Prévia do material em texto
CH. SCHARFETTER
Clínica Universitaria, Zurich
Introducción a la
psicopatología general
EDICIONES MORAT A, S. A.
Fundada por JAVIER MORATA, Editor, en 1920
28004- MADRID
Título original de la obra:
ALLGEMEINE PSYCHOPATHOLOGIE (EINE EINFOHRUNG)
© Copyright, 1985, Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Primera edición: 1977
Reimpresión: 1979
Segunda edición: 1988
Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de
este libro por impresión, fotocopiado, microfilme o cualquier otro medio
sin permiso previo, por escrito, del Editor.
@ Ediciones Morata, S. A. ( 1988)
Mejía Lequerica, 12. Madrid-28004
Derechos reservados
ISBN: 84-7112-031-3
Depósito legal: M. 39.585-1988
Cubierta: J. Gómez Morata
Imprime: Unigraf - Móstoles (MADRID)
CONTENIDO
Págs.
Prólogo a la segunda edición . . . 19
Prólogo ... ... ... .. . . . . . . . . .. .. . 25
l. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
1.1. Misión, meta y actitud del psicopatólogo . . . . . . . . . . . . 29
1.1.1. Misión de la· psicopatología general . . . . . . 29
1.1.2. La comprensión psicopatológica aproxima al
ser humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2
1.1.3. Psicopatología como doctrina del vivenciar 3 2
1.1.4. La psicopatología descriptiva como fundamen-
to de la «psicodinámica» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
1.1.5. El aspecto interaccional, social y cultural . . . 3 3
1.2. Con respecto a la problemática del normal, sano, anor-
mal, enfermo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 5
1.2.1. Normal... ... ... 36
1.2.2. Sano/enfermo... 42
1.3. Síntoma y síndrome . .. ... .. . . .. . .. . . . . .. . . . .. . 54
1.3.1. Síntomas psicopatológicos y no meramente
morbosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 4
1.3.2. De los síntomas al síndrome . . . . . . . .. . . . . . . . . . _35
1.3.3. Modo de enfocar los síntomas/síndromes .. . . .. 57
1.3.4. Teorías relativas a la formación de sínto-
mas/síndromes . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 58
1.3.5. Posibilidades de clasificación de síntomas 62
1.4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 63
1.4.1. Concepto y sentido . .. ... ... . . . . . . . .. . . . .. . 63
1.4.2. El proceso diagnóstico como proceso de cono-
cimiento . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
1.4.3. El diagnóstico. Ordenación dentro de la no-
sología ; . .. . . . . . . . .. . .. . 67
1.4.4. El diagnóstico. Indicación para la terapéutica. 7 O
1.5. · Observaciones científico-teóricas . . . 71
2. Consciencia . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 7 6
2.1. Definición .. . . .. .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
2 .2. Sectores de función . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. 7 7
2.2.1. La vigilancia . . . . .. ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
2.2.2. Claridad de consciencia . . . . . . . . . . . . 7 7
2.2.3. Consciencia de sí mismo . . . . . . . . . . . . .. . . . . 77
8 Introducción a la psicopatología general
Págs.
2.3. Estado vígil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 8
2.4. Lucidez o claridad de consciencia . . . . .. ... . .. 80
2.5. Patología de la consciencia. Trastornos de consciencia.
Trastornos de la vigilancia y de la claridad de cons-
ciencia .
2.5.l. Descenso predominantemente cuantitativo de
la consciencia. Trastornos de la consciencia y
pérdida de la consciencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
2.5.2. Trastornos cualitativos de la consciencia ......
2.5.3. Aumento del nivel de consciencia (ampliación
de la consciencia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
3. Consciencia acerca del propio Yo .. . . . . . . . .. . . . . . . . . ..
3. l. Definición . . . . . . .. . .. . . . . . . . .. . . . . .. . . .. .. . .. . . ..
3.2. Dimensiones ..
3.2.l. Vitalidad del Yo .
3.2.2. Actividad del Yo ..
3.2.3. Consistencia y coherencia del Yo .
3.2.4. Demarcación del Yo .
3.2.5. Identidad del Yo . . . . .. . . . .. . . .. .. . .. . .. .
3.2.6. Imagen de sí mismo (concepto acerca de sí
mismo, imagen de la propia personalidad)
-3.2.7. Energía del Yo .
3.3. Constituyentes/determinantes/desarrollo ·
3.3.1. Vivencia de sí mismo y sentimiento corporal.
3.3.2. Desarrollo .
3.3.3. Vivenciarse a uno mismo y cultura .
3.4. Exploración ..
3.5. Patología .
3.5.1. Despersonalización ..
3.5.2. Vitalidad del Yo . .. .. . . . . . . . .. .
3.5.3. Actividad del Yo .
3.5.4. Consistencia y coherencia del Yo
3 .5 .5. Demarcación del Y o .. . . .. .. . .. .
3.5.6. Identidad del Yo . .. . .. . .. . . . .. .
3.5.7. Imagen de sí mismo .
3.5.8. Energía del Yo · ..
3.6. La, :p~tología del Yo en las psicosis, según el psico-
análisis .
3.7. Notas acerca de otras investigaciones ..
4. Consciencia de experiencia y consciencia de realidad
4.1. Definición . . . .. . . .. . .. .. . . . . . . . . . . .. . .. . . ..
4.2. Función .
4.3. Fundamentos . . . . . . . .. . . . . . . . .. . .. .. . . .. · ...
4.4. Comprobación .
4.5. Patología .
4.5.1. En circunstancias especiales de la vida
4.5.2. Modificaciones de la consciencia . . . . ..
81
81
82
89
90
90
90
92
92 __ .92
93
93
94
95
99
99
100
101
102
102
102
104
106
108
110
112
115
118
124
132
134
134 -~ -, ' /
134
136
137
137
137
137
Contenido 9
Págs.
4.5.3. Demencia . . . . . . . . . . .. ... . . . . .. .. . . . . .. . 137
4.5.4. Trastornos de la consciencia acerca de sí
mismo ... ... ... ... ... ... 138
4.6. Notas acerca de la terapéutica·... 141
5. Orientación . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . .. . . .. .. . . . . .. . . . . .. . . . . 142
5 .1. Definición .. . . . . . . . . . . . .. . .. . . . .. . .. . .. . . . . 14 2
5.2. Función ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 142
5.2.1. Orientación ~n el tiempo .. . .. . 142
5.2.2. Orientación en cuanto a lugar . . . . . . . . . 143
5.2.3·. Orientación acerca de la propia persona 143
5.2.4. Orientación situativa .. . . .. .. . ... .. . . . . 143
5.3. Condiciones previas .. . . .. .. . .. . . . . . .. .. . . .. . .. 144
5.4. Exploración .. . . . . .. . . . . . .. . .. .. . . .. . .. . . . . . . .. . .. . 144
5.5. Patología .. . . . . ... . .. .. . . .. .. . . .. . . . ... . .. . . . . . . 145
5.5.1. Inseguridad y oscilaciones en la orientación 145
5.5.2. Fallo de la orientación: desorientación . .. 145
5.5.3. Falsa orientación . . . . .. . .. . .. . .. . .. .. . . .. 14 7
5.5.4. Orientación errónea delirante y «contabilidad
doble» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 7
5.6. Causas de los trastornos de la orientación ... .-.. . .. 14 7
6. Vivenciar del tiempo .. . . . . . . . .. . . . . . .. .. . . . . .. . .. . .. . . . . 14 9
:.1. Conceptos ... ... ... .. . ... . . . ... ... ... ... ... ... . .. 149
6.1.1. Vivenciar del tiempo en sentido estricto ... 149
6.1.2. Saber acerca del tiempo, evaluación del tiempo. 149
6.2. Función '··· 1·· 150
6.3. Fundamentos :.. .. . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . 150
6.4. Exploración .. . . . . . . . .. . . .. .. . .. . . .. .. . . .. . .. . . . .. . 151
6.5. Patología ... .. . ... ... ... .. . ... ... .. . ... ... ... .. . ... 151
6.5.1. Aceleración (vivencia de aceleración del
tiempo) ... .. . ... ... ... ... .. . ... ... .. . ... .. . 151
6.5.2. Lentificación (vivencia de dilatación del tiem-
po) hasta la detención del tiempo . . . . . . 151
6.5.3. Pérdida de la realidad del tiempo ... .... 152
6.5.4. Trastornos de las categorías del tiempo . . . 152
7. Memoria y recuerdo . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
7. l. Definición . . . .. . .. . .. . .. . . . . . .. .. . .. . 154
7 .2. Función . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . 154
7.3. Fundamentos .. . .. . .. . . .. . . . .. . .. . . . . .. . . .. 156
7.4. Exploración ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 156
7 .5. Patología de las funciones mnémicas . . . . . . . . . . . . . . . 156
7.5.1. Trastorno~ .. generales (difusos) de la capacidad
de evocac1on .. . .. . . . . . .. . .. . .. .. . . . . . .. . .. 156
7.5.2. A~nesias ~ircunscritas e hipomnesias .. . 158
7.5.3. Hiperrnnesia ... ... ... .. . ... ... ... ... ... 159
7.5.4. Falseamiento de recuerdos (paramnesias) ... 159
10 Introducción a la psicopatologia general
-
8. Atención y concentración .
8.1. Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
8.2. Función . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
8.3. Condiciones previas .
8.4. Exploración . . . .. . . . . .. . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . ..
8.5. Patología de la atención .
8.5.1. Falta de atención y trastorno de la concentra-
ción .
8.5.2. Estrechamiento de la atención .
8.5.3. Oscilaciones de la atención y de la concentra-
ción · .
8.6. Aparición de trastornos de. la atención y de la concen-
tración .
8.7. Atención y errores sensoriales .
9. Pensamiento, lenguaje, babia .
9.1. Definición .
9.2. Función .
9.3. Fundamentos determinantes ..
9.3.1. Fundamentos psicológicos y fisiológicos .
9.3.2. Determinantes socioculturales .
9.4. Exploración .
9.5. Patología . . . .. . . . . . . . . . . . .. . .. .. . . . . .. . .. . .. ..
9.5.1. Trastornos formales del pensamiento .
9.5.2. Trastornos del pensamiento en relación con
trastornos de la vivencia del Yo .
9.5.3. Afasias .
9.5.4. Trastornos de la fonación .
9.5.5. Trastornos del habla . . . . .. . . . . . . .. . . .
9.5.6. Incomprensibilidad del lenguaje .
Págs.
161
161
161
162
162
162
163
163
163
164
165
166
166
166
16r
167
168
168
168
169
175
176
177
178
181
10. Inteligencia :. 185
10.1. Definición .. . . .. . . . . . . . . . .. . .. . . . . .. . 185
10.2. Función . .. .. . .. . .. . . . . . .. .. . ... .. . .. . ... . .. .. . 185
10.3. Fundamentos . . . . . . . .. . . . . .. . .. . . . .. . . . . . .. . .. .. . 186
10.3.1. Somáticos: estructura y función del cerebro. 186
10.3.2. Influencias psicológicas y sociales sobre el
desarrollo del cerebro y de su funcionamiento. 18 7
10.4. Exploración . .. ... . . . .. . . .. . . . ... ... ... ... ... ... ... 187
10.5. Patología (trastornos de la inteligencia) . . . . . . . . . . . . . . . 187
10.5.1. Déficit intelectuales ... ... ... ... . .. ... .. . ... 188
10.5.2. Desarrollo deficitario de la inteligencia por
causas psicosociales . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . 19 2
10.5.3. Trastornos de la inteligencia en. la alteración
de la referencia de la realidad . . . . . . . . . .. . . . . 193
10.5.4. Trastornos de la inteligencia en defectos sen-
soriales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 3
10.5.5. Trastornos de la inteligencia en la vigilancia
aminorada ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 193
Contenido 11
Págs.
10.5.6. Trastorno de la inteligencia por motivos afec-
tivos ... . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
11. Afectividad 194
11.1. Definiciones ... ... . .. .. . 194
11.1.l. Afectividad ... ... 194
11.1. 2. Afecto, emoción, sentimiento, estado de ánimo. 194
11.2. Fundamentos neurofisiológicos . .. .. . . .. . . . . .. 196
11.2.1. Sistema nervioso central . .. ... . .. ... 196
11.2. 2. El sistema nervioso autónomo (vegetativo) 196
11. 2. 3. Sistema endocrino . .. . .. .. . . . . .. . . . . . . . . . . 19 7
11.3. Clasificación de los sentimientos .. . ... ... ... ... ... 197
11.3.1. Sentimientos relativos al estado (modos de en-
contrarse, estados de ánimo) . . . .. . ... .. . . . . 197
11.3.2. El modo de encontrarse frente a los demás 198
11.4. Exploración . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 198
11. 5. Patología de la afectividad .. . . . . . . . .. . . . . .. . . .. . . . 19 8
11.5.1. Conceptos aislados 198
11.5.2. Síndromes afectivos 199
11.5.3. Reacciones afectivas suprapersonales (reaccio-
nes primitivas) . . . . . . . . . 214
11.5.4. Distimias persistentes ... ... ... ... ... ... ... ... 215
12. Percepción .
12.1. Definición .
12. 2. Función .
12.3. Fundamentos, componentes y determinantes . . . . ..
12.3.1. Organos de los sentidos y cerebro .
12.3. 2. Procesos psicológicos generales .. . . .. . .
12.3.3. Influencias personales, sociales y situativas so-
bre la percepción . . . . . . .. . . . . .. . .. . . . . . .. .. .
12.3.4. Relación de la percepción con la realidad ......
12.3.5. La relación entre percepción y estado de
ánimo .
12.4. Exploración .
12.5. Patología .
12. 5.1. Fallo de una función perceptiva ..
12.5.2. Anomalías de la percepción .
12.5.3. Alucinaciones ...
216
216
216
217
217
217
218
219
219
221
221
222
225
228
13. Apercepción . .. . .. .. . . . . .. . .. . 241
13.1. Definición ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 241
l3.2. Función . .. . . . .. . .. . .. . .. . . .. .. . . . . . . . . .. .. . . . . 241
13.3. Premisas y determinantes ... .. . .. . . .. . .. .. . ... ... 241
13.4. Exploración . .. .. . .. . . . . . .. .. . . . . .. . .. . . . . 242
13.5. Patología ... .. . ... ... ... ... ... ... ... ... ... 242
13.fi. Aparición de trastornos de la apercepción . .. 243
12 Introducción a la psicopatología general
14. Delirio .
14.1. Definición . . . .. . .. · · · · · ·
14.2. Características del delirio .
14.2.l. Realidad delirante y realidad interhumana
común .
14. 2. 2. Significación delirante .. .. . .. . . . .. . . . . .. . .. . .. .
14.2.3. Certeza de significación, independientemente
de Ja experiencia .
14.2.4. Distanciamiento con respecto a la experiencia
general y a la convicción del grupo y resisten-
cia contra las mismas . . . . .. .. . .. . .. . . . . .. . .. .
14.2.5. Incapacidad para cambiar de punto de vista.
14.2.6. Aislamiento y alienación .
14.3. Condiciones para la formación del delirio ..
14.3.1. Delirio como conversión en certeza de lo afec-
tivamente dado .
14.3.2. Delirio «determinado» de un modo biográfico-
situativo .
14.3.3. Delirio como reacción a determinadas situacio-
nes sensoriales y a alucinógenos . . . . . . . ..
14.3.4. Delirio en el vivenciar alterado de sí mismo
14.4. Etimología de los vocablos «delirio» y «delirar» .
14.4.1. El vocablo alemán Wahsinn (demencia) .
14.4·.2. El vocablo alemán Wahn {delirio) .
14.4.3. Paranoide .. .
14.4.4. Delusión .. . .. . .. . . .. . .. . .. .. . .. . .. .
14.4. 5. Delirio ..
14.5. La ganancia en el deJirio. Modo de consideración final.
14.6. Ordenación nosológica del delirio .
14.6.1. Situaciones experimentales ..
14.6.2. Formación de delirio como desarrollo reactivo
vivencia} .
14.6.3. Delirio en las psicosis afectivas .
14.6.4. Delirio en esquizofrénicos .
14.6.5. Delirio en psicosis con fundamento somático ...
14. 7. Curso del delirio .
. 14. 7. l. Delirio en psicosis afectivas . . . .. . .. . . .. .. . .. .
14. 7. 2. Delirio en psicosis con fundamento somático.
14.7 .3. Delirio en situaciones especiales .
14. 7.4. Delirio en esquizofrénicos . .. .. . . .. .. . .. . .. .
14. 7. 5. Desarrollos delirantes biográficos-reactivos vi-
venciales .
14.8. Efecto del delirio sobre el entorno ..
14.8.1. Distanciamiento .
14.8.2. Aceptación .
14.8.3. Prol?~gac~~n ..
14. 8.4. Participación .
14.9. El delirio desde el punto de vista transcultural ...
14.9.1. Influencia cultural sobre la tendencia a la for-
mación de delirio .. . .. . .. . .. . .. . . .. .. . .. . .. .
Págs.
244
244
247
247
250
258
258
259
260
262
264
266
273
274
278
278
279
279
279
279
280
282
282
283
284
286
286
288
288
288
288
289
289
289
291
291
291
291292
292
Contenido 13
14.9. 2. Influencia cultural sobre el contenido del de-
lirio .
14.9.3. Cultura y formación de delirio ..
14.9.4. Cultura y curso del delirio ..
14.1 O. Hipótesis acerca del delirio .
14.1 O. l. Psicoanálisis .. . . .. . .. . ..
14.10.2. Psicología analítica .
14.10.3. Psicología individual .
14.10.4. Paleopsicología .
14.10.5. Psicología de la configuración (de la Gestalt).
14.10.6. Cibernética ..
14.10.7. Neurofisiología ..
14.10.8. Consideración pluridimensional . . . . ..
14.1O.9. Análisis existencial, analítica del «ser ahí» y
análisis del «ser ahí» ..
14.10.10. La llamada psiquiatría antropológica .
15. Iniciativa (actividad básica, espontaneidad) . . . . . . . . . . ..
15. l. Definición .. . .. . .. . .. . .. . . .. . .. .. . .. . .. . .. .
15.2. Funciones ..
15.3. Fundamentos anatómicos y fisiológicos ..
15.4. Posibilidades de investigación de la iniciativa
15. 5. Psicopatología formal descriptiva de la iniciativa
15.5.1. Disminución de la iniciativa .
15.5.2. Aumento de la iniciativa .
15.6. Aparición de las anomalías de la iniciativa ..
15.6. l. Peculiaridades características de la personali-
dad por parte del nivel de la iniciativa .
15.6. 2~ Trastornos adquiridos de la iniciativa .
16. Motórica . .. . . . . .. . .. . . . . .. .. . .. . . .. .. . . . . . ..
16.1. Definición ·.. . ·... . . . . . . .. . .. . . . . .. . .. . . . . .. .
16.2. Función .
16.3. Fundamentos .
16.4. Exploración . . . . .. .. . .. . . .. .. . .. . .. . .. . .. . . .. .. .
16.5. Patología de la motórica .
16.5.1. Patrones motores .
16.5.2. Tic . . . .. . . .. . . . . .. .. . . .. .. . .. . . ..
16.5.3. Síndrome de Gilles de la Tourette (maladie
des tics) .
16.5.4. Hipocinesia, acinesia, estupor . .. . . . .. ..
16.5.5. Hipercinesia, agitación catatónica, raptus ...
16.5.6. Muecas, gesticulaciones, paramimia . .. .. .
16 .5. 7. Persistencia en una postura (catalepsia), este-
reotipia postura} .. . .. . . .. . . . .. . .. . .. . . ..
16.5.8. Negativismo .. . .. . .. . .. . . .. . .. . .. .. .
16.5.9.- Estereotipias motoras .
16.5.10. Ecopraxia (imitación de posturas y movi-
mientos) .
16.5.11. Comportamiento extravagante e inadecuado ...
Págs.
293
294
294
294
294
. 295
296
296
297
298
299
299
300
301
302
302
302
303
304
304
304
305
305
305
305
310
310
3l0
311
312
I
312
313
313
314
314
317
318
318
319
319
321
322
14 Introducción a. la psicopatologia general
Págs.
1 7. Agresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 23
1 7 .l. Definición .. . . .. . . . .. . .. . .. . . .. . . . .. . .. . . . . .. . 3 23
17.2. Función ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. . .. . 323
1 7.3. Representantes nerviosos centrales de la agresión . . . 3 2 5
17.4. Exploración . .. ... . .. . . . . .. . . . . .. .. . .. . .. . 325
17.5. Patología ... .. . .. . .. . ... ... . .. .. . . . . .. . . .. ... 325
1 7 .5.1. Aumento de la agresividad ... . .. ... .. . .. . . .. 325
17.5.2. Disminución o bien inhibición de la agresividad 327
1 7 .5.3. Agresión y agresividad ... ... ... 328
18. Obsesiones y fobias . . . . . . . .. . .. .. . . .. . .. . . . . . . ... . .. 333
18.1. Obsesiones ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 333
18.1. l. Definición .. . .. . . .. .. . . .. . .. . . . 3 3 3
18.1. 2. Clasificación de las obsesiones . . . . . . . . . 3 3 4
18.2. Fobias ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 336
18. 2.1. Definición .. . . . . .. . . .. . . . .. . . . . . .. .. . .. . 3 3 6
18.2.2. Cl~ses de fobias ... ... .. ... 336
18.3. Causas de las obsesiones y fobias . . . 337
18.3.1. Síntomas obsesivos aislados ... 337
18. 3. 2. En la enfermedad obsesiva . .. . . . . . . 3 3 7
19. Actos impulsivos . . . .. . . .. . .. .. . . .. .. . . . . . .. . . . . ..
19.1. Definición .. . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . .. . ..
19. 2. Patología ..
19.2.1. Poriomanía (dromomanía, fugues) .
19.2.2. Impulso a coleccionar {collectionism) ..
19.2.3. Piromanía .
19.2.4. Cleptomanía .
19.2. 5. Dipsomanía .
Pulsiones (funciones conativas) . . . . .. . '... .. . . . . . . . . ..
20.1. Definiciones .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . .. . ..
20.2. Sinopsis y clasificación .
20.2 .1. Sinopsis de las necesidades (y de los actos sa-
tisfactorios de necesidades) .
20.2.2. Clasificación clínica-práctica de las pulsiones.
20.3. Fundamentos y determinantes .
20.3.1. Localizaciones de representación anatómica
20.3.2. Situación hormonal. y metabólica .
20.3.3. Aferencia sensorial .
20.3.4. Procesos de aprendizaje ..
20.4. Exploración .. . .. . . . . . . . . . . . .. . .. .. . .. . .. . . .. .. . .. .
20.5. Patología .
20.5.1. Hambre (apetito) ..
20.5.2. Sed .- ..
20.5.3. Defensa contra peligros .. . .. . . . . .. . .. . . ..
20.
342
·342
342
342
343
343
343
343
345
345
346
346
347
. 347
347
348
348
348
348
349
349
351
351
21. Sexualidad .. . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . 3 52
21.1. Definición ... ... ... ... ... ... ... ... ... 352
21.2. Fundamentos .. . . .. . .. .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . . . , .. 3 52
Contenido 15
21.3. Desarrollo .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
21.4. La cuestión relativa a la norma . . . . . . . . . . . . . ..
21.5. Patología . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . ..
21.5.1. Objeto sexual anormal : .
21.5 .2. Prácticas sexuales anormales . . . . . . . . . . . . . ..
21.5.3. Conciencia anormal acerca del propio sexo ...
21.5.4. Anomalías de la intensidad pulsional .
21.5.5. Trastornos de la potencia .
21.6.
21.7 .
Incesto
Prostitución y desamparo social sexual
. Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . ..
Indice de materias
Págs.
353
354
356
358
367
373
374
376
380
380
381
417
A todos los enfermos de los cuales
aprendo y a todos aquellos que les cui-
dan y atienden.
~ .......... " ... ~
i Dr. lizardo Cruzado Oiaz ·
MEDICO PSIQUIATRA
C.M.P. 36978
R.N.E. 17189
PROLOGO A LA SEGUNDA EDICION
Desde 1976 ha vuelto a acrecentarse el interés por la psi-
copatología en la clínica y la investigación. BLANKENBURG,
que es dentro del ámbito de lengua alemana el más impor-
tante representante de la psiquiatría antropológica, señala
en su reflexión acerca del problema de los fundamentos de
la psicopatología (1978) al objeto de esta última: limitacio-
nes del "poderse comportar" y del "poder vivenciar'', con lo
que queda mostrada indirectamente la ubicuitaria actualidad
de la psicopatología. Y precisamente en este sentido es im-
portante la afirmación de BLANKENBURG relativa a que la
psicopatología, en su acepción clásica, no basta para la acti-
vidad psiquiátrica-psicoterapéutica-rehabilitadora.
La psicopatología alemana clásica, que halló su más pura
expresión en Kurt ScHNEIDER, ha sido continuada por su
alumno G. HuBER en la misma orientación que su maestro
(HuBER, 1979; 1982; HuBER y Gaoss, 1977). GLATZEL (1978/
1981), que presta especial interés a la dependencia interac-
ciona! de toda la sintomatología psicopatológica (GLATZEL,
1982), intenta una amplia sinopsis de la psicopatología ge-
neral y de la especial. Para BuRCHARD (1981), un modelo
jerárquico· constituye el fundamento de una psicopatología
sistemática. El estructuralismo da lugar a reflexiones acerca
de la psicopatología (LuTHE, 1982; PETERS, 1982; LANG,
1982)~
JANZARIK, que empleó en 1959 la psicología estructural
de KRUEGER y WELLEK, en psicopatología prosigue el em-
pleo de la interpretación dinámico-estructural (vaciamiento
dinámico, derrapamiento coherencia dinámico-estructural y
deshiscencia) (1980).
20 Introducción a la psicopatología general
WATZLAWICK (1974/1979) ha hecho conocer a lospaíses
de lengua alemana el principio psicológico de comunicación-
interacción, demostrando precisamente que la psicopatolo-
gí a se debe a la praxis, como fundamento de los modos de
actuación terapéutica.
Un esencial· enriquecimiento de la psicopatología de
diversas f armas patológicas, y que resulta asimismo fructí-
fera respecto a la psicodinámica y a las indicaciones de acción
terapéutica, es la aplicación de concepciones relativas a la
teoría de los roles, cuyas posibilidades ha expuesto KRAus
(1980), elaborándolas detalladamente con respecto a las
enfermedades afectivas (1977).
En cuanto a la proximidad del diagnosticador y terapeu-
ta al paciente constituye una importante demanda la pro-
puesta de DoERNER (1978) acerca de una psicopatología del
encuentro. De un más alto nivel de cooperación empática-
simpática entre terapeuta y paciente procede la concepción
de psicopatología comunicativa de BENEDETTI (1983, a.b.c.d),
cuya manifestación más impresionante es quizá la "alucina-
ción terapéutica" (ScHARFETTER y BENEDETTI, 1978).
En Inglaterra ha aumentado el interés por una psicopa-
tología internacionalmente comunicable (KRAEUPL 1979,
IPSS de la OMS, 1979, ScHARFETTER: traducción revisada de
la presente introducción, 1980; SHEPERD y ZANGWILL, 1983).
La psicopatología francesa se interesa por la alemana (véase
en especial BoRON y cols., 1983), mientras que la sindromá-
tica francesa se ha hecho abordable para el psiquíatra ale-
mán en su propia lengua (DuNKER y KuLHANEK, 1982).
A partir de una nueva consideración de la psicopatología
de KRAEPELIN y ScHNEIDER por la investigación psiquiátrica
norteamericana se ha desarrollado el manual de diagnóstico
de la American Psychiatric Association (DSM-III, Diagnostic
and Statistical Manual, 3ª edición, 1980), que actualmente
relega al segundo lugar a la lnternational Claseification of
Diseases (ICD-9 de la OMS, 1977).
La psicopatologfa rusa, que ha accedido al lector de ha-
bla alemana por el libro de SNESNEWSKY (1977), refleja en
muchos aspectos la antigua psicopatología alemana de prin-
cipios de siglo. Otros países del bloque oriental aceptan la
' \
/
Prólogo a la segunda edición 21
psicopatología de LEoNHARD (1972), basada en la tradición
de WERNICKE y KLEIST.
América latina, Africa, Asia meridional y oriental se
orientan, según cuales sean sus antecedentes coloniales y las
intenciones de los diversos psiquíatras, según la psiquiatría
inglesa, francesa, americana o alemana.
La psicopatología comparativa intercultural (transcultu-
ral) muestra patrones reactivos culturalmente específicos,
así como formas ubicuitarias del enfermar humano (MuRPHY,
1976; PFEIFFER y ScHoENE, 1980) como, por otra parte, la
etnomedicina y la etnosociología muestran patrones básicos
de comportamiento patológico, interacción y procesos cura-
tivos correspondientes a la actuación, no científica, del cu-
rador indígena (hechicero, sacerdote sanador, chamán,
curandero) (PRINCE, 1976; TsENG y cols., 1981).
La fenomenología de sectores de la conciencia distintos
de la conciencia vígil media (en donde, exclusivamente, se
da psicopatología, véase ScHARFETTER, 1983) se ha convertido
en objeto de estudios descriptivos (como por ejemplo los de
GROF, 1978; TART, 1969; SIEGEL y WEST, 1975; FISCHER,
197 5) y recientemente también empíricos (DIETRICH, 1984).
La psiquiatría transcultural, la moderna investigación de
la conciencia (mediante fármacos, meditación, deprivación
sensorial, inundación, etc.), fenomenología de las religiones,
etnología, epidemiología, incluyendo comparación entre los
sexos (AL-ISSA, 1982), sociología (incluyendo la antipsi-
quiatría) han contribuido a las reflexiones actuales sobre
anormalidad, enfermedad y terapia en psiquiatría (ScHAR-
FETTER, 1982) que han contribuido a poner en claro las di-
mensiones de los diversos conceptos de enfermedad y sus
relaciones con la "asistencia" institucional de diversos gru-
pos de individuos de comportamiento desviado, así como la
correspondiente relación con la profesionalización de los
terapeutas.
Pero los nuevos puntos de vista no modifican nada en
cuanto a las finalidades básicas de la psicopatología general:
1) Captar, describir y denominar modos de comportamien-
to y de vivencia fundamentalmente posibles en el hombre,
22 Introducción a la psicopatolog ia general
y ello de un modo intersubjetiva e interculturalmente
comunicable.
2) Mostrar su topografía como fenómenos de desviación de
funciones de la conciencia vígil media (y como reaccio-
nes a ello). Los fenómenos similares correspondientes a
la conciencia no cotidiana (sub-supra consciousness) no
son objeto de la patología.
3) Ha de tratar científicamente la doctrina acerca de los
síntomas (y la sindromática de ella derivada): ha de per-
mitir establecer constructos ("enfermedad") que puedan
ser objeto de investigación etiológica (causal, multicon-
dicional, sistémica, v: CmMPI, 1982) y de terapéutica.
A este propósito fundamental está encaminada también
esta nueva edición. ¿Qué es lo que el psiquíatra encuentra
como observable y posible de réplica y que pueda compro-
bar de un modo fiable como intra- e interindividualmente
característico (como patrón, tipo, síndrome, cuadro clíni-
co) y que pueda denominar, para poderlo convertir con ello
en objeto de ulterior investigación?
El proceso construcción de un cuadro clínico ha de in-
terpretarse desde el punto de vista de la psicología de la
Gestalt: los estados de cosas y los patrones de búsqueda del
investigador (intemalizados y previamente dados en el inven-
tario de preguntas) están determinados por su personalidad,
su motivación, la situación interacciona! de la entrevista, y
no por una supuesta selección "objetiva" de percepciones.
Los fenómenos psicopatológicos son Gestalten, configura-
ciones, cuya génesis está codeterminada por la tendencia a la
pregnancia y la dotación de significado por parte del investi-
gador/terapeuta. La desmembración de la Gestalt "cuadro
clínico" en síntomas, como unidades descriptivas mínimas,
en experiencias subjetivas (symptoms), en signos objetivos
(signs), constituye un proceso secundario. El paciente, como
portador y productor de síntomas no es algo socialmente
aislado: se. desarrolla, enferma, sana o deviene enfermo cró-
nico en un ámbito comunicativo (intrafamiliar, extrafami-
liar, social, institucional). Y éste se halla también codetermi-
nado por el investigador-terapeuta: de modo reflexivo e.
' )
"~
Prólogo a la segunda edición 23
intencionalmente explícito o bien implícitamente no refle-
sivo, de uiodo sanador o no sanador. A una psicopatología
reflexiva de esta índole, como fundamento de la investiga-
ción y la terapia somatológica y psicosocial ha de servir esta
introducción. Se halla históricamente ajustada, determinada
por la epoca, provisional y habrá de ser útil hasta que pueda
ser sustituida por otros conceptos nuevos y mejores.
PROLOGO
~ ;.._ ,
Dt. Lizarno Cruzado Ofaz
MEDICO PSIQUIATRA
C.M.P. 36978
R.N.E. 17189
Todo cuanto vemos, podría ser también
distinto.
WITTGENSTEIN (Trae .. 5. 634).
Esta introducción a la psicopatología general es resultado
del trato con pacientes, estudiantes y graduados; con aquéllos,
de un modo simultáneamente terapéutico e investigador; con
éstos, a través de las clases y del diálogo.
Ya era tiempo de considerar lo que de la psicopatología
general resulta utilizable para nuestro ámbito y también es tiem-
po de elaborar 'descripciones admisibles internacionalmente de
conceptos psicopatológicos, con arreglo a la International Clas-
sif ication of Diseases de la Organización Mundial de la Sa-
lud (OMS) (véase bibliografía bajo «ÜMS») y al correspon-
diente glosario. Y ello es tanto más urgente en vista de la
creciente densidad de interconexiones de la psiquiatría en todo
el mundo. Sin olvidar que, en todo momento, lo que importa es
buscar, bajo las múltiplesteorías, lo que lisa y llanamente se
nos presenta y cabe encontrar: el propio hombre enfermo.
He incluido aquí aquello que me ha parecido válido de la
obra de multitud de psiquíatras, partiendo de mis propias ob-
servaciones. La Psicopato/ogía general de JASPERS continúa
manteniendo su validez por lo que se refiere a una meditación
sobre los métodos (1.ª edición en 1913, perfeccionamiento
hasta 1942; luego, tan sólo reimpresiones). La pasión por la
búsqueda de sentido, el afán de comprender y los interrogantes
que animan la obra de FREUD continúan ejerciendo efecto sobre
nosotros. Los fenornenólogos, antes y después de HEIDEGGER,
26 Introducción a la psicopatología general
han aguzado nuestra mirada y han mostrado vías para la her-
menéutica. Los clínicos han informado a partir de su experien-
cia y conocimientos personales. Los investigadores de orienta-
ción empírico-experimental-estadística han puesto de manifies-
to el valor. y los límites que el recuento y la medición tienen,
cuando son aplicados en el hombre. Lo que aquí expongo es el
estado de mi comprensión; que constituye, en primer término,
más que una comprensión un entendimiento propio, personal,
consigo mismo, acerca de algo (GADAMER, 1972, pág. 246); quie-
re decirse que no puede lograrse, en modo alguno, en coinci-
dencia completa con otros. Parte de lo expuesto en el presente
libro se halla aún insuficientemente inquirido, en el sentido
de «dejar al descubierto» (Ojfenlegen) (GADAMER, 1972, pági-
na 283) y mantenerse uno mismo abierto a la demanda de la
«cosa», es decir: de la existencia de los pacientes, de ser recta-
mente comprendido y de recibir una respuesta adecuada. Hemos
de aventurarnos a la proximidad, al cauto «ataque», «que, no
obstante, deja que se exprese la naturaleza» (HEIDEGGER, 1959,
página 71). Nuestra misión consiste en escuchar su lenguaje y
hablar acerca del mismo.
El texto es escueto y está concebido como base para una
elaboración en forma de seminario. La informaci6n, registrada
a manera de protocolo 1, sobre la realidad viva de los enfermos,
es en ello más importante que las opiniones de los más diversos
autores y que reproducir múltiples neologismos y constructos
terminol6gicos. No es nuestra intención discutir a fondo otras
tentativas. La bibliografía incluida al final de la obra (ordenada
por capítulos) contiene trabajos previos y otras perspectivas.
La clasificación básica se puede ver en el indice. Los capí-
tulos están mezclados, por lo que se refiere al léxico. El pro-
yecto de una unidad (tal como se intentó en la importante obra
de H. Ev, 1967, Das Bewusstsein («La consciencia»] .*) no está
1 En el texto P (protocolo) y un número. La mayoría de los ejem-
plos se han obtenido a partir del trato con esquizofrénicos. Parte de
ello se repite en diversos lugares para ilustrar lo que se dice. Para
ejemplos detallados, véanse BASH (1955), CoNRAD (1958). Para autoexpe-
riencias véanse KAPLAN (1964), SOMNER y ÜSMOND (1960, 1961);
* Hemos preferido utilizar en esta obra la palabra «consciencia», del
alemán Bewusstsein, en lugar de «conciencia», del alemán Gewissen, para
diferenciar claramente el estado consciente, de la pura conciencia mo-
ral. (N. del T.)
Prólogo 27
aún claramente definido. Por ello, los capítulos correspondientes
a los diversos aspectos y funciones aparecen aún inconexos, no
constituyen un «todo». Las preguntas de un enfermo (P 7):
«¿Entiende el psiquíatra algo acerca del hombre? )¿Qué direc-
trices tiene el psiquíatra?», ha de estar siempre ante nosotros,
como advertencia (véanse a este respecto KELLER, Kuxz, BRA.u-
TIGAM, TELLENBACH, mencionados por GADAMER y VOGLER,
tomo 6, 1974). Lo esencial se encuentra en los capítulos sobre
consciencia (en especial sobre consciencia del Yo y del Sí-mis-
mo), sobre delirio y sobre percepción. Se han añadido algunos
datos sobre terapéutica, que resultan del modo de consideración
de estos estados.
Tan sólo aludimos muy someramente a los fundamentos psi-
cológicos normales 2 y neurofisiológicos 3 de los temas mencio-
nados, así como a la técnica de exploración '. La psicología
clínica, basada en los tests l1 y la psicopatología experimental 6,
se han convertido en sectores autónomos, pero que adquieren
constantemente su planteamiento de cuestiones y su metodolo-
gía a partir de la observación cuidadosa y de la descripción.
ª Véase, sobre todo, GoTTSCHALDT y cols. (1966).
3 Véanse: BENEDETTI (1973), CHALMERS y. cols. (1971), DELAY y
PICHOT (1966), Eccr.ss (1970), HASSLER (1967), Hsss (1962), JuNG, R.,
(1967), PERRET (1972), PETERS (1967).
' Véanse, p. ej., ARGELANDER (1970), KIND (1973), MEERWEIN (1974);
DUEHRSEN (1981); para más datos véase pág. 64.
5 Bibliografía en EYSENCK {1973), SCHRAML y BAUMANN (1975), BRICKEN-
KAMP (1975).
6 Para bibliografía véanse: ScHOOLER y FELDMAN (1967), CoHEN y
MEYERs-OsTERKAMP (1974), MEYER-ÜSTERKAMP y CoHEN (1973).
1. INTRODUCCION
1.1. MISIO~t META Y ACTITUD DEL
PSICOPATOLOGO
Tan sólo se ve bien con el corazón.
(EXUPÉRY.)
1.1.1. Misión de la psicopatología general
La psiquiatría quiere ayudar al enfermo, sean cuales fueren
los motivos que se supongan para ello. Mas, desgraciadamente,
no puede afirmarse haber logrado siempre plasmar con éxito
esta buena voluntad en una actuación acertada, si bien cuenta
en su haber con buenas acciones. Sabemos aún muy poco acerca
de cómo se originan las múltiples crisis existenciales de las que
se ocupan psiquíatras y psicólogos clínicos y de cómo podemos
resolverlas, cómo las podemos aliviar mejor, curar o incluso
prevenir. Cuanto más aprendamos a explicar y comprender,
tanto más se logrará todo ello. Esto supone que, previamente,
hemos de captar del modo más exacto posible la vivencia y el
comportamiento del hombre al que designamos como enfermo,
en vista de su contexto biográfico y sociocultural.
No existen criterios que gocen de común aceptación con respecto a
la aptitud para esta profesión, ni, en general, criterios selectivos para
la misma. La Menninger Clinic (de orientación psicoanalítica) ha ela-
30 Introducción a la psicopatología general
horado métodos de selección para quienes desean formarse en psiquia-
tría. Estos candidatos son examinados por un comité seleccionador me-
diante una (o varias) entrevistas, así como por medio de tests (Rorschach,
TAT, asociación de palabras). En el curso de los exámenes se correla-
cionan rasgos de la personalidad y resultados de los mismos. Se mostró
muy difícil realizar una buena investigación de la actitud. La entre-
vista libre, llevada a cabo por un psiquíatra experimentado, complemen-
tada por algunos datos procedentes de tests, pareció el método con el
que se obtienen mejores resultados. Lo que importa no es tanto la
presencia de signos patológicos patentes (neurosis, perversiones, psico-
patías, psicosis), como la captación de rasgos de la personalidad dentro
del amplio espectro de lo no patológico. La integridad personal, ia au-
tenticidad y modo de expresarse, el oportunismo, la seriedad, la honra-
dez, etc., se intuyen mejor a través de un libre diálogo. Un comporta-
miento controlado o más bien supercontrolado se reveló más favorable
que la impulsividad y que una tosca extraversión. Especialmente im-
portante, si bien resulta difícil de captar, es la emotional appropiateness.
Es preferible una cálida actitud emocional silenciosa e indirectamente
sentida, que su manifestación verbal o mímica. El problema referido
a la motivación es especialmente difícil de aclarar: auténtico deseo
de ayudar, por amor y capacidad de identificación (sin dejarse dominar
demasiado por esta última y sin actuar como representando un papel),
y no un pseudoaltruismo por sentimientos de culpa o como formación
reactiva por - hostilidad y sadomasoquisrno, por afán de dominio. No
constituye un buen signo la excesiva confianza en sí mismo (presun-
ción). La curiosidad, como sed de saber, ha de hallarselibre de carga
sexual (voyeurismo). Es favorable un auténtico deseo de investigar,
siendo también conveniente un elevado CI verbal en el test de Wechsler
(superior a 119). Otras variables importantes son la objetividad e iden-
tidad con el status frente a autoridades, paraprofesionales y personas
independientes. Criterios (globales) especialmente buenos resultaron de
la calidad de la labor desarrollada en la práctica de la psiquiatría (véan-
se deta1les en HOLT y LUBORSKI, 1958).
La psicodinámica del terapeuta ha sido objeto de diver-
sas reflexiones, incluyendo en éstas la psicopatología de las
profesiones sanitarias (MARTIN, 1981; Fonn, 1987). Se alude
a una experiencia anterior, propia o ajena, de enfermedad,
en la que se imponía la poderosa figura del díagnosticador y
sanador. El miedo a la enfermedad y a la muerte puede con-
ducir a formación reactiva (lucha en contra). En el incons-
ciente del terapeuta, y según la fantasía psicodinámica del
intérprete, hay mucho que suponer: canalización de agresivi-
dad sublimada, superación de sentimientos de desvalimiento
frente al padre, en la identificación con el rol de médico car-
gado de poder, compensación de insuficiente cariño por parte
In traducción 31
de la madre, proporcionando a otros cariño terapéutico,
defensa contra insuficiencia, desvalimiento, impotencia a
través de una omnipotencia narcisista (reacción contrafóbi-
ca), necesidad narcisista de ser admirado, transformación en
altruismo del odio y del dolor negados.
GuGGENBUEHL (1983) ha popularizado la problemática
de poder, y ScHMIEDBAUER (1977, 1983) los componentes
narcisistas al describir el "síndrome del ayudador" comple-
tándolo en 1983 con inclusión de puntos de vista psicoso-
ciales.
La psicopatología del ayudador está caracterizada por
una elevada cuota de enfermedades afectivas (depresiones),
suicidio, adicciones, personalidades obsesivas-compulsivas
con deficientes capacidades sociales, así como por conflictos
conyugales (MARTIN, 1981; Eoan, 1983), en lo que, como
muestran el dios médico cojo helénico HEPHAISTOS y deter-
minadas peculiaridades del modo de ser del hombre-médico,
puede resultar fecunda la experiencia acerca de la propia
vulnerabilidad, incluso como preparación para una actua-
ción samaritana.
La psiquiatría precisa de la convivencia idiográjico-casuisti-
ca 1 y de la investigación nomotética de correlaciones regulares 2•
Deberíamos abandonarnos a una participación emocional-empá-
tica, e incluso tolerar conmociones e impactos afectivos y, al
mismo tiempo, tomar conocimiento de un modo intelectual-
racional y aprender a elaborarlo.
El objeto de la psiquiatría es, en cada caso, un ser humano
total en cuanto a la historia de su devenir. Tan sólo obtendremos
información al respecto si tomamos a dicho ser humano com-
pletamente en serio y procedemos delicadamente con él. Luego
podemos entendernos entre nosotros acerca del enfermo. Ambas
cosas constituyen misión de la psicopatología. Aprenderlas es
algo correspondiente a la formación básica de todo aquél que ha
de tratar con pacientes psiquiátricos. La psicopatología ha de
enseñarnos a escuchar, experimentar y describir en el trato con
el enfermo, como punto de partida para las reflexiones diag-
1 Es decir: dedicado por completo al hombre individual.
2 Es decir: buscando reglas, buscando lo supraindividualmente válido.
32 Introducción a la psicopatología general
nósticas que conduzcan a indicaciones de procedimientos tera-
péuticos y para toda investigación.
1.1.2. La comprensión psicopatológica aproxima
al ser humano
Los síntomas psicopatológicos son signos, cuyo significado
hemos de comprender, como sucede con todo aquello con que
nos encontramos. Esta es la meta, pero no puede afirmarse,
en modo alguno, que esto se logre siempre en el caso individual.
Lo que primeramente importa es ver los signos y describirlos.
Describir y denominar, no significa, bien entendido, fijación
alguna del modo de vivenciar y de comportarse por parte de un
ser humano. En múltiples ocasiones (y por desgracia no siem-
pre de modo injustificado) se ha reprochado a la psicopatología
descriptiva que tan sólo busca y fija, precisamente, lo patológico.
Se trata de un camino equivocado, ya que la psicopatología
nos debería· conducir más próximamente al hombre total y no
limitarse a mostrar sus modos anormales de vivenciar y de com-
portarse, sino poner también de manifiesto ante nosotros, preci-
samente, aquello que hay aún en él de sano, a fin de que sepa-
mos con qué y hacia qué podemos trabajar terapéuticamente.
Cuando tratamos así con personas que no logran abrirse paso en
la vida, ni adaptarse a ella, no se trata en la exploración psiquiátrica
de un «ceremonial de degradación» (GARFINKEL, 1956), ni tampoco ha
de ser «Un acto político» negativo «la elección de sintaxis y vocabulario»
(LAING, 1967, pág. 54). Hace ya tiempo que se nos llamó la atención
acerca de Ja «seducción del lenguaje» (NIETZSCHE).
1.1.3. Psicopatología como doctrina del vivenciar
El paciente no «tiene» síntomas, sino que vivencia deter-
minadas experiencias y se comporta así de un modo, descríbible,
desviado con respecto a la norma del grupo. Nada de lo que
hace es, sin más, absurdo. No se trata aquí de una afirmación
de índole científica, sino del reconocimiento de la psicopatología
como doctrina del vivenciar y camino hacia la terapéutica. Tan
sólo adoptando esta actitud nos ajustaremos al hombre enfermo.
Introducción 33
1.1.4. La psicopatología descriptiva
como fundamento de la «psicodinámica»
La psicopatología descriptiva no es psiquiatría estática.
Aquél, precisamente, qué ha aprendido a observar y describir
cuidadosamente y con sentido de autocrítica, reconocerá con
claridad que en la psicopatología se trata de algo que está ince-
santemente en movimiento y no de algo rígido, que no existe
contradicción alguna entre la psicopato/ogía descriptiva y la
llamada «psicodinámica», sino que una psicopatología puramen-
te descriptiva constituye el fundamento de una historia del de-
venir que no se pierde en lo especulativo 3• También _la conside-
ración categorizante tiene en cuenta el contenido comunicativo
del· síntoma susceptible de descripción. Constituye así una pre-
misa de la investigación de un individuo en su correspondiente
«situación» biográfica, lo cual significa también siempre un
devenir dependiente de la comunidad.
1.1.5. El aspecto interaccional, social y cultural.
Para el psicopatólogo está claro que el vivenciar y el com-
portamiento de un ser humano se hallan en múltiples, vivas y
mutuas interrelaciones. El hombre ha de ser considerado siem-
pre dentro de su contexto social, jamás aisladamente. Por ello,
toda psiquiatría auténtica es psiquiatría social. Una personalidad
tan sólo puede desarrollarse en una comunidad (proceso de so-
cialización), lo cual es válido tanto para sanos como para en-
fermos. El desarrollo de la personalidad y la evolución social
no pueden ser separados, al igual que el desarrollo somático y
el psíquico, ya que ambos se unen para formar un ser humano
vivo (lit. en BALTES y ScHAIE, 1973). En ello no hay que dejar
de tener en cuenta la herencia aportada (véanse sobre todo los
3 Véase FREUD, 1931 (en el prólogo a NUNBERG): «cuando la espe-
culación no pierde jamás la guía de la experiencia». FENICHEL ( 1971,
página 416): «The 'rnicroscopic' studies of psychoanalysis presuppose
the 'rnacroscopic' studies of psychiatry, in the same way that histology
presupposes anatomy.»
34 Introducción a la psicopatología general
estudios sobre adopción) ' y con ella también las pautas de com-
portamiento que caracterizan a la especie H omo sapiens (EIBL-
EIBLS FELD, 1969, 1972, LoRENZ, 1963). .
El vivenciar y el comportamiento de un ser humano varían ·
de acuerdo con el entorno, es decir: también con arreglo a cómo
se logre o bien fracase el diálogo con él, a cómo consiga quien
realizala entrevista al enfermo hacer que éste · se manifieste y
logre conducirle a una visión comprensiva acerca de sí mismo.
El diálogo, el saber escuchar y el comprender acertadamente
constituyen un arte y, por tanto, algo que no puede considerar-
se nunca como definitivamente concluso ... Si se logra el diálogo,
ceden muchos de los síntomas calificados como psicopatológicos,
para retornar en cuanto la persona en cuestión se queda sola o
ha de vivir en un entorno insano, es decir: aislado o insoluble-
mente contradictorio. Así pues, jamás hay que considerar a un
enfermo como aislado de lo que le rodea. La pregunta, por
tanto, no consiste en ¿existe «la esquizofrenia*»?, sino ¿en qué
medio ambiente, bajo qué circunstancias un ser humano vivencia
y se comporta del modo que hemos convenido en designar como
esquizofrénico? r-. La capacidad de introspección del enfermo
no depende solamente de su estado de consciencia y de su ca-
pacidad intelectual de autorreflexión, sino que varía con arreglo
a su origen social y su pertenencia a una clase determinada,
con su formación escolar, con su trasfondo social y cultural.
Apenas le resulta posible al individuo liberarse por completo
de la visión del mundo correspondiente al propio grupo cultu-
ral y a su «escuela». Y esto es asimismo válido con respecto al
propio psicopatólogo.
La psiquiatría transcultural nos ha mostrado claramente la
relatividad cultural del vivenciar y del comportamiento huma-
nos, así como la imposibilidad de considerar a los hombres
desde el punto de vista de normas válidas para todos 6• Aquello
'ROSENTHAL, 1968, 1970.
5 Boss, 1971.
* Ver: Hu~ER, G., y KRANZ, H.: Esquizofrenia y ciclotimia, Madrid,
Morata, 1972. · (N. del T.)
