Pediatría I

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UNIVERSIDAD DE ORIENTE
NUCLEO DE BOLÍVAR
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA
Pediatría I
REALIZADA POR:
SIMON JOSE FLORES G. Y PAOLA E. GUERRA. DI B.
PERIODO I - 2018
UNIDAD I
SEMIOLOGIA PEDIATRICA
TEMA 1: HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
TEMA 2: INSPECCION GENERAL DEL CRANEO
TEMA 3: SEMIOLOGIA DEL RECIEN NACIDO
TEMA 4: DESARROLLO PSICOMOTOR
TEMA 5: SEMIOLOGIA DE TORAX Y SISTEMA RESPIRATORIO
TEMA 6: SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR
TEMA 7: SEMIOLOGIA DE ABDOMEN Y GENITALES
TEMA 8: SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
UNIDAD II
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
TEMA 9: INTRODUCCION AL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
TEMA 10: TIPO Y RITMOS DE CRECIMIENTOS
TEMA 11: CRECIMIENTO Y DESARROLLO ANTENATAL
TEMA 12: CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NEONATAL
TEMA 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL PREESCOLAR
TEMA 14: CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL ESCOLAR
TEMA 15: CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL ADOLESCENTE Y PUBERTAD
UNIDAD III
NEONATOLOGIA
TEMA 16: EL RECIEN NACIDO. CALSIFICACION SEGÚN SU PESO Y EDAD GESTACIONAL. CONDUCTA. T. OBST.
TEMA 17: EL RECIEN NACIDO PRETERMINO
UNIDAD IV
NEFROLOGIA
TEMA 18: CONGENIALES DEL RIÑON Y VIAS URINARIAS. FISIOLOGIA. SEMIOLOGIA Y PRUEBAS.
TEMA 19: INFECCIONES URINARIAS
TEMA 20: SINDROME NEFRITICO
TEMA 21: SINDROME NEFROTICO
TEMA 22: INSUFICIENCIA RENAL
UNIDAD V
NEUMONOLOGIA
TEMA 23: ANTIBIOTICOS: ENFOQUE GENERAL DE USOS EN PEDIATRIA
TEMA 24: CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL CATARRO COMUN, FARINGITIS, INFLUENZA.
TEMA 25: LARINGITIS. LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS. CUERPOS EXTRAÑOS EN VIAS RESPIRATORIAS
TEMA 26: ASMA BRONQUIAL EN EL NIÑO. NOCIONES DE ALERGOLOGIA.
TEMA 27: NEUMONIA: CONSIDERACIONES GENERALES.
TEMA 28: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN PEDIATRIA
UNIDAD VI
GASTROENTEROLOGIA
TEMA 29: DIARREA AGUDA. FISIOPATOLOGIA
TEMA 30: DIARREA AGUDA. CLINICA, CONDUCTA E INDICACIONES
TEMA 31: DESHIDRATACION. ETIOLOGIA. CLASIFICACION CLINICA Y COMPLICACIONES
TEMA 32: REHIDRATACION. OBJETIVOS. TECNICAS SIMPLIFICADAS
TEMA 33: DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO I. TRATAMIENTO
TEMA 34: DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO II. TRATAMIENTO
TEMA 35: DESEQUILIBRIO ACIDO – BASE
TEMA 36: DOLOR ABDOMINAL EN PEDIATRIA. ENFOQUE MEDICO QUIRURGICO
TEMA 37: ESTREÑIMIENTO. LACTANTE VOMITADOR
TEMA 38: PROTOZOOSIS
TEMA 39: HELMINTIASIS
TEMA 40: REQUERIMIENTO VITAMINICO Y SU DEFICIT
PEDIATRÍA I
PRIMER PARCIAL
TEMA 1: HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA
La semiología pediátrica es una importante disciplina de la Pediatría que permite buscar, identificar y analizar los síntomas y
signos físicos de un niño y adolescente aparentemente sano o evidentemente enfermo. Por tanto comprende una interpretación
integral de los hallazgos para decidir cuál es la condición de salud del menor. De este modo, forma parte fundamental del arte del
diagnóstico.
La diferencia fundamental con la Semiología del adulto, especialmente en un recién nacido (RN) o lactante reside en que las
molestias o trastornos del paciente son relatados y aún más, interpretados por terceras personas, habitualmente la madre, familiar o
encargado del menor. En consecuencia estas personas participan en el acto médico con sus características propias culturales,
educacionales, emocionales y afectivas. Por otra parte, la exploración física pediátrica exige conocimientos de la anatomía,
fisiología y fisiopatología diferente del niño que obliga a la aplicación de una técnica distinta de la utilizada en el adulto.
En la actualidad se suele subestimar la importancia del contacto con el paciente pediátrico como resultado del incremento del
desarrollo tecnológico que aporta evidencias imagenológicas y de laboratorio al diagnóstico que aparecen más atractivas. El
privilegiar este proceder pudiera conducir a la obtención de historias médicas incompletas y exámenes físicos ligeros, que no
pasan inadvertidos a los padres o familiares.
●DATOS DE FILIACION: con fines didácticos y en forma muy sumaria, la Semiología Pediátrica comprende la anamnesis y el
examen físico.
ANAMNESIS: constituye un elemento muy valioso de la historia clínica que incluso ofrece ventajas al examen físico
cuando se plantea en una fase precoz de la enfermedad. El médico al efectuarla, debe tener la necesaria tranquilidad,
paciencia, además de una actitud amistosa, humana, cordial, pero respetuosa con el niño o adolescente y su familiar para
establecer una buena relación que le permita reconocer y valorar la confiabilidad de los datos aportados.Al respecto es
importante no caer en calificaciones precipitadas respecto de la capacidad intelectual, cultural, educacional y medioambiental
de quienes acompañan al menor.
- IDENTIFICACION: proporciona los datos primordiales del paciente.
Apellidos Nombres Número De Historia
Fecha y Lugar de nacimiento Edad
Procedencia por Estado Nacionalidad
Sexo Raza Fecha de admisión Nombre del Padre
Dirección actual completa Teléfono
Residencia anterior Fecha de admisión anterior Nombre de la Madre
Avisar en caso de emergencia a Parentesco
Dirección y teléfono
- MOTIVO DE CONSULTA: es la razón por la que el paciente busca ayuda médica. Surge de la pregunta como: ¿Qué lo
trajo al hospital? ¿Qué le ocurrió al niño, niña o adolescente? Hay que tener presente de que la razón aparente de la
consulta no siempre es la razón real de ella, y el orden jerárquico de éstos síntomas son decididos por el representante del
paciente o por el mismo si esta en capacidad. Según el criterio de uniformidad: se debe usar siempre lenguaje
semiológico, no folklórico, cando existan varios síntomas como motivo de consulta, deben jerarquizarse por orden de
importancia, no incluir más de tres, cuando el px es referido, debe colocarse el motivo por el cual consultó al médico que
lo refiere al centro (Referido del ambulatorio “Juana Petra” por presentar Disnea).
- ENFERMEDAD ACTUAL: descripción cronológica y evolutiva del motivo de consulta y de síntomas agregados,
iniciando desde la última vez que el paciente se sintió "bien". Se recomienda dejar que el paciente (si esta en capacidad) o
representante hable libremente al inicio para ulteriormente hacer preguntas dirigidas o abiertas (para tener una idea
general del cuadro que aqueja al paciente) y no dirigidas para orientar el cuadro. Debemos ir de lo general a lo especifico,
luego realizar preguntas más específicas (cuándo, dónde, por qué) esto con la finalidad de describir los atributos de los
síntomas. Las preguntas de opción múltiple son útiles cuando no se puede encontrar palabras adecuadas para expresar lo
que siente y las preguntas dirigidas o cerradas dan detalles específicos y en estas se incluye el examen funcional. Se debe
redactar en forma cronológica, evolutiva y descriptiva de todas las características de cada síntoma, no colocar
diagnósticos (dx) ni palabras entre “comillas”, iniciar con la frase: Se trata de paciente (tipo) de (meses o años de vida)
natural (ciudad) y procedente (ciudad). Madre, Padre o Representante refiere inicio de su enfermedad actual, la EA
siempre finaliza en el momento en el que usted hace la historia, no usar adjetivos, no incluir interpretaciones del px ni del
historiador.
- ESTRUCTURA DE LA FAMILIA (FAMILIOGRAMA): es una representación esquemática de la familia, la cual
provee información sobre sus integrantes, en cuanto a su estructura y sus relaciones. Ejemplo:
Se debe señalar con una flecha el paciente que aqueja los síntomas por el cual acudió al centro asistencial.
- OTRAS PERSONAS EN LA CASA: proporciona los datos de todos aquellos que se encuentran habitando bajo el
mismo techo con el paciente que padece la enfermedad.
NOMBRE EDAD PARENTESCO CON EL PACIENTE EDO DE SALUD
TOTAL: ______________
Características anatómicas de la familia: Completa Incompleta Nuclear Extendida
Familias completa: son aquellas que están formadas por el padre y la madre.
Familia incompleta: son aquellas familias en las que hay usencia de alguno de los miembros de la familia nuclear, el
padre, la madre o los hijos, ajeno a su voluntad.
Familia nuclear:formada por los progenitores y uno o más hijos
Familia extendida: abuelos, tíos, primos y otros parientes consanguíneos o afines.
PARTE II:
- ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS: comprende a los parientes en primer grado de
consanguinidad: abuelos, padres, hermanos. Se interroga la edad y enfermedades que padezcan, si son diagnosticadas y
de ser tratadas con qué. En caso de defunción, causa de muerte y edad. Pero principalmente:
1. DATOS DEL PADRE: hábitos (tabaco, alcohol, drogas), enfermedades: TBC, enfermedades de transmisión sexual
(ETS), atopías, epilepsia, asma, cardiovasculares, diabetes, hereditarias o genéticas.
2. DATOS DE LA MADRE: similares, pero además se debe preguntar por embarazos anteriores, sus controles y
exámenes practicados durante su curso y patologías que hubiesen emergido en su desarrollo.
- ANTECEDENTES PRENATALES Y OBSTETRICOS: patologías durante la gestación del paciente en cuestión, sean
ellas infecciosas, metabólicas, hipertensión arterial, infección del tracto urinario, neurológicas, diabetes gestacional, etc.
De particular interés antecedente de medicamentos, drogas que pudo haber recibido la madre en algún momento del
embarazo. También es importante actualmente conocer que vacunas ha recibido la madre (tétanos, anti-Influenza, otras).
Dentro de la historia obstétrica es importante consignar embarazos (G), Partos (P), Abortos: número, causa, espontáneos,
provocados. Partos Prematuros: causa.
1. EMBARAZO: particular importancia adquiere precisar si el embarazo fue controlado o no. Si se practicó VDRL;
radiografía de tórax; eventual VIH, orina. Si el control fue efectuado por médico o matrona, lugar y si fue desde su
inicio. Patología del embarazo: toxemia, hemorragia, síntomas de aborto o parto prematuro. Señalar los aportes de
ácido fólico, Fe, otros. Terapia anticonvulsiva: fenotoínas, ácido valproico. Otras drogas. Adicciones.
2. PARTO: fecha, lugar, tipo. Duración del trabajo de parto y periodo expulsivo, ruptura de membranas, líquido
amniótico, cantidad, aspecto y evidencia de sufrimiento fetal. Placenta: peso y características. Si el parto fue cesárea
cual fue su causa. Complicaciones. Prematuridad.
- PERIODO NEONATAL: peso, talla, perímetro de cráneo, evaluación Apgar al 1’, 3’,5’ y 10’. Patologías como
alteraciones respiratorias, asfixia, conexión a V.M., membrana hialina en el pretérmino, ictericia (tipo de
hiperbilirrubinemia: conjugada o libre), curso y resolución. Sepsis, bronconeumonia, meningitis, sospecha de enfermedad
metabólica, convulsiones, malformaciones, anemia, hemorragia, oftalmia, coriza. Estudios de laboratorio y terapia.
Si el bebé está en buenas condiciones obtendrá una puntuación de 7 a 10 puntos. Si obtiene de 4 a 6 puntos su condición
fisiológica no está respondiendo adecuadamente y el neonato requiere una valoración clínica y recuperación inmediata. Si
es igual o menor a 3, necesita atención de emergencia como medicamentos intravenosos, y respiración asistida. Si la
puntuación es 0, es muy probable que bajo un perfecto estudio clínico se le dictamine el estado resolutivo de muerte.
- DESARROLLO, FACTORES Y HABITOS PSICOBIOLOGICOS: es la adquisición de habilidades que los niños
adquieren de forma progresiva desde que son bebés y durante toda la infancia. Este desarrollo se manifiesta con la
maduración del sistema nervioso central, que le permitirá la interacción con su entorno. Estos son factores determinantes
en diferentes patologías. Al igual que el estilo de vida ayuda a orientar al médico a establecer una conexión sobre lo que
aqueja el paciente.
Sostuvo la cabeza a los ____________ meses Actividad Física (*) _________________________________
Se sentó a los ____________ meses Carácter (**) _______________________________________
Se paró a los ____________ meses Sociabilidad (***) ___________________________________
Caminó a los ____________ meses Conducta _________________________________________
Controló esfínter a los ____________ meses Chupa dedos _______________ Juegos ________________
Brotó primer diente a los ____________ meses Sueño ____________________ Siesta _________________
Primeras Palabras a los ____________ meses Geofagia __________________ Come uñas _____________
Grado de escuela ____________________________________ Sexuales _________________________________________
Progreso en la escuela ________________________________ Recreación _______________________________________
Otros ____________________________________________
(*) Satisfactorio, deficiente, exagerada
(**) Natural, tímido, agresiva
(***) Cordial, hostil, indiferente, fluctuante
- INMUNIZACIONES: al consignar las vacunaciones que ha recibido el paciente, se debe considerar el calendario de
éstas que rige en el país a través del P.A.I (Programa Ampliado de Inmunizaciones) y las vacunas complementarias que
progresivamente se han introducido, aunque sean restringidas al área privada.
VACUNAS FECHAS – DOSIS
1 era D 2 da D 3 era D Refuerzos
B.C.G
Antipolio
Pentavalente
Triple
Antiamarilica
Trivalente
Antihepatitis B
Antirotavirus
- ANTECEDENTES PERSONALES: consignar enfermedades anteriores en forma cronológica, evolución, tratamiento,
complicaciones o secuelas por aparatos y sistemas. Intervenciones quirúrgicas. Accidentes hogar, escolares o vía pública.
- ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS: renta del grupo familiar. Parientes o personas extrañas que viven en el
hogar, lugar de residencia, habitación (material de construcción, luz, agua potable, alcantarillado, gas, sistema de
calefacción).
CARACTERISTICAS CULTURALES N° de cuartos _______________ N° de personas por cuarto ________________
Características de la vivienda (Techo, paredes, piso, electricidad, ventilación, aseo): ____________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Agua: Procedencia ________________________ Se hierve ____________ Conservación ________________________________
Conservación de los alimentos: _____________________________ Disposición de excretas______________________________
Basura ______________________ (lugar de acumulación y disposición final) __________________________________________
CARACTERISTICAS SOCIOECONOMICAS:
Ocupación del padre _______________________________________________________________________________________
Ocupación de la madre _____________________________________________________________________________________
S.S.O. __________________________________________________________________________________________________
Ingreso familiar por mes Bs.: _________________________________________________________________________________
Educación del padre _______________________________________________________________________________________
Educación de la madre _____________________________________________________________________________________
De otros hijos _____________________________________________________________________________________________
Educación de otros de la casa ________________________________________________________________________________
Promedio de la educación familiar ____________________________________
Estado civil de los progenitores ______________________________________
Tenencia de la vivienda ____________________________________________
Egreso por mes:
Gastos fijos ____________________ Gastos variables _____________________ TOTAL AL MES _________________________
PARTE III:
- ALIMENTACION: lactancia natural exclusiva, mixta, artificial. Fecha o edad de la introducción de la leche artificial
(tipo y composición de las mamaderas), de los alimentos sólidos (cuales?), jugos.- Vitaminas (cuales?): cantidad de gotas,
unidades, miligramos, desde que edad. Sales: Sulfato Fe, flúor, Zn, otros.
DIETA: Gasto Semanal en comida por familia Bs. _________________ Gasto Semanal por persona Bs. ____________________
Alimentación natural: Si _________________ No ______________ Hasta _________________ meses.
Alimentaciónartificial: Si _________________ No ______________ Hasta _________________ meses.
Mixta: Si _________________ No ______________ Hasta _________________ meses.
Ablactación: Si _________________ No ______________ Hasta _________________ meses.
Días por semana o mes __________________________________________________________________________
ALIMENTOS Edad de
Introducción
DIAS POR SEMANA COME
0 1 – 3 veces 4 ó más SUB-TOTAL
Cereal precocido
Jugos
Vitaminas
Frutas y compotas
Vegetales
Arroz
Espagueti
Frijoles o caraotas
Avena – Cebada
Plátano
Pan o Arepa
Casabe
SUB_TOTAL
Leche
Queso
Huevos
Carnes
Hígado
Pescado
Pollo
SUB-TOTAL
Mantequilla
SUB-TOTAL
GRAN TOTAL __________________ % HIDRATOS DE CARBONO __________________ % DE PROTEINAS ______________
PARTE IV:
EXAMEN FISICO: conjunto de maniobras que realiza un médico para obtener información sobre el estado de salud de una
persona, es la percepción de los signos clínicos presentes en el paciente por los sentidos del médico.
DATOS PRINCIPALES:
PESO _______________ TALLA ____________ PERIMETRO CEFALICO ______________ PERIMETRO TORACICO ________
PERIMETRO ABDOMINAL ________________ TEMP. _____________ PULSO _____________ PRESIÓN ARTERIAL ________
MEDICIONES ESPECIALES: TALLA SENTADO_________RALACIÓN TALLA TOTAL__________ENVERGADURA__________
ENVERGADURA MENOS ALTURA__________
SIGNOS VITALES: TEMPERATURA: RECTAL_________AXILAR__________ORAL________PULSO_________FR__________
PRESIÓN ARTERIAL________
- NUTRICIÓN Y DESARROLLO: estado de nutrición del paciente, desarrollo normal o alterado (relación talla edad,
peso edad, peso talla).
- OBSERVACIONES DE LA INSPECCION GENERAL: Apreciación subjetiva del estado de salud o enfermedad del
paciente. Estado de conciencia y relación que el niño guarda con el ambiente. Actitud y posición. Marcha. Reacción
frente al examen. Facies y características de la mirada, estado de consciencia.
- PIEL Y ANEXOS – GANGLIOS LINFATICOS: color, turgor, elasticidad, edema, exantemas, descamación,
pigmentación, cicatrices, etc. Enfisema, cianosis, hemorragias, angiomas (petequias, equimosis). Alteraciones
circulatorias. Enfriamiento. En lactantes el frío acral es fisiológico, especialmente en el menor de 6 meses. Localización
de los ganglios, número, tamaño, consistencia. Presencia o no de signos inflamatorios periganglionares.
- CRÁNEO: Forma y posición. Perímetros. Fontanelas: tamaño, tensión, forma. Suturas. Consistencia de los huesos del
cráneo. Percusión. Auscultación.
- OJOS: posición, forma y dirección de la hendidura palpebral. Distancia interocular, volumen, tamaño, alteraciones.
Pupilas: tamaño, igualdad, reflejos. Movimientos oculares. Edema palpebral. Estado de la conjuntiva, presencia de
secreciones. Cornea.
- OÍDOS: pabellones auriculares: simetría, forma, tamaño, implantación (alta o baja en relación a la hendidura palpebral
correspondiente). Conducto auditivo externo: ausencia, descamación, inflamación, secreciones. Puntos dolorosos: tragus,
mastoides. Otoscopía.
- NARIZ: forma, secreciones, aleteo, endoscopía.
- BOCA Y FARINGE: forma, simetría, comisuras, labios (color, humedad, ulceraciones, fisuras, exudados), encías (color,
tumefacción, hemorragias, úlceras, absceso), mucosa (color, humedad, exudados, úlceras, hemorragias), dientes (forma,
número, disposición, estado), paladar y velo (forma, movilidad, fisuras), lengua (color, simetría, humedad, tamaño,
papilas, úlceras y fisuras, exudados), vestíbulo y surcogingivovestibular (frenillo sublingual y superior), piso de la boca
(tumores, edema, exudados, ulceraciones), paladar duro (forma, integridad), paladar blando (integridad, úvula
simetría, forma, tamaño), amígdalas y faringe pared posterior. Adenoides.
- CUELLO: forma, tamaño, masas anormales, quistes y fístulas, tonus muscular y movilidad. Laringe: características de
llanto, disfonía, estridor, tiraje. Vasos: ingurgitación, pulsaciones, frémito, soplos. Ganglios: adenitis aguda, adenitis
crónica, adenopatías neoplásicas. Localización, tamaño, numero, dolor a la palpación, desplazamiento sobre los planos
profundos, adherencias a la piel, estado de la misma que los recubre, signos de edema periganglionar, consistencia
(dureza o fluctuación).
- TORAX, APARATO RESPIRATORIO: Inspección: forma y simetría. Costillas: posición, forma, espacios
intercostales. Articulaciones condroesternales: forma y tamaño. Esternón, unión mango/cuerpo. Apéndice xifoides;
forma, tamaño. Respiración: frecuencia, tipo, amplitud, simetría, retracciones. Latido de la punta, deformación
precordial. Palpación. Expansión, elasticidad, vibraciones vocales. Columna: Posición, curvaturas, movilidad,
sensibilidad, foseta pilonidal. Región precordial: frémito, sitio e intensidad del choque de la punta. Percusión y
auscultación pulmonar: cambios de sonoridad, murmullo vesicular, ruidos agregados, transmisión del ruido
laringotraqueal. Ruidos cardíacos: frecuencia, ritmo, intensidad. Soplos: localización, carácter, intensidad, irradiación,
modificación al esfuerzo. Frotes pericárdicos: sitio, intensidad.
- ABDOMEN: Inspección: forma, perfil, movilidad, circulación, movimientos peristálticos. Palpación: tonus muscular,
sensibilidad superficial, desplazamiento de líquidos y gases intestinales, masas patológicas. Hígado y bazo: tamaño en
centímetros, bajo el reborde costal, forma consistencia, superficie, sensibilidad. Vejiga. Percusión: de masas,
visceromegalia o de líquido en la cavidad peritoneal. Auscultación: Silencio, soplos, ruidos hidroaéreos, bazuqueo.
- ANO, RECTO, REGION SACROCOXIGEA, VÍAS URINARIAS: pene y testículos (tamaño, forma, prepucio,
ubicación del orificio uretral, hidrocele, tamaño, forma y ubicación de los testículos), estado del conducto inguinal
(hernias, quistes), vulva (forma de los labios, tamaño, pigmentación, sinequias; clítoris; secreción: aspecto, cantidad,
olor), ano (ubicación, prolapso rectal, fisura, formaciones patológicas).
