunológica.
Los dos departamentos privilegiados son la mucosa nasal faríngea y la
mucosa intestinal donde el contacto con los antígenos contenidos en el aire
en el primer caso y en los alimentos en el segundo caso es constante y sin
mediación.
 
SISTEMA ENDOCRINO
Las situaciones de estrés no estrictamente físicas, sino de naturaleza
puramente emocional pueden
189
también influyen y modifican el sistema endocrino, lo que se traduce en un
aumento de numerosas hormonas que circulan en la sangre a partir de la
ahora famosa hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y por lo tanto del
cortisol, las catecolaminas así como de la hormona de crecimiento (GH) y,
en muchos casos, también de la prolactina.
En cuanto a la hormona de crecimiento, que, como su propio nombre
indica, favorece el crecimiento del tejido óseo y cartilaginoso, así como la
proliferación celular de otros tejidos. Se produce a nivel de la hipófisis
después de un estímulo por una señal (GHRF) del hipotálamo pero también
en respuesta a diferentes estímulos como la hipoglucemia, el ejercicio, así
como en las primeras etapas del sueño. Esta hormona ha entrado
automáticamente en la "categoría de las hormonas del estrés", ya que los
altos niveles de GH en la sangre en los siguientes estudios se han
encontrado bajos.
concomitante con diferentes situaciones de estrés agudo con un fuerte
componente emocional.
Particularmente significativo es el daño que puede producir en la edad de
crecimiento o en los niños sometidos a un estrés psíquico persistente: el
sistema se inhibe creando un marco de enanismo por privación, por lo tanto
con retrasos o déficit de estatura. Situaciones que se dan en entornos
emocionalmente adversos como los brefotropos o en familias con
dificultades sociales particulares en las que la separación temprana de la
madre desempeña un papel decisivo.
La prolactina es una hormona que promueve la lactancia en la glándula
mamaria, pero afecta otras respuestas biológicas como el ritmo de sueño-
vigilia, el comportamiento alimenticio y el sexual.
La regulación de su producción a partir de la hipófisis vuelve a utilizar
factores estimulantes, como la oxitocina, el ejercicio prolongado, el ciclo
190
menstrual y el embarazo, la lactancia y el estrés, contrarrestados por otros
inhibidores.
Al igual que la GH, es fácil ver un aumento bastante temprano en los
niveles de sangre durante el curso del estrés.
Es interesante ver lo que implica el estrés a nivel de las hormonas
relacionadas sexualmente, donde el tipo de estrés es determinante para
presenciar una disminución, respectivamente, de la testosterona en la y la
progesterona y el estradiol en las mujeres.
Los estudios en esta dirección han demostrado bien las relaciones entre las
emociones, el estrés y las hormonas. En particular en un estudio realizado
sobre los jugadores de tenis en el curso de un torneo deportivo: ambos
contendientes, al final del juego, han sufrido un considerable estrés
psicofísico, pero si
hay que medir los niveles de testosterona se puede verificar que el que salió
victorioso, a diferencia del vencido, presenta niveles muy altos de la
hormona masculina, comparables a los de los varones sometidos a visión de
estímulos sexuales. Los niveles de la hormona sexual masculina de la
derrotados, sin embargo, son muy bajos, comparables a los de los hombres
sometidos a un estrés agudo no tienen que como, por ejemplo, en tiempos
de guerra, bombardeos o preparativos para una cirugía.
Del mismo modo, estudios iguales realizados en la población femenina
muestran hasta qué punto un estrés de tipo psicológico es capaz de dar
irregularidades menstruales hasta la amenorrea o incluso un mayor
porcentaje de ciclos con una producción reducida de hormonas femeninas y,
por tanto, con una disminución de la fertilidad.
Estos escenarios muestran que en relación con el tipo de estrés sufrido, su
duración, nuestra capacidad de controlarlo, se activan, más que de
costumbre más que otros, algunos sistemas endocrinos que, a largo plazo,
191
pueden producir la enfermedad, principalmente física o predominantemente
psiquiátrica.
Por ejemplo, la muerte de un ser querido, un cónyuge o incluso
simplemente una amenaza de
perder a alguien a quien estás muy apegado induce un aumento del cortisol,
así como de las catecolaminas. El cuadro patológico que normalmente sigue
es el de un estado depresivo con una mayor vulnerabilidad a las
enfermedades, como resultado de una alteración sistémica inmunológica.
Por lo general, en estas situaciones el aparato reproductivo está
sustancialmente inalterado, es decir, las hormonas no experimentan
variaciones significativas en sus aspectos normales, lo que ocurre en
cambio en el caso sexual de una situación estresante relacionada con la
propia vida, el propio programa existencial, el propio a sus propias
expectativas. En este caso, casi todos los sistemas endocrinos están sobre
estimulados, a excepción del sistema de hormonas sexuales, que está
deprimido.
Resultado final: ansiedad, hostilidad hacia losdemás, miedo, impotencia o
ausencia de deseo sexual.
Otras hormonas interesantes que juegan un papel en el curso del estrés son
la oxitocina y la vasopresina.
Ambos son liberados de la glándula pituitaria y difieren en su composición
por sólo dos aminoácidos pero, tienen efectos diferentes o incluso opuestos.
El primero, sirve para estimular las contracciones uterinas en el parto,
promueve la producción de leche, por su influencia en la hormona
prolactina, pero también sirve para facilitar la expulsión del pezón y es el
niño quien controla la producción a través de la succión. Desempeña
funciones relevantes
192
en la promoción de la conducta sexual y en general en la socialidad,
favoreciendo
el vínculo madre-hijo es macho-hembra.
Su síntesis también es inducida periódicamente por estímulos sensoriales
agradables, como los causados por el masaje, las caricias o la succión del
pezón de la madre, como se ha descrito anteriormente.
A diferencia de la vasopresina, hormona de fuerte acción antidiurética y,
por tanto, de acción hipotensiva, cuyo aumento se exalta durante el estrés,
se puede decir que la oxitocina modula el sistema de estrés activando el
parasimpático (nervio valgo) con las consecuencias biológicas pero incluso
psicológicas sobre la persona. No es casualidad que en algunas
publicaciones la oxitocina haya hecho uso de títulos como hormona de la
calma y del amor.
Finalmente, analizando la actividad de la tiroides, cuya acción, a través de
las hormonas tiroideas de sus productos, es de vital importancia en la
regulación de los diversos metabolismos básicos así como en el crecimiento
del niño, podemos ver una alteración en el tiempo del delicado mecanismo
de retroalimentación con el que la glándula se comunica, a través de las
hormonas, con la glándula pituitaria y el hipotálamo modulando la
producción de las mismas.
El estrés, así como los cambios de temperatura, es capaz de modificar la
funcionalidad
la tiroides. En particular, si la temperatura baja y si el nivel de estrés
aumenta, se incrementa la producción de hormonas tiroideas. Con este fin,
mantener la temperatura constante en los entornos de vida facilita la
ralentización y en cierto modo el torpor del mecanismo de la tiroides. A la
inversa, una condición de estrés permanente en el lugar de trabajo o en el
ambiente
193
doméstico produce una hiperestimulación tiroidea que comienza con un
aumento de la hormona (TSH) responsable de estimular la producción de la
hipófisis de las dos hormonas tiroideas con todo lo que ello conlleva una
vez más biológicamente, pero también psicológicamente.
 
ESTRÉS MATERNO E IMPRONTA
Es bastante evidente, en este punto, que en nuestro cuerpo intervienen,
como consecuencia de un estímulo para reducir el estrés, una serie de
respuestas a corto y no a medio o largo plazo.
La vida, al igual que la salud, depende de un equilibrio de sistemas
integrados. Volviendo a Selye, la adaptación del organismo a la tensión
ambiental es el principio mismo de la vida. La adaptación se rige por el eje
del estrés y es de este equilibrio que depende o no del éxito. Por lo tanto, las
enfermedades son el resultado de una mala adaptación que puede traducirse
en una respuesta deficiente o excesiva a los estímulos. Estos diferentes
resultados también se derivan de la individualidad de la
respuestas que, contrariamente a lo que podríamos creer, no están
determinadas por los bienes o, mejor dicho, no sólo por esto.
Los años de principios del siglo pasado han aclarado inequívocamente dos
aspectos La propuesta de directiva de la Comisión se basa en el principio de
subsidiariedad, que es fundamental para lo que es decisivo para definir la
individualidad de tales respuestas.
El primer punto es que la formación del individuo, ya sea un humano u otro
animal, está moldeada por las primeras etapas de la vida.
Estas son las primeras experiencias, que ya comienzan cuando todavía
estamos en el útero para modelar los sistemas de regulación fisiológica,
incluyendo el sistema de estrés, dejando impresiones que se extenderán para
permanecer en las últimas etapas de la vida. El comportamiento materno en
194
primer lugar es capaz de guiar la expresión de los genes, con respecto a la
curación de la descendencia y el eje del estrés, a través de un mecanismo
llamado "epigenético".
Este mecanismo consiste en una modificación biológica de las células a
través de la información - estímulos recibidos desde el exterior de la propia
célula. En particular, en lo que respecta a la relación madre-hijo, esos
estímulos están representados por los cuidados afectivos: especialmente el
contacto del niño.
Según la epigenética, nosotros los humanos, como colecciones de células,
no somos "autómatas". Víctimas "biológicas" de la herencia biológica, pero
co-creadoras de nuestra vida y nuestra biología. Nuestro pensamiento es
capaz de modificar nuestro ADN.
Ya durante el embarazo existe una programación fisiológica temprana, que
puede explicarnos la asociación entre los eventos que tienen lugar en el
útero y las alteraciones en el crecimiento del desarrollo del feto, con la
consiguiente aparición de la enfermedad en la edad adulta.
El otro campo de estudio se refiere a los efectos de las hormonas del estrés:
el tratamiento con cortisona durante el embarazo reduce el peso del bebé al
nacer, especialmente si la terapia se administra en el último trimestre de la
gestación. Las pequeñas dosis repetidas, que imitan el estrés crónico, tienen
efectos más perjudiciales que una sola dosis alta. Las situaciones
estresantes, experimentadas por la madre y/o el feto, alteran las trayectorias
de desarrollo de
estructuras cerebrales específicas, con efectos que persisten en el tiempo y
que configuran un eje del estrés que da al feto su propia especificidad
biológica que dará lugar a una reactividad individual a los estímulos
estresantes y que, por lo tanto, influirá en su comportamiento.