6 Krsv, 1972; LEBRA, 1972; PFEIFFER, 1970; WULFF, 1972; ZUBIN y
HuNT, 1967. Las dos revistas transculturales más importantes son: /our-
nal o/ cross-cultural psychology, Londres-Washington, y Transcultural
psvchiatrlc research review, Quebec-Canadá.
Introducción 35
que es normal en una situación y en una cultura determinadas,
puede ser anormal en otras 7• Por otra parte, la psiquiatría in-
tercultural comparada muestra también que hay personas en
todo el mundo que padecen de un modo similarmente descrip-
tible, aun sin sobrecargas manifiestamente superiores a las que
se dan por término medio en su grupo y en la medida humana
general.
1.2. CON RESPECTO A LA PROBLEMATICA
DE NORMAL, SANO, ANORMAL, ENFERMO
(figura 1)
Estos conceptos no pueden definirse, en modo alguno, de
manera suficientemente clara. Por ello está vigente aún la dis-
cusión acerca de los mismos (DEVEREUX, 197 4; DoRNER, 1969,
1974; KEUPP, 1972 a; KUNZ, 1954-55, 1975 a; POPHAL, 1925;
ScHNEIDER, 1967), en parte, en enfrentamientos ideológicos uni-
laterales (LAING, .1964, 1967; Szxsz, 1961 a, 1961 b, 1970. y
otros). El defecto principal es el uso valorativo (socialmente
discriminativo) de estos conceptos.
Normal Anormal
A .
.,,, positivo negativo
// (genio) Comportamiento
.,.,,." desviado
/,,,,,~ ~
/,,.,.,, / enfermo, en sentido
sano _, no enfermo amplio
1
1
enfermo, en sentido
médico
Figura 1
..........................
Dr. Lizardo CruzidOo·;~;·p
MEDICOPS9QU~fRA
C.M.P. 36~78
·-... R~.E. 17189
7 En la guerra, matar es lo normal, en la paz no lo es en nuestra
esfera de cultura. En las culturas de cazadores de cabezas, un determi-
nado modo de matar es normal; en otras culturas lo es matar a ancia-
nos y a hijos no deseados.
36 Introducción a la psicopatología general
1.2.1. Normal
Las normas (del latín "norma": medida, regla, escuadra
para arreglar y ajustar maderos, piedras y otras cosas, pres-
cripción) son ineludibles e imprescindibles en nuestro trato
ordenador con el mundo, así como para nuestra inclusión en
una comunidad y para que persista la sociedad. La ineludibi-
lidad de las normas se advierte incluso claramente en el he-
cho de que también el enfermar, y el enfermar psíquico, se
halla sujeto a norma, por lo que se refiere al modo de com-
portamiento y al reconocimiento social como "enfermo".
Existen incluso normas de lo anormal, si bien vagas, en el
sentido de trastorno psíquico (estar "loco"). Aquél que co-
rresponda a este patrón ha de adoptar el rol institucionali-
zado del enfermo (MuRPHY, 1976).
Las normas se hallan al servicio de la creación y el man-
tenimiento de estructuras sociales. Son necesarias para la
supervivencia de los miembros de la sociedad (defensa con-
tra ser muertos o expulsados) e incluso de la especie. Apor-
tan ventajas al individuo y a la sociedad, las cuales, de todos
modos, se pagan con determinadas limitaciones.
Las normas le proporcionan al individuo protección, se-
guridad, cobijo. El comportamiento propio y el ajeno se
hallan reglamentados, previamente dados y por tanto son
calculables, evaluables, previsibles. El comportamiento pro-
pio se halla incluido en el contexto social, es comunicable,
resulta inteligible y aceptado. Las normas ahorran realizar,
en éada ocasión, un nuevo esfuerzo adaptativo. Así, una per-
sona individualistamente orientada (que experimenta a su
sociedad más bien como un no Y o que como Y o grupal)
puede sentir un cierto angostamiento e incluso una determi-
nación ~e su comportamiento por parte de los demás. Las
normas -, pueden reprimir también modos de existencia y ex-
periencias vitales personalmente configuradas e insólitas o
bien rechazarlas con intolerancia -siempre que la sociedad
no tenga ya dispuestas para ello especiales reglas de funcio-
namiento.
Las normas aseguran la persistencia de la sociedad pero
también, y por su rigidez, pueden conducir a una deficiente
Introducción 37
adaptación y poner en riesgo de decadencia y caída a una
sociedad o una cultura.
Advertir las normas ("reconocer" las normas) y estable-
cer normas corresponde al dominio de la vida y del mundo.
Al interrogarse acerca de su origen hay que diferenciar entre
la historia de la formación del "saber" individual y colectivo
acerca de normas, y el motivo para su establecimiento.
Las fuentes de la certeza acerca de normas (patrón inter-
nalizado de normas) son la contemplación, el aprendizaje
inmediato y la función del lenguaje en cuanto a mediador
con respecto a aquéllas (establecimiento verbal de concep-
tos). Durante el proceso de socialización del desarrollo de la
personalidad se van adquiriendo nórmas (mediante castigo,
prohibición, premio, promesas) y mediante identificación
internalizada con aquello que las establece (la sociedad). El
modo de comportarse un sujeto con respecto a las normas
establecidas (defensa, mantenerse libre a su respecto, pro-
testa, retraimiento interno o exterior, adopción libre y vo-
luntaria) refleja s1:1 autonomía y madurez. Las normas se
constituyen dentro de una sociedad o son establecidas por
los que ostentan el poder. ·
Hemos de admitir como motivo del establecimiento de
normas la necesidad de seguridad. Esto quizá sea lo que con-
duzca a que éstas no sólo estén protegidas p()r medidas mun-
danas {leyes, tribunales, policía), sino también por "medi-
das" extramundanales, religiosas. Son explicadas como orden
establecido por Dios (p. ej., Moisés trayendo las tablas de la
ley de Jehová) y aseguradas por la amenaza de "castigos
divinos" (condenación al Infierno, por ejemplo).
El concepto de normas más frecuentemente aludido en
psiquiatría es el de término medio: normal en el sentido de
término medio es globalmente el comportamiento que es
propio de la mayoría de las personas de un determinado
sexo y de ciertos grupos de edad dentro-de una determinada
esfera sociocultural en algunas situaciones. Normal es, en
especial, aquello que tienen en común en cuanto a un deter-
minado aspecto del comportamiento. Con ello queda subra-
yada la relatividad social y cultural del concepto de norma.
La norma, en el sentido de término medio, supone en com-
3 8 Introducción a la psicopatología general
portamientorelativo a lo que se debe, se puede y es permitido
hacer dentro de una cultura y con respecto a u.na situación
definida. La costumbre y los usos contienen normas de com-
portamiento como reglas. o prescripciones relativas al cuán-
do (como reacción a algo) y el cómo del comportamiento.
Este comportamiento está reconocido, e incluso prescrito,
dentro de una cultura y por lo que respecta a sus desencade-
nantes habituales y al patrón de comportamiento puesto a
continuación en marcha, quedando así legitimado y en oca-
siones incluso institucionalizado (DEVEREux, 197 4).
La medida "normal", en el sentido de término medio,
está siempre a mano, como patrón internalizado, con respec-
to a muchas evaluaciones relativas a otras personas (desde la
apreciación de unos síntomas aislados, por ejemplo: de un
determinado afecto, hasta complejos modos de comporta-
miento en el ámbito de las relaciones y en el conjunto del
estilo de vida), y ello tanto entre los legos, como entre los
"expertos". En ello permanece casi siempre fuera de la con-
ciencia la dependencia de la Gestalt representada por "lo
normal" con respecto a la propia del experto, a la participa-
ción de la psicodinámica y la psicopatología de este último
en el proceso de formación del patrón "normal".
Apenas existe una norma práctica, utilizable a fines de
medición (aparte de mediciones más exactas) válida y obli-
gada para todos los hombres de todas las culturas. La norma
media es diversa para los seres humanos pertenecientes a dis-
tintas culturas, estratos sociales, religiones, situaciones. Las
afirmaciones cualitativas y cuantitativas acerca de normali-
dad y anormalidad, que pretenden validez general, son de
índole tan general que resultan inutilizables. Por ello, no
tienen mucho sentido las afirmaciones globales sobre aque-
llo que es normal y lo que no lo es. No obstante una diferen-
ciación entre afirmaciones sobre lo normal, y aparte del tras-
fondo civilizado-cultural, ha de tener también en cuenta un
trasfondo subcultura! y el hecho de que existen normas rela-
tivas a clanes, familias, personas, roles, situaciones, siendo
las mismas también diversas según el ámbito funcional de los
correspondientes roles. Dentro de una relación de pareja,
pero también según la proximidad emocional, en familias,
Introducción 39
frente a determinados miembros de la misma, en la esfera
privada extrafamiliar (por ejemplo, en un club deportivo),
en la profesión, en la relación con respecto a personas del
mismo rango o categoría que uno, a subordinados, a supe-
riores, son válidas, en cada caso, distintas normas. Cada uno
de dichos sectores posee sus propias normas relativas a lo
que se puede y lo que se debe hacer. El comportamiento de
una persona es actualizado en el espacio social y es codeter-
minado, por. tanto, por lo que tiene enfrente. Ello codetermi-
na también, la normalidad o la anormalidad de un compor-
tamiento. Más difícil aún es establecer normas para la esfera
más íntima de una persona y que quizá se manifieste en fan-
tasías y ensueños. Se tiene muy poco en cuenta que apenas
podemos establecer, sensatamente, normas válidas para toda
la humanidad y que incluso dentro de nuestra sociedad y de
su estándar, la norma no es algo tan claramente fijado. Se
ignora, por ejemplo, qué es realmente una familia normal y
qué es una interacción familiar normal, qué es un desarrollo
personal normal, qué cantidad de sufrimientos y conflictos
se pueden soportar "normalmente" en una vida. Sin embar-
go, ello posee importancia práctica, así, por ejemplo, en
cuanto a una psicoterapia que vaya más allá de la finalidad
consistente en la supresión de síntomas.
Adoptar el papel de enfermo está también socialmente
legitimado y sometido con ello, en cierto modo, a norma.
Los criterios legitiman tes son poco claros y vagos en cuanto
a la definición social de "enfermedad psiquiátrica". Median-
te la enfermedad, el sujeto logra liberarse de esfuerzos y
obligaciones, así como obtener cuidados, cariño y, si se trata
de una enfermedad corporal, la mayoría de las veces sin ser
objeto de discriminación. Ello no sucede en grado igual con
respecto a la "enfermedad psíquica", en todo caso, mientras
no presente claros fundamentos somáticos (enfermedad ce-
rebral). La cuantía de la fuerza de tentación que supongan
las mencionadas liberaciones depende asimismo de la oferta
social (por ejemplo, seguros por enfermedad, invalidez, acci-
dentes etc.).
El concepto estadístico de norma resulta más fácil de
mantener libre de valoraciones, pero puede ser también mal
40 Introducción a la psicopatologta general
utilizado en el sentido de marcar y discriminar a otras perso-
nas. El riesgo consiste, sobre todo, en la equiparación de
anormal y enfermo, es decir: en declarar como. "psíquica-
mente trastornadas" a todas aquellas personas que se desvían
con respecto a la norma media (y no solo a los enfermos
propiamente dichos), y por ello necesitados de tratamiento.
De aquí el riesgo de tratar forzadamente con métodos psi-
quiátricos a aquellos que piensan de un modo diferente, la
reprobación de los modos "distintos" de estilo de vida, la re-
legación a un curso vital de "proscrito" (ScHEFF, 1973). El
concepto de norma es utilizado entonces de un modo nor-
mativo, rector y puede convertirse en instrumento de la
intolerancia. Cuanto más incomprensible, imprevisible e
indeterminable sea un comportamiento, tanto más intensa
es la reacción de rechazo. Cuando dentro de un grupo, y
para descargar tensiones, es buscada una víctima para ser
rechazada, basta ya con una moderada desviación con res-
pecto a la norma grupal para que alguien sea juzgado como
bruja, hechicero o loco.
Para el clínico es importante el concepto de norma indi-
vidual como especificación, asimismo individual, del concep-
to estadístico de norma. Si el vivenciar y el comportamiento
que han hecho que se recurra al reconocimiento, comunica-
dos por el propio paciente o por los que le rodean, se apar-
tan de su modo de ser habitual ¿se salen fuera del trazado
de su vida?
El segundo concepto de norma es el de norma ideal, la
norma de plenitud óptima de la existencia, de la realización
de uno mismo, de la capacidad de vivenciar placer, en rela-
ción con la ética. Un concepto así de norma se halla conte-
nido implícitamente, desde luego, en muchos planteamientos
de meta en psicoterapia, o bien, por ejemplo, en el juicio
establecido acerca de una comunicación intrafamiliar y otras
situaciones análogas, pero apenas resulta clínicamente útil,
puesto que no se pueden señalar sus límites. U na norma
ideal de realización del propio modo de ser presupondría
una adecuada determinación de este último. Quizá sea ello
aproximadamente posible en un psicoanálisis, pero ·no den-
In traducción 41
tro de las limitadas posibilidades de comunicación y enten-
dimiento de una clínica.
Pero "anormal" no equivale, en modo alguno, a "enfer-
mo". Existen muchas anomalías que no son morbosas, así,
por ejemplo, los grados leves de subnormalidad mental, o
muchas cualidades de carácter. Mucho de lo calificado de
"anormal" nada tiene que ver, en absoluto, con enfermeda-
des, sino que es compatible con una vida sana y eficiente
(así por ejemplo, emprender en invierno y/o por la noche,
solo, una ascensión a la alta montaña, permanecer en el.
Himalaya, sin calzado, ni vestido, con un mínimo de alimen-
tación, llevar una vida espiritual-meditativa, etc.). Incluso
puede ser patológico quererse comportar de un modo cons-
tantemente normal, bajo cualquier circunstancia. Puede ser
también "normal" estar enfermo en determinadas circunstan-
cias (así por ejemplo, por vivir en un terreno donde no hay
más remedio que beber agua contaminada por amebas).
Este concepto estadístico de norma deja también un margen total
para la hipótesis que afirma que la experiencia, y con ella también el
comportamiento (como una función de la experiencia),se halla alienada
en la civilización tecnificada, en relación a «la estructura del ser», 1951,
(mas ¿quién conoce esta última?), LAING, 1967 (véase a este respecto
JENSEN, HALLOWELL, 1955, y otras obras etnológicas). De aquí la
afirmación de LAING: «Aquello que designamos como normal es un
producto de la represión, la negación, el aislamiento, la proyección, la
introyección y de otras formas de acción destructiva contra la experien-
cia» (pág. 21). Y «las formas de alienación situadas fuera de la norma
vigente de alienación son etiquetadas por la mayoría 'normal' como
'adversarias' o 'locas'» (pág. 22).
Anormal es aquello que, en un determinado comportamien-
to, se desvía de la norma del correspondiente grupo. Tales des-
viaciones, «anormalidades», aparecen en dos direcciones.
a) En dirección «positiva» se dan las siguientes anormali-
dades: superdotados, dotes máximas en una esfera racional o
artística, especiales dotes intuitivas y otras semejantes.
b) Anormalidades en sentido «negativo»: comportamien-
tos que se desvían con respecto a la norma usual en el país o en
el grupo en un sentido negativo, retrasado, fracasante, penoso,
42 Introducción a la psicopatologz'a general
perturbador 8, que proporciona sufrimiento a otros. Algunas per-.
sonas son simultáneamente anormales en sentido «positivo» y
«negativo» 9•
1.2.2. Sano/enfermo
La pareja de conceptos "sano "!« y "enfermo" alude a un
punto pragmático de referencia, para un determinado actuar
(exploración, procedimiento diagnóstico, asistencia, tera-
péutica, rehabilitación). Desde el punto de vista de función
social de roles lo que interesa es la cuestión relativa a si una
persona recibe de su grupo social la justificación para adop-
tar. el rol de paciente (derecho a liberación de exigencias,
cuidados, asistencia, terapia). Desde el punto de vista foren-
se supone reconocimiento de una responsabilidad aminorada
o suspendida (en Derecho penal) o de capacidad de negociar
(en Derecho civil).
Sano, ~n psiquiatría designa globalmente el estado con-
junto de una persona -y no divide (como el concepto de
norma) en determinados aspectos de comportamiento. El
concepto es más difícil aún de captar, en psiquiatría, que el
de norma. Basarse, en cuanto al concepto de salud, sobre
el bienestar (como hace la OMS), resulta insostenible, ya
que se postula entonces un esta.do que, de todos modos, tan
sólo puede lograr el hombre esporádicamente. Muchos en-
fermos cerebrales no sufren. Cabe intentar una aproxima-
ción al concepto de salud.
Sano es el hombre que -a veces incluso a pesar de la
presión ejercida por el sufrimiento causado por una enfer-
medad somática y/o contra la presión ejercida por lo que es
norma en una sociedad- logra el cumplimiento de su vida,
su autorrealización, que corresponde a las exigencias de su
propia esencia (autenticidad) y del mundo y es capaz de
8 Perturbar significa crear confusión en algo ordenado, dispersarlo.
removerlo, destruirlo.
9 Con respecto a este tema véase Genie und Irrsinn (Genio y locura)
de LANGE-EICHBAUM (1967).
Introducción -±3
estar a la altura de sus tareas (adaptación, coping): alguien
que se afirma en la vida. Esta afirmación depende también,
como es natural, de las correspondientes circunstancias. Este
concepto de enfermedad muestra, como esencial criterio,
una flexible robustez en cuanto a autoafirmación, aguante,
avance, despliegue, adaptación a situaciones y dominio, un
potencial elásticamente manipulable en cuanto a estrategias
de adaptación, enfrentamiento, defensivas. La disposición y
vulnerabilidad frente a enfermedades supone una limitación
de tales capacidades, una limitación de la variabilidad (índo-
le y número) y la flexibilidad de estas medidas para dominio
del mundo. La enfermedad supone su fallo parcial o total,
provisional o duradero ( descompensación, defecto, insufi-
ciencia). Esta interpretación del concepto de salud puede
parecerles a algunos, desde luego, evidente, pero no ha de
utilizarse como formulación operacionalizada, con respecto
a la cual pueda "medirse" lo sano lo no sano.
El concepto de enfermo en sentido amplio (tal como es
empleado en psiquiatría) se basa en el sufrimiento, el fallo
y la ruptura de referencia:
Está enfermo, en cuanto el autoentendimiento del "pa-
ciente" y el juicio de los que le rodean, aquél que por el.mo-
tivo que sea sufre cualitativa y/o cuantitativamente más allá
de la medida (norma) habitual en su país y su grupo, en
cuanto a sí mismo y en cuanto al mundo (dolencia, sickness,
illness), aquél que no consigue superar las circunstancias, no
demasiado extremas, dadas, y ello en una medida que afecta
a la vida, aquél que falla en el dominio de la vida y del mun-
do (aspecto de fallo de la enfermedad), el que a consecuen-
cia de "ser distinto" en alto grado no puede establecer vin-
culaciones auténticamente vivas con otras personas (aspecto
de referencia).
Este amplio concepto de enfermedad, basado en el sufri-
miento, el fallo y la alienación puede renunciar a la involun-
tariedad, la inintencionalidad como criterio, ya que incluso
una enfermedad autoprovocada, unas lesiones o minusvalías
autoinducidas, así como una simulación y agravación graves
pueden ser referidas a los mencionados criterios.
Enfermo en este sentido amplio es lo imprevisiblemente
44 Introducción a la psicopatología general
"loco", algo incomprensible y extraño, algo que se sale de
la común realidad interhumana. Enfermedades, en este sen-
tido son, por ejemplo, la neurosis y psicosis más graves.
Como criterio, no preciso, de psicosis se considera la cesa-
ción o afectación de la conciencia de realidad y la pérdida
de la disponibilidad de sí mismo. En este concepto de enf er-
medad en sentido amplio se implica ya que sus característi-
cas ("síntomas") surgen con una cierta regularidad (tipo,
patrón en cuanto a consideración transversal y curso) y en
una intercorrelación, con regularidad dada, con una deter-
minada motivación (conjunto de motivos y, en todo caso,
conjunto de causas). Acerca de tales motivaciones formamos
teorías. En ello plantea problemas la hiperdeterminabilidad
causal (en lugar de la monogenia) de la mayoría de las mani-
festaciones clínicas, en cuanto a señalar "causas" válidas y
fiables (KRAEUPEL, 1979), problemas cuya solución tan sólo
apunta a través de una síntesis con el pensamiento sistemá-
tico (CIOMPI, 1982).
Es evidente que un concepto tan amplio de enfermedad
resulta impreciso. Apenas puede captársele con mayor preci-
sión y, sobre todo, tampoco es eliminable. Hay que ser,
pues, consciente, de la propia problemática de los conceptos.
Crisis
Este concepto se halla próximo al de enfermedad en un
sentido. amplio. Aquél alude a manifestaciones psicopatoló-
gicas de muy diversa índole sintomatológica y de curso
agudo, que surgen como reacción a acontecimiento vitales
estresantes diversos, efectivos de un modo general o idiosin-
cráticamente específico. La crisis pone de manifiesto una
exigencia exagerada planteada a la capacidad de aguante de
un individuo (vulnerabilidad, capacidad de dominio). Cons-
tituyentes de este modelo de trastorno que es la "crisis" son
las hipersensibilidades específicas (vulnerabilidad) y las dis-
posiciones reactivas específicas (predisposición a determina-
das formas de reacción) (HAEFNER, 1983).
La designación de sano o enfermo se aplica, en general,
dentro de la tradición médica, a un determinado ser huma-
Introducción 45
no, como ente individual. Se trata ya de un empleo distinto
del vocablo "enfermo" cuando se designa como tal a un
matrimonio, una familia, un grupo, una sociedad, cuando se
habla de una comunicación morbosa. Es falsa la equipara-
ción de patológico (morboso) con patógeno (causante de
enfermedad). Una familia cuya comunicación intersubjetiva,
con arreglo a determinadas teorías, podría ser generadora de
enfermedad, no ha de estar por ello, en sí,enferma. Una so-
ciedad cuyos miembros enferman en un determinado por-
centaje, no ha de designarse por ello como enferma.
En. el concepto de enfermedad generalmente empleado,
no reflexionado, confluyen diversas representaciones de
modelos, conceptos en parte explícitos y reflexionados, y
en parte implícitos y con frecuencia no reflexionados. Sin
embargo, es importante tener presentes los distintos concep-
tos, ya que por lo que se refiere al trato, en la práctica, con
un paciente y sus familiares no resulta indiferente el concep-
to de enfermedad que un terapeuta tenga (SrnGLER y Os-
MOND, 197 4).
Modelo somático (así llamado modelo
11Médico") ·
Es designado con frecuencia, injustamente, como mode-
lo médico. La enfermedad es una desviación morfológica o
fisiológica, unitaria y en sí cerrada por lo que se refiere a
cuadro clínico, causa (posiblemente monógena), aparición,
curso y pronóstico. Este concepto se basa· en hallazgos ana-
tomopatológicos y fisiopatológicos, busca correlaciones de
determinadas enfermedades corporales, en especial trastor-
nos cerebrales (de índole genética, enzimática, bioquímica,
tóxica, morfológica) con determinados trastornos psíquicos.
La investigación y el diagnóstico apuntan, en esta "psiquia-
tría biológica", a la averiguación de las causas, y la terapéu-
tica a una corrección de estas últimas.
El modelo somático de enfermedad tan sólo debe em-
plearse en psiquiatría con respecto a los trastornos psíquicos
relacionados con enfermedades corporales (y en especial las
cerebrales): el tipo de reacción exógena aguda, el psicosín-
46 Introducción a la psicopatologia general
drome amnéstico, la demencia, las psicosis orgánicas (brain
syndrome). Por tanto, este modelo "médico" de enferme-
dad puede ser utilizado tan sólo por parte de los múltiples
necesitados de tratamiento psiquiátrico. Siempre que se
postula un "fundamento" corporal con respecto a las psico-
. sis llamadas "endógenas", etiológicamente no dilucidadas, se
emplea un concepto somático de enfermedad también con
respecto a estas "enfermedades" (véase por ejemplo ScHNEI-
DER, 1967, como representante alemán de esta doctrina), lo
cual es especialmente discutido. No incluye puntos de vista
psicológico-evolutivos y de interacción social y, a lo sumo,
lo aplica secundariamente como suplementación (considera-
ción "rnulticondícional"). Incluso con respecto a las enfer-
medades cerebrales resulta insostenible un modelo de en-
fermedad exclusivamente somático. Hay que aunar puntos
de vista biológicos y psicosociales. "Becoming ill, being il1
and getting well are sociobíologic processes" ["Caer enfer-
mo, estar enfermo y restablecerse son "procesos sociobio-
lógicos" (EISSENBERG, 1979).
Aspecto sociológico
Aquí se sitúa en el centro de la atención la relación en-
tre el que busca curarse y la persona terapeuta: el paciente,
es decir, la persona con una conciencia de enfermedad y una
necesidad de terapia socio culturalmente determinadas ( ill-
ness behavior, FEINSTEIN, 1967) se dirige a un sanador (health
seeking process = proceso de búsqueda de salud CHRISMAN,
1977), un terapeuta, a una persona que pone a disposición
de los demás, o les ofrece, su "saber" diagnóstico y terapéu-
tico: hechicero, chamán, médico-sacerdote, médico, médico
especialista, psiquíatra, psicoterapeuta, así como las profe-
siones paramédicas. La persona que ejerce terapéutica ha po-
seído, a través de toda la historia humana, una autoridad
diagnóstica y terapéutica, posee por tanto un poder adquiri-
do mediante experiencia, saber, pruebas, etc., por ella exigido
y que le es concedido socialmente, que ejerce en cuanto al
enfermo, en su rol socialmente determinado, con sus debe-
Introducción 4 7
res y sus privilegios. La sociedad establece normas de com-
portamiento para ambos: el paciente y la persona que ejerce
terapéutica, así como con respecto a su interacción. La an-
tropología estudia este comportamiento en las distintas cul-
turas: etnografía de la enfermedad, del comportamiento du-
rante la misma (FÁBREGA, 1979).
El comportamiento de los psíquicamente enfermos, co-
rrespondiente a la enfermedad, es por completo distinto, en
múltiples aspectos, del que presenta el enfermo somático:
con frecuencia no existen ni sentimiento de enfermedad, ni
conciencia de la misma, ni tampoco deseo de tratarse.
Modelo psicológico
Según este modelo, las experiencias vitales, como influen-
cias sobre el desarrollo, conducen a la vulnerabilidad, la pre-
disposición y, finalmente, al acontecer morboso de la neuro-
sis. Existen diversos modelos psicológicos.
Modelo psicoanalítico
En FREUD no hallamos una definición explícita de nor-
mal, enfermo y sano. Con arreglo a esta teoría pueden surgir
en funciones, fundamentalmente, los mismos mecanismos
dinámicos y, desde el punto de vista tópico, los mismos apa-
ratos, de todos modos, sin embargo, con arreglo al estado de
desarrollo y de formación del Y o. La neurosis es la manifes-
tación de un conflicto intrapsíquico entre el Super-Y o y el
Ello. Así por ejemplo, en el conflicto edípico no resuelto, se
elude la censura del Super Y o, tiene lugar una prosecución
de las exigencias pulsionales insatisfechas, con otros medios
(por ejemplo: desplazamiento). La psicosis, en cambio, co-
rresponde a una crisis del Yo-Yo mismo con el entorno. Lo
que se percibe son las manifestaciones "secundarias": los es-
fuerzos de la persona afectada por resistir y superar esta cri-
sis, por defenderse, por restablecer su Y o. Las formas de de-
defensa de los conflictos preedípicos en la psicosis y en .el
48 Introducción a la psicopatología general
síndrome borderline (limítrofe) son agitación (aguda) e inhi-
bición splitting (escisión), depersonalización, desrealización
y delirio, incluyendo una transformación delirante de roles.
Los síntomas son considerados como signos de un proceso
inconsciente hipostasiado, al igual que unos signos clínicos
apuntan, por ejemplo, en el sentido de una neumonía subya-
cente. Lo que le importa al psicoanálisis es el supuesto con-
flicto, no los síntomas.
La conceptualización, exclusivamente intrapsíquica, el
individuo aislado, propia del psicoanálisis más antiguo ha te-
nido que ser completada por la toma en consideración de la
intersubjetividad del hombre (SULLIVAN, 1953; ERIKSON,
1950).
Desde la psicología de la comunicación, al modelo
de la delegación familiar y familiar sistémico
Este concepto se refiere a trastorno psíquico (se trata de
personas esquizofrénicas, narcisistas y neuróticas) a conse-
cuencia de modos de comunicación perturbados, original-
mente, entre la madre y el ulterior paciente ("madre esqui-
zofrenógena") y luego entre los miembros de la familia en
general. Ha dado lugar al descubrimiento de relaciones fami-
liares patógenas en diversos trastornos psíquicos.
Así pues la conceptualización se amplió desde la exclu-
siva consideración del individuo aislado, hasta la investigación
de toda la familia de origen (concebida como sistema inter-
dependiente, en parte ya durante más de dos generaciones).
La familia patógena "necesita" para la conservación de su
precario equilibrio un miembro que esté para siempre pre-
sente como "portador de síntomas", o que temporalmente
pueda ser excluido.
J
Modelo conductista
El comportamiento "morboso" es aprendido. Experien-
cias desagradables con otras personas originan tentativas de
Introducción 49
escape o apartamiento (por ejemplo: retraimiento social, au-
tismo, lenguaje confuso, comportamiento extravagante). Es-
tas tentativas de escape pueden tener como modelo muestras
étnico-culturales precedentes del "estar loco" (DEVEREux,
197 4). Los propios síntomas son los que hay que tratar, no
son signos de un supuesto morbo.
El modelo conductista no sólo es importante para la in-
terpretación de las primeras manifestaciones de "locura",
sino también, y precisamente, para los cursosprolongados
(perjuicios secundarios, institucionalismo, hospitalismo, véa-
se GoFFMAN, 1961, W1NG y Baowx, 1970). La consecuencia,
desde el punto de vista terapéutico, es una terapia del com-
portamiento y medidas preventivas (contra el instituciona-
lismo).
Trastorno psíquico como desviación
de la norma
Aquél que vulnera normas prescritas, que son aceptadas,
toleradas e incluso defendidas, sin ponerlas jamás en duda,
puede ser expulsado de la comunidad como aberrante, mar-
ginado, extravagante. Tal destino común de marginación
reunía en un juicio global indiferenciado a Santos y bufones,
ascetas y filósofos, enfermos mentales y brujos, visionarios y
profetas, a pobres y a aquellos que se habían despojado vo-
luntariamente de sus pertenencias, vagabundos, prostitutas,
sin ley, criminales. Común a todos ellos es el hecho de que
resulten incómodos en tanto que marginados, suponiendo
una amenaza para una norma en apariencia segura. Original-
mente, las medidas adoptadas por la sociedad contra tales
personas eran también indiferenciadas: el destierro, la muer-
te, la tortura, el encarcelamiento podían afectar a cualquier
representante de cada uno de estos grupos. Tan sólo más tar-
de se llegó a una diferenciación de los así marginados y de
las instituciones a ellos destinadas, así como de sus profesio-
nes (Szxsz, 1961, DoRNER, 1969).
El hecho de qué comportamiento aberrante con respec-
to a la norma fuese registrado finalmente como psíquica-
mente alterado o enfermo, dependí a de la situación y de la
50 Introducción a la psicopatología general
representación vigente en la sociedad acerca de lo que es en-
fermedad psíquica, y de qué modo se manifiesta. No está
aún claro cómo surgió este cuadro (importancia de la inca-
pacidad manifiesta, de la ausencia de libre albedrío, de la
implícita apelación a sentimientos caritativos, etc.). ·
La equiparación de muchas clases heterogéneas de des-
viaciones cornportamentales con respecto a la norma, con
"enfermedad" psíquica es aún lamentablemente usual en
gran medida y determina también la investigación (por ejem-
plo: desviaciones sexuales como objeto de la psiquiatría).
El trastorno psíquico como etiquetado social
Este concepto expone de manera crítica la validez y po-.
der de las normas sociales y apunta a la definición social, la
sujección a norma, de aquello designado como morboso. En
el trasfondo, en cambio, se halla la cuestión relativa a si el
concepto de enfermedad psíquica está "objetivamente" jus-
tüicado. El "paciente" es declarado "enfermo mental" por
su sociedad mediante la adjudicación (etiquetado, estigma-
tización) del estado de psí quicamente anormal o enfermo
y con ello es empujado hacia un determinado curso vital
(ScHEFF, 1973). La enfermedad mental es un mito de la so-
ciedad y de sus cómplices: los psiquíatras, que tienen la
función de expulsar a sus miembros indeseables [como
sucedía antes con las ideas acerca de las brujas y la inquisi-
ción (SzASZ, 1961 )] .
La estigmatización de una persona como "enferma men-
tal" determina esencialmente su ulterior destino, que con
frecuencia equivale a una invalidación social: expectativa de
recaídas, exoneración, protección, devaluación, apartamien-
to de relaciones personales o profesionales, interpretaciones
como "signos patológicos", uniformes, de modos de com-
portamiento y reacciones en sí normales, hospitalización
permanente acompañada de institucionalismo (GoFFMAN,
1961, WING y BROWN, 1970).
Introducción 51
Modelo psicodélico
Según LAING (1967) el trastorno psíquico es una reacción
"normal", para dicho autor "sana", ante una sociedad impo-
sible, que reprime la realización de uno mismo, alejada de la
esencia humana propiamente dicha. El psicótico es designa-
do entonces como el "propiamente sano", que realiza "un
uiaje hacia su interior". Aquello que la sociedad designa co-
mo psicosis es una especial estrategia por parte del individuo,
destinada a eludir la desagradable influencia de los demás.
Se renuncia al concepto del enfermo como impaired (impe-
dido) (81EGLER y ÜSMoNn, 1974), con el riesgo de negar la
ayuda al supuesto "viajero" (más no sucede así con el pro-
pio LAING, el cual adjudica al psiquíatra el papel de "compa-
ñero de viaje ").
Concepto de la enfermedad cosmológico,
mágico, animista, astrológico, moral
La interpretación chamánica de la enfermedad como es-
pejo de una alterada ordenación del hombre en sus ref eren-
cias cósmicas (con respecto a la tierra, al mundo superior, al
inferior, al mundo de los espíritus) es más amplia que cual-
quier otra representación aislada de la enfermedad. Sus deri-
vaciones desempeñan aún un papel, esparcidas por todo el
mundo, incluso en las llamadas civilizaciones ilustradas. El
concepto mágico (y animista) de enfermedad interpreta a
esta última como resultado de influencias mágicas: conjuros,
embrujamiento, hechizos, influencias de los espíritus, vulne-
ración de tabúes. El concepto astrológico de enfermedad se
refiere, en su constructo causal, a los signos zodiacales, el
moral a culpa y castigo, el transpersonal a vivencias durante
el parto y a anteriores encarnaciones.
Concepto forense de enfermedad
Ante el tribunal, el objetivo no es primordialmente mé-
dico-terapéutico. En derecho civil se trata de la competencia
52 Introducción a la psicopatologia general
social, de responsabilidad, de capacidad de negociar y de la
capacidad para "atender los propios asuntos", En derecho
penal se le pregunta al perito acerca de la responsabilidad,
de la posibilidad de ser condenado y encarcelado. En conse-
cuencia, se preven ''medidas" (por ejemplo: tutela, hospita-
lización, "tratamiento"). Las cuestiones de derecho fiducia-
rio se refieren a invalidez, adjudicación de pensiones, etc.
(GoEPPINGER y WITTER, 1972).
Otros conceptos de enfermedad
Son posibles otros conceptos teóricos de enfermedad;
así, por ejemplo, el cibernético, según el cual la enfermedad es
una desviación en regla de organismos complejamente dirigi-
dos y que reaccionan a trastornos de un modo regular (FEER,
1970).
El concepto de enfermedad implica:
1) Advertir molestias/impedimentos (conciencia de moles-
tias, conciencia de enfermedad, "sentirse enfermo" en el
sentido del diagnóstico lego);
2) la sensación pática de ansiedad, inseguridad, dependen-
cia, necesidad de apoyo, defensa;
3) necesidad de tratamiento;
4) la acción de busca de ayuda: terapia y asistencia dentro
de un sistema autorreferido (autoterapia), dentro de un
sistema de referencia no médico (familia, conocidos),
dentro de un sistema de referencia experto, médico y
paramédico, teniendo cada uno de estos sistemas su pro-
pio modo de explorar, de diagnosticar y de tratar.
La conciencia de enfermedad, las concomitantes emo-
ciones, la necesidad de trata.miento y el deseo del mismo, así
como la actividad relativa a la busca de ayuda varían según
los individuos y dependen, además, de las condiciones socia-
les ( educación, capacidad de aguante, circunstancias favore-
cedoras, tolerancia, ilustración, oferta de diagnóstico y tera-
péutica, posibilidades económicas). El comportamiento co-
mo enfermos de personas que están intelectualmente tras-·
. )
In traducción 53
tornadas, que presentan trastornos de la conciencia en senti-
do amplio, es patentemente distinto que en muchas otras
enfermedades: los enfermos psíquicos graves se hallan tam-
bién en este sentido marginados con respecto a las normas
de su cultura.
Privilegios y sanciones
La concesión de cuidados, atenciones, exoneración de
obligaciones sociales, así como una oferta asitencial y tera-
péutica por parte de los demás tan sólo la experimentan
aquellos que pueden adoptar legítimamente el rol de enfer-
mo, socialmente reconocido. En ningún caso decide un tras-
torno somático, por sí solo, que una persona sea aceptada y
reconocida como enferma, como paciente. El simulador
{por pereza,por miedo, por deseo de obtener una pensión,
etc.) es especialmente condenado -obtiene abusivamente
ventajas de instituciones de previsión social. La desviación
sexual, por sí sola, no justifica el ingreso en instituciones
destinadas a enfermos, tan sólo indirectamente, cuando el
padecimiento de discriminación se convierte en apelación a
ayuda terapéutica. La criminalidad puede ser reconocida
eventualmente como necesitada de tratamiento, bien desde
un punto de vista psicosocial o en relación con factores cau-
sales somáticos (cromosomas, hormonas). Hay también, en
parte, enfermos somáticos que pueden ser objeto de discri-
minación y segregación (por ejemplo: lepra, SIDA, sífilis,
etc.). Motivos de ello pueden ser el asco y el miedo al conta-
gio, pero también el rechazo de la posibilidad de estar uno
mismo afectado. La discriminación de personas con altera-
ciones psíquicas (en contraposición con los enfermos somá-
ticos) varía claramente cuantitativa y cualitativamente según
el diagnóstico y la derivación causal corriente, La oligofrenia
y la demencia son cualitativamente consideradas de otro
modo que los trastornos psíquicos de índole no intelectual.
La neurosis, en especial la depresiva y los trastornos psicoso-
máticos son mucho menos rechazados que los delirios cróni-
cos y determinan también menos el curso ulterior del ciclo
54 Introducción a la psicopatología general
vital y la calidad de vida que la categoría diagnóstica "esqui-
zofrenia". También los individuos con trastornos orgánicos,
como los epilépticos, e incluso los que muestran déficit cor-
porales, sin síntomas psiquiátricos (por ejemplo, mutila-
dos, deformes) experimentan rechazo, al igual que otros gru-
pos marginados como los homosexuales, las prostitutas, los
vagabundos, los gitanos, etc. En nuestra sociedad es mejor
aceptada la "depresión" que la "esquizofrenia". Y taro bién
la tendencia al rechazo, a "no ser ya aceptada" es mucho
mayor con respecto a esta última. En las desviaciones sexua-
les varían mucho, según la índole correspondiente, la discri-
minación y la determinación del ciclo vital y la· calidad de vi-
da. El sadismo o la sodomía, por ejemplo, están mucho más
intensamente discriminados que la homosexualidad; el ase-
sinato a fin de apropiarse de bienes ajenos resulta más con-
denable que una muerte causada por un modo de conducir
temerario.
1.3. SINTOMA Y SINDROME
1.3.1. Síntomas psicopatológicos
y no meramente morbosos
Los síntomas psicopatológicos 1º son modos de vivenciar y
de comportamiento, reconocibles como iguales o similares, que
destacan de lo habitual y cotidiano ·propio de las personas de
una determinada esfera cultural. Ningún síntoma psicopato]ógico
aislado, considerado en sí, resulta sin más anormal o incluso
morboso, ya que todos estos signos pueden encontrarse también
en el sujeto sano bajo determinadas circunstancias 11• Los sínto-
10 El vocablo síntoma procede del griego avµrrÍ1TTElV, suceder al mis-
mo tiempo, ocurrir, acaecer, de aquí otnmroua =signo de enfermedad.
11 En la transición ·de la vigilia al sueño, durante la fatiga, durante
el aislamiento sensorial (ZUBEK, 1969), en la expectativa tensa, en una
situación vital que supone una sobrecarga emocional (HOCKING, 1-970),
en la soledad (p. ej., tras la pérdida de un compañero de vida), en la
hipnosis, en el entrenamiento autógeno, en la meditación, en el sueño,
bajo el efecto de alucinógenos (TART, 1969).
Introducción 55
mas psicopatolágicos no son, sin más, morbosos. Muchas expe-
riencias descriptibles son, desde luego, insólitas; pero, en tanto
que experiencia individual, son comunes a todos los hombres,
como muestra la cuidadosa observación de sí mismo y de los
demás, especialmente en la comparación interétnica. Esto es
válido incluso para signos tan «notables» como alucinaciones,
alteraciones de la vivencia acerca del propio cuerpo y a di-
versos otros «signos patológicos», en los que se convierten, en
realidad, cuando surgen con unas determinadas gravedad, den-
sidad, frecuencia, conexión y persistencia (que se han de consi-
derar con arreglo a la situación biográfica y al marco sociocul-
tural), haciendo así sufrir al sujeto e impidiéndole llevar su
vida dentro de su grupo.
1.3 .2. De los síntomas al síndrome
El síntoma es la más pequeña unidad de exploración descrip-
tible en psiquiatría. Dentro de la experiencia clínica se encuen-
tran «cuadros clínicos» típicos que se repiten, constituidos por
síntomas que surgen, con frecuencia, acoplados entre sí. A estos
acoplamientos de síntomas los designamos como síndromes. Un
síndrome es, por tanto, una combinación típica de síntomas que
aparece en forma de cuadro (que no ha de ser también, forzo-
samente, causal). El concepto de síndrome se utiliza de modo
diversamente amplio (en un sentido más extenso se habla tam-
bién de complejos de síntomas, lo cual no es muy preciso desde
el punto de vista del lenguaje). Sin embargo, en la mayoría de
los síndromes psiquiátricos no existe ninguna estrecha correla-
ción con una determinada causa, que sería siempre la misma:
son inespecijicos con respecto a noxas.
Ejemplos:
Un síndrome catatónico puede darse en una psicosis psicogena, pero
también en una esquizofrenia, una intoxicación por LSD, en encefalitis.
Un síndrome depresivo puede surgir en enfermedades cerebrales (así,
por ejemplo, én la parálisis general progresiva), pero también en la
psicosis afectiva fásica, o bien de un modo neurótico, o vivencial reac-
tivo, etc. Un síndrome maníaco puede surgir en la manía, en intoxica-
dones (p. ej., en la embriaguez), en la. esquizofrenia, etc.
56 Introducción a la psicopatología general
Existen muchos de estos síndromes en la experiencia clínica:
Trastornos de consciencia: obnubilacién+» coma, delírio, es-
tado crepuscular, etc.
Trastornos mnémicos: síndrome amnésico; si está unido a
confabulaciones: síndrome de Korsakoff.
Síndromes relativos a la impulsividad motora: estupor, es-
tados de agitación, síndrome catatónico (síndromes hipocinéti-
co, acinético e hipercinético).
Síndromes afectivos: síndrome depresivo, síndrome hipocon-
dríaco, síndrome maníaco, síndrome de ansiedad.
Síndromes perceptivos: síndrome de desrealización y desper-
sonalización, síndrome alucinatorio, alucinosis.
Delirio: síndrome paranoide, .síndrome paranoide-alucina-
torio.
Obsesiones y fobias: síndrome anancástico, síndrome fó-
bico-anancástico.
La investigación estadística-analítica factorial basada en con-
ceptos operacionalizados (véase, p. ej., AMP-Manual, 1981), en
encuestas (p. ej., LoRR, 1963, 1966, 1967; MoMBOUR, 1972;
WING, 1970, 1974) y documentación estandarizada, ha .Iogrado
confirmar algunos síndromes de la experiencia clínica: agrupa-
ciones de síntomas (cluster), factores de grupo. Ello conduce a
la construcción de escalas psicopatológicas (BAUMANN, 197 4;
MoMBOUR, 1973, 1974). Procedimientos matemáticos más
recientes (análisis de clusters, análisis factorial de Boole,
escalas multidimensionales) permiten estudiar empíricamen-
te los síndromes clínicos (WEBER, 1984).
El objetivo siguiente es la elaboración de síndromes nuclea-
res o axiales (p. ej., desvitalización en la depresión, trastornos
de· consciencia en el tipo de reacción exógena aguda) y síndro-
mes marginales (p. ej., síndrome paranoide en la melancolía) *.
Por último, la doctrina de los síndromes busca conexiones o
asociaciones regulares de éstos (captadas lo más exactamente
posible en las unidades descriptivas de los síntomas) con deter-
* Ver TELLF.NBACH: Melancolía, Madrid, Morata, 1976. (N. del T.)
In traducción 5 7
minados hallazgos, comprobables con regularidad (procedentes
de los distintos sectores de la investigación: neuroanatómico,
neurofisiológico, bioquímico, psicológico experimental, biográ-
fico, psícodinámico, etc.) y, a ser posible, intenta hallar causas.
Los síndromes pueden resumirse, en parte, en determinadas«formas básicas» de los trastornos psíquicos: p. ej., psicosíndro-
me orgánico, psicosíndromes cerebral local y endocrino (BLEU-
LE, 1954, 1964, 1969), síndromes de transición (WIECK, 1967).
1.3.3. Modo de enfocar los síntomas/ síndromes
Los síntomas pueden ser abordados mediante planteamiento
de preguntas diversas, intencionadamente, con o sin una teo-
ría previa.
Al principio debe realizarse siempre una observación y una
descripción tan libre de prejuicios como sea posible. Ello cons-
tituye el punto de partida para todo tratamiento e investigación.
La observación puede tener lugar mediante diálogo clínico
libre y por examen del comportamiento, o bien por medio de
pesquisa o encuesta entandarizada o semiestandarizada, como
autoobservación u observación de otros (véase pág. 43). Hasta
ahora no poseen gran importancia en psiquiatría las escalas de
autoevaluación, ya que los enfermos graves son incapaces, la
mayoría de las veces, de autoevaluarse (MOMBOUR, 1972; PICHOT
y ÜLIVER-MARTIN, 1974).
Cuando se han captado los síntomas, puede interrogarse el
investigador acerca de «los hallazgos».
1. Preguntar sobre la significación característica (patogno-
mónica) de un síntoma con respecto a cuadro de estado y
curso. 1~.
2. Interrogar acerca de la significación patognomónica de
un síntoma con respecto a un diagnóstico en sentido etiopato-
génico (unidad de cuadro clínico manifiesto, causa y modo de
aparición) 12•
12 Esto puede realizarse con arreglo a la experiencia clínica («peri-
cia») o bien con una metodología científica (véase pág. 56 ).
58 Introducción a la peicopotolog ia general
3. Investigar acerca de l~ significación de un síntoma con
respecto al sujeto afectado: métodos biográfico-interpretativo,
hermenéutico-explicativo, interpretativo. ¿Qué experiencia de sí
mismo y del mundo podemos advertir a través de los síntomas?
(por ejemplo: hiperactividad como expresión de la desesperación
cuando uno mismo se está hundiendo, véase consciencia del Yo).
Estas preguntas buscan comprender el devenir y el sentido de un
comportamiento (comprensión genética, así llamada «psicodiná-
mica», fenomenológica, hermenéutica y hermenéutica profun-
da) (p. ej.: delirio como autosalvación).
En las tentativas psicoanalíticas de explicación predomina
el modo de consideración funcional-final; los «síntomas» son
modos de defensa (defensa contra pulsiones, evitación de con-
flictos, cumplimiento de deseos en un plano regresivo). A par-
tir de la conexión de sentido originalmente abordada se cons-
truye luego una cadena causal determinista.
4. Interrogación acerca del contenido comunicativo de . un
síntoma en el sentido de la psicología de la interacción: ¿qué
es lo que nos comunica, intencionada o inintencionadamente el
paciente mediante su comportamiento? (comunicación y metaco-
municaci6n).
Habría que tener en cuenta, en cada momento, el modo
peculiar de abordar el tema y la propia intención, la forma ca-
racterística de plantear preguntas. Si se cree haber comprendido
un síntoma mediante esclarecimiento de la conexión de motivos,
no siempre se logra saber con ello cómo ha llegado el enfermo a
presentar tales modos de vivencia y comportamiento. Se puede
comprender, p. ej., cómo es tematizada en el delirio de ruina
la desvitalización del melancólico, pero con ello no queda expli-
cada la aparición de la melancolía.
1.3.4. Teorías relativas a la formación
de síntomas/ síndromes
1. Ante un claro saber patogénico existe, entre la enfer-
medad y el síntoma, la «simple» relación entre motivo y conse-
Introducción 59
cuencia 13• Así, p. ej., la afasia en la lesión del lóbulo temporal
izquierdo de un sujeto diestro, la demencia en la enfermedad
cerebral difusa. No obstante, en la mayoría de los síntomas psi-
copatológicos no existe relación clara alguna entre una lesión
comprobable, por una parte, y el síntoma, por otra (lo cual
resulta, p. ej., especialmente patente en las alucinaciones y en
e] delirio).
Ejemplo.
Se desconoce por qué un enfermo con encefalitis luética (parálisis
general progresiva) es sencillamente demente, otro eufórico, o bien
depresivo, o alucinado, o forma delirios.
Unas alucinaciones ópticas (fig. 2) pueden surgir, p. ej., en las con-
. diciones más diversas (no permitiendo siempre la clase de alucinacio-
nes una diferenciación).
Afecciones
o o
-L-D...L---L-.LD-----'---'--D ___._íl___,_______.___D~D -¡ Aluc. inar
_ óptico
Figura 2
2. Los síntomas y los síndromes son pautas reactivas pues-
tas en marcha uniformemente por las noxas más diversas, so-
máticas y psíquicas.
Pautas de reacción cerebral local, así, p. ej., en determi-
nadas epilepsias focales (p. ej.: epilepsia del lóbulo
temporal).
13 Nos referiremos aquí a la problemática del concepto de causali-
dad en las ciencias naturales. Hay que darse por satisfecho con correla-
ciones comprobables con regularidad y trabajar por tanto a base del
principio «si... entonces». '
60 Introducción a la psicopatología general
Pautas de reacción humoral, en el sentido del psicosín-
drome endocrino (BLEULER, M., 1954, 1964).
Pautas de reacción hereditarias de índole timopática, es-
quizofrénica (SCHNEIDER, c., 1942).
Patrones motores (reflejo de «hacerse el muerto», tem-
pestad de movimientos) en situaciones de pánico, por
motivos diversos (KRETSCHMER, 1953, 1958).
3. Según la teoría de los estratos (J ACKSON, 1932), debido
a «lesión» de los estratos funcionales más elevados, es decir:
filo- y ontogenéticamente más jóvenes, son liberados estratos
más antiguos (véase: paleopsicología). La teoría psicoanalítica
de la regresión obedece también a este modelo. Con arreglo a
esta teoría, la noxa da lugar, primeramente, a síntomas defici-
tarios (así, p. ej., a trastornos mnémicos o a demencia en lesio-
nes cerebrales) y luego, sobre tal terreno y dado un déficit de
control, a una sintomatología productiva como, p. ej., variacio-
nes pulsionales en el psicosíndrome cerebral local. A continua-
ción pueden formarse otros síntomas (los así llamados síntomas
secundarios; pág. 63) como, p. ej., delirio.
