FRATURAS DO COMPLEXO ZIGOMÁTICO

Prévia do material em texto

1 Rebeca Ferreira Moreira 
FRATURAS DO COMPLEXO ZIGOMÁTICO 
 
ANATOMIA 
O zigoma é um osso no formato de mais ou menos piramidal de quatro lados, 
quadrangular, onde temos ai um corpo que é bastante parrudo, é o osso mais forte do 
terço médio de face e esse corpo robusto tem quatro processos, um processo frontal 
que vai se articular com o osso frontal como o nome já diz, formando ai a margem 
lateral de órbita, o processo temporal que junto com o processo do zigomático do 
temporal forma o arco zigomático sendo que a maior parte do arco zigomático é do 
temporal e não do zigomático, processo maxilar que se articula em grande extensão 
com a maxila. O zigoma forma a maior parte da parede lateral de órbita e ajuda a 
formar o assoalho de órbita, tem uma característica importante que é a sutura 
esfenozigomática que fica entre o zigoma e asa maior do esfenoide, então essa sutura 
é o melhor parâmetro para redução, ou seja, para checar o posicionamento do zigoma, 
porque a gente ver o posicionamento do zigoma em relação a base de crânio. 
O zigoma está completamente associado com a órbita, seja nas suas margens externas, 
seja nas paredes internas (parede lateral e assoalho). “Toda fratura do complexo 
zigomático envolvem o assoalho da órbita, portanto a compreensão das características 
anatômicas orbitais é fundamental para os profissionais que tratam essas lesões”. O 
osso zigomático forma uma porção do seio maxilar, forma a parede súperolateral, e 
assim como as paredes orbitais devido a essa associação vai ter comprometimento do 
seio maxilar. 
Outro fator importante do osso zigomático é que ele serve de origem para o músculo 
masseter, e é uma discussão danada que a depender que da referência vocês podem 
acertar e podem errar, acontece que o principal deslocamento do osso zigomático é 
para medial, para baixo e posterior, então alguns autores diz que esse deslocamento é 
devido a tração do músculo masseter, só que para outros autores como Fonseca não, o 
deslocamento do zigoma não está associado com a ação muscular e sim a direção do 
impacto. Manganelo diz que o zigoma não está solto no espaço, ele sede as inserções 
musculares e aponeuróticas que tendem a estabiliza-lo opôs a redução e contenção, 
então porque está estabilidade após a redução? Devido ao zigoma não está solto no 
espaço, que temos duas forças opostas ajudando a estabiliza-lo. Passamos para um 
manual que diz o contrário, diz que tem que ter fixação se não ocorre p deslocamento 
da fratura devido a ação muscular do masseter. 
 
Qual dessas áreas não está envolvida nas fraturas do complexo zigomático? 
 
2 Rebeca Ferreira Moreira 
a) Sutura frontozigomática 
b) Processo zigomático da maxila 
c) Rebordo infraorbitário 
d) Parede medial da cavidade orbital 
e) Superfície interna da cavidade orbital 
 
Das alternativas abaixo, assinale o que é afirmativo para as fraturas do terço médio da 
face 
a) Ausência de ação muscular no desvio dos fragmentos ósseos 
b) Alteração oclusal em todos os casos 
c) Ausência de alteração oclusal em todos os casos 
d) Presença de intensa ação muscular no desvio dos fragmentos 
e) Equimose periorbital como sinal clínico mais importante no diagnóstico dessas 
fraturas. 
 