195
En resumen, ésta es la enésima prueba que nos habla de una impronta
materna fundamental para el tipo de respuesta emocional que el niño será
capaz de lograr hacia los estímulos estresantes.
Pero, afortunadamente, frente a todos estos efectos relativamente negativos
del estrés materno en la programación de los circuitos biopsíquicos
fundamentales en los niños, hay otros tantos positivos. Se ha demostrado
desde hace tiempo que el acariciar a los recién nacidos en las primeras
semanas de vida, aumenta permanentemente la funcionalidad del
hipocampo, lo que resulta en un mejor control del eje de la tensión. La
estimulación de la piel activa las vías nerviosas ascendentes, produciendo
serotonina y
la oxitocina con lo que hemos visto que conlleva. La parte más hermosa es
la siguiente: un recién nacido cuidado y atendido será a su vez un padre
generoso de caricias y, ciertamente no porque haya heredado genes
especiales sino que en realidad, se le transmite un comportamiento que
modifica la expresión de esos genes.
Los experimentos realizados a tal efecto muestran que tal mecanismo es
potencialmente reversible en la medida en que se suspende el
comportamiento que generó el cambio.
En la práctica, al estar en contacto con su madre, especialmente en las
primeras etapas de la vida, el pequeño es como si estuviera registrando una
especie de predicción de las condiciones ambientales que tendrá que estar
en la vida adulta, y moldea su sistema de estrés de una manera apropiada:
de una manera más hiperactiva o más pacífica. Así que, contrariamente a lo
que podríamos pensar, los sentimientos y emociones nos pertenecen desde
antes de nacer.
La mente es una estructura compleja, compuesta de muchas estructuras,
necesaria para vivir en esta realidad. Todo lo que llamamos real es sólo una
196
traducción, hecha por nuestra mente, de
algo desconocido y no conocido en esta dimensión. A través de la mente
traducimos una realidad objetiva en algo subjetivo.
El cuerpo mental se forma normalmente alrededor de la edad de ocho o
nueve años. En algunos casos, se puede dejar de hacerlo unos años antes o
después.Eso no significa que el niño no tenga instalaciones, sino más bien
que éstas no están aún suficientemente organizadas en una estructura que
sea consistente. Las emociones que pueden ser heredadas de los padres u
otros parientes en el momento de la concepción o el nacimiento e influyen
en nuestra vida inconsciente. Si, por ejemplo, nuestro padre en el momento
de nuestra concepción pensó que no sería capaz de mantener una
hijo, llevamos con nosotros la emoción que nos hace creer que no lo
lograremos económicamente, o que seremos una carga económica. Si
nuestra madre pensó, inconscientemente, que un niño restringiría su
libertad, no podemos tener hijos porque "pensaremos" (inconscientemente)
en perder nuestra libertad, o sentiremos un sentimiento de culpa para
alejarnos de nuestra madre.
Si es funcional a nuestro modo de vida, algunas estructuras mentales
tienden a reformarse, si lo son, queremos dejarlas ir de manera definitiva,
puede ser necesario modificar nuestra forma de vivir, o más bien de
entender la vida. Los patrones mentales típicos son los juicios sobre
nosotros, sobre otros o sobre categorías de personas, las ideas sobre cómo
son, deberían ser las cosas, los sentimientos de culpa, de insuficiencia, el
sentido del deber, las decisiones que hemos tomado o tenemos que tomar.
 
LA CONSTITUCIÓN DEL INDIVIDUO SEGÚN LA MEDICINA CHINA
La medicina china es agradable para explicar y comprender la dinámica que
implican los mecanismos de respuesta al estrés. De hecho, en su lógica (de
197
tipo "holístico"), los factores genéticos, los factores ambientales y la
cantidad de nuestras memorias emocionales que se han heredado (no sólo
los padres sino también los ancestros) son una mezcla que caracteriza a la
persona y la coloca dentro de un "cuadro tipológico". Este último define
una "logia de energía". Todo esto determina diferentes formas de responder
a los factores estresantes.
Veamos un poco mejor de lo que estamos hablando. De acuerdo con la
visión de la medicina clásica china, cada hombre está estructurado, en su
parte
constitucional, es decir, más profundo y menos variable, de las influencias
celestiales (cielo) y parentales que de la apariencia del cuerpo, así como la
estructura y funciones de los órganos y aparatos están consagradas. Tal
Las influencias determinan una impronta invariable, la constitución, que
también afecta a la capacidad de reaccionar a los diferentes estímulos
ambientales propuestos por el mundo circundante.
Para el Taoísmo, al igual que para las diversas medicinas científicas y no
del siglo XIX, la constitución expresa la "naturaleza" individual: lo que es
específico a nivel físico y psíquico en cada ser humano. Esta "naturaleza"
constitucional es la base de la reacción específica de cada persona a
cualquier estímulo, ya sea que provenga del mundo exterior o del "ambiente
interior".
En clave energética, el hombre es considerado como un conjunto de
materia, sentimientos y
espíritu, la visión clásica ha proporcionado, para lo que es la constitución,
una influencia celestial, es decir, un "algo" que viene del cielo (brillo) y un
componente relacionado con los padres y por lo tanto que viene de la tierra
(el jing de los padres).
198
En este punto, debo explicar algunos de los términos comúnmente usados
en la medicina china. El término Shen suele traducirse por "espíritu", pero
su significado es mucho más complejo y cambia si se entiende en un
sentido filosófico, religioso o de uso popular. Según la tradición taoísta, en
el momento de la concepción, cuando los dos jings (del macho y de la
hembra) se encuentran, se produce una vibración que permite que la energía
cósmica de
descienden y toman forma encarnando un alma nueva.
El shen es un nivel extremadamente puro y sutil de vibración energética,
herencia universal infinita que, arraigándose en el individuo único, habita
en su corazón (cuya vitalidad es visible a través de la mirada de la persona)
y lo guía, expresando todas sus instancias psicológicas, emocionales y
espirituales. Es por lo tanto nuestra conciencia, nuestra profunda guía
espiritual, entendida como la capacidad de conocer y aceptar las cosas por
lo que son y de aceptarlas por lo que son para mantener una actitud de
tranquila lucidez y calma mental hacia los casos de la vida.
Fomentar su presencia significa cultivar un "corazón vacío", es decir, un
corazón no atestado de preocupaciones, inquietud, prejuicios, para que todo
pueda ser aceptado y conocido.
El corazón es el asiento del shen por excelencia, pero en realidad entonces
cada uno de los cinco órganos de la medicina tradicional china (corazón,
riñones, bazo, hígado y pulmón) alberga uno de sus aspectos específicos
que tiene lugar en el curso de la formación del nuevo individuo.
En lo que respecta al término "jing", puede traducirse como "esencia,
energía vital". Las esencias son el poder de la unión del cielo y la tierra; son
las raíces del ser. En el sentido general, el término jing indica la esencia de
algo: el núcleo vital de una sustancia determinada. El
los órganos conservan el jing junto con el qi y el shen.
199
La comprensión del jing es importante porque es muy frecuente encontrar
un déficit de jing en el progreso de las enfermedades crónicas en lugar de
trastornos relacionados con la deficiencia del órgano "qi".
El desarrollo del individuo, el crecimiento, la madurez y la decadencia no
son más que cambios que coinciden con la condición de su Jing. Así que el
jing es el elemento que impregna al organismo de la posibilidad de
desarrollo desde la concepción hasta la muerte. Sin embargo, durante la
existencia, uno puede experimentar condiciones que aceleran la decadencia
del jing.
Los textos de la medicina tradicional china describen algunas causas de la
deficiencia de jing:
- Deficiencia congénita de Jing
- cerrar los embarazos
- enfermedades crónicas
- enfermedades de origen psíquico, en particular el miedo crónico
- los excesos sexuales, pero también los intelectuales, el estrés juega un
papel decisivo en este sentido
en el agotamiento del jing por el uso excesivo del cerebro (que es
alimentado por el jing) al
igual que los excesos sexuales.
El jing pertenece tanto al cielo delantero como al trasero al mismo tiempo,
esto significa que hay una forma innata de jing (cielo delantero como es
antes del nacimiento individual) y una adquirida.
Un aspecto del jing del cielo frontal consiste en la esencia de la energía
sexual de los padres en el momento de la concepción: el deseo físico, la
atracción sexual y el empuje del amor que hace posible una nueva
existencia; hay movimiento, poderosa activación de las energías vitales a
través del acoplamiento. Estas energías determinan el "jing" del feto
200
haciendo posible que crezca. A un nivel más material este jing es lo que, en
la medicina occidental, se llama "herencia".
cromosómico"; en un nivel más sutil, es la herencia "energética" de los
padres que incluye a los suyos el Comité desea señalar que la condición
energética de la constitución es la misma que la del momento concreto en
que se produjo la unión.
Pero el jing del nuevo ser no es sólo esto, de hecho es también el lugar y el
momento en el que todo esto (conjunción cósmica) es único e irrepetible y
tiene un peso decisivo en la formación del jing del cielo frontal. La vida
individual, entonces, se nutre de este jing del cielo anterior que se deposita
en el riñón (entendido en un sentido energético más que como un órgano),
como si fuera una especie de "energía de batería", que se utiliza durante
toda la vida para alimentar todos los órganos hasta su máxima capacidad.
que coincide con la muerte física individual.
Si este proceso es inevitable, el ritmo y la velocidad con que se lleva a cabo
puede variar enormemente, porque también hay un jing del cielo trasero que
se desarrolla después del nacimiento del individuo y que consiste en la
esencia (jing) que tomamos del exterior a través de los nutrientes
introducidos: alimento, agua y aire, pero no sólo eso, hablando de alimento,
igual de vitales ese psico-afectivo.
A diferencia del jing del cielo delantero, el jing del cielo trasero se desgasta
rápidamente,
tanto que necesitamos comer, beber, respirar todos los días; pero al mismo
tiempo, su reconstitución después del consumo es también rápida y
manejable.
Esta esencia tiene mucho que ver con el bazo-páncreas y el estómago del
órgano que en la medicina china son la "digestión", pero también con el
201
pulmón, ya que está ligada al oxígeno que sirve al cuerpo como sustrato
nutritivo.
