Vista previa del material en texto
RESUMEN 2DO PARCIAL BASES II APARATO REPRODUCTOR MASCULINO REPRODUCCION SEXUAL La reproducción sexual requiere dos organismos, uno masculino y uno femenino. La reproducción asexual, solo requiere un progenitor que produce una descendencia genéticamente idéntica a él. Cada aparato genera hormonas reguladoras del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios que promueven la reproducción satisfactoria. Las hormonas originan diferencias estructurales y conductuales entre los sexos que permiten a los adultos reconocer y conformar atracciones sexuales respecto del sexo opuesto. La madurez sexual y la capacidad de reproducción se alcanzan durante la pubertad. El aparato reproductor masculino está constituido por órganos cuyas funciones son producir, transferir y, en última instancia, introducir los espermatozoides maduros en las vías reproductoras femeninas, donde los cromosomas nucleares de cada progenitor se unen para generar una nueva descendencia. ORGANOS GENITALES MASCULINOS Pueden diferenciarse en órganos esenciales, destinados a la producción de gametos y órganos accesorios, que intervienen en las funciones de soporte en el proceso de reproducción. Los órganos esenciales de la reproducción que producen los gametos o células sexuales se denominan gónadas. Las gónadas del hombre son los testículos. Los órganos accesorios de la reproducción masculinos comprenden los conductos y glándulas genitales y las estructuras de soporte. Los conductos reproductores conducen los espermatozoides fuera del cuerpo. También se denominan conductos genitales. Los conductos son, un par de epidídimos, los dos conductos deferentes, un par de conductos eyaculadores y la uretra. Las glándulas accesorias producen secreciones que sirven para nutrir, transportar y madurar los espermatozoides. Las glándulas son un par de vesículas seminales, una próstata y un par de glándulas bulbouretrales. Las estructuras de soporte son, el escroto, el pene y un par de cordones espermáticos. Periné En el hombre es un área comprendida entre los músculos con una forma aproximadamente romboidal. Se extiende entre la sínfisis del pubis en sentido anterior y el cóccix en sentido posterior. Sus límites laterales más externos se sitúan a cada lado en la tuberosidad isquiática. Una línea trazada entre ambas tuberosidades isquiáticas divide el área en un triángulo urogenital, de mayor tamaño, que contiene los genitales externos (pene y escroto), y el triángulo anal, que rodea el ano. TESTICULOS Estructura y localización Pequeñas glándulas de forma ovoide, aplanadas de lado a lado, que miden de 4 a 5 cm de largo y pesan de 10 a 15 g cada uno. Amos se localizan en un saco de soporte denominado escroto. El testículo izquierdo suele localizarse aprox. 1 cm por debajo del derecho dentro del saco escrotal. Ambos testículos quedan suspendidos en la bolsa por fijación al tejido escrotal y por los cordones espermáticos. Los vasos sanguíneos testiculares penetran en el testículo a través del cordón espermático. Una capsula densa, blanca y fibrosa llamada túnica albugínea engloba cada testículo y penetra en la glándula, emitiendo particiones (septos) que irradian a través del interior del testículo, dividiéndolo en 200 o más lobulillos con forma de cono. Cada lobulillo contiene células intersticiales dispersas y de uno a tres minúsculos túbulos seminíferos espiroideos que, miden unos 75 cm de largo. Los túbulos de cada lobulillo convergen para formar un plexo denominado red testicular. Los conductillos eferentes drenan la red testicular y perforan la túnica albugínea para penetrar en la cabeza del epidídimo. Anatomía microscópica del testículo En los tabiques de tejido conjuntivo circundante del testículo se pueden apreciar túbulos seminíferos y numerosas células intersticiales, o células de Leydig. La pared de cada túbulo seminífero puede contener cinco o más capas de células. En la pubertad, cuando comienza la madurez sexual, aparecen las células espermatógenas, con diferentes estadios de desarrollo, y las células intersticiales productoras de hormonas se hacen más prominentes en los tabiques circundantes. Una singular característica celular que suele ser visible en las células intersticiales es una masa alargada de forma rectangular denominada cristaloide. Denominadas también cristaloides de Rainke, este tipo de masas está ausente antes de la pubertad, y aumenta su número durante los años reproductores hasta la vejez. Las células sustentaculares, irregulares y alargadas, ejercen una función de soporte y regulación en el desarrollo de las células germinales. Las células sustentaculares del testículo también se conocen como células nodriza o células de Sertoli. Prestan soporte mecánico y protección a las espermatidas unidas a su superficie luminal. Estas células también secretan la hormona inhibina, que inhibe la liberación de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) en el hipotálamo y la producción de hormona estimulante de los folículos (FSH) en la hipófisis anterior. La disminución de la FSH reduce la velocidad de producción de espermatozoides. Esto establece un mecanismo de retroalimentación negativa en el que las células sustentaculares de soporte pueden desacelerar la producción de espermatozoides hasta niveles manejables. En la madurez sexual, las células sustentaculares comienzan a secretar proteína de unión de andrógenos, o ABP, que se une a la testosterona, para hacerla más hidrosoluble. Esto aumenta la concentración de testosterona en los túbulos seminíferos. Las concentraciones elevadas de testosterona son necesarias para la normal maduración de las células germinales. Así, desempeñan un importante papel en la espermatogenia. Las células sustentaculares tienen forma cilíndrica y se extienden desde la membrana basal hasta la superficie luminal del túbulo seminífero. Entre las células sustentaculares adyacentes se establecen uniones herméticas que dividen la pared del túbulo en dos compartimientos que albergan células meióticamente activas. Las uniones herméticas entre las células sustentaculares forman la barrera hematotesticular (BHT). Ésta aísla las células espermáticas en desarrollo, que presentan antígenos de superficie activos distintos de los de las células somáticas del organismo en el sistema inmunitario. Si dichos antígenos escapan del epitelio del túbulo y pasan a la circulación sanguínea, puede registrarse una reacción autoinmunitaria. Funciones de los testículos Dos funciones primarias: la espermatogenia y la secreción de hormonas. La espermatogenia es la producción de espermatozoides, los gametos masculinos o células reproductores, de la que se encargan los túbulos seminíferos. La testosterona es el principal andrógeno (hormona masculinizante) producido en los seres humanos. Se trata de una hormona esteroidea sintetizada en las células intersticiales. Otra hormona, la inhibina, es secretada por las células sustentaculares del testículo. Un importante grupo de ellas es el que promueve la masculinidad o el desarrollo y el mantenimiento de los caracteres sexuales secundarios masculinos, la función de órganos accesorios como la próstata y las vesículas seminales y el comportamiento sexual masculino adulto. La testosterona también participa en la regulación del metabolismo. Suele clasificarse como hormona anabólica, ya que estimula el anabolismo de las proteínas. Así favorece el crecimiento de los músculos esqueléticos, responsables del mayor desarrollo y fuerza muscular de los hombres. La testosterona estimula igualmente el crecimiento óseo y favorece el cierre de las epífisis. La maduración sexual precoz también determina un cierre epifisario precoz. Así como la maduración sexual tardía, cierre epifisario tardío y estatura elevada. Mantenimiento del equilibrio de líquidos y electrolitos:ejerce un leve efecto estimulante sobre la reabsorción de sodio y aguan en los túbulos renales, promoviendo asimismo la excreción de potasio de dichos túbulos. La hipófisis anterior controla los testículos por medio de las hormonas gonadótropas, específicamente la FSH y la hormona luteinizante (LH). La primera estimula los túbulos seminíferos para producir espermatozoides más rápidamente. En el hombre, la LH estimula en las células intersticiales el incremento de la secreción de testosterona. Si la concentración sanguínea de testosterona alcanza un nivel elevado, esto inhibe la secreción de GnRH. Como consecuencia disminuye la secreción de LH por parte de la hipófisis anterior, con lo que los niveles de testosterona regresan a los valores estables normales. El aumento de inhibina hace disminuir de forma selectiva la secreción de GnRH por el hipotálamo y la secreción de FSH por la hipófisis anterior, reduciendo así la producción de espermatozoides. Si los recuentos de espermatozoides descienden por debajo del punto de ajuste normal, la secreción de inhibina disminuye, la secreción de FSH aumenta y el número de espermatozoides recupera sus valores normales. Por lo tanto, un mecanismo de retroalimentación negativa actúa entre el hipotálamo, la hipófisis anterior y las células productoras de hormonas de los testículos. El resultado final es el control homeostático de todo el espectro de efectos que se ven influidos por las concentraciones de testosterona, incluida la influencia directa sobre el número de espermatozoides. Los hombres adultos sanos presentan cantidades pequeñas de estrógeno. Parte del estrógeno, es elaborado en las células intersticiales. La mayor parte del estrógeno en el hombre es elaborado, en el hígado y en otros tejidos. Sus funciones son, regulación de la espermatogenia, la inhibición de la retroalimentación de FSH y LH y el favorecimiento de la conducta sexual normal y de la preferencia de pareja. Espermatozoides Los espermatozoides alargados y dotados de cola que se encuentran en los túbulos seminíferos están plenamente formados. Sabemos que sufren un proceso de maduración cuando, antes de la eyaculación, pasan a través de los conductos genitales. Tras la eyaculación, el espermatozoide un debe experimentar un complejo proceso denominado capacitación, antes de que esté realmente en condiciones de fertilizar un ovulo. La capacitación solo se produce después de introducirse en la vagina de la mujer. Las partes características de un espermatozoide: cabeza, pieza media y cola alargada a modo de látigo. La cabeza de un espermatozoide es, un empaquetamiento muy compacto de material cromatínico genético, de unos 5um. de longitud, cubierto por un acrosoma y una caperuza acrosómica. El acrosoma contiene enzimas hidrolíticas, que se liberan durante la capacitación. En este proceso las enzimas acrosómicas descomponen en primer lugar el moco cervical, permitiendo que el espermatozoide penetre en el útero y las trompas de Falopio. La liberación continuada de enzimas acrosómicas ayuda a las células espermáticas a digerir y penetrar la cubierta externa del ovulo e iniciar la fecundación, lo que constituye la razón principal por la que un recuento elevado de espermatozoides es esencial para la fertilidad masculina. El núcleo del espermatozoide, que ocupa la mayor parte de su cabeza, es liberado en el ovulo durante la fecundación. Cuando el material genético del núcleo espermático y el material del núcleo del ovulo se unen, forman el núcleo de una nueva célula hija. La pieza media cilíndrica está conectada a la cabeza por un estrecho cuello. La pieza media mide unos 7 um. y se caracteriza por una disposición helicoidal de mitocondrias de extremo a extremo alrededor de una porción central. Es esta vaina mitocondrial la encargada de proporcionar energía para el movimiento del espermatozoide. Las moléculas motoras de la porción central de la pieza media hacen que los microtubulos se desplacen según su característico movimiento en espiral. La cola se divide en una pieza principal, de unos 40um. de largo, y una pieza terminal corta, de 5 a 10 mm de longitud. Formada por un cilindro compuesto por nueve microtubulos dobles dispuestos en torno a dos microtubulos aislados en el centro. La progesterona y otra serie de moléculas liberadas por la células que rodean al ovulo dan lugar a un incremento de la motilidad del espermatozoide y lo atraen hacia aquel. CONDUCTOS REPRODUCTORES Epidídimo ESTRUCTURA Y LOCALIZACION Cada uno de los epidídimos está formado por un conducto densamente enrollado introducido en una cubierta fibrosa. El conducto tiene un diámetro mínimo pero, su longitud es de aprox. 6 m. Está situado por encima y por detrás del testículo. El epidídimo, dispuesto en forma de coman, se divide en una cabeza superior roma, un cuerpo central y una porción inferior ahusada, que se prolonga en el conducto deferente, llamado cola. FUNCIONES Es uno de los conductos a través de los cuales paran los espermatozoides en su recorrido desde el testículo hacia el exterior. Cada epidídimo almacena espermatozoides, los cuales pasan de 1 a 3 semanas en esta parte del sistema de conductos reproductores. Mientras permanecen en él, los espermatozoides siguen madurando con el soporte de los nutrientes aportados por el propio epidídimo. Las secreciones epididímicas pasan, a formar una pequeña parte del líquido seminal que es emitido con la eyaculación en la respuesta sexual masculina. Después de 3 semanas, cualquier espermatozoide no utilizado se descompone y es reabsorbido por el cuerpo. Conducto deferente ESTRUCTURA Y LOCALIZACION El conducto deferente, es una estructura tubular. Se trata de un conducto que se extiende desde la cola del epidídimo. Cuenta con paredes musculares gruesas y puede palparse en el saco escrotal como un cordón liso y desplazable. La capa muscular del conducto deferente cuenta, con tres capas: una gruesa capa circular intermedia de fibras musculares y sendas capas longitudinales, la interna y la externa. Las capas musculares del conducto deferente ayudan a impulsar los espermatozoides a través del sistema de conducción. Desde el testículo, el conducto asciende por el escroto y pasa a través del conducto inguinal como parte del cordón espermático, dirigiéndose a la cavidad abdominal. Allí, se extiende por encima y por debajo de la superficie posterior de la vejiga, donde una porción agrandada y tortuosa del conducto, llamada ampolla del conducto deferente, se une al conducto desde la vesícula seminal para formar el conducto eyaculador. FUNCION Es uno de los conductos genitales masculinos que conectan el epidídimo con el conducto eyaculador. Los espermatozoides permanecen en el conducto deferente durante periodos de tiempo variables. El tiempo de almacenamiento puede superar el mes sin que se registre perdida de fertilidad. En caso de que el conducto deferente sea seccionado o pinzado, generalmente por incisión del escroto, el hombre queda estéril. Conducto eyaculador Los dos conductos eyaculadores son tubos cortos, de aprox. 1 cm, que pasan a través de la glándula prostática para terminar en la uretra. Están formados por la unión del conducto deferente distal a la ampolla con los conductos de las vesículas seminales. Uretra En el hombre la uretra presenta una función dual, relacionada tanto con el aparato reproductor como con el urinario. GLANDULAS REPRODUCTORAS ACCESORIAS Vesículas seminales ESTRUCTURA Y LOCALIZACION Las vesículas seminales son bolsas muy lobuladas que, cuando alcanzan su máxima extensión, pueden medir hasta 15 cm de longitud. Cada una de ellas es un divertículo tubular del conducto deferente situado a un lado del mismo y esta enrollada sobre si misma formando un cuerpo de entre 5 y 7 cm de longitud. Ambos discurrena lo largo de la parte inferior de la superficie posterior de la vejiga, directamente frente al recto. FUNCION Las vesículas seminales secretan un líquido alcalino, viscoso y pastoso, de color amarillento, que constituye en torno al 60% del volumen del semen. La alcalinidad ayuda a neutralizar el medio de pH acido de la uretra terminal y la vagina. La fructosa hallada en este componente sirve como fuente de energía para la motilidad de los espermatozoides luego de la eyaculación. Glándula prostática ESTRUCTURA Y LOCALIZACION La próstata es una glándula tubuloalveolar compuesta que se localiza inmediatamente por debajo de la vejiga y que tiene forma de rosquilla. El hecho de que la uretra pase a través del pequeño orificio del centro de la próstata tiene una notable significación clínica. Muchos hombres de edad avanzada padecen de un aumento de tamaño no canceroso de la glándula, a medida que la próstata aumenta de tamaño ejerce presión sobre la uretra, llegando a menudo a obstruirla por completo hasta el punto de hacer imposible la micción. FUNCION Secreta un líquido acuoso, de aspecto lechoso y ligeramente acido que constituye en torno al 30% del volumen de líquido seminal. El citrato que se encuentra en el mismo sirve como nutriente para los espermatozoides. Otros componentes son enzimas como la hialuronidasa y el antígeno prostático específico (PSA). El líquido prostático desempeña una importante función en la activación, viabilidad y la motilidad de los espermatozoides. Glándulas bulbouretrales ESTRUCTURA Y LOCALIZACION Las dos glándulas bulbouretrales (glándulas de Cowper) se asemejan a guisantes por su forma y tamaño. Conducto de unos 2.5 cm de largo las conecta con la porción peniana de la uretra. FUNCION Secretan un líquido alcalino que es importante para contrarrestar el medio acido presente en la uretra masculina y la vagina femenina. El moco sirve para lubricar la uretra y ayuda a proteger a los espermatozoides del posible daño por fricción durante la eyaculación. ESTRUCTURAS DE SOPORTE Escroto