Aspectos do exame físico qualitativo

Prévia do material em texto

Aspect� d� �am� Físic�
Exame Físico Geral: Se inicia após a anamnese, e o médico pode continuar indagando o
paciente conforme o examina. O exame físico se inicia logo quando o médico se depara
com o paciente, observando como tal caminha até o momento de entrada ao consultório e
como é sua marcha.
-Observar o paciente. Sinais que condizem com a queixa dele.
-Aspecto qualitativo - não dá para “medir”, não dá para mensurar.
-Analisar questões qualitativas ou quantitativas.
-Quantitativo- PA, FC, temperatura- sinais vitais- são calculáveis.
-Qualitativo- ver primeiro o estado geral do paciente, primeira impressão que o médico tem
do paciente (se parece doente, se está chorando, o que o paciente está transparecendo ter-
bom, mau, regular- estado geral), há parâmetros para o estado geral. Impressão inicial do
paciente, seguido de vários parâmetros de classificação quantitativo.
O exame físico pode ser dividido em duas etapas: Exame físico geral e Somatoscopia.
O paciente deve ser analisado em decúbito, sentada, em pé e caminhando.
Não há uma regra do que deve-se começar examinando primeiro, normalmente a queixa do
paciente levarão a uma sequência. Mas a sequência pré estabelecida é significante, para
uma organização e coleta de dados mais completa possível.
ESTADO GERAL: avaliação com base no conjunto de dados exibidos pelo paciente e
interpretados de acordo com a experiência de cada um. Para descrever a impressão obtida
é usado BEG (bom estado geral); REG (regular estado geral); MEG (mau estado geral).
Classificação de acordo com a impressão que o médico tem ao paciente entrar na sala.
Muito importante para ver até que ponto a doença atingiu o organismo do indivíduo.
*prostrado-Abatido.
*postura antálgica- postura de dor.
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: questionar o paciente se ele sabe o próprio nome, sua idade,
onde está, o porquê de estar lá. Para isso há parâmetros de análise.
Vigilância- paciente vigilante é o que pergunta e responde com coerência, está alerta.
Obnubilado- alteração no nível de consciência, mas não chega a estar sonolento, (“como
você está sentindo hoje” R:"eu?"- “ela está lerda”, demora entender que o diálogo se refere
a ela).
Sonolento- Não chega ao estado de alerta sem um estímulo, responde mais ou menos
apropriado mas logo volta a dormir.
Confusão mental- não consegue focar no que o médico está falando, não tem boa atenção,
não consegue estabelecer contato visual, se distrai facilmente, condição de confusão
mental (ex: infecção pode ocasionar uma confusão).
Torpor- paciente não responsivo, alteração de consciência mais pronunciada, mas o
paciente ainda pode responder devido a estímulos mais fortes.
Coma- quando o paciente é incapaz de responder mesmo a estímulos fortes. Estado de
inconsciência, habitualmente prolongado, do qual o paciente pode ou não emergir. Coma é
a expressão de falência das funções encefálicas.
A Escala de GLASGOW é usada para calcular os níveis de alterações de consciência.
escala de coma de glasgow- paciente que sofreu um traumatismo craniano- essa escala
fala sobre nível de consciência. O mínimo é 3, não existe 0, mínimo é 3 e o máximo é 15.
AO- ocular
RV- verbal } soma desses três sinais
RM- motor
Ectoscopia/somatoscopia- exame físico geral- como o paciente está em relação a si mesmo
e em relação ao mundo.
*lúcido, alerta- acordado
*sonolento
*torporoso- despertar é difícil, ao estímulo doloroso, não mantém estado de vigilância-
mesmo que tenha um estímulo, não acorda).
comatoso- impossível despertar.
Fala e linguagem- prestar muita atenção no decorrer da anamnese, prestar atenção na
linguagem. Já que a fala depende de mecanismos bastante complexos, sendo eles: órgão
fonador, laringe, músculos da fonação e elaboração cerebral.
Avaliação de mucosas/de pele/estado de hidratação- cianose e icterícia- fácies- edema.-
observar postura e marcha, biotipo do paciente quando entrar ao consultório.
Disfonia ou afonía: é uma alteração do timbre da voz causada por alguma alteração no
órgão fonador. A voz pode tornar-se rouca, fanhosa ou bitonal.
Dislalia: é o termo usado para designar alterações menores da fala, comuns em crianças,
como a troca de letra (“tasa” por “casa”). Uma forma especial é a disritmolalia, que
compreende distúrbios no ritmo da fala, incluindo a gagueira e a taquilalia.