✓ O osso zigomático desempenha um papel importante no contorno facial – fator 
estético 
✓ Fratura do zigomático apresenta grande significado funcional – função ocular e 
mandibular (principalmente de arco quando há um impedimento da translação 
total da mandíbula) 
 
TERMINILOGIA E PADRÕES DE FRATURA 
“ O osso zigomático ou malar é um osso forte com suportes frágeis, e é por esta razão 
que, embora o corpo do osso seja raramente quebrado, os 4 processos são locais 
frequentes de fratura”. 
Comentário: è errado falar fratura de zigoma, fratura de malar, fratura do osso 
zigomático porque raramente uma fratura vai passar dividindo o zigoma passando pelo 
centro do osso zigomático, lesões por PAF passa feito manteiga. O que acontece é uma 
disjunção dos alicerces frágeis do zigoma. As linhas de fraturas passam pelas áreas de 
maior fragilidade de um osso ou entre os ossos. Então a terminologia mais aceita é as 
fraturas do complexo zigomático, fraturas do complexo zigomático-maxilar ou fraturas 
do complexo orbito-zigomatico-maxilar. 
 
DIAGNÓSTICO 
 
3 Rebeca Ferreira Moreira 
✓ Baseado principalmente nos achados clínicos e radiográficos 
✓ O exame do complexo zigomático envolve inspeção e palpação 
✓ Inspeção: 
o Vistas: frontal, laterias, superior (Bird view) e inferior (worm view) 
o Avaliação: simétrica, níveis pupilares, edema, projeção anterior e 
lateral dos corpos zigomáticos 
✓ Palpação: 
o Sistemática e completa 
o Comparação de um lado a outro 
o Início pelo rebordo Infraorbital –uso do dedo indicador 
o Rebordo orbital lateral- usos dos dois dedos indicador e polegar 
o Corpo e arco zigomático- palpação com 2 a 3 dedos 
o Pilar zigomático- uso do dedo indicador 
 
SINAIS E SONTOMAS ASSOCIADOS: 
✓ Equimose periorbital 
✓ Hematoma periorbital 
✓ Enfisema (não é muito comum, mas pode cair em prova) (com a pressão ele 
some) (não precisa de abordagem) (acontece devido a comunicação de ar do 
nariz para os tecidos periorbitais) 
✓ Hiposfagma ocular 
✓ Deslocamento descendente da rima palpebral 
✓ Aplainamento da proeminência zigomática (importantíssimo como referência 
de qual tratamento optar) 
✓ Aplainamento do arco (trismo) 
✓ Enoftalmo 
✓ Oftalmoplegia 
✓ Diplopia binocular 
✓ Níveis pupilares desiguais 
✓ Um sintoma importante, presente em 50 a 90% das lesões do CZM, é a 
hipoestesia do nervo Infraorbital, repercutindo diminuição da sensibilidade no 
lábio superior, pálpebra inferior, e asa do nariz, gengiva, dentes anteriores 
maxilares. 
✓ Epistaxe (rompimento da membrana sinusal que na radiográfia chama de 
velamento ou hemossinus) 
✓ Deformidade do pilar zigomático-maxilar 
✓ Deformidade da margem orbital – degrau ósseo 
✓ Equimose do sulco vestibular maxilar 
 
 
4 Rebeca Ferreira Moreira 
OBS: O acúmulo de liquido a região orbital é mais comum devido o tecido da área ser 
frouxo, proporcionando esse acúmulo. Esse acúmulo de líquidos é sugestivo de fratura 
de zigoma e não diagnóstico. 
OBS: Existem duas teorias sobre o trismo quando ocorre o aplainamento do arco 
zigomático. Segundo Manganelo o trismo ocorre devido ao impacto do coronóide com 
os fragmentos ósseos e sengundo Fonseca o trismo é devido o pinçamento do músculo 
temporal por esses fragmentos fraturados. 
 