Por extraños que nos parezcan estos conceptos, encuentran su propia lógica
precisa, afín a las nuevas tecnologías de nuestra fisiología, y al mismo
tiempo ya nos proporcionan medidas de las posibles intervenciones
terapéuticas.
Hay un vínculo biunívoco entre el jing y la sangre. El jing innato representa
el origen de la sangre (xue), que, a su vez, se alimenta constantemente del
jing adquirido. La sangre, en la medicina tradicional china, indica el aspecto
más material y denso de la energía (qi) y puede vincularse a la alimentación
al mantenimiento del individuo, a su arraigo, a su solidez tanto física como
psíquica. Sus funciones esenciales son nutrir, humedecer, dar solidez
radicular y psicofísica.
La sangre, aunque incluye el concepto tradicional occidental de la sangre,
no se reduce al líquido rojo que circula por las arterias y las venas, sino que
es un concepto funcional que expresa el aspecto nutritivo y humectante de
la energía orgánica (qi).
Otro concepto fundamental de la medicina tradicional china es el "qi". De
una manera feliz pero reductora, en Occidente, ese término ha sido
enérgicamente interpretado.
En lo que respecta al ideograma, el carácter superior de "qi" significa
respiración, mientras que el ideograma inferior es el que se utiliza para
indicar el arroz. Por lo tanto, "Qi" representa para los chinos el aliento
universal de vida que nos permite existir para sobrevivir, un elemento
esencial como el arroz en las dietas chinas.
Por lo tanto, el qi es una esencia, la base de todo, la sustancia primordial de
la que todo está hecho. Tal fuerza se manifiesta en la persona como un
proceso vital.
202
Qi representa a nivel orgánico la activación, transformación y difusión de
todo lo que viene del Jing y regresa. Concretamente, permite funciones de
movimiento, termorregulación del cuerpo, transformación y difusión, que
son la base de los procesos metabólicos.
Por lo tanto, es un elemento intermedio entre jing y shen. Cuando el qi deja
la regularidad fisiológica, actúa desfavorablemente para el individuo y es
llamado "perverso". Las explosiones perversas se llaman "xie qi". Ejemplos
de ello son las condiciones climáticas adversas, una dieta inadecuada, pero
también un entorno afectivamente hostil. Aunque el qi es único, siendo
múltiples sus representaciones, en la práctica le añadimos siempre una
calificación que especifica su función y ubicación.
Esta terminología, en la que se utilizan símbolos y metáforas, no nos resulta
muy familiar a los occidentales, pero es útil para comprenderla a fin de
metabolizar el significado que se da en la medicina al "complejo
energético", comparable al conjunto de funciones de las vísceras y los
órganos de las vísceras.
su aleta mental. Así que hablamos de una forma (vinculada al jing), una
funcionalidad (vinculada al qi) y una capacidad mental y espiritual superior
para regular (el shen que se materializa con la visión taoísta no es de
ninguna manera estática.
Cada uno nace con una constitución determinada; está compuesto de varios
factores, celestiales, terrestres, planetarios y padres. Sin embargo, la
constitución de una persona no es totalmente determinada e inmutable:
dentro de ciertos límites, puede ser cambiada, mejorada la constitución
individual corresponde a la virtud que cada uno debe aportar al mundo.
Virtud
no tanto como para seguir esquemas o modelos éticos propuestos por el
mundo exterior, sino una adaptación de la conciencia de la ley natural de la
203
vida, siendo capaz de captar y explotar plenamente todo su poder ("Vive el
aquí y ahora"!!). Las conexiones con el mundo en el curso de la vida actúan
sobre esta naturaleza, haciendo que sus cambios se basen en las emociones,
experiencias, comida, cultura, etc.....
Las energías vitales de los padres "empujan" el principio vital (jing) y el qi
a lo largo de la columna vertebral del feto en el meridiano de la vejiga
urinaria (meridiano cuyos puntos para una buena parte del curso de la
vejiga urinaria son
se encuentran a los lados de la columna vertebral) y "activan" puntos
específicos llamados "shu" de la espalda.
Algunos de estos puntos serán reguladores de un órgano o intestino
determinado con una "impronta" típica que caracterizará su funcionalidad a
lo largo de su existencia.
En conclusión, los "tres tesoros" de la vida humana (vitalidad, energía y
espíritu) se contemplan en el pensamiento taoísta como la fuente de la
creatividad, la habilidad y la inteligencia.
Es de su equilibrio dinámico que los pensamientos, acciones, forma y
función de cada ser dependen de los humanos. Otro principio clave de la
medicina china es la dualidad. El hombre, desde el momento en que es
concebido, pulsa en el vientre de la madre hasta el momento en que toma su
último aliento para volver al vientre de la madre tierra. Todo ser viviente
está en la dualidad: durante su vida experimenta alegría y dolor, deseo y
realización, acción y
descanso, sufrimiento y placer, fuerza y debilidad, amor y odio.
En el contexto de estos pares, un elemento no puede existir sin el otro;
nadie puede decir que ha experimentado una vida de sólo alegría o dolor, ni
de haberla pasado en continua actividad, sin descansar nunca.
204
Este principio se basa en el Taoísmo: aquí está el ideograma del yin y el
yang, que tiene una referencia común, formada por una colina, símbolo de
la toma de forma, de la existencia como entidad distinta. La pendiente a la
sombra de la colina representa el lado oscuro, misterioso y lunar de la vida
(yin). La pendiente
El lado soleado de la colina representa el lado brillante, manifiesto y
soleado de la vida (yang).
Junto a esta visión dualista de todos los aspectos y fenómenos presentes en
la naturaleza, la medicina china opera sus propias observaciones a través de
la teoría de los cinco elementos que definen cinco logias de energía.
En cuanto a la logia energética, puede definirse como aquel complejo que
incluye el meridiano órgano-alma; éstos comparten algunas acciones
energéticas típicas de cada movimiento.
La teoría de los cinco elementos o movimientos nació en el antiguo
pensamiento chino con el objetivo de conectar diferentes fenómenos y
diferentes cualidades que se manifiestan tanto en el macro como en el
microcosmos.
Atribuyendo un significado simbólico, es posible encontrar
correspondencias entre los fenómenos naturales y los que de otro modo
serían difíciles de identificar, que se encuentran entonces en la práctica
clínica común.
Los cinco movimientos son: agua, fuego, madera, metal y tierra.
Se dice que el agua se hidrata y desciende, el fuego se quema y sal, la
madera se dobla y se endereza, del metal que se conforma y transforma, de
la tierra que recibe la semilla y la madura.
Cada movimiento, desde la concepción, se transforma en el siguiente,
dejando una huella en el anterior. Al nacer, el ciclo continúa con continuas
205
transformaciones que permiten la completa realización del "potencial"
contenido en el movimiento de la madre.
En cada movimiento, el shen representa un poco al gran director de una
orquesta capaz de obtener de los sencillos orquestales un resultado mayor
que la suma única de los componentes. Puede entenderse como un sistema
de control homeostático general, o como un conjunto de reacciones
psíquicas, endocrinas, inmunes y neurológicas, capaces de regular en
general el funcionamiento del cuerpo.
El aspecto morfológico de la persona subyace a los caracteres psíquicos
funcionales, méritos y virtudes que sería útil reconocer que se remontan a la
pertenencia a una logiaenergética.
Conocer esas diferentes tipologías puede ser de ayuda en la formulación de
un diagnóstico porque probablemente los primeros movimientos de muchas
alteraciones patológicas serán atribuibles a los órganos y meridianos típicos
de esa constitución. Sin embargo, esa clasificación es principalmente
teórica, en la
práctica cada uno de nosotros es el resultado de la fusión de dos o más
tipos.
 
El lenguaje corporal según la medicina china (con especial referencia a la
logia de madera) y el psicoanálisis nuestra forma refleja la forma en que las
explosiones circulan dentro de nosotros, expresando nuestra alma y la
autenticidad de nuestro espíritu.
El cuerpo tiene un lenguaje que se expresa sin palabras: el cuerpo no puede
mentir. La actividad psíquica se manifiesta en los gestos y la actitud
postural.
La postura es la forma en que reaccionamos a la fuerza de gravedad (la
acción de la tierra sobre el hombre en contraste con el cielo) y a nuestras
206
emociones más instintivas y menos controlables. Un trauma físico traído a
cualquier punto del cuerpo es capaz de dar una alteración del equilibrio con
contracturas localizadas o extendidas a áreas musculares. Pero lo
interesante es que el cuerpo reacciona a los estímulos estresantes físicos y
mentales de la misma manera: experimentar una emoción, que puede ser el
mayor miedo, vergüenza, ira significa traducir esa emoción en una cierta
postura. Si es así, el estado emocional perdura en el tiempo como resultado
de un estrés crónico, algunas tensiones determinarán una postura
característica. El cuerpo se dobla, se forma y se moldea a sí mismo
se endurece como si se armara en defensa del mundo exterior, a veces se
lastima. En este punto aparecen enfermedades y lesiones orgánicas que son
la expresión de un profundo auto-daño, una profunda fragilidad del ego que
necesita atención. La somatización, de la que tanto hemos hablado, consiste
en provocar un cortocircuito que transmite neuroquímicamente emociones,
pensamientos o comportamientos a las funciones fisiológicas:
la emoción y la perturbación emocional que debería aparecer debido a un
conflicto no se viven en la esfera psíquica y se procesan por ella, sino que
se desvían inmediatamente al cuerpo.
La aparición de un sistema físico puede considerarse como un mecanismo
de defensa que evita el sufrimiento y el conflicto psicológico.
En Occidente, el mérito de haber reconsiderado la importancia de la
bioenergía del cuerpo en la psicoterapia del lenguaje es principalmente
responsabilidad de Reich y Lowen. Descubrieron que, en el curso de la
psicoterapia, las tensiones musculares de sus pacientes estaban cambiando.
Así, al aliviar las tensiones musculares crónicas, incluso con el uso de
técnicas de presión directa en puntos localizados en el
el paciente estaba experimentando su propia vulnerabilidad.
207
La medicina china hace un complejo análisis de la postura y su significado:
a partir de los estados emocionales.
Bajo el término genérico "emociones" en la medicina china se atribuyen dos
significados diferentes: kan y qing. La primera puede ser traducida como
"sensación", mientras que la segunda puede ser traducida como "emoción,
sentimiento".
