NAC

Vista previa del material en texto

<p>NEUMONIA</p><p>La neumonía es un proceso infeccioso del parénquima pulmonar secundario a la presencia de algún microrganismo, con una mortalidad de 10% (mayor a nivel mundial). Proceso inflamatorio del tejido parenquimatoso pulmonar desencadenado por diversas especies de bacterias, virus, hongos o parásitos.</p><p>Se ve afectada la porción distal del tracto respiratorio, bronquiolos y alveolos, la reacción inflamatoria puede afectar el intersticio alveolar y puede generar infiltrado celular inflamatorio y exudación en el espacio alveolar (consolidación del espacio aéreo).. Expresión final es la alteración del intercambio gaseoso, la liberación de citocinas y mediadores inflamatorios, causando síntomas y signos de compromiso del tracto respiratorio inferior, respuesta inflamatoria sistémica y evidencia de dicho compromiso en la radiografía del tórax.</p><p>Clasificación</p><p>NAC</p><p>· Paciente ambulatorio</p><p>· < 48 horas desde el ingreso hospitalaria</p><p>· > 7 días desde el egreso hospitalario</p><p>NAH</p><p>· > 40 horas desde el ingreso hospitalario</p><p>· < 7 días desde el egreso hospitalario</p><p>Existen otras dos categorías más que es la relacionada con el uso de ventilador y la asociada con los cuidados para la salud, pero la guía IDSA dice que eso no se usa</p><p>Neumonías broco aspirativas: Representa entre 5 – 15 % de los casos de neumonía extrahospitalaria p</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>· Mayor riesgo de presentación en menores de 5 años, mayores de 65 años, enfermedades concomitantes (EPOC, IC, IRC, DM, enfermedades hepáticas y enfermedades neurológicas).</p><p>· Incidencia 1 – 11 por 1.000 habitantes por año, aproximadamente 4 millones de casos nuevos al año.</p><p>· Representa del 5 a 12% de las infecciones del tracto respiratorio inferior,</p><p>· 20 - 42% de los casos requieren atención hospitalaria; de estos, entre el 10 - 30% ingresan a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y se clasifican como neumonía grave.</p><p>· Sexta causa de mortalidad general y primera causa mortalidad por enfermedades infecciosas.</p><p>· La mortalidad atribuible a NAC es del 1 al 5% en tratamiento ambulatorio, de 5,7 a 25% para quienes requieren tratamiento hospitalario y asciende hasta el 50% para los pacientes que requieren UCI.</p><p>EN COLOMBIA</p><p>· Sexta causa de muerte y la primera por infección.</p><p>· 4% de egresos hospitalarios y de más de 70.000 egresos anuales en todos los grupos de edad.</p><p>· Tasa de mortalidad es de 13 por 100.000 habitantes en la población general.</p><p>· Mortalidad general por NAC es 9,5% en los pacientes que requieren hospitalización;</p><p>· Por neumococo, 3%; por gérmenes atípicos, 11,5%; en mayores de 65 años 19%, y neumonía grave, 33%.</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>La NAC se presenta cuando: Inoculo bacteriano muy grande, Inoculo muy virulento, Disminución de mecanismos de defensa</p><p>Inicia con un proceso de congestión Es la primera parte y se da inflamación.</p><p>Hepatización:</p><p>· Roja: Proceso inicialpresencia de abundantes neutrófilos y precipitación de fibrina, llenando espacios alveolares. Exudación oscurece estructura y extravasación de hematíes da el color.</p><p>· Gris: paciente puede morirAcumulación de fibrina, desintegración de leucos y hematíes.</p><p>Resolución.</p><p>1. El sistema respiratorio de defensa tiene componentes anatómicos, mecánico e inmunológico.