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Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999 87 Tópico Especial A Professor Assistente Doutor da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (FOB-USP) e Responsável pelo Setor de Ortodontia do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP), Bauru-SP. B Ortodontistas do HRAC-USP, Bauru-SP. Unitermos: Straight-wire; Individualização; Prescrição de bra- quetes. te de um conceito para tratamento orto- dôntico denominado Straight-Wire 10 , foi rápida e incontestavelmente adotado pela maioria dos ortodontistas americanos 21 . Introduzido no Brasil no começo da dé- cada de 80 principalmente pela ação de TREVISI, foi progressivamente cativan- do os profissionais da nossa ortodontia, apesar das dificuldades que a época im- punha para se trabalhar com material importado. Esta inerência temporal, fez imperioso adotar como opção apenas os braquetes padrão dentre os do vasto le- que introduzido originalmente por ANDREWS 10 . O tempo, com sua ação ine- xorável, introduziu mudanças positivas e significativas nos conceitos de norma- lidade em ortodontia e no comportamento da economia brasileira, que exigem e per- mitem uma revisão nesta posição adota- da nos primórdios do Straight-Wire em nosso meio. O escopo deste artigo é a apresentação de um método para ado- ção de um processo de individualização dos braquetes programados, de acordo com as características da má-oclusão, do tratamento a ser adotado e do prognós- tico para finalização. Individualização de Braquetes na Técnica de Straight-Wire: Revisão de Conceitos e Sugestão de Indicações para Uso Brackets Individualization in Straight-Wire Technique: Concepts Review and Suggestions for Prescribed Use Leopoldino Capelozza FilhoA Omar Gabriel da Silva FilhoB Terumi Okada OzawaB Arlete de Oliveira CavassanB Resumo A técnica de Straight-wire faz uso de braquetes programados, ou construídos individualmente para cada dente, com o objetivo de posicioná-los idealmente ao final do tratamento. Desde a sua intro- dução, a proposta original de ANDREWS previa, além dos braquetes padrão que se aplicam a um grande número de pa- cientes, a necessidade do uso de diferen- tes prescrições que considerassem o tipo de má-oclusão, o tratamento a ser ado- tado e o posicionamento desejado ou pos- sível para os dentes ao final do tratamen- to. Em outras palavras, a individualiza- ção do aparelho. Os conceitos de nor- malidade e as possibilidades da ortodontia foram redefinidos desde a década de 70, quando estes preceitos foram formulados e merecem uma revisão, o que será obje- tivo deste artigo. Introdução O advento dos braquetes programa- dos foi sem dúvida uma das grandes evo- luções da Ortodontia na segunda metade deste século. Gerado pelo gênio brilhante de LAWRENCE F. ANDREWS como par- Leopoldino Capelozza Filho Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999 88 Considerações Gerais O primeiro passo para o desenvol- vimento do aparelho totalmente pro- gramado foi a definição do que seria o ideal. O artigo “As seis chaves da oclusão normal” publicado por ANDREWS em 1972 8 e que se torna- ria um clássico, definiu a partir do exa- me da coroa clínica dos dentes de por- tadores de oclusão normal, os objeti- vos que deveriam ser buscados para a obtenção de um oclusão ótima. A partir daí, o aparelho foi pensado como uma interface que permitiria aos den- tes assumirem estas posições deseja- das, através do uso de arcos contí- nuos, sem dobras de nenhuma ordem. Seria muito interessante que todos aqueles que trabalham com este re- curso definido como braquetes progra- mados do Straight-wire, buscassem na fonte original, o livro “Straight-Wire - The Concept and Appliance” 10 ou na sua tradução 9 , entender este e outros conceitos básicos através do qual o aparelho foi desenvolvido. Sem des- merecer todos os outros autores que contribuíram com suas idéias e opi- niões para a disseminação desta téc- nica, ficaria muito claro que o inova- dor, o conceito e a forma e inclusive muitas das alterações que são conti- nuamente introduzidas e descritas como novas, estão em essência pre- sentes na proposta original. A partir da definição dos objetivos a serem buscados e com o ideal de permitir sua obtenção usando arcos sem dobras de ordem nenhuma, ANDREWS imaginou e projetou os bra- quetes totalmente programados. É fundamental atentar para os pontos básicos utilizados na concepção dos braquetes para fazer uso correto de- les. Os comentários a seguir são fei- tos com este objetivo. Os braquetes foram concebidos e construídos de tal modo que quando os dentes estives- sem idealmente posicionados as canaletas estariam coincidentes com o plano de ANDREWS 3 (superfície com a qual o plano médio transverso de cada coroa coincidirá, quando os dentes estiverem idealmente posicio- nados). Deste modo o ponto EV (eixo vestibular), ponto médio do eixo ves- tibular da coroa clínica, de cada dente idealmente posicionado, coincidira com o plano de ANDREWS 2 . Os braquetes foram desenhados para cada dente, tendo o ponto alvo da canaleta (pon- to central da canaleta) coincidente com o ponto EV, porque foi em relação a este ponto que os valores considera- dos como ideais a partir da amostra utilizada no artigo “As seis chaves para oclusão normal 8 , foram definidos. As angulações foram tomadas a partir do ângulo formado no sentido mésio distal 2 entre o eixo vestibular da coroa clínica e uma linha perpendicular ao plano de ANDREWS (ambos passan- do pelo ponto EV). As inclinações ide- ais foram, do mesmo modo, definidas a partir de valores obtidos a partir do ângulo formado no sentido vestíbulo lingual entre o eixo vestibular da co- roa clínica e uma linha perpendicular ao plano de ANDREWS 2 (ambos pas- sando pelo ponto EV). As variações para dentro e para fora no posiciona- mento das coroas dentárias no senti- do vestíbulo lingual, foram definidas a partir da proeminência das coroas, medidas a partir da linha da ameia (linha imaginária ao nível do plano médio transverso da coroa, que liga as porções mais vestibulares das áre- as de contato dos dentes posteriores e caninos e o ângulo inciso lingual dos dentes anteriores). A linha da ameia projetada vestibularmente até tangenciar as maiores proeminênci- as, que são a dos molares, deveria co- incidir com o ponto alvo da canaleta dos braquetes, que como já vimos é coincidente com o ponto EV. Os braquetes tiveram na sua base dese- nho adequado para permitir que a canaleta, ao receber um fio sem do- bra introduza em cada dente angula- ção, inclinação e posicionamento para dentro e para fora adequado, desde que o ponto alvo da canaleta esteja coincidente com o ponto EV. Considerando estes preceitos, con- seguirá se extrair dos braquetes pro- gramados a sua expressão máxima, sempre que em cada dente o braquete for colocado com o ponto alvo da canaleta coincidente com o ponto EV (eixo vestibular ou ponto médio da co- roa clínica) e a forma do arcos de ni- velamento a serem utilizados no tra- tamento, melhor representar a linha da ameia, ampliada até tangenciar a proeminência vestibular dos molares. Posicionar os braquetes adequadamen- te e definir a linha da ameia correta ou desejável para um paciente com má-oclusão pode não ser simples, mas deve ser sempre o objetivo a ser bus- cado. Em síntese: considerando o pre- ceito do braquete totalmente progra- mado ser a interface geralmente ade- quada para posicionar o dente perfei- tamente, arcos adequados em forma e braquetes bem posicionados nos dentes são a fórmula ideal. 1 - Individualização dos Braque- tes Programados A simplificação na abordagem do conceito de uniformização determina- do pela filosofia da técnica de Straight- wire, tem provocado manifestações de credo absoluto na possibilidade de tra- tar todos os pacientes sem nunca co- locar dobras para individualização e, ao mesmo tempo, descrédito absoluto por parte de outros profissionaisque julgam, até mesmo em hipótese, des- cabida esta intenção. Nem tanto ao mar, nem tanto a terra. O equilíbrio e a isenção que permite aos homens a escolha de meios mais adequados aos seus propósitos, nem sempre tem sido fator primário na avaliação, indicação e mesmo julgamento dos inúmeros procedimentos técnicos que são adotados para tratamento das más- oclusões. Postura a ser estimulada, difundida e imitada foi a postulada por um dos ícones da mecânica ortodôn- tica, Professor BURSTONE, ao respon- der a uma pergunta em entrevista que concedeu à revista Dental Press 13 . Per- guntado sobre em que técnica a apli- cação de força seria melhor controla- da, respondeu: “Para se alcançar os objetivos do tratamento, o fundamen- tal é produzir o sistema de força pla- Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999 89 nejado. Algumas vezes, isto pode ser feito com um arco contínuo, outras vezes com um arco segmentado. Não é o arco, é o tipo de ativação coloca- da no arco ou no fio. É verdade que é difícil um arco contínuo produzir um sistema de força correto e previsível, uma vez que temos interfaces braquete/fio produzindo um sistema de força em cada braquete. Como afir- mamos anteriormente, não