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Dirección Roxana Martinitto Edición Silvia Castrillón Claudia Ferrario Angela Nakab Procesamiento didáctico Amanda Galli Claudia Castro Apoyo administrativo Fabiana Cahaud María Laura Boria Rosario Ortino MÓDULO 2 PRONAP: Programa Nacional de Actualización Pediátrica: Módulo 2 - 2025 / Flavia Cristina Raineri ... [et al.] ; Directora Roxana Martinitto. 1a ed - Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediatría, 2025. Libro digital, PDF Archivo Digital: descarga y online ISBN 978-987-3715-95-2 1. Pediatría. I. Raineri, Flavia Cristina II. Martinitto, Roxana, dir. CDD 618.92 Publicación de la Sociedad Argentina de Pediatría. Programa Nacional de Actualización Pediátrica (PRONAP) Av. Coronel Díaz 1971 (C1425DQF) CABA. Atención por mail: pronap@sap.org.ar Internet: http://www.sap.org.ar ©Sociedad Argentina de Pediatría, 2025. ISBN 978-987-3715-87-7 Hecho el depósito que marca la ley 11.723. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida o transmitida en ninguna forma y por ningún medio electrónico, mecánico, de fotocopia, grabación u otros, sin permiso previo por escrito de la Sociedad Argentina de Pediatría. Las opiniones que se expresan en este libro son las de los autores y no necesariamente las de la Sociedad Argentina de Pediatría. LATINGRÁFICA Rocamora 4161 - CABA, Argentina T. 4867.4777 www.latingra�ca.com.ar CONSEJO ASESOR DEL PRONAP Región Metropolitana: Dra. Claudia Vaccarelli. Región Litoral: Dr. José Dayer. Región Pampeana Norte: Dra. Jaqueline López. Región Pampeana Sur: Dra. María José Yulita. Región Centro Cuyo: Dra. Lenka Dumandsic. Región Noreste Argentino (NEA): Dr. Jorge Abian Achon. Región Noroeste Argentino (NOA): Dr. Raúl Severini. Región Patagónica Atlántica: Dra. Estela Cruz. Región Patagónica Andina: Dr. Fernando Risso. COMISIÓN DIRECTIVA SAP PRESIDENTE Dr. Miguel Javier Indart de Arza VICEPRESIDENTE 1º Dra. Verónica Sabina Giubergia VICEPRESIDENTE 2º Dra. Fabiana Gabriela Molina SECRETARIA GENERAL Dra. Lucrecia Georgina Arpí PRO-SECRETARIO GENERAL Dr. Manuel Rocca Rivarola TESORERA Dra. Elizabeth Patricia Bogdanowicz SECRETARIO DE EDUCACIÓN CONTINUA Dr. Juan Bautista Dartiguelongue SECRETARIO DE ACTAS Y REGLA- MENTOS Dr. Alejandro Eugenio Pace SECRETARIO DE MEDIOS Y RELACIONES COMUNITARIAS Dr. Juan Pablo Mouesca SECRETARIA DE RELACIONES INSTITUCIONALES Dra. Constanza Paola Soto Conti SECRETARIA DE SUBCOMISIONES, COMITÉS Y GRUPOS DE TRABAJO Dra. Myriam Gloria Prieto SECRETARIA DE REGIONES, FILIALES Y DELEGACIONES Dra. Analia Susana Arturi VOCAL 1° Dr. Nicolás Molina Favero VOCAL 2° Dra. Silvina Cipriani VOCAL 3º Dra. Silvina Elisabet Bianco EDUCACIÓN CONTINUA SECRETARIO Dr. Juan Bautista Dartiguelongue MIEMBROS Dr. Juan Aguirre Dra. Lucrecia Arpí Dra. Martina Asencio Dra. Carolina Bullor Dra. Celeste Garreta Dra. Roxana Martinitto Dra. Paula Otero Dra. Camila Pereyra Dra. María Ernestina Reig Dra. Sonia Rojas Dra. Micaela Salas Victoria Dra. Cynthia Slaifstein Dr. Luis Urrutia ASESORAS PEDAGÓGICAS Lic. Amanda Galli Lic. Claudia Castro PRONAP DIRECTORA Dra. Roxana Martinitto EDITORES Dr. Juan Aguirre Dra. Lucrecia Arpí Dra. Silvia Castrillón Dra. Cristina Ciriaci Dra. Claudia Ferrario Dra. Ángela Nakab Dra. Virginia Orazi Dra. Natalia Pabón Dr. Ricardo Vicentino Dra. Gisela Villamayor APOYO PROFESIONAL Dr. Salomón Danón Dra. Gabriela Giannini Dra. Mónica Ohse Dra. Adriana Peralta Dr. Luis Urrutia Dra. Liliana Villafañe Diseño: JOB Diseño y Comunicación Av. Pte. Roque Sáenz Peña 1110 9º of 5 (1035) CABA www.jobcomunicacion.com info@jobcomunicacion.com Información general Encuentros virtuales � Actividad optativa y gratuita. Consiste en la discusión de casos clínicos en aulas virtuales. � Certifica 50 horas adicionales. � Importante: para acceder a la Certificación acumulada al final del ciclo 2023-2025 es requisito haber realizado al menos 1 Encuentro virtual durante el mismo. � La actividad está coordinada por el Dr. Ricardo Vicentino. Comienzo del encuentro: 11/11 Inscripciones abiertas hasta el 9/11 Certificación acumulada Correspondiente al 11° Ciclo (2023/25). Los alumnos pueden obtener una certificación acumulada reuniendo sus acreditaciones anuales. Diploma por Requisitos 900 h Exámenes aprobados: ‘23, ‘24 y ‘25 Participación en 3 (tres) Encuentros Virtuales (en tres años diferentes) 850 h Exámenes aprobados: ‘23, ‘24 y ‘25 Participación en 2 (dos) Encuentros Virtuales (en dos años diferentes) 800 h Exámenes aprobados: ‘23, ‘24 y ‘25 Participación en 1 (un) Encuentro Virtual por lo menos 600 h Dos exámenes aprobados: ‘23 y ‘24 o ‘23 y ‘25 o ’24 y ‘25 Participación en 2 (dos) Encuentros Virtuales (en dos años diferentes) 550 h Dos exámenes aprobados: ‘23 y ‘24 o ‘23 y ‘25 o ’24 y ‘25 Participación en 1 (un) Encuentro Virtual por lo menos PRONAP: Programa Nacional de Actualización Pediátrica: Módulo 2 - 2025 / Flavia Cristina Raineri ... [et al.] ; Directora Roxana Martinitto. 1a ed - Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediatría, 2025. Libro digital, PDF Archivo Digital: descarga y online ISBN 978-987-3715-95-2 1. Pediatría. I. Raineri, Flavia Cristina II. Martinitto, Roxana, dir. CDD 618.92 Publicación de la Sociedad Argentina de Pediatría. Programa Nacional de Actualización Pediátrica (PRONAP) Av. Coronel Díaz 1971 (C1425DQF) CABA. Atención por mail: pronap@sap.org.ar Internet: http://www.sap.org.ar ©Sociedad Argentina de Pediatría, 2025. ISBN 978-987-3715-87-7 Hecho el depósito que marca la ley 11.723. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida o transmitida en ninguna forma y por ningún medio electrónico, mecánico, de fotocopia, grabación u otros, sin permiso previo por escrito de la Sociedad Argentina de Pediatría. Las opiniones que se expresan en este libro son las de los autores y no necesariamente las de la Sociedad Argentina de Pediatría. LATINGRÁFICA Rocamora 4161 - CABA, Argentina T. 4867.4777 www.latingra�ca.com.ar CONSEJO ASESOR DEL PRONAP Región Metropolitana: Dra. Claudia Vaccarelli. Región Litoral: Dr. José Dayer. Región Pampeana Norte: Dra. Jaqueline López. Región Pampeana Sur: Dra. María José Yulita. Región Centro Cuyo: Dra. Lenka Dumandsic. Región Noreste Argentino (NEA): Dr. Jorge Abian Achon. Región Noroeste Argentino (NOA): Dr. Raúl Severini. Región Patagónica Atlántica: Dra. Estela Cruz. Región Patagónica Andina: Dr. Fernando Risso. COMISIÓN DIRECTIVA SAP PRESIDENTE Dr. Miguel Javier Indart de Arza VICEPRESIDENTE 1º Dra. Verónica Sabina Giubergia VICEPRESIDENTE 2º Dra. Fabiana Gabriela Molina SECRETARIA GENERAL Dra. Lucrecia Georgina Arpí PRO-SECRETARIO GENERAL Dr. Manuel Rocca Rivarola TESORERA Dra. Elizabeth Patricia Bogdanowicz SECRETARIO DE EDUCACIÓN CONTINUA Dr. Juan Bautista Dartiguelongue SECRETARIO DE ACTAS Y REGLA- MENTOS Dr. Alejandro Eugenio Pace SECRETARIO DE MEDIOS Y RELACIONES COMUNITARIAS Dr. Juan Pablo Mouesca SECRETARIA DE RELACIONES INSTITUCIONALES Dra. Constanza Paola Soto Conti SECRETARIA DE SUBCOMISIONES, COMITÉS Y GRUPOS DE TRABAJO Dra. Myriam Gloria Prieto SECRETARIA DE REGIONES, FILIALES Y DELEGACIONES Dra. Analia Susana Arturi VOCAL 1° Dr. Nicolás Molina Favero VOCAL 2° Dra. Silvina Cipriani VOCAL 3º Dra. Silvina Elisabet Bianco EDUCACIÓN CONTINUA SECRETARIO Dr. Juan Bautista Dartiguelongue MIEMBROS Dr. Juan Aguirre Dra. Lucrecia Arpí Dra. Martina Asencio Dra. Carolina Bullor Dra. Celeste Garreta Dra. Roxana Martinitto Dra. Paula Otero Dra. Camila Pereyra Dra. María Ernestina Reig Dra. Sonia Rojas Dra. Micaela Salas Victoria Dra. Cynthia Slaifstein Dr. Luis Urrutia ASESORAS PEDAGÓGICAS Lic. Amanda Galli Lic. Claudia Castro PRONAP DIRECTORA Dra. Roxana Martinitto EDITORES Dr. Juan Aguirre Dra. Lucrecia Arpí Dra. Silvia Castrillón Dra. Cristina Ciriaci Dra. Claudia Ferrario Dra. Ángela Nakab Dra. Virginia Orazi Dra. Natalia Pabóngel de estrógenos para tratamiento de reemplazo hormonal. También consignar la secuencia de pro- gresión de cambios puberales, evaluar si hay cambios de humor sin causa aparente (llanto, sensación de soledad, angustia, etc.) y las edades de desarrollo puberales de padres y hermanos. Además, es fundamental interrogar sobre sintomatología sugerente de hipertensión intracraneal como: cefalea, vómitos o alteraciones de la agudeza visual que puedan orientarnos a una puber- tad precoz central orgánica. Al examen físico considerar los datos antropométricos, y sus percentiles: Peso, Talla, IMC y calcular velocidad de crecimiento; describir en estadios de Tanner el grado de desarrollo puberal. Se sugiere que los pediatras se acostumbren a registrar siempre en cada control en salud los estadios de Tanner. La hiperpigmentación areolar puede sugerir una exposición aguda a estrógenos. En las niñas tam- bién se observan cambios genitales a medida que progresa la pubertad: la vulva cambia de aspecto, aumenta el tamaño de los labios mayores y menores, la vagina aumenta su longitud, se engrosa la mucosa, se vuelve más húmeda, pálida, aumenta el grosor del himen y posteriormente aparecerá la leucorrea fisiológica. Siempre realizar el examen físico completo, por ejemplo, la presencia de man- chas café con leche de bordes irregulares en un lado del cuerpo puede orientarnos al síndrome de McCune Albright, que se caracteriza por una tríada constituida por manchas cutáneas de color “café con leche”, displasia ósea fibrosa poliostótica y disfunciones endocrinas, la más frecuente de las cua- les es la pubertad precoz periférica. Puede asociarse a otros trastornos endocrinos como hipertiroidis- mo, hiperprolactinemia, hipercortisolismo, secreción aumentada de gonadotrofina, hiperparatiroidis- mo, raquitismo hipofosfatémico y osteomalacia. Los elementos de la tríada pueden aparecer en una secuencia temporal variable, es decir, al momento del diagnóstico pueden no estar todos presentes. Durante la consulta con Camila, se solicita inicialmente radiografía de mano y muñeca izquierda para valoración de edad ósea, datos antropométricos previos y control clínico a los 3 meses. 4) ¿Qué estudios complementarios deben solicitarse ante una niña con telarca precoz? Según el tiempo de evolución, la edad del paciente, el estadio de Tanner y la presencia de otros signos puberales, los estudios se solicitan desde un inicio o al constatar persistencia ya que es muy frecuente que la telarca precoz aislada involucione espontáneamente. Los estudios complementarios iniciales son: radiografía de mano y muñeca izquierda (de la mano menos hábil) con foco en tercer metacarpiano, urocitograma, cuando está disponible; espe- cialmente útil cuando el diagnóstico presuntivo es una telarca precoz aislada y ecografía gineco- lógica transabdominal con medición de tamaño uterino y volúmenes ováricos. Este último estudio es operador dependiente por lo que requiere ser realizado por profesional idóneo. 36 // PUBERTAD PRECOZ EN LAS NIÑAS / M. RODRÍGUEZ AZRAK Ante la sospecha de pubertad precoz central, se sugiere la derivación al endocrinólogo infantil que ampliará estudios con dosaje de gonadotrofinas basales y en algunas situaciones bajo la prueba de estimulación con hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), estrógenos y andrógenos. Cuando las gonadotrofinas están en el rango puberal se confirma pubertad precoz central. La re- sonancia magnética nuclear de SNC debe realizarse siempre en niñas que inician la pubertad antes de los 6 años, no hay consenso en niñas que inician su pubertad entre los 6 y 8 años. 5) ¿La aparición de vello púbico, olor sudoral, o vello axilar sin desarrollo mamario a una edad menor de 8 años puede ser el inicio de una pubertad precoz? ¿Requiere derivación al especialista? Estos signos clínicos no determinan el inicio de la pubertad, no son secundarios a una activación del eje hipotálamo hipófiso gonadal, sino del eje hipotálamo hipófiso adrenal. Requieren un con- trol clínico más cercano para evaluar la aparición posterior de otros signos puberales. Se define como pubarca precoz a la aparición de vello púbico antes de los 8 años en las niñas. A edades cercanas a la edad de inicio puberal, la mayoría de los casos se debe a la maduración pre- matura de la zona reticular de la corteza suprarrenal con elevación de andrógenos suprarrenales, llamada adrenarca precoz. En algunos casos puede ser la primera manifestación de una Hiperpla- sia Suprrarenal Congénita No Clásica y en menor frecuencia aún, deberse a tumores adrenales u ováricos; dichas patologías deben considerarse especialmente a edades tempranas. La pubarca precoz secundaria a una adrenarca precoz puede acompañarse de olor sudoral, piel oleosa, come- dones, acné y un leve aumento de la velocidad de crecimiento y de la edad ósea sin repercusión en la talla final, considerado un proceso benigno, que puede asociarse a alteraciones hormonales y metabólicas posteriormente. Es más frecuente en niñas que en varones, en niñas pequeñas al nacer con rápida recuperación ponderal y en niñas con sobrepeso u obesidad. La evaluación endocrinológica en estos casos permitirá orientar la etiología de la pubarca precoz y eventual tratamiento si lo requiere. Tabla 2 Tabla 2. Etiología de la Pubarca Precoz Adrenarca precoz (90%) Hiperplasia Suprarrenal Congénita No Clásica Tumores Adrenales u ováricos virilizantes MÓDULO 2 / CAPÍTULO 2 // 37 6) ¿Qué sugerencias se pueden realizar en controles en salud pediátricos ante el inicio temprano de cambios puberales? ¿Cuál es la frecuencia de controles clínicos recomendada? Es frecuente el inicio temprano de signos puberales, es decir, telarca luego de los 8 años, y antes de los 10 años. En estos casos es importante contemplar si hay factores de riesgo que puedan orientarnos a pubertades de rápida progresión; como solemos observar en niños con antecedentes de Restricción de Crecimiento Intrauterino y en niños con una enfermedad crónica de diagnóstico reciente, por ejemplo, hipotiroidismo adquirido que inicia tratamiento, se debe evaluar la talla de inicio puberal y contemplar si puede estar afectada su predicción de talla adulta. Además, es de utilidad reforzar hábitos de alimen- tación saludable, recomendar la realización de actividad física, cumplir las horas de sueño respetando el ritmo circadiano, concientizar sobre el uso apropiado de pantallas. Evitar consumo o uso de productos que puedan contener disruptores endócrinos. Anticipar a las niñas los próximos cambios puberales. Se sugiere ante el inicio temprano de cambios puberales aumentar la frecuencia de controles clínicos, cada 3 o 4 meses. 7) ¿Las niñas con telarca precoz aislada requieren un seguimiento? Diversos trabajos de seguimiento en niñas con telarca precoz demuestran que, en general, el de- sarrollo mamario se mantiene estacionario o involuciona espontáneamente. Una minoría puede evolucionar a una pubertad precoz y un número mayor a una pubertad temprana, la que se define por la edad de inicio de desarrollo mamario entre los 8 y 10 años y menarca entre los 10 y 11 años, edades menores de la media, pero dentro de los 2 Score de Desvío Estándar. Se sugiere mantener los controles cada 4 meses en aquellas niñas con telarca precoz para poder realizar un diagnóstico temprano y eventual tratamiento oportuno si lo requiere. 8) ¿Por qué se desencadena la pubertad? ¿Por qué puede darse de manera precoz? El desarrollo de los caracteres sexuales se produce por la reactivación del eje hipotálamo-hipófi- sis-gonadal (HHG). Este proceso ocurre por la adecuada maduración del eje HHG que consta de tres componentes principales: 1) el GnRH (péptido liberador de gonadotrofinas), secretado en forma pulsátil por neuronas especializadas del hipotálamo, 2) los gonadotropos hipofisarios, que como respuesta al péptido liberador de gonadotrofinas sintetizany liberan las gonadotrofinas: hormona luteinizante (LH) y hormona folículoestimulante (FSH) y 3) las gónadas, que en respues- ta a las gonadotrofinas y a un sistema de regulación autócrina y parácrina producen esteroides sexuales y péptidos gonadales que regulan el eje mediante mecanismos de retroalimentación. La testosterona y el estradiol serán los responsables del desarrollo de los caracteres sexuales. 38 // PUBERTAD PRECOZ EN LAS NIÑAS / M. RODRÍGUEZ AZRAK La pubertad puede considerarse el punto final de un proceso madurativo que comienza en la vida prenatal con la estimulación de la función de las gónadas inicialmente por la gonadotrofina coriónica producida en la placenta y en la segunda mitad del embarazo por las gonadotrofinas hi- pofisarias del feto. Después del nacimiento, en ausencia de esteroides placentarios que supriman el eje hipotálamo- hipófiso-gonadal, se produce una segunda activación transitoria del mismo a partir de la primera semana de vida postnatal, caracterizada por el aumento de las gonadotrofinas (LH y FSH) que estimulan la producción de testosterona en los testículos y la de estradiol en los ovarios. Este periodo, se conoce como mini pubertad. Todavía no está claro por qué mecanismo se silencia la activación del eje hipotálamo- hipófiso-gonadal después de unos meses, para mantener una relativa quiescencia de este eje hasta el inicio de la pubertad. Para que se inicie la pubertad es necesario el incremento de la secreción pulsátil del péptido li- berador de gonadotrofinas (GnRH). La reactivación del eje resulta del balance entre los impulsos inhibitorios y excitatorios intrínsecos del sistema nervioso central (SNC): ácido gama aminobutírico (GABA), ácido aspártico, ácido glutámico neuropéptido, norepinefrina y kisspeptina, pero que no es controlada exclusivamente por influencias neuronales, ya que también intervienen factores de crecimiento, células de la glía, y a nivel periférico: leptina, ghrelina y melatonina. Además, los factores epigenéticos como la nutrición, el ejercicio, el estrés, factores sociales, psicológicos, y los disruptores endócrinos ambientales pueden modificar la expresión de los genes y de esta manera el momento de inicio de la pubertad. Se ha demostrado una relación inversa entre el estado nu- tricional y el inicio de la pubertad. Se necesita un peso crítico y un mínimo de masa grasa corporal para la aparición de la menarca, así como la obesidad tiene una mayor prevalencia de pubertad temprana. Se ha señalado a la leptina como favorecedora del inicio de la pubertad. Figura 1 GnRH: sigla en inglés gonadotropin-inhibitory hormone factor (péptido liberador de gonadotrofinas) Fuente: Adaptado de Livadas S and Chrousos GP (2019) Molecular and Environmental Mechanisms Regulating Puberty Initiation: An Integrated Approach. Front. Endocrinol. Figura 1. Efectos de múltiples factores intrínsecos y extrínsecos en el mecanismo de inicio puberal. Energía Epigenética Adrenarca Estrés en la vida fetal Tejido adiposo (Leptina) Disruptores endócrinos Estrés psicosocial Eje gastrointestinal (Microbiota, Grelina) G EN ES Pituitaria LH FSH Pulso generador GnRH MÓDULO 2 / CAPÍTULO 2 // 39 9) ¿Cuáles son las causas de pubertad precoz central? La causa más frecuente en niñas, y principalmente en aquellas mayores de 6 años es la Idiopática. Pero se debe descartar que no sea una pubertad precoz central orgánica, es decir, secundaria a patología de SNC: hamartomas hipotalámicos, -tumores: astrocitomas, craneofaringiomas, ependimomas, gliomas ópticos hipotalámicos, adenomas secretores de hormona luteinizante, pi- nealomas, germinomas, neurofibromas; -malformaciones congénitas: quistes aracnoides, quis- tes supraselares, hidrocefalia, espina bífida, mielomeningocele, displasia de septo óptica y otras -enfermedades adquiridas: procesos inflamatorios e infecciosos del SNC (encefalitis, meningitis, tuberculosis, sarcoidosis, abscesos, radiación, quimioterapia, traumatismos craneanos, anoxia per- inatal); a alteraciones genéticas, mutaciones de los genes MKRN3, GPR54, Kiss-1 y DLK1 o secundaria a una pubertad precoz periférica: hiperplasia suprarrenal congénita, síndrome de McCune-Albright síndrome, tumores gonadales o adrenales. (Tabla 3) Cabe aclarar que en los niños son más frecuentes las causas orgánicas (40-90% en varones frente a un 8-33% en niñas). Tabla 3. Etiología de pubertad precoz central Idiopática Patología de Sistema Nervioso Central • Hamartomas hipotalámicos. • Tumores: astrocitomas, craneofaringiomas, ependimomas, gliomas ópticos hipo- talámicos, adenomas secretores de LH, pinealomas, germinomas, neurofibromas. • Malformaciones congénitas: quistes aracnoides, quistes supraselares, hidroce- falia, espina bífida, mielomeningocele, displasia de septo óptica. • Enfermedades adquiridas: procesos inflamatorios e infecciosos del SNC (ence- falitis, meningitis, tuberculosis), sarcoidosis, abscesos, radiación, quimioterapia, traumatismos craneanos, anoxia perinatal. Alteraciones genéticas • MKRN3, GPR54, Kiss-1 y DLK1 Secundaria a una pubertad precoz periférica • Hiperplasia suprarrenal congénita • Síndrome de McCune-Albright. • Tumores gonadales o adrenales. Fuente: Adaptada de Reveer Kota AS, Ejaz S. Precocious Puberty. [Updated 2023 Jul 4]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544313/ 10) ¿Cuál es la prevalencia de la pubertad precoz central y qué variaciones se observan? La prevalencia varía según la región, el género y los factores étnicos. Es más común en niñas y la prevalencia en ellas varía de 1:5.000 a 12.000 según las publicaciones mundiales. En Argentina la información es limitada, estudios locales y regionales han mostrado tasas de prevalencia similares a las reportadas a nivel mundial con una incidencia mayor en niñas de 6:1 comparada con los varones. 40 // PUBERTAD PRECOZ EN LAS NIÑAS / M. RODRÍGUEZ AZRAK Brauner y colaboradores describen en su publicación Incidence of Central Precocious Puberty in Girls in the United States en la revista JAMA en 2020, una incidencia de 3,9 por 10.000 niñas por año en Estados Unidos, con una incidencia creciente en las últimas décadas. En Estados Unidos y Europa, desde el siglo XIX, se había registrado un adelanto en la edad de la menarca (tendencia secular), como consecuencia de las mejores condiciones de vida. Poste- riormente esta tendencia había cesado y alrededor del año 2000 un nuevo patrón de edades de cambios puberales se observó en Estados Unidos, Dinamarca y Bélgica con adelanto en la edad del desarrollo mamario (telarca) con leve o nulo adelanto en la edad de menarca. Una mención aparte merece el periodo de confinamiento secundario a la pandemia COVID 19, en el que se ha demostrado un aumento del número de casos de pubertad precoz a nivel nacional y mundial. Camila vuelve al control a los 7 años 9 meses Peso 29 kg (percentil 75-90) Talla 130,4 cm (per- centil 90), Velocidad de crecimiento 7,6 cm/año, Tanner: M3/2 Vello pubiano 2, vulva con signos incipientes de estrogenización: himen más pálido y engrosado. En la radiografía de mano y muñeca izquierda se observa edad ósea de 10 años para 7 años 6 meses de edad cronológica, según atlas de Greulich y Pyle. Con sospecha de pubertad precoz se solicita interconsulta con especialista en endocrinología quien evaluará realizar ecografía ginecológica y estudios hormonales que confirman pubertad precoz central. 11) ¿Qué opciones terapéuticas existen para pubertad precoz central? En aquellos pacientes con pubertad precoz central orgánica es primordial realizar el diagnóstico etiológico y el tratamiento de la patología de base. Los principales objetivos del tratamiento son detener la maduración sexual hasta la edad habitual de desarrollo puberal, prevenir en las niñas la menarca precoz, detener la evolucióno revertir el desarrollo de las características sexuales secundarias (desarrollo mamario y cambios en los genitales externos); normalizar la velocidad de crecimiento a niveles normales prepuberales, para lograr una talla adulta cercana a su talla medio parental, sincronizar la pubertad con sus pares y prevenir los problemas emocionales que pueden sufrir estas niñas como consecuencia de maduración física inapropiada a su edad y diferencia con sus pares. El tratamiento médico actual de elección son los análogos agonistas del péptido liberador de gonadotrofinas (aGnRH): el acetato de Triptorelina y el acetato de Leuprolide están disponibles en nuestro país en diferentes presentaciones cada 28, 84 y 168 días, de aplicación intramuscular o subcutánea. Al ser administrados en forma continua ,en lugar de la secreción pulsátil endógena de péptido liberador de gonadotrofinas (GnRH), inicialmente aumentan la liberación de gonadotro- finas (efecto flare up) y tras la administración continua producen un mecanismo de down regula- tion y desensibilización de los receptores hipofisarios del péptido liberador de gonadotrofinas, de tal modo que la liberación de gonadotrofinas se inhibe gradualmente e inhibe la estimulación de los ovarios y testículos, sin estos estímulos hormonales los signos y síntomas de la pubertad precoz como el desarrollo de caracteres sexuales secundarios se detienen o retroceden temporalmente. Es MÓDULO 2 / CAPÍTULO 2 // 41 muy importante cumplir con el intervalo de tratamiento para lograr la correcta inhibición puberal. Algunas niñas, especialmente quienes se encuentren en estadios puberales avanzados podrán experimentar un sangrado genital posteriormente a las primeras aplicaciones. Durante el periodo de tratamiento se realizan controles clínicos endocrinológicos para monitoreo de tratamiento. Si bien hay descripto otros eventos adversos son poco frecuentes. TRATAMIENTO CON HORMONA DE CRECIMIENTO INTRODUCCIÓN Como pediatra muchas veces se cumple el papel de guía o referencia cuando el paciente tiene otros médicos especialistas. El tratamiento con somatotrofina recombinante humana indicado para pacientes con talla baja por el endocrinólogo infantil, en ocasiones puede generar interrogantes o dudas a los padres que debe reforzar el pediatra. El objetivo es a través de un caso clínico ilustrativo, poder contar con el conocimiento y las herramientas necesarias para poder hacerlo. Concurre a la consulta Dante, de 10 años y 2 meses a control anual con su pediatra de cabecera. Como antecedentes de relevancia fue RNT 40 semanas de edad gestacional, con talla de 45 cm ( Percentil 3 para edad gestacional. RCIU: detención en el peso y/o talla intraútero documentado con ecografía. Fuente: Adaptado de Endocrine Reviews, 2023,Vol. 00, No.0, pag 17. APEG PEG y RCIU RCIU pero no PEG PEG pero no RCIU PEG 2 DS 0 DS 2 DS + + paeg Gestación Nacimiento 44 // TRATAMIENTO CON HORMONA DE CRECIMIENTO / S. MARTIN BENÍTEZ Como se observa en la gráfica en la línea continua se puede tener el antecedente de RCIU y PEG. Otro caso es el del niño que nace PEG pero no tuvo RCIU (línea discontinua de trazos) y una tercera posibi- lidad sería nacer con peso adecuado para la edad gestacional, pero tener el antecedente de enlenteci- miento en la curva de crecimiento intraútero, es decir RCIU pero no PEG (línea discontínua de puntos). 