</p><p>2. NAC sistema de defensa es sobrepasado por una combinación de factores</p><p>3. Agente infeccioso llega por inhalación de aerosoles, por aspiración de secreciones del tracto respiratorio superior, por vía sanguínea.</p><p>· Partículas infecciosas se depositan sobre la superficie alveolar son eliminadas por macrófagos alveolares y por factores humorales.</p><p>· Macrófagos alveolares presentan antígenos microbianos a linfocitos, secretan citocinas, como factor de necrosis tumoral (TNF) y la interleucina 1 (IL-1) que regulan el proceso inmunitario en los linfocitos T y B.</p><p>4. Exudado inflamatorio causa signos locales: producción de esputo y la consolidación pulmonar.</p><p>5. Liberación de citocinas y mediadores inflamatorios causa manifestaciones sistémicas de la neumonía, tales como fiebre, escalofríos, mialgias y malestar general.</p><p>6. Marcadores bioquímicos: procalcitonina, proteína C reactiva y el receptor de activación soluble expresado en las células mieloides (sTREM).</p><p>7. Proceso neumónico afecta alvéolos, puede existir compromiso del intersticio.</p><p>8. Manifestaciones Rx torax: presencia de infiltrados de ocupación alveolar, las consolidaciones segmentarias o lobares y los infiltrados intersticiales.</p><p>9. Puede ocurrir necrosis del parénquima pulmonar cuando las enzimas líticas secretadas por los patógenos o por las células inflamatorias ocasionan destrucción del parénquima pulmonar generando neumonía necrosante.</p><p>· Características en Rx o tomografía del tórax:</p><p>· Neumatocele: Numerosas cavidades pequeñas con diámetro -2 cm en uno o más segmentos o lóbulos pulmonares.</p><p>· Absceso pulmonar: Presencia +1 cavidades con diámetro +2 cm, con nivel hidroaéreo.</p><p>10. Proceso inflamatorio en el parénquima pulmonar puede afectar el espacio pleural generando dolor de características pleuríticas. Compromiso pleural se manifiesta como:</p><p>· Ocupación espacio pleural por líquido o detritos (H2O, leucos, células, proteínas, gérmenes) por incremento de la permeabilidad capilar o al incremento de la formación de líquido.</p><p>· Derrame pleural: formación de líquido pleural excede absorción, inflamación pleural:</p><p>a. Derrame paraneumónico: Derrame asociado a neumonía bacteriana.</p><p>b. Empiema: Pus en pleura o derrame con gérmenes en la tinción de Gram/cultivo.</p><p>Típicos</p><p>Atípicos</p><p>· S.Pneumoniae – 20 – 60%</p><p>· H. Influenzae – 3 – 10 %</p><p>· S.aureus</p><p>· Estreptococos del grupo A</p><p>· M.Catarrhalis</p><p>· Anaerobios</p><p>· Gram negativos</p><p>· M. Pneumoniae</p><p>· C. Pneumoniae</p><p>· Legionella</p><p>· C. psittaci</p><p>· Tularemia Francisella tularensis</p><p>· Fiebre Q Coxiella Burnetti</p><p>Hongos: Histoplasma, criptococo, coccidiomicosis, paracocidiomicosis, pneumocystir y aspergillus (Inmunodeprimidos)</p><p>Virus: Influenza, rinovirus, Coronavirus, VSR, adenovirus, metapneumovirus</p><p>TBC - Bioterrorismo</p><p>Las citoquinas activan macrófagos alveolares y regulan fagocitos y células mononucleares que aumentan la respuesta inflamatoria:</p><p>· Producción de esputo</p><p>· Consolidaciones</p><p>· Fiebre</p><p>· Escalofríos</p><p>· Malestar general</p><p>· Mialgias</p><p>ETIOLOGÍA</p><p>Los microorganismos atípicos no pueden cultivarse con los medios habituales, y tampoco se les identifica con tinción de Gram. La frecuencia e importancia del ataque de patógenos atípicos tiene enorme trascendencia en el tratamiento. Estos microorganismos son resistentes intrínsecamente a todos los betalactámicos.