devemos pensar em técnicas. As técnicas se referem ao passado da ortodontia quando ela era puramente uma arte. Hoje devemos imaginar onde quere- mos que os dentes fiquem e planejar o aparelho adequado para oferecer o sistema de força correto para fazê- lo. Colocar cegamente segmentos de fios ou fios contínuos certamente não é olhar para o futuro”. Em outras palavras está dito que o melhor tratamento a ser adotada para a correção de uma má-oclusão, incluindo aí a mecânica a ser desen- volvida, dependeria: do tipo de má- oclusão a ser tratada e dos objetivos definidos pelo tratamento. Analisa- da sob as perspectivas de localiza- ção, gravidade e etiologia e das ca- racterísticas individuais de seu por- tador, com destaque a idade e queixa ou aspiração do paciente com o tra- tamento, plano e metas seriam defi- nidas. Resumindo, plano de trata- mento individualizado, aparelho e mecânica individualizada. Isto certa- mente é olhar para o futuro. Os braquetes programados, con- forme já citamos na introdução deste artigo, provaram sua eficiência com a chancela a eles fornecida por seu ex- tenso uso na ortodontia mundial 21 . Eles tem sido usados por ortodontis- tas que utilizam diferentes recursos mecânicos e não apenas o conceito de trabalhar unicamente com fios sem dobras. O que estamos discutindo nes- te artigo é a individualização de bra- quetes para posicionarmos os dentes de nossos pacientes adequadamente ao final do tratamento, independente de outros recursos que precisem ser utilizados durante o tratamento. Um dos conceitos básicos dos bra- quetes programados é que cada bra- quete foi desenhado individualmente para cada dente, considerando a po- sição que eles deverão idealmente ocu- par ao final do tratamento. Nesta pers- pectiva, “imaginar usar braquetes pro- gramados de prescrição única sem aceitar a necessidade de individuali- zar os arcos, implica em aceitar a pos- sibilidade de terminar todos os casos iguais, independente da má-oclusão original, das características faciais de seu portador e da mecânica exigida para seu tratamento. Muito menos já seria considerado mágica” 14 . O uso apenas dos braquetes padrão para to- dos os pacientes, prática largamente utilizada em nosso meio, implica ne- cessariamente estar aberto para ado- ção de dobras de todas as ordens, sem- pre que isto for necessário para dar à oclusão características individuais que permitam uma finalização adequada. A proposta original do straight-wire considerava esta limitação e, no in- tuito de utilizar arcos sem dobras, con- tinha, além dos braquetes padrão, opções para individualizar consideran- do a posição final dos dentes 4 e a me- cânica que sobre eles seria exercida para tratamento da má-oclusão 5 . Esta individualização proposta original- mente para os braquetes foi aceita, negada, discutida e ou modificada através dos anos de uso dos braque- tes programados e do acúmulo de ex- periência de vários autores 7, 12, 27, 34 , mas me parece lógica e tanto mais inevitá- vel quanto maior for nossa aspiração em tratar nossos pacientes sem intro- duzir dobras nos arcos a serem utili- zados. A individualização deveria ser classificada, de acordo com sua inten- ção, em individualização para movi- mentação e em individualização para finalização. 1.1. - Individualização para Movimentação Esta individualização pressupõe colocar nos braquetes dos dentes en- volvidos na movimentação, caracte- rísticas capazes de responder às exi- gências da mecânica a ser adotada, preservando imediatamente ao final do movimento as características de posicionamento consideradas ideais. A proposta original de Andrews 5 preconizava, por exemplo, braquetes individualizados para dentes envolvi- dos em movimento de translação (TAB.1 e 2). Assim em casos de ex- tração onde caninos, premolares e molares estão envolvidos em movi- mento de translação, os braquetes de- veriam ser escolhidos de acordo com este movimento, sua direção e mag- nitude. Os caninos que seriam dista- lados, tenderiam a perder angulação distal e a sofrer rotação disto-lingual. Para evitar isto, a angulação presente no braquete do canino deveria ser maior, com este aumento variando de 3º (11º + 3º = 14º) a 4º (11º + 4º = 15º) dependendo da magnitude de movi- mento planejada(média ou máxima). Para evitar rotação disto-lingual, a mesial TABELA 1 Prescrição de Andrews para braquetes de dentes superiores envolvidos em movimentos de translação. ARCO SUPERIOR Caninos 1º Pré-molar 2º Pré-molar 1º Molar 2º Molar Translação Angulação Rotação Inclinação Média 14º 4º -7º Máxima 15º 6º -7º Média 5º 4º -7º Mínima 0º 2º -7º Média -1º 4º -7º Máxima -2º 6º -7º Mínima 3º 12º -13º Média 2º 14º -14º Máxima 1º 16º -15º Mínima 3º 12º -13º Média 2º 14º -14º Máxima 1º 16º -15º Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999 90 do braquete teria maior espessura, cri- ando uma antirotação variando de 4º a 6º, dependendo da magnitude de movimento planejada. Os segundos premolares, que seriam impelidos em direção mesial, apresentariam tendên- cia inversa aos caninos, ou seja, ten- deriam a inclinar para mesial e a so- frer rotação mésio-lingual. Para evi- tar esta inclinação para mesial, a an- gulação presente no braquete do premolar seria menor (TAB.1), com esta diminuição variando de –2º (2º - 2º = 0º) a –4º (2º - 4º = -2º) depen- dendo da magnitude de movimento planejado (mínima, média ou máxi- ma).Para evitar a rotação mésio-lin- gual, a distal do braquete teria maior espessura, criando uma antirotação variando de 2º a 6º, dependendo da magnitude de movimento planejada. Os molares teriam a mesma tendên- cia dos segundos premolares e rece- beriam ajustes de natureza similar, re- cebendo acessório com menor angu- lação e com espessura maior na distal para maior rotação. Além disso, teria maior torque lingual para impedir in- clinação vestibular. Mais recentemente, MCLAUGHLIN, BENNETT E TREVISI, propuseram na prescrição do MBT 12,27 ,que estas alte- rações nas características dos braque- tes para movimentos de translação não são necessárias. Justificam esta afirma- ção baseados no fato de que, em suas experiências, a extensa área de conta- to gerada entre fio e braquete no senti- do anteroposterior é suficiente para con- trolar a angulação das coroas. Na mi- nha opinião, embora durante a mecâ- nica possa haver perda da angulação do canino e aumento da angulação mesial do premolar, o período obriga- tório de presença do arco retangular para liberação dos torques, reorgani- zação do tecido na área da extração e finalização do caso, vai acabar por reintroduzir nos dentes diretamente envolvidos no movimento de transla- ção o posicionamento ideal perdido no ato do movimento.Desta forma pare- ce bastante razoável abdicar do uso de individualização para movimentação de translação. Ainda na introdução do MBT 12,27 , os autores alteram as prescrições dos braquetes para incisivos superiores e inferiores (TAB.3), numa flagrante in- dividualização para movimentação. Novamente a justificativa baseada na vasta e reconhecida experiência dos autores, parece acertada: o contato entre a canaleta do braquete e o fio retangular (.019” x.025”), responsá- vel pela introdução no dente da incli- nação prescrita no braquete, é muito pequena e, conseqüentemente, gran- de parte desta prescrição de inclina- ção não é introduzida no dente. Nes- ta perspectiva, eles recomendam como padrão para os incisivos superiores o uso de inclinações muito maiores que, por exemplo, o padrão original do Straight-wire de ANDREWS (TAB.3). Desta forma, dentes anteriores supe- riores submetidos a uma mecânica de retração, apresentariam ao final do movimento posição potencialmente mais ideal, visto que a perda de torque ocasionada pela pequena área de con- tato entre fio retangular e braquetes, estaria compensada pela maior incli- nação contida nos braquetes. Funci- onaria como um “torque vestibular re- sistente”, que na mecânica de edgewise é adicionado ao fio e aqui seria introduzido no braquete. Ao usar este recurso, um tipo de indivi- dualização para movimentação, é necessário estar atento à posição den- tária no período que vier em seguida ao final da retração. Se os dentes es- tiverem idealmente posicionados ao final da retração, é razoável admitir que se o fio retangular continuar pre- sente, parte do torque resistente pre- sente no braquete, agora na ausên- cia do movimento que justificava a resistência, será progressivamente li- berado em quantidade diretamente proporcional ao tempo de permanên- cia do fio retangular. Esta é a limita- ção básica da individualização para movimentação: pelo fato de os bra- quetes estarem com prescrições dife- rentes daquelas consideradas ideais para os dentes ao final do tratamen- to, após a fase ativa da mecânica que justificou a adoção da individualiza- ção é necessário a adoção de proce- dimentos, nos arcos ou nos braque- tes, para terminar otimamente, con- siderando as particularidades de cada caso. Na minha opinião, isto torna este tipo de individualização para movimentação conveniente apenas para casos onde no planejamento, seja previsível problemas significati- vos para controle de torque. Uma grande retração