Disartria: decorre de alterações nos músculos da fonação, incoordenação cerebral (voz
arrastada, escandida), hipertonia no parkinsonismo (voz baixa, monótona e lenta) ou perda
do controle piramidal (paralisia pseudobulbar) .
Disfasia: aparece com total normalidade do órgão fonador e dos músculos da fonação e
depende de um distúrbio na elaboração cortical da fala. Há diversos graus de disfasia,
desde mínimas alterações até perda total da fala.
A disfasia pode ser de recepção ou sensorial (o paciente não entende o que se diz a ele) ou
da expressão ou motora (o paciente entende, mas não consegue se expressar), ou ainda do
tipo misto, o que é mais frequente. A disfasia traduz lesão do hemisfério dominante: o
esquerdo no destro, e vice-versa, mas não tem valor localizatório absoluto.
Outros distúrbios: incluem retardo no desenvolvimento da fala na criança, a disgrafia
(perda da capacidade de escrever) e a dislexia (perda da capacidade de ler).
Fácies- Denomina-se fácies o conjunto de dados exibidos na face do paciente. É a
resultante de elementos anatômicos associados à expressão fisionômica. Portanto, não são
apenas os elementos estáticos, mas, e principalmente, a expressão do olhar, os
movimentos das asas do nariz e a posição da boca.
Classificação do rosto do paciente, as proporções e anatomia desse paciente,
caracterização da face do meu pacientes. Observar o rosto e avaliar se tem alguma
característica mais chamativa que pode ser relevante ao diagnóstico.
Perda de gordura da região temporal- ter perdido uma qtde muito grande de gordura- muito
importante.
■ Fácies normal ou atípica: comporta muitas variações, facilmente reconhecidas por todos,
mas é preciso ensinar o olho a ver. Mesmo quando não há traços anatômicos ou expressão
fisionômica que caracterizem um dos tipos de fácies descrito a seguir, é importante
identificar, no rosto do paciente, sinais indicativos de tristeza, ansiedade, medo, indiferença,
apreensão
■ Fácies hipocrática: olhos fundos, parados e inexpressivos chamam logo a atenção do
examinador. O nariz afila-se, e os lábios se tornam adelgaçados. “Batimentos das asas do
nariz” também costumam ser observados. Quase sempre o rosto está coberto de suor.
Palidez cutânea e uma discreta cianose labial completam a fácies hipocrática. Esse tipo de
fácies indica doença grave e quase nunca falta nos estados agônicos das afecções que
evoluem de modo lento.
■ Fácies renal: o elemento característico é o edema que predomina ao redor dos olhos.
Completa o quadro a palidez cutânea. É observada nas doenças renais, particularmente na
síndrome nefrótica e na glomerulonefrite aguda
■ Fácies leonina: as alterações que a compõem são produzidas pelas lesões da
hanseníase. A pele, além de espessa, é sede de grande número de lepromas de tamanhos
variados e confluentes, em maior número na fronte. Os supercílios caem, o nariz se
espessa e se alarga. Os lábios tornam-se mais grossos e proeminentes. As bochechas e o
mento se deformam pelo aparecimento de nódulos. A barba escasseia ou desaparece.
Essas alterações em conjunto conferem ao rosto do paciente um aspecto de cara de leão,
origem de sua denominação
■ Fácies adenoideana: os elementos fundamentais são o nariz pequeno e afilado e a boca
sempre entreaberta. Aparece nos indivíduos com hipertrofia das adenoides, as quais
dificultam a respiração pelo nariz ao obstruir os orifícios posteriores das fossas nasais.
■ Fácies parkinsoniana: a cabeça inclina-se um pouco para frente e permanece imóvel
nessa posição. O olhar fixo, os supercílios elevados e a fronte enrugada conferem ao
paciente uma expressão de espanto. A fisionomia é impassível e costuma-se dizer que
esses pacientes se parecem com uma figura de máscara.Chama a atenção, também, a
falta de expressividade facial. A fácies parkinsoniana é observada na síndrome ou na
doença de Parkinson.
■ Fácies basedowiana: seu traço mais característico reside nos olhos e no olhar. Os olhos
são salientes (exoftalmia) e brilhantes, destacando-se sobremaneira no rosto magro. A
expressão fisionômica indica vivacidade. Contudo, às vezes, tem um aspecto de espanto e
ansiedade. Outro elemento que salienta as características da fácies basedowiana é o bócio.
Indica hipertireoidismo.
■ Fácies mixedematosa: é constituída por um rosto arredondado, nariz e lábios grossos,
pele seca, espessa e com acentuação de seus sulcos. As pálpebras tornam-se infiltradas e
enrugadas. Os supercílios são escassos e os cabelos secos e sem brilho. Além dessas
características morfológicas, destaca-se uma expressão fisionômica indicativa de desânimo
e apatia. Esse tipo de fácies aparece no hipotireoidismo ou mixedema.
