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ANATOMIA GERAL E PRIMEIROS SOCORROS Maurício Mandalozzo Ruppel Samia Moreira Akel *Todos os gráficos, tabelas e esquemas são creditados à autoria, salvo quando indicada a referência. Imagens de capa: © stihii // Shutterstock; © elenabsl // Shutterstock; © Tefi // Shutterstock. Informamos que é de inteira responsabilidade da autoria a emissão de conceitos. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida por qualquer meio ou forma sem autorização. A violação dos direitos autorais é crime estabelecido pela Lei n.º 9.610/98 e punido pelo artigo 184 do Código Penal. Copyright Universidade Positivo 2016 Rua Prof. Pedro Viriato Parigot de Souza, 5300 – Campo Comprido Curitiba-PR – CEP 81280-330 Diretor Geral de Ensino Reitor Pró-Reitor Acadêmico Coordenação Geral de EAD Coordenação de Operações de EAD Autoria Parecer Técnico Supervisão Editorial Validação Institucional Layout de Capa Prof. Paulo Arns da Cunha Prof. José Pio Martins Prof. Carlos Longo Prof. Renato Dutra Profa. Manoela Pierina Tagliaferro Prof. Maurício Mandalozzo Ruppel e Profa. Samia Moreira Akel Profa. Denise Terenzi Seixas Bianca de Brito Nogueira Caroline Chaves de França, Regiane Rosa e Silvia Mara Hadas Valdir de Oliveira FabriCO KOL Soluções em Gestão do Conhecimento Ltda EPP Análise de Qualidade, Edição de Texto, Design Instrucional, Edição de Arte, Diagramação, Imagem de Capa, Design Gráfico e Revisão Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Biblioteca da Universidade Positivo – Curitiba – PR R946 Ruppel, Maurício Mandalozzo Anatomia geral e primeiros socorros [recurso eletrônico]. / Maurício Mandalozzo Ruppel, Samia Moreira Akel. – Curitiba : Universidade Positivo, 2016. 218 p. : il. Sistema requerido: Adobe Acrobat Reader. Modo de acesso: <http://www.up.edu.br> Título da página da Web (acesso em 25 out. 2016). ISBN: 978-85-8486-255-9 1. Anatomia humana. 2. Primeiros socorros. I. Akel, Samia Moreira. II. Título. CDU 611:616-083.98 Ícones Afirmação Contexto Biografia Conceito Esclarecimento Dica Assista Curiosidade Exemplo Sumário Capítulo 5 Sistema digestório .............................................................................................................7 5.1 Cavidade oral e faringe ................................................................................................9 5.1.1 Aspectos anatômicos da boca.................................................................................................................................. 9 5.1.2 Aspectos anatômicos da faringe .............................................................................................................................11 5.1.3 Deglutição ...............................................................................................................................................................12 5.2 Esôfago e estômago ..................................................................................................13 5.2.1 Aspectos anatômicos do esôfago ..........................................................................................................................15 5.2.2 Aspectos anatômicos do estômago ......................................................................................................................15 5.2.3 Esfíncteres e suas funções ......................................................................................................................................17 5.3 Intestino delgado e intestino grosso .........................................................................18 5.3.1 Aspectos anatômicos do intestino delgado ...........................................................................................................19 5.3.2 Aspectos anatômicos do intestino grosso ............................................................................................................. 21 5.3.3 Interações anatômicas com órgãos anexos ........................................................................................................... 22 5.4 Órgãos anexos ...........................................................................................................24 5.4.1 Glândulas salivares ..................................................................................................................................................24 5.4.2 Fígado e vesícula biliar ........................................................................................................................................... 25 5.4.3 Pâncreas................................................................................................................................................................. 28 Referências .....................................................................................................................30 Capítulo 6 Sistema geniturinário ......................................................................................................31 6.1 Sistema urinário .........................................................................................................31 6.1.1 O rim ...................................................................................................................................................................... 32 6.1.2 Estruturas de transporte, armazenamento e eliminação da urina ........................................................................ 34 6.2 Sistema genital masculino ........................................................................................35 6.2.1 Testículos e estruturas associadas ......................................................................................................................... 36 6.2.2 Pênis ...................................................................................................................................................................... 37 6.2.3 Ductos ................................................................................................................................................................... 37 6.2.4 Glândulas sexuais acessórias ................................................................................................................................. 38 6.3 Sistema genital feminino ..........................................................................................38 6.3.1 Genitais externos .................................................................................................................................................. 39 6.3.2 Genitais Internos ................................................................................................................................................... 39 6.3.3 Períneo e estruturas associadas ............................................................................................................................ 43 6.3.4 Glândulas mamárias .............................................................................................................................................. 43 6.4 Gestação ....................................................................................................................44 6.4.1 Alterações anatômicas durante a gravidez ............................................................................................................ 44 6.4.2 A placenta .............................................................................................................................................................. 46 6.4.3 Cordão umbilical ....................................................................................................................................................46 6.4.4 Fases da gestação .................................................................................................................................................. 47 Referências .....................................................................................................................50 5 Sistema digestório O sistema digestório é responsável pelos processos de digestão e absorção dos mais diversos nutrientes. Da boca até o intestino grosso, possui aproximadamente 7 metros e é composto por diversos órgãos, cada um com funções específicas para garantir o melhor aproveitamento dos alimentos ingeridos. A imagem a seguir mostra o sistema digestório e servirá como referência ao longo de todo o capítulo. Visão geral do sistema digestório Nariz Palato duro Língua Osso hióide Cartilagem tireóidea Esôfago Estômago Vesícula biliar Baço Colo transverso Intestino grosso Reto Ânus Lábios Músculo genioglosso Traqueia Fígado Duodeno Pâncreas Colo ascendente Intestino delgado Apêndice Sistema digestivo © s to ck sh op pe / / S hu tt er st oc k. (A da pt ad o) . Antes de estudarmos a anatomia de cada órgão, precisamos ver uma breve intro- dução sobre a função de cada um, pois o posicionamento, a sequência e interação entre órgãos e estruturas dependem desse conhecimento. O sistema digestório desempenha seis processos básicos, segundo Tortora e Derrickson (2012) e Widmaier et al. (2013): AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 8 Captação dos alimentos e líquidos pela boca. Ingestão Por meio das células localizadas nas paredes internas do trato gastrintestinal e dos órgãos acessórios, aproximadamente 7 litros de substâncias são secretadas diariamente, principal- mente: água, ácidos, tampões e enzimas; Secreção Contração e relaxamento alternado do músculo liso. Motilidade Processos químico (enzimas) e mecânico (por exemplo, mastigação e motilidade), que promovem a quebra em moléculas de grandes partículas ingeridas, para que possam ser absor- vidas pelo sistema. Digestão Passagem de fluidos, íons e pequenas partículas para o líquido intersticial e depois para corrente linfática ou para a corrente sanguínea. Absorção Materiais digeridos que não foram absorvidos formam as fezes e são eliminados do organismo por meio da defecação. Excreção Agora que já conhecemos brevemente as funções do sistema digestório, podemos estudar seus órgãos e sua anatomia, iniciando pela cavidade oral e a faringe. AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 9 5.1 Cavidade oral e faringe A cavidade oral e a faringe são as primeiras estruturas que entram em contato com o alimento. A boca inicia o processo de digestão e preparo do alimento para conti- nuidade dos processos digestórios. Já a faringe, comum ao sistema respiratório e ao digestório, faz a ligação com demais estruturas para dar seguimento às vias aéreas e à via esofágica. 