Sobre las Funciones Ejecutivas y el Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin - su lugar en la evaluación neuropsicológica

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Tesis de Licenciatura en Psicología
Sobre las Funciones Ejecutivas y el Test de Clasificación de
Cartas de Wisconsin: su lugar en la evaluación
neuropsicológica
● Tesista: Camila Sánchez Salinas
L.U.: 367146580
● Tutora: Dra. Leticia Fiorentini
D.N.I.: 26.571.716
Buenos Aires
2017
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Agradecimientos
Agradezco infinitamente a mi familia por acompañarme en este camino recorrido
desde el primer momento.
A mi tutora de tesis, la Dra. Leticia Fiorentini, por ser una excelente docente y por
haberme acompañado durante toda la elaboración de este trabajo, con gran
dedicación y buenos consejos.
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Índice
1. Introducción 4
2. Objetivos 5
3. Metodología 5
4. Estado del Arte 6
4.1 Neuropsicología 6
4.2 Acerca de las funciones ejecutivas y lóbulos frontales 7
4.2.1 Limitaciones que presenta la equivalencia entre las funciones
ejecutivas y los lóbulos frontales
12
4.2.2 Modelo de Miyake 15
4.3 Acerca del Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin 18
4.3.1 Estudios de validez de constructo del WCST 19
4.3.2 Estudios sobre especificidad y sensibilidad del WCST en la
correlación anátomo funcional
26
5. Discusión 33
6. Referencias bibliográficas 38
7. Anexo 44
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1. INTRODUCCIÓN
En el presente trabajo se realizará una revisión acerca del concepto de Funciones
Ejecutivas (FE) y cómo su formulación impacta en la evaluación neuropsicológica.
Se desarrollarán modelos teóricos que proponen cierta equivalencia entre las FE y
los lóbulos frontales, considerando estos últimos como el asiento anatómico de
dichas funciones. Dichos modelos son los realizados por Stuss (2002)
principalmente, y otros autores (Cummings, 2002; Lezak 1984; Flores Lazaro y
Otrosky, 2012). En este trabajo se propone que tal equivalencia resulta perjudicial
en un contexto de evaluación neuropsicológica, ya que, de ser así, todos los tests
que evalúan estas funciones además deberían ser sensibles y específicos para
detectar daño en las áreas frontales. Además, es importante tener en cuenta la
naturaleza unitaria o fraccionable de las FE en su evaluación. Para sortear las
limitaciones de dicha equivalencia, se propondrá el modelo teórico desarrollado
por Miyake, Friedman, Emerson, Witzki y Howerter (2000).
Por otro lado, se tomará el Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin (en inglés,
Wisconsin Card Sorting Test - WCST Heaton, Chelune, Talley, Kay, Curtiss, 1993)
para demostrar cómo impacta en su utilización sostener cada uno de los modelos
teóricos sobre las FE presentados. Para dicho fin se revisarán investigaciones
dedicadas a la validez de constructo del test y a las propiedades de especificidad y
sensibilidad del mismo. A su vez, se recabarán estudios acerca de las
propiedades para detectar daño en el lóbulo frontal.
En cuanto a las propiedades de especificidad y sensibilidad mencionadas, existen
en la literatura muchas investigaciones que abordan el este tema con resultados
controvertidos. Se considera útil revisar dichos estudios, ya que contemplando
estos modelos teóricos explicados anteriormente, aunque el test no presentase
propiedades óptimas de sensibilidad o especificidad para detectar lesión frontal, sí
podría igualmente evaluar las FE.
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El propósito de estudiar la validez de constructo del WCST radica en dar cuenta
de la dificultad de tener un instrumento confiable para medir exclusivamente las
FE con la menor incidencia de otras funciones cognitivas.
2. OBJETIVOS
El objetivo general del presente trabajo es discutir acerca de los modelos teóricos
de Funciones Ejecutivas vigentes, cuál es el que resiste de mejor modo las críticas
y últimas investigaciones realizadas en el campo, para de esta forma, contribuir a
mejorar la evaluación de las mismas en un contexto neuropsicológico. En especial,
se considerará el test de Clasificación de Cartas de Wisconsin como instrumento
de evaluación.
Como objetivos específicos se proponen:
● Estudiar el estado del arte acerca de la validez de constructo del WCST
● Recabar estudios acerca de la especificidad y sensibilidad del WCST para
detectar disfunción prefrontal.
● Evaluar sus ventajas y debilidades para la evaluación neuropsicológica en
el contexto de los modelos teóricos explicados.
3. METODOLOGÍA
Se realizará una revisión bibliográfica acerca de las FE y los lóbulos frontales, así
como también investigaciones acerca del WCST. Se realizará un recorrido amplio
que contemple estudios comportamentales y estudios de neuroimágenes para
establecer correlaciones entre las distintas regiones cerebrales y las conductas
implicadas en la realización de la tarea elegida.
