Anestésicos Locais Bloqueios neuroaxiais

Prévia do material em texto

Letícia Oliveira Rocha Nogueira 
 
AULA 1 - ANESTESICOS LOCAIS 
História dos anestésicos locais: 
Na america do sul há séculos, antes mesmo da cocaina ser purificada os indios conheciam os 
efeitos que a folha da coca geravam: dormencência dos lábios, dormência da mucosa, além de 
uma anestesia e efeitos psicotrópicos que o anestesico local ocassionavam. Nesse momento eles 
ainda não sabiam que os anestesicos locais seriam derivados da folha da coca. 
 Posteriormente em 1860 tivemos um médico chamado Dr. Freud que utilizou a cocaina já 
purificada para tentar usar como anestésico e fins psicotropicos e não deu sêquencia em relação 
á parte anestesica. 
Em 1860 teve o Dr. Karl Koller que usou a cocaina já purificada e usou sob a mucosa ocular para 
uma cirurgia oftalmologica e obteve sucesso, e partir dai dentistas e cirurgioes começaram a 
utilizar a cocaina como anestésico tópico. 
Depois de um bom tempo em 1905 teve a descoberta de um anestesico local mesmo que foi a 
Procaina. 
• Procaina: é um anestesio local sintético derivado da cocaina, subsequente a isso tiveram 
varias descobertas como a Lidocaina, Mepivacaina, Bupivacaina, Etidocaina e a mais 
recente que é a Ropivacaina. 
1948: Foram testadas as propriedades anestésicas dos derivados da Anilina e sintetizou a 
Lidocaína. 
• A Lidocaína se tornou o anestésico local de escolha nos consultórios cirúrgicos, por 
apresentar um bloqueio de condução mais rápido, intenso e duradouro do que Procaína, 
podendo ser utilizado topicamente. 
 
E o principal objetivo da utilização dos anestésicos locais na área médica, onde é utilizado,é para 
produção de analgesia, ex: bloqueios periféricos - bloqueios regionais (anestesia raqui para 
peridural); extremamente importante! 
 
Utilizaçao dos anestesicos locais: 
Os anestésicos locais bloqueiam a condução de impulsos em tecidos eletricamente excitáveis. O 
uso mais importante dos anestésicos locais é a produção de anestesia e analgesia por meio do 
bloqueio da transmissão da sensação de dor ao longo das fibras nervosas, seja pelos bloqueios 
perifericos, regionais, raquianestesia e peridural. 
Alem disso, nós temos um anestésico local especifico que é a Lidocaina (xilocaina – nome 
comercial). 
• Lidocaína (Xilocaína): é um antiarrítmico e age nas fibras de Purkinje, então qualquer 
arritmia ventricular ela está indicada. Ela é bloqueador alfa adrenérgico na hora da 
intubação, ou seja, diminui a exacerbação do Sistema Nervoso Simpático e diminui reflexo 
da tosse 
 
 
 
 
O que vocês conseguem identificar nessa imagem de eletro? 
Existem algumas extrassistoles, a Lidocaina é indicada. Consta no protocolo de Atls na dose de 1 
mg/kg. A gente utiliza a nivel de anestesia. 
A ação dos anestésicos locais: 
Função: Os anestésicos locais bloqueiam de maneira reversivel a condução de estimulos em 
tecidos eletricamente estaveis, e promove uma analgesia atraves da indução da transmição da 
dor nas fibras nervosas. 
Mecanismo de ação: Eles acontecem pelos canais de sódio (canais ionicos), ele altera a troca nos 
canais ionicos da membrana celular, mas com foco nos canais de sódio, e impede a entrada de 
sódio no intracelular, consequentemente ele impede o potencial de ação e gera anelgesia. 
Tipos de Fibras Nervosas 
O sistema nervoso central diferencia-se do sistema nervoso periferico com a presença ou não da 
mielina. O sistema nervoso periferico não tem mielina, só o sistema nervoso central tem Mielina. 
IMPORTANTE: Decorar essa tabela 
 
Nós temos 6 tipos de fibras no nosso organismo em relação a anatomia: 
1- Alfa 
2- Beta Sentido do bloqueio 
3- Gama sentido do desbloqueio 
4- Delta 
5- B 
 
 
6- C 
Cada fibra tem uma função, um objetivo e uma caracteristica, Exceto a fibra C que é mais fina, 
todas as demais possuem mielina. 
• A fibra C tem como função bloqueio autonomico, na tabela esta escrito pós ganglionar 
simpatico que é a mesma coisa (Bloqueia o sistema nervoso simpatico). 
Paciente que tomou raquianestesia: a primeira coisa que acontece é bloqueio do sistema nervoso 
simpático do paciente, é a fibra mais fina que bloqueia. 
• Primeiro bloqueia a Fibra C e subsequente a B, Delta, Gama, Alfa e a Delta. 
Ou seja, a Alfa que é responsavel pelo sistema motor é a ultima a bloquear por isso quem tomou 
a raquianestesia sabe que da um formigamento logo depois que o paciente deita, quando começa 
a formigar é a fibra Delta (da sensibilidade). 
A fibra Alfa além de ser o bloqueio motor é da propriocepção, e a fibra Gama o tonus muscular. 
Entao sucessitivamente vai acontecendo nessa sequencia a hora que faz a anestesia 
Posteriormente quando a anestesia esta terminando, no caso da raquianestesia, o paciente 
consegue mexer a perna mas não consegue sentir dor, porque o bloqueio vem voltando de 
maneira ao contrario. A fibra mais grossa vem desbloqueando e a fibra mais fina ela é a ultima a 
ser desbloqueada. 
 