</p><p>Factores predisponentes a estos bichitos complicados SARM - Pseudomona</p><p>· Aislamiento previo < 1 años</p><p>· Hospitalización reciente < 90 días</p><p>· AB reciente < 90 días</p><p>· Prevalencia de SARM</p><p>La neumonía por S. aureus es un trastorno que complica la infección por influenza (gripe), sin embargo, se ha señalado que cepas de SARM son causa primaria de NAC</p><p>Existe mayor posibilidad de que surja infección por SARM en sujetos con piel colonizada o infección con SARM y después de infección viral.</p><p>Factores o condiciones que incrementan el riesgo de infeccion con patogenos especificos:</p><p>Las enterobacteriáceas tienden a afectar a individuos recién hospitalizados, sometidos a antibioticoterapia o que muestran otras patologías, como alcoholismo e insuficiencia cardiaca o renal. P. aeruginosa también infecta a estos pacientes y a los que tienen alguna neumopatía estructural grave, como bronquiectasia, fibrosis quística o EPOC grave. Algunos factores de riesgo para infección por Legionella son diabetes, neoplasias malignas hematológicas, cáncer, nefropatía grave, infección por VIH, tabaquismo, género masculino y permanencia reciente en un hotel o en un crucero.</p><p>Resistencia bacteriana:</p><p>Streptococcus pneumoniae:</p><p>· Disminución de la sensibilidad de este agente patógeno a los betalactámicos continúa presentándose de manera controversial. Punto de corte “respiratorio” es: CIM para penicilina 2,0 mcg/ml (sensible), de 4,0 mcg/ml (intermedio) y mayor 8.0 mcg/ml (resistente, SPRP).</p><p>· Se informó mayor frecuencia global de cepas de SPRP</p><p>en todo el mundo, no se encontraron cepas que presentaran un alto nivel de resistencia a la penicilina.</p><p>· La única población en la que hay alto impacto del neumococo resistente ha sido en la población con VIH y neumonía adquirida en la comunidad y bacteriemia asociada.</p><p>· Colombia: no identificado cepas resistentes a la penicilina en los últimos años (2009 a 2011).</p><p>· Tasas de resistencia a los macrólidos en Colombia es de 5%.</p><p>· Quinolonas respiratorias (gatifloxacina, gemifloxacina, grepafloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, sparfloxacina y trovafloxacina) son una opción adecuada para el tratamiento, indices de resistencia inferior a 5%.</p><p>· El consenso, recomienda que fluoroquinolonas se limiten a los adultos para quienes uno de los esquemas primarios ya haya fracasado, a sujetos alérgicos a los agentes alternativos o a pacientes que presenten infección documentada con S. pneumoniae muy resistente.</p><p>Haemophilus influenzae:</p><p>· Tercera causa más común de NAC que requiere hospitalización.</p><p>· Descrita más frecuentemente en pacientes con EPOC grave o fumadores.</p><p>· La resistencia adquirida más relevante en esta especie es a las aminopenicilinas mediada por betalactamasas, que se puede evitar por la combinación de un inhibidor de betalactamasas, como el ácido clavulánico, y sulbactam a los betalactámicos. Estas betalactamasas no afectan la actividad de cefalosporinas de 2da y 3ra gen.</p><p>· Macrolidos y quinolonas tambien son utiles.</p><p>Staphylococcus aureus:</p><p>· Causa relativamente poco frecuente de neumonía, su relevancia ha aumentado en los últimos años, en especial por su posible asociación con el virus de la influenza y la aparición en la comunidad de cepas resistentes a la meticilina (SARM-AC).