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4. ESTADO DEL ARTE
4.1 Neuropsicología
El presente trabajo se enmarca dentro del campo de la Neuropsicología. De
acuerdo a Ellis y Young (1992), la misma se define como “la rama de la ciencia
que investiga y trata de comprender y explicar las relaciones entre el cerebro, las
actividades mentales superiores y el comportamiento” (p. 9)
El enfoque utilizado es la Neuropsicología Cognitiva, que establece los supuestos
y modelos teóricos explicativos acerca de las operaciones mentales que se llevan
a cabo al realizar una tarea desarrollados por la Psicología Cognitiva. De acuerdo
a Ellis y Young (1992) a través del estudio de pacientes, se puede conocer el
modo de proceder de la mente humana, para obtener una mejor comprensión
acerca de los problemas de los pacientes y poder efectuar una mejor terapéutica.
Estos autores proponen dos objetivos básicos de la neuropsicología cognitiva:
● Explicar los patrones de las realizaciones cognitivas afectadas o
intactas que se pueden observar en los pacientes con lesiones cerebrales,
en términos de alteración de uno o más componentes de una teoría o
modelo de funcionamiento cognitivo normal.
● Extraer conclusiones sobre los procesos cognitivos normales a partir
de los patrones de habilidades afectadas observadas en pacientes con
lesiones cerebrales.
Para realizar dichos objetivos, el instrumento utilizado es la evaluación
neuropsicológica. De acuerdo a Benton (1994), toda evaluación debería tener el
propósito de “realizar inferencias acerca de las características funcionales y
estructurales del cerebro de una persona, evaluando la conducta de un individuo
en situaciones definidas de estímulo-respuesta” (p 2). Es por esto que este
proceso se sirve de instrumentos psicométricos así como también diferentes
concepciones acerca de la psicología general y cognitiva, pero teniendo como
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punto de partida la función cerebral (Burín, Drake y Harris, 2007). Siguiendo a las
autoras, los objetivos de una evaluación psicológica apuntan a contribuir a un
diagnóstico, o si ya se lo tiene, evaluar las consecuencias de dicha enfermedad
diagnosticada; describir el funcionamiento cognitivo actual del paciente,
enfocándose en las capacidades preservadas y las alteradas; planificar y valorar
los efectos de un tratamiento de rehabilitación neuropsicológica y brindar
información sobre el cuidado tanto para el paciente como para la familia del mismo.
Dentro de las propiedades psicométricas deseables que deben tener los
instrumentos de evaluación se destacan la validez de constructo, la especificidad y
la sensibilidad.
La validez de constructo se define como la capacidad que tiene el instrumento de
efectivamente medir un rasgo o constructo teórico (Mikulic, s.f). Para su estudio y
comprobación se requiere acumulación de información de diferentes fuentes, tales
como estudios de correlación con otras pruebas, estudios de consistencia interna,
de validez convergente y discriminante, intervenciones experimentales,
modelamiento de ecuaciones estructurales, además del análisis factorial.
De acuerdo a las propiedades de sensibilidad y especificidad de una prueba, las
mismas pueden considerarse como “criterios que cuantifican la capacidad de una
prueba para clasificar correcta o erróneamente a una persona, según la
presencia o ausencia de una exposición o una enfermedad” (Argimón Pallás y Villa,
2013;p. 339). Específicamente, una prueba es sensible en la medida que
clasifique correctamente a un individuo que presente una condición o enfermedad,
mientras que la especificidad se refiere a la correcta clasificación de una persona
que no presente esta condición o enfermedad.
4.2 Acerca de las Funciones Ejecutivas y los Lóbulos Frontales
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De acuerdo a Stuss (2002), los lóbulos frontales, y en particular las cortezas
prefrontales, representan el "teatro de la mente". Proveen el proceso
representacional que permite al sujeto humano hospedar interpretaciones
alternativas de la realidad, entender las causas del pasado, predecir futuros
efectos, y encajar información individual a conceptos abstractos. Aunque las
regiones frontales son esenciales para el procesamiento representacional, el
procesamiento involucra interacciones entre múltiples áreas del cerebro. Este
autor propone que la influencia de la corteza prefrontal se advierte en cinco
funciones núcleo: 1) memoria de trabajo y procesos atencionales asociados, 2) la
inhibición de distracciones, perseveración y gratificación inmediata, 3) la búsqueda
activa de elecciones y novedad, 4) el mapeo condicional de significancia
emocional, 5) la codificación del contexto, perspectiva y relativismo mental (Stuss,
2002). El autor describe que los lóbulos frontales pueden dividirse en tres áreas
principales: dorsal-lateral, medial y basilar-orbital. El córtex prefrontal puede ser
subdivido en basal-medial, dorsolateral, mesial y orbital. Su importancia reside en
las conexiones ricas aferentes y eferentes que posee con la mayoría de las otras
partes del sistema nervioso central. Recibe información sensorial de cortezas de
asociación sensorial de regiones temporales anteriores y áreas parietales
inferiores. Además posee conexiones bien desarrolladas con áreas límbicas y
subcorticales.