5.1.1 Aspectos anatômicos da boca A cavidade oral é revestida por tecido mucoso, protegendo-a contra o atrito dos alimentos ingeridos, e a contenção dos alimentos na boca se dá pela ação das bochechas, que atuam como as paredes laterais da cavidade oral e são formadas essencialmente pelo músculo bucinador. Seu volume é marcado também pela presença de alguma quantidade de tecido adiposo. Segundo Martini, Timmons e Tallitsch (2009) e Silverthorn (2010), o espaço entre as bochechas, os lábios e os dentes é chamado de vestíbulo oral. O palato duro separa a cavidade oral da cavidade nasal, impedindo que o alimento suba para a cavidade nasal ao ser engolido (deglutido). Junto com o palato mole, forma o teto da boca, também conhecido como céu da boca, e sua localização pode ser vista na figura a seguir. Palato mole: sua função na deglutição Palato mole Língua Faringe Epiglote Laringe (presença de pregas vocais) Esôfago Traqueia © B la m b / / S hu tt er st oc k. (A da pt ad o) . A úvula palatina está localizada pendente no teto da boca, em posição posterior ao palato mole, e sua função está associada ao impedimento da passagem prematura à faringe de algum alimento ingerido. Abaixo da língua, fica o músculo milo-hióideo, que promove maior sustentação ao limite inferior da cavidade bucal. AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 10 A língua, por sua vez, auxilia na digestão mecânica (compressão e manipulação do alimento), na digestão química por meio da produção de mucina (enzima que digere lipídeos, evitando a formação de uma película de gordura na língua) e análise sensi- tiva dos alimentos ingeridos (receptores de tato, gustação) (MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009). Essas estruturas podem ser visualizadas na imagem a seguir. Anatomia oral (vista anterior) Gengiva Lábio Úvula Dente Palato mole Tonsila palatina Língua A língua está presa a uma pequena prega denominada frênulo da língua, e os músculos que a compõem são inervados pelo nervo hipoglosso. A cavidade oral é constantemente banhada pela saliva, que, de acordo com Tortora e Derrickson (2012), é uma secreção das glândulas salivares, consideradas órgãos anexos (ou acessórios). A saliva contém água, alguns íons e enzimas, formando um muco. O maior destaque é a enzima amilase salivar, que dá início à digestão química dos carboidratos na boca. Esse muco facilita a lubrificação das estruturas presentes na boca, conferindo também aspecto mais gelatinoso ao alimento ingerido, e, segundo Silverthorn (2010), Tortora e Derrickson (2012) e Widmaier et al. (2013), a lubrificação favorece o processo de deglutição. Outras enzimas também são produzidas na boca, como a lisozima, que atua como a primeira defesa contra bactérias que tenham sido ingeridas e também a lipase salivar, que inicia a digestão de lipídeos (especificamente, triglicerídios) e também evita a formação de uma capa gordurosa na língua (SILVERTHORN, 2010). A digestão é controlada pelo Sistema Nervoso Autônomo. O parassimpático promove os proces- sos e secreções de forma contínua (saliva, por exemplo). Durante intenso estresse, é ativado o sistema simpático, diminuindo a função (o que resulta, por exemplo, no ressecamento da boca). © jo sh ya / / S hu tt er st oc k. (A da pt ad o) . AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 11 Os dentes, assim como a língua, são considerados órgãos acessórios. Auxiliam na digestão mecânica, triturando os alimentos, estão inseridos nos alvéolos dentais, tanto na mandíbula como na maxila, e são cercados por tecido mucoso e pela gengiva e presos internamente por ligamentos periodontais. Conforme Tortora e Derrickson (2012) anatomicamente, o dente pode ser dividido em três partes: coroa (parte mais externa), raiz (porção intra-óssea) e colo (limite entre coroa e raiz), como pode ser visto na imagem a seguir. Anatomia do dente Coroa Colo Raiz © P av lo A rt S tu di o / / S hu tt er st oc k. (A da pt ad o) . Os dentes possuem diferentes estruturas conforme sua função, como cortar, lacerar, esmagar e triturar os alimentos (TORTORA; DERRICKSON, 2012). Nós desen- volvemos dois conjuntos de dentes ao longo da vida. O primeiro é vulgarmente conhe- cido como dentes de leite e na anatomia corresponde aos dentes decíduos, que surgem por volta dos 6 meses de idade e perfazem um total de 20 dentes. O segundo conjunto corresponde aos dentes permanentes, que tomam lugar entre os 6 e 18 anos de idade, totalizando 32 dentes. 5.1.2 Aspectos anatômicos da faringe A faringe é tida como a continuação da boca. A parte oral da faringe tem início posterior ao palato mole e é comum ao sistema respiratório e ao digestório, servindo como passagempara os alimentos e líquidos ingeridos, bem como para o ar durante a inspiração/expiração (MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009). AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 12 Músculos da faringe Músculo levantador do véu palatino Músculo constritor superior da faringe Músculo salpingofaríngeo Músculo palatofaríngeo Músculo constritor médio da faringe Músculo estilofaríngeo Músculo constritor inferior da faringe Esôfago Fonte: MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009, p. 270. (Adaptado). A faringe está diretamente envolvida com o processo de deglutição, e os músculos envolvidos são: constritores da faringe, que empurram o bolo formado em direção ao esôfago, palatofaríngeo e estilofaríngeo, que elevam a faringe, a laringe e o palato mole. Sendo assim, segundo Martini, Timmons e Tallitsch (2009), sua porção muscular eleva a própria estrutura. 5.1.3 Deglutição Abordamos as estruturas envolvidas no processo de deglutição, e agora estudaremos como ele ocorre. Deglutir é uma ação mais complexa do que parece, pois envolve a ação de diversos músculos e uma sequência perfeita para que o alimento siga o trajeto correto. De início voluntário, porém de continuação involuntária, a deglutição é basicamente dividida em três fases, segundo Martini, Timmons e Tallitsch (2009) e Silverthorn (2010): É a fase voluntária, na qual o alimento é empurrado contra o palato duro, e a língua, então, segue empurrando o alimento em direção à faringe, elevando assim o palato mole. Fase oral © F ab ri CO AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 13 Ocorre quando o bolo alimentar alcança a faringe, e a elevação da faringe e laringe (ação dos músculos palatofaríngeo e estilofaríngeo) permite, além do abaixamento da epiglote, a passagem do alimento para a parte denominada laríngea da faringe. A constrição da faringe impulsiona o bolo alimentar em direção ao esôfago, interrompendo a respiração. Fase faríngea Inicia-se com a abertura do esfíncter esofágico superior e compreende a passagem do bolo por todo o esôfago.Fase esofágica A chegada do bolo alimentar no esôfago depende da conclusão de todas etapas da deglutição. Dessa forma, podemos concluir que a deglutição é um processo funda- mental para a nutrição do ser humano, uma vez que, se qualquer fase for prejudicada, o aproveitamento dos nutrientes será danificado. 5.2 Esôfago e estômago Após a deglutição, o bolo alimentar se desloca pelo trato gastrintestinal. Nesse caminho, ele percorre o esôfago até chegar ao estômago. Composto por músculo liso, o esôfago é o elo de ligação da faringe com o restante do sistema digestório. De acordo com Tortora e Derrickson (2012), a partir do esôfago e até o final do trato intestinal, existem quatro camadas de tecidos, de dentro para fora: túnica mucosa, túnica submucosa, túnica muscular e túnica serosa, ilustradas na imagem a seguir. Camadas do estômago Túnica mucosa Túnica submucosa Túnica muscular Túnica serosa Fonte: TORTORA; DERRICKSON, 2012, p. 497. (Adaptado). © F ab ri CO AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 14 Membrana de revestimento mais interno, formada por uma camada de epitélio, uma camada de tecido conjuntivo areolar (lâmina própria) e uma camada de músculo liso (lâmina muscular). Na mucosa, há nódulos linfáticos que a protegem da entrada de patógenos. As pregas da lâmina muscular aumentam a superfície de contato, favorecendo a digestão e absorção (nos respectivos órgãos que realizam absorção). Túnica mucosa Formada por tecido conjuntivo, promove a união da camada mucosa à muscular. Contém vasos sanguíneos e linfáticos, além de uma rede neuronal que é controlada pelo Sistema Nervoso Autônomo (SNA), também descrito como Sistema Nervoso Entérico (SNE). Considerados o “encéfalo do intestino”, esses neurônios regulam as secreções do trato