■ Fácies acromegálica: caracteriza-se pela saliência das arcadas supra orbitárias,
proeminência das maçãs do rosto e maior desenvolvimento do maxilar inferior, além do
aumento do tamanho do nariz, lábios e orelhas. Nesse conjunto de estruturas hipertrofiadas,
os olhos parecem pequenos.
■ Fácies cushingóide ou de lua cheia: como a própria denominação revela, chama a
atenção de imediato o arredondamento do rosto, com atenuação dos traços faciais.
Secundariamente, deve ser assinalado o aparecimento de acne. Este tipo de fácies é
observado nos casos de síndrome de Cushing por hiperfunção do córtex suprarrenal. Pode
ocorrer também nos pacientes que fazem uso prolongado de corticosteróides.
■ Fácies mongoloide: está na fenda palpebral seu elemento característico, uma prega
cutânea (epicanto) que torna os olhos oblíquos, bem distantes um do outro, lembrando o
tipo de olhos dos chineses. Acessoriamente, nota-se um rosto redondo, boca quase sempre
entreaberta e uma expressão fisionômica de pouca inteligência ou mesmo de completa
idiotia. É observada no mongolismo, trissomia do par 21 ou síndrome de Down.
■ Fácies de depressão: as principais características estão na expressividade do rosto.
Cabisbaixo, os olhos com pouco brilho e fixos em um ponto distante. Muitas vezes o olhar
permanece voltado para o chão. O sulco nasolabial se acentua e o canto da boca se
rebaixa. O conjunto fisionômico denota indiferença, tristeza e sofrimento emocional. É
observada nos transtornos depressivos
■ Fácies pseudobulbar: tem como principal característica súbitas crises de choro ou riso,
involuntárias, mas conscientes, que levam o paciente a tentar contê-las, dando um aspecto
espasmódico à fácies. Aparece geralmente na paralisia pseudobulbar.
■ Fácies da paralisia facial periférica: chama a atenção a assimetria da face, com
impossibilidade de fechar as pálpebras, além de repuxamento da boca para o lado são e
apagamento do sulco nasolabial.
■ Fácies miastênica ou fácies de Hutchinson: caracterizada por ptose palpebral bilateral que
obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabeça. Ocorre na miastenia grave e em
outras miopatias que comprometem os músculos da pálpebra superior.
■ Fácies do deficiente mental: é muito característica, mas de difícil descrição. Os traços
faciais são apagados e grosseiros; a boca constantemente entreaberta, às vezes com
salivação. Hipertelorismo e estrabismo, quando presentes, acentuam essas características
morfológicas. Todavia, o elemento fundamental desse tipo de fácies está na expressão
fisionômica. O olhar é desprovido de objetivo, e os olhos se movimentam sem se fixarem
em nada, traduzindo um constante alheamento ao meio ambiente. É comum que tais
pacientes tenham sempre nos lábios um meio sorriso sem motivação e que se acentua em
resposta a qualquer solicitação. Acompanha tudo isso uma voz grave percebida por um
falar de meias palavras, às vezes substituído por um simples ronronar.
■ Fácies etílica: chamam a atenção os olhos avermelhados e certa ruborização da face. O
hálito etílico, a voz pastosa e um sorriso meio indefinido completam a fácies etílica.
■ Fácies esclerodérmica: denominada também fácies de múmia, justamente porque sua
característica fundamental é a imobilidade facial. Isso se deve às alterações da pele, que se
torna apergaminhada, endurecida e aderente aos planos profundos, com repuxamento dos
lábios, afinamento do nariz e imobilização das pálpebras. A fisionomia é inexpressiva,
parada e imutável.
HIDRATAÇÃO
Estado de hidratação rápido-pele rósea, com boa elasticidade (quando faz uma prega, volta
ao estado normal rápido), leve grau de umidade, com mucosas úmidas, sem alterações
oculares, nem perda abrupta de peso.
avaliação do turgor da pele:
Turgor lentificado
**No idoso, a pele dele tende a ser mais xerotica, o turgor deles é menor. Se ele está
desidratado, ele sente sede. Olhar a coloração da pele, dependendo do grau de
desidratação a pele se apresenta com diferente coloração. Boca com saliva muito filante
(muito grossa) pode indicar grau de desidratação, mas paciente com alguma alteração
neurológica pode tender a ficar com a boca mais aberta, sendo necessário verificar outros
sinais antes de diagnosticar desidratação).