Por "sensación" entendemos algo indiscriminado, un tipo de estado mental
no relacionado con un evento o condición específica reconocido como un
factor causal y determinante. Por ejemplo, tenemos la sensación de estar
deprimidos, un sentimiento de ira o infelicidad, pero no sabemos decir bien
por qué estamos en ese estado de ánimo particular, por lo que no se
relaciona con nada específico.
En cambio, la condición en la que, por ejemplo, somos felices se define
como "emoción" porque una persona nos ha dicho ciertas cosas, ya sea
porque hemos alcanzado un determinado resultado, o porque ha sucedido
algo. Es decir, somos capaces de dar una razón de la condición emocional
en la que nos encontramos y le damos un nombre.
Una emoción actúa a nivel del ying qi (qi nutritivo, íntimamente ligado a la
sangre, se manifiesta de las siguientes maneras y se mueve
predominantemente con esto en los vasos sanguíneos y los meridianos que
dibujan en el jing del
) y luego es "retenido" por la sangre. La sangre es el medio a través del cual
circula el shen, que se encuentra en el corazón. Todas las experiencias que
se hacen conscientes se depositan en el y en mi corazón y en la sangre.
Mantener una determinada emoción en la sangre nos permite conectarla a
nuestra experiencia.
La sensación, por otro lado, está más al nivel de wei qi: energía superficial
que calienta y fertiliza el
208
la piel y la carne consolidan la textura entre la dermis y la epidermis; en
profundidad maneja el diafragma. H
siempre se ha equiparado con la energía de defensa, es decir, la inmunidad;
la inmunidad no específica como el instinto de una persona. En ella no hay
este vínculo y este arraigo en la sangre, estamos en la inconsciencia.
Volviendo a la cuestión de las emociones y la somatización, tendremos un
modo particular de responder a las tensiones: reacciones externas e
inconscientes en los músculos de la piel-wei qi-muscular-tendón de mierda,
relacionadas con el movimiento de la madera; reacciones internas y
conscientes en las estructuras más profundas-y qi-meridian luo,
relacionadas con el movimiento del fuego.
Sabemos que en los meridianos músculo-tendón fluye el wei-qi, la energía
instintiva por excelencia, que controla los aspectos no racionales de
nuestras respuestas, incluso las no emocionales. Está relacionado con los
esfínteres, los músculos lisos estriados, la postura, la inmunidad, los reflejos
neurológicos, el sistema nervioso...
autónomo; temperatura corporal.
Serán estas estructuras las que se modificarán en las condiciones de estrés
emocional instintivo no racional, según un esquema de las cinco
sensaciones relacionadas con los cinco órganos:
- la ira en el hígado,
- alegría-amor por el corazón,
- preocupación por el bazo-páncreas,
- tristeza por el pulmón,
- miedo por el riñón.
Por supuesto, en una condición aguda habrá la implicación del meridiano
muscular de tendencia ligado al intestino (yang), en formas crónicas habrá
la implicación del órgano acoplado yin. En caso de temor experimentado
209
como una amenaza aguda se verá afectada por lo tanto la vejiga, en una
condición de vacilación crónica la inseguridad afectará al riñón, es así
obviamente con respecto a la cadena músculo-tendón.
A nivel de la piel podemos tener diferentes manifestaciones dependiendo de
la logia de mayor interés, por lo tanto: Madera con dermatosis fugaces y
migratorias, más intensas hacia arriba o en los genitales, y de naturaleza
alérgica. El fuego con eritema y afecta principalmente a la cara, el cuello y
las extremidades superiores. La tierra da lugar a formas subagudas y
recurrentes en el centro del cuerpo (pecho, abdomen) con el aspecto
grasiento tipo eccema seborreico. El metal determina formas secas y
generalizadas (tipo de psoriasis) de carácter agudo, pero que recurren
inmediatamente a un estrés mínimo
El agua determina formas crónicas, necróticas, graves, con
hiperpigmentación en la parte inferior del cuerpo (termo-hipodérmico,
pioderma gangrenoso).
Mirando con una atención evolutiva psíquica, el wei qi es el filtro instintivo
directo que relacionamos con el mundo y que nos protege de él, uniéndonos
al Es, al inconsciente y a las etapas de
el desarrollo oral y anal de nuestro crecimiento. La fase genital (o fálica),
por último, es más atribuible a los grupos sanguíneos, shen y meridianos
relacionados con la diferenciación (corazón e intestino delgado, ministro
del triple calentador del corazón, hígado, vesícula biliar). De esta manera,
entonces, también se pueden entender algunos graves trastornos de carácter
psíquico, como el autismo, debido a un exceso de wei qi.
Es bastante claro en este punto que los desequilibrios a expensas del wei qi
son responsabilidad de la madera de la logia.
La confirmación de lo dicho hasta ahora es que cuando decimos que
estamos estresados, cada uno de nosotros percibe,además de los cambios
210
de humor, perturbaciones físicas más o menos recurrentes. Las primeras
perturbaciones emocionales se manifiestan en nuestra actitud postural y en
los movimientos de los diversos
segmentos del cuerpo. Aquí permanecen y se consolidan si estas emociones
persisten crónicamente.
Puesto que la postura está determinada principalmente por la columna
vertebral (se compara, en esta lógica, a la escala de la vida, a lo largo de la
cual se sube y a veces se para) y, energéticamente, por el du mai o
gobernador del vaso (donde se experimentan las experiencias de
crecimiento y evolución del individuo), he aquí que suponiendo un
tratamiento terapéutico, no podemos ignorar el meridiano de la vejiga
urinaria. Este último, en la sección que recorre la columna es
consta de dos ramas: la rama más lateral se ve afectada por eventos y
traumas de tipo psíquico y actúa causando contracciones de la rama más
medial. Esto a su vez sufre de un trauma de tipo físico, así como la
influencia de la rama externa.
Una vez más, las emociones y los sentimientos están en juego. La mayoría
de las dificultades del hombre surgen de la incapacidad de vivir
pacíficamente los sentimientos y las emociones, de elegir libremente lo que
quiere experimentar y de vivir lo que es y lo que quiere experimentar
seleccionado.
Las influencias sufridas por otros, las acciones y elecciones impuestas
llevan al individuo a ser condicionado desde el mundo exterior, activando
una serie de procesos psicológicos que pueden socavar la integridad de la
persona. Los conflictos con otros (padres, parejas, hijos, colegas, etc.)
sacuden
el balance de la persona en una base diaria. El poder restaurar la
tranquilidad interior para encontrar todavía una razón para profundizar una
211
relación o para disolverla pacíficamente, depende de la capacidad de
autoanalizar y comprender las dinámicas, pero más aún de la conciencia de
sus responsabilidades dentro de las mismas dinámicas.
El hombre ideal, según la medicina china, es aquel que, en continua
evolución, busca la verdad en el no sé cómo es su vida. El hombre auténtico
es consciente de la invariabilidad del hecho pero es capaz de dominar (a
través de la meditación) su propio destino. El destino y la suerte se trata de
"zhi" (voluntad que fluye del riñón para realizar lo que está en sus planes) y
"shen" (amor del corazón que nos genera y sostiene), el agua y el fuego, y
consiste en afinar este eje, haciendo que el agua generadora invierta la
nueva fuerza de propulsión del fuego. Por eso Sun Simiao escribe que el
espíritu del agua da sabiduría y planificación, pero cuando el eje está en
déficit
aparece la aversión, la tristeza, la codicia. No es coincidencia que el eje
agua-fuego/corazón-renación sea considerado el eje de la vida. Su
comunicación tiene lugar a través de varios grupos de meridianos. Los
curiosos meridianos traen agua al fuego (traen determinación). Los jarrones
luo llevan la experiencia emocional diaria, y por lo tanto de la vida, (la
conciencia de que el corazón opera sobre las emociones) a los riñones y al
jing. Así es como nuestra evolución está progresando hacia una nueva
conciencia.
También podemos decir que el riñón de agua por un lado corresponde al
potencial, y por otro lado representa la raíz, la fuerza que permite al corazón
realizar este potencial.
No podemos, en este punto, no mencionar el diafragma, como reserva de
wei qi, pero principalmente como el principal músculo involucrado en la
respiración.
212
Es bien conocida en términos fisiológicos la importancia del diafragma en
la mecánica respiratoria, así como para la circulación. Importantes y
complejos sistemas de control neuroquímico permiten un ajuste de la
respiración en respuesta a diferentes estímulos.
Pero si el diafragma es tan importante en la medicina occidental, lo es aún
más en la medicina china.
En éste hay al menos dos "diafragmas" definidos por los ideogramas "ge" y
"huang". En el contexto de la dialéctica yin y yang diremos que el primero
es el polo yang mientras que el diafragma huang es el equivalente yin.
Aunque ambos se han traducido con "diafragma", mientras que Ge indica el
diafragma tal como se entiende en la medicina occidental, el otro se ha
traducido como "espacio" torácico; este diafragma se refiere a los tejidos de
cobertura que envuelven los órganos, tanto los abdominales. Los Huang
están vinculados a una profunda nutrición de los órganos, con función de
limpiar el calor, calmar el shen y luego relajarse, ajustar el qi aumentando
específicamente las defensas del cuerpo.
El diafragma "ge" mantiene importantes relaciones con los órganos, pero
también con casi todos los meridianos, cuyo camino también pasa por el
diafragma. Siendo considerados una reserva de wei qi (energía defensiva),
los meridianos que la cruzan (el principal, y distinto, algunos tendón-
muscular)
de alguna manera, se están "cargando" con la misma energía.
Otra función atribuida al diafragma es permitir la subdivisión de todos los
líquidos del sistema está diseñada para poder operar el cuerpo en una
función "clara" y "turbia", que a su vez tiene funciones específicas. Así que
Por ejemplo, los líquidos claros forman el puro yang del estómago que
alimenta los órganos de los sentidos y el cerebro. Los líquidos turbios, en
cambio, nutren la piel, rehidratándola y constituyendo una reserva de
213
energías de defensa. Una alteración del diafragma puede causar el
"bloqueo" de toda la circulación del cuerpo (estasis de líquidos, alimentos,
energía, sangre, flema). Esta estasis a menudo se manifiesta con la
enfermedad "de la boca amarga". Se caracteriza precisamente por la
aparición de un sabor amargo en la boca:
significa que lo que se ingiere, sea lo que sea, tiene un sabor amargo y el
resultado es el rechazo a comer. En términos energéticos se debe a la
sobreactividad (fuego) del hígado y de la vejiga biliar que se eleva (como es
típico de este tipo de energía) y, contrarrestando la energía descendente del
estómago, se manifiesta en lo alto de la boca. Esto puede suceder cuando se
come demasiado rápido o
cuando se come bajo estrés. Se dice que el hígado ataca al estómago.