Ejemplo:
Una insuficiencia cardíaca da lugar a trastornos de riego cerebral y,
en. consecuencia, a desorientación y demencia, a incontinencia afectiva,
labilidad emocional, excitación, etc. Sobre el terreno de la inseguridad
vital, al agregarse otros factores (tales como aislamiento social, déficit
sensoriales, etc.) se puede desarrollar entonces un delirio de perjuicio
(p. ej., referido a ser robado), que se configura con arreglo a la situa-
ción en la vida, a las circunstancias (patoplastia).
4. Ciertos síntomas pueden concebirse como reacción com-
prensible a experiencias.
Ejemplo:
Un delirio de referencia en un melancólico que se cree putrefacto
y exhalando un olor a cadáver y que piensa entonces que todo el mundo
pone cara de asco ante él y le evita.
5. Con arreglo a la concepción psicoanalítica, las neurosis
y las psicosis se basan en conflictos entre las instancias represen-
Introducción 61
tadas por el Yo, el Ello y el super-Yo, correspondientes al «apa-
rato» psíquico, en su enfrentamiento con el entorno (e realidad
exterior», en él sentido de fREUD). Mientras que los síntomas
neuróticos reflejan el conflicto entre el Yo y el Ello y muestran
la defensa contra las exigencias del Ello por parte del Yo, en
favor del contacto con la realidad, el Yo del psicótico sería
demasiado débil para establecer tal defensa (FREUD, 1924). Para
que el Ello triunfe, poderoso, sobre el Yo, el mundo exterior ha
de desaparecer para el Yo, el cual mantiene las relaciones con
aquél. El Yo se retrae, en su huida, en la psicosis (FREUD, 1894,
1896), en una regresión frente a los objetos del mundo exte-
rior, la realidad exterior desaparece, la libido ocupa al Sí-
mismo (megalomanía). Los síntomas surgen a partir de los
mecanismos de defensa de la regresión, la proyección y la nega-
ción, tratándose, en parte,de tentativas de curación y recons-
trucción. La vivencia de fin del mundo, p. ej., muestra la pér-
dida de las relaciones objetales y es la proyección de la
catástrofe íntima; el delirio de persecución muestra el odio pro-
yectado, que es amor invertido (homosexual) (FREUD, 1911).
El cambio de agujas para el devenir psicótico tiene lugar
muy tempranamente: en un estadio del desarrollo anterior a la
etapa en que la libido se encauza hacia objetos del mundo ex-
terior (fase del autoerotismo-narcisismo, FREUD, 1913). (Véase
más adelante el capítulo sobre consciencia del Yo y delirio.)
6. Los representantes de una psicosociogénesis de ciertas
psicosis (constituidas por personas esquizofrénicas) interpretan
multitud de «síntomas» como «aprendidos» bajo la influencia
del clima dominante durante su desarrollo (estilo de la comuni-
cación intrafarniliar, ARIETI, 1971; BATE SON, 1956; Lmz, 1957'
1973; WYNNE, 1959; ALANEN, 1970). La predisposición here-
ditaria y, en especial, los hechos procedentes de estudios de niños
criados en orfanatos y de niños adoptados, no son tenidos en
cuenta por todos los autores (HESTON, 1966; KARLSON, 1966,
1974; ROSENTHAL, 1968, 1970).
7. Dando un paso más, el «ser psicótico» (tan sólo se habla
ahora de mental disorder o de mental illness) se convierte en
una reacción normal, incluso sana, a una sociedad imposible,
que reprime la realización de uno mismo (huida a un mundo
62 Introducción a la psicopatología general
propio). «El» psicótico (con un completo desconocimiento de su
situación de apuro) es declarado como el «realmente sano», que
emprende un «viaje hacia su interior» en un mundo enloquecido
(LAING, 1967, y otros). Los chivos emisarios no son ahora tan
sólo la madre «esquizofrenógena» y la familia «esquizofrenóge-
na», sino la sociedad entera. Pero permanece sin aclarar por qué
algunas personas (un l por 100) sucumben a la destructividad de
la correspondiente norma socialmente válida (y de un modo
típico) y, sin embargo, otros no tienen que inventar tal «estra-
tegia especial» (LAING, 1967)., por mucho que dichas normas
sociales se hallen alejadas de la esencia humana propiamente
dicha y por mucho que limiten sus posibilidades existenciales.
La mental illness es un mito pero, por desgracia, no es un
µó&oc; ·?tkaa&eic;, (un mito inventado), algo literario; no se trata
de un invento satánico, como opina Szxsz (1961) con descono-
cimiento de la auténtica esencia del mito, sino un l!Ú&oc; dA.Yi3~~,
(un mito auténtico) en el que se nos revela la triste realidad de
ciertas existencias y nos habla.
1.3.5. Posibilidades de clasificación de síntomas
1.3.5.1. CLASIFICACION DE ACUERDO CON SU IMPORTANCIA
DIACNOSTICA, CON SU SICNIFICADO PATOCNOMONICO
a) Síntomas rectores, síntomas nucleares, síntomas de pri-
mer orden (SCHNEIDER, K., 1967), síntomas axiales (o síntomas
básicos, término inadecuado, ya que se presta a confusiones) son
designados aquellos síntomas orientadores del diagnóstico, p. ej.:
trastornos mnémicos con relación a enfermedades cerebrales, ·
una determinada clase de «oír voces» con respecto a la esqui-
zofrenia. La delimitación de estos síntomas rectores diagnósticos
tiene lugar a base de la experiencia clínica o mediante investiga-
ción estadística (véase, p. ej., OMS, 1973, BERNER, 1982).
b) Otros muchos síntomas psicopatológicos no permiten
sentar tales conclusiones diagnósticas (síntomas de segundo or-
den, ScHNEIDER, K., 1967; síntomas accesorios, BLEULER, E.,
)
Introducción 63
1911): p. ej., lentificación del pensamiento, trastornos de la con-
centración, estado de ánimo exaltado o apesadumbrado, aluci-
naciones, delirio.
1.;LS.2. SINTOMAS PRIMARIOS Y SECUNDARIOS
Eugen BLEULER (1911) diferenció, con respecto a las esqui-
zofrenias, síntomas primarios, que serían la expresión de un
hipotético morbo, en sentido médico (el «trastorno básico») y
que fueron concebidos como fisiógenos (p. ej., los trastornos del
pensamiento y de la afectividad) *, de los síntomas secundarios
(o accesorios) que serían una reacción de la personalidad a la
«enfermedad». Estos síntomas secundarios serían psicológica-
mente comprensibles (según BLEULER se tratarían sobre todo de
«mecanismos freudianos»). Con ello adquiere un nuevo rostro
la expresión de «síntoma primario»: se trata de aquello que ya
no es psicológicamente referible, esclarecible y, para lo cual,
se postula lo fisiógeno.
1.4. DIAGNOSTICO
1.4.1. Concepto y sentido
El diagnóstico supone reconocer como típico un cuadro psi-
copatológico clínicamente observable (síntoma, síndrome, cua-
dro de estado, cuadro de estado y curso) y que aparece repeti-
damente con un aspecto fundamental semejante y supone
también la ordenación de dicho cuadro dentro de un concepto
de enfermedad.
El diagnóstico -el proceso de reconocimiento y de orde-
nación- es hoy día denigrado en muchas ocasiones, injusta-
mente, como mera colocación de etiquetas, en desconocimiento
de su auténtico sentido H,
No obstante precisamos del diagnóstico siempre que debemos
* Ver BLEULER, E.: Afectividad. Sugestibilidad. Paranoia, Madrid,
Morata, 1969. (N. del T.)
14 Toda actuación ordenadora por parte del hombre puede ser mal
utilizada, y así también sucede con el diagnóstico.
64 Introducción a la psicopatología general
juzgar acerca de un «cuadro de estado», es decir: de un modo
de experiencia y de comportamiento de un ser humano, en
cuanto se refiere a su formación y en vista de la cuestión rela-
tiva a qué es lo mejor que podemos hacer, según el correspon-
diente estado de nuestro saber. El sentido y la finalidad del
diagnóstico es el establecimiento de la indicación terapéutica y
profiláctica.
Por desgrada, y dado el actual estado de nuestro saber acer-
ca de la patogenia y de los métodos terapéuticos, no siempre se
pueden derivar del diagnóstico una terapéutica y una profilaxis
que proporcionen un éxito satisfactorio.
1 .4.2. El proceso diagnóstico como proceso
de conocimiento (fig. 3)
Diagnóstico es desarrollo del conocimiento, un complejo pro-
ceso de decisión en el que entran las más diversas informacio-
nes (GAURON y DICKINSON, 1966; NATHAN, 1967; VON ZERSSEN,
1973). Se desenvuelve en diferentes dimensiones del modo de
captación, de la fiabilidad y de la validez de la información, de
la elaboración de la información, del proceder gnóstico, acerca
de los cuales hay que meditar en cada caso por uno mismo.
Examen clinlco
Est. psicopatológico Est. somático
Proceso diagnóstico diferencial
1
t
Figura 3 1 Diagnóst. f
Introducción 6 5
t .4.2.1. EL EXAMEN CLINICO
1.4.2.1.1. Psicopatología-status
Registro de las experiencias presentadas de modo espon-
táneo por el propio paciente o bien manifestadas al ser pregun-
tado («molestias») y observación del comportamiento. El inte-
rrogatorio puede realizarse a través de un libre diálogo clínico
( diagnástic interview) 15 o bien de una manera estandarizada o
semiestandarizada (véase resumen en MoMBOUR, 1972; PICHOT
y ÜLIVER-MARTIN, 197 4). En psiquiatría clínica, el juicio por
parte de otro tiene prioridad sobre el juicio acerca de sí mismo.
El diálogo clínico libre posee la ventaja de la mayor movilidad y
espontaneidad, pero también. en ocasiones (es decir. cuando existe una
insuficiente formación y autocrítica por parte del examinador), tiene
el inconveniente de lo incompleto y de la dependencia que presenta el
contenido de la información, no sólo con respecto al paciente (lo cual
es válido también para el autoenjuiciarniento y el enjuiciamiento por
parte de otro) sino con el examinador, con su motivación, su interés, sus
conceptos nosológicos. con Ja situación de examen que puede haber
sido erróneamente configurada por él, con la clase de preguntas, el
tono, la formulación y la secuencia de las mismas. Los interrogatorios
estandarizados poseen la ventaja de ser más completos y gozar de más
regularidad (comparabilidad) , pero tambiéntienen, en ocasiones, el
inconveniente de una pérdida incontrolable de información debida a la
ausencia de flexibilidad y espontaneidad, a la obstaculización o impe-
dimento de la relación paciente-examinador y, con ello, también de la
iniciación de unas relaciones terapéuticas.
a) Lo experimentado en el diálogo y en la observación es
descrito y designado con un término (diagnóstico de síntomas).
b) Los síntomas que corresponden juntos (en cuanto a tiem-
po, contenido, etc.) son reunidos en síndromes (diagnóstico de
síndrome).
1.4.2.1 .2. Estado somático
La exploración somática (en especial la neurológica) y los
exámenes de laboratorio (p. ej.: glucemia, EEG, l.c.r., etc.)
quedan incluidos bajo este epígrafe.
15 ARGELANDER, 1970; }ACOB, 1962; Me KINNON y MICHELS, 1971;
MEERWEIN, 1974; STEVENSON, 1971; SULLYVAN, 1955.
66 Introducción a la psicopatolog ia general
1.4.2.2. LA ANAMNESIS
a) Anamnesis general.
Datos biográficos," sociales, médicos.
b) Anamnesis especial de la enfermedad.
Desarrollo del cuadro clínico actual. Curso.
e) Anamnesis familiar.
Datos sociales y médicos. Herencia.
d) Anamnesis propia.
Datos proporcionados por el propio paciente de a) a e).
e) Anamnesis de otras personas allegadas.
Datos proporcionados, de a) a e), por otras personas,
casi siempre familiares, conocidos, colegas, tutores, asis-
tentes sociales, etc.
1.4.2.3. EL PROCESO DIACNOSTICO DlfERENCIAL
¿Qué ~orrelaciones existen entre el cuadro descrito, los ha-
llazgos clínicos y los datos anamnésicos? ¿Existen datos acerca
de la presencia de trastornos psíquicos a base somática?
¿Existen síntomas rectores o síndromes rectores que permitan
una ordenación patente («reconocimiento de un modelo»)?
¿Qué diagnósticos quedan excluidos? (diagnóstico por ex-
clusión).
¿Con ayuda de qué informaciones obtenidas mediante el exa-
rnen y la anamnesis clínicos o bien ulteriormente conseguidas
se puede llegar a un diagnóstico de sospecha? ¿Qué datos su-
plementarios necesito para reforzar esta hipótesis diagnóstico
heurística?
En la práctica, el diagnóstico «intuitivo» y a primera vista
(el «ojo clínico») ya establecido, con frecuencia, a los pocos
minutos, desempeña un papel muy importante.
Ejemplo:
1. Estado psicopatológico:
a) Plano sintomático: falta de impulso, estado de ánimo deprimido,
inhibición del pensamiento, angustia, etc.
b) Plano sindr6mico: síndrome depresivo inhibido.
16 Véase DVEHRSSEN, 1981.
Introducción 67
? Estado somático: pupilas que no reaccionan a la luz, alteracio-
nes de los reflejos, del lenguaje, etc.
3. Anamnesis:
a) Curso: enfermedad que se intensifica de un modo croruco.
b) Biografía: hasta el comienzo de la enfermedad, hacia una me-
diana edad, el desarrollo no mostró datos patológicos.
No hay motivo biográfico reconocible.
e) Social: vive en circunstancias familiares ordenadas, con seguri-
dad desde el punto de vista económico.
d) Médico: hace quince años tuvo una infección genital. Un solo
tratamiento mediante inyecciones.
4. Diagnóstico de sospecha: depresión crónica en parálisis general
progresiva.
5. Examen suplementario de sangre y l.c.r.: reacciones positivas
a lúes.
6. Diagnóstico: depresión crónica en parálisis general progresiva
(diagnóstico de estado y diagnóstico etiológico).
1.4.3. El diagnóstico. Ordenación dentro
de la nosología
La finalidad del proceso de decisión diagnóstica es la orde-
nación de un cuadro clínicamente comprobable dentro de un
diagnóstico, en el sentido de una designación etio-patogénica de
enfermedad.
Pero, debido a nuestro aún muy amplio desconocimiento
acerca de las causas de las enfermedades psiquiátricas (sobre
todo en el sector de las llamadas psicosis endógenas), no es
posible siempre, ni mucho menos, alcanzar esta finalidad. El
diagnóstico debe limitarse entonces a una tipología de estado y
curso.
Pero con frecuencia, cuadros similares de estado y curso son
heterogéneos desde el punto de vista etio-patogénico. Distintas
noxas somáticas y ·psíquicas pueden dar lugar a cuadros clínicos
similares (p. ej.: psicosis esquizofrenoides en acontecimientos
de la vida que suponen sobrecargas, en la epilepsia temporal, en
la intoxicación con LSD, etc.) y noxas idénticas pueden conducir
a diversos cuadros (p. ej., el alcoholismo crónico puede llevar
a delirios, alucinosis, demencia, epilepsia).
68 Introducción a la psicopatología general
Formas básicas de trastornos psíquicos de los
adultos (esquema nosológico fundamental)
Trastornos psiquicos en relación con enfermedades
somáticas
Lesión cerebral global (difusa).
Aguda: tipo de reacción exógena aguda.
Crónica: psicosíndrome orgánico (amnéstico) (si es gra-
ve: demencia).
Lesión cerebral crónica local (circunscrita): Psicosíndro-
me cerebral local.
Trastorno endocrino crónico: psicosíndrome endocrino.
Reacciones y desarrollo psicógenos consecutivos a
experiencias vitales desfavorables
Determinantes principales: circunstancias de vida. Las
formas de reacción están esencialmente determinadas por la.
índole de la personalidad, determinada por una disposición.
Secuelas directas (y patentes) e indirectas (ocultas) de expe-
riencias desfavorables durante el ciclo vital.
Reacciones inmediatas y desarrollos reactivos prolongados.
Desarrollo de la personalidad con importancia patológi-
ca en daños acaecidos, casi siempre en la infancia: neurosis.
Los desarrollos especiales de la personalidad, de naturaleza
neurótico-psicopática no se pueden diferenciar claramente
entre sí (véase punto 3).
Adicciones.
Desviaciones de la orientación sexual.
Enfermedad psicosomática.
Aspectos psicológicos personales y conflictivos de enfer-
medades somáticas.
Trastornos intensamente determinados por la predisposición
Su manifestación, sin embargo, depende mucho del me-
dio ambiente.
Introducción 69
Trastornos de la inteligencia: oligofrenia
Las psicopatías consideradas antes como predominante-
mente determinadas por la disposición son resumidas en la
actualidad junto con los desarrollos neuróticos de la perso-
nalidad, ya que en ambas actúan de forma conjunta la dispo-
sición y la experiencia relativa al medio ambiente.
Psicosis "endógenas"
Esquizofrenias.
Psicosis afectivas
En todos los trastornos hay que tener en cuenta los si-
guientes factores causales:
hereditarios
L~ organización Mundial de la Salud ha publicado la
Internationale Claesification of Diseases, en donde se inclu-
yen también las enfermedades psiquiátricas en sentido am-
plio y un Glossary of mental disorders, puestos al servicio
del entendimiento y unificación internacionales en cuanto a
diagnóstico y terapéutica (véase en Bibliografía: OMS, 1977).
El DSM-III (Diagnostic and statistical manual of mental
disorders, 3ª edición, 1980, de la American Psychiatric
Association) es el manual para diagnóstico más estimado
actualmente acerca de la investigación.
A fines científicos de investigación empírico-estadística
existen numerosos instrumentos destinados al reconocimien-
to estandarizado, la documentación y también para la elabo-
ración estandarizada de información y el diagnóstico com-
putarizado (CooPER, J. E., 1970; KREITMAN, 1961;MoMaouR,
1972; PICHOT y MARTIN, 1974; SARTORIUS y cols., 1970;
SHEPERD y cols., 1968; SPITZER y ENDICOTT, 1969; W1NG,
19 7 0; 197 4; Z U BIN, 19 6 7).
70 Introducción a la psicopatología general
Pero en la práctica del tratamiento del individuo enfer-
mo ha de establecerse siempre un "diagnóstico individual"
(Ctm'rrus, 1959) es decir: hay que tener en cuenta la perso-
nalidad del enfermo en su trayectoria vital, dentro del con-
texto de su situación y su biografía y dentro siempre de su
contexto social: económico, familiar, de vivienda, etc.
1.4.4. El diagnóstico. 1 ndicación
para la terapéutica
El sentido del diagnóstico consiste en sentar las indicaciones
terapéuticas y profilácticas.
Si los síntomas no son cuidadosa y exactamenteregistrados,
no se puede efectuar un diagnóstico exacto y, con ello, tampoco
la terapéutica adecuada, establecida con arreglo al correspon-
diente estado de la investigación.
Si no se advierte, p. ej., una depresión en una parálisis progresiva
y se la interpreta erróneamente como una depresión vivencial reactiva,
dejará de establecerse también un tratamiento con penicilina que puede
salvar la vida del enfermo. Si en una adolescente no se reconoce como
primera manifestación de una psicosis afectiva maníaca un «desarrollo
por desvalimiento social», dejará también de establecerse la profilaxis y
el tratamiento con litio, que curaría a la enferma. Si la «distracción» de
un escolar no es reconocida como ausencia epiléptica, se dejará de prac-
ticar un electroencefalograma, que aclararía el diagnóstico, y no se ins-
taurará el correspondiente tratamiento antiepiléptico. Si una apática indi-
ferencia, acompañada de embotamiento, se atribuye a ausencia de
estimulación social, a aislamiento y a la edad ínvolutiva, puede ser que
un tumor cerebral continúe creciendo. Si en una excitación e inquietud
no se observa el hipertiroidismo subyacente, dejará de establecerse la
oportuna terapéutica. Si un depresivo f ásico es clasificado como depresivo
neurótico, se suspenderá el tratamiento con antidepresivos y Iitio.: Si a
un esquizofrénico, no reconocido como tal, se le acuesta en el diván
del psicoanalista, como si fuese un neurótico, podrá exacerbarse su psi-
cosis, etc.
Introducción 71
1.5. OBSERVACIONES CIENTIFICO-TEORICAS
Habría que comprender lo supremo,
que todo lo fáctico es ya teoría.
(GOETHE.)
En psicopatología existen diversas escuelas no integradas
entre sí o bien empleadas incluso · de modo irreflexivamente
mezclado y contrapuesto. Lo fructífera que puede ser una
"psicopatología abierta", y el hecho de que la investigación
tan sólo puede progresar dentro de un mutuo juego creativo
de una metodología ideográfica y generalizadora, concebida
en todo caso, para ser comprobada dentro del consenso
intersubjetiva y en la repetición, lo ha demostrado HEIMANN
(1979) en cuanto a sus líneas fundamentales, mostrándolo
en correlaciones psicofisiológicas con respecto a patrones
fundamentales psicopatológicos (por ejemplo en la depresión).
Toda investigación empírica en las ciencias positivas comien-
za con la observación y la descripción. Incluso en esto existe
siempre teoría, en sentido general: modo de ver y de conside-
rar. POPPER (1968) ha afirmado: Clinical observations, like
ali other observations, are interpretations in the light of theo-
ries. Los diversos esfuerzos fenomenológicos tienen su punto
de partida en la observación individual, cuando, en la así lla-
mada reducción fenomenológica, excluyen lo más posible «todo»
lo meramente aludido, sospechado, aparentemente seguro, e in-
tentan hallar el «núcleo» (el fenómeno) de un determinado esta-
do de cosas, lo invariable dentro de lo individualmente variante
(HUSSERL, 1913). Constituye una meta ideal excluir «todo lo
teórico», dejar puramente la palabra a la cosa en sí. Pues toda
nuestra concepción es ya teoría. Un ulterior avance fue aportado
por la hermenéutica fenomeno]ógica (HEIDEGGER, 1927; GADA-
MER, 1972) 17•
La «hermenéutica profunda» (HABERMAS, 1973) del psico-
17 BOCHENSKI, 1954; Boss, 1971; GADAMER, 1972; HABERMAS, 1973;
KUHN, TH., 1973; LORENZER, i973, 1974; MEERWEIN, 1965; PERREZ, 1972;
POPPER, 1968; RAPAPORT, 1970; SAVIGNY, 1974; SCHARFETTER, 1973, 1974;
SEIFERT, 1971; SLATER, 1972, 1973, 1975.
7 2 Introducción a la psicopatología general
análisis ha de ser delimitada con respecto a la hermenéutica
fenomenológica. Aquélla es un método explicativo-hermenéuti-
co con el ropaje terminológico de la ciencia natural. El gran
mérito de FREUD ha consistido en haber abierto vías a este com-
prender 18• Pero por. desgracia abandonó muy pronto lo mera-
mente hallable. «Los fenómenos percibidos han de pasar a un
segundo plano de nuestra consideración ante aquello a que as-
piramos ahora» (Obras completas, XI, pág. 62). En ello reside
un peligro: la tentación de abandonar prematuramente el ob-
jeto por mor de la validez de la teoría, rehuir la precisión de
lo demostrable mediante hipóstasis e interpretación a partir de
una fantasía creadora 19•
También la investigación empírico-nomotética desea compro-
bar lo supraindividual, «en general» válido, y mostrar conexio-
nes regulares. Las vías para llegar a tal fin son diversas. Unas
veces se trata de la idiograf ía y de la interpretación hermenéu-
tica explicativa, otras del método estadístico-empírico que parte
de conceptos operacionalistas, de encuestas y documentación
estandarizadas. Estos métodos no han de ser contrapuestos entre
sí, a modo de alternativas. La hermenéutica apunta a la com-
prensión del individuo y de lo que es, en general, humanamente
válido en su devenir. «La hermenéutica es historia de efectos»
(GADAMER, 1972, pág. 283). La investigación estadístico-empí-
rica, que no comprende al ser humano individual enfermo, pue-
de ayudar a comprobar la validez general, en el sentido de una
regularidad, y los resultados elaborados mediante otros métodos.
Con la comprobación del estado de cosas (que contiene
siempre, ya, teoría) comienza la formación de hipótesis. Las
hipótesis plausibles gozan de validez hasta que son refutadas o
18 Con ·respecto a la historia previa de FREUD, véase ELI.ENBERGER
(1970). Por lo que se refiere a la significación existencial del psicoaná-
lisis, véase KUNz (1930, 1956, 1975).
19 Se trata del riesgo del salto a la explicación.
Véase a este respecto GoETHE (máxima núm. 428): «Las teorías son
habitualmente apresuramientos por parte de un entendimiento impaciente,
que desearía gustoso verse libre de los fenómenos y que, por ello, en su
lugar introduce imágenes, conceptos e incluso, con frecuencia, tan sólo
palabras.» .
NIETZSCHE (1955): «Con lo desconocido se da el riesgo, la inquietud,
la preocupación; el primer instinto procede a extirpar estos penosos
estados ... Demostración del placer ('de la fuerza'), como criterio de la
verdad.»
In traducción 7 3
sustituidas por otras mejores. La ciencia construye teorías para
la explicación de conexiones, desarrollando para ello lenguajes
propios. Aquí divergen las tentativas: psicoanálisis, conductis-
mo, teoría del aprendizaje, psicología de la Gestalt, psicología
de la comunicación y otras muchas tendencias. El pluralismo de
teorías es imprescindible y fructífero, siempre que exista una
corrección metodológica y siempre que no se argumente contra
una teoría con el lenguaje de otra.
BocHENSKI (1954, pág. 139) afirma: «No obstante, según lo dicho por
nuestra contemporánea metodología, en los distintos métodos del pensa-
miento no se trata en absoluto de alternativas que se excluyen mutua-
mente, sino de aspectos del pensamiento que son complementarios.» La
elección de método de pensamiento, e incluso de la finalidad· del pen-
samiento, constituye una decisión precientífica; también el modo de pen-
samiento filosófico constituye expresión del modo de ser de un hombre.
Está aún por esclarecer la «psicología de la filosofía» (JASPERS, 1925).
Las teorías constituyen tentativas para relacionar entre sí, de
un modo racional, estados de cosas designados mediante com-
promiso mutuo en una estructura sistemáticamente ordenada, en
sí libre de contradicciones, de postulados que se ajustan lo
más posible a dicho estado de cosas (formulación basada en
BocHENSKI, 1954).
El valor de una teoría es medido a base de. lo siguiente:
1. ¿Cuánto permite explicar y comprender, del modo más
sencillo posible (más económico) la teoría?
En vista de lo comprobable, toda formación teórica compleja
habría de ser constantemente interrogada acerca de cuanto de
ella resulta necesario y ha de conservarse (reducción de teorías).
2. ¿Qué predicciones resultan posibles a partir de esta teo-
ría? Es decir:¿qué valor poseen las indicaciones de acción de-
rivadas de esta teoría con respecto a nuestro quehacer tera-
péutico?
El punto de partida y la «piedra de toque» de todas las dife-
rentes formaciones teóricas ha de ser la cuidadosa descripción
de la «cosa», del «tema».
Toda investigación ha de basarse en observaciones aisladas,
En ello no se ha de suprimir sencillamente la perspectiva del
observador aislado. El hecho de que la cosa en sí se muestre
7 4 In traducción a la psicopatología general
Caminos de la investigación empTrica en psiquiatría
Observación aislada
1
Abandono de las variantes individuales
"Filtros", recopilación de lo supra-
/ individualmente típico, de Jo genuinamente
./ característico J <,
Métodos Hermenéutica prorunda
estadísticos-empíricos Fenomenología (HABERMAS)
Operacionalizar
Encuesta o documentación
estandarizadas
Construcción de escalas
Formación de hipótesis
En ocasiones: experimento
Eliminación de hipótesis
Formación de teorías
Nuevas hipótesis, etc.
Reducciones
Explicación
Hermenéutica fenome-
nológica
Teoría fenomenológica
por ej.: análisis
existencial
"Aspiración adoptada"
(FREUD)
comprobable
"Supuestos de fa vida prác-
tica" (LOAENZER)
Teorías psicoanalíticas
Figura 4
por sí misma, de un modo patente, de modo tal que lleguemos
a una afirmación adecuada a la cosa en sí, no influenciada por
el observador, constituye una esperanza, pero jamás una segu-
ridad. Lo individual tan sólo puede captarse siempre con la
ayuda de conceptos generales, que, en sí, pertenecen a una teoría
(sea esta última o no manifiesta y formulada).
Los conceptos generales implican el riesgo de presuponer un saber
allí donde tan sólo poseemos representaciones, imaginaciones o ni síquie-
ra esto. Lo cual es válido, p. ej., en los conceptos de estructura y de
dinámica, tan abundantemente utilizados en ]as más diversas teorías.
De vez en vez se utilizan para la descripción complicadas construcciones
conceptuales, destinadas a ayudar a interpretar una cosa en el sentido de
una teoría. Y, en muchas ocasiones, la descripción es equiparada erró-
neamente con la fenomenología.
En constructos *, en imágenes que nos figuramos, se realiza
nuestra comprensión de nuestro mundo. Esperamos que hom-
bres que se esfuerzan honradamente hallen así algo aproxima-
damente común.
* Constructo: concepto que designa hechos o procesos .que no son
en sí directamente observables, pero que se deducen a partir de regula-
ridades que surgen en el comportamiento y se utilizan para realizar pre-
visiones. ( N. del T.)
In traducción 7 5
· LoRENZ (1973) está convencido de que el «aparato de la imagen del
mundo» del hombre, es decir, nuestras formas de pensamiento y de
considerar las cosas posibiliten «Un auténtico cuadro de la realidad» y,
«en todo caso, uno que esté simplificado de un modo crasamente utili-
tario» (pág. 17). «El aparato fisiológico cuya función consiste en el re-
conocimiento del mundo real, no es menos real que éste» (pág. 32).
El mundo es demasiado complicado para nuestro entendi-
miento. Tenemos, pues, motivo para no cargar sino con aquellos
constructos sin los cuales no creemos poder salir adelante, dado
el presente estado de nuestra ciencia.
Tenemos razón para continuar esforzándonos por obtener
conceptos claros y para no utilizar entremezcladamente términos
descriptivos e interpretativos, es decir: palabras con distintos
planos de significación.
Un paciente afirmaba: «Ni Dios mismo puede utilizar pa-
labras con dos significados contradictorios para enseñarnos a
los hombres de un modo que podamos comprender bien»
(P 149).
2. CONSCIENCIA
En inglés: consciousness; en alemán: Bewusstsein.
2.1. DEFI NICION
La utilización del término abstracto «la· consciencia» no ha
de inducir a error acerca de que la consciencia no es sustantiva-
ble en el sentido de una sustantivización tal como la de DES-
CARTES con su res cogitans. Consciencia es ser consciente (EY,
1963: étre conscieni), sapiente acerca de sí mismo y del mundo.
Es decir: el hombre despierto no tiene consciencia, sino J que
es ente consciente, es él mismo consciencia diversamente/ des-
pierta, sensible, vivenciante, animada, racionalmente sapiente,
activa.
La consciencia es siempre saber percipiente, en el sentido
literal, de algo, está siempre referida a algo 1• Con ello queda
aludida la dimensión social de la consciencia (en el sentido
amplio del «ser con» los seres humanos y las cosas, del «estar
referido a»). El hombre, que es consciencia, y el objeto de la
consciencia se corresponden. Es innecesaria la separación, puro
constructo, de la consciencia como acto y la consciencia como
contenido.
1 A eJlo corresponde el sentido etimológico germánico de «consciencia»
(en alemán: Bewusstsein), como bi-beiwizan=estar dirigido a algo, in-
tencionalidad. Por ello se dice de una persona que despierta de una pér-
dida de consciencia: «vuelve en sí».
1-ll!.ti;.W{,,'U PSIQUIATRA
CMP 36978 RNE 17189
Consciencia 77
2.2. SECTORES DE FUNCION
Consciousness is awareness of sel/ and environment («La
consciencia es un darse cuenta de sí mismo y del entorno»). Esta
formulación de CoBB ( 1957) comprende brevemente tres grandes
sectores; que se pueden determinar del modo siguiente:
2.2.1. La vigilancia
La vigilancia es premisa de la consciencia clara.
2.2.2. Claridad de consciencia
Dentro de ella, el hombre puede experimentar como tales
los objetos que se muestran en su horizonte: funciones percep-
tivas y cognitivas.
2.2.3. Consciencia de sí mismo
El sujeto. se sabe a sí mismo como viviente y actuante, es
consciente de sí mismo como «yo mismo» biográficamente cohe-
rente («que se mantiene continuadamente», Boss, 1971) y uni-
tario (véase a este respecto pág. 90). A ello corresponde una
consciencia de la experiencia y de la realidad, así como un vi-
venciar el tiempo.
El esquema siguiente muestra los sectores de la consciencia.
Los sectores «internos» del círculo son premisas de los «exter-
nos». Sin vigilancia no existe claridad de consciencia y sin ésta
no hay clara consciencia acerca de sí mismo, ni consciencia de
experiencia, ni consciencia de realidad, ni vivenciar del tiempo.
7 8 Introducción a la psicopatología general
figura 5
2.3. ESTADO VIGIL
El estado vígil no es uniforme, sino que constituye un acon-
tecer cambiante, variable. Experimenta oscilaciones (grados de
consciencia vígil), los cuales:
~,-~'.·:l a) Son r~gµl_ª_q.Q~~ por el propio __ Qrg_ªfil-~gio (autorregulación
del ritmo sueño-vigilia y de la actividad básica).
b) Dependen del «modo de encontrarse» conjunto.del.su-
_jet0__jp. ej.: safud, estado de ánimo, etc.). Así, p. ej., el miedo,
el susto, la alegría, etc., despiertan, .rnantienen vigilante. El
dolor, el agua fría, el ruido, actúan como 'estímulos que despier-
tan. La monotonía (escasez de estímulos, aburrimiento) ador-
mecen.
Fundamentos anatómicos y f isiolágicos 2
La sustancia reticular, el hipotálamo y el cerebro frontal
son las estructuras básicas anatómicas más importantes del
arousal system, del sistema de vigilia. Pero ellas, por sí solas,
2 Necesarios, pero no suficientes por sí solos como condición previa.
Consciencia 79
no originan consciencia, sino que su interacción con el cerebro
en su conjunto constituye una premisa somática de la conscien-
cia. En relación a la actividad de este sistema hay que admitir
una dependencia del mismo con respecto a factores humorales-
endocrinos (p. ej., la adrenalina), vegetativos (simpático, para-
simpático), vasculares (riego sanguíneo), sensoriales (aflujo de
estímulos sensoriales), etc. Existen íntimas relaciones con la re-
gulación central de la respiración (de aquí, quizá, que se bostece
en momentos en que disminuye el estado vígil), con los movimien-
tos oculares (vigilancia intensa: rápidos movimientos de la mira-
da; somnolencia: len ti ficación de los movimientos oculares, cie-rre de los 'párpados) y con la motórica en general (en el estado
vígil, buen tono muscular y disposición a movimientos; en la
somnolencia, tono relajado y pobreza motora). El grado o nivel
de vigilancia se refleja en la actividad eléctrica cerebral y pue-
de, por tanto, medirse «objetivamente» mediante el electroence-
falograma (EEG).
Exploración
El grado de vigilia se averigua:
l . A partir de la autoobservación:
2. Clínicamente, a partir del interrogatorio y de la obser-
vación del comportamiento.
Un sujeto despierto se dirige activamente hacia otro sujeto
o hacia un objeto (mediante la vista, el oído, el sentir, el pensar,
el hablar, etc.) y en todo momento está dispuesto a la acción.
A partir del estado vígil, diversos estadios de somnolencia
conducen hasta el sueño: separación o desprendimiento del en-
torno, ojos cerrados, apagamiento de la atención, disminución
del tono muscular, motórica reducida, disminución de la dispo-
sición a reaccionar, modificaciones del ritmo respiratorio, etc.
El durmiente es despertable mediante estímulos sensoriales (lo
cual es importante por lo que se refiere a la diferenciación con
trastornos de consciencia).
80 Introducción a la psicopatolog ia general
2.4. LUCIDEZ O CLARIDAD DE CONSCIENCIA
La lucidez está íntimamente vinculada al grado de vigilan-
cia. Tan sólo un sujeto completamente despierto dispone de fun-
ciones claramente perceptivas, cognitivas, intelectuales, mnésti-
cas, etc.
Los grados de lucidez de la experiencia, en sentido amplio,
van desde
sensaciones prerreflexivas (ante-predicativas y por ello
no comunicables ya mediante el lenguaje) (impresionali-
dad difusa, protopática), hasta un
- percibir consciente, cada vez más claro, atento y con-
centrado y una
- comprensión y reconocimiento reflexivos (epicrítica) 3
En este último caso se trata ya de rendimientos intelectuales:
comprender y reconocer; de la orientación, del entendimiento,
de relacionar entre sí, de juzgar acerca de una conexión de sen-
tido, de comunicar mediante el lenguaje, de actuar sensatamen-
te y en dirección a una meta, A todo ello contribuye, con la
ayuda de las funciones mnésticas, la experiencia vital hasta en-
tonces acumulada (todo lo aprendido).
La visión global plenamente reflexiva, sobre una situación,
en relación con el conjunto del contexto biográfico, es designada
como lucidez (Besinnung, STOERRING, 1953).
En la claridad del reconocimiento «consciente», nuestra
«consciencia objetiva» (JASPERS, 1959) nos dice· si estamos ante
algo con calidad de objeto o sin calidad de objeto (véase el ca-
pítulo sobre percepción), y nuestra consciencia de experiencia
y de realidad, si lo experimentado es sospechado, representado
(imaginado) o efectivamente dado ante nosotros.
Fundamentos anatómicos y f isiol6gicos
Aparte de las estructuras que hemos mencionado con respec-
to a la vigilancia, para la claridad de consciencia, en especial en
3 En este sentido, en lo consciente y lo inconsciente no se trata de
contrarios, sino de extremos de un continuo.
Consciencia 81
el nivel más alto de lucidez, es necesario el cerebro en su tota-
lidad, con su función integradora.
Exploración
La claridad de consciencia se examina mediante interroga-
torio y observación de las funciones sensoriales (sensorio), de
la orientación, de la atención, de la posibilidad de entendimien-
to verbal ordenado para acciones plenas de sentido, adecuadas
a la situación y dirigidas hacia un fin.
2.5. PATOLOGIA DE LA CONSCIENCIA. TRASTORNOS
DE CONSCIENCIA.
TRASTORNOS DE LA VIGILANCIA
Y DE LA CLARIDAD DE CONSCIENCIA
Trastornos del conjunto del vivenciar y del comportamiento,
en grado diverso. Afección del captar sensorial-sensible, de la
reactividad vígil y dirigida a un fin ante estímulos ambientales,
de la atención, de la orientación en cuanto a lugar, tiempo, si-
tuación y a la propia persona, del orden del pensamiento, de la
voluntad, del actuar, de la claridad (en cuanto a la propia inten-
ción) y de dirección hacia un fin en el enfrentamiento con el
medio ambiente. En muchas ocasiones hay modificaciones de la
vigilancia (desplazamientos de· la misma). Los trastornos cualita-
tivos de la consciencia (modificaciones o desplazamientos de la
consciencia) van unidos a trastornos cuantitativos y de inten-
sidad (grados de vigilancia o niveles de vigilancia).
2.5.1. Descenso predominantemente .cuantitativo
de la consciencia. Trastornos de la
consciencia y pérdida de consciencia
(en inglés: clouding, loss of consciousness)
Grados:
2.5.1.1. Obnubilación (en inglés: stupor, obnubitationl.
2.5.1.2. Somnolencia (en inglés: drowsiness, somnolence).
82 Introducción a la psicopatología general
2.5.1.3. Sopor.
2.5.1.4. Coma (en inglés: coma).
2.5.2. Trastornos cualitativos de la consciencia
2.5.2.1. Delirium tremens.
2.5.2.2. Estado crepuscular (en inglés: twilinght state).
2.5.2.3. Estado oneiroide (en inglés: dreamlike state).
2.5.2.4. Amencia (en inglés: con/ usion).
2.5.2.5. Situación parasómnica de consciencia (en inglés: parasom-
nia, coma-vigil).
2.5.3. Aumento del nivel de consciencia
(ampliación de la consciencia)
2.5.1.1. OBNUBILACION
Leve disminución de la claridad de consciencia y de la vigi-
lancia. Casi siempre hay somnolencia, falta de espontaneidad,
lentificación. Sin estimulación (dejándole solo) el paciente pa-
rece, con frecuencia, estar sumido en el sueño. Pero puede aún
deambular y actuar hasta cierto punto de un modo ordenado.
Se le puede despertar hablándole o tocándole. El paciente en-
tiende aún órdenes sencillas (dar la mano, mostrar la lengua) y
es capaz de obedecerlas, si bien muy lentamente. La mayoría de
las veces no se presta una atención ordenada al entorno. En
muchas ocasiones, el paciente está parcialmente desorientado.
Tan sólo escasas manifestaciones verbales; muchas veces está
silencioso y en todo caso murmura palabras.
2.5.1.2. SOMNOLENCIA
El enfermo está muy apático, intensamente lentificado y so-
ñoliento. Si se le deja solo, se duerme, pero se le puede despertar
Ilamándole o tocándole. Cuando se despierta se muestra al prin-
cipio extrañado, pero luego, en muchas ocasiones, está orientado
hasta cierto punto. Si el enfermo es aún capaz de hablar, la ar-
ticulación de su lenguaje es casi siempre deficiente, murmura.
Consciencia 83
No muestra ya manifestaciones espontáneas y tan sólo escasos
movimientos espontáneos. Ante estímulos dolorosos presenta mo-
vimientos de defensa o de retirada y rectifica su postura. Los
reflejos están conservados. El tono muscular se halla algo dis-
minuido. El reflejo de deglución y casi siempre también el tu-
sígeno están disminuidos.
2.5.1.3. SOPOR
Tan sólo se puede despertar ya al enfermo con esfuerzo, es
decir: mediante estímulos intensos (sacudiéndole, .pellizcándole,
pinchándole). No se logran manifestaciones verbales y la mayo-
ría de las veces ni siquiera sonidos que expresen dolor. Con es-
tímulos dolorosos contrae las facciones, en todo caso existen
aún movimientos de defensa. Generalmente ya no hay movi-
mientos de corrección de postura. Los reflejos están conserva-
dos. El tono muscular se encuentra disminuido. La respiración
es, casi siempre, como la de un durmiente, lenta y profunda, la
mayoría de las veces es aún rítmica.
2.5.1.4. PRECOMA (SUBCOMA) Y COMA ( 1-IV)
No es posible despertar al paciente. Incluso con los más in-
tensos estímulos ya no se provocan movimientos de defensa o de
retirada. El tono muscular está intensamente disminuido, los
músculos se encuentran laxos. El precoma y los cuatro estadios
del coma se diferencian a base de los signos neurológicos y elec-
troencefalográficos. En el precoma o subcoma están aún conser-
vados el reflejo pupilar a la luz y el reflejo cornea! (parpadeo
al tocar la córnea), mientras que están ausentes los reflejos cutá-
neos (estimulación de la planta del pie) y los reflejos tendinosos
periféricos. En elcoma se extingue también, por último, el re-
flejo cornea! y, finalmente, el reflejo pupilar a la luz, estando
casi siempre las pupilas dilatadas. La mayoría de las veces exis-
ten también modificaciones por parte de la respiración (lentifi-
cación, intervalos de apnea, movimientos respiratorios irregu-
lares).
84 Introducción a la psicopatología general
Causas:
El enturbiamiento de consciencia, desde la obnubilación
hasta el coma, reconoce siempre como causa un trastorno del
funcionalismo cerebral, que afecta directa o indirectamente al
cerebro.
Vienen en consideración:
- Traumatismos craneales:
Conmoción cerebral.
Contusión cerebral.
Compresión cerebral (a causa de una hemorragia, p. ej.).
- Aumento de la presión endocraneal debido a diversas causas, p. ej.
a un tumor, una hemorragia intracraneal, etc. El aumento de pre-
sión intracraneal conduce a un trastorno del riego cerebral y a
un déficit nutricio de las neuronas.
Trastornos del riego cerebral (isquemia):
En la arteriosclerosis, en la oclusión embólica o trombótica de
vasos cerebrales (apoplejía), en hemorragias de los vasos cerebrales
o de vasos de la superficie del cerebro y de las envolturas de éste
(hemorragia subaracnoidea), otras diversas enfermedades vascula-
res cerebra]es (enfermedad de Bürger, aneurisma, jaquecas).
Carencia de oxígeno en el aire respirado, en la estrangulación
(asfixia, ahorcamiento), en el colapso, en grandes pérdidas de
sangre, en la intoxicación por óxido de carbono.
En el ataque epiléptico se produce una pérdida aguda y completa
de consciencia. A continuación existe un trastorno posconvulsivo
de consciencia de duración diversa.
Inflamaciones graves del cerebro y de las meninges (encefalitis, en-
cef alomeningi tis).
- Lesión cerebral tóxica:
Exógena, p. ej. en enfermedades infecciosas graves (tifoidea), en
intoxicaciones con hipnóticos, alcohol, narcóticos, óxido de carbono.
Intoxicaciones endógenas en grandes crisis metabólicas, en el coma
hepático, la uremia, la hipoglucemia, la eclampsia, en trastornos
endocrinos (p. ej.: en el coma tireotóxíco).
2.5.2.1. DELIRIUM TREMENS
Trastornos profundos de consciencia (de índole cuantitativa
y cualitativa) con actividad psicomotora aumentada. Desorienta-
ción parcial o total (confusión). Pensamiento incoherente y con-
fuso, errores ilusorios en el reconocimiento del entorno, aluci-
Consciencia 85
naciones (especialmente ópticas, pero también vestibulares, acús-
. tic as, a veces táctiles).
Con frecuencia se pueden sugerir alucinaciones ópticas. El
enfermo, la mayor parte de las veces, es aún abordable dirigién-
dole la palabra o llamándole, pero se distrae inmediatamente de
nuevo. Trastornos del ritmo sueño-vigilia (el delirio comienza
con frecuencia al atardecer, con inquietud nocturna y aumento
del estado confusional). Son frecuentes las manifestaciones ve-
getativas concomitantes (transpiración, taquicardia, secreción se-
bácea aumentada, eritemas, temblor de grandes oscilaciones, ele-
vación de la temperatura, deshidratación). En el delirio alcohóli-
co clásico, el estado fundamental de ánimo es aún alegre y
excitado, pero en ocasiones está también dominado por la an-
gustia. Esto sucede sobre todo cuando se mezclan el delirio y
la alucinosis.
Los grados más ligeros de delirio se designan también como
subdelirio, delirio abortivo y predelirio.
Ejemplos:
Un obrero de la construcción, de cincuenta y cinco años, que desde
hace un día está ingresado en el hospital con una neumonía, se levanta
de la cama al anochecer, está inquieto, revuelve lo que tiene a mano, se
encamina hacia la ventana y lanza gritos por ella, hacia el parque. Ve
figuras en la oscuridad del parque, que le hacen señas y le hablan.
Cuando se le dirige la palabra se muestra grosero y rechaza a quienes lo
hacen, mostrándose desorientado en cuanto a su situación.
Otro paciente ve su habitación llena de hilos de cristal que cuelgan
del techo y que se mueven como agitados por el viento. Se siente balan-
ceado en su cama (alucinaciones vestibulares).
Otro enfermo ve un grupo de elefantes, que son pequeños como lie-
bres y que pasan por la pared de la sala.
Otro lee unas cuantas palabras de una hoja de papel en blanco. Un
paciente cree guardar escarabajos en el cajón de su mesilla de noche.
Otro ve pequeños pájaros de colores sobre la colcha de su cama, que
se tocan con ~as puntas de sus alas. Está completamente fascinado por
esta visión, sonríe y se muestra radiante. Su temperatura está elevada,
suda, tiene la piel enrojecida y al interrogarle se manifiesta desorientado
en cuanto a tiempo, lugar y situación.
Causas:
El delirio no solamente aparece como complicación de un
alcoholismo crónico, sino también en otras intoxicaciones distin-
86 Introducción a la psicopatología general
tas de la alcohólica, así, p. ej., con diversos fármacos tales como
la atropina, los medicamentos antiparkinsonianos, la cocaína, )as
intoxicaciones con setas, etc. Pueden conducir también a estados
deliroides toxinas producidas en el organismo (así, p. ej., en
trastornos metabólicos).
También se observan cuadros deliroides en psicosis endóge-
nas con estados conf usionales agudos (como en el llamado deli-
rio exógeno esquizofrénico, que constituye una denominación
poco usual).
2.5.2.2. ESTADO CREPUSCULAR
1',,,,Estrechamiento del campo de la consciencia con exclusivo
enfoque de determinadas vivencias interiores y cese (o aminora-
ción) de la atención prestada al entorno. Disminución de las
respuestas a estímulos exteriores. El pensamiento está enturbia-
do en grado diverso (hasta la confusión).
Es frecuente la interpretación errónea e ilusoria del entorno.
Surgen alucinaciones en los más diversos sectores sensoriales.
Desde el punto de vista afectivo se dan estados de ánimo de
matiz angustioso, pero también otros de índole beatífico-extático.
La psicomotórica puede no presentar nada de particular, o bien
mostrarse alterada en el sentido de exaltación o disminución.
Los estados crepusculares comienzan y terminan casi siempre en
el término de poco tiempo, derivando en muchas ocasiones hacia
el sueño. Seguidamente existe amnesia total.
En el llamado estado crepuscular orientado, la atención, el
pensamiento y el juicio están estrechados. Aquello que se piensa
puede mostrarse aún estructurado y, por ello, la actividad ex-
terna puede aparecer todavía como ordenada '.
Causas:
Con arreglo a su causa, los estados crepusculares se dividen
en orgánicos y psicágenos.
' La expresión de estado crepuscular «lúcido» es en sí una contradic-
ción: la lucidez es el resultado de una clara recapacitación consciente y
supone una captación plena de procesos «internos y externos» y su or-
denación.
Consciencia 87
Causas orgánicas son las siguientes: epilepsia (epilepsia psi-
comotora, estado crepuscular posparoxístico), traumatismos ce-
rebrales (estado crepuscular posconrnocional), trastornos circula-
torios (arteriosclerosis), hipoxia (carencia de 02), tóxicas (en-
dógenas y exógenas).
Estados crepusculares psicógenos: en sustos, en el shock, en
el pánico, en personas inmaduras y poco consolidadas, cuando
se hallan en un entorno que les resulta completamente extraño
y en el cual no logran adaptarse. Sinónimo: estado de excepción
psicógeno. Aquí se incluye también el estado crepuscular his-
térico.
2.5.2.3. ESTADOS ONEIROIDES
Se entienden por tales, estados semejantes a los sueños, des-
orientados-confusos, en los que el enfermo, con intensa partici-
pación afectiva, vivencia fascinado, de un modo alucinatorio, es-
cenas dramáticas y fantásticas, incluyendo en ellas, en parte con
falsos e ilusorios reconocimientos, elementos de su entorno. Los
enfermos no prestan ya atención a lo que les rodea y eventual-
mente se les puede arrancar durante poco tiempo de su estado
hablándoles enérgicamente, manifestándose entonces perplejos,
asombrados, desorientados, pero no presentanamnesia con res-
pecto a lo que han vivenciado. Exteriormente, o bien están su-
midos en estupor o en una muy intensa agitación. El estado
de ánimo puede ser angustiado (como si se esperase una ca-
tástrofe), o también de felicidad (hasta el éxtasis). La deli-
mitación con respecto al estado crepuscular es vaga.
