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LEISHMANIASIS HEIDDY PINARGOTE Z. ERICK SALTOS V. U N I V E R S I D A D D E G U A Y A Q U I L F A C U L T A D D E C I E N C I A S M É D I C A S PATOLOGÍAS INFECCIOSASPATOLOGÍAS INFECCIOSAS DRA. GLENDA VELASQUEZ S. JUNIO 04, 2024 CARRERA DE MEDICINA Leishmaniasis visceral Leishmaniasis cutánea Leishmaniasis mucocutánea Introducción Según la OMS: La leishmaniasis (o leishmaniosis) es causada por más de 20 especies del género de parásitos protozoarios Leishmania. Se conocen más de 90 especies de flebótomos que transmiten el parásito. LEISHMANIOSIS Familia Phlebotomodiae. Genero Phlebotomus para el viejo mundo y Lutzomyia para el nuevo mundo. (VECTOR) Kala-azar Cutánea andina o UTA en el Nuevo mundo Botón de oriente en el Viejo Mundo Selvática o espundia Leishmania Viannia Subgénero Taxonomía LEISHMANIOSIS Clasificación en dos subgéneros dependiendo del desarrollo del parásito en el intestino del vector. Leishmania es suprapylaria porque se desarrolla anterior del piloro Viannia es peripylaria porque su desarrollo es anterior y posterior al píloro. Taxonomía Para identificar y clasificar las especies, subespecies de Leishmania se utilizan varias técnias: Caracterización isoenzimática: Cultivo de Scheneider Caracterización por anticuerpos monoclonales especificos: Anticuerpos por promastigotes o amastigotes Hibridación del ADN del cinetoplasto: Patrones marcados del ADN mitocondrial del cinetoblasto LEISHMANIOSIS CLASIFICACIÓN DE BOTERO 1910 1920 1924 1987 1989 Septiembre, descubrimiento del parásito en lesiones a nivel de mucosa En la misma región aparece el primer caso de leishmaniasis mucocutánea en Ecuador Se publican los primeros artículos sobre la enfermedad de leishmaniasis En Ecuador, y Venezuela se demostró por primera vez. En Paute – Azuay se conoce el primer caso de LC; la cual se la denominó “nigua de ratón” LEISHMANIOSIS HISTORIA En Ecuador, en la provincia de Esmeraldas. Taxonomía AGENTE ETIOLÓGICO Familia: Trypanostomatidae Orden: Kinetoplastidae Genero: Leishmania Subgénero: Leishmania - Viannia Transmitido por picadura de la mosco hembra del género Lutzomyia En las Américas, 15 especies han sido identificadas patógenas para el hombre. Leishmaniosis del nuevo mundo Promastigote: Es la forma infectante o extracelular (Vector) Amastigote: Forma diagnostica o intracelular. (Ser humano) Morfología Morfología Amastigote: Forma redondeada u ovoide (2 a 5 µm) Núcleo: exentrico y redondo Kinetoplasto: Alargado en forma de bastón, flagelo pequeño intracelular Inmóvil Tiene RER y Aparato de Golgi Posee una membrana Multiplicación por fisión binaria Leishmaniosis del nuevo mundo Promastigote: Fusiforme Miden de 20 a 30 µm. Kinetoplasto o blefaroplasto en el extremo terminal o subterminal Móvil, largo y flagelado Núcleo central Reproducción asexual por fisión binaria Lipofosfoglicano (LPG) y proteasa de superficie, la gp63. Leishmaniosis del nuevo mundo Los promastigotes metacíclicos son reconocidos por células fagocitadoras, y se transforman en amatocigote en la vesícula fagocítica (fisión binaria). Al cabo de 36 horas. 1. Se diseminan por vía linfática y hematógena. 2. El vector infectado transmitirá los promastigotes metacíclicos obetnidos por el proceso de metaciclogénesis , inocula entre 10 y 200 promastigotes. 