de incisivos superi- ores, que apresentem pouca inclina- ção vestibular na posição inicial, se- ria provavelmente a situação clínica mais comum para o uso deste tipo de individualização. De qualquer modo, mesmo nesta circunstancia, deve ser sempre lembrado que há excessos nos braquetes que deverão ser pon- derados na fase final do tratamento. Para os incisivos inferiores os au- tores do MBT 12,27 prescrevem como TABELA 2 Prescrição para braquetes de dentes inferiores envolvidos em movimentos de translação ARCO INFERIOR Caninos 1º Pré-molar 2º Pré-molar 1º Molar 2º Molar Translação Angulação Rotação Inclinação Média 8º 4º -11º Máxima 9º 6º -11º Média 5º 4º -17º Mínima 0º 2º -22º Média -1º 4º -22º Mínima -2º 6º -22º Mínima 0º 2º -30º Média -1º 4º -30º Mínima -2º 6º -30º Mínima 0º 2º -35º Média -1º 4º -35º Máxima -2º 6º -35º Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999 91 padrão, braquetes com inclinação ne- gativa muito superior a original do Straight-wire (TAB.3). A justificativa está novamente relacionada à mecâ- nica, com objetivo de minimizar o mo- vimento de vestíbulo versão que os in- cisivos inferiores tenderiam a apresen- tar principalmente durante a fase de nivelamento inicial. Este tipo de pres- crição (inclinação –6º) tem com certe- za indicação, mas é difícil admitir que possa ser usada como padrão, ou em outras palavras, ser usada na grande maioria dos casos. Trata- se novamente de uma individualização para movimen- tação, e como já comentamos no pa- rágrafo anterior, ao terminar a fase do tratamento que justificou a individuali- zação, é preciso que se analise se a di- ferença determinada na prescrição é desejável ou não nas próximas fases do tratamento ou na posição final dos dentes envolvidos. Esta inclinação ne- gativa, conferida pelos braquetes aos incisivos inferiores, poderia ser útil de modo genérico, durante os movimen- tos iniciais do nivelamento do arco in- ferior, em casos onde estes dentes esti- vessem apinhados, quase uma regra para as más-oclusões. Mesmo admi- tindo a alta freqüência desta ocorrên- cia, ao terminar o nivelamento e intro- duzir arcos retangulares, problemas potenciais estariam presentes. O mais flagrante é se uma retração anterior estiver programada: os incisivos es- tariam recebendo através da prescri- ção recomendada (inclinação–6º) torque lingual, que somado ao movi- mento de retração introduzido em um fio retangular (.019”x.025”) criaria um torque lingual ativo, que geralmen- te não é desejável em um movimento de retração anterior inferior. Outra si- tuação desconfortável à adoção desta prescrição como padrão diz respeito a posição mais frequente dos incisivos inferiores na má-oclusão de Classe II, div 1. Nesta má-oclusão, graças ao seu componente mais frequente, a deficiência mandibular 28,29 , temos como regra incisivos inferiores incli- nados e protruídos como resultado de uma adaptação compensatória. Em- bora possamos diagnosticar a defici- ência mandibular e tentar tratá-la, sa- bemos que a compensação dentária mantida ou introduzida será, na mai- oria dos casos, o grande fator de cor- reção das relações oclusais 1 . Neste contexto, parece contra-indicado o uso de braquetes que confiram ao dente tendência a inclinação lingual por dois principais motivos: (1) um dente ori- ginalmente inclinado para vestibular, ao receber o arco retangular tenderia a inclinar para lingual (torque lingual) e, na impossibilidade deste movimen- to ser liberado na coroa (por falta de espaço) a tendência seria a raiz movi- mentar para vestibular. Rememorando a situação aqui discutida, Classe II div1, com dentes originalmente já in- clinados para lingual e em tratamen- to compensatório, tentar movimentar as raízes dos incisivos inferiores para vestibular, significa jogá-las contra a cortical óssea e correr os riscos deste movimento fisiologicamente indesejá- vel 22 . (2) Neste tipo de tratamento ge- ralmente adota-se durante, ou pelo menos na finalização, o uso de elásti- cos de Classe II. O uso deste recurso mecânico apoiado em arco retangu- lar inferior, tenderia a provocar um movimento impossível de ser obtido e, ao mesmo tempo, uma acentuação da tendência do movimento de “ba- lanço” dos dentes anteriores. O mo- vimento é impossível de ser obtido, porque nas circunstâncias da situa- ção clínica aqui descrita, o que se de- seja criar ou manter é inclinação ves- tibular dos incisivos inferiores, objeto de desejo definido por limitações anatômicas. Os elásticos de Classe ll apoiados em fio retangular, com torque lingual nos braquetes, tenderiam a li- mitar a vestíbulo-versão da coroa di- ficultando e alongando uma mecâni- ca que como regra de segurança bio- lógica deve ser breve 15 . A tendência de “balanço” dos incisivos, movimen- to altamente indesejável pelo seu po- tencial iatrogênico em termos de reabsorção radicular 15,26 , típico da mecânica de elásticos intermaxilares devido sua característica intermiten- te, seria agravada quando executada sobre arcos retangulares e braquetes determinantes de significativa inclina- ção lingual. Isto é facilmente entendi- do se for considerado que durante o uso dos elásticos a coroa dos incisi- vos tenderá a ser inclinada para ves- tibular e, assim que interrompido o uso dos elásticos, a inclinar-se para lin- gual, pela ação do torque ativo nesta direção introduzido pelo braquete. Obviamente todos estes movimen- tos indesejáveis e suas conseqüências podem ser controladas atravésda in- dividualização da mecânica, colocan- do-se torques compensatórios nos ar- cos retangulares, ou mesmo adotando seletivamente arcos redondos ao invés dos retangulares. A pergunta é se não é exatamente isto que está se queren- do evitar. Como já foi comentado ante- riormente, esta é a grande limitação das individualizações para movimentação. Sua adoção deveria exigir cuidadosa ponderação prévia sobre a relação cus- to/benefício a ser obtida. 1.2. - Individualização para finalização Este conceito, também atrelado intrinsicamente à definição básica da filosofia do Straight-wire, foi apresen- tado na proposta original da técnica 4 . A variação maior nas médias obtidas TABELA 3 Prescrições MBT para inclinação nos braquetes dos dentes incisivos superiores e inferiores em comparação com os dados obtidos no estudo de Andrews e com a prescrição original do Straight Wire INCLINAÇÃO PRESENTE NOS DENTES ANTERIORES Normal de Andrews MBTTM Versatile + Arco reto original Central Superior 6.11º 17.0º 7.0º Lateral Superior 4.42º 10.0º 3.0º Central Inferior -1.71º -6.0º -1.0º Lateral Inferior -3.24º -6.0º -1.0º Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999 92 para a inclinação dos incisivos du- rante o estudo de modelos de oclusão normal 8 , era evidência clara não de maior variação anatômica na coroa destes dentes, mas sim de variação na posição deste dentes compensan- do diferentes relações esqueletais, com habilidade suficiente para criar oclusões ótimas. Com base nesta ob- servação, e com objetivo de evitar dobras nos arcos (torques compen- satórios), foram propostas três pres- crições diferentes de inclinação para os braquetes dos incisivos superiores e inferiores, considerados original- mente todos como braquetes padrão. As particularidades que caracteriza- ram a introdução do conceito e da téc- nica do Straight-wire no Brasil, já apre- sentadas na introdução deste artigo, minimizaram a importância deste tópi- co. Somadas à demora em fundamen- tarmos e aceitarmos a limitação da cefalometria como elemento de diag- nóstico e a revogação de certos precei- tos e metas oriundos dela, como ideais na ortodontia, atrasamos nosso aceite à este princípio de individualização. O conceito de compensação ou ajuste de posicionamento dos elemen- tos dentários e de forma ou posição de bases ósseas, maxila e mandíbu- la, principalmente em regiões menos condicionadas geneticamente frente a desrmonias esqueléticas 11 é fato in- conteste. Os dentes tenderiam a apre- sentar um movimento contrário e compensatório, ao desajuste criado por uma desarmonia esquelética maxilo-mandibular. Muito bem acei- to do ponto de vista sagital e em gran- des desarmonias esqueléticas 11,17 , é importante o reconhecimento de que este fenômeno é tridimensional e afe- ta um número maior de indivíduos do que se possa imaginar. Recentemente, durante entrevis- ta concedida à revista Dental Press 6 ,em resposta a uma questão que formulei sobre quantos pacientes pre- cisariam de cirurgia ortognática para atingir absoluta harmonia facial, ANDREWS elaborou uma resposta que passo a transcrever: “Setenta e três dos meus últimos cem pacientes apresentavam condições que neces- sitavam de cirurgia ortognática para alcançar os Seis Elementos da Har- monia Orofacial. Vinte dos setenta e três pacientes foram selecionados para a cirurgia, e os outros cinquenta e três foram tratados o mais próxi- mo dos Seis Elementos à medida que suas condições originais permitiam. Os pacientes não são rejeitados para tratamento se escolherem um trata- mento opcional, desde que venham a se sentir melhor com o resultado.” Em outras palavras, isto significa que cinquenta e três de cem pacientes, portanto 53% dos