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Pruebas de la columna vertebral TORÁCICA Referencias anatómicas de la espalda Se encuentran las apófisis espinosas de las vértebras (C7 y T1 suelen ser las más prominentes), las escápulas, las crestas ilíacas y los músculos paravertebrales. El hallazgo esperado es que la cabeza quede situada directamente sobre la cresta glútea y que las vértebras estén rectas, tal como indican las alturas simétricas de los hombros, las escápulas y las crestas ilíacas. Curvaturas La curva de la columna torácica debe ser convexa, y la curva de la columna lumbar, cóncava (A). Las rodillas y los pies deben estar alineados con el tronco y apuntando directamente hacia delante. En los adultos mayores, puede observarse cifosis (curvatura de la columna torácica) (B). La lordosis (curvatura hacia dentro de la columna) es frecuente en pacientes obesos y en mujeres embarazadas (C). Una deformidad marcadamente angulosa, o joroba, se asocia a vértebra colapsada por osteoporosis (D). Desviaciones de las curvaturas de la columna vertebral. A. Curvatura normal de la columna. B. Cifosis. C. Lordosis. D. Giba. SIGNO DE ADAM Valoración de escoliosis estructural o funcional. Procedimiento. El paciente está en bipedestación o sedestación. El c1ínico se sitúa detrás y le pide que se incline hacia delante. Valoración. Esta prueba debe realizarse en pacientes con marcada escoliosis de etiología poco clara o en enfermos con antecedentes familiares de curvatura escoliósica. Si al realizar una inclinación se corrige o se reduce la curvatura escoliósica, la escoliosis es funcional Si se produce una malposición escoliósica con aparición de un abombamiento en un lado del tórax o de la zona lumbar, se trata de un trastorno de tipo estructural. Prueba del deslizamiento ▶Procedimiento. Se pide al paciente que se arrodille y que se incline hacia el suelo con los brazos en la máxima extensión posible. ▶Valoración. Cuando existe una deformidad cifótica de la columna torácica, este movimiento la corrige. Si persiste la cifosis, se tratará de una deformidad fija. Pruebas de función segmentarias de la columna torácica en extensión/flexión ▶Procedimiento. Paciente sentado. Se le pide que ponga las manos detrás de la nuca. El explorador le sujeta con una mano los brazos flexionados hacia delante. ▶Valoración. El explorador puede palpar cada uno de los segmentos de movimiento y valorar las alteraciones funcionales segmentarias en los movimientos de inclinación lateral, flexión, extensión y rotación pasiva. Esta misma técnica permite la exploración segmentaria de la columna lumbar. Pruebas de la columna vertebral LUMBAR Reparos anatómicos La amplitud de movimiento ◆ Flexione el cuerpo hacia delante por la cintura y, sin doblar las rodillas, intente tocarse los dedos de los pies. La flexión esperada es de 75-90° (A). ◆ Flexione el cuerpo hacia delante por la cintura, llegando tan lejos como pueda. La hiperextensión esperada es de 30° (B). ◆ Flexione el cuerpo hacia cada lado, llegando tan lejos como pueda. Cabe esperar una flexión lateral de 35° hacia ambos lados (C). ◆ Balancee la parte superior del tronco desde la cintura en un movimiento circular desde el frente hacia un lado, hacia atrás y hacia el otro lado, con la pelvis estabilizada. La rotación esperada del tronco superior es de 30° hacia delante y hacia atrás (D). Amplitud de movimiento de la columna: torácica y lumbar. A. Flexión. B. Hiperextensión. C. Flexión lateral. D. Rotación del tronco superior. Prueba de percusión sobre las apófisis espinosas Valoración de un síndrome medular lumbar. ▶Procedimiento. El paciente está sentado ligeramente inclinado hacia delante. Con el martillo de exploración de los reflejos, el explorador percute sobre las apófisis espinosas lumbares y la musculatura paravertebral. ▶Valoración. El dolor localizado indica irritación del correspondiente segmento medular como consecuencia de alteraciones inflamatorias degenerativas, mientras que un dolor radicular sugiere una lesión de los discos intervertebrales. Signo del psoas Aclara el origen de un dolor lumbar ▶Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito supino y eleva la pierna extendida. El explorador aplica una presión súbita sobre la cara anterior del muslo. ▶Valoración. Esta presión súbita y rápida ejercida sobre el tercio distal del muslo produce una contracción refleja del músculo iliopsoas con tracción sobre las apófisis transversas de la columna lumbar. Aparece dolor en las enfermedades de la columna lumbar (espondiloartrosis, espondilitis, hernia de disco) o de la articulación sacroilíaca. Prueba de caída de la pierna de Lasègue Clasificación del dolor lumbar. ▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador realiza la prueba igual que si fuera a explorar el signo de Lasègue en el lado afectado. Eleva