- APARATO LOCOMOTOR: conformación, movilidad, musculatura y tonicidad. Sensibilidad. Articulaciones (tamaño,
forma, movilidad). Pulso radial y femoral.
- SISTEMA NERVIOSO: reflejos superficiales y profundos (catatonia, movimientos coréicos y atetósicos, temblores y
convulsiones). Signos meníngeos. Rigidez de nuca, Reflejos patológicos, Tono muscular, asimetría, sensibilidad
superficial, niveles de alteración (nivel sensitivo).
PARTE V:
ASPECTOS DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
1. CLINICOS
2. SOCIO – ECONOMICOS
3. CULTURALES
4. DE LA ESTRUCTURA FAMILIAR
DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
CONDUCTA:
1. ASPECTOS PREVENTIVOS
2. ASPECTOS CURATIVOS
3. ASPECTOS EDUCATIVOS
Salida por curación _____________ Mejoría ________________ Muerte __________________ Otras causas_______________
INTERVENCION O TRATAMIENTO
Fecha de salida ___________________________ Hora _____________________
_____________________________
Firma
Diagnóstico Anatomo-Patológico. Biopsia ____________________________ Autopsia _________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
TEMA 3: ASPECTOS SEMIOLOGICOS DEL RECIEN NACIDO
●OBJETIVOS DEL EXAMEN CLÍNICO DEL RECIEN NACIDO
Evaluar la calidad del crecimiento intrauterino.
Descubrir malformaciones o signos de alarma de una afección neonatal
Verificar que el recién nacido se adapta bien a la vida extrauterina
Evaluar la edad gestacional.
●REQUISITOS A LA HORA DE REALIZAR EL EXAMEN
Cálida e iluminada.
Es necesaria una lámpara infrarroja, para evitar que el recién nacido se enfríe.
Realizarse un estricto lavado de manos antes de realizar el examen.
Se debe efectuar en presencia de la madre.
El examen del recién nacido debe ser sistemático.
El examen puede variar de acuerdo a la urgencia que presente el niño.
El explorador, debe establecer un contacto con el recién nacido para obtener su colaboración. Esto permitirá una
interpretación más fácil de los resultados del examen.
Cualquier anomalía del estado de salud, debe investigarse inmediatamentey de un modo completo.
Antes de examinar a un recién nacido, es necesario conocer su edad gestacional, con el objeto de interpretar correctamente
las curvas de crecimiento y su estado neurológico.
Debe tomarse en consideración los antecedentes familiares, el desarrollo del embarazo, el parto y la adaptación neonatal
inmediata, así como también las diversas observaciones obtenidas en el recién nacido después de su nacimiento.
●EVALUACION DE LA EDAD GESTACIONAL: la duración de la gestación normal es de 40 semanas, la edad gestacional que
se expresa en semanas de amenorrea puede evaluarse de varias maneras:
Por la fecha de la última regla .
Por las mediciones realizadas en los controles obstétricos, como el diámetro biparietal
Por una evaluación clínica del recién nacido.
Ejemplo: puntuación de Dobowitz que consta de criterios somáticos y neurológicos. Independientemente del método utilizado, el
grado de precisión es de 1 a 2 semanas. RN de 40 semanas, a término.
●EVALUACION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO: se evalúa mediante tres parámetros:
Peso: se mide con una balanza analítica.
Talla: se mide con infantometro.
Perímetro craneal: se mide con una cinta métrica y corresponde con la circunferencia fronto occipital máxima.
Seguidamente se traslada cada una de sus medidas sobre las curvas de percentiles correspondientes, en función de la edad
gestacional. Esta fase es muy importante, puesto que permite definir ciertas categorías de recién nacidos de riesgo, orienta el
examen clínico hacía la búsqueda de signos patológicos específicos.
●DIFERENCIAS ENTRE UN PREMATURO Y UN RN A TÉRMINO: en el curso del examen general, los signos de
maduración somática, utilizados para determinar la edad gestacional, permiten distinguir claramente entre el prematuro y el
recién nacido a término.
PREMATURO RN A TERMINO
Edemas en manos, pies y tibia. Los edemas han desaparecido.
La piel es fina y suave. La piel es gruesa y puede presentar fisuras superficiales en
manos y pies.
El prematuro presenta una piel roja. Presenta una coloración rosa en los labios, en la palma de las
manos y la planta de los pies.
Las venas se transparentan a nivel del tronco. La piel se vuelve opaca y se observan algunos grandes vasos
sobre el abdomen.
El lanugo es abundante y cubre toda la espalda. Al término todo este vello desaparece casi completamente.
La planta de los pies es lisa, con la maduración aparecen
pliegues en la parte anterior.
En el recién nacido a término son profundas
Los pezones son apenas visibles en el prematuro La areola está punteada y el pezón prominente.
La glándula mamaria no es palpable en el prematuro. Mide más de 1 cm en el a término
La encorvadura del pabellón está esbozada. La oreja muestra su forma definitiva completamente
rebordeada.
El pabellón es blando, y se deja plegar sin recuperar su forma
inicial.
Se palpa el cartílago, y la recuperación es instantánea después
del plegado.
Los testículos no han descendido y a menudo no son palpables. Los testículos deben haber descendido, el escroto se arruga con
la maduración.
En la niña prematura, los pequeños labios son prominentes. Al término están recubiertos por los grandes labios.
●EXAMEN GENERAL DEL RECIEN NACIDO
Comprende:
Inspección de los tegumentos
- El examen general comienza con la inspección del color, la textura de los tegumentos y la búsqueda de eventuales
lesiones cutáneas. El eritema tóxico, es una lesión frecuente que aparece en el tronco o en la cara unas horas después del
nacimiento. El acné miliar se observa frecuentemente en la naríz. El color de la piel, debe observarse con atención, podría
aparecer cianosis, o una palidez que atestiguaría una anemia, podría aparecer también un color rojo oscuro que
atestiguaría una policitemia.
- La vernix caseosa es una capa blanquecina que cubre al recién nacido en el momento del nacimiento y que puede persistir
en los pliegues cutáneos.
- La ictericia fisiológica, aparece únicamente después de la hora 36 de vida y se busca en las encías y las conjuntivas.
- Los signos de dismadurez, es decir, de sufrimiento fetal, se observan en la sala de parto. El recién nacido presenta en los
tegumentos una impregnación de meconio de color verdoso, que se observa sobre todo en la uñas y en el ombligo.
- Las manos de la bandera, son manos cuya palma es blanquecina, se descaman después de algunos días de vida.
Búsqueda de una malformación externa
Búsqueda de signos dismórficos indicativos de un síndrome genético, tóxico o infeccioso asociado a lesiones internas.
Búsqueda de lesiones externas o traumáticas.
Evaluación de signos de maduración somática.
●EXAMEN DE LA CABEZA: comienza con la observación de la forma del cráneo. Se palpa la sutura metópica, la fontanela
frontal, la sutura sagital, la fontanela occipital y las suturas coronales. La fontanela frontal, tiene forma de un rombo, del que se
miden sus diagonales y se percibe su tensión. También se palpa el cráneo en busca de un cefalohematoma (acumulación de
sangre supraóstica que respeta las suturas), bolsa serosanguínea (acumulación de sangre subcutánea que desaparece en algunos
días) o un cráneo tabes.
CABELLOS: el examen de la cabeza prosigue con la apreciación de la textura y la implantación de los cabellos.
OREJAS: seguidamente se observa la forma y la implantación de las orejas. Debe poderse trazar una línea virtual entre el
borde externo del ojo y la raíz del pabellón auricular (hélix), dicha línea debe ser horizontal. En el caso de implantación baja,
debe buscarse una malformación urogenital asociada.
OJOS: se observa la posición, el tamaño y la inclinación de las hendiduras palpebrales. Si se sospecha un hipertelorismo,
debe medirse la distancia interpupilar y medirse también la distancia entre los ángulos internos de los ojos, normalmente las
hendiduras palpebrales son horizontales.
Nota: en la trisonomia 21 las hendiduras son de tipo mongoloide. En otros casos pueden ser de tipo antimongoloide. El
epicanto es un repliegue cutáneo que cubre el ángulo interno del ojo. Pude ser normal o puede asociarse a determinados
síndromes.
La observación de la transparencia de los medios oculares mediante una linterna, tiene una gran importancia para detectar un
reflejo blancuzco de las pupilas que se observa en presencia de una catarata o un retinoblastoma. Se examinan las pupilas
para buscar una malformación como el coloboma o el edema palpebral, el cual, es frecuente durante los primeros días de
vida.
NARIZ: se observa la nariz y la ensilladura nasal, la forma y tamaño de los labios, que pueden ser finos con ausencia de
filtrum, como en el síndrome alcohólico fetal.
BOCA: la inspección de la cavidad bucal, debe ser minuciosa, se efectúa mediante un depresor lingual, es preciso asegurarse
de la ausencia de hendidura palatina. Se observa el mentón, en busca de un retrognatismo.
CUELLO: el examen del cuello, se efectúa, palpando los bordes anteriores del músculo Esternocleidomastoideo, en busca de
un quiste branquial. Colocando la cabeza del recién nacido e hiperextensión ligera se palpa la glándula tiroides y la fosa
supraesternal para asegurarse de la ausencia de bocio.
●EXAMEN DE TORAX Y ABDOMEN: se observa la forma del tórax y se palpa el esternón para buscar una malformación de
la caja torácica. Se observa la distancia entre los pezones, se buscan eventuales pezones adicionales a lo largo de la línea medio
clavicular. Se examina la pared abdominal en búsqueda de alguna malformación. Después de seleccionar el cordón umbilical en
el momento del nacimiento deben verificarse la presencia de 1 vena y 2 arterias. Se observa que el cordón umbilical se deseca
rápidamente y se desprende al cabo de 4 a 6 días.
El examen general sigue con la inspección de la espalda. La presencia de una mancha mongoloide en la región sacra sobre todo
en niños de piel oscura es normal. Debe palparse con el dedo la línea de las apófisis espinosas para buscar una malformación y a
continuación se examina el surcointerglúteo, la presencia de un pequeño hoyo o un penacho de pelos sacros pueden indicar una
malformación profunda (espina bífida). Seguidamente se verifica la posición del ano. El examen de los orificios genitourinarios,
se efectuará en el momento del examen urogenital.
●EXAMEN OSTEOARTICULAR: se palpa las 4 extremidades, y se busca alguna fractura o malformación. Las manos se
inspeccionan minuciosamente, pliegues, número de dedos, implantación del pulgar y formación de las uñas. De la misma
manera se examinan las piernas, los pies. Ejemplo de anomalías frecuentes: pliegue palmar único y polidactilia.
Debe distinguirse el pie zambo, de otras deformaciones del pie, que se adquieren por la mal posición intrauterina que son
reducibles con una estimulación de la cara externa de la pierna. Antes de examinar las caderas, se busca un acortamiento de una
las extremidades inferiores, verificando que las rodillas se encuentren a un mismo nivel y que las piernas tengan la misma
longitud. La abducción de los muslos debe ser completa y simétrica.
MANIOBRA DE BARLOW: permite percibir un signo de resalto si la cadera es inestable: manteniendo la pelvis y el fémur
en una mano se coloca opuesto en ligera abducción y se efectúa un movimiento antero-posterior de bombeo.
MANIOBRA DE ORTOLANI: permite evaluar simultáneamente ambas caderas: se colocan los dedos medios e índice
sobre el trocante mayor. Seguidamente se efectúa un movimiento de aducción seguido de abducción. En el curso del cual en
caso de inestabilidad o de subluxación de la cadera puede percibirse en el resalto de la reintroducción de la cabeza femoral.
Por último se verifica la asimetría de los pliegues glúteos. Las lesiones traumáticas más frecuentes son:
- EL hematoma del músculo esternocleidomastoideo, que a la palpación puede identificarse por un nódulo y que puede
causar posteriormente un tortícolis (es una anomalía del trabajo de parto).
- La fractura de clavícula, generalmente dolorosa a la palpación
- El estiramiento del plexo braquial en el momento del parto causa una parálisis de la extremidad superior. La posición de
brazo es típica en pronación y rotación interna.
●EXAMEN DEL SISTEMA RESPIRATORIO: comienza con la observación de la respiración. Normalmente, puede ser
irregular, periódica o presentar pausas breves. Una apnea, es una pausa respiratoria de 20 segundos o más, que se suele
acompañar de una bradicardia. La ampliación torácica debe ser simétrica. La frecuencia respiratoria normal se sitúa entre 30 y 60
inspiraciones por minuto.
Los campos pulmonares, anteriores y posteriores, se auscultan sistemáticamente, el murmullo vesicular debe ser muy audible y
simétrico. Una asimetría puede dar como diagnóstico la presencia de neumotórax, la transiluminación y la radiografía permite
confirmar el diagnóstico. El síndrome de sufrimiento respiratorio, es una urgencia frecuente en neonatología sobre todo en los
prematuros, se decide por la presencia de un mínimo de 2 de los 5 signos siguientes:
Taquipnea
Aleteo nasal
Tiraje (nivel intercostal, subesternal, y subclavicular)
Cianosis (en la uñas, en los labios, y las encías)
Gemido espiratorio
En presencia de un síndrome de sufrimiento respiratorio se debe colocar al RN en una incubadora asegurando la oxigenación
correcta y trasladar a una unidad especializada.
●EXAMEN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR: permite asegurar la correcta adaptación del recién nacido a su vida
extrauterina, otro de sus objetivos es la búsqueda de cualquier malformación cardíaca. Tras inspeccionar el tórax, se colocan las
manos en la región precordial. Normalmente la actividad cardíaca apenas se percibe. Una actividad cardíaca expresa la presencia
de un corazón de gran tamaño. A la auscultación la frecuencia cardíaca se sitúa entre 120 y 160 latidos por minuto y varía con la
respiración. Deben identificarse las tonalidades diferentes de R1 y R2 y seguidamente se buscaran los soplos.
Para excluir una coartación de la aorta se palpan sistemáticamente los pulsos femorales. Para ello deben colocarse los 2 índices
en los pliegues inguinales entre la cresta ilíaca y la sínfisis púbica. Los pulsos periféricos se palpan en las arterias humerales,
radial, tibial posterior y pedia.
Se examina seguidamente el tiempo de recoloración (riego sanguíneo o perfusión periférica), ejerciendo presión con el pulgar
sobre la cara anterior de la tibia; es un buen indicador de la perfusión periférica. Normalmente es inferior a 3 segundos. Cuando
los pulsos no son palpables o se prolonga el tiempo, es preciso medir la presión arterial en las 4 extremidades.
●EXAMEN DEL SISTEMA DIGESTIVO: antes de iniciar, debe consultarse la curva ponderal. Es normal que un recién nacido
pierda de un 5 a un 10% de su peso los primeros días de vida, si bien el peso de nacimiento debe recuperarse tras la primera
semana. En la inspección el abdomen del recién nacido está globuloso y simétrico. Primero se coloca la mano del explorador
para que el bebé se acostumbre y a continuación se palpa simétricamente los 4 cuadrantes.
EXPLORACION DEL HIGADO: se efectúa con la mano izquierda comenzando en la fosa iliaca y ascendiendo
progresivamente con cada espiración. Normalmente el hígado sobrepasa el reborde costal en menos de 3 cm sobre la LMC
(línea medio clavicular).
PALPACIÓN DEL BAZO: se efectúa con la mano derecha, puede llegar a palparse una punta de bazo.
El meconio de coloración verdosa a negra tiene una consistencia viscosa y pegajosa debe desaparecer en el curso de las 48
primeras horas de vida, más allá de este límite se habla de un retraso de la eliminación del meconio. Las deposiciones que genera
la lactancia materna son de color amarillo dorado pueden ser liquidas y sobrevenir en chorros. La inspección en el ombligo
puede revelar la presencia de una infección o una hernia. Se palpan los pliegues inguinales en busca de una hernia inguinal. En la
niña es frecuente la protrusión del ovario en el orificio inguinal
●EXAMEN DEL SISTEMA UROGENITAL: se inicia con la palpación bimanual de las zonas renales. Se coloca una mano
atrás por debajo de la zona renal, la otra mano sobre el abdomen y se ejerce una presión en busca de un contacto bimanual.
Puede palparse: el polo inferior del riñón izquierdo. El examen de los órganos de la niña: revela a veces una leucorrea (es normal
en todas las niñas cuando nacen solo los primeros días de vida), una hipertrofia del clítoris debe hacer sospechar de un Síndrome
Adrenogenital. En el niño puede observarse un Hidrocele (presencia transitoria de líquido en la serosa del testículo) normalmente
pueden palparse los testículos en el escroto, se coloca el dedo índice sobre el canal inguinal para evitar el ascenso de los
testículos en el momento de la palpación, en ausencia de los mismos debe buscarse a lo largo de su trayecto de migración. En el
nacimiento la fimosi es fisiología. Es importante observar el chorro urinario y la posición del orificio uretral.
●EXAMEN DEL SISTEMA NEUROLOGICO: permite por una parte descubrir una anomalía del SNC y periférico y por la
otra evaluar la edad gestacional. Está influenciado por el estado de vigilia y la edad gestacional del RN, también desempeña un
papel el intervalo de tiempo entre tomas. Idealmente en un RN amamantado cada 4 horas. El examen debería realizarse 3 horas.
después de la última toma. El estado de vigilia se define teniendo en cuenta los 4 parámetros siguientes:
Apertura de los ojos.
Respiración.
Motricidad espontanea.
Vocalización
ESCALA NEONATAL DE BRAZELTON: ha definido 6 estados de vigilia:
- ESTADO I: corresponde al sueño profundo, respiración regular y no hay movimientos.
- ESTADO II: corresponde al sueño ligero que se acompaña de movimientos oculares, el niño esta hipotónico y la
respiración es irregular.
- ESTADO III: corresponde al estado de vigilia tranquilo, ojos están cerrados o entre abiertos y actividad débil.
- ESTADO IV: corresponde al estado de vigilia con algunos movimientos, los ojosestán abiertos y el RN esta alerta.
- ESTADO V: corresponde al estado de vigilia con abundancia de movimientos.
- ESTADO VI: corresponde al estado de vigilia que se acompaña al llanto del recién nacido.
Para que sea fiable el examen neurológico debe efectuarse en el curso de los estados III y IV
El examen neurológico consta de una observación sucesiva, del tono, la postura y la motricidad, de los reflejos osteotendinosos, de
los reflejos arcaicos y de las funciones superiores que abarcan la visión, la audición y el comportamiento.
TONO: es el estado de tensión de un musculo, se distingue entre tono activo y tono pasivo; pudiendo existir anomalías selectivas
de cada uno de estos 2 tonos. La evaluación del tono pasivo se basa en la búsqueda de la extensibilidad de los diferentes
segmentos y mas secundariamente en el balanceo de las extremidades. Se trata de una respuesta de la musculatura al estiramiento.
El tono se mide con el ángulo formado entre 2 segmentos o en relación con una referencia anatómica. El tono activo representa las
actividades motoras, es decir, la respuesta activa de del RN a una estimulación. Se observa en el tronco y la cabeza. El tono
evoluciona des una hipotonía generalizada en el prematuro hasta una hipertonía fisiológica sobretodo en las extremidades en el RN
a término.
El examen neurológico comienza por la apreciación del tono y la postura en decúbito dorsal. Cada uno de los 10 signos
neurológicos incluidos en la puntuación de maduración de Dubowitz se simboliza por un icono y serán abordados
sistemáticamente. Postura de un niño a término: las 4 extremidades están flexionadas.
EVALUACIÓN DEL TONO PASIVO: se efectúa mediante diferentes maniobras:
- SQUARE WINDOWS (FLEXIÓN DE LA MANO SOBRE EL ANTEBRAZO): se mide por el ángulo formado por
la palma de la mano y el antebrazo en el momento de una flexión palmar.
- FLEXION DORSAL DEL PIE: el pie se flexiona sobre la pierna y se mide el ángulo formado por el pie y la cara
anterior de la pierna.
- FLEXIÓN DEL BRAZO: se agarra la muñeca se levanta el brazo hasta que el examinador perciba una resistencia al
estiramiento del brazo del niño. Se mide el ángulo de flexión a nivel del codo.
- RETROCESO DEL BRAZO: los dos antebrazos se flexionan sobre los brazos para conseguir una relajación
seguidamente se extienden sobre el plano de la cama y se arrojan rápidamente, se observa, el retroceso del antebrazo.
- TRACCIÓN DE LA PIERNA: una de las manos sujeta el abdomen mientras que la otra agarra el tobillo del RN y
levanta la pierna. Se mide el ángulo de flexión a nivel del hueco poplíteo.
- RETROCESO DE LA PIERNA: se coloca una mano sobre el abdomen, las extremidades inferiores se flexionan sobre
el abdomen seguidamente se estiran y aflojan las piernas rápidamente. Se observa el retroceso de las extremidades
inferiores.
- ÁNGULO POPLÍTEO: el muslo se flexiona y se mantiene sobre el abdomen, la otra mano del examinador ejerce una
presión detrás del tobillo para extender la pierna. Se evalúa el ángulo entre el muslo y la pierna.
- PRUEBA TALÓN - OREJA: se desplaza el pie lo más cerca posible de la oreja.
- SIGNO DEL CABESTRILLO: se les gira la mano en dirección del hombro opuesto. Se registra la posición del codo en
relación con la línea mediana.
- BALANCEO DE LAS EXTREMIDADES: se observa sacudiendo las manos y los pies por las muñecas y los tobillos.
Se observa la amplitud del movimiento provocado.
EVALUACIÓN DEL TONO ACTIVO: se evalúa gracias a la maniobra del control de la cabeza en posición sedente que
permite observar el control de la cabeza y verificar los flexores de la nuca. Con el niño en decúbito supino el examinador
agarra sus muñecas y lo tira hacia atrás. El movimiento que se imprima no debe ser demasiado brusco ni demasiado lento.
La contracción de los flexores produce el desplazamiento de la cabeza hacia adelante, desplazamiento activo que tiene lugar
antes de que el tronco haya alcanzado la posición vertical. Normalmente el desplazamiento de la cabeza se efectúa dentro del
eje corporal.
La posición sentada, permite la observación de los músculos extensores y flexores de la nuca. Cuando se flexiona la cabeza
sobre el tórax se activan los músculos extensores, mientras que cuando la cabeza se deflexiona son los flexores de la nuca
que permiten su enderezamiento. En el niño a término el tono de los músculos flexores y extensores se equilibra
gradualmente y el niño puede mantener su cabeza algunos segundos en el eje.
- SUSPENSIÓN VENTRAL: explora el tono de los músculos dorsales, se observa el redondeo del tronco, seguidamente
se coloca al RN en decúbito ventral, los brazos a lo largo del cuerpo, esto permite evaluar la postura de las extremidades
inferiores que se flexionan progresivamente y de comprobar si el RN puede separar los brazos. Durante el examen se
observa la motricidad espontánea que abarca movimientos de estiramiento, flexión y extensión; estos deben ser
simétricos.