3. Ciclo biológico Quiescentes en las céulas parasitadas hasta migrar a órganos linfoides. FACTORES DE RIESGO Condiciones socioeconómicas: Pobreza, vivienda precaria Malnutrición Viaje a zonas endémicas Inmunosupresión Cambio climático Hacinamiento Factores ambientales (deforestación) Edad Leishmaniosis del nuevo mundo DETERMINANTES SOCIAES DE LA SALUD Leishmaniosis del nuevo mundo 03 ESTILOS DE VIDA Malnutrición Vivir en areas rurales, o viviendas precarias Actividades al aire libre 01 AMBIENTE Zonas tropicales y subtropicales Climas cálidos y de alta humedad Temperaturas de 20º C a 30ºC. 02 GENÉTICA Factores de la respuesta inmune como polimorfismos NRAMP1 (SLC11A1). Polimorfismos en citocinas como TNF-α, IL-4, IL-10. Genes HLA Receptores Toll-like. Polimorfismos en SNs en el gen IFN-y. 04 SISTEMA DE SALUD La falta de infraestructura de salud dificulta el diagnostico temprano y el tratamiento oportuno Estigma social MECANISMOS DE TRANSMISIÓN 03 Transmisión parenteral 01 Transmisión vectorial: Picadura del mosco hembra del género Lutzomyia 02 Transmisión vertical o congénita Leishmaniosis del nuevo mundo VECTOR Reino: Animalia Orden: Díptera Familia: Psychodidae. Subfamilia: Phlebotominae Género: Lutzomyia Leishmaniosis del nuevo mundo VECTOR Morfología Son insectos de 2 3 mm. Patas largas y delgadas Pelos en cuerpo, alas, patas y antenas Cabeza suboval con ojos promienentes 1 par de antenas (estructuras sensoriales) Alas en forma de V Período de vida : 3 meses aproximadamente Leishmaniosis del nuevo mundo CICLO DE TRANSMISIÓN CICLO SELVÁTICO Reservorios naturales: Animales silvestres como roedores, marsupiales. Los flebótomos del género Lutzomyia pican a estos animales infectados y adquieren los amastigotes de Leishmania. Desarrollo en el Vector: Dentro del intestino del mosquito, los amastigotes se transforman en promastigotes procíclicos y luego en promastigotes metacíclicos infecciosos. Los humanos pueden ser accidentalmente picados por los flebótomos infectados cuando ingresan o viven cerca de áreas selváticas. Los promastigotes metacíclicos inoculados se transforman en amastigotes en los macrófagos. Leishmaniosis del nuevo mundo Reservorios Urbanos:Los perros domésticos y otros animales periurbanos (como roedores) Vectores: Los mosquitos flebótomos del género Lutzomyia se adaptan a vivir cerca de las áreas urbanas y pican a los perros infectados Desarrollo en el Vector: los amastigotes transformándose en promastigotes procíclicos y luego en promastigotes metacíclicos Transmisiión a los humanos : En áreas de malas condiciones de saneamiento CICLO URBANO EPIDEMIOLOGÍA EN LAS AMÉRICAS La leishmaniasis cutánea se registra en 21 países y es endémica en 19 de ellos, (Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Guyana Francesa, Guyana, Honduras, Nicaragua, México, Panamá, Paraguay, Perú, Surinam y Venezuela En el período 2001-2021 fueron reportados a la OPS, un total de 1 105 545 casos de leishmaniasis cutánea (LC) y mucosa (LM) con un promedio de 52 645 por año. Entre los 9 países del mundo con mayor número de casos de leishmaniasis cutánea, 3 se encuentran en las Américas: Brasil, Colombia y Perú. En ese mismo período se registró un total de 69 665 casos nuevos de leishmaniasis visceral (LV), con un promedio anual de 2 488 casos y una letalidad de cerca de 8%, considerada la más elevada cuando es comparada con otros continentes. Leishmaniosis del nuevo mundo EPIDEMIOLOGÍA EN LAS AMÉRICAS Leishmaniosis del nuevo mundo ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD RESERVORIOS EN AMERICA ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD Los mamíferos domésticos y selváticos — marsupiales, carnívoros, roedores, endentados y primates — infectados por Leishmania pueden o no mostrar signos evidentes de infección Los reservorios identificados incluyen a los marsupiales (Didelphis spp), al oso perezoso (Choloepus spp y Bradypus spp), al oso hormiguero menor (Tamandua tetradactyla), al zorro (Cerdocyon thous) y a los roedores (Rattus spp, Proechimys spp, Nectomys spp, Oryzomys spp, etc.). El reservorio doméstico más importante de L. (L) infantum es el perro Leishmaniosis del nuevo mundo EPIDEMIOLOGÍA EN ECUADOR En el Ecuador en el año 2023 se reportaron 1.040 casos confirmados, de estos L.Cutánea 1.011casos (97,21%) y 29 casos de L.mucocutánea (2,78%). En la SE 1 del año 2024, se ha notificado 5 casos confirmados de Leishmaniasis a nivel nacional, mayormente asociados a LeishmaniasisCutánea. Leishmaniosis del nuevo mundo EPIDEMIOLOGÍA EN ECUADOR Leishmaniosis del nuevo mundo En Ecuador tenemos en total 7 especies de Leishmanias: L.