Ejemplos:
Estos enfermos vivencian catástrofes, batallas, el diluvio universal,
fiestas, el cielo y el infierno y se ven ellos mismos desgarrados corporal-
mente por potencias del bien y del mal, experimentan el fin del mundo y
eventualmente también, en éxtasis religioso, la aparición y las palabras
de la Divinidad.
Causas:
Los estados oneiroides aparecen en ciertas formas agudas,
de curso dramático, de la esquizofrenia, en la epilepsia (estado
88 Introducción a la psicopatología general
crepuscular psicótico productivo) y también en intoxicaciones
por medicamentos.
2.5.2.4. AMENCIA
Esta denominación histórica no es ya actualmente de uso
general. Describe un síndrome de grave incoherencia del pen-
samiento, con desorientación general, alucinaciones, delirio, es-
tado de ánimo angustiado-perplejo 5•
Este síndrome no se puede delimitar netamente del delirio
agudo grave y de los estados oneiroides.
Causas:
Cuadros amenciales pueden observarse en el tipo de reacción
exógena aguda (p. ej., en la arteriosclerosis cerebral), así como
en psicosis esquizofrénicas de iniciación aguda y de curso dra-
mático (el llamado delirio exógeno esquizofrénico), en psicosis
puerperales, en las llamadas psicosis emocionales.
2.5.2.5. SITUACION PARASOMNICA DE CONSCIENCIA
Sinónimos: síndrome apálico (KRETSCHMER, 1940; ScHAR-
FETTER, C. y F., 1968), mutismo acinético, coma vígil.
El paciente aparece despierto, si bien mudo e inmóvil, con
la mirada fija hacia adelante o bien mira en torno suyo, pero sin
fijar la mirada. No se le puede inducir a reaccionar ni verbal-
mente, ni sacudiéndole, ni presentándole objetos, etc. Pueden
estar también ausentes los movimientos de huida y de defensa.
Persiste en permanecer en posturas casualmente adoptadas (fal-
tan los movimientos correctores). Están conservadas las funcio-
nes vegetativas elementales (ritmo cardíaco, respiración, alter-
nancia sueño vigilia).
Este síndrome ha de delimitarse con respecto al coma y al
estupor catatónico. Para ello es importante, aparte de los hallaz-
gos psicopatológicos y neurológicos, el EEG.
5 La diferenciación, utilizada aún en ocasiones, entre amencia (en
psicosis relacionadas con enfermedades somáticas) e incoherencia (esqui·
zofrénica, más raramente maníaca) no tiene justificación desde el punto
de vista .del lenguaje.
3
Consciencia 89
Causas:
Lesiones muy graves con déficit funcional del pállium cere-
bral, debidas, p. ej., a traumatismos cerebrales .. hemorragias o
inflamaciones cerebrales, trombosis venosa cerebral, etc.
2.5.3. Aumento del nivel de consciencia
(ampliación de la consciencia)
Se trata de un concepto poco neto, que quiere designar la
experiencia relativa a la propia ampliación de la existencia, a
una captación más despierta y más clara de las impresiones am-
bientales, una captación y capacidad de combinación más ricas,
con una mayor actividad rememorativa (en ocasiones con modi-
ficación de la vivencia de tiempo). La percepción aparece más
vivaz, con una repercusión emocional más intensa y eventual-
mente acompañada por sinestesias. El vivenciar aparece como
centrado, de un modo nuevo, sobre cosas distintas de las habi-
tuales y cotidianas.
Causas:
Estos sentimientos de ampliación de la consciencia pueden
surgir bajo el efecto de drogas alucinógenas (LSD, mesca1ina,
haschisch, etc.) y también bajo estimulantes (anfetaminas) .(estar
high). Experiencias no farmacógenas de esta índole pueden
surgir en la meditación y en los experimentos psicodélicos
de la terapia "holónoma" (GRoF, 1978) también aquí con
recuerdos acerca de experiencias peri- y antenatales y re-
encarnación. Eventualmente, también un enfermo durante
una manía, al comienzo de una esquizofrenia, con vivencias
de inspiración y en éxtasis puede experimentar el mundo
como más vivaz, profundo, abierto, comprensible. Este senti-
miento coincide con un estado de ánimo de "estar animado".
-~ ~-
' ut. uzarrJo Cruza"dooíai··
MEDICO PSIQUIATRA
~. C.M.P. 36973
'\ R.N.E. 17189
3. CONSCIENCIA ACERCA DEL PROPIO YO
3.1. DEFINICION
La consciencia acerca del propio Y o es la certeza propia
del sujeto vígil y lúcido: «Yo soy yo mismo.»
El Yo hace que el sujeto vígil y lúcido, que sabe acerca de
sí mismo, se experimente en un estado de ánimo, referido a algo,
percibiendo, deseando, necesitando de algo, impulsando, solici-
tando, sintiendo, pensando, actuando, dentro de la continuidad
de su trayectoria vital. Utilizamos el abstracto sustantivado
«Yo» para designar este «ser uno mismo» propio de cada cual
y tenemos en cuenta, para· ello, la correspondencia mutua de
Yo y mundo.
3.2. DIMENSIONES
Cuando seguidamente hablamos de dimensiones de la cons-
ciencia acerca del propio Yo, no aludimos a «mecanismos» autó-
nomos correspondientes a un «aparato», sino que nos referimos,
para un mejor entendimiento, a aspectos de la experiencia auto-
rreflexiva, que se ha tornado atenta a lo patológico y a aspectos
de modos de vivenciar patológicos del ser uno mismo, que son
también delimitables en la experiencia del afectado (si bien fre-
cuentemente con intersecciones).
Esta división en dimensiones, fundamentada desde un punto
de vista didáctico, resulta más clara a partir de la experiencia
de los enfermos (véase: patología) que de la autorreflexión de
Consciencia acerca del propio yo 91
los sujetos «sanos», ya que en estos se dan las dimensiones
básicas (véase 3.2.1-3.2.5) de un modo lógico (con evidente
certeza), siempre que se hallen en relaciones naturales con per-
sonas y cosas de su entorno (formulado de un modo fisiológico:
siempre que vivencien el juego alternante de aferencia y efe-
rencia).
Estas dimensiones son, y ello es decisivo con respecto a la
psicopatología, cualidades de la autoexperiencia por parte de en-
fermos, y el hacerlas presentes nos ayuda a evidenciarnos la
índole e intensidad de su afección y a hallar una solución tera-
péutica.
Las dimensiones que vamos a considerar seguidamente se
pueden representar por una serie de círculos concéntricos, de
los cuales los «internos», «inferiores», «precedentes» posibili-
tan los «externos», «superiores», teniendo siempre en cuenta
que las designaciones de interior-exterior, inferior-superior se
3.2.7. Energía del Yo. 3.2.6. Imagen de sí mismo.
3.2.5. Identidad del Yo.
3.2.4. Demarcación del Yo.
3 .2 .3. Consistencia del Y o.
3.2.2. Actividad del Yo.
3.2.1. Vitalidad del Yo.
Figura 6 -5r:T1zarciocru'ia"da·ota1··
MEDtCO PSIQUIATRA
C.M.P. 36978
R.N.E. 17189
92 Introducción a la psicopatología general
refieren tan sólo expresamente a la representación gráfica. Estas
dimensiones no hay que representárselas como unidimensiona-
les (p. ej., como estratos, como las capas de una cebolla, o algo
por el estilo), ya que las dimensiones «internas» (p. ej., la vita-
lidad) se compenetran con todas las demás, de las cuales cons-
tituyen una premisa.
3 .2. 1 . Vitalidad del Y o
Nos experimentamos (econ plena consciencia») de modo na-
tural y lógico como vivientes, corporalmente presentes. Este «yo
soy» implica ya siempre un estado de ánimo (sentimiento vital) 1•
3.2.2. Actividad del Yo
Al sujeto sano le resulta lógico ser él mismo el que vivencia,
experimenta, percibe, siente, tiene un determinado estado de áni-
mo, piensa, habla, se mueve, actúa. Nos experimentamos a nos-
otros mismos como «actores», como actuantes por nosotros mis-
mos (como dotados de libre albedrío) en cuanto a nuestro
actuar 2•
3.2.3. Consistencia y coherencia del Yo
La consistencia es disposición para la continuidad, cohe-
rencia. Nos experimentamos como unidadcoherente huma-
na, como coherentes en cuanto a nuestro propio ser nosotros
mismos. Esto es válido también cuando nos preocupa hallar-
nos en discrepancia con nosotros mismos ("dos almas habi-
tan en mi p=cho ... ", GoETHE).
1 El concepto es aludido ya, en parte, en la «consciencia existencial»
de }ASPERS (1956, pág. 101).
2 Este concepto coincide parcialmente con la consciencia de realiza-
ción de JASPERS (1956, pág. 102), con la «cualidad de impulso» de
GRUHLE (1956), con la «cualidad de mío» de K. SCHNEmER (1967); véase
también KRONFELD, 1922.
Consciencia acerca del propio yo 93
3.2.4. Demarcación del Yo
Somos conscientes de nosotros mismos y con ello también de
aquello que nosotros mismos no somos, diferenciamos entre Yo
y no-Yo (establecemos por tanto límites). .
Así podemos determinar qué es lo que corresponde a nuestro
Yo y qué es lo que del no-Yo se aproxima a nosotros (p. ej.: dis-
tinción entre una representación que sensorialmente da la im-
presión de «corpórea» y una percepción).
La demarcación del Yo está estrechamente relacionada con
el rendimiento del llamado control de la realidad.
«Límite» constituye una expresión figurada, una imagen del
lenguaje, que no ha de ser concebida de un modo mecánico.
Viene a significar más bien «tráfico fronterizo», es decir: poder
entrar en contacto con otras personas y cosas. Tal «límite o
frontera permeable» posibilita la confrontación, el «va y viene»
entre Yo y no-Yo. En casos patológicos, dicho límite o frontera
puede convertirse en muro, en barrera, que encierra al individuo
en la soledad (limitación de la existencia, aislamiento, aliena-
ción, autismo) o bien puede romperse (privación de defensa e
inundación con «no-Yo», «desde fuera»).
3.2.5. Identidad del Yo
Es una consciencia acerca de la propia identidad 3 y la propia
continuidad (mismidad) a pesar de los cambios experimentados
por la propia configuración y por la configuración del entorno
durante el curso de la biografía: el hecho de que un sujeto sepa
que desde su nacimiento, hasta ahora, ha sido y es el mismo
hombre, que puede decir «yo» acerca de sí mismo, que se trans-
forma en cuanto a su modo de ser en el curso de la historia, etc.
A ello corresponde esencialmente la vivencia de 'tiempo (véa-
se). El «ser ahí» se temporaliza como algo, en cada caso, «in-
dividual».
3 Del latín ídem= el mismo.
Con respecto al concepto véase sobre todo ERIKSON (1966). Véase
resumen e historia del concepto en LEVITA (1965). Hay que evitar la equi-
paración de identidad y papel, así como de identidad e individualidad.
94 Introducción a la psicopatología general
La identidad del Yo es inseparable del sentimiento del pro-
pio cuerpo. Parece ser que la cara y las manos, especialmente,
con las que el niño ve, siente y puede aferrarse a los que tiene
enfrente (la madre), constituyen a modo de «punto de cristaliza-
ción del sentimiento de identidad del Yo» (BENEDETTI, 1964).
Sobre esta base (mencionada en 3.2.1 y en 3.2.5) ·pueden
constituirse, durante el desarrollo de la personalidad y dentro
del correspondiente contexto social (proceso de personificación),
la imagen de sí mismo (3.2.6) y la energía del Yo (3.2.7).
En ambos se trata de conceptos construidos, globales, ale-
jados de lo fenoménico y correspondientes a sectores de la ex-
periencia acerca de sí mismo e, indirectamente, acerca de los
demás y que tienen como premisas las dimensiones 3.2.1 y 3.2.5.
Ambas son mudables en alto grado dentro de la experiencia
correspondiente al ciclo vital, con arreglo al estado de áni-
mo, el entorno, el rendimiento, etc. Ambas dimensiones
parecen depender de la cultura en medida superior a las di-
mensiones 3.2.1 y 3.2.5 (véase HALLOWELL, 1955; LEBRA,
1972).
3.2.6. Imagen de sí mismo (concepto acerco
de sí mismo, imagen de la propia
personalidad)
Aquello que uno cree personalmente acerca de sí mismo, lo
que sabe de sí mismo, el modo como siente su posición entre
los demás, cómo la comprende, depende de cómo experimente
el modo en que le consideran y tratan los demás, tanto en el
presente como a lo largo de su trayectoria vital.'.
A la imagen de sí mismo corresponde también el sentimien-
to acerca de la propia valía. Aquello que no se ajuste al con-
cepto acerca de sí mismo es fácilmente escotomizado en la auto-
percepción.
~ La imagen de sí mismo puede captarse, en parte, mediante escalas
de autoevaluación (CottETT, 1972; WYUE, 1961).
Consciencia acerca del propio yo 95
3.2.7. Energía del Yo
El constructo que designamos como «energía del Y O» es
muy global. Cabe imaginar la energía del Yo como los resulta-
dos de todas las dimensiones mencionadas en 3 .2 .1 y 3 .2 .6. Ca-
racteriza a un sujeto, conjuntamente, en cuanto a su seguridad
de sí mismo y su apariencia.
Comprende sobre todo la capacidad de adaptación aloplás-
tica y autoplástica (FENICHEL, 1971; HARTMANN, 1939) y para
la síntesis (NUNBERG, 1938). FEDERN (1956) ha aludido repeti-
damente a que en la energía del Yo podría tratarse de una cua-
lidad de diversas funciones del Y o ( [no confundir con dimen-
siones del Yo!).
En la energía del Yo se pueden incluir: capacidad de auto-
afirmarse, firmeza de posición en la vida, seguridad y autonomía,
aspiraciones propias, capacidad para integrar deseos y pulsiones
en la propia personalidad, capacidad para plantear exigencias
a otros, al entorno, capacidad para soportar sin demasiado daño
las contrariedades del destino, el fracaso de deseos y de espe-
ranzas, capacidad para soportar exigencias ajenas sin sentirse
por ello condescendiente o incluso explotado. Depende también
de la energía del Yo la así llamada sugestibilidad o la resisten-
cia contra inducciones.
Observación con respecto a esta clasificación
No está demostrado que esta clasificación, útil como prin-
cipio ordenador, corresponda efectivamente a la ontogenia del
vivenciar el propio Yo. La hipotética ordenación de las dimen-
siones encuentra el apoyo precisamente de la patología de los
. trastornos más graves del Yo. En los grados más leves del tras-
torno del viven ciar del Yo, estas dimensiones no se muestran
tan claramente en una secuencia interdependiente, sino que
varias dimensiones pueden hallarse afectadas simultáneamente
en grado diverso.
- En trastornos graves de las dimensiones «inferiores»,
«básicas», «centrales», las otras dimensiones (las «superiores»),
96 Introducción a la psicopatología general
no se advierten ya en absoluto y, por tanto, no pueden ob_servar-
se como «alteradas».
Por ejemplo: en una desvitalización grave del Yo no se
plantea ya una cuestión relativa a la actividad, la consistencia
y la delimitación, a la identidad, a la imagen de sí mismo y a la
energía del Yo.
-- En cambio, resulta posible una destrucción por estratos
de «arriba» a abajo. ·
La energía del Y o y la imagen de sí mismo pueden estar
gravemente afectadas o hallarse destruidas en diversos sectores
aislados o bien globalmente, sin que ello deba alterar la iden-
tidad del Yo y las dimensiones mencionadas bajo la misma. La
destrucción de la consistencia del Yo va unida también, casi
siempre, .a trastornos de la demarcación del Yo y de la vitalidad
(delirio de ruina), pero quizá no de un modo forzoso.
La identidad del Yo puede estar alterada sin que la consis-
tencia, la demarcación, la actividad y la vitalidad hayan de estar
manifiestamente afectadas.
Relaciones entre este modo de consideración y la psicología
psicoanalítica del Y o
Esta consideración fenomenológica de las dimensiones del
Yo no se ha1la en contradicción con la teoría psicoanalítica.
Ambos modos de consideración se sitúan en planos diferentes.
Los que aquí exponemos corresponden al plano descriptivo y,
además, al fenomenológico de la consideración de lo que puede
encontrarse en el trato con enfermos. El enfoque en dimensio-
nes aquí expuesto (precursores en HEGEL, 1807; KRONFELD,
1922; GRUHLE, 1956; JASPERS, 1956,y K. ScHENEIDER, 1967)
permite comprender muchos síntomas de las psicosis esquizo-
frénicas o esquizofrenoides (véase ScHARFETTER, 1983), pero
no afirma nada acerca de cómo se originan los trastornos de
las mencionadas dimensiones de la experiencia del Y o.
En cambio, el psicoanálisis no proporciona términos descrip-
tivos 5, sino genéticos: busca una explicación para. el origen,
5 HARTMANN, 1964 a, ha aludido también a la frecuente confusión, es
decir: al empleo de términos explicativos procedentes de la teoría psico-
analítica a fines descriptivos.
Consciencia acerca del propio yo 97
para las causas 6• La teoría psicoanalítica, con sus términos pro-
pios, puede ser aplicada, por tanto, allí donde existe una des-
cripción cuidadosa, lo más libre posible de interpretaciones (en
cuan to podemos hacerlo).
La psicología .psicoanalítica del Yo tiene, en.el propio FREUD,
una prolongada historia (véase resumen en HARTMANN, 1956;
L~PLANCHE y PONTALIS, 1973; NUNBERG, 1971; BLANLK, G. y R.,
1974 y 1979, DREws y BRECHT, 1975), pero sigue sin existir
unanimidad con respecto a aquello que sea propiamente el
Y o. FREUD, en los primeros años del desarrollo de su teoría,
consideraba al Y o como una organización de neuronas, y,
más adelante, como una organización de procesos psíquicos
con determinadas misiones, distinta del Ello, del super-Y o y
de la realidad exterior.
HARTMANN, 1964, consideraba al Yo como un aparato. RA-
PAPORT, 1967, como una estructura; y HoLT 7, como una clase
de funciones.
FEDERN hablaba, en 1956, de una unidad coherente y conti-
nuada de ocupación. SPITZ ( 1959, 1965) designa al Yo como
una estructura psíquica organizada, como multitud de sistemas,
aparatos y funciones.
Sea cual fuere el modo como se defina al Y o, este último y
sus funciones son ya, en la visión de FREUD, «constructos teóri-
cos» (BELLAK, 197 3, pág. 61) derivados de la observación y de
la autoobservación, pero no se trata de conceptos descriptivos.
Aquello que el Yo sea, como experiencia, la relación que
exista entre el constructo psicológico designado como «Yo», por
una parte, y la experiencia, ha sido estudiado ya tempranamen-
te por ScHILDER (1914) y especialmente por FEDERN (1956).
FEDERN ( 1926) ha sido también uno de los primeros psicoana-
listas que ha señalado la importancia que poseen los límites
del Yo (que no han de entenderse como estáticos) con respecto
a la patología de la esquizofrenia 8•
6 FENICHEL, 1971, pág. 440: «In psychoses loss of reality causes the
pathological result» (el subrayado es mío).
7 Comunicación verbal, citada según BELLAK, 1973, pág. 59.
8 Según FEDERN se trata de un descubrimiento suyo; con arreglo a
una observación de BELLAK, lo concibió basado en T AUSK.
98 In traducción a la psicopatologia general
La relación del constructo «Yo» con las demás «instancias»
psíquicas no está aclarada unívocamente. No se· indica bien,
sobre todo, si la regresión· del Yo tiene lugar de un modo globa]
o si bien afecta tan sólo a algunas funciones (como ha subraya-
do HARTMANN en relación a la debilidad del , Y o) y hasta qué
punto ha de marchar paralelamente la regresión del Yo con la
regresión pulsional (BELLAK, pág. 72).
Con respecto al desarrollo del Yo pueden considerarse di-
versos grupos de factores: cualidades heredadas del Yo, influen-
cias de las pulsiones y efectos producidos por el mundo exterior
(HARTMANN: 1964 a, pág. 336). HARTMANN ha señalado especial-
mente que FREUD [ 1937, en el Die endliche und die unendliche
Analyse («Análisis terminable e interminable»)] aceptaba com-
pletamente la posibilidad de «diversidades en cuanto al Yo»
determinadas hereditariamente. Según SPITZ (1965, pág. 104),
el Yo posee «innate, mostly phylogenetically transmitted pshysio-
logical functions as well as innate behaviour patterns» como
constitutivos (las palabras en redondo están subrayadas por el
autor).
El Yo procede filogenéticamente del Ello. Pero el Ello es
una «madre mala», una devoradora diosa Kali, que amenaza a
su hijo, la organización del Yo, y que incluso puede tragárselo:
el Ello puede hacer que el Yo se convierta nuevamente en Ello
(NUNBERG, 1971, pág. 143) (con respecto a la formación de
teorías acerca del desarrollo del Yo, pág. 100).
No existe unanimidad completa acerca de qué funciones se
pueden adjudicar a este constructo que es el Yo. El Yo, que tan
sólo es. en parte, consciente, que se encuentra bajo el control
del super-Yo, actúa como representante del principio de reali-
dad, del proceso secundario hacia «dentro» y hacia «fuera».
Hacia «dentro» el Yo actúa sobre el Ello, que es completamen-
te inconsciente, sobre el asiento de las pulsiones de vida y de
muerte (Eros y Thanatos, libido y mortido, libido y agresividad)
e influye sobre las pulsiones: permitiendo la acción, inhibiendo,
modificando. Con respecto al Ello, el Yo es por tanto, en primer
término, un «aparato de inhibición» (NUNBERG, FENICHEL).
Hacia «fuera», hacia la realidad exterior, el 'Yo es un «aparato
de captación»: percepción, apercepción, voluntad, intencionali-
dad, movilidad, actuación, comprobación de la realidad. Los
Consciencia acerca del propio yo 99
«mecanismos de defensa», que ocupan una posición tan central
en el pensamiento final del psicoanálisis, están «localizados» en
el Yo (FREUD, 1938, Obras compl., 17; FREUD, 1936; HARTMANN,
1937-38; RAPAPORT, 1950; ScHAFER, 1968. Con respecto a la
psicología del Yo de HARTMANN y RAPAPORT véase también
Loen, 197 5).
No parece existir, incluso hoy día, una lista completa de las
funciones del Yo, como comprobó HARTMAN~ en 1950. BELLAK
ha establecido una revisión de conjunto acerca de los diversos
registros de funciones del Yo (1973, pág. 52).
Desde hace veinte años existen ensayos correspondien-
tes a un asessment of ego functions en forma de escalas pun-
tuables (BELLAK, 1973, pág. 52).
Se sabe poco sobre cómo se hallan ordenadas las funciones
del Yo en los sujetos sanos. HARTMANN (1964 a, pág. 351) afir-
ma: «No sabemos mucho acerca de qué forma de la jerarquía
estructural de las funciones del Yo corresponde mejor a la
salud psíquica» (véase también VAILLANT, 1971).
La cuestión relativa al suministro de energía al Yo es trata-
da reiteradamente por HARTMANN (1964). ¿Posee el Yo ener-
gías propias (no sexuales, no agresivas) o bien tan sólo posee
energías pulsionales desexualizadas Y desagresivizadas en virtud
de su capacidad de neutralización? La pregunta es importante
para la ocupación del Yo en el narcisismo por energía neutra-
lizada y patológica, a consecuencia de debilidad de las funcio-
nes del Yo producida por energía pulsional sexual y agresiva.
3.3. CONSTITUYENTES/DETERMINANTES/
DESARROLLO
3.3.1. Vivencia de sí mismo y sentimiento
corporal
El "modo de encontrarse" (body consciousness), en
cuanto a sentimiento corporal, es un constituyente del vi-
venciarse a sí mismo. Por ello, los trastornos.del sentimiento
corporal (modificación, extrañamiento, deformación, trans-
formación, desvitalización, vivencias de ''putrefacción", de
"infiltración", etc.) o bien los temores de esta índole en la
hipocondría, resultan inseparables del vivenciarse a uno mis-
100 Introducción a la psicopatología general
mo. Ciertos trastornos esquizofrénicos del vivenciarse a sí
mismo se expresan, p. ej., predominantemente en la sensa-
ción de convicción delirante, de una modificación del rostro
(por ejemplo: «Mi cara, mi nariz se han torcido»). Por otra parte,
también enfermedades somáticas pueden conducir a conmocio-
nes y transformaciones del vivenciarse a sí mismo (ScHIL-
DER, 1914).
3.3.2. Desarrollo
El desarrollo de la consciencia ace"rca de sí mismo parece
comenzar de forma temprana, posiblemente ya en el primer
semestre de vida. En el segundo y el tercer años de vida el
niño posee casi siempre, con seguridad, el «Yo», «yo soy»
(SPITZ, 1965, 1972). El niño tiene una experiencia de los de-
más, en primer término,con respecto a la madre, al ver y re-
conocer su rostro y al sentirla con sus manos. Al agarrar, al
tocar, resulta posible la consciencia de actividad. Aquí se dan
quizá también las raíces de la demarcación del Yo, de la iden-
tidad del Yo y de la consistencia del Yo. El desarrollo de la
consciencia del Y o depende de factores de maduración genéti-
camente determinantes (del sistema nervioso central, del sistema
perceptivo, del desarrollo somático en general) y, de modo muy
esencial, de la experiencia acerca de ser uno mismo en la con-
vivencia con otros (proceso de personificación dentro del con-
texto micro y macrosocial) (ERIKSON, 1966; ENGEL, 1962;
Lmz, 1970).
Especialmente demostrativos son los estudios de SPITZ (1965)
acerca de las primeras fases del desarrollo. La figura decisiva
en el proceso de socialización del desarrollo del Yo es la mother
ing person. Le proporciona al niño no solamente alimento, cálido
cobijo y amor, posibilitando en tal atmósfera optimal frustration
que actúa structure ( and ego) building, sino que es el primer
Tú para el establecimiento de relaciones objetales, preparando
así la comunicación semántica en el trato con personas.
Las condiciones en que crece. el niño, del contacto cutáneo
entre madre e hijo, de la libertad o de la restricción orales l
anales, de la posibilidad de movimiento en el espacio, de fa
familia y su lenguaje, de la sociedad en que se vive y de sus
formas de interacción y sus fines, de la vivienda (ciudad, cam-
po, vivienda pequeña, etc.) contribuyen al desarrollo.
Consciencia acerca del propio yo 101
Tan sólo en el curso del ulterior desarrollo, en la amplia-
ción del contexto social más allá de la familia propiamente dicha,
a través de modelos (mediante las así llamadas identificaciones),
se pueden ampliar, formar y consolidar, a través de la auto-
afirmación en la vida, la consciencia de papeles por parte de la
imagen de sí mismo, el sentimiento de autovalía y, por último,
la seguridad de ser uno mismo, de un modo coherente, equili-
brado y firme.
3.3.3. Vivenciarse a uno mismo y cultura
La psicología interétnica comparada señala que la delimita-
ción de un individuo como ser autónomo está especialmente
acentuada en las culturas europeas occidentales, mientras que,
por el contrario, otras culturas, como las de Asia oriental y sud-
oriental, no han desarrollado tal concepto autónomo-individua-
licta del Yo. Los sujetos pertenecientes a estas últimas culturas
se sienten más bien. partes del grupo familiar, aisladas e incom-
pletas (KIMURA, 1965, 1967, 1969; WuLF, 1972, ego de grupo,
PARIN y MoRGENTHALER, 1964; CHANG, 1982; H1TSON-WEm-
MANN y Susssx, 1971).
Las repercusiones de ello sobre la psicopatología no están
en la actualidad claramente explicadas aún, debido a la ausen-
cia de estudios descriptivos diferenciados.
Las afirmaciones de WuLFF ( 1972) acerca de la supuesta ausencia de
«trastornos del Yo» en esquizofrénicos del Vietnam no son convincentes.
Más probable es que los esquizofrénicos vietnamitas no viven ni articulan
los «trastornos del Yo» en el sentido de la psiquiatría alemana clásica,
de modo análogo a los esquizofrénicos de las culturas occidentales (véan-
.se, p. ej., las afirmaciones de dicho autor con respecto al lenguaje). Pero,
dado que los esquizofrénicos de dicha cultura «llaman la atención» por
el hecho de que se salen del complicado sistema de interacción sociolin-
güístico, y en cuanto a su modo de hablar y de comportarse no se
ajustan al comportamiento in ter humano «correcto», puede deducirse que
no disponen ya, con seguridad, de su propia identidad con· papeles, ya
que para ajustarse bien a un sistema de comunicación tan complicado,
uno ha de disponer. de las dimensiones elementales del Yo consignadas
en 3.2.1 y 3.2.5.
En la referencia mágica al mundo, en los estados de posesión
(frecuentes fuera de Europa), en el mediumnismo, los estados
102 Introducción a la psicopatología general
de trance (véase PETERS, PRICE-WILLIAMS, 1983), en los éxta-
sis religiosos místicos, el "sí mismo" se experimenta otro, y
sobre todo menos delimitado, que en la cultura occidental.
3.4. EXPLORACION
La consciencia del Y o es experimentada en la autoobserva-
ción y puede ser verbalmente comunicada. Las modificaciones
patológicas de la consciencia acerca de uno mismo son explo-
radas, unas, mediante interrogatorio y, otras, se pueden deducir
a partir del comportamiento, de las vivencias, de los síntomas
del enfermo (véase: patología). Mas también existen egoproiile
scales (BELLAK, 1973; SEMRAD, y cols., 1973). Los componen-
tes de la energía/ debilidad del Y o pueden determinarse como
«neuroticismo» mediante escalas de autoevaluación (EYSENCK,
1967).
3.5. PATOLOGIA
3.5.1. Despersonalización s
Esta denominación global comprende los más diversos tras-
tornos de la vivencia del propio Yo.
La manifestación más frecuente de despersonalización es el
sentimiento de estar alejado de sí mismo, de aparecerse uno a sí
mismo extrañado, desvitalizado, irreal, fantasmal. Un «yo que
observa» persiste ante ello como vivenciando y dándose cuenta
de la transformación, casi siempre sin preguntarse acerca de
ella. Cuando se interroga adecuadamente, se pone de manifies-
to que el extrañarse de uno mismo (despersonalización) corres-
ponde a un extrañamiento del entorno humano y del entorno
constituido por cosas (desrealízación), aun cuando en principio
se le impone más manifiestamente al sujeto afectado uno u otro
extrañamiento (el personal o el del entorno). Pero ambos van
unidos, como corresponde a la unidad entre el Yo y su entorno.
Cuanto menos se experimente un sujeto a sí mismo de un modo
9 S. AcKNER, 1954; BRAUER, 1970; BURGER, 1910; V. GEBSATTEL, 1937;
GLATZEL, 1971; GOPPERT, 1960; LEHMANN, 1974; MEYER, 1959, 1963,
1968; SEDMAN, 1970, 1972; ÜBERST, 1983.
Consciencia acerca del propio yo 103
lógico y natural, tanto más extraño y ajeno se le aparecerá tam-
bién su entorno.
Si se analiza más exactamente se pueden considerar afecta-
das las dimensiones 3 .2 .1 a 3 .2 .5 (véase 3 .5 .2 a 3 .5 .6).
Ejemplos:
P 1 (depresión neurótica):
«No soy ya más que una sombra ... ya no siento nada ... todo está
como lejos, muy lejos ... como en una niebla» (despersonalización y des-
realización).
P 2 (antigua esquizofrénica):
«Me he vuelto insegura... tengo una gran tendencia a dudar de
todo ... Nada me resulta ya natural... las cosas no están ya tan claras y
lógicas ... se vive juntos, pero cada cual está solo, por su lado... Me
siento lejos de los demás, de mi marido y de mis hijos, es como si vi-
viese una vida aparte.»
Pérdida de la «naturalidad» (BLANKENBURG,. 1971). Despersonalización
y desrealización en el sentido de lejanía y extrañeza.
Causas:
N. B.: El grado de despersonalización y desrealización varía mucho.
con arreglo a la sintonización de las relaciones con las demás personas.
En crisis de relaciones pueden surgir manifestaciones de despersonaliza-·
ción o bien pueden acentuarse. Por otro lado, la simpatía y participa-
sensación de extrañamiento. En muchas ocasiones, durante el tratamiento ..
psicoanalítico, surgen fugaces e intermitentes manifestaciones de desper-
sonalización. Es importante reconocerlas, a fin de evitar diagnósticos
apresurados de psicosis y las correspondientes angustias y temores.
Tales vivencias de extrañamiento son nosológicamente ines-
pecíficas, es decir: no son patognomónicas con respecto a una
determinada enfermedad. Pueden aparecer:
a) En ciertos sujetos sanos que se encuentran en situacio-
nes especiales (fatiga, ·agotamiento).
b) En la adolescencia.
e) Como manifestación más frecuente y destacada en neu-
rosis (depresión neurótica, neurosis obsesiva, fobias) especial-
mente durante crisis vitales (relativas a relaciones con otras
personas) y también durante el transcurso de. un psicoanálisis.
104 Introducción a la peicopatoiogia general
d) Entodas las demás formas de depresión y en especial
en las llamadas depresiones endógenas.
e) En muchos esquizofrénicos (en especial como síntomas
premonitorios o iniciales, pero también durante la enfermedad).
/) En psicosis· tóxicas. por efecto de analgésicos e hipnóti-
cos, así como en otras psicosis con base somática.
En muchas psicosis (sobre todo en las esquizofrenoides) se
pueden encontrar afectadas alguna o varias de las dimensiones
antes mencionadas, hasta el trastorno general y más grave del
sentirse uno mismo. Una serie de modos de vivenciar y de· com-
portamiento psicóticos pueden comprenderse a partir de una
exacta consideración de los trastornos del vivenciarse a uno
mismo.
3.5.2. Vitalidad del Yo
El sentimiento acerca de la propia corporalidad puede dismi-
nuir o bien desaparecer (véase ,3.5.1). Hay enfermos graves que
no están ya seguros de existir realmente, de vivir aún.
En la manía se experimenta, incrementada, la vitalidad del
Yo. Raras veces resulta de ello un auténtico delirio de grandezas.
Ejemplos:
P 22 (esquizofrenia):
«Es por así decir la cuestión principal, si yo soy y si estoy unido.»
«i. Vivo todavía?» (trastorno de la vitalidad y de la consistencia del Yo).
Este modo de vivenciar conduce a perplejidad y angustia, a angustia
de ruina y de muerte. El paciente puede incurrir en estupor catatónico
o en pánico con tempestad de movimientos para sentirse a sí mismo al
precipitarse contra obstáculos.
El paciente muestra períodos de hiperventilación y respira así para
experimentar que todavía vive: hiperventilacíón catatónica, realización
forzada de la elemental función vital de recambio de aire para asegu-
rarse a sí mismo: «vivo aún».
P 12 (esquizofrenia):
«Era como si la vida estuviese fuera, como si me hubiese secado.i.
tenía miedo de que el alma, la vida, se alejasen de mí.»
El paciente había sufrido un estupor catatónico.
Consciencia acerca del propio yo 105
P 13 (esquizofrenia):
«Estoy cambiado, mi Yo no existe ya ... »
El paciente, sumido en perplejidad, no puede responder a sencillas
preguntas, ya que la amenaza a la vitalidad del Yo hace imposible que
se dirija a cualquiera.
P 56 (depresión endógena):
«Ya no existo... huelo ya como un cadáver.»
La tematización de las experiencias conduce al delirio (véase).
Formación delirante
Extrañamiento del propio ser uno mismo (y de su mundo),
que puede franquear el camino hacia el delirio:
Delirio hipocondríaco, delirio de enfermedad, delirio de des-
trucción del propio cuerpo.
Delirio de destrucción de la propia persona, de tener que
morir.
Delirio de no ser ya; delirio de que nada existe ya (delirio
nihilista general).
Delirio de que el mundo es destruido, junto con uno mismo:
delirio del fin del mundo.
Interpretación delirante de destrucción como amenaza desde
el exterior: delirio de persecución (delirio de aniquilación).
Como hipótesis psicodinámica cabe imaginar la siguiente
' (que no está lo suficientemente demostrada de modo fenomeno-
lógico): compensación e hipercompensación de tales vivencias
de destrucción: vivencia de salvación, delirio de mejorar al
mundo, delirio mesiánico, etc. Cuando el paciente consigue for-
mar un delirio así queda superada la vivencia de desvitalización.
Causas:
Todo género de depresiones, pero sobre todo la depresión
endógena grave, pueden coincidir con una pérdida de la vitali-
dad del Yo.
Los trastornos más graves de la vitalidad del Y o se encuen-
tran en las esquizofrenias y en las psicosis tóxicas esquizofre-
noides (LSD, mescalina, etc.).
106 Introduccíon a la psicopatología general
. 3.5.3. Actividad del Yo
En los grados más ligeros del trastorno, la intencionalidad en
el pensar, el sentir, el percibir, en la motórica, está inhibida,
frenada, retardada. Incluso pequeñas decisiones cotidianas, ac-
ciones o el lenguaje hablado están dificultados.
Ello se manifiesta clínicamente en una lentificación que
puede llegar hasta el estupor y en un modo de hablar vacilante,
murmurante o por un mutismo (véase: Impulso).
En grados graves, los enfermos pierden la certeza lógica y
natural de que son aún sujetos que vivencian activamente, de
que pueden aún experimentar, percibir, sentir, pensar, hacer,
emprender e incluso moverse. Ello conduce a la perplejidad, la
estupefacción, la lentificación, hasta llegar al estupor.
En muchas ocasiones está gravemente alterado el sentimien-
to corporal y los pacientes no logran ya orientarse con respecto a
su propio cuerpo.
En algunos enfermos cabe la interpretación de que intentan
salir de este déficit de actividad, que les provoca angustia, reali-
zando movimientos uniformes (estereotipias) o repitiendo mo-
nótonamente palabras o frases (verbigeración). Sin embargo, este
esfuerzo intencional acentuado puede provocar también una
agitación catatónica.
Asimismo puede darse una imitación automática de los mo-
vimientos de otras personas (ecopraxia) o la repetición de so-
nidos o palabras pronunciadas ante el enfermo (ecolalia). Algu-
nos pacientes conservan en tal estado las posturas en que se
les coloca (flexibilidad cérea) 10•
Formación delirante
Se explica que el enfermo, que con frecuencia tiene también
un trastorno de los límites del Yo, experimente cuanto siente y
hace, aun como hecho y dirigido o controlado por otros: 1 /
10 Tales signos pueden darse también, rudimentariamente, en el sujeto
«sano»: repetición de palabras, mímica, gestos, etc., durante el vacío de
pensamientos, el aburrimiento, la perplejidad, la turbación.
Consciencia acerca del propio yo 107
Delirio de influencia (en la motórica, el pensamiento, el sen-
tir, el percibir, al hablar, al gritar, etc.). Ya que la influencia
es experimentada casi siempre como algo opresor, siniestro, que
retiene y priva de libertad, es explicable la interpretación de
esta experiencia como persecución (delirio de persecución).
También corresponden aquí los. delirios de posesión (más
frecuentes en culturas extraeuropeas).
Ejemplos:
P 120 (esquizofrenia):
«Tenía la sensación de que me habían paralizado.»
P 37 (Esquizofrenia):
"En ocasiones no soy ya dueño de mis manos".
P 22 (esquizofrenia):
Hace movimientos circulares estereotipados con los brazos y, al hacer-
los, contempla fascinado sus manos. Lo hace para sentir que es aún
capaz de moverse.
P 16 (esquizofrenia):
«No tenía ya fuerzas, no sabía con seguridad si era yo misma. No
podía ya dirigir mi propio pensamiento ni mis actos y estaba como atada.
En tal estado ya no podía ni hablar. Luego viene el miedo de ser violen-
tada desde fuera, de ser manipulada, perseguida.»
La paciente había incurrido en un estupor catatónico a base de su
espantosa angustia, antes del cual se veía forzada a gritar.
P 127 (esquizofrenia):
El paciente grita con frecuencia como un animal torturado. Luego
dice: «No soy el que chilla, es que me influyen el nervio de la voz y
entonces me salen chillidos.»
P 21 (esquizofrenia}:
«Cuando veo a otros o les oigo hablar, puede suceder que yo hable
y me mueva igual que ellos y entonces me entra miedo de ser yo los
otros.» Ecolalia, ecopraxia, inseguridad acerca de la identidad del Yo.
«Si alguien cojea, yo tengo que andar más despacio.» Ecopraxia, aperso-
nificación.
Causas:
Los trastornos más acentuados de la actividad del Yo se en-
cuentran en esquizofrénicos y sobre todo en catatónicos. Pueden,
pero no siempre, tener sentimientos de incluencia extraña.
108 Introducción a la psicopatologia general
Presentan evidentemente un trastorno de los límites del Yo y
de la consistencia del Y o (escisión) como condición previa.
También las psicosis esquizofrenoides de otra índole mues-
tran con frecuencia trastornos de la actividad del Yo: psicosis
tóxicas (LSD, mescalina), psicosis epilépticas (también los es-
tados crepusculares). En depresiones graves existe una inhibi-
ción de ·ta intencionalidad que llega al estupor, pero aquí, de
todosmodos, sin sentimiento de influencia extraña.
3.5.4. Consistencia y coherencia del Yo
Los enfermos no se experimentan ya a sí mismos como
unidad lógica y natural, como una totalidad coherente, con
unas determinadas consistencia, coherencia y continuidad
humanas. El sentimiento y el pensamiento se hallan diso-
ciados.
Se sienten íntimamente desgarrados (véase: ambivalencia),
escindidos y están angustiados. Pueden entonces rigidificarse (es-
tupor catatónico) o bien incurren en pánico (agitación catató-
nica).
Algunos se sienten desgarrados por potencias divergentes y
padecen, incluso corporalmente, la tortura de este desgarro.
En la escisión existen duplicaciones, con una relativa auto-
nomía de las partes, así como· también el sentimiento de diso-
lución.
Tales vivencias de escisión y disolución van casi siempre
unidas a graves trastornos de la identidad consigo mismo (del
Yo) y también a desorientación con respecto al propio cuerpo 11•
Formación delirante
La autoexplicación delirante de esta existencia esquizofréni-
ca adopta múltiples formas.
---"--
11 La heautoscopia (vivencia del «doble») es la aparición óptica (rara)
de la propia figura, estando intacta la vivencia relativa al propio Yo.
Consciencia acerca del propio yo 109
Delirio de destrucción, delirio de disolverse.
Delirio de ser desgarrado por potencias buenas y malas, por
el cielo y el infierno, etc.
El delirio de destrucción puede referirse también a todo el
mundo (delirio de fin del mundo) o incluso al universo entero
(delirio de catástrotes cósmicas, de que el sol se hace pedazos,
de que explotan estrellas, etc) 12•
Con una autonomía relativa de las partes puede llegarse a
un delirio de duplicación del Yo o de pluralidad del Yo, delirio
de multiplicación.
Ejemplos:
P 22 (esquizofrenia):
« ... hay en mí un gran revoltijo ... , ¿dónde está mi nariz?, ¿qué ha su-
cedido con mi boca y con mi brazo derecho? Ya no sé qué es la derecha
y qué es la izquierda. No sé bien dónde está mi pierna izquierda.
En el lado derecho soy un hombre .. en el lado izquierdo una mujer.
A la derecha soy mi padre y a veces mi madre. Sólo es mía la mitad
de mi sangre. la otra mitad es de un hombre o de una mujer.
Tan sólo la mitad de mi opinión es mía, la otra mitad es de otros,
de parientes, de voces.
Hay una gran mezcla en mi cabeza y mi cuerpo ... , también el estó-
mago y el cuello me dan vueltas.»
El paciente está sumido en gran perplejidad y en subestupor, pero
puede decir aún qué es lo que experimenta.
P 25 (esquizofrenia):
«Tengo dos cabezas.»
P 34 (esquizofrenia):
«Me han multiplicado» (pluralidad).
«Llevo un monstruo de cuatro cabezas» (delirio de monstruos).
P 38 (esquizofrenia):
«Yo soy nosotros» (multiplicación del Yo y fusión).
P 37 (esquizofrenia):
«Tenía miedo de que todo volase por los aires cuando echaban a
volar las palornas.»
Miedo a la disolución del Yo y de que el Yo estalle; huye presa
de pánico.
12 Esta temática puede anunciarse mediante sueños.
110 Introducción a la psicopatología general
P 137 (esquizofrenia):
«Me han quitado el alma y la han repartido.»
P 206 (esquizofrenia):
"No puedo vivir y ordenar juntos pensamientos y sentimientos".
P 35 (esquizofrenia):
"Tengo un esqueleto curvo, es el conocimiento de mi cuerpo". ·
P 37 (esquizofrenia):
"Me siento como una masa amorfa y viscosa que goteó y se derra-
mó sobre el diván".
Causas:
Las alteraciones acentuadas de la consistencia del Yo se pue-
den dar en esquizofrenias y en psicosis tóxicas esquizofrenoides.
3.5.5. Demarcación del Yo
Los enfermos se sienten desnudados, expuestos, indefensos,
entregados a todas las influencias exteriores.
No pueden diferenciar ya entre el Yo y el no-Y o, entre
aquello que «Se figuran» y lo que se aproxima a ellos desde
«fuera» de ellos mismos.
Pierden así el control de la realidad: no saben ya qué es
realidad común interhumana y están aislados en un mundo pro-
pio desrealizado-autístico (alienación).
Si esta experiencia va surgiendo lentamente, los enfermos se
van retrayendo en ocasiones cada vez más en sí mismos, se en-
capsulan (autismo).
En algunos enfermos destaca, en primer plano, el sentimiento
de extrañeza, del estar apartados espacial y temporalmente: un
sentimiento de estar extraviado y de alejamiento, desrealización,
dificultades de comunicación, aislamiento, mutismo en la des-
esperación de poder llegar aún a entenderse con otras personas.
Y a no existe el mundo común con los demás hombres, el
mundo no es ya patria, vivienda.
La superación aguda de la vivencia puede dar lugar a una
rigidificación por espanto (estupor catatónico), interrumpido
eventualmente a veces por agitación catatónica.
Consciencia acerca del propio yo 111
Formación delirante ·
El sentimiento de extrañeza y de lo insólito-inquietante cons-
tituye el humor delirante. El enfermo está entregado, indefenso,
a las influencias exteriores (delirio de influencia): fuerzas ex-
trañas influyen sobre su pensamiento, otros leen lo que piensa,
dirigen sus actos, etc. (véase: actividad del Yo).
Ciertos enfermos creen vivenciar ellos mismos lo que ven u
oyen en otras personas (apersonificación). O bien piensan que
otros experimentan o hacen aquello que en realidad sienten o
realizan ·ellos mismos (transitivismo). Así, ciertos enfermos pue-
den formar un delirio referente a que no son ellos mismos los
que están enfermos, sino que están ahí para ayudar a las otras
personas enfermas (delirio altruista, delirio de curación).
Como hipótesis psicodinámicas caben las siguientes (si bien
no están fenomenológicamente fundamentadas):
El afán de superar estas experiencias puede (hipotéticamen-
te) conducir a tentativas de compensación y de hipercompensa-
ción: en un manierista «saltar por encima» de la extrañeza y
de lo insólito-inquietante, del hallarse ilimitadamente expuesto
y entregado: llegándose así a un delirio de comunicación mágica
universal, e incluso de omnipotencia o bien a un delirio de exal-
tación y éxtasis divinos, de inspiración divina, etc.
La soledad y el destierro en el mundo pueden ser hipercom-
pensados en el delirio altruista: ayudar, como sanador, a otros,
mejorar y renovar el mundo como redentor, mesías, enviado de
Dios, hijo de Dios (delirio de redención, delirio mesiánico y pro-
fético, etc.).
Ejemplos:
P 22 (esquizofrenia):
«Mi cerebro está trastornado... tengo que cerrar los ojos, porque si
no no sé qué es lo que está fuera y lo que está dentro y hay un gran
lío dentro de mí ... »
«Existen voces exteriores y voces interiores», las voces interiores las
siente pasando a través de su cuerpo.
«Ya no puedo salir fuera de mí mismo.»
Incapacidad de dirigirse hacia las personas y las cosas y de establecer
diferenciaciones en el mundo exterior.
«No sé si es invierno o verano, lo que está arriba y lo que está
abajo ... , lo que es derecha y lo que es izquierda ... »
112 Introducción a la psicopatología general
P 130 (esquizofrenia):
«No habito ... estoy bajo mis ojos ... debajo de mis párpados» («falta
de patria», aislamiento, alienación).
P 154 (depresión):
«Tengo que sufrir todo lo que las demás personas aquí, en la clínica,
tienen que soportan> (apersonificación).
P 155 (esquizofrenia):
«Lo mismo que me achicharran a mí, están achicharrando a muchos»
(transitivismo).
Causas:
Los trastornos acentuados de la delimitación del Y o son ca-
racterísticos de esquizofrenias y también de psicosis esquizof re-
noides de naturaleza tóxica (LSD).
3.5.6. Identidad del Yo
Inseguridad acerca del ser uno mismo, de saberse él mismo
desde que nació. Encontramos esto c¡1 múltiples formas.
Los trastornos más leves se manifiestan como sentimiento
de lejanía, de distanciamiento, de extrañeza, de lo insólito-inquie-
tante con respecto a sí mismo (despersonalización en el uso más
corriente del término).
En casos graves desaparece la certeza del «yo soy yo mismo».El enfermo no sabe ya quién es. Esto coincide con frecuencia
con trastornos de la vivencia del propio cuerpo, de la consisten-
cia del Yo y de la vitalidad del Yo.
Formación delirante
En lugar de la identidad perdida puede surgir una nueva
identidad. El enf ermo cree ser otra persona distinta de la que
en realidad es. En nuestra opinión, en esta transformación deli-
rante de la personalidad o de falseamiento de la identidad, se
Consciencia acerca del propio yo 113
trata casi siempre de una acentuación de significación y de rol
(excepción: la depresión con· delirio de culpa).
En ocasiones también tiene lugar una transformación deli-
rante de sexo (transformación delirante de sexo).
En raras ocasiones se da una transformación delirante en
un animal.
Existe un trastorno de la identidad del Y o en el transcurso
del tiempo, cuando el enfermo afirma ser ahora otro del que
era antes 13, o cuando crea de nuevo, de un modo delirante, su
propia biografía, diciendo, p. ej., que hace ya miles de años
que está en la tierra. Aquí se trata de una forma de delirio de
origen, que se encuentra más frecuentemente como delirio acer-
ca de un origen distinto al auténtico (y que casi siempre se re-
fiere a una alcurnia más elevada).
Casi siempre existe aún, junto a ello, un saber acerca del
origen real y el enfermo vive «una contabilidad por partida
doble» (BLEULER, E., 1911), vive ambas realidades conjunta-
mente:· 1a realidad que tiene en común con los demás y la reali-
dad delirante (véase: delirio). Este delirio de origen no llega a
alcanzar gran importancia en cuanto a la actuación en la vida.
Esto último se encuentra más bien en el delirio de transforma-
ción, sobre la base de modificaciones psico-orgánicas.
Ejemplos:
P 21 (esquizofrenia):
«Tengo miedo de ser los otros. Sé que no es así, pero, sin embargo,
tengo ese miedo ... Me gustaría encontrarme siendo yo mismo ... Quiero
encontrar mi papel dentro de la sociedad; un S. no puede ser jamás un
individuo corriente, ha de hacer siempre algo extraordinario ... Así tengo
que ser también extravagante, para experimentarme a mí mismo como
siendo propiamente mío. Por ello, no puedo. hacer como otras personas
13 Personalidad alternante: los histéricos se vivencian a sí mismos
(muy raramente) y durante cierto tiempo como una personalidad distin-
ta, manifestando que no recuerdan nada de su vida anterior. En esta
secuencia de personalidades distintas existe, desde luego, consciencia acer-
ca de sí mismo, del propio Yo, pero falta la continuidad del Yo a lo
largo de toda la vida. Véase revisión de la literatura en CuTLER y REED
(1975).