3) ¿Cómo es el abordaje y cuáles son los estudios iniciales que se solicitan a niños con talla baja? Ante una consulta por talla baja es fundamental una historia clínica detallada que debe realizar tanto el pediatra como el especialista para la orientación diagnóstica. Recabar antecedentes per- inatales es fundamental. Tanto el peso, la talla como el perímetro cefálico al nacer aportan infor- mación relevante. Se debe percentilar en las gráficas de crecimiento, idealmente nacionales y si no se cuenta con las mismas, se puede optar por las curvas de Intergrowth 21st para poder definir Pequeño para edad gestacional. Según perímetro cefálico, en el caso de presencia de microcefalia o macrocefalia relativa, se puede según algoritmo diagnóstico, pensar en distintas etiologías que será función del endocrinólogo infantil estudiar para un tratamiento adecuado. Además, se debe investigar sobre el crecimiento previo del niño, los antecedentes patológicos, familiares, de consanguinidad, hábitos de vida, características socioeconómicas, ambiente psico- afectivo. Con respecto al examen físico debe ser completo y minucioso para evaluar estado nutri- cional, signos de enfermedad sistémica y estadio puberal. La antropometría debe realizarse con instrumentos calibrados y técnica correcta y es importante detectar desproporciones corporales y dismorfias. Es de relevancia asimismo el antecedente de retraso madurativo u otras anomalías como déficit de la audición para la orientación diagnóstica de talla baja. El pediatra suele pedir estudios iniciales para descartar causas secundarias que generen detención del crecimiento a través de análisis de sangre y orina; previo a la derivación como son anemia, alteración renal, hepática, del metabolismo fosfocálcico, síndrome de malabsorción (enfermedad celíaca, fibrosis quística), patología tiroidea, entre otras. La radiografía de mano y muñeca izquierda con foco en tercer metacarpiano lo puede solicitar también el pediatra para valoración de la maduración esquelética. Esta última siempre deber ser controlada por el endocrinólogo quien decidirá según la sospecha diagnóstica, si corresponde evaluar otras hormonas hipofisarias y solicitar pruebas funcionales para evaluar capacidad de síntesis de hormona de crecimiento por la hipófisis bajo dos estímulos como arginina/clonidina, así como valores séricos de los factores de crecimiento insulino símiles (IGF1) y su proteína de transporte (IGFBP3). Por otro lado, la solicitud de una resonancia magnética nuclear con el fin de evaluar la región selar y supraselar para descartar patología orgánica, también quedará a criterio del especialista. MÓDULO 2 / CAPÍTULO 2 // 45 En muchas ocasiones el trabajo conjunto con el genetista es de gran ayuda ante la detección de dismorfias para la orientación diagnóstica y en el caso de las niñas con baja talla patológica con o sin estigmas compatibles con Sindrome de Turner se debe solicitar siempre cariotipo. 4) ¿Cuándo el pediatra debe derivar al endocrinólogo a pacientes con el antecedente de pequeño para la edad estacional/ restricción del crecimiento intrauterino? Entre un 10-20% de los pacientes PEG/RCIU no realizan su catch up growth o crecimiento com- pensatorio hacia los 2 años de edad y los niños nacidos pretérmino pueden demorar hasta los 3 años. El pediatra durante los controles en salud debe estar atento a eso y derivar en forma opor- tuna al endocrinólogo infantil si a esas edades no han logrado el catch up esperado para su talla medio parental. La efectividad del tratamiento con somatotrofina es mayor cuanto menor sea la edad de inicio y mayor el tiempo de tratamiento en etapa prepuberal. 5) ¿Por qué es importante realizar el tratamiento con somatotrofina recombinante humana (GHrh)? El tratamiento con somatrotrofina (GHrh) debe indicarse cuando la baja estatura del niño cumpla un papel central en su salud biopsicosocial y el aumento de la estatura inducido por el tratamiento genere una mejoría de su calidad de vida. En el recién nacido con insuficiencia hipofisaria por otro lado el tratamiento puede ser una emergencia cuando se asocia con hipoglucemia y convulsiones. Cabe destacar que en algunos casos, si bien muy poco frecuentes, pacientes con antecedente de RCIU/PEG y otros signos específicos como en la anemia de Fanconi (enfermedad hereditaria que lleva a la aplasia medular) o en el síndrome de Bloom (trastorno poco frecuente asociado con de- ficiencia de crecimiento prenatal y posnatal, una erupción eritematosa telangiectásica en la cara y en otras áreas expuestas al sol, resistencia a la insulina y predisposición al cáncer), el tratamiento con GHrh sería una contraindicación por el riesgo de desarrollar cáncer. Es por este motivo que la indicación debe ser realizada por el especialista analizando cada caso en particular. 6) ¿En qué consiste el tratamiento, cómo se coloca, con qué frecuencia, en qué momento del día? La somatotrofina recombinante humana se denomina así porque es producida por tecnología recombinante de ADN en células (de Escherichia coli generalmente). La dosis varía según la etiolo- gía, en caso de RCIU es de 0,033-0,067 mg/kg de peso/día o 0,7-1 mg/m2 de superficie corporal/ día y se coloca de forma diaria subcutánea a través de dispositivos muy fáciles de manipular. Prefe- rentemente su colocación debe realizarse antes del descanso nocturno (imitando el ritmo circadia- no de la hormona de crecimiento cuya secreción en niños es mayor en horas de sueño profundo). Recientemente, en nuestro país, hasta la fecha, para los casos únicamente de déficit de hormona de crecimiento, está aprobada la forma semanal que se coloca también de manera subcutánea. 46 // TRATAMIENTO CON HORMONA DE CRECIMIENTO / S. MARTIN BENÍTEZ 7) ¿Cuáles son las indicaciones actuales de tratamiento con somatotrofina recombinante humana (GHrh) en Argentina? En Argentina las indicaciones aprobadas para el tratamiento con somatotrofina recombinante humana son: RCIU/PEG, insuficiencia hipofisaria (incluye el déficit aislado de la hormona de creci- miento o asociado a otras hormonas hipofisarias), Sindrome de Turner, Sindrome de Prader Willi e insuficiencia renal crónica. La aprobación del tratamiento se establece en la Resolución Nacional N° 2329/2014 y posee cobertura dentro del plan médico obligatorio. El Ministerio de Salud de nuestro país cuenta con un programa de financiamiento para pacientes carentes de cobertura social y/o recursos, y establece las condiciones para aceptar al paciente dentro del mismo. Los criterios para iniciar tratamiento según el diagnóstico figuran en las tablas 3 y 4. Cabe aclarar que en otros países de Europa y EEUU se indica en pacientes con Sindrome de Noo- nan, alteración de gen SHOX y baja talla idiopática. Tabla 3. Criterios para iniciar tratamiento con somatotrofina recombinante humana aprobados en nuestro país Edad (años) Estatura (referencia nacional) Velocidad de crecimiento (Estándar británico) Edad ósea (años) IH percentilo 5 percentiloArgentina de pediatría. Comité Nacional de Endocrinología. Actualización. Indicaciones actuales para el uso de la hormona de crecimiento. Arch Argent Pediatr 2014;112(1):89-95 Tabla 4. Criterios para iniciar tratamiento con somatotrofina recombinante humana en pacientes con Insuficiencia renal crónica Pre-trasplante Post-trasplante Talla (percentilo) 3 >3 Edad ósea (años) 50 >50 Hemoglobina (mg/dl) ≥10 ≥10 Bicarbonato (mmol/L) ≥20 ≥20 Hormona paratiroidea (veces sobre el valor normal) 78 >78 Tiempo post trasplante (año) 1 Dosis de metilprednisona (mg/kg/d)de lípidos) y el acelerado aumento de peso posnatal (con lipogénesis aumentada y, por lo tanto, un aumento en la necesidad de almacenamiento de lípidos). Este desajuste podría explicar el por qué las niñas que nacen PEG CON ganancia de peso posnatal acelerado tienen un mayor riesgo de aparición temprana de resistencia a la insulina, dislipidemia, adrenarca exagerada, pubarca prematura, y edad (ligeramente) menor en el momento de la menarca, así como una mayor incidencia del síndrome de ovario poliquístico, en contraste con niñas nacidas PEG SIN aumento de peso posnatal acelerado. 50 // TRATAMIENTO CON HORMONA DE CRECIMIENTO / S. MARTIN BENÍTEZ Es fundamental el seguimiento minucioso para identificar el momento del inicio puberal. Cuando los niños nacidos PEG/RCIU y tratados con somatotrofina recombinante humana (GHrh) presen- tan una talla predictiva adultaPRONAP 2021. Módulo 3, Capitulo 1. • Bangalore Krishn, Klein K, Eugster E., ubeBratnagdal oprre eKcrioshzn ae .n F ulqausa JnSi. ñRoagso.l AD, et al. Use of Gonadotropin Releasing Hormone Analogs in Children: Update by an International Consortium. Horm Research Paediatr 2019; 91 (6): 357-372 • Latronico AC, Brito VN, Carel JC. Causes, diagnosis, and treatment of central precocious puberty. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Mar;4(3):265-274. doi: 10.1016/S2213-8587(15)00380-0. Epub 2016 Feb 4. PMID: 26852255. Tratamiento con hormona de crecimiento • Comité Nacional de Endocrinología de la Sociedad Argentina de Pediatría. Actualización. Indicaciones actuales para el uso de la hormona de crecimiento Growth hormone treatment Arch Argent Pediatr 2014;112(1):89-95. • Fano V. Del Pino M. Baja estatura. Pronap 2023. Modulo 3, Capitulo 1. • Hokken-Koelega A. International Consensus Guideline on Small for Gestational Age: Etiology and Management From Infancy to Early Adulthood. Reviews, 2023, 00, 1–27 https://doi.org/10.1210/endrev/bnad002 • Hokken-Koelega A, van der Lely AJ, Hauffa B, et al. Bridging the gap: metabolic and endocrine care of patients during transition. Endocr Connect. 2016;5(6):R44-R54. • Oostdijk W, Grote FK, de Muinck Keizer-Schrama SM, Wit JM. Diagnostic approach in children with short stature. Horm Res. 2009;72(4):206-17. doi: 10.1159/000236082. Epub 2009 Sep 29. PMID: 19786792. MÓDULO 2 / CAPÍTULO 2 // 55 CLAVE DE RESPUESTAS I. Identifique si los siguientes enunciados son Verdaderos (V) o Falsos (F). 1. Verdadero. 2. Falso. Puede ser una variante aislada y autolimitada; no siempre implica tratamiento. 3. Verdadero. 4. Verdadero. 5. Falso. Puede ser una telarca precoz aislada sin activación del eje HHG. 6. Falso. Solo en casos sospechosos de pubertad precoz central, especialmente antes de los 6 años. 7. Verdadero. 8. Verdadero. 9. Falso. Puede deberse a la “minipubertad” o acción de estrógenos placentarios. 10. Falso. Debe aplicarse antes del sueño nocturno para imitar el ritmo fisiológico. 11. Verdadero. 12. Falso. Puede aumentar volumen, pero no hay evidencia de aumento de fuerza. II. Defina los siguientes términos /conceptos: a) Telarca precoz cuando con el desarrollo mamario o telarca aparece antes de -2 score desvío es- tándar (SDS) de edad para la población, lo que corresponde a los 8 años en nuestro país. Puede ser unilateral o bilateral, con dolor o prurito. En niñas con sobrepeso puede ser difícil diferen- ciar entre tejido adiposo relacionado a la obesidad (lipomastia) y el verdadero tejido glandular firme de inicio retroareolar (telarca). b) Telarca precoz aislada es la aparición del botón mamario antes de los 8 años en niñas sin evi- dencia de otros cambios puberales. c) Pubertad precoz es la aparición de signos de desarrollo puberal antes de la edad esperada, es decir, antes de los 8 años en niñas (como el desarrollo mamario o telarca) y antes de los 9 años en varones (como aumento testicular). La pubertad precoz puede ser: • Central (dependiente de la activación del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal). • Periférica (debida a producción hormonal independiente del eje, como en tumores o ex- posición a hormonas). d) Se denomina pequeño para la edad gestacional (PEG) cuando peso y/o talla al nacer se encuen- tran por debajo del percentilo 3. 56 // TRATAMIENTO CON HORMONA DE CRECIMIENTO / S. MARTIN BENÍTEZ e) Un paciente que presenta talla baja es aquel que presenta talla por debajo del percentilo 3 especialmente aquellos que están a -2 DS de la media para población, talla menor a la talla media parental, y/o con velocidad de crecimiento durante dos años consecutivos menor al percentilo 25. ANEMIAS 3 // DRA. MYRIAM ATTIE* Especialista en Pediatría. Especialista en Hematología Infantil. Unidad de Hematología del Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez. * Conflicto de intereses: ninguno que declarar MÓDULO 2 / CAPÍTULO 3 // 57 ESQUEMA DE CONTENIDOS De�ciencia de hierro De�ciencia de Vitamina B12 Esferocitosis hereditaria Anemias 58 // ANEMIAS / M. ATTIE OBJETIVOS u Recordar que la anemia no es una entidad patológica específica per se, sino que representa un grupo heterogéneo de condiciones patológicas. u Tener presente que la deficiencia de hierro puede ser el resultado de factores fisiológi- cos, ambientales, patológicos, genéticos, ingesta inadecuada y/o pérdida excesiva. u Valorar la importancia del laboratorio con perfil de hierro para confirmar la deficiencia antes de iniciar el tratamiento. u Reconocer las manifestaciones de la enfermedad por deficiencia de hierro en ausencia de anemia. u Solicitar dosaje de vitamina B12 ante la presencia de anemia con o sin otras citopenias y/o manifestaciones digestivas, y con urgencia en aquellos con alteración de la adquisi- ción de pautas madurativas y/o hipotonía muscular. u Recordar que el tratamiento precoz de la deficiencia de vitamina B12 es fundamental para minimizar las secuelas neurológicas, aunque hay pacientes que a pesar del tratamiento tem- prano pueden permanecer con retraso en el desarrollo cognitivo y psicomotor a largo plazo. u Advertir que el frotis de sangre periférica es fundamental para el estudio del paciente anémico, y desde el cual pueden plantearse, junto con los índices hematimétricos y el cuadro clínico del paciente, los diferentes diagnósticos diferenciales. u Reconocer que la efectividad de la esplenectomía en la esferocitosis hereditaria es claramen- te mayor de la observada en otras anemias hemolíticas congénitas teniendo presente que no todos los pacientes con diagnóstico de esferocitosis tienen indicación de esplenectomía. u Advertir las complicaciones post esplenectomía. MÓDULO 2 / CAPÍTULO 3 // 59 GLOSARIO AHAI: anemia hemolítica autoinmune CHCM: concentración de hemoglobina corpuscular media HCM: hemoglobina corpuscular media PCD: prueba de Coombs directa TDAH: trastorno por déficit de atención e hiperactividad TORCH: grupo de exámenes de sangre Toxoplasmosis, Otros – sífilis, hepatitis B, VIH- Rubeola, Citomegalovirus y Herpes simple VCM: volumen corpuscular medio 60 // ANEMIAS / M. ATTIE INTRODUCCIÓN La anemia se define: • Cuantitativamente como una disminución del número de eritrocitos circulantes • Funcionalmente como una condición en la que el número de eritrocitos transportadores de oxígeno son insuficientes para satisfacer las demandas metabólicas. • En la práctica, como hemoglobina, hematocrito o niveles de recuento de glóbulos rojos más bajos de lo normal para edad y sexo. La anemia es la anomalía hematológica más común identificada en lactantes y niños. Aproximada- mente una cuarta parte de la población mundial padece anemia, con casi la mitad de los niños de 5 años afectados. En Argentina, la deficiencia de hierro es la causa más frecuente de anemia en el niño, especialmente, en edad preescolar, con una prevalencia mayor del 35% en los menores de 24 meses. La anemia no es una entidad patológica específica per se, sino que representa un grupo heterogéneo de condiciones patológicas. La anemia se asocia con un aumento de la morbilidad y mortalidad en niños, especialmente en aquellos en edad preescolar. Hay muchas causas de anemia, tanto hereditaria como adquirida y estas varían ampliamente en las poblaciones de todo el mundo. Es importante el uso de rangos apropiados para definir la anemia. A lo largo del primer año de vida, los eritrocitos pierden su capacidad fetal y características neonatales, hay cambios en la com- posición de la globina, metabolismo, tamaño, volumen, estructura de la membrana y función. Es- tos cambios se reflejan en la disminución de la hemoglobina, así como en el volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM) y concentración de hemoglobina corpuscu- lar media (CHCM). Tabla 1, Tabla 2 y Tabla 3 Tabla 1. Valores promedio normalesde hemoglobina (g/dL) durante los primeros 3 meses de vida de acuerdo con el peso de nacimiento Edad Peso de nacimiento 2000 g Nacimiento 16,5 (13,5) 16,5 (13,5) 16,5 (13,5) 16,5 (13,5) 24 horas 19,3 (15,4) 18,8 (14,6) 19,4 (15,6) 19,3 (14,9) 2 semanas 16,0 (13,6) 16,3 (11,3) 14,8 (11,8) 16,6 (13,4) 1 mes 10,0 (6,8) 10,9 (8,7) 11,5 (8,2) 13,9 (10,0) 2 meses 8,0 (7,1) 8,8 (7,1) 9,4 (8,0) 11,2 (9,4) 3 meses 8,9 (7,9) 9,8 (8,9) 10,2 (9,3) 11,5 (9,5) Los valores entre paréntesis expresan el límite inferior normal (media - 2 DE). DE: desvío estándar. Fuente: Arch Argent Pediatr 2017;115 Supl 4:s68-s82 MÓDULO 2 / CAPÍTULO 3 // 61 Tabla 2. Valores normales de hemoglobina y hematocrito durante la infancia y la adolescencia Edad Hemoglobina (g/dl) Hematocrito (%) De 6 a 23 meses 12,5 (11,0) 37 (33) De 2 a 4 años 12,5 (11,0) 38 (34) De 5 a 7 años 13,0 (11,5) 39 (35) De 8 a 11 años 13,5 (12,0) 40 (36) De 12 a 14 años Mujer 13,5 (12,0) 41 (36) Varón 14,0 (12,5) 43 (37) De 15 a 17 años Mujer 14,0 (12,0) 41 (36) Varón 15,0 (13,0) 46 (38) Adulto Mujer 14,0 (12,0) 42 (37) Varón 16,0 (14,0) 47 (40) Los valores entre paréntesis expresan el límite inferior normal (media - 2 DE). DE: desvío estándar Fuente: Arch Argent Pediatr 2017;115 Supl 4:s68-s82 Tabla 3. Valores normales de volumen corpuscular medio (VCM) durante la infancia y la adolescencia Edad VCM (FL) Nacimiento 108 (98) 1 mes 104 (85) 2 meses 96 (77) De 3 a 6 meses 91 (74) De 6 a 23 meses 77 (70) De 2 a 4 años 79 (73) De 5 a 7 años 81 (75) De 8 a 11 años 83 (76) De 12 a 14 años Mujer 85 (78) Varón 84 (77) De 15 a 17 años Mujer 87 (79) Varón 86 (78) Los valores entre paréntesis expresan el límite inferior normal (media - 2 DE). DE: desvío estándar VCM: volumen corpuscular medio Fuente: Arch Argent Pediatr 2009; 107(4):353-361 Después de la pubertad, se producen diferencias de género debido a las pérdidas menstruales con la consiguiente pérdida de hierro en las mujeres. Otros factores influyen en los niveles de hemoglobina, como la dieta, vivir en altitudes elevadas, o el tabaquismo. 62 // ANEMIAS / M. ATTIE Clasificación. La anemia se puede clasificar de muchas maneras: congénita o adquirida, aguda o crónica, hemolítica o no hemolítica, según los hallazgos del frotis de sangre periférica o el tamaño de los eritrocitos. Una clasificación clínicamente útil basada en el VCM y el recuento de reticulocitos clasifica inicial- mente las anemias como microcíticas, normocíticas y macrocíticas en función del VCM, y luego define aún más los diagnósticos diferenciales basados en el recuento de reticulocitos. Tabla 4 Tabla 4. Clasificación de la anemia de acuerdo con el VCM y respuesta reticulocitaria VCM disminuido VCM normal VCM aumentado Reticulocitos disminuidos o normales Reticulocitos aumentados Reticulocitos disminuidos o normales Reticulocitos aumentados Reticulocitos disminuidos o normales Reticulocitos aumentados Deficiencia de hierro. Intoxicación plúmbica. Rasgo talasémico. Smes Talasémicos Hb E Hb C Inflamación aguda Enfermedad crónica. Hemorragia aguda. Eritroblastopenia transitoria. Hemólisis Inmune. Desórdenes de membrana. Desórdenes metabólicos. Hemoglobinas inestables. Hemólisis microangiopática. Enf. Wilson. Deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico. Infección. Fallos medulares. Infiltración medular. Hipotiroidismo. Anemia diseritropoyética congénita. Tóxicos. Medicamentos. Deficiencia de cobre. Crisis hemolítica. Fuente: Adaptado. Anemia in the pediatric patient. Patrick G. Gallagher. Blood, 11 august 2022 | volume 140, number 6. Diagnóstico. La evaluación diagnóstica del niño anémico combina la anamnesis, el examen físico, la evaluación del hemograma y sus índices hematimétricos, la observación del frotis de sangre periférica y los laboratorios complementarios al hemograma de acuerdo con la sospecha diagnóstica. Los antecedentes del paciente y de la familia a menudo revelan pistas importantes sobre la etiología de la anemia. La revisión de la historia del parto y periodo neonatal, incluyendo los an- tecedentes de anemia, ictericia, luminoterapia o transfusión de sangre y de otros antecedentes médicos deben ser investigados. Se deben buscar antecedentes de traumatismos, infecciones, cirugías, viajes y exposición a medicamentos, productos químicos, toxinas u oxidantes, así como causas de pérdida de sangre como epistaxis, hemorragia gastrointestinal o pérdidas menstruales. La historia clínica debe incluir una revisión del crecimiento y la ingesta de alimentos, centrándose en nutrientes clave como hierro, ácido fólico y vitamina B12. La edad del paciente debe ser con- siderada, ya que las diferentes patologías se asocian a los diferentes grupos etarios, y en algunas ocasiones es importante el sexo del paciente, ya que hay anemias asociadas al cromosoma X. MÓDULO 2 / CAPÍTULO 3 // 63 Una revisión médica familiar debe incluir los antecedentes de anemia, ictericia, esplenomegalia, cálculos biliares, enfermedades sanguíneas o autoinmunes, trastornos hemorrágicos, esplenecto- mía o colecistectomía. Los hallazgos físicos a menudo reflejan el momento, la gravedad y el tipo de anemia. Cuando la anemia es grave y aguda, los pacientes se encuentran con taquipnea, taquicardia, palidez y mala perfusión, puede detectarse soplo cardiaco. Si la anemia es crónica, la palidez o ictericia pueden ser hallazgos prominentes. La ictericia mucocutánea y la esplenomegalia pueden estar presentes en la anemia aguda o crónica. Las petequias, las equimosis y la púrpura pueden proporcionar pistas para el diagnóstico. Hallazgos de características dismórficas, especialmente anomalías craneofaciales y de las extremidades, sugieren un síndrome genético que puede estar asociado a la anemia. CECILIA, 14 AÑOS ¿DEFICIENCIA DE HIERRO? Sana previamente, con menarca hace 2 años, con pérdidas moderadas a severas, que por astenia y palidez de piel y mucosas su pediatra solicita hemograma que constata una Hb de 6,5 gr/dl con un volumen corpuscular medio de 53 (disminuido). Se asumió anemia ferropénica e inicia tratamien- to con sulfato ferroso 2 comprimidos por día. Ingresa a Hematología ya que habiendo cumplido tratamiento por 4 meses continúa con Hb 7,4 gr/dl, sin respuesta. a) ¿Qué se debe interrogar en esta paciente? b) ¿Se debe realizar laboratorio con perfil de hierro? c) ¿En qué casos se indica tratamiento sin hacer perfil de hierro? d) ¿Por qué se produce la deficiencia de hierro? e) ¿Pueden existir síntomas de deficiencia de hierro en ausencia de anemia? f) ¿Cuáles son las opciones terapéuticas para la ferropenia? a) ¿Qué se debe interrogar en esta paciente? Primero se debe interrogar sobre los antecedentes familiares y personales de la paciente, en este caso no tenía antecedentes de relevancia, excepto las pérdidas menstruales moderadas a seve- ras. La primera sospecha diagnóstica a tener en esta paciente por la descripción de sus pérdidas menstruales es la deficiencia de hierro. b) Laboratorio con perfil de hierro. En lo posible se debe realizar para confirmar la deficiencia antes de iniciar el tratamiento. - Hemograma completo: Hb, Hto, VCM, HCM, CHCM, RDW, reticulocitos, recuento leucoci- tos, plaquetas, frotis. - Perfil de hierro: ferremia, transferrina/TIBC, saturación de la transferrina y ferritina. c) ¿En qué casos se indica tratamiento sin hacer perfil de hierro? De no tener la posibilidad de realizar perfil de hierro y la paciente encontrarse hemodinámicamente 64 // ANEMIAS / M. ATTIE compensada, con la sospecha de anemia hipocrómica microcítica por deficiencia de hierro como causa, siempre en contexto de la paciente (antecedentes personales, examen físico, antecedentes familiares) se puede indicar tratamiento con hierro vía oral y evaluar respuesta terapéutica. Siem- pre controlar en el curso del tratamiento la adherenciay tolerancia para evaluar respuesta. Si la paciente presenta buena adherencia y tolerancia al hierro vía oral, y la anemia persiste, uno podría pensar que las pérdidas menstruales son mayores a lo que puede aportar el suplemento de hierro vía oral y no llegar a compensar la pérdida, por lo que debe evaluarse la administración de hierro endovenoso, indicado por hematólogo. Otra pregunta que debe realizarse es sobre hábitos alimentarios, ya que la anemia puede ser multicausal. Se debe realizar seguimiento sobre la adherencia y tolerancia al tratamiento ya que es un factor habitual de fracaso y falta de respuesta. Las principales causas de falla de tratamiento son la falta de adherencia o la intolerancia al tra- tamiento, pérdidas menstruales excesivas e insuficiente ingesta por diversos motivos y luego las malabsorciones intestinales que incluyen a los pacientes con amplias resecciones e intestino corto, celiaquía, pérdidas intestinales crónicas por várices esofágicas u otras lesiones del tubo digestivo. d) ¿Por qué se produce la deficiencia de hierro? La deficiencia de hierro existe cuando las reservas corporales son inadecuadas para satisfacer las necesidades del metabolismo. El estado nutricional de hierro depende del balance determinado por la interacción entre los nutrientes que componen la dieta, la biodisponibilidad, las pérdidas y los requerimientos por crecimiento. Si este balance es negativo, el organismo debe recurrir a los depósitos de hierro para sostener la eritropoyesis, la deficiencia progresiva puede provocar eritropoyesis deficiente y consecuente anemia. La biodisponibilidad depende del estado químico en el que se encuentra el hierro (hemo o no-hemo) y de su interacción con otros componentes de la dieta, facilitadores o inhibidores de la absorción. El hierro hemo es el de mejor disponibilidad, pues es absorbido sin sufrir modificaciones y sin interactuar con otros componentes de la dieta. La deficiencia de hierro puede ser el resultado de factores fisiológicos, ambientales, patológicos, genéticos, ingesta inadecuada y/o pérdida excesiva. La ingesta inadecuada de hierro puede ser el resultado de una dieta pobre en hierro, y/o que con- tiene hierro en una forma biológicamente inaccesible. El hierro también puede no ser absorbido MÓDULO 2 / CAPÍTULO 3 // 65 en pacientes con trastornos intestinales como la enfermedad celíaca, la inflamación y las reseccio- nes intestinales. La causa más común de pérdida excesiva son las pérdidas menstruales en mujeres en edad fértil. Durante el crecimiento en lactantes y niños menores de 5 años y en la adolescencia aumentan las necesidades de hierro, por lo cual la deficiencia de hierro y la anemia ferropénica son más comunes en estas etapas. Los lactantes prematuros o que han sufrido transfusión fetomaterna o gemelo-gemelar tienen además depósitos disminuidos al nacimiento por lo que la deficiencia de hierro se manifestara más tempranamente. En la adolescencia, los cambios de hábitos alimentarios como el consumo de comida rápida, dietas restrictivas o el comer fuera de la casa pueden determinar dietas con in- adecuado contenido de hierro y otros nutrientes. En el caso de las mujeres, a los elevados requeri- mientos por crecimiento se agregan las pérdidas menstruales, que en muchos casos son excesivas. El sobrepeso y obesidad en cualquier etapa de la vida se asocian a dietas con exceso de calorías y pobres en micronutrientes, hay mayor necesidad de hierro asociado al peso corporal, presentan un estado inflamatorio continuo, intensificando la anemia e interfiriendo con el tratamiento. La suplementación diaria con hierro es recomendada como una intervención de salud pública en mujeres en edad fértil y adolescentes, en regiones de alta prevalencia de anemia (>40%) para la prevención de la anemia y la deficiencia de hierro. Se sugieren 30-60 mg/día de hierro elemental por 3 meses consecutivos por año (OMS 2016). e) ¿Pueden existir síntomas de deficiencia de hierro en ausencia de anemia? El hierro participa como cofactor en numerosos procesos biológicos indispensables para la vida, tales como el transporte de oxígeno (hemoglobina y mioglobina), fosforilación oxidativa, metabo- lismo de neurotransmisores, respiración celular (enzimas mitocondriales), metabolismo del ADN y ARN (ribonucleótido reductasa), mielogénesis, actividad bactericida (mieloperoxidasa de neutró- filos). Por este motivo, además de las manifestaciones propias de la anemia, se han descrito otras manifestaciones no hematológicas que se conocen como Enfermedad por deficiencia de hierro: disminución de la capacidad de trabajo físico y de la actividad motora espontánea con fatiga, astenia, disfunción cardiaca, déficit de atención y aprendizaje, trastornos del ritmo del sueño, depresión, trastornos conductuales, velocidad de conducción más lenta de los sistemas sensoriales auditivo y visual, alteraciones de la inmunidad celular y de la capacidad bactericida de los neutró- filos, disminución de la termogénesis, alteraciones funcionales e histológicas del tubo digestivo como estomatitis, glositis, anorexia, hábito de pica, caída de cabello, alopecia areata, foliculitis, trastornos ungueales, mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso de nacimiento y de morbilidad perinatal, menor transferencia de hierro al feto y una disminución de la velocidad de crecimiento. 