Las manifestaciones clínicas de las composiciones neonatales pueden ser muy diversas: movimientos tónico-clónicos
generalizados, focalizados o atípicos, por ejemplo, en forma de movimientos oculares. En el RN a menudo se observan
temblores durante los primeros días de vida, pueden ser espontáneos o provocados, aumentan con el llanto o el hambre,
desaparecen cuando el examinador sujeta la extremidad que tiembla, se observan fácilmente en las extremidades y el
maxilar inferior. El grito normal del RN es claro y enérgico.
- REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS: se exploran a nivel rotuliano, bicipital y estilo-radial. Se busca también un clonus
del tobillo que consiste en una sucesión rítmica de flexión, extensión del pie sobre la pierna. Un clono persistente después
de 10 movimientos es anormal.
- REFLEJOS ARCAICOS: son automatismos motores vinculados con la inmadurez del cerebro. Estos reflejos se
encuentra ya en el prematuro ante su expresión se perfeccionan con el refuerzo del tono. El arco reflejo es desencadenado
por una estimulación sensorial o muscular. Desaparecen durante los primeros meses de vida en el momento en que entran
en función vías inhibitorias procedentes del cortex. Los principales reflejos que deben explorarse son los siguientes:
❖ REFLEJO DE MORO: reflejo sinérgico, se desencadena por una extensión brusca de la cabeza, para ello el
examinador sujeta la espalda y la cabeza del niño y a continuación deflexiona bruscamente la cabeza; el niño
responde primero con una abducción de los brazos y una apertura de las manos seguida de una flexión de los
antebrazos, es la Maniobra del Abrazo y finalmente con un grito. Puede ser asimétrico en caso de fractura de
clavícula, parálisis del plexo braquial u osteoartritis del brazo. Se efectúa al final del examen dado que desencadena el
llanto del niño.
❖ REFLEJO DE GALANT: se estimula la línea paravertebral de la espalda lo que causa su encorvadura.
❖ REFLEJO DE LOS PUNTOS CARDINALES: se obtienen mediante una estimulación de las comisuras labiales.
❖ REFLEJO DE SUCCIÓN: reflejo de automatismo, por medio de introducción de un dedo en la boca.
❖ REFLEJO DE PRESIÓN O GRASPING: se explora estimulando la palma de las manos y la planta de los pies.
❖ REFLEJO DEL ALARGAMIENTO CRUZADO: se obtiene estimulando la planta del pie y provocando un
movimiento de flexión, de extensión y de abducción de la otra pierna que de este modo se aproxima al pie estimulado.
❖ REFLEJO DE LA MARCHA: el contacto de un pie con una superficie plana desencadena en forma automática un
paso con el pie opuesto. El niño se mantiene en posición vertical ligeramente inclinado hacia adelante levanta la
pierna para saltar el obstáculo y a continuación pone una pierna delante de la otra esgonzado de este modo algunos
pasos.
❖ REFLEJO TÓNICO ASIMETRICO DE LA NUCA: se efectúa con una rotación pasiva de la cabeza del RN sobre
el costado que produce una modificación del tono de las extremidades; el niño adopta una postura llamada del
esgrimidor, Postura del Esgrimista. Seextiende la extremidad superior del mismo lado y se flexiona la del lado
contralateral.
❖ REFLEJO DE OJOS DE MUÑECA: al girar pasivamente la cabeza, los ojos quedan durante un breve periodo de
tiempo fijos, siguiendo luego la dirección del giro.
EVALUACION COGNITIVA: a continuación se evalúan las opciones superiores que abarcan los modos de comunicación,
del comportamiento y las funciones sensoriales como la visión y la audición.
- VISTA: la apertura de los ojos puede ser provocado por la succión. Se observa primero los movimientos espontáneos de
los ojos que deben de estar conjugados. La exploración del tono se realiza a menudo por sacudidas. Se busca un
estrabismo por el estudio del reflejo de una fuente luminosa sobre la córnea, este se centra normalmente sobre la pupila.
La orientación visual se aprecia desplazando un objeto coloreado dentro del campo visual, se busca en primer lugar la
obtención de una fijación de la mirada del RN colocando la borla roja a una distancia de 20 cm., a continuación se
observa el seguimiento visual desplazando en 90º la borla horizontalmente con retorno sobe la línea mediana y a
continuación verticalmente.
- AUDICIÓN: la orientación auditiva se explora tocando un instrumento que genere ruido, debe procurarse no
proporcionase índices visuales al niño. El RN debe girar progresivamente la cabeza y los ojos hacia la fuente sonora.
- ESTADO DE CONSCIENCIA: en el curso del examen se evalúa el comportamiento del niño y su estado de vigilancia.
Para evaluar la calidad del contacto el examinador se coloca frente al niño a una distancia de unos 30cm y le habla y
busca el contacto visual.
- MOTRICIDAD: el niño debe hallarse de motricidad libre de automatismos primarios, para esto debe sujetarse bien la
nuca y la cabeza solo en un estado de vigilia tranquilo el RN será capaz de realizar actividades sensoriales. Responde con
un cambio en la expresión mientras que las extremidades se relajan y las manos se abren. El RN a término puede modular
sus flexiones y producir de este modo una gama muy amplia de respuestas al examinador.
Las capacidades del RN deben mostrarse en sus padres, de hecho su reconocimiento permite reforzar los vínculos entre los padres
y el RN y contribuye a la plenitud de todos ellos. Se recomendaran momentos privilegiados como la lactancia. Durante mucho
tiempo los RN se han caracterizado únicamente según su peso al nacer, el concepto de edad gestacional ha tardado mucho en
imponerse a pesar de la evidencia de su correlación con el grado de maduración.
La determinación de la edad gestacional por la puntuación de maduración de Dubowitz consiste en la suma de los puntos
correspondientes a las características somáticas descritas en el examen general y de los puntos de los 10 signos neurológicos
marcados con icono en el momento del examen neurológico.
- SIGNOS EN UN RECIEN NACIDO A TERMINO Y EN UN PREMATURO
❖ La postura de un prematuro se caracteriza por una extensión de las 4 extremidades. En un estado de maduración
intermedia únicamente las extremidades inferiores se encuentran en flexión. A término las 4 extremidades están
muy flexionadas.
❖ En el prematuro el ángulo de la muñeca o square Windows está abierto, luego disminuye alcanzando 0º a
término.
❖ El ángulo de flexión dorsal del pie disminuye hasta alcanzar 0º a término.
❖ El retroceso del brazo es lento e incompleto en el prematuro mientras que es vivo y completo en el RN a
término.
❖ El retroceso de las piernas también se producirán de un modo cada vez más rápido y completo con la valoración.
En el prematuro el ángulo poplíteo está muy abierto mientras que en él bebe a término disminuye en torno de los
90º.
❖ La distancia talón–oreja es nula en el prematuro mientras que en el RN a término el talón no puede alcanzar ya
la oreja.
❖ Cuando se explora el signo del cabestrillo del prematuro el codo sobrepasa la línea mediana aunque en el RN a
término el codo permanece al lado de la línea mediana.
❖ Cuando se realiza la maniobra del control de la cabeza en posición sedente la cabeza del prematuro se inclina
hacia atrás, en un RN a término la cabeza sigue el eje del cuerpo.
❖ En suspensión ventral un prematuro tiene una espalda muy redonda en el bebe a término el tono del tronco está
bien desarrollado, la espalda está ligeramente encorvada y la cabeza se sitúa dentro del eje del cuerpo.
Para determinar la edad gestacional se calcula el total de los puntos obtenidos en el examen. El conocimiento de la edad
gestacional y del crecimiento permite determinar diferentes categorías de RN de riesgo. Algunas definiciones:
- EN RELACION CON LA EDAD GESTACIONAL: un prematuro es un niño nacido antes del final de la semana 37
de gestación o antes de los 159 días y un RN postmaduro es un niño nacido después del final de la semana 41, por
consiguiente el plazo normal se sitúa entre las semanas 38 y 41.
- EN RELACIÓN CON LAS CURVAS DE CRECIMIENTO: el retraso de crecimiento intrauterino se define por un
peso inferior al percentil 10, un microsomico. Un RN macrosomico tiene un peso superior al percentil 90, los niños de
madres diabéticas son a menudo macrosomicos.
El examen del RN efectuado dos veces, debe ser un momento de atención y de dialogo con los padres. Después del nacimiento
tiene como objetivo por una parte evaluar la adaptación a la vida extrauterina y detectar los signos de una patología neonatal, y por
otra el verificar la integridad morfológica, la maduración y el crecimiento intrauterino; así la identificación de factores de riesgos
permite instaurar rápidamente una vigilancia y un tratamiento apropiado.
En las conversaciones con los padres se debe recomendar la lactancia materna, antes de la salida de la maternidad se controlara
además el crecimiento postnatal y la instauración de un esquema de alimentación adecuado, se verifica que el test de Scuderi se
haya efectuado y que el suplemento de vitamina B se haya escrito.
En un segundo examen las capacidades sensoriales del RN se muestran agrupables con el fin de favorecer el establecimiento de
lazos afectivos indispensables para el completo desarrollo del niño.
TEMA 4: DESARROLLO PSICOMOTOR
●FACTORES
El desarrollo psicomotor depende de 2 factores fundamentales:
HERENCIA: provee la capacidad al niño para desarrollarse, proviene de alguno de los padres.
MEDIO AMBIENTE: debe cumplir con las necesidades físicas del niño (calor, actividad con reposo, vestido, vivienda, cama,
alimentación), y debe proveer de las necesidades psicológicas (seguridad, identidad personal y modelo de actuación,
oportunidad para aprender, juegos y afectividad). Es importante saber esto, dado que el niño puede tener una inteligente óptima
pero se encuentra en un medio ambiente no adecuado y por lo tanto no va a desarrollar todas sus capacidades. Al contrario
sucede con una persona que puede tener una inteligencia normal pero tiene un ambiente estimulador que la ayude a
desarrollarse.
Cuando estas necesidades físicas o psicológicas no son cubiertas, cuando hay alteraciones con la herencia (por ejemplo, una mama
con un retraso puede predisponer a su hijo) o cuando hay un deterioro sensorial (por ejemplo, un niño sordo) hay alteración del
desarrollo psicomotor.
●DESARROLLO RETRASADO
Necesidades físicas o psicológicas no cubiertas.
Deterioro sensorial (audición, visión), personas sordas o ciegas, va a ser más difícil el desarrollo por lo cual le cuesta
desarrollar sus capacidades.
Potencial heredado reducido.
Déficit en el desarrollo neurológico.
Niños prematuros.
Alteración de la salud o trastorno del desarrollo
●AREAS DEL DESARROLLO
Habilidades motoras gruesas
Desarrollo emocional de la conducta
Habilidades sociales
Comprensión del lenguaje.
Lenguaje expresivo.
Visión.
Audición.
Motoras finas.
●LÍMITES DE LA NORMALIDAD Y VARIACIÓN INDIVIDUAL
Tasa del desarrollo
Distintos niños alcanzan logros a edades diferentes y todos se hallan dentro de la normalidad, esto se ve reflejado en la curva
de Gauss,donde la mayoría de los niños adquirirán las habilidades en la mitad y otros en los extremos pero todos dentro de la
norma.
El desarrollo no siempre es constante.
Todos los niños progresan de la inmovilidad a la deambulación, pero no todos lo hacen del mismo modo. Hay mamas que
dicen que el niño no gateo, que se paró y camino, lo cual no es posible, todos pasan de la inmovilidad al gateo y luego al
caminar, pero lo hacen de manera distinta. Gatear no es solo a través de sus cuatro miembros, el niño que se arrastra y llega a
todos lados es una forma de gateo, al igual que el que se sienta y se va arrastrando de lado, el que se empuja con una pierna,
todo ello antes de empezar a caminar.
El nivel definitivo de los logros dependen de la herencia y del entorno.
La tasa del desarrollo distinto niños alcanzan logros a edades diferentes encontrándose todos dentro de los límites normales.
●DESARROLLO PSICOMOTOR SEGÚN SU EDAD
0-3 MESES
- HABILIDADES MOTORAS GRUESAS
❖ El RN mueve la cabeza de un lado a otro
❖ De las 4 a las 6 semanas levanta la cabeza (el niño debe estar acostado, boca abajo y el levanta la cabeza)
❖ A las 12 semanas el controla la cabeza al sentarlo.
- VISION
❖ Los primeros días fija la mirada en objetos que tienen cerca de su línea de visión, mira la cara y responde a la luz.
❖ A los dos meses sigue el desplazamiento de un objeto a 90° de la línea media a un largo de 180°
- HABILIDADES MOTORAS FINAS
❖ A los dos meses hace prensión activa (él bebe que agarra y no suelta).
❖ A las 12 semanas hace contacto con los objetos que se les presentan en la línea media (juguetes) y se observará que
el niño realiza movimientos con la intención de alcanzarlos.
- LENGUAJE
❖ Llanto
❖ 4 semanas hacen los primeros sonidos guturales.
❖ 8 semanas hacen sonidos vocálicos.
❖ 12 semanas reconoce a su mama. Placer al tener contacto social
- HABILIDADES SOCIALES
❖ De 2 a 6 semanas se sienten más cómodos con personas conocidas. Sonrisa refleja.
Nota: es importante tener presente que en la variabilidad individual el desarrollo psicomotor de un niño y una niña es diferente,
dado que las niñas se desarrollan más rápido que los niños. Si un bebé nace prematuro, las posibilidades de vida son mayores para
las niñas que para los niños. Todos los prematuros se nivelan al año y medio. Se desarrollan de acuerdo a los meses de gestación,
es decir, si este posee 6 semanas menos (40 semanas a término) estará retrasado en cuanto a su desarrollo mes y medio.
3 – 6 MESES
❖ A los 3 meses en decúbito prono levanta la cabeza y el tronco extendiendo los brazos para agarrar objetos.
❖ 3 a 5 meses se presenta la sonrisa social. Es importante preguntar porque cuando no hay sonrisa social, se pueden
tratar de niños autistas.
❖ A los 4 meses puede levantar la cabeza hasta la vertical y volverla de un lado a otro.
❖ A los 4 meses se ríe fuerte con contactos sociales y placenteros, de forma voluntaria.
❖ A los 4 meses se lleva objetos hasta la línea media y a la boca para la exploración visual – oral, es decir, va agarrar
el objeto, lo observa y se lo lleva a la boca.
❖ A los 4 – 5 meses disfruta cuando se les sostiene erguido
❖ A los 4 - 5 meses disfrutan que los carguen (excepto a los autistas).
❖ De los 4 a 6 meses empiezan a girar y a rodar (de decúbito prono a decúbito supino). Es posible llevarlo de posición
sentado a bipedestación
❖ A los 4-7 meses tienen mucho contacto social.
❖ A los 5 meses al llevarlo a la posición sentado con ayuda sostiene la cabeza derecha y firme
❖ 6 meses se pasa un objeto de una mano a otra e inicia el descubrimiento de su cuerpo, se agarran los pies, observan
las manos, se tocan las orejas
❖ A los 6 meses es capaz de modificar la orientación de todo su cuerpo para intentar alcanzar un objeto. Se puede
sentar solo inclinándose hacia delante sobre las manos.
❖ A los 6 meses se interesa por sus manos y pies.
❖ A los 6 meses demuestra ansiedad ante la proximidad de un extraño, sabe que no forma parte de su entorno y llora
para que no lo agarre.
❖ A los 6 meses y medio flexiona las rodillas momentáneamente para luego regresar a la posición de pie, empiezan a
saltar.
❖ A los 6 meses preferencia por la madre.
❖ A los 6 meses y medio inician sonidos vocales repetitivos.
❖ A los 6 -7 meses responde a cambios en las expresiones faciales de las personas con las que se desarrolla.
- 6 - 12 MESES
❖ A los 6 – 7 meses imita el golpeteo sobre la mesa.
❖ A los 6 - 8 meses angustia de la separación.
❖ A los 7 meses ve objetos pequeños e intenta atraparlos mediante movimientos de rastrillado.
❖ A los 7 meses gira en persecución de balanceo. Empieza la posición de gateo, el bebé se balancea.
❖ A los 8 meses se mantienen de pie con ayuda.
❖ A los 8 meses emite sonidos consonánticos (mamama – papapa).
❖ A los 8 - 9 meses se sientan sin ayuda.
❖ A los 8 – 9 meses atienden al sonido de su nombre.
❖ A los 9 meses llega a dar algunos pasos sujetados por las manos.
❖ A los 9 – 10 meses con el dedo índice empieza tocar objetos.
❖ 9 meses inicia “la pinza” con mayor participación del pulgar y el índice sin embargo se perfecciona a los 12 meses.
❖ A los 9 meses dice adiós con la mano y junta las manos imitando.
❖ A los 9 meses entrega objetos a petición.
❖ A los 9 - 10 meses más independencia de la mama.
❖ A los 9 - 10 meses, han aprendido a gatear o reptar.
❖ A los 6 a 12 meses hacen la conducta mimética (arepita, adiós) (en promedio de 9-10 meses).
❖ A los 12 meses inicia juegos sencillos (muñecas, carritos).
❖ A los 12 meses utilizan conscientemente algunas palabras como mamá, papá y agua.
❖ A los 12 meses inicia la locomoción (hasta los 18 meses es normal).
- 2 AÑOS
❖ A los 12 meses es capaz de ponerse de pie por si solo y dar pasos sin ayuda.
❖ El niño pasa de bipedestación inestable a un alto grado de control.
❖ A los 15 meses abandona el gateo.
❖ A los 15 meses saben poner un cubo sobre otro
❖ A los 15 meses introducen píldoras dentro de un envase y mete el dedo para intentar sacarla.
❖ A los 18 meses puede correr. Sube escaleras agarrado de una mano.
❖ A los 18 meses se llaman “caminadores tardíos”.
❖ A los 18 meses garabatea e imita líneas verticales.
❖ A los 18 meses ellos tienen noción que si voltean el envase saldrán las píldoras.
❖ De los 18 a los 24 meses aprende a verbalizar sus necesidades fisiológicas para el abandono del pañal diurno y a los
3 – 4 años el nocturno.
❖ A los 20 meses baja sujeto de una mano y sube haciéndose a la barandella.
❖ A los 24 meses corretean de un lado a otro.
❖ A los 24 meses empiezan las rabietas.
❖ A los 24 meses juega solitario y compite con otros niños por control y posesión.
❖ A los 24 meses manejan hasta 20 palabras en promedio.
- EDAD PREESCOLAR (3 – 6 AÑOS)
❖ A los 3 años salta alternando los pies.
❖ A los 3 años se adquiere la identidad sexual
❖ A los 3 años saben edad y sexo.
❖ A los 3 años responden a la solicitud de dibujar una persona.
❖ A los 3 años imita el dibujo de una cruz.
❖ A los 3 años dice frases cortas para mantener una conversación (variable entre los niños).
❖ A los 3 años saltan en un solo pie. Se sostiene en un solo pie.
❖ A los 4 años emite frases y conversaciones más largas.
❖ A los 4 años tienen tendencia a la presentación de roles.
❖ A los 4 - 5 años hacen figuras como triángulos
❖ A los 5 años saltan la cuerda.
❖ A los 5 años utiliza el lenguaje en funciones sociales.
❖ A los 6 años dibujan una cruz.
Primeros años escolares: Se desarrolla más la parte física, pero la parte emocional no, empiezan a hacer amigos.
Adolescencia: se consolida la parte física pero emocionalmente todavía dependen de los padres.
TEMA 5: SEMIOLOGIA DE TORAX Y APARATO RESPIRATORIO
●TOPOGRAFÍA TORÁCICA
LÍNEAS
- MEDIOESTERNAL (LME): separa los hemitórax derecho e izquierdo, pasa por el centro del esternón.
- ESTERNAL: Pasa por el borde del esternón.
- MEDIOCLAVICULAR (LMC): perpendicular desde el punto medio de la clavícula. En el sexo masculino pasa cerca o
por lamamila (línea mamilar).
- PARAESTERNAL (LPE): se extiende por el punto medio, entre la línea esternal y la medioclavicular.
- AXILAR ANTERIOR (LAA): va a lo largo del pliegue anterior de la axila, en el borde lateral del pectoral mayor.
- AXILAR MEDIA (LAM): va equidistante entre la línea axilar anterior y la línea axilar posterior.
- AXILAR POSTERIOR (LAP): va a lo largo del pliegue posterior de la axila en el borde lateral del dorsal ancho.
- ESCAPULAR: va por el borde medial de las escápulas.
- VERTEBRAL O ESPINAL: a lo largo de las apófisis espinosas de la columna dorsal.
- TERCERA COSTAL: desde la línea medioesternal hasta la axila anterior, pasa a nivel del tercer cartílago costal.
- SEXTA COSTAL: paralela a la anterior a nivel del sexto cartílago costal.
- ESCAPULO - ESPINAL: pasa por la espina de la escápula a la altura de la 3era costilla, donde se proyectan las cisuras
pulmonares.
- INFRAESCAPULAR: va a lo largo del ángulo inferior de la escápula, se corresponde con la 7ma costilla.
ZONAS
- FOSA SUPRACLAVICULAR: depresión situada por encima de la clavícula y que corresponde al vértice pulmonar.
- REGIÓN INFRACLAVICULAR: entre la clavícula y la línea tercera costal y desde el borde del esternón a la línea
axilar anterior. Corresponde a los hilios pulmonares y parte de los lóbulos superiores.
- REGION MAMARIA: se extiende entre las líneas tercera y sexta costal. Al lado derecho se corresponde con el lóbulo
medio y al izquierdo, con el corazón y segmentos lingulares del lóbulo superior izquierdo.
- HIPOCONDRIOS: es una zona mixta toracoabdominal, se extienden por debajo de la sexta costal hasta el reborde
costal. Contiene a cada lado la cúpula diafragmática con las lengüetas pulmonares.
- REGIONES AXILARES E INFRAAXILARES: separadas por la sexta costal, se proyectan el lóbulo superior e inferior
del pulmón.
- ZONAS DORSALES: comprende las regiones supraescapular, escapular, infraescapular, interescapular y
escápulovertebral. Se puede dividir en tercio superior, medio o inferior. El examen del dorso informa predominantemente
sobre los lóbulos inferiores; el lóbulo medio es accesible básicamente en la parte baja de la cara anterior del hemitórax
derecho, y los lóbulos superiores se proyectan en la parte superior de las paredes anteriores y axilares.
PUNTOS DE REFERENCIA
- ÁNGULO ESTERNAL O DE LOUIS: articulación del manubrio y cuerpo del esternón; es un punto de referencia
valioso porque al corresponderse con la inserción del 2do cartílago costal, es útil para contar las costillas y los espacios
intercostales (EIC), se corresponde con la bifurcación traqueal y el límite inferior del vértice pulmonar.
- VÉRTEBRA PROMINENTE O SÉPTIMA CERVICAL: apófisis espinosa de la 7ma vértebra cervical, a partir de la
cual se pueden contar las vértebras dorsales.
- VERTICE ESCAPULAR: coincide en el dorso con la séptima costilla cuando el brazo cuelga a lo largo del torso,
permite identificar los espacios intercostales en la región dorsal.