la pierna del paciente hasta que éste siente dolor. En ese momento quita las manos y «deja caer la pierna». ▶Valoración. La súbita e inesperada liberación de la pierna produce una contracción refleja de los músculos de la espalda y el glúteo. En primer lugar se produce una tensión sobre el músculo iliopsoas, que tracciona de las apófisis transversas de la CL. Aparecerá dolor cuando existe una enfermedad vertebral lumbar (espondiloartrosis, espondilitis, hernia de disco) o de la articulación sacroilíaca (compárese con el signo del psoas). Se debe establecer un diagnóstico diferencial con los dolores viscerales, causados, por ejemplo, por una apendicitis, porque estos dolores se pueden agravar mucho al realizar esta prueba. Prueba de hiperextensión Indicación de un síndrome lumbar. ▶Procedimiento. Paciente en decúbito prono. El explorador le sujeta las dos piernas y le pide que trate de levantar la parte superior del cuerpo. En la segunda fase de la exploración, el explorador realiza una extensión pasiva de la columna y añade un movimiento de rotación. La otra mano debe estar colocada sobre la columna lumbar y trata de determinar, además de la movilidad de la columna lumbar, la altura del punto doloroso. ▶Valoración. Cuando existe una disfunción segmentaria de la columna cervical, la extensión activa de la columna lumbar condiciona la aparición o intensificación del dolor. Mediante la extensión pasiva con rotación adicional de la columna, el explorador consigue valorar las limitaciones del movimiento segmentarias y/o regionales. Si se produce una interrupción brusca del movimiento, se deberán sospechar alteraciones degenerativas, mientras que si la detención es más suave se deberá considerar un acortamiento del músculo longísimo torácico o iliocostal lumbar. Prueba de carga sobre una pierna (prueba de la cigüeña, prueba de extensión lumbar) Valoración de las disfunciones de las articulaciones vertebrales. ▶Procedimiento. El paciente extiende la columna lumbar apoyándose sobre una pierna. La prueba se hace flexionando la otra pierna. ▶Valoración. Cuando aparece dolor en la espalda, la prueba se considera positiva. Estas molestias se pueden deber a una fractura de estrés intraarticular (espondilolistesis). Cuando la fractura es unilateral, la prueba genera más dolor en el lado afectado. Si se asocia el movimiento de extensión con otro de rotación, la causa del dolor será una irritación de la carilla articular (artrosis de las articulaciones facetarias) en el lado hacia el que se produce el giro de la rotación. Prueba de inclinación anterior asistida (prueba del cinturón) Diferenciación entre los dolores lumbares y sacroilíacos. ▶Procedimiento. Paciente en bipedestación. El explorador se coloca detrás del paciente y le pide que se incline hacia delante, hasta el punto en que sienta dolor lumbosacro. El paciente vuelve a enderezarse y se le pide de nuevo que se incline hacia delante, pero esta vez el explorador apoya la pelvis contra su muslo y dirige el movimiento, cogiendo al paciente por la cintura. ▶Valoración. Para la inclinación se necesita una articulación sacroilíaca y lumbosacra normal a nivel funcional y también se deben mover todos lossegmentos lumbares. Cuando aparece dolor durante el movimiento espontáneo de la articulación, se deberá sospechar un síndrome de la articulación sacroilíaca, que desaparece o mejora cuando se deja fija la pelvis. Cuando existen cambios en la región lumbar, el dolor se produce tanto con el movimiento libre como con el asistido. a Movimiento de inclinación libre. b Movimiento de inclinación asistida. Signo de Lasègue (prueba de elevación de la pierna extendida) Demostración de una irritación de las raíces nerviosas. ▶Procedimiento. El explorador eleva la pierna del paciente con la rodilla extendida lentamente hasta el punto en el que el paciente siente dolor. ▶Valoración. La aparición de dolor en la cadera y la rodilla indica irritación nerviosa (prolapso del disco intervertebral, tumor). Sin embargo, sólo se puede considerar que el signo de Lasègue es auténticamente positivo cuando el dolor se transmite hacia la pierna siguiendo el territorio de inervación sensitiva/motora de la raíz nerviosa afectada. El paciente con frecuencia trata de aliviar el dolor elevando la pierna del lado explorado. Se debe realizar una valoración del grado de elevación que alcanza la pierna para estimar la gravedad de la irritación de las raíces nerviosas (un Lasègue verdadero de 60° o menos). Signo de Lasègue (prueba de elevación de la pierna extendida) El dolor ciático que aumenta cuando se eleva la cabeza (signo de Kernig) y/o se realiza una flexión dorsal pasiva del dedo gordo del pie (signo de Turyn) se considera indicio de clara irritación del ciático (dx dif.: meningitis, hemorragia subaracnoidea, meningitis carcinomatosa). Un dolor que