66 // ANEMIAS / M. ATTIE Se puede agregar un perfil de hierro en el laboratorio de rutina que se pide ante alguna de esas situaciones clínicas para evaluar esta deficiencia prelatente, es decir sin anemia aún. Una gran cantidad de estudios experimentales en humanos documentan el papel causal y agra- vante de la deficiencia de hierro en los trastornos del neurodesarrollo. La deficiencia de hierro adquirida a edades más avanzadas agrava los trastornos del neurodesarrollo preexistentes. Para el TDAH, estudios y revisiones sistemáticas mostraron una asociación de la incidencia o gravedad del TDAH con la deficiencia de hierro; estudios de tratamiento, incluidos dos ensayos controlados aleatorizados, demostraron efectos positivos de la suplementación con hierro. La evidencia a favor de la detección de la deficiencia de hierro y el uso de suplementos de hierro para los trastornos del neurodesarrollo pediátrico proviene principalmente de estudios sobre el TDAH. En una revisión de niños mayores y adultos, se descubrió que la suplementación con hierro mejoró la atención y la concentración independientemente del estado de hierro basal y que, en los partici- pantes anémicos, el cociente intelectual mejoró 2,5 puntos. En general, estos resultados sugieren que implementar programas de suplementación con hierro para los adolescentes puede mejorar su rendimiento académico, además de mejorar el estado del hierro. Las revisiones de lactantes y niños anémicos han encontrado que la suplementación con hierro afecta positivamente la cognición y los resultados psicomotores, incluida la puntuación cognitiva global, el coeficiente intelectual y la atención y concentración. Estas manifestaciones no hematológicas componen la enfermedad por deficiencia de hierro y pueden incluso manifestarse en ausencia de anemia. f) ¿Cuáles son las opciones terapéuticas para la ferropenia? Vía oral: es la de elección en la mayoría de los pacientes, la dosis (calculada en mg de hierro ele- mental) es 3mg/kg/día, en 1 toma diaria. Pacientes adolescentes que pueden ingerir comprimidos, la administración es de 1 a 2 comprimidos/día, calculando 60 a 70 mg de hierro elemental por cada comprimido. El preparado de elección es el sulfato ferroso, que debe administrarse alejado de las comidas. Los pacientes con hemoglobinacon hemoglobinaDr. Ricardo Vicentino Dra. Gisela Villamayor APOYO PROFESIONAL Dr. Salomón Danón Dra. Gabriela Giannini Dra. Mónica Ohse Dra. Adriana Peralta Dr. Luis Urrutia Dra. Liliana Villafañe Diseño: JOB Diseño y Comunicación Av. Pte. Roque Sáenz Peña 1110 9º of 5 (1035) CABA www.jobcomunicacion.com info@jobcomunicacion.com Campus virtual accede a � Módulos digitales. � Examen Final. � Encuesta de Opinión. � Material complementario. � Encuentros Virtuales. � Foro de discusión. Trámites on line. “Ingresar a SAP” � Inscripciones. � Actualización de datos personales. � Imprimir certificados. � Pago de deudas. � Descarga de facturas. Condición de aprobación � Examen aprobado. � Encuesta de Opinión enviada correctamente. � Curso abonado. Mantenga su dirección de mail y postal actualizadas CAMPUS VIRTUAL 1. Acceda a nuestro Campus Virtual a través de la página de inicio de la SAP, opción INGRESAR (margen superior derecho). 2. Cliquee en INGRESAR AL CAMPUS VIRTUAL, coloque tipo de documento, número de documento y la clave (número de socio o cliente) en los casilleros correspondientes y haga clic en INGRESAR. 3. Haga clic en PRONAP luego elija la opción PRONAP y posteriormente haga clic en la palabra PRONAP 2025. Cambios de domicilio o mail, matriculación al foro de discusión, sugerencias, reclamos, información de pagos realizados, etc. pronap@sap.org.ar www.sap.org.ar 11-4821-2318 int 130/131 Lunes a viernes de 10 a 19 horas CONTACTO Fi g u ra 4 . F lu jo gr am a de m an ej o de n eu m on ía c on d er ra m e pl eu ra l N eu m o n ía + D er ra m e p le u ra l Ec o g ra fí a To ra co ce n te si s 10 m m n o t ab ic ad o > 10 m m ta b ic ad o Tr at am ie n to an ti b ió ti co N o h ay m ej o rí a fe b ri l M ej o rí a af eb ri l Tr at am ie n to an ti b ió ti co D re n aj e p le u ra l o vi d eo to ra co sc o p ía + an ti b ió ti co C o n tr o l c o n im ág en es C o m p le ta r tr at am ie n to an ti b ió ti co Pu s, G ra m c o n b ac te ri as o p H 2 / CAPÍTULO 3 // 69 Efectos adversos: relacionados con el hierro endovenoso: inmediatos (cefalea, náuseas, vómitos, disgeusia, artralgias, mialgias), anafilactoides (disnea, sibilancias, flushing, mareo, anafilaxia gra- ve), reacción local (dolor), retardados 24-48 horas (febrícula, cefalea, artralgias, mialgias), otros (hipofosfatemia, hipertensión, hipotensión arterial). El alcance de los efectos secundarios depende de la formulación de hierro endovenoso, la dosis, y el tiempo de infusión. Por lo tanto, la admi- nistración de hierro intravenoso siempre debe realizarse en un centro médico adecuadamente equipado con la asistencia de personal de salud capacitado. La virulencia de los microorganismos infecciosos depende de su capacidad para adquirir hierro, que es esencial para su crecimiento. Durante la infección, se considera al secuestro de hierro como estrategia de defensa del huésped para privar a las bacterias de este. Por lo tanto, la suplementa- ción con hierro puede representar un riesgo en pacientes con infecciones oportunistas o sistémi- cas. En aquellos pacientes con anemia por deficiencia de hierro que se encuentren cursando una infección, se debe aguardar la resolución de esta para administrar el suplemento de hierro. Por otro lado, la deficiencia de hierro puede afectar a la inmunidad adaptativa, ya que el suministro de hierro es necesario para la proliferación de linfocitos T y neutrófilos. Estos hallazgos aparente- mente contradictorios indican que un delicado equilibrio de hierro es crucial para que el huésped elimine las infecciones. Sobre la evolución de Cecilia. Se administró hierro endovenoso, con un total de 4 infusiones que fueron administradas en forma semanal, con normalización de la hemoglobina y el VCM. La administración oral se debe suspender al recibir el hierro parenteral. En forma simultánea con el tratamiento de la anemia ferropénica, la paciente fue valorada por ginecología quienes indicaron tratamiento hormonal para control de sus pérdidas menstruales, colaborando en la recuperación hematológica. NAHUEL, 8 MESES ¿DEFICIENCIA DE B12? Llega a la guardia por 2 meses de evolución de astenia y decaimiento, acompañado de regular actitud alimentaria y déficit en la adquisición de pautas madurativas. Al examen físico se detectan palidez e hipotonía muscular. Se sospecha anemia y se realiza laboratorio: hemograma: GB 3.800 (con neutrófilos de 900), Hb 5,8 con VCM 92, reticulocitos 3,5% y plaquetas 80.000/mm3. Se deriva a hematología. En el laboratorio químico se destaca LDH de 3.200 U/l. a) ¿Cuáles son las sospechas diagnósticas? b) ¿Cuáles son los signos clínicos que hacen sospechar deficiencia de vitamina B12? c) ¿Cómo se adquiere la vitamina B12? d) ¿Qué elementos en el frotis de sangre periférica pueden hacer sospechar deficiencia de vitamina B12? e) ¿Por qué la deficiencia de vitamina B12 puede presentarse con otras citopenias además de la anemia macrocítica? 70 // ANEMIAS / M. ATTIE f) ¿Por qué se produce el retraso en la adquisición de pautas madurativas? g) ¿Cuáles son las causas de deficiencia de vitamina B12? h) ¿Qué pruebas de laboratorio se deben solicitar para el estudio de la deficiencia de vita- mina B12? i) ¿Cómo es el tratamiento? a) ¿Cuáles son las sospechas diagnósticas? En este paciente, con los datos clínicos y con los resultados del hemograma se debe sospechar y estudiar: • Causas infecciosas: realizar serologías virales, incluyendo las TORCH. • Causas nutricionales con repercusión hematológica: por el cuadro de retraso en la ad- quisición de pautas madurativas, la edad y los datos del hemograma (no siempre está la pancitopenia), se debe descartar deficiencia de vitamina B12, ya que es una urgencia terapéutica por el potencial daño irreversible en SNC. • Causas Inmunológicas: al tener citopenias, en especial anemia y plaquetopenia podría corresponder a un síndrome de Evans, lo que sería una urgencia terapéutica. Se debe solicitar en principio la Prueba de Coombs directa (PCD) Todos los laboratorios deben solicitarse en forma simultánea. Como el perfil solicitado para defi- ciencia de vitamina B12 se obtiene en forma rápida, el diagnóstico y tratamiento no se retrasan. El frotis de sangre periférica es fundamental para la evaluación, este reveló parámetros de mi- croangiopatía (esquistocitos), megaloblastosis, con granulocitos con núcleos hipersegmentados. Con una prueba de Coombs directa negativa, anemia, plaquetopenia y esquistocitos en el frotis, en el contexto de la edad y clínica de este paciente, la sospecha es de deficiencia de vitamina B12 (los esquistocitos se observan en la deficiencia de B12 cuando hay plaquetopenia asociada). Deben considerarse además los diagnósticos diferenciales de síndrome urémico hemolítico y púr- pura trombocitopénica trombótica, ambos con similar manifestación hematológica con anemia hemolítica, plaquetopenia y esquistocitos en el frotis de sangre periférica. (en estos casos se de- berían solicitar estudio de función renal y dosaje de ADAMTS13, a cargo del médico especialista correspondiente). La presencia de megaloblastosis, granulocitos hipersegmentados y el retraso neuromadurativo motiva la solicitud de dosaje de vitamina B12 al paciente y su madre. Sospechando deficiencia de vitamina B12 en el lactante, el interrogatorio debe incluir las siguientes preguntas: alimentación materna previa y durante el embarazo, hipotiroidismo materno, lactancia exclusiva o con fórmula, inicio de la alimentación complementaria y características de esta. Para tener en cuenta, no siempre se encuentra el antecedente de dieta vegana/vegetariana en la madre. MÓDULO 2 / CAPÍTULO 3 // 71 b) ¿Cuáles son los signos clínicos que hacen sospechar deficiencia de vitamina B12? Los signos clínicos de la deficiencia de vitamina B12 en lactantes suelen desarrollarse en los prime- ros meses de vida, afecta órganos que presentan rápido recambio celular como la médula ósea, el sistema nervioso central y el tubo digestivo y comprenden detención o regresión del desarro- llo, irritabilidad, dificultades para alimentarse, vómitos, diarrea, convulsiones, apatía, hipotonía y retraso en la adquisición de pautas madurativas, además de las manifestaciones hematológicas. c) ¿Cómo se adquiere la vitamina B12? La vitamina B12 o cobalamina es una vitamina hidrosoluble que contienen exclusivamente ali- mentos de origen animal, como leche, huevos, carne y pescado. En los lactantes, la persistencia de la deficiencia de vitamina B12 causa síntomas potencialmente irreversibles, principalmente neurológicos. La ingesta dietética recomendada de la vitamina es de 0,5 g/d para los lactantes en los tres primeros meses, 1,4 g/d de 4 a 12 meses, 4 g/d para los adultos, 4,5 g/d durante el embarazo, y 5,5 g/d para las mujeres en período de lactancia. Los mecanismos de la transferencia de vitamina B12 maternofetal no se conocen completamente, pero el transporte parece facili- tado por la transcobalamina y a favor del feto. Aproximadamente el 70% de la vitamina B12 transportada a través de la placenta está unida a la transcobalamina, mayores concentraciones de transcobalamina placentaria se correlacionan con niveles más altos de B12 en la sangre del cordón umbilical. La deficiencia materna de B12 (debida, por ejemplo, a una dieta vegana o a la malabsorción de B12) conduce a un suministro intrauterino limitado, lo que resulta en bajas reservas neonatales de B12. Dado que las mujeres con deficiencia de B12 también tienen un nivel bajo de B12 en la leche materna, es posible que los lactantes amamantados no reciban suficiente vitamina B12 para sus depósitos. d) ¿Qué elementos en el frotis de sangre periférica pueden hacer sospechar deficiencia de vitamina B12? La identificación de hipersegmentación neutrófila, definida como >5% de los neutrófilos con cinco o más lóbulos y la presencia de macro ovalocitos pueden sugerirdeficiencia de cobalamina o folato. Un volumen corpuscular medio elevado no es un indicador específico de deficiencia de vitamina B12 y su ausencia no se puede utilizar para excluirla, ya que hay pacientes que pueden presentarse con un volumen corpuscular medio normal. La pseudomicroangiopatía trombótica o síndrome de Moschcowitz es una manifestación infre- cuente del déficit de vitamina B12. Se caracteriza por anemia hemolítica con características mi- croangiopáticas, reticulocitosis e índices hematimétricos normales o con ligera megaloblastosis, asociados a manifestaciones neurológicas. En el frotis de sangre periférica se observa plaquetope- nia y esquistocitos. Para excluir causas inmunológicas e infecciosas de hemólisis se debe realizar prueba de Coombs directa y serologías, asimismo como descartar diagnósticos como síndrome urémico hemolítico y púrpura trombocitopénica trombótica. El examen de la médula ósea es recomendado en situaciones en las que el cuadro clínico no es claro sobre la base de pruebas de laboratorio solamente. 72 // ANEMIAS / M. ATTIE e) ¿Por qué la deficiencia de vitamina B12 puede presentarse con otras citopenias además de la anemia macrocítica? La cobalamina es esencial para el buen funcionamiento del sistema nervioso central, la hematopoyesis y la síntesis de ADN. Su déficit se puede presentar como una anemia macrocítica que puede estar asociada con sínto- mas inespecíficos (por ejemplo, fatiga o irritabilidad), alteraciones neurológicas o ser asintomática, la cual se va a detectar al encontrar un volumen corpuscular medio elevado. Por lo tanto, en la médula ósea, se produce una hematopoyesis ineficaz con numerosas figuras mi- tóticas e hipercelularidad trilineal, principalmente de la serie eritroide, lo que lleva a una reducción de la proporción mieloide/eritroide de 3:1 a 1:1. Hay cambios en los precursores hematopoyéticos, principalmente en la serie eritroide. En lugar de la habitual cromatina densa, los progenitores eri- troides megaloblásticos exhiben cromatina reticular y finamente densa. La mayoría de las células progenitoras eritroides mueren en la médula ósea causando la eritropoyesis ineficaz. Macroo- valocitos con núcleos extruidos de forma incompleta a veces circulan en la sangre periférica. La hemólisis intramedular condiciona elevación de lactato deshidrogenasa sérica y recuento bajo de reticulocitos para el grado de anemia. La leucopoyesis también es anormal, las células progenitoras están aumentadas, muestran cromatina fina y pueden alcanzar grandes dimensiones, lo que dificulta el tránsito a través de los senos medula- res y el acceso a la sangre periférica. Los neutrófilos polimorfonucleares hipersegmentados son el sello distintivo de la leucopoyesis megaloblástica en la sangre periférica. Para definir hipersegmentación nuclear se requiere más del 5% de los polimorfonucleares con más de cinco lóbulos. Puede estar im- plicada la megacariopoyesis, con núcleos hipersegmentados y liberación de fragmentos de citoplasma, generando “plaquetas gigantes” en la sangre periférica. Sin embargo, la producción de plaquetas y la liberación se ve alterada y, como resultado, se producen varios grados de trombocitopenia. f) ¿Por qué se produce el retraso en la adquisición de pautas madurativas? La vitamina B12 actúa como cofactor de dos enzimas, la metionina sintetasa que cataliza la meti- lación de homocisteína a metionina, y metilmalonilCoA mutasa que cataliza la conversión de me- tilmalonilCoA a succinilCoA, cumpliendo un rol fundamental en el metabolismo de aminoácidos y en la síntesis de ADN, siendo crucial para el desarrollo del SNC y la mielinización. El compromiso neurológico se produce por alteraciones en el proceso de formación de la mielina con desmielinización y degeneración axonal de las columnas de la medula espinal a nivel cervical y dorsal y menos frecuentemente afectación de nervios craneanos y periféricos y desmielinización de la sustancia blanca cerebral. MÓDULO 2 / CAPÍTULO 3 // 73 Las resonancias magnéticas nucleares de la deficiencia de B12 muestran una atrofia cortical ge- neralizada, adelgazamiento del cuerpo calloso, defectos de mielinización y áreas perivasculares caracterizadas por áreas desmielinizantes en la sustancia blanca. Se debe realizar la interconsulta con neurología para evaluar necesidad de imágenes y eventuales diagnósticos diferenciales. g) ¿Cuáles son las causas de deficiencia de vitamina B12? La deficiencia es causada por ingesta inadecuada, malabsorción o alteración en el transporte o en el metabolismo intracelular. Se manifiesta principalmente en órganos con elevado recambio celular. La vitamina B12 o cobalamina no es producida por los seres humanos, y se obtiene tras la ingesta de productos animales como pescado, carne, huevos y lácteos. La absorción puede fracasar debido a un deterioro funcional adquirido o innato de las proteínas y receptores implicados en este proceso. En el estómago, la cobalamina se libera de las proteínas de los alimentos y se une a haptocorrina. En el intestino, este complejo se degrada y se forma un complejo cobalamina-factor intrínseco gástrico que se incorpora a las células ileales a través de la endocitosis por el receptor cubam, formado por dos subunidades cubilina (CUB) y amnionless (AMN). Después de la exportación desde las células ileales, la cobalamina es unida a haptocorrina o transcobalamina y transportada en la sangre. Solo la unida a transcobalamina es capaz de entrar en las células para la utilización metabólica. Durante el embarazo la adherencia a una dieta baja en cobalamina puede conducir a signos me- tabólicos de deficiencia en el tercer trimestre. En los lactantes la deficiencia de vitamina B12 se puede deber a dieta inadecuada o desórdenes genéticos. La dieta materna vegetariana estricta/vegana en el embarazo o la adherencia a una dieta vegana después del destete deben considerarse siempre como potencial causa de deficiencia. Entre los desórdenes genéticos podemos encontrar: - Los asociados a la malabsorción (deficiencia de transcobalamina, deficiencia de hapto- corrina, deficiencia del receptor de transcobalamina, deficiencia de factor intrínseco y el Síndrome de Imerslund-Gräsbeck, - Desórdenes asociados a la función del tráfico y metabolismo intracelular de cobalami- na (acidurias metilmalonicas) en las que el dosaje de cobalamina es normal - Errores del metabolismo del folato: déficit de metilentetrahidrofolato reductasa y me- tilentetrahidrofolato dehidrogenasa. 74 // ANEMIAS / M. ATTIE El síndrome de Imerslund-Gräsbeck puede ser causado por mutaciones en las subunidades CUB y AMN del receptor cubam (responsable de la absorción de Vitamina B12). Las mutaciones que solo alteran el sitio de reconocimiento del complejo factor intrinseco-cobalamina resultan en un trastorno de la absorción de esta con elevación de homocisteína y ácido metilmalónico, aquellas mutaciones que además comprometen la expresión del receptor causan impedimento en la reab- sorción tubular y proteinuria. Los trastornos adquiridos de la absorción de cobalamina como gastritis autoinmune o deficiencia de Factor Intríseco (FI) se observan predominantemente en adultos. Para permitir un tratamiento adecuado, la correcta identificación de la patología subyacente (defi- ciencia adquirida, errores congénitos de absorción, o tráfico intracelular) es mandatorio. Hoy en día, se dispone de estudios para todos los errores congénitos conocidos asociados a la cobalamina. h) ¿Qué pruebas de laboratorio se deben solicitar para el estudio de la deficiencia de vitamina B12? - Dosaje de vitamina B12: en la gran mayoría de los laboratorios se dosa la vitamina B12 total (activa y no activa) - Dosaje de ácido fólico: por estar las vías metabólicas relacionadas. - LDH: se encuentra elevada en la deficiencia de vitamina B12. - Homocisteína/Ácido metilmalónico: seencuentran elevados en la deficiencia de vita- mina B12. De no poder realizarse alguna de estas determinaciones y presentar el paciente un cuadro clínico y hematológico compatible con deficiencia de vitamina B12 y dosaje bajo de la vitamina, se debe realizar el tratamiento por la posibilidad de secuelas neurológicas irreversibles. El cuadro clínico es el factor más importante a la hora de evaluar los resultados de las pruebas que determinan el estado de la cobalamina. Pueden observarse niveles bajos de cobalamina de significado incierto con síntomas inespecíficos y sin anemia. Por otra parte, los pacientes con un cuadro característico de deficiencia de cobala- mina pueden tener cobalamina sérica en niveles que se encuentran dentro del rango de referen- cia. En la actualidad, la cobalamina sérica sigue siendo la prueba de primera línea, cuantifica la forma inactiva y activa de cobalamina en conjunto. En plasma la vitamina B12 se encuentra unida a dos proteínas, la transcobalamina y la haptocorrina. El complejo transcobalamina-vitamina B12 se denomina holotranscobalamina y representa la fracción activa o biológicamente disponible ya que puede ser absorbida mediante un receptor específico y ser utilizada por las células, represen- ta aproximadamente un 20% de la vitamina total, mientras que el 80% restante unido a hapto- corrina se considera metabólicamente inerte. Es ampliamente disponible y de bajo costo. No es MÓDULO 2 / CAPÍTULO 3 // 75 completamente claro lo que debe considerarse como un nivel sérico normal de cobalamina, aun- que se ha propuesto que una cobalaminaa infección por Parvovirus. Más de la mitad de los pacientes presentan esplenomegalia. La mayoría de los niños presentan anemia, con niveles de hemoglobina generalmente de 9-12 g/dl. En las formas de moderadas a graves, los valores están por debajo de 9 g/dl. Otros pacientes, con formas leves, presentan un estado hemolítico compensado, con valores de hemoglobina dentro de los límites normales. Los recuentos reticulocitarios están siempre elevados y su nivel está en relación con la gravedad de la hemólisis. De los índices hematimétricos, solo la concentración de hemoglobi- na corpuscular media es patológica, con valores frecuentemente por encima de lo normal. El volu- men corpuscular medio y la hemoglobina corpuscular media están dentro de los valores normales. c) ¿Cómo se realiza el diagnóstico? La Esferocitosis Hereditaria típica no presenta mayores problemas para el diagnóstico. En la mayoría de los casos, la asociación de historia familiar positiva (incluso colecistectomías sin el diagnóstico de esferocitosis) hallazgos clínicos característicos, evidencia de laboratorio, visuali- zación de esferocitos en el extendido de sangre periférica es suficiente para la alta sospecha diagnóstica, solicitando las pruebas específicas de laboratorio. Es importante ante un niño con crisis hemolítica con esferocitos en el frotis de sangre periférica, sin diagnóstico previo de Esfe- rocitosis, y más aún sin historia familiar, descartar anemia hemolítica autoinmune con una prue- ba de Coombs directa (principalmente importante en el niño en edad escolar y adolescente). Pero, en otros casos, el diagnóstico puede ser difícil. En la Esferocitosis leve, los pacientes pueden tener niveles de hemoglobina y bilirrubina normales y observarse muy pocos o ningún esferocito en el extendido. Por el contrario, en las formas graves, se pueden observar, además de los esferocitos, eritrocitos con otras alteraciones morfológicas (acantocitos, equinocitos, poiquilocitos), y se plantea, enton- ces, el diagnóstico diferencial con otras anemias hemolíticas. En estas situaciones, es imprescin- dible realizar las pruebas especiales confirmatorias del diagnóstico. En todas las situaciones, el diagnóstico y seguimiento debe ser realizado por el Hematólogo. 78 // ANEMIAS / M. ATTIE En el período neonatal, el principal diagnóstico diferencial es la enfermedad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad ABO, ya que en esta la presencia de esferocitos en cantidad significativa es constante y la prueba de Coombs directa (PCD) es frecuente- mente negativa. En niños mayores, la presencia predominante de esferocitos se ve en la anemia hemolíti- ca autoinmune (AHAI), cuyo diagnóstico se confirma mediante la positividad de la PCD. d) ¿Cómo es la herencia en la Esferocitosis? La Esferocitosis Hereditaria es transmitida en forma autosómica dominante o recesiva. La más frecuente, que se observa en aproximadamente 70% de las familias afectadas, es la autosómica dominante con mutaciones en ankirina (ANK1), β espectrina (SPTB) y banda 3 (SLC4A1). En el 10% de los casos la herencia es autosómica recesiva, ningún padre presenta evidencia hematoló- gica de la enfermedad, y las pruebas de laboratorio confirmatorias son normales o solo presentan alteraciones mínimas, es el caso de mutaciones en β espectrina (SPTA1) y proteina 4.2 (EPB42). En el 20% restante se considera que se trata de una mutación “de novo” con mutaciones casi exclusivamente en ANK1, SPTB o SCL4A1. ¿Cuál es el defecto? La membrana del glóbulo rojo es una estructura compleja que comprende una doble capa lipídica, proteínas integrales y proteínas que constituyen el citoesqueleto. Tanto las interacciones horizontales de las proteínas del citoesqueleto entre sí como las interacciones verticales entre ellas y las proteínas integrales de la membrana son esenciales para la integridad y estabilidad de la membrana y para la capacidad de deformación de la célula. Las uniones hori- zontales son paralelas al plano de la membrana y permiten que el eritrocito se extienda elástica- mente para luego retornar a su forma inicial, por lo tanto, soportan la integridad estructural de la célula y su exposición al estrés mecánico. Las uniones verticales son perpendiculares al plano de la membrana, estabilizan la bicapa lipídica y constituyen la unión o anclaje del citoesqueleto con la membrana citoplasmática. Las mutaciones en estos genes conducen a un anclaje anormal de la membrana, lo que resulta en una interrupción de la forma del disco bicóncavo del glóbulo rojo y la pérdida gradual de la membra- na de los glóbulos rojos, transformando así los glóbulos rojos en esferocitos. Los esferocitos son más rígidos y, por lo tanto, menos capaces de hacer la transición a través de los sinusoides esplénicos. Esto los lleva a quedar atrapados y posteriormente destruidos por macrófagos esplénicos. e) ¿En todos los pacientes se indica esplenectomía? Se ha observado una disminución progresiva de las esplenectomías a través del tiempo (44% antes de 1990, 28% entre 1991-2010 y 8% en la última década). Además, la edad de la esple- nectomía cambió considerablemente en el tiempo, antes de 1990, el 63% fue realizada en niños y en la última década el 88% se realizaron en pacientes mayores de 20 años. Las cirugías conco- mitantes de esplenectomía y colecistectomía aumentaron también, quizás por la mayor edad de la esplenectomía y la mayor posibilidad de presentar litiasis con el tiempo. MÓDULO 2 / CAPÍTULO 3 // 79 La disminución progresiva de las esplenectomías está en línea con la mayor conciencia de los pacientes y médicos sobre las complicaciones asociadas a la esplenectomía. Inicialmente se indicaba esplenectomía incluso en las formas leves. Actualmente es fácil evaluar e indicarla en los casos severos por su alto requerimiento transfusional y no indicarla en los casos leves, siendo los pacientes moderados los que más se someten a evaluación riesgo/beneficio. En situaciones intermedias, es aconsejable una evaluación caso por caso teniendo en cuenta el estilo y calidad de vida, la colecistectomía concomitante y posible predisposición trombótica/infec- ciosa subyacente. Pacientes con mutación en banda 3 (SLC4A1) presentaron el fenotipo más leve y pacientes con mutación autosómica recesiva en α espectrina (SPTA1) mostraron el fenotipo más severo con la mayor tasa anualizada de transfusión de glóbulos rojos. Los defectos en ankirina (ANK1) y β es- pectrina (SPTB) presentan fenotipos intermedios. Por lo tanto, el defecto molecular se correlaciona con la severidad y la probabilidad de esplenectomía. En cualquier caso, la efectividad de la esplenectomía en la Esferocitosis hereditaria es claramente mayor que la observada en otras anemias hemolíticas congénitas. f) ¿Cuáles son las complicaciones? Crisis hemolíticas: los pacientes con Esferocitosis Hereditaria generalmente presentan un cuadro de hemólisis crónica de diferente severidad de acuerdo con el fenotipo, aunque en presencia de otros factores estresantes como un proceso infeccioso puede producirse un incremento de la he- mólisis o incluso una crisis hemolítica. En ocasiones, el diagnóstico de pacientes con Esferocitosis Hereditaria leve se realiza ante un paciente que, debido a la crisis hemolítica, presenta hiperbili- rrubinemia y anemia durante un proceso infeccioso. Por la hemólisis crónica que presentan estos pacientes, se indica la suplementación con ácido fólico diario. Crisis aplásicas: son menos frecuentes que las crisis hemolíticas, pero de mayor gravedad. Hasta el 70-80% de las crisis aplásicas son debidas a infecciones por parvovirus B19. Esto es debido a que este patógeno presenta tropismo por los precursores eritroides e inhibe su desarrollo produ- ciendo una marcada caída de la eritropoyesis con reticulocitopenia. El paciente presenta una ane- mia severa arregenerativa. Habitualmente, estos pacientespueden requerir soporte transfusional hasta la resolución de la fase aguda de la infección. 