Peridural nas Gestantes: 
Na verdade antigamente a peridural era rotulada pelas gestantes como a anestesia dos ricos, as 
gestantes eram expostas a peridural anestesicas. 
Existem dois tipos de peridural, a analgesica e a anestesica, o que diferencia uma da outra é o 
volume anestésico, só isso. A dose do anestesico é muito maior, consequentemente a dose da 
analgesica é menor. 
Propriedades fisico-quimicas do Anestesicos locais: 
Atraves dessas propriedades a gente vai saber direcionar o tempo de duração do anestesico, a 
toxicidade do anestésico e a potencia do anestésico: 
• PKA : Quanto menor o PKA mais rapido é o inicio de ação dele. 
• Coeficiente partição : Quanto maior o coeficiente de partição mais potente e mais tóxico 
o anestésico local é . 
• Ligação proteica: Quanto maior a Ligação proteica, mais longa a duração do anestésico 
local. (isso é o que diferencia um do outro) 
Todos anestesicos locais são amino, o que diferencia uma da outra é a metabolização: 
• Aminoésteres é metabolizada no figado, por colesterase plasmatica 
• Aminoamidas são metabolizadas pelo citocromo P450, no figado. 
*Aqui é uma tabelinha com as propriedades fisico-quimicas e eu sublinhei embaixo os anestésicos 
locais, quais vcs realmente devem saber e quais vão se deparar no pronto socorro. 
 
 
 
Bom a lidocaina aqui, como esta o PKA dela ? 
7.7 e em relação as outras ela é a mais baixa, exceto pela Mepivacaina, isso significa que tem 
inicio de ação rápida. 
 
 LIDOCAINA 
Inicio de ação: Rápido 
Coeficiente de 
partição: 
é o mais baixo, exceto também da mepivacaina, então é menos 
potente e menos tóxico (no subcutâneo). 
Ligação proteica: baixa ou seja, a duração da lidocaina é super curta. 
 
Sindrome da Cauda Equina: Uma das complicações da raqui, é intoxicação por anestésico local 
na raiz nervosa. 
• A lidocaina ela é menos toxico ao nivel de infiltração. 
• Prilocaina: é um anestésico muito usado por dentistas, ela é a mais baixa 
Vocês já viram usar a Lidocaina alguma vez? 
No pronto socorro pra alguma sutura, é a medicação de escolha. Posteriormente a Bupivacaína, 
além da Bupivacaína, tem a Levobupivacaína. 
Qual é a diferença da Bupivacaína para a Levobupivacaína? 
Levobupivacaina é o isomero da Bupivacaína, ou seja é uma melhora, com menos sinais de 
intoxicação, menos toxicidade vascular, 
 BUPIVACAÍNA 
início de ação: Um pouco mais demorado, até 20 minutos. 
PKA de 8.1, o mais alto ai nessa tabela. 
O Coeficiente de partição: é alto, ou seja, intoxicaçõa e a potencia é bem alto - 28 (é o mais 
alto exceto a etidocaina). 
A Ligação Proteica: É de 95, ou seja é de bem longa duração. Tem bloqueio sensitivo 
e motor 
 
Ropivacaína é um anestésico local um pouco mais novo (bem recente). É uma excelente 
medicação vasoconstritora. 
 
 
 
 RPIVACAÍNA 
Inicio de ação: PKA dela é de 8, um pouquinho demorado 
Coeficiente de 
partição:A potencia e principalmente a intoxicação é baixo 
Ligação proteica: Duração dela é extremamente longa. 
Particularidade: Na raiz nervosa, da mais bloqueio sensitivo do que 
bloqueio motor. 
Exemplo: Paciente vai ser submetido a uma artroplastia de joelho, vai por uma prótese de 
joelho, alem da raquianestesia, eu costumo fazer o bloqueio do nervo guiado por USG, localizo o 
nervo que inerva e coloco anestésico local com Rupivacaína. 
Analgesia no pós operatório: embora eu tenha colocado morfina junto com a raqui, eu tambem 
faço esse bloqueio. A Ropiva, faz mais bloqueio sensitivo, já a Bupiva tem um bloqueio sensitivo 
e motor, ás vezes o paciente tem dificuldade de contrair o quadriceps. 
 Bupivacaína: Neocaína, Novabupivacaína e Leobupivacaína 
→ Ou neocaína (nome comercial - nome que contém bem no ápice do frasco ali, o nome 
laboratorial - mais discreto na parte inferior). 
→ Levobupivacaina (é o isomero/ melhorado com menos toxicidade cardiovascular) ou 
Novabupivacaina. 
AL Uso Clínico Inicio Duração Dose Unica 
Bupivacaína Infiltraçoes Rápido 2 a 8 horas, 3mg por kg 
 Bloqueio de N. 
periferico 
Lento (20 min) 4 a 12h 
 Anestesia 
peridural 
Moderado 2 a 5h 
Curiosidade: Prof. nunca vu uma durar 2 horas, obvio que depende de volume, depende da dose 
que você vai usar, mas pelo menos 6 a 8 horas. Já peguei uma paciente que durou 20h e achei 
que tivesse lesionado o plexo dela. Usa mais pra analgesia mesmo, não anestesia. 
Rupivacaina é uma melhora da Levobupiva, é um intermedio. O livro classifica como um 
intermédio da Bulpivacaina e da Lidocaina, possui as mesmas caracteristicas da Bulpivacaina em 
relação a potencia e duração, em relação ao PKA (que é o inicio de ação) só que em teoria é pra 
ser menos toxica. Tem uma particularidade nos bloqueios de ramo de nervo, tem um pouquinho 
mais de bloqueio sensitivo do que bloqueio motor, importante lembrar que a rupivacaina já 
tem vasoconstritor . O vasoconstritor associado ao anestésico local diminui a vasoconstrição. 
Então prolonga o tempo de bloqueio. 
 Xilocaina: Lidocaina, Xylestesin 
 