Vigilante- paciente que está hidratado- ele está alerta.
mas nem todo paciente alerta está hidratado
paciente desidratado grave- não está em alerta.
cruzes para desidratação:
leve- uma cruz
moderada- 2 a 3 cruzes
grave- 4 cruzes
*Paciente vigilante em bom estado geral, desidratação +/4+.
Pseudo-icterícia
inspeção
pele com coloração amarelada- palma das mãos e planta do pés;
conjuntiva ocular e região sublingual- normais ou alteradas.É importante verificar o frênulo
(debaixo da língua).
*investigar
uso de medicamentos:mepacrine (quinacrina)
alimentos ricos em betacaroteno- cenoura, moranga, tomate, mamão, vegetais de folhas
escuras.
CIanose- nas extremidades - lábios, língua, região sublingual- azul arroxeada
localizada ou generalizada. Intensidade 1+ a 4+.
As cruzes ajudam a deixar o diagnóstico menos vago.
paciente com DPOC- pode evoluir com baqueteamento digital
Edema.
palpação- compressão sustentada com indicador ou polegar contra as estruturas
ver a extensão- se e localizado ou generalizado
a intensidade- 1+ a 4+
consistência- mole ou duro
elasticidade- elástico ou inelástico
temperatura- quente ou frio
sensibilidade- doloroso.
Importante saber se o edema é mole ou duro- o edema mole é recente, é um edema mais
agudo, mais inflamatório. Um edema duro, indica edema crônico que tem um aspecto
menos inflamatório.
Edema elástico- forma cacifo ao apertar e volta rápido ao soltar.
Edema inelástico- edema mais duro, aperta e não volta rápido.
Edema mais quente- edema mais inflamatório
Hiperemia- vermelhidão- se tem hiperemia sobre a lesão.
ex: região palpebral superior a esquerda edemaciada, mole, quente, ++/4+, doloroso à
palpação.
dimídio- qual lado do corpo o edema está e qual local.
quirodáctilo- dedos
Edema mão direita, 3 quirodáctilo com predominância da região dorsal da falange proximal-
ex.
Linfedema- edema de vasos linfáticos (pós-erisipela ou filariose).
Caso clínico
Sarah Duarte, 22 anos, Parda, procedência natural são paulo, residente de bauru,
solteira,heterossexual, estudante de enfermagem, religião espírita. Sem filhos.
nome da mãe: Maria Duarte.
Sem plano de saúde.
QP- queimação para urinar com duração de um dia. Dor no pé da barriga
HMA- Polaciúria, disúria (dor a micção), alteração na coloração da urina (urina mais
concentrada) e odor mais fétido em relação ao habitual. Sensação de esvaziamento
incompleto. Relata uso de dipirona, apresentando relativa melhora. Dor em cólica na região
inferior do abdome (região pélvica), sem irradiação. Relata a marca aos 20 anos e teve um
quadro semelhante posteriormente. Dor leve, sem interferência na rotina, classifica a dor
como 3 em uma escala de 0 a 10. Nega corrimento, nega febre, nega hematúria. Relata que
a ultima menstruação foi a uma semana e que não teve relações sexuais sem proteção nos
últimos dias. Faz limpeza da região perineal paraintróito urinário (translocação de
bactérias). Relata baixa ingesta de água. Primeira vez que contacte o médico.
ISDA- nega alteração de apetite, nega mudanças no peso, nega tontura ou linfonodos na
região do pescoço. Relata ter miopia, com uso de lentes corretivas. Nega prurido. Traumas
antecedentes. Relata queda de cabelo. Ausências de secreções, sem disfagia. Nega
lesões.
Neurológico preservado
Desconhece alergias, nulípara menarca aos 12 anos.
Se queixa de pouca ansiedade mas nega tratamento.
Nega uso de método contraceptivo.
Apendicectomia aos 13 anos.
Relata prática de pilates 3X na semana.
Nega uso de drogas e tabagismo.
Marcha atípica, bom estado geral, fácies atípica, vigilante, alerta, anictérica, acianótica
Ao exame físico- importante colocar o não, uma vez que depois de um tempo quem ler o
caso precisa saber.
Algumas infecções podem desencadear edemas.
Exame urinário- normalmente não é feito, o que tem tudo pra ser infecção urinária baixa,
inicia medicação e algumas orientações, não é sempre feito exame. A não ser que ela
apresente indícios de pielonefrite. Caso os sintomas permaneçam, sem o exame e mesmo
medicada, ela comece a ter febre, a dor persista, ai ela precisa retornar para então efetuar o
exame, contudo, é muito incomum a dor piorar.