80 // ANEMIAS / M. ATTIE Colelitiasis y barro biliar: es una de las complicaciones más frecuentes. Debido a la hemólisis cró- nica, se produce un recambio eritrocitario aumentado y un incremento de productos de degradación en el hígado, que favorecen el desarrollo de litiasis biliares. Estos cálculos biliares pueden producir colecistitis, colangitis o pancreatitis. La mayoría de los casos son diagnosticados entre los 10 y los 30 años, pero su aparición en niños menores no es rara. En individuos en los cuales hay co-herencia de Esferocitosis Hereditaria y síndrome de Gilbert (deficiencia parcial de glucuroniltransferasa) la incidencia de litiasis biliar es cinco veces mayor que en la población general y se observa incluso en pacientes con Esferocitosis Hereditaria leve. La ecografía abdominal debería ser realizada en busca de litiasis vesicular desde los 5 años. No existen datos claros para el manejo de litiasis asintomática en niños sometidos a esplenecto- mía. Algunos autores sugieren la colecistectomía en todos los pacientes con litiasis aún asintomá- ticos, y éste ha sido el enfoque adoptado por la mayoría de los cirujanos pediátricos. Hay evidencia en niños que sugiere que la remoción de los cálculos sin colecistectomía podría ser suficiente luego de la esplenectomía ya que el riesgo de litiasis se reduce en forma notable en los pacientes esplenectomizados. Crisis megaloblásticas: raramente ocurren durante la recuperación de una crisis aplástica, por déficit de folato o durante el embarazo. Sobrecarga de hierro: secundario a las transfusiones periódicas en pacientes con clínica severa. Infecciones: el riesgo de infecciones es mayor en los dos primeros años tras la esplenectomía, es importante la vacunación previa a la intervención. Se debe completar al menos dos semanas an- tes de la cirugía y debe cubrir gérmenes encapsulados (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae b y Neisseria meningitidis). Complicaciones post esplenectomía: se describe el aumento del riesgo de complicaciones tan- to venosas como arteriales post esplenectomía. Las complicaciones vasculares fueron definidas como cualquier condición que cause estrechamiento u oclusión vascular. Esto puede ser secunda- rio a trombosis in situ, tromboembolismo, remodelación del musculo liso vascular, vasoespasmo o ateroesclerosis. El riesgo de eventos tromboembólicos e hipertensión arterial pulmonar depende de la enfermedad subyacente que llevo a la esplenectomía y si la condición se asocia con persis- tencia de hemolisis intravascular. La pérdida del filtro esplénico permite que las partículas y células dañadas persistan en circulación, generando cambios en el endotelio que resultan en un estado de hipercoagulabilidad, además hay aumento de hemoglobina intravascular. Como la hemoglobina elimina óxido nítrico, esto podría promover una vasculopatía, incluyendo vasoconstricción, proli- feración del músculo liso y activación de plaquetas y células endoteliales, particularmente dentro de la vasculatura pulmonar. Se encontró una mayor tasa de eventos arterioscleróticos (definidos como accidente cerebrovas- cular, infarto de miocardio y cirugía de la arteria coronaria o carótida) en personas mayores de 40 años con Esferocitosis Hereditaria que se habían sometido a esplenectomía en comparación con personas con Esferocitosis Hereditaria no esplenectomizados. MÓDULO 2 / CAPÍTULO 3 // 81 Se ha informado trombosis aguda de la vena porta después de la esplenectomía para una amplia variedad de afecciones que ocurre dentro de los 2 meses, y la mayoría dentro de las 2 semanas posteriores a la cirugía. La incidencia de esta complicación es mayor con cirugía laparoscópica y con mayor peso esplénico. El mayor recuento de plaquetas poco después de la esplenectomía no se relaciona con este mayor riesgo de trombosis. La trombosis sistémica tiene mayor riesgo en pacientes esplenectomizados con diagnóstico de talasemia, drepanocitosis y estomatocitosis. La hipertensión pulmonar es la complicación vascular más reportada. Los mecanismos fisiopatológi- cos propuestos no explicarían del todo su aparición cuando no hay hemólisis residual como es el caso de la Esferocitosis Hereditaria. Hay un potencial rol protector de la hemólisis en los pacientes con el bazo intacto: en general los pacientes con hemólisis tienen bajos niveles de colesterol plasmático pre-esplenectomía, esto su- mado a la menor viscosidad por la anemia, reduciría el riesgo de aterotrombosis. Sobre la evolución de Lucas. El diagnóstico en Lucas se realizó con pruebas de laboratorio es- pecíficas solicitadas por la anemia con aumento de reticulocitos, la observación de esferocitos en el frotis y los antecedentes de luminoterapia. El paciente continuó su evolución como fenotipo leve, solo requiriendo una transfusión de glóbu- los rojos a los 5 meses de edad en el contexto de una intercurrencia infecciosa. Por ser el fenotipo leve, el paciente no requirió esplenectomía. Continuo sus controles en Hema- tología en forma regular, sólo en tratamiento con ácido fólico y controles de ecografía abdominal. Autoevaluación I. Identifique si los siguientes enunciados son Verdaderos (V) o Falsos (F). 1. La dieta, vivir en altitudes elevadas y el tabaquismo son condiciones que influyen en el nivel de hemoglobina. 2. Después de la pubertad se producen diferencias de género en los niveles de hemoglobina. 3. El sulfato ferroso, que es el preparado de elección, debe administrarse junto con las comidas. 4. La anemia es una entidad patológica específica per se. 5. En una revisión de la efectividad de los tratamientos, con niños mayores y adultos, se descubrió que la suplementación con hierro mejoró la atención y la concentración independientemente del estado de hierro basal. 6. En comparación con la vía oral, el hierro intravenoso incrementa más rápi- damente los niveles de hemoglobina y los depósitos de hierro. 7. El uso del hierro parenteral no tiene contraindicaciones. 8. Los signos clínicos de la deficiencia de vitamina B12 en lactantes suelen desarrollarse en los primeros meses de vida. Además de las manifestacio- nes hematológicas, se expresa en la detención o regresión del desarrollo, irritabilidad, dificultades para alimentarse, vómitos, diarrea, convulsiones, apatía, hipotonía y retraso en la adquisición de pautas madurativas. 9. La vitamina B12 o cobalamina es una vitamina hidrosoluble que se en- cuentra exclusivamente en los alimentos de origen animal, como leche, huevos, carne y pescado. 10. La vitamina B12 es fundamental en el metabolismo de aminoácidos y en la síntesis de ADN y resulta crucial para el desarrollo del SNC y la mielinización. 11. No se debe iniciar tratamiento hasta que no se han completados todas las pruebas de laboratorio que evalúan la deficiencia de vitamina B 12 . 12. La esplenectomía se indica en los casos severos de esferocitosis, no se indica en los casos leves y en cada caso de pacientes moderados se debe realizar una evaluación riesgo/beneficio. V F 82 // ANEMIAS / M. ATTIE II. Establezca la correspondencia entre las entidades que figuran en la columna de la izquierda y los enunciados de la columna de la derecha. Escriba en cada entidad, los números que correspondan. Cada número puede ser utilizado una, varias o ninguna vez. MÓDULO 2 / CAPÍTULO 3 // 83 1) Retraso en la adquisición de pautas madurativas 2) Existe cuando las reservas corporales son inadecuadas para satisfacer las necesidades del metabolismo. 3) El riesgo de infecciones es mayor en los dos primeros años tras la esplenectomía, es importante la vacunación previa a la intervención. 4) Se debe realizar seguimiento sobre la adherencia y tolerancia al tratamiento de hierro vía oral porque es un factor habitual de fracaso y falta de respuesta.5) Transmitida en forma autosómica dominante o recesiva. 6) La suplementación con hierro puede representar un riesgo en pacientes con infecciones oportunistas o sistémicas. 7) Las crisis aplásica son menos frecuentes que las crisis hemolíticas, pero de mayor gravedad. 8) La identificación de hipersegmentación neutrófila, definida como >5% de los neutrófilos con cinco o más lóbulos y la presencia de macro ovalocitos pueden sugerir deficiencia de cobalamina o folato. 9) El hierro también puede no ser absorbido en pacientes con trastornos intestinales como la enfermedad celíaca, la inflamación y las resecciones intestinales. 10) La deficiencia es causada por ingesta inadecuada, malabsorción o alteración en el transporte o en el metabolismo intracelular. 11) En los casos leves, los pacientes pueden tener niveles de hemoglobina y bilirrubina normales y observarse muy pocos o ningún esferocito en el extendido. 12) En regiones de alta prevalencia de anemia (>40%), se recomienda, como una intervención de salud pública, la suplementación diaria por 3 meses consecutivos por año con hierro en mujeres en edad fértil y adolescentes para la prevención de la anemia y la deficiencia de hierro. 13) Deben considerarse además los diagnósticos diferenciales de síndrome urémico hemolítico y púrpura trombocitopénica trombótica, ambos con similar manifestación hematológica con anemia hemolítica, plaquetopenia y esquistocitos en el frotis de sangre periférica. (en estos casos se deberían solicitar estudio de función renal y dosaje de ADAMTS13, a cargo del médico especialista correspondiente). 14) Vitamina hidrosoluble que contienen exclusivamente alimentos de origen animal, como leche, huevos, carne y pescado. 15) Anamnesis, el examen físico, la evaluación del hemograma y sus índices hematimétricos, la observación del frotis de sangre periférica y los laboratorios complementarios al hemograma de acuerdo con la sospecha diagnóstica. A. Deficiencia de hierro ...................................... B. Deficiencia de B12 ...................................... C. Esferocitosis hereditaria ...................................... CONCLUSIONES Con el desarrollo de los estudios moleculares en los últimos años y el conocimiento de los distin- tos genes causales, se han podido confirmar o descartar las sospechas diagnósticas de las distin- tas eritropatias. La esferocitosis raramente requiere del estudio molecular, ya que su diagnóstico se realiza con los antecedentes familiares si los hubiera, el examen del frotis de sangre periférica y los exámenes de laboratorio solicitados en forma rutinaria por el hematólogo, pero ante casos más complejos, la importancia del diagnóstico puede determinar y condicionar opciones tera- péuticas. En conclusión, dado que la anemia en pacientes pediátricos puede tener múltiples causas, es fundamental evaluar el frotis de sangre periférica, solicitar estudios complementarios y descartar con prioridad diagnósticos que requieran atención urgente. Además, el seguimiento adecuado del paciente requiere un abordaje multidisciplinario, en el que la colaboración con el Servicio de Hematología resulta esencial. El trabajo multidisciplinario es clave para alcanzar un diagnóstico preciso, y la sospecha clínica por parte del pediatra representa el primer paso fundamental en este proceso. LECTURAS RECOMENDADAS • Anemia in the pediatric patient. Blood (2022) 140 (6): 571–593. • The clinical presentation of cobalamin-related disorders: From acquired deficiencies to inborn errors of absorption and intracellular pathways. Journal of Inherited Metabolic Disease, 13 Feb 2019, 42(4):686-705. • Oral iron supplementation: new formulations, old questions. Haematologica 2024 Sep 1;109(9):2790-2801. • Esferocitosis hereditaria. Revisión. Parte I. Historia, demografía, etiopatogenia y diagnóstico. Arch Argent Pediatr 2015;113(1):69-80. • Esferocitosis hereditaria. Revisión. Parte II. Manifestaciones clínicas, evolución, complicaciones y tratamiento. Arch Argent Pediatr 2015;113(2):168-176 • Changing trends of splenectomy in hereditary spherocytosis: The experience of a reference Centre in the last 40 years. Br J Haematol. 2022; 198:912–915. 84 // ANEMIAS / M. ATTIE CLAVE DE RESPUESTAS Marque V si considera que el enunciado es Verdadero y F si es Falso. 1. Verdadero. 2. Verdadero. 3. Falso: debe administrarse alejado de las comidas. 4. Falso: la anemia no es una entidad patológica específica per se, sino que representa un grupo heterogéneo de condiciones patológicas. 5. Verdadero. 6. Verdadero. 7. Falso: tiene varias contraindicaciones: anemias no causadas por déficit de hierro, alteraciones en el metabolismo del hierro (hemocromatosis, hemosiderosis), hepatopatía descompensada o pancreatitis crónica, insuficiencia renal aguda, infección aguda o crónica entre otras. 8. Verdadero. 9. Verdadero. 10. Verdadero. 11. Falso: aún con la falta de algunos resultados de laboratorio se debe realizar el tratamiento dada la probabilidad de secuelas neurológicas irreversibles. 12. Verdadero. II. Establezca la correspondencia entre las entidades que figuran en la columna de la izquierda y los enunciados de la columna de la derecha. Escriba en cada entidad, los números que correspondan. Cada número puede ser utilizado una, varias o ninguna vez. A. Deficiencia de hierro 2- 4- 6- 8- 9-10- 12- 15 B. Deficiencia de B12 1- 8- 13- 14- 15 C. Esferocitosis hereditaria 3- 5- 7- 11- 15 MÓDULO 2 / CAPÍTULO 3 // 85 86 // ANEMIAS / MYRIAM ATTIE MEDICINA DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE INFANTIL 4 MÓDULO 2 / CAPÍTULO 4 // 87 // DRA. JULIA CAROLINA AZNAR* Médica. Especialista en Pediatría UBA - SAP. Prosecretaria del Comité Nacional de Pediatría General Ambulatoria SAP. Licenciada en Terapia Física USAL. // DRA. ROMINA ANDREA VALERIO* Médica. Especialista en Pediatría UBA - SAP. Fellow de Pediatría Ambulatoria Hospital Prof. A. Posadas. Secretaria del Comité Nacional de Pediatría General Ambulatoria SAP Docente Universitaria. * Conflicto de intereses: ninguno que declarar NICOLÁS, 10 AÑOS Nicolás llega a la consulta acompañado por su madre. Niño sano, sin antecedentes patológicos a destacar. Reside en zona periurbana, cerca de un basural a cielo abierto. Convive con su mad- re y tres hermanos. Cursa 5° grado en una escuela primaria a pocas cuadras de su domicilio, con buen desempeño escolar. Almuerza todos los días en la escuela donde casi siempre dan fideos. Una hermana mayor lo lleva y lo va a buscar a la escuela, viajan en transporte público. Tiene muchos amigos. Algunas tardes se juntan en la casa de uno de ellos a jugar videojuegos. A la tarde merienda galletitas con leche. Al examen físico completo presenta como datos positivos sobrepeso y caries, sin otros hallaz- gos. Refiere que, algunas veces, a la noche saltea la cena: su madre trabaja todo el día y no llega a preparar nada. Otras veces comen solo pan con fiambres. ¿Qué sugerencias puede darle a esta familia con respecto a la actividad física? ¿Qué cambios en la alimentación sugiere? ¿Qué conductas y seguimiento sugiere para lograr los resultados deseados en esta familia? Después de finalizar la lectura del capítulo, compare su respuesta con la que figura en la Clave de Respuestas. 88 // MEDICINA DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE INFANTIL / J. AZNAR, R. VALERIO OBJETIVOS u Reconocer los determinantes de la salud infantil. u Establecer las diferencias entre la medicina covencional y la Medicina de Estilo de Vida. u Incorporar en su práctica clínica las intervenciones que recomienda la medicina del estilo de vida. u Acompañar a las familias en un cambio de estilo de vida. ESQUEMA DE CONTENIDOS Nutrición Actividad física Sueño reparador Manejo del estrés Relaciones sociales psositivas No consumo de tóxicos. Prevención de lesiones no intencionales Medicina de Estilo de Vida MÓDULO2 / CAPÍTULO 4 // 89 GLOSARIO DM2: Diabetes Mellitus tipo 2 DOHAD: Developmental origins of health and disease ECNT: Enfermedades crónicas no transmisibles ENNyS: Encuesta Nacional de Nutrición y Salud MEV: Medicina de Estilo de Vida OPS: Organización Panamericana de la Salud OMS: Organización Mundial de la Salud SMSL: Síndrome de Muerte Súbita del Lactante 90 // MEDICINA DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE INFANTIL / J. AZNAR, R. VALERIO MÓDULO 2 / CAPÍTULO 4 // 91 INTRODUCCIÓN Las principales causas de morbimortalidad en la población mundial son las enfermedades crónicas no transmisibles y ocupa el primer lugar (OPS/OMS. Portal de indicadores básicos. 2023) Las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y la diabetes se observan más habitualmente en adultos, aunque cada vez más frecuentemente se detectan durante la infancia y la adolescencia. La mayoría de los factores de riesgo para desarrollar estas enfermedades como el tabaquismo, sedentarismo, obesidad, hipertensión arterial; pueden prevenirse con cambios en el estilo de vida. Estos factores de riesgo no aparecen de un día para el otro, sino que comienzan a instalarse en etapas tempranas de la vida, siendo la infancia y la adolescencia un momento clave para promover un estilo de vida saludable en el niño y también en su familia. La Medicina de Estilo de Vida (MEV) es una disciplina relativamente nueva que nace en Estados Unidos en el año 2004, con la fundación de la American College of Lifestyle Medicine. Ha crecido exponen- cialmente en los últimos años, creándose sociedades de MEV en diferentes países del mundo. Según el American College of Lifestyle Medicine, la medicina de estilo de vida es un enfoque basado en la evidencia que busca prevenir, tratar e incluso revertir enfermedades reemplazando conductas no saludables por otras saludables tales como comer de forma saludable, estar física- mente activo, aliviar el estrés, evitar el abuso de sustancias peligrosas, dormir adecuadamente y tener un sólido sistema de apoyo emocional. La MEV se centra en la prevención y tratamiento de enfermedades crónicas y enfermedades no transmisibles, utilizando principalmente intervenciones terapéuticas en el estilo de vida de los pa- cientes, siempre basadas en evidencia científica actualizada y de calidad. Poniendo el foco en la persona en primer lugar, quitándole énfasis a la medicación y los procedi- mientos médicos. Es importante aclarar que este enfoque no va en contra de la utilización de fármacos, procedimientos invasivos, ni vacunas, sino que estos son complementos de las intervenciones sobre los hábitos. La MEV focaliza sus intervenciones en 6 áreas que nombra como “pilares”. • Nutrición. • Actividad física. • Sueño reparador. • Manejo del estrés. • Conexiones sociales positivas. • Prevención de hábitos de consumo tóxicos y lesiones no intencionales. 92 // MEDICINA DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE INFANTIL / J. AZNAR, R. VALERIO Figura 1. Componentes de la Medicina de Estilo de Vida Estos pilares han surgido del estudio de las poblaciones con mayor longevidad en el mundo: Okinawa (Japón), Cerdeña (Italia), Nicoya (Costa Rica). Se ha demostrado que la adherencia a los principios de la medicina de estilo de vida- por ejemplo, adoptar una dieta basada en alimentos enteros, sin procesar y de origen vegetal- impacta positivamente en la cantidad de años de vida y la calidad de vida de las personas. Uno de los primeros estudios en adultos que avalan los fundamentos de la MEV se publicó en el año 2002 en el New English Journal of Medicine y fue titulado “Reducción de la incidencia de DBT 2 con la intervención de MEV o Metformina”. En este trabajo se menciona que luego de un seguimiento durante 2,8 años a pacientes adultos con glucemia en ayunas y poscargas eleva- das, se evidenció que aquellos que eran tratados bajo el concepto de la MEV presentaron menor incidencia de DBT Tipo 2 (4,8%) con respecto al grupo tratado con Metformina (7,8%) y el grupo placebo (11%). Con respecto a MEV en pediatría, en el año 2012 la revista Pediatrics publicó el artículo “Efectividad de las intervenciones en el estilo de vida en la obesidad infantil: una revisión sistemática con metaa- nálisis”. Este estudio concluye que las intervenciones en el estilo de vida, en pacientes menores de 18 años, fueron beneficiosas en la reducción del IMC en comparación con otras intervenciones (por ejemplo, entregar folletos informativos sobre una dieta saludable) o ninguna intervención. MÓDULO 2 / CAPÍTULO 4 // 93 En el año 2019 el American Journal of Lifestyle Medicine publicó el artículo “Lifestyle Medicine in children” en el cual se expone que los mismos principios de la MEV del adulto deben aplicarse en los niños, no sólo para prevenir enfermedades crónicas no transmisibles sino también para bene- ficiar su crecimiento y desarrollo. Por último, Sleep medicine 2021 publicó el artículo “Duración del sueño y obesidad en niños y adoles- centes: metaanálisis de evidencia actualizada y dosis dependiente”, en el que se concluye que menos horas de sueño que las adecuadas según edad, aumenta el riesgo para obesidad en niños especial- mente entre los 3 y 13 años, y que las horas de sueño adecuadas para la edad disminuyen este riesgo. Una alimentación natural, evitando el consumo de alimentos procesados, junto con otras medidas como el uso de bicicleta o caminata en lugar de otros medios de transporte, reducen significativa- mente la contribución individual al total de las emisiones de gases de efecto invernadero. De esta manera se previene el avance del cambio climático que trae como consecuencia inundaciones, enfermedades e inseguridad alimentaria, entre otras cosas. La medicina de estilo de vida no sólo beneficia a los niños y a sus familias, sino también a toda la población e inclusive al planeta. Los pediatras tenemos un lugar privilegiado para generar cambios positivos hacia un estilo de vida saludable del niño y su familia a través de la educación y la concientización sobre la importancia del problema, y las recomendaciones prácticas que podemos brindar. Sobrepeso y Obesidad: el sobrepeso y la obesidad son la forma más frecuente de malnutrición en nuestro país. Su aparición involucra múltiples factores: molecular, genético, conductual, cul- tural, social y medioambiental. Esta epidemia continúa en aumento en todos los grupos etarios a pesar de los esfuerzos para disminuir su incidencia. Se realizan esfuerzos individuales, por pa- cientes, familias y personal de salud, y esfuerzos comunitarios, a través de políticas públicas (por ejemplo, etiquetado frontal de alimentos y kioscos escolares saludables). En Argentina, 6 de cada 10 adultos presentan exceso de peso. Según la Segunda Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS II, del 2019), los niños y adolescentes, entre 5 y 17 años tienen sobrepeso (20,7%) y obesidad (20,4%). Los patrones de consumo de alimentos de nuestro país siguen la tendencia mundial, y atraviesan a todo el entramado social, afectando principalmente a los grupos en situación de mayor vulnerabi- lidad. En esta encuesta se evidencia una relación directa entre menor ingreso económico y menor nivel educativo con mayores índices de exceso de peso. 94 // MEDICINA DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE INFANTIL / J. AZNAR, R. VALERIO Los NNyA consumen un 40% más de bebidas azucaradas, el doble de productos de pastelería o productos de copetín y el triple de golosinas respecto de los adultos. Si establecemos una comparación entre poblaciones según su edad, el patrón alimentario de NNyA es significativamente menos saludable que el de los adultos. Sedentarismo: en esta epidemia de obesidad, el sedentarismo, junto con los malos hábitos ali- mentarios, generan, a edades cada vez más tempranas, un aumento de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) que antes era consideradauna patología del adulto. También están en aumento otras comorbilidades como dislipemias, HTA, y pubertad precoz. En nuestro país no existe un registro de la prevalencia de DM2 en NNyA pero, según la Sociedad Argentina de Diabetes, los datos que surgen de centros pediátricos de referencia indican esta tendencia. Por otro lado, según datos publicados en la Encuesta Nacional de Actividad Física y Deportes 2023 y la OMS a nivel mundial, el 81% de los adolescentes, de 11 a 17 años, no realizan actividad física o no lo hacen con la frecuencia recomendada. Esto es mayor en mujeres adolescentes. También hay evidencia que, a mayor edad, mayor tendencia al sedentarismo. Pantallas: la exposición excesiva y frecuente a pantallas genera un comportamiento sedentario. Afecta a 7 de cada 10 niños y adolescentes entre 5 y 17 años. Según informa la Sociedad Argentina de Pediatría, esta exposición sufrió gran aumento en la pandemia por coronavirus del año 2020 y se mantiene hasta la actualidad. Existe evidencia de que el uso excesivo de pantallas produce sedentarismo, sobrepeso, alteracio- nes vinculares, trastornos oculares, musculoesqueléticos y del sueño (efecto lumínico de las pan- tallas sobre la producción de melatonina), y actúa como disruptor endocrino, entre otras cosas. En este capítulo analizaremos cómo a través de la Medicina de Estilo de Vida podemos contribuir a la salud de los niños en edad escolar. (1) EPIGENÉTICA Y CONCEPTO DOHAD Orígenes del desarrollo de la salud y la enfermedad La salud es esencial para el desarrollo de las personas, siendo considerada una prioridad a nivel mundial. Cuidar la salud y los procesos de salud-enfermedad, promover una vida saludable, prevenir 1 En el texto utilizaremos la palabra niño para referirnos a toda persona de esa edad incluyendo a todas las diversidades e identidades, para lograr una lectura simple en sus contenidos y su interpretación. MÓDULO 2 / CAPÍTULO 4 // 95 enfermedades, lesiones y violencias es tener una comprensión integral de este período de la vida, entendiéndolo como un proceso continuo, desde el inicio de la vida. La teoría de los primeros 1.000 días ayuda para entender cómo se desarrolla la salud y el bien- estar desde la gestación hasta la vida de adulto mayor. Los primeros 1000 días es un período que comprende los 270 días desde la concepción hasta el nacimiento, más 365 días del primer año de vida y más otros 365 días del segundo año de vida. En nuestro país, contamos con la Ley Nacional 27.611, o Ley 1000 días (2), que busca ampliar de- rechos, asegurando el acceso a un sistema integral de cuidado en esta etapa. Estos primeros mil días constituyen un periodo estratégico en términos de prevención y salud pú- blica, entendiendo a la salud como agente de cambio y de transformación social. Es así como nos brinda una oportunidad única para que los niños obtengan los beneficios nutri- cionales e inmunológicos que van a necesitar el resto de sus vidas, acompañados por un ambiente y entorno saludable, con amor, contención emocional, para que además esos genes que ya traen puedan expresarse de la mejor manera logrando el máximo potencial. Epigenética: este término fue propuesto inicialmente para describir la interacción de los genes con su entorno durante el desarrollo. Su significado actual abarca los cambios conformacionales en el ADN y/o la cromatina sin alteraciones en el código genético básico. Estos cambios pueden ser generados por factores ambientales como el estrés y el estilo de vida. El concepto DOHAD (Developmental origins of health and disease) es multidisciplinario y estudia la influencia o la acción de los factores ambientales sobre la plasticidad del neurodesarrollo y la va- riación genética, para lograr la capacidad del organismo para hacer frente a su entorno en la vida posterior. Integra investigaciones de las ciencias básicas, la clínica médica, la epidemiología y otras disciplinas como la antropología, con el objetivo común de comprender y abordar los orígenes del estado de salud y enfermedad a lo largo de la vida. El concepto DOHAD se enmarca en un modelo integrador de “ecobiodesarrollo” que explica cómo las influencias ambientales tempranas (el entorno desde el punto de vista ambiental, fami- liar, hábitos, condiciones socioeconómicas, la nutrición, y el estrés tóxico), pueden afectar el pro- grama biológico o la herencia genética, y promover el desarrollo de fenotipos con alteraciones en la capacidad de aprendizaje, en los comportamientos adaptativos, la salud física y mental en todo el curso de la vida. Este enfoque tiene como objetivos lograr una optimización de la alimentación, la reducción del estrés y evitar o disminuir la exposición a tóxicos ambientales. La salud y el bienestar de las personas están intrínsecamente relacionados con el entorno en el que viven. 