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA 
✓ Padrão ouro é a tomografia computadorizada 
o Melhor e o meio mais útil de avaliação radiográfica das lesões do 
esqueleto facial 
o Maior quantidade de informações 
o Permite uma avaliação completa do estado do assoalho orbital e 
paredes antes da cirurgia 
o TC tridimensional: não oferece informação adicional além do que já está 
presente na análise bidimensional, são uteis para compreender o 
deslocamento e os padrões da fratura 
o T.C. corte axial – fratura do arco zigomático com perda de projeção 
o T.C. corte coronal – fratura do pilar zigomático e hemossinus 
✓ Axial de Hirtz – avaliação de arco zigomático e projeção do zigoma 
✓ Waters – avaliação dos pilares zigomáticos, rebordo Infraorbital e orbital lateral 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS DO COMPLEXO ZIGOMÁTICO 
✓ Existem vários tipos de classificação para fratura do CZ 
✓ Auxiliam no planejamento do procedimento cirúrgico 
✓ Classificação mais utilizada 
 
Knight e North (1961) 
✓ Na época não tinha tomografia e foi baseada na tomada radiografia de Waters 
✓ Não leva em consideração características clínicas, apenas radiográficas 
✓ Tipo I: sem deslocamento 
✓ Tipo II: fratura do arco zigomático 
✓ Tipo III: com deslocamento e sem rotação 
✓ Tipo IV: com deslocamento e rotação para medial 
 
5 Rebeca Ferreira Moreira 
a. Para fora da proeminência zigomáticab. Para dentro da sutura zigomaticofrontal 
✓ Tipo V: com deslocamento e rotação para lateral 
a. Acima da margem Infraorbital 
b. Para fora da sutura zigomaticofrontal 
✓ Tipo VI: fraturas complexas 
 
As fraturas zigomáticas podem ser classificads segundo Knight e North em: 
a) Grupo I ao IV, sendo a do grupo IV a mais complexa 
b) Grupo I ao IV, sendo a do grupo I a mais complexa 
c) Grupo I ao VI, sendo a do grupo VI a mais complexa 
d) Grupo I ao VI, sendo a do grupo I a mais complexa 
 
Segundo a Classificação de Knight e North, para as fraturas do complexo zigomático, 
qual é a classe IV? 
a) Sem deslocamento do malar 
b) Com deslocamento, mas sem rotação 
c) Com deslocamento e rotação medial 
d) Com deslocamento e rotação lateral 
e) Complexas 
 
Classificação de Manganello –Souza e Silva 
✓ Radiográfico + Clínico 
 
Tipo I 
✓ Pequeno deslocamento do osso (menor que 5mm) 
✓ Fratura não cominutiva 
✓ Ausência de disfunção ocular 
✓ Tempo decorrido após o trauma até 20 dias 
✓ Tratamento: conservador, com redução fechada ou uma placa em pilar 
zigomático 
 
Tipo II 
 
6 Rebeca Ferreira Moreira 
✓ Grande deslocamento do osso (maior que 5mm) 
✓ Fratura cominutiva sem necessidade de reconstrução 
✓ Presença de disfunção ocular 
✓ Tempo decorrido após o trauma até 20 dias 
✓ Tratamento: prioriza redução aberta com um ou dois acessos cirúrgicos e 
fixação interna rígida em dois pontos 
 
Tipo III 
✓ Grande deslocamento do osso (maior que 5mm) 
✓ Fratura cominutiva com necessidade de reconstrução 
✓ Presença de disfunção ocular 
✓ Fratura do corpo do zigoma 
✓ Necessidade de fixar o arco zigomático 
✓ Tempo decorrido após o trauma inferior a 20 dias 
✓ Tratamento: prioriza redução aberta com dois ou três acessos cirúrgicos, 
enxertos ósseos nos casos indicados, e fixação interna rígida em três ou quatro 
pontos 
 
PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO DAS FRATURAS DO COMPLEXO ZIGOMÁTICO 
✓ Restabelecer estética e função 
✓ Desde a não intervenção observação à redução aberta e fixação interna 
✓ A decisão de intervir deve ser baseada em sinais e sintomas e incapacidade 
funcional: perda de projeção, alterações oftálmicas, trismo 
✓ O adiamento da decisão para operar até que se resolva o edema facial é 
recomendado quando a necessidade da intervenção é questionável” 
 