pacientes do Dr. ANDREWS foram tratados compen- satoriamente. Isto permite concluir que potencialmente, mais da metade dos pacientes ortodônticos necessi- tariam de braquetes com prescrição diferenciada para permitir individua- lização para finalização. Para os críticos da qualidade que casos compensados apresentam ao fi- nal do tratamento, gostaria de poder dizer que estão sendo mais realistas que o rei. Gostaria de alicerçar este parecer nos resultados de um traba- lho de pesquisa realizado na região de Bauru, que resultou em trabalho pu- blicado por MARTINS 30 . Neste traba- lho, entre outros desideratos, busca- va se determinar o valor do IMPA (ân- gulo do incisivo inferior com o plano mandibular) para jovens leucodermas. Para isto, um vasto grupo de crianças foi examinado e escolhidas aquelas portadoras de faces harmônicas e oclusão normal. O IMPA médio obtido foi 93.85º, e este foi resultado mais valorizado e de maior impacto. Porém, a análise da amostra estudada, mos- trou para esta dimensão o valor míni- mo de 84º e o valor máximo de 105.5º, o que significa que em uma amostra de indivíduos selecionados por ortodontistas, como portadores de faces harmoniosas e oclusão normal, é possível uma vsariação de 21,5º no valor do IMPA, ou EM outras pala- vras, no posicionamento do incisivo central inferior em relação ao plano mandibular. Isto é retrato de compen- sação introduzida naturalmente, resul- tado da interação entre padrão de cres- cimento determinado geneticamente e meio ambiente, com qualidade para im- pressionar positivamente ortodontis- tas e, muito importante, estável, já que normal natural. Se esta evidência de variação em torno do “normal” for in- suficiente para o leitor, sugiro que ele investigue na literatura todo e qual- quer trabalho que tenha definido pa- râmetros para posicionamento den- tário através da cefalometria. A mé- dia que é o valor difundido e utilizado, estará sempre acompanhado por um significativo desvio-padrão e grande amplitude de variação entre o menor e maior valor definido para a amostra de indivíduos normais. Parece razoável portanto, admi- tirmos que se quisermos cumprir um dos preceitos básicos do Straight-wire, “cada braquete desenhado individu- almente para cada dente, conside- rando a posição que eles deverão ocupar idealmente ao final do trata- mento”, deveremos adotar a individualização para finalização. A adoção desta prática implica em determinar aprioristicamente a posição provável em que os dentes anteriores deverão estar ao final do tratamento. Isto é mais simples de ser determinado em pacientes adultos, e mais complexo em indivíduos em crescimento, mas os ortodontistas são geralmente bem trei- nados para este tipo de prognóstico. De qualquer modo, interessa mais a de- terminação da direção da compensa- ção e sua magnitude aproximada, sem a falsa pretensão da determinação exa- ta da posição dos incisivos ao final do tratamento. Quais são os mecanismos de compensação no sentido antero- posterior natural e como os braque- tes poderão preservá-los ou insti- tuí-los? A observação dos casos de má-oclusão com envolvimento es- quelético mostra que naturalmen- te há uma inclinaçãoinclinaçãoinclinaçãoinclinaçãoinclinação dos dentes em direção contrária ao erro es- quelético. A má-oclusão de Classe II Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999 93 da FIG.1 mostra clinicamente inclina- ção lingual dos incisivos superiores e vestibular dos incisivos inferiores, o que é confirmada através da imagem radiográfica. Este movimento de in- clinação reduz a discrepância criada no sentido anteroposterior, ou a so- bressaliência, e aumenta o perímetro do arco inferior, gerando espaços que minimizam o apinhamento ou que permitem a migração mesial dos mo- lares. Esta compensação é mais ou menos hábil para acertar as relações dentárias dentro das condições de dis- crepância criada pelo erro esqueléti- co. Algumas vezes, como na FIG.2, temos um paciente padrão facial de Classe II, deficiência mandibular, não tratado ortodonticamente, mas tão efi- cientemente compensado, que sua oclusão é de Classe I. A forte inclina- ção vestibular do incisivos inferiores que pode ser checada na telerradio- grafia, diminuiu o trespasseanterior, criando perímetro inferior para aco- modar todos os dentes sem apinha- mento siginificativo e ainda, criou con- dições para uma erupção mesial dos molares que chegaram a estabelecer uma relação de Classe I com os mola- res superiores (FIG.2). Os dentes su- periores também participaram desta compensação, mas ela é mais signifi- cativa no arco dentário inferior. A lo- calização da compensação neste caso, embora ela seja geralmente mais sig- nificativa no dentes inferiores 11 , foi se- letiva, ou seja, envolveu o componente esquelético responsável maior pela criação da má-oclusão, a mandíbula, o que no meu entender é altamente positivo por não macular de modo se- vero o componente esquelético de maior qualidade, no caso a maxila. A competência do processo de compen- sação está, no meu entender, ligado às características da má-oclusão e determinadas pelo padrão genético do seu portador, mas também às inerências ambientais. Provavelmen- te, uma face padrão II que por deter- minação genética permita uma fun- ção adequada do seu portador, e esta é exatamente a situação do paciente da FIG.2, cria condições para uma oclusão Classe I. Este é um ponto a ser considerado para determinar es- tabilidade potencial em casos onde o tratamento compensatório esteja sen- do considerado como hipótese. As más-oclusões de Classe III, são provavelmente aquelas onde os me- canismos compensatórios, incluindo os dentários, são mais eficientes 11,17 . Isto provavelmente deva-se ao fato de que todo paciente portador de uma má-oclusão de Classe III, um dia foi normal. Definida como uma má-oclu- são, que embora com padrão esta- belecido precocemente 31,32,35 , só é ex- pressa morfologicamente geralmen- te a partir do início da dentadura mis- ta, permite estabelecimento de rotina fisiológica e tentativa de manutenção de equivalência de crescimento 20 . Isto tornaria mais eficiente os resultados da compensação. A FIG.3 mostra um paciente porta- dor de má-oclusão Classe III, eficiente- mente compensado na área dentária. Apesar do padrão facial III, deficiência relativa de maxila e prognatismo, a re- lação dentária tem sua gravidade mi- nimizada pela compensação. Este pro- cesso, novamente mais expressivo no arco inferior, seria caracterizado por uma inclinação vestibular dos incisivos superiores e lingual dos inferiores. Após esta explanação conceitual sobre a compensação por inclinação, voltemos a proposta original de ANDREWS 4 para as inclinações nos braquetes dos incisivos. Das três pres- crições para incisivos, uma é para ser usada para o tratamento de casos com relação maxilo-mandibular normal, padrão I, outra para ser usada em ca- sos com relação maxilo-mandibular padrão II e a última para casos com relação maxilo-mandibular padrão III (TAB.4 e 5). Como já discutimos, tra- ta se de individualização para finaliza- TABELA 5 Prescrição de Andrews para braquetes de incisivos inferiores para tratamento de más-oclusões com padrão I, II e III INCISIVOS CENTRAIS E LATERAIS ARCO INFERIOR Angulação Inclinação Proeminência A (CL II) 2º 4º 2,3 mm B (CL I) 2º -1º 2,3 mm C (CL III) 2º -6º 2,3 mm TABELA 4 Prescrição de Andrews para braquetes de incisivos superiores, para tratamento de más-oclusões com padrão I, II e IIIARCO SUPERIOR CL II CL I CL III Angulação Inclinação Proeminência Incisivos Centrais 5º 2º 1,8 mm Incisivos Laterais 9º -2º 2,5 mm Incisivos Centrais 5º 7º 1,8 mm Incisivos Laterais 9º 3º 2,25 mm Incisivos Centrais 5º 12º 1,8 mm Incisivos Laterais 9º 8º 2,25 mm Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999 94 FIGURA 1 - Má-oclusão de Classe II, div 1, deficiência mandibular, parcialmente compensada nos incisivos superiores e inferiores. As telerradiografias evidenciam a deficiência mandibular presente ao início do tratamento (D) e ainda presen- te ao final (E). A compensação acontece nos incisivos superiores e inferiores por inclinação lingual e vestibular, respec- tivamente (A, C) e ainda por angulação diminuida nos incisivos superiores (B). Ao final do tratamento é visivel a participação significativa deste posicionamento dentário individualizado (F, G, H) e sua importância como agente que possibilita a criação de uma boa oclusão, apesar do erro esquelético. A oclusão conseguida é estável 2 anos depois, provavelmente contando com um progressivo e natural ajuste compensatório dos elementos dentários (I, J, K). A B C D E F G H I J K ção e, portanto, para escolha do bra- quete importa a relação maxilo-man- dibular prevista para o final do trata- mento. Embora o próprio ANDREWS 4 tenha proposto um método para de- terminar correlação entre a posição do longo eixo do incisivo na cefalometria e o eixo vestibular da coroa do incisi- vo, e assim determinar qual o braque- te a ser escolhido, no meu entender isto é pouco relevante, porque interes- sa mais a determinação da direção da Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999 95 FIGURA 2 - Paciente