Si bien este autor en sus inicios no acuña el término “funciones ejecutivas” para
hablar del lóbulo frontal, sí dice que el área prefrontal “está asociada con las
funciones humanas más altas” (Stuss y Benson, 1984, p. 17). Además, nombra
componentes como la atención, planificación, monitoreo de la información,
flexibilidad y perseveración como funciones mediadas por los lóbulos frontales,
aunque se aclara que no sólo lesiones en estas porciones anatómicas producen
déficits en dichos componentes.
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Tomando a los autores Flores Lázaro y Ostrosky (2012), se puede agregar que los
procesos neuropsicológicos de los lóbulos frontales pueden agruparse en: control
y programación motriz, control de la atención y la memoria, cognición social,
metacognición, organización, control y programación de la conducta humana
compleja, pudiendo evaluar y seleccionar esquemas de acción apropiados para un
contexto específico, evitando respuestas impulsivas. Además juega un rol
importante en la toma de decisiones complicadas y procesamiento de nueva
información. Funcionan como un filtro atencional y conductual que administra el
impacto conductual y la cantidad de los estímulos del exterior. Se considera que la
organización de estas funciones se lleva a cabo de forma jerárquica (Flores
Lázaro y Ostrosky, 2012)
Desde el punto de vista anatómico, el córtex prefrontal es una área de asociación
heteromodal interconectada con una red distribuida de regiones corticales y
subcorticales, conectada por medio de cinco circuitos paralelos con regiones del
cuerpo estriado, el globo pálido, y el tálamo (Cummings, 1995). Se mencionan tres
circuitos importantes:
● el circuito prefrontal dorsolateral: que empieza en la convexidad lateral
del lóbulo frontal anterior hasta el área premotora. Los circuitos
estructurales relacionados incluyen la porción dorsolateral del núcleo
caudado, áreas del globo pálido y la sustancia negra, y la parte ventral
anterior y dorsal medial del núcleo del tálamo. Este circuito media el
comportamiento ejecutivo, por lo que una falla aquí produciría síndrome
disejecutivo. Este síndrome está caracterizado por déficits en la
recuperación de la memoria, reducción en la fluencia verbal y no verbal,
perseveraciones, dificultad en alternar el set, control mental reducido,
abstracción pobre y dificultades en inhibir respuestas. El lenguaje, el
almacenamiento de memoria, la percepción y el cálculo se encuentran
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preservados. Este síndrome también puede ser producido por trastornos en
otras de las estructuras mencionadas de este circuito.
● el circuito orbitofrontal: comienza la corteza orbital en la superficie inferior
del lóbulo frontal anterior hasta la corteza premotora. Incluye la porción
ventral del núcleo caudado, el globo pálido y la sustancia negra, y la parte
ventral anterior y dorsal medial del núcleo del tálamo. Esta región media el
comportamiento social modulado, y una disrupción en este circuito resulta
en comportamientos impulsivos, desinhibidos y sin tacto. Son pocos los
déficits neuropsicológicos asociados a este circuito, pero los pacientes con
alguna disrupción aquí pueden tener dificultades en cambiar el set en el
WCST.
● el circuito frontal medial: empieza en el córtex cingulado anterior,
incluyendo el nucleus accumbens, el globo pálido y la sustancia negra, y la
parte ventral anterior y dorsal medial del núcleo del tálamo. Este circuito
media la motivación, y los trastornos relacionados a él se caracterizan por
apatía con reducción de interés, motivación compromiso, y mantenimiento
de la actividad. En este caso tampoco se registran muchos déficits
neuropsicológicos asociados, aunque sí se destaca la dificultad en inhibir
respuestas (Cummings, 1995).
Desde el punto de vista clínico, se han detallado diferentes perfiles de pacientes
con daño en los lóbulos frontales, con características precisas y distintivas. Sin
embargo, al ser escasos los pacientes que presentan un daño focal en el lóbulo
frontal, es en cierto punto difícil establecer un síndrome “puro” de disfunción
prefrontal (Stuss, 2002).