gastrointestinal. Túnica submucosa É uma camada formada por músculo, parte esquelético (boca, faringe, parte inicial do esôfago e esfíncteres externos), que permite o controle voluntário, e parte liso (restante do trato), responsável por contrações involuntárias reguladas pelo SNE. Túnica muscular É a parte mais externa, que secreta líquidos que permitem o movimento dos órgãos em relação aos demais. É também conhecida como peritônio visceral e reveste os órgãos. O peri- tônio parietal, por sua vez, reveste a parede da cavidade abdominal. Túnica serosa (peritônio) Constatamos, então, que as diferentes camadas possuem funções distintas. Também é importante ressaltar que no esôfago e no estômago praticamente não há absorção de nutrientes, uma vez que a túnica mucosa dessas regiões é pouco permeável. Apenas alguns fármacos e álcool conseguem atravessá-la, causando a irritação da mucosa gástrica, dependendo da quantidade e do estado de enchimento gástrico. AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 15 5.2.1 Aspectos anatômicos do esôfago O esôfago pode ser comparado a um tubo de aproximadamente 25 cm, formado por músculo liso e, por ele, o alimento é projetado graças aos movimentos peristál- ticos, isto é, contrações que ocorrem em ondas. Situado posteriormente à traqueia, atravessa o diafragma (MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009). Sua localização pode ser vista na imagem a seguir. Esôfago e estômago: perspectiva anterior Esôfago Estômago © S K C ha va n / / S hu tt er st oc k. (A da pt ad o) . O esôfago possui esfíncteres em seu início e final: esfíncter esofágico superior e inferior, respectivamente. Quando aberto/relaxado, o esfíncter superior permite a passagem do bolo alimentar para o lúmen (orifício de passagem) do esôfago. Em seguida, a abertura do esfíncter inferior gera a passagem do bolo para o estômago (MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009). 5.2.2 Aspectos anatômicos do estômago O estômago se localiza na cavidade abdominal, logo abaixo do diafragma e à esquerda da linha média, e sua parede possui diversas pregas, dando um aspecto rugoso a seu interior, configuração que se altera à medida que o órgão enche. Assimétrico, o estômago apresenta uma concavidade à margem medial (lado direito) e é convexo a esquerda (MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009), e seu tamanho é variável, uma vez que possui grande capacidade de expansão. AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 16 Anatomia do Estômago Esse órgão pode ser dividido em quatro regiões principais: Cárdia Recebe esse nome devido a sua proximidade com o coração, na parte superomedial. O esôfago se insere nessa região. 1 Fundo gástrico Faz contato direto com a superfície inferoposterior do diafragma.2 Corpo gástrico É a maior parte do estômago, onde de fato há armazenamento do bolo, permitindo a mistura com o suco gástrico. 3 Piloro É a última porção do estômago e pode ser subdividida em antro pilórico (continuação do corpo gástrico) e canal pilórico (término no duodeno/intestino delgado). 4 © s ci en ce pi cs / / S hu tt er st oc k. (A da pt ad o) . AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 17 Além disso, o estômago possui quatro tipos de células principais: • parietais: produzem ácido clorídrico (HCl) e fator instrínseco; • principais: produzem a enzima pepsinogênio (forma inativa), envolvida na di- gestão de proteínas); • mucosas: produzem muco e bicarbonato para proteger a parede do estômago contra o ácido então produzido; • enteroendócrinas: são as células G, que produzem o hormônio gastrina, que, segundo Widmaier et al., é um dos mais fortes reguladores da produção de HCl. O fator intrínseco é uma glicoproteína secretada por células parietais, e, em sua ausência, não há absorção de vitamina B12 pelo intestino delgado. Estudar a anatomia do estômago é fundamental para a melhor compreensão de suas funções,como a digestão de macronutrientes, especialmente proteínas. 5.2.3 Esfíncteres e suas funções Os esfíncteres podem ser definidos como pequenos anéis formados por músculo liso, com intuito de separar os tubos do sistema digestório em segmentos, cada um com uma função diferente. Os esfíncteres presentes nesse sistema são: esfíncter esofágico superior, esfíncter esofágico inferior (localizado na região da cárdia), esfíncter pilórico (ou apenas piloro), válvula íleo cecal (não é exatamente um esfíncter, mas por exercer a mesma função é considerada como um) e esfíncter anal (composto por dois esfínc- teres: um interno e outro externo). Segundo Martini, Timmons e Tallitsch (2009) e Tortora e Derrickson (2012), o esfíncter anal interno é controlado pelo sistema nervoso autônomo, ou seja, involuntário, enquanto o esfíncter anal externo é voluntário, conforme inervação somática. Podemos observar na imagem a seguir os principais esfíncteres. AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 18 Esfíncter esofágico superior, inferior e pilórico Esfíncter esofágico superior Esfíncter esofágico inferior Esfíncter pilórico © re nd ix _a le xt ia n / / S hu tt er st oc k. (A da pt ad o) . Compreendemos até então as primeiras etapas da digestão e as estruturas associadas, iniciando pela boca e faringe, passando pelo esôfago, pelo estômago e chegando aos esfíncteres. Agora, estudaremos a etapa seguinte, que envolve a absorção dos nutrientes, que é função dos intestinos. 5.3 Intestino delgado e intestino grosso O bolo alimentar se torna quimo ao sair do estômago e ter contato com mais sucos do sistema digestório. O quimo seguirá pelo trato digestório, chegando ao intes- tino delgado, onde ocorre a maior parte da digestão e absorção, transitando final- mente pelo intestino grosso, onde também há mecanismos absortivos, principalmente água e eletrólitos (SILVERTHORN, 2010; WIDMAIER et al., 2013). De acordo com Silverthorn (2010), a entrada do quimo no intestino delgado provoca a secreção de sucos e a participação de órgãos anexos. Essa movimentação ocorre devido às contrações musculares, que denominamos peristaltismo. AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 19 5.3.1 Aspectos anatômicos do intestino delgado O intestino delgado tem comprimento médio de 6 m, e seu diâmetro varia, aumentado próximo ao esfíncter pilórico e diminuído perto da valva ileocecal (TORTORA; DERRICKSON, 2012). De acordo com Silverthorn (2010) e Widmaier et al. (2013), as funções desse órgão se relacionam à digestão e absorção de nutrientes, representando cerca de 90% da absorção total. O mesentério (porção do peritônio) fixa o intestino delgado à parede posterior do tronco, gerando estabilidade e sustentação ao órgão, que tem movimentação restrita entre o intestino grosso, o estômago e a parede abdominal. Diferentemente das pregas estomacais, as pregas observadas no intestino não se desfazem com a expansão, não são flexíveis. Segundo Martini, Timmons e Tallitsch (2009), Silverthorn (2010) e Widmaier et al. (2013), sua formação pretende aumentar a área de contato com os nutrientes circulantes, favorecendo a absorção. O intestino delgado é divido em três partes: duodeno, jejuno e íleo, como mostra a figura a seguir. Anatomia do intestino delgado Estômago Duodeno Jejuno Íleo © lo ta n / / S hu tt er st oc k. (A da pt ad o) . O duodeno é o mais curto dos segmentos, e seu formato lembra a letra C. Nele, são despejados sucos produzidos por órgãos anexos. Quando o quimo passa pelo esfíncter pilórico, secreções digestivas são liberadas provenientes do fígado e do pâncreas, sendo que a maior parte das enzimas presentes no duodeno são produzidas pelo pâncreas, de acordo com Martini, Timmons e Tallitsch (2009) e Silverthorn (2010). AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 20 Duodeno e pâncreas: posição anatômica © N er th uz / / S hu tt er st oc k. (A da pt ad o) . Na camada epitelial do duodeno, entre as vilosidades (pregas da túnica mucosa), há glândulas intestinais responsáveis pela produção de hormônios que auxiliam na regulação da saciedade pelo Sistema Nervoso Central e, segundo Widmaier et al. (2013), também sinalizam a chegada do quimo para os demais órgãos envolvidos no processo de digestão. Podemos observar essas vilosidades na imagem a seguir. Vilosidade Intestinal Vilosidade Intestinal Muscular © D es ig nu a / / S hu tt er st oc k. (A da pt ad o) . Anatomicamente, o final do duodeno é marcado por uma flexura duodenojejunal. O jejuno tem extensão muito maior que a do duodeno, com aproximadamente 2,5 m de comprimento. É onde ocorre a maior parte da digestão química e absorção dos nutrientes. Na absorção, as partículas passam pelo epitélio, chegando ao compar- timento extracelular para serem transportadas via vasos sanguíneos (sistema portal hepático) ou vasos linfáticos para o fígado, e então, para todo o corpo. AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 21 A última parte do intestino delgado é o íleo, a maior porção do órgão, com 3,5 m. Essa parte termina na região de esfíncter válvula ileocecal, segundo Silverthorn (2010) e Tortora e Derrickson (2012). Embora tenha também funções absortivas, a maior parte da absorção já ocorreu quando o quimo chega ao íleo. 5.3.2 Aspectos anatômicos do intestino grosso O intestino grosso é marcado pela valva ileocecal, entre a porção final do íleo e a primeira porção do intestino grosso. Possui diâmetro maior que o intestino delgado, próximo a 7,5 cm contra 4 cm do delgado. Com aproximadamente 1,5 m de compri- mento, está alojado na cavidade abdominal, abaixo do estômago, ao redor do intes- tino delgado, e tem formato que