2 Ley N° 27. 611 “Atención y Cuidado Integral de la Salud durante el embarazo y la Primera Infancia”. Tiene como objetivos proteger. Fortalecer y acompañar el cuidado integral de la vida y la salud de las personas gestantes y las niñas y los niños en sus primeros 3 años. 96 // MEDICINA DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE INFANTIL / J. AZNAR, R. VALERIO Sabemos que una parte de la salud a futuro tiene estrecha relación con los genes heredados y otra parte depende de la influencia del medio ambiente, la nutrición y el estilo de vida. Es prioridad lo- grar entornos de vida cotidiana que ayuden a alcanzar una salud y un bienestar de calidad óptima. Es importante que este concepto guíe las políticas públicas y las acciones para priorizar los pri- meros mil días de vida con vistas a promover un desarrollo saludable y para la prevención de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT). LOS 6 PILARES DE LA MEDICINA DE ESTILO DE VIDA EN LA INFANCIA 1. Nutrición 2. Actividad física 3. Sueño reparador 4. Manejo del estrés 5. Relaciones sociales positivas 6. Prevención de hábitos de consumo tóxicos. Prevención de lesión no intencional. 1. Nutrición. Una nutrición adecuada es aquella que permite un óptimo crecimiento y de- sarrollo, favorece la expresión de las potencialidades del individuo, promueve su bienestar psicofísico y al mismo tiempo previene el desarrollo de enfermedades. La Sociedad Americana de Medicina de estilo de vida sugiere una alimentación basada principalmente en alimentos de origen integral mínimamente procesados (plant based diet) con opcional uso de algu- nos alimentos de origen animal (menos de un 10% del total de los alimentos consumidos en un día). En pediatría existen controversias en relación con los beneficios de este tipo de dieta por la caren- cia de micronutrientes que puede provocar en los niños (por ejemplo, con la vitamina B12, hierro, ácido fólico principalmente) por altas demandas relacionadas a la edad en este periodo de la vida. De acuerdo con la Sociedad Argentina de Pediatría y el Ministerio de Salud, se recomiendan: • Alimentos mínimamente procesados y proteínas de origen animal de calidad. • Legumbres (lentejas, garbanzos, porotos, arvejas) granos integrales (quinoa, arroz integral, yamaní, avena, maíz, cebada integral). Semillas. • Harina integral (pan, pastas) • Frutas, frutos secos, vegetales frescos, hortalizas. • Limitar el consumo de jugos de fruta naturales ya que la ausencia de fibra puede provocar rápidos aumentos de la glucemia con una menor sensación de saciedad, lo que podría llevar a un consumo calórico mayor. • Leche, huevo, quesos. Yogur natural sin el agregado de azúcares ni edulcorantes. Todos los productos lácteos deben estar correctamente pasteurizados, se desaconseja la manipulación y/o la pasteurización casera de leche cruda. MÓDULO 2 / CAPÍTULO 4 // 97 • Con respecto a la proteína animal elegir pescado y pollo, limitar carnes rojas, sobre todo aquellas procesadas. Según la Universidad de Harvard y otras instituciones, estas están asociadasa un mayor riesgo cardiovascular en la edad adulta ya que contribuyen al au- mento del colesterol LDL y riesgo de aterosclerosis, isquemia y trombosis. • Consumir agua segura. Evitar el consumo de alimentos ultraprocesados industrializados como todos aquellos que contie- nen azúcar o edulcorantes, harinas refinadas, galletitas, snacks, golosinas, gaseosas, jugos artifi- ciales, productos congelados. Si no es posible evitarlos, se debe limitar su consumo a menos de 200 kcal/día. No agregar sal ni azúcar a las comidas. Desaconsejar productos enlatados por la alta carga de sodio, azúcar y conservantes. Además de aumentar el riesgo de botulismo, las latas metálicas pueden contener bisfenol A (disruptor endo- crino). Mantener una higiene adecuada en la preparación de los alimentos. Tener una conserva- ción óptima de los mismos para evitar contaminación y pérdida de la cadena de frío. En el caso en que la familia elija una dieta vegana y/o vegetariana sugerimos que la misma sea supervisada en lo posible por un especialista en nutrición. Es importante suspender el uso de todo tipo de pantallas durante las comidas. Fuente: https://www.argentina.gob.ar/salud/alimentacion-saludable/grafico Figura 2. Diferentes grupos de alimentos a consumir diariamente 98 // MEDICINA DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE INFANTIL / J. AZNAR, R. VALERIO Múltiples publicaciones, como por ejemplo el artículo “La dieta mediterránea reduce el daño endotelial y mejora la capacidad regenerativa del endotelio”, Elsevier 2011, afirman que una ali- mentación rica en frutas, verduras y hortalizas aporta antioxidantes como las vitaminas C y E, que protegen las células endoteliales del estrés oxidativo. Además, mejoran la función endotelial ya que los polifenoles presentes en dichos alimentos aumentan los niveles de óxido nítrico, molécula clave para la vasodilatación y la salud vascular. Además, alimentos como el pescado (rico en omega 3), los frutos secos, las semillas, las legum- bres, granos integrales (pan integral, avena) y verduras de hojas verdes, contribuyen a una mejor respuesta a la insulina en el control de la glucemia. Por el contrario, las harinas y carbohidratos refinados y las grasas trans y saturadas presentes en los alimentos procesados, sumado al sedentarismo, disminuyen la sensibilidad a la insulina, au- mentando el riesgo de insulinoresistencia, y DM2. El tipo de alimentación y los hábitos alimentarios son factores clave en la prevención de la enfermedad cardiovascular. La globalización, los cambios tecnológicos, modificaciones en los puestos de trabajo, la falta de tiempo, los patrones de consumo, el uso de los medios de transporte son algunos de los aspectos que han llevado a un aumento en el consumo de comida rápida con un elevado aporte calórico y sedentarismo. Este hecho no sólo es un problema de los países industrializados, sino que también la obesidad va aumentando notablemente en los países en vías de desarrollo siguiendo la misma tendencia, generando un riesgo importante para la salud por la aparición de ECNT. Se conoce que los niños con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular tienen mayor riesgo de padecerla. Conocer estos antecedentes permite realizar un diagnóstico oportuno, pla- nificar estrategias de prevención personalizadas e implementar un tratamiento adecuado de ser necesario. Debemos detectar en la familia factores de riesgo como dislipidemias (DLP), obesidad, dia- betes (DM) e hipertensión arterial (HTA). En algunos casos, estos factores integran el llamado síndrome metabólico. Al ser (los antecedentes familiares) factores de riesgo no modificables, es importante educar a todo el grupo familiar hacia la prevención de los factores de riesgo modificables. Las modificaciones en el estilo de vida impactan en la salud de las personas tanto de forma positiva como negativa. MÓDULO 2 / CAPÍTULO 4 // 99 2. Actividad física. La insuficiente actividad física/sedentarismo es el cuarto factor de riesgo asociado a la mortalidad por ECNT, solo superado por la HTA, el tabaquismo y la hiperglu- cemia. Además, genera a corto plazo aumento de riesgo de depresión y ansiedad (OMS). Como afirma la SAP en sus Guías de práctica clínica para la prevención (2011), la actividad física disminuye el riesgo de obesidad, resistencia a la insulina e hipertensión arterial y mejora la función cardiorrespiratoria y muscular, el perfil lipídico, la salud ósea, la función cognitiva, el estado de ánimo y el rendimiento escolar. ¡Cualquier actividad física siempre es mejor que ninguna! ¡Toda actividad cuenta! Recomendaciones de OMS, según edad: EDAD ACTIVIDAD FÍSICA Menor de 1 año Diversas actividades físicas, varias veces al día: juego en el piso al menos 30 minutos por día, variando el decúbito (aun cuando no se desplaza solo). 1- 2 años Diversas actividades físicas durante al menos 180 minutos en todo el día a cualquier intensidad, incluida la actividad física moderada o vigorosa.* 3-4 años Al menos 180 minutos en todo el día, como mínimo 60 minutos de actividad física moderada o vigorosa. Más de 5 años Al menos 60 minutos de diversos tipos de actividad física moderada o vigorosa por día. Actividad vigorosa que incluye fortalecimiento muscular y óseo al menos 3 veces por semana. Puede incluir juegos, deportes, caminata, bicicleta, actividades recreativas y educación física escolar, o con la familia. *Actividad física moderada o vigorosa: son las actividades en las que el niño siente calor, y se queda “sin aliento”. Es conveniente empezar con pequeñas dosis para luego ir aumentando. Siempre deben ser ade- cuadas para la edad y supervisadas por un adulto. 3. Sueño reparador. El sueño es una función fisiológica y evolutiva que requiere de la ma- duración y desarrollo del sistema nervioso. A su vez, es imprescindible un sueño reparador para un adecuado crecimiento físico y un desarrollo integral en la infancia. El buen descanso favorece la atención, el desarrollo de la memoria de trabajo, la flexibilidad cog- nitiva, la capacidad de inhibir impulsos, mejora el razonamiento y la toma de decisiones. Mejora también la capacidad de autorregular las emociones, el humor y la creatividad, así como afianza datos, recuerdos y el aprendizaje. Todo esto redunda en un mejor rendimiento académico, y en un crecimiento y desarrollo óptimos. Sabemos que ya desde los 3 meses de vida el ritmo sueño-vigilia sigue un patrón circadiano que está genéticamente programado para que, en las horas de la noche, cuando baja la luz, se pro- duzca melatonina, hormona que induce al sueño. 100 // MEDICINA DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE INFANTIL / J. AZNAR, R. VALERIO Los hábitos de sueño saludables y las rutinas a la hora de ir a dormir ya desde edades tempranas son fundamentales. Durante el sueño aumenta la liberación de muchas sustancias con efectos a nivel endocrinológico e inmunológico entre otros, como son la hormona de crecimiento y sustancias antiinflamatorias: interleucina-1, interleucina - 6, y factor de necrosis tumoral. También, desciende el consumo calórico, la temperatura corporal, la presión arterial y las hormo- nas del estrés, como el cortisol. ¿Cuántas horas son necesarias para un buen descanso? Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) las horas de sueño recomendadas varían según la edad del niño: • Entre 12 y 16 horas al día para bebés hasta el año. • Entre 11 y 14 horas de 1 a 2 años. • Entre 10 y 13 horas hasta los 4 años. A partir de los 5 años, la siesta será según necesidad del niño. • Unas 10 horas diarias entre los 6 y 11 años • Al menos 8 horas en la adolescencia. Un niño que no duerme lo suficiente se levanta de mal humor y enojado ya que no bajaron los niveles de cortisol y catecolaminas. Hay diversas situaciones que afectan la calidad y la cantidad del sueño a esta edad, que pueden deberse a problemas emocionales, situaciones de angustia en la casa, conflictos familiares,situaciones traumáticas o de estrés, así como a enfermedades. Tam- bién, hábitos poco favorecedores de un sueño reparador, resistencia para ir a dormir o latencia del sueño (más de 30 minutos para conciliar), y falta de límites. Es importante descartar otras causas de los problemas del sueño con una buena semiología. Hay muchas alternativas de manejos posibles y aceptables, muy vinculados al concepto de crianza que tiene cada familia. Higiene del sueño: se recomiendan pautas de sueño saludable tales como las siguientes: • Establecer rutinas de sueño acordes a la edad, respetando horarios y lugares de ser posible. • Ambiente propicio, en calma, oscuro, con temperatura agradable y seguro. Puede haber un adulto disponible si es necesario. • Evitar el uso de pantallas y dispositivos electrónicos previos al dormir: Se recomienda el uso limitado de pantallas idealmente 2 horas antes al inicio del sueño no sólo por el efecto inhibidor de melatonina sino por el efecto dañino de la luz azul de pantallas sobre la retina que es mayor en la oscuridad o con luz artificial. • No consumir bebidas carbonatadas/azucaradas, o comida en cantidad en las horas previas al descanso. • No realizar actividad física en la tardecita-noche. MÓDULO 2 / CAPÍTULO 4 // 101 4. Manejo del estrés. El estrés es el conjunto de reacciones fisiológicas que prepara al organismo para la acción. Se trata de una respuesta natural del cuerpo humano ante si- tuaciones que requieren una acción rápida; se produce la liberación de hormonas como el cortisol, adrenalina y noradrenalina, generando cambios en el organismo (taquicardia, taquipnea, sudoración y otras). Las consecuencias emocionales del estrés crónico son prin- cipalmente ansiedad, irritabilidad y síntomas depresivos. El estrés constante o recurrente tiene repercusión en la función de diferentes órganos ocasionan- do como consecuencia HTA, cambios funcionales a nivel gastrointestinal y en la microbiota, con aparición de dolor abdominal, diarrea, vómitos, migrañas, lumbalgia, cansancio, entre otros. Cabe destacar las cifras de incidencia de suicidio en adolescentes en Argentina: 12,7 cada 100.000 adolescentes entre los 15 y 19 años. Hoy constituye la segunda causa de muerte en la franja etaria de 10 a 19 años (UNICEF, 2019). Las condiciones que llevan al suicidio no aparecen de un día para otro. Algunas tienen que ver con factores que pueden prevenirse en la primera infancia y en la etapa escolar. En niños en etapa escolar el estrés puede estar ligado a violencia familiar, situaciones de inequidad, vulnerabilidad socioeconómica, y/o enfermedades crónicas del niño o de los cuidadores. Varios estudios, uno de ellos “El efecto de múltiples experiencias adversas de la infancia en la salud” pu- blicado en The Lancet en 2017, han demostrado cómo la violencia en la infancia y adolescencia (el abuso, la negligencia, la falta de hogar) impactan en forma negativa sobre la salud mental y física durante la vida adulta aumentando el riesgo de tabaquismo, alcoholismo, drogadicción, diabetes, obesidad, enfermedad cardiovascular y respiratoria. Los problemas en la escuela como el acoso o bullying, los desafíos en el aprendizaje, la falta de sensibilidad hacia la diversidad y exclusión, también pueden causar estrés siendo importante su detección oportuna. Así como también la sobrecarga de exigencias, las críticas y deberes no acor- des a la edad y neurodesarrollo. Las familias migrantes tienen más riesgo de padecer estrés, encontrándose más expuestas a la incertidumbre, el aislamiento y las dificultades con el lenguaje. También, estilos de crianza como el autoritario, o por el contrario, el sobreprotector, o la falta de límites respetuosos. Muchas veces el estrés en esta etapa no se detecta fácilmente, por la dificultad que puede tener el niño para expresar sus emociones. 102 // MEDICINA DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE INFANTIL / J. AZNAR, R. VALERIO SÍNTOMAS QUE PUEDEN SER ORIENTATIVOS Psíquicos Físicos Comportamiento Desmotivación Desinterés Ansiedad Irritabilidad Disminución de la concentración Labilidad afectiva Alteración del sueño Pérdida o aumento de peso Malestar general Cefalea Problemas digestivos Otros Rechazo a ir a la escuela Disminución del rendimiento escolar Empeoramiento de las relaciones interpersonales Actitud negativa Problemas con pares y/o profesores Aumento de los errores Fuente: elaboración propia en base a Valentín Pérez Otero “Prevención del estrés escolar”. International Journal of developmental and educational Psychology, 2014. Para su prevención y abordaje es fundamental contar con una red ampliada de contención: fami- lia, amigos, escuela, sistema de salud, comunidad, iglesia, club y otros. La participación en talleres de arte, música, el juego, deporte, el contacto con la naturaleza, el uso adecuado de pantallas, los programas de educación intercultural en la escuela, entre otras, son herramientas válidas para el manejo del estrés. La técnica de relajación mindfulness o atención plena ha demostrado ser efectiva para el manejo del estrés y la ansiedad en niños, mejorando la atención y la autorregulación. Esta es una práctica que se basa en la observación de las experiencias internas o externas del mo- mento presente. Propone conectarse con el “Aquí y Ahora”. Por ejemplo, sentir el recorrido del aire en cada respiración, ingresando por la nariz, sintiendo el movimiento del abdomen y la salida de este por la nariz o por la boca. Sostener la atención plena en el presente sin distracciones. Por otro lado, el yoga es utilizado en muchos países por docentes del nivel inicial y primer ciclo como una disciplina física y mental que ayuda a los niños a hacer frente al estrés, dándoles herra- mientas para resolver situaciones conflictivas y mejorar su concentración. El yoga es un conjunto de técnicas aplicadas al desarrollo integral del ser humano. Según la National Association for the Education of Young Children - NAEYC (2009), a través de este método se busca la “unión entre cuerpo, mente, espíritu y el mundo que nos rodea”. En niños, el estudio de White (2009) describe esta técnica para calmar la mente, y aumentar la salud y el bienestar. Diversos estudios también muestran que el yoga ayuda a canalizar la energía y reafirmar su au- toestima, a mejorar la seguridad que tienen en sí mismos, mostrándose más sociables y menos agresivos, e incrementando su alegría y espontaneidad. Es importante garantizar el acceso equitativo a dispositivos de salud mental, así como también el trabajo inter y multidisciplinario, en equipo con la escuela, y también las familias, para lograr un ambiente apropiado y saludable para nuestros niños. MÓDULO 2 / CAPÍTULO 4 // 103 5. Relaciones sociales positivas y saludables. El respeto, la empatía y la capacidad de comunicación abierta y el diálogo son fundamentales para la construcción de vínculos saludables a cualquier edad. Las relaciones saludables impactan de manera positiva en la salud y el bienestar. Desde la primera infancia, en el jardín de infantes, los niños reciben el compañerismo y la valida- ción por parte de sus pares. Pero no todas las experiencias son gratificantes, y en algunos casos pueden generar estrés crónico, como la exclusión (dejar de lado), el abuso verbal y/o físico. Cuan- do estos comportamientos agresivos son dirigidos a la misma persona de manera repetitiva, sobre la base de una relación asimétrica de poder, estamos frente a un problema complejo: el bullying escolar, o ciberbullying si sucede en el ciberespacio. Esto puede tener múltiples consecuencias en la salud mental y física del niño que lo padece, te- niendo impacto posteriormente en la vida adulta, sobre todo cuando se produce de forma soste- nida durante meses/años. Es importante tener en cuenta que estas conductas perjudican a todos los que participan, sean quienes agreden o quienes sonsu entorno. El desarrollo humano es un proceso complejo, de cambios dinámicos; es un fenómeno multidimensional (que implica aspectos moleculares, biológicos, psicológicos, am- bientales y culturales). Es plástico y varía entre las diferentes personas. Se da en el entramado de los vínculos y relaciones, y surge de la interacción entre lo que las niñas y los niños traen (como su biología y su temperamento) con las experiencias vividas, en un contexto marcado por el lugar y el momento histórico donde nacieron. Como planteamos, el Desarrollo Infantil Temprano (DIT) involucra distintos factores internos y externos, que se condicionan mutuamente: por un lado, genéticos y biológicos; por el otro, vinculares, sociales, culturales, económicos y geográficos. MÓDULO 2 / CAPÍTULO 1 // 11 Las bases del DIT se cimientan en las experiencias tempranas, donde los vínculos afectivos prima- rios y los entornos familiares y comunitarios cobran especial trascendencia a la hora de pensar la forma de promover trayectorias de desarrollo saludables. Además, las experiencias tempranas modelan la arquitectura cerebral. Para que el pleno despliegue de las potencialidades de cada niña o niño se establezca son ne- cesarios vínculos afectivos primarios que, a través de prácticas de cuidado y crianza amorosas y respetuosas, den respuestas a las necesidades físicas y emocionales. En la repetición de estos en- cuentros niñas y niños irán construyendo la seguridad y la confianza necesarias tanto en las otras personas como en ellos mismos. El desarrollo, entonces, se sitúa en un contexto social, histórico y cultural específico, y también puede variar a lo largo de la vida de cada persona. «El ingrediente más importante en las experiencias positivas para las niñas y los niños pe- queños es contar con adultos receptivos que formen parte de su vida y que promuevan su aprendizaje y su desarrollo. Desde un nivel genético y neuronal, el desarrollo humano se despliega en profunda articulación entre lo interpersonal, lo vincular y lo socioafectivo, hasta lo cultural y colectivo. En ese camino, las niñas y los niños, adultos, familias y comu- nidades enfrentan adversidades que ponen a prueba sus capacidades y recursos.» Cordero Vega M. Molina Milman H. Mercer R., 2017. LA MIRADA ECOLÓGICA DEL DESARROLLO INFANTIL Para promover el Desarrollo Infantil Temprano (DIT), es fundamental considerar el ambiente y los en- tornos en los que los niños y niñas viven y se desarrollan. Esta perspectiva, propuesta por Uri Bronfen- brenner en 1979, se conoce como el desarrollo ecológico. Este enfoque subraya la importancia crucial del estudio de los ambientes, conceptualizando el desarrollo como un cambio duradero en la forma en que la persona percibe su entorno y se relaciona con él. Este autor amplía el concepto de ambiente más allá del entorno inmediato, abarcando las interconexiones entre diferentes entornos y la influencia que ejercen los contextos más amplios, como la familia, los pares, la comunidad y la cultura. Este modelo detalla los diferentes sistemas que influyen en el desarrollo infantil: los microsistemas (familia), mesosistemas (escuela), exosistemas (trabajo de los padres) y macrosistemas (cultura). El ambiente ecológico se concibe como una disposición de estructuras concéntricas, donde cada una está contenida dentro de la siguiente, reflejando la complejidad y la interdependencia de los diversos contextos en los que se desarrolla el niño. Entornos y desarrollo infantil Muchas niñas y niños y sus familias atraviesan situaciones de adversidad en períodos tempranos de la vida. Y en los primeros años esto se constituye en un problema muy importante, por un lado, 12 // PROMOCIÓN DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO / F. RAINERI por su alta prevalencia (por ejemplo, pobreza infantil) y por otro, por su impacto negativo en la salud física y mental que pueden afectar a los niños y niñas a lo largo de toda su vida e incluso llegando a las próximas generaciones. Las investigaciones sobre la ciencia del desarrollo temprano sugieren que las experiencias ad- versas, en especial en el caso de situaciones de adversidad que se suman, como la pobreza y la violencia, tienen alto impacto en las primeras etapas del desarrollo ya que pueden alterar procesos básicos del desarrollo cerebral y la capacidad de regulación biológica del estrés. Los espacios físicos, sociales y emocionales en los que los niños y niñas se desarrollan son: • El hogar y la familia: es el primer y más importante entorno de desarrollo, donde las niñas y los niños reciben cuidados, amor, nutrición y protección. • Servicios de cuidado y educación temprana: como jardines maternales, jardines de infantes, espacios de primera infancia, donde se fomenta su desarrollo cognitivo, social, emocional y físico a través de experiencias de aprendizaje y cuidados adecua- dos a su edad. • Entornos comunitarios: las comunidades donde viven, juegan e interactúan con otras personas también son fundamentales. Aquí se incluyen clubes deportivos, co- medores y actividades culturales y sociales, entre otros, que influyen en el desarrollo de la niña o del niño. • Servicios de salud y protección social: los sistemas de salud y protección que deben garantizar el acceso a la atención médica, nutrición adecuada, vacunas y servicios de protección ante cualquier forma de violencia. Los vínculos afectivos y de seguridad que establecen con los adultos responsables y cuidadores (entorno emocional) son esenciales para su bienestar emocional y social. Los entornos físicos y sociales donde vivimos nos influyen constantemente a todos, desde antes de nacer y durante toda la vida. Estas influencias incluyen una amplia gama de condiciones de los lugares donde los niños viven, juegan y aprenden, y pueden afectar el desarrollo, con posibles consecuencias para toda la vida. Las relaciones entre los cuidadores, las niñas y los niños tienen un impacto clave en el desarrollo de la primera infancia, pero los lugares donde viven las personas definen a qué están expuestas, lo cual luego afecta la maduración de los sistemas biológicos, de modo positivo o negativo. En pocas palabras, el lugar es importante tal como se explicita en la publicación El lugar es importante del Centro de desarrollo infantil de la Universidad de Harvard. Es fundamental que todos estos entornos sean seguros, saludables y protectores, para promover el desarrollo integral de los niños y niñas en su primera infancia, garantizando que sus derechos sean respetados y protegidos. MÓDULO 2 / CAPÍTULO 1 // 13 Factores de riesgo y factores de protección En la trayectoria del desarrollo de cada niño o niña aparecerán experiencias que actuarán como factores de riesgo y otras como factores de protección, además de situaciones de adversidad que afectarán el devenir del DIT de diversas maneras. Los factores de riesgo: son aquellas características de la niña o el niño, de su entorno familiar o de su medio comunitario y social que dan lugar a que no existan o se pierdan las condiciones adecuadas para los cambios evolutivos que implica el desarrollo. Los factores de protección: son aquellos recursos y/o características de la niña o el niño, del entorno que lo rodea, que le permiten atravesar de modo más protegido las situaciones adversas que le toca vivir. Reconocer los factores individuales y ambientales más frecuentes que pueden actuar como fac- tores de riesgo o de protección para el DIT permite estar atentos y trabajar con las niñas y los niños, pensando en cada uno de manera individual y colectiva, sabiendo que el desarrollo es una trayectoria. Algunos de los factores que influyen en el DIT son: Salud perinatal y posnatal. Nutrición prenatal y posnatal. Educación materna y de los adultos referentes. Salud mental de los padres. Sucesos de vida negativos en el hogar y la escuela. Calidad de interacción en el hogar.agredidos, inclusive también a los testigos. Por el contrario, las relaciones saludables impactan de manera positiva en la salud y el bienestar. Estas requieren ciertas habilidades que los niños van adquiriendo y perfeccionando a lo largo de su desarrollo como la autorregulación o la habilidad para controlar comportamientos y emociones. El respeto, la empatía y la capacidad de comunicación abierta y el diálogo son fundamentales para la construcción de vínculos saludables a cualquier edad. Es importante la intervención de las familias y la escuela, clubes y entornos sociales para fomentar relaciones saludables a través de la promoción de vínculos solidarios, involucrando al grupo de pares y estimulando la comunicación, brindando una escucha activa de los niños. Los adultos cuidadores son responsables de detectar y poner límites ante una situación de acoso u hostigamiento, en el ámbito que suceda. Por otro lado, se debe fomentar la expresión de los sentimientos y el afecto, la adquisición de habilidades sociales como la resolución pacífica de conflictos. La validación de experiencias y emociones fortalece su autoestima y es clave para lograr un desa- rrollo socioemocional saludable. 