(L.) mexicana, L.(L.) amazonensis, L.(L.) major-like L.(V.) braziliensis, L.(V.) panamensis, L.(V.) guyanensis y L. (V.) naifii, esta última aislada de Lu. tortura y aún no en casos humanos CLASIFICACIÓN DE TELMO Lesiones mucosas: L.(V.) braziliensis. Lesiones cutáneas: L.(V.) panamensis, L.(V.) guyanensis L.(L.) mexicana, L.(L.) amazonensis, L.(L.) major- like siempre lesiones de la piel. Aunque la L.(L.) mexicana y L.(L.) amazonensis pueden causar leishmaniasis cutánea difusa (LCD) EPIDEMIOLOGÍA EN ECUADOR Leishmaniosis del nuevo mundo ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD La mayoría de los casos de LC en Ecuador son causados por L.(V) guyanensis y L.(V) panamensis, seguido de L.(V).braziliensis, L.(L) mexicana y L. (L.) amazonensis. Leishmaniosis del nuevo mundo NOMBRE DE RESERVORIOS ECUATORIANOS El establecimiento de la infección, el desarrollo de la enfermedad clínica evidente y la resolución de la infección dependerán del inóculo, de la ruta de inoculación y de otros factores inherentes al hospedero y al vector. Patogenia e Inmunidad Es importante destacar, que la especie de Leishmania infectante y la respuesta inmune desencadenada por el hospedero determinan las diferentes respuestas del cuerpo y las manifestaciones clínicas. La respuesta humoral produce anticuerpos que en general no tienen una actividad efectiva contra el parásito, y su cantidad es alta en los casos más graves que cursan con inmunodepresión celular. CLÍNICA LEISHMANIASIS CUTÁNEAS Cuando el vector flebotomíneo pica a la persona, produce una mácula de aproximadamente medio centímetro de diámetro, usualmente rodeada de un halo más claro, que perdura de 1 a 2 días. CLÍNICA LEISHMANIASIS CUTÁNEAS Esta presentación clínica se caracteriza por la aparición de lesiones múltiples papulares con apariencia de acné que afectan diferentes segmentos del cuerpo. El número de lesiones puede llegar a varios cientos. CLÍNICA LEISHMANIASIS CUTÁNEA DISEMINADA La enfermedad en estos pacientes se inicia con una o más lesiones con las características clásicas de las úlceras granulomatosas de bordes elevados Después del desarrollo de las lesiones primarias, se produce un fenómeno más o menos agudo, probablemente debido a la diseminación del parásito a través de la sangre o de los vasos linfáticos (mecanismo metastásico), el cual se establece en unos pocos días, a veces hasta en 24 horas, y causa lesiones a distancia de las lesiones iniciales La LCD es una forma grave y anérgica de la enfermedad, que por efecto directo del parásito o por una condición inmunológica subyacente impide que el hospedero responda en forma adecuada ante la infección CLÍNICA LEISHMANIASIS CUTÁNEA DIFUSA Al inicio se manifiesta a través de pápulas o placas en un segmento de la superficie corporal, pero en unos meses puede extenderse a otras partes del tegumento. Las lesiones son principalmente de tipo nodular y placas que se asemejan a la lepra lepromatosa En general, se presenta varios meses o muchos años después de haber cicatrizado la forma cutánea. La mayoría de las lesiones mucosas aparecen en los 2 primeros años después de haber cicatrizado la lesión cutánea, por lo que es muy importante buscar la cicatriz característica de LC en todo paciente con sospecha clínica de LM. CLÍNICA LEISHMANIASIS MUCOSA/MOCOCUTÁNEA Los casos con varios años de evolución, con compromiso mucoso extenso o que recaen luego de tratamiento se deben considerar graves y el seguimiento debe extenderse por varios años, ya que los pacientes pueden volver a recae CLÍNICA LEISHMANIASIS MUCOSA/MOCOCUTÁNEA Las herramientas diagnósticas varían dependiendo de las diferentes formas clínicas de la enfermedad. El diagnóstico de la leishmaniasis debe pues, hacerse mediante