●EXAMEN FISICO
INSPECCION: inicialmente debe de realizarse una observación general, actitud, facie, constitución y estado nutricional, de
debe realizarse desde diferentes ángulos, con el paciente de pie o sentado con ambos brazos pendiendo a lo largo del cuerpo.
Para examinar la región lateral se coloca la mano del paciente detrás de la cabeza. Se debe apreciar su forma, simetría, tipo de
respiración, el patrón respiratorio, basado en la frecuencia, ritmo y amplitud (normal eupneico, taquipneico, bradipneico, de
Kussmaul, de Cheyne-Stokes, de Biot) y la movilidad torácica respiratoria. Es importante también la evaluación de la
presencia de cianosis, acropaquia (dedos en palillo de tambor y uñas en vidrio de reloj), signos de insuficiencia respiratoria
(aleteo nasal, alternancia entre dilatación y contracción de las fosas nasales y tiraje intercostal y/o supraclavicular y/o
supraesternal), uso de músculos accesorios, forma del tórax y si hay lesiones en la piel (cicatrices, vesículas sugestivas de
herpes zoster, red venosa colateral o edema en esclavina cuello y parte alta del tórax).
- FORMA NORMAL DEL TÓRAX
❖ En el lactante casi redondo. Diámetros transverso y anteroposterior casi iguales.
❖ En el preescolar el tórax es cilíndrico con las costillas horizontales
❖ En el escolar aumenta el diámetro anteroposterior.
- FORMA ANORMAL DEL TORAX
❖ PECTUM EXCAVATUM: con depresión central a nivel del cuerpo esternal, de extensión variable, pudiendo
comprimir estructuras intratorácicas, frecuentemente más marcada en el borde esternal inferior y más frecuente
en varones. Congénito.
❖ TÓRAX EN CARENAO EN QUILLA DE BARCO (PECTUS CARINATUM): con protrusión central del
esternón, puede ser adquirido, en pacientes asmáticos juveniles. Congénito.
❖ TÓRAX ENFISEMATOSO O EN TONEL: con aumento del diámetro anteroposterior y horizontabilidad de
los espacios intercostales, debido a hiperinsuflación, considerado manifestación por excelencia del enfisema
pulmonar, pero puede observarse en los ancianos como consecuencia de la cifosis de la columna dorsal
(enfisema senil). Adquirido.
❖ TÓRAX ESCOLIOTICO: con desviación lateral de la columna dorsal, convexidad lateral y desnivel de la
cintura escapular. Adquirido.
❖ TÓRAX CIFÓTICO: Con deformación a nivel de la columna dorsal que provoca convexidad dorsal del tórax,
puede ser senil o por alteraciones metabólicas o neoplásicas. Adquirido.
❖ TÓRAX CIFOESCOLIOTICO: En este tipo de tórax se mezcla la convexidad dorsal del tórax con la lateral;
la distorsión hace difícil la interpretación de los hallazgos de la exploración pulmonar.
- CAMBIOS FISIOLOGICOS
❖ Alveolos aumenta de 40 a 300 uc y alcanzan su número total a los 10 años.
❖ En el lactante hay mayor cantidad de glándulas mucosas bronquiales.
❖ Los músculos bronquiales son escasos en el primer semestre y aumentan hasta los 3 años.
❖ El diámetro bronquial se duplica, el grosor de la pared se triplica y el tejido de sostén aumenta 5 veces de los 0 a
los 15 años.
- MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS: en la respiración normal hay una sucesión rítmica, regular y tranquila, continua
y fluida de los movimientos de inspiración y espiración; el movimiento inspiratorio es más corto que el espiratorio en
proporción 2:3. Generalmente las respiración es toracoabdominal, es decir, que a la inspiración el tórax se expande y
también el abdomen; en la mayoría de las mujeres predomina la respiración torácica (costal superior), en el hombre la
respiración es toracoabdominal y en los niños es abdominal hasta los 2 años, de 2 - 6 años es toracoabdominal (pudiendo
ser alternante ya sea abdominal o torácica) y después de los 6 años la respiración es torácica (niña) y toracoabdominal
(niño).
- FRECUENCIA RESPIRATORIA
❖ Prematuro 40-90
❖ Recién nacido a término 30-80 con promedio de 60 rpm
❖ Lactante menor: 30-35 rpm
❖ Lactante mayor: 25-30 rpm
❖ Preescolar: 20-25 rpm
❖ Escolar: 18-20
❖ Adolescentes: 16 – 20 rpm
- MODIFICACIONES DEL RITMO
FRECUENCIA:
❖ TAQUIPNEA: respiración acelerada y superficial
❖ BRADIPNEA: respiración lenta.
❖ APNEA: es el cese temporal de la respiración.
❖ DISNEA: sensación subjetiva de dificultad para respirar.
❖ ORTOPNEA: disnea que se desencadena o se agrava en decúbito y se alivia cuando el paciente se incorpora. La
causa más frecuente de ortopnea es la insuficiencia cardiaca izquierda.
❖ PLATIPNEA: disnea en posición vertical que alivia al acostarse (Causas: shunts intracardíacos o
intrapulmonares).
❖ TREPOPNEA: la posición preferencial es en un determinado decúbito lateral, empeorando al adoptar el opuesto
(Causas: derrame pleural masivo, atelectasia pulmonar, deformidades severas).
AMPLITUD
❖ HIPERPNEA: aumento en la amplitud y la profundidad de los movimientos respiratorios.
❖ HIPOPNEA: disminución en la amplitud y profundidad de los movimientos respiratorios.
❖ POLIPNEA: respiración rápida y anhelosa
Es necesario reconocer el patrón respiratorio por cada grupo etareo para poder decir según susvalores normales que pueda tener el
paciente.
RITMO
❖ RESPIRACION DE CHEYNE - STOKES: se caracteriza por variaciones rítmicas de la intensidad, consiste en
el aumento gradual de los movimientos respiratorios, hace un pico que luego va en descenso que llega a la
cesación completa que dura entre 10-40 segundos. Se debe a un aumento de la sensibilidad al dióxido de
carbono. Entre sus causas están insuficiencia cardiaca crónica, meningitis, encefalitis, evento vasculocerebral
agudo, traumatismos.
❖ RESPIRACION DE BIOT: respiraciones de igual o distinta profundidad que alternan con períodos de apnea de
duración variable. Causa: encefalitis.
❖ RESPIRACIÓN DE KUSSMAUL: inspiración amplia, profunda, ruidosa seguida por una breve pausa y
posterior espiración corta y quejumbrosa seguida de una nueva pausa más prolongada; típica de personas que
tienen acidosis metabólica, donde hiperventilan (usan más volumen de aire corriente) para poder eliminar más
CO2 y así compensar de forma respiratoria la acidosis metabólica que tienen. Ejemplo: cetoacidosis diabética.
En la inspección hay que evaluar desde que el paciente entra, completamente, coloración de piel y mucosas, forma del torax,
malformaciones oseas y/o musculares, evaluar en forma simétrica la región anterior, posterior y lateral, poder definir las diferentes
líneas que están en estas regiones que nos permiten hacer procedimientos como la toracocentesis y la toracotomía mínima para
colocación de drenes y poder identificar su patrón respiratorio según su frecuencia respiratoria por grupo etareo, amplitud y las
principales alterariones del ritmo.
PALPACIÓN: por medio de la palpación se evalúa la expansibilidad pulmonar, vibraciones vocales y sensibilidad.
- SENSIBILIDAD: a nivel de la región anterior para explorar la sensibilidad, se palpa en los espacios intercostales y las
uniones condroesternales y se determina si hay la presencia o no de puntos dolorosos, se debe de hacer de forma
sistemática, simétrica, ordenada y cefalocaudal, región anterior, lateral (hueco axilar) y región posterior. La palpación de
la fosa supraclavicular en busca de adenopatías (TBC pulmonar que cursa con adenopatías) y forma parte del examen
físico de tórax
- EXPANSIBILIDAD: a través de la expansibilidad se mide si el pulmón está funcionando correctamente, se debe evaluar
cada uno de los lóbulos, si se quiere evaluar los vértices pulmonares tanto del derecho como izquierdo, el examinador
debe colocarse en la parte posterior del paciente con este sentado, generalmente si es un lactante puede estar sin la
camisa, se colocan las manos apoyadas sobre ambos trapecios sobre la fosa supraclavicular y los dedos pulgares a nivel
de las apófisis espinosas de la 7ma vértebra cervical y se le pide al paciente que haga una inspiración profunda, cuando se
produce la inspiración se observa la separación de ambos pulgares para poder determinar si el paciente tiene una buena
expansibilidad, para evaluar el lóbulo medio se coloca los dedos a nivel de la región axilar e igual los pulgares a nivel de
las apófisis espinosas de las vértebras dorsales, mientras realiza una inspiración profunda lo normal es que haya
separación de los dedos pulgares, si es en la región anterior, nos colocamos delante del paciente con la punta de los dedos
debajo de las clavículas y los pulgares hacia la línea medioesternal. Las bases se exploran colocando los pulgares a lo
largo de cada reborde costal, de manera de enfrentar ambos pulgares en la línea media, y las manos rodean los lados del
toráx, luego se pide al paciente que respire para realizar la comparación; se realiza tanto en la cara anterior como la
posterior del tórax. Si es un recién nacido es más sencillo porque con las manos englobas la circunferencia torácica, en la
región anterior colocar los dedos abrazando la parte axilar. Esta técnica no detecta anomalías leves, de modo que si el
operador es capaz de detectar la falta de expansión de uno o ambos hemitórax, es porque la lesión causal es de gran
magnitud (maniobra de Rouault).
Nota: en el RN no se mide la expansibilidad en la parte anterior del tórax por el apéndice xifoides, se mide solo en la parte
posterior. En cambio en el lactante si se mide expansibilidad en la parte anterior y posterior
Hay causas que disminuyen la expansibilidad pulmonar, por ello es necesario conocer primero lo normal.
❖ DISMINUCIÓN UNILATERAL: lo más frecuente en procesos de consolidación o condensación como neumonías
con derrame pleural, atelectasia, neumotórax y TBC pulmonar, cuando es localizada puede aparecer debido a
agenesia pleural o derrame pleural en zonas de declive en la cavidad pleural, lo más frecuente en pediatria son las
unilaterales, pacientes con neumonía, derrame pleural o atelectasia, donde se observa disminución de la
expansibilidad en el lóbulo superior, medio o en el hemitórax si es total.
❖ DISMINUCION BILATERAL: enfisema pulmonar, TBC, derrame pleural bilateral, obstrucción de vias aéreas
superiores, malformación o atrofia o distrofia musculoesquelética o alguna neuralgia intercostal que por el dolor
limita la expansión Las bilaterales son patologías que más frecuentemente encontramos en pacientes adultos, en
pediatría son más frecuentes las unilaterales localizadas (atelectasia o derrame pleural).
❖ LOCALIZADAS: adherencias pleurales, derrames en la zona de declive de la cavidad pleural.
Nota: se palpan los espacios intercostales para verificar si hay retracción o parálisis de los músculos intercostales. Los frotes
pericardios y pleurales se pueden palpar como finas vibraciones. Los ganglios se pueden palpar hasta 2 cm por encima de este
valor son patológicos
- ELASTICIDAD: se evalúa mediante la exploración de la resistencia torácica: se coloca una mano por delante y otra por
detrás en cada hemitórax, realizando una compresión suave. Normalmente la elasticidad disminuye con la edad y en
algunas patologías como en el enfisema pulmonar, condensaciones y derrame pleural. Los aumentos son raros
(osteomalacia, raquitismo).
- VIBRACIONES VOCALES: en un lactantes, se evalúa cuando llora, en el adulto le pedimos que diga 33, el lactante en
cambio con el hecho de ver a una persona desconocida comienza a llorar, en ese momento se evalúa, en pacientes adultos
se coloca la palma de la mano de arriba hacia abajo pidiendo al paciente que emita un sonido. Normalmente la intensidad
de las vibraciones es mayor en el lado derecho que en el izquierdo.
❖ AUMENTO DE LAS VIBRACIONES VOCALES: condensación del tejido pulmonar que no permita la
transmisión de la voz, la permeabilidad bronquial hasta el foco y que el foco este en continuidad con la pared
torácica. En condiciones fisiológicas las vibraciones locales pueden estar aumentadas cuando hay voces infantiles
(tonalidad aguda, musical) o cuando el paciente es delgado/desnutrido. En condiciones patológicas se atribuye a
neumonía segmentaria, bronconeumonía, tumores sólidos a nivel del torax o miocardio, infarto pulmonar sobretodo
en pacientes adultos o diltaciones vocales como bronquiectasias en patologías como fibrosis quísticas.
❖ DISMINUCION DE LAS VIBRACIONES VOCALES: en condiciones fisiológicas esta disminuido en la mujer
porque nuestro tono de voz es menos intenso, menos grave con respecto a la voz del hombre que tiene mayor
tonalidad y cuando hay tórax obeso. En pacientes con derrame pleural, no se detecta la transmisión de la voz, la
paquipleuritis, que es una complicación de la neumonía que es un engrosamiento de la pleura (complicación de
derrame pleural), neumotórax y en atelectasia obstructiva (obstrucción de un bronquio por tapones de moco que
causa colapso).
PERCUSIÓN: se puede realizar por el método directo (dedos índice y medio aplicados en golpes suaves a la pared torácica
en niños pequeños) o por el método indirecto (dedo plesímetro y dedo percutor en el niño de mayor edad). Debe realizarse de
forma simétrica y comparativa (cefalo – caudal) tanto en región anterior comoposterior, normalmente en el niño dará un
sonido más intenso y resonante dad su mayor capacidad vibratoria. El Antebrazo debe estar inmóvil realizando el
movimiento con la muñeca, lo más importante es que no se pueden percutir estructuras óseas, se hace por fuera de las
escapulas porque puede haber matidez y lo que se quiere evaluar es la indemnidad del parénquima. Al paciente se le pide que
se abrace para que las escapulas se separen y haya más espacio.
En condiciones normales el parénquima pulmonar el ruido es sonoro, muy parecida al sonido de un tambor, la matidez se
observa en estructuras solidas como el hígado u óseas; estructuras con cantidad de aire como la cámara gástrica es
timpanismo (resonante, musical). La matidez (submatidez) se observa cuando el pulmón se transforma en un medio denso,
privado de aire, cuando se interpone entre el pulmón y la pared torácica un medio sólido (LOE) o cuando el parénquima
pulmonar está ocupado por un líquido (derrame pleural, hemotórax, fluidos).
Cuando la capacidad vibratoria se encuentra aumentada (hipersonoridad) puede atribuirse a un atrapamiento de aire, sonido
grave, intenso que el sonido pulmonar normal, en zonas donde el contenido aéreo es mayor, si es de forma generalizada
puede tratarse de un caso de asma o enfisema y si es localizada, más hacia el apice pulmonar un neumotórax.
AUSCULTACIÓN: se realiza de manera simétrica y comparativa, de ser posible durante el sueño, si el paciente esta
inquieto y llorando se aumentara la intensidad de los sonidos auscultables, pues se realizaran inspiraciones más profundas lo
que permite detectar la patología. Se inicia auscultando la espalda, luego la tráquea y la parte superior del esternón lo que
constituye la respiración bronquial. En condiciones normales se escuchan los sonidos traqueales, vesiculares, son suaves, de
bajo grado, y los broncovesiculares son suaves pero de alto grado, mientras que el bronquial es ruidoso, hueco y aspero,
todos ellos son escuchados en ambas fases, sin interferencias ni agregados. Ya no se dice murmullo vesicular sino ruidos
respiratorios presentes cuando se apunta en la historia clínica. En condiciones anormales (adventicios) son ruidos agregados,
presentes en patologías a nivel de parénquima o a nivel de vías aéreas.
El grito y el llanto no presentan inconvenientes ya que determinan inspiraciones profundas, evidencian los sonidos
normales y patológicos, que el niño llore no es impedimento, más bien facilita el diagnostico. Se apunta si los ruidos
respiratorios están presentes, si poseen agregados como roncus, sibilantes, entre otros elementos que se ausculten.
- MODIFICACIONES DE LA INTENSIDAD
❖ AUMENTADOS: hemitórax contrario a la lesión como mecanismo compensatorio (hiperinsuflación).
❖ DISMINUIDOS: trastornos en la producción como neumonía, asma, obstrucción por cuerpos extraños, edema de
glotis, parálisis de las cuerdas vocales, tumores de glotis, modificaciones de la pared torácica como paciente
desnutrido, obeso, patologías de base que puedan dar modificaciones que no necesariamente son patológicas.
- SONIDOS PULMONARES ADVENTICIOS
DISCONTINUOS
❖ CREPITANTES: ruidos gruesos de bajo grado, es el sonido característico al roce de frotar el cabello, se producen
generalmente por la presencia de líquido o colapso a nivel alveolar y se traduce en patologías de vías aéreas
inferiores, son discontinuos, predominando al final de la inspiración, aunque pueden oírse en ambas fases de la
respiración, en el caso de edema pulmonar, procesos de consolidación como derrame pleural, neumonía, presencia
de líquido que ocupa el alveolo, también en infarto pulmonar, bronquiectasias, TBC, fibrosis pulmonar y congestión
pulmonar (IC), hay crepitantes finos que son suaves, de grado alto que se producen al final de la inspiración por el
despegamiento de las paredes de los alveolos cuando penetra el aire en alveolos que contienen secreción, líquidos o
inflamación, es suave de alto o bajo grado, característico en pacientes con edema agudo de pulmón, pacientes con
neumonías complicadas con derrame pleural.
CONTINUOS: más frecuentes en pediatría son los sibilantes, roncus y estridores.
❖ SIBILANTES: son los sonidos característicos de tonalidad alta, en bronquios, continuos aunque predominan en la
espiración se ausculta como tonos musicales, suaves, sobre todo en pacientes con enfermedades bronquiales
obstructivos (típico). Son ruidos continuos que se pueden escuchar tanto en la inspiración o al final de la espiración,
se traduce en inflamación a nivel bronquial por obstrucción ya sea por tapones de moco, secreción, pacientes con
asma bronquial, enfisematosos, fibrosis quística del páncreas, bronquiolitis, lo cual traduce obstrucción a nivel
bronquial, después de la generación 18 - 20 horas después se auscultan los sibilantes por efecto de la reducción de
calibre bronquial en esta fase, paso de aire en bronquio inflamado, en ocasiones, según su magnitud, pueden
escucharse sin ayuda del estetoscopio y los mismos pacientes los escuchan. Hay diferentes tipos: sibilantes
inspiratorios, en las bases del pulmón a causa de una fibrosis intersticial; espiratorios en obstrucción parcial de un
bronquio grande; inspiratorios y espiratorios, típico de una crisis de asma. La tos puede hacerlos aparecer o
acentuarlos por efecto de la mayor velocidad que ésta imprime a la corriente aérea. En pacientes que tienen escasas
sibilantes, es más factible escucharlas al acostarlos y auscultar sobre la pared anterior del tórax.
❖ RONCUS: son sonidos de tonalidad baja, ásperos, húmedos, que semejan un ronquido audible, continuos, es decir
se escuchan en la inspiración y en la espiración aunque predominantemente espiratorios, audibles en inspiración
cuando la obstrucción es severa. Revelan obstrucción parcial de la luz bronquial por secreciones espesas unidas a la
pared de los bronquios y pueden modificarse con la respiración y con los bronquios de tos, cuando se ausculte un
crepitante se debe percutir al paciente o si es un niño más grande se le pide que tosa, porque los crepitantes no se
modifican con la tos. Se encuentran en las bronquitis agudas y crónicas. Frecuentemente reflejan la presencia de
secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos).
❖ CORNAJE O ESTRIDOR: es un sonido agudo, áspero, inspiratorio si es extratorácico o espiratorio si es
intratorácico, intenso, que se oye a distancia, de la vía aérea alta, producido por el paso de aire a través de una
estrechez en la vía aérea alta (obstrucción laríngea, traqueal o en bronquios principales). Se compara con el ruido
que se genera al soplar un cuerno. Por ejemplo, pacientes con laringotraqueitis, son esos pacientes que llegan con la
famosa tos perruna, produce un estridor sobre todo inspiratorio porque hay mucha inflamación a nivel de la laringe y
tráquea. Son pacientes que generalmente cursan con síndrome coqueluchoide.
❖ FROTE PLEURAL: son ruidos largos, ásperos, que se deben al roce de las hojas pleurales inflamadas. Se
auscultan en ambos tiempos de la respiración aunque mejor en la inspiración, no cambian con la tos, aumentan con
la presión del estetoscopio, es un sonido parecido al roce de dos cueros, de tono bajo, como un chirrido. No se
modifica con la percusión ni con la respiración, se encuentra generalmente en las regiones laterales del tórax y es un
signo de pleuritis (inflamación de la pleura) y desaparece si se instala un derrame pleural. Con frecuencia originan
un frémito palpable. Característico en pacientes con neumonía complicada.
❖ SOPLO TUBÁRICO: ocurre en neumonías extensas, donde el parénquima es más compacto, más sólido y puede
transmitir mejor el sonido bronquial y en atelectasias en contacto con los grandes bronquios, es característico
cuando hay neumonía con derrame pleural, es un sonido agudo, turbulento, periférico al proceso de condensación, es
signo patognomónico auscultatorio, a los Rx de tórax se observael proceso de consolidación, unos tubos dentro de
la imagen blanca (broncograma aéreo). Un soplo tubárico modificado en intensidad y timbre es audible cuando hay
una cavidad rodeada por condensación, es el llamado Soplo cavernoso.
❖ SOPLO ANFÓRICO: es de aspiración bronquial modificada, tonalidad y timbre, más metálico por la presencia de
una cámara aérea, se oyen en los dos tiempos de la respiración aunque con mayor intensidad en la inspiración sobre
todo cuando se tiene síndrome de escape aéreo como neumotórax o neumatocele que son características de las
neumonías necrotizantes por Staphylococcus aureus y que eso generalmente se puede complicar con derrame
pleural.
- AUSCULTACIÓN DE LA VOZ
❖ BRONCOFONÍA: es el aumento de la resonancia de la voz auscultada, pudiendo oírse bien en lugares donde en
condiciones normales no se escucharía como en las bases pulmonares, aguda e intensa, se percibe en zonas con
condensación pulmonar porque la transmisión de la voz hacia la pared torácica está facilitada.
❖ PECTORILOQUIA: la voz se percibe superficialmente pero perfectamente articulada (proceso de consolidación o
condensación)
❖ PECTORILOQUIA ÁFONA: se percibe la voz, pero como murmurada, es de gran valor para identificar
neumonías incipientes, infarto pulmonar o atelectasias.
❖ EGOFONÍA: cuando la voz tiene un carácter tembloroso, es la posibilidad de distinguir la transmisión de la voz,
pero en forma alterada de modo que se transmiten sólo algunos tonos (de preferencia los más altos), auscultándose
sonidos entrecortados similar al balido de una cabra (en la práctica es poco frecuente de escuchar). Es una forma de
broncofonía, se oye particularmente en la parte alta de algunos derrames pleurales en los que la capa de líquido deja
pasar solo los tonos altos, sería signo del límite del derrame pleural.