Desde el punto de vista funcional, se considera en gran parte de la literatura
(Flores Lázaro y Ostrosky, 2012) a los lóbulos frontales como el asiento de las
llamadas “Funciones Ejecutivas”, término acuñado por Lezak (1984) que las define
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como capacidades mentales necesarias para formular objetivos, planificar cómo
alcanzarlos, y llevar a cabo planes de forma eficaz. Resultan muy importantes
para cualquier actividad social. Burín et al (2007) proponen que este concepto
“describe un conjunto de habilidades cognitivas que controlan y regulan otras
capacidades más básicas (como la atención, memoria y habilidades motoras), y
que están al servicio del logro de conductas dirigidas hacia un objetivo de
resolución de problemas” (p. 299). Comprenden procesos que tienen como
objetivo facilitar la adaptación del sujeto a actividades nuevas. Es por esto que se
encuentran implicadas en todas las tareas no automáticas. Siguiendo a estos
autores, las FE poseen cuatro componentes: la volición, la planificación, acción
propositiva y desempeño eficiente (Burin et al, 2007). Si se presentan déficits en
estas funciones, se comprometerá la capacidad de la persona de mantener una
vida independiente, constructiva y socialmente productiva (Lezak, 1984).
Como este constructo engloba muchas dimensiones, resulta difícil evaluar las FE
con una sola técnica, por lo que es necesario una batería amplia que tenga en
cuenta los distintos componentes, ya que los déficits pueden presentarse en
algunos y no en otros (Burín et al, 2007). De acuerdo a esta dificultad, Lezak
(1984) menciona que las FE tienen que ver con cómo la persona hace las cosas
que hace, qué tan bien el paciente mantiene un desempeño, si logra
autocorregirse consistente y eficazmente, qué tan sensible es de acuerdo a los
cambios de la demanda de la prueba, o si comienza o termina actividades por él
mismo. Es difícil para el evaluador observar este tipo de déficits con precisión en
una situación de evaluación neuropsicológica, ya que actividadescomo iniciar una
actividad dirigida hacia una meta, su planificación y su consecución, responden a
cuestiones cualitativas que pueden quedar excluidas en un escenario de
evaluación formal y estructurada.
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Esta autora también concuerda con la literatura, al decir que se han observado
que pacientes con déficits en las FE poseen a su vez daño en los lóbulos frontales
(Lezak, 1984). Menciona que si las zonas afectadas son las orbitales o mediales,
se producirán cambios comportamentales y de personalidad que interferirán con la
flexibilidad, la sensibilidad social, afectando el desempeño del paciente en un
entorno social normal. Sin embargo, también se afirma que daños en otras áreas
del cerebro como regiones subcorticales, especialmente las estructuras límbicas,
pueden interferir con las FE de igual forma.
4.2.1 Limitaciones que presenta la equivalencia entre funciones ejecutivas y
lóbulos frontales
Como se puede observar por lo desarrollado anteriormente, existe en la literatura
una cierta equivalencia entre lóbulos frontales y FE. Esta equivalencia entre el
sustrato anatómico y las funciones cognitivas trae varias complicaciones en el
marco de la evaluación neuropsicológica, la creación de modelos explicativos e
incluso, problemas en la comunicación entre profesionales al proliferar diferentes
sub-componentes comprendidos dentro de las FE o diferentes formas de aludir a
los mismos.
En un principio, existen problemas para desarrollar una definición precisa de las
FE. En muchas definiciones se incluyen diferentes procesos como los
mencionados en el apartado anterior, “planificación”, “resolución de problemas”,
etc. Miyake, Emerson y Friedman (2000) mencionan que dichos procesos son
conceptos de primer nivel cognitivo que se ven de alguna forma mezclados en las
definiciones con otros que no los son, como la “resistencia a la interferencia”. Otro
de los problemas que destacan estos autores es la utilización de un mismo
término para referirse a funciones conceptualmente diferentes, y a la inversa, usar
diferentes términos para referirse a la misma función. Un ejemplo de esto podría
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ser la utilización por algunos autores del concepto “flexibilidad cognitiva” para
referirse a la habilidad de cambiar el set mental, mientras que otros utilizan
términos como “cambio atencional” o “cambio de tarea” para referirse a la misma
habilidad (Miyake et al, 2000).