</p><p>· SAMR-AC: Cuadros que presentan una rápida evolución, muy graves y con un desenlace fatal en muchos de los casos, especialmente causando neumonías e infecciones de piel y tejidos blandos.</p><p>· 2009 describieron los primeros casos de neumonía necrosante causados por SARM-AC.</p><p>· Neumonía grave: infección por SARM-AC se debe considerar como dx diferencial.</p><p>PRESENTACION CLINICA</p><p>Síntomas respiratorios</p><p>Tos, disnea, expectoración, dolor pleurítico</p><p>Síntomas sistémicos</p><p>Fiebre, taquicardia, cianosis, AEC, taquicardia, vomito, diarrea,fatiga, mialgias</p><p>Asociado a complicaciones</p><p>Dolor torácico, insuficiencia respiratoria, sepsis y afección extrapulmonar</p><p>SX consolidativo Signos y síntomas que me hacen pensar en ocupación alveolar</p><p>· Inspección: normal o signos de dificultad respiratoria</p><p>· Auscultación: Con estertores de pequeña burbuja, pectoriloquia, crépitos, ruidos bronquiales, frote pleural</p><p>· Palpaciones: Aumentada las vibraciones, frémito táctil</p><p>· Percusión: Matidez Reflejo de consolidación subyacente y la presencia de líquido pulmonar y pleural</p><p>Pacientes seniles confusión psíquica reciente o empeoramiento de la misma y otras manifestaciones escasas</p><p>Presentación de gravedad Shock séptico que muestran hipotensión y a veces signos de insuficiencia orgánica</p><p>TIPICA: Cuadro agudo y severo con respuesta inflamatoria sistémica, Sx de consolidación</p><p>ATIPICA</p><p>· Cuadro insidioso</p><p>· Manifestaciones extrapulmonares</p><p>· Anemia hemolítica y miringitis bullosas (Otitis media y sinusitis) – Micoplasma</p><p>· Hiponatremia y aumento de las transaminasas – Legionella</p><p>· Infiltrativo</p><p>· Exposición</p><p>· a animales</p><p>· Pajaros Clamydia pssitaci</p><p>· Conejos Tularemia</p><p>· Animales de granja Fiebre Q</p><p>VIRAL: Insidioso con síntomas respiratorios superiores de gripa, posible SDRA</p><p>DIAGNOSTICO</p><p>· Se establece por historia clínica, el examen físico y el examen radiológico.</p><p>· Paciente consulta con síntomas de infección respiratoria aguda (fiebre, malestar general con tos o expectoración) pero no tiene ninguno de los siguientes criterios: FC >100, FR >20, T° oral 38°C o anormalidades auscultación (estertores, egofonía, frémito u otros hallazgos de consolidación), la probabilidad clínica de que tenga una neumonía es muy baja y no requiere estudios adicionales.</p><p>· Pacientes con síntomas de infección respiratoria aguda y alguno de esos criterios debería considerarse la toma de una Rx torax para descartar neumonía.</p><p>Dx NAC puede realizarse si se reúne los siguientes criterios:</p><p>1) Presencia de al menos un síntoma o signo de infección respiratoria aguda baja: Tos, expectoración purulenta, disnea, dolor pleurítico, algún signo de consolidación (crepitos inspiratorios, frémito vocal aumentado, pectoriloquia, respiración bronquial, matidez).</p><p>2) Presencia de al menos un síntoma o signo sistémico: fiebre +38°C, diaforesis nocturna, escalofríos, mialgias, confusión mental, leucocitos +12.000/mm.</p><p>3) Presencia de al menos un hallazgo en Rx torax: infiltrados alveolares o intersticiales segmentarios o infiltrados en uno o más lóbulos. La Rx se hace PA y lateral.</p><p>4) Que no exista ninguna otra enfermedad que explique la sintomatología.