SINDROMES MÁS COMUNES
Examen físico Síndrome de
condensación
Atelectasia Síndrome de
acumulación de
líquido en cavidad
pleural
Neumotórax
Inspección Disminución de la
expansibilidad
Puede ser normal o
tener leve disminución
de la expansibilidad
Disminución de la
movilidad y
expansibilidad
Si es grande se puede
observar
abombamiento torácico
Disminución de la
expansibilidad
Dependiendo de la
magnitud puede haber
tórax inmóvil y
abombado
Palpación Aumento de las
vibraciones vocales
Vibraciones vocales
abolidas
Vibraciones vocales
disminuidas o abolidas
Vibraciones vocales
abolidas
Percusión Matidez Matidez Matidez Hipersonoridad
Auscultación Disminución de los
ruidos respiratorios
Puede haber
crepitantes,
pectoriloquia,
pectoriloquia áfona,
soplo tubárico, etc.
Disminución de los
ruidos respiratorios
Ruidos respiratorios
abolidos. Quejido
respiratorio. Puede
auscultarse soplo
pleurítico, frote pleural,
pectoriloquia áfona
Ruidos respiratorios
disminuidos o abolidos.
TEMA 8: SEMIOLOGIA NEUROLOGÍCA
El examen neurológico debe realizarse antes de solicitar algún examen paraclínico para así poder tener la certeza de que se está
solicitando el examen más acorde a los hallazgos. Este examen al igual que con todos los otros exámenes, tiene un orden el cual
debe ser realizado de estrictamente de esa manera para poder hallar más fácilmente el diagnostico, porque en ese orden es la forma
en cómo se va manifestando clínicamente la alteración.
ORGANIZACION DEL EXAMEN NEUROLOGÍCO
●ASPECTO GENERAL
PIEL Y MUCOSAS: las lesiones de piel se correlacionan con el SNC debido a que comparten un mismo origen, ambos se
originan del ectodermo embrionario, si se presenta una falla a nivel del ectodermo las fallas del SNC se van a manifestar en
la piel conjuntamente. Es por ello que lo primero que se evalúa es la piel a la hora de hacer examen físico neurológico. En
cuanto a las mucosas específicamente se evalúan la de la cavidad oral y la de las regiones genitales; porque existen síndromes
genéticos que se acompañan del aumento de esa mucosa y de cambios en los genitales.
En la piel se pueden encontrar algunas lesiones, algunas malformaciones que orientan a alguna lesión neurológica por
ejemplo, se observa un paciente con manchas hipocrómicas en forma de fresno, con presencia de unos tuberomas en la cara
es indicativo de una esclerosis tuberosa, el cual es una enfermedad genética que tiene manifestaciones clínicas en el
desarrollo de algunos tumores que generalmente se da a nivel del SNC, además de eso hay malformación a nivel de la
formación estructural del cerebro. Por ende cursa con retardo mental, epilepsia tipo West y malformaciones en general.
Otro ejemplo seria la neurofibromatosis tipo 1(Enfermedad de Von Recklinghausen) es una enfermedad endémica en esta
población al igual que la esclerosis tuberosa, se van a observar manchas color café con leche, hacen agenesias o disgenesias
del SNC, retardo mental, pueden presentar crisis convulsivas, epilepsias refractarias; o en cambio pueden ser niños muy
hiperactivos. También están los hemangiomas, que son una malformación vascular en donde hay un crecimiento tumoral y
por lo general tiene una afectación en el sistema nervioso central.
PERIMETRO CEFÁLICO: se debe de medir tamaño, configuración, fontanelas y suturas, en los recién nacidos, lactantes,
preescolares y escolares ya que después el crecimiento es lento y por lo general no se mide, muchas veces cuando hay
crecimiento cefálico después de la adolescencia se debe a tumores, hipertensión endocraneana o a hidrocefalia secundaria
pero en los niños es importante por las desviaciones del perímetro cefálico el cual es indicativo de una patología. Es
importante hacer la comparación de los datos obtenidos con las escalas para llevar esto a percentiles (Fundacredesa).
Hay condiciones innatas del paciente donde la genética produce alteraciones en el crecimiento de la cabeza (macrocefalia o
microcefalia), es por ello que se debe de hacer un estudio radiológico del cerebro y descartar que no hay ninguna situación
que comprometa la vida del paciente.
Otro aspecto importante es observar y palpar la Fontanelas; observar el cierre de la fontanela anterior (Que cierra entre los 18
meses y los 2 años), y medirla, ya que fontanelas amplias en niños con características toscas con persistencia de la lengua
fuera de la cavidad habla a favor de un hipotiroidismo; la fontanela posterior muchas veces es difícil de palpar aunque esté
abierta, solamente con una Rx.
Existen fórmulas para medir el perímetro cefálico en un paciente pediátrico, si tengo un paciente que nace con 35 +/- 2 al mes
debería tener una medida, el crecimiento del perímetro cefálico es de 2 cm en el primer trimestre, entonces tendrá +/- 37, +/-
38 o +/- 39, será hasta la edad de 18 años, la amplitud merma según la edad.
0-3 meses 2 cm cada mes
3-6 meses 1 cm cada mes
6-12 meses 0,5 cm cada mes, luego baja a 0,3 y va a quedar en 0,1cm
Sigue creciendo hasta los 18 años, existen algunas escalas porque después de sacar esos cálculos se dieron cuenta de que
varia según la raza, entonces hay que hacer graficas por población y sacar porcentaje en donde están tablas en donde el
percentil representa el porcentaje de la población que presenta esa característica.
LÍNEA MEDIA: se convierte en el indicador de distintas malformaciones (fontanelas, frente, nariz, tráquea, conformación
torácica, cicatriz umbilical, genitales, columna vertebral, fosas lumbares). Hay que observar que exista indemnidad en las
distintas estructuras que forman las líneas media anterior y posterior. Cualquier alteración que tenga un paciente en línea
media, puede ser indicativo de alguna alteración en su sistema neurológico. Un paciente que tenga aumento de volumen en la
región frontal, es un encefalocele o un defecto óseo de nacimiento. Un paciente con malformación en el tabique nasal o
cavidad oral y del paladar tiene que ver con el cerebro. Si en el cuello presenta una fistula o alteraciones en la tiroides lo más
probable es que se vea afectado el SNC, ya que las hormonas tiroideas provee de mielina al cerebro y si no hay mielina vaa
un retraso mental irreversible. Si el tono muscular del abdomen del niño está blando y hace un esfuerzo se va a herniar ya que
la musculatura no tiene un tono adecuado (el tono muscular es dado por el cerebelo). Los genitales ambiguos son por
malformaciones genéticas relacionadas con el cerebro. Cuando un paciente tiene un mielomeningocele (defecto de la pared
ósea de la columna vertebral donde sale contenido ya sea medula, parénquima, liquido) hay afectación del SNC es por ello la
importancia de examinar la línea media.
DISMORFIAS: Asimetrías no funcionantes o esquemas no funcionantes estructuralmente.
●EXPLORACION DE LOS NERVIOS CRANEALES
PRIMER PAR (I): NERVIO OLFATORIO: es importante observar la pirámide nasal, el tabique, la lamina cribosa, palpar
a ver si hay reblandecimientos. El paciente debe tener los ojos cerrados, al igual que cada fosa nasal por separado (Ya que los
dos no se parecen, pueden tener orígenes y recorridos diferentes, así como también puede haber malformaciones); tratando de
no comprimir la fosa nasal, sino de colocar el pulpejo del dedo ocluyendo el orificio de entrada de la fosa. no es fácil ni en
recién nacidos ni en lactantes porque no pueden comunicar verbalmente pero si de otras maneras, como por ejemplo
percibiendo aromas familiares, por lo que hay que interrogar bien a los padres, a los niños más grandes la exploración se
realiza tapando las fosas nasales para estimularla, por asuntos sanitarios lo debe hacer el paciente, no debe hacerlo el médico.
En los RN le ponemos la mama, su ropa y ellos empiezan a moverse, donde el examinador infiere en el olor que están
percibiendo.
SEGUNDO PAR (II): NERVIO OPTICO
- AGUDEZA VISUAL: se pueden usar muchas cartillas, puede ser con figuras para que pueda identificar a 6 m o 20 pies.
Se explora la agudeza visual de lejos con la cartilla de Snellen y agudeza visual con la de Jaeger. Se debe examinar cada
ojo por separado. En lactantes se usan cartillas modificadas, que son parecidas pero con dibujos.
- VISION DE COLORES: se explora con la lámina de Ishihara, su función es diferenciar los colores se le pida que diga
el número que ve dentro de la lamina, el porcentaje de daltonismo en la población mundial es de 8%.
- CAMPOS VISUALES: en los niños hay que ser muy suspicaz, se hace con el paciente sentado, hay que decirle que no
voltee por lo tanto, es difícil mantener su atención, la campimetría por confrontación se realiza tapando un ojo con una
mano, es decir, con la mano derecha se explora el lado izquierdo, y con la mano izquierda se explora el lado derecho.
Luego se le pide al Px que ocluya el ojo que no está viendo el objeto, y voy a explorar los campos visual superior, visual
inferior, nasal y temporal; se le pide que visualice al examinador o si es más pequeño se agarra por el mentón y se le pide
que indique cuantos dedos visualiza, cambiando de posición de acuerdo al campo visual.Es importante efectuar la
campimetría por confrontación en Px con enfermedad cerebrovascular.
Esto me va a dar los campos temporales y nasales, de esa forma cambio al otro lado
- OFTALMOSCOPIA: se hace con el oftalmoscopio. De frente al paciente se fija un punto, y dependiendo del ojo a
evaluar, se evalúa el ojo izquierdo del paciente con el ojo izquierdo del examinador en un ángulo de 45 grados, se debe de
acercar observando las estructuras. Casi nunca se puede hacer un fondo de ojo sin dilatar la pupila; en caso de poder
hacerlo hay que pensar en alteraciones del SNC, que puede estar infiltrado. En los niños es preferible que los vea un
oftalmólogo, ya que existen casos de glaucoma congénito.
TERCER PAR (III): NERVIO OCULOMOTOR O MOTOR OCULAR COMUN: motor somático: elevador del
parpado superior. Inerva al recto superior, recto interno, recto inferior y oblicuo menor. Motor visceral: inervación
parasimpática de los músculos, constrictor pupilar (Anisocoria o asimetría pupilar, ocurren cuando hay alteración de este
nervio, debido a una lesión a nivel cortical) y ciliar.
CUARTO PAR (IV): NERVIO TROCLEAR O PATETICO: nervio motor somático. Inerva el músculo oblicuo mayor. En
parálisis el ojo es más elevado de lo normal y desviado hacia adentro. No dirige el ojo hacia abajo y afuera. Es el nervio de
bajar escaleras.
SEXTO PAR (VI): NERVIO MOTOR OCULAR EXTERNO Ó ABDUCENS: nervio motor somático. Es el de mayor
trayecto y se paraliza por cualquier cosa. Inerva el músculo recto externo. Mueve el ojo en el plano horizontal. En parálisis el
ojo se desvía hacia adentro; y el paciente no puede hacer visualización temporal.
- EXPLORACIÓN (III – IV – VI)
❖ MOTILIDAD OCULAR EXTRINSECA: inspección de párpados (observar si hay ptosis). Se debe de realizar
examen de la fijación y la mirada sostenida colocando al paciente al frente, con un objeto o hasta con el dedo se
hace un punto, se hace el movimiento lateral observando el movimiento del ojo central izquierdo y el movimiento
lateral del ojo derecho que es un movimiento conjugado (los movimientos oculares los hace el sexto nervio).
También se debe de explorar los movimientos oculares voluntarios rápidos y de seguimiento suave, e igualmente los
de convergencia ocular. Existe un movimiento conjugado que es el que cualquier persona realiza al bajar las
escaleras, este se hace por medio del tercer nervio, combinadas con algunas fibras del cuarto nervio. El cierre y la
apertura del globo ocular lo hace el tercer nervio junto con el facial, es por ello que se le pide al niño que cierre los
ojos muy fuerte y luego que los abra, cuando hay una parálisis facial el ojo no se puede abrir o cerrar o simplemente
queda medio abierto.
❖ MOTILIDAD OCULAR INTRINSECA: se observa tamaño, forma y simetría de la pupila, reflejo fotomotor y
reacción pupilar a la acomodación (constricción y convergencia de los ojos).
QUINTO PAR (V): NERVIO TRIGÉMINO
- COMPONENTE
❖ MOTOR: músculos de la masticación, tensor del tímpano y del velo del paladar, milohioideo y fascículo anterior
del digástrico.
❖ SENSITIVO GENERAL: cara, cuero cabelludo, conjuntiva, globo ocular, senos paranasales, cavidad nasal y oral
(lengua y dientes), sector externo de la membrana del tímpano y meninges anterior y media de la fosa craneana. En
los casos de Px con neuralgias faciales, esto habla a favor de una alteración del V y VII, del V mayormente.
- EXPLORACION
❖ FUNCION MOTORA: presencia de dificultad para masticar o cerrar la boca. Para examinar este componente se le
pide al paciente que abra la boca, mientras le ofrecemos resistencia; y también haciendo que el paciente cierre la
boca con un objeto entre dientes como un lápiz. Existencia de signos de atrofia de los músculos temporales y
maseteros. Desviación de la mandíbula hacia un lado o la caída de la mandíbula.
❖ FUNCION REFLEJA: se evalúa con el reflejo corneal, en los niños es difícil porque pueden ponerse a llorar.
(Reflejo corneal. Vía aferente: tocando la córnea con unas fibras de algodón se produce un estímulo cerrando el ojo).
Y el reflejo del músculo masetero percutiendo el mentón con la boca semi abierta se produce un ascenso rápido de la
mandíbula.
❖ FUNCION SENSITIVA: se estudia por medio de la sensibilidad facial (táctil, dolorosa y temperatura) de las 3
ramas: frente, sobre cigomático o labio superior y mentón. Cuando se explora sensibilidad en general, además de la
exploración del dolor la temperatura y el tacto muchas veces también debe explorarse la vibración y el equilibrio
que también tienen que ver con la sensibilidad.
SEPTIMO PAR (VII): NERVIO FACIAL: cuando se realiza la evaluación del VII hacemos al mismo tiempo se realiza la
evaluación del V porque va conjuntamente con los movimientos de la masticación y de la deglución.
- COMPONENTES:
❖ MOTOR SOMATICO: Ms. del estribo, estilohioideo, fascículo posterior del digástrico, Ms. de la expresión facial,
buccinador, Ms. cutáneos del cuello y occipital.
❖ MOTOR VISCERAL: Glándula lagrimal, submaxilar y sublingual, mucosa nasal, paladar duro y blando.
❖SENSITIVO GENERAL: Piel del pabellón de la oreja, pared del meato auditivo, membrana del tímpano.
❖ SENSITIVO ESPECIAL: Gusto 2/3 anteriores de la lengua, paladar duro y blando.
- EXPLORACION:
❖ FUNCION MOTORA: inspección de la cara, elevar las cejas, fruncir la frente, cerrar los ojos, sonreir, hablar,
enseñar los dientes, inflar las mejillas, silbar. Se le pide que muestre sus dientes o haga muecas. Se realiza la prueba
de la fuerza del músculo orbicular del ojo y la prueba de la fuerza del músculo orbicular de la boca.
❖ FUNCION REFLEJA: búsqueda del reflejo de parpadeo o superciliar (percutiendo el arco superciliar se produce
parpadeo homolateral) y del reflejo orbicular de los ojos (nasopalpebral percutiendo el entrecejo).
❖ FUNCION SENSORIAL: determinar el gusto en los 2/3 anteriores de la lengua con soluciones acuosas de azúcar,
sal, limón. Al niño se le puede decir que se les va a dar caramelo, y el explorador con la otra mano se impregna el
dedo de sal, como el ya espera el sabor dulce, cuando se le da la sal sabe que se le cambio el sabor y así se explora el
gusto del 1/3 anterior y del 1/3 posterior (2/3 anteriores inervados por el VII y el 1/3 posterior lo inerva el
glosofaríngeo).
OCTAVO PAR (VII): NERVIO VESTIBULOCOCLEAR: se evalúa la agudeza auditiva que la hacemos con las pruebas
de Weber, Rinne que son con el diapasón (instrumental), y la prueba vestibular. Para las pruebas instrumentales a veces
debemos utilizar algunas maniobras para que el paciente se familiarice con el instrumento y no se asuste, se le pregunta ¿a
qué se te parece? Muchas veces esta exploración debe ser dejada para el final porque cuando el niño piensa que es algo que
no le gusta puede ponerse a llorar y entorpece el examen.
- RAMA COCLEAR: agudeza auditiva. Se realiza por medio de la acumetría simple o la acumetría instrumental:
❖ PRUEBA DE RINNE: Se coloca el diapasón sobre la apófisis mastoides hasta que el paciente deje de percibir la
vibración, en ese momento se coloca el diapasón delante de la oreja de paciente. Lo normal es que el paciente escuche
las vibraciones por la vía aérea después de que deja de escuchar las vibraciones por la vía ósea. Si percibe el sonido
(Rinne positivo) indica conservación de la conducción aérea y alteración en la conducción ósea, aunque con más corta
duración; si no percibe el sonido (Rinne negativo) indica la existencia de alteración en la conducción aérea, permite
comparar la conducción aérea con la ósea, esto puede explorarse en algunos preescolares y en escolares. En niños más
pequeños hay una respuesta cocleopalpebral (Cierra los ojos al colocarle el diapasón) y esto nos indica que hay
transmisión auditiva.
❖ PRUEBA DEWEBER: evalúa la conducción ósea del sonido. Se coloca el diapasón en vibración sobre el ápice de la
cabeza, normalmente debe percibirse el sonido simétricamente en ambos oídos. Si se escucha más de un lado, o sólo
se oye en uno de los oídos, se dice que el Weber está lateralizado hacia ese lado y se interpreta como una obstrucción
de la transmisión aérea ipsilateral (hipoacusia de conducción, por conducto auditivo externo tapado o daño del oído
medio) o un compromiso de la conducción ósea contralateral (hipoacusia sensorial, por daño del órgano de Corti o del
nervio auditivo).
- RAMA VESTIBULAR: revela la posición o movimientos del cuerpo con relación al mundo espacial Se examina en
vértigo, acúfenos o trastornos del equilibrio mediante:
❖ BUSQUEDA DE DESEQUILIBRIO (PRUEBA DE ROMBERG): se le indica al paciente que se coloque de pie,
con ojos cerrados, pies juntos y brazos a los costados. Se puede sensibilizar la prueba apretando las manos con fuerza
o colocando un pie delante del otro. En sujetos normales no hay oscilación alguna y mantiene el equilibrio (Romberg
negativo), si el paciente oscila y pierde el equilibrio se denomina Romberg positivo. Si el Romberg es + la lesión está
en vía vestibular, y si el Romberg es – la lesión está en cerebelo.
❖ PRUEBA DE LA MARCHA: se le pregunta al paciente ¿sabes jugar a la semana? Con un solo pie, o si es niña
puede decírsele que desfile en puntillas y luego con los talones, que se ponga la mano en la cintura, luego que se toque
la nariz, entre otros, para observar el equilibrio y la parte vestibular, mientras que se le pide al mismo tiempo que abra
y que cierre los ojos (Romberg movilizado).
❖ PRUEBA DE DESVIACION DE LOS INDICES DE BARANY: con el paciente sentado, con los ojos cerrados, se
le indica que con los brazos extendidos apunte sus índices hacia el examinador ubicado al frente durante 15 seg, se
puede sensibilizarla prueba indicándole que baje o suba el brazo y después vuelva a tocar los índices; en condiciones
normales los índices no se desvían, mientras que en la alteración periférica los índices se desvían hacia el lado
lesionado y en sentido contrario al nistagmo; en la alteración central (núcleos vestibulares) no se desvían o lo hacen en
sentido contrario al esperado.
❖ INDUCCION DE NISTAGMOS POR ESTIMULOS TERMICOS O MECANICOS: nistagmo horizontal en
lesión vestibular, y vertical en lesión de cerebelo. Hay unos componentes de los nistagmos que se llaman Oxoclonus,
que es un movimiento más que un Nistagmos, es un movimiento cortical, se ve más que todo en pacientes con
síndromes paraneoplásicos; ya que estos poseen un tumor que producen anticuerpos contra la mielina, especialmente
la del nervio óptico y la de los músculos que implican los movimientos de los ojos.
NOVENO PAR (IX): NERVIO GLOSOFARINGEO
- COMPONENTES:
❖ MOTOR BRANQUIAL: musculo estilofaríngeo (eleva la faringe durante la deglución y el habla).
❖ MOTOR VISCERAL: membrana timpánica, células mastoideas.
❖ SENSITIVO VISCERAL: glándula parótida.
❖ SENSITIVO GENERAL: piel del oído externo, superficie interno de la membrana del tímpano, tercio posterior de
la lengua y faringe superior.
❖ SENSITIVO ESPECIAL: sensación del gusto 1/3 posterior de la lengua.
DECIMO PAR (X): NERVIO VAGO
- COMPONENTES:
❖ MOTOR BRANQUIAL: musculo estriado de faringe, lengua y laringe.
❖ MOTOR VISCERAL: musculo liso, glándulas faringe y laringe, vísceras torácicas y abdominales.
❖ SENSITIVO VISCERAL: receptores de estiramiento quimiorreceptores.
❖ SENSITIVO GENERAL: piel de la región posterior oreja, meato auditivo externo, superficie externa del tímpano.
- EXPLORACION (IX – X)
❖ PRUEBA DE LOS MOVIMIENTOS DE LAS CUERDAS VOCALES: carácter y calidad de la voz,
anormalidades en la articulación o dificultades en la respiración o en la voz.
❖ INSPECCION DE LOS MOVIMIENTOS DEL PALADAR BLANDO Y UVULA: se le pide que abra la boca y
que saque la lengua que diga ahhhhhhhh para explorar la uvula, y ver si esta central o no, o si se mueve.
❖ REFLEJO VELOPALATINO Y REFLEJO FARINGEO: son muy difíciles de explorar en RN, lactantes y
preescolares porque estos no tienen control del vómito, esto se adquiere después de la edad escolar.
❖ Determinar el gusto en 1/3 posterior de la lengua.
Nota: el vago se puede explorar además viendo toda la parte parasimpática porque tiene que ver mucho con las
funciones vegetativas como frecuencia cardiaca, sudoración, salivación, control de esfínteres, tránsito intestinal,
entre otras.
UNCEAVO PAR (XI): NERVIO ESPINAL O ACCESORIO
- COMPONENTE: motor somático: Rama interna: constrictor superior de la faringe y músculos de la Faringe y rama
externa: músculos esternocleidomastoideo, trapecio.
- EXPLORACION: observar posición de la cabeza. Se le pide que suba mueva la cabeza y que suba los hombros
observando la fuerza de los músculos esternocleidomastoideo y el trapecio.
