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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA EN
PACIENTES CON NEUMONIA NOSOCOMIAL EN EL HOSPITAL
GENERAL DR. GUSTAVO BAZ PRADA, EN EL ESTADO DE
MÉXICO.
TESINA
QUE PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN
ENFERMERÍA DEL ADULTO EN ESTADO CRÍTICO
PRESENTA
LOURDES VALERIO MUNGUIA
CON LA ASESORIA DE LA
DRA. CARMEN L. BALSEIRO ALMARIO
MEXICO D.F. JUNIO DEL 2011
UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.
i
ii
AGRADECIMIENTOS
A la Dra. Lasty Balseiro Almario asesora de esta Tesina por todas las
enseñanzas en Metodología y corrección de estilo que hicieron posible
la culminación de este trabajo.
A la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia por las enseñanzas
de la Especialidad en Enfermería del Adulto en Estado Crítico, con lo
que fue posible obtener los aprendizajes significativos de sus
excelentes maestros.
Al Hospital General Dr. Gustavo Baz Prada por haberme brindado la
oportunidad de ser una Especialista en Enfermería del Adulto en
Estado Crítico y así brindar los cuidados especializados de enfermería
con calidad profesional.
iii
DEDICATORIAS
A mis Padres: José A. Valerio Pérez y Rosa Munguía Hernández,
quienes han sembrado en mi el espíritu de superación personal y
profesional y a quienes debo lo que soy por haber guiado mi camino.
A mis Hermanos (as): Idelfonso, Gregorio, Beatriz, Ofelia y David
Valerio Munguía, que gracias a su amor y comprensión he podido
culminar esta meta profesional.
A mis Amigos (a): Ángeles Flores Tlatenchi, Florentino Guzmán
Victoria y María Guadalupe Monroy González quienes han
compartido conmigo diferentes momentos de la Especialidad y que
han enriquecido mi vida profesional para beneficio de los pacientes.
iv
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN
1. FUNDAMENTACIÓN DEL TEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1 DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN PROBLEMA
1.2 IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
1.3 JUSTIFICACIÓN DE LA TESINA
1.4 UBICACIÓN DEL TEMA
1.5 OBJETIVOS
1.5.1 General.
1.5.2 Específicos.
2. MARCO TEORICO
2.1 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA
EN PACIENTES CON NEUMONIA NOSOCOMIAL
2.1.1 Conceptos básicos.
- De Neumonía.
- De Neumonía Nosocomial.
2.1.2 Tipos de Neumonía Nosocomial.
- Temprana.
- Tardía.
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2.1.3 Grupos de Neumonía Nosocomial.
- Grupo I.
- Grupo II.
- Grupo III.
2.1.4 Epidemiología de Neumonía Nosocomial.
- Por países.
• En Estados Unidos.
• En España.
• En Brasil.
• En México.
- Por área hospitalaria.
• Medicina interna.
• Cirugía General.
• Unidad de Cuidados Intensivos.
• Ginecología y Obstetricia.
• Pediatría.
2.1.5 Aspectos etiológicos de Neumonía Nosocomial.
- Por bacterias.
• Psudomona aeruginosas,
• Klebsiella, Enterobacter y E. coli.
- Por virus.
• Influenza A. y Legionella.
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- Por hongos.
• Cándida.
• Aspergillus.
2.1.5 Factores de riesgo de Neumonía Nosocomial.
- Prevenibles.
• Broncoaspiración.
• Antiácidos.
• Sonda nasogástrica.
• Esteroides.
• Antibióticos.
• Contaminación de artículos usados en el tracto
respiratorio.
- No Prevenibles.
• Edad mayor a 60 años.
• Ventilación mecánica asistida e intubación
endotraqueal.
• Procedimientos quirúrgicos.
2.1.7 Fisiopatología de Neumonía Nosocomial.
- Introducción de bacterias al tejido pulmonar.
- Aparición de anticuerpos.
- Fase inicial.
- Fase de hepatización roja.
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- Fase de hepatización gris.
- Fase de resolución.
2.1.8 Cuadro Clínico de Neumonía Nosocomial.
- Fiebre, disnea y expectoración purulenta.
- Dolor abdominal.
- Taquicardia y Taquipnea.
- Tos y dolor torácico.
- Desequilibrio ácido-base.
• Acidosis respiratoria y metabólica.
2.1.9 Diagnóstico de Neumonía Nosocomial.
- Valoración Médica y exploración física.
- Pruebas de laboratorio.
• Química Sanguínea.
• Hemocultivo.
• Estudios serológicos.
• Broncoscopía.
• Toracocentesis.
• Biopsia pulmonar abierta.
- Estudios de gabinete.
• Radiología.
a) Infiltrados radiográficos.
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viii
- Diagnóstico diferencial.
2.1.10 Tratamiento de Neumonía Nosocomial.
- Tratamiento farmacológico.
• Para el Grupo I.
a) Cefalosporinas de 2ª y 3ª generación.
b) Cefuroxine.
• Para el Grupo II.
a) Subgrupo A.: Clindamicina y Metronidazol.
b) Subgrupo B: Vancomicina.
c) Subgrupo C: Penicilina antiseudomicina y
Ceftazidima.
• Para el Grupo III.
a) Penicilinas.
b) Carbapenen.
c) Quinolonas y monobactámicas.
- Duración del tratamiento.
• Para S. aureus meticilin sensible y H.
Influenza.
• Para P. Aeuruginosa y acinetobacter ssp.
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2.1.11 Intervenciones de enfermería Especializada en
Pacientes con Neumonía Nosocomial.
- En la prevención.
• Cambiar los hábitos de vida.
• Valorar los hábitos nutrimentales.
• Proporcionar una alimentación balanceada.
• Proporcionar suplementos alimenticios para
fortalecer el sistema inmunológico.
• Realizar ejercicio de acuerdo a las condiciones
del paciente.
• Eliminar el tabaquismo.
• Completar el esquema de vacunación del
paciente de acuerdo a la edad.
• Identificar los factores de riesgo.
• Valorar antecedentes farmacológicos.
• Brindar confianza en el trato.
• Proporcionar seguridad.
- En la atención.
• Realizar una adecuada valoración, palpación,
percusión y auscultación física.
• Realizar un plan de cuidados que cubra con
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las necesidades y problemas encontrados.
• Utilizar técnicas asépticas en cada
procedimiento.
• Realizar curación y cuidado del catéter.
• Tomar y registrar signos vitales.
• Administrar oxígeno según prescripción
médica.
• Vigilar saturación de oxigeno.
• Administrar el tratamiento antibiótico adecuado
y vigilar la respuesta.
• Valorar que la hidratación sea adecuada y
administrar líquidos según prescripción.
• Realizar técnicas de aislamiento para evitar
que se difunda la infección.
• Valorar el patrón respiratorio con frecuencia.
• Mantener la vía aérea permeable.
• Aspirar secreciones.
• Proporcionar seguridad al paciente.
• Explicar cualquier procedimiento a realizar.
• Evitar complicaciones.
• Proporcionar apoyo emocional.
• Proporcionar la dieta según prescripción
médica.
• Mantener la adecuada higiene personal del
paciente.
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• Brindar apoyo espiritual si él paciente aún lo
desea.
• Identificar cualquier factor de riesgo.
• Mantener posición semifowler.
• Proporcionar drenaje postural.
- En la rehabilitación.
• Explicar la importancia del tratamiento.
• Orientar sobre la forma de administración de
medicamentos.
• Brindar cuidados paliativos.
• Realizar fisioterapia respiratoria.
• Proporcionar dieta adecuada altamente
nutritiva para fortalecer el sistema
inmunológico.
• Mantener la higiene corporal.
• Brindar técnicas recreativas para evitar la
depresión.
• Evitar posibles complicaciones.
3. METODOLOGÍA.
3.1 VARIABLES E INDICADORES
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3.1.1Dependiente: Intervenciones de Enfermería
Especializada en pacientes con
Neumonía Nosocomial
- Indicadores de la Variable
• En la prevención.
• En la atención.
• En la rehabilitación.
3.1.2 Definición operacional. Neumonía Nosocomial.
3.1.3 Modelo de la relación de influencia de la variable.
3.2 TIPOS Y DISEÑO DE TESINA.
3.2.1 Tipo.
3.2.2 Diseño.
3.3 TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN UTILIZADAS.
3.3.1 Fichas de trabajo.
3.3.2 Observación.
4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.
4.1 CONCLUSIONES
4.2 RECOMENDACIONES.
5. ANEXOS Y APÉNDICES.
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6. GLOSARIO DE TÉRMINOS.
7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
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xiv
INDICE DE ANEXOS Y APENDICES
ANEXO NO.1: EVOLUCION DE LA PREVALENCIA DE
INFECCIONES NOSOCOMIALES SEGÚN LAS
AREAS DELHOSPITAL.
ANEXO NO.2: FACTORES DE RIESGO DE NEUMONIA
NOSOCOMIAL EN PACIENTES NO
INGRESADOS EN UCI
ANEXO NO. 3: IMAGEN DEL ALVEOLO CON NEUMONIA.
ANEXO NO.4: RADIOGRAFIA DE TORAX CON NEUMONIA
NOSOCOMIAL DEL PULMON IZQUIERDO
ANEXO NO. 5: CRITERIOS CLÍNICOS Y RADIOLOGICOS DE
SOSPECHA DE NEUMONIA NOSOCOMIAlL.
ANEXO NO.6: TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA
NOSOCOMIAL POR CAUSAL DEL GRUPO I.
ANEXO NO.7: TRATAMIENTO DE NEUMONIA
NOSOCOMIAL PARA EL GRUPO I
ANEXO NO.8: TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA
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xv
NOSOCOMIAL POR AGENTE CAUSAL DEL
GRUPO II.
ANEXO NO. 9: TRATAMIENTO DE NEUMONIA
NOSOCOMIAL DEL GRUPO II CON
FACTORES DE RIESGO.
ANEXO NO.10: TRATAMIENTO DE NEUMONIA
NOSOCOMIAL POR AGENTE CAUSAL
TARDIA CON FACTORES DE RISGO DEL
GRUPO III.
ANEXO NO. 11: TRATAMIENTO DE NEUMONIA
NOSOCOMIAL PARA EL GRUPO III.
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1
INTRODUCCIÓN
La presente Tesina tiene por objeto analizar las Intervenciones de
Enfermería Especializada en pacientes con Neumonía Nosocomial, en
el Hospital General Dr. Gustavo Baz Prada, en el Estado de México.
Para realizar esta investigación documental, se ha desarrollado la
misma en siete importantes capítulos que a continuación se presentan.
En el primer capítulo se dará a conocer la Fundamentación del tema
de la Tesina, que incluye los siguientes apartados: Descripción de la
situación problema, identificación del problema, justificación de la
Tesina, ubicación del tema de estudio y objetivos general y
específicos.
En el segundo capítulo se ubica el Marco Teórico de la variable
Intervenciones de Enfermería Especializada en pacientes con
Neumonía Nosocomial, a partir del estudio y análisis de la información
empírica primaria y secundaria, de los autores más connotados que
tienen que ver con las medidas de atención de enfermería en
pacientes con Neumonía Nosocomial. Esto significa que el apoyo del
Marco Teórico ha sido invaluable para recabar la información
2
necesaria que apoyan el problema y los objetivos de esta
investigación.
En el tercer capítulo se muestra la Metodología empleada con la
variable Intervenciones de Enfermería Especializada en pacientes
con Neumonía Nosocomial, así como también los indicadores de esta
variable, la definición operacional de la misma y el modelo de relación
de influencia de la variable. Forma parte de este capítulo el tipo y
diseño de la Tesina así como también las técnicas e instrumentos de
investigación utilizados entre los que están: las fichas de trabajo y la
observación.
Finaliza esta Tesina con las Conclusiones y recomendaciones los
anexos y apéndices, el glosario de términos y las referencias
bibliográficas, que están ubicadas en los capítulos cuarto, quinto,
sexto y séptimo, respectivamente.
Es de esperarse que al culminar esta Tesina se pueda contar de
manera clara con las Intervenciones de Enfermería Especializada de
Pacientes Adultos en Estado Crítico con Neumonía Nosocomial, para
proporcionar una atención de calidad a este tipo de pacientes.
3
1. FUNDAMENTACION DEL TEMA DE TESINA
1.1 DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN PROBLEMA
En el proceso histórico, los hospitales en México se han constituido
un importante recurso para la atención médica de una población en
constante crecimiento. Estas unidades además se han convertido en
tradicionales centros de enseñanza y de formación de los recursos
humanos para la presentación de Servicios de Salud.
Desde antes de los sismos de 1985 que afectan a los Servicios de
Salud destruyendo parte de los mismos, se había identificado la
necesidad de racionalizar y modernizar los servicios para satisfacer los
requerimientos planteados por el desarrollo demográfico y urbano,
conforme a los conceptos actuales de atención a la salud y de las
nuevas disposiciones legales al respecto.
Valoradas las pérdidas de los sismos y superada la interrupción en la
prestación de los servicios, se plantea la necesidad de construir y
reordenar los servicios de salud, tomando en cuenta elementos
profesionales, recursos físicos e instrumentos tecnológicos, para
4
resolver gran variedad de problemas que afectan la salud individual y
colectiva de los mexicanos.
Los proyectos de reconstrucción de los servicios de salud se adaptanal binomio reactor: “Reconstrucción y Reordenamiento” con la finalidad
de establecer los sistemas de salud que mejoren la oportunidad y
calidad de la atención sin limitar la reconstrucción a una reposición de
la infraestructura física dañada.
Así con el propósito de cumplir con dicha reconstrucción, la Secretaria
de Salud elaboró el Programa de Reconstrucción y Reordenamiento
de los Servicios de Salud para la población abierta, marcándose como
meta fundamental la construcción de seis Unidades Hospitalarias de
144 camas cada uno en los municipios conurbados del Estado de
México1. Uno de estos fue el Hospital General Dr. Gustavo Baz Prada
que fue inaugurado el 25 de agosto de 1987 en Ciudad
Netzahualcóyotl, como una unidad de Segundo Nivel con las cuatro
especialidades básicas: Medicina Interna, Cirugía General, Pediatría,
ginecología y algunas especialidades de apoyo como son: Psicología,
Traumatología, Odontología, Oftalmología, etc.
1 Hospital General Dr. Gustavo Baz Prada. Carpeta Administrativa de
los Servicios de Enfermería, México, 2009. p.4
5
Así, el Hospital cuenta con 144 camas censables y 109 no censables.
El primer Director fue el Dr. Juan Francisco Fernández Pellón y la
primera Jefa de Enfermeras, la Lic. Enf. Noemí Torres García quienes
guiaron las actividades con base en objetivos y políticas
institucionales, hasta 1990.2 Actualmente el director es el Dr. Josué
Manuel López Vázquez, y la jefa de enfermeras es la Lic. Enf. Lucía
Morales Sánchez.
En junio de 1988 el Hospital es certificado como “Hospital Amigo del
Niño y de la Madre” por la Organización Mundial de la Salud (OMS),
El Fondo de Naciones Unidas para la Infancia UNICEF y la Dirección
General de Salud. La coordinación de enseñanza de enfermería recibe
un reconocimiento por su participación en la capacitación del personal
de enfermería en el programa de lactancia materna, logrando con esto
que un 95% del total de 227 enfermeras tengan un curso de 30 a 40
horas de capacitación.3
En la actualidad el Hospital Dr. Gustavo Baz Prada cuenta con los
servicios y camas siguientes: Ginecología 37, Medicina interna 40,
Cirugía general 32, Pediatría 35, Urgencias 25, Terapia intensiva 8 y 3
Quirófanos, y además 2 salas de expulsión.
2 Carpeta Administrativa de los Servicios de Enfermería. Op cit. p.6
3 Id.
6
En cuanto al personal de Enfermería existen 334 recursos de
enfermería entre los que destacan: 4 con estudios de maestría, 6
Posgrados, 107 Licenciadas, 79 Especialistas, 95 generales, 46
auxiliares, y actualmente 23 profesionales estudiando alguna de las
categorías antes mencionadas. Estas cifras dan idea de que el
personal de Enfermería es un recurso prioritario que se está
capacitando continuamente para obtener los conocimientos que le
permitan desarrollarse mejoren en su que hacer. Sin embargo, y dado
que la población derechohabiente va en aumento, se requiere atender
las patologías con recursos especializados e incrementar la oferta de
personal que atienda tales necesidades4
Por ello, es sumamente importante contar con personal de enfermería
especializado que coadyuve en el tratamiento de la Neumonía
Nosocomial y también a la prevención de esta patología, para evitar
riesgos innecesarios a los pacientes.
Por lo anterior, en esta Tesina se podrán definir en forma clara cuál es
la participación de la Enfermera Especialista de Atención del Adulto
en Estado Crítico para mejorar la atención de los pacientes con
Neumonía Nosocomial.
4 Carpeta Administrativa de los Servicios de Enfermería. op cit.
7
1.2. IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son las Intervenciones de Enfermería Especializada del
Adulto en Estado Crítico en pacientes con Neumonía Nosocomial en el
Hospital General Dr. Gustavo Baz Prada, en el Estado de México?
1.3 JUSTIFICACIÓN DE LA TESINA
La presente investigación documental se justifica ampliamente por
varias razones:
En primer lugar se justifica porque de acuerdo a las estadísticas
proporcionadas por el Hospital General Dr. Gustavo Baz Prada las
Neumonías en dicho Hospital se encuentran dentro de las primeras
causas de morbi- mortalidad: insuficiencia renal crónica, diabetes
mellitus l y ll, cardiopatías, encefalopatías, EVC, neumonías, EPOC,
traumatismos, infecciones respiratorias agudas y SIDA. Esto implica
que dado el cúmulo de patologías que se atienden en el Hospital
existe también un marcado incremento en la atención de neumonía
nosocimial después de las primeras 48 horas del ingreso de los
8
pacientes al hospital, lo que ha resultado preocupante dado el
incremento de la mortalidad de los pacientes5.
En segundo lugar esta investigación documental se justifica porque los
Especialistas de Enfermería preocupados por la atención y tomando
como referencia el incremento de las causas de morbi-mortalidad
hospitalarias por esta patología agregada, es necesario conocer a
profundidad los factores que predisponen la Neumonía Nosomial,
para así conocer su tratamiento y con ello brindar una atención
especializada y de las más alta calidad que favorezca la recuperación
de la salud en los pacientes que la padezcan.