Se ha puesto también de relieve el problema de considerar a las FE como un
constructo cognitivo general, y a los procesos como “planificación”,
“secuenciación” como subcomponentes. Sería una forma de ver este concepto
teórico como un constructo unitario (Miyake et al, 2002), mientras que otra forma
de verlas puede ser como un surtido de procesos disociables, enfatizando la
naturaleza no unitaria de las funciones. En relación a esto, por un lado hay
evidencia acerca de mecanismos comunes que pueden caracterizar la naturaleza
de los déficits en pacientes con daño en el lóbulo frontal, pero por otro lado,
también se reporta evidencia para la naturaleza no unitaria de los lóbulos frontales
y de las FE. En estudios de diferencias individuales, se encuentra un marcado
patrón de baja intercorrelación entre pruebas ejecutivas administradas. Un ejemplo
de esto, es el estudio de Lehton (1996), en donde se busca establecer si existen
correlaciones entre pruebas simples de memoria de trabajo (pruebas de span de
dígitos y palabras, entre otras) con pruebas ejecutivas (WCST, Torre de Hanoi y
Tarea de Búsqueda de Objetivos). Sólo el WCST presentó correlaciones
significativas con estas pruebas, y los tests ejecutivos no presentaron
intercorrelaciones significativas entre ellos. De acuerdo a este autor, sostiene que
las FE no deben ser tomadas como unitarias sino como fraccionadas, poniendo en
duda la existencia de un control ejecutivo central unitario (Lehton, 1996). Por otro
lado, la baja correlación hallada en muchísimos estudios, podría deberse al reflejo
de la utilización de funciones no ejecutivas que se requieren en la ejecución de
estas tareas, sugiriendo la existencia de factores comunes subyacentes entre las
pruebas ejecutivas elegidas (Miyake et al, 2002). Se podría decir que las pruebas
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se encuentran “influenciadas” por procesos no ejecutivos que son necesarios
para llevarlas a cabo. Burgess (1997) propone que “muchas pruebas ejecutivas (si
no la mayoría) aprovechan una serie de procesos incidentales a su propósito
principal, y que este error de medición - llamado “impureza de la tarea” según
Weiskrantz (1992)-, seguramente sea mayor que en pruebas no ejecutivas” (p. 85).
Es por este motivo que si se obtuviera un bajo puntaje en una de estas pruebas,
no necesariamente esto indicaría un funcionamiento ejecutivo deficitario.
Por otro lado, tampoco hay consenso en cómo evaluarlas y medirlas de forma
correcta. En ámbitos clínicos, es común la utilización de los denominados “tests
frontales” (WCST, Torre de Hanoi, etc) ya que son tomados como medidas
generales de la función ejecutiva. Sin embargo, hay muchas críticas en la
utilización de los mismos, ya que no todos los pacientes con daño en el lóbulo
frontal presentan una performance deficiente en los mismos, o producen errores
de la misma forma que lo hacen pacientes con daño en áreas no frontales.
Tomando el caso particular del WCST, Miyake et al (2000) mencionan estudios
que han demostrado que pacientes frontales se desempeñan peor que otros con
lesiones en otra parte, pero sin embargo, hay nuevos estudios que contradicen
este hecho, ya que demuestran que algunos pacientes con daño en el lóbulo
frontal no muestran ninguna dificultad en este test, mientras que pacientes no
frontales si lo presentan (Miyake et al, 2000). Dichos estudios mencionados son
los llevados a cabo por Reitan y Wolfson (1994), que realizan una revisión de
trabajos en diferentes poblaciones (pacientes epilépticos, pacientes con daño
frontal focal o no frontal). Por un lado determinan que pacientes no frontales
cometen errores en el WCST, y que pacientes con daño en los lóbulos frontales
ejecutan el test dentro de los parámetros normales. Miyake et al (2000) concluye
sobre estos resultados que el término anatómico “frontal” y el término funcional
“ejecutivo” no son necesariamente sinónimos y no deberían confundirse.
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Con respecto a estos tests comúnmente llamados “frontales”, su validez de
constructo ha sido cuestionada, ya que pareciera que solamente parecen estar
validadas de acuerdo al criterio de ser de alguna forma sensibles para detectar
daño frontal, mientras que la naturaleza de los procesos ejecutivos puestos en
juego en su ejecución, está subespecificada (Miyake et al, 2000). El WCST ha sido
sugerido como una medida de diferentes subcomponentes de las FE, como
“cambio de set mental”, “inhibición”, “flexibilidad”, “resolución de problemas” y
“categorización”, por nombrar algunos. Según Miyake et al (2000) no han sido
reportadas pruebas independientes sobre estos componentes. En relación a esto,
se debe de nuevo mencionar el problema intrínseco a las pruebas de funciones
ejecutivas, que se asientan sobre otras funciones cognitivas, provocando
dificultades para determinar esta propiedad. De acuerdo a Phillips (1997), es
imposible para los puntajes de los tests medir las FE sin tener en cuenta los otros
aspectos de la cognición involucrados. Si estos aspectos cognitivos (como pueden
ser componentes de la memoria de corto y largo plazo, procesamiento
visoespacial, entre otros) se encuentran deteriorados, contribuirían a la explicación
de una performance pobre en los tests ejecutivos (Phillips, 1997).