la visualización del parásito. Sin embargo, ni siempre es posible verlo o aislarlo, por lo que el diagnóstico debe ser también clínico, es decir, complementado por pruebas inmunológicas específicas DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO LEISHMANIASIS CUTÁNEAS Según el MSP toda lesión confirmada de leishmaniasis debe ser tratada con antimoniato de meglumina a dosis de 20 mg/kg por 21 a 30 días continuos, vía intramuscular. TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO LEISHMANIASIS MUCOSAS / MOCOCUTÁNEAS PREVENCIÓN En las Américas los Programas de Leishmaniasis, por parte de la OPS/OMS tienen establecidos como objetivo reducir la morbilidad de las leishmaniasis, la letalidad de la leishmaniasis visceral y las deformidades causadas por las leishmaniasis mucosa y mucocutánea. PREVENCIÓN En las Américas los Programas de Leishmaniasis, por parte de la OPS/OMS tienen establecidos como objetivo reducir la morbilidad de las leishmaniasis, la letalidad de la leishmaniasis visceral y las deformidades causadas por las leishmaniasis mucosa y mucocutánea. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Realizar el diagnóstico y tratamiento adecuado y oportuno de los casos humanos de leishmaniasis. Mantener un sistema de vigilancia epidemiológica efectivo en tiempo y estructura. Reducir el contacto del vector con los hospederos susceptibles. Reducir las fuentes de infección para el vector. Promover las acciones de prevención, de educación para la salud y la movilización social concernientes al cumplimiento de estos objetivos. PREVENCIÓN En las Américas los Programas de Leishmaniasis, por parte de la OPS/OMS tienen establecidos como objetivo reducir la morbilidad de las leishmaniasis, la letalidad de la leishmaniasis visceral y las deformidades causadas por las leishmaniasis mucosa y mucocutánea. PARA LOGRARLOS, LAS ACTIVIDADES DE LOS PROGRAMAS DE LEISHMANIASIS COMPRENDEN: Asistencia sanitaria de los casos humanos. Monitoreo, seguimiento de los casos humanos, y registro de su mortalidad cuando corresponda. Vigilancia y evaluación de eventos adversos asociados a los medicamentos. Vigilancia entomológica y control vectorial. Vigilancia y manejo de reservorios domésticos en áreas con presencia de leishmaniasis visceral, cuando el mismo presenta importancia epidemiológica en el ciclo de transmisión. Promoción de acciones de educación para la salud y manejo del ambiente. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Fernández T. Leishmaniasis. En: Medicina Tropical. 4° ed. Guayaquil: Universidad de Guayaquil; 2014. p. 191-200.1. Botero D, Restrepo M. Parasitología humana. 5ta ed. Bogotá: CIB;s; 2012. p. 315-3472. Ministerio de Salud Publica del Ecuador M de SP. Gacetas de Enfermedades Vectoriales. Salud.gob.ec. 2024 [citado el 7 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2024/02/GACETA-ENF-VECTORIALES-SE-1-2024.pdf 3. Oficina Internacional de Epizootias OI. Leishmaniasis. woah.org. 2021 [citado el 7 de mayo de 2024]. Disponible en: https://www.woah.org/fileadmin/Home/esp/Health_standards/tahm/3.01.11_Leishmaniosis.pdf 4. Organización Panamericana de La Salud. Leishmaniasis. paho.org. 2023 [citado el 7 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.paho.org/es/temas/leishmaniasis 5. Ministerio de Salud Publica de Perú. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE IDENTIFICACION DE VECTORES DE LEISHMANIOSIS Y ENFERMEDAD DE CARRION. Gob.pe. [citado el 7 de junio de 2024]. Disponible en: https://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/1052_INS-NT36.pdf 6. Organización Panamericana de la Salud. Manual de Procedimientos par Vigilancia y Control de Leishmaniasis en las Américas [Internet]. Paho.org. 2019 [citado el 7 de marzo de 2024]. Disponible en: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/50524/9789275320631_spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y 7.