 
Se ha hablado del diafragma y de la respiración según una visión
psicodinámica, ya que el estado emocional se refleja en la postura de una
persona y se ha dicho también la importancia del diafragma como principal
músculo implicado en la respiración.
Se sabe ahora que la impronta materna y las primeras fases de la vida del
niño no sólo sirven para un crecimiento ideal de todos sus órganos, sino
también, y sobre todo, para la definición de su propia identidad.
Alexander Lowen (alumno del Reich) lo describió como inducido por estrés
a una edad temprana, por procesos para alimentar lo que él llama
"mecanismos de defensa del carácter".
El grado de intensidad de este estrés condicionará las características
dominantes en el carácter del futuro adulto, definiendo un tipo de
personalidad que podría resultar en tipos definidos patológicos
(personalidad histérica o esquizoide).
214
Todo se juega, según el psicoanálisis, en los primeros años de vida, en
relación con la forma en que se experimentan importantes etapas de apego -
separación de la madre y los padres, así como los primeros pasos del
camino hacia la independencia existencial.
Las defensas puestas en el personaje son modelos de respuesta universal
que expresan todos los colores de la herida latente que tarde o temprano
reaparece.
El tipo de respiración también refleja este estado existencial.
Lowen, habla de "armadura de pecho" para describir una actitud de
"endurecimiento" de los músculos del pecho con la correspondiente
reducción de la motilidad libre del diafragma. Expresión de "autocontrol y
retención". Los hombros, empujados hacia atrás, expresan el "agarre". Junto
con la armadura del cuello, expresan "resentimiento" reprimido y
"obstinación". La respiración de estas personas es una respiración seca. El
acto respiratorio se reduce debido a las tensiones, la persona no puede
expresar emocionesfuertes ni responder fácilmente a ellas. La expansión
crónica del tórax crea una serie de problemas a los que las personas con
tendencia a la rigidez y con cuerpos
muscularmente "blindados" son particularmente propensos. Entre los
diversos problemas, pueden surgir la tendencia a la hipertensión, las
palpitaciones y la ansiedad y, a largo plazo, también una hipertrofia del
músculo cardíaco.
De manera similar, Reich describió una forma de armadura centrada en la
presión abdominal. Los pacientes lo describen como una intolerable
"presión estomacal"
Tengo un cinturón que "aprieta". Este es un intento de suprimir en los
intestinos, sentimientos difíciles de "digerir". Se podría hablar de
respiración "intestinal", pero hay una desarmonía entre la expansión de la
215
el pecho y el abdomen. En sus estudios de observación, Reich observó que
en muchos casos, junto con la obstrucción diafragmática, había una
incapacidad para vomitar y una náusea más o menos constante. Los
llamados "desórdenes nerviosos" del estómago son la consecuencia de la
armadura de este
región.
Otro tipo de respiración descrito es el que se caracteriza por el intento de
inhibir la misma dinámica respiratoria. La mecánica respiratoria se lleva a
cabo de todas formas, pero con un intento de minimizar el movimiento
respiratorio. Este tipo de respiración "imperceptible", el mismo Reich la
llama "respiración uterina". La respiración, es decir, de alguien reacio o
incapaz de nacer. En la persona, esto se manifiesta con una extrema
dificultad para "respirar a pleno" pulmones": la abertura de toda la garganta
al respirar evoca sentimientos de ahogo en muchos pacientes.
Por último, es bastante típico observar en personas ansiosas, un aliento
"nervioso", descrito como el que te falta el aliento. Refleja el tipo de aliento
que vive eternamente en el miedo, en la percepción del peligro. Comparable
a un hombre que se arriesga a morir en un campo de batalla y, que será
derribado si muestra, aunque sea con un solo aliento, que está vivo. Puede
respirar, pero no puede ser visto haciéndolo. El hábito de respirar
superficialmente hace que sus efectos se sientan a nivel del plexo solar y de
los órganos abdominales al "enfriarlos". Reich continúa describiendo cómo
los niños aprenden a contrarrestar los estados de ansiedad contrayendo su
acto de respiración y suprimiendo las emociones ansiosas. Si tiene éxito, el
patrón resultante de bloqueo afectivo y restricción rígida conduce a la
obstrucción de los músculos del pecho (descrito inicialmente).
De lo contrario, ante el estrés expresarán algunos síntomas de ansiedad,
aprendiendo a manipular el entorno a través de ellos (respiración excitada).
216
Básicamente, los diferentes modos de respiración, ya sea que se entiendan
en términos de experiencia de conflictos uterinos o de nacimiento,
conflictos intestinales o lucha muscular interna, esconden las dinámicas que
son parte de cada uno de nosotros. Dinámicas que hablan de tensiones,
sentimientos de culpa, crisis existenciales. Si se entienden, serán un punto
de partida útil sobre el que trabajar.
 
MOVIMIENTO DE LA MADERA:
Los estados mórbidos vistos hasta ahora se caracterizan, de alguna manera,
por pertenecer al bosque de la logia. Una peculiaridad que también le
pertenece es representada por el factor del viento. Viento significativo como
influencia perniciosa que puede ser tanto de origen externo (ambiental)
como interno (vacío).
de sangre o calor o vacío yin). Vehículo por definición de varios
pervertidos, a menudo se mezcla con el frío, el calor, la humedad y la
sequedad. Extremadamente móvil, capaz de impactar en la superficie a gran
altura (como ya hemos visto
puede causar enfermedades de la piel, pero también temblores y
contracturas musculares), pero también puede provocar enfermedades
respiratorias y digestivas agudas de carácter gripal (viento frío y viento y
calor); edemas de la cara (si se mezclan con agua); erupciones cutáneas con
picor y pliegues de alfiler (si se combinan con frío, calor y a veces humedad
y sequedad); dolores migratorios de tipo reumático (si se combinan con
humedad).
Muchos de los accidentes vasculares agudos del sistema nervioso central
(derrame cerebral, hemorragia) y del corazón (infarto de miocardio) se
definen, vinculados al viento, con un inicio rápido, brutal y repentino. El
elemento "viento" es agradable como factor estresante (tanto como factor
217
interno como externo) en la desarmonía de la causa y, por lo tanto, conduce
a la patología. Luego, disipando el viento, mediante el tratamiento de
puntos precisos, pero evidentemente diferentes según el distrito a tratar, será
posible disipar los otros pervertidos que invaden el organismo. En otras
palabras, tratando la madera adecuadamente (es decir, wei qi y la superficie
del cuerpo), será posible hacer al individuo relativamente "impermeable" a
las influencias perniciosas externas.
Tratar los puntos que "combaten el viento" no sólo es importante para tratar
los trastornos físicos (dolor de cabeza, mialgias, temblores, etc........) sino
también para calmar el aspecto mental, ya que, como se acaba de decir, el
viento no es sólo un factor externo sino una especie de "resistencia
orgánica".
El factor "viento" puede ser responsable de causar ataques de dolor de
cabeza. Se trata de un trastorno bastante recurrente como resultado del
estrés. Tiene varias características tanto en lo que respecta a la localización
(puede ser diseminada o limitada), las características (pulsante y fija), la
duración (aguda, periódica, recurrente) que por lo que respecta a otros
síntomas que pueden acompañarla (vómitos, fiebre, mareos, aumento del
lagrimeo, fotosensibilidad).
La sensación de dolor que se siente se debe a que el cerebro percibe algunas
anomalías por razones no siempre conocidas: por ejemplo, la dilatación de
los vasos sanguíneos, la activación de ciertas fibras nerviosas o la
contracción de ciertos músculos pericárpicos.
En otros casos, el dolor de cabeza es causado por ciertas condiciones
patológicas, de las cuales es un síntoma (dolor de cabeza secundario), de
modo que el tratamiento de las molestias primarias también alivia o
desaparece los dolores de cabeza. La desagradable sensación de dolor de
cabeza también tiene un efecto negativo en el estado de ánimo, en las
218
relaciones interpersonales y en la vida laboral: quienes lo padecen suelen
estar más irritables, ansiosos y estresados en comparación con la media de
las demás personas, menos disponibles para el contacto con los demás y
más necesitados de momentos de descanso y soledad (el silencio y la
oscuridad parecen aliviar el dolor).
Ciertamente, las altas tensiones físicas y emocionales (que son la causa de
un esfuerzo para el cuerpo) pueden alentarlo.
La nutrición también tiene sus responsabilidades: algunos alimentos de la
digestión tienen, en particular, su propio y verdadero efecto vasodilatador,
por lo que fomentan la aparición del dolor de cabeza.
El dolor de cabeza de una mujer también es causado por su ciclo menstrual.
Existen diferentes tipos de dolor de cabeza; en lo que respecta al factor de
estrés, los más relacionados probablemente sean el dolor de cabeza
"tensión" y la migraña.
La cefalea tensional es la forma más común de dolor de cabeza debido a la
contracción localizada de los músculos del cuello. Por lo general, afecta a
los estudiantes y a las personas que realizan actividades sedentarias. Casi
siempre debido al estrés o la ansiedad. Se caracteriza por un dolor constante
y no pulsátil, generalmente con un dolor inicial en la musculatura posterior
del cuello (principalmente trapecios) que se extiende hasta el cráneo en la
región occipital; empeora si se aplica presión sobre los músculos tensos.
La "migraña" se llama así porque afecta sólo una parte del cráneo,
generalmente el lóbulo frontal, temporal u orbital, presentando un dolor
pulsátil que aumenta si se hacen
y son movimientos bruscos. Suele ir acompañada de otros síntomas y hay
varias variaciones.
En la medicina china, tanto la tensióncomo las migrañas se atribuyen a la
madera. El vacío del yin del hígado justifica en gran parte el segundo,
219
mientras que el primero se une a la sangre vacía.
Por encima de todo, las formas del vértice y del parietal están ligadas a las
perturbaciones de la Madera y del wei qi y, por lo tanto, son las más
sensibles.