DOCEAVO PAR (XII): NERVIO HIPOGLOSO
- COMPONENTE: motor somático: motilidad lingual, músculos de la región infrahiodea y genihioideo.
- EXPLORACION: inspección de la lengua. Prueba del movimiento de la lengua. Se le pide que abra la boca y que saque
la lengua que la mueva de un lado a otro, hacia arriba y hacia abajo para evaluar el tono de la lengua. Así como también
la determinación de la fuerza,la palpación y la percusión de la lengua.
●EXPLORACION DE LA FUNCION MOTORA
POSTURA Y MARCHA: se le indica al paciente que camine para adelante y para atrás, con los ojos cerrados, en talones y
en puntas, también se evalúa el equilibrio mandando a que haga el cuatro (Maniobra de Romberg). Si se observa que con los
ojos cerrados que se va de lado, la lesión está en el conducto auditivo interno, es un Romberg positivo. Ejemplo: paciente a la
consulta caminando con una marcha atáxica se le indica que se detenga y cierre los ojos y no se cae, la lesión está en
cerebelo.
DETERMINACION DE LA EXISTENCIA DE MOVIMIENTO INVOLUNTARIOS
TONO MUSCULAR: se debe de inspeccionar el carácter de los movimientos, anormalidades de la postura, masas
musculares, palpar músculos, determinar su consistencia, elasticidad pasiva y firmeza y percutir para evaluar la irritabilidad
muscular. Se valora mediante las pruebas de pasividad: Flexión y extensión pasiva en cada extremidad. Determina la
resistencia involuntaria de los músculos.
El tono muscular es más importante en los niños que en los adultos en el sentido que el tono muscular se afecta muy
rápidamente en los niños pequeños porque cuando aún antes del nacimiento quien mantiene vivo al feto es el cerebelo, este es
el encargado de darle el tono y fuerza muscular. Cuando el niño nace el cerebelo defleja y se encarga solo de la marcha y del
tono muscular, a los dos meses empieza a trabajar la corteza. Se debe de tener en cuenta las fases del desarrollo psicomotor,
primero debe rolar, luego sentar, levantar, caminar y así sucesivamente. Existen maniobras que se utilizan para explorar tono
muscular como la de bufanda, abductores, de ventana, entre otras.
También se debe saber que es distinto evaluar el tono muscular en un RN, en un lactante, un preescolar y un escolar. En
algunas maniobras, se hace la movilización de los miembros, y se ve como está el tono (hipotónico, hipertónico); existen
casos en donde se tiene un componente mixto en donde hay un hipotono a nivel axial (central) y una hipertonía a nivel distal
(extremidades), son pacientes que tienen todas las extremidades hipertónicas pero que no sostienen la cabeza.
FUERZA MUSCULAR: las patologías neurológicas a veces afectan a la función motora central y a veces a la distal, no es
lo mismo la fuerza muscular en la región central que en la distal por lo tanto se debe medir fuerza muscular en los dos, se
puede medir con varias cosas, pidiéndole al paciente que camine, que se pare, que se siente en el suelo, que sube o baje
escaleras, que gatee, allí se tiene noción de la fuerza muscular, pero esta además debe ser medida para ser plasmarla en la
historia, es decir, se debe de realizar movimientos de un segmento del cuerpo en una dirección determinada mientras se le
ejerce presión, se debe de realizar movimiento activo en determinada posición, el examinador hace movimiento contrario y
determina el grado de esfuerzo que se requiere y se debe de comparar un lado del cuerpo con el otro y se procede de la parte
proximal a la distal. Esa expresión tiene que ir en números romanos (igualmente para los reflejos osteotendinosos), entonces
por ejemplo:
- V/V normal (región explorada, bien sea distal o proximal). Hay indemnidad de la fuerza muscular.
- IV/V: No vence resistencia.
- III/V: No vence resistencia y se le pide que sostenga el brazo y no sostiene la gravedad.
- II/V: No vence resistencia, no vence gravedad y no realiza movimientos activos espontáneos.
- I/V: No vence resistencia ni gravedad, no realiza movimientos activos o pasivos. Solo mantiene el tono para la respiración
por medio de fasciculaciones.
- 0/V: No vence resistencia, no vence gravedad, no realiza movimientos activos o pasivos y no tiene tono (el tono no tiene
nada que ver con la fuerza muscular, pero si no hay tono, tampoco hay fuerza muscular), incluso pueden haber
fasciculaciones.
Ejemplo: el Síndrome de Guillain Barre no afecta la fuerza muscular axial, el paciente está sentado y se mueve
tranquilamente, pero al levantarse no puede, porque la fuerza muscular distal está afectada, al contrario en las distrofias
musculares tipo Bower la disminución de la fuerza muscular va desde la parte central hasta la distal, son aquellos pacientes
que al sentarlos, en el momento de levantarlos van escalando sobre sus miembros. En caso de la disminución de la fuerza
muscular por intoxicaciones va desde la parte proximal hasta la distal primero afecta la medula, el paciente se pone
hipotónico. Para evaluar la fuerza muscular distal, se le pide que abra y cierre los dedos, la mano, que la abra o cierre, que la
suba. Para evaluar la fuerza muscular proximal se le pide que se doble, que se siente, que camine derecho, en punta, en talón,
desde los miembros superiores a los inferiores (examinando los movimientos pasivos y activos). Se reporta, por ejemplo:
III/V fuerza muscular distal bilateral.
- EXPLORACION DE LA FUERZA MUSCULAR
❖ PRUEBAS EN LA EXTREMIDAD SUPERIOR: prueba de los brazos extendido de Mingazzini, prueba de la
abducción del meñique de Alter, prueba de separación de los dedos de Barré.
❖ PRUEBAS EN EL TRONCO: excursión de la caja costal y el diafragma durante la respiración y flexión, extensión
e inclinación lateral del tronco.
❖ PRUEBAS EN LA EXTREMIDAD INFERIOR: prueba de Barré para las EEII y maniobra de la posición
obstétrica de Mingazzini.
COORDINACIÓN Y EQUILIBRIO DE LOS MOVIMIENTOS
- EXPLORACION DE LA COORDINACION:
❖ PRUEBAS DE COORDINACION EN LA EXTREMIDAD SUPERIOR: prueba de movimiento rotatorio del
antebrazo y la mano, prueba dedo-dedo, prueba índice-nariz y prueba de nariz-índice-nariz.
❖ PRUEBAS DE COORDINACION EN LA EXTREMIDAD INFERIOR: prueba del dedo gordo del pie y prueba
talón-rodilla.
- EXPLORACION DEL EQUILIBRIO: prueba de Romberg simple y en tándem.
●EXPLORACION DE LA FUNCION REFLEJA: permiten determinar la función refleja de varios segmentos de la médula
espinal, se exploran en forma simétrica. Para obtener una respuesta adecuada el paciente debe estar relajado (respirar profundo,
contar, apretar los dientes, maniobra de Jendrassik). Se estadifica de acuerdo a la respuesta obtenida en números romanos: 0/IV,
I/IV, II/IV, III/IV, IV/IV. En primer lugar se debe percutir y luego, para todo reflejo, se debe evocar de la parte no refleja hasta la
refleja observándose la intensidad de ese reflejo, lo ideal es II/IV, significa que en la zona refleja se dio la flexión, la extensión
del miembro con la misma amplitud y distancia.
DIVISION DE LOS REFLEJOS
- REFLEJOS MIOTATICOS: reflejo maseterino; reflejo bicipital; reflejo tricipital; reflejo braquiorradial; reflejo
estilorradial; reflejo del cuádriceps femoral (Rotuliano o patelar); reflejo tricipital (aquíleo).
- REFLEJOS CUTANEOMUCOSOS: reflejo cutáneoabdominales; reflejo cremastérico; reflejo cutaneoplantar; signo de
Babinski (si aparece este signo hay una lesión en el haz piramidal, tipo motoneurona superior).
- REFLEJO DE AUTOMATISMOMEDULAR O DE DEFENSA
- REFLEJO DE POSTURA Y ACTITUD
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS: todos los reflejos osteotendinosos tienen un punto reflector. En los reflejos hay un
punto reflector en cada parte del cuerpo. Los reflejos osteotendinosos tienen un relevo, cuando se evocan estos fuera del área
reflectora la transmisión está elevada y cuando no está en el punto reflector está disminuida (puntos reflectores: bíceps,
tríceps, patelar, aquilar entre otros). El reflejo que se va a emitir se agota por eso no es recomendable que se explore una y
otra vez, si usted le da 50 veces no va a poder evocar el reflejo sino que va a estar disminuido.
- EXPLORACION: el explorador debe alejarse del área reflexora, e irse acercando golpeando suavemente por todo el
trayecto del tendón del musculo hasta llegar al área reflexora. Si el explorador provoca el reflejo (extendió el brazo) se
denota que su reflejo osteotendinoso está II/IV (Normal), pero provoca el reflejo y está por fuera del área reflexora;antes
de llegar a ella, el reflejo está III/IV. Cuando se tiene contacto con un niño y este hace un clonus (tiembla) y esta
hipertónico (se empieza a mover) se denota que ese reflejo esta IV/IV, si al contrario no responde está 0/IV. El reflejo I/IV
es cuando se tiene contacto y realiza un pequeño movimiento que no es el esperado.
REFLEJOS ARCAICOS: cuando el individuo se encuentra en el vientre materno, a partir de las 20 semanas tiene reflejos
(reflejos tipo 1) que evolucionan a reflejos tipo 2, tipo 3 y luego a reflejos arcaicos. Esos reflejos arcaicos evolucionan a las
posiciones permanentes, en el útero el feto esta encorvado, casi al nacer se hace un estiramiento, cuando nace al moverlo
hace el reflejo del moro (desaparece a los 4 meses), que luego promueve al reflejo postural el cual permite realizar acciones
como por ejemplo ver la pizarra, escribir, volver a ver la pizarra, estos movimientos no pueden hacerse sin una buena
evolución de los reflejos arcaicos. Cuando se tiene un bebe que nace de pie algo debió haber pasado porque sus reflejos no
funcionaron correctamente. Entre ellos se encuentra:
- REFLEJO DE LOS PUNTOS CARDINALES
- REFLEJO DE OJOS DE MUÑECA
- REFLEJO TONICO ASIMETRICO DE LA NUCA O CERVICAL ASIMETRICO
- REFLEJO DE MORO
- REFLEJO DE GALLANT
- REFLEJO DE LA MARCHA
- REFLEJO DE PRESION PALMAR Y PLANTAR
- REFLEJO DE SUCCION
- REFLEJO DEL ALARGAMIENTO CRUZADO
Reflejo Aparición Desaparición
Moro RN 4- 6 meses
Marcha automática RN 2 – 4 meses
Succión RN 2 meses
Puntos cardinales RN 4 meses
Prensión palmar RN 3 – 4 meses
Prensión plantar RN 8 - 10 meses
Tónico cervical RN 4 – 6 meses
Búsqueda RN 3 meses
Gallant RN 4 meses
OTROS REFLEJOS:
- Defensas laterales: aparece a los 4 meses y persiste en el tiempo.
- Paracaídas: aparece entre los 7 y 9 meses y persiste en el tiempo.
- Landau: aparece entre los 4 y 6 meses y desaparece a los 30 meses.
●EXPLORACION DE LA FUNCION SENSITIVA
DIVISION
- SUPERFICIAL: contacto ligero, dolor, temperatura.
- PROFUNDA: posición, movimiento pasivo, vibración, dolor y presión profunda.
- FUNCIONES DISCRIMINATIVAS: estereognosia, grafestesia, localización cutánea de puntos, discriminación de dos
puntos.
El examen para detectar las alteraciones más significativas comprende:
- Examen del dolor y la vibración en manos y pies.
- Comparación de la sensibilidad táctil y dolorosa en brazos y piernas.
- Examen de la estereognosia.
Se debe de tener conocimiento de los dermatomas, donde se ubica anatómicamente y cuál es su correlación para saber en la
exploración cual parte del cerebro esta lesionada.
SENSACION TÁCTIL Y DOLOROSA SUPERFICIAL: el estímulo debe ser al simple contacto, la superficie de contacto
no debe ser mayor de 1 cm, el paciente debe responder sobre variaciones en la intensidad y reconocer el lugar del estímulo
mientras el explorador sigue con líneas perpendiculares a los ejes de los dermatomas.
SENSACION DE TEMPARATURA: se explora en caso de alteraciones de la sensibilidad dolorosa. Se usa agua fría o agua
caliente.
SENSACION DE VIBRACION (PALESTESIA): se explora sobre las eminencias óseas del paciente con un diapasón, el
paciente mantiene los ojos cerrados, debe notal la intensidad y el tiempo durante el que se percibe el estímulo, se puede
examinar en dedo grande del pie, maléolo lateral y medial, rotula, espina iliaca anterosuperior, sacro, apófisis espinosas de las
vértebras, esternón, clavícula, apófisis estiloides del radio y cubito y articulaciones de los dedos.
SISTEMA SENSITIVO CORTICAL: la parte sensitiva pura, parece casi exclusiva de la medula, pero la parte cortical no,
se incluye dentro del estudio neurológico especializado, comprende: esterognosia, grafestesia, localización de puntos,
discriminación de dos puntos (se pregunta luego cual se toca más fuerte).
Nota: cuando un Px tiene una alteración de alguno de estos tiene una alteración de la corteza medular anterior, que es la
estación de relevo para la mayoría de las funciones.
De esa misma forma se puede decir: el paciente tiene Glasgow de 15/15 según la modificación de pediatría, un perímetro cefálico
que se ubica en el percentil 50, tiene una piel indemne, línea media anterior y posterior sin aparentes lesiones con nervios
craneales sin alteraciones, con una fuerza muscular V/V distal y proximal, con unos reflejos osteotendionosos II/IV en todos los
puntos, una marcha sin alteraciones y sensibilidad sin aparente daño.
●FUNCIONES COGNITIVAS: es importante para hacer un diagnóstico de retraso mental, de déficit cognitivo, de bajo
rendimiento escolar. El coeficiente intelectual se mide estadísticamente a partir de los 6 años pero se puede hacer una
exploración del bebe antes de esa edad. Se puede explorar preguntándole al escolar “en que se parece un pájaro a un avión” si a
los 7 años el niño responde “no se” puede dar una alarma de que ese niño no está normal. Por último sigue evaluar el
neurodesarrollo, para ello se debe de saber cuándo se adquiere el lenguaje, cuando el niño debe hacer frases simples, relatar
historias, como debe ser el lenguaje pragmático del niño, si camina, baja escaleras, entre otros factores.
TEMA 9 – 10: INTRODUCCION AL ESTUDIO DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO. TIPOS Y RITMOS
CRECIMIENTO: es el proceso a través del cual el individuo aumenta su masa corporal (volumen), es un proceso cuantificable,
medible y comparable entre individuos, con la finalidad de establecer parámetros de normalidad. Refiere por tanto a un aumento
de tamaño.
DESARROLLO: adquisición y perfeccionamiento de nuevas funciones en el individuo, es decir, especificidad funcional, refiere
por lo tanto a función estructural.
MADURACION: culmen de adquisición de los procesos estructurales y funcionales.
●CARACTERISTICAS GENERALES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
CONTINUO: una vez iniciado desde el proceso de pro creación con la formación del cigoto, que posteriormente se ira
dividiendo y multiplicando hasta llegar a formar un ser complejo, tomando en cuenta las características genéticas y
fisiológicas, este proceso ocurre en sentido lógico. Este proceso no se detiene en el tiempo, de ser así puede atribuirse a algún
agente que interviene en ello.
INTEGRAL: dado a que crecen todas las células, tejidos y órganos de igual forma de acuerdo a su programación genética.
PREDECIBLE EN EL TIEMPO: dado que siguen un patrón de crecimiento en un periodo de tiempo dado.
INDIVIDUAL: por la variabilidad en su carga genética que determine sus habilidades al igual que el ambiente que los rodea
como factor influyente en el desarrollo de las mismas.
SENTIDO CEFALO – CAUDAL: adquiere principalmente las habilidades cefálicas que luego posteriormente va
descendiendo.
SNC: el desarrollo psicomotor depende de la maduración de las terminaciones nerviosas encontradas en el SNC. A medida
que vaya milinizandose el individuo adquirirá nuevas habilidades. El SNC tiene una rápida velocidad de crecimiento durante
los primeros 2 años de vida.
PUEDE DAÑARSE: si hay daño en el SNC se alterara el crecimiento y desarrollo normal del individuo.
●CRECIMIENTO DE LOS TEJIDOS
TEJIDOS PERMANENTES: son aquellos que una vez que empieza a crecer y llega a un peso adecuado, cesa su
crecimiento. Ejemplo: células de la retina, musculo cardiaco, neuronas.
TEJIDOS RENOVADORES: son aquellos que tienen células definitivas en su capa superficial y en su profundidad están
creciendo nuevas células que son capaces de sustituir a todas aquellas que se encuentran en la superficie. Ejemplo: células
hematopoyéticas, células epidérmicas.
TEJIDOS EXPANSORES: son tejidos capaces de expandirse ante una lesión que ocasione perdida de una parte del órgano.
Ejemplo: hígado.
TEJIDOS MIXTOS: son tejidos que son permanentes pero que presentan capacidad en determinadas circunstancias de
renovarse o expandirse. Ejemplo: musculo liso, corteza suprarrenal, cristalino.
●FACTORES QUE REGULAN EL CRECIMIENTO
HORMONALES: existen hormonas que intervienen en el crecimiento oausencia de ello. Algunas de ellas son permanentes
y otras permisivas. En la etapa prenatal las hormonas que estimulan el crecimiento son polipetidos complejos que poseen una
estructura parecida a la insulina (factor parecido a la insulina tipo 1,2 y 3) al igual que la insulina hasta el momento del parto.
La influencia de la insulina en el feto promueve el desarrollo de un niño macrosomico. También en la etapa prenatal están las
hormonas permisivas como son las tiroideas (actúan también en la postnatal). En la etapa postnatal actúa la hormona del
crecimiento, en la prenatal no posee actividad en el feto.
GENETICOS: la talla del individuo está directamente influenciado por la carga genética que aportan los padres. Cuando se
requiere hacer una predicción de la talla con un alto grado de confiabilidad del niño se toma por referencia la del padre y si es
niña la de la madre. En el peso no solo influye los factores genéticos, sino también la alimentación (capacidad gástrica, tipo
de alimento) y el grado de actividad que este posea.
AMBIENTALES: es fundamental tanto en el crecimiento como en el desarrollo del individuo, está representado por factores
económicos, sociales, de salubridad, enfermedades, afecto, apoyo psicológico y económico.
NUTRICION: es fundamental durante los primeros 5 años de vida porque el cerebro y todas sus estructuras se van a ir
desarrollando durante este periodo, influenciado por los nutrientes aportados en la dieta del individuo. El déficit traerá como
consecuencia una deficiencia neurológica, déficit en su capacidad de abstracción, déficit en su capacidad de concentración,
déficit en su capacidad de almacenamiento de información y un menor coeficiente intelectual.
●PROCESOS QUE INTERVIENEN EN EL CRECIMIENTO
HIPERPLASIA: es el aumento en el número de células de un tejido. Se da fundamentalmente durante la organogénesis y el
periodo fetal donde activamente se están multiplicando las células para formar nuevos órganos.
HIPERTROFIA: es el aumento del tamaño celular de las células formadas previamente.
MIXTO: es aquel proceso mediante el cual un órgano en un determinado periodo de tiempo, algunas de sus células se
encuentran en procesos de hiperplasia y otras en hipertrofia (6 – 8 meses).
●ETAPAS DE CRECIMIENTO
PRENATAL: es un periodo de crecimiento rápido que va desde la concepción hasta el nacimiento del producto. Se divide en
el periodo ovular (va desde la concepción hasta las 2 semanas), periodo embrionario (desde el día 14 hasta la 9na – 12va
semana) y periodo fetal (va desde la semana 13 hasta la semana 40). Es a partir de los 6 meses que comienza a crecer en talla
y peso.
POSTNATAL: va desde el nacimiento hasta la adolescencia. Se divide en 6 periodos:
- RECIEN NACIDO (NEONATO): va desde el día de su nacimiento (día 0) hasta el día 28.
- LACTANTE MENOR: va desde el día 29 hasta los 11 meses con 29 días.
- LACTANTE MAYOR: va desde los 12 meses (11 años) hasta los 23 meses con 29 días.
- PREESCOLAR: va desde los 2 a los 6 años.
- ESCOLAR: desde los 7 a los 12 años.
- ADOLESCENTE: va desde los 12 a los 18 años de edad.
●CAMBIOS FISIOLOGICOS
LONGITUD: varía del grupo etario.
HEMATOLOGICOS: la hemoglobina y hematocrito cambian por grupo etario. Lo único que se conserva igual son las
plaquetas. En un recién nacido la cadena de globina F debe de ir cambiando su configuración, a medida que este crece el
conteo hematológico disminuye. También ocurren cambios en la formula blanca, en niños recién nacidos pueden tener hasta
30000 globulos blancos, el cual disminuye a partir de las 6 horas de vida, en menores de 2 años la formula tendrá predominio
de linfocitos, entre los 2 y 4 años tendrá una distribución cercana al 50% y después de los 4 años habrá predominio de
neutrófilos.
GASTROINTESTINALES: cuando el niño nace tiene una capacidad gástrica de 1 onza, es decir, 30 cc (la segregación de
leche a través de la mama se adapta a la necesidad del niño). Esa capacidad al poco tiempo se encuentra entre las 2 y 4 oz (60
– 120 cc). Al mismo tiempo el estómago pasa de una posición horizontalizada a una curva (normal).
FRECUENCIA CARDIACA: cuando el niño nace posee una frecuencia cardiaca alta, a medida que va creciendo esta va
disminuyendo.
- RECIEN NACIDO: 120-160 lpm (promedio de 140 lpm). La frecuencia cardiaca del neonato es muy rápida, se tiene un
corazón muy pequeño que bombea rápidamente, con poca capacidad de almacenamiento de sangre, dado que debe de
cumplir con los requerimientos que necesita el organismo (gasto cardiaco).
- LACTANTE MENOR: 110-120 lpm
- LACTANTE MAYOR: 90-110 lpm
- PREESCOLAR: 80-100 lpm
- ESCOLAR: 70-90 lpm
- ADOLESCENTE: 60-100 lpm (igual en el adulto).
PRESION ARTERIAL: en el neonato, la presión arterial es baja, dado a que las arterias no ofrecen resistencia periférica al
paso del fluo sanguíneo, a medida que el niño crece esta aumenta.
- RECIEN NACIDO: 60/40
- LACTANTE: 70/50
- PREESCOLAR: 90/60
- ESCOLAR: 100/60
- ADOLESCENTE: 120/80
FRECUENCIA RES´PIRATORIA:
- RECIEN NACIDO: 40-60 rpm. Tiene una respiración muy rápida y además es una respiración irregular, hacen como
una apnea que dura menos de 20 segundos pero que no afecta su oxigenación y de repente arranca rápidamente (similar a
Cheyne Stokes). Esto tiene que ver con la madurez neurológica y el funcionamiento pulmonar. El cerebro del individuo
se está formando, entonces todos los centros que regulan al cuerpo humano (centro de la sed, de temperatura, etc) están
en proceso de formación.