AL Uso Clínico Inicio Duração Dose Unica 
Lidocaína Infiltraçoes Rápido 2 a 8 horas, 4,5 mg/kg SV 
 Regional Intravenosa Rápido 0,5 a 1,0 7 mg/Kg CV 
 Bloqueio de N. 
perifericos 
Rápido 1 a 3 
 
 
 Anestesia Peridural Rápido 1 a 2 
 Tópico Rápido 0,5 a 1 
Curiosidade: Nunca vi uma lidocaína durar 8h mesmo com vasoconstritor, algumas medicações 
potencializam o anestésico local, uma delas é o vasoconstritor (epinefrina). 
• Epinefria: É um anestésico local (AL), diminui a absorção sistemica, consequentemente 
prolonga o tempo do anestésico. 
Em relação a lidocaina ela esta caindo mais em desuso. 
 
 Ropivacaína 
AL Uso Clínico Inicio Duração Dose Unica 
Ropivacaina Infiltraçoes Rápido 2 a 6 horas, 3 mg/kg SV 
 Bloqueio N. 
Periferico 
Lento 5 a 8 
 Anestesia peridural Moderado 2 a 6 
 
 
Toxicidade dos anestésicos Locais: 
Respeitando as doses possivelmente, não ocorrerá intoxicação. A dose necessaria para que não 
gere uma toxicidade sejam essas ai: 
 
Mais do que 2mg de Bupivacaína possivelmente pode dar uma intoxicaçao por processo bucal. 
Não vou pedir isso na prova. 
A Lidocaina tem dois tipos: Com vasoconstritor (7mg/kg) e sem vasoconstritor (4,5mg/kg). Os 
demais não importam é a mesma. 
Quando que eu vou saber que esse paciente esta começando a ficar intoxicado, além de respeitar 
a dose do paciente na medicação ? 
 
Com esses sinais de Efeitos Sistemicos: 
 
 
 
 
Quando atingimos uma concentração plasmatica ideal do anestesico, promove-se uma analgesia 
e essa concentração plasmatica ideal é de 1 a 5. Se passar disso, de 5 a 10 então o paciente já vai 
apresentar tontura, zumbido, é uma dose tóxica. 
 De 10 a 15, o paciente pode evoluir com convulsão e sincope e de 15 a 20 o paciente pode ter 
uma parada respiratória e subsequente, maior que 20 uma parada cardiovascular por conta do 
anestésico local. 
Pacientes pode falar palavras inapropiadas e sentir o gosto metálico na boca. 
IMPORTANTE CORREÇÃO: 
10-15 SINCOPE-CONVULSÃO 
15-20 PARADA RESPIRATÓRIA 
>20 PARADA CARDIO RESPIRATÓRIA 
 
O melhor metodo para evitar uma intoxicação do AL, além de respeitar a dose é sempre é aspirar 
a medicação no momento que voce está infiltrando o anestésico. Se o paciente tem essa 
medicação administrada no intravascular independente da dose, vai ter uma intoxicação. 
Quando eu falo daquelas doses de 2-3mg já é pensando que o bloqueio foi efetivo, no sitio , 
bloqueio de infiltração e de plexo, é pra respeitar esse bloqueio. Se faz 1mg, 0.5mg por quilo no 
intravascular dependendo do anestesio, no caso da Bupivacaína que é super tóxica, vai ter uma 
intoxicação de anestesico local, porque que ta no intravascular. SEMPRE ASPIRAR. 
 
Principalmente em lugares extremamente perfundidos, por conta do vaso, para que não pegue 
o vaso. Entao esse é o melhor metodo: 
 
Tratamento da toxidade Sistêmica Causada por Anestésicos Locais: 
Com base no banesh, temos 2 protocolos: 
 
 
 
 
 
Se o paciente apresentar gosto metalico na boca, suspender a administração do anestésico, 
possivelmente já esta em uma dose tóxica ou aministrou no intravascular. 
Subsequente a fazer uma administração de O2 a 100%, vai aplicar uma ventilação de suporte, 
colocar uma mascara junto com o oxigenio. E uma fase mais avançada (parada respiratória), 
inserir o tubo orotraqueal e de acordo com as condições do paciente, fazer o manejo adequado 
do ventilador. 
Controlar as convulsões, paciente pode convulsivar com 10 a 15 de concentração plasmatica. 
Medicações que pode utilizar: Tiopental (mais potente), qualquer benzodiazepinico mas de 
preferencia o midazolan (outros: diazepan e o propofol). 
Além disso, esse paciente vai fazer uma arritmia ventricular (bradiarritmia, uma taquiarritmia ), 
deve-se trata-lo. E se houver necessidade, emulsão lipídica a 20% para desintoxicar e para tirar o 
anestésico local de dentro do paciente. 
 
 Tratamento de Grave intoxicação por AL 
Protocolo Associação de Anestesiologistas da Grã-Bretanha e da Irlanda 
 
1. Reconhecimento 
Sinais de toxicidade grave: 
→ Súbita alteração de humor; Intensa agitação ou alteração de consciência, com ou sem 
contrações tônico-clônicas; 
→ Colapso cardiovascular: bradicardia sinusal, bloqueio da condução intracardíaca, assistolia, 
taquicardia ventricular; 
→ Reação tóxica a anestésico local pode ocorrer em qualquer momento após a 
injeção inicial. 
 