lembra o de uma ferradura. Seu início é marcado pela válvula ileocecal, e seu término ocorre no ânus (MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009). As funções do intestino grosso, assim como do intestino delgado, estão relacio- nadas com a absorção de água, eletrólitos e de algumas vitaminas (resultado da ação bacteriana). Além disso, segundo Silverthorn (2010), o órgão armazena o bolo fecal. De acordo com Tortora e Derrickson (2012), o intestino grosso é vascularizado por ramos das artérias mesentéricas (superior e inferior) e drenado pelas veias mesen- téricas (superior e inferior). Além disso, é dividido em três partes: o ceco (atua como uma bolsa), o colo (maior parte) e o reto (porção final). Essas partes são subdivididas conforme posição anatômica e função. O ceco atua como um grande receptor e dá início ao processo de compactação do material residual. Anexo a ele, fica o apêndice vermiforme. Com aproximadamente 9 cm de comprimento, seu tamanho varia muito de pessoa para pessoa (MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009). A inflamação do apêndice resulta na apendicite. Quando não tratada, a estrutura pode rom- per, culminando num quadro crítico, uma vez que o intestino possui diversas bactérias. O colo apresenta maior diâmetro que o ceco, e suas paredes formam bolsas mais delgadas (saculações). Podemos dividir o colo em quatro regiões, ilustradas na imagem a seguir. AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 22 Anatomia Detalhada do Intestino Grosso Colo transverso Colo descendente Colo sigmoideReto Ânus Apêndice Ceco Colo ascendente © D es ig nu a / / S hu tt er st oc k. (A da pt ad o) . • colo ascendente: é a lateral direita, partindo do ceco e que chega à face visce- ral do fígado, na flexura hepática; • colo transverso: inicia-se na flexura hepática (direita) e cruza todo o abdome até chegar ao lado esquerdo, próximo ao baço; passa, então, inferiormente ao estômago e termina formando a flexura esplênica(esquerda); • colo descendente: desce pela margem esquerda do abdome, fixo à parede ab- dominal posterior; • colo sigmoide: no formato da letra S, tem aproximadamente 15 cm de compri- mento e passa posteriormente à bexiga urinária, com a função de conduzir as fezes ao reto. O reto é a última parte do intestino grosso e é curto como o colo sigmoide. A expansão de sua parede sinaliza por meio do SNE a necessidade de defecar, arma- zenando temporariamente as fezes. Segundo Martini, Timmons e Tallitsch (2009) e Tortora e Derrickson (2012), o canal anal termina no ânus, onde há presença de dois esfíncteres: interno e externo. 5.3.3 Interações anatômicas com órgãos anexos Descreveremos nesta seção as especificidades anatômicas dos órgãos anexos e suas interações com os órgãos principais do sistema digestório. As funções de tais órgãos anexos serão abordadas adiante. AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 23 As três glândulas salivares possuem ductos que desembocam na cavidade oral e são os primeiros órgãos anexos a entrar em funcionamento após a ingestão de alimentos (WIDMAIER et al., 2013). O pâncreas, por sua vez, está localizado poste- riormente ao estômago, e seu suco (rico em bicarbonato e enzimas) desemboca no duodeno por meio da abertura da papila duodenal, com intuito de auxiliar a os processos digestivos e absortivos (MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009). Interação entre pâncreas e duodeno © A lil a M ed ic al M ed ia / / S hu tt er st oc k. (A da pt ad o) . O fígado, outro órgão anexo, possui ductos comuns com a vesícula biliar (órgão de armazenamento) para despejar bile no duodeno. Segundo Martini, Timmons e Tallitsch (2009) e Widmaier et al. (2013), a bile é formada por sais minerais e tem a função de emulsificar gorduras, facilitando a digestão. Interação do fígado, vesícula e pâncreas com o duodeno © B lu eR in gM ed ia / / S hu tt er st oc k. (A da pt ad o) . AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 24 Agora que conhecemos os órgãos anexos e entendemos sua localização em nosso corpo, podemos aprofundar nossos estudos. Sendo assim, detalharemos a partir de agora a formação e as funções de cada um desses órgãos. 5.4 Órgãos anexos São considerados órgãos anexos aqueles que participam indiretamente da digestão. Logo, o alimento não entra em contato diretamente com eles, porém as secreções que são produzidas e liberadas pelos mesmos ajudam na quebra química dos macronutrientes para que os processos digestivos e absortivos ocorram com o máximo aproveitamento (TORTORA; DERRICKSON, 2012). Estudaremos nesta seção esses órgãos, iniciando pelas glândulas salivares, passando pelo fígado e a vesícula biliar, até chegar ao pâncreas. 5.4.1 Glândulas salivares Ao todo, contamos com três pares de glândulas salivares: parótidas, sublinguais e submandibulares, que podem ser vistas na imagem a seguir. Sua principal função é a secreção de saliva, regulada pelo Sistema Nervoso Autônomo. Posição anatômica das glândulas salivares Glândula sublingual Artéria sublingual Artéria lingual Glândula parótida Artéria carótida interna Artéria carótida externa Glândula submandibular Artéria carótida comum © B la m b / / S hu tt er st oc k. (A da pt ad o) . AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 25 As maiores são as parótidas, localizadas entre a pele e o músculo masseter, late- ralmente à face e anteriores em relação às orelhas. O par de submandibulares está compreendido entre os ossos que formam a mandíbula. Por fim, as sublinguais estão situadas abaixo da língua, acima das submandibulares (TORTORA; DERRICKSON, 2012). 5.4.2 Fígado e vesícula biliar O fígado é a maior glândula do corpo humano, com peso aproximado de 1,5 kg. Revestido por uma cápsula fibrosa, é formado por células denominadas hepatócitos e está localizado abaixo do diafragma, sustentado pelo ligamento coronário, ocupando o quadrante superior direito do abdome. Possui quatro lobos (direito, esquerdo, quadrado e caudado), e as metades direita e esquerda estão unidas pelo ligamento falciforme, que dá origem ao ligamento redondo do fígado. Esse ligamento redondo corresponde à veia umbilical fetal oclusa, ou seja, após o parto e o corte do cordão umbilical, a veia antes que ligava mãe e filho não é mais necessária e é incorporada, formando esse liga- mento (MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009). Essas estruturas estão representadas nas imagens a seguir. Lobos, ligamentos e vesícula na superfície anterior (face diafragmática) Lobo hepático direito Lobo hepático esquerdo Ligamento coronário do fígado Ligamento coronário do fígado Ligamento redondo do fígado Vesícula biliar Superfície anterior (face diafragmática) Fonte: MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009, p. 683. (Adaptado). © lo ta n // Sh ut te rs to ck . ( A da pt ad o) . AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 26 Lobos, ligamentos e vesícula na superfície inferoposterior (face visceral) Lobo hepático direito Lobo hepático esquerdo Veia cava inferior Veia porta do fígado Porta do fígado Lobo quadrado Vesícula biliar Artéria hepática própria Lobo caudado Ducto colédoco Ligamento coronárioVeia hepática esquerda Superfície interior posterior (face visceral) Fonte: MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009, p. 683. (Adaptado). A superfície do fígado é marcada pelos órgãos que o circundam, sendo assim, as superfícies superior, anterior e posterior são próximas ao diafragma, enquanto a inferior e posterior apresentam impressões do estômago, da veia cava inferior (lobo esquerdo), dos intestinos delgado e grosso e do rim direito (lobo direito). O aporte sanguíneo é realizado pela artéria hepática, que deriva diretamente da porção abdominal da artéria aorta, e suas ramificações. Já a drenagem é realizada pela veia hepática, que transporta o sangue até a veia cava inferior (MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009). Lobos do fígado Veia cava inferior Ligamento coronário Ligamento falciforme Ligamento teres (ligamento redondo) Vesícula biliar Lobo direito Lobo esquerdo Aorta © K ai an ni / / S hu tt er st oc k. (A da pt ad o) . © lo ta n // Sh ut te rs to ck . ( A da pt ad o) . AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 27 É importante destacar a veia porta, ilustrada na imagem a seguir. Ela é uma porta de entrada para estruturas que vêm carregadas de nutrientes do intestino (vasos sanguíneos e vasos linfáticos). Esse sangue, após sua passagem pelo fígado, retorna à circulação sistêmica, saindo pela veia hepática e seguindo para a veia cava inferior (MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009). Veia porta Veia cava inferior Estômago Baço Pâncreas (atrás do estômago) Intestino grosso Íleo Apêndice vermiforme Ceco Intestino grosso VEIA MESENTÉRICA SUPERIOR Intestino delgado Vesícula biliar VEIA PORTA DO FÍGADO Fígado Veia hepática VEIA ESPLÊNICA Fonte: TORTORA; DERRICKSON, 2012, p. 422. (Adaptado). O fígado ainda possui ductos, que são especificados na figura a seguir. © F ab ri CO AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 28 Principais ductos do fígado Fígado Ductos hepáticos Ducto hepático comum Duodeno Pâncreas Bile Massa de alimento do estômago Esfíncter de OddiDucto cístico Vesícula biliar © T im on in a / / S hu tt er st oc k. (A da pt ad o) . Os canalículos biliares (ductos pequenos) têm a função de drenar a bile produ- zida pelos hepatócitos até os ductos biliares. A união desses dutos forma os ductos hepáticosdireito e esquerdo, que, segundo Martini, Timmons e Tallitsch (2009) e Tortora e Derrickson (2012), saem do fígado como um só ducto hepático comum. A vesícula despeja a bile pelo ducto cístico, que, quando encontra o ducto hepá- tico comum, forma o ducto colédoco, que permite a entrada da bile no duodeno. De acordo com Martini, Timmons e Tallitsch (2009) e Tortora e Derrickson (2012), quando o intestino está vazio, o esfíncter desse ducto (esfíncter de Oddi) se fecha provocando o retorno da bile até a vesícula, onde ficará armazenada. Sendo assim, a vesícula desempenha a função de armazenar a bile até que seja necessário liberá-la novamente. 