114 Introducción a la peicopatolog ia general
corrientes, por ello no puedo renunciar a los símbolos que he imaginado.»
«Mi cara cambia según a quién tenga enfrente.»
Perplejidad, catatónico-rígido. Lentificación del pensamiento y del len-
guaje. Simbolismo personal. Inseguridad acerca de la propia identidad.
Apersonificación. Comportamiento «extravagante» por búsqueda patoló-
gica de la identidad.
P 15 (esquizofrenia):
«Ya no sabía con seguridad que soy U. Mis parientes estaban también
transformados, me parecían no auténticos, disfrazados como personajes
de teatro. Todos mis pensamientos estaban revueltos. Era como en La
vida es sueño, de Calderón ... No podía distinguir ya entre lo que era
realidad y lo que era irnaginaclón.»
Despersonalización y desrealización. Trastorno de la consciencia de
realidad. El paciente estaba sumido en un estado de ánimo de perplejidad,
de angustia y de extravío y no podía ya hablar ni moverse (mutismo y
estupor).
P 16 (esquizofrenia):
«Lo más siniestro era que ya no sabe uno que es uno mismo. No se
puede determinar ya lo que se hace, los propios pensamientos... está
uno como atado ... Al mismo tiempo se angustia uno, se siente forzado
y manipulado desde fuera. Mi cuerpo estaba como deformado, desfi-
gurado.»
El paciente estaba rígido de estupor, a causa de su angustia, tenía
que gritar, pero no podía ya hablar.
P 17 (esquizofrenia):
«Tenía la sensación de que era una vieja y me transformaba en mi
madre y mi madre se transformaba en mí. El miedo hacía que se mez-
clasen todos mis pensamientos.>>
P 22 (esquizofrenia):
«Mi piel es distinta, tengo piel de vaca en la nariz y también en
otros sitios del cuerpo.»
(¿Por qué está tan tieso?) «Porque no sé qué hacer, quién soy yo.
Tengo aburrimiento y agorafobia, las dos cosas juntas.»
(Se · 1e llama por su patronímico.) «Sí, soy Werner, cuando me lo
dice usted así sé de nuevo quién soy yo.»
P 23 (esquizofrenia):
Repite constantemente: «Soy un hombre.» Asegurarse acerca de sí
mismo por sentir amenazada la consciencia de identidad.
P 24 (esquizofrenia):
Repite constantemente: «Yo soy el que soy.» Asegurarse acerca de
sí mismo por un inseguro sentimiento de identidad.
P 34 (esquizofrenia):
Consciencia acerca del propio yo 115
«Soy un animal... llevo conmigo un monstruo de cuatro cabezas ...
estoy embarazada y daré a luz un animal.»
«Estoy fabricada. como la santa de Dios, soy el diablo.»
Delirio de gravidez con animal. Delirio de transformación, delirio
de redención y delirio de culpa.
P 35 (esquizofrenia):
«Tengo otro esqueleto, una mano de forma curva, éste es el cono-
cimiento de mi cuerpo ...
. . . masculinamente soy de Suiza, femeninamente de la Argentina.»
P 37 (esquizofrenia):
«Mi carne no es como la carne de otras personas.»
P 129 (esquizofrenia):
«Probablemente no soy de este mundo ... no soy como las demás per-
sonas ... ¿por qué tendría entonces que tener un nombre?»
P 27 (psicosis esquizofrenoide en epilepsia):
«Soy profesor de Medicina veterinaria, director del establecimiento,
y estoy aquí para hacer la hebefrenia. Soy maestro de obras, maestro de
obr=s superior, inspector de construcciones cantonales ... »
Drsde el punto de vista psicodinámico se puede considerar el delirio
com una compensación de sentimientos de inferioridad en una inteli-
gencia subnormal.
P 151 (enfermedad de Pick):
El enfermo, gravemente psico-orgánico, se creía presidente de la Con-
federación y viajaba sin billete a su «puesto oficial».
Causas:
a) Es más frecuente en la esquizofrenia.
b) En depresiones graves (p. ej.: <<. .• soy el diablo»).
e) En psicosis a base somática (psicosíndrome orgánico
crónico).
3.5.7. Imagen de sí mismo
El modo de verse cada cual a sí mismo, lo que piensa acerca
de sí mismo, la imagen que tenga de su personalidad, pueden
experimentar múltiples oscilaciones y modificaciones, sin que
por ello se afecte el sentimiento de sí mismo en el sentido de
3.2. 1-3.2.5.
116 Introducción a la psicopatologíageneral
Varía mucho también hasta qué punto este concepto de sí
mismo es compartido por otras personas, o hasta dónde resulta
inadecuado, deformado, hasta qué punto es considerado como
demasiado modesto o demasiado exagerado.
3.5.7.1. MODIFICACION DEL MODO DE SER,
TRANSFORMACION DE LA PERSONALIDAD
El sentimiento de transformación del modo de ser, de trans-
1 ormacián de la personalidad, puede establecerse durante el de-
venir de la vida, sobre todo durante épocas desgraciadas o de
sufrimiento, cuando es afectado uno por el destino.
Esta modificación del modo de ser es percibida con distinta
claridad con arreglo al grado de reflexión acerca de sí mismo.
En la pubertad y al comienzo de la adolescencia puede apa-
recérsele nítidamente al sujeto su propia transformación en
cuanto a personalidad, sobre todo en la época en que el indi-
viduo se separa del estricto círculo familiar.
En este período de crisis y en ciertas personas más propen-
sas y que corren más riesgo (de "Y o débil"), pueden tener
lugar espontáneamente conmociones más profundas de la
personalidad, con sentimientos de depersonalización (las lla-
madas crisis de adolescencia), y también en ocasiones surgen
graves trastornos de la vivencia del propio Y o en la esquizo-
frenia (que en los varones tienesu primer período de mani-
festación hacia los diecisiete años). Tales crisis aparecen bien
espontáneamente, bien por sobrecargas suplementarias debi-
das a cambios en el entorno, y con ellos modificación de
papeles (separación con respecto a la familia, servicio mili-
tar, aprendizaje profesional, noviazgo, matrimonio, paterni-
dad, etc., KRAus, 1980).
· Puede experimentarse un cambio de la personalidad en gra-
ves y prolongadas enfermedades (en especial en aquellas que son
letales), en invalideces o mutilaciones («psiquismo de minus-
válido»), durante cautiverios prolongados (campos de concen-
tración) y también por vivencias de guerra.
Consciencia acerca del propio yo 11 7
3.5.7.2. OBSESIONES
Ciertos impulsos o tendencias en relación con determinados
actos, pensamientos, representaciones, son rechazados por la
consciencia y por la conciencia moral o bien por una reflexión
«racional» como contrarios a la ética, amorales, absurdos, irra-
cionales, que se imponen sin motivo. Son considerados por la
personalidad como no correspondientes a su imagen propia y
rechazados. Pueden aparecer entonces como ajenos a la perso-
nalidad, «no propiamente correspondientes a mí», «no desea-
dos». El sujeto en cuestión es «asaltado» por tales impulsos y
temores (véanse: obsesiones y fobias). En la llamada neurosis
obsesiva, las obsesiones son desde luego ajenas a la personalidad ..
pero no aparecen como «hechas» desde el exterior. Los ·esquizo-
frénicos pueden experimentar, en este estricto sentido, obsesio-
nes «auténticas», así como todo género de transiciones hasta la
completa caída, falta de libertad, en un «control ejercido desde
el exterior».
3.5.7.3. SENTIMIENTO DE AUTOESTIMA
El sentimiento de autoestima (en inglés: sel/ esteem) va ín-
timamente unido a la imagen de sí mismo. Las variaciones osci-
Jan entre el sentimiento exagerado de autoestima (con arreglo
al juicio de los demás) y los sentimientos de inferioridad. Ambos
pueden extenderse a la existencia entera, pero en ocasiones pue-
den estar más bien presentes en el sector de los rendimientos
intelectuales o en la toma de posición con respecto al propio.
cuerpo.
Los dos aparecen como rasgos adquiridos del carácter y, en-
tonces, generalmente persisten o duran casi siempre mucho, o
bien están psicóticamente fundamentados, siendo entonces, por
lo general, episódicos.
Como rasgo del modo de ser:
Personas vanidosas y pagadas de sí mismas, altivas, arro-
gantes, etc.
Personas inseguras de sí mismas, vacilantes, tímidas.
Psicóticos.
118 In traducción a la psicopatologia general
En la manía: exaltación y ampliación del sentimiento de
autoestima.
En la depresión: devaluación de sí mismo.
Intensamente cambiante en personalidades "borderline",
en esquizofrénicos.
3.5.8. Energía del Yo
Debido a la complejidad de este concepto-constructo global
no se pueden proporcionar datos concisos acerca de la patología
de esta dimensión. Más adecuado parece tener en cuenta el
aspecto de la existencia próximo al «poder ser libre» humano,
en todos los modos del vivenciar y del comportamiento de un
sujeto. _
Las personas con un «Yo débil» no pueden desplegar sufi-
cientemente su ser propio. Viven en muchas ocasiones de modo
incorrecto, con arreglo al modelo representado por otros (p. ej.:
del educador, de la sociedad, del «se»). En un esfuerzo por com-
portarse de un modo ajustado a la norma es reprimido lo autén-
ticamente propio, o bien se atrofia o se abre paso bajo una forma
desviada (perversión).
Hemos de mencionar la decadencia de cualquier género, la
falta de Iibertad para ser uno mismo. He aquí algunas caracte-
rísticas: la influenciabilidad, la dependencia e impropiedad del
sentir, del querer, del pensar, del hacer en el infantilismo; la
decadencia histérica; la limitación de la capacidad de obrar
por obsesiones y fobias; las múltiples alteraciones de la referen-
cia que se manifiestan como perversión en la esfera sexual; el
caer en la adicción a drogas. ,
Hemos de mencionar aquí el cuadro, tan polimorfo, de
la personalidad borderline (límite), que se manifiesta clíni-
camente tanto en la consideración transversal, como en la
longitudinal, como expresión más grave del carácter narcisis-
ta (de Yo débil): véase en cuanto a literatura a BLANCK
(197 4/179), Kon trr (1971), KERNBERG (1975/76), GRUNE-
BERGER (1976), AKTHAR y THOMSON (1982), HENSELER
(1976) ..
Consciencia acerca del propio yo 119
La más grave disolución de todo ser uno mismo se encuentra
en la existencia esquizofrénica (véase 3 .5 .2-3 .5 .6).
En la euforia maníaca, el sujeto pierde el contacto con la
tierra firme. Una maníaca afirma, p. ej.: «Tengo demasiado aire
bajo mis pies.» En el abatimiento melancólico predomina la
nulidad de todo lo propio. Al enfermo psico-orgánico, durante el
psicosíndrome amnésico, no se le «temporaliza» ya la existencia
como curso vital de pretérito, presente y futuro.
Como resumen de la patología de la consciencia de sí mismo que
hemos venido exponiendo, incluimos a continuación un diálogo inicial
(no retocado) en el que se manifiesta la afección de las distintas dimen-
siones de la consciencia de sí mismo.
Para una elaboración hermenéutica hay que tener ante uno, escritas,
estas densas manifestaciones verbales de los enfermos, a veces incluso
abreviadas como llamadas de socorro, y mejor a partir de un protocolo
registrado taquigráficamente (con observaciones acerca del comportamien-
to no verbal). Los registros mediante cinta magnetofónica (y video) alte-
ran con frecuencia más aún a estos enfermos dispuestos al delirio, que
en su angustia y perplejidad observan su entorno y están mucho más pen-
dientes de lo que les rodea. Queremos mostrar, al mismo tiempo, cómo
la ordenación gráfica facilita una neta separación entre protocolo, ob-
servación e interpretación (los comentarios son muy sucintos por razo-
nes de espacio).
P. 179 (primer brote esquizofrénico, reciente):
Protocolo Comentario
(Se trata de un joven alto y del-
gado, moreno. Se toca constante-
mente la cabeza y monologa.)
Ya no puedo salir de esto ... Trastorno de la referencia a la rea-
lidad, de la orientación con res-
pecto a la misma, pérdida de la
«Visión global».
temporalmente Trastorno también de la propia
temporalidad.
120 Introducción a la psicopatologia general
Protocolo
día y noche
(lo repite muchas veces)
¿es que vivo en la selva virgen,
como el primer hombre?
(se olfatea ambos dorsos de sus
manos)
me parece que es como si no estu-
viese aquí, todo está perdido
me ha asombrado de dónde proce-
de un hombre
me agarro mucho a mí mismo
(se contempla asombrado ]as ma-
nos)
e'I muy probable que viva todavía,
en todo caso creo que vivo aún
sí, vivo aún
tengo miedo de la realidad
(pasa su dedo índice a lo largo del
borde de la mesa)
Comentario
Día y noche como «jalones de
orientación» que se conjuran men-
cionándolos repetidamente.
Aislamiento, alienación, sin árbol
genealógico, sin familia que posi-
bilite la «identidad de origen».
Olfateo como comportamiento ar-
caico de búsqueda, busca de sí mis-
mo, aseguramiento de la propia
entidad bajo la amenaza que afecta
a la identidad. Amenaza a la vita-
lidad (¿olor a muerto?). ·
Amenaza a la vitalidad del Y o
(consciencia de existencia, JAS?ERS).
A la destrucción de uno mismo
corresponde la destrucción del
mundo.
Pregunta acerca de la identidad de
procedencia.
Expresa su perplejo tocarse a sí
mismo con los dedos, su afán por
sentirse a sí propio (vitalidad, acti-
vidad, consistencia).
Observación de la actividad del Yo
(amenazada), de la vitalidad del
Yo (¿identidad?).
Amenaza a la vitalidad del Yo.
Autoaseguramiento bajo la amena-
za a la vitalidad del Yo.
Autoaseguramiento bajo la amena-
z-t a la vitalidad del Yo.
Miedo a la realidad, es decir: a la
ruina y destrucción del Yo.
Experiencia táctil del espacio para
orientarse y para sentirsea sí
mismo.
\,,.M.?-". 35978
R.N.E. 17189
Protocolo
camino cada vez más atrás
y finalmente no puedo decidir si es
realidad o no
no sabía ya si yo soy, miraba cons-
tantemente el espejo
no me puedo fiar de mí mismo
no podía ya clasificarme.
Miro demasiado lo que hacen los
demás.
Creo que no me podría afirmar a
mí mismo
o bien me repito: soy el mejor y
entonces tengo que afirmarme.
Busco fuera, a mi alrededor, una
máscara, una especie de apoyo,
y luego, de nuevo, quiero ayudar a
todo el mundo (mueve perplejo la
cabeza)
(se coge la cabeza)
hay algo ahí, entonces me con-
traigo
quiero afirmarme
quiero estar representado en todas
partes
para intervenir hablando en todas
partes.
Consciencia acerca del propio yo 121
Comentario
Cavilaciones acerca de la identidad
di! origen.
En sus cavilaciones pierde la cons-
ciencia de experiencia y de reali-
dad.
Pérdida de la identidad del Yo.
Autoaseguramiento y control me-
diante el espejo. La cara como por-
tadora especial de la identidad
del Yo.
Debilidad del Yo, inseguridad acer-
ca de la identidad.
Pérdida de la consciencia de roles
(imagen propia).
Orientación. Busca apoyo en el «al-
ter ego», en el «no Y O» dada la
debilidad propia.
Debilidad del Yo, debilidad de
puesto social, amenaza existencial.
Superar la propia debilidad exige
un esfuerzo de autoafirrnación.
Reconoce esta superación inautén-
tica para intentar lograr un nuevo
apoyo.
El «ser para los otros» posibilita
una mejor experiencia de sí mismo.
Perplejo, tiene «la cabeza vacía».
Esfuerzo espasmódico por lograr
claridad
para afirmarse a sí mismo,
para adquirir influencia,
para determinar con los demás.
122 Introducción a la psicopatologia general
Protocolo
Hablo demasiado,
escucho todo lo que dicen los de-
más, entonces me distraigo. Quiero
transmitirme a mí, en mi cerebro,
lo que dicen.
Una mujer ha dicho: Ahora tene-
mos ahí a dos «maricas».
Entonces fue como si me diese una
sacudida. Pensé que era marica.
Cuando volví de vacaciones, todo
era distinto,
hablaban acerca de mí.
Los demás no querían saber ya
nada de mí.
Yo mismo no creo ya en mí.
Hay algo que ha armado un lío
dentro de mí.
Todo tiene que interesarme.
Todos tienen que bailar al son que
les toco. Tengo que ser el más
grande.
Me dejo influir por los demás.
Algo me dirige o me dirijo a mí
mismo.
En estos últimos tiempos tengo la
sensación de que algo me revuelve
el cerebro
Comentario
Orientación en el «no Yo» al estar
amenazada la consciencia acerca de
sí mismo.
Búsqueda de apoyo, de base.
Se trata probablemente de una alu-
cinación acústica; su angustia le
hace oír «SU tema» a partir de una
mujer.
Piensa de sí mismo que es homo-
sexual (inseguridad en cuanto a la
orientación sexual como parte de
la identidad del Yo).
Desrealización.
Delirio de referencia; voces ( ?)
Aislamiento, alienación (desperso-
nalización).
Resumen de la pérdida de cons-
ciencia acerca de sí mismo.
Inseguridad en cuanto a la orienta-
ción acerca de sí mismo y del en-
torno. Trastorno del pensamiento.
En el delirio de referencia todo es
importante y significativo.
Todo gira en torno suyo. Deseo
espasmódico de poder, al vivenciar
la propia impotencia.
Influencias extrañas coincidiendo
con impotencia propia.
Vivencia del «estar dirigido» desde
fuera, vacilante.
L.1 amenaza al Yo angustia, predo-
mina, altera la posibilidad de pen-
sar claramente,
Protocolo
para buscar algo, ¿pero qué?
(¿desde hace cuánto tiempo?)
Desde hace dos semanas, pero no
sé, he dormido mucho tiempo y
hemos llegado al mes de julio, ¿o
es que he perdido la memoria?
O alguien quiere descubrir
lo que yo soy.
y de dónde procedo yo mismo.
Yo mismo quiero saber
de dónde soy.
¿Quizá de otro mundo? Probable-
mente no.
Pero quizá quiera usted saber si
mi madre es una puta
quizá tenga yo miedo de quien po-
dría descender mi madre ..
Tengo miedo de que fuese un niño
de esos que dejan abandonados
ante una puerta.
Tengo miedo de que no exista ya
nadie que me pueda consolar. ¿Y
para qué consolarme? (se ríe).
Sencillamente, miro demasiado a
los demás.
Dudo de mí mismo.
Me confundo a mí mismo
Consciencia acerca del propio yo 123
Comentario
el «algo» que él busca (ver más
adelante).
Pérdida de la categorización del
tiempo; la existencia no se le tem-
poraliza ya.
«Alguien» expresa el perdido sen-
timiento acerca de sí mismo (se
trata de él).
Búsqueda de la identidad del Yo.
l dentidad del Yo (procedencia)
No «alguien»: él mismo.
Procedencia. Identidad.
Alienación. Destino de Kaspar-
Hauser. -".:
Madre como fuente de origen. Si
la madre es una prostituta, el padre
puede ser cualquiera y el origen
no puede aclararse.
Identidad de procedencia u origen
no está clara a través de la madre.
Expósito-Kaspar-Hauser,
Aislamiento, alienación. Angustia,
busca de ayuda, de consuelo. Re-
chaza la angustia (aparece enton-
ces paratímico).
Se habla a sí mismo: se apoya de-
masiado en los demás.
Resumen de su amenaza a su Yo.
Perplejidad.
124 Introducción a la psicopatología general
Protocolo
hay algo ahí, en la cabeza, pero no
sé qué, quizá he estudiado dema-
siado
Comentario
Tentativa de rehacerse.
o es que hay algo más fuerte que
yo (se ríe).
Dada la propia impotencia, amena-
za el poderío de los demás.
¿Es que soy de otro planeta? Tema del origen, aislamiento.
Algo intenta revolverme Duda ante la sospecha de una in-
fluencia extraña que disuelve la
consistencia.
o bien yo a mí mismo o algo.
Creo (ríe)
que yo a mí mismo.
y experiencia de la propia modifi-
cación como acontecer propio, no
dirigido desde fuera, por otros.
3.6. LA PATOLOGIA DEL YO EN LAS PSICOSIS,
SEGUN EL PSICOANALISIS
Ya hemos aludido a que el psicoanálisis no desea describir,
sino explicar de un modo genético-psicodinámico los hechos.
Cierto es que cada una de estas interpretaciones ha de ir «guia-
da por· la experiencia» (FREUD, 1931, en el prólogo a NUNBERG)
si no quiere alejarse por completo de lo demostrable.
Vamos a revisar aquí brevemente la patología del Yo según
el psicoanálisis, en forma de referata y sin adoptar detalla-
damente posición con respecto a las teorías. Es de esperar que
diversos modos de consideración aludan a algo más o menos
análogo, aun cuando lo expresen con lenguajes muy distintos.
Las dimensiones fenomenológicamente elaboradas podrían pro-
porcionar impulso para una mayor diferenciación de la teoría
psicoanalítica de las psicosis, y la patología del Yo, según el
psicoanálisis, podría hacer más profunda aún una observación
libre, dentro de lo que cabe, de interpretaciones. Como tercera
vía de la investigación se nos ofrece el. método estadístico-em-
pírico (BELLAK, 1973, con su escala del perfil del Yo y SEMRAD
y colaboradores, 1973).
El propio FREUD no ha desarrollado ninguna teoría sistemá-
tica de las psicosis (véase a este respecto HARTMANN, 1964 a,
Consciencia acerca del propio yo 125
pagina 375), y su interés principal (tras los trabajos tempranos
acerca de psiconeurosis de defensa y sobre el caso Schreber) se
dirigía más a las neurosis y a las perversiones. Pero de un modo
disperso, se encuentran muchas alusiones en su obra (véase tam-
bién página 14).
Según FREUD (1924 a), se llega a la psicosis allí donde el Yo
es débil para mantener su papel de mediador entre las exigencias
del Ello y las necesidades impuestas por el mundo exterior. El
Yo capitula y regresa, negando la realidad, a un estadio narci-
sista (FREUD, 1911), con una transformación proyectiva del mun-
do exterior. El delirio es, por tanto, un rendimiento del Yo que
se defiende a sí mismo (tentativa de reconstrucción). El Yo pue-
de resultar «deformado», «escindido», «dividido» (FREUD,
1924 b, pág. 391). Existe una escisión del Yo debida a un «des-
garro en el Yo»ª (FREUD, 1938, pág. 60). La debilidad delYo
puede ser también de índole orgánico-hereditaria [FREUD, 1937,
Die endliche und die unendliche Analyse («Análisis terminable
e interminable»)] .
Los epígonos de FREUD han conservado las hipótesis funda-
mentales. El principal mecanismo de defensa en la psicosis es
la regresión del Y o. La esquizofrenia es un trastorno de la es-
tructura del Yo y de sus rendimientos, una enfermedad del Yo.
Existen muchas formulaciones análogas de esta enfermedad del
Yo: disolución del Yo, déficit estructural del Yo, alteración de
los límites del Yo, de la identidad del Yo, destrucción de Yoes
ideales (SCHILDER, 1925), enfermedad arcaica del Yo (AMMON,
1973), egopatía (KISKER, 1964, 1968), desgarramiento del Yo y
tentativa de recuperación de seguridad (SULLIVAN, 1962), defec-
to del Yo (FREEMAN y cols., 1965). Hemos de mencionar aquí,
como ejemplos, NUNBERG y FENICHEL. FEDERN y HARTMANN han
aportado nuevos puntos de vista con respecto a la esq uizo-
frenia 15•
NUNBERG (1939, 1971): psicosis-escisión de la función de
síntesis del Yo.
1~ Véase el concepto de esquizofrenia de BLEULER (1908, 1911) y su
historia (SCHARFETTER, 1973).
1& Las explicaciones dinámico-pulsionales del acontecer esquizofré-
nico a partir de una homosexualidad latente (FREUD, 1911) han sido
reanudadas recientemente, entre otros, por PoHLEN, 1969. No nos vamos
a ocupar aquí de las mismas.
126 Introducción a la psicopatología general
NuNBERG ( 1971) ha destacado especialmente la función de
síntesis del Yo. Según él, en la psicosis se pone de manifiesto
un «fallo de la síntesis del Yo» (pág. 181). Pero en ia esquizo-
frenia paranoide «aumenta inconmesurablemente la función sin-
tética del Yo, todo es unido entre sí y fusionado sin orden y
concierto y es sistematizado y finalmente resultan de ello las
ideas deliran tes» (pág. 181) 16•
Las conexiones paralógicas del pensamiento y el delirio cons-
tituyen expresión de la tendencia a la racionalización por parte
del Y o y sirven para rellenar las «lagunas provocadas por la
escisión del Yo» (pág. 179). Las alucinaciones ponen de mani-
fiesto otro trastorno del yo: la del Yo que percibe (pág. 324).
Y finalmente, NUNBERG se atreve incluso a formular: «Los sín-
tomas manifiestos son una ruidosa tentativa de restitución o de
curación" (pág. 330)16, al igual que el propio FREUD.
FENICHEL (1946, 1971) afirma que la psicosis es un hundi-
miento regresivo del Yo.
FENICHEL se apoya estrechamente en FERUD, al igual que
NUNBERG. También para él, el Yo psicótico es demasiado débil
para vencer a las exigencias del Ello. Rompe con el mundo ex-
terior, el cual limita la satisfacción de sus pulsiones (1971, pá-
gina 439). La ruptura con la realidad supone lo mismo que una
regresión al narcisismo, pérdida del objeto, retirada del mundo
exterior, hundimiento del Yo ( 1971, pág. 4 15). Los síntomas
esquizofrénicos constituyen, en parte, expresión directa de un
hundimiento regresivo del Yo y una «primitivización» (vivencias
de fin del mundo, sensaciones físicas, despersonalización, sínto-
mas catatónicos); otros síntomas representan diversas tentativas
de restablecimiento (p. ej., la alucinación y el delirio) (1971,
página 417). Las alucinaciones son consideradas como «sustitu-
tivos de percepciones» (1971, pág. 425).
Para FEDERN ( 1956) la psicosis es una derrota del Yo, un
trastorno de los límites del Yo.
De FEDERN proceden esenciales y nuevos puntos de vista
acerca de Ja psicología del Yo en las psicosis, para él todas
constituyen «enfermedades del Yo» (pág. 205). Las psicosis es-
quizofrénicas muestran la derrota del Yo. La diferencia esen-
16 El subrayado es del autor.
Consciencia acerca del propio yo 127
cial con respecto a la concepción de FREUD de las psicosis como
tentativas de restablecimiento y, por tanto, como defensa, es la
siguiente: «La propia psicosis no constituye una defensa, sino
que es una derrota del Yo» (pág. 175). El proceso esquizofréni-
co consiste en una pérdida de la ocupación psíquica y somática
por parte del Yo 17• Tan sólo como defensa contra ello regresa
el Yo a anteriores estados (pág. 177). Al igual que FREUD En
1937,. FEDERN menciona la posibilidad de una debilidad del Y o
orgánicamente fundamentada (pág. 180).
FEDERN destaca expresamente que no todas las funciones del
Yo han de estar afectadas de modo igualmente grave. «El pro-
ceso psicótico no avanza simultáneamente en la totalidad de las
relaciones y de los límites del Yo» (pág. 130).
«La pérdida de realidad es la consecuencia, y no la causa,
de la fundamental deficiencia psicótica» (pág. 148). Las mo-
lestias hipocondríacas, la deformación de la imagen del propio
cuerpo, se constituyen por retirada de la ocupación de los órga-
nos en cuestión por parte del Yo (pág. 150). Las alucinaciones
y el delirio son consecuencias de la afección del Yo y no tenta-
tivas de restablecimiento. La debilidad del Yo (que hay que
considerar siempre en relación con determinadas funciones del
Yo) conduce. a trastornos de la percepción y del pensamiento.
La debilidad de los límites del Yo lleva a una mezcolanza de
realidad auténtica e inauténtica, a la invasión por parte del no-Yo.
Como defensa contra esta invasión de pseudorrealidades a partir
del inconsciente, el Yo regresa a estados anteriores. Tan sólo
la debilidad generalizada del Yo, con completo vaciamiento de
energía, supone una total huida del Y o en cuanto a todas sus
funciones.
Los autores psicoanalíticos que disponen de una visión de los en-
fermos, adquirida algo más en un trato auténtico con los mismos, no
insisten tanto sobre la inflación Iibidinal del Yo, sobre la omnipotencia
y megalomanía del Yo narcisista. En ellos pasa también a un segundo
plano la construcción de una homosexualidad latente como «motivo» de
la formación de un delirio esquizofrénico (FREUD, 1911).
Algunos autores, desde luego, se basan de un modo calificable de
«egoc6smico» (FEDERN, 1956), sobre su propia «realidad imaginativa».
17 La distancia entre FREUD y FEDERN es puramente teórica. A lo
que ambos aluden es a la desvalida debilidad del ser humano esquiz o-
frénico.
128 Introducción a la psicopatología general
HARTMANN (1964 a) afirma que la psicosis equivale a una
regresión y ruina de un Yo débil e incapaz· de neutralizar.
Hemos de agradecer a HARTMANN esenciales) contribuciones
a la psicología psicoanalítica del Y o. Su trabajo más importante
acerca de la psicopatología del Y o en la esquizofrenia procede
del año 1953 [Ein Beitrag zur Metapsychologie der Schizophre-
nie («Contribución a la metapsicología de la esquizofrenia»)].
A HARTMANN no le· interesa tanto una explicación de las más
diversas manifestaciones psicopatológicas como una determina-
ción más exacta del trastorno central del Yo: «el Yo, que
tiene que reaccionar con una psicosis ante la realidad, es ya pro-
bablemente un Y o alterado. Pero sabemos poco acerca de la
naturaleza específica de esta vulnerabilidad» (pág. 376).
HARTMANN postula una anomalía de la autonomía primaria
del Y o (independiente por tanto del Ello y del medio ambiente) y
podría estar hereditariamente determinada (pág. 395).
Lo que le falta evidentemente al Y o esquizofrénico es la
estabilidad organizada e integrada en el Yo de la defensa. Al
Y o enfermo le quedan tan s6lo, predominantemente, formas pri-
mitivas de defensa (tomarse contra sí mismo, conversión en lo
contrario, proyección, escisión de libido, pág. 377). La debilidad
del Yo, según HARTMANN, supone sobre todo debilidad de la
capacidad de neutralización (desexualización y desagresivización)
de energía libidinal (pág. 384).
Partiendo de las observaciones de FREUD (1924 a) acerca de
la diferencia entre neurosis y psicosis, HARTMANN afirma -tam-
bién que cuando en la psicosis el Yo se retira de la realidad,
actúa al servicio del Ello. El Yo enfermo no puede resolver los
problemas pulsionales sino retirándose de la realidad. Aquí pue-
de ser más fuerte quelas exigencias del Ello (las pulsiones) de
un modo casi absoluto, o bien el Yo es relativamente demasiado
débil con respecto a una exigencia pulsional que en sí no es de-
masiado fuerte (pág. 376).
Como defensa contra la exigencia por parte del Ello, que no
puede dominar, el Y o regresa a un estadio narcisista 1B (lo cual
permite comprender una serie de síntomas: trastornos del pen-
samiento, del lenguaje, de la afectividad). HARTMANN intenta
18 Con respecto a la regresión, a la discusión del narcisismo y a los
problemas terapéuticos, véase BALINT (1973).
Consciencia acerca del propio yo 129
determinar el proceso de la regresión narcisista: la libido que
se retrae del mundo exterior, es investida en el Sí-mismo (no
en el Yo) (basándose en FREUD, 1911). La inundación del Sí-
mismo y de las funciones del Yo tiene lugar, sin embargo, por
libido no neutralizada, a consecuencia de la debilidad de neutra-
lización por parte del Yo enfermo. Por ello, la auto-ocupación
narcisista está· sexualizada, lo cual se pone de manifiesto en la
hipervaloración megalomaníaca (pág. 384).
HARTMANN considera que la ruina del Yo es consecutiva a
la pérdida (regresiva) del objeto y a la sexualización del Sí-mismo
(página 385), o también a su inundación con pulsiones agresivas
no neutralizadas, que se orientan contra el Sí-mismo (pág. 388)
o bien que irrumpen, debido a defectos de la estructura del
super-Yo, como violencia contra el mundo exterior (pág .. 386).
A causa de la carencia en energía neutralizada para el Yo,
tiene lugar una desdiferenciación del Y o (pág. 391), que no
puede mantener por ello las relaciones con la realidad interior
y con la externa.
WINKLER (1954, 1971) y WINKLER y WIESER (1959) señalan
la anacoresis del Y o y la mitificación del mismo como modos de
defensa.
W INKLE~ ha agregado a los ya conocidos modos de defensa
(proyección, ·inversión sujeto/objeto, externalización del super-
Yo, negación de la realidad) dos medidas de defensa «específi-
camente válidas en la esquizofrenia» (1954, pág. 235): la ana-
coresis del Yo (1954) y la mitificación del Y o ( 1959).
La anacoresis del Y o significa una retirada del Y o con respec-
to a contenidos incompatibles de consciencia, es decir: de impul-
sos del Ello no tolerados por el super-Yo. Se trata, por tanto, de
una «escisión hacia fuera» (pág. 240) (véase a este respecto BLEU-
LER, 1911, y FREUD, 1938). Los impulsos procedentes del Ello
«permanecen en la consciencia, con pérdida de su calidad de Yo,
con sus plenos contenidos y con intensidad inmodificada» (pá-
gina 235). La pérdida de calidad del Yo aporta una ganancia:
una descarga de culpa. Las consecuencias de la anacoresis del Yo
son los conocidos síntomas de alienación, pensamiento influido
o intervenido y otras formas de influencia desde el exterior.
«Mediante la anacoresís del Yo, el esquizofrénico es capaz de
130 Introducción a la psicopatología general
descargar hacia su entorno cuanto podría constituir una carga
para él» (pág. 236).
Es evidente que en algunos casos no basta con la anacoresis
del Yo, con la «escisión de ciertos contenidos vivenciales con
respecto a la esfera del Yo» (1954, pág. 240). El Yo puede re-
tirarse entonces a un arrobamiento mítico, a fin de liberarse a
sí mismo de sentimientos de culpa: «El Yo se retrae de su exis-
tencia personal hacia una existencia mítico-colectiva» (1959,
página 78) (véase JuNG, 1952).
A partir del psicoanálisis infantil, MAHLER (1951, 1958,
1968, 1972) elaboró una clasificación, más diferenciada, en es-
tadios, correspondientes al desarrollo de la identidad del Yo, el
cual, como en la teoría de HARTMANN, se formaría a partir de
una matriz indiferenciada (que sería el suelo nutricio del Y o y
del Ello): el estadio narcisista primario de FREUD es dividido
en una fase autista (omnipotente y. libre de objeto) y una fase
simbiótica. La tercera fase es la separación-individuación. Los
trastornos en la fase simbiótica conducen, por regresión, a
childhood psychoses (psicosis de la infancia) autistas; Jos tras-
tornos de la tercera fase, a enfermedades borderline.
JACOBSON (1964) rechazó -al igual que BALINT (1952)-
los conceptos de FREUD acerca de un narcisismo y un masoquis-
mo primarios ·y explicó el narcisismo secundario como ocupa-
ción de la representación del Sí-mismo (siguiendo la diferencia-
ción de HARTMANN en Yo, Sí-mismo y representación del Sí-
mismo) con libido y agresividad (compárese con las ideas de
HARTMANN acerca de la capacidad de neutralización por parte
del 'y o). En su concepto de psicosis sigue la hipótesis corriente
acerca de la regresión: en la psicosis se alcanza de nuevo, de un
modo regresivo, un estado indiferenciado de representación de
Sí-mismo y objeto, lo cual hace que el psicótico pierda la identi-
dad. Las neurosis narcisistas y las enfermedades borderline (li-
mítrofes) constituyen la expresión de identificaciones narcisistas.
Para KERNBERG ( 1967, 1970, 1972) los síntomas psicopato-
lógicos constituyen la expresión de trastornos de la internaliza- ·
ción de relaciones objetales, lo cual conduce a un desgarramiento
de la integración del Yo. Dicho autor ha propuesto un esquema
de desarrollo en cuatro estadios, poniendo en relación con el
mismo diversos trastornos psiquiátricos (sobre todo limítrofes).
Consciencia acerca del propio yo 131
l. Estadio primario (aquí también) narcisista, autista, no
diferenciado, es decir: no están separadas y no están internaliza-
das como ego-core .Inúcleo del Yo) la representación del Sí-mismo
y del objeto. La detención del desarrollo en este estadio, cuando
faltan las relaciones con la realidad, supone la psicosis; cuando
existen dichas relaciones, supone una grave anormalidad de ca-
rácter autista y falta de sentimientos.
2. Desarrollo de la estructutra intrapsíquica primaria me-
diante consolidación del Sí-mismo-objeto indiferenciado.
En este estadio amenaza el riesgo de la polarización extrema
en all good sel/ object y all bad sel/ objete (Sí-mismo-objeto ab-
solutamente malo y Sí-mismo-objeto absolutamente bueno), la
falta de separación de Sí-mismo y no Sí-mismo y la debili-
dad de las fronteras del Yo, la disolución del Yo, etc. (esqui-
zofrenia).
3. Normal splitting (escisión normal), en el que se mantiene
buena relación con la madre a pesar de frustración (el amor no
está demasiado contaminado con odio).
En el splitting patológico (personalidades borderline y otras)
existe la alternativa de «solamente bueno» y «solamente malo».
La sel/ image (imagen de sí mismo) está insuficientemente sepa-
rada de la object image (imagen del objeto).
4. Integración de las ali good y all bad sel] and objete
images en un concepto único de sí mismo y objeto.
La defensa en las neurosis, al igual que en FREUD, consiste
en regresión.
El «objeto» de interpretación para KoHUT (1971) son los
narcissistic personality disturbances (trastornos narcisistas de la
personalidad), quien los diferencia de las enfermedades por
transferencia y de las enfermedades borderline. A través del
autoerotismo parten dos líneas de desarrollo, que pasan por el
narcisismo: hacia el amor al objeto y hacia una fornia más ele-
varla. y transformada de narcisismo. KoHUT difiere intensamente,
en parte de sus concepciones, con la psicología psicoanalítica
del Yo. Su conceptualización (al igual que en KERNBERG, pero
de modo mucho más predominante) sirve a la fundamentación
132 Introducción a la psicopatología general
de las experiencias psic.oterapéuticas con personalidades espe-
ciales.
G. y R. BLANCK ( 197 4) separan más intensamente aún las
cuatro formas fundamentales de la ego-modijication (ego-defect
ego-deviation, ego distortion y ego regression =defecto del ego,
desviación del ego, distorsión del ego y regresión del ego) y des-
arrollan técnicas psicoterápicas del Y o.
3.7. NOTAS ACERCA DE OTRAS INVESTIGACIONES
Las dimensiones aquí expuestas: 1 a 5 (de modomás global y menos
neto las 6 y 7) son, al igual que cuanto captamos y denominamos, cons-
tructos. Las imbricaciones que resultan con la clasificación aquí propues-
ta no constituyen argumento alguno contra las mismas. El hecho de que
surjan transtornos de estas dimensiones en diversos padecimientos psi-
quiátricos, etiológicamente distintos y necesitados de tratamiento, mues-
tra que dichos trastornos del Yo son también etiológicamente inespecí-
ficos (es decir: no específicos y en todo caso típicos con respecto a psi-
cosis que tienen el aspecto de esquizofrénicas y que son de diversa
génesis).
La elaboración empírica mediante cuestionarios (enjuiciamiento
por otras personas), entrevista-entrenamiento, evaluaciones de los datos
psicopatológicos relativos al Yo recopilados mediante análisis facto-
rial, análisis factorial de Boole, análisis de clusters, análisismultidimen-
sional está expuesta en SCHARFETTER, 1981, 1982, 1983 y WEBER,
1984. Remitimos a dichos trabajos en cuanto a la terapéutica de todo
ello derivada y que incluye métodos somáticos.
+
o :s
d) o 0 o.9.9.8.9
·.~ (.J a... .... \J ,_.
,.:;;o c;s:.=~ e:.::: e
Q)'- 11) Q) :;:3 11)•0
O -ti O O E O "ü
+
+
1 e: o u o o. :a
+
(IJ o u ·a
'º ..... a:s ..... ~ o
Vl
cQ e o - e {.;)
+ +
+ +
en o ... o
1 - e:
Q)
~e
Q) -o
O.·-
·- u :r: ~
+
!! ~
·-'O DO· .. <U
¡- .+ ! ..._, +
I+
i
+ +
+
+
+
l
'"O ~
'"O o r> ..... u- <~
4. CONSCIENCIA DE EXPERIENCIA
Y CONSCIENCIA DE REALIDAD
Inglés: consciousness of experience, reality testing. En ale-
mán: Erfahrungsbewusstsein und Realitiitsbewusstsein.
NoTA: Se trata de una capacidad del hombre consciente y no de una
consciencia «aparte».
4.1. DEFINICION
La consciencia de experiencia es el saber acerca del corres-
pondiente modo de experiencia, que se nos da simultáneamente
a ella. Consciencia de realidad 1 es el saber acerca de la efec-
tividad de lo percibido y que va unido a esto último 2•
4.2. FUNCION
La índole básica de nuestra existencia consiste en «estar
abierto», experimentar, informarse, comprender (y actuar con un
comportamiento a ello adecuado). En toda experiencia 3 (y po-
seemos muchas modalidades de experiencia) se nos da ya el
modo de experiencia correspondiente. De ello depende esencial-
mente la significación de ésta (que varía con arreglo a la situa-
ción dentro de la trayectoria vital del sujeto) y con ello adquiere
su importancia con respecto a la acción.
1 JASPERS (1912, 1959) basado en JANET: [onction du réel.
2 La cuestión filosófica acerca de la esencia de nuestro conocimiento
no va a ser examinada aquí.
3 Por lo que se refiere a la problemática filosófica y a la historia del
concepto de experiencia, véase, p. ej., GADAMER (1972), HOLZHEY (1970).
Consciencia de experiencia y de realidad 13 5
El hecho de que con cada modo de sus múltiples y variadas
posibilidades de experiencia el sujeto de consciencia clara, cons-
ciente acerca de sí mismo, sepa también el modo de esta expe-
riencia suya, constituye evidentemente una capacidad, fenome-
nológicamente no ya más reducible. «Sabemos», tenemos
presente como cierto, que percibimos, p. ej., algo y podemos di-
ferenciarlo de una representación, por «corpórea» que aparezca
(véase Tabla 2). De modo semejante, sabemos acerca de la ma-
nera de sernos dadas las otras numerosas posibilidades de expe-
rienda: tenemos la experiencia. acerca de sí mismo (es decir:
la consciencia acerca de sí mismo en su diversas dimensiones),
la percepción, la alucinación, la pseudoalucinación, la fantasía,
las visiones, la representación, el recuerdo, el pensamiento, lo
«figurado», la imaginación, la intuición, «nos huele a» o «que»,
el ensueño, el éxtasis, pero también la experiencia acerca de
estados de ánimo, sentimientos, deseos, pulsiones, esperanzas, ex-
pectativas, etc. Con la experiencia se nos da también el saber
sobre si esta experiencia es tan sólo nuestra o hasta qué punto
podemos participar de ella con otras personas.
En general, en todas las percepciones sensoriales «nos es
sencillamente dada» la «certeza de realidad» (JASPERS)'. No es
que experimentemos que nos informamos de algo y .que esta-
blezcamos ulteriormente un juicio al respecto (Ktoss, 1938: el
juicio de realidad está implícito). Podemos percibir cosas con
carácter de realidad y saber al mismo tiempo que estas cosas,
si bien sensorialmente dadas, no están efectivamente ahí. Po-
demos contemplar algo corpóreo y saber, sin embargo, que lo
contemplado no se nos da en el modo del ver, sino, p. ej., en el
de la representación, en una visión, en una alucinación. ¿Es por
ello menos real? Seguramente no. La percepción, la alucinación,
la pseudoalucinación, el delirio, etc., son realidades determinan-
tes de la acción para el hombre, pero se trata de distintas moda-
lidades de experiencia.
No obstante, existe también otra. determinación de la reali-
' Hay que cuidarse de no confundir esto con el «principio de reali-
dad» en el sentido de FREUD (1911). La comprobación de la realidad, en
FREUD (diferenciación entre lo interior y lo externo), constituye, en cam-
bio, una parte de esta consciencia de experiencia y de realidad de la que
tratamos aquí (véase: demarcación del Yo).
136 Introducción a la psicopatologia general
dad: cuando durante una experiencia perceptiva estamos, p. ej.,
inseguros, por ser ésta poco clara o muy insólita, «chocante»,
podemos examinar si nuestra experiencia es correcta (juicio de
realidad secundario, en el sentido de JASPERS, 1959, juicio de
realidad explícito, en el sentido de Kt.oss, 1938). Este control
secundario de la realidad lo llevamos a cabo mediante:
a) Repetición, concentrando la atención sobre la modalidad
de la impresión sensorial (siempre que se pueda repetir). En las
experiencias ópticas resulta más fácil que en las acústicas, por
ejemplo. Cuanto más próxima al cuerpo sea la experiencia (sen-
timientos corporales), tanto más difícil será la comprobación. Por
otra parte, la diferenciación entre sensaciones desagradables
corporales y alucinaciones somáticas es arbitraria.
b) Empleo de otras cualidades sensoriales: p. ej., revisar
atentamente, examinar táctilmente, etc.
· c) Comparación con las experiencias que poseemos hasta
el momento (memoria). ¿He experimentado ya algo análogo?
¿Es que esto puede ser, con arreglo a mi experiencia?
d) Comprobación social: se pregunta a los demás al res-
pecto. Apelación al «sentido común», para el cual es realidad
aquello sobre lo que pueden dar su consenso, sin forzamientos,
los sujetos sanos pertenecientes a un grupo cultural.
4.3. FUNDAMENTOS
Todos los fundamentos mencionados para la plena conscien-·
cia: funciones de los órganos sensoriales, atención, memoria y
recuerdo, capacidad de pensar, etc., constituyen algunas de las
premisas de la realización compleja de la consciencia de realidad.
El desarrollo de la consciencia de realidad es llevado a cabo,
desde el punto de vista neurofisiológico, junto con el de la cons-
ciencia acerca de sí mismo: en la interacción. de aferencia y
eferencia.
Consciencia de experiencia y de realidad 13 7
4.4. COMPROBACION
Mediante autoobservación y observación por parte de otros,
en el diálogo y a partir de la observación del comportamiento.
4.5. PATOLOGIA
4.5.1. En circunstancias especiales de la vida
Ya en estados en que la vigilancia está disminuida, en la fa-
tiga, en situaciones de aislamiento sensorial, en las sobrecargas
afectivas (épocas de crisis en la vida, conflictos, pérdida de com-
pañeros de vida), pero también en el estrechamiento del campo
de la consciencia cuando la atención está. muy tensa (fascina-
ción), puede fallar la consciencia de experiencia o bien tornarse
insegura. La diferenciación exacta entre percepciones sensoria-
les, por una parte, y los sueños, la fantasía, la ilusión, etc., por
otra, a veces falla o desaparece. El entorno habitual puede apa-recer irreal.
4.5.2. Modificaciones de la consciencia
Aquí (en el tipo de reacción exógena aguda), en ocasiones
desaparece por completo la consciencia de realidad; el enfermó
alucina vivazmente y casi nunca reconoce sus alucinaciones como
tales, sino que las confunde con vivencias perceptivas (p. ej., en
el delirio exógeno). Bajo la acción de alucinógenos (también en
situaciones experimentales) el alucinar puede, con frecuencia, ser
reconocido aún como tal 5•
4.5.3. Demencia
En fa demencia puede fallar el control de la realidad y con
ello queda abierto el camino hacia las psicosis paranoides-alu-
cinatorias.
5 De modo similar existe en ocasiones en el sujeto que sueña saber lo
que está soñando, e incluso un esfuerzo por comprender la experiencia
del sueño.
138 Introducción a la psicopatología general
4.5.4. Trastornos de la consciencia
acerca de sí mismo
En los trastornos de la consciencia acerca de sí mismo (véa-
se), las consciencias de experiencia y de la realidad pueden fallar
o tornarse inseguras. El enfermo no sabe ya con seguridad en
qué modo de experiencia experimenta algo y no puede ya dis-
tinguir entre pensamientos, palabras oídas («voces»), fantasías,
sentimientos, sensaciones corporales, representaciones, etc. Y a no
sabe qué es «real», auténtico y qué es «imaginación». Los pen-
samientos son «sentidos», «oídos»; las palabras son sentidas,
como dolor, en el cerebro (p. ej.: «Cada palabra es un dolor
en mi cerebro»). El enfermo puede preguntarse: ¿se trata de
algo que oigo de verdad o es más bien una experiencia semejante
a lo oído y para la que no existe una denominación exacta en
el lenguaje cotidiano? Es lógico que entonces al enfermo no le
resulte lo cotidiano natural por sí mismo 6•
Ejemplos:
P 93 (esquizofrenia):
«Soy empujado hacia un desarrollo morboso. Me he vuelto esquizo-
frénico, es decir: ya no soy plenamente responsable de mis juicios y
he perdido los sentimientos naturales.»
P 148 (esquizofrenia):
«Y a no resulta todo tan natural como antes. Estoy algo inseguro y
tengo la sensación de que estoy enfermo, pero no corporalmente ... Es
una sensación rara, pensaba cosas que de no ser así, no pienso. Ya no
es natural, no es ya completamente normal, es raro ... También siento
angustia soy más sensible ... Tengo una gran tendencia a poner todo
en duda me he vuelto más inseguro ... no soy ya tan espontáneo en
cuanto a mis sentimientos ... Siento mi vida más que antes.»
P 91 (esquizofrenia):
«La realidad está cambiada. Puedo percibir igual que los demás,
pero en mi cerebro (se señala la sien) hay como un filtro que controla
lo que entra y lo que no entra e11 él. La realidad no corresponde al
hombre... el paso al alma no es total.»
6 Véase JASPERS (1925), Psychologie der Weltanschauungen («Psicolo-
gía de las concepciones del mundo»), pág. 300: «Cuando la naturalidad,
lo inteligible por sí mismo, es como si se le retirase al hombre bajo sus
píes.»
Véase también BLANKENBURG (1971).
Consciencia de experiencia y de realidad 139
Las modalidades de experiencia cambian de un modo insó-
lito. Los ruidos se convierten, en la cabeza, en palabras; las
palabras son «pensamientos en la cabeza». Lo visto puede, al
mismo tiempo, saberse como no existiendo efectivamente ahí o,
en una etapa intermedia, aparecer «como en una película»,
«como en una diapositiva».
P 92 (esquizofrenia):
La paciente se siente molesta por diversos ruidos, que existen en
realidad, e incluso por el piar de pájaros. «Oigo en mi cabeza, en estos
ruidos, palabras que van dirigidas a mí y con el mismo ritmo que los
ruidos.»
El contenido de estas palabras constituye un comentario acerca de
lo que está pensando precisamente.
La paciente «veía» flores, ciervos, liebres, una cara gigantesca, pero
al mismo tiempo sabía que todo ello no estaba realmente presente.
Luego se le mostró «como en una diapositiva, una mujer que en lugar
de cara tenía una computadora.» (Compárese identidad del Yo y cara.)
O bien se trata de algo que se oye y que, al mismo tiempo,
además, «se tiene en la cabeza».
P 88 (esquizofrenia):
«Oye» muchas «voces» y dice al respecto: «Es algo distinto al oír
propiamente dicho, tengo sencillamente las voces en la cabeza.»