Por ello, en esta Tesina es necesario sustentar las bases de lo que la
Enfermera Especialista debe realizar, a fin de proporcionar las
medidas tendientes a disminuir la morbi- mortalidad por Neumonía
Nosocomial.
1.4 UBICACIÓN DEL TEMA DE TESINA.
El tema de la presente investigación documental se encuentra
ubicado en Infectología, Neumología y Enfermería.
5 Ibid p. 28
9
Se ubica en infectología porque es en esta disciplina donde se estudia
el comportamiento específico de los microorganismos patógenos que
afectan al sistema respiratorio y que dan como resultado la Neumonía
Nosocomial.
Se ubica en Neumología porque es la rama de la medicina donde
específicamente se da tratamiento a las enfermedades respiratorias
como la Neumonía que es una inflamación del tacto respiratorio
inferior y que afecta el parénquima pulmonar, incluyendo los alveolos y
las estructuras de apoyo.
Se ubica en Enfermería porque este personal siendo Especialista del
Adulto en Estado Crítico puede suministrar una intervención a los
pacientes con Neumonía Nosocomial desde los primeros síntomas y
entonces aliviar a este tipo de pacientes. Por ello, la participación de la
Enfermera Especialista es vital tanto en el aspecto preventivo, como
curativo y de rehabilitación para evitar la mortalidad en estos
pacientes.
10
1.5. OBJETIVOS
1.5.1 General
Analizar las intervenciones de Enfermería especializada en pacientes
con Neumonía Nosocomial en el Hospital General Dr. Gustavo Baz
Prada, en el Estado de México.
1.5.2 Específicos
- Identificar las principales funciones y actividades de la Enfermera
Especialista del Adulto en Estado Crítico en el cuidado preventivo,
curativo y de rehabilitación, en pacientes con Neumonía
Nosocomial.
- Proponer las diversas actividades que el personal de Enfermería
Especializado debe llevar a cabo en pacientes con Neumonía
Nosocomial.
11
2. MARCO TEORICO
2.1 INTERVENCIONES DE ENFERMERIA ESPECIALIZADA EN
PACIENTES CON NEUMONIA NOSOCOMIAL.
2.1.1 Conceptos básicos.
- De Neumonía.
La Neumonía es una infección en los pulmones que afecta a los
pequeños sacos de aire (alvéolos) y a los tejidos circundantes.6 Es una
inflamación del tracto respiratorio inferior que afecta el parénquima
pulmonar, incluyendo los alvéolos y las estructuras de apoyo. Puede
ser causadapor una amplia variedad de agentes etiológicos,
incluyendo: bacterias, virus, hongos y micobacterias.7 Así la Neumonía
es inflamación del parénquima pulmonar debida a una infección por
diversos microorganismos. Los gérmenes suelen llegar al tejido
pulmonar por inhalación o por aspiración de secreciones orofaríngeas,
pero también pueden hacerlo por vía hematógena especialmente en
pacientes hospitalizados.8
5 Mark Beers y Cols. Nuevo manual del Merk. Ed Océano. Barcelona,
2008. p. 320
7 Patricia Gauntlett y Judith Myers. Enfermería Principios y Práctica. Ed
Médica Panamericana Tomo II. Madrid, 2003. p. 559.
8 Carlos Gispert. Nuevo Manual de la Enfermería. Grupo Océano. Ed.
Océano. Barcelona, 2009.p. 452.
12
- De Neumonía Nosocomial.
Para Fernando Cano Valle la Neumonía nosocomial se define como la
neumonía que ocurre a las 48 horas o más después de haber
ingresado al hospital y excluye cualquier infección que se encuentre
incubándose al momento del ingreso. Debe diferenciarse de procesos
no infecciosos como son insuficiencia cardiaca, otras enfermedades
pulmonares subyacentes, atelectasias, y toxicidad debida a drogas
etc. Las bacterias representan los principales agentes, pero hongos y
virus ocasionalmente también se han reportado como agentes
causales.9
Por otra parte para Susan Grey y Umberto Meduri la Neumonía
nosocomial es la que inicia 48 horas o más del ingreso en el hospital y
pese a que ocupa el segundo lugar entre las infecciones hospitalarias,
origina la tasa de mortalidad más alta. La tasa de mortalidad en bruto
varía de 50% a 70% y la de mortalidad atribuída (la proporción de
muertes ocasionadas directamente por la infección), es del 30% al
50%. Así el índice de mortalidad es máximo en pacientes
bacterémicos y en quienes padecen infección por Pseudomonas
aeruginosa. La mayoría de los decesos ocurre en la Unidad de
Cuidados Intensivos. La neumonía causada por el Ventilador (VAP) es
9 Fernando Cano Valle. Enfermedades del Aparato Respiratorio. Ed.
Méndez. México, 2008. p. 362.
13
específicamente la que afecta a pacientes sometidos a ventilación
mecánica durante más de 48 horas.10
Finalmente para Federico Álvarez la Neumonía nosocomial se define
como aquella que se presenta en las 48-72 horas tras el ingreso
hospitalario, siempre que se haya excluido un proceso infeccioso
pulmonar presente o en período de incubación en el momento del
ingreso, o aquella neumonía que se presenta a los 7 días tras el alta
hospitalaria. Globalmente es la segunda causa de infección
hospitalaria tras la infección urinaria y la primera causa de infección en
las Unidades de Cuidados Intensivos.11
2.1.2 Tipos de Neumonía Nosocomial.
- Temprana.
La Neumonía temprana se manifiesta en tiempos que varían de 4 a 7
días. Es causada por bacterias de la comunidad que colonizan
10 Polly Parson y John Heffner. Secretos de la Neumología. Ed.
McGraw Hill Interamericana. México, 2000.p. 162.
11 Federico Álvarez C. Neumonía Nosocomial. En Internet:
www.neumosor.net/files/303-40/20nosocomil.PDF. México, 2009 p.
457. Consultado el día 29 de marzo del 2011
14
habitualmente la orofaringe. Estas pueden ser. Neumococo,
Haemophilus influenzae, etc). 12
- Tardía.
La neumonía tardía se desarrolla más tarde es decir se presenta
después de 7 días de ingreso del paciente al hospital y es causada por
patógenos hospitalarios que colonizan la orofaringe durante el
ingreso.13
2.1.3 Grupos de Neumonía Nosocomial.
- Grupo I.
Al grupo I pertenecen los pacientes que no tienen factores de riesgo
para ciertos gérmenes y presentan neumonía leve-moderada de
comienzo en cualquier momento de la hospitalización o neumonía
severa de inicio precoz. Los gérmenes más probables son los
denominados centrales que incluyen: Haemophilus influenzae y
Bacilos entéricos Gram negativos tales como Enterobacter sp.,
Escherichia coli, Klebsiella sp., Proteus sp. y Serratia marcescens. Los
12 intramed. Neumonía Intrahospitalaria . En internet:
www.intramed.net/sitios//librosvirtual.1/PDF..p. 1.consultado el día 21
de marzo del 2011.
13 Id.
15
cocos Gram positivos: Streptococcus pneumoniae o Staphylococcus
aureus meticilin sensible. 14
- Grupo II.
Al grupo II pertenecen los pacientes con factores de riesgo para
ciertos gérmenes y neumonía leve-moderada, independientemente del
tiempo en el que se desarrollan. En este grupo, además de los
microorganismos centrales o core podemos encontrar otros
dependiendo de cada situación.15 Los factores más frecuentes son:
macroaspiración o cirugía abdominal por anaerobios; altas dosis de
esteroides por Legionella; coma, diabetes, traumatismo
craneoencefálico o insuficiencia renal y Staphilococcus aureus;
prolongada estancia en UCI, esteroides, por Pseudomonas
aeruginosa; y pacientes ventilados mecánicamente o tratamiento
antibiótico previo por Staphilococcus aureus, Pseudomonas y
Acinetobacter sp.16
- Grupo III.
14Antonio Torres y Cols. Diagnóstico y Tratamiento de la Neumonía
Nosocomial. En internet: www.separ.es/doc/publicaciones/normat.
México, 2008. 10 pp. Consultado el día 21 de marzo del 2011.
15 Id.
16 Id.
16
Al grupo III pertenecen pacientes con neumonía severa de comienzo
precoz con factores de riesgo para ciertos gérmenes o con neumonía
severa de comienzo tardío. Hay que considerar que los gérmenes de
los grupos I y II (en los pacientes en situaciones especiales), los
bacilos Gram negativos se hacen altamente resistentes tales como
Pseudomonas y Acinetobacter y el Staphylococcus aureus meticilín . 17
2.1.4 Epidemiologia de la neumonía Nosocomial
- Por países
• En Estados Unidos.
En Estados Unidos de Norteamérica las neumonías hospitalarias
representan la segunda infección hospitalaria más frecuente y la
mayor causa de muerte debido a infección hospitalaria. En este país
representan también, cerca de 10 a 20% de todas las infecciones
nosocomiales.18 De hecho el Estudio sobre la Eficacia en el Control
de las Infecciones Nosocomiales (SENIC) estima que seis pacientes
en cada 1 000 admitidos desarrollarán una neumonía hospitalaria.
Otro estudio, estimó una mayor tasa de neumonías hospitalarias en
17 Antonio Torres y Cols. Op cit. p. 65
18 Samuel Ponce y José Luis Hernández. Infecciones Intrahospitalarias.
Ed. Mcgraw-Hill Interamericana. México, 2002. p. 119
17
los hospitales de enseñanza en 7.7 por 1 000 altas, y de casi 4.4 por
1000 altas para los hospitales no destinados con esa patología.19
• En España.
La Neumonía nosocomial es la tercera causa de infección adquirida
en hospitales, con una incidencia de entre 5 y 10 episodios por cada
1.000 ingresos. Dicha incidencia varía dependiendo de la edad y de la
unidad de hospitalización. Así, en pacientes ingresados en servicio
médicos la incidencia es de 18 episodios/1.000 ingresos, y el riesgo es
cinco veces mayor en pacientes sometidos a cirugía
toracoabdominal.20
• En Brasil.
Las neumonías representan en Brasil la infección hospitalaria de
mayor frecuencia con alrededor del 22%. En este país la neumonía
nosocomial es la segunda infección más frecuente de acuerdo con
una encuesta de 34 hospitales en el estado de Sao Paulo (17%).21 Así
la falta de éxito en la reducción de la incidencia de las neumonías de
19 Samuel Ponce y José Luis Hernández. Op cit. p. 119.
20 Bienvenido Barreiro y Cols. Factores de Riesgoy Pronóstico de
Neumonia Nosocomial en Pacientes no Ingresados en la Unidad de
Cuidados Intensivos. En internet:
http://elservidor%es/watermark/ctl.servletz. México, 2005. p. 519.
Consultado el día 21 de marzo del 2011.
21 Samuel Ponce y José Luis Hernández. Op cit. p. 119.
18
adquisición en hospitales y la alta letalidad asociada son, en parte,
atribuidas a que en la actualidad los pacientes hospitalizados son de
más edad y sufren serias enfermedades de base que requieren
tratamiento con inmunosupresores, cirugías mayores o asistencia
ventilatoria22. De hecho la mayor tasa de Neumonía hospitalaria ocurre
en enfermos ventilados mecánicamente con intubación orotraqueal o
traqueostomía dado que el riesgo de Neumonía hospitalaria aumenta
de siete a 10 veces en pacientes con ventilación mecánica.23
• En México.
En México la mortalidad de las Neumonías aun es elevada. En 1988,
en México se notificaron, a la Dirección General de Epidemiología de
la Secretaria de Salud, 116.230 casos de neumonías y
bronconeumonías, para una tasa por 100.000 habitantes de 140.4. En
1990 se notificó un número similar de casos (116.412) presentándose
50.9% de ellos en niños menores de 5 años.24
El programa de vigilancia de infecciones nosocomiales de los Institutos
Nacionales de Salud, que analiza las notificaciones de Hospitales
como Cardiología, Cancerología, Enfermedades Respiratorias,
22 Id.
23 Id.
24 Jesús Kumate y Cols. Manual de Infectología Clínica. Ed. Méndez.
México, 2001. p. 96.
19
Neurología y Neurocirugía, Nutrición y el Hospital Infantil de México,
ubica la frecuencia de Neumonía en el orden de 9% con una
mortalidad asociada de 7%, lo que es semejante a los informes
internacionales (aproximadamente 10%).25 En este caso la etiología
varía de acuerdo con cada hospital; sin embargo, S. aureus, P.
aeruginosa, K. pneumoniae y E. coli, son bacterias frecuentes que
causan neumonía de origen nasocomial.26
- Por área hospitalaria
Los servicios en los que se reportan casos de Neumonía nosocomial
con mayor frecuencia son:
• Medicina Interna
En los servicios de Medicina interna se reporta una prevalencia de
9.48% en el año 1990, y aunque en 1991 se dio un descenso de
8.39% pero desgraciadamente para el año 1992 se reporta un
pequeño aumento de 8.65%.27
25 Jesús Kumate y Cols. Op cit. p. 96
26 Id.
27 Andrés Esteban y Concepción Martín. Manual de Cuidados Intesivos
Para Enfermería. Ed. Springer Verlag. Barcelona, 2000. p. 409.
20
• Cirugía General
En el servicio de Cirugía general la prevalencia de que los pacientes
puedan presentar Neumonía nosocomial para el año 1990 fué de
9.96%. Afortunadamente aquí si se muestra un descenso en los años
consecutivos en el año 1991 de 9.07% y en el año 1992 8.36%.28
• Unidad de Cuidados Intensivos.
Debido al tipo de pacientes que se encuentran en la Unidad de
Cuidados Intensivos, por su gravedad y los diferentes métodos
invasivos que se utilizan para su tratamiento, es el área donde se
reportan más casos en cualquier unidad hospitalaria .Los resultados
demuestran que en 1990 se reportaron 38.17% aunque existe un
descenso en los próximos años, para 1991 de 34.58% y en 1996 de
33.46, aunque no existe gran disminución en la prevalencia se ha
observado que existen cambios.29
• Gineco-Obstetricia
En los servicios de Gineco-Obstetricia se ha observado que la
frecuencia en que los pacientes de esta área desarrollan Neumonía
nosocomial es muy baja, aunque estos pacientes no se encuentran
exceptos de padecer este mal pues los casos reportados en 1990 son
28 Andrés Esteban y Concepción Martín. Op cit. p. 409.
29 Id.
21
de 4.94%. Aunque se observa en baja la prevalencia si existe, para
1991 se reportaron 4.45% y en 1992 4.14%.30
• Pediatría
El servicio de pediatría es un área muy variable en los casos
reportados de Neumonía nosocomial por ejemplo, en 1990 se dio un
10.49% y aunque han ido en descenso pues en 1991, se reportan
8.06% y para 1992 6.65%. Como se observa los casos fueron
disminuyendo pero desafortunadamente se sigue presentando.31 (Ver
Anexo No. 1 Evolución de la prevalencia de infecciones nosocomiales
según las áreas del Hospital).
2.1.5 Aspectos etiológicos de Neumonía Nosocomial.
- Por Bacterias.
La gran mayoría de los casos de Neumonía hospitalaria son causados
por bacterias y de éstas, más de la mitad son debidas a bacilos
gramnegativos aerobios.32
30 Andrés Esteban y Concepción Martín. Op cit. p. 409.
31 Id.
32 Samuel Ponce y José Luis Hernández. Op cit. p. 120.
22
• Pseudomona aeruginosas.
Las Pseudomona aeruginosas son agentes etiológicos atípicos,
aunque se ha descrito transmisión intrahospitalaria. Estos agentes no
son causas habituales de Neumonía nosocomial relacionada a
ventilación mecánica en nuestro medio, sin embargo, son causa
conocida de neumonía en la comunidad y pueden ser causa de
conexión en la ventilación mecánica.33
• Klebsiella, Enterobacter y E. coli.
Las enterobacteriáceas son todavía agentes frecuentes. Por
ejemplo, especies de Klebsiella (11%), de Enterobacter (9%) y E. coli
(6%). Entre las grampositivas, el S. aureus es el microorganismo más
frecuente (13%).34
- Por Virus.
En Unidades Pediátricas y en pacientes trasplantados los virus
representan el 20% de las infecciones nosocomiales.35
33 Google.com. Tratamiento de la Neumonía Asociada a Ventilación
Mecánica. En internet: http://www.scielo.c//scielo.php.zpd. Chile,
2001. p. 2. Consultado el día 29 de marzo del 2011.
34 Samuel Ponce y José Luis Hernández. Op cit. p. 120.
35 Id.
23
• Influenza A y Legionella.
En pacientes con influenza el virus sincitial respiratorio y de influenza
A son los más observados. En algunos hospitales deben considerarse
también las especies de Legionella.36
- Por Hongos.
• Cándida.
En relación a las levaduras es preciso destacar que la Neumonía por
Candida es una entidad nosológica infrecuente y que la mayor parte
de las veces su presencia corresponde a colonización respiratoria por
este agente, en el contexto o no de una candidiasis sistémica. Por
tanto siempre debe tenerse en consideración para evaluar el hallazgo
de hongos filamentosos en pacientes inmunosuprimidos.37
• Aspergillus.
En pacientes inmunocomprometidos deben considerarse las
neumonías por especies de Aspergillus, cuya presencia está
relacionada principalmente a construcciones dentro del hospital.38
36 Samuel Ponce y José Luis Hernández. Op cit. p. 120.
37 Google.com. Tratamiento de la Neumonía Asociada a Ventilación
Mecánica. Op cit. p. 2.
38 Id.
24
2.1.6 Factores de riesgo de Neumonía Nosocomial.
- Prevenibles
• Broncoaspiración.
En la broncoaspiración existe una alteración de los mecanismos que
controlan la tos y el aclaramiento mucociliar. La depresión del nivel de
conciencia puede conllevar aspiraciones continuas de secreciones
supraglóticas. Si existe patología cerebrovascular, el riesgo de
aspiración aumenta. En pacientes ventilados mecánicamente la
broncoaspiración es un mecanismo implicado directamente en la
patogenia de la Neumonía nosocomial. La colonización gástrica
también es un potencial de colonización faríngea y traqueal en
pacientes ventilados.39
• Antiácidos.
La administración de antiácidos para la prevención de sangrado por
estrés en pacientes críticamente enfermos, pos operados y
mecánicamente ventilado, ha sido relacionada en muchos estudios
con mayor crecimientobacteriano gástrico.40
39 Bienvenido Barreiro L. y Cols. Op cit. p. 4
40 Luis E. Gómez. y Cols. Guía para la Prevención, Control Vigilancia
Epidemiología de Neumonía Nosocomial. Secretaría Distrital de Salud
de Bogota D.C. Bogotá, 2004. p. 20
25
• Sonda nasogastrica.