4.2.2 Modelo de Miyake
Teniendo en cuenta todos estos “problemas” mencionados a la hora de definir las
FE y poder evaluarlas, se desarrollará el modelo de Miyake et al (2000), ya que
propone superar este paralelo que comúnmente se realiza entre lóbulos frontales y
FE. En palabras de los autores, el modelo busca “proveeruna base necesaria
empírica que especifique cómo las funciones ejecutivas están organizadas y qué
papel juegan en la cognición compleja” (p.50).
Para esto, se llevó a cabo un estudio para examinar si las FE interceptan
habilidades separadas en vez de una habilidad unitaria y general. Otro objetivo del
16
estudio, a partir de la comprobación del primero, fue especificar cómo contribuyen
al desempeño de pruebas “frontales” complejas, tales como el WCST o la Torre de
Hanoi. Se concentraron, entonces, en tres componentes de las FE más
mencionados en la literatura:
● Cambio (Shifting), definida como la capacidad de cambiar o alternar entre
múltiples pruebas o set mentales. Las pruebas “simples” utilizadas para
evaluar esta función fueron: la prueba número-letra (number-letter task),
más-menos (plus-minus task), atención global local (local-global task). Se
menciona que está regulada por los lóbulos frontales, más específicamente,
la porción cingulada anterior;
● Actualización (Updating), definida como el monitoreo de información
entrante relevante para la prueba y luego apropiadamente actualizar el
contenido informacional reemplazando el viejo, no más relevante, con
información nueva. Las pruebas utilizadas fueron: Tarea de seguimiento
retrospectivo (keep track task), la prueba de memoria de letras (letter
memory task), prueba de monitoreo de tono (tone monitoring task). Se
activarían porciones dorsolaterales de los lóbulos frontales; y por último,
● Inhibición (Inhibition), definida como la inhibición deliberada de
respuestas dominantes, automáticas o preponderantes. Las técnicas
utilizadas fueron el test de Stroop, prueba antisacádica (antisaccade task) y
la prueba de detención de señal (stop singal task).
Se justifica el uso de estas tres funciones porque se consideran que están
relativamente circunscriptas, siendo funciones de bajo nivel cognitivo (en
comparación con otras más complejas, como la “planificación”) que pueden ser
operacionalmente definidas de forma precisa. Además, existen para estas tres
funciones, pruebas relativamente simples que las evalúan, y también, como se dijo
17
anteriormente, se encuentran implicadas en la ejecución de tests más complejos y
tradicionales.
Para evaluar en qué grado los tres componentes mencionados son dimensiones
“aislables” que describen el constructo de FE, utilizaron la técnica estadística de
análisis factorial confirmatorio. Esta técnica permite evaluar la presencia de
determinadas variables latentes, que son construcciones hipotéticas creadas
mediante la extracción estadística a partir de lo que es común entre las múltiples
tareas elegidas para definir un concepto abstracto. Para el estudio, se crearon tres
variables latentes correspondientes para Cambio, Actualización e Inhibición.
El resultado más importante del estudio fue que la hipótesis de la separabilidad de
estas funciones concuerda con los datos obtenidos. Se sugiere que, aunque las
tres FE están relacionadas entre sí en algún grado, no son completamente
idénticas y necesitan ser vistas como funciones separadas (Miyake et al, 2000).
Se sugiere que los requerimientos que las tres funciones aparentan compartir
podrían ser mantenimiento de objetivos e información contextual en la memoria de
trabajo (Miyake et al. 2000). Se considera que esta explicación es plausible ya que
se sostiene teóricamente en muchos trabajos que el rol crucial de los lóbulos
frontales es el mantenimiento activo de planes y cualquier otra información
relevante en la memoria de trabajo. Además, en este tipo de pruebas en las que
se necesitan mantener objetivos e información relevante a la tarea, se pone en
juego un componente crucial de la memoria de trabajo, la “atención controlada”
(controlled attention), que también explicaría la habilidad subyacente a estas tres
funciones.
Por otro lado, también se especula con que otro componente que puedan tener en
común estas tres funciones sea un proceso inhibitorio o supresión de información
irrelevante (Miyake et al, 2000). Si tomamos la función Actualización, la misma
puede requerir el impedimento de información irrelevante entrante y también
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suprimir información que ya no es importante. De forma similar, la función Cambio
requeriría desactivar un set mental viejo para cambiar a otro nuevo.
En relación a las funciones que evalúa el WCST, se hizo previamente una
búsqueda en la literatura para determinar qué funciones eran mayormente
mencionadas, y se determinó que podrían ser “Cambio” (por el requerimiento que
posee de cambiar entre categorías después de un número de ensayos correctos)
(Miyake et al, 2000), e “Inhibición” (ya que se especula que es necesario un
control inhibitorio que suprima la categoría actual para cambiar a una nueva).