2. Manejo Imediato 
→ Interromper a injeção do anestésico local; 
→ Chamar auxílio; 
→Manter a via aérea permeável e, se necessário realizar intubação orotraqueal; → Administrar 
100% de oxigênio, iniciando ventilação pulmonar adequada; 
→Obter acesso venoso; 
→ Controlar as convulsões com: benzodiazepínicos ou com doses pequenas e 
crescentes. 
 
3. Tratamento 
 
 
 
 
 
 
Parada Cardiaca: No caso de uma intoxicação por anestésico local, esse paciente pode ficar até 
uma hora parado, deve reanimar em até uma hora quando for por intoxicação, por conta da 
impregnação, diferente do acls que fala 30 min. 
Soluçao lipídica: é o caso extremo, no caso que o paciente teve uma parada cardiorespiratória, 
concentração plasmatica de 20 a 25, deve-se administrar a solução lipídica. 
Se o paciente tiver fazendo uma extrasistole, arritmias ventriculares, não pode usar lidocaína, 
embora elas sejam utilizadas para tratar as bradiarritmias, não pode usar se for por intoxicação 
por anestésicos locais, vai piorar a condição do paciente. 
 
Aditivos para Aumentar a Atividade do Anestésico Local 
Existem medicações que podem ser associadas ao anestésico local para que tenha maior 
potência, e uma dessas medicações é a Adrenalina. Pode ser feita, e pode já ter no local o 
anestésico com o medicamento, sendo essa a melhor. 
 
Quando devo usar como vasoconstritor? 
Se a intenção é defazer a vasoconstrição pois assim vai evitar que o paciente tenha mais 
sangramento e para fazer um prolongamento do bloqueio para durar mais. 
Outras drogas que pode ser usada, principalmente, para bloqueio de plexo: Dexametasona e a 
Clonidina que é alfa 2 agonista, prolonga o bloqueio também. 
 
Quando não usar o anestésico com vasoconstritor? 
Nunca deve utilizar em extremidades por conta da vasoconstrição, por exemplo: lobo da orelha, 
asa e ponta do nariz, falanges, por conta de isquemia. 
Em pacientes cardiopatas é preferível que se evite o uso, pois se pegar em algum vaso e for 
anestésico para o intravascular esse paciente é mais sensível, podendo fazer uma vasoconstrição 
intensa e infartar. 
 
Quando lesão em extremidades (como nos dedos), pode 
fazer bloqueio da base dos dedos, pois tem menos chance 
de intoxicação, etc. Porém não pode utilizar com 
vasoconstritor, mesmo no bloqueio de base. 
 
 
 
 
Exemplo: Abcesso é uma infecção purulenta e tem pH ácido portanto, o anestésico local não vai 
pegar, paciente sente dor do mesmo jeito. Em caso mais extremo, como necrose, não sente nada 
e não precisa de anestésico. 
O que se pode fazer? Administrar bicarbonato, dando uma certa acidez da solução. 
 
BLOQUEIOS NEUROAXIAIS
Introdução 
Referente a Raquianestesia e Peridural, são dois tipos de anestesia, anestesias locoregionais. 
A Raquianestesia tem como um dos pilares, a utilização dos anestesicos locais. 
A primeira raquianestesia, ela foi realizada em 1898 por um médico alemão, ele fez uma punção 
espinhal a nivel de L3-L4, administrou a cocaina, usada como anestésico local. Foi feito a cirurgia 
de retirada de um nódulo no joelho e subsequente a isso em 1905 tivemos já os derivados dos 
anestésicos locais. 
 
Porque bloqueioneuroaxial? 
O conceito é a interrupção abrupta e temporaria da punçãonervosa, das raizes nervosas, dos 
nervos espinhais e da medula espinhal. Isso acontece pela administração de um anestésico no 
espaço subaracnoideo ( ou peridural) 
 
O bloqueio neuroaxial ele subdivide em 2: Raquianestesia e a Peridural. 
Antigamente, em teoria, bloqueio neuroaxial é sinonimo de raquianestesia. 
 
Anatomia 
 
 
 
Qual que é a diferença da raquianestesia para a peridural? 
É o espaço em que vão ser administradas. 
 
 
A ponta da agulha inferior: é meninge, é administrado o anestésico local. É a raquianestesia que 
é a punção lombar, bloqueio subaracnoideo, onde coleta o liquor do paciente. A de cima é a 
peridural 
 
A raquianestesia é feita a administração no espaço subaracnóideo, entre pia-máter e 
aracnídea, promovendo bloqueio das raízes anteriores e posteriores, dos gânglios posteriores, 
promovendo bloqueio motor, sensitivo, e sistema nervoso simpático (lembrar: se bloqueia SNS 
estimula o centro do vômito, por isso pacientes com raqui podem ter NVPO). A raquianestesia é 
utilizada de forma muito frequente, segura quando não tem contraindicação, barata e engloba 
bastante procedimentos 
 
A peridural é administrada na camada anterior da raqui, no espaço peridural. A agulha é muito 
mais calibrosa (na raqui a agulha é muito fina), e o anestésico obtém excito no bloqueio através 
da dispersão por difusão das camadas fazendo bloqueio das raízes nervosas. 
 
O volume é muito diferente: Na raquianestesia, está infiltrando na medula espinhal (na cauda 
equina, um pouco abaixo) por isso um volume menor, já na peridural o volume tem que ser um 
pouco maior, porque o efeito vai se dar por difusão, pela dispersão do anestésico local.
 