Bolsa cubierta de piel suspendida desde la región perineal. Dividido por un tabique de dos sacos, cada uno de los cuales contiene un testículo, un epidídimo y la parte inferior del cordón espermático. La fascia y el musculo dartos se localizan inmediatamente debajo de la piel del escroto. La contracción de las fibras del musculo dartos induce una ligera elevación del testículo y el arrugamiento de la bolsa escrotal. Cada una de las bolsas que contienen los testículos esta revestida de una doble membrana serosa, denominada túnica vaginal, que permite que el testículo se deslice. Este deslizamiento protege al testículo de posibles lesiones, ya que hace que se desplace de la trayectoria potencialmente lesiva cuando el escroto es presionado o pinzado. La temperatura óptima requerida para la formación de espermatozoides es de unos 3°C por debajo de la temperatura corporal normal. Pene ESTRUCTURA El pene lo forman tres masas cilíndricas de tejido eréctil, o cavernoso, incluidas en cubiertas fibrosas separadas y unidas por la cobertura cutánea. Los dos cilindros más grandes, situados en posición superior, son los cuerpos cavernosos, mientras que el más pequeño, localizado en posición inferior y que contiene la uretra, se denomina cuerpo esponjoso. La parte distal del cuerpo esponjoso se solapa con el extremo terminal de los dos cuerpos cavernosos para formar una estructura ligeramente engrosada, el glande del pene, sobre el cual la piel forma un pliegue doble que constituye un recubrimiento retráctil más o menos ajustado conocido como prepucio. La abertura de la uretra en la punta del glande se denomina meato urinario externo. FUNCIONES El pene contiene la uretra, que es el conducto terminal de las vías urinarias y reproductoras. Durante la excitación sexual, el tejido eréctil del pene se llena de sangre, haciendo que el órgano se vuelva rígido y aumente en diámetro y en longitud. El resultado, llamado erección, permite que el pene actué como órgano copulador de penetración durante el coito. El escroto y el pene son los genitales externos del hombre. Cordones espermáticos Los cordones espermáticos son cubiertas cilíndricas de tejido fibroso blanco, localizadas en los conductos inguinales, entre el escroto y la cavidad abdominal. Engloban lo conductos deferentes, vasos sanguíneos y linfáticos y nervios. PRINCIPIOS BIOMECANICOS DEL SUELO PELVICO Posición Vertical La apertura del estrecho inferior de la pelvis se ubica en el fondo de la cavidad abdomino- pelviana. Sistema de sostén para órganos pelvianos: piso fibro-muscular, ligamentos, fascias viscerales. Sistema de orientación o soporte La firme base muscular ofrece un óptimo soporte sobre la cual ellos descansan. Músculos elevadores del ano (“sistema de cierre”) • De disposición horizontal; es un potente órgano de soporte. • Constituyen un verdadero diafragma que disponen una abertura que permite el paso de la uretra, la vagina y el recto. • Son los elementos resistentes que antagonizan la presión intraabdominal ejercida por los músculos de la pared abdominal y el diafragma toracoabdominal. Sistema de suspensión Tejido conectivo de suspensión estabiliza a los órganos pélvicos en la posición correcta. Fascia Parietal: Cubre los músculos del esqueleto pélvico proporcionando su adhesión a la pelvis ósea. Fascia Visceral: Red de colágena, elastina y tejido adiposo, por la cual viajan los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios para alcanzar los órganos pélvicos. Fascia Endopelvica: La viscerofascia constituye el soporte y la integridad estructural de vísceras vasos y nervios, los planos fasciales actúan como rutas de penetración de las terminaciones nerviosas y de los órganos. Forma una red laxa que permite la distención hasta un determinado punto de ruptura protegiendo a estos elementos, está integrada funcionalmente con la miofascia. Cuerpo perineal Masa de tejido conectivo: punto de inserción de varios músculos. • Unido a la rama pubiana inferior y a las tuberosidades isquiáticas por la membrana perineal y por los músculos trasversos superficiales. •Sector antero-externo: Músculos bulbocavernosos. •Bordes externos superiores: Fibras del diafragma pelviano. •Parte posterior: Se une al cóccix a través del esfínter anal externo. Membrana perineal Constituye un refuerzo a la parte anterior del piso de la pelvis. Es una hoja triangular de tejido fibromuscular denso que abarca la mitad anterior del estrecho inferior de la pelvis. Membrana cubierta por el musculo esquelético del esfínter urogenital estriado Sostiene la pared vaginal posterior manteniendo fijados el cuerpo perineal y la vagina a la rama isquiopubiana, lo que limita su descenso. HUESOS DEL MIEMBRO INFERIOR Comprende cinco segmentos: la cintura pélvica y la parte libre con: las regiones del muslo, la rodilla, la pierna y el pie. CINTURA PELVICA Está constituida por los dos huesos coxales, articulados con el sacro y unidos entre si adelante por la sínfisis del pubis. Hueso coxal Hueso par, articulado posteromedialmente con el sacro, adelante y en la línea mediana con su homólogo contralateral, abajo y en sentido lateral, con el fémur. Constituido por tres piezas óseas distintas, el pubis adelante, el ilion arriba y lateralmente, el isquion abajo y atrás, forma en el adulto un hueso único, con dos caras, cuatro bordes y cuatro ángulos. Hacia arriba se debe ubicar a la cresta iliaca, lateralmente al acetábulo, adelante al pubis, formando un ángulo de 45° sobre el plano horizontal. Cara lateral: en su parte media presenta una amplia cavidad articular, el acetábulo. Es una cavidad redondeada, muy profunda, circunscripta por un reborde circular saliente, el borde acetabular. Está interrumpido en suparte inferior por la escotadura acetabular, mientras que los otros puntos de soldadura de las piezas óseas primitivas están apenas marcados. El acetábulo presenta partes distintas: - Una no articular, la fosa acetabular, de forma cuadrilátera. Uno de sus bordes, el inferior, corresponde a la escotadura acetabular. - Otra articular, la carilla semilunar, rodea a la precedente en forma de medialuna lisa, regular, cuyas extremidades terminan en la escotadura acetabular. Posee dos ramas, anterior y posterior. La anterior se atenúa en forma gradual y termina en la parte más elevada de la escotadura. La posterior termina en una eminencia marcada debajo de la cual existe un surco. Por encima del acetábulo se expande la cara glútea, recorrida por dos líneas rugosas: - La línea glútea anterior empieza en la escotadura ciática mayor y se dirige hacia arriba y adelante, para finalizar en el borde anterosuperior del hueso coxal. - La línea glútea posterior se origina a 2 cm por detrás de la precedente, sigue un trayecto ascendente y hacia atrás, terminando en el borde superior del hueso. Estas líneas dividen la cara glúteo del hueso en tres zonas: Posterior, en cuya parte superior se inserta el glúteo mayor. Media, más extensa, donde se inserta el glúteo medio. Anterior, mucho más extensa, destinada al glúteo menor. La cara glútea está separada del borde acetabular por una depresión rugosa: el surco supracetabular. Debajo del acetábulo se observa el foramen obturador. Está constituido por dos semicircunferencias, anterior y posterior, que se unen abajo pero divergen arriba para delimitar el surco obturador, dirigido en sentido oblicuo de arriba hacia abajo, lateromedialmente y de atrás hacia adelante. En la semicircunferencia posterior, debajo de la escotadura acetabular, se observa el tubérculo obturador posterior. El foramen obturador está cerrado por la membrana obturatriz, algunos de cuyos ejes fibrosos se insertan en estos tubérculos. Cara medial o interna: una cresta dirigida de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante, la línea arcuata, divide esta cara en dos: Superolateralmente: se encuentra la fosa iliaca, muy lisa a pesar de las inserciones amplias y firmes del musculo iliaco. Por debajo y atrás: se ven sucesivamente de arriba hacia abajo: la tuberosidad iliaca, la carilla auricular y una superficie cuadrilátera orientada medialmente y algo hacia arriba, lisa y plana, que corresponde por fuera al acetábulo. Debajo, una superficie menos extensa, orientada en sentido medial y un poco hacia abajo, forma una saliente que con su homóloga opuesta constituyen el estrecho medio de la pelvis. Por último, delante y debajo de las superficies descritas, el foramen obturador. Borde anterior: orientado hacia abajo, cambia bruscamente su dirección, en sentido medial y hacia adelante, entra ambas se forma un ángulo obtuso ampliamente abierto. Presenta de arriba hacia abajo: 1. Una primera saliente: la espina iliaca anterosuperior. 2. Una escotadura sin nombre, conocida como escotadura innominada. 3. Una segunda saliente, la espina iliaca anteroinferior. 4. Una depresión o escotadura amplia. 5. Una tercera saliente, redondeada y obtusa, la eminencia iliopúbica. 6. Una superficie triangular, que corresponde a la inserción del musculo pectíneo, la superficie pectínea, limitada atrás por una cresta cortante, la cresta pectínea. 7. En el vértice medial de la superficie pectínea, se encuentra un tubérculo saliente, la espina púbica. 8. Medial a la espina púbica, hay una superficie rugosa para las inserciones del musculo recto del abdomen y del piramidal, la cresta del pubis. Borde posterior: tiene una dirección casi vertical; presenta, de arriba hacia abajo: 1. Una primera saliente, la espina iliaca posterosuperior. 2. Una escotadura sin nombre. 3. Una segunda saliente, la espina iliaca posteroinferior. 4. Una escotadura ancha y profunda, la escotadura ciática mayor. 5. Una eminencia triangular, aplanada en sentido transversal, la espina ciática, en cuyo vértice se inserta el ligamento sacroespinoso. 6. Por debajo de la espina ciática, una escotadura más pequeña, la escotadura ciática menor. 7. Por debajo, una eminencia voluminosa: la tuberosidad isquiática. Borde superior: es la cresta iliaca configurada en forma de S itálica. Cóncava medialmente en su mitad anterior, es cóncava lateralmente en su mitad posterior. Muy gruesa, en su parte media es más delgada. Presenta dos labios separados por una línea intermedia. En el labio externo, por detrás de la espina iliaca anterosuperior, se puede observar un tubérculo que se proyecta hacia la cara glútea, el tubérculo iliaco, producido por la inserción del musculo glúteo medio. Borde inferior: se extiende desde el ángulo del pubis hasta el cuerpo del isquion. Está formado por la rama inferior del pubis y la rama del isquion. Se inclina hacia atrás en dirección oblicua. Luego se inclina en forma brusca en sentido lateral separándose cada vez más de la línea mediana. Por su dirección presenta: arriba, una faceta articular ovalada para el pubis del lado opuesto, la superficie de la sínfisis. Abajo, numerosas rugosidades en las cuales se insertan la fascia del periné, las partes posteriores de los cuerpos cavernosos del pene o del clítoris, los músculos isquiocavernosos, así como los músculos, grácil y aductor mayor. Angulo anterosuperior: espina iliaca anterosuperior Angulo posterosuperior: espina iliaca posterosuperior Angulo medial: formado por la superficie de la sínfisis del pubis Angulo posteroinferior: formado por la tuberosidad isquiática, una de las partes mas gruesas del hueso coxal. El hueso coxal está constituido a la manera de un hueso plano, formado por dos láminas de hueso compacto que cubren al hueso esponjoso, de espesor variable. Las regiones más delgadas, son la pared situada entre la fosa iliaca y la fosa glútea, así como la fosa acetabular. Las regiones más gruesas corresponden a la cresta iliaca, a la tuberosidad isquiática y al pubis. Sobre todo entre la carilla articular y la cara superior del acetábulo, existe una verdadera columna de tejido esponjoso espeso, orientado en el sentido de las líneas de fuerza, que van desde el sacro al fémur, las que transmiten la resistencia al peso del cuerpo en la estación de pie. La terminación de este verdadero pilar, se denomina techo acetabular. Anatomía de superficie Situado tanto en la parte baja del abdomen como en la parte superior del miembro inferior, el hueso coxal es un hueso profundo, que está cerca de los planos subcutáneos en ciertos puntos: - La cresta iliaca, con las dos espinas iliacas que la limitan hacia atrás y adelante. Superficial y espesa. - Adelante, arriba y en sentido lateral, la espina iliaca anterosuperior. Medial y abajo, la espina púbica, se perciben fácilmente en la palpación. Entre ellas se tiende una formación fibrosa que marca el límite entre la pared abdominal por arriba y la raíz del muslo por debajo: el ligamento inguinal. - Atrás, la tuberosidad isquiática. - En sentido medial, la superficie que corresponde a la fosa acetabular. Existe tres puntos de osificación primarios: el ilion, isquion y pubis. En el momento del nacimiento, estos se hallan separados por tres laminas cartilaginosas, dispuestas en forma de Y. Este cartílago desaparece poco a poco entre los 12 y los 15 años. Pelvis en general Constituida por la unión de los dos huesos coxales, el sacro y el cóccix, la pelvis está situada en la parte más baja del tronco y responde, a la parte media del cuerpo. En su conjunto se presenta como un cono truncado, cuya base es superior y el vértice inferior. Superficie lateral o exopélvica Se puede dividir en 4 regiones: anterior, dos laterales y posterior. A. REGION ANTERIOR: está orientada hacia abajo y adelante,comprende la sínfisis del pubis, en el plano sagital mediano a cada lado del cuerpo del pubis, con sus ramas y el foramen obturador con las partes que lo delimitan. B. REGIONES LATERALES: Arriba, la cara glútea. En el centro, el acetábulo con su borde y la escotadura acetabular. Abajo, el isquion y en la parte posterior la escotadura sacrociática, que pertenece a las regiones posterior y lateral de la pelvis. Adelante del isquion, la parte posterior del foramen obturador. C. REGION POSTERIOR: formada por la cara posterior del sacro y del cóccix, por la articulación sacroilíaca y la parte posterior y medial de la fosa glútea. Abajo, las regiones laterales posterior están separadas por un amplio espacio: las escotaduras ciáticas. Superficie medial o endopélvica Lo que primero se ve es un estrangulamiento circular, el estrecho superior de la pelvis, que divide la cavidad pelviana en dos regiones distintas, una región superior o pelvis mayor y otra región inferior o pelvis menor. Estrecho superior de la pelvis Configurado como un ovalo o un corazón de naipe francés, está formado: - Atrás, por el ángulo de unión del sacro con la 5ta vértebra lumbar: el promontorio. - Lateralmente, por el ala del sacro, luego por la línea arcuata y la eminencia iliopúbica. - Adelante, por la cresta pectínea, el borde superior del pubis y la sínfisis del pubis. Estas diferentes formaciones no están situadas en el mismo nivel: un plano extendido entre el promontorio y el borde superior del pubis queda por encima de las líneas arcuatas. Los diámetros del estrecho superior interesan, pues la cabeza del feto debe pasar por allí en el curso del parto. Estos diámetros son: Diámetro conjugado anatómico: anteroposterior, sacropúbico, se extiende desde el promontorio hasta el borde superior de la sínfisis del pubis (11cm). Diámetro conjugado verdadero: se extiende desde el promontorio hasta la cara posterior de la sínfisis del pubis, a 1 cm por debajo de su borde superior (10.5 cm). Diámetro transverso máximo: tiene la mayor dimensión transversal de la pelvis, intercepta al precedente en la unión de sus dos tercios anteriores con el tercio posterior (13.5 cm). Diámetro transverso: equidistante de la sínfisis y del promontorio, y también perpendicular al diámetro conjugado (mide de 12.5 a 13 cm). Diámetros oblicuos: derecho e izquierdo, extendidos desde la eminencia iliopúbica hasta la articulación sacroilíaca del lado opuesto (12.5 cm). Pelvis mayor Comprende las dos fosas iliacas y las alas del sacro. Tapizada por el musculo iliopsoas, constituye una de las paredes de la cavidad abdominal. Pelvis menor Excavación pélvica y posee cuatro paredes: A. Anteroinferior: orientada hacia abajo y atrás, constituida por la cara posterior de la sínfisis del pubis y el pubis, por la rama horizontal de este hueso y por una parte del foramen obturador. B. Laterales: verticales, formadas por la cara profunda del resto del forman obturador y por la superficie ósea cuadrilátera, que se extiende hasta el borde posterior del hueso coxal. C. Posterosuperior: constituida por la cara anterior del sacro y el cóccix, fuertemente cóncava abajo y adelante. Circunferencia superior de la pelvis Orientada hacia arriba y adelante, formada de atrás hacia adelante, por la articulación sacrolumbar, la parte posterior de las alas del sacro, la cresta iliaca en toda su extensión y adelante deja un amplio espacio entre las espinas iliacas anterosuperiores y la sínfisis del pubis. Su mayor diámetro transversal se extiende de una cresta iliaca a la otra y mide aproximadamente 30 cm. La distancia entre una espina iliaca anterosuperior y la otra es de alrededor de 20 cm. Estrecho inferior de la pelvis. Está formado: - Adelante, por el borde inferior de la sínfisis del pubis. - Por detrás, por la punta del cóccix. - A los lados, por los isquiones unidos a las sínfisis por las ramas inferiores del pubis. El intervalo isquiococcígeo, ocupado por el borde inferior del ligamento sacrotuberoso, tapizado por el musculo coccígeo. Sus diámetros son menores que los del estrecho superior: - Diámetro anterosuperior, distancia pubococcígea: 10 cm promedio. - Diámetro