También se requiere de la capacidad de inhibir una conducta prepotente cuando la
tarjeta a emparejar comparte con alguna de las muestras dos categorías, pero
ninguna de ellas es la categoría vigente (Burin et al, 2007). Los resultados
indicaron que la ejecución en este test está significativamente condicionada por la
habilidad de Cambio (Miyake et al., 2000). Esta evidencia concuerda con la
proposición de que esta prueba mide la habilidad de cambiar entre sets mentales
(clasificación de categorías). Además, los autores consideran que esta habilidad
es un componente crucial asociado a la comisión de errores perseverativos en su
ejecución.
4.3 Acerca del Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin
Dentro de la evaluación neuropsicológica, uno de los instrumentos utilizados y
considerados como “gold standard” para la evaluar las FE es el WCST (Heaton et
al, 1993).
Fue originalmente desarrollado por los autores Grant y Berg en 1948, para evaluar
razonamiento abstracto y la habilidad de cambiar estrategias cognitivas en
respuesta a cambios del ambiente en sujetos sanos. De acuerdo a Heaton et al
(1993), el WCST puede ser considerado como una medida de función ejecutiva,
requiriendo la habilidad de desarrollar y mantener una estrategia apropiada de
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resolución de problemas a través de cambios en las condiciones del los estímulos
para poder alcanzar un objetivo. Su ejecución requiere planificación estratégica,
búsqueda organizada, utilización del feedback del ambiente para cambiar sets
cognitivos, direccionar el comportamiento hacia la adquisición de un objetivo y
modular la respuesta impulsiva. El test provee puntajes objetivos acerca de
fuentes de dificultad específicas de la tarea, como por ejemplo, conceptualización
ineficiente inicial, fallas en mantener el set cognitivo, perseveración en un patrón
de respuesta, y un aprendizaje ineficiente en las etapas del test (Ver Anexo).
En el manual del test, se menciona que la prueba también ha ganado popularidad
ya que se considera que reporta sensibilidad para disfunción cerebral en los
lóbulos frontales. Es por este motivo que el WCST es considerado como una
medida de funcionamiento frontal o prefrontal, aunque se advierte que esto podría
ser una simplificación excesiva, ya que los lóbulos frontales son estructuras
altamente complejas que dan sustrato a una variedad de funciones cognitivas
(Heaton et al, 1993).
4.3.1 Estudios de Validez de Constructo y Confiabilidad del WCST
Se revisarán distintas investigaciones abocadas en algunos casos a estudiar
específicamente la validez de constructo del test, así como también otros estudios
que se dedican a evaluar más ampliamente al WCST y mencionan aspectos
relacionados a su confiabilidad
Primeramente se analizará la validez de constructo, partiendo de los estudios
presentados por Heaton et al (1993). En primer lugar, se menciona el estudio de
Shute y Huertas (1990), dedicado a realizar una comparación entre la ejecución de
medidas tomadas como “sensibles para detectar disfunción frontal” (WCST, Trial
Making Test, Dígito Símbolo y Booklet Category Test) y medidas de razonamiento
de tipo operatorio formal (Prueba de Sombras de Piaget), en unamuestra de
20
cincuenta y ocho estudiantes universitarios. Además se administraron cuatro
pruebas cognitivas simples. El funcionamiento frontal fue aquí operacionalizado
de acuerdo a cuatro factores: elucidación de hipótesis luego de haber examinado
de forma preliminar la información; testeo de hipótesis de acuerdo a la información
obtenida por medio de feedback; la habilidad de mantener el set y evitar
respuestas erráticas; habilidad para reconocer el cambio de las condiciones y
flexibilidad en el pensamiento para poder cambiar la respuesta. Los resultados
indican una fuerte correlación entre estas medidas, y soportan la proposición de
estos cuatro factores como subyacentes a la ejecución del tests denominados
sensibles para detectar daño en las áreas frontales (Shute y Huertas, 1990).
Otro de los estudios mencionados es el de Perrine (1993), quien realiza una
comparación entre el WCST, el test de Categorías (CT), y medidas específicas de
formación de conceptos, en una muestra de noventa y seis pacientes de
neurología y psiquiatría, con diagnósticos de demencia, epilepsia, esquizofrenia,
abuso de alcohol, entre otros. El autor propone que la formación de conceptos se
encuentra dividida entre dos tipos diferentes de procesos: “identificación de
atributos” y “aprendizaje de reglas” (Perrine, 1993). El primero involucra la
extracción de características comunes en una variedad de estímulos, que son
luego categorizados y codificados conceptualmente en la memoria; el segundo,
más complejo, conlleva la relación de dos o más atributos en una regla lógica de
conjunción o disyunción. De acuerdo a estas distinciones, los tests de formación
de conceptos elegidos, corresponden dos a problemas de identificación de
atributos y otros dos a problemas de aprendizaje de reglas. La correlación entre el
WCST y el CT fue moderada, revelando una fuerte relación del WCST con
medidas de identificación de atributos, y por el contrario, una relación fuerte del CT
con medidas de aprendizaje de reglas; además, se demostró una particular
sensibilidad del WCST hacia tendencias perseverativas (Perrine, 1993).