- LACTANTE MENOR: 30-35 rpm. A partir de esta edad la respiración se hace regular pero sigue siendo rápida.
- LACTANTE MAYOR: 25-30 rpm.
- PREESCOLAR: 20-25 rpm.
- ESCOLAR: 18-20 rpm.
- ADOLESCENTE: 16-20 rpm (igual en el adulto).
●CAMBIOS PROPORCIONALES: en los primeros 2 meses de vida fetal, la cabeza ocupa aproximadamente un 50% del
cuerpo del individuo. A medida que el individuo se desarrolla, la velocidad de crecimiento de las demás proporciones aumenta,
donde cabeza al momento del nacimiento ocupa solo el 25%, hasta llegar a la adultez ocupando solo 1/5 de su organismo.
Cuando el feto tiene alrededor de 5 meses de vida prenatal, la línea media puede observarse a nivel de las tetillas. Cuando el niño
esta recién nacido la línea media se encuentra cercana al ombligo. A los dos años la cicatriz umbilical sobrepasa la línea media y
los 12 años de edad se puede observar que la línea media llega hasta la sínfisis del pubis. Esto quiere decir que a medida que el
individuo crece las proporciones de su cuerpo cambian a una forma adaptativa. Este es un proceso constante.
●MEDIDAS DE CRECIMIENTO: se evalúa a través de medidas antropométricas (la antropometría es el análisis cuantitativo de
los parámetros de crecimiento). Entre ellas las más comunes son:
PESO: medida antropométrica que permite cuantificar el aumento de masa de un individuo y es expresada en kilogramos.
TALLA: es una medida antropométrica que permite cuantificar el aumento en longitud vertical de un individuo, el cual se
expresa en metros y centímetros.
CIRCUNFERENCIA CEFALICA: es una medida antropométrica que permite evaluar la longitud circunferencial del
cráneo. Es de suma importancia dado que el cráneo es la caja que sostiene al SNC.
●CURVAS DE CRECIMIENTO: aquellas proporcionadas por la OMS con puntos de cortes adaptados a los niños venezolanos y
las curvas de FUNDACREDESA.
●PATRONES DE CRECIMIENTO: determinan las curvas de crecimientos.
- PATRON LINFOIDE: es la única que sube rápido y baja rápido. En los primeros 2 años de vida, el crecimiento linfoide
empieza aumentar, es decir, que las primeras etapas de estos dos años, la gran cantidad de tejido linfoide no se ha
desarrollado (amígdalas, apéndice, timo, medula ósea, bazo, ganglios, entre otros). Todos estos se empiezan a desarrollar
luego de los 18 meses. A los 4 años el crecimiento linfoide es tan exponencial que es directamente proporcional al aumento
en la edad del niño dado que esta en un periodo de crecimientolinfático rápido. Cuando el niño llega a los 10 años alcanza el
punto máximo de crecimiento (180%). De forma que su vez disminuye en esta edad.
- PATRON NEURAL: durante los 2 primeros años de vida crece rápidamente, luego hasta los 6 años crece de forma
exponencial, que luego en la etapa escolar, no crece rápidamente, se vuelve paulatino y lento.
- PATRON GENERAL: todos los órganos tiene una taza de crecimiento rápido en los 2 primeros años de vida, que luego
disminuye en la etapa preescolar hasta que llega a la pubertad donde ocurre un aumento rápido de crecimiento dando las
proporciones finales al individuo. Aquí ocurre la distribución de los caracteres secundarios del individuo.
- PATRON GONADAL: en todos los primeros años de vida tiene una taza de crecimiento muy lento, hasta que llega a la
etapa puberal donde ocurre un aumento exponencial en el crecimiento de los testículos, las mamas y demás órganos.
●VALORACION
ANTROPOMETRIA
- BALANZA: se pesan los recién nacidos, deben ser pesados sin ropa, se debe calibrar el equipo, se debe colocar en el
centro de la balanza y se reporta el valor obtenido.
- INFANTOMETRO: en él se pesa y se talla al niño (<2 años), sin ropa, calibrado, en el centro de la balanza y se reporta
el valor obtenido.
- ESTADIOMETRO: en este se pesa y se talla a os niños mayores de 2 años, se conserva la ropa interior, respetando el
pudor del paciente, frente del explorador, con la cabeza pegándola del tallimetro.
METODOS ANALITICOS: proteínas totales fraccionadas, albumina, pre albumina.
OTROS: desintometria ósea, rayos X, test de tanner (maduración sexual).
PERIODO PESO TALLA CIRCUNFERENCIA CEFALICA
RECIEN NACIDO
de 2500 gr a 3750 gr con un
promedio de 3500 gr.
Va de 48 a 52 cm con un
promedio de 50 cm
35 más o menos dos cm
LACTANTE MENOR
Aumenta:
25 – 30 gr por día en el
primer trimestre.
20 – 25 gr por día en el
segundo trimestre.
15 – 20 gr por día en el
tercer trimestre.
10 – 15 gr por día en el
último trimestre
Aumenta 25 cm en el primer
año.
Aumenta:
2 cm por mes el primer
trimestre
1 cm por mes el segundo
trimestre.
0,5 cm por mes el último
semestre.
LACTANTE MAYOR
Aumenta aproximadamente
2,5 – 3 kg.
Puede aumentar de 10 a
12 cm. Aumenta 2 a 3 cm.
PREESCOLAR Aumenta 2 a 3 kg por año. Aumenta de 5 a 7 cm por
año
Aumenta aproximadamente
0,5 cm por año.
● ÍNDICES
PESO/EDAD: es el índice más importante para los menores de 2 años.
TALLA/EDAD: se utiliza para estudio poblacional.
PESO/TALLA: es el índice más importante para los mayores de 2 años.
●ESTUDIO DE TANNER: denota las diferentes etapas de crecimiento sexual en niñas y niños.
●METODO DE GRAFFAR – MENDEZ CASTELLANO: es un estudio adaptado a la situación económica excluyendo el
ingreso económico. Considera:
I. Profesión del Jefe de la Familia.
II. Nivel de instrucción de la Madre.
III. Principal fuente de ingresos de la familia.
IV. Condiciones de alojamiento (calidad de vivienda).
PUNTAJE ESTRATO DENOMINACION
4-6 I Alto
7-9 II Medio alto
10-11
12
III Medio medio
Medio bajo
13-16 IV Pobreza relativa (obrero)
17-20 V Pobreza crítica
CRECIMIENTO SECULAR: ayuda a medir indirectamente las condiciones sociosanitarias y socioeconómicas de una
población. Situación precaria (individuos con 10 cm menos en la generación siguiente), situación satisfactoria (individuos con 10
cm más en la generación siguiente).
CRECIMIENTO COMPENSATORIO: es un aumento rápido y brusco de la velocidad de crecimiento por el que pasa un niño
cuando se recupera de una enfermedad.
TEMA 11: DESARROLLO Y CRECIMIENTO ANTENATAL
El desarrollo prenatal va desde la concepción hasta el término de la gestación, durante este periodo se va a presentar la
diferenciación fenotípica, el cual estará dado por el ámbito celular, de acuerdo a la conformación de tejidos y órganos hasta llegar
a un organismo general.
●DESARROLLO PRENATAL
PERIODO OVULAR (DIA 0 HASTA DIA 14)
- FECUNDACION: es aquel que se lleva a cabo en la ampolla oviductal, se produce la combinación genética de ambos
padres con la finalidad de formar una única célula o cigoto.
- SEGMENTACION: de esa célula se formara la mórula, constituida por 16 blastomeros, el cual formara una masa celular
interna, que es la que va a formar todos los tejidos del embrión y una masa celular interna que formara el trofoblasto. El
trofoblasto es importante dado que ayudara a la formación del saco amniótico y todas aquellas que le proveerán soporte
vital al feto.
- IMPLANTACION: ocurre en el sexto día, el cual el endometrio de la madre se encontrara en fase secretora o luteica,
donde el trofoblasto digiere o adhiere al endometrio para su conformación.
PERIODO EMBRIONARIO (DIA 14 HASTA 9NA – 12VA SEMANAS): en este periodo ocurre el proceso de
gastrulación (diferenciación de las capas germinativas del embrión), se forman las células epiplasticas, la notocorda que es la
base del esqueleto axial y se formaran a su vez, 3 hojas germinativas que generaran a los diferentes órganos y tejidos que
conformaran al organismo. En este periodo es donde existe mayor riesgo de enfermedades congénitas ya sea por deficiencias
nutricionales de la madre, consumo de drogas, alcohol u otras sustancias ilícitas que actúen como agentes teratógenos.
- ECTODERMO: corresponde a la capa externa, de él deriva el SNP, SNC, glándulas sudoríparas, mama, oídos, nariz,
ojos, piel y anexos, hipófisis y dientes.
- MESODERMO: capa intermedia, de esta capa se origina el miotoma, esclerotoma, dermatoma, sistema vascular, sistema
urogenital, bazo y glándulas suprarrenales.
- ENDODERMO: de aquí se origina el epitelio gastrointestinal y respiratorio, la vejiga, timpano, amígdalas, timo,
parénquima, tiroides, paratiroides, hígado y páncreas.
PERIODO FETAL (9NA – 12VA SEMANA HASTA 40 SEMANAS): en este periodo ocurre la maduración de los órganos
y tejidos, hay un crecimiento rápido del cuerpo, en el tercer, cuarto y quinto mes se puede observar un aumento en el tamaño
y longitud; en el quinto mes es que se sienten los movimientos fetales, ya para los últimos meses es donde se observa
aumento de peso y conforme el pasar de los meses disminuye el riesgo de malformaciones congénitas.
- PERIODO FETAL TEMPRANO (9NA SEMANA HASTA 40 SEMANAS)
- PERIODO FETAL TARDIO (28 SEMANAS HASTA 40 SEMANAS)
●PERIODOS CRITICOS EN EL DESARROLLO HUMANO
Los primeros 3 meses son los más importantes ante el padecimiento de enfermedades congénitas.
TEMA 12: DESARROLLO Y CRECIMIENTO DEL NEONATAL Y LACTANTE
RECIEN NACIDO: va desde el día 0 hasta el día 28.
LACTANTE MENOR: va desde el día 29 hasta los 11 meses con 29 días.
LACTANTE MAYOR: va desde los 12 meses hasta los 23 meses con 29 días.
●ANTROPOMETRIA: por medio de esta técnica se puede estimar el estado nutricional del paciente, tomando en cuenta los
siguientes parámetros:
PESO: el peso como parámetro solo no tiene validez, dado que debe de expresarse en función de la talla y edad. Con la
relación peso edad se puede averiguar el estado de desnutrición global del paciente o desnutrición calórica. En cuando a la
relación peso talla permite detectar la desnutrición aguda por déficit nutricional o por infecciones frecuentes entre los 6 y 24
meses. Es de vital importancia hasta los 2 años de vida.
El recién nacido pierde el 10% de su peso en los primeros 3 días, dado a que la mayor cantidad de agua se encuentra en el
espacio extracelular, se atribuye a las perdidas por calor, medio ambiente, entre otros. En el primer trimestre la ganancia de
peso es de 30 gramos. Este duplica su peso a los 5 meses, lo triplica al año y cuadruplica a los 2 años (ganancia de 250 gr por
mes entre el primero y segundo año).
TALLA: el crecimiento lineal continuo es el mejor indicador de una dieta adecuada y de estado nutricional a largo plazo. La
relación talla edad establece el estado de desnutrición por carencia nutricional (dieta), patologías renales o patologías
endocrinas.
- En el primer y segundo trimestre el niño aumentara 8 cm (16 cm).- Entre el tercer y cuarto trimestre 4 cm (8 cm)
- Entre el primer y segundo año aumenta 10 cm.
- Al final del periodo lactante el niño llega a tener 84 – 85 cm.
PERIMETRO CEFALICO: aporta información de forma indirecta en relación al desarrollo del cerebro, especialmente en
los primeros 3 años de vida donde alcanzara el 80% de su tamaño definitivo. Se debe de llevar un registro mensual de
mediciones hasta los 3 años. Cualquier alteración en la curva de la tabla de perímetro cefálico puede indicar la presencia de
una patología.
- En el primer trimestre aumenta 2 cm por mes (6 cm).
- En el segundo trimestre aumenta 1 cm por mes (3 cm).
- En el tercer y cuarto trimestre aumenta 0,5 cm por mes (3 cm).
- Entre el primer y segundo año aumenta 0,5 cm por mes (6 cm).
- Al final del periodo lactante posee un perímetro cefálico de 51 - 53 cm.
- En los niños el crecimiento del perímetro cefálico ocurre con mayor rapidez que en las niñas.
●CIERRE NORMAL DE LAS FONTANELAS: la fontanela anterior o bregmatica normalmente cierra entre los 6 y 18 meses,
la fontanela anterior o lambdoidea cierra entre el día de su nacimiento hasta los dos meses, las fontanelas anterolaterales cierran
antes de los 3 meses y por último las fontanelas posterolaterales cierran en alrededor de los 20 meses. El cierre de las fontanelas
es determinante en la forma definitiva del cráneo.
●NEUMATIZACION DE SENOS PARANASALES: la neumatizacion refiere a que la cavidad o el seno paranasal se llena de
aire.
SENOS ETMOIDALES: alrededor de los 6 meses.
SENOS MAXILARES: alrededor de los 7 meses.
SENOS FRONTALES: entre los 30 y 36 meses.
SENOS ESFENOIDALES: a partir de los 12 años.
●SISTEMA RESPIRATORIO: cuando el individuo nace sus costillas son casi horizontales, la luz bronquial pequeña, con una
relación cardio torácica mayor de 0,5, es decir, que el corazón se ve más grande que la caja torácica y la respiración es
abdominal.
RECIEN NACIDO: 50 - 60 rpm
A LOS 6 MESES: 40 rpm
AL AÑO: 30 - 35 rpm
●FRECUENCIA CARDIACA
RECIEN NACIDO: 120 – 160 lpm
LACTANTE MENOR: 110 – 120 lpm
LACTANTE MAYOR: 90 – 110 lpm
●TENSION ARTERIAL
RECIEN NACIDO: 80 - 45 mmHg
6 MESES A 2 AÑOS: 85 – 50 mmHg
●DENTICION PRIMARIA
EDAD DIENTES
6 – 8 meses (2 dientes) Incisivos centrales inferiores
8 – 10 meses (4 dientes) Incisivos centrales superiores
10 – 14 meses (8 dientes) Aparición de laterales inferiores y laterales superiores
12 – 18 (15) meses (12 dientes) Primero molares
12 – 24 (18) meses (16 dientes) Caninos
20 – 30 (24) meses (20 dientes) Segundos molares
24 – 30 meses Primera dentición
6 años Inicio de primera dentición definitiva
●ABDOMEN: en el recién nacido es prominente, posee un perímetro abdominal de 30 – 31 cm al nacer, el hígado es palpable de
2 – 3 cm por debajo del reborde costal hasta los 4 años y el polo esplénico es palpable hasta los 4 años de edad.
●SISTEMA OSEO: al nacer esta presenta solo la diáfisis, la longitud del hueso aumenta por el cartílago de crecimiento, la
maduración ósea depende del control hormonal y nutritivo, terminando en la edad adulta que luego aparece la epífisis soldándose
con la diáfisis.
●SISTEMA NERVIOSO: el lactante posee todas las neuronas de adulto, aumenta conforme el pasar de los días (primeros años) a
milinizacion (aumento de la conducción nerviosa), el desarrollo del sistema nervioso sigue la dirección cefalo caudal y se
diferencian varios campos de desarrollo neurológico (área reflea y psicomotora).
REFLEJOS PRIMITIVOS: moro, de búsqueda, de succion, tónico del cuello, de presión, de la marcha, entre otros.
DESARROLLO PSICOMOTOR: está dividido en motora (gruesa y fina), lenguaje y psicosocial.
- EVOLUCION DE LA MOTRICIDAD GRUESA Y FINA: sucede por medio de la evolución del tono muscular, la
disolución de los reflejos arcaicos y la aparición de reacciones de equilibrio.
- PERIODO SENSORIOMOTRIZ – ESTADIOS
❖ ESTADIO I (0 – 1 ½ MES): reacciones primarias. En el área sensorial en cuanto a la visión establece fijación y
seguimiento horizontal en menor o mayor medida y en la audición reacción de alerta, disminución de la actividad,
movimientos de los globos oculares y cambios en la expresión facial. En el área motriz si se opta por una posición en
decúbito dorsal el niño tendrá manos y piernas flexionadas, si se opta por colocar al niño en posición en decúbito
ventral será capaz de levantar la cabeza 30° y si se opta por una posición sentado el niño tendrá positivo el signo d la
gota de agua, es decir, caerá la cabeza dado que aún no hay sostén cefálico. A medida que transcurre las semanas el
niño tendrá mayor sostén cefálico, a su vez cada vez ira relajando sus miembros, será capaz de seguir los movimientos
horizontales y de sostener en mayor tiempo la cabeza. Usa como lenguaje el llanto, ruidos guturales, expresividad del
rostro y en el área social o afectiva posee una sonrisa refleja.
❖ ESTADIO II (1 ½ - 4 ½ MESES): existen percepciones organizadas y reacciones circulares primarias como el inicio
de los movimientos intencionales y reacciones autocentricas. Hay consolidación de algunos reflejos. Área afectiva
indiferenciada.
❖ ESTADIO III (4 ½ - 9 ½ MESES): en este la reacción circular es secundaria, con el uso voluntario del llanto y la
coordinación de los esquemas de acción (visión - presión – succión y visión – prensión – audición). Existe también la
exploración de objetos, mayor motricidad, lenguaje comprensivo y expresivo y en el área afectiva es social,
discriminativo y autónomo.
❖ ESTADIO IV (8 ½ - 11 MESES): coordina esquemas secundarios y situaciones nuevas. Mayor estado cognitivo.
Mayor motricidad (es capaz de sentarse hasta por más de 10 minutos, mayor dominio de las manos). Posee un
lenguaje comprensivo (ordenes simples) y expresivo (imitación de sonidos). Reacciona frente al espejo, objetos y
personas. Empiezan los juegos.
❖ ESTADIO V (11 ½ - 15 MESES): en el área cognitiva hay reacción circular terciaria, conducta de rodeo, conducta
anticipadora, existe el juego entre 2 objetos, imitación sistemática y reconoce 5 partes del cuerpo. En el área motriz,
mayor uso de manos y piernas y en el área del lenguaje hay mayor fluidez.
❖ ESTADIO VI (15 – 24 MESES): en el área cognitiva hay coordinación interior e invención de nuevos medios, inicio
de representación, imitación diferida y juegos simbólicos. En el área motriz hay mayor desplazamiento y mayor
dominio del uso de las manos. En el área del lenguaje, dice al menos 20 palabras, canta, obedece órdenes y señala
figuras u objetos, realiza gestos para comunicarse, establece monólogos mientras juega y dice su nombre. En el área
afectiva pasa por un periodo de autonomía y rebeldía, establece ciertas conductas ante las personas y da inicio a la
autonomía en los hábitos de rutina.
SIGNOS DE ALARMA
1 MES Irritabilidad persistente, trastorno de succión, no fija mirada momentáneamente.
2 MESES Irritabilidad, sobresalto exagerado al ruido, aducción del pulgar, ausencia de sonrisa social.
3 MESES Asimetría de la actividad de las manos, no sigue con la mirada, no posee sostén cefálico.
4 MESES Pasividad excesiva, manos cerradas, no emite risas sonoras, hipertonía de aductores.
6 MESES Hipertonía en miembros con hipotonía axial, no se rota sobre sí mismo, persistencia de sinergia de moro, no
sedestacion con apoyo, no balbuceo.
9 MESES No se mantiene sentado, no presenta desplazamiento autónomo, ausencia de pinza manipulativa.
12 MESES Ausencia de bipedestación, reflejos anormales, no vocabulario.
15 MESES No camina solo, ausencia de pinza superior, no arroja objetos.
18 MESES No sube escaleras, no vocabulario de 10 palabras, no conoce partes del cuerpo, no bebe en un vaso.
24 MESES No corre, no asocia palabras, no utiliza la palabra no, no hay juego simbólico.
TEMA 13: DESARROLLO Y CRECIMIENTO DEL PREESCOLAR
DEFINICION: niño con edad comprendida entre los 2 y 6 años.
●DESARROLLO FISICO
PESO: aumenta alrededor de 2 kilogramos por año. A partir del peso base.
TALLA: aumentaalrededor de 7 cm por año.
PERIMETRO CEFALICO: aumenta alrededor de 1 cm por año.
●TORAX: los arcos costales se hacen más oblicuos, posee más capacidad funcional respiratoria y posee una frecuencia
respiratoria de 20 – 25 rpm.
●ABDOMEN: este se aplana, el cuerpo se hace más esbelto.
●DENTICION:
24 – 30 MESES: segundos molares.
6 – 7 AÑOS: primero incisivos definitivos y primeros molares definitivos.
●AGUDEZA VISUAL: la agudeza visual perfecta se alcanza a los 4 años de edad. Sin defectos de refracción visual. Hasta los 25
años que empieza a disminuir (presbicia).
●DESARROLLO DEL AREA MOTORA GRUESA
3 AÑOS: sube las escaleras con pasos alternos, salta en un solo pie y mantiene el equilibrio, se mantiene en un solo pie por 1
segundo y se inicia por los 5 segundos, corre, brinca, salta, inicia el hecho de trepar y vencer obstáculos y usa el triciclo.
4 AÑOS: sube correctamente las escaleras, corre, trepa y evita obstáculos, se mantiene en un solo pie por 5 segundos, lanza
la pelota y atrapa con los brazos.
5 AÑOS: salta y brinca, sube y baja escaleras perfectamente, atrapa la pelota con las manos, se mantiene en un solo pie con
los ojos cerrados, monta bicicleta.
6 AÑOS: brinca un espacio de corta longitud, perfecciona el uso de la bicicleta, usa y domina perfectamente el uso de una
patineta, lanza y atrapa la pelota perfectamente.
●DESARROLLO DEL AREA MOTORA FINA
3 AÑOS: copia un círculo con más perfección y puede dibujar una cruz, inicia la flexión de la muñeca y rotación del
antebrazo, puede pasar de 1 a 1 las hojas de un libro, inicia el trazado de un hombre con 2 o 3 partes, construye torres de 9 a
10 cubos, corta con la tijera y come solo.
4 AÑOS: copia una cruz con perfección, adquiere mayor dominio de la rotación del antebrazo y flexión de la muñeca e inicia
el trazado de un hombre con 4 partes.
5 – 6 AÑOS: copia un cuadrado con perfección e inicia un triángulo, dibuja un hombre con 5 - 6 partes, repite 4 dígitos,
suma y resta y reconoce los colores primarios.