transverso, distancia intratuberosa: 12 cm promedio. - Diámetro oblicuo máximo: entre la rama inferior del pubis y el ligamento sacrotuberoso, 12 cm promedio. Inclinación y ejes de la pelvis La pelvis está fuertemente inclinada de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante. El plano del estrecho superior forma con la horizontal un ángulo de 60°, término medio. El foramen obturador se encuentra más orientado hacia abajo que hacia adelante. El eje del estrecho superior de la pelvis es una línea perpendicular al medio del plano de este orificio: es oblicuo de arriba hacia abajo y de adelante hacia atrás y corresponde a una línea que une el ombligo con la punta del cóccix. El eje del estrecho inferior, perpendicular al plano de este orificio, es por el contrario, casi vertical. Estos ejes, objetivan el trayecto seguido por la cabeza fetal, que desciende en la cavidad pélvica durante el curso del parto. Las diferencias se refieren sobre todo al grosor del hueso, mayor en el hombre. También a las dimensiones: la pelvis es más alta en el hombre y más ancha en la mujer. Pero en especial, tiene que ver con la forma general de la pelvis. En la mujer, las fosas iliacas son más anchas, más abiertas, la sínfisis del pubis más baja, la pelvis menor más ancha y el diámetro transverso, mayor. Se nota un ángulo sacrolumbar más pronunciado y una pelvis más inclinada hacia adelante que la del hombre. Planos de la pelvis (paralelas del Hodge) Se describen cuatro planos, paralelos entre sí: A. Primer plano: extendido desde el promontorio hasta el borde superior de la sínfisis del pubis. B. Segundo plano: pasa por el borde inferior de la sínfisis. C. Tercer plano: pasa por las espinas ciáticas. D. Cuarto plano: pasa por la punta del cóccix. Estos planos distan entre si unos 4 cm. Clasificación biotipológica o antropológica de la pelvis. Según la forma de la pelvis y sus medidas, se distinguen los siguientes tipos: - Pelvis ginecoide: es el tipo femenino normal. El estrecho superior es redondeado u oval, con diámetro transverso máximo bien anterior. Su segmento posterior es ancho y profundo. El sacro está inclinado. Las escotaduras ciáticas son anchas y planas en su parte alta. El ángulo subpubico es abierto y de ramas cortas. Son las características ideales para el parto cuando las dimensiones de sus diámetros son normales. Es también la que mejor tolera la reducción de sus diámetros. - Pelvis antropoide: se caracteriza por presentar un estrecho superior ovalado de gran diámetro anteroposterior y diámetro transverso máximo bien anterior. Segmento posterior profundo, pero menos ancho que en la pelvis ginecoide. El segmento anterior es estrecho, las ramas superiores del pubis forman un ángulo agudo con la sínfisis. Las escotaduras ciáticas son anchas y planas. El ángulo subpubico es ancho y las espinas ciáticas son poco prominentes. - Pelvis platipeloide: presenta un estrecho superior ovalado, con eje mayor transversal. El diámetro transverso máximo es bien anterior. Las escotaduras ciáticas son profundas y cortas. Las espinas ciáticas suelen ser prominentes, lo que hace dificultosos los partos, y al presentar un diámetro anteroposterior estrecho, impide la rotación de la cabeza. - Pelvis androide: se caracteriza por presentar un estrecho superior de forma triangular con base posterior y vértice anterior. El diámetro transverso máximo es bien posterior. El segmento posterior es poco profundo. El segmento anterior de la pelvis es estrecho debido a la marcada convergencia de las ramas superiores del pubis. La escotadura ciática es profunda yestrecha. El sacro está dirigido e inclinado hacia delante. El ángulo subpubico es alto y estrecho. Las espinas ciáticas, anchas y prominentes. También impide la rotación de la cabeza del feto. - Tipos intermedios: provienen de la combinación de los cuatros tipos precedentes. Las características del segmento posterior son las que definen el carácter dominante. El segmento anterior determina la variedad. Las pelvis androides son las de peor pronóstico en el parto. Clasificación de Thoms Atendiendo a las relaciones entre los diámetros anteroposteriores y transversos del estrecho superior, se establecen cuatro tipos: Pelvis dolicopélica: el diámetro anterosuperior es mayor que el transverso en el estrecho superior. Corresponde al tipo antropoide. Pelvis mesatipélica o redonda: el diámetro anteroposterior es igual al transverso en el estrecho superior. Corresponde a la pelvis androide. Pelvis braquipélica u oval: el diámetro transverso del estrecho superior es mayor en 1 a 3 cm que el anterosuperior. Semejante a la ginecoide. Pelvis platipélica: en el estrecho superior, el diámetro transverso es 3 cm mayor que el anteroposterior. Corresponde a la pelvis platipeloide. La identificación del tipo de pelvis tiene interés para determinar previamente la evolución del parto. Clasificación anatómica de la pelvis Una primera división permite distinguir las pelvis normales, que incluyen los cuatro tipos diferenciados en la clasificación biotipológica y las pelvis viciadas. PELVIS NORMALES DE DIMENSIONES AUMENTADAS EN CONJUNTO: Son las pelvis que presentan: aumento uniforme de los diámetros, aumento de los diámetros transversos y oblicuos, aumento de los diámetros anteroposteriores y oblicuos exclusivamente y pelvis circular, cuando todos los diámetros son casi iguales. PELVIS VICIADA: El aumento de tamaño se observa solo en el sacro. Puede ser por asimilación superior de L5 o por asimilación inferior de la 1° vertebra coccígea. PELVIS DE DIMENSIONES DISMINUIDAS O ESTRECHAS: Son la causa de las distocias óseas. La reducción puede existir: - En un solo diámetro: si disminuye el diámetro anteroposterior. Se trata de las pelvis planas con sus variedades. Si el diámetro transverso es el disminuido, la pelvis es estrecha en sentido transversal. Si disminuye un diámetro oblicuo, es la pelvis estrecha asimétrica con sus variedades. - En todos los diámetros: cuando todos los diámetros están reducidos en el estrecho inferior se trata de la pelvis infundibuliforme o cifótica. Si hay disminución de todos los diámetros, es la pelvis estrecha en general. Si predomina la forma del recién nacido, es la pelvis infantil. Si predomina el tipo androide, es la pelvis estrecha de tipo masculino. Si hay reducción del diámetro anteroposterior, es la pelvis estrecha y plana. Si la disminución prevalece en un diámetro oblicuo, es la pelvis estrecha seudooblicuoovalar. PELVIS OBSTRUIDAS: Las primeras vertebras sacras y las lumbares inferiores basculan por encima del estrecho superior de la pelvis y lo obstruyen. También las provoca el deslizamiento de L5 sobre S1. CINTURA PELVIANA Articulaciones de la cintura pelviana Los dos huesos iliacos se articulan atrás con la columna vertebral, representada aquí por el sacro, son las articulaciones sacroiliacas. Estan unidos entre si , adelante, en la línea media, por la sínfisis del pubis. Ademas están unidos a la derecha y a la izquierda a las partes laterales del sacro y del cóccix por ligamentos a distancia, los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso. Se caracterizan por su solidez y su acción esencial en la estatica. ARTICULACION SACROILIACA Une la parte lateral del sacro al ilion. Es una articulación sinovial plana, poco móvil, entre las caras articulares de esos huesos. Superficies articulares Sacro: corresponde a la cara articular de este hueso, excavada en un canal cóncavo lateralmente, atrás y arriba. Tiene forma de arco cóncavo hacia atrás, es la carilla auricular del sacro. Coxal: la carilla articular de este hueso también esta curvada en arco cóncavo hacia atrás y es convexa en sentido medial, adelante y abajo; se trata de la carilla auricular del coxal. Interlinea articular: encaje perfecto de las dos superficies de las carillas auriculares. El hueso coxal se proyecta formando, abajo, un soporte a la parte correspondiente del sacro. Este aparece tallado como una cuña, oblicua de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante, lo que le permite resistir las presiones que experimenta a partir de la columna lumbar. Las superficies articulares son irregulares y reciprocas, lo cual restringe los movimientos. Medios de unión Capsula: fibrosa y en forma de manguito, no tiene calor funcional. Se inserta en el contorno de las superficies articulares y esta reforzada por ligamentos. Ligamentos: son los sacroilíacos anteriores, posteriores, interóseos y a distancia. Ligamentos anteriores: se extienden desde la cara anterior de la base del sacro y desde los dos primeros forámenes sacros hasta la parte correspondiente del hueso coxal: fosa iliaca, parte posterior de la línea arcuata y por encima de la escotadura ciática mayor. Ligamentos posteriores: más importantes, por los esfuerzos que soportan. Están dispuestos en dos planos: - Un plano superficial, constituido por los ligamentos sacroilíacos, que unen la cresta iliaca con la tuberosidad sacra y con las crestas sacras intermedia y lateral. El ligamento sacroilíaco posterior corto tiene fascículos de fibras cortas y gruesas, que van desde la espina iliaca posterosuperior y la parte posterior de la cresta iliaca hasta la parte superior de las crestas sacras lateral e intermedia. El ligamento sacroilíaco posterior largo tiene fibras largas que van desde la espina iliaca posterosuperior descienden hasta la parte inferior de la cresta sacra lateral. - Un plano profundo, formado por los ligamentos sacroiliacos interóseos, integrado por fibras cortas que llenan la excavación profunda situada inmediatamente por detrás de la articulación. Se insertan en toda la extensión de la tuberosidad iliaca y desde allí se dirigen en sentido medial a la depresión de la tuberosidad sacra. Ligamentos a distancia: se distinguen tres - El ligamento iliolumbar reúne a la apófisis transversa de la 5ta vértebra lumbar con la cresta iliaca por un fascículo potente. Completa el espacio angular que separa a la cresta iliaca de la columna vertebral. - El ligamento sacrotuberoso es una lámina fibrosa, larga y espesa, insertada arriba y medialmente en las dos espinas iliacas posteriores, donde se confunde más o menos con el ligamento sacroilíaco posterior largo. Desde esta inserción amplia. Desde esta inserción amplia se dirige hacia abajo y lateralmente, estrechándose para expandirse algo mas abajo y fijarse en la parte posteromedial de la tuberosidad isquiática, con un fascículo reflejo en la rama del isquion, formando el proceso falciforme. - El ligamento sacroespinoso esta situado por delante del anterior. Se inserta por su base en el borde lateral del sacro hasta el cóccix. Sus fibras convergen, en la espina ciática, en cuyo vértice y bordes se insertan. Los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso llenan una parte del espacio interpuesto entre el coxal lateralmente, y el sacro y el cóccix medialmente. Delimitan dos orificios: El foramen ciático mayor superior, limitado por el iliaco, la articulación sacroilíaca, el sacro y el ligamento sacroespinoso. El foramen ciático menor inferior, limitado por el isquion y los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso. Sinovial Tapiza la cara profunda de la capsula. Es exigua como la cavidad articular misma. Es una articulación profunda en todos los sentidos. - Atrás: está cubierta por las inserciones del musculo erector de la columna y del glúteomayor. - Adelante: pertenece a dos regiones diferentes, a la fosa iliaca y a la cavidad pelviana. - Abajo: limita el contorno superior de la escotadura ciática mayor. Vascularización e inervación Los vasos iliolumbar, glúteo superior y sacro lateral aseguran la vascularización. Movimientos Extremadamente limitados; consisten en un desplazamiento del sacro, que lleva su extremidad inferior sea hacia atrás, nutación, o hacia adelante, contranutación. El eje de este movimiento es transversal. Estos movimientos son más amplios en la mujer en el momento del parto, debido a la distención de los ligamentos, lo que aumenta ligeramente el diámetro anteroposterior de la pelvis. La acción principal de las articulaciones sacroilíacas es la de repartir las cargas provenientes de la columna lumbar entre los dos huesos iliacos, que las transmiten a los isquiones o a las cabezas femorales. SINFISIS DEL PUBIS Reúne a los dos huesos coxales en la línea mediana anterior. Articulación cartilaginosa. Cada pubis presenta, en su cara interna, una superficie oval en sentido medial, cuyo eje mayor es oblicuo hacia abajo y atrás. Esta superficie es rugosa está cubierta por cartílago hialino. Medios de unión Se distinguen un fibrocartílago interóseo y ligamentos periféricos. Disco interpubiano, es un fibrocartílago que completa exactamente el intervalo que separa ambos pubis y se adhiere con firmeza a las dos superficies articulares. Es, oblicuo hacia abajo y atrás. Más ancho adelante que atrás, donde los huesos están más próximos. Presenta una parte periférica, muy densa, y una parte central más delgada. Ligamentos periféricos, confundidos en sus bordes, constituyen alrededor del fibrocartílago un manguito bastante semejante a una capsula. Se describen: - Un ligamento anterior, ocupa la parte anteroinferior de la sínfisis. Las fibras profundas transversales van de un pubis al otro. Las fibras superficiales representan a las fibras tendinosas de los músculos que se insertan en la región. - Un ligamento posterior, endopelviano, más delgado que el precedente. Esta reforzado a nivel de la interlinea por fibras transversales que se insertan en el borde posterior de ambos pubis. En la parte inferior, fibras oblicuas procedentes del ligamento inferior se entrecruzan en la línea mediana. - Un ligamento superior del pubis, refuerza la parte superior de la sínfisis en forma de una cinta fibrosa extendida entre ambos pubis, que pasa por encima de la interlinea articular. Por abajo se confunde con la parte más elevada del disco interpubiano. Por arriba se continúa en la línea mediana con la línea alba abdominal. - Un ligamento inferior del pubis, desarrollado, con forma de medialuna, insertado en la rama inferior del pubis. Es una lámina fibrosa muy resistente que presenta un borde agudo. Su borde superior se adhiere íntimamente al disco interpubiano. Su borde inferior, forma el arco púbico. Alrededor del cual se extiende la cabeza del feto, cuando va a desprenderse del anillo vulvar. Relaciones Adelante, la sínfisis está cubierta por un tejido celuloadiposo espeso, en el límite entre la pared abdominal y los órganos genitales externos. Abajo y adelante se relaciona con la raíz del pene o del clítoris. El ligamento suspensor de estos órganos se inserta en la sínfisis. Arriba y atrás constituye la pared anterior del espacio prevesical retropubiano y se relaciona con las plexos venosos y el tejido adiposo que lo ocupa. Posteroinferiormente, da inserción a la fascia profunda del periné, perforada, no lejos de la sínfisis por la uretra. Movimientos Casi nulos, incluso en el momento del parto. La solidez de la sínfisis del pubis es tal que para que se produzca su luxación es necesario un traumatismo muy importante. Las relaciones con la uretra explican porque esta lesión suele estar acompañada por complicaciones uterinas. Diafragma pélvico y periné El diafragma pélvico es el piso muscular de la pelvis. El periné es el conjunto de partes blandas que cierran por abajo a la cavidad pelviana y que se encuentran por debajo del diafragma pélvico. El diafragma pélvico y el periné están atravesados atrás por el recto y adelante por la uretra y los órganos genitales. Forma y limites El periné presenta una forma romboidal y está comprendido en un marco osteofibroso, constituido adelante por la sínfisis del pubis, lateralmente por las remas isquiopubianas y las tuberosidades isquiáticas, atrás por el sacro el cóccix y los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso. En superficie se extiende hasta la piel. En profundidad alcanza a la fascia interior del diafragma pélvico, que tapiza la cara inferior del musculo elevador del ano y el musculo coccígeo. La demarcación superficial del rombo perineal, está indicada proyectivamente por los cuatro ángulos siguientes: adelante la sínfisis del pubis, atrás el vértice del cóccix y a ambos lados las tuberosidades isquiáticas. División del periné Una línea transversal que une a las dos tuberosidades isquiáticas divide al periné en dos triángulos: Un triángulo posterior, que corresponde a la región anal, centrado en el ano. Un triángulo anterior, que corresponde la región urogenital, y es diferente en el hombre y en la mujer. DIAFRAGMA PELVICO El límite inferior de la pelvis menor comprende la fascia pelviana y el diafragma pélvico. Este último está constituido por la fascia superior del diafragma pélvico, los músculos elevadores del ano y coccígeo y la fascia inferior del diafragma pélvico, que los cubre por debajo. El musculo elevador del ano se extiende desde la pared anterolateral de la pelvis hasta la región del ano. Junto con su homólogo del lado opuesto constituyen un embudo abierto hacia arriba, que sostiene a los órganos pelvianos. Cada musculo está formado por tres porciones: musculo pubococcígeo (se dirige desde el pubis hasta el cuerpo perineal), musculo puborectal (partiendo desde el pubis rodea en forma de lazo a la parte posterior de la curvatura perineal del ano) y musculo iliococcígeo (desde el arco tendinoso del musculo elevador del ano y se dirige hasta el cóccix). El musculo elevador del ano forma una masa muscular plana de dirección oblicua. Se distinguen en él una parte lateral y una medial. Parte lateral: es superior y profunda. Se inserta: - En