naturalmente compensado, com grande eficiência, provavelmente obedecendo determinante ge- nética e favorecido pelo padrão funcional. A deficiência mandibular expressa morfologicamente no perfil (B), poderia sugerir que a má-oclusão a ser encontrada na dentadura seria Classe II. Não é. Incisivos inferiores inclinados e protruídos, permitiram uma relação molar de Classe I (C, E). O paciente foi tratado com expansão rápida da maxila (G, H) (conti- nuação próxima página). C D E B F G H A compensação e sua magnitude, sem a falsa pretensão de uma determina- ção exata da posição final dos incisi- vos. Embora não seja razoável admi- tir que os ortodontistas sejam capa- zes de predizer exatamente onde os dentes estarão posicionados ao final do tratamento, a direção em que eles serão movimentados é altamente pre- visível. Em adultos é geralmente sim- ples definir esta meta, porque se o caso não for cirúrgico, a relação de bases do início será a mesma do final do tra- tamento. Em indivíduos em cresci- mento, portadores de má-oclusão nor- mal com relação de bases ótimas é per- feitamente razoável prescrever os bra- quetes com inclinação padrão. Afinal, já que normalidade só existe em cará- ter absoluto, eles são os candidatos a terem dentes perfeitamente posiciona- Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999 96 dos, uma vez que suas bases ósseas guardam relação normal. Para o tratamento da má-oclusão Classe II, onde seja previsível resquí- cios deste padrão II de relação maxilo- mandibular ao final do tratamento, es- taria indicado por ANDREWS 4 a re- ceita de inclinação diminuída para in- cisivos centrais (2º) e laterais (-2º) su- periores (TAB.4) e a receita de incli- nação aumentada para todos os inci- sivos inferiores (4º, TAB.5). O objeti- vo, conforme já foi apresentado, seria permitir inclinação compensatória aos dentes, diminuindo o comprimento do arco superior e aumentando o do arco inferior, permitindo uma oclusão óti- ma apesar do erro na relação esque- lética maxilo-mandibular. Ainda segundo ANDREWS 4 , para o tratamento da má-oclusão Classe III, onde seja previsível a presença da morfologia impressa por este padrão na relação maxilo-mandibular, ao fi- nal do tratamento estaria indicada a receita de inclinação aumentada para in- cisivos centrais (12º) e laterais (8º) su- I J K FIGURA 2 - (continuação página anterior) aceitando-se as suas características compensatórias naturais (I-O).L M N O Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999 97 FIGURA 3 - Paciente padrão Classe III, deficiência maxilar relativa e progna- tismo mandibular (A, B), mostrando compensação natural expressa pela incli- nação lingual dos inferiores (F), e ainda, verticalização dos caninos inferiores (C, D, E). A discrepância transversal e a mordida de topo foram corrigidas com expansão rápida e tração maxilar (G, H, I). (continua na próximapágina). A B C D E F G H I Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999 98 periores (TAB.4) e diminuída para to- dos os incisivos inferiores (-6º, TAB.5). O objetivo seria introduzir inclinação compensatória aos dentes anteriores, aumentando o comprimento do arco superior e diminuindo o comprimento do arco inferior, permitindo uma oclusão ótima, apesar do erro na re- lação esquelética maxilo-mandibular. Além das inclinacões compensa- tórias, que acabamos de descrever, ou- tro mecanismo de adaptação adotado naturalmente é a angulaçãoangulaçãoangulaçãoangulaçãoangulação seletiva dos dentes anteriores. Parece óbvio admitir que coroas dentárias mais anguladas ocupam mais espaço e vice- versa. Com a diminuição da angula- ção criamos espaços que podem sig- nificar perda de perímetro, e quando a angulação é aumentada, aumenta- se o perímetro, mas parte do espaço é ocupado, havendo portanto apenas a possibilidade parcial de inclinação mesial dos dentes posteriores. Este tipo de procedimento tem seus limites para aplicação nos incisivos superiores for- temente estabelecidos por razões es- téticas, principalmente para aumento de angulação. A diminuição de angu- lação, ou seja, limitar a angulação na- tural, gerando espaço, parece ser mais aceitável, embora limitada obviamen- te pelo caráter funcional implícito na guia anterior. Caninos superiores e inferiores poderiam ser manipulados com angulações aumentadas ou di- minuídas, dentro de limites que dis- cutiremos a seguir e incisivos inferio- res por terem uma pequena angula- ção padrão (2º), deixariam uma mar- gem de manobra bastante pequena, considerando as limitações funcio- FIGURA 3 - (continuação da página anterior) A inclinação dos incisivos superiores criou espaços (J, K, L) que foram ocupados pelos dentes posteriores, corrigindo a relação molar (M, O). Ao final, as compensações dentárias são eviden- tes (M, N, O, P), mas aceitáveis funcional e esteticamente. A paciente fez mentoplastia (P) e está satisfeita com o resultado (Q, R). J K L M N O P Q R Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999 99 nais implícitas na guia anterior. Em casos de má-oclusão Classe II, a compensação no arco superior se- ria por diminuição de angulação dos dentes anteriores, incluindo caninos (FIG. 1A, 1C), eficiente para diminuir perímetro do arco e permitir menor protrusão destes dentes, minimizando a sobressaliência. No arco inferior a compensação por angulação seria menos eficiente porque embora au- mentando a massa dentária e contri- buindo para aumentar o comprimen- to do arco e diminuir a sobressaliên- cia, criaria mínimo espaço que pode- ria ser ocupado apenas com movi- mento de inclinação da coroa dos den- tes posteriores, e não com verdadeira migração mesial dos dentes e melho- ra substancial da relação dos mola- res. Ao escolher os braquetes a serem utilizados em áreas a serem compen- sadas por angulação, no tratamento da Classe II, div 1, é preciso que se pondere sobre onde se deseja intro- duzir alterações e em que magnitude, para então definir os braquetes com prescrição para posicionar os dentes de modo individualmente ideal (com- pensados) ao final do tratamento. Tratamentos que planejem termi- nar com os molares em relação de Classe II caracterizam condição onde será necessário individualizar angu- lação para finalização dos primeiros e segundos molares superiores (TAB.6). Para os primeiros molares será neces- sário utilizar um acessório desprovido da angulação mesial de 5º e da rota- ção mésio vestibular de 10º, úteis para posicionar perfeitamente o molar em relação convencional, mas inadequa- das para finalização em relação mo- lar de Classe II. Nesta posição o molar superior deverá estar verticalizado e sem rotação, com a cúspide mesioves- tibular ocluindo onde deveria ocluir a cúspide mesiovestibular do segundo premolar (FIG. 4D, 4F). Para o segun- do molar a mesma prescrição seria re- comendada. Na Classe III a compensação por angulação é naturalmente mais ex- pressiva no arco inferior. Angulação distal do caninos (FIG. 5A, 5C), con- trariando frontalmente o padrão, é muito frequente e parece ser direta- mente proporcional a gravidade da dis- crepância esquelética e a efetividade da compensação. Isto permite que os incisivos inferiores possam assumir uma posição mais verticalizada (incli- nação compensatória lingual) melho- rando o trespasse anterior, mas quan- do passa do ponto, ou seja, a angulação do canino passa do verti- cal (angulação zero), começa a con- sumir espaço, que não disponível, pro- voca apinhamento. Portanto o limite para compensação por diminuição de angulação, em uma individualização planejada em um tratamento ortodôn- tico, é para os caninos inferiores an- gulação zero. Este limite poderá ser ou não atingido dependendo da ne- cessidade do caso a ser tratado, con- siderando inclusive o aspecto funcio- nal relacionado a guia canino. Pelo mesmo motivo, ou seja, gerar espaço e não ocupá-lo e ainda pelo aspecto funcional relacionado a guia anterior, o limite para compensação por dimi- nuição de angulação dos incisivos in- feriores também é angulação zero. Isto é desejável, embora o ganho seja dis- creto, porque cria espaço que pode ser ocupado com inclinação lingual dos incisivos, contribuindo para melhora do trespasse anterior. A compensação por aumento de angulação no arco su- perior nos casos de má-oclusão Clas- se III é limitada para os incisivos su- periores por motivos já comentados, e para os caninos deverá considerar a relação funcional a ser estabelecida com o canino inferior e não deveria ultrapassar, como regra, angulação já consagrada pelo uso (11º) 9,10 . Na FIG.5 temos um exemplo claro de compensação na má-oclusão Clas- se III. Angulação distal dos caninos inferiores, eficiente para permitir que incisivos também compensem com in- clinação lingual, melhora o trespasse anterior, mas cria apinhamento. Isto poderia ser considerado uma compen- sação natural excessiva? Para esta resposta é necessário considerar que quanto mais esgotados estiverem os recursos compensatórios ao início de um tratamento ortodôntico de uma má-oclusão esquelética, pior será o prognóstico para este tratamento 11 . Devolver os caninos a uma posição mínima de normalidade (angulação zero) no caso