</p><p>5) Neumonía por aspiración: Neumonía y aspiración presenciada, alteración del estado mental, alteraciones de la deglución, alteraciones en el reflejo nauseoso u obstrucción intestinal. Los infiltrados en la radiografía suelen localizarse en segmentos dependientes:</p><p>a. Lóbulos inferiores: en aspiraciones que ocurran sentado o de pie.</p><p>b. Segmentos superiores de los lóbulos inferiores o segmentos posteriores de los lóbulos superiores: aspiraciones en decúbito.</p><p>Exámenes paraclínicos: La realización inicial de pruebas de laboratorio depende del estado clínico de los individuos, la sospecha epidemiológica sobre gérmenes específicos o la necesidad de tener certeza sobre ciertos diagnósticos diferenciales.</p><p>· Grupo I: CURB-65 0 o 1, manejo ambulatorio: No requieren exámenes adicionales a una radiografía de tórax.</p><p>· Grupo II: CURB-65 2, manejo hospitalario: Se hacen dependiendo del nivel en que se encuentre</p><p>· Exámenes de laboratorio: hemoleucograma, BUN, creatinina, glucemia.</p><p>· Oximetría de pulso a todos los pacientes o gases arteriales.</p><p>· Tinción Gram y cultivo esputo, con pruebas de sensibilidad, baciloscopia seriada de esputo.</p><p>· Estudios de esputo o secreciones respiratorias para virus, de acuerdo con las recomendaciones epidemiológicas de los entes reguladores (influenza).</p><p>· Tomas por fibrobroncoscopia muestras de la vía aérea inferior en sospecha un germen no habitual, que no mejoran a las 72 h de tratamiento o que tengan sospecha de otra enfermedad con indicación de broncoscopia.</p><p>· Dos hemocultivos (2 frascos de hemocultivo 20 ml de sangre tomado en sitio diferente) en abuso de alcohol, asplenia, leucopenia, derrame pleural, neumonía necrosante o con influenza previa. En caso de tto antibiótico previo y tengan indicación de hemocultivos, debería ordenarse un antígeno urinario para neumococo.</p><p>· Procalcitonina cuantitativa.</p><p>· Estudiar derrame pleural significativo cuando exista +1 cm en decúbito lateral, +5 cm en la proyección lateral de pie o documentado por ecografía de tórax; hacer punción pleural y enviar el líquido pleural para pruebas bioquímicas (citoquímico: recuento celular diferencial, proteínas, LDH, albúmina, pH) y microbiológicas (tinción de Gram y cultivo).</p><p>· Grupo III:</p><p>· Todos los exámenes del grupo II.</p><p>· Evaluar la disfunción orgánica (HLG, TP-TPT, gases arteriales, BUN-Cr, bilirrubina total y directa), lactato y gases venosos centrales para orientar la terapia de reanimación temprana.</p><p>· Fibrobroncoscopia: en neumonía grave en respiración mecánica asistida o uso de otro método alterno (aspiración traqueal, lavado broncoalveolar ciego), tomar muestra de las secreciones de la vía aérea inferior. Los cultivos deben ser cuantitativos.</p><p>· Pruebas pareadas de muestras de suero para gérmenes atípicos (C. pneumoniae, M. pneumoniae y Legionella spp.) y antígeno urinario para Legionella spp. y S. pneumoniae.</p><p>· En caso de sospecha epidemiológica o clínica y mala evolución: investigar: C. burnetii, virus respiratorios (virus de la influenza, virus sincitial respiratorio, adenovirus, virus de la parainfluenza), C. psittaci y P. jirovecci.</p><p>Todos los pacientes hospitalizados en una sala general se les debe ordenar análisis de esputo</p><p>(tinción de Gram, cultivo para gérmenes comunes y tinción de Ziehl-Neelsen [baciloscopia]).