el ángulo del pubis y en su rama horizontal. - En un engrosamiento de la fascia obturatriz: el arco tendinoso del musculo elevador del ano. - En la espina ciática. - Las fibras originadas más adelante se dirigen hacia abajo y atrás, la terales a la próstata en el hombre y luego al recto. - Las fibras medias descienden medialmente hacia abajo y atrás. - Las fibras posteriores son casi transversales. Parte medial: Es inferior y relativamente superficial. Se inserta adelante en el pubis. Sus fibras, dirigidas abajo, atrás y en sentido medial, contornean la próstata en el hombre o la vagina en la mujer. Terminan: - Atrás en el cóccix. - Lateralmente en el recto. - Adelante, en la cara anterior del recto, donde se entrecruzan con las del lado opuesto. El musculo elevador del ano, constituye un plano muscular, oblicuo hacia abajo, en sentido medial y atrás, amarrado al esfínter anal y formando delante de él un entrecruzamiento muscular solido entre el canal anal y los órganos genitourinarios. Los bordes mediales de los elevadores del ano quedan separados adelantes, circunscribiendo el hiato urogenital, que se ubica por detrás de la sínfisis del pubis, por delante del cuerpo perineal y medial a los fascículos anteriores de los elevadores del ano. El musculo elevador del ano esta inervado por ramos del plexo sacro (S3 y S4) y algunos filetes procedentes del nervio pudendo. Musculo coccígeo Musculo triangular, aplanado, situado detrás del precedente. Se insertaen la espina ciática, en su cara profunda y sus bordes; en la cara profunda del ligamento sacroespinoso y en la parte más posterior de la fascia pelviana parietal, la fascia obturatriz. Se encuentra en contacto con los músculos elevador del ano hacia abajo y adelante y con el piriforme hacia arriba y atrás. Está inervado por un ramo del 4° nervio sacro. Fascia pelviana Es un conjunto de hojas fibrosas que cubren las paredes de la pelvis menor, fascia pelviana parietal y envainan a las vísceras pelvianas, fascia pelviana visceral. Fascia pelviana parietal Es la parte de la fascia pelviana que cubre las paredes de la pelvis menor. Fascia pelviana visceral Corresponde a la parte de la fascia pelviana que envuelve a las vísceras pelvianas. En el hombre se distinguen la fascia vesical, rectal y prostática. En la mujer, la vesical, la rectal, la vaginal y la uterina. Más atrás y adelante del recto alcanza al cuerpo perineal o al tabique rectovaginal en la mujer. Se dirige hacia atrás y llega a la cara anterior del sacro. Posee una cara inferior que da origen a la fascia superior del diafragma pélvico. Una cara superior que forma el límite inferior del espacio pelvisubperitoneal, interpuesto entre el peritoneo y el piso pelviano. REGION ANAL Región que está ocupada, en el centro, por el canal anal rodeado por el musculo esfínter externo del ano, unido atrás, al cóccix por el ligamento anococcígeo; adelante, a la región urogenital. De cada lado se encuentra un espacio relleno por tejido adiposo, interpuesto entre la cara inferior del musculo elevador del ano y la piel: la fosa isquioanal. Este espacio es triangular con: - Una pared superomedial, oblicua hacia abajo y medialmente. - Una pared lateral, vertical, tapizada por su fascia obturatriz. - Una pared inferior, cutánea, cuyo revestimiento se prolonga lateralmente con el de la región glútea. La fosa isquioanal está ocupada por abundante tejido adiposo, atravesando por el nervio y la arteria rectal inferior, destinado al musculo esfínter externo del ano. REGION UROGENITAL EN EL HOMBRE Desde la superficie hasta el diafragma pélvico, el periné, en su región urogenital, comprende: un revestimiento cutáneo, el tejido subcutáneo con sus capas, la bolsa subcutánea del periné, la fascia del periné, el espacio perineal superficial con los músculos perineales superficiales, la membrana perineal, los músculos del espacio perineal profundo y la fosa isquioanal. La región urogenital ocupa el triángulo anterior del rombo perineal. Fascia del periné y músculos perineales superficiales La fascia del periné cubre a los músculos superficiales: el transverso superficial, el bulboesponjoso (musculo erector, eyaculador) y el isquiocavernoso (delimita lateralmente el triángulo isquiobulbar. Musculo erector y eyaculador); estos dos últimos envuelven a los cuerpos eréctiles. El espacio perineal superficial queda delimitado entre la fascia del periné y la membrana perineal y contiene a estos músculos y a los cuerpos eréctiles del pene. Membrana perineal y músculos del espacio perineal profundo El espacio perineal profundo no es un compartimiento cerrado; se encuentra profundo a la membrana perineal pero está abierto por arriba y queda en comunicación con la fosa isquioanal, con el diafragma pélvico y con el hiato urogenital. Los músculos urogenitales profundos son, el musculo transverso profundo del periné y el musculo esfínter externo de la uretra (formado por musculo estriado, sus fibras circulares envuelven la uretra). Tradicionalmente, este conjunto fibromuscular se identificaba como diafragma urogenital. En el espacio perineal profundo también se encuentran: la porción membranosa de la uretra, las glándulas bulbouretrales, los vasos y los nervios perineales y el nervio dorsal del pene. REGION UROGENITAL EN LA MUJER El periné en la región urogenital de la mujer, desde la superficie hasta el diafragma pélvico, está formado por: piel, tejido subcutáneo con sus capas adiposa y membranosa, la bolsa subcutánea del periné, la fascia del periné, el espacio perineal superficial con los músculos perineales superficiales, la membrana perineal, los músculos del espacio perineal profundo y la fosa isquioanal. Bolsa subcutánea del periné Está ubicada profundamente con respecto a la capa membranosa del tejido subcutáneo del periné y superficialmente respecto de la fascia del periné. Compartimiento en cuyo interior hay tejido adiposo. Fascia del periné y músculos perineales superficiales La fascia del periné está ampliamente escotada para la abertura vulvar. Los músculos perineales superficiales cubren a los órganos eréctiles, pero estos músculos no llegan a la línea media, de la que quedan separados por la hendidura vulvar. La disposición del musculo transverso superficial no difiere de la del hombre. El musculo isquiocavernoso cubre la raíz del clítoris y es de menor tamaño que el del hombre; como en este, se ubica paralelo a la rama isquiopubiana. El musculo bulboesponjoso cubre la cara superficial del bulbo del vestíbulo y la glándula vestibular mayor. Se extiende hacia adelante hasta el cuerpo cavernoso del clítoris. Membrana perineal y músculos del espacio perineal profundo La membrana perineal está ampliamente abierta a nivel del hiato urogenital; forma un triángulo a cada lado de los orificios urogenitales, hasta las ramas isquiopubianas. En la mujer no existe el ligamento transverso del periné. El musculo esfínter externo de la uretra se sitúa por arriba de la membrana perineal. El musculo transverso profundo del periné, formado por algunas fibras musculares lisas y se halla entre la vagina y el recto. En este espacio perineal profundo también encontramos al musculo compresor de la uretra y al musculo esfínter uterovaginal. La parte resistente del periné femenino, constituida por el entrecruzamiento, entre la vagina y el recto, desde los fascículos del musculo elevador del ano. El espacio perineal profundo está abierto hacia arriba y se continua con la fosa isquioanal. VASOS Y NERVIOS DEL PERINE Provienen de los elementos vasculonerviosos pudendos internos, compuestos por la arteria y las venas del mismo nombre y el nervio pudendo. Estos penetran en el periné por su parte posterosuperior, a nivel del foramen ciático menor. Están aplicados contra la pared lateral de la fosa isquioanal en un desdoblamiento de la fascia obturatriz que constituye el conducto pudendo. Los elementos penetran en la región urogenital, y su calibre se encuentra reducido por haber originado numerosas ramas; terminan en el borde inferior de la sínfisis del pubis por elementos destinados al pene o al clítoris. Arterias Las ramas colaterales perineales de la arteria pudenda interna, rama de la arteria iliaca interna, de atrás hacia adelante: 1- La rectal inferior 2- La perineal superficial 3- La perineal profunda 4- La uretral. Su rama terminal, debajo de la sínfisis del pubis, atraviesa los ligamentos suspensorios y se convierte en la arteria dorsal del pene o del clítoris. Venas Las venas pudendas internas tienen su origen en las venas dorsales profundas del pene o del clítoris. Reciben de adelante hacia atrás a las venas satélite. El sistema venoso profundo está más desarrollado. El sistema superficial se halla anastomosado con las venas de los escrotos. Linfáticos Siguen el trayecto de las venas, pero los linfáticos superficiales son tributarios de los ganglios linfáticos inguinales, mientras que los linfáticos profundos lo son de los ganglios linfáticos pélvicos. Nervios Proceden del 3° y 4° nervio sacro. El nervio pudendo abandona ramos en el periné: - Los nervios rectales inferiores - Los nervios perineales; que se dividen en, ramos superficiales, cutáneos y sensitivos. OVARIO El ovario esla glándula sexual femenina que por su secreción interna asegura los caracteres de la feminidad y por su secreción externa elabora los ovocitos primarios y secundarios, células genitales femeninas. Existen dos ovarios, derecho e izquierdo, situados en la pelvis menor, por debajo del estrecho superior, adelante y laterales al recto, por detrás del ligamento ancho del útero. Se encuentran a unos 15 o 20 mm por delante de la articulación sacroilíaca. Esta situación es el resultado de la migración que, como la del testículo, comienza en la región lumbar, medialmente al mesonefros, pero que se detiene en la pelvis menor, donde la glándula encuentra su posición definitiva al 9no mes de vida intrauterina. El ovario tiene forma ovoide, algo aplastada, con una longitud de 2.5 a 4.5 cm y un espesor de 0.5 a 1 cm con: - Una cara lateral y una cara medial - Un borde libre, posterior y delgado, y un borde mesovárico anterior e hiliar - Dos extremidades, superior, tubárica e inferior, uterina El eje mayor del ovario es oblicuo. La glándula es de color blanco rosado y su superficie esta levantada por el desarrollo regular de los folículos ováricos. Son muy pequeños en las niñas, pero aumentan de tamaño hasta la edad adulta. Sufre una regresión después de la menopausia. Cuatro ligamentos fijan al ovario: uno a la pared lumbopelviana y tres a otros órganos genitales internos. Ligamento suspensorio del ovario: medio de fijación más eficaz del ovario. Formado por un meso que contiene fibras conjuntivomusculares, los vasos principales del ovario y una envoltura peritoneal. Fijado a la fosa iliaca por arriba y atrás. Mesosálpinx: se extiende desde el borde mesovárico, anterior al infundíbulo de la trompa uterina, asegurando un contacto íntimo entre la trompa uterina y el ovario. Ligamento propio del ovario: Cordón redondeado, que une el borde anterior del ovario con el ángulo del útero, donde se inserta, por detrás y por encima de la trompa uterina. Tapizado por el peritoneo de la hoja posterior del ligamento ancho. Asegura la orientación del ovario y lo hace solidario del útero. Mesovario: formado por la hoja peritoneal posterior del ligamento ancho, con el cual une al ovario. El peritoneo se detiene alrededor del hilio del ovario, donde se interrumpe bruscamente en contacto con el epitelio ovárico. El ovario es un órgano intraperitoneal no tapizado por peritoneo. Esta, desperitonizado, en contacto con los órganos intraabdominales tapizados por peritoneo. Aquí se encuentran los vasos y nervios del ovario. El ovario se relaciona en forma directa con la pared de la pelvis menor a la altura de la fosa ovárica, tapizada por el peritoneo y limitada: Atrás, por los vasos iliacos internos y el uréter Adelante, por la inserción parietal del ligamento ancho Arriba, por los vasos iliacos externos Abajo, por los vasos umbilicales El ovario de la multípara se ubica en una fosa situada entre el borde lateral del sacro por detrás, los vasos uterinos y el uréter adelante. El ovario se relaciona con los vasos y nervios glúteos y se corresponde con el borde superior del musculo piriforme. Medialmente, el ovario está cubierto por la trompa uterina y su meso peritoneal, el mesosálpinx. El infundíbulo tubario con su fimbria se encuentra en relación con la cara medial del ovario y alcanza su extremidad tubárica, superior. Adelante, es el hilio del ovario el que adhiere al ligamento ancho, mesovario, y el peritoneo se detiene en la línea del mesovario: la línea de Farre-Waldeyer. Atrás, el ovario está libre, delante del recto y del fondo de saco rectouterino, relacionado con los elementos que forman el limite posterior de la fosa ovárica. Arriba, la extremidad tubárica esta próxima al estrecho superior, a los vasos iliacos, al colon sigmoide a la izquierda y al apéndice vermiforme a la derecha. Abajo, la extremidad uterina se encuentra lejos del fondo de saco rectouterino, en la nulípara. En la multípara, el ovario tiende a descender, y puede llegar a entrar en contacto con el fondo de saco rectouterino. VASOS Y NERVIOS Arterias La arteria principal es la arteria ovárica, rama de la aorta abdominal. Accesoriamente están las ramas ováricas que provienen de la arteria uterina. Venas En su origen constituyen una red compleja constituida por vénulas arrolladas en espiral y componen un seudoplexo. Esta red es, tributaria de dos colectores: - Un colector uteroovarico, medial, drenado por las venas uterinas y luego por la vena iliaca interna. - Un colector formado por numerosas venas ováricas anastomosadas: el plexo pampiniforme. Estas venas ocupan el ligamento suspensorio del ovario, asciende hacia la región lumboaortica y desembocan en la vena cava inferior a la derecha y en la vena renal a la izquierda. Linfáticos Cinco o seis troncos emergen del hilio. Siguen las venas ováricas y llegan a los ganglios aórticos de la región lumbar de ambos lados. Nervios Acompañan a la arteria ovárica, formando un plexo periarterial denso, el plexo ovárico, cuyos ramos provienen del plexo mesentérico superior y del plexo renal. Secreción externa Elaboración del ovocito secundario se realiza a partir de los folículos ováricos maduros. El ovocito secundario liberado es captado por las fimbrias del infundíbulo de la trompa uterina y guiado hacia el interior del infundíbulo de la trompa, a través de la trompa. Luego de la rotura y de la expulsión de líquido y del ovocito secundario, la granulosa del folículo se vasculariza, sus células aumentan de volumen y se transforman en el cuerpo amarillo. Si el ovocito no es fecundado, el cuerpo amarillo degenera al cabo de 10 días y cesa su actividad endocrina. En el caso de que el ovocito sea fecundado, el cuerpo amarillo persiste y se hipertrofia: cuerpo amarillo gravídico, conservando su actividad hasta el 4° o 5° mes de gestación. Secreción interna Esta se produce de manera alternativa durante el ciclo menstrual: primero la producen los folículos, luego los cuerpos amarillos que liberan distintas hormonas hacia la sangre. Estas gobiernan desde la pubertad los caracteres sexuales secundarios de la mujer. TROMPA UTERINA La trompa uterina es un conducto bilateral, extendido desde la extremidad tubárica del ovario, hasta el cuerno del útero. Este conducto muscular, tapizado por una mucosa, conduce al ovocito hacia la cavidad uterina. La trompa uterina mide de 10 a 12 cm de largo en la mujer adulta. Forma de cilindro hueco con un extremo dilatado. Su dirección general es de lateral a medial. Describe primero una curva que rodea al ovario, luego posee un trayecto transversal, rectilíneo hasta el útero, cuya pared atraviesa. Se describe: una parte lateral con el infundíbulo y la ampolla, y una parte medial con el istmo y una porción intramural o uterina. Infundíbulo Es el extremo lateral de la trompa uterina. Forma de un embudo orientado hacia abajo, atrás y medialmente. Es móvil. Su cara lateral continúa a la superficie lateral de la ampolla de la trompa. La pared externa del infundíbulo esta tapizada por el peritoneo. La base es irregular, erizada por las fimbrias, orientadas hacia la cara medial del ovario. La fimbria más larga y desarrollada llega a unirse con el ovario, es la fimbria ovárica, que se encuentra aplicada sobre un refuerzo fibroso: el ligamento infundibuloovárico. La cara medial del infundíbulo, esta tapizada por una mucosa que es continuación de la que tapiza el resto del interior de la trompa uterina y esta deprovista de peritoneo. El interior de la trompa uterina está abierto a la cavidad peritoneal: único ejemple de comunicación entre una cavidad serosa y una cavidad mucosa. El fondo del infundíbulo se comunica con la trompa uterina a través del orificio abdominal de la trompa uterina. Ampolla Interpuesta entre el infundíbulo y elistmo, corresponde a los dos tercios laterales de la trompa. Su parte lateral es más ancha, correspondiente al calibre del infundíbulo, hacia su parte medial se va estrechando para continuarse con el istmo. Es la porción más larga. Los ovocitos secundarios expulsados por los ovarios suelen ser fecundados en esta porción. Istmo Corresponde al tercio medial de la trompa. Es la parte rectilínea y menos móvil de la trompa. Su calibre es estrecho y sus paredes, anchas. Hacia el cuerno del útero, el istmo se ubica entre la salida del ligamento redondo del útero y el ligamento propio del ovario, pero en un plano más elevado. Porción uterina Es interparietal, está alojada en el espesor de la