6. Prevención de hábitos de consumo tóxicos. En pediatría se consideran tóxicos la exposición a pantallas y el humo del tabaco. La evitación de tóxicos es el 6° pilar de la MEV. Todavía no se ha logrado un consenso respecto a las recomendaciones sobre el acceso a pantallas en las distintas edades. La Sociedad Argentina de Pediatría ha publicado los siguientes criterios. 104 // MEDICINA DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE INFANTIL / J. AZNAR, R. VALERIO ACCESO A PANTALLAS Edad Menores de 2 años Entre 2 y 5 años Entre 5 y 12 años Adolescentes Recomendación Cero pantallas La exposición a cualquier tipo de pantallas está desa- consejada. Menos de una hora diaria acompañado de un adulto. Contenidos educativos o de entre- tenimiento adecuados a la edad. Menos de 2 horas diarias Entretenimiento con la supervisión de un adul- to (Control parental). Menos de 2 horas diarias Con la intervención de adultos que eduquen sobre los riesgos. Fuente elaboración propia en base a Subcomisión de Tecnologías de Información y Comunicación. Bebés, niños, adolescentes y pan- tallas: ¿qué hay de nuevo? Arch Argent Pediatr2017;115(4):404-406 Y la Asociación Española de Pediatría ha propuesto otros criterios sobre el uso de pantallas en la infancia y adolescencia con base en nueva evidencia científica. Recomienda: • No exponer a pantallas a niños menores de 6 años • Debe evitarse el uso de pantallas durante las comidas y en el dormitorio. El uso excesivo de pantallas perjudica áreas como el sueño y aumenta el riesgo cardiovascular. A pesar de conocer todas estas recomendaciones, resulta un gran desafío para las familias poner límites a las horas de su uso, ya que los niños son nativos digitales y utilizan los dispositivos elec- trónicos para llevar a cabo muchas de las actividades de la vida diaria: estudiar o buscar material de estudio, comunicarse y entretenerse. Tanto en escolares como en adolescentes hay que educar acerca del derecho a la privacidad y la prevención de conductas como: cyberbullying, grooming, retos, exposición a contenidos inade- cuados, alteración de la imagen y apuestas online. Si bien el consumo de drogas ilícitas y el alcohol suelen comenzar en la adolescencia, es primordial que desde la escuela primaria se brinde información y se trabaje en torno a cuestiones relacio- nadas a conductas adictivas y adicción a sustancias tóxicas y alcohol, para disminuir riesgos en la adolescencia. Exposición a tóxicos: según el Ministerio de Salud de la Nación, en nuestro país mueren 45.000 personas por año por enfermedades relacionadas con el tabaco, lo que representa el 14% de todas las muertes en el país. MÓDULO 2 / CAPÍTULO 4 // 105 La exposición al humo del cigarrillo aumenta un 20%-30% el riesgo de cáncer de pulmón, enfermedad coronaria y ACV en las personas no fumadoras. Los niños expuestos son especialmente vulnerables aumentando el riesgo de muerte súbita en los lactantes, asma, bronquitis, neumonía, otitis. Con probabilidad de adicción en la adolescencia. Como el humo queda impregnado en las alfombras, cortinas y muebles la única manera de que las personas que no fuman no se vean expuestas al humo de tabaco es que los espacios cerrados sean 100% libres de humo. Las consecuencias son similares también con el consumo de cigarrillos electrónicos y vapeo. Entorno y medioambiente: otra fuente de toxicidad que ha sido de gran preocupación en los últimos años son los metales pesados como el plomo, cadmio y arsénico. Estos se encuentran en objetos que se utilizan a diario como pilas o baterías y también en desechos de actividades industriales, tuberías y canillas de plomo, chatarra recuperada, pintura antigua descascarada. Al introducirse a un circuito de disposición informal como basurales a cielo abierto, incineraciones ilegales, se dirigen hacia cursos de agua superficiales y subterráneos produciendo bioacumulación. Ingresan a través de la vía respiratoria, de la piel, o por la ingesta de agua, alimentos contamina- dos o contacto directo con tierra, objetos contaminados. Los principales sistemas afectados de forma aguda y crónica son: gastrointestinal, SNC, hemático y renal. Los niños son especialmente vulnerables. Es fundamental la información a la comunidad para un correcto manejo de la basura, así como también políticas públicas para el control de los desechos industriales. Si bien la gestión de los residuos es una responsabilidad de los gobiernos, la participación activa de la comunidad es clave para prevenir la formación de basurales. Tener en cuenta medidas de prevención como lavado correcto de manos, así como de frutas y verduras, y colocar filtros de agua de ser posible. Según ACUMAR (autoridad de Cuenca Matanza Riachuelo), comer alimentos ricos en calcio y hierro ayuda a disminuir la absorción de plomo. Prevención de lesiones no intencionales: por ultimo, mencionamos las lesiones no intenciona- les (LNI) y las intoxicaciones accidentales que continúan siendo comunes en pediatría. Dentro de las LNI las más frecuentes son los incidentes de tránsito y en el hogar. Es imprescindible educar a la población sobre la importancia de respetar las normas de tránsito y usar el Sistema de Retención Infantil adecuado para cada edad, en el caso de escolares es el asiento elevador o booster, siempre en el asiento trasero. Tener en el hogar los recaudos necesarios para evitar lesiones es indispensable. Los adultos debemos siempre supervisar a los niños en la situación y lugar donde estén. 106 // MEDICINA DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE INFANTIL / J. AZNAR, R. VALERIO ¿CÓMO LOGRAR CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA DE NUESTROS PACIENTES? La autora chilena Maria Gainza-Lein, en el capítulo “Medicina de estilo de vida infantil: una pro- puesta ante nuevos desafíos en salud pediátrica”, propone un enfoque centrado en intervenciones positivas y en la participación de las familias como actores fundamentales del cambio. En primer lugar, se destaca la importancia de priorizar mensajes positivos por sobre las restric- ciones. En lugar de prohibir ciertos alimentos o actividades, se sugiere incentivar aquello que es beneficioso para la salud. Por ejemplo, invitar a consumir libremente frutas y verduras puede ser una estrategia más efectiva que limitar por completo el consumo de golosinas o comida rápida. Este tipo de indicaciones suele generar menor resistencia y evita la sensación de privación, lo que favorece la adherencia a largo plazo. Además, resulta clave establecer metas que sean realistas, medibles y alcanzables. Proponer ob- jetivos concretos, como incorporar dos porciones de verduras por día durante un mes, permite evaluar los avances y mantener la motivación tanto en los pacientescomo en sus cuidadores. El rol de la familia es central en este proceso. Difícilmente un niño pueda modificar sus há- bitos si no cuenta con el acompañamiento de los adultos responsables de su alimentación, su descanso y su tiempo libre. Empoderar a las familias implica brindarles herramientas, contención y confianza para que puedan asumir un rol activo en la promoción de la salud. Para lograr cambios en el estilo de vida de nuestros pacientes en edad pediátrica es necesario abandonar los enfoques normativos y punitivos, y avanzar hacia una medicina centrada en lo posible, lo positivo y lo colaborativo. Solo así podremos acompañarlos en la construcción de hábitos saludables que se mantengan en el tiempo. MÓDULO 2 / CAPÍTULO 4 // 107 DIFERENCIAS EN EL MODELO DE ATENCIÓN DE LA MEDICINA CONVENCIONAL CON EL DE LA MEDICINA DE ESTILO DE VIDA A modo de síntesis se presenta la siguiente tabla. Medicina Convencional Medicina del Estilo de vida Énfasis tiende a estar en el diagnóstico y tratamiento farmacológico o quirúrgico. Énfasis está en el diagnóstico, tratamiento no farmacológico y en promover cambios de conducta. Se centra en los síntomas y signos de una enfermedad, más que en las causas que radican en el estilo de vida. Se centra principalmente en los hábitos que favorecen o causan enfermedades. Paciente suele ser un “receptor pasivo” de la atención. El paciente tiene un rol muy activo en el cuidado de su salud. Responsabilidad tiende a estar puesta en el prestador de la atención. Responsabilidad es compartida con el paciente. La relación médico paciente tiende a ser más vertical (“enfoque de experto”). La relación médico paciente debe ser más horizontal (“enfoque de coach”). Los fármacos son generalmente la primera línea de trata- miento y los cambios de estilo de vida son usados como un complemento. Los cambios de estilo de vida son la primera línea de tratamiento y los fármacos son usados como un comple- mento. Tratamiento suele ser más a corto plazo. Tratamiento casi siempre es a largo plazo. El entorno o contexto del paciente puede o no consider- arse como un factor relevante en su salud. El entorno o contexto del paciente se considera como un factor muy relevante en su salud. Fuente: Rooke J, Gobble J, Ballard T et al. Lifestyle Medicine Standards. American College of Lifestyle Medicine 2012. Disponible en: https:// www.lifestylemedicine.org/ACLM-Standards Autoevaluación I. Complete la lista de los 6 pilares de la Medicina del Estilo de Vida. • Alimentación sana • ………………………………………………………. • ………………………………………………………. • Manejo del estrés • Relaciones sociales positivas • ………………………………………………………. II. Lea cada uno de los enunciados y marque (V) si considera que es verdadero y (F) si falso. 1. La Sociedad Argentina de Pediatría sostiene que los niños menores de 6 años no deben exponerse a pantallas. Es decir, cero pantallas, antes de los 6 años. 2. La disminución del rendimiento escolar puede ser un síntoma de mal mane- jo del estrés. 3. El abuso de pantallas se considera un consumo tóxico. 4. Los NNyA consumen un 20% más de bebidas azucaradas que los adultos. 5. El tipo de alimentación y los hábitos alimentarios son factores de riesgo no modificables. 6. La SAP recomienda que el uso de pantallas por los adolescentes se debe limitar a 5 horas por día como máximo. 7. Se ha demostrado que, entre los adolescentes, a mayor edad, mayor ten- dencia al sedentarismo. 8. Ley N° 27. 611 “Atención y Cuidado Integral de la Salud durante el em- barazo y la Primera Infancia”. Tiene como objetivos proteger, fortalecer y acompañar el cuidado integral de la vida y la salud de las personas gestan- tes y las niñas y los niños en sus primeros 5 años. 9. Durante el sueño se consolidan los aprendizajes. V F 108 // MEDICINA DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE INFANTIL / J. AZNAR, R. VALERIO 10. Las experiencias traumáticas durante la infancia tienen impacto en la sa- lud física y mental de los individuos en la edad adulta. 11. El uso excesivo de pantallas produce sedentarismo, sobrepeso, alter- aciones vinculares, trastornos oculares, musculoesqueléticos y del sueño (efecto lumínico de las pantallas sobre la producción de melatonina), y actúa como disruptor endocrino, entre otras cosas. 12. La escuela puede llegar a ser un ambiente tóxico. III. Ubique en la grilla, en las celdas grises, las siguientes palabras: adherencia, bienestar, bullying, micronutrientes, sedentarismo, sobrepeso, sueño. Algunas palabras se leen en sentido vertical y otras en horizontal. e p i g e n e t i c a IV. Lea cada situación clínica y responda las preguntas. NICOLÁS, 10 AÑOS Nicolás llega a la consulta acompañado por su madre. Niño sano, sin antecedentes patológicos a destacar. Reside en zona periurbana, cerca de un basural a cielo abierto. Convive con su madre y tres hermanos. Cursa 5° grado en una escuela primaria a pocas cuadras de su domicilio, con buen desempeño escolar. Almuerza todos los días en la escuela donde casi siempre dan fideos. Una hermana mayor lo lleva y lo va a buscar a la escuela, viajan en transporte público. MÓDULO 2 / CAPÍTULO 4 // 109 Tiene muchos amigos. Algunas tardes se juntan en la casa de uno de ellos a jugar videojuegos. A la tarde merienda galletitas con leche. Al examen físico completo presenta como datos positivos sobrepeso y caries, sin otros hallazgos. Refiere que, algunas veces, a la noche algunas veces saltea la cena: su madre trabaja todo el día y no llega a preparar nada. Otras veces comen solo pan con fiambres. a) ¿Qué sugerencias puede darle a esta familia con respecto a la actividad física? ………………………………………………………………………………………….......................... b) ¿Qué cambios en la alimentación le sugiere? ………………………………………………………………………………………….......................... c) ¿Qué conductas y seguimiento sugiere para lograr los resultados deseados en esta familia? ………………………………………………………………………………………….......................... PABLO, 7 AÑOS Desde hace 2 meses tiene dificultades para levantarse por las mañanas para ir a la escuela. Ade- más, se duerme en el trayecto en auto de casa al colegio y también en clases. Va a primer grado de una escuela privada de doble jornada. A la tarde al salir de la escuela va a diferentes actividades como natación, tela, etc. Habitualmente llega a su casa cerca de las 20 h, cena y se va a dormir con la tablet porque sus papás miran TV en su cuarto, y así no tiene miedo a dormir, refiere. Muchas noches no se duerme hasta la 1 o las 2 de la madrugada, y en alguna ocasión no lo ha hecho hasta las 4 de la mañana. Una vez que se duerme, no tiene despertares nocturnos. Los días escolares sus padres intentan despertarlo a las 7 de la mañana, pero en los últimos meses perdió varios días de clase porque no es capaz de levantarse. Cuando se levanta está malhumorado, y a veces ni quiere desayunar. Los fines de semana se va a la cama a las 2 de la madrugada y tarda 15 minutos en dormirse, y por las mañanas se queda en la cama hasta la 1 del mediodía. No hace siestas. No presenta antecedentes personales de interés. No toma ninguna medicación. Peso y talla en percentilo 50. El examen físico por aparatos está dentro de la normalidad. a) ¿Qué datos llaman la atención de los hábitos de sueño del niño? ………………………………………………………………………………………….......................... b) ¿Qué medidas se pueden implementar? ………………………………………………………………………………………….......................... 110 // MEDICINA DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE INFANTIL / J. AZNAR, R. VALERIO MÓDULO 2 / CAPÍTULO 4 // 111 CONCLUSIONES En la segunda mitad del siglo XX con el desarrollo de nuevas industrias, se produjo un cambio en el patrón de enfermedades. La carga de enfermedad se desplazó desde las enfermedades infecciosas hacia las ECNT, relacio- nadas con los hábitos adquiridos por la sociedad moderna. El abordaje del estilo de vida en lainfancia se consolida como una herramienta central en la pro- moción de la salud y en la prevención de enfermedades crónicas no transmisibles. Lejos de limitar- se a intervenciones curativas, la Medicina de Estilo de Vida promueve un enfoque integral, basado en la adopción sostenida de hábitos saludables desde etapas tempranas de la vida. Los seis pilares que la sustentan —nutrición adecuada, actividad física regular, sueño reparador, manejo del estrés, vínculos positivos y prevención de tóxicos— ofrecen una guía clara para orien- tar las intervenciones pediátricas. Este modelo no reemplaza la medicina convencional, sino que la complementa, priorizando estrategias no farmacológicas como primera línea de abordaje. En este marco, el pediatra ocupa un lugar fundamental como agente de cambio. La consulta clínica se presenta como un espacio privilegiado para identificar factores de riesgo, orientar conductas y acom- pañar a las familias en la construcción progresiva de estilos de vida más saludables. Es en ese encuentro cotidiano donde se pueden sembrar pequeñas acciones que deriven en grandes transformaciones. A pesar de conocer los beneficios de la MEV, existen barreras para para poder adoptarla. Una de ellas es la escasa formación de los profesionales de la salud en MEV ,que no está integrada en la mayoría de las escuelas de medicina del mundo. Otra barrera es que las dietas saludables son económicamente costosas, no todas las familias de nuestro país pueden elegir lo que comen. Resulta indispensable adoptar una actitud empática y centrada en cada niño y su entorno familiar en la consulta. Escuchar activamente, establecer metas alcanzables y sostener el acompañamiento a lo largo del tiempo son componentes clave del rol del pediatra en este proceso. La incorporación de herramientas de la Medicina de Estilo de Vida a la práctica pediátrica coti- diana permite no solo mejorar la salud actual de niños, sino también influir positivamente en su futuro. Educar en hábitos saludables desde la infancia es, sin duda, una de las intervenciones más costo-efectivas y duraderas que podemos ofrecer como profesionales de la salud. Un cambio en el niño implica un cambio en toda la familia, que tiene que estar dispuesta a hacerlo, acompañar y sostener a lo largo del tiempo. La intervención oportuna y sostenida del pediatra puede marcar una diferencia significativa en el desarrollo integral y el bienestar futuro de sus pacientes. El trabajo multi e interdisciplinario es fundamental para alcanzar las metas propuestas. Reducir las inequidades en salud es una estrategia clave para lograr que todas las personas alcancen y mantengan su máximo potencial. 112 // MEDICINA DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE INFANTIL / J. AZNAR, R. VALERIO LECTURAS RECOMENDADAS • David Lippman, Mariah Stump, MPH, Erica Veazey, Sley Tanigawa Guimarães, Richard Rosenfeld, John H. Kelly, Dean Ornish , David L. Katz. Foundations of Lifestyle Medicine and its Evolution. Science Direct. Volume 8, Issue 1, February 2024, 97-111. https://doi.org/10.1016/j.mayocpiqo.2023.11.004 • Sociedad Argentina de Cardiología (SAC)y Sociedad Argentina de Pediatría (SAP)Consenso de Prevención Cardiovas- cular en Infancia y Adolescencia. Arch.Argent.de Pediatr 2019;117 Supl 6:S205-S242. • Marina Gainza Lein. Medicina de Estilo de Vida Infantil: una propuesta ante nuevos desafíos en salud pediátrica. Pediatría en Red 6 ISBN 978-987-47761-8-1.Chile. Mayo 2024. CLAVE DE RESPUESTAS I. Complete la lista de los 6 pilares de la Medicina del Estilo de Vida. • Alimentación sana. • Actividad física. • Sueño reparador. • Manejo del estrés. • Relaciones sociales positivas. • Prevención de hábitos de consumo tóxico. II.Lea cada enunciado y marque V si considera que es Verdadero y F si es Falso. 1. Falso. La SAP recomienda 0 pantalla antes de los 2 años. Es la Asociación española de Pediatría la que recomienda 0 pantallas antes de los 6 años. 2. Verdadero. 3. Verdadero. 4. Falso. Consumen un 40% más de bebidas azucaradas. 5. Falso. Son modificables con perseverancia y apoyo. 6. Falso. Se debe limitar a 2 horas como máximo. 7. Verdadero. 8. Falso: la ley llamada de “los primeros mil días” promueve acciones de cuidado desde la gestación y durante los primeros 3 años de vida. 9. Verdadero. 10. Verdadero. 11. Verdadero. 12. Verdadero. MÓDULO 2 / CAPÍTULO 4 // 113 III.Ubique en la grilla, en las celdas grises, las siguientes palabras: adherencia, bienestar, bullying, micronutrientes, sedentarismo, sobrepeso, sueño. Algunas palabras se leen en sentido vertical y otras en horizontal. m s o b r e p e s o i c a s u e ñ o r d b o h s i n e o b e u r b u n t e r l e r n e l s i c p y t e p i g e n e t i c a n a s n r t o g e s e d e n t a r i s m o IV. Lea cada situación clínica y responda las preguntas. NICOLÁS, 10 AÑOS Nicolás llega a la consulta acompañado por su madre. Niño sano, sin antecedentes patológicos a destacar. Reside en zona periurbana, cerca de un basural a cielo abierto. Convive con su madre y tres hermanos. Cursa 5° grado en una escuela primaria a pocas cuadras de su domicilio, con buen desempeño escolar. Almuerza todos los días en la escuela donde casi siempre dan fideos. Una hermana mayor lo lleva y lo va a buscar a la escuela, viajan en transporte público. Tiene muchos amigos. Algunas tardes se juntan en la casa de uno de ellos a jugar videojuegos. A la tarde merienda galletitas con leche. Al examen físico completo presenta como datos positivos sobrepeso y caries, sin otros hallazgos. Refiere que, algunas veces, a la noche algunas veces saltea la cena: su madre trabaja todo el día y no llega a preparar nada. Otras veces comen solo pan con fiambres. a) ¿Qué sugerencias puede darle a esta familia con respecto a la actividad física? Usted conversa sobre la importancia de la actividad física. Una buena intervención sería ir y volver de la escuela caminando en lugar de tomar el colectivo. Hay una plaza cercana a la escuela, sugiere reunirse allí con amigos a jugar a la pelota, correr, saltar a la soga, jugar a la escondida, en lugar de jugar videojuegos. Destaca lo positivo que es tener muchos amigos y llevarse bien con todos. 114 // MEDICINA DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE INFANTIL / J. AZNAR, R. VALERIO b) ¿Qué cambios en la alimentación le sugiere? Con respecto a la alimentación, informa sobre los beneficios de una dieta sustentable, sugiere comprar frutas y verduras de estación y dejarlas en la heladera ya listas para ser consumidas. Consumir 4 comidas al día. Reducir al máximo posible el consumo de ultraprocesados. Estos no aportan los nutrientes necesarios para el crecimiento y desarrollo y aumentan el riesgo de obesidad y de otras enfermedades. Además, dañan al medioambiente. Conversa con el paciente sobre hábitos en la higiene dental, forma correcta de cepillado de dientes. c) ¿Qué conductas y seguimiento sugiere para lograr los resultados deseados en esta familia? Alienta al paciente y a su madre, estos cambios son posibles y traerán beneficios a corto y largo plazo. Pregunta qué frutas y verduras les gustan y/o cuáles son las que pueden conseguir o tienen la costumbre de consumir, establece un mínimo de dos porciones diarias de las mismas durante 1 mes. Lo cita para control y seguimiento en 1 mes. Trabaja de forma interdisciplinaria junto con la escuela, nutricionista y odontopediatra locales. PABLO, 7 AÑOS Desde hace 2 meses tiene dificultades para levantarse por las mañanas para ir a la escuela. Ade- más, se duerme en el trayecto en auto de casa al colegio y también en clases. Va a primer grado de una escuela privada de doble jornada. A la tarde al salir de la escuela va a diferentes actividades como natación, tela, etc. Habitualmente llega a su casa cerca de las 20 h, cena y se va a dormir con la tablet porque sus papás miran TV en su cuarto, y así no tiene miedo a dormir, refiere.Muchas noches no se duerme hasta la 1 o las 2 de la madrugada, y en alguna ocasión no lo ha hecho hasta las 4 de la mañana. Una vez que se duerme, no tiene despertares nocturnos. Los días escolares sus padres intentan despertarlo a las 7 de la mañana, pero en los últimos meses perdió varios días de clase porque no es capaz de levantarse. Cuando se levanta está malhumorado, y a veces ni quiere desayunar. Los fines de semana se va a la cama a las 2 de la madrugada y tarda 15 minutos en dormirse, y por las mañanas se queda en la cama hasta la 1 del mediodía. No hace siestas. No presenta antecedentes personales de interés. No toma ninguna medicación. Peso y talla en percentilo 50. El examen físico por aparatos está dentro de la normalidad. a) ¿Qué datos llaman la atención de los hábitos de sueño del niño? Uso de tablet a la hora de dormir, sin estar reguladas ni con adulto acompañante. Estímulo lumínico. No hay control de las horas de sueño ni rutinas. Actividad física intensa con jornadas largas. No hay descanso acorde a las necesidades. Comienza a interferir en las actividades diarias: ausentismo escolar, somnolencia diurna. Saltea el desayuno. MÓDULO 2 / CAPÍTULO 4 // 115 Cambios en el humor. No hay rutina entre la semana y el fin de semana. Horas de sueño cambiadas. Hábitos de los padres con pantallas a la hora de dormir. b) ¿Qué medidas se pueden implementar? Rutinas de sueño. Hábitos de sueño saludable: higiene del sueño. Adultos que acompañen a la hora de dormir, y den el ejemplo. Bajar las actividades post escuela y favorecer tiempo de descanso. Calendario de sueño. 116 // MEDICINA DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE INFANTIL / J. AZNAR, R. VALERIO MÓDULO 2 / CAPÍTULO 4 // 117 ANEXO 1 Morbimortalidad en la población mundial Según la OMS, los factores que influyen en la salud de las personas se denominan determinantes sociales de la salud; incluyen las condiciones en las que las personas nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen. Sabemos que la salud es dinámica, y muchos factores que la condicionan están más allá del control individual, estando determinados por su nivel económico, educación, empleo, y vivienda. (Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, Canadá 1986). La promoción de la salud se conci- be desde un enfoque positivo y se centra en los factores que la promueven, más allá de la pérdida o el déficit (es decir, desde las enfermedades o los factores de riesgo). Este enfoque salutogénico de la promoción de la salud es importante y va más allá de la prevención de enfermedades. En- tonces, para abordar la salud debemos tener en cuenta diferentes elementos: medioambientales y entorno social, factores biológicos propios de cada persona, el sistema de salud, y el estilo de vida de las personas. El 63% de las muertes anuales, a nivel global, se deben a enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) relacionadas con el estilo de vida. En las sociedades industrializadas, los principales factores de riesgo que contribuyen a la pérdida de años de vida son el Índice de masa corporal (IMC) elevado, la hipertensión arterial, el tabaquis- mo y estados de hiperglucemia. Todos estos factores están directamente ligados a los hábitos de vida. Aunque la esperanza de vida global ha aumentado en los últimos años, en muchos casos, estas enfermedades no sólo reducen la calidad de vida, sino que también conducen a un deterioro progresivo, con años de limitaciones y sufrimiento. Si esta tendencia sigue al ritmo actual, se estima que para 2030, el 77% de las muertes anuales serán consecuencia de las ECNT. ANEXO 2 Medicina de Estilo de Vida en la prevención del Cáncer Según el World Cancer Research Fund (2018) existe evidencia convincente que en adultos ciertas exposiciones aumentan el riesgo de padecer cáncer. La exposición a aflatoxinas (micotoxinas pre- sentes en cultivos de maíz, maní y frutos secos) se relaciona con el cáncer de hígado. El consumo de bebidas alcohólicas, la adiposidad, el sobrepeso están estrechamente relacionadas con el cáncer de mama (posmenopausia) y colorrectal. El consumo de carnes procesadas aumenta el riesgo de cáncer colorrectal. 