La aspiración de secreciones clínicamente importante ocurre por
lo general en pacientes que tienen una o más de las siguientes
condiciones: nivel deprimido de conciencia, disfagia por desórdenes
neurológicos o esofágicos, tubos endotraqueales o enterales. La
inserción de un tubo enteral puede incrementar la colonización
nasofaríngea, causar reflujos gástricos o permitir la migración
bacteriana a través de la sonda, del estómago a las vías aéreas
superiores.41
• Esteroides.
Los esteroides producen una inmunodepresión celular, una
disminución del porcentaje de monocitos y de su actividad
bactericida. Por ello en pacientes inmunodeprimidos, el uso de
esteroides e inmunosupresores produce alteración de la inmunidad
humoral y celular, predisponiendo a la aparición de Neumonía
nosocomial.42
• Antibióticos
El uso de antibióticos previos es un factor de riesgo para el desarrollo
de Neumonía nosocomial en pacientes ventilados y existen
41 Luis E. Gómez. y Cols. Op cit. p. 20
42 Bienvenido Barreiro L. y Cols. Op cit. p. 4
26
diferencias entre los grupos de Neumonía nosocomial precoz y tardía
respecto al uso de antibióticos previos siendo con más frecuencia el
grupo de Neumonía nosocomial tardía (51%).43
• Contaminación de artículos usados en el tracto
respiratorio.
Los productos utilizados en el tracto respiratorio para terapia
respiratoria como los nebulizadores, en exámenes diagnósticos
broncoscopios y espirómetros o administración de anestesia, son
reservorios o vehículos potenciales para microorganismos infecciosos.
Las vías de transmisión pueden ser del equipo al paciente, de un
paciente a otro o de un lugar del cuerpo a la parte baja del tracto
respiratorio del mismo paciente, evento que puede suceder por medio
de las manos o los elementos utilizados.44
- No prevenibles
• Edad mayor a 60 años.
En pacientes con edades mayores a 60 años existen factores del
huésped como edades extremas y las enfermedades graves
subyacentes, incluyendo la inmunosupresión.45
43 Bienvenido Barreiro L. y Cols. Op cit. p. 4
44 Luis E. Gómez. y Cols. Op cit. p. 25
45 Id.
27
• Ventilación mecánica asistida e intubación
endotraqueal.
Tanto la ventilación mecánica asistida como la intubación
endotraqueal son condiciones que requieren uso prolongado de
soporte mecánico respiratorio con potencial de exposición a equipos
contaminados respiratorios o contacto con manos contaminadas o
colonizadas de trabajadores de la salud.46 De todos los pacientes que
reciben ventilación mecánica asistida continua tienen un riesgo 6 a 21
veces mayor de desarrollar una Neumonía nasocomial, comparados
con los que no tiene ese soporte.47
Para Luis E.Goméz y Cols. el riesgo de adquirir neumonía nosocomial
asociada al soporte de ventilación se incrementa 1% por día de
soporte ventilatorio. Este riesgo alto se debe, en parte, al transporte de
microorganismos de la orofaringe, por el paso del tubo endotraqueal
hacía la tráquea durante la intubación, así como a las bajas defensas
del huésped debido a la enfermedad de base. Además las bacterias
pueden adherirse en la superficie del tubo a través del tiempo y formar
una biopelicula que las protege de la acción de los agentes
antimicrobianos o de las defensas del huésped.48
46 Luis E. Gómez. y Cols. Op cit. p. 23.
47 Id.
48 Id.
28
• Procedimientos quirúrgicos.
Los procedimientos quirúrgicos son factores que impiden la limpieza
pulmonar adecuada, dado que comprometen la cabeza, la nuca, tórax
el abdomen superior y la inmovilización por trauma o enfermedad.49De
hecho la cirugía previa es un factor de riesgo de Neumonía
nosocomial en pacientes sometidos a ventilación mecánica y más del
50% de ellos están en unidades quirúrgicas. También la cirugía
torácica y abdominal predispone a la aparición de Neumonía
nosocomial.50
En el caso de los pacientes ingresados a cirugía vascular existe la
Neumonía nosocomial por las prolongadas estancias hospitalarias en
comparación con el resto de los servicios quirúrgicos (58 frente a 23
días). Este hecho puede explicar la elevada incidencia de Neumonía
nosocomial en este grupo. Los pacientes con cirugía previa abdominal
o torácica, que deben estar en posición en decúbito supino y
alcalinización gástrica pueden sufrir episodios de broncoaspiración y
como consecuencia, desarrollar Neumonía nosocomial.51(Ver Anexo
No. 2 Factores de riesgo de Neumonía Nosocomial en pacientes no
ingresados en UCI).
49 Luis E. Gómez. y Cols. Op cit. p. 23.
50 Bienvenido Barreiro L. y Cols. Op cit. p. 4.
51 Id.
29
2.1.7 Fisiopatología de Neumonía Nosocomial
- Introducción de bacterias al tejido pulmonar.
Una vez que la bacteria alcanza el tejido pulmonar, se multiplica y
provoca la exudación de líquido de edema, así como la aparición de
leucocitos polimorfonucleares y la diapédesis de algunos eritrocitos.
Estos leucocitos polimorfonucleares engloban y fagocitan a las
bacterias por medio de seudópodos. 52 Durante esta etapa suelen
distinguirse tres zonas de la lesión: a) la periférica, constituída por
líquidos de edema, infiltración celular y bacteriana; b) la media,
constituída por gran cantidad de leucocitos, en donde se lleva a cabo
activamente la fagocitosis, y c) la interna, formada por paquetes de
leucocitos, bacterias muertas y fibrina.53
- Aparición de anticuerpos.
Después de 24 o 48 horas de iniciado este proceso, comienzan a
aparecer los anticuerpos que ayudan en la defensa del huésped y
cuya cantidad es considerable hacia el quinto o sexto día de evolución
patológica.54 Así la bacteria encuentra un terreno favorable para el
progreso de su agresión contra el huésped, pues éste tiene
52 Gerardo Rico M. y Cols. Neumología. Ed. Trillas. México, 2006. p. 65
53 Id.
54 Id.
30
ulceraciones en la mucosa bronquial y destrucción del epitelio ciliado,
así como lenta afluencia de leucocitos polimorfonucleares hacia el
área enferma, ya que las endotoxinas virales retardan la
movilización.55 Además del ataque alveolar, los vasos sanguíneos y
los linfáticos regionales se encuentran muy comprometidos, con
formación de trombos y gran infiltrado leucocitario.56
- Fase inicial.
La fase inicial está caracterizada por un edema inflamatorio con gran
cantidad de gérmenes en los espacios alveolar e intersticial.57(Ver
Anexo No.3 Imagen del alveolo con Neumonía).
- Fase de hepatización roja.
A la fase de hepatización roja se le denomina así porque el
parénquima afectado es de color rojo y presenta petequias
subpleurales; los bronquiolos a menudo se encuentran obstruidos con
fibrina, están sin aire, llenos de células rojas y contienen algunos
neutrófilos. Los capilares están intensamente congestivos y las
55 Gerardo Rico M. y Cols. Op cit. p. 66.
56 Id.
57 Id.
31
arterias bronquiales proximales al lóbulo afectado también se
encuentran obstruídos.58
- Fase de hepatización gris.
La fase de hepatización gris, se caracteriza porque el pulmón adquiere
un color amarillo grisáceo, los alvéolos se encuentran llenos de
neutrófilos y contienen pocas células rojas, además, la congestión
capilar es menor y lasarteriolas pulmonares se encuentran
trombosadas. En algunos casos de Neumonía por estafilococo dorado
o germenes gramnegativos el foco neumónico principal puede
provocar, por tanto, neumatoceles o destrucción del parénquima
pulmonar o producir por contigüidad, siguiendo la vía linfática,
infección de la cavidad pleural.59
- Fase de resolución.
La fase de resolución, ocurre en el 90% de los casos con involución
ad integrum.60 En cualquier caso, la infiltración del aparato respiratorio
incluye mucosa bronquial vasos linfáticos, ganglios regionales y
territorios de parénquima pulmonar mucho más extensos que el de la
consolidación neumónica. Así mientras más grave sea la infección,
58 Gerardo Rico M. y Cols. Op cit. p. 66.
59 Id.
60 Id.
32
mayor será el territorio pulmonar afectado. La zona de condensación
visible a los rayos X sólo señala el sitio de mayor consolidación
pulmonar.61(Ver Anexo No. 4 Radiografía de Tórax con Neumonía
Nosocomial del pulmón Izquierdo).
2.1.8 Cuadro clínico de Neumonía Nosocomial.
- Fiebre, disnea y expectoración purulenta.
Si bien en alguna oportunidad pueden faltar uno o varios, los
siguientes son los síntomas más comunes: fiebre, tos, expectoración,
disnea, dolor torácico o punto de costado.62
- Dolor abdominal.
A veces lo más notable son las alteraciones generales inespecíficas
como dolor abdominal, que sugiere un proceso abdominal agudo, o un
trastorno de coincidencia, todo lo cual puede desviar la atención hacia
otro órgano más que a un problema específicamente pulmonar.63
- Taquicardia y taquipnea.
61 Gerardo Rico M. y Cols. Op cit. p. 66
62 Albert Richard K. Tratado de Neumología. Ed. Elsevier. España,
2001.p. 421.
63 Id.
33
La taquicardia y la taquipnea son hallazgos generales comunes y
manifestaciones de insuficiencia respiratoria.64
- Tos y dolor torácico.
Es un estado temprano la consolidación del espacio aéreo produce
ruidos finos, a veces luego de un golpe de tos.65 Una tos que puede
volverse productiva con esputo purulento y un dolor torácico de tipo
pleurítico.66
- Desequilibrio ácido-base
• Acidosis respiratoria y metabólica
Los gases en sangre arterial demuestran hipoxemia, acidosis
respiratoria o metabólica, enfermedad multilobar, deshidratación o
complicaciones extrapulmonares asociadas con una condición
subyacente.67
2.1.9 Diagnóstico de Neumonía Nosocomial.
- Valoración Médica y exploración física.
64 Albert Richard K. op cit. p. 421.
65 Id.
66 Patricia Gautlett y Judith Myers. Op cit. p. 561
67 Id.
34
La valoración médica se inicia con la exploración y valoración
mediante el cuadro clínico, la presentación clínica, puede ser similar a
la de la Neumonía comunitaria con escalofríos, tos esputo purulente o
herrumbroso, dolor torácico de características pleuríticas y semiología
de condensación pulmonar. En otras ocasiones, los síntomas de foco
respiratorio y la semiología son atípicos o inexistentes.68
- Pruebas de laboratorio.
• Química sanguínea.
En algunos pacientes se aprecia en la Química sanguínea
leucocitosis con desviación izquierda, sin embargo en otros,
especialmente ancianos e inmunodeprimidos, el hemograma puede
ser normal. La alteración en la gasometría arterial y la bioquímica con
determinación de electrolitos, función renal y enzimas hepáticas,
ayudan a definir la gravedad del proceso.69
• Hemocultivo.
El Hemocultivo positivo sin relación con otro foco y obtenido dentro de
las 48 horas (antes o después) de la obtención de muestras
respiratorias. Los microorganismos son obtenidos mediante cultivos de
68 Antonio Torres y Cols. Op cit. p. 12
69 Id.
35
secreciones del tracto respiratorio inferior.70 Mediante una técnica que
evite la contaminación por la flora del tracto respiratorio superior: Es
decir cepillado bronquial con catéter telescopado y lavado
broncoalveolar protegido.71
• Estudios serológicos.
Aunque ocasionalmente tiene valor epidemiológico y algunas veces
sirven para la confirmación retrospectiva de una sospecha diagnóstica,
los estudios serológicos tienen una utilidad muy escasa en la
evolución inicial del paciente con Neumonía nosocomial.72 También se
dan procedimientos no invasivos: esputo y aspiración de secreciones
de vías aéreas inferiores sin la utilización del broncoscopio. Estas
secreciones permiten realizar cultivos. En principio, estarían indicados
en todos los pacientes.73
Sus resultados deben considerarse con mucha cautela ya que con
frecuencia las muestras están contaminadas por flora proveniente de
la orofarínge o las vías aéreas superiores. Solamente en casos de
aislamiento de bacilos ácido-alcohol resistentes y hongos y
70 Federico Álvarez G. Op cit. p. 459.
71 Id.
72 Antonio Torres y Cols. Op cit. p. 16.
73 Id.
36
anticuerpos contra Legionella sp., proporcionan información más
específica.74
• Broncoscopía.
La broncoscopia es un procedimiento invasivo que se realiza mediante
una punción pulmonar de aspiración con aguja ultrafina. La
broncoscopia estaría indicada en neumonías graves que no responden
al tratamiento antibiótico empírico inicial, si se sospecha obstrucción
bronquial y en los pacientes que reciben ventilación mecánica.75
Dependiendo de la técnica utilizada y del límite (cuantificación del
número de unidades formadoras de colonias por milímetro de
secreción) que se establezcan para distinguir entre contaminación e
infección, tenemos distinta sensibilidad y especificidad. Se considera
significativo el aislamiento de >10.000 ufc/ml. Tienen una sensibilidad
y especificidad del 70%.76
• Toracocentesis.
La toracocentesis sólo está indicada ante la sospecha de
empiema: derrame paraneuromónico (especialmente si es mayor
de 10mm en una radiografía en decúbito lateral) o paciente muy
séptico con derrame pleural. El examen rutinario del líquido
74 Antonio Torres y Cols.Op cit. p. 17.
75 Id.
76 Id.
37
pleural debería incluir: pH, glucosa (comparación con los valores
séricos en el momento de hacer la toracocentesis), proteínas,
recuento celular y fórmula, LDH, ADA, tinción de Gram y cultivos
para bacterias, hongos y M. tuberculosis. También el aislamiento
de un microorganismo en el líquido pleural es de apreciación
diagnóstica.77
• Biopsia pulmonar abierta.
La Biopsia pulmonar abierta sugiere un beneficio claro, por lo
que la decisión de realizarla deberá ser individualizada y después
de haber agotado todas las posibilidades diagnósticas y
terapéuticas.78
- Estudios de gabinete
• Radiografía.
La utilización de la radiografía es muy importante pero lo más
frecuente es la presencia de focos bronconeumónicos bilaterales.
En los pacientes ventilados mecánicamente, la radiografía de
tórax puede ser normal. Otros exámenes radiológicos, tales
como las radiografías en decúbito lateral o la ecografía y el TAC
torácico, se reservan para descartar complicaciones (diagnostico
77 Antonio Torres y Cols. Op cit. p. 15
78 Id.
38
de derrame pleural, absceso o masa pulmonar, etc.).79(Ver Anexo
No. 5 Criterios Clínicos y/o Radiológicos de Sospecha de
Neumonía Nosocomial).
a) Infiltrados radiográficos.
Un infiltrado radiológico tiene una alta sensibilidad y especificidad,
pero como se puede observar, no es posible hacer un diagnóstico
fiable de Neumonía nosocomial sin una confirmación
microbiológica o histológica. En la práctica habitual, la
conformación histológica es casi imposible y por lo tanto, la
mayoría de veces hay que basarse en la conformaciónmicrobiológica.80
- Diagnóstico diferencial.
No todo infiltrado pulmonar es sinónimo de Neumonía. De
acuerdo al cuadro clínico y los antecedentes del paciente, se
deben tener en mente otras posibilidades diagnósticas:
atelectasia, insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome de
79 Antonio Torres y Cols. Op cit. p. 15.
80 Federico Álvarez G. Op cit. p. 459
39
dificultad respiratoria aguda del adulto, embolismo pulmonar,
enfermedad de base, reacciones alérgicas a drogas, etc.81
Un cuadro de comienzo agudo, con opacidad radiológica, fiebre,
leucocitosis y expectoración purulenta, no admite demasiados
diagnósticos diferenciales. No obstante, en personas que
muestren algunos de los síntomas mencionados, la presencia de
una opacidad de instalación reciente puede deberse a: edema de
causa cardiógena o no neumonitis por drogas o radiación,
inhalación de sustancias químicas o gases, atelectasia y
tromboembolismo pulmonar con infarto.82
2.1.10 Tratamiento de Neumonía nosocomial.
- Tratamiento farmacológico
• Para el Grupo I.
En Neumonías ligera o moderadas en pacientes en los que no
aparece ningún factor de riesgo. Los gérmenes probables son: H.
influenzae, S. Aureus Meticilin y S. pneumoniae, excluyendo
81 Ángela Restrepo y Cols. Fundamentos de Medicina. Enfermedades
Infecciosas. Corporativo para investigaciones Biológicas. Bogotá,
2003. p. 139.
82Albert Richard K. . Op cit. p. 422.
40
Pseudomonas aeruginosa.83(Ver Anexo No. 6 Tratamiento de la
Neumonía Nosocomial por agente causal del grupo I)
a) Cefalosporinas de 2a y 3a generación.
También se usa la monoterapia con Cefalosporina de 2a
generación o Cefalosporina de 3a generación no
antipseudomónica ó Betalactamico con inhibidor de beta
lactamasas. Si el paciente es alérgico a la penicilina se utiliza la
Clindamicina+aztreonam.84(Ver Anexo No.7 Tratamiento de la
Neumonía Nosocomial por agente causal del Grupo I).
b) Cefuroxine.
Se recomienda tratamiento con Cefuroxime, 750 mg cada 8 a
pacientes que no responden a las Cefalosporinas de 2ª y 3ª
generación.85
• Para el Grupo II.
En el grupo II en donde los microorganismos son potencialmente
multiresistentes, los factores de riesgo para dichos
microorganismos son: Tratamiento antibiótico los 90 días previos,
83 José Gudian y Cols. Tratamiento de Neumonia. En internet:
http://bus.sld.cu/revistas/act/vol9100. México, 2000. p. 108.
Consultado el día 21 de marzo del 2011.
84 Antonio Torres y Cols. Op cit. p. 19.
85 Id.
41
hospitalización actual > 5 días, tasa elevada de resistencia
antibiótica en la comunidad o en la unidad de hospitalización,
neumonía asociada a cuidados de salud, tratamiento para las
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae (BLEE+) y
Acinetobacter sp.86(Ver Anexo No. 8 Tratamiento de la Neumonía
Nosocomial por Agente Causal del grupo II). En el Grupo II el
tratamiento se subdivide a su vez en 3 subgrupos.
a) Subgrupo A: Clindamicina y Metronidazol.