pared del útero, a nivel del cuerno. Su orientación es oblicua hacia abajo y medialmente. Atraviesa el musculo uterino y se abre en el ángulo superior de la cavidad uterina mediante el orificio uterino de la trompa. La trompa uterina está contenida en el ligamento ancho. Esta formación peritoneal esta tendida desde la pared pelviana hasta el borde lateral del útero. Rodeada por el peritoneo, cuyas dos hojas, constituyen el mesosálpinx. La trompa uterina queda, móvil a pesar del ligamento propio del ovario en relación con el ovario y el útero, y también con las paredes pelvianas, sigue los desplazamientos del útero: embarazo, retroversión. La trompa uterina forma con el mesosálpinx el alerón superior del ligamento ancho, situado detrás del relieve del ligamento redondo del útero y adelante y arriba del ligamento propio del ovario. Entre la trompa uterina y el ligamento redondo, ambos divergen lateralmente y adelante, delimitan la fosa preovarica. Lateralmente al mesosálpinx, la trompa uterina esta debajo de las asas delgadas y del colon sigmoide. La ampolla y el infundíbulo están aplicados contra la pared pelviana, delante del ovario y debajo de los vasos iliacos: fosa tuboovarica. La parte lateral de la trompa forma con el ovario la fosa tuboovarica. VASOS Y NERVIOS Arterias Provienen de dos orígenes: Superolateral, por las ramas tubárica, laterales, ramas de la arteria ovárica. Medial, por la rama tubárica, rama de la arteria uterina. Las dos arterias llegan a la trompa uterina por sus dos extremidades. Se describe a veces una arteria tubaria media, rama de la arteria uterina que llega a la mitad del mesosálpinx. Estas diferentes arterias se reúnen para formar un arco tubario. Este arco reúne a la arteria ovárica y a la arteria uterina. Venas Originadas de redes capilares de las capas muscular y de la mucosa, se dirigen hacia el mesosálpinx, donde se disponen en plexos que siguen a las arterias y se dividen en dos corrientes: medial o uterina y lateral u ovárica. Linfáticos Originados en las paredes de la trompa uterina. Con ellos se dirigen a la región lumbar, a los ganglios aórticos laterales y preaorticos. Nervios La trompa uterina recibe inervación parasimpática a través de los nervios esplácnicos de la pelvis. También recibe inervación simpática a través del plexo uterovaginal, que proviene del plexo hipogástrico inferior. La trompa uterina conduce al ovocito secundario desde el ovario hasta el útero. Es una vía contráctil, cuya secreción favorece la vitalidad del ovocito secundario. Este puede ser fecundado y fijarse en la trompa uterina, dando origen a un embarazo tubario que no llega a término. UTERO El útero es un órgano muscular, hueco, cuya cavidad esta tapizada por mucosa, destinado a recibir el huevo fecundado, a albergar el feto durante la gestación y a expulsarlo en el momento del parto. Tiene forma de cono aplanado de adelante hacia atrás, cuya base está orientada hacia arriba y cuyo vértice truncado encaja en la parte superior de la cara anterior de la vagina. Su parte superior constituye el cuerpo del útero, situado entre la vejiga, por delante, y el recto, por detrás. Su parte inferior o cuello uterino, es más corta casi cilíndrica; está situada en la parte superior de la vagina. La porción intermedia, entre las dos precedentes, es algo estrechada y se denomina istmo uterino. Cuerpo uterino. Presenta: - Una cara vesical, convexa, lisa y regular. - Una cara intestinal, convexa, ofrece en la línea media una cresta vertical, vestigio de la fusión de los dos conductos paramesonéfricos que dan origen al útero. - El fondo del útero, o borde superior, parte más ancha del órgano. En su reunión con los bordes laterales forma los cuernos del útero, donde se unen las trompas uterinas. - Dos bordes laterales, cóncavos de arriba hacia abajo, convexos de adelante hacia atrás, son gruesos y están ocultos por la implantación de las hojas peritoneales. Ambos bordes son seguidos por los vasos y nervios del útero, que lo penetran y emergen de él. Istmo del útero Porción que se encuentra entre el cuerpo y el cuello, tiene aprox. 1 cm de longitud y es la más estrecha del útero. Esta indicado por un surco visible por delante y a los lados, borrado por detrás. Cuello del útero (cérvix) Corresponde al tercio inferior del órgano. Forma de un cono de 8 a 12 mm de largo por 2 a 2,5 cm de ancho. En su vértice se encuentra el orificio externo del útero, a veces limitado por dos labios transversales: anterior y posterior. La vagina se inserta en el contorno del cuello mediante una superficie circunferencial de 6 a 8 mm de altura, tanto que el cuello tiene una porción supravaginal. La porción vaginal del cuello es la única parte del útero visible desde el exterior. El cuello está separado de las paredes vaginales por el fondo del saco vaginal (fórnix de la vagina) y tiene cuatro porciones: anterior y dos laterales. El límite superior de la porción supravaginal del cuello del útero es el orificio anatómico interno del útero, que lo separa del istmo del útero. Ubicación del útero en la pelvis Posición: relaciona al útero con la pelvis ósea, de lo cual resulta que el órgano está situado en el centro de la excavación pelviana. Se halla por debajo del plano del estrecho superior de la pelvis. Órgano intrapelvico. Versión: relaciona los ejes longitudinales del útero y de la pelvis, los que se cruzan a nivel del istmo. Determina que el cuerpo del útero se encuentre en la hemipelvis anterior, mientras que el cuello uterino está en la hemipelvis posterior. Forma un ángulo abierto adelante y abajo, lo cual determina que el orificio externo del útero se oriente normalmente hacia la pared posterior de la vagina. Flexión: establece la relación entre el eje longitudinal del cuerpo uterino y el eje longitudinal del cuello, los que se cruzan a nivel del istmo uterino, lo cual conforma la anteflexión fisiológica. Tanto la posición con la versión se refieren a la relación del útero con la cavidad pelviana. La flexión por el contrario, establece una relación intrínseca del útero. El útero normal de la mujer en edad reproductiva se presenta en anteversoflexión. Durante el embarazo, el cuerpo uterino aumenta sus dimensiones. El cuello se ablanda y se borra. Después de uno o de varios embarazos, el cuello es más voluminoso, su orificio externo es más abierto, el cuerpo es más ancho y más aplanado Configuración interna y constitución anatómica El interior del útero es una cavidad aplanada de adelante hacia atrás, comunica abajo con la vagina, arriba y a los lados con las trompas uterinas: orificio uterino de la trompa. La cavidad uterina es ancha, se estrecha a nivel del istmo y del cuello. El conducto del cuello del útero, muy estrecho, parece constituir una barrera para los microbios contenidos en la vagina. El útero está formado por tres capas: mucosa (que tapiza la cavidad uterina), muscular y serosa. A. Mucosa uterina o endometrio: no tiene el mismo tipo de epitelio en todas partes. A nivel del cuerpo, constituido por glándulas tubulares simples,revestidas por un epitelio cilíndrico ciliado y rodeadas por estroma. En el endometrio se distinguen dos capas; una funcional y una basal. La capa funcional es la que se disgrega en cada menstruación, a diferencia de la capa basal, que no experimenta cambios. A nivel de la porción vaginal del cuello, encontramos un epitelio pavimentoso estratificado, aquí la mucosa contiene glándulas tubulares o en racimos. B. Capa muscular o miometrio: musculo liso, grueso, formado por tres capas concéntricas: una capa externa con fibras longitudinales y transversales. Capa media, plexiforme, donde las fibras se entrecruzan en todos los sentidos y abundan las fibras en disposición circular. Capa interna, comparable a la capa superficial, con abundancia de fibras musculares longitudinales, en algunas partes oblicuas, y en los cuernos uterinos, circulares. C. Serosa o perimetrio: formada por el peritoneo que tapiza solo una parte del órgano. SITUACION GENERAL Y MEDIOS DE FIJACION Interpuesto entre el recto y la vejiga, inclinado hacia adelante: anteversión. Con el eje de la vagina forma un ángulo abierto hacia adelante. Tiene una movilidad normal. Dispone de una movilidad y de una fijeza relativa, asegurada por diversos dispositivos anatómicos que constituyen los medios de fijación del útero: - El peritoneo: se adhiere al útero en el fondo de saco rectouterino, en la cara vesical y en la cara intestinal del cuerpo del útero. Las hojas posterior y superior del peritoneo quedan separas una de la otra y se prolongan hasta las paredes laterales de la pelvis, formando el ligamento ancho del útero. El peritoneo cubre toda la superficie externa de la porción supravaginal del útero, excepto los bordes laterales del órgano y la cara anterior del cuello del útero. - Los ligamentos redondos: agarra al útero con la pared abdominal anterior, emerge por el anillo superficial para fijarse en el tejido adiposo y en la dermis del monte del pubis, en el pubis y en la fascia del musculo pectilineo. Está formado por una armazón fibroconjuntiva y muscular lisa, bastante elástico. - Ligamento rectouterino: une el istmo uterino desde la línea media posterior a la cara anterior del sacro. Situado en el espacio pelvisubperitoneal, interpuesto entre el piso pelviano y el peritoneo. - Ligamentos uterolumbares: van desde el istmo del útero hasta la 5° vértebra lumbar, entre el ligamento rectouterino y el estrecho superior de la pelvis. - Ligamentos vesicouterinos: se observan traccionando el utero hacia arriba y atrás. Se tienden entre el istmo uterino y la cara posterolateral de la vejiga, dos pliegues peritoneales anteroposteriores. - La inserción vaginal: el utero se implanta en la pared superior de la pared anterior de la vagina. El istmo y el cuello uterino forman con el fondo de saco vaginal un conjunto sólidamente amarrado a las paredes pelvianas por un sistema transversal, constituido por tejido fibroelastico, formando parte del parametrio, ubicado en la base del ligamento ancho. La parte más inferior de estas fibras se denomina ligamento cardinal o cervical transverso. - El piso pelviano: el cuello uterino se aplica, por intermedio de la vagina, sobre un cincha muscular sólida y contráctil: el elevador del ano y los músculos del periné. RELACIONES Relaciones extravaginales: relaciones del cuerpo y del istmo uterino. Relaciones anteriores - Porción peritonizada del cuerpo se relaciona con los órganos intraabdominales: asas delgadas o colon sigmoide, que caen sobre ella y que es necesario reclinar hacia arriba para ver el utero. Abajo, la vejiga está separada del cuerpo por el fondo de saco vesicouterino. - Porción no peritonizada, el istmo, se relaciona con la cara posterior de la vejiga uterina y su fondo, de la que está separada por el tejido vesicouterino, favorable a las separaciones anatómicas y quirúrgicas de ambos órganos. Relaciones posteriores Se relaciona con la cara anterior del recto por intermedio del fondo de saco rectouterino. Relaciones laterales Se relaciona con el contenido del ligamento ancho. Se relaciona por arriba con la trompa uterina, con el ligamento redondo del utero, con los vasos arteriales y venosos uterinos. Abajo, lateral al istmo, se ubica la base del ligamento ancho que circunscribe al parametrio. Este está atravesado por el uréter y de lateral a medial por la arteria uterina que pasa por arriba y adelante del uréter. Relaciones intravaginales: el cuello del útero está circunscripto por las distintas porciones del fondo de saco vaginal. Dirigido hacia abajo y atrás, el orificio cervical externo está en contacto con la pared posterior de la vagina. El cuello uterino corresponde: - Adelante, al tabique vesicovaginal, atravesando lateralmente los uréteres. - Atrás, al recto. - Lateralmente, a la parte más baja de los parametrios, en la base de los ligamentos anchos, recorrida por los vasos vaginales y vesicales. VASCULARIZACION E INERVACION Arterias Existe de cada lado una arteria principal, la arteria uterina, y dos accesorias: la arteria ovárica, que participa muy poco de la irrigación a través de sus anastomosis con la primera, y la arteria del ligamento redondo, que constituye una raíz vascular de muy poca importancia para la irrigación uterina. Arteria uterina Su origen se encuentra en el tronco de división anterior de la arteria iliaca interna. Sus relaciones hacen de la arteria uterina, en primer lugar un elemento parietal. Se encuentra por debajo del peritoneo y es cruzada medialmente por el uréter. Su segmento transversal se ubica en la base del ligamento ancho. En el ligamento ancho, la arteria uterina está acompañada por tejido de la fascia pelviana. Ramas colaterales, la arteria uterina en su trayecto, proporciona: - Ramas destinadas al peritoneo - Ramas ureterales - Ramas vesicales inferiores - Ramas vaginales - Ramas helicinas Ramas terminales, la arteria uterina llega entre 1 y 2 cm por debajo de la desembocadura de la trompa uterina y origina tres ramas terminales: - Rama tubárica - Rama ovárica - La continuación de la arteria uterina, arteria del fondo uterino Arteria ovárica Rama de la aorta abdominal, cuyo origen se ubica a nivel de la segunda vértebra lumbar, y desde allí se dirige hacia el ovario por el ligamento suspensorio. En el mesovario proporciona ramas tubáricas y una arteria para el hilio del ovario y se anastomosa con las ramas de la arteria uterina. Arteria del ligamento redondo del útero Procedente de la arteria epigástrica inferior, penetra en el ligamento y se divide en una arteriola que se dirige hacia el útero, donde se anastomosa con ramas de la arteria uterina. Anastomosis, se realizan en la pared del útero, con la arteria uterina opuesta, con la arteria ovárica, sea en el hilio del ovario o en el mesosálpinx: ramas tubáricas de la arteria ovárica con la arteria del ligamento redondo, por una rama aislada, originada en la proximidad de la terminación de la arteria uterina. Venas Originadas de las diferentes capas del utero, constituyen plexos orientados en las siguientes vías de drenaje: - Plexo venoso uterino - Venas uterinas - Plexo venoso vaginal - Venas ováricas - Venas de ligamento redondo Linfáticos Se originan troncos linfáticos orientados como las arterias en: - Una vía superior, ligamento propio del ovario y mesosálpinx, dirigida hacia los ganglios iliacos externos y comunes. - Una vía anterior o del ligamento redondo, poco importante. Terminan en los ganglios inguinales superficiales: grupo superomedial del muslo. - Una vía inferior, la más rica, que drena los linfáticos del cuerpo y, sobre todo, del cuello uterino. Nervios Provienen del sistema nervioso autónomo a través de los nervios esplácnicos de la pelvis. El utero también recibe ramos del plexo uterovaginaloriginado del plexo hipogástrico inferior. Llegan al órgano por el ligamento rectouterino y están situados en el parametrio, mediales a los vasos. Se distinguen, un grupo principal, lateral y posterior, y un grupo secundario, lateral y anterior. El utero es muy diferente fuera del embarazo y durante este: Fuera del embarazo: y durante el periodo de actividad exocrina de los ovarios, el utero es el asiento de modificaciones que se producen en el curso del ciclo menstrual. Después se exfolia, terminando en la hemorragia del flujo menstrual, luego de la cual comienza un nuevo ciclo. Durante el embarazo: la hipertrofia del utero no se debe solo al desarrollo del feto y de la placenta. Las paredes se tornan más espesas, mientras que el cuello se ablanda, la vascularización se hace considerable, pero todo vuelve a su estado normal después del parto. Ligamento ancho del utero Cada ligamento ancho se presenta como una lámina cuadrilátera, formada por dos hojas de peritoneo y dispuesta en dirección transversal, lateralmente al utero. Se encuentra orientado como el utero. Se describen tres bordes: medial, lateral y superior; dos vertientes: anterior y posterior y una base. Borde medial: corresponde al borde derecho o izquierdo del utero, donde las hojas anterior y posterior del peritoneo que cubren al utero abandonan al órgano. Borde lateral: las dos hojas del ligamento ancho, al ponerse en contacto con la pared pelviana, se reflejan hacia adelante y atrás, en continuidad con el peritoneo parietal lateral de la pelvis menor. La parte superior se encuentra elevada por el ligamento suspensorio del ovario y por delante por el ligamento redondo del utero. Entre ambos se ubica el triángulo parietal lateral de la pelvis. Borde superior del ligamento ancho Zona de los pliegues: el mesosálpinx, el mesovario y el pliegue anterior, que se encuentran por arriba del mesometrio. - El pliegue superior: mesosálpinx, levantado por la trompa uterina, forma el meso de la trompa. - El pliegue posterior: mesovario, tendido por el ligamento propio del ovario. Este pliegue se extiende hasta cubrir el borde mesovárico del ovario y llegar hasta la línea de Farre-Waldeyer, que rodea el ovario. - El pliegue anterior: levantado por el ligamento redondo del utero. Estos tres pliegues están reunidos medialmente a nivel del cuerno del utero y divergen en sentido lateral, hacia la pared lateral de la pelvis. Base Es ancha. Las dos hojas se separan y determinan un espacio limitado medialmente por el borde lateral del cuerpo del utero. La porción supravaginal del cuello uterino y el fondo de saco vaginal; lateralmente, por la pared pelviana; adelante, por la cara posterior del fondo vesical; abajo, por el piso pelviano con el musculo elevador del ano y la fascia superior del diafragma pélvico. Está dividido en dos zonas: una superior adyacente al cuerpo uterino, el