</p><p>RX DE TORAX</p><p>Neumonía aguda focal: En la radiografía de tórax, típicamente, se identifica un aumento de densidad periférico por ocupación del espacio aéreo, segmentario o lobar, de bordes mal definidos o algodonosos, progresivamente confluente. Al no afectarse la vía aérea, puede aparecer broncograma aéreo, por el contraste entre el aire de la vía y el espacio aéreo ocupado. Recuérdese que los cambios radiológicos son más tardíos que la clínica. Una radiografía de tórax puede ser normal al inicio del cuadro, y no aparecer alteraciones hasta 3-4 días más tarde.</p><p>En la bronconeumonía, la infección empieza en los bronquios y bronquiolos y se extiende hacia el espacio aéreo contiguo. Por S. pneumoniae y virus. Se aprecian consolidaciones parcheadas, multifocales, bilaterales, heterogéneas, no confluentes y con engrosamientos peri bronquiales asociados, generalmente en regiones peri hiliares y que se continúan hacia la periferia pulmonar.</p><p>Neumonía atípica:</p><p>a. Neumonía intersticial aguda: Patrón reticular o micro nodular, parcheado y difuso. Generalmente, por un proceso viral autolimitado.</p><p>b. Neumonía subaguda mínimamente parcheada: Una o más áreas parcheadas de aumento de densidad por opacificación del espacio aéreo. Frecuentemente, por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y adenovirus.</p><p>c. Neumonía focal subaguda: Opacificación focal del espacio aéreo, sin aparecer el resto de los hallazgos de una neumonía focal aguda típica. Es obligado descartar una tuberculosis.</p><p>d. Neumonía miliar o nodular: Son opacidades de pequeño tamaño, en el patrón miliar menores de 5 mm; mientras que, los nódulos son menores de 6 cm. La neumonía nodular se puede ver en émbolos sépticos, neumonía viral, neumonía intersticial linfocítica y algunas infecciones fúngicas y bacterianas. Los émbolos sépticos suelen ser por un foco infeccioso por S. aureus (endocarditis bacteriana, etc.) y pueden cavitarse.</p><p>COMPLICACIONES AGUDAS DE LA NEUMONIA</p><p>Complicaciones pulmonares</p><p>· Necrosis cavitaria: Área de necrosis en el interior de una neumonía, con quistes de paredes finas. En la radiografía de tórax, hasta que no se rellenan de aire no se pueden distinguir del parénquima pulmonar consolidado. Se identifican en ecografía o TC.</p><p>· Absceso pulmonar: Es un foco de necrosis y pus rodeado por una pared fi brosa bien definida. Generalmente, producido por S. aureus y Klebsiella pneumoniae. Es una complicación severa, a veces con un factor predisponente (anomalía pulmonar, inmunodeficiencia). Sospecharlo en la radiografía de tórax si en el interior de una neumonía aparece una lesión quística con un nivel hidroaéreo. La técnica de elección es la TC.</p><p>· Neumatocele: Quiste de paredes finas relleno de aire tras la resolución de una infección severa, generalmente por Staphylococcus aureus. Estadio final de una área de necrosis. Suelen resolverse espontáneamente con el tiempo. Algunos de gran tamaño pueden sobre infectarse.</p><p>Complicaciones pleurales: El derrame para neumónico es el que se produce en el seno de una neumonía conocida. El empiema es un derrame pleural purulento y espeso, móvil o loculado. La ecografía se reserva para los casos significativos, previamente a la colocación de un tubo de drenaje torácico.</p><p>Diagnostico diferencial :Incluyen enfermedades infecciosas y no infecciosas como bronquitis aguda, exacerbación aguda de bronquitis crónica, insuficiencia cardiaca y embolia pulmonar.