En graves trastornos de la vivencia del Yo están, en muchas ocasio-
nes, afectadas simultáneamente varias dimensiones, a veces, sin embargo,
en grado distinto o también, transitoriamente, está más afectada una u
otra de las mismas. Cuando desaparece toda diferenciación de expe-
riencia, toda consciencia de realidad y el propio enfermo se da cuenta
de ello, su «estar ahí», su existencia deshecha puede decirnos: «Soy el
caos perfecto» (P 129).
4.5.4.1. TRASTORNOS DE LA VITALIDAD DEL YO
(y al mismo tiempo de las otras dimensiones):
P 22 (esquizofrenia):
«No sé si vivo aún o ya estoy muerto ... » Oye «voces de fuera» (la
voz del . que está conversando con él) y «voces interiores». «Estas pro-
ceden de mi interior y las siento que pasan a través de mi cuerpo ...
Tengo sólo la mitad de mi opinión propia, Ja otra es de otros, de voces.»
140 Introducción a la psicopatología general
4.5.4.2. TRASTORNOS DE LA ACTIVIDAD DEL YO
Es algo que yo experimento o es algo que «me hacen», que
me «inculcan», que «me sugieren», «como cuando alguien in-
fluye sobre uno» (P 5).
P 20 (esquizofrenia):
«Me costaba trabajo distinguir lo que eran voces auténticas y ruidos
de verdad y lo que eran figuraciones mías, Me preguntaba con desespe-
ración: ¿qué es auténticamente real? -Me preguntaba ¿es algo que me
han sugerido o es algo que quizá ha sucedido en realidad? No podía
distinguir ya entre lo que procedía de fuera y era verdad o lo que tan
sólo me imaginaba yo. Sucedía que oía cosas que no existían en abso-
luto ... No podía separar ya la realidad y aquello que salía de mí mismo.
Era horrible. Era como si mi mundo se hundiese, era sencillamente
demasiado lo que me había sobrevenido.» De todo ello resultó un sen·
timiento de forzamiento (delirio de persecución).
4.5.4.3. TRASTORNOS DE LA CONSISTENCIA DEL YO
¿De dónde viene la experiencia (cuya cualidad es con fre-
cuencia insegura)? ¿Surge el pensamiento, el oír, el ser llamado
de mi cabeza, de mi cuerpo, «como una corriente», oigo con el
corazón, con el vientre, con los genitales?
P 31 (esquizofrenia):
La paciente tiene «voces en el interior del corazón».
P 136 (esquizofrenia):
«Me llamaban cosas feas en el interior de mi cabeza.»
4.5.4.4. TRASTORNOS DE LA DEMARCACION DEL YO
¿Viene la experiencia de fuera de mi cuerpo? ¿Me inculcan
«desde fuera» voces, imágenes, sensaciones corporales, dolores,
pensamientos? ¿Son sabidos, «leídos», oídos mis sentimientos,
mis pensamientos, etc., por otros?
Véase ejemplo P 22 (pág. 139 ).
P 32 (esquizofrenia):
«Me atormentan voces en mi cabeza. Por la noche salen las voces
de la cabeza y hablan desde fuera contra mí.»
Consciencia de experiencia y de realidad 141
4.5.4.5. TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD DEL YO
¿Soy yo el que experimenta o bien tengo yo lo que experi-
mentan otros ( apersonificación) o tienen otros lo que experimen-
to yo (transitivismo)?
P 3 (esquizofrenia):
Dice que puede leer los pensamientos de otras personas. «Incluso
tengo que experimentar los sueños de los que duermen en el mismo
cuarto que yo.»
4.6. NOTAS ACERCA DE LA TERAPEUTICA
El aislamiento, la imposibilidad de conversar con otros acerca de
las experiencias propias y de las comunes, de comunicar lo que a uno
le pasa, es una circunstancia que provoca la inseguridad o la desapari-
ción de la consciencia de experiencia y de realidad.
Por ello se ayuda al enfermo cuando se dialoga con él, prestándole
atención, preguntándole, dejándole que cuente cosas, pero también cuan-
do se hace algo en compañía suya, una obra común (p. ej., en la ergo-
terapia, en un grupo de gimnasia, en la terapia rítmica, etc.). Incluso
para los pacientes con enturbiamiento de consciencia supone unaayuda
este «estar juntos» y las alucinaciones pueden regresar o desaparecer.
También, p. ej., puede disolverse el delirio de perjuicio de dementes
cuando se acoge al enfermo en una atmósfera de comunidad y seguri-
dad. Posee especial importancia el .trato verbal y actuante con enfermos
cuya consciencia acerca de sí mismos está afectada. En ocasiones, los
enfermos graves agudos no son ya capaces de una comunicación exclu-
sivamente verbal. Si se logra un buen diálogo, un paseo, un juego de
pelota, un ejercicio (p. ej., con una cuerda), una obra en común, el
enfermo recupera consciencia de sí mismo y una visión más clara sobre
sus experiencias y acerca de la «realidad». En casos muy graves de
inundación caótica con intensa productividad psicótica (alucinaciones,
delirio, angustia intensísima) se puede facilitar con neurolépticos el ca-
mino hacia una «comunidad activa» de este tipo (BLEULER, 1969).
··or:·i.12arcia·crü1acia·o·ra1
. MEDICO PSIQUIATRA
C .. M.P. 31978
'R.N.E.17189
5. ORI ENT ACION
En inglés: orientación. En alemán: Orientierung.
5.1. DEFINICION
Se trata del saber con seguridad, orientarse e incluirse den-
tro de lo temporal, local, personal y situativamente dado.
5.2. FUNCION
La orientación hace posible que el hombre capte los datos
encontrados en cada caso dentro de su marco de referencia co-
rrespondiente al calendario, locales-espaciales (geográficos) y
biográficos y que se incluya ordenadamente dentro del mismo.
La orientación constituye así una premisa de la adaptación y de
la vida práctica en general. La distinción entre una orientación
práctica (relativamente estable), que se pone de manifiesto en
el comportamiento, y una orientación teórica (más lábil) es im-
portante para juzgar el deterioro de la función.
5.2.1. Orientación. en el tiempo
Consiste en un saber acerca de la fecha, el día, el momento
del día, el mes, el año, la estación del año. Es relativamente es-
table la disponibilidad práctica del saber sobre el momento del
día y de la estación del año. Los puntos de referencia relativos
Orientación 143
a la orientación en el tiempo son fluidos y exigen una adaptación
constantemente renovada. La orientación en el tiempo es lábil y
fácilmente alterable, en contraposición con la orientación en
cuanto a lugar.
9.2.2. Orientación en cuanto a lugar
Consiste en un saber acerca del correspondiente lugar en su
determinación geográfica. La orientación en cuanto a lugar es
relativamente estable en lo que se refiere a sitios habituales (por
ejemplo, vivienda, bloque de viviendas, barrio, etc.). En cambio,
cuando se trata de un ambiente nuevo, ha de ser primeramente
adquirida y es más lábil al principio.
NOTA: La orientación en el espacio se refiere a la ordenación den-
tro del espacio geométrico (véase: Agnosias).
5.2.3. Orientación acerca de la propia persona
(Orientación autopsíquica.) Se trata de un saber acerca de
quién y qué es uno mismo (fecha de nacimiento, lugar de na-
cimiento, origen, nombre, profesión, papel que se desempeña en
cuanto a la edad y en el contexto social) y visión de conjunto
acerca de lo actual y de lo pasado correspondiente a uno mismo.
La orientación autopsíquica es, en sentido amplio, un «hacerse
presente a uno mismo» y como tal se halla conectada con las
demás funciones correspondientes a la 'orientación,
5.2.4. Orientación situotiva
Se trata de una captación de la situación correspondiente en
cuanto a su importancia y conexión de sentido con respecto a la
propia persona. La orientación situativa significa, por tanto,
saber que se está, como paciente, en un hospital, darse cuenta de
la situación de reconocimiento médico, de que se encuentra ante
un doctor, una enfermera, etc. A la orientación situativa corres-
ponde también saber por qué estamos en un determinado lugar
144 Introducción a la psicopatología general
y en qué relación nos hallamos con las personas que están allí.
En este sentido, la orientación situativa guarda también una
conexión con la orientación en cuanto a lugar, a tiempo y a la
propia persona. No obstante, se trata en sí de un rendimiento
mucho más complicado. La orientación situativa consiste en un
«hacerse uno a sí mismo presente» en cuanto a un lugar bio-
gráfico. Como tal -presupone la captación, comprensión e inter-
pretación de una situación actual, dentro de la propia biografía.
5.3. CONDICIONES PREVIAS
Son las siguientes: una consciencia y un sensorio (percep-
ción sensorial) intactos, atención (actitud), un cierto grado de
inteligencia para el logro de una visión conjunta vígil y com-
prenderla (en la orientación situativa, sobre todo, supone tam-
bién un entendimiento), capacidad de recordar y sentido del tiem-
po. En los déficit intelectuales graves y cuando la memoria está
profundamente alterada, la orientación es deficiente, incluso con
claridad de consciencia. Con respecto a la orientación situativa
constituye también una premisa la capacidad de «hacerse uno
presente a sí mismo».
5.4. EXPLORACION
Debido a la importancia del síndrome de trastorno de la
orientación para el diagnóstico y, con ello, para la terapéutica,
hay que aclarar en cada paciente el estado de esta función. Esto
no tiene que hacerse siempre directamente mediante interroga-
torio, sino que puede deducirse a través del diálogo y de la ob-
servación del comportamiento. Hay que tener en cuenta que no
siempre están igualmente afectados todos los componentes de
la orientación (temporal, local, etc.) y. que un fallo de la fun-
ción puede poseer diferente importancia diagnóstica. Hay que
tener también presente que la orientación, como la mayoría de
los síntomas psicopatológicos, puede experimentar oscilaciones
en relación con el modo de encontrarse el paciente y con lo que
le rodea. Así, un buen contacto con el enfermo, establecido a
Orientación 14 5
través del diálogo, puede ayudar a una mejor orientación que
un trato distanciado con el mismo.
5.5. PATOLOGIA
5.5.1. 1 nseguridad y oscilaciones en la orientación
La orientación no ha desaparecido por completo, pero es in-
segura e inconstante. Casi siempre se afecta en primer lugar la
orientación en el tiempo, luego la relativa a la situación y, final-
mente, la orientación de lugar y en relación con la propia
persona.
5.5.2. Fallo de la orientación: desorientación
No es preciso que el fallo en la orientación afecte al mismo
tiempo y por igual a todos los sectores de la misma: la orienta-
ción temporal y la situativa, luego la orientación en cuanto a
lugar y por último la autopsíquica. Hay que distinguir en mu-
chas ocasiones entre una orientación práctica (lo cual se deduce
del comportamiento) y una orientación abstracta (mediante pre-
guntas).
5.5.2.1. DESORIENTACION EN EL TIEMPO
El fallo del saber práctico acerca del momento del día y de
la estación del año posee más importancia que el desconocimien-
to de la fecha y del día de la semana. Cuando se desconoce ya el
mes (ni siquiera aproximadamente), la estación del año y el año
mismo, el trastorno es grave. Cuando. está afectada en grado
leve la consciencia vígil, en muchos trastornos leves de la capa-
cidad mnémica de evocación, tiene lugar una desorientación en
el tiempo.
5.5.2.2. DESORIENTACION EN CUANTO A LUGAR
La desorientación en cuanto a lugar puede oscilar, así, p. ej.,
un demente senil sabe aún, durante el día, que se encuentra en
146 Introducción a la psicopatología general
un hospital (y el saberse en él le hace sufrir), p~ro no dónde y
en cuál; sin embargo por la noche cree estar en su casa o bien
busca, angustiado y perdido, el camino hacia la misma. Con fre-
cuencia Barna la atención la divergencia entre orientación prác-
tica y orientación abstracta: un enfermo, p. ej., se puede orientar
aún muy bien durante sus paseos por el terreno de la clínica,
pero si se le interroga, es incapaz de proporcionar datos acerca
del edificio en el que se encuentra, sobre su localizacióngeo-
gráfica, de la ciudad, etc. La desorientación teórica tiene menor
importancia que la desorientación práctica. La desorientación
en cuanto a lugar se ha de valorar de modo completamente dis-
tinto, según se trate de un sitio conocido o bien desconocido;
es decir: una desorientación práctica en el propio domicilio es
mucho más grave que en el ambiente desconocido de una clínica
(sobre todo cuando ésta es completamente nueva para el pa- ·
ciente).
5.5.2.3. DESORIENTACION PERSONAL
Al despertar de un trastorno de consciencia (y más raramen-
te de un sueño profundo) tiene lugar una breve inseguridad en
la orientación autopsíquica o bien una desorientación, que la
mayoría de las veces se corrige rápidamente (en el término de
unos segundos). Más grave es una pérdida persistente en la orien-
tación en cuanto a la propia persona: el enfermo no sabe ya
quién es él.
Ejemplo: Una anciana que sufre un estado confusiorial arterioscle-
rótico no sabe ya que es la señora N. N., madre de cinco hijos, abuela,
etcétera, sino que da su nombre de soltera.
Estas desorientaciones tan graves en relación con la propia
persona van unidas, prácticamente siempre, a trastornos de las
demás cualidades de la orientación.
5.5.2.4. DESORIENTACION SITUATIVA
Aparece brevemente al despertar de trastornos de conscien-
cia (y también, más raramente, al despertar de un sueño profun-
Orientación 147
do, sobre todo en un lugar desconocido). Como desorientación
persistente (aunque sin embargo, en muchos casos, con oscila-
ciones) constituye un signo de trastorno grave, casi siempre de
naturaleza orgánica. ·
5.5.3. Falsa orien.tación
Cuando la orientación es insegura o está ausente puede tener
lugar una orientación confabulada.
Ejemplos: Un sujeto hospitalizado por demencia arteriosclerótica
cree encontrarse en su casa. Un delirante, en la sala, se cree que está
en su puesto de trabajo (reconocimiento ilusorio del entorno). Un de-
mente senil cree que es invierno, cuando en realidad es verano. Un
anciano demente cree ser un niño pequeño que va a cruzar la calle
para hacer un recado por encargo de su madre.
Para diferenciarla del delirio hay que tener en cuenta la fu-
gacidad y variabilidad de la confabulación que, en general, no
es tampoco determinante de los actos.
5. 5.4. Orientación errónea delirante
y «contabilidad doble»
En el delirio, y en especial en el síndrome paranoide-aluci-
natorio. se dan orientaciones erróneas:
. Local y situativa:
Un depresivo atormentado por sentimientos de culpa cree encon-
trarse en la cárcel, toma a sus colaboradores por detectives; el recono-
cimiento médico, por una sesión del tribunal, etc.
Autopsíquica: transformación delirante de la identidad; véase:
conciencia acerca de sf mismo y delirio.
5.6. CAUSAS DE LOS TRASTORNOS
DE LA ORIENTACION
La desorientación es un signo psicopatológico muy importan-
te. Indica, como trastorno agudo pasajero, la presencia de un
trastorno de consciencia a base orgánica cerebral y de una psi-
148 Introducción a la psicopatología general
cosis, como síntoma persistente corresponde a lesiones cerebrales
avanzadas. Los trastornos de la orientación son más raramente
expresión de estados de excepción psicógenos (p. ej.: estado cre-
puscular histérico) o bien se trata de falsos reconocimientos de
situaciones y personas, de índole delirante y alucinatoria.
Las psicosis orgánicas y de un modo psicógeno aparecen en
todos los trastornos de consciencia y, por tanto, en el tipo de
reacción exógena aguda (p. ej., en el estado crepuscular histé-
rico). Aquí se incluyen también los trastornos de la orientación
en estados emocionales muy intensos, p. ej., en vivencias de
terror insuperable durante el pánico. En el síndrome amnésico
o psicorgánico, como estado transitorio o permanente.
6. VIVENCIAR DEL TIEMPO
En inglés: experience of temporality, of course of time. En
alemán: zeiterleben.
6.1. CONCEPTOS
......................... -
. Dr. uzarao cruiaciooíaz··
MEDICO PSIQUIATRA
C.M.P. 36978
_ R.N.E. 1718~
6.1.1. Vivenciar del tiempo en sentido estricto
Se trata de hacer presente el tiempo, como continuo biográ-
ficamente coherente y orientado de pasado, presente y futuro
(tiempo del Yo). Este tiempo vivido de la propia historicidad,
en el que se temporaliza el «ser ahí», no tiene un decurso uni-
forme, sino que se trata de una experiencia acerca de un acon-
tecer evolutivo que se muestra individualmente animado de di-
verso modo.
6.1.2. Saber acerca del tiempo,
evaluación del tiempo
En inglés: tlming, sense o/ time. En alemán: Zeitwissen, Zeit-
schiitzung.
La discriminación percipiente de la duración de aconteci-
mientos o entre dos o más acontecimientos, la evaluación del
tiempo «objetivo» (tiempo del mundo). Este tiempo «objetivo»
cursa de modo paraindividualmente uniforme e ininfluenciable.
Está determinado esencialmente por puntos externos que lo se-
l 50 Introducción a la psicopatología general
ñalan (reloj, día, estación del año). Esta evaluación del tiempo
es aprendida sobre la base representada por el vivenciar del
tiempo.
6.2. FUNCION
La evaluación del tiempo hace posible la orientación en el
mismo y posee por tanto una importante significación con res-
pecto a la orientación en su totalidad. El vivenciar del tiempo,
como experiencia de la propia evolución, es un componente de
nuestra consciencia acerca de nosotros mismos: el vivenciar la
continuidad del Y o a través de las transformaciones de la pro-
pia configuración y de la configuración del entorno, de las si-
tuaciones espaciales y sociales y del propio papel dentro de las
mismas. Así, pues, el vivenciar del tiempo es parte de nuestra
experiencia acerca de la identidad de nosotros mismos.· Sin vi-
venciar del tiempo no existe tampoco intencionalidad.
6.3. FUNDAMENTOS
El «sentido del tiempo» es un constructo destinado a nues-
tra percepción del transcurso temporal, sobre la base de la vigi-
lancia de la consciencia, de las funciones mnémicas (que posi-
bilitan la experiencia de la secuencia, del transcurso) y de la
inteligencia, que nos permite captar el concepto de tiempo.
Aparte de ello, nuestro vivenciar del tiempo está determinado
por el estado general de nuestro organismo (situación metabó-
lica, temperatura corporal, etc.) dentro del ritmo circadiano, del
estado de ánimo, la motivación, la actividad básica, etc. Todo
ello depende a su vez de la aferencia total.
El vivenciar y la evaluación del tiempo se desarrollan en
nuestra cultura aproximadamente hacia la edad de ocho años.
La estabilidad de la evaluación del tiempo mejora al ir en au-
mento la edad. Las personas de edad avanzada juzgan como más
breve un determinado período de tiempo que las personas jóve-
nes. Los varones manifiestan una evaluación del tiempo más
exacta y más estable que las mujeres.
Orientación 151
Cuanta más actividad despliega una persona, cuanto mayor
es su abundancia de vivencias, tanto más rápidamente parece
transcurrir para ella el tiempo. La escasa motivación con respec-
to al acontecer actual, la pobreza en vivencias y la motivación
para un acontecer futuro con una inactividad por el momento
(espera), dan lugar a una sobrevaloración de intervalos de tiem-
po (aburrimiento). Cuando se está muy absorbido por sucesos
actuales se sobrevalora un intervalo de tiempo. En el recuerdo
se invierten estas circunstancias.
6.4. EXPLORACION
La evaluación del tiempo se determina juzgando períodos de
tiempo previamente dados, con ayuda de una escala numérica
subjetiva (segundos o minutos). Estas mediciones tienen hasta
ahora poca importancia en· psiquiatría clínica.
El vivenciar del tiempo se aprecia a través del diálogo.
6.5. PATOLOGIA
6.5.1. Aceleración (vivencia de .ecelerecién
del tiempo)
El tiempo parece transcurrir más rápidamente, parece pre-
cipitarse.
Causas:
Reacciones catastróficas (vivencia de precipitación), al co-
mienzo (aura)de ataques epilépticos, bajo la influencia de sus-
tancias psicotropas (mescalina, psilocibina, LSD, anfetamina, es-
copolamina), en la euforia maníaca.
6. 5.2. Lentificación (vivencia de dilatación
del tiempo) hasta la detención del tiempo
El tiempo transcurre más lentamente que antes y, por ul-
timo, parece detenerse.
Ejemplos: «El tiempo no avanza ya», «todo está parado».
152 Introducción a la psicopatología general
Causas:
Depresiones graves (sobre todo en la llamada depresión en-
dógena), en esquizofrenias, éxtasis, estados de arrobamiento.
Bajo la acción de fármacos: neurolépticos, LSD, quinina, gas
hilarante. Eventualmente durante auras epilépticas.
6.5.3. Pérdida de la realidad del tiempo
Falta de la consciencia acerca de un continuo temporal. Así,
por ejemplo, la vida aparece como «existiendo tan sólo en el
momento, desprendida del pasado y del futuro» (BRINGER, 1927).
Un depresivo afirma: «Ya no existe tiempo.» La existencia queda
fijada en un tormento eternamente presente.
Existe un «vacío sin tiempo». El trastorno de la consciencia
acerca del avance de la curva vital propia frecuentemente va
unido a la sensación de irrealidad de sí mismo (despersonaliza-
cióno) y a otras vivencias de extrañamiento (desrealización).
A la pérdida de la realidad temporal corresponde también Ja
vivencia de discontinuidad del . tiempo: el tiempo se acelera o
bien se detiene, puede incluso parecer que retrocede o bien faltar
a intervalos.
Causas:
En el sueño. En enturbiamientos de consciencia (tipos de
reacción exógena aguda), en el psicosíndrome amnésico grave
(síndrome de Korsakoff). En agotamientos graves, depresiones
graves, bajo la influencia de alucinógenos y a veces en la esqui-
zofrenia, cuando hay marcadas desrealización y despersona-
lización.
6.5.4. Trastorno de las categorías del tiempo
Están deformadas las proporciones entre pasado, presente y
futuro. Pueden faltar una o varias de estas dimensiones.
Por ejemplo: desaparición del tiempo. Pérdida del pasado.
Orientación 153
Imposibilidad de considerar el futuro. Mezcla del pasado y del
presente. Enfoque exclusivo sobre el pasado.
Ecmnesia: el pasado es vivido como presente, es decir: el
paciente, durante su vivenciar actual, cree estar en un tiempo
que transcurrió hace mucho.
Causas:
Oligofrenia profunda. En los sueños. En el tipo de reacción
exógena aguda (estado crepuscular, delirio exógeno). Ecmnesia
en el psicosíndrome amnésico grave (síndrome de Korsakoff).
Ejemplo: Un demente senil refiere que vuelve precisamente de hacer
un recado que le ha encargado su madre. No sabe ya en absoluto la
edad que tiene y la demencia no permite tampoco corregir tal creencia
en vista de las circunstancias.
Bajo la influencia de alucinógenos y en estados de excepción
psicógenos, A veces en. esquizofrénicos, con predominio de re-
cuedas delirantes.
Ejemplo:
P. 145: Un esquizofrénico de unos cuarenta años de edad refiere que
vive desde hace dos mil años en una clínica subterránea situada en un
lago.
En la melancolía * puede adquirir el pasado una excesiva
importancia, cargada de· culpa, y el futuro aparece como un os-
curo vacío .
..................... _"'_ -·
, Dr. Uzardo cruiaCiO'[frai···
MEO!CO PSJQUfATRA
C.V..0. 35978
R.\:.E. i 71¬ 9
• TELLENBACH: Op. cit. (N. del T.)
5
7. MEMORIA Y RECUERDO
Sinónimo: funciones mnémicas (mnestische Funkiionen).
En inglés: memory. En alemán: Gediichtnis y Erinnerung.
7.1. DEFINICIOM
Las funciones mnémicas nos hacen posible retener lo expe-
rimentado (retenerlo, es decir: no olvidarlo; en inglés: retain,
retention) y rememorarlo (ecforizarlo, en inglés: recall).
7.2. FUNCION
La memoria, la retención y el volver a hacer presentes expe-
riencias anteriores constituye una fundamental e importante ca-
pacidad de los seres vivos. No se trata de una función unitaria,
sino que consiste (en un análisis teórico) en una serie de acti-
vidades diversas: percibir, experimentar, ejercitar, aprender, evo-
car, hacer presente lo que fue, reconocer de nuevo, comparar,
combinar, aprender de nuevo, etc.
Sin memoria no existe percepción reconocedora. En ello se
pueden reconocer diversos sectores de la memoria (que, en parte,
se pueden alterar independientemente unos de otros): memoria
visual, acústica, táctil, verbal, etc. Sin memoria no existe apren-
dizaje y aprendemos tanto más fácilmente cuanto más interés
(«estar en ello» motivadamente) tengamos en algo. Y aprender
es el fundamento de rendimientos altamente diferenciados, no
Memoria y recuerdo 155
sólo de habilidades, sino también de una actividad creativa in-
telectual, artística, etc. (BILODEAu; 1966).
En la memoria persisten todas nuestras experiencias (tema-
tizadas o no), que pueden presentarse de nuevo. La memoria y
el recuerdo posibilitan la historicidad del hombre. Lo aconteci-
do es configurado y condensado en el modo biográfico-individual
válido, marcado además por Ias..circunstancias socioculturales, y
actúa de modo duradero en nuestro presente, en el que se apa-
rece también el futuro.
Se. puede distinguir entre una memoria de rutina (de cosas
vacías de sentido, sin importancia) y una memoria lógica: re-
tener y tener a disposición de uno los contenidos esenciales de
nuestra experiencia. Siempre que en algo que retenemos hay sen-
tido y significación y apela así en nosotros afectivamente, apren-
demos mucho mejor.
Memoria y aj ectividad
Olvidamos con más rapidez (pero no tan fácilmente como lo
neutro y desprovisto para nosotros de interés) aquello que nos
repele, hiere, ofende, que aquello que nos ha afectado agrada-
blemente. Esto último es lo que persiste más (creciente «idealiza-
ción» de la infancia y la juventud al hacernos viejos). No está
muy claro hasta qué punto sea el olvido la ausencia de un re-
cuerdo y no un proceso activo con una función determinada
(ordenación, represión, impresiones nuevas, actitud afectiva).
La actividad, la participación, el interés, el entusiasmo, la
alegría facilitan el recuerdo. El cansancio, la apatía, la depre-
sión lo dificultan.
!v1 emoria lábil y memoria estable
Hasta aproximadamente una hora después de que registre-
mos una experiencia, permanece lábil la memoria al respecto y
resulta fácilmente extinguible por nuevas impresiones, o bien
por stress, p. ej.: por un electrochoque. Se trata .en este caso de
la memoria lábil. Aquello que persiste tras este tiempo, perma-
nece ya durante años, e incluso durante toda la vida. Véase
NoRMAN (1982).
156 Introducción a la psicopatología general
7.3. FUNDA·MENTOS
La memoria, como retentiva, y el recuerdo como el «poner
a disposición» reflexivo de experiencias anteriores se componen,
desde el punto de vista psicológico, de multitud de funciones
cognitivas, en relación con el estado de consciencia, la actitud,
la atención, la motivación (el interés) y la ordenación del mate-
rial. Por ello no es de asombrar que, desde el punto de vista
anatomofisiológico, no se trate de rendimientos cerebrales locali-
zables y circunscritos, sino de las funciones de la totalidad del
cerebro, con sus múltiples vías y centros y con algunos centros
de gravedad funcionales especializados, en particular el sistema
límbico, con las conexiones con ambos lóbulos temporales.
La hipótesis acerca del almacenamiento de lo vivenciado
en forma de huellas (engramas) se ha mantenido hasta ahora.
7 .4. EXPLORACION
La retentiva tan sólo puede examinarse mediante ecforiación,
por rememoración en el diálogo libre o mediante tests. Como
clasificación clínicamente práctica es aún usual la división en:
a) Memoria próxima (capacidad de notación) que compren-
de aproximadamente un intervalo de treinta a sesenta minutos.
siendo lábil y alterable 1•
b) Memoria lejana (recuerdo de experiencias sucedidas
hace tiempo); es estable.
7.5. PATOLOGIA DE LAS FUNCIONES MNEMICAS
7 .5.1. Trastornos generales (difusos)
de la capacidad deevocación
(Hipomnesias, amnesias, dismnesias)
En el psicosíndrome orgánico o amnésico en las lesiones ce-
rebrales difusas (que interesan a todo el cerebro) de las índoles
1· La diferenciación de una memoria inmediata (retención directa du-
rante diez segundos aproximadamente) es menos importante, desde el
punto de vista clínico práctico y apenas se puede separar de la atención
y la caneen tración.
Memoria y recuerdo 157
más diversas, se af ecta primeramente la memoria próxima,
mientras que la memoria lejana se conserva durante más
tiempo.
Se diferencian tres estadios (ver pág. 191 ), constando el
primero de modificaciones negativas del carácter ("cambio
del modo de ser"). En el estadio plenamente desarrollado
del síndrome psicorgánico y junto a trastornos de la memo-
ria y de la orientación, se manifiestan el deterioro intelec-
tual (demencia, ver pág. 19 t ) y las modificaciones afectivas.
El estadio final pasa, desde la destrucción más grave de las
funciones intelectuales, cognitivas, mnésticas, afectivas, has-
ta un estado meramente vegetativo (como vígil). Este sín-
drome es tratado detalladamente en "Demencia" (pág. 191 ).
Los recuerdos son vagos. Lo recordado se ordena defi-
cienternente y por último se borra.
En el llamado síndrome de Korsakoff se rellenan las lagunas
de la memoria mediante con/ abulaciones. Estas se forman com-
pulsivamente a modo de rellenos que colman los vacíos de la
memoria. Cabe pensar que sirven al restablecimiento de la con-
tinuidad mnémica. El propio paciente las toma como recuerdos.
La «debilidad de memoria» es una queja muy frecuente en
los depresivos de toda índole nosológica. No hay que atribuir
esta mala memoria a los sentimientos de insuficiencia depresi-
vos, sino que el hecho es que, efectivamente, a los depresivos
les resulta difícil rememorar.
De modo análogo, el depresivo grave no dispone ya ple-
namente de su potencial intelectual (seudo demencia).
En graves trastornos de memoria se pierden la biografía, la
cronología y la conexión de sentido de la propia línea evolutiva
y con ello también el saber acerca del estado de dicha evolución,
la ordenación biográfica del «estado actual».
Ejemplos:
P 175 (lesiones cerebrales por ahorcamiento):
Varón de veintitrés años que a consecuencia de una tentativa de
ahorcamiento, que casi le provocó la muerte, recuperó la consciencia
tras permanecer varios días en coma. Al cabo de un año no sabe nada
aún acerca de dicho episodio y de lo que le impulsó a la tentativa de
suicidio. Tampoco recuerda el oficio que había aprendido, que tiene una
158 Introducción a la psicopatología general
esposa y un hijo, que su padre ha fal1ecido, dónde habita, dónde se
encuentra en la actualidad, etc. A la única que reconoce es a su madre
y se dejar cuidar por ella como si fuese un niño pequeño. No sabe la
edad que tiene.
P 176 (psicosíndrome amnesico postraumático):
Se trata de un delineante de cuarenta y dos años que se cayó hace
más de un año de un andamio y que permaneció en profunda incons-
ciencia durante varias semanas, quedando luego, durante algunas semanas
más, totalmente desorientado, con incontinencia de esfínteres, incapaz
de comer, vestirse, etc., por sí solo. No reconocía a su mujer ni a su
hijo, no sabía, y sigue sin saber en la actualidad, que está casado y
que es padre; cree que vive aún en casa de sus padres. Reconoce a su
madre, pero aparte de ésta a nadie del departamento en que es asistido.
En su amnesia no recuerda ya la muerte de su padre.
En casos no tan graves como los citados, el recuerdo de
tiempos anteriores es aún bueno, pero en cambio no puede re-
cordarse ya el pasado. más reciente y no se retienen ya aconteci-
mientos, proyectos. planes actuales.
Ejemplo:
P 177 {demencia senil):
Se trata de una mujer de setenta y ocho años que ya no sabe dónde
está, que cuando sale de su casa no puede volver a ella, pierde cons-
tantemente artículos de uso doméstico, dinero, etc. No recuerda ya tam-
poco su edad, ni sabe la fecha en que estarnos, la estación del año, el
año. No retiene el nombre del médico, ni cifras. Pero cuando se con-
versa tranquilamente con ella puede referir, de modo bien coherente,
cosas que le pasaron de joven.
7.5.2. Amnesias circunscritas e hipomnesias
Se designan así lagunas de la memoria limitadas en cuanto
a contenido o a tiempo. Tales amnesias lacunares o insulares
pueden ser totales o parciales. Si surge una amnesia de este tipo
tras un accidente con conmoción cerebral, p. ej., existe una así
llamada amnesia simple con respecto al accidente (a), en rela-
ción al período inmediatamente anterior al mismo puede existir
una amnesia retrógrada (b) y para el período inmediatamente
consecutivo al accidente una así l1amada amnesia anterógra-
da (e) (fig. 7).
Memoria y recuerdo 159
Accidente l ... · >. >..> .».> .>.>. ] - _. - .. • , :/.· '-''.·,,'
. · .. - .·· ·. _.-
b a e
Figura 7
Estas amnesias pueden darse en los siguientes casos:
Orgánicos: por ejemplo en la conmoción cerebral, en intoxi-
caciones (p. ej., en la embriaguez patológica). En todas las for-
mas de enturbiamientos orgánicos de consciencia existe amnesia.
Psicágenos: en situaciones afectivas de excepción, tales como
estados intensos de terror, miedo, pánico, furor o desesperación,
existe casi siempre un estrechamiento psicógeno de la consciencia
y a continuación una amnesia parcial. También aparecen amne-
sias psicógenas por negación de recuerdos a causa de necesida-
des emocionales (lo penoso es reprimido y «puesto aparte»).
7.5.3. Hipermnesia
Una intensificación de la capacidad de rememorar (hiper-
mnesia) surge eventualmente durante estados febriles, inducida
por drogas, a veces en vivencias referidas a accidentes que po-
nen en peligro la vida (p. ej., ·precipitación desde alturas), así
como en auras epilépticas.
7.5.4. Falseamiento de recuerdos (pcrcmnesies)
Se entiende con esta denominación falsificaciones retrospec-
tivas del· material mnémico.
7.5.4.1. FALSEAMIENTO EN LA DESREALIZACION Y EN EL DELIRIO
Se trata de los llamados recuerdos delirantes, es decir: la
deformación del material mnémico en el sentido del delirio o
cuando surgen durante el delirio recuerdos falsos, a los que no
corresponde ninguna auténtica vivencia en el pasado.
160 Introducción a la psicopatologia general
7 .5.4.z.. PSEUDOLOGIA
Consiste en referir hechos o narraciones completamente in-
ventados o fantaseados a causa de una necesidad afectiva, p. ej.,
por justificación o excusa, por fanfarronería o por hacerse el
interesante. Hay transiciones hacia el mero mentir.
7 .5.4.3. CONFABULACIONES
Son pseudorrecuerdos que surgen en el psicosíndrome amné-
sico.
7.5.4.4. SUPUESTOS RECONOCIMIENTO O DESCONOCIMIENTO
Entre las paramnesias se incluye también el falso reconoci-
miento, el creerse erróneamente que se está ante algo que ya
es conocido por uno o bien, más raramente, el supuesto descono-
cimiento ( déia vu, déiá vécu, jamais vu, jamais vécu). Existe
entonces una seguridad acerca de que algo se ha visto, oído o
experimentado ya en alguna ocasión, sin ser ello cierto, o tam-
bién lo contrario.
Tales errores del recuerdo se dan eventualmente en la epi-
lepsia y también, a veces, en otras circunstancias. En conjunto
son raros.
Ejemplo:
P 167 (epilepsia), ver pág. 228.
..................... .¡.-.........,;..;;;~Q;..
Dr. Iízarno Cruzado Díaz
MEO!CO PSIQUIATRA C.M.P.36978
R.N.E. 17189
8. ATENCION Y CONCENTRACION
En inglés: attention and concentration. En alemán: Aujmerk
samkeit y Konzentration.
8.1. DEFINICION
Atención significa la orientación (activa o pasiva) de la cons-
ciencia hacia algo que se experimenta. Concentración es la per-
sistencia concentrada de la atención.
8.2. FUNCION
La atención es una condición de la diferenciación del viven-
ciar, del percibir, del pensar, etc. Ejerce una función importante
en el enfrentamiento del hombre con suentorno y en cuan-
to a la percepción de sí mismo. La atención es, por tanto,
una de las funciones fundamentales del ser vivo en general:
la de vigilar lo que le rodea y percibirse a sí mismo, en ello,
de modo lúcido. La atención y la comprensión han de cap-
tar, conjuntamente, cuantas informaciones vienen del medio
ambiente o en el ámbito de uno mismo y graduarlas en rela-
ción a su importancia. El conjunto de la aferencia sensorial
ha de ser diferenciado en importante-no importante, pleno
de significación-desprovisto de significación, peligroso-ino-
fensivo.
Mientras que el «volverse hacia» activo, el orientarse hacia
algo y persistir fijándolo son descritos corno atención y concen-
tración activas, el ser atraído, el quedar fijado y fascinado por
162 Introducción a la psicopatologia general
una vivencia se designan como atención pasiva, fijación, fasci-
nación. En eilo, una atención de gran intensidad puede coincidir·
con una limitación del ámbito y de la flexibilidad de la misma:
un enfermo que está completamente fascinado por sus vivencias
alucinatorias no puede prestar atención alguna a su entorno.
8.3. CONDICIONES PREVIAS
Las premisas de la posibilidad de estar atento son la vigilan-
cia y la claridad de consciencia. Están proporcionadas por un
funcionalismo cerebral intacto y por un sistema sensorial tam-
bién intacto.
El enfoque de la atención y el rendimiento de ésta están de-
terminados además por el conjunto de la experiencia vital acu-
mulada hasta el momento, por la inteligencia y por el· correspon-
diente estado de ánimo, ya que éste determina, en gran medida,
hacia qué se orienta la atención.
Así, p. ej., un sujeto lleno de pena y aflicción puede retraer-
se en sí mismo y no prestar ya atención a cuanto le rodea. Un
enfermo con delirio de persecución y preso de un estado de
ánimo de alarma y desconfiado observa, con intensificada aten-
ción, los posibles signos de presencia de sus perseguidores.
8.4. EXPLORACION
La atención y la concentración se examinan en psiquiatría
clínica mediante observación del comportamiento, tanto en la
esfera verbal, como en la no verbal. Se pueden describir la
intensidad, el ámbito, la persistencia, la flexibilidad o elastici-
dad de las mismas.
8.5. PATOLOGIA DE LA ATENCION
Se pueden destacar diversos componentes, mediante un aná-
lisis artificial debido .a motivos didácticos.
Atención y concentración 16 3
8.5.1. Falta de atención y trastorno
de la concentración
Incapacidad o capacidad disminuida para enfocar, concen-
trarse y orientarse hacia un objeto. Trastorno de la capacidad de
prestar atención persistentemente a una determinada actividad,
un determinado objeto' o una determinada vivencia. Intensa dis-
traibilidad, falta de concentración. El grado más intenso de
distraibilidad y la ausencia completa de atención se denomina
aprosexia (p. ej., en un estado confusional).
8.5.2. Estrechamiento de la atención
Entre la atención «amplia», claramente vígil, prestada a múl-
tiples cosas y la concentración sobre unas pocas (estrechamiento
de la atención), existe un amplio espectro. En la fijación sobre
alucinaciones (p. ej., sobre «voces»), en el vivenciar delirante
intenso, en profundas conmociones de ánimo, la depresión, la
pena, la preocupación, el miedo, están estrechando el campo de
la atención.
8.5.3. Oscilaciones de la atención
y de la concentración
Oscilación en cuanto a la duración de la atención. Esta oscila
con arreglo al interés, a la participación personal de un sujeto,
en un objeto. Aquello que le importa al enfermo, lo que le ha
emocionado, lo que despierta su participación, mantiene tensa
su atención. Con respecto al diálogo con el enfermo y el juicio
que se deduce a partir del mismo acerca de la atención y la con-
centración, es muy importante tener en cuenta que la relación
entre los participantes en el diálogo contribuye esencialmente a
determinar la atención.
Un maníaco lleno de ocurrencias, ideas e impulsos tiene di-
ficultad para fijar su atención sobre algo determinado y para
mantenerla (atención fluctuante, distraibilidad, debilidad de can-
een tración),
164 Introducción a la psicopatología general
8.6. APARICION DE TRASTORNOS DE LA ATENCION
Y LA CONCENTRACION
Los trastornos de la atención y la concentración no son en
modo alguno síntomas específicos, ni siquiera típicos, de cual-
quier trastorno psíquico determinado. Apenas poseen impor-
tancia patognomónica. La atención está afectada en muchas si-
tuaciones cotidianas de conflicto, en alteraciones neuróticas, en
múltiples distimias, en la preocupación, la pena, el enfado, pero,
sobre todo, en miedos de distinta índole.
Se encuentran dichas alteraciones en la fatiga, bajo la influen-
cia de fármacos sedantes, del alcohol y de diversas drogas.
Las drogas estimulantes (p. ej., las 'anfetaminas) pueden in-
crementar durante breve tiempo la atención, por elevaciones de
la actividad. En todos los trastornos psíquicos referibles a una
lesión cerebral difusa (psicósíndrome orgánico) está alterada la
atención. En todos los trastornos exógenos agudos (tipo de reac-
ción exógena), en el enturbiamiento de consciencia, está dismi-
nuida la atención y llega hasta apagarse. Mas también cuando
la consciencia está clara y despejada se dan trastornos de la aten-
ción: en intensas conmociones emocionales, en distimias ·(melan-
colía, manía, etc.) no se puede prestar atención ni ésta puede
concentrarse.
En la esquizofrenia es variable el comportamiento de la aten-
ción y la concentración. Durante el episodio agudo esquizofré-
nico, de comienzo brusco, apenas resulta posible en ocasiones
una. atención activa y, por tanto, no es factible prestar atención
al entorno. Algunos enfermos están fijados en sus vivencias in-
teriores (fascinación debida, p. ej., a alucinaciones o a delirio,
con frecuencia bajo amenaza de destrucción). En la esquizofre-
nia crónica, la atención no está en muchas ocasiones manifiesta-
mente alterada, siempre que no se rocen temas delirantes. En
algunos paranoides, sobre todo en aquellos que tienen delirio
de perjuicio y de persecución, el medio ambiente es vivenciado
como hostil hacia el enfermo, existiendo así una atención inten-
sificada, una constante disposición a la alarma frente al entorno,
buscándose constantemente signos significativos en tal senti-
do (HARTWICH, 1980).
Atención y concentración 16 5
8.7. ATENCION Y ERRORES SENSORIALES
Cuando la atención está intensamente disminuida, en la fatiga
o en el estadio previo al sueño existen también errores sensoria-
les (alucinaciones hipnoides). También se dan alucinaciones. y
sobre todo ilusiones, cuando la atención está incrementada, so-
metida a gran- tensión. Así, p. ej., un niño que lleno de miedo
tiene que atravesar de noche un bosque, está sometido a una
tensión hipervígil y puede confundir un arbusto con una figura
que está al acecho; los ruidos del follaje, con los pasos de supues-
tos perseguidores (interpretación errónea ilusoria).
........................................
Dr. lizaf'OO Cruzado Oíaz
llEOICOPSKKMTRA
·~ C.MJl. 3'1e78
'"'\ ft.H.E. , 7189
9. PENSAMIENTO, LENGUAJE, HABLA
9.1. DEFINICION
Pensar significa mantenerse abierto a cuestiones, a infor-
mación, comprender, hacer presente, entender significaciones, co-
nectar entre sí y dotar de sentido; también supone explicación
de causas y reflexión preparatoria de actividades, así como adop-
tar decisiones, establecer juicios. En resumen: ordenar hechos
materiales e inmateriales relativos a nosotros mismos y a nues-
tro mundo.
El lenguaje capta el pensamiento por medio de signos (símbo-
los) y está puesto, por ello, al servicio de la función ordenadora
del pensamiento.
En el lenguaje hablado y en el escrito tiene lugar la comu-
nicación de lo formulado de este modo por medio de símbolos,
como comunicación de hechos, como expresión del correspon-
diente estado de ánimo y también,en todo caso, de la intención
del que habla.
9.2. FUNCION
En la acepción conceptual que acabamos de definir, el pen-
samiento abarca la concentración, la reflexión, el conocer y re-
conocer, el ordenar y conectar mediante categorías lógicas, con
arreglo a. la igualdad, la semejanza, la diferencia, la importancia,
con arreglo a causas y consecuencias y a hechos afectivos (esta-
do de ánimo, deseos, tendencias, pulsiones, intenciones, motiva-
Pensamiento, lenguaje, habla 16 7
ción). Supone asimismo combinar, meditar, juzgar, decidir, pre-
pararse para actuar (véase, para mayor detalle: psicología. del
pensamiento).
El pensar atraviesa por distintos estadios de desarrollo, desde
un pensamiento més amorfo, menos estructurado, que no obe-
dece aún o lo hace en grado escaso a leyes lógicas, más deter-
minado por estados de ánimo y en muchas ocasiones caracteriza-
do por modos de pensamiento plástico-concretos, hasta un pen-
samiento más abstracto y conceptual, más alejado de lo senso-
rial-plástico.
La clase, ritmo, riqueza en contenidos, movilidad, conexio-
nes, la preponderancia de lo concreto-sensorial o bien de lo
abstracto, la capacidad de juzgar y criticar, la capacidad para
reflexionar acerca de uno mismo, la referencia a lo objetivo
o la dependencia con respecto al estado de ánimo, no sólo ponen
de manifiesto la capacidad de pensar en el sentido de categorías
racionales y lógicas (inteligencia) por parte de un sujeto, sino
también su estado momentáneo de ánimo y su modo de ser
(ROBINSON, 1972).
Por ello, los «trastornos del pensamiento» no han de con-
siderarse nunca de un modo aislado, sino en cuanto que cons-
tituyen expresión de una afección del sujeto globalmente con-
siderado.
El lenguaje es vehículo y expresión del pensamiento. Resulta
difícil formarse, sin diálogo, una imagen acerca del modo de
pensar de un sujeto. El mutuo entendimiento se da esencialmen-
te a través del diálogo.
9.3. FUNDAMENTOS DETERMINANTES
9.3.1. Fundamentos psicológicos y fisiológicos
La vigilancia, la claridad de consciencia y la consciencia acer-
ca de sí mismo, la inteligencia, la memoria y la afectividad son
los determinantes psicológicos más importantes del pensamiento.
Un funcionamiento intacto de todo el cerebro en su conjunto
constituye la premisa que posibilita el pensamiento.
Con respecto al lenguaje, a su comprensión y a su expresión
en el habla, la escritura, la lectura, constituyen una fundamental
168 Introducción a la psicopatología general
premisa las funciones de determinadas zonas cerebrales (véase:
neuropsicología).
En el lenguaje hablado, y aparte de las capacidades de pen-
sar y del lenguaje, precisamos de una coordinación motora intacta
por parte de todo el aparato destinado a la fonación (órganos
respiratorios, cuerdas vocales, espacio de fonación constituido
por el tórax, la faringe, la boca, los dientes y los labios).
9.3.2. Determinantes socioculturales
Los signes del lenguaje (y con ello del pensamiento)· son
símbolos socioculturalmente determinados (normados), que re-
sultan troquelados y adoptados (aprendidos) por el sujeto du-
rante su desarrollo en su correspondiente colectividad micro y
macrosociológica y que pueden recibir aún determinadas modi-
ficaciones de significado a través de la experiencia biográfica y
con arreglo al estado de ánimo.
Para el desarrollo del pensamiento véase sobre todo PIAGET *
(1967, 1973).
9.4. EXPLORACION
La exploración del pensamiento y del lenguaje tiene lugar a
través del diálogo y de la observación del comportamiento. El
contexto, en el que surgen trastornos descriptibles. del pensa-
miento determina además esencialmente cómo puede captarse
este último y, en todo caso, cómo puede comprendérsele. Para
más detalles véase KIND (1973). Por lo que se refiere al examen
por medio de tests, véase: psicología de los tests.
9.5. PATOLOGIA
Los conceptos que exponemos a continuación están pensados .como
ideas auxiliares relativas a la descripción y al entendimiento, mas no
como conceptos que descompongan o analicen a un ser humano enfermo
* Ver PIAGET, J.: La toma de conciencia, 3ª edición, Madrid, Mo-
rata, 1985. (N. del T.)
Pensamiento, lenguaje, habla 169
en funciones diversas y que aparten así de tener presente, como tota-
lidad, a la existencia del mismo (y ello significa siempre también «haber
llegado a ser»). Los conceptos constituyen medios auxiliares para este
«hacer presente» si se les emplea de forma correcta. Un exacto «hacer
presente» significa comprender mejor al hombre enfermo, aproximarse
a él, y esto constituye el fundamento de la terapéutica. (Ver SCHWARZ,
1982; ScHMIDT-KNAEBEL, 1983).
9.5.1. Trastornos formales del pensamiento
Bajo esta denominación se incluyen algunos trastornos del
curso de] pensamiento que aparecen con frecuencia. En muchos
casos son nosológicamente inespecíficos. Su observación nos ayu-
da a hacernos presente, con mayor exactitud, cómo se encuentra
el enfermo.
(Aquí no defendemos la vieja tradición de considerar al
delirio y a la obsesión como trastornos del contenido del
pensamiento.)
9.5.1.1. PENSAMIENTO INHIBIDO
El pensamiento (y el lenguaje) en su conjunto están como
frenados, cursan de modo irregular, premiosa y trabajosamente,
avanzando como contra resistencias. La dificultad del curso del
pensamiento por lo que se refiere a ritmo, contenido y plan-
teamiento de una finalidad no puede hacerse desaparecer, aun
cuando el enfermo se esfuerza manifiestamente por ello.
· Desde el punto de vista clínico, el pensamiento inhibido se
muestra como dificultad de la comunicación verbal, que puede
llegar hasta el cese de ésta. La inhibición del pensamiento puede
ser consecutiva a una pobreza de impulsos en general (con au-
sencia de productividad y de ocurrencias, con vacío de pensa-
mientos) o bien estar basada en resistencia de índole afectiva
(depresivas), reales o basadas en delirios (angustia, culpa).
Causas
Síndrome psicorgamco, enturbiamientos de consciencia, de-
presiones de índole diversa, esquizofrenia.
1 70 Introducción a la psicopatología general
Ejemplos:
P 101 (esquizofrenia):
«No podía realizar ya nada. Los pensamientos giraban siempre en
círculo y luego se interrumpían . de repente, para comenzar de nuevo
desde e1 principio. Por el1o no los concluía nunca.»
P 100 (esquizofrenia):
«Lo peor es lo que me pasa con el pensamiento: no puedo sencilla-
mente hacer avanzar mis pensamientos. Las ideas no hacen más que
dar vueltas y a veces tengo la impresión de que ya no tengo pensa-
mientos ... ni tampoco memoria ... y no puedo concentrarme en nada.»
9.5. l .2. PERSEVERACl·ON DEL PENSAMIENTO
El pensamiento se repite, de continuo da vueltas en la
cabeza la misma idea (o bien unos pocos pensamientos), se
impone constantemente, sin lograr elaborarlo ni concluirlo. Es
descrito también, en parte, como cavilaciones depresivas, como
«dar vueltas a lo mismo» dentro de un estado de ánimo afligido.
Causas
Estadio de presueño (con frecuencia), en el insomnio debido
a preocupaciones, en depresiones de todas clases. También en
el psicosíndrome orgánico. Las ideas obsesivas (pág. 333)
son, casi siempre, perseveratorias.
NoTA: El pensamiento estrechado (pág. 17 2) no equivale a perse-
veración.