Como a gente sabe que está no espaço aracnoideo, no caso da raquianestesia? 
Pela resistência, e principalmente pela saída do líquor pela agulha. 
Na peridural, que está um desuso, temos dois tipos de peridural: Analgésica e Anestésica. 
A diferença é a dose (volume), a anestésica tem que administrar uns 50 ml de anestésico 
local (muita coisa) gerando uma preocupação pois pode ocorrer intoxicação no paciente, 
e deve se ter muito cuidado na hora da introdução da agulha pois pode ultrapassar o espaço 
peridural (sabemos que está no lugar certo por pressão negativa). 
 
A seringa utilizada na peridural muitas vezes é de vidro, mas pode ter as de plástico. No embolo 
da seringa tem um pouco de pressão já, na de vidro não tem pressão nenhuma e quando está 
sendo introduzida a agulha, é sentido uma resistência, e quando chega ao espaço peridural perde 
a resistência e o embolo corre pra frente. Outro sinal é a bolha, o anestesista sempre deixa um 
espaço (uma bolha), e quando chega ao espaço peridural, essa bolha não fica deformada, ela 
mantém 
 
A peridural é indicada pra quando? 
A peridural é indicada hoje em dia para analgesia, e é feita administração em locais mais baixos 
pois a agulha utilizada é de grande calibre, pois se errar o espaço e atingir uma raiz nervosa a 
chance de o paciente fazer uma lesão medular é muito maior que a agulha utilizada na 
 
 
raquianestesia. Então, utiliza bastante em analgesia de pós operatório pois por ser por dispersão 
o anestésico fica agindo por muito tempo, ele não entra em contato direto igual na raqui. 
 
Outro ponto é que na raqui quando chega ao espaço subaracnóideo a saída do líquor é 
pequena, em gotas. Se a agulha da peridural atingir o espaço subaracnóideo a saída de líquor é 
um extravasamento enorme, jorra líquor. E uma das consequências disso no paciente é cefaleia 
pós raqui (dor em região cervical que pode disseminar para região frontal, temporal) dor em 
pontada e aparece nas primeiras 24 horas, que é a saída do líquor de forma abrupta pro espaço 
extradural, isso pode fazer com que tenha um deslocamento da massa encefálica, por isso a 
cefaleia. 
 
O paciente com cefalia pós raqui obtém melhora quando em decúbito dorsal e obtém piora 
quando sentado, por causa da gravidade (pois sentado aumenta a pressão e acumula na região 
lombar, quando deitado não). Tem estudos que falam que fármacos aumentam o volume de 
líquor como aminofilina (dilatador) e a acetoalsina que é uma medicação da hiperplasia prostatica 
benigna. Porém, o que se faz é hidratação, repouso, decúbito dorsal e analgésico. Se dor intensa, 
fazer tampão (blood patch), (que é uma peridural), vai aspirar 10 a 20 ml de sangue do paciente 
em veia periférica no mesmo momento em que estiver no espaço peridural, senão coagula. E vai 
administrar no espaço peridural, que é anterior ao espaço subaracnóideo e vai fazer um tampão, 
sela o local da punção e controlar a vasodilatação cerebral, melhora imediata. 
Existem alguns fatores de risco para paciente com cefaleia pós raqui: mulher, até 30 anos, 
punções difíceis (saída maior de líquor), calibre da agulha, pré disposição genética, e desidratação 
pois o paciente desidratado tem uma produção menor de líquor, se sai mesmo que pouco líquor 
a chance de cefaleia pós raqui já é grande. 
O nosso organismo, ele produz uma média de 400 e 500 ml de liquor em 24hs. Desses 400 a 
500ml produzidos por hora apenas 150 a 200 fica ali no espaço sub aracnoideo, paciente que é 
desidratado ele tem uma deficiencia na produção de liquor, então consequentemente um 
pouquinho de extravasamento de liquor que sai para o espaço extradural, as chances de ter ali 
uma repercusão é muito maior. 
 
Na Raquianestesia se tem o acesso direto na medula espinhal, mas como saber se vai ter acesso 
direto? Por conta da anatomia. 
 
• 30% dos pacientes adultos tem as raízes nervosas que terminam a nível de L1; 
• 60% terminam a nível de T12; 
60% L1 
30% T12 
10% 3 
 
 
• 10% terminam em L3. 
Então o local mais seguro para se fazer raqui é a nível de L3-L4, pois a chance de punção 
nervosa é bem menor. Na raqui, mesmo que pegue na raiz a chance de trauma é pequena pelo 
calibre da agulha ser muito pequeno, porém na peri o risco é grande, pode fazer um trauma 
medular e o paciente vai ficar com sintomas neurológicos transitórios, uma parestesia de 
membro inferior. 
 
E o espaço peridural, aqui ta bemnitida a diferença do espaço, é um espaço anterior, ele é muito 
sensível. Tem que ter uma destreza, tem que ter uma sensibilidade na mão muito importante 
para conseguir identificar a diferença dos espaços. 
 
A função da meninge é proteger a medula espinhal, e é formada por 3 camadas: dura máter, pia 
máter e subaracnoide. Quando é feita a punção da raquianestesia, é feita meio na transição da 
pia máter e espaço subaracnoideo. Na criança, não é feita 
 
Na medula espinhal, a gente acessa aqui, sai liquor e sei que estou no espaço correto e que posso 
administrar o anestésio local. e o anestésio local o que faz? 
R: Bloqueia de maneira reversivel a condução de estimulos em tecidos eletricamente estaveis, 
faz a interrupção de forma abrubta, temporaria das raizes nervosas e dos nervos espinhais, 
promovendo analgesia, promovendo bloqueio motor e sensitivo. 
 