En cuanto a las patologías de interés de la madera de la logia, pero
especialmente recurrentes durante el estrés,
no podemos dejar de mencionar las infecciones de virus de tipo herpes. De
esto, hay que distinguir los dos principales responsables de la patología
humana: el herpes zoster y el herpes simple. Esta última es la que
caracteriza a una infección bastante común que generalmente se localiza a
nivel de los labios. Inicialmente, el herpes labial se manifiesta con algunas
ampollas llenas de líquido claro,
a menudo doloroso. Una vez finalizado el proceso inflamatorio, las
vesículas se secan y forman una "costra" amarillenta que desaparece en
cuestión de días. La aparición de herpes labial coincide con el estrés físico y
emocional como conflictos de la ira no expresada. Pero incluso con
períodos de particular fatiga física con poco descanso.
También hay otras localizaciones más inusuales del herpes, como los
genitales y los ojos: se trata de preguntarse qué puede significar para
nosotros una infección de este tipo. Probablemente en el lenguaje de la
medicina metódica el primero nos habla de conflictos relacionados con la
sexualidad experimentados con la culpa, con la rabia por la elección hecha,
mientras que para el segundo la pregunta podría ser: ¿Es posible que esté
enfadado conmigo mismo porque no me gusta lo que veo o me siento
frustrado?
Como el virus tiende a sobrevivir dentro de las células, la enfermedad
tiende a reaparecer.
220
fácilmente en el momento en que las condiciones "favorables" en la persona
se repiten.
Hay que distinguir entre las enfermedades del herpes simple y las
relacionadas con el herpes.
(comúnmente llamado Fuego de San Antonio). Es una patología de la piel y
de las terminaciones nerviosas, conectada al virus de la varicela infantil. Su
nombre proviene de dos palabras "Serpiente" y "cinturón" que describen
muy apropiadamente una enfermedad dolorosa, como una serpiente de
fuego que acecha dentro del cuerpo y que a veces tiene largos e
incapacitantes adornos.
El virus de la varicela Zoster puede llegar a estar latente en los cuerpos de
las células nerviosas de algunos nervios sin causar ningún síntoma. Años
después de una infección de varicela, el virus puede escapar de tales
cuerpos nerviosos, viajar por los axones y causar una infección viral de la
piel (generalmente en el pecho) en la región servida por el nervio
(dermatoma) causando una erupción dolorosa con iniciales ampollosas.
Aunque el sarpullido suele curarse en un período de dos a cuatro semanas,
algunos pacientes experimentan dolor nervioso residual durante meses o
años, esa condición se llama neuralgia post-herpética. La presentación de la
patología no tiene correlación con la estacionalidad, sino que está
relacionada con el estado de inmunodepresión del paciente y la tasa de
estrés.
La terapia tradicional implica el uso de drogas antivirales así como drogas
sintomáticas para el tratamiento del dolor. En la medicina tradicional china,
esta enfermedad se conoce como el "manojo de ampollas de la serpiente".
Una similitud que evoca la urentina, el dolor punzante y repentino que
proviene del fuego y el viento que se alojan en los meridianos del hígado y
la vejiga biliar. El Herpes Zoster es la reactivación de una infección latente
221
de varicela que traducida en la medicina china es parte de las patologías
latentes perversas llamadas "fu xie".
El viento (virus) no eliminado es retenido, bloqueado y escondido en la
rama de un meridiano para luego manifestarse cuando la persona está en
una condición más energética que antes de la fragilidad (por ejemplo, el
estrés).
Movimiento de fuego:
Pasando de la logia "Legno" a su siguiente (en relación con el ciclo de
nutrición de los 5 elementos) "Fuego", se pasa de las emociones "sin un
porqué" a las que presentan un razonamiento "razonable".
Ciertamente no es la racionalidad de las emociones el tema de estudio, sino
la toma de conciencia, y por lo tanto "adulto", de su propio estado
emocional.
Su Wen afirma: "el corazón está en relación con los vasos sanguíneos, su
estado aparece a la tez, su amo es el Shen." Según la medicina china, el
flujo armonioso de energía y sangre en el cuerpo, la nutrición adecuada
(tanto fisiológica como afectiva) y la moderación de los excesos,
promover un equilibrio entre las funciones "materiales" de los órganos y sus
funciones "psíquicas". Una alteración de uno tendría un impacto directo en
el otro. De los cinco órganos, el corazón es el que juega el papel clave del
punto de vista psíquico, un poco como puede ser el cerebro para la
medicina occidental.
Por eso es importante conocer los aspectos de esta logia, dado el
componente que la ansiedad y otros trastornos del estado de ánimo juegan
en una situación de estrés. Sin embargo, mientras que la medicina
occidental actúa esencialmente sobre la bioquímica del cerebro para tratar
los trastornos de ansiedad, la medicina china defiende la necesidad de
armonizar las relaciones entre todos los órganos.
222
En este sentido, el corazón es el órgano más sensible a las influencias
emocionales, así como se puede encontrar en la práctica si se tienen en
cuenta los síntomas más frecuentes de los trastornos mentales.
Cuando una emoción o un sentimiento nos invade, nuestro corazón nos
comunica este estado a través de cambios de ritmo. Estos cambios son
absolutamente fisiológicos y son la expresión de una petición que se hace a
nuestros cuerpos. En situaciones de estrés se perciben como una simple
aceleración del ritmo cardíaco, como las palpitaciones, o pueden como las
arritmias más importantes. Hay alteraciones transitorias y no patológicas
que se llaman "arritmias de corazón sano" o no hay ninguna implicación del
corazón como se entiende
en su aspecto material, físico, pero hay una participación exclusiva del
corazón entendido en su aspecto más fino, el aspecto energético, el corazón
espiritual, el Shen.
El corazón aumenta repentinamente la frecuencia cardíaca porque las
emociones tratan de reaparecer. La mayoría de las veces, la emoción se
refiere a otra emoción ya experimentada en el pasado. Cuando la energía
del corazón está en equilibrio, la actividad mental está equilibrada, el
pensamiento bien organizado, la vida afectiva equilibrada, las emociones se
viven de forma armoniosa y equilibrada; el estado de
conciencia limpia y sueño reparador.
Pero cuando la energía del corazón es perturbada por emociones o entidades
psíquicas, si tales energías no son "metabolizadas" y "expulsadas" del
corazón, se produce un consumo de energía vital que se traduce en
somatizaciones que dan lugar a verdaderos cuadros clínicos patológicos.
Los antiguos chinos indicaron, como la principal forma de mantener el
estado de salud, el cultivo de un "corazón vacío". El concepto de "vacío de
223
corazón" sigue la tradición hindú y budista, que indican, como el principal
camino para su consecución, el aquí y ahora: "vivir en el presente. No
pasado, sin futuro. Estar absolutamente en el aquí y ahora. Este momento lo
es todo". El pasado y el futuro afectan a la actividad mental al dificultar la
consecución de esa condición de actividad de corazón vacío que sólo puede
ser posible "en este momento", en el presente. Con el pasado y con el futuro
no puedes estar en armonía con la existencia. El vacío del corazón coincide
con el silencio de la mente. Cuanto más "silenciosa" es la mente, más
centrada, presente y vital es. Para favorecer el "deslizamiento" en el
"silencio" se puede utilizar la respiración, tomando conciencia de ello.
Intervenir en la respiración nos devuelve al presente; puedes trascender el
tiempo y el espacio. Así la mente se hará más y más silenciosa, el latido del
corazón se ralentizaráy será más y más regular. Las palpitaciones se
desvanecerán en el aire, volverán al aire como único producto de nuestra
mente.
En cuanto al estrés, se contempla, (y por lo tanto "fisiológico") en ciertas
situaciones, un estado de tensión que puede ser llamado "ansioso".
 
ANSIEDAD:
La ansiedad es un acontecimiento emocional "desagradable" que se
encuentra comúnmente. Representa un estado psicológico y el cuerpo de la
persona con respecto a diferentes situaciones de la vida. En previsión de un
acontecimiento "crítico" inminente, como una prueba que hay que superar,
el cuerpo y la psique se "orientan" optimizando el rendimiento mental y
físico a fin de prepararse para resolverlo de la mejor manera posible. En
este caso, una ansiedad "moderada" y de corta duración puede definirse
como un signo de adaptación a situaciones ambientales que requieren
respuestas satisfactorias.
224
La ansiedad tiene una relación muy estrecha con el miedo, ya que es el
estado mental del objeto, persona o situación que nos preocupa. Por otro
lado, cantando puede haber uno sin el otro, de hecho, puede haber un estado
de tensión general sin tener una razón real para temer algo. Sin embargo,
como ocurre con el estrés, cuando este estado de alerta es continuo, o se
vuelve demasiado intenso, provoca, el "declive" de las respuestas es tanto
físico como mental. La persona puede tener un déficit de memoria y
concentración, ser descuidada, sentirse demasiado cansada, hasta el punto
de no poder adaptarse normalmente a la vida de cada día.
Sólo cuando la ansiedad afecta a la calidad de vida puede definirse como
patológica.
El síndrome de ansiedad es una profunda angustia psicológica,
caracterizada por la ansiedad y a menudo acompañada de síntomas
corporales variados con diferentes niveles de intensidad:
- ansiedad aguda, o trastorno de "ataque de pánico";
- ansiedad crónica y "ansiedad generalizada";
- la ansiedad causada por un evento traumático particularmente estresante.
Los "ataques de pánico" se definen como la aparición repentina e
inesperada de una sensación de terror y angustia, acompañada de síntomas
corporales como asfixia, palpitaciones, sensación de desmayo. El inicio es
repentino y generalmente en momentos en que la persona realiza
actividades relativamente tranquilas. Los síntomas más comunes son la
sudoración, el dolor agudo en el pecho (hasta el punto de temer un ataque al
corazón) y los temblores. Una de las posibles complicaciones de los ataques
de pánico, especialmente cuando se repiten, es que la mayoría de las
personas desarrollan una ansiedad "anticipada" que les lleva a evitar
situaciones consideradas potencialmente "peligrosas" por estar asociadas a
225
los ataques. En definitiva, es un miedo al miedo, que surge en
personalidades "fóbicas" inclinadas a la depresión.