118 // MEDICINA DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE INFANTIL / J. AZNAR, R. VALERIO Para explicar la relación entre el cáncer y el sobrepeso el mecanismo propuesto es el siguiente: la inflamación y la hiperinsulinemia tienen como consecuencia una reducción de la apoptosis, un incremento de la división celular y una mayor inestabilidad del genoma. La recomendación para reducir el riesgo de cáncer en el futuro es mantener una alimentación y un peso saludables du- rante toda la vida. Por otro lado, el ejercicio físico reduce la resistencia a la insulina, la producción de estradiol y testosterona, además de la inflamación a largo plazo. Estos efectos a nivel sistémico aumentan la apoptosis y reducen la proliferación celular, lo que da como resultado una menor inestabilidad del genoma. Una dieta saludable, rica en frutas y verduras con un aporte adecuado de vitaminas y de minerales, reduce el riesgo de cáncer. El consumo de alcohol aumenta la concentración sérica de acetaldehído y estradiol lo que pro- mueve la inflamación y causa un déficit de folatos. Como consecuencia, se provoca un aumento de la peroxidación lipídica (formando como producto final malondialdehído, biomarcador de daño oxidativo), una reducción de la apoptosis y un aumento de la proliferación y de la división celular de células precancerosas (Alimentación y Estilo de Vida en la prevención del Cáncer, Nutrición Hospitalaria, Sociedad Española de Nutrición, 2022). Finalmente, el consumo de carnes rojas procesadas aumenta la exposición a nitritos y la produc- ción endógena de compuestos N-nitrosos, que se han asociado a mutaciones, estrés oxidativo e inflamación, lo que favorece un ambiente procarcinogénico. Múltiples estudios han intentado demostrar la relación entre el uso inadecuado de pantallas y el cáncer. Sin embargo, según el National Cancer Institute los resultados son mixtos, y en general, NO de- muestran relación entre el uso de celular y el cáncer. Hace falta más investigación con respecto a esto. Lo mismo ocurre con el estrés, aún no se ha encontrado relación directa entre el mismo y el cáncer. Sí se ha encontrado una relación indirecta, es decir, cuando el estrés lleva a una alimentación in- adecuada y al consumo de alcohol. MÓDULO 2 // 119 ¿Es seguro vacunar a los niños alérgicos? // DRA. MARÍA EUGENIA GERVASONI Médica Pediatra Especialista en Alergia e Iinmunología Infantil. Secretaria Comité de Alergia. Ssociedad Argentina de Pediatría. Introducción Las vacunas constituyen uno de los avances más importantes de la medicina del último siglo ya que son seguras y eficaces, generando protección contra enfermedades infecciosas, erradicando o disminuyendo la incidencia de muchas de ellas y logrando salvar la vida de millones de niños alrededor del mundo. El objetivo primario de la inmunización es alcanzar una respuesta inmune protectora sin desarrollar la enfermedad, pudiendo lograrlo también en los individuos cercanos al inmunizado. MÓDULO 2 / PRONAP + // 119 120 // PRONAP + Las reacciones alérgicas a vacunas ¿son frecuentes? Las inmunizaciones, eventualmente, pueden generar reacciones adversas. Éstas, generalmente son no mediadas inmunológicamente y leves, como malestar general, eritema, edema y dolor en el sitio de aplicación. Además, pueden generar reacciones sistémicas como cefalea, fiebre, de- caimiento, irritabilidad, mialgias, exantemas y respuestas vasovagales. Las reacciones graves son infrecuentes, incluyendo reacción alérgica sistémica (anafilaxia) y síntomas neurológicos. Las reacciones alérgicas son poco frecuentes. La verdadera tasa se desconoce ya que lamentable- mente no se suele informar. Se estiman en 1 en 50.000 a 1 en 1.000.000 dosis, presentándose anafilaxia en una tasa de aproximadamente1 cada 100.000 a 1 cada 1.000.000 de dosis aplica- das. Pueden comenzar de manera súbita, ser impredecibles y no prevenibles, con riesgo para la vida, por lo que los ambientes donde se administran deben tener personal capacitado y poseer el equipamiento adecuado para tratarlas. Algunos grupos de pacientes, en particular aquellos con una reacción alérgica previa a una vacuna o a sus componentes, tienen mayor riesgo de reacción alérgica y requieren precauciones especia- les. Estos niños deben ser evaluados por el especialista en Alergia e Inmunología. ¿A qué se deben las reacciones alérgicas a vacunas? Pueden ser debidas al componente inmunogénico, o a las proteínas residuales del proceso de fabricación, a los agentes antibióticos que evitan la contaminación con microorganismos, al es- tabilizador, a los conservantes y preservantes que amplían la caducidad, a los adyuvantes que aumentan la inmunogenicidad de los antígenos o a cualquier otro elemento utilizado en el pro- ceso de elaboración o contaminante de ellas. Conocer la composición de la vacuna implicada es indispensable al indicar una futura inmunización. Un niño alérgico al huevo, ¿puede recibir cualquier vacuna? La cantidad de proteínas de huevo presente en una vacuna depende del proceso de producción. Aquellas preparadas a partir de fibroblastos de embrión de pollo (triple viral) contienen muy pe- queñas cantidades de ovoalbúmina y pueden ser aplicadas de forma segura a niños con alergia demostrada al huevo, debiéndose realizar en ambiente apto para tratar anafilaxia si presentaron previamente esta reacción al alimento. La mayoría de las vacunas antigripales y la vacuna contra la fiebre amarilla, se obtienen a partir de huevos embrionados de pollo, pudiendo contener más proteína. Aquellas vacunas que contengan menos de 0,12 microgramos/ml, son seguras, ya que diversos estudios demostraron que esa cantidad es inocua para el paciente con alergia al huevo. Cabe destacar que en nuestro país contamos con una vacuna antigripal que está desarrollada en cultivo celular, no conteniendo proteínas de huevo. Es recomendable que estos pacientes sean evaluados previamente por un especialista en Alergia e Inmunología Infantil. Si el niño es alérgico a las proteínas de leche de vaca (aplv), ¿debe tenerse alguna pre- caución? Algunas vacunas que contienen combinación de las bacterias de difteria y tétanos están prepara- das en un medio de cultivo proveniente de proteínas de leche de vaca que contiene ácido casami- no, derivado de la caseína hidrolizada, el cual se emplea como nutriente celular. La mayoría de los MÓDULO 2 // 121 niños con aplv tolera estas vacunas, pero quienes presentan alergia inmediata IgE mediada severa y tienen antecedente de reacciones ante exposición a trazas de estas proteínas, pueden presentar reacciones severas con estas vacunas, por lo cual se debe consultar al especialista para lograr una vacunación segura. Los antibióticos de las vacunas, ¿pueden generar reacción alérgica? Los antibióticos más utilizados en las inmunizaciones son gentamicina, neomicina, kanamicina, tetraciclina, estreptomicina y polimixina B. No hay suficiente información científica en relación a que las trazas presentes generen reacción severa, pero si existe el antecedente de anafilaxia al antibiótico, se debe evitar la aplicación de las vacunas que lo contengan y buscar alternativas. ¿Qué precauciones se deben tener en el niño alérgico al látex? El látex natural presente en los tapones de los viales o en jeringas prellenadas puede generar ma- nifestaciones clínicas en pacientes con esta alergia. En varias vacunas, éste se ha reemplazado por látex sintético, no alergénico, como goma de butilo, de clorobutilo, de estireno o halobutilo, sien- do una buena opción en estos niños. Si el paciente presenta alergia de contacto no IgE mediada al látex, puede vacunarse en forma segura. ¿Cuál sería el manejo del niño que ha presentado una probable reacción alérgica a la vacunación? La historia clínica detallada de la reacción adversa es fundamental como así también el antecedente de alergia previa a una vacuna o a algún componente de la misma. Si tiene historia de reacción alérgica severa tras una inmunización, no debe recibir la misma vacuna hasta ser evaluado por el especialista en Alergia e Inmunología ya que se considera de alto riesgo. La confirmación e identificación del alérgeno desencadenante es fundamental para la indicación futura y segura de las inmunizaciones, siendo el especialista en Alergia e Inmunología quien está capacitado para realizarlo. Si el paciente presentó reacción de tipo retardada, no se contraindica la vacunación ya que el riesgo de no estar inmunizado es mayor que una posible reacción local. Es importante destacar que el antecedente personal o familiar de alguna patología alérgica, no contraindica ser inmunizado si no hay manifestaciones clínicas asociadas con una vacuna. Conclusiones El cumplimiento del esquema de vacunación es fundamental para la salud de la población. En general las vacunas son seguras ya que las reacciones alérgicas son excepcionales. El especialista en Alergia e Inmunología será quien evalúe cada situación en particular, indicando la vacunación más segura y adecuada para el paciente. 122 // PRONAP + Referencias 1) Comité Nacional de Infectología, Comité Nacional de Alergia. Recomendaciones para la vacunación segura en niños con riesgo de padecer reacciones alérgicas a componentes vacunales. Arch Argent Pediatr. 2018;116 (Supl2):S34-S47. 2) Lagos M, Diaz CC, Hernández P. Respuesta inmune y alergia a vacunas. Rev. Med. Clin. Condes. 2020;31(3-4):256-269. 3) Stone C, Garvey L, Nasser S, Lever C et al. Identifying and Managing Those at Risk for Vaccine-Related Allergy and Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol Pract 2023;11:2008-2022. 4) Dreskin S, Halsey N, Kelso J, Wood R et al. International Consensus (ICON): allergic reactions to vaccines.World Allergy Organ J. 2016; 9:32. 5) Nilsson L, Brockow K, Alm J, Cardona V et al.Vaccination and allergy: EAACI position paper, practical aspects.Pediatr Allergy Im- munol. 2017;28:628–640. 6) Echeverría Zudaire L, Ortigosa del Castillo L, Alonso Lebrero E, Álvarez García FJ et al. Documento de consenso sobre la actitud ante un niño con una reacción alérgica tras la vacunación o alergia a componentes vacunales. An Pediatr (Barc). 2015;83(1):63. e1-63e10. 7) Perea-Valle P, Delgado-Aguirre C, Villafuerte-Domínguez B, Del Río-Navarro B. Anafilaxia causada por vacunas. Rev Alerg Mex. 2022;69 Supl 1:s1-s14. 8) McNeil MM, De Stefano F. Vaccine associate hypersensibility. J Allergy Clin Immunol 2018;141:463-472. MÓDULO 2 // 123 Fu en te h tt ps :// w w w .a rg en tin a. go b. ar /s ite s/ de fa ul t/ fil es /2 02 5- 01 -v 2- ca le nd ar io -n ac io na l-v ac un ac io n. pd f 124 // PRONAP + Notas ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... …………………………………………………………………………………………..........................………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... MÓDULO 2 // 125 ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... 126 // PRONAP + ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... MÓDULO 2 // 127 ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... …………………………………………………………………………………………..........................Interacciones sociales en los contextos de crianza. Calidad estructural de la vivienda. Existencia o no de hacinamiento. Modelos de roles sociales en la comunidad. Apoyo de diferentes redes sociales. Los factores de riesgo pueden clasificarse en: biológicos (ej. malnutrición), psicológicos (ej. depre- sión o estrés de los padres, violencia) y sociales (ej.: pobreza, exclusión). ALGUNOS CONCEPTOS PARA ENTENDER EL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO El impacto del estrés en el DIT Las investigaciones sobre la biología del estrés durante la infancia temprana muestran cómo adversidades, como la pobreza extrema, el abuso o la negligencia pueden debili- tar la arquitectura del cerebro en desarrollo y poner al sistema de respuesta al estrés en permanente alerta. El estrés crónico y severo puede ser tóxico para los niños y niñas en desarrollo, afectando negativamente el aprendizaje, el comportamiento y la salud a largo plazo. 14 // PROMOCIÓN DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO / F. RAINERI Los niños y las niñas afectados por situaciones que generan estrés, especialmente si es crónico y se extiende a lo largo del tiempo, y teniendo en cuenta la susceptibilidad individual, serán más vulnerables y tendrán más probabilidades de presentar signos de sufrimiento en su desarrollo. Cuando el estrés es pasajero, generado por una situación simple, se denomina euestrés y es una reacción habitual en la vida cotidiana. Pero cuando el estrés se vuelve crónico, y tiene gran inten- sidad, deja una marca, una huella en la memoria biológica. Este estrés es el denominado estrés tóxico o distrés. El estrés tóxico se relaciona con rupturas psicológicas generadas por situaciones como negligen- cia, abuso, violencia, desnutrición. Deja marcas que continúan en la edad adulta. El aumento de hormonas que provoca el estrés puede modificar algunas áreas del cerebro, lo cual puede a su vez generar enfermedades que quizás aparezcan muchos años después. El impacto negativo que el estrés causa durante períodos sensibles para el desarrollo puede afectar el aprendizaje, el compor- tamiento y la salud física y mental. También es importante destacar que existe la susceptibilidad individual, o sea que cada persona responde de una manera única frente a las mismas situaciones, y esto depende de sus caracterís- ticas particulares. Por esto, es necesario pensar en intervenciones adecuadas a cada niño o niña y su familia. Estas experiencias que los adultos les proporcionan a las niñas y los niños en esos prime- ros años son el andamio, la base fundamental para su desarrollo posterior. La adversidad produce cambios biológicos. La influencia de factores ambientales sobre el desarrollo se vincula con la acumulación de factores adversos, el momento del desarrollo y su perdurabilidad. La ciencia muestra también que proporcionar relaciones estables, receptivas, enriquece- doras y propicias durante los primeros años de vida puede prevenir o incluso revertir los efectos perjudiciales del estrés temprano, con beneficios duraderos para el aprendizaje, el comportamiento y la salud. La resiliencia La resiliencia es la capacidad de salir fortalecido de una experiencia adversa. Esta capacidad está relacionada con los vínculos, que se construyen todo el tiempo. No es una condición o habilidad con la que se nace. Las niñas y los niños la construyen a partir del contexto de relaciones que es- tablecen. Para esto, se requieren adultos que acompañen a las niñas y los niños a encontrar sus propias potencialidades, de manera que puedan hallar oportunidades en un momento adverso. Diversos autores como Gómez E, Kotliarenco MA, 2010) hablan de una resiliencia individual y de una familiar. La resiliencia familiar se ha definido como los patrones conductuales positivos y las competencias funcionales que la familia demuestra bajo estrés o circunstancias adversas, lo que determina su habilidad para recuperarse y mantener su integridad como unidad, al tiempo que MÓDULO 2 / CAPÍTULO 1 // 15 asegura y restaura el bienestar de cada miembro de la familia y de la familia como un todo. Este enfoque plantea que existen factores de protección, que actúan sobre el funcionamiento familiar para mantenerlo saludable y competente bajo condiciones de estrés: por ejemplo, las celebracio- nes familiares, el tiempo compartido, las rutinas y tradiciones familiares, y también ser parte de una red. Por otro lado, los autores también hablan de una resiliencia de mínimos y de una de máximos. En la resiliencia de mínimos se destaca el rol de la adaptación. Es un proceso dinámico de adaptaciones positivas dentro un contexto de adversidad. La resiliencia de máximos no se limita a la recuperación o continuidad del equilibrio previo tras la crisis, sino que apuesta por la transfor- mación y el crecimiento. Esto significa que existió un aprendizaje en la familia a partir del evento adverso y esto generó un cambio en los comportamientos habituales. Según esta mirada, la resiliencia es la capacidad humana para enfrentar, sobreponerse y ser fortalecido o transformado por experiencias de adversidad. La epigenética El término epigenética incluye el prefijo epi, que significa «por encima de» (en este caso, por enci- ma de la genética). Este concepto habla de las modificaciones químicas del ADN, que tienen efec- tos sobre la expresión de los genes. Es la evidencia de la influencia del ambiente sobre la expresión genética. Cada persona tiene un epigenoma: sus genes y las modificaciones que el entorno ha realizado sobre esos genes en un momento particular de la vida. Es similar a una huella digital del individuo, que informa sobre un momento del desarrollo, de la historia de exposiciones que ha tenido esa persona. La epigenética muestra la relación entre el individuo y su ambiente. Hoy se re- conoce que las influencias biológicas y psicosociales son bidireccionales, de ida y vuelta. Conocer la epigenética permite derribar mitos y prejuicios. Además, la epigenética nos permite entender también la transmisión intergeneracional de efectos producidos por el ambiente. Qué vimos hasta ahora, algunos conceptos Claves: • El desarrollo infantil temprano se da en un entramado de vínculos y relaciones. • El DIT involucra distintos factores internos y externos, que se condicionan mu- tuamente: por un lado, genéticos y biológicos; por el otro, vinculares, sociales, culturales, económicos y geográficos. • Se da en la familia, dentro de una comunidad y modelada también por la cultu- ra y el momento histórico. Siempre es en contexto. • Los entornos importan y se interrelacionan entre sí. • Se inicia tempranamente, desde el embarazo. • Es multidimensional. • Existen períodos más sensibles a las experiencias negativas. 16 // PROMOCIÓN DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO / F. RAINERI • Sienta las bases de la salud, aprendizaje, y comportamiento, con influencia para toda la vida. • Tiene impacto intergeneracional. • Las experiencias de adversidad pueden conducir al estrés tóxico con serias con- secuencias para el desarrollo y la salud. • La resiliencia puede construirse a partir del apoyo del adulto que acompaña al niño o la niña a encontrar sus propios recursos para atravesar situaciones adversas. • Existe la susceptibilidad individual, las respuestas frente a las mismas situaciones pueden variar de niño a niño. ROL DEL PEDIATRA En este período de la primera infancia el contacto entre la familia, la madre o cuidador primario (CP) suele ser frecuente. Los controles en salud pueden ser un espacio de promoción del DIT com- partiendo información con la familia acerca de las características de su niña o niño, observando el vínculo y realizando sugerencias de acciones concretas que permitan que, a través del juego, el lenguaje y el trato amoroso y respetuoso se promueva el desarrollo infantil. El pediatra también está en un lugar privilegiado para capacitar y generar equipo con otras institu-ciones de la comunidad para promover el DIT, ejemplo, los centros de desarrollo infantil, jardines maternales, agentes sanitarios y otros. Hay sugerencias que pueden realizarse en todos los encuentros con las familias, más allá de las edades de los niños y las niñas que se centran en factores que favorecen o que obstaculizan el desarrollo infantil. • Las relaciones receptivas y atentas con un adulto afectuoso ayudan a construir una base sólida para la salud y bienestar futuros. Cuando un bebé o un niño pequeño balbucea, gesticula o llora, y un adulto le responde con la mirada, la palabra o un abrazo, esta interacción de ida y vuelta -conocida como «servir y devolver»- ayuda a construir y fortalecer las conexiones neuronales en el cere- bro del niño. Siempre es aconsejable que se genere este diálogo, entre adulto y niño o niña, no importa la edad, si se le da el espacio siempre po- drá iniciarse un intercambio que puede incluir palabras, sonrisas, cambios en el tono muscular, algún movimiento, gorgeo, llanto, entre otras respuestas. Por lo tanto, resulta importante en los intercambios, hacer pausas, dar lugar al silencio para que aparezca la respuesta o la iniciativa del niño y la niña. • Se desaconsejan objetos como saltarines y andador, ya que no permiten una experiencia significativa y propia de los pasajes posturales y las adaptaciones del equilibrio. También se desaconsejan objetos muy automatizados que el niño o niña no pueda manejar con las capacidades que ya tiene. MÓDULO 2 / CAPÍTULO 1 // 17 • Los niños y las niñas muchas veces juegan con objetos que existen en el hogar, sólo hay que asegurar las condiciones de higiene y que sean objetos adecuados para la edad. También las familias pueden fabricar juguetes con distintos materiales como elementos reciclables. Se pueden armar pequeños espacios o rincones para promover la generación de escenarios lúdicos. • Es importante evitar la sobre estimulación con objetos, juguetes, música, ruidos. • Evitar el uso de dispositivos electrónicos: son conocidos los efectos dañinos del uso de pantallas en las edades tempranas de la vida. Es muy importante que el pediatra y todo el equipo de salud acompañe a las familias en evitar su uso con los niños y las niñas de Primera Infancia. Pero también y muy especialmen- te, a que los adultos regulen su tiempo con las pantallas y el celular. Los niños y las niñas necesitan tiempo de calidad con sus cuidadores, las pantallas interfie- ren claramente en estos encuentros. A través del juego todos los niños y las niñas descubren el mundo, se interesan por los efectos que sus acciones tienen sobre los objetos, aprenden a través de distintos mecanismo (re- petición, imitación, asociación) y se divierten. Estos procesos se van complejizando con la edad. El encuentro con la familia La consulta pediátrica, como ya se comentó, es una oportunidad única para compartir con la fa- milia las características del bebé a cada edad y realizar sugerencias que promuevan el DIT. A con- tinuación, se desarrollan algunas ideas sobré qué compartir y qué sugerencias realizar en función de las edades que trabajamos con aportes de la Guía 2 Herramientas para la observación y la promoción del desarrollo de bebés, niños, niñas y familias durante las visitas domiciliarias en la comunidad de UNICEF.1 Bebé de 0 a 1 mes Compartir con la familia: • En esta etapa todo es nuevo para el bebé, tanto el mundo exterior, los sonidos, olores, espacios, como las sensaciones de su propio cuerpo. Quien lo cuida, le va dando significado a sus diversos estados (tiene hambre, sueño, quiere upa, etc.) y va ofreciendo respuestas a lo que el bebé manifiesta. Es la mamá o el adulto cuidador quien le habla, lo alimenta, lo acuna, lo acaricia. 1 https://www.unicef.org/argentina/media/22071/file/Gu%C3%ADa%20DIT%202.pdf.pdf UNICEF Argentina ha creado un proyecto denominado Promoción del desarrollo infantil en la comunidad para llegar a las familias en condiciones de mayor vulnerabilidad social a través de visitas a las familias y encuentros comunitarios. En este apartado se hace referencia a algunos aspectos y aportes del mismo. Agradecemos la participación y colaboración en el armado de esta estrategia a sus autores, a FLACSO Argentina, a Fundación Kaleidos y a la provincia de Salta en la que se inició la implementación del proyecto. 18 // PROMOCIÓN DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO / F. RAINERI • Es importante que, cuando el bebé lo requiera, haya un adulto que pueda res- ponder a sus demandas para el cuidado, la alimentación, para hacerle upa, acunarlo, decirle una palabra. Por ejemplo: Alzarlo hablándole “Hola mi amor, ¡Ya te despertaste! Vamos a revisar tu pañal para que estés cómodo.” “Oh, me parece que tenés hambre. Acá estoy, ¿querés tomar la teta?” • Los intercambios entre el bebé y su cuidador se establecen a través de la mira- da, de los gestos, de las palabras, del contacto piel a piel. No necesita, en esta etapa, otros estímulos más que el rostro de su cuidador primario, su mirada, el contacto físico, y su voz. Son los momentos de cambiado, de alimentación y de preparación para el sueño momentos privilegiados de encuentro entre los cuidadores primarios y el bebé. Realizar sugerencias: • Promover tiempos y espacios tranquilos de encuentro entre el bebé y la persona adulta. • Es importante que el Cuidador Primario (CP) lo mire a los ojos, hable con voz suave y ponga palabras generando un diálogo. El sostén, el contacto, que el CP ofrece al bebé es fundamental y preferentemente debe ser relajado, suave y firme a la vez. Es momento de admirar al bebé y dar confianza a los cuidadores primarios. • También proponer leer cuentos breves, cantar y/o narrar historias. Se puede hacer una observación de un momento de lactancia y es una oportunidad clave para registrar y hacer sugerencias. Bebé de 1 a 3 meses Compartir con la familia: • Un bebé de esta edad comienza gradualmente a estar más tiempo despierto. Durante estos momentos se espera que pueda estar en brazos de sus cuidado- res primarios con cierta frecuencia, establece contacto con la mirada, escucha las palabras de las personas que lo rodean. • El encuentro con sus CP se da a través de momentos de intercambio de mira- das, la voz, el contacto y el sostén. El CP interpreta las acciones del bebé como juego. Ya se conocen un poco más. • El bebé fija y sigue con la mirada a su cuidador. Presenta sonrisa social como respuesta a la palabra o al gesto del CP. Tiene expresiones y gestos como res- puesta a la voz o al rostro de un otro. Hace gorjeos. Hay intercambios entre la expresión, emoción materna, paterna o del CP y la respuesta del bebé en las rutinas diarias: cuando lo cambian, lo bañan, le dan de comer. • Se comienzan a presentar los primeros objetos. MÓDULO 2 / CAPÍTULO 1 // 19 A partir de los 3 meses el bebé puede estar en el piso, boca arriba, siempre que la superficie esté limpia y sea segura, sobre una manta, por ejemplo. Realizar sugerencias: • Promover tiempos de encuentro tónico-postural entre el bebé y la persona adul- ta, para el intercambio a través de la voz, la sonrisa, el sostén. • Darle sentido a las acciones y los movimientos del bebé. • Hacia el final del período se pueden ofrecer los primeros objetos para que el bebé los pueda tomar con sus manos. Inicia la manipulación de objetos. • Dedicarle tiempo a la lectura de cuentos, la narración de historias, a cantar can- ciones acompañando con gestos, distintos tonos de voz. Bebé de 3 a 6 meses Compartir con la familia: • En esta etapa el bebé toma o intenta tomar objetos con sus manos y los lleva a la boca. Existe continuidad de los juegos corporales anteriores (que se incluyen en esta etapa) y se van complejizando. Se incrementa la gestualidad en la interac- ción. Existen juegos de crianza (de sostén y ocultamiento, entre otros). • El CP ofrece al bebé unespacio seguro para estar acostado boca arriba sobre una superficie firme de la cual no se pueda caer (manta, colchoneta sobre el piso en caso de que sea seguro), y le brinda objetos o juguetes con variedad de estímulos, de colores, texturas. Les llaman la atención de distintas texturas y colores (por ejemplo, llaves de colores). • Con los logros motores que se van produciendo, como poder sostener la cabe- za, rolar, reptar, por ejemplo, las interacciones van adquiriendo mayor riqueza. Los intercambios se van enriquecimiento gradualmente. • Se intensifica el modelo de comunicación entre el bebé y el CP. Hay clara inten- cionalidad comunicativa en el bebé, expresada a través de sonrisas, movimien- tos corporales y gestos. El enriquecimiento de la gestualidad en el juego y en la interacción facilita el aprendizaje emocional. Realizar sugerencias: • Ofrecer al bebé un espacio para estar acostado boca arriba sobre una superficie firme de la cual no se pueda caer (manta, colchoneta sobre el piso en caso cons- truir un espacio seguro), y brindarle objetos o juguetes con variedad de colores, texturas. Este espacio debe ser lo suficientemente amplio como para que el bebé pueda rolar y moverse libremente. El bebé está preparando la posición sedente. • Ofrecer objetos que el bebé pueda tomar con sus manos cómodamente para chupar, morder, sostener, alejar, acercar y pasar de una mano a la otra. Se sugie- re que estos sean variados en colores y texturas, pueden ser sonajeros, objetos plásticos de colores, objetos de madera, muñecos de tela o plástico. 