apresentado, significa introduzir angulação para mesial, mo- vimento que nesta circunstância será complicado pela componente mesial de coroa deste movimento, com efeito protrusivo sobre os dentes anteriores, absolutamente indesejável. Talvez haja outra opção para este movimento de caninos não ter esta componente an- terior negativa, como obter espaço pos- terior, mas de qualquer modo o prog- nóstico começa a ficar ruim, e a res- posta à pergunta que gerou este comen- tário parece ser positiva, ou seja, pro- vavelmente a compensação é excessi- va. Isto deveria abrir a possibilidade de considerar a hipótese de cirurgia. A má-oclusão de Classe III tem um diferencial significativo dentre as más- oclusões de caráter sagital que mere- ce destaque quando o assunto é tra- tamento compensatório. Embora pou- co frequente na população 33,36 ela é a que mais leva seus portadores a pro- curarem recursos cirúrgicos para sua correção 33 . Isto sugere que o potenci- al da má-oclusão Classe III para criar deformidade facial reconhecida pelo seu portador é relevante, principal- mente no sexo feminino. Novamente recorrendo a estatísticas 33 , embora a Classe III tenha distribuição populacional não relacionada ao sexo 18 , muito mais mulheres recorrem ao tratamento cirúrgico. Isto confir- ma que a má-oclusão de Classe III, ressaltando de modo real ou relativo a mandíbula de seus portadores, afasta mais as mulheres do que os homens daquilo que é reconhecido como equilibrado ou harmônico. Com estes pensamentos em mente, antes de considerar escolher braquetes para tratamentos compensatórios, deveríamos dar grande atenção à face de nossos pacientes e a suas queixas, muitofreqüentemente não Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999 100 explícitas, mas facilmente perscrutá- veis por um profissional atento e bem treinado. 2. - Indicações para uso da Individualização dos Braquetes Programados Previamente ao desenvolvimento deste tema, gostaria de elucidar que a adoção do que introduziremos aqui como sugestão para individualização do uso dos braquetes programados está longe de atender totalmente às necessidades de individualização que o tratamento e a finalização da oclu- são dos nossos paciente pode exigir. Entendo que este processo, apesar desta limitação, é valido porque per- mitirá que um número maior de pa- cientes sejam tratados com arcos sem ou com menos dobras, atenden- do melhor os preceitos da técnica do Straight-wire, com as vantagens ine- rentes a isto para o profissional que a adota e para o paciente que a ela é submetido. Além disto, considero que as individualizações adicionais mais freqüentemente exigidas quando a individualização de braquetes é ado- tada, são: (1) uso de recursos mecâ- nicos adotados para executar deter- minados movimentos dentários cor- retivos de modo mais eficiente; (2) uso de dobras para individualizar mo- vimentação; (3) uso de dobras para individualizar finalização. Exemplifi- cando: (1) se temos uma altura faci- al anterior adequada e sobremordida profunda, criada por insicivos supe- riores extruídos e guardando uma re- lação ruim com o lábio superior, con- sidero necessário planejar mecânica de intrusão, com um sistema de ala- vancas 25 . Isto poderia ser rotulado como uma individualização para mo- vimentação, a ser adotada porque a mecânica de straight-wire não tem recursos para executar esta correção de modo eficiente, ou seja, localizan- do a ação corretiva e controlando os efeitos colaterais; (2) introdução de curva reversa no arco retangular in- ferior quando ao final do nivelamen- to resquício da curva de Spee é um empecilho à sequência do tratamen- to. Esta curva seria removida assim que o arco estivesse absolutamente nivelado; e (3) introdução de um torque posterior vestibular para me- lhorar a inclinação de dentes poste- riores inferiores em um paciente com atresia dentária original, onde ação do torque gerado pela inclinação con- tida nos braquetes e tubos da área não é suficiente para expressar nor- malidade morfológica. Este reconhecimento das limita- ções da técnica está implícito na sua proposta original 3 : “Se braquetes in- FIGURA 4 - Paciente com agenesia de incisivos laterais superiores (A, B, C) tratado com mesialisação dos dentes posteriores, terminando em relação mo- lar de Classe II, primeiros premolares na posição de caninos e caninos na posição de incisivos laterais (D, E, F). Os molares devem ter angulação zero e não podem apresentar rotação mesio vestibular. Os premolares precisam ser angulados como caninos e menos inclinados para lingual, devendo receber braquetes de caninos. Os caninos necessitam de torque vestibular, e podem receber braquete de canino de ponta cabeça, além da plastia nas superfícies mesial, distal e incisal. O resultado é bom funcional e esteticamente (G). A B C D E F G Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999 101 casos tratados pelas técnicas de edgewise e Straight-wire e considera- dos bem finalizados 16 . Uma das con- clusões deste trabalho foi a de que os caninos nos casos tratados pela téc- nica de Straight-wire tenderam a exi- bir uma angulação excessiva, que era corrrigida por dobras na fase de fina- lização. Baseado nisto adotamos uma angulação de 8º. A inclinação dos ca- ninos superiores também nos parecia freqüentemente exagerada, impedin- do uma relação vertical e transversa mais adequada, estática e funcional- mente com os caninos inferiores. Por isto adotamos uma inclinação dimi- nuída para 5º. Para os premolares superiores, a alteração foi a supressão da angula- ção mesial, com os braquetes para to- dos os premolares superiores passan- do a apresentar angulação 0º. O uso clínico de braquetes com angulação 0º, uma tendência das maiorias das pres- crições atuais, tem mostrado eficiên- cia com um bom posicionamento das coroas e, conseqüentemente, das raí- zes destes dentes. Sugerimos ainda, que estes braquetes, assim como o dos caninos, tenham sempre ganchos, re- curso muitas vezes útil durante a me- cânica. Para os primeiros molares supe- riores não há alteração significativa. A ausência de angulação distal na prescrição do tubo molar deve se ao fato de que o posicionamento ade- quado da banda dara ao tubo e con- sequentemente ao molar, a angulação distal de 5º preconizada por ANDREWS 9,10 . Mudança significativa ração. Incluiremos também as vari- ações sugeridas para os braquetes e tubos no que chamamos de conjun- to de braquetes padrão. 2.1. - Prescrição de Braquetes Padrão Os braquetes que recomendamos como padrão são apresentados na TAB.7. Basicamente são as prescri- ções dos braquetes padrão de ANDREWS 9,10 , para tratamento de má-oclusão Classe I, padrão I, mas apresentam diferenças que serão des- critas e justificadas a seguir. Os caninos superiores tem diferen- ças para angulação e inclinação. A angulação de 11º original sempre nos pareceu excessiva. Na prática clínica inúmeras vezes tivemos que adotar dobras ou colagem compensada do braquete para aliviar a angulação mesial da coroa dos caninos superi- ores e permitir uma relação mais ade- quada das raízes destes dentes com a dos primeiros premolares. Esta obser- vação clínica foi fundamentada em um estudo comparativo entre posiciona- mento radicular final, avaliado atra- vés de radiografia panorâmica, em dividuais pudessem produzir resultados satisfatórios sem qualquer dobra nos fios numa alta percentagem de pacien- tes, então os braquetes feitos sob me- dida não teriam de ser construídos para cada pessoa. Esta provou ser a situa- ção”. A hipótese, como o próprio ANDREWS admite e diz ter provado é tratar, com braquetes programados e adoção de aparelhos individualizados, a maioria dos pacientes sem qualquer dobra nos fios. Afirmar ser possível tra- tar todos os pacientes sem qualquer dobra nos fios e sem o uso de recursos mecânicos adicionais é menosprezar a inteligência dos ortodontistas e negli- genciar a experiência acumulada com anos de uso da técnica de Straight-wire. Voltando ao assunto específico deste tópico, o que se pretende aqui é resumir os comentários já desfilados neste artigo, compondo um conjun- to de indicações para o uso de braquetes programados escolhidos de modo individualizado. Além das pres- crições originais introduzidas por Andrews 9,10 e por outros autores 12,27,34 também já apresentadas neste texto, faremos a sugestão de outras, tentando justificar o porque da alte- TABELA 6 Prescrição de Andrews para acessórios, braquetes ou tubos de molares que serão finalizados em relação de Classe II (veja comparação com a prescrição para finalização em Classe I). 