Desde un punto de vista psicodinámico, se activa una señal errónea a nivel
del centro búlgaro de la respiración de la falta de aire, que se conecta con
una experiencia desenfrenada de incontrolabilidad y que lleva a los dos a
hiperventilar. De ahí la relación, en la medicina china, con la energía
rítmica del pecho que emerge en el punto CV 17 y sube a la cima, entrando
en la cabeza y conectándose con la bombilla.
Las personas que sufren ataques de pánico experimentan un fuerte
sentimiento de atrapamiento, bloqueo, hostilidad y vergüenza.
La ansiedad generalizada es un "estado de tensión" persistente y
generalizado, libre de momentos de crisis como en los ataques de pánico,
pero caracterizado por una angustia psicológica-cuerpo general que puede
durar mucho tiempo. Los posibles síntomas de la ansiedad generalizada
podrían agruparse en cuatro categorías:
- síntomas de tensión motora: temblores, dolores musculares, incapacidad
para permanecer inmóvil y para Relajación, temblores de párpados, fatiga
fácil;
- síntomas de hiperactividad vegetativa: taquicardia, mareos, sequedad de
boca, aumento sudor, hormigueo en las manos o los pies, sensación de calor
o frío repentina, dificultad
digestivo, nudo en la garganta, aumento de la respiración, manos frías y
húmedas, sensación de "cabeza vacía" o "ligera", nudo en la boca del
estómago;
- estado psicológico de espera: caracterizado por el miedo, las acciones de
las crías, las expectativas de los acontecimientos desagradable o trágico
para uno mismo y sus seres queridos.
226
- Vigilancia mental: para la atención que paradójicamente se convierte en
distracción, dificultad de concentración de la memoria, impaciencia,
irritabilidad.
Como puede adivinar fácilmente, este es un trastorno que a menudo limita
el rendimiento de una persona y puede se deslizan hacia un síndrome
depresivo o hacia el abuso de drogas ansiolíticas en lugar de dependencia
del alcohol.
Por último, la ansiedad causada por el estrés, que en este caso no se
entiende como tensión continua preocupación, sino más bien como reacción
a uno o más eventos traumáticos agudos del tipo como la violencia, el
duelo, el robo, o de naturaleza colectiva como un terremoto.
En este caso, los síntomas pueden ser recuerdos y sueños repetitivos de la
situación traumática; estado de alarma" psicológica; perturbaciones del
sueño; recuerdos recurrentes de tensión; evitación de actividades que
despierten el recuerdo del acontecimiento; acciones o sentimientos
repentinos como si el acontecimiento se repitiera por asociación con
estímulos ambientales o con un recuerdo.
Según el psicoanálisis, la ansiedad sería el resultado de un conflicto
inconsciente que no se resuelve entre los "impulsos instintivos", llamados
impulsos primarios, y los "impulsos secundarios" derivados del aprendizaje
de las prohibiciones morales y sociales (lo que Freud denominó "súper-
yo"). Frente a estos conflictos, el "yo" (es decir, la función del psíquico
humano caracterizada por la capacidad de un individuo de "reconocerse" y
distinguirse de los demás) tiene generalmente la capacidad de resolverlos,
modulándolos según las diversas situaciones ambientales o vitales.
Bueno, en aquellos que sufren de ansiedad habría o un super yo demasiado
grande (exceso de prohibiciones, inhibición de la moral), o una debilidad o
227
incapacidad por parte del Ego para restablecer una armonía entre los
impulsos opuestos (primario-secundario).
Por otra parte, para el análisis socioeconómico, la ansiedad no sólo debe
referirse a un problema conflictivo, sino también a los factores dependientes
de la inadaptación humana en la sociedad en la que vive. Por lo tanto, un
posible reflejo de una profunda crisis en nuestra civilización.
En conclusión, la ansiedad puede considerarse como una reacción
emocional anormal de tipo "inadaptado" ante estímulos vitales considerados
"amenazantes".
Las crisis de ansiedad expresarían una profunda incomodidad del individuo
que oscilaría entre una "tensión el "diseño" que lo empuja a realizar su
potencial y una necesidad de pasividad, de tranquilidad, similar a los
períodos anteriores de la vida en los que las experiencias de "Dependencia"
de la figura materna.
Durante el curso de un tratamiento terapéutico, es evidente que habrá
diferentes puntos a tratar dependiendo de si se trata de una ansiedad
"completa" (tensión motora, hiperreactividad vegetativa, ataques de pánico)
en lugar de una ansiedad de vacío (ansiedad generalizada), pero
fundamentalmente se dirigirá en primer lugar a "calmar el shen".
 
INSOMNIO
Pensando en un estado de estrés, además de los desórdenes ya descritos,
otro aspecto fisiológico que no se ve favorecido por esta condición, es el del
descanso adecuado con el sueño. El insomnio es un trastorno más común y
recurrente de lo que piensas. Este término se refiere a la sensación subjetiva
de no haber descansado lo suficiente de su sueño, porque no es
suficientemente largo o porque no tiene suficiente capacidad de
recuperación (relacionado con la energía nutricional
228
y por lo tanto, a la sangre de todo el fuego). En cuanto a la "duración", no es
posible hacer un diagnóstico de insomnio, ya que hay considerables
diferencias individuales en la percepciónde la cantidad de sueño que cada
uno necesita. Por lo tanto, para definir esta dolencia, es extremadamente
importante tener en cuenta la subjetividad y se puede indicar como insomne
a cualquiera, independientemente de la duración del sueño, que no duerma
bien y por esta razón no se sienta en completa eficiencia física y mental.
durante el día. Hay tres tipos de insomnio:
- el primero se llama "insomnio inicial": con dificultad para dormirse, que
también puede ser seguido por un sueño profundo y prolongado pero
objetivamente insatisfactorio;
- el segundo tipo es el "insomnio central, caracterizado por numerosos y
prolongados despertares";
- el tercer tipo, el "insomnio terminal", es a menudo una consecuencia del
segundo pero se define como una falla en la restauración del sueño después
de un despertar temprano en la noche.
Estos tipos de insomnio pueden ser ocasionales y generalmente vinculados
a situaciones de tipo estresante o estar presentes de forma crónica y, con el
tiempo, reducir significativamente el bienestar y los beneficios de la
persona.
En lo que respecta a las causas, se suele distinguir entre un "insomnio
primario" y un "insomnio primario".
secundaria. En el primario no se puede reconocer una causa clara, mientras
que en el secundario se pueden reconocer causas tanto físicas como
psíquicas.
Además de las enfermedades cardíacas que, con una alteración más o
menos importante de la respiración, pueden ser responsables de una
alteración del ciclo de actividad en reposo; otros factores pueden ser
229
alteraciones secundarias a un desplazamiento. Pero los principales factores
responsables del insomnio son principalmente la ansiedad (responsable de
un insomnio inicial) y la depresión (causa de insomnio central y terminal).
Para la medicina china, el día y la noche pertenecen respectivamente a las
dos energías yang y yin; energías que fluyen en el universo, en la naturaleza
y en el interior del hombre. El Yang y el Yin están siempre presentes,
moviéndose uno hacia el otro. El sueño es causado por una plenitud
fisiológica de la energía yin de la noche; (similar a la del agua, la
internalización, la pasividad, etc.....) al mismo tiempo que hay una
disminución de la energía yang (fuego, exteriorización, actividades).
Los regímenes alimentarios, las situaciones psicológicas y los factores
climáticos son causas importantes de aumento o disminución de las dos
energías que influyen en los diversos órganos del cuerpo humano al
tonificarlos o debilitarlos.
El insomnio, en la acupuntura, se define como un estado de plenitud del
yang vespertino al mismo tiempo que un vacío de energía yin; en particular,
es necesario distinguir entre varios tipos de insomnio causados por la
excesiva fuerza y debilidad de un órgano en lugar de otro. Por lo tanto, en
general, se distingue entre formas de vacío y formas de plenitud. El exceso
de preocupación o miedo, las reimaginaciones, el exceso de trabajo físico y
mental son la base de las formas de vacío, mientras que el
la frustración, la rabia, el enojo o el uso excesivo del humo, el alcohol y el
café de este último.
Evidentemente, los tratamientos serán diferentes dependiendo de una u otra
situación: será necesario tonificar algunos puntos y dispersar otros. Pero,
más que nada, será decisivo conocer la emoción predominante detrás de
este desequilibrio.
 
230
HIPERTENSIÓN:
En comparación con lo que se ha dicho sobre el estrés y la relativa
activación de varios sistemas de respuesta fisiológica, surgió que el órgano
más expuesto es el corazón y sus vasos. El aumento del tono del sistema
nervioso simpático y la disminución de la capacidad de los riñones para
eliminar el sodio, (como en el caso del estrés) son dos factores que
contribuyen a la aparición de la hipertensión.
La hipertensión arterial es una condición mórbida caracterizada por un
aumento de los valores de la presión arterial sistólica (o máxima) y
diastólica (o mínima). La hipertensión puede ser peligrosa, porque el
corazón debe soportar un esfuerzo superior al normal que, si se prolonga,
puede conducir a un aumento de tamaño del propio órgano; además, la
sangre que fluye con La alta presión somete a los vasos a un desgaste
excesivo y puede dañarlos gravemente, involucrando en esta situación
también a los tejidos y órganos rociados.
La mayoría de las formas de hipertensión son de origen desconocido, con
factores de familiaridad y se definen como esenciales. Este tipo incluye la
hipertensión causada por el estrés y el sedentarismo, el envejecimiento,
pero también los malos hábitos alimenticios y el sobrepeso (con cualquier
desequilibrio en la dieta).
condiciones hormonales que pueden agravar esta condición). En un
pequeño porcentaje de casos se habla de hipertensión secundaria a
enfermedades orgánicas, como enfermedades renales o cardíacas,
enfermedades endocrinológicas así como enfermedades iatrogénicas
(debido al uso de algunas drogas).
En términos psicosomáticos, la persona hipertensa, tiene una necesidad de
hipercontrol tanto de sí misma, de sus propias emociones (que apenas
manifiesta) como de la realidad que la rodea. Al hacerlo, somete a su
231
cuerpo a una mayor demanda de rendimiento para tener las energías de las
que necesita ser regularmente reactivo y listo para la acción. El mayor
temor probablemente es dejar ir y manejar tus emociones.
En la medicina china la hipertensión se debe al exceso de yang con relativo
vacío de yin y puede depender de trastornos pulmonares, hepáticos,
cardíacos y renales.