Cuando se sospecha además broncoaspiración, los gérmenes
que aparecen excluyendo Pseudomonas, se añade la posibilidad
de anaerobios, por lo que a los medicamentos indicados en el
grupo I para el tratamiento se añade Clindamicina o
Metronidazol. Pueden utilizarse también como alternativas, las
quinolonas, pero siempre asociadas a antimicrobianos que
ofrezcan cobertura contra los gérmenes anaerobios.87
b) Subgrupo B: Vancomicina
86 Jaume Sauleda y José Ayestaran. Neumonía Intrahospitalaria. En
internet: www.elcomprimido.com. México, 2011. p. 1. Consultado el día
29 de marzo del 2011.
87 José Gudián y Cols. Op cit. p. 108.
42
La Vancomicina se utiliza a pacientes con insuficiencia renal
crónica, diabético o que utiliza drogas por vía endovenosa.88 A los
patógenos, se añade la posibilidad de infección por
Staphylococcus aureus meticillinorresistente, por lo que a los
antimicrobianos utilizados en el Grupo I pueden asociarse la
Vancomicina.89
c) Subgrupo C: Penicilina antiseudomicina y
Ceftazidima
En pacientes con hospitalización prolongada, que han usado
previamente antibióticos o que presentan múltiples factores de
riesgo,90 se utiliza la Penicilina antiseudomicina y la Ceftazidima.
A los gérmenes habituales del nosocomio, además de su
virulencia se sobreañade un aumento de la resistencia y la
Pseudomonas como germen responsable, es una posibilidad a
tener en cuenta, por lo que se recomienda comenzar el
tratamiento con una Penicilina antiseudomona (carbenicillna,
ticarcilina, azlocilla, piperacillina), con inhibidor de betalactamasa
asociadas con un aminoglucósido o sin él.91 Si existe alergia a
88 José Gudián y Cols. Op cit. p. 108
89 Id.
90 Id.
91 Id.
43
penicilinas se puede asociar al tratamiento ceftazidima o
cefepime, pero siempre en asociación con el
aminoglucósido.92(Ver Anexo No. 9 Tratamiento de Neumonía
Nosocomial con Factores de Riesgo del grupo II).
• Para el Grupo III.
En los pacientes previamente sanos pero que se encuentran
entre los primeros 5 días de una cirugía o después de un
traumatismo.93 Los gérmenes responsables pueden ser
Pseudomona, pero la posibilidad de una sepsis por
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae o
Haemophilus influenzae es responsable, por lo que debe añadirse
cobertura antiestafilocócica a los antibióticos utilizados en el
Grupo I. 94(Ver Anexo No. 10 Tratamiento de Neumonía
Nosocomial por Agente Causal Tardia con Factores de Riesgo del
grupo III). Aquí se incluyen pacientes ingresados en UCI,
ventilados artificialmente, con un cuadro bronconeumónico severo
o en los cuales se combinan varios factores de riesgo.95
92José Gudián y Cols. Op cit. p. 109.
93 Id.
94 Id.
95 Id.
44
a) Penicilinas.
Para el grupo III se recomienda el uso de penicilinas
antiseudomonas con inhibidores de betalactamasas y
aminoglucósidos o sin ellos.96
b) Carbapenem.
En la terapéutica empírica no se utilizan drogas estratégicas de
inicio como pueden considerarse las carbapenem (imipenem,
meropenem.)97(Ver Anexo No. 11 Tratamiento de Neumonía
Nosocomial para el grupo III).
c) Quinilonas y monobectamicas.
Las quinolonas, (ciproflozacina), monobactamicas (aztrenom, etc)
son drogas que quedan reservadas para aquellos casos en que
se requieran de uso de acuerdo con las indicaciones precisas de
cada uno de ellos, así como la política de antibióticos
establecidos por cada institución.98 La terapéutica específica será
utilizada de acuerdo con los gérmenes identificados en los
96 José Gudian y Cols. Op cit. p. 109.
97 Id.
98 Id.
45
estudios microbiológicos y su sensibilidad y estará regida por los
principios de la terapeútica antimicrobiana.99
- Duración del tratamiento
• Para S. aureus meticillin sensible o H. influezae.
Si el patógeno causal es S. aureus meticillin sensible o H.
influezae una duración de 7-10 días puede ser suficiente.100
• Para P. Aeuruginasa y Acinetobacter ssp,
En los casos en que la Neumonía sea multilobar, exista
malnutrición, mal estado general o neumonía necrosante por
BGN o cavitación radiológica y también en los casos en que el
germen causal sea P. Aeuruginasa y Acinetobacter ssp, se
aconseja un mínimo de 14-21 días de tratamiento.101 En general,
la eficiencia del tratamiento antibiótico no puede evaluarse hasta
pasadas las primeras 48-72 horas, por lo que no es necesario
modificarlo si inicialmente estaba bien planteado. Puede estar
justificado el cambio, si el paciente entra en otro grupo de riesgo
99 José Gudiany Cols. Op cit. p. 109.
100 Federico Álvarez G. Op cit. p. 467.
101 Id.
46
por gravedad o por nueva información clínica si hay información
bacteriológica orientativa hacia un germen no cubierto.102
2.1.11 Intervenciones de enfermería Especializada en
pacientes con Neumonía Nosocomial.
- En la prevención.
• Cambiar los hábitos de vida.
Es sumamente importante poner en práctica hábitos saludables al
dormir, comer y realizar actividades físicas no tiene que ser nada
complicado, tormentoso o desagradable y puede marcar una gran
diferencia en la manera como se siente.103 Muchas personas han
descubierto que realizar cambios simples como eliminar el consumo
de cafeína o salir a caminar con regularidad, les ha ayudado a
estabilizar sus estados de ánimo. Aunque los síntomas de su trastorno
del estado de ánimo pueden causarle problemas para dormir, comer o
realizar actividades físicas, ser lo más consistente posible en todo lo
102 Federico Álvarez G. Op cit. p. 467.
103 Google.com. Estilos de Vida saludable. En internet:
http://www.dbsalliance.org/pdfs/VidaSaludable.pdf . México, 2011. p. 5.
Consultado el día 18 de mayo del 2011.
47
que hace, especialmente en dormir, puede impedir que los síntomas
empeoren. 104
• Valorar los hábitos nutrimentales.
El cuerpo humano es una sofisticada maquinaria que necesita
consumir los alimentos que poseen nutrientes encargados de cubrir
sus necesidades básicas. Con frecuencia se ingieren más calorías
(combustible) que las absolutamente necesarias para realizar los
procesos vitales y otras actividades propias de nuestro estilo de vida.
Las calorías no utilizadas se transforman en grasa que provoca
sobrepeso. Por lo tanto se debe hacer una alimentación adecuada en
calorías a las necesidades reales de cada individuo.105 Esto muestra la
importancia en el cambio de la alimentación si esta no es la adecuada.
• Proporcionar una alimentación balanceada.
La alimentación adecuada incluye una serie de actos voluntarios y
conscientes dirigidos a la elección, preparación e ingestión de los
alimentos. Este proceso recibe influencia del medio sociocultural y
económico, determinando el estilo de vida, los hábitos dietéticos. Los
alimentos aportan la energía y nutrientes necesarios para una vida
104 Google.com. Estilos de Vida saludable. Op cit. p. 5.
105 Google.com. Dietas y nutrición. En internet:
http://www.dietasynutricionhoy.com/piramide-nutricional.php . México,
2010. p. 1. Consultado el día 19 de mayo de2011.
48
saludable. Entre los nutrientes imprescindibles están las proteínas,
grasas, carbohidratos, vitaminas, minerales y agua. Hay muchas
enfermedades comunes que pueden prevenirse o aliviarse con una
buena alimentación adecuada, conjuntamente con la eliminación de
sus síntomas. Así la alimentación explica la respuesta metabólica y
fisiológica del cuerpo ante una dieta.106
• Proporcionar suplementos alimenticios para
fortalecer el sistema inmunológico.
Es común que las personas descuiden su alimentación debido a que
padecen enfermedades que los incapacitan, se les dificulta masticar,
viven solas y llegan a sentir poco apetito. Pese a lo anterior es
fundamental que su dieta incluya cuatro comidas ligeras, las cuales
deben suministrar al organismo todos los nutrientes necesarios para
ayudar a fortalecer al sistema de defensas. Por ello, nunca se debe
olvidar incluir comestibles de los diferentes grupos: carbohidratos,
proteínas, grasas, vitaminas y minerales.107
106Google.com. Primeros auxilios.org. En internet:
http://www.primerosauxilios.org/nutricion/alimentacion-adecuada.php.
México 2011. p. 2. Consultado el día 19 de mayo de 2011.
107 Google.com. Salud y Medicinas. Com. mx. En internet:
http://www.saludymedicinas.com.mx/nota.asp?id=1023. México, 2011.
Consultado el día 19 de mayo de 2011.
49
• Realizar ejercicio de acuerdo las condiciones del
paciente.
El objetivo general del ejercicio es aumentar la eficiencia de los
sistemas cardiovascular y respiratorio. Este debe ser siempre
constante con una adecuada preparación de calentamiento y
enfriamiento, ya que es un factor clave en el retraso y proceso de
algunas enfermedades.108
• Eliminar el tabaquismo.
El consumo de tabaco específicamente la nicotina produce efectos
notorios. Algunas personas experimentar rubor. La abstinencia a la
nicotina puede traducirse en muchos síntomas desagradables, como:
ansiedad, irritabilidad, falta de concentración, inquietud, cefaleas,
somnolencia y malestar en el estómago. Además de que favorece la
aparición de múltiples enfermedades las cuales afectan desde el
sistema respiratorio, circulatorio renal, gastrointestinal y otros, por lo
que su eliminación es favorable. 109 Por ello la Enfermera Especialista
debe lograr que los pacientes disminuyan y eliminen su consumo,
pues los componentes del tabaco dañan diferentes tejidos en el ser
humano, dentro de los que se encuentran las diferentes estructuras de
108 Bárbara Kozier y Cols. Enfermería Conceptos, procesos y práctica
Tomo I. Ed. Interamericana McGraw-Hill. México, 2008. p. 704.
109 Carlos Gispert. Op cit. P. 790.
50
sistema respiratorio lo que favorece la aparición de diferentes
patologías.
• Completar el esquema de vacunación del paciente
de acuerdo a la edad.
La inmunización es utilizada para proteger a las personas contra
ciertas enfermedades causadas por bacterias y virus. El objetivo de la
inmunización es estimular o mejorar la habilidad corporal para evitar
las enfermedades causadas por dichos microorganismos.110Como se
menciona el que la Enfermera Especialista administre a los pacientes
todo el esquema de vacunación de acuerdo a la edad favorece a evitar
el desarrollo de diferentes patologías.
• Identificar los factores de riesgo.
Los factores de riesgo son las condiciones que se asocian con la
probabilidad de ocurrencia de infección nosocomial dentro de las que
se encuentran el diagnóstico de ingreso, la enfermedad de base o
enfermedades concomitantes del paciente, el área física,
procedimientos diagnósticos y terapéuticos, el propio sistema
hospitalario, el paciente mismo, la presencia de microorganismos, la
falta de capacitación, disponibilidad del personal, de evaluación,
garantizar los insumos, la estandarización de los procesos y la calidad
110 Carlos Gispert. Op cit. p. 1304
51
de éstos111. Con ello la Enfermera Especialista debe entonces realizar
una adecuada y correcta valoración no solo del paciente sino también
de todo el entorno, lo cual le permitirá identificar todos los factores de
riesgo con la finalidad de evitar complicaciones.
• Valorar antecedentes farmacológicos.
Los fármacos son una parte integral de la vida diaria para muchas
personas que padecen alguna patología crónica y el consumo de
estos en cualquier paciente puede llegar a afectar la función de
diferentes órganos vitales independientemente de de la cantidad
utilizada. El que la Enfermera especialista conozca el empleo de estos
así como la farmacodinamia de estos ayuda en la toma de decisiones
para el uso de nuevos fármacos.112
• Brindar confianza en el trato.
La confianza con los pacientes no solo se da con palabas. Las
expresiones no verbales y el silencio también son formas de relación
paciente – enfermera. Los futuros profesionales de enfermería, dentro
111Secretaría de Salud. Para la vigilancia epidemiológica, prevención y
control de las infecciones nosocomiales. Norma Oficial Mexicana
NOM-045-SSA2-2005. Diario Oficial de la Federación, México,
2009.p.6112 Carlos Gispert. Op cit. p. 779.
52
de nuestra formación y práctica profesional, debemos adquirir
habilidades y destrezas para saber interpretar lo que un paciente nos
quiere expresar, aun en ausencia de las palabras. Para brindar un
cuidado integral es importante establecer entre la enfermera y el
paciente una relación de confianza y de ayuda, en la que haya
disposición al diálogo y la escucha, utilizando una terminología clara y
comprensible que facilite la comunicación y que permite identificar y
satisfacer las necesidades del paciente de forma asertiva y
oportuna.113
• Proporcionar seguridad.
Existen fallas en los procesos clínicos de las instituciones de salud que
ponen en riesgo la integridad física y psicológica de los pacientes
llegando, incluso, en afortunadamente muy pocos casos, a causar la
muerte. En algunas ocasiones estas fallas son inadvertidas por el
personal de salud favoreciendo que la misma falla se repita en el
futuro y posiblemente se repita también el resultado adverso. En otras,
la falla es advertida pero no se hace ninguna acción correctiva o
preventiva para evitar su recurrencia, o si se hace, no se verifica el
impacto. Las instituciones de salud tiene la obligación ética y moral de
desarrollar en su interior programas de mejoramiento continuo de la
113 Luverne Wolff L. Fundamentos de Enfermería. Ed. Harper & Row
Latinoamericana. México, 2003. p. 25
53
seguridad clínica de sus actos, buscando disminuir al mínimo
posibles errores asociados al acto clínico.114
- En la atención.
• Realizar una adecuada valoración, palpación,
percusión y auscultación física.
La valoración del estado de un individuo suele recibir el nombre de
exploración o examen físico e incluye el conocimiento del estado
general tanto físico como mental, con base en un criterio global, esto
es holístico, del ser humano. Esta exploración suele comenzar con el
interrogatorio y los antecedentes del paciente y demás datos físicos
por medio de la inspección, percusión, palpación y auscultación de
aparatos y sistemas o céfalo caudal .115 El realizarlo de manera
correcta permite a la Enfermera Especialista una valoración completa
identificando todas necesidades presentadas por el paciente y con
ello le permite dar solución a cada una de ellas.
• Realizar un plan de cuidados que cubra con las
necesidades y problemas encontrados.
114Luverne Wolff L. Op cit. p. 25.
115 Id.
54
El plan de cuidados es la planificación en la ejecución de los cuidados
de enfermería. Está compuesto de cinco pasos: valoración,
diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Como todo método,
el PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan
entre sí.116 Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por
separado, sólo tiene un carácter metodológico, ya que en la puesta en
práctica las etapas se superponen. Valoración es la primera fase del
proceso de Enfermería que consiste en la recolección y organización
de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la
base para las decisiones y actuaciones posteriores. El Diagnóstico de
Enfermería es el juicio o conclusión que se produce como resultado de
la valoración de Enfermería.
Otro paso del proceso es la Planificación en donde se desarrollan
estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como
para promocionar la Salud. La Ejecución es la realización o puesta en
práctica de los cuidados programados. Finalmente la Evaluación es
comparar las repuestas de la persona, y determinar si se han
conseguido los objetivos establecidos.117 Así el objetivo principal del
proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir,
individualizando, las necesidades del paciente, la familia y la
116 Google.com. El Proceso de Atención de Enfermería. En internet:
http://www.terra.es/personal/duenas/pae.htm. México, 2010. p.
1.consultadoeldía19 de mayo del 2011.
117 Google.com. El Proceso de Atención de Enfermería. Op cit. p. 1
55
comunidad. También implica identificar las necesidades reales y
potenciales del paciente, familia y comunidad. De igual forma es
necesario establecer planes de cuidados individuales, familiares o
comunitarios y actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o
curar la enfermedad118 .
• Utilizar técnicas asépticas en cada procedimiento.
Las técnicas asépticas son estrategias utilizadas en la atención del
paciente para lograr y mantener las áreas en su máximo posible libre
de microorganismos. La técnica estéril comprende un lavado
meticuloso de las manos con jabón antiséptico, el uso de barreras
estériles (campos quirúrgicos, guantes estériles, mascarilla simple
(cubre-bocas) y el uso de todo el instrumental estéril) y la utilización de
antiséptico para preparación de la piel o mucosas.119Llevar acabo
correctamente estas técnicas evitara la proliferación de
microorganismos patógenos y con ello la aparición de nuevas
patologías.
• Realizar curación y cuidado del catéter.
Los catéteres intravasculares son imprescindibles en la práctica
médica actual. Se utilizan para la administración de soluciones
hidratantes, hemoderivados, medicaciones, nutrición y monitoreo
118 . Google.com. El Proceso de Atención de Enfermería. Op cit. p. 1.
119 Secretaria de Salud NOM-045-SSA2-2005. Op cit. p. 3
56
hemodinámico en pacientes críticos. Sin embargo los mismos se
asocian a complicaciones: mecánicas (neumotórax, hematoma
sofocante, embolia aérea, arritmias cardíacas) e infecciosas (sepsis,
trombofebitis supurada, endocarditis, osteomielitis, endoftalmitis,
artritis). La incidencia varía entre 2-30 infecciones por 1000 días de
catéter y esta complicación se asocia con incremento de la
mortalidad, la estadía hospitalaria y el costo.120 El papel de la
Enfermera Especialista cumple un papel vital y fundamental en el
cuidado y mantenimiento de los mismos desde su inserción hasta su
retirada, ya que con ello se evitaran posibles complicaciones
• Tomar y registrar signos vitales.
Los signos vitales son fenómenos o manifestaciones objetivas que se
pueden percibir y medir en un organismo vivo, en una forma constante
que incluye la temperatura, respiración, pulso y tensión arterial.121 En
un estado de salud óptimo no varían, pero en la enfermedad
cualquiera de ellos puede hacerlo de forma considerable. Estas
variaciones son factores importantes para poder formular un
diagnóstico, conocer la evolución del padecimiento y la eficacia del
tratamiento que se esté utilizando. De ahí que la Enfermera
especialista lo realice utilizando técnicas correctas y con el material
necesario.