5.4.3 Pâncreas O pâncreas é uma glândula popularmente conhecida por sua função endó- crina (de produzir hormônios como a insulina e o glucagon, despejados na corrente sanguínea) estar ligada a doenças como o diabetes. Entretanto, no sistema diges- tório, sua função é exógena, ou seja, realiza a produção de um suco rico em enzimas e bicarbonato que será despejado no interior do duodeno, um alvo certo, sem entrar em contato com a corrente sanguínea (WIDMAIER et al., 2013). AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 29 O pâncreas tem aspecto anatômico rugoso, aproximadamente 15 cm de compri- mento e está localizado posteriormente ao estômago, no quadrante abdominal esquerdo. Dividido em cabeça, pescoço, corpo e cauda, partes ilustradas na figura a seguir, seu suco é despejado no interior do duodeno por meio de ductos e esfíncteres comuns ao fígado e à vesícula biliar (MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009). Anatomia do Pâncreas Vesícula biliar Ducto pancreático acessório Papila duodenal Ducto biliar comum Cabeça Pescoço Corpo Duodeno Ducto pancreático Ductos pancreáticos Partes do pâncreas Calda Uncinado © D es ig nu a/ / Sh ut te rs to ck . ( A da pt ad o) . Como pudemos observar neste capítulo, o sistema digestório é composto por diversos órgãos que agem em sincronia para que seja possível captar o máximo dos alimentos que ingerimos. Esse sistema se inicia na boca, por onde ingerimos os alimentos, e termina nos intestinos, que absorvem os nutrientes e finalizam o processo de digestão. AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 30 Referências MARTINI, F., TIMMONS, J.; TALLITSCH, B. Anatomia Humana. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2009. SILVERTHORN, D. U. Fisiologia Humana. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010. TORTORA, G. J.; DERRICKSON, Bryan. Corpo Humano: fundamentos de anatomia e fisio- logia. 8. ed. Porto Alegre: ArtMed, 2012. WIDMAIER, P. et al. Fisiologia Humana: os mecanismos das funções corporais. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. 6 Sistema geniturinário Neste capítulo, estudaremos as estruturas do sistema geniturinário, composto pelos órgãos responsáveis pela formação e excreção da urina e pela reprodução humana. Desse modo, veremos o sistema urinário e o sistema genital. Também compreenderemos as diferenças entre os sistemas genitais masculino e feminino. Além disso, veremos algumas particularidades sobre a gestação, uma vez que esse processo impacta diretamente as estruturas desse sistema ou associadas a ele, devido a alterações nos órgãos genitais localizados na região abdominal. Iniciaremos observando a anatomia do sistema urinário, estudando os rins e a bexiga. Depois, abordaremos os sistemas genitais masculino e feminino e faremos algumas considerações sobre a gestação e suas fases. 6.1 Sistema urinário O sistema urinário realiza a filtração do sangue, auxiliando na manutenção da homeostase corporal, e é formado por dois rins, dois ureteres, uma bexiga e uma uretra (TORTORA; DERRICKSON, 2012). Essas estruturas podem ser observadas na imagem a seguir. A homeostase corporal é o equilíbrio interno dinâmico do organismo, ou seja, a manutenção da quantidade de íons, água, temperatura etc. que oscilam numa faixa compatível com a vida, não sendo, portanto, valores absolutos fixos. Sistema urinário (vista anterior) © S eb as ti an K au lit zk i / / Sh ut te rs to ck AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 32 O primeiro órgão que estudaremos é o rim, onde se forma a urina, que é trans- portada pelos ureteres até a bexiga e, então, secretada pela uretra. 6.1.1 O rim Nosso corpo conta com dois rins, que têm como funções principais realizar a filtração do sangue e a remoção de resíduos. Com formato similar ao de um feijão, cada rim tem aproximadamente 10 cm de comprimento, e estão encapsulados um à direita e outro à esquerda da coluna vertebral. Anatomicamente, ambos estão localizados na porção retroperitoneal, entre a décima segunda vértebra torácica e a terceira vértebra lombar, sendo que as últimas duas costelas protegem a parte superior dos rins. De acordo com Tortora e Derrickson (2012) e Hammer e McPhee (2015), o rim direito fica um pouco mais abaixo que o esquerdo, porque boa porção do fígado divide o espaço superiormente no quadrante direito abdominal. A anatomia externa do rim nos permite verificar pontos importantes para compreensão futura da função renal. Na porção superior de cada rim, estão as glân- dulas suprarrenais, que são responsáveis pela produção de importantes hormônios e catecolaminas (adrenalina e noradrenalina, por exemplo). Na concavidade, porção medial, fica o hilo renal, que é a porta de entrada e saída do rim para as seguintes estruturas: artéria renal, veia renal, pelve renal, nervos e vasos linfáticos. Partindo para a anatomia interna do rim, podemos dividi-lo em duas porções: córtex e medula. Anatomia do rim Aorta descendente Glândula adrenal Rim direito Hilo Rim esquerdoArtéria renal Cápsula renal Medula Córtex Pirâmide renal Veia renal Veia renal Ureter Pelve renal © s to ck sh op pe / / S hu tt er st oc k. (A da pt ad o) . No córtex, estão localizados os néfrons, unidades funcionais dos rins. Conforme Tortora e Derrickson (2012) e Silverthorn (2010), cada néfron é composto por duas AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 33 partes: o corpúsculo renal, onde ocorre a filtração do plasma sanguíneo, e os túbulos renais, responsáveis pela reabsorção de materiais úteis e secreção de resíduos. O corpúsculo renal é formado pela cápsula renal ou cápsula de Bowman e glomé- rulo. O filtrado (líquido formado após a filtração) segue para os túbulos: a primeira parte é designada túbulo contorcido proximal, seguido pela alça de Henle e então o túbulo contorcido distal. As porções distais de diversos túbulos desembocam num único túbulo coletor, na medula do rim. Estruturas cônicas formam as pirâmides renais, e nos espaços entre elas ficam as colunas renais (TORTORA; DERRICKSON, 2012). O adjetivo distal, segundo o dicionário Aurélio, “Diz-se do ponto em que uma estrutura ou um órgão fica afastado de seu centro ou de sua origem.” (DISTAL, 2010). Segundo Hammer e McPhee (2015), o fluxo sanguíneo renal segue da porção mais externa (córtex) para a mais interna (medula). Anatomia do rim e néfron Túbulo contorcido proximal Vaso capilar peritubular Cápsula �brosa Corpúsculo renal: Cápsula glomerular (de Bowman) Glomérulo Arteriola eferente Túbulo contorcido distal Arteríola aferente Artéria interlobular Veia interlobular Veia arqueada Artéria arqueada Junção corticomedular Alça de Henle Ramo descendente da alça de Henle Ramo acencendente da alça de Henle Túbulo coletor Córtex renal Medula renal Papila renal Cálice menor Cápsula glomerular (de Bowman) Papila renal Cálice menor Urina Néfron e suprimento vascular Túbulo contorcido proximal Ramo descendente da alça de Henle Ramo ascendente da alça de Henle Túbulo contorcidodistal (drena no túbulo coletor) Córtex renal Medula renal Rim Fluxo de �uídos através de um néfron cortical Fonte: TORTORA; DERRICKSON, 2012, p. 542. (Adaptado). © F ab ri CO AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 34 Em um indivíduo sem comprometimento (ou seja, sem nenhuma patologia renal), esses órgãos filtram 1,2 L de sangue por minuto. Esse sangue advém da porção abdo- minal da artéria aorta, que se ramifica nas artérias renais, que adentram o rim e se dividem em artérias segmentares, que por sua vez, se subdividem em artérias inter- lobares, dando origem às artérias arqueadas. Ocorre então uma nova ramificação, gerando as artérias interlobulares, que se dividem nas pequenas arteríolas glomeru- lares aferentes, responsáveis por suprir a demanda sanguínea de cada néfron. Após alcançar os néfrons, o sangue passa para uma densa rede de vênulas que formarão as veias interlobulares e, posteriormente, as veias arqueadas. O processo de saída é reverso: a partir das veias arqueadas, o sangue será drenado para as veias interlobares, que se fundem formando a veia renal, caindo na circulação sistêmica por meio da veia cava inferior (MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009). Segundo Tortora e Derrickson (2012), a urina formada pelo processo de filtração, absorção e secreção será drenada até a pelve renal, que é formada pelos cálices menores e maiores e é o início do ureter. O trajeto da urina até sua eliminação será elucidado a seguir. 