El pensamiento empobrecido se encuentra casi siempre en el pen-
samiento inhibido y en el perseverante, mas también, con frecuencia,
en el pensamiento lentificado.
9.5.1.3. BLOQUEOS DEL PENSAMIENTO
Súbita ruptura del curso del pensamiento. El enfermo se
detiene en medio de la conversación, se calla, «pierde el hilo»,
en ocasiones reanuda la conversación con Otro tema. Los blo-
queos tienen lugar con la consciencia clara y no han de con-
fundirse con la interrupción del curso del pensamiento debida
a una ausencia.
Pensamiento, lenguaje, habla 171
Se dan también bloqueos a consecuencia de una completa
perplejidad que surge súbitamente, en estadosde terror, durante
el sentimiento de· vacío interior, etc. En la esquizofrenia aparece
también un bloqueo «activo» debido a negativismo.
9.5.1.4. PENSAMIENTO INTERRUMPIDO
El propio enfermo experimenta la súbita interrupción
del curso de su pensamiento. A veces incluso como robo o
interrupción del pensamiento por potencias exteriores ( véa-
se: Trastorno de la actividad del Yo). El pensamiento inte-
rrumpido se reconoce, al igual que el bloqueado, porque el
discurso del paciente queda, de repente, cortado.
9.5.1.5. PENSAMIENTO LENTIFICADO
Se refiere al retraso, casi siempre continuo, del curso del
pensamiento. Se advierte por la pegajosidad, viscosidad y torpor
del modo de hablar y de reaccionar del enfermo.
El pensamiento inhibido está también en muchas ocasiones
lentificado.
Se encuentra lentificación del pensamiento en enturbiamien-
tos de consciencia, en la somnolencia, en depresivos inhibidos,
en el síndrome psicorgánico, en esquizofrénicos intensamente
preocupados y afligidos. Véase también: bradifasia.
Ejemplo:
P 94 (esquizofrenia):
El enfermo se da cuenta de la dificultad que tiene para pensar y
la atribuye a influencias extrañas: «Hacen que mi pensamiento se
canse.»
9.5.1.6. PENSAMIENTO ACELERADO E IDEOFUCAL
La velocidad del pensamiento y del lenguaje está acelerada.
El pensamiento ideofugal ya no es dirigido estrictamente por la
representación de una meta, sino que cambia con frecuencia de
reapresentación de una meta, sino que cambia con frecuencia de
meta o bien la pierde de vista. El pensamiento se distrae constan-
temente por la aparición de otras ocurrencias intercaladas en su
curso.
172 Introducción a la psicopatología general
El examinador puede seguir casi siempre la superficial y fu-
gaz asociación de. ideas (en contraposición con el pensamiento
incoherente). Véase también: taquifasia y logorrea.
El propio enfermo puede sentir la fuga de ideas como aglo-
meración de éstas, como fuga de las mismas. De hecho puede
huir con esto de aquello contra lo que se defiende.
Ejemplo:
P 131 (esquizofrenia):
El joven enfermo se queja desesperadamente: «Mi. pensamiento está
trastornado, tengo fuga de ideas..; no puedo ya pensar... el pensa-
miento se me desmorona.»
9.5.1.7. PENSAMIENTO ESTRECHADO
Limitación de los contenidos del pensamiento, pobreza de
temas, fijación a unas pocas representaciones de metas, amino-
ración de la «movilidad mental». El pensamiento estrechado ca-
rece de capacidad de visión conjunta, de disposición para abar-
car diversos puntos de vista. Durante el diálogo, el paciente
tiene dificultad para pasar de un tema a otro. El propio enfermo
puede experimentar el estrechamiento como un no poderse
desprender de determinadas ideas, como pensamiento «en círcu-
los» y cavilaciones.
Ejemplo:
P 113 (depresión):
Las ideas giran constantemente en torno a los temas de destrucción
y putrefacción del cuerpo. Durante sus noches de insomnio, la enferma
sigue dándole vueltas en su pensamiento a su desgracia: «Es como si
mi pensamiento no avanzase, como si las ideas estuviesen paradas.»
9.5.1.8. PENSAMIENTO PROLIJO
El pensamiento se pierde ampulosamente o de un modo pe-
dantesco y minucioso en detalles sin importancia y no persigue
con ahínco una meta. No se puede dejar de lado aquello que es
secundario.
Pensamiento, lenguaje, habla 173
Ejemplo:
P 63 (esquizofrenia):
En su perplejidad, la joven paciente no puede decir ya casi nada,
se da cuenta de su incapacidad para pensar: «Quizá ... no sé ... una
vez es así, otra de otra manera ... no puedo juzgar al respecto, cualquier
cosa, por eso mismo ... »
El pensamiento prolijo puede ser consecutivo a una falta h de capa-
cidad de abstracción o también de una incapacidad para dejar de 1ado
lo carente de importancia, incluso cuando intelectualmente es reconoci-
do como accesorio (pedantería, anancasmo).
9.5.1.9. PENSAMIENTO VACO
Falta la acentuación del pensamiento, al no diferenciarse bien
entre el primer plano y el segundo plano, entre lo principal y
lo secundario, ordenándose de modo correspondiente el plan-
teamiento de finalidad. Sin estar acelerado, el pensamiento puede
dar la impresión de ser fugaz y poco claro, en el sentido de una
falta de diferenciación neta.
9.5.1.1 O. PENSAMIENTO PARALOCICO
Los enfermos mezclan entre sí hechos heterogéneos ( conta-
minación), juntan distintas ideas o imágenes que no han de ser
forzosamente contradictorias (condensación), sustituyen los con-
ceptos que resultan habituales para el sujeto sano con otros cua-
lesquiera (sustituciones) o bien pueden deslizarse desde la se-
cuencia correspondiente a la idea principal, a ideas secundarias
(pensamiento desviado), pierden la conexión lógica, pueden sal-
tarse de unas ideas a otras (véase: incoherencia) o bien ouede
tratarse de un pensamiento extrañamente rígido, que discurre
por un único carril, insensible y en ocasiones confuso, en corres-
pondencia con la rigidez afectiva.
Ejemplos:
P 115 (esquizofrenia):
«También he leído la Biblia, la confundo siempre porque hablo
francés perfectamente.»
P 136 (esquizofrenia):
El paciente, que se da cuenta de su enfermedad, escribe en un
trabajo titulado Problemática de la muerte:
174 Introducción a la psicopatologia general
«Ahora ve de nuevo cadáveres;
compararlos.
No, Señor; pero, sería un truco de la muerte.
Sí,· un grito.
Ay, ay, creen también en Cristo.»
Uno de sus poemas tiene por título Gracia y consejos consoladores:
«Se baña.
No seas soso.
Báñate. y pronto.»
Sabe acerca de su trastorno del pensamiento. que constituye una
expresión del trastorno de su identidad del Yo y de la pérdida· de sí
mismo. Esto es lo que expresa en su Oración:
«Claridad, tú la añorada:
Retorna de nuevo.
Embebe mis sentidos,
Dime _quién soy yo,
Y permanece en mis canciones.
Condúceme de nuevo a mí mismo.
Ven claridad
Y hazme Ieliz.»
9.5.1.11. PENSAMIENTO INCOHERENTE ( DISCREGADO)
El pensamiento y también, con éste, el lenguaje del enfermo
no guarda ya ninguna coherencia lógica o afectivamente com-
prensible, está desgarrado en diversos fragmentos de pensamien-
tos aparentemente mezclados al azar (pensamiento disociado).
La incoherencia de] pensamiento puede ir unida a cualquier
género de modificación de Ja rapidez del mismo.
La sintaxis puede estar destruida (paragramatismo, parasin-
taxis) hasta una incomprensible 'mezcolanza de palabras o de
sílabas desprovistas de sentido (destrucción del lenguaje, esqui-
zojasia). Existe también, por otra parte, una incoherencia en
la que el enfermo constituye, desde luego bien, las frases desde
el punto de vista sintáctico, pero en la que el contenido de lo
que dice no permite reconocer coherencia alguna asequible al
sujeto sano.
Ejemplo:
P 19 (esquizofrenia):
Pensamiento, lenguaje, habla 17 5
«He oído que yo era la Isabel. Es muy probable que hayan oído
cómo quitan el cerebro ... Se quiere probar pararme el fin del mundo ... ,
superdecapitar los pensamientos... Rayos y truenos, y que la gente se
ponga de otro humor, eso es lo que yo llamo separar en pedazos. Tam-
bién el viento de casa, la segmentación de fuerzas ... , he visto el ase-
sinato, tendría que haber producido hipnosis, eso viene del que se
denomina emperador ... Se siente que se es violada en el cuerpo ... He
visto cómo me quitaban el cerebro, era como una nube blanca que
salía del cerebro cuando me quitaban el cerebro. También vi entonces
un angelito que me volvió a dar el cerebro en el. cielo. Cientos de
serpientes habían hecho agujeros por mi cuerpo, en mi cabeza. en el
tronco, en mi cuello, me duele el cuello. Las serpientes me han comido
el cerebro. Es como si me quisieran volver tonta, pero luego me ha
ayudado la potencia buena y las heridas se me han curado. Una de las
serpientes era gigantesca, era una boa, está en mi cuello y me ha arran-
cado un pedazo de él.»
«Antes la gente eran hombres de ojos azules y hechoscomo el ce-
rebro. Los de ojos azules hacen de modo distinto el cerebro que los
de ojos negros y luego vienen también los amarillos, los chinos ... »
«Alma mía, se puede vivir bien y hacer cosas, pero luego se viene
uno abajo. Es también como secuestrar que Dios cura luego con po-
madas, vendas y máquinas metidas en el corazón.»
Al pensamiento incoherente, con claridad de consciencia, se le desig-
na también como confusión (mental) y se le diferencia de la falta de
claridad y disgregación del pensamiento, que cursa con enturbiamiento
de consciencia y trastornos de la memoria, en el síndrome amencial.
9.5.2. Trastornos del pensamiento en relación
con trastornos de la vivencia del Yo
En la alteración de la actividad del Yo y de la demarcación
del Yo, sobre todo en esquizofrénicos, existen característicos
trastornos del pensamiento:
9.5.2.1. DIFUSION DEL PENSAMIENTO
El enfermo se queja de que otros conocen sus pensamientos
y pueden leerlos (lectura del pensamiento), que sus pensamientos
ya no le pertenecen a él solo.
176 Introducción a la psicopatología general
9.5.2.2. ROBO DEL PENSAMIENTO (ENAJENACION
DEL PENSAMIENTO)
Los énfermos tienen la sensación de que les roban y les re-
tiran los pensamientos.
9.5.2.3. PENSAMIENTO INTERVENIDO O DIRICIDO
El enfermo experimenta sus pensamientos como hechos, di-
rigidos, controlados, impuestos, inculcados ·por otros.
Los mencionados trastornos surgen juntos en muchos casos.
Ejemplo:
P 62 (esquizofrenia):
«El impulso para pensar ha disminuido ... , la fuerza vital de los
fallecidos me influye ... Escolaridad paragráfica ... » El enfermo observa
que otros pueden sentir y leer sus propios pensamientos, que le quitan
sus pensamientos y le inculcan pensamientos extraños, que no son los
suyos propios. También pueden influirle otros en sus sentimientos, su
voluntad y sus actos.
9.5.3. Afasias
Las afasias son trastornos del lenguaje consecutivos a lesio-
nes cerebrales localizadas en el hemisferio dominante (el iz-
quierdo en los sujetos diestros).
Con arreglo a la zona afectada resulta una forma de afasia
clínicamente distinta. La afasia motora (expresiva) o de Broca es
resultado de una lesión de la zona cerebral de Broca; la afasia
sensorial es el resultado de una lesión de las partes posteriores
de la circunvolución temporal (en la transición hacia los lóbu-
los parietal y occipital).
Tan sólo señalaremos aquí algunos datos esenciales. Para más
detalles véase la neuropsicología.
9.5.3.1. AFASIA EXPRESIVA O MOTORA (BROCA)
En la rara forma pura de la afasia de Broca, el enfermo
puede entender el lenguaje hablado y el escrito, pero él mismo
es incapaz de hablar (trastornos del componente motor del len-
Pensamiento, lenguaje, habla 177
guaje), y permanece mudo o mutila las palabras (para/asías lite-
rales y silábicas). Con frecuencia existe una repetición estereo-
tipada de sílabas. Pero el enfermo dispone de las imágenes in-
teriores de las palabras y es capaz de indicar el número de síla-
bas que las componen. Con frecuencia se agregan a ello leves
alteraciones de la comprensión del lenguaje y confusión entre
palabras.
9.5.3.2. AFASIA SENSORIAL (WERNICKE)
Trastorno de la comprensión del lenguaje que llega hasta la
sordera verbal. El enfermo carece de las «imágenes interiores
de las palabras». No encuentra dentro de sí mismo los vocablos
adecuados (afasia amnésica). No dispone ya de palabras para
designar objetos y los denomina en ocasiones de un modo erró-
neo (para/asía verbal), las repite .a veces de un modo estereoti-
pado y sin conexión plena de sentido (paragramatismo, agrama-
tismo). En la jergafasia, el enfermo habla por retazos inconexos,
en parte desprovistos de sentido. No es capaz tampoco de repe-
tir correctamente las palabras que se le dicen o bien de leer
(alexia), ni de escribir espontaneamente o al dictado (agrafia).
También está dificultado el manejo de números ( acalculia) y al-
gunas veces (cuando las lesiones son extensas) falta asimismo la
posibilidad de expresarse mediante gestos convencionales (p. ej.,
saludar con la mano, amenazar, etc.) o mediante mímica.
Causas
Focos cerebrales de la más variada naturaleza patológica:
trastornos del riego cerebral (arteriosclerosis, apoplejía), atrofia
cerebral, enfermedad de Pick, tumores. Cuando existe una le-
sión generalizada se agrega un síndrome psico-orgánico.
9.-5.4. Trastornos de la fonación
9.5.4.1. AFONIA Y DISFONIA
Falta de voz, ronquera, voz apagada por parálisis del IX par
craenal o por enfermedad de las cuerdas vocales (inflamación,
tumor).
178 Introducción a la psicopatología general
En ocasiones se produce también una afonía psicógena («que-
dar mudo de terror»).
9.5.4.2. DISARTRIA
Trastornos de la articulación del lenguaje en perturbaciones
de la fonación por alteraciones respiratorias (p. ej., en el corea
de· Huntington), por malformaciones o enfermedades del espacio
de la fonación (fisuras faríngeas, parálisis de la lengua, paráli-
sis de Ja musculatura facial, ausencia de dientes, prótesis mal
fijada y también debilidad general acentuada y deshidratación),
por lesiones motoras centrales (parálisis bulbar y pseudobulbar).
9.5.4.3. TARTAMUDEO Y TARTAJEO
Trastorno de la fluidez del lenguaje, que es considerado por
muchos como neurótico.
9.5.4.4. LOCOCLONIA
Repetición espástica de sílabas, por permanecer adherido a
la palabra, en el síndrome de Parkinson.
9.5.5. Trastornos del habla
9.5.5.1. MODIFICACION DE LA INTENSIDAD
DEL LENGUAJE HABLADO
Los maníacas agitados pueden hablar en tono muy alto, gri-
tar, rugir. Pero también en la depresión agitada grave aparece
un .~ritar torturado. Asimismo los esquizofrénicos pueden gritar
en la agitación catatónica (véase: actividad del Yo). La mayoría
de los depresivos hablan en voz baja.
9.5.5.2. MODIFICACION DE LA MODULACION
' Puede oscilar entre un movimiento muy intenso de la voz,
en ocasiones acompañado por un hablar amanerado-adornado,
Pensamiento, lenguaje, habla 179
con tono patético y, por otra parte, un habla monótona y
uniforme.
9.5.5.3. HABLA LENTIFICADA (BRADIFASIA)
Véase: pensamiento inhibido y lentificado.
9.5.5.4. HABLA INTERRUMPIDA, ROTA
Ciertos modos de hablar interrumpidos, rotos, de los esquizo-
frénicos tienen lugar por bloqueo del pensamiento. El enfermo
tiene la sensación de que se corta de repente el flujo de sus pen-
samientos (pensamiento entrecortado). Ello puede tener lugar a
veces por la aparición, en medio del curso del pensamiento, de
ocurrencias, vivencias delirantes, alucinaciones. Pero también
los psico-orgánicos perplejos y los depresivos en ocasiones hablan
de este modo entrecortado.
9.5.5.5. HABLA ACELERADA (TAQUIFASIA)
Y COMPULSION A HABLAR (LOGORREA)
El enfermo habla muy deprisa y casi siempre también de un
modo excesivo, tiene una intensa compulsión a hablar. En oca-
siones, la ilación de lo que se dice tiene lugar predominante-
mente tan sólo por el sonido de las palabras (asonancias, con-
sonancias) o por contraste. El enfermo parece saltar así de una
palabra a otra. A veces resulta imposible seguir ya el curso de
lo que va diciendo. Por ello se distingue entre logorrea cohe-
rente e incoherente.
Causas
Se encuentra más frecuentemente aceleración del habla y
compulsión a hablar en la agitación maníaca (a fin de dar expre-
sión al número excesivo de ocurrencias), en la manía endógena,
a veces en esquizofrénicos agitados (flujo de palabras autista,
sin preocuparse ya del interlocutor); también, en ocasiones, so·
bre una base orgánica en afásicos.
180 Introducción a la psicopatolog ta general
9.5.5.6. VERBICERACION, PALILALIA, ESTEREOTIPIA VERBAL
Repetición uniforme de sílabas y palabras que aparece en
algunos afásicos, que buscan espasmódicamente vocablos. Las
quejas estereotipadas se presentan en depresivos agitados.
Ejemplo:
P 164 (depresión involutiva agitada):
Repite constantemente su desgracia:«Querría morir: no puedo
morirme.»
Las verbigeraciones de esquizofrénicos han de entenderse,
a veces, como un autoaseguramiento, y en ocasiones también
como un conjuro a modo de plegaria.
Ejemplos:
P 23 (esquizofrenia):
El enfermo grita constantemente: «Soy un ser humano.»
P 24 '(esquizofrenia):
Verbigera: «Soy el que soy.»
Entendemos esto último como autoaseguramiento reiterado bajo ame·
naza contra la consciencia de sí mismo. (Véase.)
P 20 (esquizofrenia):
El enfermo grita constantemente: «Dios es todopoderoso.» Sentía
hundirse a sí mismo y al mundo, se sentía completamente· abandonado
y corría a la calle repitiendo a gritos la frase anterior. Una vez cesada
la agitación refirió que se había sentido tan abandonado, sin tener nadie
a su lado, que había apelado a Dios.
9.5.5.7. ECOLALIA
Repetición, a modo de eco, de palabras que el. enfermo es-
cucha pronunciar ante él y de frases breves. Aparece cuando hay
una gran perplejidad seguida de grave trastorno de la actividad
del Yo en esquizofrénicos (véase también ecopraxia), asmusmo
eventualmente en Ja oligofrenia y la demencia, así como en
afasias.
9.5.5.8. ~UTISMO
El enfermo no habla ya nada o casi nada, lo cual va unido
a veces a estupor, aun cuando está intacta su. función verbal.
Pensamiento, lenguaje, habla 181
El mutismo se basa generalmente en un estar dominado por la
perplejidad, la angustia, la desesperación. Hallamos mutismo en
depresivos graves, cuando el enfermo, en su desvitalización, ha
perdido todo impulso a hablar, cuando no tiene ya esperanza de
encontrar comprensión y queda atenazado por un sufrimiento
mudo (estupor depresivo). El mutismo y el estupor esquizofré-
nicos (catatónicos) se basan también, la mayoría de las veces,
en el predominio de la angustia, la desesperación, la desesperan-
za de hacerse entender, en una obnubilación oneiroide (véase:
actividad del Yo; vitalidad del Yo). Más raramente se da él mu-
tismo en vivencias extáticas y de fascinación.
El llamado mutismo psicógeno puede instaurarse tras choques
psíquicos o también con un propósito determinado (telefrénico,
por ejemplo, en reclusos).
Mutismo en los niños autistas.
9.5.6. 1 ncomprensibilidad del lenguaje
El lenguaje de los enfermos, y a pesar de una articulación
ordenada y de un ritmo que puede aún seguirse, en ocasiones se
hace ininteligible, debido a diversos motivos.
9.5.6.1. SIMBOLISMO PERSONAL
El enfermo no utiliza ya las palabras en el sentido corriente
que éstas tienen, sino que las confiere una significación perso-
nal: simbolismo privado, metáforas personales, pensamiento y
lenguaje paralógicos.
Ejemplo:
P 21 (esquizofrenia):
«Ouerría encontrarme a mí mismo ... Así tengo que ser extravagante
para poderme sentir a mí mismo como propio. Por ello no puedo hacer
como otras personas corrientes, por ello no puedo renunciar a los símbo-
los que yo mismo he imaginado:
Blanco = tarjeta, servilleta, pañuelo, auto.
= olvidar, disculpar.
Verde = casi siempre hojas, disculpar, olvidar.
Cuervos = los animales me obedecen.
Gotas = olvídar.»
182 Introducción a la psicopatologia general
9.5.6.2. PARASINTAXIS, PARACRAMATISMO, INCOHERENCIA
El lenguaje pierde su coherencia gramatical, lógica y capaz
de despertar una participación afectiva: el discurso se disgrega,
se disocia, se torna incoherente, cursa a saltos hasta la completa
confusión verbal. En el caso extremo, las manifestaciones verba-
les tan sólo constituyen una maraña de palabras y sílabas (véase:
pensamiento incoherente).
Tales graves destrucciones gramaticales ·y lógicas pueden sur-
gir en la demencia y en el tipo de reacción exógena aguda. Raras
veces se da también algo similar en maníacos muy agitados.
Algunos esquizofrénicos pueden hablar predominante o tem-
poralmente con absoluta incoherencia («ensalada de palabras»,
esquizofasia). Si se conoce bien a los enfermos, cabe reconocer
en ocasiones algún sentido en tal maraña de vocablos.
La interpretación puramente finalista de la incoherencia del
pensamiento y del lenguaje esquizofrénicos como defensa, en el
sentido de que el enfermo desea rehuir así el entendimiento con
los demás, no es seguramente válida para todos estos casos. Esta
interpretación es plausible cuando el enfermo (que la mayoría
de las veces es crónico) habla tan sólo de un modo incoherente
cuando se rozan en él sus «puntos flacos», su delirio o determi-
nadas vivencias anteriores. Otros enfermos, especialmente los
. agudos, incurren en confusión de pensamiento por estar domi-
nados por vivencias de destrucción, ruina y despedazamiento,
de catástrofes y caos, por la angustia y el pánico, por la perple-
jidad (véase: consciencia acerca de sí mismo).
Existe también pensamiento incoherente en otras psicosis
(así, p. ej., en epilépticos).
Algunos enfermos nos expresan a través de su discurso in-
coherente, en su mayor parte ininteligible, su realidad vital con
asombrosa «densidad» y exactitud. Hay que tomar también en
serio el discurso incoherente, para comprender al enfermo.
Ejemplo:
P 163 (esquizofrenia):
A través de un torrente de palabras, absolutamente incoherente y que
dura unos tres cuartos de hora, esta muchacha afirma tres cosas esen-
ciales: «Esto fue el mayor naufragio de mi vida.» Comunica así breve
Pensamiento, lenguaje, habla 183
y claramente su catástrofe y hundimiento personales. «Mi reloj no vive
ya»: está destruida Ja marcha de su vida. «Miro a las montañas, para
que me ayude Dios»: siente su desgradada situación y su necesidad de
auxilio y espera ayuda de Dios, al cual como muchos pueblos de la
tierra, localiza en las montañas. '
9.5.6.3. PARAFASIA
El enfermo no se preocupa en absoluto acerca de si ha
entendido bien lo que se le pregunta, sino que manifiesta algo
de contenido completamente distinto. Esta parafasia, este «hablar
de lado», puede surgir cuando durante el diálogo el paciente no
puede o no quiere dirigirse a su interlocutor. Ello puede tener
Jugar como defensa o porque el enfermo está tan ocupado inte-
riormente por cosas distintas a las que constituyen el tema de la
conversación, que se aparta constantemente de éste.
Ejemplo:
P 15 (esquizofrenia):
El joven paciente dice que «tenía una ensalada de ideas en la cabe-
za.» Se ha ejercido una especie de influencia hipnótica en sus pensa-
mientos que, por ello, se han tornado confusos. Luego guarda silencio
durante mucho tiempo y dice finalmente: «De todos modos, todo el
mundo tiene un complejo sexual antes de los veinte años de edad.»
Cuando se le interroga al respecto, no dice nada al principio y más
adelante manifiesta: «El gran teatro del mundo de Calderón.»
9.5.6.4. NEOLOGISMOS
Formación de nuevos vocablos, frecuentemente a base de
conexión entre cosas heterogéneas (contaminaciones). Se da casi
exclusivamente en esquizofrénicos, expresando con ello su simbo-
lismo particular o que están sometidos a la presión de manifestar,
siquiera aproximadamente, lo incaptable de sus experiencias.
Cuando se conoce bien a los enfermos en muchas ocasiones se
les puede comprender aproximadamente bien.
Ejemplo:
P 137 (esquizofrenia):
«Parir con sangre... esterilización del tribunal tutelar... deber de
disparar barba de hombre... deber de detención de disparar suspen~o~
ria... cambio de sustitutivo de placenta.»
184 Introducción a la psicopatología general
9.5.6.5. CRIPTOLALIA Y CRIPTOCRAFIA
Algunos esquizofrénicos se forman un lenguaje particular y
privado, que puede ser completamente ininteligible (criptolalia),
e incluso una escritura personal (criptografía). Esto ha de en-
tenderse como prosecución del simbolismo privado.
Ejemplo:
P 27 (psicosis esquizofrenoide en epilepsia):
El enfermo estudia «gazología» (la doctrina del Espíritu Santo), «be-
zalogía» (la doctrina acerca del mundo de los ángeles). Le ha sido dona-
da la hebefrenia y en ello se trata del «arte de elevarse». (Nota: de
elevarse sobre la mísera realidad.)En el laboratorio de investigación
cerebral habría que estudiar la «leucopia», La «patonia» es una «subdi-
visión de la hebefrenía».
10. INTELIGENCIA
En inglés: intélligence. En alemán: Intelligenz.
10.1. DEFI N ICION
Capacidad para una correcta toma de conocimiento (es decir:
correcta en cuanto a la cosa e intersubjetivamente coincidente)
de y para la comprensión acerca de estados de cosas y de sus
interrelaciones, así como para el despliegue, de ello resultante,
de una actividad plena de sentido, planificada 1 y apuntada
hacia una finalidad (comportamiento inteligente).
10.2. FUNCION
Numerosas funciones aisladas (artificialmente determinadas)
contribuyen a este complejo rendimiento. Las funciones senso-
riales, la consciencia vígil y la orientación, la atención y el inte-
rés (en relación con la motivación, el impulso y la situación
afectiva), los rendimientos del pensamiento correspondientes a
captación, abstracción y combinación, al juicio y a la deducción
de conclusiones posibilitan, bajo la influencia del estado de
ánimo presente y del conjunto de la experiencia vital (aprendi-
zaje) la lucidez por parte de una visión de conjunto distanciada,
de una evaluación de importancias y de una conclusión final,
así como fa planificación y realización de actos encauzados
hacia una finalidad. La visión comprensiva es captada mediante
1 Para diferenciación con respecto a los actos instintivos.
6
186 Introduccion a la psicopatología general
el concepto y comunicada por medio del lenguaje, siendo así
intersubjetivamente comprobable.
La inteligencia, en este sentido, es en. último término, y para
expresarlo de un modo general, la capacidad para dar cumpli-
miento a la vida propia, la capacidad para adaptarse y afirmar-
se y para superar el mundo. Concebida de este modo, escapa a
una determinación científica reduccionista, para la cual, inte-
ligencia es aquello que puede captarse mediante los tests de
inteligencia. Por medio de estos tests tan sólo pueden determi-
narse y medirse sectores parciales.
De los diversos factores de la inteligencia (THURSTONE, 1935;
JA.GER, 1967; PAWLIK, 1968) son especialmente importante los
siguientes sectores, para la práctica:
l. Pensamiento numérico, cálculo.
2. Comprensión del lenguaje, capacidad de expresión.
3. Espontaneidad, riqueza de ocurrencias y capacidad de
combinación, productividad, movilidad (ritmo y flexibilidad).
4. Lógica formal, capacidad de juicio, capacidad de abstrac-
ción, visión clara.
No vamos a entrar aquí en la psicología del constructo cien-
tífico que denominamos inteligencia, ni en la cuestión relativa
a su estructura factorial y su desarrollo (para literatura véase
GUILFORD, 1967; JAGER, 1967; PAWLIK, 1968; THURSTONE,
1935).
10.3. FUNDAMENTOS
10.3.1. Somáticos: estructura y función
del cerebro
La inteligencia está sometida a un desarrollo genéticamente
determinado (posiblemente poligenético). A las influencias ge-
néticas aluden sobre todo las· investigaciones realizadas en geme-
los y en hermanos no gemelos, así como los estudios sobre niños
adoptados y relativos a la concordancia en cuanto a la inteligen-
cia (SLATER y Cowrs, 1971).
Inteligencia 187
10.3.2. 1 nfluencias psicológicas y sociales
sobre el desarrollo del cerebro
y de su funcionamiento
Acción favorecedora del medio ambiente sobre la puesta en
marcha de este funcionamiento, estimulación mediante educa-
ción por los padres, hermanos y compañeros de juego (compe-
tición), por la escuela .. Si falta totalmente esta estimulación, la
inteligencia no puede desarrollarse por completo (con respecto
a este tema véase sobre todo EYSENCK, 1971).
10.4. EXPLORACION
Una importante evaluación, para uso clínico, resulta ya de
un fructífero diálogo sobre múltiples sectores de la vida y sobre
la evolución vital (escuela, profesión). Aparte de ello se pueden
explorar, por medio de tests, diversos sectores de la inteligen-
cia, midiéndolos con los mismos (véase, p. ej., KIND y psicolo-
gía de los tests).
10.5. PATOLOGIA (TRASTORNOS
DE LA INTELIGENCIA)
Posibles causas de subnormalidad intelectual. Resumen:
10.5.1. Déficit intelectuales a consecuencia de desviaciones congéni-
tas o adquiridas en cuanto a la estructura o las funciones cerebrales.
10.5.1.1. Oligofrenia.
10.5.1.2. Demencia,
10.5.2. Ausencia .de las experiencias básicas que constituyen una
premisa necesaria para la inteligencia (en defectos sensoriales, en el ais-
lamiento, la privación afectiva).
10.5.3. Trastornos del contacto y de la referencia a la realidad en
Ja psicosis: ·
10.5.4. Afección de la percepción, de la atención y de la motiva-
ción de rendimientos intelectuales, debida a motivos afectivos (p. ej., en
la depresión).
188 Introducción a la psicopatología general
10.5.1. Déficit intelectuales
Surgen al afectarse las premisas somáticas anatomofisiológi-
cas de la inteligencia.
10.5.1.1. OLICOFRENIA
La oligofrenia congénita o tempranamente adquirida (es de-
cir: antes de terminar la maduración cerebral) (mental deficien-
cy, mental retardation) está basada sobre una subyacente lesión
cerebral, que puede ser heredada o bien haber surgido intraute-
rina, perinatal o posnatalmente. -
Con arreglo a su grado de gravedad, las oligofrenias se pue-
den clasificar del modo siguiente (los datos relativos al CI [ co-
ciente intelectual] tan sólo las definen aproximadamente).
CI (HAWIE, 1955)
Infradotados . . . .. . . . . . . . . . . . . . . ..
Debilidad mental .
Imbecilidad . . . . . . . . . . .. . . . . . . . ..
Idiocia .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .....
80-90
60-79
40-59
Inferior a 40
Las personas oligofrénicas se hallan infradotadas en cuan-
to al dominio de la inteligencia e impedidas en diversa medi-
da, mediante capacidades reducidas y modificadas de capta-
ción y combinación, respecto a la facultad de dirigir sus
propias vidas. La idiocia, como grado más grave, supone una
necesidad permanente de cuidados y asistencia, incapacidad
de hablar, incapacidad completa para ganarse la vida. Los
imbéciles pueden adquirir una escasa cantidad de lenguaje y
habilidades simples (comer, asearse, vestirse, trabajos ma-
nuales muy simples). Los débiles mentales, eventualmente,
pueden progresar en escuelas especiales y talleres protegidos,
hasta conseguir una capacidad parcial para ganarse la vida.
Los infradotados pueden valerse con frecuencia a sí mismos
si se hallan en un medio adecuado, pero dentro de un con-
texto social más complejo necesitan ayuda (p. ej., de los pa-
dres, profesores, empresarios, asistentes sociales). Desde el
punto de vista social, en los oligofrénicos desempeñan con
frecuencia un importante papel problemas afectivos-cogniti-
Inteligencia 189
vos concomitantes (sentirse ofendido, desconfianza, suspica-
cia, interpretaciones erróneas paranoides, distimias, sobre
todo de índole irritativa disfórica).
Por lo que respecta a la causa se dividen las oligofrenias en:
10.5.1.1.1. Oligofrenia heredada
a) Oligofrenia genuina sin datos somáticos captables.
b) Oligofrenia en anomalías cromosómicas.
- autos6mica:
Ejemplo: Trisomia 21: Síndrome de Down.
- cromosómica sexual:
Ejemplo: Síndrome de Klinef elter XXY.
e) Oligofrenia heredada de modo dominante.
Ejemplo: Esclerosis tuberosa (epiloia): Oligofrenia, epilepsia,
adenomas.
d) Oligofrenia heredada de modo recesivo.
Trastornos del metabolismo proteico:
Ejemplo: Fenilcetonuria: Oligofrenia, hipotonía muscular,
hipercinesias, coreoatetosis.
Trastornos del metabolismo de los lípidos:
Ejemplo: Idiocia amaurótica de Tay-Sachs: Oligofrenia, debi-
lidad muscular, amaurosis (ceguera).
Trastornos del metabolismo hidrocarbonado:
Ejemplo: Gargolismo: Oligofrenia y múltiples malformaciones,
sobre todo del esqueleto facial.
Trastornos del metabolismo del agua y los electrólitos:
Ejemplo: Diabetes insípida renal.
Muchos otros síndromes, casi siempre asociados conmalfor-
maciones múltiples.
190 Introducción a la psicopatología general
10.5 .1 .1.2. Oligofrenia tem.pranamente adquirida,
debido a influencias ambientales precoces
a) Intrauterinamente: por accidentes de la madre, schock
durante el embarazo, alteración del riego placentario, etc. Por
enfermedad infecciosa (rubéola, lúes, toxoplasmosis). Por tras-
tornos endocrinos (p. ej., el hipotiroidismo de la madre conduce
a cretinismo).
Tóxicas: intoxicación con diversos medicamentos. Uremia
(p. ej.: toxicosis gravídica de la madre), incompatibilidad Rh
(que da lugar a ictericia nuclear), lesiones por radiactividad y
otras muchas causas.
b) Perinatales: lesiones obstétricas, hemorragia, hipoxia,
etcétera.
e) Posnatales: lesiones por déficit alimentarios, especial-
mente proteicos y vitamínicos, encefalitis, encefalomeningitis en
tos ferina, viruela, etc., traumatismos, tóxicos, etc.
Y a que la inteligencia constituye parte integrante de la per-
sonalidad, las oligofrenias van unidas a trastornos de ésta: dé-
ficit de la diferenciación de la personalidad, ausencia de control
de las tendencias y las pulsiones, de la motórica (torpeza de los
movimientos, de la mímica, de los gestos, de la articulación),
alteraciones de la atención, del entendimiento verbal y extraver-
bal, ausencia de capacidad de adaptación, trastornos de la ca-
pacidad de pensar, de la riqueza en ocurrencias e ideas, de los
intereses, de la comprensión, de las facultades de abstracción,
combinación y juicio, de la voluntad y la acción plenas de
sentido.
10.5.1.2. DEMENCIA
Se designa como demencia al síndrome representado por
una pérdida de la capacidad de rendimiento psíquico, gene-
ral y súbita o paulatina, a consecuencia de una enfermedad
cerebral difusa o que afecta predominantemente al cerebro
frontal (en ingles: brain syndrome). El síndrome demencia
Inteligencia 191
afecta a toda la personalidad ("modificación del modo de
ser"), a todas las funciones psíquicas (no solamente a la me-
moria y al intelecto) y por último, a funciones vitales cada
vez más básicas (vigilia, control vegetativo). A fines prácti-
cos se pueden diferenciar tres estadios (ver esquema). Como
causa viene en consideración todo el espectro de la pa tolo-
gía general (ver esquema). La forma de manifestación de la
demencia no permite casi nunca sentar conclusiones claras
acerca de la patología subyacente (son precisas la anamnesis,
la exploración neurológica e internista, así como pruebas de
laboratorio).
Psicopatología de las enferme~ades cerebrales crónicas
l. Estadio inicial,
prodrómico
Modificaciones de la
personalidad
(comportamiento "raro,,,
frente a una normali-
dad individual previa)
Pérdida de los sentimien-
tos sociales, éticos y
estéticos más finos:
tacto social, vergüenza,
sentido del deber,
conciencia moral, ego-
centrismo, mezquindad,
reducción del control
afectivo.
Estado de ánimo:
-- depresivo
- hipocondríaco
- ind if eren te
- irritable
- eufórico
Fatigabilidad aumenta-
da. Anomalías psico-
motoras
Oscilaciones de la
vigilancia
2. Estadio plenamente
manifiesto (medio) 3. Estadio final
Demencia pro-
funda
Estupor/Mutismo
Coma vígil
Coma
Psicosindrome amnés-
tico
(Síndrome psicorgá-
nico)
- pérdida de memoria
- empobrecimiento
del pensamiento, dete-
rioro intelectual
transformación afectiva
- labilidad afectiva
- incontinencia afectiva
- indiferencia afectiva
-·-· trastorno de la orien-
tación
- demencia
Eventua [mente:
Alucinaciones (ópticas,
táctiles)
Falso reconocimiento
del entorno, de las personas
Interpretación delirante
Confabulación
Apatía-Agitación
Intermitentemente:
- reacción de tipo exógeno
no agudo
- Estupor
192 Introducción a la psicopatología general
Grupos de causas de lesiones cerebrales
Atrofias (desaparición
de masa cerebral)
adquirida:
hereditaria:
Trastornos vasculares
(trastornos circulatorios)
Infecciones:
Lesiones cerebrales
traumáticas
Tumores
Tóxicos (p. ej., alcohol), estrangulamiento,
trauma, inflamación, degeneración
Enfermedad de Pick, corea de Huntington
Isquemia (circulación deficiente), infarto
(necrosis tisular por trombosis o embolia),
hemorragia (intracerebral, subaracnoidea),
flebitis
Bacterianas inespecíficas (meningitis,
absceso)
específicas: lúes (parálisis general progresi-
va), virus (p. ej., sarampión, encefalitis
variolosa), virus lentos (p. ej., enfermedad
de Jacob-Creutzfeldt)
(Contusión cerebral, compresión cerebral
por edema o hemorragia)
Lesiones cerebrales tóxicas:
Exógenas Alcohol, CO
Endógenas: Uremia, coma hepático ·
Lesiones cerebrales me-
tabólicas: p. ej.: enfermedad de Wilson (enfermedad
del metabolismo del cobre)
Hidrocefalia (compresión
cerebral crónica)
10.5.2. Desarrollo deficitario de la inteligencia
por causas psicosociales
Inteligencia subnormal por ausencia de la experiencia fun-
damental psicosocial necesaria para los rendimientos intelectua-
les. Trastorno de la inteligencia a consecuencia de privación
afectiva, de aislamiento social y también de aislamiento por dé-
ficit sensoriales, asistencia y cuidados insuficientes con falta de
estímulos y ausencia de amparo, con inseguridad y terror, dan
lugar a una limitación de las posibilidades de aprendizaje, a
falta de capacidad de comprensión y de síntesis 2•
2 En casos graves puede desarrollarse el cuadro que se designaba
antes como dementia ex separatione (como en los «niños lobos»).
Inteligencia 193
10.5.3. Trastornos de la inteligencia en la
alteración de la referencia a la realidad
Los encontramos, p. ej., en el autismo infantil o en esquizo-
frénicos gravemente autistas. En toda psicosis grave está afecta-
da la inteligencia, así, p. ej., en la inhibición depresiva. En los
esquizofrénicos se han descrito una serie de trastornos tempora-
les funcionales del pensamiento (como, p. ej., la así llamada
overinclusiveness) que pueden afectar al comportamiento inte-
lectual.
10.5.4. Trastornos de la inteligencia
en defectos sensoriales
En las graves afecciones congénitas de órganos sensoriales
(vista, oído) faltan importantes premisas del desarrollo inte-
lectual.
10.5.5. Trastornos de la inteligencia
en la vigilancia aminorada
Rendimientos subnormales transitorios.
10.5.6. Trastorno de la inteligencia
por motivos afectivos
Se encuentra con frecuencia en· 1a depresión grave con inhi-
bición generalizada del impulso, de la atención y con dificultad
para pensar, que. llega hasta la ausencia completa de ocurren-
cias ("Pseudodemencia").
· · En la aceleración de ritmo, la fugacidad y-la superficialidad
de la manía puede ser insuficientemente utilizada la capacidad
intelectual.
11. AFECTIVIDAD
En inglés: aijectivity, affect, emotion. En alemán: Affekti-
vitiit.
11.1. DEFINICIONES
11. 1.1. Afectividad
Sinónimo: emotividad: estado de ánimo.
Designa al conjunto de la vida de los sentimientos (estado
de ánimo) del hombre con arreglo a sus características más des-
tacadas (cualidad del estado de ánimo fundamental), a su inten-
sidad, su expresividad, su duración.
En este sentido, la afectividad, junto con la actividad básica,
es característica de la personalidad. Así se dice, p. ej., de alguien
que es de genio alegre, que es una persona melancólica. etc.
11. 1.2. Afecto, emoción, sentimiento,
estado de ánimo 1
Se trata de nuestro estado de humor, de ánimo, del modo
como nos encontramos, experimentado de forma directa e in-
mediata, p. ej.: alegres (estamos de «buen humor»). En lenguaje
corriente designa un amplio espectro de experiencias como senti-
mientos y. ello no a causa de inexactitud, sino a sabiendas de
1 Es innecesaria la distinción artificial del afecto como sentimiento
«reactivo».
Afectividad 19 5
que todo vivenciar tiene lugar dentro de un determinado estado
de ánimo. Toda experiencia, aun la aparentemente más neutra,
se verifica dentro de un estado de humor. En nuestro mundonos encontramos siempre en un estado de ánimo.
Es importante diferenciar entre lo siguiente:
a) Percepciones somáticas localizadas (sensibilidad proto-
pática, propioceptiva) que nos sitúan por completo en un estado
de áriimo:
Estados somáticos tales como los de hambre, sed, dolor, ne-
cesidad de evacuar la vejiga o el recto, la excitación sexual, etc.,
no los sentimos tan sólo localmente, sino que los experimentamos
dentro de un estado de ánimo global, p. ej., de inquietud, de
urgencia, etc.
b) Las sensaciones somáticas generales («sentimientos» ge-
nerales, sentimientos vitales, cenestesia) son portadoras de la
cualidad del estado de ánimo y de la actividad. básica. Determi-
nan nuestro modo de encontrarnos.
Nos sentimos animados, llenos de impulso a la actividad, vi-
gorosos, descansados, excitados, entusiasmados, a gusto, sanos,
tranquilos, relajados, etc.
Sentimos calor o bien frío y, al mismo tiempo, «nos senti-
mos» de un modo peculiar, en un determinado estado de ánimo.
Sentimientos vitales negativos: nos sentimos cansados, flojos,
abatidos, deprimidos, enfermos, febriles, inquietos, etc.
e) Los sentimientos vitales [enumerados en b)] no se pue-
den distinguir claramente del estado de ánimo, menos referido
al propio cuerpo que los citados, de la experiencia de nuestro
modo de encontrarnos, que domina y determina el conjunto de
nuestro vivenciar ·y nuestro comportamiento. Así, p. ej., la ale-
gría, el buen humor, el mal humor, la tristeza, la ira, el enfado,
la angustia, etc.
d) Experiencias poco estructuradas acerca de nosotros mis-
mos y de nuestro entorno pueden dar lugar a intuiciones z, sos-
pechas, pueden despertar estados de ánimo colmados de premo-
niciones, p. ej., desconfianza, suspicacia: sucederá algo amena-
2 En el lenguaje popular; la intuición es designada también como
sentimiento: «Siento como si estuviese sucediendo ... »
196 Introducción a la psicopatología general
zador, le siguen a uno, «me siento amenazado» (véase: humor
delirante) .
. Las funciones afectivas y cognitivas van unidas en el "caso
normal" (C10MPI, 1982), su separación es signo de psicología.
11.2. FUNDAMENTOS NEUROFISIOLOGICOS
11 .. 2.1. Sistema nervioso central
Un cerebro totalmente intacto constituye la premisa de un
normal desenvolvimiento de la afectividad. Aparte de e JI o exis-
ten datos que indican que el tronco cerebral anterior, el tálamo
y el sistema limbico, así como las vías fronto-talámicas, revisten
especial importancia para las correspondientes vivencias.
Se sabe que alteraciones (tumores o focos de inflamación) o
bien lesiones deliberadamente causadas (leucotomía) en las men-
cionadas regiones dan lugar a modificaciones de la vida emo-
cional: ausencia de emociones, embotamiento, reducción de la
respuesta afectiva al dolor físico, etc.
11.2.2. El sistema nervioso autónomo
(vegetativo)
Cuyos centros se hallan estrechamente relacionados con las
mencionadas regiones cerebrales' (en especial con el hipotálamo).
Toda emoción está acompañada en medida diferente -con arre-
glo a su intensidad, agudeza y disposición individual a reac-
cionar- por excitación vegetativa (especialmente, por la
simpática), que determina las manifestaciones somáticas conco-
mitantes a las emociones: sudoración, rubor, aumento de riego
sanguíneo, palpitaciones, elevación de la tensión arterial o bien
descenso de la misma, hiperventilación, necesidad de orinar,
diarrea, etc. Existe aquí una transición con respecto a las enfer-
medades psicosomáticas.
En emociones extremas, miedo intenso, pánico, ira, etc., pue-
den ponerse en marcha los llamados patrones motores (KRET-
SCHMER, 1953, 1958), que constituyen pautas de comportamien-
to filogenéticamente grabadas, como, p. ej., desmayo, reflejo
de «hacerse el muerto», tempestad de movimientos con huida o
ataque violento.
Afectividad 197
11.2.3. Sistema endocrino
Intimamente relacionadas con los procesos que acontecen en
el sistema nervioso central, con el funcionamiento del sistema
nervioso vegetativo, se producen también modificaciones hormo-
nales. El sistema endocrino desempeña un papel esencial, sobre
todo, en las reacciones de urgencia (hipófisis-ACTH, médula
suprarrenal-adrenalina, tiroides, etc.) y en las pulsiones.
11.3. CLASIFICACION DE LOS SENTIMIENTOS
La clasificación que aquí exponemos es más bien una pe-
queña revisión del vocabulario, que no corresponde, ni mucho
menos, a la infinita multiplicidad de las emociones.
11.3.1. Sentimientos relativos al estado (modos
de encontrarse, estados de ánimo)
Incluimos aquí los sentimientos correspondientes al propio
modo de encontrarse (los cuales, sin embargo, tan sólo pueden
clasificarse artificialmente a partir de los sentimientos basados
en la referencia del hombre a los demás, al ca-mundo, (mitwelt).
a) Sentimientos de estado experimentados como próximos
al propio cuerpo (sentimientos vitales):
Agradables: frescura corporal, vigor, ímpetu, sensación de
bienestar, sensación de ligereza, etc.
Desagradables: fatiga, agotamiento, «mal cuerpo», escalo-
fríos, sensación de flojedad, sensación de enfermedad, desaso-
siego, etc.
b) Sentimientos de estado experimentados como menos
próximos al cuerpo:
Agradables: alegría, buen humor, sentimiento de felicidad,
júbilo, serenidad, regocijo, satisfacción, confianza, etc.
Desagradables: tristeza, pena, temor, miedo, malestar, senti-
miento de lo inquietante, desaliento, sentimiento de desamparo,
198 Introducción a la psicopatología general
nostalgia, desesperanza, sentimiento de desgarramiento íntimo,
desesperación, terror, horror, sentimiento de vacío, irritación,
enfado, cólera, ira, envidia, celos, etc.
c) Los sentimientos que acompañan a las vivencias rela-
tivas a la propia valía apenas pueden diferenciarse de los que
acabamos de mencionar.
· Afirmativos: fuerza, orgullo, sentimiento de superioridad, de
triunfo, vanidad, sentimiento de rebeldía y desafío. ·
Negativos: sentimientos de insuficiencia, vergüenza, senti-
miento de culpa, arrepentimiento, timidez, etc.
11. 3.2. El modo de encontrarse frente a los demás
Afirmativos: amor, carmo, confianza, simpatía, compasion,
respeto, interés, aprobación, agradecimiento, consideración, ad-
miración, adoración.
Negativos: odio, rechazo, desconfianza, desprecio, hostilidad,
burla, desagrado, despecho,
11.4. EXPLORACION
A fines clínicos basta la información correspondiente a la
observación del comportamiento .Y al diálogo.
·11.5. PATOLOGIA DE LA AFECTIVIDAD
11. 5.1. Conceptos aislados
En la experiencia clínica se ponen de manifiesto algunas modificacio-
nes características de la afectividad:
11.5.1.1. Ambivalencia.
11.5.1.2. Paratimia.
11.5.1.3. Frialdad afectiva.
11.5.1.4. Sentimiento de falta de sentimientos.
11. 5. 5 Rigidez afectiva.
11.5.1.6. Tenacidad afectiva.
11.5.1.7. Labilidad afectiva.
11.5.1.8. Incontinencia afectiva.
Afectividad 199
11. 5.2. Síndromes afectivos
Conjuntos de síntomas, en los que las modificaciones del estado de
ánimo ocupan un puesto central son designados síndromes afectivos
11.5.2.1. Síndrome depresivo.
11.5.2.2. · Síndrome maníaco.
11.5.2.3. Síndrome afectivo esquizofrénico.
11.5.2.4. Síndrome de angustia.
11.5.2.5. Disforia, síndrome disfórico.
11.5.2.6. Síndrome hipocondríaco.
11. 5.3. Reacciones afectivas suprapersonales
(reacciones primitivas)
Distimias persistentes
Conceptos aislados correspondientes
a la psicopatología de la afectividad
11. 5.4.
11.5.1.
11.5.1.1. AMBIVALENCIA
Ambivalencia (BLEULER, 1911) significa la simultánea pre-
sencia del «SÍ» y del «no», la coexistencia de sentimientos po-
sitivos y negativos, de estados de ánimo o de aspiraciones posi-
tivas y negativas. Hay que distinguir entre:
11 . .5 .1.1 .1. Ambivalencia de sentimientos
Coexistencia de sentimientos contradictorios con respecto a
un mismo objeto, contenido vivencia! o representación.
Por ejemplo: Existensimultáneamente amor y odio hacia una misma
persona, sin anularse mutuamente (lo cual no significa que alternen
entre sf).
11 .. 5.1.1.2. Ambivalencia intencional y ambitendencia
Existen a la vez tendencias en pro y en contra.
200 Introducción a la psicopatología general
Por ejemplo: Un enfermo quiere simultáneamente comer y no comer,
con lo que puede quedar rigidificado en un estado estuporoide. La cu-
chara que se lleva a la boca se detiene a medio camino.
11 .. 5.1.1.3. Ambivalencia intelectual
Los hechos y lo contrario a los hechos coexisten.
Por ejemplo: Un enfermo piensa: soy un hombre como vosotros y
no soy un hombre como vosotros.