1º MOLAR 2º MOLAR Angulação Inclinação Proeminência Rotação CL I 5º -9º 1 mm 10º CL II 0º -9º 1 mm 0º CL I 5º -9º 1 mm 10º CL II 0º -9º 1 mm 0º FIGURA 5 - Paciente Classe III, compensada com angulação negativa de caninos inferiores (A, C), além da usual inclinação lingual dos incisivos inferiores e vestibular dos incisivos superiores. Os incisivos inferiores também apresen- tam compensação por angulação, estando verticalizados (B). Esta angulação negativa de caninos inferiores é considera- da excessiva. A B C Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999 102 diz respeito ao acessório do segundo molar superior. Contraindicamos ab- solutamente, o uso de tubo molar que determine a este dente angulação mesial de coroa. Esta não é com cer- teza, a angulação padrão ou mais fre- quente deste dente. Talvez possa ser desejável esta angulação em casos de adultos onde a situação dos terceiros molares esteja resolvida e a oclusão realmente madura. Em pacientesem crescimento me parece óbvio que este dente, o segundo molar superior apre- senta angulação distal de coroa, em obediência ao seu eixo de erupção que é flagrantemente distal. A preconiza- ção de tubos para colagem como pa- drão, ou uso rotineiro em segundos molares superiores, está ligado ao fato de considerar essencial que a coloca- ção do acessório neste dente seja feita de modo absolutamente individualiza- do, ponderando sobre os reflexos que sua movimentação poderia provocar na oclusão do indivíduo em questão. Muitos problemas verticais que apa- recem durante a fase do nivelamento poderiam ser explicados pela aborda- gem equivocada do segundo molar, baseada em premissa padrão. No arco inferior, as alterações em relação à prescrição original do Straight-wire, estão restritas a dimi- nuição na inclinação prescrita para os primeiros e segundos molares in- feriores. Isto é sugerido apenas com base em observações clínicas que sugerem ser freqüentemente exage- radas as prescrições originais, mas parece ganhar corpo com a opção em mesma direção adotada pelo MBT 12,27 . 2.2. - Prescrição de Braquetes Programados para Trabalhar com Individualização para Finalização As prescrições recomendadas para individualização para finalização são apresentadas na TAB.8, separa- dos por arco e por má-oclusão. Para melhor entendimento do que vai ser proposto, seria importante considerar que no meu entender, se um único fator tivesse que ser for- mulado para indicar compensação, ele seria a opção primária por con- centrar a compensação no compo- nente esquelético comprometido e executá-la sempre de modo conser- vador. O tratamento compensatório é um tratamento opcional e deveria quando executado, permitir que o paciente a ele submetido pudesse, em caso de mudança de opinião, rece- ber o tratamento corretivo absoluto sem perda de qualidade. 2.2.1. - Braquetes para Classe II A individualização para finaliza- ção está indicada na má-oclusão Classe II, essencialmente para os por- tadores de Classe II, com erro esque- lético, ou seja discrepância na rela- ção maxilo mandibular, provocada por deficiência mandibular. Os conhe- cimentos hoje acumulados, permitem aceitar que a maxila na Classe II seja mais receptiva ao manejo ortopédi- co 19,37 , enquanto a mandíbula, embo- ra com grande variação, apresente resposta menos efetiva quando esti- mulada a crescer durante o tratamen- to da má-oclusão Classe II 1 . Mesmo quando responde bem a estimulação ortopédica, a mandíbula restringe esta resposta positiva ao período ativo do tratamento, tendendo a crescer de modo deficiente no pós tratamento 1,37 e voltando a exibir no final do cresci- mento, diferenças similares àquelas apresentadas em relação ao normal no pré tratamento 1,23,24 . Dentro desta perspectiva, a individualização para finalização nos casos de má-oclusão Classe II, ficaria melhor indicada para casos com deficiência mandibular. A individualização para este tipo de má-oclusão estaria restrita aos bra- quetes dos incisivos inferiores, que obedeceriam exatamente à prescrição original de ANDREWS 4 para Classe II, conforme está apresentado na TAB.8. O objetivo do uso destes braquetes é permitir a obtenção de uma oclusão ótima, apesar do erro esquelético, atra- vés de uma inclinação vestibular mai- or dos incisivos inferiores, contribu- indo para diminuir o trespasse anteri- or, aumentando o perímetro do arco inferior e criando possibilidade para mesialização dos dentes posteriores e relação molar adequada. No arco superior, opcionalmente, dependendo da posição inicial dos ca- ninos, poderia ser adotado o braquete com angulação de 5º (TAB.8). Para ficar mais claro, se os caninos supe- riores do portador da má-oclusão es- tiverem naturalmente compensados Obs: Canaleta retangular .022” x .025” Tubo redondo .045” SD = Canaleta / CD = Colagem Direta TABELA 7 Prescrição padrão recomendada SUPERIOR Central Lateral Canino c/ G Premolares c/ G Tubo duplo/triplo molar 6 SD Tubo simples molar 7 CD INFERIOR Incisivos Canino c/ G 1º premolar c/ G 2º premolar c/ G Tubo duplo retangular ou re- dondo/retangular molar 6 SD Tubo simples molar 7 SD/CD Torque 7o 3 o -5 o -7 o -10 o -10 o Torque -1 o -11 o -17 o -22 o -25 o -25 o Angulação 5 o 9 o 8 o 0 o 0 o 0 o Angulação 2 o 5 o 2 o 2 o 0 o 0 o Rotação —- —- —- —- 10 o 10 o Rotação —- —- —- —- 5 o 5 o Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999 103 com menor angulação, poderia ser desejável mantê-lo assim. A opção por um braquete com menor angulação, não provocaria a angulação mesial da coroa e conseqüentemente evitaria a mesialização dos dentes anteriores e o aumento do trespasse horizontal. Não acho razoável adotar, conforme recomendado por ANDREWS 4 bra- quetes com inclinação diminuída para os incisivos superiores (TAB.4). Na minha experiência, considero que o uso da Ancoragem Extra Bucal e prin- cipalmente de mecânica com elásticos de Classe II, apoiados em arcos retan- gulares que rotineiramente são de ca- libre .019”x.025”, tenderão a levar os incisivos superiores a uma posição mais verticalizada que a ideal. O uso dos braquetes com inclinação diminu- ída poderiam contribuir para agravar esta condição final dos incisivos su- periores. De certa forma, a inclinação determinada pela prescrição dos bra- quetes padrão para os incisivos supe- riores, funcionaria como um torque resistente, preservando parcialmente a inclinação vestibular na posição fi- nal dos incisivos superiores. Conside- ro exceção para este procedimento, os casos de má-oclusão Classe II, onde já exista originalmente uma diminui- ção de inclinação aceitável estetica- mente e seja previsível mantê-la du- rante o tratamento. Nesta situação braquetes com inclinação diminuída (TAB.4) poderiam ser adotadas para os incisivos superiores. Uma condição especial surge nos casos de má-oclusão Classe II, ou não, que são planejados para serem finali- zados com os molares em relação de Classe II. Obviamente, será necessário individualizar os braquetes para finali- zação dos primeiros e segundos mola- res (TAB. 8). Para os primeiros mola- res será necessário utilizar um acessó- rio desprovido da angulação mesial de 5º e da rotação mesiovestibular de 10º, úteis para posicionar perfeitamente o molar em relação convencional com o molar inferior, mas inconvenientes se a finalização exige relação molar de Classe II. Um acessório sem angulação e sem rotação, apenas com inclinação lingual (TAB.8) permitira um molar verticalizado, com a cúspide mesioves- tibular ocluindo onde deveria ocluir a cúspide mesiovestibular do segundo premolar (FIG. 4d, 4f). O segundo mo- lar, que na prescrição padrão aqui recomendada(TAB. 7) já não tinha an- gulação mesial, perde com a individu- alização apenas a rotação (TAB. 8). Uma das condições clínicas fre- quentes onde adota-se a finalização dos molares em relação de Classe II, são os casos de agenesia de incisivos laterais, quando é planejado o fecha- mento do espaço anterior. Nesta situ- ação, quando caninos superiores ocu- parão a posição dos incisivos laterais superiores, seria desejável individuali- zar braquetes para todos os elemen- tos dentários que ocuparão posições atípicas. Assim, além dos molares que terão seus acessórios individualizados segundo o descrito acima, caninos e primeiros premolares superiores me- recerão atenção. A individualização dos primeiros premolares é relativa- mente óbvia. Eles receberão braque- tes de caninos superiores, portanto com uma inclinação lingual um pou- co menor (5º ao invés de 7º) e uma angulação sensivelmente aumentada (8º ao invés de 0º), com objetivo de permitir que na posição de caninos os premolares assemelhem se a este den- te estática e funcionalmente (FIG. 4d, 4f). Recolagem ou dobra de ajuste é freqüentemente necessário para refor- çar a “maquiagem” deste dente. Os caninos serão levados a ocupar a área anterior do arco superior, onde os den- tes apresentam, inclusive pordefini- ção anatômica, inclinação vestibular (FIG. 4e). Portanto o braquete padrão do canino, com inclinação lingual (- 5º, TAB. 7) é desaconselhável. Do mesmo modo, embora com inclina- ção mais adequada, a hipótese de colocar braquete do incisivo lateral no canino é contra indicada, pela dife- rença de espessura, que acabaria in- troduzindo no canino uma dobra para dentro, e também pelo desenho da base, mais plana e desenhada para a superfície vestibular do lateral, e não do canino. Usualmente fazemos plastia nas superfícies mesial, distal e incisal dos caninos, mas não na superfície vestibular. Assim, parece razoável utilizar o braquete do cani- no de ponta cabeça, uma vez que a angulação de 8º,de acordo com a pres- crição padrão sugerida aqui (TAB. 7), Braquetes .022” x .028” | Tubo duplo .022” x .028” / .045” | Tubo triplo .022” x .028” / .020” x .025” / .045” TABELA 8 Prescrição de braquetes programados para trabalhar com individualização ARCO SUPERIOR ARCO INFERIOR CL II CL III CL II CL III 1 2 3 c/ G 4 c/ G 5 c/ G 6 7 Torque -5o -10o -10o Ang. 5o 0o 0o Rot. —- 0o 0o Torque 14º 10º -2º Ang. 5º 9º 11 Torque 4º 4º Ang. 2 o 2 o Torque -6º -6º -11º Ang. 0º 0º 0º Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999 104 é mantida e é esteticamente aceitá- vel, a adaptabilidade da base do braquete é muito boa, e invertemos a inclinação que passa de -5º (lin- gual) para 5º (vestibular), condição desejável para a área. Deste modo o canino com a plastia na sua co- roa clínica e determinação adequa- das de angulação e inclinação, po- derá ocupar melhor a posição de in- cisivo lateral (FIG.4d, 4e, 4f). 