parametrio, y otra inferior, relacionada con el cuello uterino y el fondo de saco vaginal: el paracérvix. Entre las dos hojas del ligamento ancho del utero se interponen numerosos órganos y se distinguen: la parte superior y la parte inferior. Parte superior, se encuentran en sus respectivos pliegues: la trompa uterina, el ligamento redondo y el ligamento propio del ovario, así como las arterias, venas y los nervios que acompañan estas formaciones. Parte inferior, en el parametrio, hay numerosos vasos arteriales y venosos que forman el hilio principal del utero, de la vagina y del fondo vesical. También se identifican elementos linfáticos, nervios y el uréter, que atraviesa el parametrio en forma oblicua. Vasos; están representados por la arteria uterina, con sus ramas vaginales y algunas vesicales. La arteria vaginal, situada más abajo. Las venas satélites de esas arterias, que son voluminosas, plexiformes y constituyen las corrientes venosas del fondo de la pelvis, dispuestas en un plano prearterial poco importante, y un plano retroarterial mucho más desarrollado. Linfáticos, proceden del cuello y del istmo uterino, de la vagina y del fondo de la vejiga. Nervios, mediales e interiores, densos, con dirección posteroanterior a partir del plexo hipogástrico inferior. Uréter; al comienzo está cubierto por la hoja posterior del ligamento ancho, a la que aborda desde atrás y lateralmente, se dirige en forma oblicua hacia adelante, medial y abajo. En su cruce del parametrio se encuentran sus relaciones con la arteria uterina y las venas. Los dos ligamentos anchos entre los cuales se interpone el utero separan la parte posterior, rectal, de la pelvis de la parte anterior, vesical. Está situado debajo de las asas delgadas y del colon sigmoide. VAGINA Órgano musculomembranoso que va desde el utero hasta la vulva, y constituye el órgano femenino de la copula. Es un órgano impar y mediano, situado en la cavidad pelviana arriba y en el periné abajo. Lo atraviesa de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante para abrirse hacia el exterior en la región urogenital. Su dirección es oblicua hacia abajo y adelante. Cuando esta vacía la forma de la vagina es la de un cilindro aplanado de adelante hacia atrás; sus paredes están en contacto, salvo en la parte superior donde el cuello del utero las separa. Alrededor del cuello uterino se forma un canal circular que se denomina fondo de saco vaginal con sus porciones: anterior, posterior y laterales. Por debajo la vagina se aplana en sentido transversal, abriéndose al exterior por una hendidura elíptica, cuyo eje mayor es anteroposterior. Su longitud varía con la edad. En la mujer adulta mide 8 cm, sus paredes permiten la introducción de un pene eréctil más largo o el pasaje del feto en el parto. Su pared posterior es de mayor longitud que la pared anterior. Su luz, hendidura en reposo, es ancha en la multípara. En el momento del parto se amplía según las dimensiones de la cabeza del feto y permite la introducción, a veces necesaria, de la mano, y hasta del antebrazo del obstetra. La vagina se mantiene en su lugar por su continuidad con el utero, por sus inserciones conjuntivovasculares con las paredes de la pelvis. CONFIGURACION INTERNA Extremidad inferior Se abre en la vulva por el orificio vaginal por el himen: este es un pliegue cutáneo de forma elíptica, con un pliegue mucoso que sostiene los restos del himen cuando este ha sido desgarrado. El pliegue mucoso mencionado disimula el anillo muscular vulvovaginal, constrictor, cuya contracción puede hacer el coito doloroso y hasta imposible. Interior de la vagina Tapizado por una mucosa marcada por pliegues transversales, levantada en la línea media de su pared anterior por una cresta longitudinal cuya extremidad anterior constituye, antes del meato urinario, la carilla uretral de la vagina. Más arriba, se bifurca para delimitar, con un pliegue transversal situado debajo del cuello uterino, el triángulo de Pawlick. Extremidad superior, contiene al cuello uterino. Fondo de saco uterino, se lo divide en cuatro porciones - Porción anterior, constituida por el encuentro de la pared vaginal anterior y la cara anterior del cuello del utero, tiene forma de un canal transversal poco profundo. Su pared posterior está compuesta por el labio anterior del cuello, poco extenso en la nulípara; en la multípara esta ensanchado. Esta adosada a la vejiga y corresponde a la parte superior del tabique vesicovaginal, presenta un pliegue transversal de convexidad anterior hacia cuyos extremos terminan las ramas divergentes de la columna rugosa anterior de la vagina. Así se delimita el triángulo de Pawlick. - Porción anterior, compuesta por la reflexión de atrás hacia delante de la pared de la vagina a este nivel. Directamente relacionada con el fondo de saco rectouterino. Forma un canal de eje mayor cóncavo hacia adelante. Sus dimensiones verticalesson mayores en las mujeres nulíparas y vírgenes que en las multíparas. La pared anterior está constituida por la cara posterior de la porción vaginal del cuello uterino. En las multíparas, el labio posterior del cuello es menos saliente que el anterior. La pared posterior formada únicamente por la pared vaginal, blanda y depresible. Es lisa, regular sin detalles anatómicos marcados. - Porciones laterales, a la derecha y a la izquierda unen las porciones anterior y posterior del fondo de saco vaginal. Las constituye la unión de las paredes vaginales laterales con las caras laterales de la porción vaginal del cuello uterino. CONSTITUCION ANATOMICA Capa lateral (muscular) Es muscular lisa. Las fibras están dispuestas en una lámina lateral, longitudinal, que prolonga hacia abajo al musculo liso superficial del utero y envía fibras hacia los labios menores de la vulva, el periné y las ramas isquiopúbicas, y una lámina medial, cuyas fibras más bajas forman el esfínter liso de la vagina. Capa mucosa (medial) Revestimiento epitelial, pavimentoso estratificado, que se aplica sobre un corion elástico. Muy adherente a la capa muscular. Es espesa, con muy pocos elementos glandulares. Se continúa arriba con la mucosa uterina a nivel del orificio externo del cuello, y abajo, con la mucosa vulvar. RELACIONES Relaciones anteriores Desde arriba hacia abajo, la vagina se relaciona con el fondo de la vejiga: el trígono vesical, del que está separada por el tabique vesicovaginal. Plano conjuntivo delgado, reforzado por la fascia subvesical, tendida entre los bordes mediales de cada musculo elevador del ano. Esta fascia llena el espacio intermuscular retropúbico entre las fibras mediales del musculo elevador del ano, denominado hiato urogenital. Más abajo, se relaciona con el cuello vesical y luego con la uretra, rodeada por su esfínter externo estriado: tabique uretrovaginal. Relaciones posteriores. Se distinguen: - Un segmento superior: pelviano. Se relaciona con el recto, por intermedio del fondo de saco rectouterino. Luego, a través de una delgada hoja conjuntiva, por el tabique rectovaginal. - Un segmento medio: en contacto con los músculos elevadores del ano, adherente a la vagina. - Un segmento inferior: el recto se separa de la vagina, con la cual forma un triángulo rectovaginal ocupado por tejido adiposo, músculos del periné y una estructura resistente y fibromuscular, sobre el cual se aplica el conjunto uterovaginal: el cuerpo perineal. Relaciones laterales. Se vuelven a encontrar en ellas los segmentos precedentes: - Segmento superior: pelviano, correspondiente al parametrio, que contiene las principales raíces vasculonerviosas de la vagina. - Segmento medio: musculo elevador del ano. - Segmento inferior: perineal, relacionado con los músculos transversos profundos y las formaciones eréctiles del clítoris. VASCULARIZACION E INERVACION Arterias Provienen de la arteria vaginal, rama de la arteria interna, de la arteria uterina por las ramas vaginal y de la arteria rectal media, da algunas ramas para la pared posterior. Las raíces arteriales son bilaterales, oblicuas hacia abajo y medialmente, y están anastomosadas entre sí en la línea media. Venas Son satélites de las arterias, voluminosas y comunicadas entre sí. Son tributarias de la vena iliaca interna. Su trayecto es únicamente pelviano. Linfáticos Son drenados por: eferentes superiores, con destino iliaco externo; medios, que van a los ganglios iliacos internos y sacros; inferiores perineales, que terminan en los ganglios inguinales. Nervios Provienen del sistema vegetativo parasimpático y llegan a la vagina a través de los nervios esplácnicos de la pelvis. Recibe ramos simpáticos provenientes del plexo uterovaginal, originado a partir del plexo hipogástrico inferior. ANATOMIA FUNCIONAL Una compleja unidad funcional contribuye a mantener los órganos genitales en su posición normal: - Tono uterino - Presión abdominal - Medios de fijación que se dividen en medios de sostén y medios de suspensión. Medios de fijación Aparato de sostén y apoyo Existe un diafragma pélvico, formado por los músculos elevador del ano y coccígeo, y los elementos profundos del periné que se encuentran por debajo del hiato urogenital, como la membrana perineal. A este aparato de sostén o apoyo contribuyen los músculos del periné. Aparato de suspensión Porción cervicovaginal y está constituido por las transformaciones que experimenta el tejido subperitoneal: adelante, hacia la vejiga y el pubis; hacia atrás, por los ligamentos rectouterinos; lateralmente, se prolongan hacia la pared de la pelvis por el parametrio. La disposición de este tejido mantiene en posición el cuello uterino y asegura la oblicuidad de la vagina. TEJIDO PELVIANO El peritoneo pelviano cubre parcialmente las vísceras: unas veces de manera intima, otras laxamente, como una tela libre, aplicada sobre la cavidad pelviana y su contenido vascular y visceral. Espacio pelvisubperitoneal superior Aquí, la arteria iliaca interna que llega por la parte superoposterior, se ramifica y sus ramas son seguidas por las venas satélites, los linfáticos y los nervios envueltos en un tejido algo densificado: la fascia pelviana parietal. Las ramas viscerales se encuentran destinadas a las celdas rectal, genital y vesical, constituyendo pliegues oblicuos hacia abajo, adelante y en sentido medial. El tejido conjuntivo se dispone lateralmente entre las vísceras pelvianas. Esta disposición fibrosa permite distinguir tres celdas: rectal, genital y vesical. Atrás, la fascia presacra limita un espacio presacro con tejido conjuntivo laxo que permite su decolamiento del plano óseo del sacro. Adelante, el plano de la fascia umbilical prevesical está separado de la sínfisis del pubis de la pared abdominal anterior por el espacio retropúbico. Lateralmente, hacia las paredes de la pelvis, el tejido conjuntivo se organiza para formar la fascia pelviana parietal, que se aplica a las fascias musculares y las refuerza. Disposición anteroposterior Los ligamentos sacrouterinos se extienden desde la cara anterior del sacro, a nivel de los forámenes sacros anteriores, su espesor disminuye en las caras laterales de la celda vesical. En la constitución de estas hojas posteriores se observa, de lateral a medial: - Un plano nervioso hipogástrico - Un plano vascular - Un plano muscular - Un plano conjuntivo denso Sentido transversal. De adelante hacia atrás se encuentra: - La fascia prevesical - El tabique vesicovaginal - El tabique recto vaginal - La fascia presacra APARATO DE SOSTEN CERVICOVAGINAL El cuello del utero y el fondo de saco vaginal constituyen una unidad de fijeza relativa dispuesta en la cavidad pelviana. Adelante: entre el cuello uterino y el istmo, se implanta un tejido fibroso en la pared del trígono vesical, constituyendo el pilar mediano de la vejiga; dos pilares laterales se extienden hacia la porción anterior del parametrio y el ligamento cardinal, formados por tejido conjuntivo y fibras musculares lisas. Atrás: la parte medial de los pliegues rectouterinos constituye, una saliente: el torus uterino, por debajo del cual esta fascia se prolonga en la pared posterior de la vagina por el tabique rectovaginal, que prosigue hacia el centro del periné. Lateralmente: en la base del ligamento ancho, el parametrio se diferencia en su parte inferior; forma el ligamento cardinal, en el que se distinguen tres partes: - Medial, formada por tejido conjuntivo y fibras musculares lisas. - Media, con una importante raíz venosa rodeada por fibras conjuntivas y algunas fibras musculares. - Lateral, contiene ramas de la iliaca interna, las cuales conectan las vísceras a la pared por intermedio del tejido conjuntivo que se condensa alrededor de las vainas deestos elementos. El ligamento cardinal y el parametrio se prolongan, adelante y medialmente, con la fascia vesicouterina. Genitales externos femeninos Se designa vulva al conjunto de los órganos genitales externos de la mujer, situados por debajo de la pared abdominal anterior, en el periné anterior, por delante del ano, por dentro y arriba de la cara medial de los muslos. Coronada por el monte del pubis e incluye a las formaciones labiales, entre las cuales se abren a la uretra y la vagina. Un aparato eréctil y glándulas anexas complementan este conjunto, orientado hacai abajo y algo adelante en la posición anatómica. MONTE DEL PUBIS Es una saliente redondeada situada debajo de la pared abdominal, por delante de la sínfisis del pubis, ubicada en la parte anterior de la vulva. Se cubre de pelos en la pubertad. Esta saliente está formada por tejido adiposo, donde terminan fibras de los ligamentos redondos del utero. FORMACIONES LABIALES Labio mayor de la vulva El labio mayor es un pliegue cutáneo, alargado de adelante hacia atrás, en el cual se reconoce: - Una cara lateral, muy pigmentada, con pelos, separada del muslo por un surco genitofemoral. - Una cara medial, situada en contacto con la del labio mayor opuesto. Si se separan, la hendidura vulvar queda entre los labios mayores de la vulva. El surco interlabial separa al labio mayor del labio menor del mismo lado. Los dos labios mayores se unen por sus extremidades. La unión anterior es la comisura anterior de los labios. Su unión posterior constituye la comisura posterior, situada por detrás de la fosa del vestíbulo de la vagina. El labio mayor está cubierto por un tegumento delgado bajo el cual se encuentra una capa muscular lisa: el dartos labial, al que cubre un tejido adiposo más o menos abundante. La piel de la cara medial contiene glándulas sebáceas. Labio menor de la vulva Pliegue cutaneomucoso situado medialmente al labio mayor y rodeando al vestíbulo de la vagina. Su extremidad anterior, antes de llegar al clítoris, se divide en dos hojas secundarias, anterior y posterior. La hoja posterior, corta, se dirige a la cara posterior del clítoris, donde se inserta formando, con la opuesta, el frenillo del clítoris. La hoja anterior, pasa delante del clítoris y se reúne en la línea media con el pliegue similar opuesto formando al órgano eréctil una especie de envoltura semicilíndrica: el prepucio del clítoris. La unión posterior de los labios menores constituye una cresta ubicada por delante de la comisura posterior de los labios mayores, denominada frenillo de los labios menores. Contiene numerosas glándulas sebáceas. Hendidura vulvar Es la hendidura que aparece cuando se separan entre si los labios mayores. Dentro de la hendidura vulvar encontramos los labios menores. En la parte anterior se halla el clítoris. Al clítoris llegan los extremos anteriores de los labios menores. El espacio comprendido entre los labios menores, es el vestíbulo de la vagina, en cuyo fondo, se encuentran algunos accidentes: - Parte anterior; el fondo del vestíbulo presenta una superficie en forma triangular. Por detrás de ella está el orificio externo de la uretra. - El orificio externo de la uretra se halla en la porción central del fondo, en posición mediana y marcada por una saliente mucosa; por delante da la carina uretral de la vagina. A los lados y detrás del orificio externo de la uretra desembocan los conductos de las glándulas parauretrales. - El orificio vaginal se encuentra por detrás del orificio externo de la uretra. Bordeado por el himen, membrana mucosa perforada por un orificio de dimensión. A los lados y detrás del orificio desembocan los conductos de las glándulas vestibulares mayores. El orificio vaginal, se ensancha según las dimensiones de la cabeza del feto en el momento del parto. - El fondo del vestíbulo de la vagina presenta en su extremo posterior la fosa del vestíbulo de la vagina, una suave depresión ubicada inmediatamente por delante del frenillo de los labios menores. HIMEN En la mujer virgen constituye una membrana cuya concavidad se dirige hacia el centro del orificio vaginal. Es un tabique incompleto que separa en forma parcial los espacios, vaginal y vulvar. Este pliegue cutáneo se encuentra principalmente en la parte posterior del orificio vaginal. Luego del parto, el himen puede quedar representado por pequeñas elevaciones que persisten en su línea de inserción, denominadas carúnculas himenales. De forma variable se presentan tres tipos de himen: semilunar, anular, labiado. Se lo puede encontrar en collar, bilabiado, cribiforme e imperforado. El himen presenta: Cara interna; mira a la cavidad vaginal Cara externa; convexa, relacionada con el vestíbulo de la vagina y los labios menores de la vulva. Borde libre; circunscribe el orificio himenal, a menudo irregular, dentado o en franjas múltiples. Borde adherente; o base, corresponde a la parte más gruesa del himen. Hacia arriba se continúa sin línea de demarcación con la superficie interna de la vagina. Del lado