Causas
a) Se da en gran medida en el ámbito psicológico normal.
Es superada en parte por el sujeto sano mediante reflexión y
sentimiento. Dentro de la esfera psicológico-religiosa, la ambi-
valencia es ubicuitaria: los espíritus, los dioses, Dios, son si-
multáneamente amados y temidos. Con respecto al· espíritu de un
antepasado, a un tótem, existen al mismo tiempo temor y ado-
ración.
b) Se presenta, _asimismo, ambivalencia en las dudas men-
tales, en las dificultades de decisión, en la perplejidad de de-
presivos, también en los enfermos obsesivos y en ocasiones en
los estados mixtos maníaco-depresivos.
e) Una ambivalencia grave afecta sobre todo a esquizofré-
nicos. Se trata de una profunda falta de unidad, de un desga-
rro interior, de una escisión, una ausencia de adecuación y tam-
bién, en muchas ocasiones, una falta de sensibilidad con respecto
a los propios sentimientos.
Ejemplo: Una madre esquizofrénica mata a su querido hijo'. No mues-
tra ningún género de reacción afectiva, como si hubiese desconectado
cuanto supone afectividad.
La ambivalencia puede, en ocasiones, resultar superada de
un modo exagerado en la embriaguez, el éxtasis, el pánico, el
forzado «juego» eufórico maníaco.
11.5.1.2. PARATIMIA (INADECUACION AFECTIVA)
Las emociones del enfermo no se ajustan de un modo natu-
ral al contenido de su vivenciar actual (véase: consciencia acerca
Afectividad 201
de sí mismo), ni cualitativamente (en su tonalidad, su matiza-
ción) ni cuantitativamente (por lo que se refiere a su intensidad).
La paratimia se observa más bien en esquizofrénicos.
Ejemplos:
Un enfermo comunica que la noche anterior ha sido torturado de
nuevo del modo más horrible y al mismo tiempo, se ríe.
Otro enfermo experimenta alegría por un regalo que le han hecho,
pero al mismo tiempo se lamenta (paramimia).
Otro paciente refiere, en un tono tal que parece que está contando
algo corriente y sin importancia, que sus intestinos están carbonizados.
Otro esquizofrénico dice, con indiferencia, que interiormente es todo
él de oro y que todas las noches le sierran el cuerpo a lo largo.
11.5.1.3. FRIALDAD AFECTIVA
Decimos de alguien que es frío de sentimientos, que se halla
afectivamente apagado, que muestra una devastación afectiva,
cuando existe en él una carencia o una pérdida de capacidad
de respuesta afectiva y de flexibilidad y modulación emociona-
les, así como en la indiferencia emocional. Tales personas no
manifiestan sentimientos con respecto a los demás, aparecen
frías, insensibles, incapaces de amar, indiferentes, incapaces de
participación o también, en ocasiones, fríamente brutales y desal-
madas (la moral insanity de la antigua psiquiatría).
La frialdad de sentimientos puede extenderse también a los
relativos a la propia valía: tales personas son incapaces de ex-
perimentar sentimientos de culpa, arrepentimiento, vergüenza,
o también orgullo, etc.
Causas
a) Constitucionalmente, sobre una base psicopático-neu-
rótica.
b )· En el psicocosíndrome orgánico (p. ej.: pos traumático o
alcohólico).
e) Como desarrollo secundario en adictos (p. ej.: alcohóli-
cos o adictos a la heroína).
d) También existe en ocasiones una devastación afectiva
como síntoma residual tras enfermedades esquizofrénicas.
202 Introducción a la psicopatologla general
Los pacientes sometidos a neurolépticos, e incluso el li-
tio, presentan con frecuencia una carencia de capacidad de
respuesta afectiva y de movilidad de sentimientos.
11. 5.1.4. SEN.TI MIENTO DE FALTA DE SENTIMIENTOS
Algunos melancólicos se quejan acerca de un vacío y una de-
vastación en cuanto a su vida afectiva, sus sentimientos han
muerto, no pueden sentir ya ni alegría alguna, ni amor, ni tam-
poco pena o tristeza. Ello se combina casi siempre con una inten-
sa disminución de los sentimientos vitales.
Ejemplo: «Estoy completamente muerto por dentro, no "puedo sentir
ya absolutamente nada, todo está muerto y vacío dentro de mí, no puedo
alegrarme ya por nada, ni ponerme tampoco triste por nada. Nada me
conmueve ya, todo está seco y rígido en mí, como petrificado, etc.
Causas
a) Sobre todo en depresivos endógenos.
b) También, en ocasiones, en apagamientos afectivos en
depresivos neuróticos y psicorreactivos.
11.5.1.5. RICIDEZ AFECTIVA
Pérdida de la capacidad de modulación afectiva. Al contra-
rio de los. fríos de sentimientos o carentes de los mismos, el
enfermo dispone aún de determinados sentimientos o emociones,
pero persisten y quedan fijados en él estados de ánimo o emo-
ciones, con independencia de la situación exterior o del tema
de la conversación.
Así, P:· ej., durante un diálogo prolongado en el que son
rozados diversos temas, se mantiene constantemente en el
mismo malhumor irritable o en una actitud de desconfianza y
rechazo.
Aparición
a) En el síndrome psicorgánico.
b) En ciertos esquizofrénicos.
e) A veces, en la manía crónica irritable.
d) En algunos depresivos.
Afectividad 203
11.5.1.6. TENACIDAD AFECTIVA (FIJACl·ON AFECTIVA)
Está próxima a la rigidez afectiva. Un estado afectivo, una
vez surgido, persiste durante un tiempo insólitamente prolonga-
do, determina durante un período demasiado largo el estado
de ánimo de un sujeto.
Se des.arrolla eventualmente en epilépticos y también en oli-
gofrénicos viscosos (tórpidos). También a veces en los llamados
psicópatas lábiles de ánimo.
11.5.1.7. LABILIDAD AFECTIVA
Rápidos cambios en cuanto al estado de ánimo. Intensifica-
ción de la distraibilidad afectiva. Las emociones duran casi
siempre poco tiempo, están sometidas a múltiples oscilaciones
·O cambian de signo.
Ejemplo: Un enfermo se conmueve mucho durante el diálogo con él
y manifiesta tristeza y nostalgia cuando se le pregunta acerca de su
hogar y de sus familiares, e incluso también de su perro. Por otra parte,
se anima rápidamente de nuevo cuando recuerda algo bello o agradable y
manifiesta entonces un estado de ánimo completamente contrario al an-
terior.
Causas
a) En el psicosíndrome orgamco.
b) De modo habitual, en personas psíquicamente lábiles;
en los llamados psicópatas explosivos existe una especial labili-
dad en el sentido de explosividad y agresividad.
e) En niños y en sujetos con infantilismo.
d) En oligofrénicos.
11.5.1.8. INCONTINENCIA AFECTIVA
Falta de control afectivo, habiendo estados afectivos o emo-
ciones que surgen de modo exageradamente rápido, que alcanzan
una intensidad excesiva y que no pueden ser dominados.
204 Introducción a la psicopatología general
Ejemplo: Un demente senil, al que se pregunta el nombre de su mu-
jer, comienza a llorar amargamente.
Causas
a) En el psicosíndrome orgánico.
b) En personas psicolábiles. (Psicópatas histéricos, ines-
tables, sociópatas.)
Advertencia:
La aparición súbita y excesiva de llanto y risa en la incontinencia
afectiva debe diferenciarse de los llamados risa y llanto patológicos (de-
nominados antiguamente: risa y llanto forzados) que pueden observarse
en ciertos enfermos cerebrales (p. ej., en el síndrome parkimsoniano
postencefalítico). Surge entonces tan sólo la mímica de la risa o del
llanto, pero no la emoción concomitante.
11 . .S.2. Síndromes afectivos
1.1. 5.2.1. SINDROME DEPRESIVO
En inglés: depressive state. En alemán: DepressivesSyn
drom.
Como introducción al estudio del sfndromevéanse sobre todo: KIEL-
HOLZ* {1971 ), BINSWANGER (1960 ), PETRILOWITSCH y BAER {1970),
KRAUSS(l977 ), RAFAELSEN y HELMCHEN (1982), ARIETI y BEMPO-
RAD (1983), WINORUR (1981).
Rasgos psicopatológicos
Afectividad:
Tristeza, pesadumbre, ausencia de capacidad para alegrarse.
Sensación de falta de sentimientos (éstos ya no surgen}, de
vacío o de petrificación. Abatimiento vital, sensación de hallarse
bajo una pesada carga, desaliento, desesperanza, pesimismo,
desesperación, sentimiento de culpa, angustia, impresiones re-
lativas a la propia insignificancia, deseos de suicidio.
* Véase KIELHOLZ: op. cit. (N. del T.)
Afectividad 205
Hipocondría (véase el capítulo correspondiente a: Hipo-
condría).
Existen el temor o Ja sospecha de estar enfermo. El sujeto
observa con acrecentada atención cuanto acontece en su propio
cuerpo y lo sobrevalora.
Pensamiento:
Las ideas giran constantemente en torno a los mismos temas,
cavilaciones, también obsesivas, falta de ocurrencias, J obreza
y ausencia de ideas, incapacidad para pensar, inhibición del
pensamiento, incapacidad para decidirse y falta de decisiones,
incapacidad volitiva.
Despersonalización (véase pág. 102 ). ·
Desrealizacion (véase págs. 226 ).
Modo de vivenciar el tiempo (véase pág. 149 ).
El tiempo transcurre muy lentamente o incluso se detiene,
pero también puede pasar muy deprisa y como «de largo».
Delirio:
El estado de ánimo depresivo determina el vivenciar, da
Jugar a temores/ convicciones delirantes relativas a:
a) Enfermedad somática, decadencia, ruina (delirio hipo-
condríaco, delirio de ruina).
Por ejemplo: me estoy pudriendo, me estoy descomponiendo, estoy
ya completamente destruído pcr dentro.
Esto puede ampliarse hasta el delirio nihilista: «Ya no exis-
to en absoluto».
b) Culpa, pecado, condenación, delirio de culpa. La culpa
puede referirse a transgresiones de las leyes humanas o bien a
Jo moral y lo religioso.
e) Ruina económica, empobrecimiento, delirio de ruina
económica: «No poseo ya nada... tengo que morirme de
hambre ... »
(Véase también el capítulo sobre: Delirio.)
206 Introducción a la psicopatología general
Percepción:
Todo aparece gris, marchito, devastado, falto de vida. El
propio enfermo se siente desvitalizado e irreal (despersonaliza-
ción) y lo que le rodea puede aparecérseie también así (des-
realización). Esta disminución intensificada de las vivencias
perceptivas puede afectar a todas las esferas sensoriales.
Alucinaciones:
No es raro que en la melancolía grave existan alucinaciones
ópticas (en inuchos casos con el carácter de pseudoalucinacio-
nes): se ven sombras de figuras de la muerte, del diablo, de un
esqueleto.
No es tampoco excesivamente difícil que se observen aluci-
naciones olfativas: «Yo huelo a putrefacción y a pus», «Huele
a cementerio y depósito de cadáveres». Raras veces surgen alu-
cinaciones acústicas, p. ej., voces que acusan de haber come-
tido una culpa.
Motórica:
Pueden darse, por una parte, inhibiciones motoras con len-
tificación, petrificación que llega hasta el estupor con mutismo.
O bien los enfermos están excitados, agitados, atormentados por
una constante inquietud, corren de un lado para otro, se arañan
y se lamentan de un modo estereotipado. Depresión inhibida y
depresión agitada.
Síntomas somáticos:
Corresponden al abatimiento de la vitalidad: falta de vigor
e impulso, cansancio, flojedad, trastornos del sueño, inapetencia,
disminución de la secreción de saliva con sequedad de boca, es-
treñimiento, pérdida de peso. Los enfermos parecen más viejos
de lo que son, la piel está fláccida, los cabellos se tornan secos
e hirsutos.
Pérdida de la libido. Se detienen los ciclos menstruales.
Molestias físicas:
Dolores de cabeza, en la nuca, en el dorso. Sensación de
globo en la garganta, de opresión en e] pecho, dolores en la
Af ectiuidad 207
región precordial, impresión de dificultad respiratoria, respira-
ción suspirosa, sensación de opresión en el vientre y de estar
el cuerpo hinchado o demasiado repleto, etc.
Causas
a) Las llamadas depresiones endógenas; en la depresión
endógena monopolar, la depresión involutiva o el enfermar ma-
níaco-depresivo.
b) Depresión en psicosis mixtas esquizo-afectivas,
e) Depresión en la esquizofrenia.
d) Depresión orgánica en modificaciones estructurales ce-
rebrales.
e) Depresión sintomática como manifestación concomitante
en diversas enfermedades somáticas, incluyendo modificaciones
metabólicas y depresión farmacógena (reserpina, fenotiazinas).
f) Depresión neurótica.
g) Depresión en sobrecarga afectivas prolongadas (de-
presión por fatiga). Depresión por agotamiento.
h) Depresión psicorreactiva (reacción vivencia} depresi-
va) como reacción directa a una experiencia dolorosa de la
vida. Reacción de duración anormal.
(Véase también la psiquiatría especial.)
11.5.2.2. SINDROME MANIACO
En inglés: manic state.
Literatura: BINSWANGER, 1945, 1960; PETRILOWITSCH y
BAER, 1970; RUMKE, 1924.
Características psicopatológicas:
Afectividad:
Estado de ánimo básico alegre-eufórico. Sensación de fuerza,
de ímpetu y de gran capacidad de rendimiento. Autoconfianza.
Espíritu emprendedor, se forjan planes exagerados, fantásticos
(con ausencia de todo sentido crítico), confianza, optimismo
Una variante de la manía es la forma irritable-disfórica.
208 Introducción a la psicopatología general
Pensamiento:
Riqueza de ocurrencias, riqueza de asociaciones, multitud de
planes, fuga de ideas.
Motórica:
Intensificación de impulsos con aumento de movilidad y ac-
tividad, de necesidad de movimiento hasta la agitación y el
furor maníaco.
Percepción:
A veces hay aumento de la intensidad perceptiva: las viven-
cias perceptivas se sienten más viva e intensamente.
Delirio:
En general es raro. A veces existe delirio de grandezas ex-
pansivo y una excesiva arrogancia.
Causas
a) Manía endógena dentro del enfermar maníaco depre-
sivo. No es seguro que exista una manía endógena monopolar.
b) Síndromes maníacos en psicosis mixtas esquizo-afectiv as.
c) Síndrome maníaco en esquizofrénicos.
d) Síndromes maníacos en enfermedades cerebrales (p. ej.,
en la parálisis general progresiva) o en enfermedades somáticas
generales (existen, p. ej., síndromes maníacos que acompañan
al tipo de reacción exógena aguda).
e) Síndromes maníacos en neurosis y a base psicorreactiva,
son en general raros. Sin embargo, en neuróticos lábiles de
ánimo existe a veces un cambio temporal hacia una hiperactivi-
dad maníaca.
11.5.2.3. MODIFICACIONES AFECTIVAS EN LA ESQUIZOFRENIA
Literatura: BLEULER (1911).
En ciertos esquizofrénicos se observa pobreza, inmovilidad
y rigidez afectivas, así como una afectividad tensa: los enfer-
Afectividad 209
mos se hallan entonces en un estado de atención intensificada,
de expectación, excitación y están dispuestos a actuar. Un en-
fermo tenso despierta en el examinador la sensación de que en
cualquier momento puede reaccionar de un modo extraño y cho-
cante, pasar a la agresión, tornarse peligroso, insultar, huir, etc.
(tendencia sensible al ataque).
Resulta además característico en ciertos esquizofrénicos la
inabordabilidad afectiva y la paratimia. Mas ello no significa,
en modo alguno, que todos los esquizofrénicos muestren tales
modificaciones de la afectividad. También existen esquizofréni-
cos capaces de una cálida vida afectiva. Asimismo se desarrollar,
en estos enfermos síndromes depresivos y maníacos, con amplia
y natural expresión afectiva.
11. 5.2.4. SINDROME DE ANGUSTIA
En inglés: anxiety state. En alemán: Angstsyndrom.
Literatura: BATTEGAY, 1970; EYSENCK, 1957; FREUD, 1894,
1926; VON ÜEBSATTEL, 1959; KIELHOLZ, 1927; LADER, 1969;
LEw1s, 1967; RIEMANN, 1961; WoLPE, 1952, MARKS, 1978/80.
Signos psicopatológicos
Estado de ánimo:
De angostamiento, inseguridad, inquietud, de sentirse expues-to, de «estar empujado a un callejón sin salida», de sentirse
ahogado, de temor, de preocupación por la salud corporal (hipo-
condría), de sentimientos de culpa, de amenaza existencial, «an-
gustia vital» (P 54), etc. (Transiciones hacia el síndrome de-
presivo, en el cual participa siempre también, de algún modo,
la angustia).
Impulsos:
Tensión, inquietud, excitación, pánico, rigidez.
Consciencia, percepción, pensamiento:
Limitación de la lucidez, de la capacidad de síntesis y de
reflexionar, el campo perceptivo está estrechado.
21 O Introducción a la psicopatología general
Síntomas corporales:
Sensación de opresión cefálica, palpitaciones, ahogo, algias
precordiales (discardias), temblor, vértigo, trastornos respirato-
rios, impotencia, frigidez.
Síntomas «vegetativos»:
Excitación del simpático: pupilas dilatadas, aumento de las
pulsaciones y de la tensión arterial, sequedad de boca, sudora-
ción, tono muscular aumentado.
Excitación del parasimpático:
Náuseas, vómitos, necesidad aumentada de orinar, diarreas.
El síndrome de angustia, en sí, es una típica pauta de com-
portamiento, pero individualmente está acentuado de modo muy
diverso.
Causas
a) En el ser humano, en general: ansiedad ante situaciones
efectivamente peligrosas. Enfermedades cardíacas, pulmonares,
etcétera. Así como angustia como duda, dudas filosóficas y reli-
giosas.
b) Angustia neurótica (véase: neurosis de angustia, FREüD).
Angustia que surge libremente, que se apodera del sujeto sin
motivo claramente reconocible o frente a objetos o situaciones
que, con arreglo a la experiencia general, no son peligrosas o
apenas lo son (fobias, situational anxiety, phobic avoidance).
Susceptible de psicoterapia en sentido estricto y de los minor
tranquillizers (ansiolíticos).
e) La angustia de las llamadas psicosis endógenas reconoce
una raíz mucho más profunda: se trata de la conservación de
Ja vida (desvitalización), de la actividad, la consistencia, la de-
marcación, la identidad del Yo (véase: Consciencia de sí mismo).
Afectividad 211
d) Angustia en trastornos psíquicos en relación con enfer-
medades somáticas, aguda (p. ej.: delirios tóxicos o infecciosos,
alucinosis alcohólica) o crónica (demencia). Muchas ve_ces tam-
bién en enfermedades metabólicas y endocrinas: hipoglucemias,
hipertiroidismo, feocromocitoma, etc.
11.5.2.5. DISFORIA, SINDROME DISFORICO
Sinónimo: disfórico ==moros~.
En inglés: dysphoria (partly identical with hostility). En ale-
mán: Dysphorie.
Signos psicopatológicos
Malhumorado, gruñón, irritado, enfadado, amargado, ira
obstinada. A veces: hostil-desconfiado.
Sensible frente a todo estímulo (ruidos, al dirigirle la pala-
bra, etc.). Muchas veces amargamente pesimista, huraño, se «Ve
todo negro».
A veces: insultos, estallidos de cólera, «venenosos», «criti-
cones» (incluso mezquinamente); en ocasiones: escandalizan,
amenazan, atacan violentamente. Acusaciones contra otros, más
bien que contra uno mismo. Retraimiento y «sorda cólera» con
eventuales explosiones de irritación o con agitación y agresio-
nes. En ocasiones fugas (poriomanía), o bien el sujeto se encie-
rra. Paroxismos de insultos, violencia (destrucciones absurdas).
Causas
a) Disforias en la vida cotidiana, cuando se está excitado
o tenso.
b) Como variante morosa de la disforia depresiva pre-
menstrual.
3 El término de distimia, utilizado eventualmente en este sentido, es
ambiguo y designa diversos cambios del estado de ánimo, casi siempre
depresivos.
212 Introducción a la psicopatología general
e) Como índole persistente de la personalidad (pendencie-
ros, camorristas, sujetos solitarios y malhumorados).
d) Bajo influencia de drogas, p. ej., en la embriaguez al-
cohólica, bajo el efecto de anfetaminas.
e) En enfermedades cerebrales difusas o más localmente
acentuadas (p. ej., arteriosclerosis cerebral, traumas craneales).
/) En epilépticos, como disforia espontánea o reactiva.
g) En oligofrénicos.
h) Como variante de disforias depresivas de la más diver-
sa índole nosológica (WEITBRECHT, 1968: «distimia endorre-
activa» ).
i) En esquizofrénicos con sentimientos de persecución y de
perjuicio, alucinaciones torturantes.
11. 5.2.6. SINDROME HIPOCONDRIACO
En inglés: hypochondriasis. En alemán: Hypochondrisches
Syndrom.
Literatura: BRAUTIGAM, 1956; FELDMANN, 1972; FISCHER-
HoMBERGER, 1970; HXFNER, 1959; JANZARIK, 1957, 1959;
KOHN, 1958-59; KULENKAMPFF y BAUER, 1960; LADEE, 1966;
PLÜGGE, 1958, 1960; RUFFIN, 1959; WEITBRECHT, 1951;
WULFF, 1958.
Psicopatología:
Hiponcondría es el temor con insuficiente fundamento «obje-
tivo», la sospecha, la suposición de estar o ir a estar enfermo
(nosofobia). El hipocondríaco ha perdido la confianza en la
naturalidad de su funcionamiento corporal. Está inseguro acer-
ca de su «modo de encontrarse sano» y se observa ansiosamente,
otorgando exagerada importancia a las oscilaciones naturales de
su corporalidad.
El hiponcondríaco encuentra en múltiples y variadas sensa-
ciones desagradables y dolores una renovación de sus preocupa-
ciones, que le advierte constantemente.
La hipocondría coincide con frecuencia con alguna de las
múltiples modificaciones depresivas del estado de ánimo y entra
Afectividad 213
entonces a formar parte del síndrome depresivo, que es más
amplio (véase). Dentro de un síndrome depresivo correspondien-
te a diferentes nosologías, el miedo hipocondríaco a la decaden-
cia y a la enfermedad puede unirse también a impulsos al
suicidio.
Delirio hipocondríaco:
Cuando las preocupaciones del hipocondríaco se intensifican
hasta el grado de convicción delirante, hasta la certeza deliran-
te de estar grave e incurablemente enfermo, de estar condenado
a la enfermedad crónica y a la muerte, el estado correspondiente
es designado como delirio hipocondríaco (véase el capítulo re-
lativo al delirio).
Contenidos hipocondríacos:
Corresponden fundamentalmente a cualquier clase de enf er-
medad corporal o psíquica. Se encuentra con especial frecuencia
el miedo a tener un tumor: en la cabeza, en el pecho, en los
genitales, en el intestino, en el hígado. Miedo a perecer a causa
de leucemia, de esclerosis múltiple, de sífilis, de «consunción»,
de una cardiopatía. A veces aparece el temor a volverse loco
(que también puede observarse como fundamentado temor al
comienzo de esquizofrenias).
El contenido del temor puede estar basado en casos surgidos
en la familia del paciente (p. ej.: por el hecho de tener cáncer
· o haber fallecido a causa del mismo algún familiar) o tarribién
ser influenciado por hechos acaecidos en la sociedad (p. ej.:
enfermedad de alguna personalidad destacada). Una peculia-
ridad transcultural de los temores hipocondríacos se observa en
la India: el temor deliroide de que el pene se va contrayendo y
desaparecerá ..
Causas
a) En la depresión endógena. En ésta, la hipocondría rue-
de ser el síndrome predominante. Puede ir unida de modos
varios a los restantes síntomas, sobre todo a obsesiones, con sen-
timientos de culpa y de ruina económica. Existen también am-
pliaciones expansivas de hipocondrías delirantes: el enfermo
cree hallarse tan afectado, tan podrido, tan envenenado, que
214 Introducción a la psicopatología general
todo el mundo, los demás pacientes de la clínica, etc., son per-
judicados por su causa y han de perecer al haberse puesto en
contacto con él.
b) En los esquizofrénicos, la hipocondría aparece en rela-
ción con sensaciones desagradables somáticas localizadas (alu-
cinaciones cenestésicas) o bien con trastornos de las sensaciones
corporales generales (sentimientos cenestésicos). La decadencia,
la ruina, la enfermedad del cuerpo constituye entonces la expre-
sión del trastorno, de la amenaza del vivenciarse a sí mismo,
al Yo. No siempre se experimentan las molestias como determi-
nadas desde el exterior y «hechas» por otros.
c) En las psicosis crónicas a base somática puededarse
un síndrome hipocondríaco, juntamente con un síndrome· psi-
coorgánico.
d) La hipocondría que aparece en neurosis constituye la
expresión de una debilidad en cuanto al enfrentamiento con la
vida, con el mundo, con las relaciones con los demás. La hipo-
condría se encuentra con frecuencia en personas que son, en ge-
neral, inseguras, angustiahles, anancásticas, y también sobre todo
hacia la pubertad y luego al iniciarse la vejez, o como actitud
que persiste durante toda la vida. Se combina entonces frecuen-
temente con obsesiones, con fobias, con disforias depresivo-
angustiosas y conduce a un estilo de vida coartadamente mo-
noideístico.
En ocasiones, la hipocondría neurótica puede ser también
telefrénica (orientada hacia una finalidad, por mor de una ga-
nancia obtenida con la enfermedad): a fin de eludir las exigen-
cias de la vida (profesionalmente, familiarmente, etc.) y también,
a veces, a fin de despertar compasión hacia el propio sufrimien-
to o querer dominar a los familiares.
Entre las hipocondrías neuróticas se incluyen también las do-
lencias psicosomáticas hipocondríacas, como, p. ej., las cardio-
fobias (KULENKAMPFF y BAUER, 1960).
Reacciones afectivas suprapersonales
(reacciones primitivas)
Se incluyen aquí los llamados estados afectivos de excepción,
que surgen bajo emociones intensas, estados crepusculares, esta-
11.5.3.
Afectividad 215
dos confusionales, enturbiamientos de consciencia, así cerno re-
acciones explosivas de furor (raptus) con manifestaciones somá-
ticas (motoras y vegetativas) concomitantes, así como el estupor
emocional: un «desconectarse» que se produce bajo emociones
muy intensas, ira, tristeza, en la reacción catastrófica (reflejo
de hacerse el muerto y tempestad de movimientos).
En estas reacciones afectivas suprapersonales (KRETSCHMER,
1958, 1971) la carga afectiva es de tal intensidad que apenas
se llega a una configuración individual de la reacción a través
de la personalidad.
11.5.4. Distimias persistentes
~-- -.
Dr. Lizardo Cruzado orai···
MEDfCO ,.StQUIATR.A
C.M.P. 38P7~
R.N.E. ·:-
Bajo una presión emocional prolongada se pueden desarrollar
persistentes modificaciones emocionales, como cambios del ca-
rácter, es decir: como desarrollos reactivos anormales: amar-
gura, desconfianza, querulancia, sentimientos crónicos de insu-
ficiencia y resentimiento.
Se encuentran tales desarrollos, p. ej., tras vivencias muy do-
lorosas y abrumadoras (p. ej.: campo de concentración, BAEYER
y colaboradores, 1964; EITINGER, 1964; MATUSSEK, 1971) y
tras humillaciones y ofensas indelebles (en las esferas personal
y profesional).
12. PERCEPCION
En inglés: perception. En alemán: Wahrnehmung.
12.1. DEFINICION
Toma de conocimiento de datos sensoriales (concretos y ma-
nifiestos) de nuestro mundo.
12.2. FUNCION
Percepción y apercepción son las etapas cognitivas (artificial-
mente separadas) de fa experiencia de nuestro mundo. La deli-
mitación de sensaciones sensoriales, que vienen a ser los ele-
mentos con Jos que se construye la percepción, es un residuo
de la vieja psicología de los elementos y ha sido superada en
la actualidad por la psicología de la configuración (de la Gestalt)
y por la psicología de la .totalidad.
La percepción, con arreglo a la doctrina de la psicología de
la configuración, es un proceso de progresiva diferenciación y
estructuración. La génesis actual de la percepción (que es al
mismo tiempo a modo de una repetición de la ontogenia de la
percepción) va desde totalidades (globales) difusas, no estruc-
turadas, hasta configuraciones estructuradas (de la protopática,
a Ja epicrítica) (véase a este respecto METZGER, 1966; HA.Jos,
1972; para Ja historia del desarrollo véanse PIAGET e INHEL-
DER * 1971) .
• Véase PIAGET, J.; lNHELDER, B.: Psicología del niño, 12ª ed.
Madrid, Mora ta, 1985. (N. del T.)
Percepción 217
12.3. FUNDAMENTOS, COMPONENTES
Y DETERMINANTES
12.3.1. Organos de los sentidos y cerebro
Posibilitan el registro de datos perceptibles: ver, oír, oler,
saborear. Las múltiples sensaciones corporales están diversamen-
te diferenciadas en cuanto a capacidad de discriminación (sensi-
bilidad epicrítica, es decir: cualitativa, cuantitativa y localizato-
riamente diferencial; sensibilidad protopática, es decir: sensibi-
lidad relativamente poco estructurada: calor, dolor, etc.): tacto,
sensaciones de presión, de calor, de frío, de vibración, sentido
de la posición y del movimiento, sentido del equilibrio.
Las condiciones previas anatorno-fisiológicas son el órgano
sensorial (receptor), el nervio (conducción de estímulos) y de-
terminadas estructuras cerebrales (zonas de proyección prima-
ria en el cerebro). La excitación de las áreas de proyección pri-
marias (para lo cual es indiferente que esta excitación sea
adecuada, es decir: que tenga lugar a través de los canales sen-
soriales específicos y correspondientes; o bien inadecuada, así,
por ejemplo, por estimulación eléctrica directa), puede demos-
trarse en el electroencefalograma como «potencial evocado».
12.3.2. Procesos psicológicos generales
12.3.2.1. CARACTER DE OBJETO
Al hacernos presente un dato, somos conscientes de la per-
cepción. El dato se nos aparece con carácter de objeto (es decir:
con carácter de corporalidad, de objetividad. Consciencia de ob-
jeto, en el sentido de JASPERS, 1959).
12.3.2.2. JUICIO DE REALIDAD
Nuestra consciencia establece un juicio de realidad sobre lo
percibido (real o no real). Esto es a modo de una toma de posi-
ción (ver pág. 134).
218 Introducción a la psicopatología general
La diferencia entre consciencia de objeto y juicio de realidad apare-
ce claramente en el ejemplo representado por los espejismos: se ve un
lago corpóreamente, como objeto y, por tanto, con carácter de tal, pero
luego se juzga que dicho lago no es real (juicio de realidad).
12 .. 3.2.3. PROCESOS DE LA PSICOLOCIA DE LA CONFICURACION
Todo lo percibido es incluido dentro de una coherencia es-
tructurada. En el proceso de la génesis actual percibimos confi-
guraciones y totalidades estructuradas. La parte recibe su im-
portancia y su sentido en la coherencia por la acción de campo
de la totalidad, que es más que la suma de las partes (véase:
psicología de la configuración) *. Tendemos a· completar confi-
guraciones incompletas y a hacer más claras las que no lo están
(tendencia a la pregnancia).
12.3.2.4. CONTENIDO SIGNIFICATIVO
La configuración de lo percibido posee una determinada sig-
>
nificación situativa y biográfica (véase 12.3.3) para nosotros, y
con ello, también, una resonancia afectiva (correspondencia en-
tre el sector cognitivo y el afectivo). Tenemos ante nosotros lo
percibido (más o mertos claramente), con una significación de-
terminada: consciencia de significación.
12.3.3. Influencias personales, sociales
y situativas sobre la percepción
12.3.3.1. EL ESTADO DEL QUE PERCIBE
Su estado de ánimo (expectativa), su estado emocional (p. ej.:
angustiado), su motivación (necesidad) determinan esencialmente
nuestra percepción («vemos lo que esperamos ver»).
12.3.3.2. EXPERIENCIA VITAL
La experiencia de la vida que hasta ahora posee el que pcr-
cibe (procesos de troquelado y de aprendizaje) contribuye a de-
* Ver KoHLER, W.: Psicología de la configuración, Madrid, Morata,
1967. (N. del T.)
Percepción 219
terminar la percepción. La memoria posibilita la ordenación cen-
tral, la comparación, los pesos, etc.
12.3.3.3. FACTORES SOCIALES
La «norma de grupo» y la «cohesión de grupo» determinan
también el carácter de la percepción (relación con los fenóme-
nos de sugestión).
Ejemplo:
Los mineros que quedan sepultados por un accidente forman un
grupo estrechamente unido, debido al peligro común (cohesión de gru-
po). La expectativa dominante en el grupo (norma de grupo) está orien-
tada hacia la salvación. Esta actitud de expectativa puede determinar
que se tome por señales impartidasmediante golpes cualquier género
de ruidos (error ilusorio) o que sean alucinadas dichas señales. La co-
municación a los demás de una percepción de este tipo puede hacer
que éstos tengan una experiencia del mismo género (sugestión).
12.3.4. Relación de la percepción con la realidad
Con arreglo a una definición operacional, lo real es lo per-
ceptible acerca de lo cual pueden estar de acuerdo los sujetos
sanos, sin prejuicios y libremente. La percepción es un compro-
miso entre una información fáctica (objetiva) y un modo de con-
sideración subjetivo (propio de la personalidad). Para el hombre
no existe una captación «pura» de la realidad 1• El extremo está
representado por una concepción autística-desreal del mundo en
el delirio y en las alucinaciones.
12.3.5. La relación entr.e percepción
y estado de ánimo
Cuanto más netamente destacado y estructurado se muestre
lo que se percibe y cuanto más neutra sea la situación afectiva del
que percibe, tanto más clara es la percepción: es objetiva, es de-
cir: se ajusta al objeto lo mejor posible. Cuanto más intensos son
1 Véase a este respecto, en filosofía, teoría del conocimiento.
220 Introducción a la peicopotologia general
los afectos (motivos, etc.) tantas más interpretaciones ofrece la
presentación de la configuración, tantas más posibilidades de
influencia del estado de ánimo sobre la percepción.
Parece existir una relación complementaria entre la aferen-
cia (el aparecer de algo sensorialmente captable) y el estado de
ánimo. La significación de un objeto puede estar predominan-
temente determinada po.r el estado de ánimo y ello tanto más
cuanto más predomina este último. En la vida cotidiana, en la
que se perciben también cosas relativamente neutras desde el
punto de vista afectivo, se da una relación equilibrada, es decir:
se logra el control de la realidad.
. .
12:3.5.1. SICNIFICACION Y ESTADO DE ANIMO
La significación que experimentamos al percibir algo, deter-
mina el estado de ánimo, es decir, sintoniza con ella al que
percibe, de acuerdo con su capacidad para sintonizar, funda-
mentada en su modo de ser y en su situación.
Ejemplo:
La percepción de una tormenta que se aproxima, en la montaña,
despertará más bien miedo en aquel que muestra predisposición a éste.
Expuesto a la amenaza de la tormenta y la precipitación desde la mon-
taña, la sintonización con el miedo (la disposición al miedo) es mayor
que bajo el amparo de un refugio.
12.3.5.2. EL ESTADO DE ANIMO DETERMINA LA PERCEPCION
Por otra parte, el estado de ánimo determina muy esencial-
mente nuestra percepción: el estado de ánimo conforma nues-
tra captación del mundo; cuanto más intensamente determi-
nante sea el estado de ánimo, tanto menos posible resulta un
control de la realidad.
Ejemplo tomado de la psicología normal:
Un niño tiene que caminar solo, de noche, por un bosque. Lleno
de miedo observa los arbustos. Estos son reconocidos al principio, aun,
como tales. Mas a medida que aumenta su miedo, el niño sigue viendo
desde luego el arbusto, pero cree advertir en él una figura amenaza-
dora (percepción delirante). Al ir siendo dominado por el miedo, el
niño no ve ya arbusto alguno, sino «reconoce» una figura al acecho.
Percepción 221 ·
Es decir: el miedo determina otra figura percibida que tiene una sig-
nificación distinta: falso reconocimiento ilusorio. Cuando el niño queda
ya paralizado por el pánico o sale corriendo, puede llegar a percibir
a alguien que le persigue, puede llegar a oír los pasos de su perseguidor,
sentir que extiende los brazos hacia él, es decir: alucina (óptica, acús-
tica, tactilmente) (recuérdese el poema de GoETHE El rey de los alisios).
Ejemplos tomados de la psiquiatría clínica:
Depresión: Un melancólico con su vitalidad gravemente afectada per-
cibe su entorno como menos vívido, menos polícromo, menos claramen-
te y, a veces, como alejado. Otro depresivo se experimenta a sí mismo
como destruido y putrefacto y siente también el olor de podredumbre
que emana de él (véase: alucinaciones olfativas). Un sujeto con un de-
lirio de pecado y condenación ve el esqueleto de la muerte o el fuego
del infierno o una cara de diablo que le hace muecas burlonas. Su
estado de ánimo determina la vivencia acerca de sí mismo y de su
mundo en las diversas modalidades de la experiencia: en sus cavilacio-
nes y fantasías, en su modo de representarse y de percibir.
Esquizofrenia: Un joven esquizofrénico siente, como tortura corpo-
ral, el ser desgarrado entre fuerzas contradictorias.
En todo ello se trata de experiencias sensoriales con el ca-
rácter vivencia! de percepciones. La representaciones, en cam-
bio, aun cuando sean vívidas y plásticas, no poseen este carác-
ter de vivencia sensorial. Se trata en ellas de otro modo de ex-
periencia.
12.4. EXPLORACION
Los trastornos de la percepción se deducen en psiquiatría a
partir del interrogatorio o del comportamiento.
Por lo que se refiere a la investigación experimental de la
percepción, véase la neuropsicología y la psicología experimen-
tal. En cuanto a la investigación experimental de la percepción
de los esquizofrénicos, véase la obra de ScHOOLER y FELDMANN
(1967).
12.5. PATOLOGIA
Resumen:
12. 5.1. Fallo de una función perceptiva.
12.5.1.L Por motivos orgánicos.
12.5.1.2. Por motivos psíquicos.
12.5.2. Anomalías de la percepción.
12. 5. 2.1. Anomalías de la intensidad.
222 Introducción a la psicopatología general
12.5.2.2. Alteraciones de la percepción del tamaño y de la figura.
12.5.2.3. Cual~tat~vas (características anormales de la percepción).
12.5.3. Alucinaciones. ·
12.5.3.1. Definición.
12.5.3.2. Clasificación de las alucinaciones.
12.5.3.3. Experiencias próximas a las alucinaciones.
12.5.3.4. Alucinaciones y delirio.
12.5.1. Fallo de una función perceptiva
12.5.1.1. MOTIVOS ORCANICOS
En casos de lesiones o ausencia de un órgano sensorial, del
nervio aferente, en lesiones circunscritas del cerebro, tiene lugar
el fallo de la correspondiente función perceptiva.
Ceguera (amaurosis).
Sordera (anacusia, hipoacusia).
Falta de olfato (anosmia).
Falta de sentido del gusto (ageusia).
Trastornos de la sensibilidad (hipoestesia, anestesia, hiper-
estesia, parestesias) en las diversas modalidades sensitivas.
A pesar de no estar alterada la función de los órganos de
los sentidos, ni de las vías aferentes al cerebro, el reconocimien-
to óptico, acústico, táctil, etc., no se logra cuando las impre-
siones sensoriales actuales no pueden hacerse concordar con el
material mnémico anteriormente adquirido (todo reconocimien-
to es un reconocer de nuevo). Estos trastornos del reconocimien-
to, con la consciencia conservada y sin una subnormalidad inte-
lectual que los explique, son denominados agnosias. Corresponde
su estudio a la neuropsicología y si aquí los mencionamos bre-
vemente es por su importancia en cuanto al diagnóstico di-
ferencial.
12.5 .1.1.1 . Agnosia óptica: distintas. formas de la misma
a) Trastorno de la orientación óptico-espacial (geométrica)
en una situación concreta y de la capacidad de representación
óptico-espacial. Aparece en. lesiones parieto-occipitales, casi
siempre del hemisferio no dominante.
A pesar de una consciencia y un intelecto conservados, los
enfermos no se orientan ya bien en su entorno habitual (vivienda,
Percepción 223
habitación, calle), no se pueden vestir por sí solos, porque ne
son capaces de captar la estructutra espacial de las ropas. Son
ya incapaces de describir la ordenación espacial de su cuarto .. el
trayecto de una calle. Se conserva, sin embargo, el reconocimien-
to fisiognómico de algunos objetos aislados.
b) Agnosia relativa a objetos y personas: no se reconocen
ya los rasgos ópticos individualmente característicos de objetos
o personas. Se da en lesiones occipitales basales, casi siempre
bilaterales.
Los pacientes no pueden reconocer ya objetos o personas,
aun cuando captan su tamaño, forma,ordenación categorial
(por ejemplo: ser humano, animal, casa) y la ordenación es-
pacial.
e) Agnosia para los colores: los enfermos no reconocen ya
el contenido semántico de los colores. No comprenden, p. ej.,
el significado de .las luces del tráfico, no pueden pintar ya con
colores un dibujo en silueta, con arreglo a un modelo, son inca-
paces· de ordenar colores iguales, pero con tonos diferentes, en
grupos correspondientes.
d) Agnosia para signos gráficos (alexia sensorial, incapa-
cidad para leer) o para números (alexia para los números).
12.5.1.1.2. Agnosia acústica.
No es ya reconocido el significado de palabras (trastorno de
la comprensión del lenguaje, con trastorno del lenguaje hablado,
afasia sensorial) o el de ruidos (p. ej.: tintineo de unas llaves)
o de melodías (amusia sensorial). Aparece en lesiones del lóbulo
temporal.
12.5.1.1.3. Somatognosia
Agnosia referida a la orientación con respecto al propio cuer-
po. Aparece en lesiones del lóbulo parietal.
a) Autopagnosia: incapacidad para reconocer partes del
propio cuerpo, del cuerpo de otros o de figuras y también para
señalarlas y denominarlas (distinguir de la afasia).
224 Introducción a la psicopatología general
b) Agnosia digital: no se pueden distinguir entre sí los
propios. dedos.
e) Agnosia derecha-izquierda: está afectada la diferencia-
ción entre ambos lados, incluso en el propio cuerpo.
Se ha de distinguir de la anosognosia: no reconocimiento, no que-
rer percibir, negar un fallo funcional (p. ej., una parálisis) en el propio
cuerpo. No se trata de un trastorno gnóstico referible a una lesión ce-
rebral circunscrita, sino que, aparte de darse en lesiones cerebrales
difusas (acompañadas de demencia), posee también un fundamento psi-
codínámico ·(defensa).
Ejemplo:
Un hemipléjico a consecuencia de un ictus no sabe en absoluto, no
se da cuenta, no quiere percibir que no puede mover medio lado del
cuerpo.
12.5.1.1.4. Agnosia táctil (estereoagnosia, astereognosia)
Incapacidad para reconocer objetos mediante el tacto. Es
un trastorno complejo que se da en el fallo de diversas sensi-
bilidades periféricas, de la motórica fina y que no es, por tanto,
atribuible a un único trastorno central del reconocimiento.
12.5.1.2. FALLO DE LA PERCEPCION POR MOTIVOS PSIQUICOS
Tras vivencias traumatizantes puede surgir un fallo percep-
tivo psic6geno: ceguera psicógena, sordera, anosmia y ageusmia
también psic6genas, trastornos de la sensibilidad. La motivación
básica de estos trastornos psicógenos es múltiple: en parte po-
seen un significado simbólico (no querer ver, no querer oír) y
en parte entran en el cuadro de las neurosis de pánico y también
de las neurosis de indemnización. En tales casos puede resultar
difícil diferenciar entre simulación y agravación.
Ejemplo: Anestesia psícógena en neurosis por accidente.
Percepción 225
12.S.2. Anomalías de la percepción
12.5.2.1. ANOMALIAS EN CUANTO A LA INTENSIDAD
DE LA PERCEPCION
12.5.2.1.1. Disminución d~ la intensidad
Las características de la percepción son menos vivaces y
nítidas que normalmente o bien todo aparece pálido y gris, in-
coloro, como cubierto por niebla, etc. Estas disrninuiciones de
la intensidad de las percepciones se observan en depresiones
graves de distinta naturaleza, y también en un agotamiento ge-
neral. grave, en psicasténicos y bajo dosis elevadas de neuro-
lépticos.
12.5.2.1.2. Aumento de intensidad
Significa que las vivencias perceptivas son más ricas, vívidas
y cromáticas que lo normal. Se da eventualmente en la manía,
bajo la acción de alucinógenos (LSD, mescalina, haschisch) y en
los raros estados de excepción extáticos.
12.5.2.2. PERCEPCION ALTERADA DE LOS TAMAÑOS
Y LAS FORMAS
Son designadas como metamorfopsia. Puede referirse a obje-
tos o a uno mismo.
12.5.2.2.1. Referente a objetos
Casi siempre de breve duración (de segundos a minutos);
percepción espacialmente alterada de la proporción de tamaños
y de la forma. Deformación de la figura (dismorfopsia). Modi-
ficación de la percepción de tamaños (dismegalopsia) con dos
posibilidades: la de ver de tamaño menor (micropsia) y la de
ver de tamaño mayor (macropsia).
Ejemplo:
Durante un aura epiléptica, un cuadro colocado en la pared se ve
cada vez más alejado y, en consecuencia, cada vez de menor tamaño.
226 In traducción a la psicopatologia general
El sujeto se da casi siempre cuenta de la modificación de la
percepción de la forma. La metamorfopsia puede darse, en los
sujetos sanos, durante la infancia, en estados de cansancio exce-
sivo, en estados de presueño y, patológicamente, en la epilep-
sia temporal, en la esquizofrenia (sobre todo inicial) y en psico-
sis orgánicas agudas (alucinógenos). En la dismegalopsia neuró-
tica puede ponerse de manifiesto· un contenido simbólico (así,
por ejemplo, una madre con una actitud ambivalente con respec-
to a su hijo recién nacido ve más pequeña la cabeza de éste).
12. 5.2.2.2. Referente al propio cuerpo
La heautometamorfopsia se refiere al propio cuerpo o a
miembros aislados del mismo. Así, p. ej., parecen estar los pies
a una distancia de kilómetros y sin embargo gigantescos. Puede
darse en las vivencias del presueño, en estados de fatiga y, con
frecuencia, en intoxicaciones por drogas (LSD, mescalina). ·
Próxima a esta heautometamorfopsia se halla la heautosco-
pia, en la que se ve alucinatoriamente la propia figura, como si
se tratase de un «doble». Puede darse en sujetos sanos durante
estados de fatiga excesiva, en el estado previo al sueño, así como
en epilépticos durante el aura y en ciertos enfermos con tumores
cerebrales.
12.5.2.3. ANOMALIAS CUALITATIVAS DE LA PERCEPCION
(Características anormales de la percepción, en sentido
amplio.)
12.5.2.3.1. Desrealización
El entorno aparece como irreal, nebuloso, extraño e insólito.
Puede hablarse también de una aminoración del carácter de ob-
jeto. Este síntoma surge eventualmente en sujetos sanos. No es
raro observarlo en psicosis a base somática, en la esquizofrenia,
eventualmente en depresivos y sobre todo en depresiones neuró-
ticas. Casi siempre coincide con despersonalización (véase pá-
gina 102).
Percepción 227
12.5.2.3.2. Sensación de distancia o proximidad insólitas
Próxima a las vivencias de desrealización se halla también
la escisión de la percepción, que es de aparición rara (JASPERS,
1959). En ésta se tiene la sensación de un insólito hiato o vacío
entre el objeto percibido y el sujeto que percibe. Aquí se dan
también relaciones con la despersonalización: no sólo aparece
extraño y lejano el entorno, sino que también el enfermo se
siente a sí mismo como lejano, distanciado y no aproximándose
a los objetos. Surge en las psicosis por alucinógenos. (LSD, mes-
calina) y en la esquizofrenia.
Aparte de la excesiva sensación de distancia, puede aparecer
también la sensación de mayor proximidad, vivencia que está
cerca de la de acentuación de la intensidad.
12.5. 2.3.3. Modificaciones de las características
de la percepción
Por ejemplo, de la resonancia afectiva del color, de la mú-
sica, de la percepción espacial. Están próximas a las vivencias
de desrealización y se observan sobre todo en psicosis tóxicas
(LSD, mescalina).
12.5.2.3.4. Sinestesia
Vivencia similar a la percepcion, casi siempre acústica-mu-
sical (en ocasiones consistente también en sensaciones de contac-
to o de otro tipo), que surge al contemplar colores (sinestesia
auditivo-visual, audition colorée).
Las sinestesias surgen de modo psicológicamente normal, y
como experiencia aislada, en sujetos dotados para ellas. Son fre-
cuentes e intensas en psicosis psicodélicas (LSD, mescalina).
También las alucinaciones de diversos sectores sensoriales pue-
den estar sinestésicamente unidas.
12.5.2.3.5. Supuesto reconocimiento
Supuesto carácter de ya conocido por parte de una experien-
cia perceptiva en sí nueva ( déja vu, déia vécu, etc.). Se designan
228Mais conteúdos dessa disciplina
Classificação CID-11 e TEA- Screenshot_20251229_181502_UNIASSELVI Leo App
- Introdução à Psicopatologia
- Conceitos e Introdução de Psicopatologia
- Mapa Mental - Gestalt-terapia
- Supervisão Encontro 7
- Mapa Mental - Memória
- Mapa Mental - Transtornos de Personalidade
- Mapa Mental - História da Psiquiatria
- AULA MANHA - TECNICA ll - DIAGNOSTICO EM PSICANALISE - Resumo
- transtorno de OPOSIÇÃO Com frequência essas crianças apresentam baixa auto estima, fraca tolerância às frustrações, humor deprimido, ataques de raiva
- Comportamentos característicos de crianças e adolescentes com TDAH incluem: I. Dificuldade em focar a atenção em um único objeto II. Grande dificuldad
- Comportamentos característicos de crianças e adolescentes com TDAH incluem: I. Dificuldade em focar a atenção em um único objeto II. Grande dificuldad
- Questão 14 O Manual Diagnóstico dos Transtornos Mentais, conhecido como DSM-V, é um manual diagnóstico e estatístico elaborado pela Associação America
- Qual dos transtornos abaixo não está incluído como diagnóstico no DSM V? Questão 4Resposta a. Transtorno do interesse/excitação sexual Feminino. b. Tr
- Quais dos seguintes grupos são frequentemente considerados mais vulneráveis a desastres socioambientais? a. Adultos entre 25 e 35 anos. b. Pessoas ido
- Quais são as principais características da histeria dissociativa/transtorno dissociativo de identidade? Opção A Delírio e ansiedade. Opção B ...
- Qual é o tipo de depressão que descreve a ocorrência dos episódios depressivos durante os primeiros meses de vida? Opção A Depressão por culpa. ...
- A principal diferença entre emoções e sentimentos é que: As emoções são involuntárias e automáticas, enquanto os sentimentos são associações mentais e
- A principal diferença entre emoções e sentimentos é que: As emoções são involuntárias e automáticas, enquanto os sentimentos são associações mentais e
- e. Síndrome de dependência. Limpar minha escolha Jack é um novo cliente na unidade psiquiátrica com diagnóstico de transtorno de personalidade anti...
- podemos afirmar que as emoções descritaas no quadro são considaradas emoções básicas
- O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM), o qual compreende a classificação dos transtornos mentais realizada pela Associaçã...
- Caso Clínico: Anatomia da face e do couro cabeludo
- Aula linfoproliferativas (1)