aumenta lentamente cuando se eleva la pierna en la región sacra o de la columna lumbar o un dolor que se irradia hacia la cara dorsal del muslo se suelen considerar indicio de artrosis de la articulación (síndrome facetario), de irritación de los ligamentos de la cadera (tendinosis) o de aumento de la tensión (acortamiento) de los músculos isquiocrurales (si la interrupción del movimiento es suave, se debe sospechar afectación del lado contralateral). Este dolor que se denomina seudorradicular (seudosigno de Lasègue) debe ser diferenciado de una ciatalgia clara (signo de Lasègue). En general la pierna extendida se puede elevar entre 15° y 30° en relación con la articulación coxofemoral antes de que aparezca tracción sobre las raíces nerviosas en los agujeros intervertebrales. Cuando el dolor aparece a partir de 60°, se puede sospechar un dolor de origen articular vertebral (articulaciones facetarias) o sacroilíaco. Signo de Lasègue invertido (prueba de estrés femoral) Valoración de una irritación de las raíces nerviosas ▶Procedimiento. Decúbito prono. El explorador eleva la pierna flexionada a nivel de la rodilla respecto de la camilla de exploración. ▶Valoración. La hiperextensión de la cadera con la rodilla flexionada provoca una tracción sobre el nervio femoral y la aparición de un dolor radicular unilateral o bilateral a nivel renal o en la cara anterior del muslo (con menos frecuencia también de la pantorrilla) se considera indicativa de una irritación de las raíces nerviosas (p. ej., prolapso del disco intervertebral) del segmento vertebral L3/L4. Se debe distinguir de los trastornos en los que se produce un acortamiento del músculo recto femoral o del músculo psoas por artrosis de cadera. a Posición de partida. b Hiperextensión de la cadera. Signo de Bonnet (signo del piriforme) ▶Procedimiento. Decúbito supino. El explorador aduce y rota en sentido interno la pierna con flexión de las articulaciones de la rodilla y coxofemoral. ▶Valoración. El signo de Lasègue aparece antes cuando el explorador realiza esta maniobra. El nervio se estira todavía más mientras atraviesa el músculo piriforme y esto hace que se intensifique el dolor Signo de Lasègue-Moutaud-Martin (Lasègue cruzado) Valoración de una irritación de las raíces nerviosas. ▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador eleva la pierna no dolorosa con la rodilla extendida. ▶Valoración. Cuando existe un prolapso del disco intervertebral con irritación de las raíces nerviosas, aunque se eleve la pierna sana, la realización de este movimiento hace que se produzca dolor de tipo ciático en la pierna afectada porque se mueve el segmento afectado de la columna. Signo de Bragard Valoración de un síndrome de compresión radicular; diagnóstico diferencial entre el Lasègue verdadero y el seudo-Lasègue. ▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador sujeta con una mano el talón y con la otra coge la rodilla desde ventral. En esta posición eleva lentamente la pierna con la rodilla extendida. Cuando aparece un dolor de tipo Lasègue, se deja caer la pierna hasta que no se perciba dolor y en esa posición se realiza una flexión dorsal enérgica del pie, que suele volver a desencadenar el dolor ciático. ▶Valoración. Si el signo de Bragard se considera positivo, se deberá sospechar una compresión radicular localizada entre L4 y L5. Un dolor inespecífico más sordo localizado en la cara posterior del muslo y que se irradia hacia la articulación de la rodilla indica una irritación por distensión de los músculos isquiocrurales y no se debe considerar un signo de Lasègue positivo. La sensación de tensión en la pantorrilla se puede deber a tromboflebitis, trombosis o contractura del músculo gastrocnemio. El signo de Bragard permite demostrar si el paciente es un simulador. Cuando es así, este signo suele ser negativo. a Posición de partida. b Flexión dorsal del pie. Prueba de Hoover Valoración de la simulación de los trastornos de la CL. ▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador sujeta con una mano un talón y luego el otro. Se pide al paciente que eleve la pierna afectada en extensión desde la camilla. ▶Valoración. Cuando el paciente no puede elevar la pierna o el explorador no percibe presión alguna en el talón contralateral, se debe sospechar que el paciente en realidad no está tratando de elevar la pierna o está simulando que no puede hacerlo. Cuando una pierna tiene realmente debilidad, la presión en el talón de la pierna contralateral aumentará porque el paciente trata de compensar la falta de presión en la pierna que le duele y/o está debilitada. Con frecuencia, el paciente no consigue elevar la pierna. Se deben explorar las dos piernas para comparar. Pruebas de la columna vertebral SACROILÍACA Signo de Mennell Valoración de la disfunción de la articulación