</p><p>ESTRADIFICACIÓN</p><p>C: Folstein < 9 – desorientado</p><p>GRUPO 1 – (0 – 1) – Mortalidad 1,5 Ambulatoria</p><p>GRUPO 2 – (2) – Mortalidad 9,2 Hospitalaria</p><p>GRUPO 3 – (3 – 5) Mortalidad 22% Hospitalaria</p><p>U: BUN > 19</p><p>R: FR > 30</p><p>B: PAS < 90 – PAD < 60</p><p>65: >65</p><p>Paraclínicos – Según el CRB65</p><p>Grupo 1 Nada</p><p>Grupo 2 Hemograma, BUN, CK, glicemia</p><p>Grupo 3 Paraclínicos para calculo de SOFA</p><p>· No solicitar de rutina y Gram de esputo</p><p>CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN</p><p>Criterios de hospitalización:</p><p>1. Edad de 65 años o mayor: por sí sola no es un criterio de hospitalización.</p><p>2. Presencia de enfermedades concomitantes (EPOC, bronquiectasias, neoplasias, DM, IRC, IC congestiva, enfermedad hepática crónica, abuso crónico de alcohol, desnutrición, enfermedad cerebrovascular y antecedentes de esplenectomía).</p><p>3. Hospitalización en el último año.</p><p>4. Hallazgos físicos:</p><p>· FR >30 por minuto</p><p>· Presión diastólica <60 mmHg o presión sistólica <90 mmHg</p><p>· Pulso >125 por minuto</p><p>· Temperatura <35 ºC o >40 ºC</p><p>· Estado de conciencia alterado y evidencia de infección extrapulmonar.</p><p>5. Laboratorio:</p><p>·</p><p>· Leucocitos <4.000 o >30.000</p><p>· Neutrófilos de < 1.000</p><p>· PaO2 <60 mmHg o PaCO2 >50 mmHg</p><p>· creatinina +1,2 mg/dl o BUN +20 mg/dl</p><p>· Hematocrito -30% o hemoglobina --9 mg/dl</p><p>· Evidencia de sepsis o disfunción orgánica</p><p>· Acidosis metabólica (pH -7,35) o coagulación intravascular diseminada.</p><p>6. Hallazgos radiográficos: Compromiso multilobar, neumatoceles, derrame pleural, absceso pulmonar si tengo esto, es un paciente con alto riesgo</p><p>7. Factores sociales.</p><p>8. Escalas o índices de gravedad CURB-65 o PSI.</p><p>9. Neumonía grave, Shock séptico, falla respiratoria aguda con necesidad de resporación mecánica aislada.</p><p>CRITERIOS DE ATS/IDSA ¿UCI?</p><p>CRITERIOS PSI</p><p>1)</p><p>2) Estratificación IV y V, según PSI.</p><p>3) Pacientes con PSI de bajo riesgo (I, II y III), con condiciones médicas y psicosociales que contraindican el tratamiento ambulatorio:</p><p>· Incapacidad de autocuidado.</p><p>· Alteración cognitiva o mental.</p><p>· Incapacidad para mantener la ingestión oral.</p><p>· Historia de abuso de psicofármacos.</p><p>· Mal soporte familiar y social.</p><p>Clasificacion clinica:</p><p>Basada en condiciones de salud preexistentes que puedan comprometer el cuidado del paciente, los FR específicos para un determinado agente etiológico, la estratificación del riesgo (CURB-65, PSI y criterios ATS/IDSA) y el juicio clínico del médico.</p><p>¿CUÁNDO DEBEO DE BUSCAR LA ETIOLOGIA?</p><p>· Cultivo y hemocultivo:</p><p>· Riesgo SARM o pseudomona Principal utilidad en desescalonar</p><p>· Neumonía severa</p><p>· Criterio clínico</p><p>· Antígeno urinario</p><p>· Nexo epidemiológico de Legionella</p><p>· Neumonía severa</p><p>TRATAMIENTO</p><p>A. Soporte si lo requiere ABCDE</p><p>a. Oxigenoterapia</p><p>b. LEV – Normalmente si</p><p>c. Trombo profilaxis Siempre</p><p>d. Terapia respiratoria</p><p>B. Monitorización</p><p>AB: Inicio de la terapia para la neumonía adquirida en la comunidad es empírico y basado en la clasificación y estratificación. Este tratamiento se debe modificar con base en el agente etiológico identificado o aislado y las pruebas de sensibilidad antimicrobiana.</p><p>Cuándo iniciar el tratamiento: Primeras 4 a 6h si normal. En la primera hora con choque séptico y en aquellos con sepsis grave sin choque séptico.