Quando o paciente toma uma raqui, ou até mesmo a peridural as raizes nervosas vão estar sendo 
bloqueadas, como é que é feito esse bloqueio? 
A fibra mais fina é a primeira a bloquear (Fibra C, simpatica). 
Como é que eu sei que ela bloqueou? Coloco um aparelho de pressão no paciente e vejo se 
obteve uma queda na pressão e sucetivamente as fibras vão bloqueando da mais fina para a mais 
 
 
grossa (bloqueio motor) é a ultima a bloquear, e a primeira a voltar. Ou seja, depois B, A (d), A(g) 
e A (a e b). 
Faz teste tátil, térmico, doloroso. 
 
Quando bloqueia o sistema nervoso simpático o que acontece? Diminui a pressão e diminui a 
frequencia. 
Uso Clínico 
Indicações: no procedimento cirurgico e até mesmo para analgesia. 
Quais são as cirurgias que a gente pode utilizar? 
Cirurgias ginecológicas, cirurgias obstétricas, de membros inferiores, uma cirurgia de varizes, 
urologicas, hemorróidas, perineal e anal, analgesia no pós-operatório,abdomen inferior e quando 
os riscos da analgesias geral são aumentados. 
Ex. anestesia geral associada a raquianestesia em paciente obesa para ter um manejo melhor. 
Uma das contraindicações da raqui é a recusa do paciente, e o anestesista tem que fazer outra 
alternativa se os riscos avaliados por ele não entrar na frente, exceto em gestantes (o anestesista 
não vai fazer uma geral numa gestante só porque ela não quer, sendo que isso pode oferecer 
risco para o bebê, pode nascer com depressão respiratória). 
 
Vantagens: 
• Analgesia normalmente excede o tempo cirúrgico; 
• Menor interferência com a função pulmonar; 
• Menor incidência de TEP (tromboembolico); A raquianestesia faz bloqueio do sistema 
nervoso simpático que faz uma vasoplegia. 
A tríade de virchow: estase nervosa, hipercoagulobilidade e lesão endotelial, então 
diminui hipercoagulobilidade por causa da vasodilatação. 
• Menor reação endócrino-metabólica ao trauma. porque é uma anestesia geral, pode ser 
tanto imuno moduladora quanto imuno supressora. 
Agulhas: Tipos 
 
 
 
 
Alguns tipos de agulhas de raqui e peridural. A mais 
utilizada é a Quincke (bisel cortante, é muito utilizada 
– temos calibres 25G, 27G e 29g). 
Existem todos esses tipos por causa de cefaleia pós 
raqui, alguns estudos falam que umas dão mais 
incidência que outras. 
 
Agulha de Sprotte: mostra o desenho da agulha em 
ponta de lápis, possibilitando maior fluxo de LCR e 
menor resistência à injeção da solução do anestésico 
local. No entanto a ponta é menos resistente quanto 
a deformação. 
 
Agulha de Whitacre: também em ponta de lápis. A 
ponta de lápis provoca menor orifício e que pode se 
fechar rapidamente. Como o orifício é muito 
pequeno, necessita de aspiração pois tem 
dificuldade no escoamento do LCR. Ponta não é 
cortante mas é afiada. Possui maior resistência à 
injeção. 
 
Agulha de Greene: precursora das agulhas ponta de 
lápis – 1930. 
 
A agulha preta é o calibre 22, é a mais grossa que se 
tem, e é utilizada quando em dificuldade de punção, 
paciente obeso, paciente com escoliose, uma osteoartrose, deformidade anatômica. 
Aqui embaixo é a agulha peridural: 
A agulha de peridural ela é bem grossa mesmo. 
Esta dificil a punção, o que tenho que levar em 
consideração? Que se o calibre é maior sai mais 
liquor, se sai mais liquor tem chances maior de 
cefaléia. Se sai mais liquor e o calibre é maior vou 
admistrar o anestésico mais rápido, se admistro o 
anestésico mais rápido, a repercussão pode ser 
maior. 
Quando que usa uma anestesia raqui com a 
peridural? Hoje em dia a maior indicação da peri é 
mais analgésica, porque anestésico o volume é muito 
grande, com um volume muito grande a chance de 
intoxicação por anestésico é maior. 
Raquianestesia 
 
 
Existem dois tipos de técnica para a raquianestesia: Mediana e 
Paramediana. O que difere uma da outra é número de espaços 
ultrapassados e o local onde é introduzido a agulha. 
 
Mediana 
Serão 7 camadas: pele, tecido subcutâneo, ligamento 
supraespinhoso, ligamento inter espinhoso, ligamento amarelo, 
espaço peridural e espaço subaracnóideo. 
 
Paramediana 
Serão 5 camadas: pele, tecido subcutâneo, ligamento amarelo, 
espaço peridural e espaço subaracnóideo. 
 
A mediana são 7 camadas, a paramediana cai direto no ligamento amarelo, pula 2 camadas, o 
supra e o inter espinhoso. 
 A raquianestesia pode ser feita de duas formas: 
Sentada (mais utilizada) e em decúbito lateral 
(quando paciente está impossibilitado de ficar 
sentado). 
Essa daqui é um paciente deitado, raras vezes eu 
faço com o paciente deitado, quando é que eu vou 
fazercom o paciente deitado? Paciente com muita 
dor, impossibilidade de locomoção, impossibilidade 
de sentar, queimado. A pressão da saida do liquor é 
um pouquinho mais menor. 
É feita a antissepsia, e manejo do paciente (colaboração, relaxar ombro e quadril) e depois é 
identificado o espaço em que será introduzida a agulha. 
 