Claramente, incluso en este caso los puntos de los meridianos a tratar serán
diferentes dependiendo de dónde se produzca la agitación.
 
MOVIMIENTO DE LA TIERRA
Se ha dicho que el estrés también puede tener efectos negativos en la
digestión.
En la medicina china, la digestión es una cuestión del elemento Tierra, del
que forman parte el bazo, el páncreas y el estómago. El bazo preside la
forma del ser humano. La forma significa estructurar, organizar y definir los
límites. El bazo contribuye al proceso de elaboración de los alimentos
iniciado por el estómago; también distribuirá el producto así elaborado a los
diversos órganos y tripas, para su posterior elaboración. Es un suministro
modulado de la liberación periódica de la comida. Por lo tanto, es evidente
que una disfunción del bazo traerá, como signos genéricos, a los trastornos
digestivos, la debilidad general del apetito. Además, como el proceso
digestivo constituye la base para la formación del qi y la sangre, ni siquiera
éstos serán de calidad o cantidad. La relación bazo-estómago dentro del
movimiento es la un vínculo más fuerte entre los de los diversos pares
órgano-viscerales; tan fuerte que a menudo hay superposición de funciones
entre el estómago y el bazo. Además, en el tratamiento es frecuente utilizar
el canal del estómago y sus puntos específicos para los trastornos del bazo y
viceversa.
232
También se les llama "raíces del cielo posterior", así como los riñones son
las raíces del cielo frontal. Así, el bazo y el estómago son la base de la
producción de energía vital asimilada diariamente a través de los alimentos
y juegan un papel central dentro del ciclo de cinco movimientos. El bazo se
ve fácilmente afectado por la humedad. Para que esto no suceda, es
necesario que el
su apariencia yang, que luego deriva del riñón yang, funciona bien; de lo
contrario no podrá metabolizar, evaporar los líquidos producidos por el
organismo y éstos tenderán a acumularse. Se dirá entonces que el bazo está
invadido por la humedad. Dentro de la pareja bazo-estómago, el bazo hace
subir el qi y el estómago lo hace bajar; su armoniosa combinación asegura,
en general, su difusión por todas partes y, específicamente, la finalización
con éxito del proceso digestivo que les pertenece. Por lo tanto, la tierra en
su conjunto tiene un papel regulador, y por lo tanto cae dentro de su control
tanto de las estructuras endocrinas como metabólicas.
En condiciones de estrés, el estómago puede verse afectado por
enfermedades como la gastritis (inflamaciónde la mucosa gástrica) o la
úlcera péptica (erosión de la capa de revestimiento) en el interior de la
mucosa gástrica o duodenal) que, a su vez, pueden degenerar en
complicaciones aún peores si no se reconocen y tratan con prontitud.
Estas patologías tienen en común el síntoma "epigastralgia" con diferentes
matices en comparación con la ubicación, los tiempos de inicio y las
características. En combinación con las investigaciones instrumentales es
posible hacer diagnósticos diferenciales con otras patologías de interés para
el sistema gastroentérico.
En la medicina tradicional china, estos trastornos se sitúan dentro del
capítulo de "Dolor" a la cavidad gástrica" que incluye problemas primitivos
del estómago pero también y sobre todo del bazo y el hígado de los que
233
depende para su buen funcionamiento (dada la relación de dependencia
mutua en la digestión-transformación de los alimentos).
Además, los factores climáticos, especialmente el frío y la humedad,
pueden, en condiciones favorables (por ejemplo, en situaciones de estrés o
durante la digestión), invadir directamente el estómago. Como el frío se
contrae, causa dolores epigástricos agudos y graves de tipo cólico que
suelen acompañar a los vómitos.
La humedad, a menudo asociada al frío o al calor, según la estación del año,
dificulta la actividad funcional del intestino causando la aparición de dolor
sordo, náuseas y sensación de peso en la región epigástrica.
Incluso una alimentación incorrecta, como el consumo excesivo de
alimentos, puede causar el estancamiento de los mismos en el estómago y el
consiguiente bloqueo de las funciones de transporte y transformación de los
y para armonizar y bajar los propios alimentos del estómago.
El abuso de la nutrición "fría" daña la energía del bazo, debilita su
capacidad de distribución y lleva a la acumulación de humedad y por lo
tanto de moco.
El abuso de alimentos de naturaleza "caliente" daña especialmente el
estómago y puede "endurecer" una gastritis aguda.
La nutrición insuficiente provoca un suministro inadecuado del sustrato
necesario para proporcionar la energía esencial (jing adquirido extraído de
los alimentos).
Pero con lo que más tenemos que lidiar en nuestro estómago es con el
estado emocional. Cada emoción particularmente intensa o prolongada
puede causar que la circulación bloquee la energía.
Las emociones como la ira, especialmente cuando son reprimidas, a la
larga, atacan al hígado que está fallando en su función de dispersión; la
energía va contra la corriente y transversalmente va a atacar al estómago
234
que pierde su función armonizadora de los alimentos que lo acompañan
abajo. Si esta condición de larga duración puede llevar a un estancamiento
de la sangre.
Del mismo modo, un vacío del bazo yang (por el frío interno o la excesiva
incubación) puede causar una alteración de la función del estómago.
 
HIPERCOLESTEROLEMIA
Se habló del estrés que también puede llevar a un desequilibrio a nivel del
metabolismo de los lípidos con la hipercolesterolemia.
En la medicina china, la hipercolesterolemia se une a la flema y las causas
energéticas provienen del hígado, los riñones, el bazo-páncreas y el
estómago. Las complicaciones vasculares también están relacionadas con la
flema de la sangre, que causa estasis (por consiguiente, enfermedad
cardíaca isquémica, arteriopatía obstructiva). Se pueden distinguir varias
variedades:
- Hígado: acción de bloquear el qi y la sangre al detener la función
pulmonar y corazón. El sujeto colérico, no digiere la grasa y frito, muestra
signos abdominales espásticos,
reflujo, se levanta cansado por la mañana, tiene tendones frágiles,
problemas de visión, etc.
- Estómago: la energía no desciende y se acumula, la sangre se produce
"mal", y los líquidos son se calienta y forma la flema. Halitosis, gingivitis,
agorafobia, dolor de cabeza frontal, piernas sin descanso, estreñimiento.
- Bazo-páncreas: detención de la función de ascenso del yang puro;
estancamiento del flagman en el fondo.
Rumia, astenia, heces poltáceas.
- Rene yang: múltiples trastornos metabólicos. Frío, astenia en posición
vertical, impotencia. A menudo la diarrea matinal con una digestión lenta y
235
laboriosa.
- Rodaballo de riñón y pulmón: El riñón no agarra el qi. Lumbago, plenitud
y vacío torácico pélvico.
- Trastorno del intestino delgado: falta de formación de líquido, puro y
turbio que es son confusas. Sujeto cansado, dolor abdominal irradiado a la
espalda, ansiedad.
En todos los casos, será necesario eliminar la bandera y apoyar el déficit de
zang-fu.
 
EL MOVIMIENTO DEL METAL
Junto al elemento Tierra está el movimiento del metal, que extrae las
energías de la tierra. El metal separa lo que se usa, impuro e innecesario de
lo que es puro. La comunicación se basa en los metales, la conducción de la
electricidad, los lechos de los ríos están hechos de piedra formada por
metal. Representa la sabiduría, el autoconocimiento, es decir, las verdaderas
riquezas de la vida. El metal le da ritmo a nuestro cuerpo y afecta a nuestro
ritmo cardíaco.
Los pulmones reciben los fluidos del bazo y los difunden. Representan la
vida, la necesidad de espacio y libertad y el miedo a morir. Los problemas
traducen los intercambios con el entorno en lo que respecta a nuestra
necesidad de aire, espacio y autonomía.
El colon (que es el intestino conectado al pulmón en la Logia de Metal)
representa nuestra capacidad de absorber, dejar ir.
Los problemas intestinales tienen que ver con miedos (de juicio, de pena) o
creencias que nos han llevado a la retención (estreñimiento, meteorismo), a
la no aceptación, al rechazo de todo (diarrea, enfermedad intestinal
crónica).
236
En lo que respecta a las enfermedades intestinales, sobre una base
inflamatoria, debe prestarse especial atención a la enfermedad de Crohn y a
la recto colitis ulcerosa, por su correlación con el estrés.
Ambas enfermedades forman parte del capítulo de enfermedades
intestinales sobre una base inflamatoria. De hecho, hoy en día parece cada
vez más probable que la causa sea atribuible a una desregulación del
sistema inmunológico cuya consecuencia es también una alteración de la
flora bacteriana intestinal. Las dos condiciones se alimentan mutuamente
para perpetrar la enfermedad; una columna vertebral irritable común una
vez más es el estrés.
La enfermedad de Crohn es una enfermedad que puede afectar a cualquier
segmento del intestino, desde la boca hasta los pulmones.
por año causando una inflamación local que resulta en la rigidez y la
restricción del lumen en uno o más de los siguientes puntos más, luego la
formación de úlceras, estenosis hasta la formación de fístulas entre las asas
intestinales. I
Los síntomas varían con el curso de la enfermedad, los más frecuentes son
dolores con calambres en la zona del bajo vientre, diarrea, fiebre, pérdida de
peso.
La recto colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria crónica de la
membrana mucosa que afecta al recto y a la parte descendente del colon.
Los síntomas son diarrea, cólicos abdominales, pérdida de peso y fiebre. En
los casos más graves también se producen fenómenos de deshidratación,
anemia debido a la mala absorción de nutrientes y cambios en los
electrolitos. Con frecuencia detecta la presencia de sangre en las heces.
Las causas se atribuyen principalmente a trastornos mentales prolongados o
al exceso de trabajo con agotamiento del cuerpo, pero también a una dieta
desequilibrada que genera humedad y calor en los intestinos.
237
 
PSORIASIS:
La piel representa, a través de sus poros que se dilatan y se tensan, un
pulmón adicional. Los problemas a este nivel expresan problemas
relacionados con el contacto con los demás. En particular la piel constituye
la última frontera entre nosotros y los demás, las enfermedades relacionadas
pueden traducirse en una de nuestras dificultades para adaptarnos al medio
ambiente y, por lo tanto, en una dificultad para responder a la los estresantes
ambientales como ya se ha mencionado con respecto a los ataques del wei
qi. Se ha dicho que las