➢ Fraturas não deslocadas ou minimamente deslocadas: 
✓ Ausência de sinais e sintomas 
✓ Prevalência de 9 a 50% 
✓ Não necessita de intervenção 
✓ Observar o paciente por 2 a 3 semanas e prescrição de dieta leve 
✓ Evitar dormir do lado fraturado, evitar levar pancada na região, evitar o 
deslocamento 
 
 
7 Rebeca Ferreira Moreira 
➢ Fratura deslocada, mas redução satisfatória e estável após tratamento 
incruento: 
✓ Redução fechada 
✓ Todo o complexo ou apenas o arco zigomático 
✓ Não necessita aparato de fixação 
 
➢ Redução da fratura: 
✓ Abordagem temporal 
o Descrita por Gillies 1927 
o Útil para as fraturas do arco zigomático e CZ 
o Método rápido e simples- 15 a 20 mim para execução 
o Poucas complicações associadas a técnica 
o Grandes forças controladas 
o Se por ventura precisar colocar placa, por esse acesso não é possível 
o Elevador de Roow (não sei como escreve) 
 
 
✓ Abordagem pelo sulco vestibular maxilar 
o Descrita por Keen 1909 
o Acesso intraoral – ausência de cicatriz externa 
o Útil para fraturas do arco zigomático e CZ 
o Incisão de 1cm – aplicação de instrumento rombo até o zigomático e 
arco zigomático 
o Se necessário pode utilizar placa 
 
✓ Abordagem pela sobrancelha 
o Utiliza o acesso para o tratamento de fraturas da região 
frontozigomática ou orbital lateral 
o Útil tanto para as fraturas do arco zigomático quanto CZ 
o Inserção de instrumento rombo através da incisão 
o Desvantagem: cicatriz aparente e não consegue exercer tanta força 
comparado com a de Kenn e Gilllies 
 
✓ Abordagem percutânea 
o Útil na elevação do zigomático deprimido 
o Incisão é feita através da pele 
o Desvantagem – cicatriz perceptível na face 
o Instrumentos: Gancho para osso (Barros ou Ginestet) 
o Parafuso de Carroll-Girard – semelhante a um saca rolha 
 
 
8 Rebeca Ferreira Moreira 
✓ Abordagem coronóide lateral 
 
➢ Fratura deslocada sem redução satisfatória e/ou estável após tratamento 
incruento 
✓ Redução aberta e fixação interna 
✓ CZM corretamente posicionado 
✓ Estabilidade da redução 
 
➢ Redução da fratura: 
✓ Abordagem pelo sulco vestibular maxilar (Kenn) 
✓ Palpebral superior e supraorbital da sobrancelha 
✓ Subciliar, Subtarsal, Infraorbital e transconjuntival 
✓ Hemicoronal 
✓ Pré auricular com extensão para arco zigomático 
 
SÍTIOS PARA MELHOR REDUÇÃO E ESTABILIDADE 
 
➢ Pontos para checar a redução: 
1. Sutura zigomático-esfenoidal 
2. Arco zigomático 
3. Pilar zigomático-maxilar 
4. Margem Infraorbital 
5. Sutura zigomático-frontal 
 
➢ Estabilidade de Fixação: 
1. Pilar zigomático-maxilar 
2. Sutura zigomático-frontal 
3. Sutura zigomático-esfenoidal 
4. Arco zigomático 
5. Margem Infraorbital 
 