120 Secretaría de Salud. NOM-045-SSA2-2005. Op cit. P. 4
121 Susana Rosales y Eva Reyes G. Fundamentos de Enfermería. Ed.
Manual Moderno. México, 2004. p. 148.
57
• Administrar oxígeno según prescripción médica.
La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a
los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la
sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado,
debe ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles
suficientes para saturar completamente la hemoglobina. Es
indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una
concentración normal de hemoglobina y una conservación del gasto
cardíaco y del flujo sanguíneo hístico. La necesidad de la terapia con
oxígeno debe estar siempre basada en un juicio clínico cuidadoso y
ojalá fundamentada en la medición de los gases arteriales. El efecto
directo es aumentar la presión del oxígeno alveolar, que atrae consigouna disminución del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio,
necesaria para mantener una presión arterial de oxígeno definida.122
De ahí la importancia en que la Enfermera Especialista conozca la
cantidad de oxigeno que proporciona cada uno de los aditamentos que
se utilizan para la administración del mismo
• Vigilar saturación de oxigeno.
122 Bárbara Kozier y Cols. Op cit. p. 1197
58
La oximetría de pulso por transmitancia o convencional. Es un método
simple, continuo, no invasivo, para vigilar de manera periférica el
porcentaje de hemoglobina (Hb) saturada con oxígeno (O2), por el
paso de longitudes de onda específicas a través de la sangre (SpO2).
Se basa en la ley de Lambert-Beer-Bouguer. Ley de Beer-Lambert: El
principio en el que se funda la determinación de la saturación de O2,
con el oxímetro de pulso, es la ley de Beer. Todas las técnicas de
oximetría se basan en análisis espectrofotométricos que miden las
porciones de luz transmitida y absorbida por la hemoglobina,
combinado con el principio de la pletismografía. Esto permite mantener
al paciente monitorizado vigilando el oxigeno que está recibiendo123
• Administrar el tratamiento antibiótico adecuado y
vigilar la respuesta.
El uso terapéutico de un medicamento se basa en criterios de eficacia
y seguridad, considerados desde la perspectiva de la relación
riesgo/beneficio. De manera general, un medicamento es seguro
cuando sus riesgos se consideran aceptables con relación al beneficio
terapéutico que aporta, es decir, cuando el patrón de reacciones
adversas resulta tolerable.124 El que la Enfermera especialista conozca
123 Bárbara Kozier y Cols. Op cit. p. 2032
124 Secretaría de Salud. Instalación y operación de la
farmacovigilancia. Norma Oficial Mexicana NOM-220-SSA1-2002.
Diario Oficial de la Federación. México, 2002. p. 4
59
la farmacocinética de los fármacos permite valorar la respuesta y
evolución de los pacientes.
• Valorar que la hidratación sea adecuada y
administrar líquidos según prescripción.
En estado de salud, el organismo conserva el equilibrio de líquidos.
Solo rarísimas enfermedades no amenazan tal equilibrio, pero lo
común es que exista peligro en el desequilibrio. Algunos de los
síntomas comunes de desequilibrio son sequedad de piel y las
mucosas, tono muscular anormal, somnolencia y desorientación,
cambios de la personalidad y en los signos vitales. Por ello, es
importante incrementar o restringirse los líquidos y electrolitos los
cuales contribuyen a la corrección de diferentes problemas.125 Conocer
los niveles normales de electrolitos en el ser humano ayudara en el
tratamiento y recuperación del paciente.
• Realizar técnicas de aislamiento para evitar que se
difunda la infección.
La técnica de aislamiento es la estrategia utilizada en la atención del
paciente para lograr y mantener las áreas en su máximo posible libre
de microorganismos. Esta comprende lavado meticuloso de las
manos con jabón antiséptico, el uso de barreras estériles (campos
125 Luverne Wolff L. Op cit. p. 209.
60
quirúrgicos, guantes estériles, mascarilla simple (cubre-bocas) y el uso
de todo el instrumental estéril) y la utilización de antiséptico para
preparación de la piel o mucosas126. Las cuales se han establecido
para evitar la proliferación de microorganismos en las diferentes
unidades hospitalarias.
• Valorar el patrón respiratorio con frecuencia.
La valoración del paciente con disfunción pulmonar es un proceso
sistemático que incluye la historia y exploración física. El propósito de
la valoración es doble: Requiere conocer los cambios en el estado
pulmonar del paciente que requieran intervención médica y de
enfermería. Por tanto, es necesario determinar de qué manera la
disfunción pulmonar interfiere en las actividades de autocuidado del
paciente. Para completar la valoración deben revisarse los estudios de
laboratorio y las pruebas diagnósticas.127
• Mantener la vía aérea permeable.
El proceso de la respiración se divide en cuatro períodos principales:
Ventilación pulmonar (entrada y salida de aire de los pulmones),
126 Secretaría de Salud. NOM-045-SSA2-2005.Op cit. p. 5.
127Google.com. Valoración Pulmonar Y Procedimientos Diagnósticos. En
internet: http://www.buenastareas.com/ensayos/Valoracion-Pulmonar-y-
Procedimientos-Diagnosticos/658357.html. México, 2010. p.1
61
difusión (paso del oxígeno y el dióxido de carbono (CO2) desde el
pulmón a los capilares pulmonares), transporte del oxígeno a las
diferentes células y regulación de todo el proceso, fundamentalmente
por el cerebro. Para una adecuada ventilación pulmonar, debe estar
permeable la vía aérea, existir un funcionamiento correcto de los
pulmones y la pared del tórax y debe mantenerse una adecuada
regulación de todo el proceso, por parte del centro nervioso de la
respiración. Sin una adecuada respiración, las células,
fundamentalmente del cerebro, comienzan a morir pasados los 4-6
minutos, ó mucho antes si lo comparamos con la falla de la circulación.
Por ello la importancia de mantener la vía aérea permeable128
• Aspirar secreciones
Las secreciones bronquiales son un mecanismo de defensa de la
mucosa bronquial que genera moco para atrapar partículas y
expulsarlas por medio de la tos. En pacientes sometidos de ventilación
mecánica por medio de tubos endotraqueales, este mecanismo de
expulsar las secreciones sobrantes está abolido y hay que extraerlas
manualmente por medio de succión del tubo endotraqueal que ocluyen
parcial o totalmente la vía aérea e impiden que se realice una correcta
128 Arelys Falcón Hernández y Víctor Rene Navarro Machado. Vía
aérea y Ventilación. En internet: http://www.sld.cu/g
alerias/pdf/sitios/urgencia/2viaaerea.pdf. México, 2010. p. 1
62
ventilación.129 Esta es una técnica estéril que la Enfermera
Especialista debe realizar de manera oportuna tomando en cuenta los
principios de asepsia los cuales evitaran más complicaciones en el
paciente con apoyo mecánico ventilatorio.
• Proporcionar seguridad al paciente.
Existen fallas en los procesos clínicos de las instituciones de salud que
ponen en riesgo la integridad física y psicológica de los pacientes
llegando, incluso, en afortunadamente muy pocos casos, a causar la
muerte. En algunas ocasiones estas fallas son inadvertidas por el
personal de salud favoreciendo que la misma falla se repita en el
futuro y posiblemente se repita también el resultado adverso. En otras,
la falla es advertida pero no se hace ninguna acción correctiva o
preventiva para evitar su recurrencia, o si se hace, no se verifica el
impacto. Las instituciones de salud tiene la obligación ética y moral de
desarrollar en su interior programas de mejoramiento continuo de la
seguridad clínica de sus actos, buscando disminuir al mínimo
posibles errores asociados al acto clínico.130
• Explicar cualquier procedimiento a realizar.
129 Angélica Arencón y Cols. Aspiración de Secreciones.
http://www.accurauhd.com/doc_aspiracion_secreciones.html.México,
2004 .p.2
130 Luverne Wolff L. Op cit. p.25.
63
Sin comunicación no existe relación. La enfermera Especialista debe
por tanto reconocer la importancia de la comunicación verbal y no
verbal para relacionarse con los pacientes. Estos tienen expectativas
en cuanto a las tareas de las enfermeras y también tienen derechos.
Dentro de estos esta el explicar las medidas asistenciales a que se les
someterá para lograr una relación de confianza dinámica con él.131
• Evitar complicaciones
Dentro del plan de cuidado, el profesional de Enfermeríaenfoca gran
parte de su labor al apoyo del paciente y su familia mediante
estrategias que le permitan la prevención y el cuidado oportuno de las
complicaciones con la mejor tecnología disponible. La Enfermera debe
actuar sobre las respuestas humanas a problemas que ponen en
riesgo su salud, debe valorar constante, intensiva y
multidisciplinariamente al paciente en forma integral, prestando igual
que las acciones realizadas permitan restablecer su estabilidad,
prevenir complicaciones o lograr el mantenimiento de respuestas
óptimas. 132
131 Luverne Wolff L. Op cit. p.25.
132 Claudia Higuera González .Prevención, Seguimiento y Control de
Lesiones de Piel en Pacientes de Alto Riesgo. En internet:
http://www.encolombia.com /medicina/enfermeria/Enfermeria9206-
Prevencion.htm. México, 2006. Consultado el día 19 de mayo del
2011.
64
• Proporcionar apoyo emocional.
La presencia de alguna enfermedad puede provocar importantes
cambios en las actividades de la vida diaria y en el desempeño del rol
debido a la presencia de problemas físicos, emocionales o sociales
que se pueden traducir en déficit en la demanda de autocuidado y la
habilidad de proveer estos. Por lo anterior el personal de enfermería
deberá valorar y proporcionar de manera oportuna.133
• Proporcionar la dieta según prescripción médica.
La Enfermera deberá conocer la dieta que se ordene para el enfermo y
las bases en que se fundamenta. También comprobará que el
individuo comprenda el porqué la recibe. Cuando el individuo no puede
ingerir líquidos o alimentos, cabe recurrir a otros métodos para
conservar la nutrición, este puede ser de forma intravenosa o por
sonda nasogastrica.134
• Mantener la adecuada higiene personal del
paciente.
La piel y las mucosas integras son la primer línea de defensa del
cuerpo contra infecciones y lesiones de los tejidos subyacentes. Por
ello, se debe mantener la higiene ya que esta regula la temperatura y
133 Susana Rosales y Eva Reyes. Op cit. p. 109.
134 Luverne Wolff L. Op cit. p.203.
65
excreta desechos para mantener su salud.135 De ahí la importancia en
mantener su integridad para evitar la aparición de ciertas patologías y
en pacientes hospitalizados esta necesidad es cubierta por el personal
de Enfermería.
• Brindar apoyo espiritual si el paciente así lo desea.
La religión permite al hombre entender la relación que guarda con el
universo. Hay incontables creencias y religiones en el mundo. Pero sin
duda, la fe religiosa de un enfermo a veces facilita su recuperación,
por lo que la Enfermera deberá respetar todas las creencias que el
paciente tenga e integrarlos en su asistencia, lo cual permitirá y
reforzará la obtención de una relación dinámica enfermera-paciente.136
• Identificar cualquier factor de riesgo.
Los factores de riesgo son las condiciones que se asocian con la
probabilidad de ocurrencia alguna complicación,dentro de las que se
encuentran el diagnóstico de ingreso, la enfermedad de base o
enfermedades concomitantes del paciente, el área física,
procedimientos diagnósticos y terapéuticos, el propio sistema
hospitalario, el paciente mismo, la presencia de microorganismos, la
135 Google.com. Fundamentos de Enfermería. En internet:
http://www.aibarra.org/Apuntes/Fundamentos/default.htm. México,
2011.p.2. consultado el día 21de mayo del 2011.
136 Luverne Wolff L. Op cit. p.19.
66
falta de capacitación, disponibilidad del personal, de evaluación,
garantizar los insumos, la estandarización de los procesos y la calidad
de éstos137.
• Mantener una posición semifowler.
Esta posición es utiliza en pacientes con problemas cardiacos y
respiratorios ya que permite la expansión máxima del tórax y un mejor
ingreso de aire en sus pulmones. Se indica para relajar la tensión de
los músculos abdominales, permitiendo así una mejora en la
respiración de pacientes inmóviles e incrementar la comodidad de los
sujetos conscientes durante la alimentación oral y otras actividades.138
• Proporcionar drenaje postural.
El Drenaje Postural es una técnica que tiene como objetivo la
movilización de secreciones, de la vía aérea periférica a la central,
usando como principio, a la fuerza de la gravedad, de manera que el
segmento pulmonar a drenar debe colocarse a un nivel por encima de
la vía aérea central, para lo cual se requiere la posición adecuada del
paciente y una noción básica de la anatomía del árbol bronquial. La
posición adecuada es en gran parte la clave del éxito de la técnica,
sin embargo, no servirá de nada si las secreciones no se encuentran
137 Secretaría de Salud.NOM-045-SSA2-2005. Op cit. p. 4.
138 Carlos Gispert. Op cit. p. 1077.
67
debidamente hidratadas, para lo cual es aconsejable el uso de
aerosolterapia y/o hidratación parenteral, por lo menos 30 minutos
antes del procedimiento. El Drenaje Postural puede ser Pasivo,
cuando se usa solo la fuerza de gravedad, o Activo, cuando se
acompaña de otras técnicas como la Vibración y la Percusión torácica.
139Esto sin duda ayudará a mantener una vía aérea permeable y con
ello un adecuado intercambio gaseoso que permitirá la disminución de
complicaciones.
- En la rehabilitación.
• Explicar la importancia del tratamiento.
Sin comunicación no existe relación. La enfermera debe reconocer la
importancia de la comunicación verbal y no verbal para relacionarse
con los pacientes. Estos tienen expectativas en cuanto a las tareas de
las Enfermeras y también tienen derechos. Dentro de éstos está el
explicar a los pacientes las medidas asistenciales a que se les
someterá para lograr al máximo su recuperación dentro y fuera de un
hospital.140 También es necesario que el paciente se concientice de la
importancia en cuanto al seguimiento de su tratamiento en casa.
139 Luverne Wolff L. Op cit. p. 433.
140 Ibid. p. 13.
68
• Orientar sobre la forma de administración de
medicamentos.
La Enfermera Especialista debe desarrollar un plan de enseñanza
para que el paciente continúe su tratamiento. Esto depende de
muchos factores, como la edad, sexo, escolaridad y más, pero la
disposición de este es sin duda la más importante ya que esto permite
que el paciente se comprometa y responsabilice sobre su autocuidado.
El papel de la Enfermera en este sentido cobra un papel fundamental
ya que el orientar al paciente sobre la forma en la cual debe realizar la
administración de medicamentos no es fácil y de esto dependerá su
pronta recuperación así como evitar posibles complicaciones.141
• Brindar cuidados paliativos.
Los Cuidados Paliativos son un modo de abordar la enfermedad
avanzada e incurable que pretende mejorar la calidad de vida tanto de
los pacientes que afrontan una enfermedad como de sus familias,
mediante la prevención y el alivio del sufrimiento a través de un
diagnóstico precoz, una evaluación adecuada y el oportuno
tratamiento del dolor y de otros problemas tanto físicos como
psicosociales y espirituales.142 El proporcionar este tipo de cuidados
141 Bárbara Kozier y Cols. Op cit. p. 311.
142 Luz Stella Avellaneda F. Intervención de Enfermería en los Cuidados
Paliativos. En internet:
http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/enfermeria6403-
69
ayuda a que el paciente afronte de la mejor manera su estado de
salud y con ello una mejor calidad de vida.
• Realizar fisioterapia respiratoria.
La fisioterapia respiratoria comprende una serie de ejercicios de
reducción de los músculos respiratorios y son técnicas destinadas a
aprovechar mejor la capacidad pulmonar y facilitar la eliminación de
secreciones acumuladas en el tractorespiratorio con la finalidad de
lograr una adecuada ventilación. El explicar la técnica de cómo debe
realizarse ayudará a que el paciente lo realice de forma adecuada en
su domicilio.143
• Proporcionar dieta adecuada altamente nutritiva
para fortalecer el sistema inmunológico.
Es común que las personas descuiden su alimentación debido a que
padecen enfermedades que los incapacitan, se les dificulta masticar,
viven solas y llegan a sentir poco apetito. Pese a lo anterior es
fundamental que su dieta incluya cuatro comidas ligeras, las cuales
deben suministrar al organismo todos los nutrientes necesarios para
ayudar a fortalecer al sistema de defensas. Por ello, nunca se debe
intervencion.htm. Bogotá, 2003.p.4.consultado el día 19 de mayo del
2011.
143 Nueva Manual de la Enfermería. Op cit. p. 50.
70
olvidar incluir comestibles de los diferentes grupos: carbohidratos,
proteínas, grasas, vitaminas y minerales.144
• Mantenerla higiene corporal.
La piel y las mucosas integras son la primer línea de defensa del
cuerpo contra infecciones y lesiones de los tejidos subyacentes. La
higiene regula la temperatura, excreta desechos y la buena higiene es
recomendable para mantener su salud.145
• Brindar técnicas recreativas para evitar la depresión.
La inactividad influye en la psique del individuo y trastorna la función
de los aparatos y sistemas como el musculoesquelético, circulatorio,
respiratorio, gastrointestinal y urinario, el equilibrio hídrico, el apetito y
la piel. Los peligros pueden ser superados en gran parte si se enseña
al individuo la importancia de la actividad y se estimula a hacer
ejercicios activos y pasivos. Estas actividades en horas de descanso
son útiles para que el paciente esté activo y haga ejercicio.146
144 Google.com. Salud y Medicinas. Com. mx. Op cit. p.2
145 Google.com. Fundamentos de Enfermería. Op cit. p.4
146 Luverne Wolff L. Op cit. p. 316.
71
• Evitar posibles complicaciones.
Dentro del plan de cuidado, el profesional de Enfermería enfoca gran
parte de su labor al apoyo del paciente y su familia mediante
estrategias que le permitan la prevención y el manejo oportuno de las
complicaciones con la mejor tecnología disponible. La Enfermera debe
actuar sobre las respuestas humanas a problemas que ponen en
riesgo su salud, debe valorar constante, intensiva y
multidisciplinariamente al paciente en forma integral, prestando igual
que las acciones realizadas permitan restablecer su estabilidad,
prevenir complicaciones o lograr el mantenimiento de respuestas
óptimas. 147
147 Claudia Higuera González. Op cit. p. 2.
72
3. METODOLOGÍA
3.1 VARIABLES E INDICADORES
3.1.1 Dependiente: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
ESPECIALIZADA EN PACIENTES CON
EN NEUMONIA NOSOCOMIAL.