</p><p>Esquemas de tratamiento: la elección del antibiótico depende de la clasificación del paciente, epidemiología local, factores de riesgo, enfermedades concomitantes. Este tratamiento empírico inicial debe modificarse según el agente etiológico aislado y su perfil de sensibilidad.</p><p>a. Siempre desescalonar si es posible</p><p>b. Iniciar manejo en las primeras 4 -8 horas</p><p>c. Ttto mínimo de 5 dias</p><p>d. Empírico</p><p>i. Según compromiso</p><p>ii. Según factores de riesgo</p><p>e. Vía de administración justificada</p><p>f. Quinolonas son la última línea en América latina Aumenta la resistencia de TBC</p><p>g. Si creo que es Pseudomona el tratameinto es dual</p><p>h. Alergia a betalactámicos</p><p>i. Doxiciclina</p><p>ii. Macrólido en monoterapia</p><p>iii. Quinolona respiratoria</p><p>Colombia</p><p>ATS/IDSA</p><p>Grupo 1</p><p>· Sin FR: Amoxi 500 mg/c8 h 5- 7 dias</p><p>Clarito o azitro</p><p>· Con FR: Amoxi /clav o macrólido</p><p>· Sin FR: Amoxi</p><p>· Con FR: Amoxi /clav + macrólido</p><p>Grupo 2</p><p>· Macrólido</p><p>· Penicilina o ampi</p><p>· FR BGN: Ampi/sulba</p><p>· FR resistencia: Ceftria</p><p>· Ampi/silba + macrólido</p><p>· FR Pseudomona: Pip/tazo o cefepime</p><p>· FR SARM: Vanco o linezolid</p><p>· Oseltamivir en influenza</p><p>Grupo 3</p><p>· Ampi/silba +macrólido +oseltamivir</p><p>· FR Pseudomona: Pip/tazo o cefepime</p><p>· FR SARM: Vanco o linezolid</p><p>GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD, ESTADO DEL RIESGO</p><p>RÉGIMEN</p><p>No grave</p><p>Sinn factores de riesgo</p><p>Un betalactámicoa + un</p><p>macrólidob</p><p>O una fluoroquinolona respiratoriac</p><p>Aislamiento respiratorio previo</p><p>Añadir un fármaco con actividad para MRSAd o para P. aeruginosa solo si los cultivos son positivos</p><p>Hospitalización reciente, tratamiento con antibióticos con o sin validación localf</p><p>Añadir fármacos con actividad contra el MRSA d o P. aeruginosae solo si los cultivos son positivos</p><p>Grave</p><p>Sin factores de riesgo</p><p>Un betalactámicoa + un macrólidob</p><p>O un betalactámicoa + una fluoroquinolona respiratoriac</p><p>Antecedente de aislamiento respiratorio</p><p>Añadir fármacos con actividad contra el MRSAd o contra P. aeruginosae</p><p>Medicamento</p><p>Presentación</p><p>Dosis</p><p>Amoxicilina</p><p>Cap 500 mg</p><p>Suspensión oral 500mg/5ml</p><p>1g/c8h</p><p>Amoxicilina – Sulbactam</p><p>Tab 500 – 125 mg - Amp 500mg/100ml</p><p>1,5 – 3 g/c6h</p><p>Azitromicina</p><p>500 mg/dia x 4 dias</p><p>Claritromicina</p><p>500 mg/c12h</p><p>Levofloxacina</p><p>750 mg/dia</p><p>Vancomicina</p><p>15mg/kg c12h</p><p>Piptazo</p><p>4,5 g/6h</p><p>Cefepime</p><p>2g/c8h</p><p>Ceftazidima</p><p>2g/c8h</p><p>Meropenem</p><p>1g/8h</p><p>Aztreonam</p><p>2g/8h</p><p>EVOLUCION</p><p>· Descartar comorbilidad</p><p>· Posibilidad infecciosa</p><p>· Gérmenes poco comunes</p><p>· Germen resistente</p><p>· Complicación</p><p>· Considere etiológicas no infecciosas</p><p>· Neoplasia</p><p>· Autoinmunes</p><p>· neumonía con organización</p><p>· Egreso y VO</p><p>· Paciente se encuentra sin nuevos criterios de hospitalización</p><p>· Paciente ya tolera la VO y es factible realizar AB – VO</p><p>· Educación</p><p>· Vacunación Neumococo e influenza</p><p>image6.png</p><p>image7.png</p><p>image8.png</p><p>image1.png</p><p>image2.png</p><p>image3.png</p><p>image4.png</p><p>image5.jpeg</p>