2.2.2. - Braquetes para Classe III A individualização para finalização está basicamente indicada para todos os portadores desta má-oclusão, quando ela, analisados os fatores es- téticos e funcionais, estiver dentro do espectro de tratamento apenas por re- cursos ortodônticos. Já que por regra esta anomalia envolve uma relação maxilo mandibular discrepante, com participação da maxila e ou mandíbu- la, qualquer tratamento não cirúrgico pressupõe compensação. Os braquetes a serem utilizados são apresentados na TAB.8. Em hipótese, do mesmo modo adotado e descrito para a má-oclusão de Classe II, os bra- quetes individualizados e introdutores de inclinação compensatória, deveriam ser adotados para o arco dentário da unidade esquelética causadora da má- oclusão de Classe III. Na prática, pela característica da má-oclusão Classe III que geralmente apresenta naturalmente e portanto, ao início do tratamento, posições compensatórias para os inci- sivos superiores e inferiores 11 , será fre- quente o uso de todo arsenal de individualização dos braquetes progra- mados. Isto preserva ou introduz mai- or compensação, aumentando a capa- cidade de correção da má-oclusão, ape- sar do erro esquelético. Assim, no arco superior seriam adotados braquetes com inclinação aumentada para os in- cisivos centrais e laterais, de modo pro- porcional em relação a inclinação con- siderada padrão. Os valores preconi- zados são 14º de inclinação para os incisivos superiores e 10º para os inci- sivos laterais (TAB.8), valores superi- ores aos preconizados por ANDREWS 9,10 , mas mantendo uma di- ferença de 4º entre a inclinação dos incisivos centrais e laterais. Esta dife- rença é muito valorizada por ANDREWS 9,10 por ter guardado relati- va constância na amostra examina- da para definição dos valores padrão 8 e parece importante na determinação da relação estética e funcional dos in- cisivos centrais e laterais. As angulações seriam mantidas para os incisivos por determinação estética e funcional, conforme já comentado neste artigo, mas aumentada para 11º nos caninos (TAB. 8). O objetivo deste aumento de inclinação nos incisivos e de aumento de angulação nos cani- TT=Tubo Triplo; TD=Tubo Duplo; TS=Tubo Simples / CD=Colagem Mista; SD=Soldagem TABELA 9 Sugestão de estoque de braquetes programados para trabalhar com individualização para finalização, no arco superior e inferior ARCO SUPERIOR PADRÃO CL II CL III 1 2 3 c/G 4 c/G 5 c/G 6 7 Torque 7º 3º -5º -7º -7º -10º -10º Ang. 5º 9º 8º 0º 0º 0º 0º Rot. ___ ___ ___ ___ ___ 10º 10º Estoque 95% 95% 80% 100% 100% 40% TT 40% TD / 20%TS 70% CD / 30% SD Torque -5º -10º -10º Ang. 5º 0º 0º Rot. ___ ___ ___ Est. 15% 5% 5% Torque 14º 10º -2º Ang. 5º 9º 11º Est. 5% 5% 5% TD=Tubo Duplo; TDR=Tubo Duplo Retangular; TS=Tubo Simples / CD=Colagem Direta; SD=Soldagem Braquetes .022” x .028” / Tubo duplo .022” x .028” / .045” / Tubo triplo .022” x .028” / .020” x .025” / .045” ARCO INFERIOR PADRÃO CL II CL III 1 2 3 c/G 4 c/G 5 c/G 6 7 Torque -1º -17º -11º -17º -22º -25 -25 Ang. 2º 2º 5º 2º 2º 0º 0º Rot. ___ ___ ___ ___ ___ 5º 5º Estoque 70% 70% 95% 100% 100% 50% DT 30% TDR / 20%TS 70% SD / 30% CD Torque 4º 4º Ang. 2º 2º Est. 25% 25% Torque -6º -6º -11º Ang. 0º 0º 0º Est. 5% 5% 5% Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999 105 nos tem por objetivo preservar ou au- mentar o perímetro do arco superior, favorecendo a criação de um trespas- se positivo anterior. Espaços criados pela inclinação dos anteriores permi- tiria mesialização dos dentes posteri- ores, aumentando a possibilidade dos molares superiores atingirem relação adequada com os inferiores. Além dis- to, sugerimos para os caninos superi- ores uma inclinação lingual mais dis- creta (-2º ao invés de –5º), porque isto parece ser uma adaptação freqüente- mente adotada naturalmente na ma- xila de portadores de Classe III, capaz de ajudar a compensar o déficit trans- verso criado pela inadequada relação maxilo mandibular. Isto também pa- rece favorecer a relação estética entre incisivos, fortemente inclinados para vestibular e os caninos, com esta pres- crição, menos inclinados para lingual. No arco inferior, os braquetes dos incisivos inferiores teriam como pres- crição, angulação negativa de –6º (TAB. 8), conforme sugerido por ANDREWS 4 (TAB. 5). Isto, conforme deve estar claro, criaria, ou mais fre- qüentemente, preservaria um com- primento de arco menor, favorecen- do a manutenção do trespasse ante- rior positivo. Para evitar que este mo- vimento para lingual crie apinhamento, a natureza tende a deixar caninos e incisivos inferiores sem angulação (FIG. 5). Adotamos este preceito em nossa prescrição, su- gerindo braquetes que mantenham todos os dentes anteriores, incluindo caninos, sem angulação (TAB. 8). Isto não tem envolvimento estético significativo e do ponto de vista fun- cional geralmente permite uma rela- ção adequada de caninos. 2.2.3. - Estoque de Braquetes O profissional que pretende traba- lhar com individualização de braque- tes programados pode sentir um de- sestímulo em função do número au- mentado de especificações de acessó- rios que terá que manter em estoque. Este problema pode ser minimizado se fizermos um planejamento com base no número de casos que tratamos, na unidade de tempo que separa uma compra de material da outra. Assim agindo e fazendo a compra usual de número de casos, apenas discriminan- do percentualmente os braquetes di- ferentes que fazem parte das prescri- ções individualizadas, poderíamos manter em estoque um número de braquetes semelhante àquele manti- do antes da adoção desta proposta. Exigindo dos fabricantes um proces- so de identificação prático e eficiente das unidades de cada dente, padrão ou atípico, e estojos de armazenagem adequados, poderíamos eliminar os in- convenientes deste processo e tornar nossa prática clínica mais próxima dos preceitos básicos do Straight-wire, com vantagens inerentes para profis- sional e paciente. Apresentamos na TAB.9 uma su- gestão de estoque em porcentagem que poderia servir como ponto de partida, para que baseado na sua casuística e na premissa do que e quando você pre- tendeindividualizar, possa ser gerada uma grade personalizada para compra de braquetes e tubos. Algumas especificações dizem res- peito a preferências pessoais ou uso de recursos mecânicos específicos. Exemplificando, 40% de tubo triplo para os primeiros molares superiores são determinados em função do uso de alavancas para intrusão de dentes anteriores, verticalização ou tração de elementos dentários isolados, ou ain- da, o uso de sobrefio. Ainda para exemplificar, 70% de tubos para cola- gem direta para segundos molares su- periores, são necessários para permi- tir manipulação da angulação no mo- mento da colagem, requisito essenci- al para inclusão deste dente durante a fase de nivelamento do tratamento ortodôntico de pacientes jovens, con- forme já foi discutido neste artigo. also the necessity of using different prescription that consider the kind of malocclusion, the treatment to be adopted and the desired or the best position of the teeth at the end of the treatment, that is the individualization of the appliance. The normality concepts and the orthodontic possibilities were Abstract The Straight-wire technique uses programmed or individually built brackets for each tooth with the aim of aligning the teeth appropriately at the end of the treatment. Since its introduction Andrew’s original purpose predicated the Standard brackets to be used in a large number of patients and reviewed since the 70’s, when its definitions were formulated, and now deserve a review. This review will be the aim of this article. Uniterms: Straight-wire; Individualization; Brackets prescription. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999 106 dura mista. I. OrtodontiaOrtodontiaOrtodontiaOrtodontiaOrtodontia, v.31, n.2, p.53-68, maio/ago. 1998. 30 - MARTINS, D.R. Estudo comparativo dos valores cefalométricos das análises de Steiner e Alabama com os de adolescentes brasileiros, leucodermas de origem mediterrâ- nea. OrtodontiaOrtodontiaOrtodontiaOrtodontiaOrtodontia, v.13, n.1, p.18- 34, jan./abr. 1982. 31 - MITANI, H. Prepubertal growth of mandibular prognathism. Am JAm JAm JAm JAm J OrthodOrthodOrthodOrthodOrthod, v.80, n.5, p.546-553, Nov. 1981. 32 - MITANI, H.; SATO, K.; SUGAWARA, J. 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