- Indicadores.
• En la prevención.
Cambiar los hábitos de vida.
Valorar los hábitos nutrimentales.
Proporcionar una alimentación balanceada.
Proporcionar suplementos alimenticios para fortalecer el sistema
inmunológico.
Realizar ejercicio de acuerdo a las condiciones del paciente.
Eliminar el tabaquismo.
Completar el esquema de vacunación del paciente de acuerdo a la
edad.
Identificar los factores de riesgo.
Valorar antecedentes farmacológicos.
Brindar confianza en el trato.
Proporcionar seguridad.
73
- En la atención.
Realizar una adecuada exploración, palpación, percusión y
auscultación física.
Realizar un plan de cuidados que cubra con las necesidades y
problemas encontrados.
Utilizar técnicas asépticas en cada procedimiento.
Realizar curación y cuidado del catéter.
Tomar y registrar signos vitales.
Administrar oxígeno según prescripción médica.
Vigilar saturación de oxigeno.
Administrar el tratamiento antibiótico adecuado y vigilar la
respuesta.
Valorar que la hidratación sea adecuada y administrar líquidos
según prescripción.
Realizar técnicas de aislamiento para evitar que se difunda la
infección.
Valorar el patrón respiratorio con frecuencia.
Mantener la vía aérea permeable.
Aspirar secreciones.
Proporcionar seguridad al paciente.
Explicar cualquier procedimiento a realizar.
Evitar complicaciones.
Proporcionar apoyo emocional
Proporcionar la dieta según prescripción médica.
74
Mantener la adecuada higiene personal del paciente.
Brindar apoyo espiritual si el paciente así lo desea.
Identificar cualquier factor de riesgo.
Mantener posición semifowler.
Proporcionar drenaje postural.
- En la rehabilitación.
Explicar la importancia del tratamiento.
Orientar sobre la forma de administración de medicamentos.
Brindar cuidados paliativos.
Realizar fisioterapia respiratoria.
Proporcionar dieta adecuada altamente nutritiva para fortalecer el
sistema inmunológico.
Mantener la higiene corporal.
Evitar posibles complicaciones.
75
3.1.2 Definición operacional. NEUMONIA NOSOCOMIAL
- Concepto de Neumonïa Nosocomial
La Neumonía nosocomial es una inflamación del trato respiratorio
inferior que afecta el parénquima pulmonar, incluyendo los alveolos y
las estructuras de apoyo, debida a una infección por diversos
microorganismos. Esta inicia 48 horas o más después del ingreso en
el hospital. Es un problema de salud pública y regularmente se
desarrolla en las unidades de cuidados intensivos.
- Etiología.
La gran mayoría de los casos de Neumonía nosocomial son causados
por bacterias y de estas, más de la mitad son debidas a bacilos
gramnegativos aerobios. En la mayoría de las veces es identificado un
único agente, sin embargo alrededor de 10 a 20% son
polimicrobianos. La frecuencia de la Neumonía hospitalaria
polimicrobiana ha aumentado, sobre todo en pacientes de la Unidad
de Terapia Intensiva, sometidos a procedimientos invasivos y
antibioterapia de amplio espectro.
La frecuencia de Neumonía nosocomial cambian según los países,
ciudades, hospitales y hasta en diferentes áreas dentro de un mismo
76
hospital. La Pseudomona aeruginosa y S. aureus son los patógenos
más comunes de Neumonía nosocomial en la Unidad de Cuidados
Intensivos adultos. La etiología polimicrobiana es frecuente (40%
principalmente en síndromes respiratorios). Por orden de frecuencia
en Neumonía asociada a ventilación mecánica es: P. aeruginosa y S.
aureus, seguidos por Acinetobacter spp. y distintos géneros de
enterobacteriaceae.
- Factores de riesgo.
Los factores de riesgo más importantes son la intubación endotraqueal
y la ventilación mecánica invasiva. Son Prevenibles ,la
broncoaspiración, uso de antiácidos o bloquentes H2 y la presencia de
sonda nasogástrica. No prevenibles: edad mayor a 60 años, EPOC,
alteración de la vía aérea superior, enfermedades neurológicas,
cirugías y traumatismos.
Entre otros están los factores de riesgo prevenibles específicos para
neumonía asociada a ventilación mecánica. Cabecera no elevada,
cambios frecuentes del circuito del respirador, uso de relajantes
musculares, sedación continua, reitubación y traslado fuera de la
unidad de cuidados intensivos. No prevenibles: Ventilación mecánica
por más de 24 hs, enfermedad cardiaca, quemaduras, necesidad de
monitorización de la presión intracraneal.
77
Factores pronósticos de mortalidad: Edad avanzada, mala calidad de
vida previa, presencia de enfermedad rápida o finalmente fatal,
enfermedades con déficit inmunitario, ingreso a la unidad de cuidados
intensivos quirúrgicas,necesidad de oxigeno mas al 35%, necesidad
de presión positiva al final de la espiración, reintubación, disfunciones
orgánicas no pulmonares, shock, sepsis grave, shock séptico,
compromiso bilateral y concentraciones elevadas de IL-6. La
neumonía tardía y secundaria a gérmenes de alto riesgo (Gram
negativos no fermentadores) tiene mayor mortalidad.
- Epidemiología.
La Neumonía nosocomial es, tras las infecciones urinarias, la
segunda causa más frecuente de infección hospitalaria y la que se
asocia a una mayor mortalidad. Su incidencia global se estima entre 4
y 7 casos por 1.000 ingresos, aunque estas tasas oscilan ampliamente
dependiendo de la población de pacientes que se analice, del servicio
hospitalario que se considere y de los criterios diagnósticos utilizados.
En los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos , la
prevalencia oscila entre 10-25%, y se incrementa de forma notable en
los pacientes que reciben ventilación mecánica.
- Tipos de Neumonía nosocomial.
Existen 2 subgrupos de NIH: la que se manifiesta en tiempos que
varían de 4 a 7 días. Es causada por bacterias de la comunidad que
78
colonizan habitualmente la orofaringe (Neumococo, Haemophilus
influenzae, etc) la que se desarrolla más tarde, causada por patógenos
hospitalarios que colonizan la orofaringe durante el ingreso.
- Manifestaciones Clínicas.
Las manifestaciones clínicas de la Neumonía nosocomial son similares
a las descritas para la Neumonía adquirida en la comunidad, aunque
en ocasiones el cuadro clínico es mucho más insidioso. En general, se
puede asumir que el proceso inflamatorio que acompaña a la
proliferación de microorganismos en las vías respiratorias periféricas
se traduce clínicamente en la presencia de secreciones respiratorias
purulentas. Sin embargo y sobre todo en pacientes intubados o
graves, la purulencia en las secreciones respiratorias no traduce
automáticamente la existencia de una Neumonía, dada la frecuencia
de tráqueobronquitis en estos pacientes.
En la exploración física, lo habitual es objetivar la presencia de fiebre,
aunque la temperatura corporal puede ser normal o incluso estar
disminuída, particularmente en pacientes hemodinámicamente
inestables o en tratamiento con antimicrobianos o glucocorticoides.
Los signos auscultatorios de consolidación pulmonar suelen estar
ausentes y es preciso buscar signos físicos más sutiles, como una
alteración del nivel de conciencia, o un deterioro hemodinámico o del
intercambio de gases.
79
En la radiografía de tórax puede apreciarse una condensación lobular
o segmentaria única, pero lo habitual es la presencia de focos
bronconeumónicos mal definidos y diseminados. La sensibilidad y la
especificidad de la radiografía en el diagnóstico de la Neumonía
nosocomial también son limitadas y en el paciente hospitalizado,
existen otras muchas causas de infiltrados pulmonares que pueden
confundirse con una Neumonía. Las exploraciones complementarias
suelen revelar leucocitosis intensa, hipoxemia y al igual que en otros
procesos sépticos, se puede observar un aumento de las
transaminasas y alteraciones en la coagulación.
- Diagnóstico.
El primer dato que valora el médico en el diagnóstico es el cuadro
clínico. Aquí la presentación clínica, puede ser similar a la de la
Neumonía comunitaria con escalofríos, tos con esputo purulento o
herrumbroso, dolor torácico de características pleuríticas y semiología
de condensación pulmonar. En otras ocasiones, los síntomas de foco
respiratorio y la semiología son atípicos o inexistentes.
En la Radiología a veces se observa una condensación lobular o
segmentaria única, pero lo más frecuente es la presencia de focos
bronconeumónicos bilaterales. En los pacientes ventilados
mecánicamente, la radiografía de tórax puede ser normal. Otros
exámenes radiológicos, tales como las radiografías en decúbito lateral
80
o la ecografía y el TAC torácico, se reservan para descartar
complicaciones (diagnóstico de derrame pleural, absceso o masa
pulmonar, etc.).
En el Laboratorio algunos pacientes se aprecia leucocitosis con
desviación izquierda, sin embargo en otros, especialmente ancianos e
inmunodeprimidos, el hemograma puede ser normal. Las alteraciones
en la gasometría arterial y la bioquímica con determinación de
electrolitos, función renal y enzimas hepáticas, ayudan a definir la
gravedad del proceso.
En cuanto a las técnicas microbiológicas el Hemocultivo es
indispensable. En todos los enfermos se deben extraer 2 tandas de
hemocultivos de lugares diferentes. Se aisla el gérmen en el 8-20% de
los casos. La positividad del hemocultivo tiene valor diagnóstico e
implica peor pronóstico y la necesidad de excluir una fuente adicional
de infección.
En los estudios serológicos ocasionalmente tienen valor
epidemiológico y algunas veces sirven para la confirmación
retrospectiva de una sospecha diagnóstica, tienen utilidad muy escasa
en la evolución inicial del paciente con neumonía nosocomial.
81
- Tratamiento.
Tratamiento empírico inicial. Estará en función del agente etiológico
que se sospecha para el Grupo I. En la mayoría de las situaciones se
puede emplear monoterapia con una cefalosporina de segunda
generación (cefuroxima), una cefalosporina de tercera generación no
antipseudomónica (ceftriaxona o cefotaxima) o un betalactámico
asociado a un inhibidor de las betalactamasas. En caso de infección
por Enterobacter sp., se añadiría otro antibiótico a la cefalosporina de
tercera generación a causa de la posibilidad de inducción in vivo de
producción de beta-lactamasa. Si existe alergia a la penicilina es
posible utilizar una combinación de clindamicina y aztreonam.
En el Grupo II se tratarán a los pacientes como los del primer grupo,
pero añadiendo un segundo antibiótico según el factor de riesgo
específico que exista. La terapia inicial podrá ser cambiada si
obtenemos resultados microbiológicos que así lo indiquen. Incluso en
los casos leves, la vía de administración de los antibióticos durante los
primeros días será la endovenosa. Se puede usar la vía oral cuando
mejore la situación clínica y la fiebre haya desaparecido.
La duración del tratamiento es de 7 a 10 días si el germen aislado es
Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae o
Staphylococcus aureus meticilín sensible. El tratamiento será de dos
semanas cuando exista afectación multilobar o el agente etiológico
82
sospechado sea Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. o
Staphylococcus aureus meticilín resistente.
- Intervenciones de Enfermería.
Las intervenciones de enfermería tiene tres momentos: en la
prevención, la atención y la rehabilitación. En la prevención se
comienza con cambios en los hábitos de vida como alimentación, el
proporcionar suplementos alimenticios que fortalezcan el sistema
inmunológico, la eliminación del tabaquismo y alcoholismo, la
aplicación de vacunas, valorar lo antecedentes familiares e identificar
factores de riesgo.
En la atención Especializada se debe realizar una valoración completa
para realizar un plan de cuidados que cubra con todas las
necesidades y problemas encontrados. Dentro de esto también se
encuentra la toma de muestras de laboratorio, es importante utilizar
técnicas asépticas y de aislamiento en cada procedimiento, así
también valorar que la hidratación sea adecuada, administrar el
tratamiento, valorar el patrón respiratorio, mantener vía área
permeable, proporcionar drenaje postural, mantener adecuada higiene
corporal, evitar complicaciones (úlceras por presión, choque séptico,
etc.), proporcionar seguridad apoyo emocional y espiritual,
identificando factores de riesgo.
83
En la rehabilitación la Enfermera Especializada debe orientar al
paciente para que continúe su tratamiento.Se debe explicar la
importancia de continuar con su tratamiento y la forma de aplicación
de medicamentos, realizar fisioterapia respiratoria y ejercicios pasivos
de acuerdo a la condición física, proporcionar dieta que contribuye a
fortalecer el sistema inmunológico, mantener higiene corporal y
orientar al paciente y familiares sobre los signos de alarma para evitar
posibles complicaciones.
84
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
ESPECIALIZADA EN PACIENTES CON
NEUMONÍA NOSOCOMIAL
EN LA PREVENCION
- valorar los hábitos
nutrimentales.
- Proporcionar una
aliementación adecuada y
balanceada.
- Eliminar el tabaquismo y
alcoholismo.
- Aplicar las diferentes
vacunas las cuales ayudad en
la prevención de diferentes
patología.
- Identificar factores de
riesgo.
- Explicar la importancia de
higiene personal.
- Proporcionar seguridad al
paciente.
EN LA ANTENCION
- Realizar una adecuada
exploración, palpación,
percusión y auscultación.
- Realizar un plan de cuidados
que cubra con las necesidades
y problemas encontrados.
- Toma de muestras de
laboratorio.
- Utilizar técnicas en cada
procedimiento.
- Administrar el tratamiento
antibiótico adecuado y vigilar
respuesta.
- Valorar patron respiratorio
con frecuencia y vía area
permeable.
- Mantener adecuada higiene
personal del paciente.
EN LA REHABILITACION
- Explicar la importancia de
su tratamiento.
- Explicar la forma de
administración de
medicamentos.
- Realizar fisioterapia
respiratoria.
- Proporcionar dieta
adecuada altamente nutritiva
para fortalecer el sistema
inmunológico.
- Explicar a los familiares su
tratamiento para que
contribuyan a el
adecuadamente.
- Mantener higiene corporal.
- Evitar complicaciones.
3.1.3. Modelo de relación de influencia de la variable
85
3.2 TIPO DE DISEÑO LA TESINA
3.2.1 Tipo
El tipo de investigación documental que se realiza es descriptiva,
analítica, transversal, diagnóstica y propositiva.
Es descriptiva porque se describe ampliamente el comportamiento de
la variable intervenciones de Enfermería Especializada en pacientes
con Neumonía Nosocomial.
Es analítica porque para estudiar la variable intervenciones de
Enfermería Especializada en pacientes con Neumonía Nosocomial, es
necesaria descomponerla en sus indicadores básicos.
Es transversal porque esta investigación se hizo en un periodo corto
de tiempo, es decir, en los meses de, Marzo, Abril; Mayo y junio del
2011.
Es diagnóstica porque se pretende realizar un diagnóstico situacional
de la variable intervención de Enfermería Especializada a fin de
proponer y proporcionar una atención de calidad y especializada a los
pacientes con Neumonía Nosocomial.
86
Es propositiva porque en esta Tesina se propone sentar las bases de
lo que implica el deber ser de las intervenciones especializadas de
enfermería en pacientes con Neumonía Nosocomial.
3.2.2. Diseño
El diseño de esta investigación documental se ha realizado atendiendo
a los siguientes aspectos:
- Asistencia a un Seminario Taller de elaboración de Tesinas en las
instalaciones de la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia de
la Universidad Nacional Autónoma de México.
- Búsqueda de una problemática de investigación de Enfermería
Especializada relevante en las intervenciones de la Especialidad de
Enfermería del Adulto en Estado Crítico.
- Elaboración de los objetivos de la Tesina así como el Marco
Teórico conceptual y referencial Nosocomial la Especialidad en
Enfermería del Adulto en Estado Crítico.
- Búsqueda de los indicadores de la variable intervenciones de
enfermería en Neumonía Nosocomial.
87
3.3 TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN UTILIZADAS
3.3.1 Fichas de trabajo
Mediante las fichas de trabajo ha sido posible recopilar toda la
información para elaborar el Marco Teórico. En cada ficha se anotó el
Marco Teórico conceptual y el Marco Teórico Referencial, de tal forma
que con las fichas fué posible clasificar y ordenar el pensamiento de
los autores y las vivencias propias de la atención de enfermería en
pacientes con Neumonía Nosocomial.
3.3.2 Observación
Mediante esta técnica se pudo visualizar la importante participación
que tiene la Enfermera Especializada en el Adulto en Estado Crítico
en la atención de los pacientes con Neumonía Nosocomial en el
Hospital General Dr. Gustavo Baz Prada.
88
4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1 CONCLUSIONES.
Se lograron los objetivos de esta Tesina al analizar las intervenciones
de Enfermería Especializada en pacientes con Neumonía
Nosocomial. Se pudo demostrar la importante participación que tiene
la Enfermera Especialista del Adulto en estado Crítico en la
prevención, en la atención y en la rehabilitación de los pacientes con
Neumonía Nosocomial. Dado que las Neumonías constituyen una de
las primeras causas de muerte en los países desarrollados, es
indispensable que la Enfermera Especialista del Adulto en Estado
Crítico valore aquellos pacientes a quienes se sospecha Neumonía
Nosocomial por los factores de riesgo que presenta para así evitar que
se complique la patología.
Por ello, para brindar una atención especializada de calidad la
Enfermera Especialista en su cuidado debe proporcionar la atención
en cuatro áreas básicas para el cuidado de los pacientes con
Neumonía Nosocomial. Estas cuatro áreas son: En los servicios, en
docencia, administración y en la investigación como a continuación s
explica.
89
- En los servicios.
En los servicios existen tres momentos importantes en la atención de
los pacientes con Neumonía Nosocomio: La prevención de esta
patología toma una función importante la actuación de la Especialista
dado que ésta se desarrolla dentro de los hospitales se deben tomar
las medidas necesarias para evitar su aparición y dentro de estas,
se encuentran las técnicas de asepsia y antisepsia las cuales ayudan
a evitar la proliferación de microorganismos patógenos. También se
deben identificar todos aquellos factores de riesgo que favorecen la
aparición de Neumonía Nosocomial, pues muchos de estos se pueden
prevenir y con ello, se podrán tomar las medidas oportunas durante la
hospitalización de los pacientes.