6.1.2 Estruturas de transporte, armazenamento e eliminação da urina A urina, após passar pelos cálices maiores, desemboca na pelve renal, marcando o início de cada ureter. Os ureteres são estruturas que lembram tubos, e há um em cada rim, com aproximadamente 30 cm de comprimento. Partem da região do hilo renal até sua inserção na lateral da bexiga urinária (MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009). A bexiga urinária é formada principalmente por musculatura lisa e é um órgão oco que funciona como reservatório da urina até a eliminação desse líquido. A posição e as dimensões da bexiga diferem entre homens e mulheres. A bexiga mascu- lina é maior que a feminina e está situada entre a sínfise púbica e o reto, enquanto na mulher esse órgão fica abaixo do útero e anteriormente á vagina. Dependendo do nível de distensão, quando cheia, pode conter até 1 L de urina. A bexiga é revestida pelo peritônio, no qual se inserem vários ligamentos, visando estabilizar sua posição. Entre eles, segundo Martini, Timmons e Tallitsch (2009), há dois ligamentos umbilicais mediais, que passam pela lateral da bexiga e chegam ao umbigo. A uretra parte da bexiga urinária, na região denominada óstio interno da uretra, onde se localiza o esfíncter interno e segue até o óstio externo, onde tem contato com o exterior. Podemos observar essas estruturas na imagem a seguir. AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 35 Bexiga urinária, esfíncteres e uretra O esfíncter interno, quando aberto, permite a passagem da urina para a uretra, e a eliminação da urina depende, então, exclusivamente da abertura do esfíncter externo. O controle do esfíncter interno é involuntário, comandado pelo Sistema Nervoso Autônomo Parassimpático, enquanto o esfíncter externo é de controle voluntário, iner- vado pelo ramo perineal do nervo pudendo (MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009). No homem e na mulher, o comprimento da uretra varia; na mulher é mais curta, com 5 cm, e segue até o vestíbulo vaginal (parede anterior), enquanto no homem a uretra tem 20 cm segue por toda porção peniana. As diferenças entre os sistemas geniturinários dos homens e mulheres serão abordadas a seguir. 6.2 Sistema genital masculino O sistema genital masculino é composto pelos testículos , ductos (como o ducto ejaculatório e a uretra), glândulas sexuais acessórias e estruturas como o pênis e a bolsa escrotal ou escroto (TORTORA; DERRICKSON, 2012). © A lil a M ed ic al M ed ia / / S hu tt er st oc k. (A da pt ad o) . AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 36 Sistema genital masculino Sín�se púbica Uretra, parte prostática Corpo cavernoso do pênis Corpo esponjoso do pênis Uretra, parte esponjosa Ducto deferente Pênis Epididimo Testículo Óstio externo da uretra Escroto Bexiga urinária Glândula seminal Reto Próstata Ducto ejaculatório Glândula bulbouretral Ânus Ureter Fonte: MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009, p. 716. (Adaptado). Estudaremos detalhadamente os componentes do sistema genital masculino e suas funções ao longo desta seção, iniciando pelos testículos. 6.2.1 Testículos e estruturas associadas Os testículos são os responsáveis pela produção dos gametas masculinos, ou seja, os espermatozoides, e se localizam na bolsa escrotal, formada por músculo liso disposto de maneira frouxa. A exteriorização da bolsa se deve às condições de sobre- vivência e produção dos espermatozoides, consideradas ideal em temperaturas entre 2 a 3 graus abaixo da temperatura corporal normal. Por essa razão, na exposição ao frio, há contração e leve recolhimento da bolsa com o objetivo de preservar calor, enquanto em temperaturas mais altas, o músculo relaxa, com a descida dos testículos, para faci- litar a perda de calor. Os testículos, por sua vez, são duas glândulas ovais, que se desenvolvem durante o período embrionário na parede posterior do abdômen e começam a descer para a bolsa escrotal em torno do 7° mês de gestação (TORTORA; DERRICKSON, 2012). O suprimento sanguíneo da bolsa escrotal é proveniente das artérias ilíacas internas (as artérias pudendas internas) e de ramos das artérias femorais (arté- rias pudendas externas). Segundo Martini, Timmons e Tallitsch (2009), esse supri- mento também conta com as artérias cremastéricas, que são ramificações das artérias epigástricas inferiores (derivações das artérias ilíacas externas). © B lu eR in gM ed ia // S hu tt er st oc k. (A da pt ad o) . AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 37 6.2.2 Pênis A interação do sistema geniturinário masculino com o sistema reprodutor é realizada por meio do trajeto da uretra, pois ela percorre toda a extensão do pênis e serve como via de saída tanto para a urina quanto para o sêmen (TORTORA; DERRICKSON, 2012). A base do pênis é denominada porção fixa, enquanto o restante do órgão é composto por duas massas de tecido. São duas massas, formadas por tecidos eréteis, ricamente irrigados por vasos sanguíneos e localizadas dorsolateralmente. Mais externamente, estão os corpos cavernosos. A outra porção é o corpo espon- joso, que abriga a uretra. Distalmente, encontra-se a glande e, numa porção dila- tada em relação ao corpo peniano, está a o óstio externo da uretra (abertura da uretra) (TORTORA; DERRICKSON, 2012). O prepúcio reveste a glande e é removido durante o processo de circuncisão. 6.2.3 Ductos O epidídimo é formado por diversos ductos com formato de espiral e está loca- lizado acima do testículo, na porção posterior. Feito de músculo liso, é tido como um órgão no formato de vírgula. Esse local é onde os espermatozoides se desenvolvem, aumentando sua motilidade, e onde os já maduros ficam armazenados e são impulsio- nados para o ducto deferente (TORTORA; DERRICKSON, 2012). O diâmetro do epidídimo aumenta conforme chega à espiral final, desembocando no ducto deferente. Posterior ao testículo, o ducto deferente segue até penetrar o canal inguinal, entrando na cavidade pélvica e seguindo para baixo, posteriormente à bexiga. A função desse ducto é armazenar espermatozoides por vários meses, condu- zindo-os do epidídimo até o canal da uretra durante a excitação. O homem conta ainda com os ductos ejaculatórios, que são formados pela união dos ductos defe- rentes e ductos das glândulas seminais, que serão explicadasmais adiante. Segundo Tortora e Derrickson (2012), a função dos ductos ejaculatórios é ejetar os gametas masculinos para dentro do canal da uretra. Os espermatozoides que não são ejaculados após alguns meses de sua produção são fagocita- dos e reabsorvidos. AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 38 Também considerada ducto, a uretra é a porção terminal do sistema genital masculino. Sua função envolve a passagem tanto dos gametas como da urina. No homem, a uretra atravessa a próstata (glândula exclusiva masculina), a musculatura perineal profunda e o pênis. O contato com o meio externo ocorre por meio da aber- tura do óstio externo da uretra (TORTORA; DERRICKSON, 2012). 6.2.4 Glândulas sexuais acessórias Após a concepção, armazenamento e transporte dos espermatozoides, é formado, então, o sêmen, e são as glândulas sexuais que secretam a maior parte líquida dele. Os homens possuem duas glândulas seminais, que se localizam posteriormente à base da bexiga urinária e anteriormente ao reto (porção final do intestino grosso) e secretam um líquido viscoso com pH alcalino, no intuito de neutralizar o meio ácido da uretra masculina. Segundo Tortora e Derrickson (2012), esse líquido ainda contém frutose e prostaglandinas, que contribuem para a produção de energia e mobilidade dos espermatozoides. A glândula masculina mais conhecida é a próstata. Ímpar, tem formato anelar e está localizada abaixo da bexiga urinária, porém superior à uretra, e cresce expo- nencialmente até o homem completar seus 30 anos. Essa glândula produz um líquido leitoso, com pH próximo a 6,5, que também auxilia no fornecimento de energia para os espermatozoides e na produção de antígenos específicos prostáticos (PSA) (TORTORA; DERRICKSON, 2012). Existe também um par de glândulas denominadas bulbouretrais, localizadas junto a ̀ raiz do pênis. Essas glândulas têm formato arredondado, com diâmetro próximo a 10 mm, e sua função é secretar um muco alcalino e viscoso, para neutra- lizar ácidos residuais da uretra e ofertar lubrificação à extremidade do pênis (MARTINI; TIMMONS; TALITSCH, 2009). 6.3 Sistema genital feminino O sistema genital feminino é formado pelos seguintes órgãos: ovários, tubas uterinas, útero, vagina e órgãos genitais femininos externos (grupo conhecido como pudendo feminino ou vulva) (TORTORA; DERRICKSON, 2012). As mamas também fazem parte desse sistema. Outra estrutura é o períneo, presente tanto no homem quanto na mulher. Entretanto, a abordaremos junto ao sistema geniturinário feminino por ser mais estu- dado nas alterações clínicas que ocorrem nas mulheres. AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 39 6.3.1 Genitais externos Pudendo feminino ou vulva são termos utilizados para descrever o conjunto de órgãos genitais externos da mulher, ilustrados na imagem a seguir. Pudendo feminino © A lil a M ed ic al M ed ia / / S hu tt er st oc k. (A da pt ad o) . O monte do púbis, porção mais dilatada onde estão os pelos pubianos, protege a sínfise púbica, e a vista inferior permite a visualização de duas dobras longitudinais de pele: os lábios maiores do pudendo. Essas estruturas se alongam no sentido posterior e são desenvolvidas a partir do mesmo tecido embrionário que forma a bolsa escrotal no homem. Medialmente aos lábios maiores, encontram-se os lábios menores do pudendo. Na junção anterior dos lábios menores, fica o clitóris, que, segundo Tortora e Derrickson (2012), é uma massa de tecido erétil e ricamente inervada. 