Quando vai ser feita a raquianestesia deve ser feito: 
1. Estado físico do paciente; verificar o estado em que o paciente se encontra, a asa do paciente, 
pré avaliação, comorbidades. 
2. Exame da coluna lombar; inspeção do local onde será administrada a anestesia 
3. Monitorização; monitorar o paciente para ver o basal dele, ver pressão, saturação, etc. 
Gestante tem aumento da pressão no plexo venoso por conta do aumento abdominal, e próximo 
dali tem um plexo venoso da meninge, se pressiona muito, a raquianestesia sobe e se subir dá 
repercussão hemodinâmica. 
Raquipeixinho: quando a raqui sobe vai até T10, se pega T8 (frênico), e a pressão cai. 
4. Venóclise; é a punção, deve se ter um acesso calibroso. 
5. Sedação; para dar conforto ao paciente, porém até um certo limite em que o paciente esteja 
consciente, orientado e responde a comandos. 
6. Posicionamento do paciente; sentado 
7. Punção do espaço subaracnóideo. 
 
 
 
Primeira coisa ao examinar esse paciente, olhar o estado asa desse paciente: 
Asa 1: a repercussão hemodinâmica com a raquianestesia é muito baixa, o bloqueio 
simpático é mais inferior. 
Paciente Asa 2: Se paciente hipertenso o bloqueio simpático é maior, por isso os IECAS 
e BRA, inibidor da enzima conversora de angiotensina e o bloqueador de receptores de 
angiotensina, devem ser suspensos no dia da cirurgia que o paciente vai fazer raqui, pois a 
hipertensão é mais exacerbada. 
Paciente Asa 3: existem pacientes asa 3 que não podem ser expostos a raquianestesia. 
 
Para saber onde entrar com a agulha, se faz 
uma linha imaginária que é a linha de 
Tuffier onde é palpado as cristas ilíacas, 
relaxa o ombro do paciente, de forma que 
ele encoste o queixo no peito, e esse espaço 
cai em nível vertebral de L4 (L3-L4). Se 
palpar para baixo dessa linha será L4- L5 
 
 
 
Soluções Anestesicas 
A raquianestesia tem como pilar o anestésico local, e existem dois mais utilizados: Bupivacaína e 
Lidocaína (caiu em desuso por causa da síndrome da cauda equina). 
A Bupivacaína se tem dois tipos: Isobárica e Hiperbárica. 
 
Isobáricas 
• Não tem presença de glicose. 
• Significa que a baricidade do líquor é a mesma do anestésico,e assim não sobe, se 
instalando no lugar em que foi puncionada. Por isso, só é utilizada com indicações mais 
precisas. 
• Paciente 86 anos, vai fazer prótese de quadril e não quero ter repercussão 
hemodinâmica. Pois em idoso a raqui sobe mais que o normal, isso porque a coluna do 
idoso é mais retilínea. 
 
Hiperbáricas 
• Tem presença de glicose. 
• Tem densidade maior, por isso se faz em velocidade maior assim ela sobe e se dispersa 
na medula espinhal, então o bloqueio acaba sendo mais alto. 
A glicose deixa a anestesia pesada. 
 
BUPIVACAÌNA 
Associado ao anestésico local, é administrado junto alguns adjuvantes que são os opioides ou 
outros fármacos. 
Opioide: Morfina, Fentanil, Sulfentanil. Utilizados em pós operatório também para paciente não 
sentir dor, onde bloqueiam os nervos transmissores extratórios fazendo analgesia tanto no intra 
como no pós operatório. Tem alguns efeitos colaterais como hipotensão, náuseas, vômitos e 
prurido. Prurido é efeito colateral da morfina, e para parar é feito um antagonista como o 
Nalaxone. Antagonista direto de bzd (benzodiazepinicos) é Flumazenil. 
 
 
IMPORTANTE 
 
Outros fármacos: Clonidina (alfa 2 agonistas, hipnótico), ela não tem muito função de analgesia 
nesse caso, é mais pelo tempo de bloqueio e potencializa. 
 
As vezes chega um paciente intoxicado de opióide no pronto socorro em depressâo respiratória, 
tem que fazer Narcan, narcan é o nome comercial do Nalaxone. 
1. Qual que é o antagonista direto de opióide? Nalaxone . 
2. Qual é o antagonista direto dos benzodiazepinicos? é o Flumazenil 
3. Quais são os benzodiazepinicos? Diazepan, clonazepan etc. 
 
Fatores que podem influenciar a dispersão e tempo de duração da solução de anestésico local no 
espaço Subaracnóideo 
Solução de anestésico local: 
• Baricidade (isobárica ou hiperbárica: dura mais) 
• Dose (se dura mais ou não) 
• Volume (dura mais ou não) é usado no máximo 5ml 
• Concentração 
 
Paciente 
• Idoso (coluna vertebral) 
• Altura (se paciente é muito alto, a anestesia não sobe muito e instala apenas nas fibras. 
 
Posicionamento do paciente: trendelemburg e proclive: 
• Cefaloaclive: cabeça para cima. 
• Cefalodeclive: quando o anestesista quer pegar um nível supra umbilical de 
raquianestesia, é feito um maior volume anestésico e deita o paciente de cabeça para 
baixo para subir e dispersar mais rápido. 
 
Técnica 
• Local da injeção 
• Direção do bisel (cima pega mais para cima, baixo pega mais para baixo) 
• Velocidade da injeção (velocidade e volume é o que mais determina no tempo da duração 
da raquianestesia) 
• Barbotagem (aspiração do líquor para saber se está no espaço certo, e com a aspiração 
aumenta volume na seringa e injeta mais rápido assim sobe mais). 
 
Quando sabe até onde bloqueou e se bloqueou de fato? 
 
 
Dermatomos. T4: mamilo, T6:processo xifoide, T8: arco costal (ultimo arco costal, pode fazer 
uma parada respiratória), T10: umbigo mais ou menos, e assim vai fazendo os testes tátil, 
térmico e doloroso. 
 