vulvar lo separa de los labios menores un surco circular: el surco vulvohimenal, a menudo interrumpido por bridas transversales más o menos salientes que lo unen a los labios menores: las fosas vulvohimenales. APARATO ERECTIL Clítoris Es el homólogo del pene en el hombre. Aparece como una elevación submucosa. Esta parte visible no es sino la extremidad anterior, única y mediana de los cuerpos cavernosos. Cubiertos por el musculo isquiocavernoso, insertados en el borde inferior de las ramas isquiopúbicas. Se reúnen debajo de la sínfisis del pubis para formar el cuerpo del clítoris. Las envolturas del clítoris están constituidas por la piel, tapizada por una capa fibroelastica. Se adelgaza alrededor del glande del clítoris, al cual le forma un prepucio dependiente de los labios menores. Los cuerpos cavernosos están formados por tejido eréctil, de grandes mallas vasculares; el glande es conjuntivo, con revestimiento subcutáneo de extrema sensibilidad. Bulbos del vestíbulo Formaciones eréctiles bilaterales, en contacto con la membrana perineal por sus caras profundas. Son homólogos del bulbo del pene y los cuerpos esponjosos del hombre. Ocupan el borde adherente de los labios mayores y menores. Adelante, las dos extremidades de los bulbos del vestíbulo, se reúnen a veces cerca del clítoris, formando la comisura de los bulbos. Atrás, las extremidades engrosadas pueden alcanzar la fosa del vestíbulo de la vagina y se relacionan con las glándulas vestibulares mayores. Superficialmente cubiertos por los músculos bulboesponjosos. GLANDULAS ANEXAS Glándulas uretrales y parauretrales Poco desarrolladas. Próximos al orificio externo de la uretra, se pueden observar en la mayoría de las mujeres dos orificios, uno de cada lado y algo por detrás, que corresponden a la desembocadura de los conductos de las glándulas para uretrales. Las glándulas uretrales desembocan en las paredes de la uretra femenina. Glándulas vestibulares mayores Glándulas de volumen de una almendra, situadas una a cada lado, en la parte posterolateral del orificio vaginal. Están, debajo de la mucosa, lateral y anteriormente, en relación con el bulbo del vestíbulo. El conducto excretor de las glándulas vestibulares mayores se abre en la base de los labios menores, contra el himen. Glándulas vestibulares menores Son pequeñas glándulas mucosas del revestimiento del vestíbulo de la vagina. VASCULARIZACION E INERVACION Vasos. La vulva depende de dos territorios vasculares a. Pudendos internos; ramas de la arteria iliaca interna, para las formaciones eréctiles y la glándula vestibular mayor. Dispone en particular de un sistema venoso dorsal profundo comparable a la vena dorsal profunda del pene. b. De la región inguinal: para las formaciones cutáneasy mucosas de la vulva, cuyos vasos son ramas de las arterias pudendas externas, ramas de los vasos femorales. Los linfáticos son tributarios de los ganglios inguinales. Nervios Confieren a esta región sensibilidad extrema. El nervio pudendo, ramo del plexo sacro, recoge y conduce esas impresiones sensitivas a través del nervio dorsal del clítoris y de los nervios labiales posteriores. Nervios vasomotores acompañan a las arterias que irrigan las formaciones eréctiles. AORTA ABDOMINAL Ramas colaterales de la aorta abdominal Se trata de arterias parietales: frénicas inferiores, lumbares y sacra media; y viscerales: tronco celiaco, mesentéricas superior e inferior, suprarrenales medias, renales y arterias testiculares u ováricas. Arteria frénica inferior Son dos, derecha e izquierda, originadas de la cara anterior de la aorta, debajo del hiato aórtico del diafragma, aplicadas contra la cara inferior del musculo, cada arteria se divide en dos ramas que se anastomosan en el espesor del diafragma con las arterias frénicas superiores procedentes de la aorta torácica. Cada arteria emite la arteria suprarrenal superior, destinada a la glándula suprarrenal correspondiente. ARTERIAS LUMBARES Son arterias segmentarias, parietales, semejantes a las intercostales. Hay cinco de cada lado. Nacen de la cara posterior de la aorta y cada arteria se dirige transversal o lateralmente y luego pasa detrás de los pilares del diafragma y del tronco simpático lumbar. Con su vena satélite, cada arteria lumbar pasa por los arcos de inserción del musculo psoas mayor. A nivel del foramen intervertebral se divide en, una rama espinal, y una rama dorsal, destinada a la pared abdominal, que irriga los músculos anchos entre los que se desliza de atrás hacia adelante. Sus colaterales se anastomosan en la pared abdominal con ramas de la arteria epigástrica, superior e inferior, de las últimas intercostales y de la iliolumbar, esta última proveniente de la arteria iliaca interna. Arteria sacra media A la altura de la cara anterior del cuerpo de la 4ta vértebra lumbar o del disco L4-L5 se encuentra la bifurcación aortica; allí la aorta se divide de sus dos ramas terminales. Saliendo de la aorta se encuentra la arteria sacra media. Esta pequeña arteria continua la dirección de la aorta, delante de la ultima vertebra lumbar y luego delante del sacro y del cóccix, contra el esqueleto por delante del ligamento sacrococcigeo anterior. Homologa de la aorta caudal. En el hombre, esta arteria es rudimentaria, se puede considerar a las dos arterias iliacas comunes como las verdaderas y únicas ramas terminales de la aorta. La arteria sacra media da colaterales análogas a las de las arterias lumbares. La primera nace a nivel de L5 y forma la última arteria lumbar que, como las arterias lumbares aorticas, se dirige al foramen intervertebral donde se divide: una rama dorsal, una rama espinal y una rama lateral. Las otras ramas de la arteria son las sacras laterales, que se dirigen hacia los forámenes sacros anteriores y se distribuyen en este hueso y en los músculos vecinos. Origina ramas viscerales para la cara posterior del recto, donde termina anastomosándose con ramas de las arterias rectales. La arteria termina en el glomus o cuerpo coccígeo. RAMAS TERMINALES DE LA AORTA ABDOMINAL A la altura de la cara anterior del cuerpo de la 4ta vértebra lumbar o del disco L4-L5, la aorta se divide en sus ramas terminales: las dos arterias iliacas comunes. Arteria iliaca común Corresponde a la bifurcación aortica situada delante del cuerpo de L4, a veces algo más abajo. Las dos arterias iliacas comunes derecha e izquierda se separan formando un ángulo de 60° o 70°, abierto hacia abajo. Tanto a la derecha como a la izquierda, el trayecto es oblicuo hacia abajo y lateralmente. Cada arteria tiene una longitud de 6 cm y un grosor de 12 mm promedio. Se considera que la arteria iliaca común termina a la altura de la carilla auricular del sacro, arriba del estrecho superior de la pelvis, ligeramente medial o a nivel de la interlinea sacroilíaca. La terminación se hace por bifurcación de la arteria iliaca común. Correspondiente al origen de la arteria iliaca interna y de la arteria iliaca externa, que continua la dirección del tronco de la arteria iliaca común. La bifurcación aortica, prolongada por las arterias iliacas comunes, se encuentra en la región terminoaórtica de Chalier y Murard; - Abajo, por el promontorio - Arriba, por la porción horizontal del duodeno - Atrás, por el cuerpo de L4 y L5 - Lateralmente, por el borde medial de los músculos psoas mayor derecho e izquierdo - Adelante, por el peritoneo parietal posterior Relaciones peritoneales - A la derecha, el peritoneo parietal posterior cubre directamente a la arteria que lo levanta. - A la izquierda, corresponde al receso intersigmoideo interpuesto entre las raíces primaria y secundaria del mesocolon sigmoideo que contiene los vasos rectales superiores y sigmoideos. Arriba y a la izquierda, el peritoneo esta acolado. Órganos satélites Atrás, en el plano subperitoneal, se encuentran las venas iliacas comunes, cuyas relaciones difieren a la derecha y a la izquierda: - La vena iliaca común derecha, se acerca a la vertical y se prolonga hacia arriba en dirección a la vena cava inferior; más corta que la izquierda, situada por detrás de la arteria. - La vena iliaca común izquierda; muy oblicua, es más larga que la derecha. Al principio está situada por detrás de su arteria satélite, luego se separa de ella para cruzar la cara posterior de la arteria iliaca común derecha en su origen para unirse a su homóloga derecha y formar la vena cava inferior. La separación de la arteria y de las venas iliacas comunes izquierda determina un triángulo interilioaortico, limitado arriba por la arteria, abajo por la vena y a la derecha por la arteria iliaca común derecha. Las venas iliacas son de calibre importante. En estrecha relación con los vasos se disponen algunos ganglios linfáticos. Otros son cubiertos por vasos: son retroarteriales. - Atrás y lateralmente, el triángulo iliolumbar con los vasos iliolumbares, el nervio obturador, el tronco lumbosacro y el tronco simpático lumbar. Las arterias se aplican a las caras laterales de la 5ta vértebra lumbar. Lateralmente, la arteria está a corta distancia de las fibras mediales del musculo psoas mayor y del nervio genitofemoral. - Medialmente, corresponde a la saliente del cuerpo de la 5ta vértebra lumbar. - Adelante, la arteria es cruzada por el plexo hipogástrico superior. Los vasos de las gónadas, no cruzan la terminación de la arteria iliaca común y la situación del uréter en relación con los vasos varía según el lado. El uréter derecho cruza la arteria iliaca externa por debajo de la bifurcación de la arteria iliaca común, y el uréter izquierdo cruza la arteria iliaca común encima de su bifurcación. El uréter derecho cruza los vasos iliacos más abajo que el uréter izquierdo. Ramas colaterales y anastomosis Estas arterias dan ramas delgadas que se pierden en el tejido conjuntivo, en los ganglios linfáticos, sobre las venas y algunas ramas musculares. Pueden originar una arteriola delgada, destinada a la porción iliaca y pelviana del uréter, es la arteria ureteral inferior. Las arterias iliacas comunes constituyen arterias de pasaje. No existen anastomosis demostrables entre las pequeñas ramas de ambas arterias iliacas comunes. RAMAS TERMINALES DE LA ARTERIA ILIACA COMUN Arteria iliaca interna Arteria voluminosa que corresponde a la rama de bifurcación medial de la arteria iliaca común. Mediante numerosas ramas parietales y viscerales, irriga la mayor parte de los órganos de la pelvis, paredes, órganos genitales externos y la raíz del miembro inferior. Su origen se sitúa en la terminación de la arteriailiaca común, a nivel del borde inferior de la 5ta vértebra lumbar, sobre la carilla auricular del sacro en relación con el promontorio. Su trayecto es oblicuo hacia abajo, adelante y lateralmente, hasta el estrecho superior de la pelvis, al que franquea penetrando en la pelvis menor, dirigida hacia abajo y atrás. En el segmento superior, desde su origen hasta el estrecho superior, la arteria se encuentra aplicada a la arteria iliaca externa. En este último segmento, no origina ninguna rama colateral. En el segmento pelviano proporciona numerosas colaterales de disposición variable, hasta tal punto que es difícil fijarle un punto preciso de terminación; se lo sitúa de manera arbitraria en el borde superior de la escotadura ciática mayor. Relaciones. Está formado: - Lateralmente, por la pared pelviana tapizada por el musculo iliopsoas, hasta el estrecho superior de la pelvis. - Atrás, la concavidad sacra, con el musculo piriforme. - Medialmente, con el peritoneo pelviano, desciende de la fosa iliaca, a la derecha y que constituye a la izquierda, el retrofondo del receso intersigmoideo. En la mujer, el peritoneo se separa de la pared por delante de la arteria para formar el ligamento ancho del utero. Órganos satélites Lateralmente, el plano de la vena iliaca interna, que se prolonga arriba por su confluencia con las venas iliacas externa e interna. Mas lateralmente, el nervio obturador. Atrás, un plano venoso importante se interpone entre la arteria y el plexo sacro. Medialmente, corresponde al plano subperitoneal, donde se encuentra el uréter que adhiere a la cara profunda del peritoneo; situado, a la derecha algo adelante y medial a la arteria, a la izquierda, medial. A través del peritoneo, la arteria en la mujer se relaciona con el ovario, formando el límite posterior de la fosa ovárica; más atrás y medialmente, se encuentra el recto. Vasos linfáticos iliacos internos, anexados al plano venoso, presentan uno o dos ganglios linfáticos situados delante de la arteria. Tejido conjuntivo subperitoneal, se condensa alrededor de la arteria y de sus ramas viscerales. Su conjunto forma la fascia pelviana visceral. Las expansiones de esta fascia acompañan las ramas intrapelvianas, sus venas y vasos linfáticos, en dirección al recto, los órganos genitales y la vejiga. Ramas de la arteria iliaca interna Se la puede esquematizar distinguiendo dos troncos terminales que se separan a la altura de la escotadura ciática mayor; Tronco posterior, da origen a las arterias glútea superior, iliolumbar y sacras laterales. Tronco anterior, de él surgen las arterias glútea inferior y pudenda interna. Las otras ramas, se consideraran con colaterales. También puede recordarse la disposición y el destino de esas ramas si se las divide en tres grupos: intrapelvianas parietales, intrapelvianas viscerales y extrapelvianas. Ramas intrapelvianas parietales Son las arterias umbilical, rectal media, vesical inferior, uterina y vaginal. Arteria umbilical; Nace de la cara anterior de la arteria iliaca interna, sigue la pared lateral de la pelvis, cruza por encima del fondo y el vértice vesical, encuentra la pared abdominal anterior cerca de la línea media y se aplica a su homóloga opuesta a nivel del ombligo. Ambas forman parte del cordón umbilical conectadas a la placenta. En el recién nacido, la circulación umbilical se detiene después de la ligadura del cordón. La arteria se oblitera y en el adulto no existe sino un cordón fibroso, a veces permeable en su origen, donde da algunas ramas vesicales. Ramas extrapelvianas Destinadas a la raíz del miembro inferior y al periné, son las arterias; glútea superior, glútea inferior, obturatriz y pudenda interna. Anastomosis - Anastomosis homolaterales; de las ramas entre si - Anastomosis contralaterales; entre las dos arterias iliacas internas - Anastomosis con los territorios vecinos; con la aorta suprayacente, con la arteria iliaca externa, con la arteria femoral. Arteria iliaca externa Es la rama de división externa de la arteria iliaca común, a la que prolonga y se extiende hasta el ligamento inguinal, donde se continúa como arteria femoral. Arteria de pasaje destinada al miembro inferior. Nace de la arteria iliaca común por bifurcación con la arteria iliaca interna, a nivel del borde inferior de la 5° vértebra lumbar, medialmente a la interlinea sacroilíaca. Su trayecto es oblicuo hacia abajo y lateralmente, y sigue la línea arcuata del hueso iliaco. Termina bajo la mitad del ligamento inguinal, en sentido medial al arco iliopectineo. Su continuación con la arteria femoral está marcada por una ligera angulación en el borde anterior del hueso iliaco. Relaciones. Formado por el esqueleto, el musculo psoas mayor y el peritoneo: + Esqueleto: representado, de atrás hacia adelante, por el alerón del sacro, la línea arcuata del coxal y la parte más anterior y medial de la fosa iliaca, sobre las cuales se aplica la arteria. + Musculo psoas mayor: se halla cubierto por la fascia iliaca, sigue a la artera lateralmente y está en contacto con esta. + Peritoneo; tapiza íntimamente la arteria que hace una saliente visible en el borde superior de la pelvis menor hacia la cavidad abdominal. Separado de ella por un tejido conjuntivo extraperitoneal. Órganos vecinos. Situados en el plano subperitoneal Vena iliaca externa. Ubicada a la izquierda, detrás de la arteria y algo medial a esta, a la derecha, la vena es medial y posterior a la arteria. Vasos linfáticos. Los vasos linfáticos iliacos externos están en el ángulo diedro arteriovenoso en relación con la arteria y la vena. Cerca de su origen. La arteria iliaca externa derecha es cruzada por el uréter según la ley de Luschka. En la mujer, las arterias iliacas externas son cruzadas por los vasos ováricos que levantan aquí el ligamento suspensorio del ovario. Cerca de su terminación. Detrás de la pared abdominal, se ubica una encrucijada compleja donde se encuentran: - El nervio genitofemoral. - Los vasos testiculares (hombre). - El conducto deferente (hombre). - El ligamento redondo del utero (mujer). - Las venas circunflejas iliacas profundas. Relaciones a distancia. En el límite entre la fosa iliaca y la cavidad pelviana, la arteria se relaciona; - Lateralmente, con los órganos de la fosa iliaca revestidos de peritoneo: ciego y apéndice a la derecha; colon sigmoide y raíz secundaria del mesocolon sigmoide a la izquierda. - Medialmente, con interposición del peritoneo, con el recto, con el ligamento ancho, con las fosas paravesicales. - Adelante, esta oculta por las asas delgadas. Se acerca cada vez más a la pared abdominal anterior, lo que la sitúa por debajo y lateral al anillo profundo del conducto inguinal. Ramas colaterales Tiene algunas ramas de escaso calibre como: ramas para los ganglios linfáticos, arteria ureteral inferior. La arteria iliaca externa da dos colaterales importantes: la epigástrica inferior y la circunfleja iliaca profunda. Arteria epigástrica inferior. Arteria de la pared abdominal anterior. Se origina del lado medial de la arteria iliaca externa por encima del ligamento inguinal. Se dirige primero medialmente y algo hacia arriba en dirección al