En la atención Especializada la Enfermera Especialista debe realizar
un plan de cuidados que cubra con todas las necesidades y
problemas encontrados, sin perder de vista a los familiares a los
cuales se les debe platicar sobre la Neumonía Nosocomial,
resolviendo cualquier duda que estos pudieran tener, respondiendo de
una manera clara y sencilla. Al paciente con Neumonía Nosocomial la
Enfermera Especialista del Adulto en Estado Crítico, en la Unidad de
Cuidados Intensivos debe monitorizar y registrar los signos vitales,
tomar las muestras de laboratorio que han sido indicadas, para
identificar el agente causal y así iniciar su tratamiento, en este tipo de
pacientes es muy importante tomar las medidas necesarias que
90
favorezcan las funciones respiratorias, como la posición semifowler, la
fisioterapia pulmonar ya que estos pacientes presentan abundantes
secreciones.
En caso de que al paciente se le proporcione apoyo mecánico
ventilatorio el mantener la vía aérea permeable necesitan más
medidas, pues al realizar la aspiración de secreciones se deben tomar
todos las técnicas de asepsia y antisepsia que proporcione el cuidado
tanto para el paciente como para la Enfermera Especialista. Estas
medidas comienzan con un lavado de manos y la correcta utilización
de materiales y equipo para el tratamiento del paciente con Neumonía
Nosocimial. De igual manera, se debe valorar la hidratación y el
estado nutricional del pacientepues estos favorecen su recuperación.
Dentro de las medidas que la Enfermera Especialista debe tomar es
llevar un registro de todo en la hoja de enfermería ya que siendo este
un documento legal también proporciona los cambios hemodinámicos
favorables o desfavorables que presente el paciente con esta
patología, los cuales ayudan a tomar nuevas decisiones en su
tratamiento.
Finalmente una vez que el paciente con Neumonía nosocomial haya
pasado por su etapa crítica y se encuentre en su recuperación y sepa
91
que se va a casa, la Enfermera Especialista debe proporcionar una
adecuada educación para la salud tanto al paciente como a los
familiares, a estos últimos empiezan a tomar gran importancia en la
pronta recuperación del paciente y por lo tanto, la Enfermera
Especialista debe explicar de manera clara y sencilla su tratamiento
que va desde cómo administrar los medicamentos, la higiene corporal
y la alimentación, aclarando cualquier duda que pudieran tener en un
ambiente tranquilo y cómodo.
- En docencia.
El aspecto docente de las investigaciones de la Enfermera
Especialista, incluye la enseñanza y el aprendizaje del paciente y la
familia. Para ello, la Enfermera Especialista debe explicar al paciente
el funcionamiento normal del aparato respiratorio, la fisiopatología de
la Neumonía Nosocomial, los fármacos que se utilizan y cómo actúan
estos para combatir a los microorganismos patógenos. La parte
fundamental de la capacitación que reciben los pacientes es la
modificación de los factores de riesgo que son necesarios cambiar
para lograr la salud de los pacientes. Por ejemplo, aquellos individuos
que fuman es necesario que conozcan los efectos del tabaquismo, ya
que de esta manera se puede lograr la motivación para que dejen de
fumar.
92
Aunado a lo anterior, es necesario también hacer cambios en los
hábitos dietéticos para fortalecer el sistema inmunológico, como
aumento en la ingesta de frutas y verduras con altos contenidos de
vitamina C, así como completar el esquema de vacunación de acuerdo
a la edad del paciente.
El conocimiento de los fármacos prescriptos es también indispensable
enseñarles a los pacientes porque con ello se enterará del beneficio
que se espera de su uso, la dosis, los momentos correctos para tomar
los medicamentos y los efectos colaterales. De manera adicional, las
sesiones de enseñanza y asesoría también van dirigidas a los
miembros de la familia a quienes debe explicárseles el trastorno y las
medidas preventivas necesarias para enfrentar la Neumonía
Nosocomial. Un programa de rehabilitación puede ser benéfico para
los pacientes, ya que pueden conocer a otros individuos que sufrieron
el mismo problema y recibir apoyo emocional.
- En la administración.
La Enfermera Especialista ha recibido durante la carrera de
Enfermería enseñanzas de Administración de los servicios. Por ello, es
necesario que la Enfermera planee, organice, integre, dirija y controle
los cuidados de Enfermería en beneficio de los pacientes. De esta
forma y con base en los datos de la valoración y de los diagnósticos
de Enfermería, entonces la Enfermera Especialista planeará los
93
cuidados, teniendo como meta principal el que el paciente tenga mejor
pronóstico de recuperar su salud.
Dado que la Neumonía Nosocomial pone en riesgo la vida del
paciente, el personal de enfermería sabe que debe prever los
cuidados planeando cuatro tareas principales: identificar factores de
riesgo, descubrir y tratar los procesos ponen en peligro la vida, iniciar
la terapéutica necesaria y completar las tres primeras tareas lo más
rápido posible. Así, la evaluación de las acciones de Enfermería va
encaminada a que el paciente tenga una evolución clínica positiva,
que permita su mejoría y su pronta rehabilitación.
- En investigación.
En aspectos de Investigación permite a la Enfermera Especialista
hacer diseños de investigación, protocolos o proyectos derivados de la
actividad que la Enfermera realiza. Por ejemplo, el estudio de los
factores de riesgo para la Neumonía Nosocomial. Desde luego, el
afrontamiento de la Neumonía Nosocomial por parte del paciente y su
familia, las complicaciones potenciales de los pacientes, los
diagnósticos de enfermería, los planes de atención, etc., son temáticas
que la enfermera debe analizar en investigaciones en beneficio de los
pacientes.
94
4.2 RECOMENDACIONES.
- En la prevención.
• Cambiar los hábitos de vida para mantener una vida sana,
empezando por los hábitos de vida que van desde la alimentación
adecuada y balanceada, el ejercicio físico y el descanso para
mantenerse en excelentes condiciones y así evitar la aparición de
alguna enfermedad.
• Valorar los hábitos nutrimentales para identificar las deficiencias que
presentan los pacientes, con la finalidad de hacer un cambio en
estos de acuerdo a su condición física y edad ya que cada persona
es diferente y por lo tanto, sus requerimiento también.
• Proporcionar una alimentación adecuada y balanceada para
mantener un buen soporte nutricional, lo que favorece mantener un
sistema inmunológico fuerte y resistente para atacar cualquier
microorganismo patógeno.
95
• Proporcionar suplementos alimenticios para fortalecer el sistema
inmunológico de acuerdo a cada individuo ya que todos estamos
expuestos a diferentes microorganismos patógenos y esto ayuda a
evitar que cualquiera de estos pueda invadir al ser humano.
• Realizar ejercicio de acuerdo las condiciones del paciente para
ayudar a fortalecer el sistema respiratorio, mantener una mente y
cuerpo sano, fuerte y capaz de combatir cualquier microorganismo
extraño.
• Eliminar el tabaquismo, ya que ésta adicción causa grandes daños
a los diferentes aparatos y sistemas que comprenden al ser
humano, y uno de ellos es el sistema respiratorio dañando sus
diferentes estructuras. La eliminación del tabaquismo favorece que
no se desarrollen diferentes patologías como EPOC, el cual es un
factor de riesgo en la aparición de neumonía.
• Eliminar alcoholismo ya que de acuerdo a diferentes estudios los
efectos de esta sustancia no permite la acción efectiva de ciertos
medicamentos, además de causar grandes daños como en cerebro,
corazón e hígado, por lo que su eliminación evita grandes daños y
favorece que los pacientes respondan a los diferentes tratamientos
a los cuales se les somete.
96
• Completar el esquema de vacunación de acuerdo a la edad ya que
en cualquier momento los microorganismos patógenos pueden
atacar al ser humano por lo que se debe estar preparado ante estos.
Este riesgo aumenta dentro de una unidad hospitalaria por lo que
esta actividad cobra a un más importancia pues aquí es donde
existe mayor número de microorganismos patógenos.
• Identificar los factores de riesgo claramente para evitar que se
desarrollen diferentes patologías dentro y fuera de un hospital. En el
caso de Neumonía Nosocomial es una patología que se puede
prevenir llevando a cabo las medidas necesarias como posición
semifowler para evitar una broncoaspiración la cual es un factor de
riesgo prevenible.
• Valorar los antecedentes farmacológicos del paciente ya que en
muchas ocasiones estos forman parte esencial en la vida de los
pacientes. Por tanto es necesario saber el uso de estos pues
pueden interferir en el tratamiento nuevo o pueden ser necesarios
para no empeorar aún más su estado.
• Brindar confianza en el trato con el paciente ya que de esto
dependerá mucho la relación enfermo-paciente y se creara una
ambiente de confort en el tratamiento del enfermo. Es necesario
97
recordar pues recordemos que por naturaleza el ser humano le
tiene miedo a lo desconocido y al sentir apoyo le ayudará a mejorarsu estado de ánimo.
• Proporcionar seguridad a los pacientes los ayuda a disminuir el
estrés favoreciendo su estado de ánimo y permitir crear confianza
en el personal de salud.
- En la atención.
• Realizar una adecuada exploración, palpación, percusión y
auscultación física para realizar un buen diagnóstico. Con ello se
realizará un plan de cuidados que dé respuesta a los problemas
encontrados como son: presencia de estertores, los cuales dará la
presencia de abundantes secreciones que pueden obstruir la vía
aérea.
• Realizar un plan de cuidados que cubra con las necesidades y
problemas encontrados pues este es parte fundamental del que
hacer de enfermería. Dentro del plan es necesario mantener una vía
aérea permeable y mas en pacientes con Neumonía Nosocomial los
cuales desarrollan abundantes secreciones tomando especial
importancia en pacientes con apoyo ventilatorio.
98
• Utilizar técnicas asépticas en cada procedimiento de Enfermería
.Estas impiden la proliferación de microorganismos patógenos. La
técnica empieza con un buen lavado de manos antes y después de
realizar cualquier procedimiento, así como la correcta esterilización
de material y equipo que se usa en el hospital.
• Realizar curación y cuidado de catéter de acuerdo a los indicados
en las estancias hospitalarias ya que el buen cuidado y manejo de
estos evita la proliferación de microorganismos patógenos y más en
la Unidad de Cuidados Intensivos, donde la mayoría de los
pacientes cuenta con una vía de acceso de este tipo.
• Tomar y registrar los signos vitales permite evaluar y notificar las
condiciones en las que se encuentra el paciente. En el caso de los
pacientes con Neumonía Nosocomial la temperatura muestra la
presencia de algún microorganismo ya que este la eleva. La
frecuencia respiratoria habla de función respiratoria, por lo que es
importante su valoración correcta y oportuna.
• Administrar oxigeno según prescripción médica ya que la mayoría
de los pacientes con Neumonía Nosocomial tienen la gran
necesidad de algún apoyo de oxigeno que va desde puntas nasales,
99
nebulizador e incluso apoyo mecánico ventilatorio. Para ello la
Enfermera Especialista debe conocer el porcentaje de oxígeno que
proporciona cada uno de ello y así utilizar el que más cubra con la
necesidad del paciente.
• Administrar el tratamiento antibiótico adecuado y vigilar la respuesta
del paciente de estos. Sin duda esto es una parte fundamental en la
recuperación del paciente con Neumonía Nosocomial, pues una vez
que se ha identificado el agente causal y prescribe el antibiótico
adecuado se demostrará el éxito en la elección de los
medicamentos.
• Valorar que la hidratación del paciente sea la adecuada y
administrar líquidos según prescripción médica recodando que para
mantener la homeostasis celular se debe proporcionar lo necesario.
Esto ayudará a que las células trabajen de buena manera y se
reflejará en el estado de salud del paciente.
• Valorar el patrón respiratorio con frecuencia ya que los pacientes
con Neumonía Nosocomial este patron se ve muy afectado y sin
duda alguna pone en gran peligro la vida del paciente pues el
transporte de oxigeno se ve comprometido , lo que provoca muerte
celular lo que nos hace pensar en un mal pronóstico.
100
• Explicar al paciente cualquier procedimiento a realizar ya que forma
parte de los derechos que tienen los pacientes y en ocasiones si es
que el paciente esta consiente el mismo puede colaborar sobre su
tratamiento, además de crear un ambiente de confianza enfermera-
paciente.
• Evitar complicaciones del tipo: úlceras por presión, infección por
mal uso de aditamentos invasivos ya se es muy usual el pacientes
que se encuentran en terapia intensiva ya que la gran mayoría de
ellos se encuentran muy invadidos por diferente equipo médico y
bajo efectos de sedación, lo que les impide la movilización. Por
tanto, es importante realizar los cambios posturales frecuentes
aproximadamente cada 2 para evitar la presencia de escaras, así
como la curación de catéteres para evitar la proliferación y presencia
de microorganismos patógenos.
• Proporcionar la dieta al paciente según prescripción médica para
ayudar a mantener un equilibrio nutricional, ya que muchas veces se
ve afectado de acuerdo a las condiciones generales del paciente y
mas porque en ocasiones se les indican ayunos muy prolongados
por no tener la capacidad en la ingesta de alimentos haciendo
necesario la nutrición por sonda nasogastrica o parenteral.
101
• Mantener una adecuada higiene personal del paciente ya que en la
higiene este proporciona confort y descanso en cualquier ser
humano y se hace necesaria la participación de la Enfermera
Especialista en cubrir esta necesidad al paciente en cama, pues es
algo que el paciente no puede realizar por sí solo.
• Brindar apoyo espiritual si así el paciente lo desea ya que este
apoyo lo ayudará en su sufrimiento, pues el surtirse apoyado por
algún ser supremo lo reconforta afrontando su enfermedad.
• Mantener una posición semifowler para mantener una vía aérea
permeable, lo que favorece el buen intercambio gaseoso, debido a
la presencia de secreciones.
• Proporcionar drenaje postural para ayudar a la expectoración de
secreciones característico en los pacientes con Neumonía
Nosocomial, lo que sin duda la Enfermera Especialista sabrá cómo
y cuándo hacer de manera correcta y oportuna.
102
- En la rehabilitación.
• Explicar al paciente la importancia de su tratamiento para que una
vez dado de alta el paciente pueda continuar con su recuperación y
se eviten errores en su administración, así que debe ser de una
manera clara, respondiendo a cualquier duda que éste pudiera tener
y no solo él sino también a sus familiares.
• Brindar cuidados paliativos al paciente los cuales ayudarán en la
recuperación y mantener su salud fuera del hospital, además de ser
algo que puede ayudar a mejorar su estrés con terapias de
relajación o musicoterapia.
• Realizar fisioterapia respiratoria con la finalidad de fortalecer el
sistema respiratorio, que se vio afectado por la Neumonía
Nosocomial presentada, lo que permitirá más su pronta
recuperación y con ello, su vida normal.
• Brindar técnicas recreativas para evitar la depresión pues el estar
en el hospital se imposibilita a desempeñar su rol dentro del
ambiente familiar. Por ello, estas técnicas lo mantienen ocupado y
no tener tiempo de pensar y estar con depresión lo que pudiera
favorecer una recaída.
103
• Evitar posibles complicaciones que pongan en peligro nuevamente
la vida del paciente, pues aunque ya esté en casa no significa que
no esté propenso a tener una recaída, ya que la debilidad en todos
sus aparatos y sistemas se encuentra presente y le tomará tiempo la
recuperación de lo mismo. Aquí la participación de la familia cobra
importancia pues es la familia la encargada junto con el paciente de
su tratamiento, por lo que la Enfermera Especialista debe hacer
buena laborar en educar a los familiares.
104
5. ANEXOS Y APENDICES
ANEXO NO.1: EVOLUCION DE LA PREVALENCIA DE
INFECCIONES NOSOCOMIALES SEGÚN LAS AREAS
DEL HOSPITAL.
ANEXO NO.2: FACTORES DE RIESGO DE NEUMONIA
NOSOCOMIAL EN PACIENTES NO INGRESADOS
EN UCI.
ANEXO NO. 3: IMAGEN DEL ALVEOLO CON NEUMONIA.
ANEXO NO.4: RADIOGRAFIA DE TORAX CON NEUMONIA
NOSOCOMIAL DEL PULMON IZQUIERDO.
ANEXO NO. 5: CRITERIOS CLÍNICOS Y/O RADIOLOGICOS DE
SOSPECHA DE NEUMONIA NOSOCOMIAL.
ANEXO NO.6: TRATAMIENTO DELA NEUMONIA NOSOCOMIAL
POR AGENTE CAUSAL DEL GRUPO I.
105
ANEXO NO.7: TRATAMIENTO DE NEUMONIA NOSOCOMIAL
PARA ELGRUPO I.
ANEXO NO.8: TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA
NOSOCOMIAL POR AGENTE CAUSAL DEL GRUPO
II.
ANEXO NO. 9: TRATAMIENTO DE NEUMONIA NOSOCOMIAL
CON FACTORES DE RIESGO DEL GRUPO II.
ANEXO NO.10: TRATAMIENTO DE NEUMONIA NOSOCOMIAL POR
AGENTE CAUSAL TARDIA CON FACTORES DE
RISGO DEL GRUPO III.
ANEXO NO. 11: TRATAMIENTO DE NEUMONIA NOSOCOMIAL
PARA EL GRUPO III.
106
ANEXO No. 1.
EVOLUCION DE LAPREVALENCIA DE INFECCIONES
NOSOCOMIALES SEGÚN LAS AREAS DEL HOSPITAL.
FUENTE: ESTEBAN, Andrés y Concepción Martin. Manual de
Cuidados Intensivos para Enfermería. Ed. Spriger-verlaj. Barcelona,
1996.p.409.
107
ANEXO No. 2
FACTORES DE RIESGO DE NEUMONIA NOSOCOMIAL EN
PACIENTES NO INGRESADOS EN UCI.
FUENTE: BARREIRO L.; Bienvenido y Cols. Factores de Riesgo y
Pronóstico de la Neumonía Nosocomial en Pacientes no Ingresados
en las Unidades de Cuidados Intensivos. En la revista del INPER.Vol.
23. No.9. En internet: http://el servier.es/watermork/ctlservietzf.
México, 2005.p.6. Consultado el día 21 de marzo del 2011.
108
ANEXO No.3.
IMAGEN DEL ALVEOLO CON NEUMONIA.
FUENTE: Google.com.imagenen del alvéolo con neumonía En
internet: http://www.google.com/imgres?imgurl.México, 2010.p.2.
Consultado el día 18 de mayo del 2001
109
ANEXO No. 4.
RADIOGRAFIA DE TORAX CON NEUMONIA NOSOCOMIAL DEL
PULMON IZQUIERDO.