6.3.2 Genitais Internos Entre os genitais internos, estão um par de ovários, que tem como função produzir os gametas femininos (ovócitos) e diversos hormônios. Formados a partir do mesmo tecido que no homem dá origem aos testículos, cada um deles mede aproxi- madamente 5 cm de comprimento, 2,5 cm de largura e 8 mm de espessura, segundo Martini, Timmons e Tallitsch (2009). Situam-se na região pélvica, um do lado esquerdo e outro do lado direito e se ligam ao útero por meio das tubas uterinas. Também em par, as tubas uterinas (chamadas também de trompas de Falópio) se estendem lateralmente, fazendo a ligação do ovário ao útero, e têm uma extremidade aberta que lembra um formato de funil com “franjas”, que são as fimbrias. De acordo AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 40 com Tortora e Derrickson (2012), essas tubas são formadas por musculatura lisa, e as contrações do tecido e das franjas promovem o deslocamento do ovócito até o útero. A fertilização do ovócito por um espermatozoide ocorre nas tubas, e, conforme Tortora e Derrickson (2012), o óvulo fecundado leva em torno de sete dias para se estabelecer no útero. Estruturas internas (visão posterior) Infundibulo da tuba uterina Vista Fundo do útero Fímbrias da tuba uterina Ligamento suspensor do ovário Tuba uterina (de falócio) Ovário Ligamento útero-ovárico Corpo do útero Ureter Vagina Parte lateral do fórmice da vagina Colo do útero Miométrio Endométrio Cavidade do útero Fonte: TORTORA; DERRICKSON, 2012, p. 582. (Adaptado). O útero tem aproximadamente 5 cm de diâmetro por 7 cm de comprimento, pesa em torno de 40 g e é formado por musculatura lisa. Situado superior e posteriormente à bexiga urinária, lembra o formato de uma pera invertida e pode ser dividido em três segmentos, conforme Martini, Timmons e Tallitsch (2009) e Tortora e Derrickson (2012): É a parte mais superior às tubas uterinas. Fundo do útero É a porção central que termina no colo. Corpo do útero É a porção estreita que termina na vagina. Colo do útero © L a G or da // S hu tt er st oc k. (A da pt ad o) . AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 41 Ao redor do colo do útero, existe um breve espaço denominado fórnice da vagina. A vagina é um tubo muscular elástico, com comprimento que varia entre 7 e 9 cm, inicia-se no final do colo do útero e segue até o vestíbulo da vagina. Assim, seu final é delimitado pela presença genitais externos. A vagina está situada entre a bexiga urinária e o reto e é o principal órgão receptor para o pênis quando há relação sexual. Também é a via de saída do fluxo menstrual e de passagem do feto no momento do parto natural (TORTORA; DERRICKSON, 2012). A próxima figura mostra estruturas externas e internas do sistema genital feminino. Sistema genital feminino Plano sagital Folículo ovárico Colo sigmóide Escavação retouterina Fórnice da vagina Colo do útero Vagina Reto Ânus (Abertura do canal anal) Ovário Tuba uterina Escavação vesicouterina Bexiga urinária Sín�se púbica Uretra Glândulas uretrais Glândula vestibular maior Miométrio Perimétrio Endométrio Útero Clitóris Lábio menor do pudendo Lábio maior do pudendo Fonte: MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009, p. 728. (Adaptado). As particularidades da parede uterina merecem destaque, assim como as estru- turas de sustentação desse sistema. A camada mais interna do útero é o endométrio, formado por tecido glandular e conhecido como uma túnica mucosa. A camada muscular externa é o miométrio, porção de musculatura lisa. Há ainda uma camada externa, o perimétrio, descrito como uma túnica serosa, uma porção incompleta do peritônio que reveste o fundo do útero e suas faces anterior e posterior (MARTINI; TIMMONS; TALITSCH, 2009). A cavidade uterina é o local de implantação do óvulo fertilizado e do desenvolvi- mento do feto durante a gestação. A cada ciclo menstrual, quando o ovócito não é fecun- dado, descama sua camada mais interna, ou seja, o endométrio (SILVERTHORN, 2010). © F ab ri CO AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 42 Quanto à sustentação e anatomia específica da organização abdominal, os ovários, as tubas uterinas e o útero estão associadosa diversos ligamentos, ilustrados na figura a seguir. Ligamento largo e demais estruturas Ligamento largoLigamento uterossacro (retouterino) Ligamento transverso Útero Tuba uterina Ligamento redondo Ovário © A lil a M ed ic al M ed ia / / S hu tt er st oc k. (A da pt ad o) . O ligamento largo do útero é uma projeção do peritônio e impede principal- mente movimentos de rotação. As tubas seguem pela margem superior desse liga- mento, lateralmente aos ovários. Os ovários, por sua vez, são sustentados por pregas largas desse mesmo ligamento, denominadas mesovário. De acordo com Martini, Timmons e Tallitsch (2009), outros três pares de liga- mentos suspensos auxiliam na sustentação e estabilização da posição do útero e demais órgãos genitais associados, evitando principalmente movimentos verticais. O par de ligamentos uterossacros (retouterinos) se estende desde a superfície lateral do útero até a face anterior do osso sacro e restringe principalmente a movimentação inferior. O par de ligamentos redondos parte das margens laterais do útero (inferiores à porção de fixação das tubas uterinas) e seguem anteriormente até os tecidos conec- tivos dos órgãos genitais externos (lábios maiores do pudendo), restringindo princi- palmente os movimentos posteriores do útero. Por fim, os ligamentos transversos partem da altura do colo do útero e da vagina lateralmente para as paredes da pelve e evitam movimentos inferiores. A musculatura esquelética adjacente e as fáscias do diafragma da pelve proporcionam uma sustentação adicional. Quanto ao suprimento sanguíneo do útero, segundo Martini, Timmons e Tallitsch (2009), ele provém dos ramos das artérias uterinas, que se originam das artérias ilíacas internas e de ramos das artérias ováricas (originadas da porção abdominal da aorta). AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 43 6.3.3 Períneo e estruturas associadas O períneo, presente tanto no homem quanto na mulher, é uma área em forma de losango localizada entre as coxas e nádegas, onde estão contidos os genitais externos e o ânus, e se divide em dois trígonos: urogenital (anterior) e anal (posterior). Conforme Martini, Timmons e Tallitsch (2009), os músculos do períneo partem do sacro e do cóccix até o ísquio e o púbis e atuam na sustentação dos órgãos alojados na cavidade pélvica. Esses músculos estão divididos em superficiais e profundos. Destacam-se no sistema geniturinário os músculos superficiais do trígono urogenital, que estão relacionados aos órgãos genitais externos e se sobrepõem aos músculos profundos que dão sustentação ao assoalho pélvico e circundam a uretra. De acordo com Martini, Timmons e Tallitsch (2009), os esfíncteres externos permitem o controle voluntário dos atos de micção e defecação. 6.3.4 Glândulas mamárias As mamas estão situadas sobre os músculos peitoral maior e serrátil anterior, fixadas por meio de tecido conjuntivo bilateralmente no tórax, e nelas estão as glân- dulas mamárias, que são glândulas sudoríferas modificadas, isto é, produzem leite em vez de suor (MARTINI; TIMMONS; TALITSCH, 2009). Estrutura da mama (mama esquerda) Músculo peitoral maior Tecido adiposo da mama Ligamentos suspensores da mama Lobos das glândulas mamárias Ducto lactífero Aréola da mama Papila mamária Seio lactífero Fonte: MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009, p. 740. (Adaptado). Cada glândula conta com entre 15 e 20 lobos, divididos em pequenos lóbulos secre- tores. Ao ser produzido, o leite passa pelos ductos lactíferos, que drenam o conteúdo em direção a uma mesma saída: a papila mamária. Nessa região, os ductos se expandem, © m m ut lu // S hu tt er st oc k. (A da pt ad o) . AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 44 formando uma câmara denominada seio lactífero. A aréola da mama possui tecido rugoso e glândulas sebáceas e circunda a papila mamária, que forma uma projeção cônica. De acordo com Martini, Timmons e Tallitsch (2009) e Tortora e Derrickson (2009), a irrigação sanguínea mamária se dá por ramos da artéria torácica. As funções primordiais das glândulas mamárias envolvem a produção e ejeção de leite (lactação) e estão direta- mente relacionadas à gravidez e ao parto, assunto que estudaremos na próxima seção. 6.4 Gestação A gestação marca o processo de criação de nova vida, pois um novo ser humano será gerado no ventre de uma mulher. Embora o processo possa ser descrito com foco no bebê, precisamos atentar para as alterações que a mulher passa durante a gestação, pois é uma fase delicada, na qual as alterações anatômicas, apesar de transitórias, podem causar mudanças permanentes caso complicações ocorram nesse período. 