●DESARROLLO DEL AREA DE LENGUAJE
2 – 3 AÑOS: capaz de expresar su estado de ánimo y emociones, aprende 14 vocablos diarios, vocabulario de más de 300
palabras, emplea plural y singular.
3 – 4 AÑOS: es la edad de los porque, domina más de 1000 palabras, nombra de 1 a 2 dibujos o figuras en revistas, cuentos o
libros, emplea diferentes pronombres, usa la palabra mío y da su nombre.
4 – 5 AÑOS: comprende el periodo de la gran explosión gramatical, maneja más de 20000 conceptos y utiliza 15000
palabras, aprende y repite cuentos, canciones y poesías, utiliza erróneamente las terminaciones “yo cobo, yo sabo”, define
con el uso de palabras y responde preguntas.
●DESARROLLO DEL AREA SOCIAL
2 – 3 AÑOS: es capaz de vestirse y desvestirse solo, come solo, de noche no siempre controla el esfínter urinario, inicia el
cepillado dental, disfruta juegos colectivos, conoce su sexo, interrumpe las conversaciones de los mayores.
4 AÑOS: adquiere autonomía e independencia, se decide por un juguete en concreto, se desviste bien y se viste vigilado,
utiliza los botones, se coloca solo los zapatos y anuda las trenzas, ubica el espacio y diferencia lo alto y lo bajo y reconoce 3
colores.
5 – 6 AÑOS: se desviste y se viste solo, controla el esfínter urinario durante la noche, tiene control, responsabilidad y
moderación. Prefiere los juegos colectivos.
●TEORIAS EVOLUTIVAS DEL DESARROLLO
TEORIA PSICOGENETICA (JEAN PIAGET)
- PRIMERA ETAPA EVOLUTIVA
❖ SENSORIO - MOTRIZ (0 – 2 AÑOS): hay una búsqueda del placer, el niño usa sus sentidos para conocer el
mundo, se confía inicialmente de sus reflejos.
- SEGUNDA ETAPA EVOLUTIVA
❖ PREOPERACIONAL (2 – 7 AÑOS): aparición de acciones mentales que aun no son categorizadas como
operatorias. Presencia de juego simbólico, la seriación, la intuición, el animismo, el egocentrismo, yuxtaposición y la
reversibilidad.
- TERCERA ETAPA EVOLUTIVA
❖ OPERACIONAL CONCRETO (7 – 11 AÑOS): desarrollo de un pensamiento lógico, capacidad para resolver
problemas de manera lógica, aun no puede pensar en términos abstractos.
- CUARTA ETAPA EVOLUTIVA
❖ OPERACIONAL FORMAL (11 AÑOS – ADULTEZ): la persona puede pensar de manera abstracta, hacer
representaciones mentales, es capaz de lidiar con situaciones hipotéticas y pensar en las distintas posibilidades.
Egocentrismo adolescente.
TEORIA DE HENRI WALLON
- PRIMERA ETAPA EVOLUTIVA
❖ MOTRIZ – EMOCIONAL (0 – 2 AÑOS): la emoción permite construir una simbiosis afectiva con el entorno.
- SEGUNDA ETAPA EVOLUTIVA
❖ SENSORIO – MOTRIZ – PROYECTIVO (2 – 3 AÑOS): se desarrolla la manipulación de objetos y la imitación.
El niño establece relaciones con los otros y los objetos.
- TERCERA ETAPA EVOLUTIVA
❖ PERSONALISMO (3 – 6 AÑOS): toma de consciencia y afirmación de la personalidad en la construcción del yo.
Oposicionismo, intento de afirmación, insistencia en la propiedad de objetos. Busca la gracia en las habilidades
expresivas y motrices, así como también la aceptación y admiración de los otros. Periodo narcisista con representación
de roles.
- CUARTA ETAPA EVOLUTIVA
❖ PENSAMIENTO CATEGORIAL (6 – 11 AÑOS): la conquista y el conocimiento del mundo exterior. Pensamiento
sincretico global e impreciso, mezcla lo objetivo con lo subjetivo. Pensamiento categorial, comienza agrupar
categorías por su uso, características u otros atributos.
- QUINTA ETAPA EVOLUTIVA
❖ DE LA PUBERTAD Y LA ADOLESCENCIA (11/12 AÑOS – ADULTEZ): contradicción entre lo conocido y lo
que se desea conocer. Conflictos y ambivalencias afectivas. Desequilibrios dirigidos a la afirmación del yo.
TEORIA PSICOANALITICA (SIGMUN FREUD)
- PRIMERA ETAPA EVOLUTIVA
❖ ORAL (A LO LARGO DEL PRIMER AÑO DE VIDA): la obtención del placer y al mismo tiempo de conflictoy
frustración en la boca. Las actividades que priman son chupar, morder, mascar y vocalizar.
- SEGUNDA ETAPA EVOLUTIVA
❖ ANAL (1 – 3 ½ AÑOS): las necesidades orales son sustituidas por las preocupaciones anales. Corresponde a la edad
del aprendizaje del control de esfínteres y por lo tanto, el niño encuentra plaer en dicha actividad.
- TERCERA ETAPA EVOLUTIVA
❖ FALICA (3 – 5/6 AÑOS): tiene lugar desde la perspectiva freudiana, el complejo de Edipo. Se da una configuración
estructurada del psiquismo humano.
- CUARTA ETAPA EVOLUTIVA
❖ DE LATENCIA (5/6 AÑOS – PUBERTAD): desarrollan fuerzas psíquicas que inhiben el impulso sexual y reducen
su dirección. Los impulsos sexuales son inaceptables, son canalizados a niveles de actividad más aceptados por la
cultura, lo que denomina sublimación.
- QUINTA ETAPA EVOLUTIVA
❖ GENITAL (PUBERTAD – ADULTEZ): por lo cambios atravesados en la pubertad, se ponen en juego nuevamente a
las pulsiones sexuales.
TEORIA SOCIOCULTURAL (LEV VIGOTSKY):
- ETAPA 1: reagrupamiento por ensayo y error. Organización del campo visual y grupos re arreglados.
- ETAPA 2: pensamiento en categorías. Categorías asociativas, colecciones, categorías en cadena, difusas, de pseudo
concepto. Este autor hizo una importante distinción entre seudo conceptos y conceptos verdaderos. El verdadero
pensamiento conceptual requiere que el niño espontáneamente agrupe objetos, basándose en las características abstractas
que percibe y no es simplemente aplicar etiquetas.
- ETAPA 3: pensamiento en conceptos. El desarrollo del pensamiento síntesis y análisis que ahora convergen para hacer
posible el pensamiento conceptual.
TEORIA DE JEROME BRUNER: el aprendizaje es un proceso activo, de asociación y construcción. La nocion de
estructura cognitiva previa del aprendiz (sus modelos mentales y esquemas) es un factor esencial en el aprendizaje. Esta da
significación y organización a sus experiencias y le permite ir más alla de la información dada, que para integrarla a su
estructura debe contextualizar y profundizarla.
Toda teoría de instrucción debe tener en cuenta los siguientes 4 aspectos: la predisposición hacia el aprendizaje, el modo en
que un conjunto de conocimientos puede estructurarse de modo quesea interiorizado lo mejor posible por el estudiante, las
secuencias más efectivas para presnetar un material y la naturaleza de los premios y castigos.
TEORIA DE ERIKSON
- PRIMERA ETAPA EVOLUTIVA
❖ INCORPORATIVA (0 – 2 AÑOS): l niño pasa a depender de forma absoluta de su madre y la familia, quienes deben
proporcionar un cuidado continuo, consistente y adecuado. Esos cuidados generaran en el/ella una sensación de
confianza básica que se traducirá en un sentido de esperanza y optimismo frente a la vida.
- SEGUNDA ETAPA EVOLUTIVA
❖ NIÑEZ TEMPRANA (1 – 3 AÑOS): se fija en la noción de autonomía del niño. Este usa sus músculos para
moverse, vocalizar, desarrollara una sensación de ser autónomo y aparte de sus padres.
- TERCERA ETAPA EVOLUTIVA
❖ LOCOMOTORA GENERAL (3 – 6 AÑOS): el niño se percata más gradualmente de su medio externo. Toma la
iniciativa para establecer relaciones más cercanas con el progenitor del sexo opuesto. La identificación con el padre
del mismo sexo es crucial en esta etapa.
- CUARTA ETAPA EVOLUTIVA
❖ DE LATENCIA (6 – 12 AÑOS): el niño muestra su capacidad de desenvolverse industriosamente en la interaccion
educacional. Desarrolla la capacidad de interactuar socialmente por primera vez fuera de la familia. Se logra un
sentido de ser competente.
- QUINTA ETAPA EVOLUTIVA
❖ ADOLESCENCIA (12 – 20 AÑOS): consolidación de la identidad: ijar los propios gustos, intereses, valores y
principios es el modo de crecer. El jove delimita su si mismo del de sus padres y familia. Los cambios físicos y
psicológicos de la pubertad, hacen entrar en un periodo de aumento del conflicto psicológico interno.
- SEXTA ETAPA EVOLUTIVA
❖ ADULTO JOVEN (20 – 40 AÑOS): entra a formar parte de la sociedad al desempeñar un trabajo y relacionarse
establemente con una pareja muchas veces formando una familia. Busca compartir una familia en el desarrollo de la
capacidad de intimidad.
- SEPTIMA ETAPA EVOLUTIVA
❖ ADULTO MEDIO O MADURO (40 – 60 AÑOS): lo crucial de esta etapa es la capacidad de cuidar y facilitar el
desarrollo de las generaciones más jóvenes, siendo padres, profesores o guias. Siente una sensación de estancamiento
y vive en forma egocéntrica y sin propulsión hacia el futuro.
- OCTAVA ETAPA EVOLUTIVA
❖ ADULTO TARDIO (60 AÑOS EN ADELANTE): la integridad reposa en la aceptación de la sucesión de las
generaciones y de la finitud de la vida natural. Implica el desarrollo de una sabiduría y de una filosofía trascendente de
la vida.
●PRUEBAS DE CRIBADO
DENVER DEVELOPMENTAL SREENING TEST (DDST): permite evaluar el desarrollo psicomotor, se aplica en niños
de 2 semanas hasta los 6 años. Estudia el área personal – social, motricidad fina y gruesa, audición y lenguaje,
recomendaciones y materiales. Se interpreta en anormal o altamente sospechoso (2 o más retrasos), sospechoso o dudoso (1
retraso y/o 2 avisos), normal y no valido (hay rechazo). Con adaptación venezolana de 64 items. Y una escala de evaluación
del lenguaje que incluye la comunicación visual, área auditiva – perceptiva y auditiva expresiva.
●ESCALAS DE DESARROLLO
BAYLEY SCALES OF INFANT DEVELOPMENT: se aplica a recién nacidos hasta los 3 meses de vida. Basada en la
capacidad mental, motora y conductual.
GESSEL DEVELOPMENT SCHEDULES: estudia el área motora, adaptativa, verbal y personal – social.
ESCALA DE MCCARTHY: estudia la capacidad verbal, perceptivo manipulativa, numérica, cognitiva, memoria y
motricidad.
PEDIATRÍA I
SEGUNDO PARCIAL
TEMA 27: NEUMONIA: CONSIDERACIONES GENERALES
Definiciones.
Condición asociada con fiebre, síntomas respiratorios y la evidencia de una afectación parenquimatosa bien sea mediante
examen físico o por la presencia de infiltrados en la radiología.
También puede ser definida como cualquier condición inflamatoria que afecta a los pulmones, incluyendo pleura visceral,
tejido conectivo, las vías respiratorias, alveolos y estructuras vasculares.
La OMS la define como una infección de los pulmones provocada por una gran variedad de microorganismos adquiridos
fuera del ámbito hospitalario y que determinan la inflamación del parénquima pulmonar y de los espacios alveolares; es decir, la
etiología puede ser variable, virales, bacterianas.
Epidemiología.
La OMS estima 156 millones de casos de neumonía por cada año en menores de 5 años tienen infecciones respiratorias agudas y
es la mayor causa de morbi-mortalidad, actualmente esto está en aumento por lo difícil que es tener acceso a los medicamentos y
por lo tanto no se cumple el tratamiento cosa la cual facilita que se consolide ese proceso sumado a los factores de riesgo y
comorbilidad que pueda tener el paciente (desnutrición, que es lo que vemos comúnmente) de los cuales 13 % / 20 millones
requiere hospitalización, en países desarrollados se estima una incidencia anual de 35-40 por 10000 niños menores de 5 años.
Países desarrollados (USA) en menores de 2 años ha disminuido la incidencia por la introducción de la vacuna Neumocococcica
de 12-14 por cada 1000 habitantes a 8-10 por cada 100habitantes.
En países en vías de desarrollo, las infecciones respiratorias son frecuentes y más graves, la neumonía es la principal causa de
mortalidad, 2 millones de muertes por año, está relacionado con la estacionalidad, puede producirse durante todo el año y mas
frecuente en el sexo masculino 2:1.
Clasificación.
● Neumonía:
o Neumonía adquirida en la comunidad
o Neumonía nosocomial: La que se adquiere en ambientes hospitalarios
o Neumonía atípica: Producidas por gérmenes que no son los que normalmente producen neumonía
o Neumonía neonatal
o Neumonía recurrente
o Neumonía afebril del lactante
Hoy vamos a tratar la neumonía adquirida en la comunidad:
Puede ser:
● No severa
● Severa
Puede estar
● No complicada
● Complicada
La neumonía nosocomial puede ser:
● De inicio precoz
● De inicio tardío
Niños mayores:
Encontramos los mismos parámetros que en lactante, frecuencia respiratoria, temperatura, si tolera o no la vía oral que
generalmente no lo hacen, cuando son neumonías del lóbulo inferior pueden llegar con dolor abdominal, vómitos, distención
abdominal y muchas veces el motivo de consulta es dolor abdominal.
Vamos a encontrar casos en donde al niño es la primera vez que presenta una infección respiratoria, así como también
casos en donde la madre del paciente referirá que ha tenido neumonía en repetidas oportunidades, entonces hay que indagar
acerca de lo que ocurre en este niño que hace que presente la infección a repetición, hay factores de riesgo, tanto del paciente
como del ambiente.
En el interrogatorio, lo primero que hay que consultarle a la madre es que si fue un embarazo controlado, si fue
cesárea, si tuvo alguna complicación, si la madre presentó procesos infecciosos durante la gestación, preguntamos acerca de la
presencia de enfermedades crónicas, pacientes cardiópatas o con enfermedad renal de base o paciente con algún estado de
inmunosupresión que lo someta a esteroides continuos, quimioterapia o radioterapia, son pacientes cuya respuesta
inmunológica va a ser extremadamente exagerada a todos los agresores externos, así tendremos enfermedades crónicas
fundamentalmente del tracto respiratorio, inmunitarias o neuromusculares, malnutrición, infecciones respiratorias recurrentes
(ver tabla anterior)son pacientes que tienden a hacer enfermedades respiratorias.
Entre los factores externos, preguntar si vive en hacinamiento, si asiste a maternales, guarderías, pre-escolares en niños
que se encuentren en etapa de escolarización es un factor importante porque entre ellos se intercambian los microorganismos
(ver tabla). Importante: esquema de vacunación, preguntarle al representante, la mayoría de las veces no tienen el esquema
completo.
Etiología.
Como podemos observar, tenemos gérmenes por grupos etarios, si es un recién nacido, encontramos gérmenes propios
del canal vaginal ( Streptococcus agalactiae, Enterobacterias Gram negativas, citomegalovirus, Listeria monocytogenes),en
recién nacidos encontramos bacilos entéricos Gram negativos. Esta es la terminología empleada en la etiología según grupos
etarios. Dentro de los virus en el grupo comprendido entre >3 semanas- 3 meses, virus de distrés respiratorio.
4 meses – 4 años. S. pneumoniae, Haemophilus no tipificado tipo b, ya con la introducción de la vacuna se ha visto una
disminución importante y Mycoplasma pneumoniae , entre los virus vamos a tener virus de distrés respiratorio, parainfluenza,
influenza, adenovirus.
Mayores de 5 años: germes atípicos como Mycoplasma pneumoniae, S. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, virus de
influenza.
La edad es importante porque gracias a estos datos, podemos comenzar la antibioticoterapia empírica, para un niño que
sufra una infección por germenes atípicos se le administran macrólidos, muy diferente a un niño de 2-3 años que este enfermo
por un Neumococo.
Fisiopatología.
Nosotros poseemos mecanismos de defensa como las barreras naturales que defienden al organismo de las infecciones,
desde el alveolo hasta las vias respiratorias inferiores.
Vamos a tener como mecanismo de defensa impactación de las particulas a nivel de las vibrisas en las fosas nasales,
allí se produce una filtración aerodinámica, debe pasar el epitelio mucociliar, además poseemos reflejos como la tos o el
estornudo que actúan como mecanismo de defensa que intentan expeler esos organismos, además tenemos IgA secretora y el
flujo de saliva que actúan como mecanismo de barrido.
Una vez sobrepasados estos mecanismos de defensa, logra alcanzar vias aereras inferiores, se produce una raccion
inflamatoria, se liberan ciertas citoquinas, elastasas, colagenasas, vamos a tener destrucción de fibras, licuefacción de tejido,
necrosis, atrapamiento aereoalveolar, todo esto trae como consecuencia llamamiento de IL-8 que llama neutrófilos, que viene a
defender del microorganismos.
Manifestaciones clínicas.
● Taquipnea: Es el primer síntoma en aparecer. O la dificultad respiratoria, es el síntoma con el mayor sensibilidad, tiene
un valor predictivo positivo del 45% para la evidencia radiológica de consolidación neumónica, es decir, si vemos un
paciente con dificultad respiratoria y hacemos los Rx probablemente en un 45% veremos un proceso de consolidación,
y un valor predictivo negativo del 83%, con una sensibilidad y especificidad del 74 – 67 % respectivamente.
● Fiebre: Es un signo importante de NAC. Se ha descrito que la fiebre elevada (38.4 ºC) en las primeras 72 horas tras un
ingreso, se asocia con mas frecuencia a una etiología bacteriana o mixta y, a un mayor nivel de gravedad de la
enfermedad.
● Tos: Mas fácilmente evidenciable en niños mayores, puede ser seca o productiva, no es una característica inicial de la
neumonía bacteriana.
Generalmente cuando se instala el cuadro de neumonía al principio no vamos a ver al paciente con fiebre a menos que sea
producido por un germen atípico.
Examen físico.
● Disminución de los ruidos respiratorios, la aparición de broncofonía, el incremento de las vibraciones vocales y la
matidez a la percusión.
● Crepitantes, se ha descrito una sensibilidad del 75% y una especificidad del 75% para diagnóstico de NAC.
● La saturación de oxigeno < 92% es un indicador de la gravedad e indica la necesidad de oxigeno
● En lactantes menores de un año, una FR 70 rpm tiene una sensibilidad del 63% y especificidad del 89% para
hipoxemia
● Las sibilancias se han reportado en un 30% en casos de neumonía por Mycoplasma.
Diagnóstico.
Criterios de hospitalización
Las neumonías no complicadas, con el paciente sin dificultad respiratoria, buenas condiciones generales, saturación de
oxigeno por encima de 95% y en Rx tiene afectación de un solo lóbulo o un solo segmento, pudieran tratarse ambulatoriamente,
si el paciente tiene las siguientes condiciones, debe ser hospitalizado:
● Hipoxemia < 92% en aire ambiente
● < de 12 meses de edad
● Deshidratación o imposibilidad de mantener la vía oral para hidratación o alimentación
● Dificultad respiratoria moderada a severa: 70 rpm en niños < 12 meses o > 50 rpm en niños mayores, apnea
● Apariencia tóxica
● Factores de riesgo predisponentes en el niño: enfermedad cardiopulmonar, inmunocomprometidos, etc
● Presencia de complicaciones: derrame pleural, empiema, compromiso multilobar
● La sospecha o la confirmación de que la NAC se debe a un patogeno con mayor virulencia, tales como S.
aureus (las neumonías causadas por esta bacteria, son muy brucas, el proceso es muy agresivo, generalmente
causa neumatocele dentro del parénquima pulmonar) o Estreptococo del grupo A
● La falta de tratamiento ambulatorio (empeoramiento o ninguna respuesta en 48 – 72 horas), este es el
principal criterio por la escases de medicamentos y la falta de recursos.
● Afectación de dos o más lóbulos en Rx.
Tomando en cuenta el grupo etario, vamos a comenzar el tratamiento empirico (porque no conocemos que
microorganismo lo causa)
Tratamiento antibiótico para la NAC bacteriana típica.
● El tratamiento antibiótico de primera elección ante la sospecha de NAC no complicada con sintomatología típica es la
amoxicilina oral a dosis altas (80-90 mg/kg/día)
● La asociación con ácido clavulánico solo estaría justificada en caso de pacientes no vacunados frente al H. influenzae
tipo b.
Aquí se hace la asociación porque son pacientes que están desnutridos, que no están vacunados, que tienen alguna condición de
base y/o muchos factores de riesgo, entonces de entrada se administra amoxicilina con ácido clavulánico a dosis altas.
Tratamiento antibiótico para la NAC bacteriana atípica.
● Macrólidos como la azitromicina o la claritromicina
TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA NAC BACTERIANA NO
COMPLICADA
Tratamiento de elección Alternativas
NAC típica Amoxicilina oral a 80
mg/kg/día
en 2 o 3 dosis, durante 5-7
días
(Dosis máxima 6 g/día)
Amoxicilina-clavulán
ico
Cefalosporina 2ª-3ª
generación
NAC atípica Azitromicina oral a 10
mg/kg/
día en 1 dosis, durante 3
días
(Dosis máxima 500 mg/día
Claritromicina,
eritromicina
Todo esto para pacientes no complicados, si tenemos un paciente que cumpla los criterios de gravedad para neumonía
complicada, el espectro debe incluir:
● Cobertura para gérmenes resistentes a betalactamasas
● Staphylococo resistente a meticilina (necrosis)
● Cobertura para anaerobios
● Gram negativos
Se le coloca ampicilina, de entrada.
Para neuonias atípicas: macrólidos, como eritromicina o azitromicina sola o asociada a betalactámicos.
Radiologicamente encontraremos:
Neumonías adquiridas en la comunidad
Para diagnosticar en la historia el término correcto es: Neumonia adquirida en la comunidad (localización) del lóbulo
superior, medio e inferior derecho, severa, complicada con derrame pleural.
Complicaciones de las neumonías.
● Pulmonares:
o Neumonías necrotizantes – neumatocele
o Fistulas: Broncopleural, alveolo-pleural, pleurocutáneas, hepato-pleural
o Abscesos
o Quistes post-infecciosos
● Pleurales:
o Derrame paraneumonico simple/complicado (derrame tabicado)
o Empiema
o Pioneumotorax
o Paquipleuritis
o Encarcelamiento pulmonar
● Extrapulmonares:
o Pericarditis
o Bacteriemia-sepsis
o Meningitis
o Artritis
o SSIHAD