Efeitos da Raquianestesia no Orgamismo 
Na raquianestesia se tem o bloqueio do sistema nervoso simpático, quando bloqueia o sistema 
nervoso simpático faz hipotensão e pode fazer uma bradicardia reflexa, essa bradicardia é reflexa, 
porque geralmente quando faz hipotensão cursa com uma taquicardia para compensar o débito 
cardíaco. E quando se faz a raqui tem uma baixa vasoplegia, que diminui o retorno, quando 
diminui o retorno venoso, se diminui a pressão no átrio direito, consequentemente diminui o 
débito cardíaco. 
 
Se bloquear a T8, bloqueio o frênito é o paciente pode ter uma parada respiratória. Pode 
acontecer do paciente ter apenas sensação de falta de ar, mas não está com falta de ar. 
 
Aumenta peristaltismo, muito comum em idoso, o paciente evacua em centro cirúrgico. 
 
Contraindicações : Isso é muito importânte 
 
Se infecção no local de punção, não vai fazer pois pode deslocar bactérias para a meninge, e 
paciente tem meningite. 
 
O paciente com coagulopatia tem protrombina diminuída, e se pegar algum vaso pode fazer 
hematoma, gerar sintomas neurológicos se o hematoma vier a acontecer na região epidural, 
subaracnóidea. TODOS os pacientes tem que pedir coagulograma. E tem os casos de pacientes 
anti coagulados, que fazem uso de heparina e clopidogrel, e devem suspender uso 7 dias antes 
da cirurgia. 
 
PIC: contraindicação de punção lombar, pode herniar. 
 
EAG/EMG (Estenose aórtica grave, estenose mitral grave): pode ter repercussão hemodinâmica, 
parada cardiorrespiratória, por conta do bloqueio SNS. 
 
Estado choque: se paciente não tem débito cardíaco, se bloquear SNS o paciente para. 
Paciente já não está bem hemodinamicamente. 
Hipertensâo intracraneana: As vezes chegou um TCE lá moderado, o paciente está discretamente 
anisocórico. -ah dr. Mas acho que tem que coletar o liquor, neuro falou, não avaliou ainda. Vocês 
não podem fazer, porque? Porque pode herniar, você pode exacerbar. Isso cai em prova de 
residencia tá, contra-indicação absoluta de punção lombar. 
 
 
Não podemos fazer, por causa de Repercussão hemodinamica, parada cardio respiratória, por 
conta do bloqueio do sistema nervoso simpático. 
Choque séptico: qualquer estado de choque, paciente instavel hemodinamicamente, porque a 
raqui você perde o controle um pouco do paciente,claro que você tem o manejo das drogas pra 
corrigir a pressâo, mas você exita um pouco, é diferente, na anestesia geral você tem mais 
controle. 
E quais são as contraindicações relativas? 
Sepses: Síndrome da resposta inflamatória sistêmica, SIRS + foco infeccioso, tem os critérios, 
paciente está em sepsis está um pouco hipotenso, a escolha vai ser individual, o que vai beneficiar 
mais o paciente. 
Alteração valvar: depende da fração de ejeção do paciente. 
 
Paciente que não colabora: fica se mexendo. 
Défictis neurológicos preexistente: Se o paciente estiver já com uma lesão neural, tiver com uma 
parestesia, até uma hernia de disco, é mais pra respaldo, a gente costuma não fazer...paciente 
com avc... 
Alteração Valvar estenótica: isso daqui eu botei alí da estenose né, tem alguns estudos 
atualmente que estão falando, estão permitindo fazer a raquianestesia dependendo da fração de 
ejeção do paciente, por isso que eu gosto tanto de eletrocardiograma, alguns pacientes as vezes 
a gente expões ele a raquianestesia. 
Deformidades da coluna vertebral: as vezes o paciente é dificil, tem alguma deformidade e pode 
falar assim que a deformidade foi causada pela raqui. 
Complicações 
Cefaleia pós-punção; como trata? 
• Anti-inflamatório, dexametasona, volume 2000 cristaloide, decúbito dorsal. 
• Fístula liquórica; 
• Hematomas: mais com a agulha de peridural. 
• Lesões medulares; acontece mais c agulhas de peridural. 
• Aracnoidite adesiva; é um processo inflamatório, o paciente apresenta disfunções das 
raízes nervosas de L2-S5, disfunção vesical, intestinal, graus variáveis de fraqueza em 
membros inferiores, ela geralmente é causada por um processo químico, que ocorre na 
hora da antissepsia, senão enxugar bem pode levar clorexidina alcoólico para a meninge, 
e fazer aracnoidite. 
• Sintomas neurológicos transitórios; 
• Síndrome da cauda equina; similar a aracnoidite adesiva, a diferença é que e geralmente 
a síndrome da cauda equina é causada por processos neurotóxico e processos 
traumáticos, como o próprio anestésico local, lidocaína que é uma pouco neurotóxica. 
• Meningites; antissepsia inadequada leva microrganismos para espaço meníngeo. 
 
Raqui em cela: quando o anestesista quer que a anestesia só se instale onde vai ser operado. Por 
ex hemorroidas, paciente 70 anos, não pode ter repercussão hemodinâmica e vai fazer a 
hemorroida, se faz a punção e deixa ele um pouco sentado 3-4 minutos, não vai subir a raqui, 
porque ele tá sentado, vai instalar só na região do períneo. Porém esse contato muito 
concentrado no anestésico na raiz nervosa, em especial a lidocaína, pode gerar a Síndromeda 
Cauda Equina.