ALGORÍTMO DE TRATAMENTO DE FRATURA DO CZ 
 
9 Rebeca Ferreira Moreira 
Comentário: Tem duas filosofias, tem uma forma de tratar escalonada que é fazer a 
menor quantidade de acessos e placas ou até mesmo não as utilizas, e tem autores 
que optam por abrir quase tudo. A escalonada sempre é por passos de degrau por 
degrau sempre pensando em ser menos invasivo possível, então como começaria? Nas 
fraturas que houve deslocamento de fato começa pela redução fechada utilizando o 
gancho de barros ou parafuso de carroll-girard, se após a redução fechada eu tiver 
certeza que ficou reduzida e estável, paro por aqui. Se por ventura eu não tenho 
certeza da minha redução ou reduzir ruim ou a redução ficou boa, mas instável o que a 
gente faz? Passaria para redução aberta, faria o acesso de Keen, por esse acesso eu 
checaria a redução do zigoma, checaria o pilar zigomático, ele não é uma boa 
referência para redução? Então começaria por ele. E porque transoral? Porque é um 
acesso mais rápido com cicatriz interna. Checando a redução e ficou bem, ficou legal e 
eu com o dedo indicador forço um pouquinho e o CZ não se move eu paro por aqui. 
Mas se através do acesso de Kenn ficou bem reduzido e a fratura está instável e está 
deslocando, o que eu faço? Coloca uma placa no pilar zigomático-maxilar porque no 
mesmo acesso que eu utilizei reduzir e checar a redução eu tbm coloco a placa no pilar 
zigomático maxilar, feito isso se ficou estável, eu paro. Se não abre o fronto-zigoma 
checa a redução lá também, mas sempre avaliando o pilar zigomático-maxilar porque 
o frontozigoma não é uma boa referência, se ficou estável coloca uma placa no 
frontozigoma, se não resolver coloca uma placa na margem Infraorbital. Esse tipo de 
tratamento é a mais atual e sever para fraturas de média energia. 
Para alguns autores o ideal para as fraturas do CZM é eu considerar como uma cadeira, 
ou seja, eu pelo menos checar a redução e fixar pelo menos três das quatro pernas, 
quais seriam? frontozigoma, pilar zigomático-maxilar e margem Infraorbital, se vc tem 
três reduzidas e fixadas com certeza quarta está bem reduzida. Isso serve para fraturas 
muito deslocadas ou com cominuição em alguns dos seus alicerces, infelizmente tem 
que abrir e fixar três ou mais pontos. Então na situação que eu sei que vou fixar três ou 
mais placas qual seria a ordem de fixação? Zigomaticofrontal, zigomáticomaxilar e 
Infraorbital. Nas fraturas de alta energia e com fratura do arco zigomático, na 
sequência o arco zigomático seria o primeiro. Porque começar pelo arco zigomático? 
Porque ele é uma boa referência para a projeção anterior do zigoma. Uma observação 
é sempre começar com os parafusos adjacentes ao traço da fratura. Geralmente 
começa a fixar a placa no seguimento móvel e depois no fixo, assim ajuda a reduzir.A terceira situação é se precisar reconstruir a orbita, houve cominuição e está um 
buraco no assoalho orbital, a reconstrução orbitária eu só vou fazer depois de 
reconstruir o arco externo, então seria nessa sequência: primeiro o arco, 
zigomaticofrontal, zigomaticomaxilar, margem Infraorbital e depois que eu vou 
reconstruir as paredes internas da cavidade orbitária. 
 
 
10 Rebeca Ferreira Moreira 
PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO DAS FRATURAS DO COMPLEXO ZIGOMÁTICO: 
✓ A utilização desta abordagem um ponto inicial de exposição baseia-se no 
seguinte: 
o Cicatriz fica escondida 
o Acesso para redução bom 
o Se a fixação for necessária, uma placa colocada na crista zigomatoalveolar 
fornece o melhor método mecânico de prevenção ao deslocamento pós 
cirúrgicos em fraturas isoladas do CZM 
✓ Menor estabilidade e parâmetro para redução (porque sóe tem um ponto de 
fixação e está checando só um ponto de redução também) 
 
COMPLICAÇÕES DAS FRATURAS DO COMPLEXO ZIGOMÁTICO 
✓ Trismo 
✓ Parestesia 
✓ Hemorragia 
✓ Infecção 
✓ Ectrópio 
✓ Enoftalmia 
✓ Diplopia 
✓ Epífora 
✓ Pseudoartrose 
✓ Hifema 
✓ Hematoma retrobulbar 
✓ Síndrome da FOS