sacroilíaca. ▶Procedimiento. Decúbito prono. Para valorar la articulación sacroilíaca izquierda, el explorador debe fijar con la mano izquierda la cadera del paciente y con la derecha coger la pierna izquierda extendida y llevarla hacia atrás sometiendo la cadera a una hiperflexión. La exploración también se puede realizar en decúbito lateral. El paciente se tumba sobre el lado derecho y se le fija la rodilla derecha flexionada con la pierna flexionada sobre la articulación coxofemoral con las dos manos. El explorador se coloca de pie detrás del paciente, sujeta con la mano derecha la pelvis y con la izquierda lleva hacia atrás el muslo izquierdo forzando la hiperextensión de la cadera. ▶Valoración. La aparición de dolor en la articulación sacroilíaca sugiere una disfunción articular (bloqueo, inflamación). Prueba del resorte de la articulación sacroilíaca «cum femore». ▶Procedimiento. Para valorar de forma directa el juego de la articulación sacroilíaca se realiza una flexión en decúbito supino de la rodilla y la articulación coxofemoral y una aducción hacia el explorador, hasta que la pelvis empiece a acompañar este movimiento (la pierna contralateral deberá permanecer extendida). En el siguiente paso, el explorador sujeta la rodilla del lado sometido a aducción y, mediante la palpación de la articulación sacroilíaca, ejerce con la otra mano una presión axial en dirección a la rodilla. ▶Valoración. Con esta maniobra normalmente se observa un movimiento de deslizamiento de la articulación sacroilíaca,que se puede percibir como un desplazamiento de las espinas ilíacas posterosuperiores y del sacro. Cuando existe una alteración funcional, será típica la falta de juego articular en la exploración. La base de esta prueba es que, cuando la articulación está intacta, incluso en posiciones extremas, al ejercer presión se puede aumentar suavemente el grado de deslizamiento. Prueba de la sacudida Valoración de la función de la articulación sacroilíaca. ▶Procedimiento. Decúbito prono. El explorador coloca los dedos de una mano sobre las articulaciones sacroilíacas a nivel de los ligamentos sacros posteriores (no es posible palpar de forma directa la propia articulación sacroilíaca por su posición anatómica). Con la otra mano coge la pelvis desde ventral y realiza pequeños movimientos de elevación a modo de sacudidas en sentido dorsal (movimiento dorsal del ilion contra el sacro). ▶Valoración. En general, los dedos colocados sobre las articulaciones sacroilíacas perciben la suave elasticidad de la articulación o bien la limitación dolorosa de esta elasticidad cuando existe bloqueo. Prueba de las espinas ilíacas Valoración de la función de la articulación sacroilíaca. ▶Procedimiento. El explorador se pone de pie detrás del paciente (en bipedestación) y con los pulgares trata de localizar las espinas ilíacas posterosuperiores y a la misma altura la cresta sacra mediana (apófisis espinosa de la vértebra sacra). Se pide al paciente que levante la pierna ipsilateral y que flexione la rodilla hacia delante lo máximo posible. ▶Valoración. En condiciones normales, cuando la articulación sacroilíaca no está bloqueada, se produce un descenso del ilion del lado explorado. La espina ilíaca posterosuperior se desplaza durante el movimiento entre 0,5 y 2 cm como máximo en sentido caudal. En presencia de un bloqueo de la articulación sacroilíaca, se invierte este descenso y la espina ilíaca posterosuperior se desplaza en sentido craneal como consecuencia del bloqueo (vuelco de la pelvis). Cuatro signos de Patrick (Fabere) o de los cuatro signos Diferenciación entre las enfermedades de las articulaciones coxofemoral y sacroilíaca (valoración del estado de tensión de los músculos aductores). ▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino, con la pierna extendida y la rodilla contralateral flexionada. El maléolo externo de la pierna flexionada se coloca por encima del límite superior de la rodilla de la pierna contralateral. La prueba se puede realizar también colocando el pie de la pierna flexionada en la parte interna de la rodilla de la otra pierna. Se deja caer la pierna flexionada hacia fuera y, a partir de esta posición, el explorador aumenta la rotación externa, para lo cual presiona sobre la rodilla con la mano para acercarla a la camilla de exploración. Es preciso fijar la pierna extendida a nivel de la pelvis para evitar un movimiento conjunto. ▶Valoración. Normalmente, la rodilla que se encuentra colocada de este modo casi alcanza la camilla. Se debe medir la distancia entre la rodilla y la camilla en ambos lados. Cuando aparece una diferencia de movilidad entre los dos lados con una limitación por dolor de la hiperaducción en pacientes que no tienen alteraciones en la cadera ni en los aductores, se deberá sospechar un trastorno funcional de la articulación sacroilíaca ipsilateral.