borde lateral del musculo recto del abdomen. Penetra en su vaina donde cambia su dirección para hacerse vertical. Esta aplicada a la cara posterior del recto del abdomen, al que penetra para terminar anastomosándose con la arteria epigástrica superior en el musculo, a la altura del ombligo. En su origen y en su primer segmento la arteria está detrás del conducto inguinal, medialmente a su anillo profundo, en el plano subperitoneal. El deferente o el ligamento redondo que describe una concavidad en sentido opuesto cruza por arriba el arco que forma. Más arriba, acompañada por sus dos venas, se situa primero en lacara profunda del musculo transverso del abdomen, luego en la vaina del recto del abdomen, detrás de este musculo. Sus ramas colaterales son: - La arteria cremastérica (en el hombre). - La arteria del ligamento redondo (en la mujer). - La rama púbica de la arteria epigástrica inferior (suprapuviana) - La arteria obturatriz accesoria. - Ramas musculares para los músculos anchos y el recto del abdomen. Las ramas terminales dormán una red en la parte media del recto del abdomen, donde se anastomosan con arteriolas provenientes de la arteria torácica interna. Arteria circunfleja iliaca profunda Se origina del lado lateral de la arteria iliaca externa, sigue al ligamento inguinal en el plano subperitoneal, hasta la espina iliaca anterosuperior. Da ramos a la pared abdominal anterior. A nivel de la espina iliaca anterosuperior da origen a una rama ascendente, para los músculos abdominales, que se ubica debajo del musculo oblicuo interno. Genera una rama transversa que sigue el labio interno de la cresta iliaca e irriga al musculo iliaca, y se anastomosa atrás con una rama de la arteria iliolumbar. La arteria iliaca externa se continúa directamente con la arteria femoral en el muslo. Se establecen anastomosis con: - Arteria iliaca externa opuesta. - Con la arteria iliaca interna. - Con la arteria subclavia. SISTEMA DE LA VENA CAVA INFERIOR Está definido por su vena terminal, la vena cava inferior, que se origina a la altura de L4-L5 y termina en la aurícula derecha. A este sistema confluye la sangre de los miembros inferiores y de la pelvis, drenada por las venas iliacas comunes, cuya reunión constituye el origen de la vena cava inferior. Recibe igualmente la sangre de la pared abdominal, de los riñones y de las glándulas suprarrenales, así como la de todas las vísceras intraabdominales: esta sangre atraviesa previamente el hígado y llega a la vena cava por las venas hepáticas. VENAS DE LA PELVIS Comprenden, a la derecha y a la izquierda, venas gruesas, satélites de las arterias de la pelvis, y esencialmente las dos venas iliacas, externa e interna, que convergen para formar la vena iliaca común. De la convergencia, se origina la vena cava inferior. Vena iliaca externa Continúa en la pelvis a la vena femoral. Se origina en el anillo femoral y termina uniéndose a la iliaca interna, a la altura de la articulación sacroilíaca, acompaña a la arteria iliaca externa a lo largo del estrecho superior de la pelvis. Se sitúa medial a su arteria homónima, compartiendo sus relaciones. Llega a la articulación sacroilíaca y se une a la vena iliaca interna del mismo lado para formar la vena iliaca común. Recibe, la vena circunfleja iliaca profunda, proveniente de la fosa iliaca; las venas epigástricas inferiores, a veces reunidas en un tronco común en su terminación; estas venas son satélites de sus arterias. De las venas provenientes del recto abdominal recibe a las venas púbicas. Se anastomosan: con la vena torácica interna. Vena iliaca interna Tronco bastante corto, muy voluminoso, situado detrás de la arteria homónima. Oblicua hacia arriba y atrás, se une a la vena iliaca externa por detrás de la bifurcación arterial. Recibe: venas parietales que comprenden - Venas glúteas superiores - Venas glúteas inferiores - Venas obturatrices - Venas iliolumbares - Venas sacras laterales - Venas pudendas internas Venas viscerales: - Vesicales - Rectales medias - Uterinas - Vaginales Estas venas viscerales constituyen por arriba del musculo elevador del ano, las corrientes venosas del fondo de la pelvis. Comprendidas en el tejido conjuntivo subperitoneal de la pelvis, estas venas son amplias, voluminosas y pueden ser asiento de flebitis pelvianas. Vena iliaca común A la derecha y a la izquierda, su origen se ubica a nivel de la articulación sacroilíaca por la reunión, de las venas iliacas externa e interna. Dirigidas arriba y medialmente, convergen a la derecha de la línea media para constituir la vena cava inferior a la altura del disco intervertebral de L4-L5. La vena iliaca común izquierda es más larga que la derecha. Situada medial a su arteria homónima, se aplica por delante de la base del sacro, cruza la línea media debajo de la bifurcación aortica para llegar a la cara posterior de la arteria iliaca común derecha. La vena iliaca común izquierda recibe a la arteria sacra media. Las venas iliacas comunes reciben igualmente la vena iliolumbar correspondiente. Las venas iliacas comunes, contraen relaciones ganglionares muy importantes. Las venas de la pelvis constituyen tres conjuntos funcionales: - El eje venoso que conduce la sangre del miembro inferior hacia la vena cava, de abajo hacia arriba y de adelante hacia atrás. - Las venas viscerales, tributarias de la iliaca interna, que reciben la sangre del aparato genital, de la vejiga, de la uretra y por último, una parte del recto. - El conjunto drena la sangre de las paredes pelvianas. VENA CAVA INFERIOR Conduce a la aurícula derecha la sangre de la parte inferior del cuerpo, en particular de los miembros inferiores, de los órganos intraabdominales y pelvianos de toda la porción infradiafragmatica. Es una gran vena que sigue el flanco derecho de la columna lumbar y luego penetra en el tórax. Nace de la reunión de las dos venas iliacas comunes, en el flanco derecho del disco intervertebral entre L4-L5, debajo de la bifurcación aortica. Se dirige hacia arriba, siguiendo el lado derecho de la columna vertebral lumbar. Llega debajo del hígado, se inflexiona a la derecha, hacia el segmento retrohepatico, atraviesa el centro tendinoso del diafragma por un foramen que le es propio y penetra en el tórax. Hacia arriba y medialmente, perfora el pericardio y termina en la cara inferior de la aurícula derecha. En el origen La vena cava inferior está a la derecha de la bifurcación aortica y ambas se encuentran en la región terminoaórtica. Es retroperitoneal, situada delante de la columna lumbar y del iliopsoas. Está rodeada por los ganglios linfáticos aórticos laterales derechos y medios. El uréter derecho la sigue lateralmente. Segmento abdominal. Se trata de dos segmentos; subhepático y retrohepatico. Segmento subhepático Atrás; la vena se aplica al flanco anterior derecho de la columna lumbar, con los orígenes corporales del musculo psoas de T12 a T5; por encima de L3 se relaciona con el pilar derecho del diafragma. Se interpone un plano vasculonervioso: - Las ramas derechas de la aorta abdominal - La raíz medial de la vena ácigos - Los ganglios linfáticos retrocavos - La cadena simpática lumbar derecha A la derecha, se relaciona de abajo hacia arriba: 1. Con el uréter y los vasos ováricos o testiculares 2. Con el polo inferior del riñón derecho, con su hilio, al que está amarrada la vena cava inferior por la vena renal derecha. 3. Luego se relaciona con la glándula suprarrenal derecha. A la izquierda. Abajo, aplicada a la aorta y es algo posterior a ella. A medida que asciende, la vena se separa de la arteria, se hace ligeramente anterior y derecha, separada de ella en la región celiaca. La vena cava se relaciona con las ramas que se originan de la cara anterior de la aorta. La vena izquierda, que cruza la cara anterior de la aorta, viene a terminar en el lado izquierdo de la vena cava inferior. Los ganglios linfáticos preaorticos. Plexo aórtico abdominal. Medial y posteriormente a la aorta y el origen del conducto torácico en la cisterna del quilo. Adelante. La cara anterior es seguida en sus dos tercios inferiores por ganglios linfáticos precavos pertenecientes al grupo de los ganglios lumbares derechos. Se describen las siguientes porciones: - Subduodenal: la cara anterior de la vena cava inferior esta cruzada por: la arteria iliaca común derecha; la raíz del mesenterio, y a la derecha, lacruza a la altura de L3 o L4; por encima, la vena cava está cubierta por la fascia retrocolonica derecha. - Retroduodenopancreatico: separa la vena del duodeno-páncreas. Detrás de esta, la arteria ovárica o testicular derecha cruza la vena cava inferior a la altura de L3. Por delante, corresponde a la cara posterior de la cabeza del páncreas, enmarcada por la primera, segunda y tercera porción del duodeno. La vena porta hepática se ubica oblicua hacia arriba a la derecha y adelante, el conducto colédoco, oblicuo abajo y a la derecha, situado en la cabeza del páncreas, termina en la segunda porción del duodeno. - Supraduodenopancreatico: la vena cava inferior, cubierta por el peritoneo parietal posterior, forma la pared posterior del foramen epiploico. Segmento retrohepatico La vena cava inferior se excava en un canal o bien en un conducto en la porción posterior de la cara diafragmática del hígado, al cual está unido por un tejido conjuntivo denso y por las venas hepáticas y el ligamento venoso entre el lóbulo derecho lateralmente y el lóbulo caudado medialmente. Se encuentra en el ligamento coronario. La vena cava inferior utiliza un foramen cuadrilátero, fibroso e inextensible, que se encuentra en el foliolo derecho del centro tendinoso. La vena ocupa el foramen y su adventicia se adhiere a él por tractos fibrosos. Se dirige hacia arriba, adelante y a la izquierda, describiendo una curva cóncava hacia el centro tendinoso. Se puede considerar este trayecto como enteramente intrapericardico, ya que la vena está rodeada por el pericardio fibroso que se inserta en el diafragma. El pericardio seroso tapiza la vena en una extensión de aprox. 1 cm. La vena cava inferior termina en la aurícula derecha, en la parte posterior y derecha de la cara inferior, por un orificio oblicuo adelante, abajo y medialmente. Su borde inferior medial presenta una válvula rudimentaria, válvula de la vena cava inferior. Afluentes Venas parietales. Son cuatro venas lumbares y dos venas frénicas inferiores. Venas viscerales. Son: - Las venas testicular u ovárica derecha - Las venas renales, derecha e izquierda - La vena suprarrenal derecha - Las venas hepáticas En el feto la vena cava inferior recibe el ligamento venoso, proveniente de la vena umbilical que se oblitera a partir del nacimiento. La vena cava inferior aporta al corazón derecho gran cantidad de sangre. No representa la totalidad de la sangre venosa infradiafragmatica, una parte toma la vía paravertebral de las venas ácigos. Se distinguen dos segmentos diferentes desde el punto de vista funcional: arriba y abajo las venas renales. La interrupción de la vía venosa por arriba de las renales no es compatible con la vida, pues este segmento es el que comanda el funcionamiento de parénquimas de importancia vital. RAMOS ANTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES PLEXO LUMBAR Formado por el conjunto de comunicaciones que unen entre sí, a los tamos anteriores de los tres primeros nervios lumbares y una parte del ramo anterior del 4to nervio lumbar. Por medio de ramos colaterales y terminales, contribuye a la inervación sensitiva, motora, vasomotora y propioceptiva del tronco y del miembro inferior. Su constitución anatómica es variable, se esquematiza así: - L1: se comunica arriba con T12 y abajo con L2; da dos ramos terminales, los nervios iliohipogastrico e ilioinguinal. - L2: Se comunica con L2 y L3; da dos ramos terminales: lateralmente, el cutáneo femoral lateral y medialmente el genitofemoral. - L3: se comunica con L2; proporciona un ramo de origen al nervio obturador y un ramo de origen para el nervio femoral. - L4: se comunica con L5 para formar el tronco lumbosacro; envía un ramo al nervio femoral; da origen al nervio obturador. El plexo lumbar está situado en el ángulo vertebrocostiforme, donde se coloca entre los dos planos de inserción del musculo psoas. Los forámenes intervetebrales lumbares se abren en este espacio y las raíces ocupan un espacio celuloadiposo por el cual transcurren de abajo hacia arriba. Es profundo y está orientado hacia abajo y de medial a lateral. Solo sus ramos terminales emergen de la masa muscular del psoas. Ramos colaterales Ramos cortos: son pequeños ramos motores destinados a los músculos intertransversos. Nervio iliohipogastrico e ilioinguinal: nacen de la bifurcación de L1. El iliohipogastrico está situado por encima del ilioinguinal. Los dos nervios se dirigen lateralmente y transcurren en un trayecto oblicuo hacia abajo. Situados en la pared abdominal lateral, se vuelven luego anteriores. Después de dar un ramo colateral, el ramo cutáneo lateral que atraviesa los músculos oblicuos y se pierde en la piel de la región glútea, se dividen en sus dos ramos terminales: - El ramo abdominal, que inerva a los tres músculos anchos, y da un ramo perforante cutáneo para la piel que corresponde al borde lateral de este musculo. - El ramo genital, que atraviesa el musculo oblicuo interno, llega al conducto inguinal y se vuelve subcutáneo a nivel del anillo inguinal superficial. Ramos terminales. Se consideran: el nervio femoral, y el obturador. PLEXO SACRO Formado por el tronco lumbosacro y los ramos anteriores de los tres primeros nervios sacros. Contribuye a la inervación sensitiva, motora, vasomotora y propioceptiva de la región glútea y del miembro inferior. Se forma por la unión de: - Tronco lumbosacro: constituido por L5, que recibe un ramo comunicante de L4, también se comunica con S1. - S1: recibe al tronco lumbosacro y se une oblicuamente con S2, para constituir el nervio ciático. - S2: se une oblicuamente con S1 y envía un ramo vertical hacia S3. - S3: recibe el ramo vertical de S2 y constituye el elemento esencial del nervio pudendo. Tiene forma triangular con base medial y vértice lateral. Se extiende desde la articulación sacroilíaca por arriba, hasta el borde inferior de la escotadura ciática mayor por abajo. Sigue la concavidad del sacro. Directamente en relación con las inserciones sacras del musculo piriforme, por delante del cual se dispone. Relaciones de las raíces: - El tronco lumbosacro está situado en la fosa iliolumbar entre el alerón sacro abajo, el cuerpo de L5 medialmente y el borde medial de psoas lateralmente. Seguido por la arteria iliolumbar y cubierto por el origen de los vasos iliacos internos. - S1 emerge a nivel del borde superior del musculo piriforme, mientras que S2 y S3 atraviesan los forámenes sacros anteriores. Relaciones del plexo: Cubierto por la fascia del musculo piriforme, ocupa parte posterolateral de la pared pelviana, detrás del recto y del espacio presacro. Establece relaciones: - La arteria glútea superior, se desliza entre el tronco lumbosacro y S1, antes de salir de la pelvis por la escotadura ciática mayor. - La arteria glútea inferior cruza por delante de S1 y S2 antes de deslizarse entre S2 y S3 para salir de la pelvis por la escotadura ciática mayor, por debajo del musculo piriforme. - La arteria pudenda interna es más anterior y lateral; cruza el origen del nervio ciático antes de salir de la pelvis por la escotadura ciática mayor. - Las arterias sacras laterales ascienden por delante del plexo. El tronco simpático sacro está situado medial al plexo sacro y envía ramos comunicantes a las raíces del plexo. PLEXO PUDENDO Se lo describe como un integrante del plexo sacro, su participación en la inervación de las vísceras pelvianas, en asociación con el plexo hipogástrico superior y los órganos genitales externos, le confiere una individualidad importante. Depende casi enteramente de S3, reforzado por la anastomosis voluminosa que recibe de S2, con una participación de S4. Situado debajo del plexo sacro, participa de sus relaciones con el musculo piriforme y se apoya más abajo sobre el musculo coccígeo,por debajo del ligamento sacroespinoso. Ramos colaterales: - Nervios del musculo elevador del ano y coccígeo. Originado en S3, se sitúa por encima del musculo elevador del ano al cual inerva por su cara superomedial. - Nervios rectales inferiores. Nacen de S3 y S4. Penetran en la fosa isquioanal, la atraviesan de lateral a medial y terminan en el esfínter externo del ano y en los tegumentos vecinos. - Nervios esplácnicos pélvicos. Provienen de S3, S3 y S4. Constituyen a la formación del plexo hipogástrico inferior. Ramo terminal: Nervio pudendo: se origina en S3 y en dos raíces accesorias procedentes de S2 y S4. Ramos terminales: - El ramo inferior da origen a los nervios escrotales posteriores (hombre), a los nervios labiales posteriores (mujer). Inerva a los músculos transversos, isquiocavernoso y bulboesponjoso, así como el bulbo, mucosa uretral y el glande. - El ramo superior es el nervio dorsal del pene, o nervio dorsal del clítoris, inerva los cuerpos cavernosos y el glande. Termina en el clítoris y los labios menores en la mujer. Es un ramo sensitivo. El nervio pudendo asegura la transmisión de la sensibilidad del escroto, del periné y de la vulva, en la mujer y la sensibilidad de la mucosa de la uretra peneana, en el hombre. PLEXO COCCIGEO Está constituido por las comunicaciones que contraen las ramas sacras anteriores de S4 y S5 entre sí, y con el nervio coccígeo. Parten de ramos anteriores para el plexo hipogástrico inferior y ramos musculares para el musculo coccígeo y el elevador del ano.