6.4.1 Alterações anatômicas durante a gravidez A gestação é um momento que traz grandes alterações para diversos sistemas corporais na mulher. Behnke (2015) afirma que esse processo comumente gera distúr- bios musculoesqueléticos e pode gerar desde pequenos desconfortos até incapacita- ções diversas. As alterações mais evidentes se iniciam com alterações morfológicas (forma e tamanho) nos órgãos internos do sistema genital feminino quando, após o processo de implantação do óvulo fecundado, o útero passa a ser o abrigo do embrião e feto pelos próximos nove meses. Por essa razão, o útero sofre grande expansão durante a gestação. O miométrio, formado por músculo liso, se expande conforme neces- sário para abrigar o bebê na cavidade abdominal da mãe, e, no momento do parto, as contrações da musculatura uterina auxiliam na saída do feto. Segundo Tortora e Derrickson (2012), como o útero está situado superiormente à bexiga urinária, a vontade constante de urinar se justifica pela compressão da estrutura nos meses mais avançados da gestação. Além disso, o aumento do volume abdominal prejudica a expansão do diafragma durante a respiração, dificultando a inspiração. Outra alteração no corpo da mulher é o ganho de peso, referente à presença do feto, do líquido amniótico, da placenta, do aumento do volume do útero e do volume de água corporal total. Assim, ocorre o crescimento da circunferência abdominal e das mamas, resultando, em alguns casos, em estrias, causadas pela distensão da pele. O sistema cardiovascular também é afetado pelo aumento do volume corporal (água corporal + volume sanguíneo), e a maior parte das alterações é notada a partir do segundo trimestre de gestação (TORTORA; DERRICKSON, 2012). AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 45 Podemos compreender melhor o impacto da gravidez no corpo da mulher obser- vando a imagem a seguir. Modelo do útero gravídico e alterações anatômicas Não-gestante Intestino delgado EstômagoColo transverso Fundo do útero Cordão umbilical Placenta Bexiga urinária Sín�se púbica Vagina Uretra Pâncreas Aorta Veia misca comum Tampão (mucoso) do colo do útero Óstio do útero Reto Gestante a termo (feto a termo) Fígado Fonte:MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009, p. 761. (Adaptado). Como verificamos na imagem, a projeção do abdome altera também a biomecâ- nica da coluna vertebral, impactando diretamente a postura da gestante. Segundo Behnke (2015), essa alteração promove aumento da curvatura lombar, com maior sobre- carga nas vértebras da região. Sob esse aspecto, a musculatura também é mais exigida, uma vez que, para manter o equilíbrio, a gestante está constantemente contraindo os músculos posteriores do tronco para evitar a tendência de cair para frente pelo peso do abdome. Ainda conforme o autor, todas essas alterações podem acarretar contraturas musculares, dores localizadas na coluna e compressões de nervos da região lombar. O períneo, como já estudamos neste capítulo, é a área que contém os órgãos geni- tais externos e o ânus. Desse modo, é uma das estruturasmais comprometidas durante a gestação e após o parto natural, uma vez que a sustentação do peso do feto e dos órgãos abdominais sobrecarregam diretamente esses músculos, provocando fadiga. Ainda, no caso de parto natural, a passagem pelo canal vaginal durante o nascimento pode levar a uma grande distensão e, em casos mais graves, à ruptura do tecido. © m m ut lu // S hu tt er st oc k. (A da pt ad o) . AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 46 Outra alteração diz respeito à nutrição do neonato, que não possui estruturas desenvolvidas para mastigação de alimentos, portanto, depende inteiramente do alei- tamento materno. As glândulas mamárias das mulheres gestantes também sofrem grande alteração, tendo em vista que sua função é a lactação, ou seja, síntese e ejeção de leite. Durante a gestação, a produção é realizada a partir do estímulo hormonal da prolactina (adenohipófise). Na amamentação, a ejeção do leite é estimulada a partir da sucção realizada pelo bebê na papila mamária da mãe, com consequente liberação do hormônio ocitocina (neurohipófise) (TORTORA; DERRICKSON, 2012). 6.4.2 A placenta Como vimos, a implantação do óvulo no útero dá início a uma cadeia de alte- rações. Uma delas é a formação da placenta, vital à sobrevivência do feto, pois sua função é ligar o sistema materno ao embrionário, provendo suprimentos respiratórios e nutricionais fundamentais para a nova vida que se formará pelos próximos meses. A placenta permite a troca de gases, nutrientes e resíduos entre as correntes sanguíneas da mãe e do feto e atua como um órgão endócrino, ou seja, como uma glândula, produzindo hormônios (gonadotrofina coriônica humana) que preservam a estrutura em desenvolvimento até sua estabilização, após o terceiro mês de gestação. Segundo Martini, Timmons e Tallitsch (2009), também produz hormônios impor- tantes (relaxina) que auxiliam na distensão do colo do útero no momento do parto e no preparo das glândulas mamárias para a produção de leite. 6.4.3 Cordão umbilical O cordão umbilical é o elo físico entre mãe e feto. A estrutura envolve duas arté- rias umbilicais que fluem do feto para a placenta e uma veia umbilical que retorna da placenta para o feto (MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009). A placenta fornece oxigênio e nutrientes, eliminando o dióxido de carbono e resí- duos metabólicos. O sangue oxigenado passa para o feto por meio da veia umbilical, que chegará ao fígado do feto (TORTORA; DERRICKSON, 2012). AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 47 Átrio direito Ventrículo direito Circulação fetal Circulação ao nascer Sangue oxigenado Mistura de sangue oxigenado e desoxigenado Sangue desoxigenado Arco da aorta Veia cava superior Pulmão Coração Fígado Veia porta do fígado Umbigo Veia cava inferior Parte abdominal da aorta Artéria ilíaca comum Bexiga urinária Uretra Placenta CORDÃO UMBILICAL Artéria pulmonar Veias pulmonares Átrio esquerdo Ventrículo esquerdo DUCTO ARTERIAL transforma-se em Ligamento arterial FORAME OVAL DO CORAÇÃO transforma-se em Fossa oval DUCTO VENOSO transforma-se em Ligamento venoso VEIA UMBILICAL transforma-se em Ligamento redondo do fígado ARTÉRIAS UMBILICAIS transformam-se em Ligamentos umbilicais mediais Fonte: TORTORA; DERRICKSON, 2012, p. 423. (Adaptado). Enquanto feto, as duas artérias umbilicais que conduzem o sangue para a placenta formam o cordão umbilical. Após o nascimento, elas se transformam em dois cordões fibrosos, os ligamentos umbilicais, que partem das artérias ilíacas mediais, passam pela lateral da bexiga urinária e se fixam no umbigo. No adulto, a veia umbilical se torna o ligamento redondo do fígado (MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009). 6.4.4 Fases da gestação O início da gravidez é marcado pela nidação, termo utilizado para descrever a implantação do óvulo fecundado no útero. A partir do 9° dia de implantação até a 12ª semana, dizemos que existe um embrião, fase da formação inicial e complexa dos prin- cipais sistemas orgânicos, principalmente do sistema nervoso. Esse é o período de maior © F ab ri CO AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 48 risco para o embrião, por isso, há diversas recomendações de cuidados para as mães nesse período. No final dessa fase, o embrião se torna um feto e, segundo Martini, Timmons e Tallitsch (2009), mede em torno de 75 mm e pesa aproximadamente 14 g. Após a 12a semana, a formação de ossos do crânio está em pleno funcionamento, e os sistemas seguem seu desenvolvimento, pois, no último trimestre, todos são funcionais, exceto o respiratório, uma vez que o feto não utiliza suas vias respiratórias para obtenção de oxigênio. Conforme Martini, Timmons e Tallitsch (2009), é no último trimestre que ocorre o maior ganho de peso, em torno de 2,6 kg. Podemos visualizar a formação do embrião e do feto nas imagens a seguir. Fases da gestação Encéfalo em desenvolvimento Proeminência cardíaca Medula espinal em desenvolvimento (b) Embrião de 24 dias (c) Embrião de 32 dias Placódio da lente Proeminência cardíaca Broto do membro superior Cauda Broto do membro inferior (d) Embrião de 44 dias Placódio ótico Membro superior Membro inferior Cordão umbilical Nariz em desenvolvimento (f) Feto de 10 semanas Olho Nariz Orelha Membro superior Saco vitelino Costela Placenta Cordão umbilical Membro inferior(e) Embrião de 52 dias Orelha Olho Nariz Membro superior Cordão umbilical Membro inferior (g) Feto de 13 semanas Orelha Olho Nariz Boca Membro superior Cordão umbilical Membro inferior (h) Feto de 26 semanas Orelha Olho Nariz Membro superior Boca Membro inferior Placa neural (a) Embrião de 20 dias Sulco neural Saco vitelino Margem seccionada do âmnio Fonte: TORTORA; DERRICKSON, 2012, p. 612. (Adaptado). © A le xa nd er _P // S hu tt er st oc k. (A da pt ad o) . AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 49 À medida que as semanas passam, o crescimento fica mais lento. E mesmo após o bebê nascer, seus sistemas não estão completamente formados. Segundo Tortora e Derrickson (2012), o sistema nervoso, por exemplo, sofre grandes alterações de desen- volvimento ao longo do primeiro ano de vida. Os autores ainda destacam que a chance de sobrevida de bebês prematuros é maior quando nascem após o período entre a 26ª e 29ª semana de gestação, pois nessa fase os pulmões já estão aptos a fornecer a ventilação necessária e o sistema nervoso está suficientemente desenvolvido para que haja controle da respiração e da temperatura do organismo. Neste capítulo, estudamos o sistema urinário, que filtra nosso sangue e elimina a urina, e os sistemas genitais masculino e feminino, relacionados à reprodução humana. Também compreendemos as alterações que ocorrem no corpo da gestante e vimos as fases da gestação, cujos acontecimentos principais determinam todo desenvolvimento futuro da vida gerada. AnAtomiA gerAl e primeiros socorros 50 Referências BEHNKE, R. S. Anatomia do Movimento. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2015. DISTAL. In: FERREIRA, A. B. de H. Novo dicionário Eletrônico Aurélio. 4. ed. Curitiba: Positivo, 2009. Versão 6.0.1. 1 CD-ROM. HAMMER, D.; MCPHEE, G. Fisiopatologia da Doença. 7. ed. Porto Alegre: AMGH, 2015. MARTINI, F., TIMMONS, J.; TALLITSCH, B. Anatomia Humana. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2009. SILVERTHORN, D. U. Fisiologia Humana. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010. TORTORA, G. J.; DERRICKSON, Bryan. Corpo Humano: fundamentos de anatomia e fisio- logia. 8. ed. Porto Alegre: ArtMed, 2012.