FUENTE. Misma del Anexo No.3.p. 4.
110
ANEXO No.5.
CRITERIOS CLINICOS Y/O RADIOLOGICOS DE SOSPECHA DE
NEUMONIA NOSOCOMIAL.
FUENTE: ALVAREZ, Fernando. Neumonía Nosocomial. En internet:
http://www.neumosur.net/files/EB03-40%20nosocomial.pdf. México,
2009.p. 465.Consultado el día 29 de marzo de 2011.
111
ANEXO No.6.
TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA NOSOCOMIAL POR AGENTE
CAUSAL DEL GRUPO I.
FUENTE: Misma del Anexo No. 5. p. 461.
112
ANEXO No.7.
TRATAMIENTO DE NEUMONIA NOSOCOMIAL PARA EL GRUPO I.
FUENTE: Google.com. Tratamiento para Neumonía Nosocomial. En
internet:
http://www.dominolandia.com/infectios/pdf/6.pdf.México,2011.p. 10.
Consultado el día 21de marzo del 2011.
113
ANEXO No. 8.
TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA NOSOCOMIAL POR AGENTE
CAUSAL DEL GRUPO II.
FUENTE: Misma del Anexo No.5.p. 462.
114
ANEXO No. 9.
TRATAMIENTO DE NEUMONIA NOSOCOMIAL CON FACTORES DE
RIESGO DEL GRUPO II.
FUENTE: Misma del Anexo No.7.p. 69.
115
ANEXO No. 10.
TRATAMIENTO DE NEUMONIA NOSOCOMIAL POR AGENTE
CAUSAL TARDIA CON FACTORES DE RISGO DEL GRUPO III.
FUENTE: Misma del Anexo No.5. p. 462.
116
ANEXO No.11.
TRATAMIENTO DE NEUMONIA NOSOCOMIAL PARA EL GRUPO
III.
FUENTE: Misma del Anexo No. 7. p. 69.
117
6. GLOSARIO DE TÉRMINOS
ADMINISTRAR OXIGENO: Es mantener niveles de oxigenación
adecuados que eviten la hipoxia tisular. Esto se consigue cuando la
presión parcial de O2 en sangre arterial alcanza valores superiores a
los 60 mmHg, lo cual corresponde a una saturación de la hemoglobina
del 90% aproximadamente. La oxigenoterapia se puede emplear en
situaciones de hipoxia aguda o crónica.
ALIMENTACIÓN BALANCEADA: Incluye una serie de actos
voluntarios y conscientes dirigidos a la elección, preparación e
ingestión de los alimentos. Este proceso recibe influencia del medio
sociocultural y económico, determinando el estilo de vida, los hábitos
dietéticos. Los alimentos aportan la energía y nutrientes necesarios
para una vida saludable. Entre los nutrientes imprescindibles están las
proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas, minerales y agua. Una
alimentación equilibrada de alimentos sólidos, se complementa con la
ingestión de agua suficiente para que se produzcan los procesos
celulares.
AGENTES FARMACOLÓGICOS: Son las sustancias químicas y de
los organismos vivientes y de todos los aspectos de sus interacciones,
118
orientados hacia el tratamiento, diagnóstico y prevención de las
enfermedades.
ANTIBIÓTICO: Las sustancias medicinales seguras tienen el poder
para destruir o verificar el crecimiento de organismos infecciosos en el
cuerpo. Los organismos pueden ser bacterias, virus, hongos, o los
animales minúsculos llamaron protozoarios. Un grupo particular de
estos agentes lo constituyen drogas llamados antibióticos, desde el
Griego anti ("contra") y bios ("vida"). Algunos antibióticos se producen
desde organismos vivientes tales como bacterias, hongos, y moldes.
Los otros, son totalmente o en parte sintéticos que es, producido
artificialmente. La penicilina es quizás el mejor antibiótico conocido. Su
descubrimiento y luego desarrollo ha permitido a la profesión médica
tratar efectivamente muchas enfermedades infecciosas, incluyendo
algunas que alguna vez amenazaron la vida.
APOYO EMOCIONAL: Es un conjunto de técnicas para crear un
espacio de escucha, seguridad y apoyo en el que las personas puedan
expresarse libremente. Su principal objetivo es acompañar a las
personas a encontrar herramientas en ellas mismas con las que poder
superar las diversas dificultades que se presentan en la vida:
situaciones de estrés y ansiedad, falta de autoestima, autocontrol,
superación de pérdidas afectivas, problemas familiares o de pareja,
etc.
119
APOYO ESPIRITUAL: El apoyo espiritual trata de brindar una ayuda
que reúne actitudes, creencias, sentimientos y prácticas que van más
allá de lo estrictamente racional y material, el cual brinda al enfermo
confianza y esperanza.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA: Es prestar cuidados de enfermería de
una forma racional, lógica y sistemática, con el objetivo de mantener
y/o recuperar la salud de los pacientes en el proceso salud
enfermedad, de manera oportuna y con calidez y calidad.
AUSCULTACIÓN FÍSICA: Es un método de diagnóstico que forma
parte de la exploración física, basado en oír (directamente o con el
fonendoscopio) la parte del cuerpo que se examina, de una manera
determinada.
BACTERIA: Son microorganismos unicelulares que presentan un
tamaño de algunos micrómetros de largo (entre 0,5 y 5 μm, por lo
general) y diversas formas incluyendo cocos(esferas), bacilos(barras)
y espirilos (hélices). Las bacterias son procariotas y por lo tanto,
deficientes de las células eucariotas (de animales, plantas, etc.).
120
COMPLICACIONES: Fenómeno que sobreviene en el curso de una
enfermedad, distinto de las manifestaciones habituales de ésta y
consecuencia de las lesiones provocadas por ella. Las complicaciones
agravan generalmente el pronóstico.
CUIDADOS PALIATIVOS: Son las atenciones, cuidados y tratamientos
médicos y tratamientos farmacológicos que se dan a los enfermos en
fase avanzada y enfermedad terminal, con el objetivo de mejorar su
calidad de vida y conseguir que el enfermo esté sin dolor.
CULTIVO: Es un medio artificial para el crecimiento de poblaciones
microbianas de forma controlada. Un cultivo según su composición
química puede ser: Sintéticos cuando tiene una composición química
definida; complejos: cuando su composición es no conocida, no sirve
para purificar los compuestos pero en ellos puede crecer cualquier
microorganismo. (Ej. Caldo glucosado).
DIAGNOSTICO: Es la primera y más importante herramienta con la
que cuenta un profesional de la salud de cualquier área para
acercarse a la comprensión y posible tratamiento de las condiciones
salubres de un individuo. El diagnóstico es el resultado del análisis que
se realiza en una primera instancia y que tiene como fin permitir
conocer las características específicas de la situación determinada
121para así poder actuar en consecuencia, sugiriendo tratamiento o no.
Ese análisis diagnóstico se basa en la observación de síntomas
DIETA: Se acepta como sinónimo de régimen alimenticio, que alude al
conjunto y cantidades de los alimentos o mezclas de alimentos que se
consumen habitualmente’. También puede hacer referencia al régimen
que, en determinadas circunstancias, realizan personas sanas,
enfermas o convalecientes en el comer, beber y dormir.
DRENAJE POSTURAL: Son las posturas específicas del paciente
que aumentan al máximo el drenaje por gravedad de las
secreciones procedentes de un determinado lóbulo o segmento de
cada pulmón.
EJERCICIO: Es la actividad física recreativa, que se realiza en
momentos de tiempo libre, es decir fuera del trabajo o actividad
laboral. Es una afición que obtiene una vivencia placentera,
comunicativa, creativa y social de nuestras prácticas corporales. El
ejercicio físico implica la realización de movimientos corporales
planificados y diseñados específicamente para estar en forma física y
gozar de buena salud.
122
ENFERMEDAD PULMONAR: Es cualquier enfermedad o trastorno
que ocurre en los pulmones o que hace que éstos no trabajen
apropiadamente. Existen tres tipos principales de enfermedad
pulmonar: enfermedades de las vías respiratorias, enfermedades del
tejido pulmonar y enfermedades de la circulación pulmonar:
EXPLORACIÓN FÍSICA: Es una valoración de salud completa que va
de la cabeza a los pies. El procedimiento puede variar de acuerdo con
la edad del individuo, la severidad de la enfermedad, y las prioridades
y procedimientos del proveedor de servicios.
FACTORES DE RIESGO: Es cualquier cosa que pueda aumentar las
probabilidades de una persona de desarrollar una enfermedad. Puede
ser una actividad como fumar, la dieta, su historia familiar o muchas
otras cosas.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA: Es una técnica que se denominada
también percusión o golpeteo. Consiste en una sucesión de golpes
breves, aplicada con una o ambas manos, la cual permite la
expectoración de secreciones en pacientes con padecimientos
pulmonares.
123
HÁBITOS DE VIDA: Es la costumbre o patrón de movimiento que
ayuda de manera significativa a mejorar la preservación de la salud.
Uno de ellos es el ejercicio constante y adecuado sin sobrecargas. Los
hábitos nocivos para la salud son: los excesos en el ejercicio,
consumir suplementos alimenticios sin necesitarlos, drogas, alcohol,
fumar, comidas chatarras y el sedentarismo, etc.
HÁBITOS NUTRIMENTALES: Son los alimentos que se acostumbran
consumir pero que son influidos por varios factores entre los que
destacan: el lugar geográfico, el clima, la vegetación, la disponibilidad
de la región, costumbres y experiencias. Por supuesto que también
tienen que ver la capacidad de adquisición, la forma de selección y
preparación de los alimentos y la forma de consumirlos.
HEMOCULTIVO: Es un cultivo microbiológico de la sangre, es un
método diagnóstico y empleado en medicina para detectar
infecciones que se trasmiten a través de torrente sanguíneo llamados:
bacteriemia o septicemias.
HIDRATACIÓN: Es un proceso mediante el cual se agrega o adiciona
líquido a un compuesto, ó a un organismo. La hidratación más común
y fácilmente realizable es aquella que se obtiene a partir de la adición
de agua a otro espacio en el cual no hay suficiente líquido.
124
HIGIENE PERSONAL: Es el conjunto de técnicas que deben aplicar
los individuos para el control de los factores que ejercen o pueden
ejercer efectos nocivos sobre su salud. La higiene personal es el
concepto básico del aseo, limpieza y cuidado de nuestro cuerpo.
HONGOS: Son un reino de seres vivos unicelulares o pluricelulares
que no forman tejidos y cuyas células se agrupan formando un cuerpo
filamentoso muy ramificado. El conjunto de filamentos de un hongo se
llama micelio y cada filamento se denomina hifa. A veces las células
que forman el micelio pueden parecer falsos tejidos. Las células de los
hongos tienen una pared celular de quitina, sustancia propia de los
animales artrópodos que raramente acumulan también celulosa.
HUÉSPED: Es aquel organismo que alberga a otro en su interior
o lo porta sobre sí, ya sea en una simbiosis de parásito, un
comensal o un mutualista, lo que puede originar alguna
patología.
INFECCIÓN: Es la entrada y desarrollo o multiplicación de un agente
infeccioso (virus, bacterias u hongos), en el cuerpo de una persona o
animal que puede constituir un riesgo para la salud, pues se
desarrollan un sinfín de problemas.
125
INFLAMACIÓN: Es la forma de manifestarse de muchas
enfermedades. Se trata de una respuesta inespecífica frente a las
agresiones del medio y está generada por los agentes inflamatorios.
Esta reacción del organismo que surge con el fin de eliminar o
neutralizar ataques nocivos de origen diverso o para reparar el daño
de los tejidos. En la inflamación participa el sistema vascular seguido
por el tejido conectivo.
MICROORGANISMO: Es un organismo vivo unicelular, animal o
vegetal, que puede producir enfermedades y que no se puede ver sin
la ayuda del microscopio. En este grupo están incluidas las bacterias,
los virus, los mohos y las levaduras.
NECESIDAD: Para una persona es una sensación de carencia unida
al deseo de satisfacerla. Por ejemplo, la sed, el hambre y el frío son
sensaciones que indican la necesidad de agua, alimento y calor,
respectivamente.
PALPACIÓN FÍSICA: Es el examen del cuerpo mediante el uso del
sentido del tacto. Por ello, se utilizan las yemas de los dedos que por
la concentración de terminales nerviosas son altamente sensibles. La
palpación física se utiliza para determinar: textura (pelo), temperatura
(la piel), vibración (de una articulación), posición, tamaño, consistencia
126
y movilidad de órganos o masas, distensión (la vejiga urinaria),
presencia y frecuencia de pulsos periféricos y sensibilidad o dolor.
PATOLOGÍA: Es la parte de la medicina en cargada del estudio
de las enfermedades en su más amplio sentido, es decir, como
procesos o estados anormales de causas conocidas o
desconocidas
PATRÓN RESPIRATORIO: Es la musculatura respiratoria accesoria
compuesta por el diafragma que es el músculo más importante de la
inspiración y básicamente en estado normal sólo utilizamos éste. Si se
utilizan los músculos accesorios como los intercostales o escalenos,
indica que pasa algo anormal.
PERCUSIÓN FÍSICA: La percusión es un método de exploración en
la cual la superficie corporal se golpea para provocar sonidos audibles
o vibraciones perceptibles. Existen dos tipos de percusión: percusión
directa e indirecta, la percusión directa es cuando la Enfermera golpea
el área a percutir o la extremidad de dedos con golpes son rápidos y
moviendo la mano solo por la articulación de la muñeca. La percusión
indirecta consiste en golpetear un objeto que se aplica al área corporal
que se examina. La percusión produce 5 tipos de sonido: mate,
submate, claro o resonante, hiperresonante y timpanito.
127
PLAN DE CUIDADOS: Es una determinación de las actuaciones
específicas que la Enfermera debe llevar a cabo para resolver los
problemas identificados reales y potenciales, expresados en el
Diagnóstico de Enfermería.
PREVENCIÓN: Son todas aquellas medidas y acciones tomadas con
anticipación con el fin de evitar o impedir que se presente un
fenómeno peligroso o para reducir sus efectos sobre él ser humano ya
sea sano o enfermo.
PROBLEMA: Es la desviación que ocurre entre lo que se
espera que suceda y lo que realmente ocurre, con la importancia
suficiente para que alguien piense que se debería corregir tal
desviación.
PROCEDIMIENTO:Son todas aquellas técnicas, habilidades y
estrategias seleccionadas desde el área y están destinadas a ser
utilizadas por el personal de salud con la finalidad de mantener y/o
recuperar la salud de los enfermos.
PUNCIÓN TRANSTORACICA: Esta técnica permite obtener
muestras de parénquima pulmonar para análisis microbiológico o
128
citológico, mediante la aspiración con una aguja fina a través de la
pared torácica. Se puede realizar de imagen y su principal indicación
es el diagnóstico de masas o nódulos pulmonares periféricos en los
que la biopsia transbronquial no ha sido efectiva. Se utiliza también en
el diagnóstico etiológico de la neumonía.
REHABILITACIÓN: Es la especialidad médica que engloba el conjunto
de procedimientos médicos, psicológicos, sociales, dirigidos a ayudar
a una persona a alcanzar el más completo potencial físico, psicológico,
social, laboral y educacional compatible con su deficiencia.
SEGURIDAD: Es condición natural que busca todo ser viviente,
organización o colectividad para poder existir, desarrollarse y cumplir
sus propósitos en sus múltiples actividades la seguridad implica
confianza que nace de la sensación de ausencia de peligro.
SIGNOS DE ALARMA: Es la presencia de alguna dificultad durante
el proceso salud enfermedad del ser humano en cualquier etapa
de la vida, los cuales refieren la presencia de algún problema que
pone en riesgo su vida.
129
SÍNTOMAS: Es la referencia subjetiva que da un enfermo por la
percepción o cambio que reconoce como anómalo o causado por un
estado patológico o enfermedad, el cual no puede ser medido.
SISTEMA INMUNOLÓGICO: Es una red de células, tejidos y órganos
por todo el cuerpo que han evolucionado y funcionan como la defensa
natural del cuerpo contra las infecciones. El cuerpo combate y
destruye organismos infecciones invasores como bacterias, virus y
hongos, antes de que causen daño.
SUPLEMENTO ALIMENTICIO: Son todos los alimentos que tienen la
finalidad de suplementar la alimentación normal y que representan
fuentes concentradas de vitaminas y minerales u otras sustancias con
un efecto nutricional o fisiológico.
TÉCNICAS ASÉPTICAS: Es el conjunto de procedimientos y
actividades que realiza el personal de salud, conducentes a disminuir
al mínimo la contaminación microbiana, durante la atención a los
pacientes
TÉCNICAS DE AISLAMIENTO: Son medidas de bioseguridad, para el
paciente y para la Enfermera. El objetivo principal es la prevención y
130
control de infecciones, es decir evitar transmitir microorganismos que
puedan afectar al paciente y desencadenar un proceso infeccioso.
TÉCNICAS RECREATIVAS: Son procedimientos de acción
participativa y dinámica, que facilita entender la vida como una
vivencia de disfrute, creación y libertad, en el pleno desarrollo de las
potencialidades del ser humano para su realización y mejoramiento de
la calidad de vida individual y social, mediante la práctica de
actividades físicas o intelectuales de esparcimiento.
VACUNAS: Esla preparación hecha a partir de una parte o el patógeno
completo atenuado o inactivado, que se inocula para estimular el
sistema inmune y cuyo objetivo es proteger al individuo frente a las
enfermedades infecciosas.
VENTILACIÓN MECÁNICA: Es un método de respiración y tiene como
objetivo dar asistencia o sustituir por un aparato mecánico al sistema
respiratorio debido a que este no puede cumplir su funcionamiento por
la presencia de diversas patologías.
VÍA AÉREA: Se le llama así a lo que se encuentra en lo
superior del aparato respiratorio. Es la parte por la que discurre
131
el aire en dirección a los pulmones, donde se realizará el
intercambio gaseoso.
VIRUS: Es una entidad infecciosa microscópica que sólo puede
multiplicarse dentro de las células de otros organismos. Los virus
infectan todos los tipos de organismos, desde animales y plantas
hasta bacterias y arqueas.
132
7. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Portada
Contenido
Introducción
1. Fundamentación del Tema de Tesina
2. Marco Teórico
3. Metodología
4. Conclusiones y Recomendaciones
5. Anexos y Apéndices
6. Glosario de Términos
7. Referencias Bibliográficas