20 // PROMOCIÓN DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO / F. RAINERI • Dedicarle tiempo a la lectura de cuentos, la narración de historias, a cantar can- ciones acompañando con gestos, distintos tonos de voz. Objetos o juguetes que se ofrecen al bebé, pueden ser objetos comunes que hay en el hogar como vasos plásticos, cucharas de madera, recipientes plásticos o juguetes comprados, siempre deben estar limpios, que no se desarmen o despeguen partes, de material no tóxico, no pesados ni demasiado ruidosos. Bebé de 6 a 12 meses Compartir con la familia: • El bebé amplía sus gestos y expresiones. Emite nuevos sonidos y pronuncia síla- bas. Es la familia la que le brinda sentido a las manifestaciones del bebé. • Los juegos de ocultamiento son importantes en esta etapa. Tapa su rostro, el de su CP, alguna parte de su cuerpo o algún objeto y disfruta cuando lo descubren. • El bebé logra mantenerse sentado y comienza a desplazarse por el espacio (rola, repta, gatea). Le interesan los objetos que ruedan, que puede tomar con sus manos, empujar, tirar, golpear. En los juegos va probando distancias corporales con su CP, busca estar cerca y alejarse y volver a encontrarse. • Existen escenas de juego compartidas con el CP. Hay juegos de ocultamiento, imitación y sostén. El bebé juega a tomar objetos, los pasa de mano en mano, los mira y los tira para ver el efecto y la reacción del otro en forma repetida. Juega con la comida, al momento del baño y de irse a dormir. • Hay manifestaciones de placer y de disfrute por parte del bebé y del CP en los momentos de juego. • Habitualmente juega a meter objetos dentro de otros objetos, introduce y saca objetos pequeños de otros más grandes. • Los objetos y los juguetes son estímulos para el juego y para la construcción de la autonomía. Realizar sugerencias: • Promover el juego de las escondidas (cubrir al bebé con una tela y preguntar, llamándolo por su nombre, si está o no está) y también juegos de imitación. También que busque objetos alejados para promover desplazamientos. • Adecuar las condiciones de la vivienda y alrededores para que el bebé se despla- ce de manera segura y sin peligros. • Utilizar los momentos de la comida y el baño como potenciales instancias de juego y aprendizaje. Es importante apaciguar los estímulos antes de ir a dormir. MÓDULO 2 / CAPÍTULO 1 // 21 • Estar disponible para el encuentro y el juego con el bebé. Es necesaria la presen- cia del otro para iniciar el juego del bebé, para luego observar y acompañar sin dejarlo solo. • Ofrecer pelotas, cajas, vasitos, muñecos y libritos de tela o plástico. • Dedicarle tiempo a la lectura de cuentos, la narración de historias, a cantar can- ciones acompañando con gestos, distintos tonos de voz. Bebé de 12 a 18 meses Compartir con la familia: • Estos son tiempos en que a los niños y las niñas les interesa conocer los efec- tos de lo que hacen cuando usan un objeto. Encastran, apilan, derrumban, arrastran, encajan, tironean, empujan, tiran, trasvasan. Le interesan los objetos que ruedan, que puede tomar con sus manos, empujar, tirar, golpear. Disfrutan mucho investigando, descubriendo espacios. • Comienzan a disfrutar los juegos de persecución, en los que el niño corre, se aleja, y el CP lo busca, lo “quiere atrapar”. • Es un momento en que los recursos para comunicarse y hacerse entender au- mentan mucho. • Durante este período la mayoría de los niños y niñas comienzan a caminar, por lo que hay un cambio de perspectiva en cómo ven al mundo y en sus desplaza- mientos. Esto se irá incorporando al juego cotidiano. • Hacia el final de la etapa, imita actividades de la vida diaria del mundo adulto (hace de cuenta que limpia, cocina, pasea al bebé o le da de comer). Realizar sugerencias: • Paulatinamente, la presencia del adulto pasa a ser cada vez menos necesaria para que haya juego, pero es importante que pueda acompañar al ser convoca- do, por lo que se sugiere que esté disponible. • Promover juegos de persecución y de circuitos que favorecen las destrezas mo- toras. • Promover los paseos, las salidas, los juegos al aire libre. • Ofrecer bloques, cubos, envases de plástico, enhebrados, juegos de arrastre y de encastre, cajas (para meterse, deslizar, arrastrar), ollas, recipientes plásticos, sillas, mesas (para arrastrar, trepar), pelotas, muñecos (bebé y otros), animales plásticos o de madera de distintos tamaños y texturas, telas. • Dedicarle tiempo a la lectura de cuentos, la narración de historias, a cantar can- ciones acompañando con gestos, distintos tonos de voz. 22 // PROMOCIÓN DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO / F. RAINERI Niño/niña de 18 a 24 meses Compartir con la familia: • En esta etapa se inicia el juego simbólico, en el juego a los objetos se les da un uso literal (se los usa para lo que fueron creados) y un uso simbólico (se les da un uso diferente de aquel para lo que fueron creados). Por ejemplo, el uso de una escoba como un caballo, una caja como un auto. El niño o la niña, comien- za a imitar actividades de la vida diaria. • Aparecen juegos que reproducen las rutinas cotidianas, con perspectiva de cui- dado y acompañamiento (por ejemplo, darle de comer a un muñeco o al adul- to, acostar a dormir a un muñeco). • Comienza a desarrollar mayor destreza y precisión en los juegos corporales. El bebé sube y baja escaleras, camina rápido, manipula objetos pequeños. Si le ofrecemos papel y crayones/lápices, realiza garabatos, líneas en el papel. • Apila bloques y otros objetos, construyendo torres. Puede armar rompecabezas de pocas piezas y grandes. Comienzan a interesarle los recipientes, que usa para traspasar sustancias de un lugar a otro. • Reproduce sonidos de animales, de la naturaleza, de su entorno y/o empiezan a repetir musicalmente fragmentos de canciones. • Observar y preguntar si realiza juegos de construcción (utiliza bloques u otros objetos) para apilar o hacer torres. • A partir del desplazamiento, descubre el mundo que lo rodea (objetos de distin- tas texturas y materiales) para incluirlos en su juego. Incluye al CP activamente en su juego. Realizar sugerencias: • Ofrecer, tanto a niños como a niñas, muñecos, coches, camiones, masas, cra- yones, pizarras, bloques de diferentes tamaños, maderitas, hojas, telas, libros con presencia de imágenes quesean claras, rompecabezas de pocas piezas. También juguetes grandes que permitan reproducir escenas de la vida real: co- cinitas, banco de trabajo tipo taller mecánico, supermercado, así como también rodados (pata pata, patacleta). • Aun ofreciendo juguetes específicos, las escenas del juego se desarrollan utili- zando muchos de los objetos de la vida cotidiana. • Promover, como actividad frecuente, los juegos al aire libre, en la plaza. • Evitar la utilización de los dispositivos electrónicos tanto por parte del CP como de la niña o el niño, para no afectar la calidad del encuentro y el vínculo. • Dedicarle tiempo a la lectura de cuentos, la narración de historias, a cantar can- ciones acompañando con gestos, distintos tonos de voz. MÓDULO 2 / CAPÍTULO 1 // 23 Niño/niña 24 a 36 meses Compartir con la familia: • En esta etapa se consolida y complejiza progresivamente el juego simbólico y comienzan a diferenciarse los roles (mamá, papá, hijo/hija, vendedor/vendedo- ra, médica/médico). Aparece una narrativa cada vez más rica y mayor inclusión del otro en el juego. El niño o niña cuando juega “hace de cuenta que…” Su juego está más organizado, se despliega con mayor imaginación y creatividad. Comienza a imitar voces, gestos, movimientos de otras personas/personajes. • Cada vez adquiere mayores habilidades motoras que les permiten llevar a cabo juegos corporales con mayor destreza y precisión. • Continúan con juegos de persecución y ocultamiento, y juegos de construcción. Pueden hacer garabatos. • La niña o el niño utiliza el lenguaje verbal como forma de comunicación con otros. Expresa emociones a través del lenguaje verbal, corporal y gestual. Com- prende órdenes de dos pasos. • Le gustan los desafíos que impliquen sus propios movimientos. Esto requiere concentración y atención. Disfrutan juegos de imitación con música y cambios de posturas corporales. Disfrutan de las canciones y las rimas. • Si juega a reproducir escenas cumpliendo distintos roles e imitando y reprodu- ciendo situaciones de la vida cotidiana y/o fenómenos de la naturaleza, cada vez con mayor imaginación y creatividad (por ejemplo, juega a que prepara la comida, sienta en la mesa a un muñeco y le da de comer, hace de cuenta que una madre o un padre le da de comer a la hija o el hijo). • Los niños comienzan a desarrollar la capacidad de pensar simbólicamente y a entender conceptos básicos como el tiempo y el espacio. También empiezan a usar frases más complejas y a mejorar su vocabulario. • Empiezan a mostrar una mayor independencia y a experimentar una amplia gama de emociones. Pueden tener “berrinches” debido a la frustración y la necesidad de autonomía. • Las escenas de juego se van enriqueciendo progresivamente por ejemplo, si juega con autos, arma carreras y circuitos cada vez más grandes y con variaciones, y uti- liza otros objetos integrándolos a la escena. Si juega con muñecos o con animales, observar si los hace interactuar y arma escenas de juego cada vez más complejas. • Compartir algunas ideas sobre los límites: • Poner límites a niñas y niños es una tarea difícil, pero fundamental y necesaria. Ellos aprenden a pensar y a distinguir entre lo que está bien y lo que está mal, a tomar de- cisiones y a responsabilizarse por los resultados. • Los límites también ayudan a controlar impulsos, postergar recompensas y respetar los derechos de los demás. • Las personas adultas somos quienes tenemos la responsabilidad y la autoridad para poner esos límites. 24 // PROMOCIÓN DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO / F. RAINERI • Si los límites están puestos adecuadamente, se logra un clima de convivencia en ar- monía, disfrutable tanto para niñas, niños como adultos. Si están puestos de forma violenta o agresiva, solo generan miedo y no comprensión. Enseñar a niñas y niños a compartir y vincularse con otros da trabajo porque, como todo proceso de aprendiza- je, requiere práctica y mucha paciencia. Realizar sugerencias: • Organizar espacios para generar escenas lúdicas. Ofrecer muñecos, coches, ca- miones, masas, crayones, marcadores, pizarras, bloques de diferentes tamaños, maderitas, hojas, telas, disfraces, títeres, libros con imágenes claras, rompecabe- zas de grandes y pocas piezas. También juguetes grandes que permitan repro- ducir escenas de la vida real: cocinitas, banco de trabajo tipo taller mecánico, supermercado, así como rodados (pata pata, triciclo hacia el final de la etapa). • Dedicarle tiempo a la lectura de cuentos, la narración de historias, a cantar can- ciones acompañando con gestos, distintos tonos de voz. Se pueden inventar his- torias y canciones que el adulto comparte con el niño o niña. Hay una creciente comprensión en las canciones y en los cuentos que son fuente de estímulo para juegos de dramatización y generan un impulso a la creatividad en el juego. • Promover la repetición de juegos que fueron muy eficaces para tranquilizar o elaborar situaciones difíciles. Autoevaluación I. Identifique verdadero o falso en los siguientes enunciados. 1. La promoción del Desarrollo Infantil Temprano (DIT) comprende un conjunto de estrategias, programas y políticas orientadas a fomentar el bienestar y el desarrollo de los niños y niñas en sus primeros años de vida. 2. El desarrollo humano es un fenómeno multidimensional que implica aspectos moleculares, biológicos, psicológicos, ambientales y culturales. 3. El impacto negativo que el estrés causa durante períodos sensibles para el desarrollo puede afectar el aprendizaje, el comportamiento y la salud física y mental. 4. La resiliencia de máximos es la recuperación o continuidad del equilibrio pre- vio tras la crisis. 5. La epigenética muestra la relación entre el individuo y su ambiente. II. Analice las siguientes situaciones y responda las consignas. ANABELLA, 8 MESES Anabella llega a la consulta con su mamá y papá. Es hija única y está en perfecto estado de salud física y tiene las vacunas al día. Viven en un departamento en la Ciudad de Rosario. Los padres comentan que duerme bien y que le gusta mucho comer las primeras comidas. Relacionado con la promoción del desarrollo, ¿qué compartiría con esta familia y qué sugerencias haría? ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... V F MÓDULO 2 / CAPÍTULO 1 // 25 GONZALO, 2 AÑOS Raúl, de 42 años, está desocupado y trae a Gonzalo al control a la salita porque su mujer, que es empleada doméstica, está trabajando. Gonzalo es el más pequeño de los tres hijos. El hermano mayor tiene 9 años y el del medio 7. El niño está bien, pero el papá le comenta que no lo deja hacer nada, que se aburre todo el día, que es muy inquieto, que él está muy cansado porque se ocupa de la casa y de los niños prácticamente solo. 1. ¿Qué indagaría en esta consulta? ¿Qué priorizaría en relación a la promoción del DIT? ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... 2. ¿Qué sugerencias en relación a la promoción del desarrollo puede hacerle a este papá? ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... FRANCA, 1 AÑO Y 8 MESES Constanza trae a control a su hija Franca. Luego del examen físico, en el momento en que comienzan a conversar suena el celular de la madre. Franca se desespera por agarrarlo cuando la mamá intenta contestar o cortar y luego se lo da a la niña y dice: para conversarmás tranquilos. En función de este episodio que acaba de presenciar, ¿qué indagaría y qué recomendaciones le haría a esta mamá? ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... 26 // PROMOCIÓN DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO / F. RAINERI CONCLUSIONES Llegar a las familias, especialmente a aquellas que viven en condiciones de mayor vulnerabilidad social, sigue siendo hoy un desafío del equipo de salud. Por eso generar estrategias de promoción del DIT desde y con la comunidad es una alternativa posible y eficaz para alcanzar este propósito. Es necesario llegar a los entornos más próximos de los niños y niñas, sin dejar a nadie atrás. Los problemas sociales que atraviesan las niñas y los niños en su primera infancia son multidimen- sionales y multicausales. Esto significa que su bienestar no está determinado solo por una necesi- dad básica insatisfecha, sino por una red compleja de factores interrelacionados. No solo ingresos, sino múltiples dimensiones. Promover el DIT a través de equipos ampliados de atención implica formar a todas las personas que están en contacto con las familias de niños y niñas pequeños en los principios claves del de- sarrollo infantil, incluyendo la trascendencia del ambiente y los entornos de crianza. La exposición a las adversidades tempranas puede tener efectos duraderos, y es bien conocido el poder de las relaciones de crianza para contrarrestar estos efectos a largo plazo de la adversidad en los niños y niñas creando capacidad para la salud integral a través del fortalecimiento de los vínculos entre todos los entornos. El rol del pediatra es fundamental, dado que acompaña a las familias, pero a la vez, puede formar y promover a los agentes comunitarios en los temas relacio- nados con el DIT. Además, proponemos también compartir y articular encuentros entre todos los actores del sistema de salud y la comunidad, para aprender de las experiencias vivenciadas acompañando a las fami- lias y niños y niñas en su trayectoria de desarrollo. En este período es fundamental también considerar la salud mental de la mamá, el papá, de los cuidadores primarios, ya que el impacto de los trastornos de la salud mental para el desarrollo infantil en este período es enorme. Se tienen en cuenta la trascendencia del vínculo del niño con madre, padre o cuidador primario y cómo los servicios apoyan y nutren este vínculo. Luego el bienestar de los cuidadores y su relación con los sistemas comunitarios y los servicios de Primera Infancia. Y la importancia de la formación y compromiso de todos los servicios y la comunidad en apoyar el Desarrollo infantil temprano. MÓDULO 2 / CAPÍTULO 1 // 27 28 // PROMOCIÓN DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO / F. RAINERI LECTURAS RECOMENDADAS • Center of the developing child. Harvard University. Serve and returns. Key concepts. Disponible en: https://developingchild.harvard.edu/key-concept/serve-and-return/ 2011 • Cordero Vega, M., Molina Milman, H. y Mercer, R. (comps.) (2017). De las moléculas al capital humano. Para enten- der las ciencias del desarrollo humano. FACIMED, Universidad de Santiago de Chile. Disponible en: https://www.flacso.org.ar/publicaciones/de-las-moleculas-al-capital-humano • En breve. EL impacto de la adversidad durante la infancia sobre el desarrollo de los niños. (2022) Center on the de- veloping child. Harvard University. Disponible en: www.developingchild.harvard.edu • UNICEF y FLACSO Argentina (2024). Promoción del desarrollo infantil temprano en la comunidad. Aportes concep- tuales para el acompañamiento familiar y los encuentros comunitarios. Guía 1. CABA: UNICEF. • UNICEF y FLACSO Argentina (2024). Herramientas para la observación y la promoción del desarrollo de bebés, niños, niñas y familias durante las visitas domiciliarias en la comunidad. Guía 2. CABA: UNICEF. CLAVE DE RESPUESTAS I. Identifique verdadero o falso en los siguientes enunciados. 1. Verdadero. 2. Verdadero. 3. Verdadero. 4. Falso. La resiliencia de máximos no se limita a la recuperación o continuidad del equilibrio previo tras la crisis, sino que apuesta por la transformación y el crecimiento. 5. Verdadero. II. Analice las siguientes situaciones y responda las consignas. MELINA, 14 MESES 1. Las preguntas sobre entornos estarían relacionadas a: a. Entornos de juego: a qué juega, dónde, con qué objetos, con quién juega. b. Concurrencia a un centro de desarrollo infantil. c. ¿Alguien la cuida además de la mamá? d. ¿Dónde viven y cómo es su barrio? 2. Entorno familiar, concurrencia a algún centro de cuidado y educación temprana, entorno co- munitario, entorno de los servicios de la Primera infancia. 3. Roxana es una madre soltera, es importante averiguar qué apoyos familiares tiene, si tiene una pareja, si tiene una red de amigos, si pertenece a alguna red religiosa, étnica o de cualquier tipo, si participa en algún grupo en el barrio o político. Al preguntar por su pertenencia a algu- na red o grupo específico también vamos a indagar sobre sus costumbres y hábitos, sobre sus rutinas y celebraciones (ejemplo, celebración de cumpleaños, celebración de fiestas religiosas que tengan significación emocional y espiritual para la familia). En fin, si hay alguna red de contención y apoyo para acompañarla en las problemáticas cotidianas y también frente a una situación excepcional como la necesidad de dinero urgente o si tiene que viajar o se enferma quién puede cuidar a la niña. 4. Más allá que el examen físico sea normal en esta consulta, siempre es aconsejable hablar del desarrollo, anticipar lo que va a venir y promover pautas para enriquecer la crianza. Dar ideas de juego, de cómo armar espacios lúdicos con objetos cotidianos, de cómo aprovechar los momentos compartidos, canciones, diversidad de actividades y paseos que estén dentro de las posibilidades de esa familia, o sea propuestas para enriquecer el entorno cotidiano. Además, y muy importante, hacer prevención en relación con objetos o situaciones que obstaculizan el desarrollo, como el uso de pantallas. Este último punto es muy importante dado el creciente uso de pantallas en edades muy tempranas y el daño que generan para el desarrollo infantil. MÓDULO 2 / CAPÍTULO 1 // 29 ANABELLA, 8 MESES Anabella deambula y se desplaza por la casa por lo que es importante adecuar la casa para que sea segura (por ejemplo, protección en ventanas y balcones). Le interesan los objetos que ruedan, que puede tomar con sus manos, empujar, tirar, golpear. Promover el juego de las escondidas y juegos de imitación. Utilizar los momentos de la comida y el baño como instancias de juego y aprendizaje. Ofrecer pelotas, cajas, vasitos, muñecos y libritos de tela o plástico. Leerle, contarle y cantarle como actividad cotidiana. GONZALO, 2 AÑOS 1. Entornos y ambiente donde viven, redes: ayuda de abuelos, otros familiares o vecinos, concu- rrencia a Centro de Desarrollo Infantil, juegos con él o con los hermanos. Explorar las rutinas familiares (horarios, espacios). 2. Sugerir asistencia a un Centro infantil (CDI, Espacio de primera infancia). Involucrarlo en las tareas cotidianas (cocinar, limpiar…) en aquellas cosas que puede hacer y seguro le divierten. Fortalecer la relación con los hermanos más grandes: proponer juegos entre los tres: leer, en- señarle canciones o bailes. FRANCA, 1 AÑO Y 8 MESES Indagar tiempo y frecuencia de uso de pantallas o dispositivos electrónicos por parte de Franca. Explicar a la madre los efectos nocivos del uso de pantallas e insistir en tratar de evitarlas. Al mismo tiempo, conversar en el uso que hacen los adultos de la familia y explicar los beneficios de la inte- racción con la niña sin que medien pantallas. Recientemente en 2023, la Asociación Española dePediatría (www.aeped.es) modificó sus recomendaciones para los menores de 6 años planteando lo siguiente: • Cero pantallas, no existe un tiempo seguro. • Como excepción y bajo supervisión del adulto se puede usar para el contacto social con un objetivo concreto. Por ejemplo, que la persona que está al otro lado de la pantalla le cuente un cuento o le cante una canción. 30 // PROMOCIÓN DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO / F. RAINERI // PUBERTAD PRECOZ EN LAS NIÑAS DRA. MARÍA SOL RODRÍGUEZ AZRAK* Médica Pediatra. Endocrinóloga Infantil. Miembro titular de la SAP y del Comité Nacional de Endocrinología. Médica de Planta del Hospital Municipal General de Agudos Dr. E. Tornú. Docente de Carreras de Pregrado y Posgrado de la Universidad de Buenos Aires. // TRATAMIENTO CON HORMONA DE CRECIMIENTO DRA. SABRINA PAOLA MARTIN BENÍTEZ* Médica Pediatra. Endocrinóloga Infantil Hospital Dr. Humberto Notti provincia de Mendoza. Magister en Bioquímica, Fisiopatología y Clínica endocrinológica Universidad Austral, Bs. As. Tesista de doctorado del Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires. Miembro titular de la SAP y del Comité Nacional de Endocrinología. Miembro del Departamento de Endocrinología Infantil de FASEN. Docente FCM, Universidad Nacional de Cuyo. // COORDINADORA DRA. CLAUDIA FERRARIO Médica especialista en Pediatría y Epidemiología. Ex Jefa del Servicio de Promoción y Protección del Hospital General de Niños Dr. Pedro de Elizalde. * Conflicto de intereses: ninguno que declarar PREGUNTAS A ESPECIALISTAS 2 MÓDULO 2 / CAPÍTULO 2 // 31 OBJETIVOS u Reconocer las variantes normales y patológicas del desarrollo puberal. u Identificar los signos clínicos relevantes de telarca y pubarca precoz. u Conocer los estudios complementarios apropiados para el abordaje de telarca precoz. u Comprender el rol del pediatra en el seguimiento de la maduración puberal. u Describir el impacto de factores hormonales, epigenéticos y ambientales en el inicio puberal. u Reconocer criterios de derivación al especialista en casos de talla baja o pubertad precoz. u Explicar las indicaciones del tratamiento con hormona de crecimiento, las contraindicaciones y riesgos de su uso inapropiado. u Reconocer el valor del trabajo interdisciplinario en endocrinología pediátrica. u Establecer estrategias de comunicación con familias ante consultas por crecimiento y desarrollo. 32 // PUBERTAD PRECOZ EN LAS NIÑAS / M. RODRÍGUEZ AZRAK PUBERTAD PRECOZ EN LAS NIÑAS INTRODUCCIÓN La pubertad precoz y las variantes normales del desarrollo puberal son frecuentes motivos de con- sulta al endocrinólogo infantil. Se presenta un caso clínico a modo de ejemplificar una derivación al especialista de una niña con sospecha de pubertad precoz, luego se formulan preguntas rela- cionadas a su abordaje, con intención de brindar herramientas útiles para la práctica pediátrica. Concurre a la consulta endocrinológica Camila, de 7 años 6 meses derivada por su pediatra, por presentar olor sudoral de 4 meses de evolución, dolor y tumoración mamaria unilateral reciente. No trae registros de tallas ni pesos previos, pero le parece a la familia que cambió este año más rápidamente el número de calzado y si bien siempre fue alta respecto a sus compañeras de clase, la notan más alta que antes. Al examen físico: 7 años 6 meses Peso 27 kg (Percentil 75), Talla 128,5 cm (Percentil 75- 90), Tanner Mama 2 derecha/ 1 izquierda, Vello Pubiano 2, vulva infantil. Sin otros datos positivos a mencionar. 1) ¿Cómo se define la telarca precoz? La pubertad en las niñas inicia con el desarrollo mamario o telarca. La edad media de la telarca es a los 10,8 años (rango entre 8,3 y 13,3 años), se define telarca precoz cuando inicia antes de -2 score desvío estándar (SDS) de edad para la población, lo que corresponde a los 8 años en nuestro país. Puede ser unilateral o bilateral, con dolor o prurito. En niñas con sobrepeso puede ser difícil diferenciar entre tejido adiposo relacionado a la obesidad (lipomastia) y el verdadero tejido glan- dular firme de inicio retroareolar (telarca). Se define telarca precoz aislada como la aparición del botón mamario antes de los 8 años en niñas sin evidencia de otros cambios puberales. 2) ¿Toda telarca precoz forma parte de una pubertad precoz? ¿Existen otras posibilidades diagnósticas? La telarca precoz puede ser el inicio de la pubertad, o puede ser un hecho aislado. Cuando la telarca precoz es el inicio de una pubertad precoz central podremos observar otros cambios cor- porales y emocionales que coinciden con el proceso de maduración sexual. Los cambios físicos que acompañan en estos casos son: otros caracteres sexuales como: pubarca, axilarca, olor sudoral e inicio de la aceleración de crecimiento. El pico máximo de velocidad se observa aproximadamente al año de la Telarca con rápido crecimiento de las extremidades, antes que el tronco, cambios de la composición corporal, con aumento de la distribución de la grasa corporal; y el adelanto de la edad ósea. Los eventos puberales se adelantan con una cronología similar a la pubertad normal. MÓDULO 2 / CAPÍTULO 2 // 33 34 // PUBERTAD PRECOZ EN LAS NIÑAS / M. RODRÍGUEZ AZRAK En niñas menores de dos años podemos observar la hipertrofia mamaria de la recién nacida, ya sea por acción de los estrógenos placentarios, uterinos o de la minipubertad (actividad transitoria del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal en recién nacidas). Generalmente involuciona al año de vida, no se acompaña de otros signos puberales. La telarca precoz, en la mayoría de las niñas, es de causa desconocida, denominándola idiopática, un proceso autolimitado que tiende a la regresión espontánea. En menor número de casos puede deberse a la exposición exógena a estrógenos o disruptores endócrinos (sustancias exógenas, que se encuentran en el medio ambiente o alimentos y que interfieren con la producción, liberación, transporte, metabolismo o acción biológica de las hor- monas del sistema reproductivo); o endógena, llamada pubertad precoz periférica, secundaria a la presencia de quistes foliculares o tumores ováricos, donde no se respeta la cronología de la pubertad. En la tabla 1 se describen las principales causas de telarca precoz Tabla 1. Etiología de Telarca Precoz Hipertrofia mamaria de la recién nacida Telarca Precoz Idiopática Telarca Precoz secundaria a estrógenos exógenos o disruptores endócrinos Pubertad Precoz Central Telarca Precoz secundaria a quistes o tumores funcionantes de Ovario (Pubertad Precoz Periférica) Camila fue adoptada a los 4 meses de vida, se desconocen antecedentes antropométricos y del desarrollo familiar. Datos perinatológicos: RNPT 35 semanas. Peso de nacimiento 2.000 g Talla de nacimiento 45 cm. No tuvo antecedentes patológicos durante su infancia. Durante la anamnesis se abordan hábitos alimentarios (consumo de soja y ultraprocesados), el uso de maquillajes, cosméticos, plásticos, hábitos de descanso, tiempo y contenido de las pantallas, actividad física, situaciones de estrés vividas y la presencia de cambios emocionales. 3) ¿Ante una niña con telarca precoz qué se debe evaluar? Es importante evaluar en la anamnesis la presencia de factores de riesgo asociados a la pubertad precoz central o pubertad de rápida progresión como puede observarse en niños adoptados, con Restricción de Crecimiento Intrauterino de crecimiento intrauterino (RCIU), con patología crónica MÓDULO 2 / CAPÍTULO 2 // 35 de sistema nervioso central como encefalopatía crónica no evolutiva, mielomeningocele y con ante- cedentes familiares de pubertad precoz. Indagar sobre la exposición a disruptores endócrinos: para- benos presentes en cosméticos, ftalatos en esmaltes, fitoestrógenos en ciertos alimentos (derivados de la soja), bisfenol A en plásticos y pesticidas; ingesta accidental de anticonceptivos orales, contacto con