21
Se describirán a continuación estudios no mencionados por Heaton et al (1993) en
el manual del test. El estudio de O’donell, Macgregor, Dabrowski, Oestreicher y
Romero (1994), examina la validez de constructo de varias pruebas
neuropsicológicas incluido el WCST. Se menciona que este test ha sido referido
de diferentes formas por distintos autores, ya que algunos lo consideran como una
medida de abstracción o habilidad conceptual, y otros postulan que el test mide un
componente de la atención, llamado “cambio” (shift) (O’donell et al, 1994). Se
administraron los diferentes tests estudiados en la investigación a una muestra
mixta de jóvenes adultos, y en el caso del WCST se concluyó que los diferentes
puntajes que se obtienen muestran una correlación alta, reflejando para los
autores que el test mide procesamiento conceptual abstracto.
Bowden et al (1998) llevaron a cabo una investigación dedicada a evaluar la
validez de constructo del WCST. Dicho estudio fue realizado sobre una muestra
de personas alcohólicas. Se realizó un análisis factorial exploratorio y se concluyó
que los datos mejor encajaban con un modelo de un solo factor subyacente, ya
que los seis puntajes del test correlacionaron ampliamente entre sí. Es por esto
que los autores refieren que calcular los seis puntajes del test es innecesario a
fines clínicos o de investigación, ya que ofrecen información redundante, por lo
que se infiere que habrá también redundancia en la interpretación clínica
diferencial de los puntajes. Este estudio posee una limitación ya que no menciona
cuál sería este factor subyacente a la ejecución del test.
Greve, Ingram y Bianchini (1998) propusieron tres factores subyacentes al test y
tres diferentes performances de acuerdo a ellos: el factor I contiene los puntajes
que describen la habilidad de cambiar de un modo de resolución a otro gracias al
feedback brindado, así como también reconocer los principios correctos de
clasificación (un déficit en cambiar entre categorías, produce errores
perseverativos); el factor II está compuesto por los puntajes que parecen
22
aprovechar las habilidades de comprobar hipótesis eficientemente (la imposibilidad
de formular la hipótesis correcta e ir cambiando entre diferentes posibilidades,
produce errores no perseverativos); el factor III contiene la variable de
mantenimiento del set, y la habilidad de mantener la respuesta correcta una vez
que la dimensión correcta es descubierta (un déficit aquí, imposibilita completar las
diez respuestas correctas). Estos factores fueron puestos a prueba en una
población amplia que incluyó pacientes con diferentes tipos de lesiones (difusas,
focales, combinadas), diferentes edades (jóvenes y adultos mayores), y
enfermedad de Parkinson. Este tipo de muestra más heterogénea se usó con el fin
de poder establecer de una forma más clara que los factores involucrados
representan procesos cognitivos homogéneos. Finalmente, estos tres factores
fueron confirmados como subyacentes a la ejecución del test, demostrando
también los tres diferentes tipos de ejecución posibles en el WCST.
Su, Lin, Kwan y Guo (2008) llevaron a cabo un estudio para evaluar la validez de
constructo del WCST en pacientes que sufrieron injuria cerebral. En el mismo, los
autores mencionan que los estudios acerca de su estructura factorial son escasos,
a pesar del uso expandido que se hace del test. La investigación mencionada
destaca que no hay estudios de este tipo para poblaciones de pacientes con
ataque cerebral o esquizofrenia. Parecería difícil encontrar un modelo de factores
estructurales que encaje con las distintas poblaciones de pacientes (Su et al.,
2008). Este estudio también contempla los mismos tres factores subyacentes que
propusieron Greve et al (1998). Se concluye que el modelo de tres factores es el
mejor encaja en este tipo de población, y se menciona que “el constructo de las
funciones ejecutivas, así como es evaluado por el WCST es multidimensional, e
incluye tres diferentes procesos cognitivos: flexibilidad, testeo de hipótesis, y
mantenimiento del set” (Su et al., 2008, pp. 283). Además agregan que el WCST
presenta una relativa dificultad en detectar disfunción ejecutiva, para discriminar
23
entre pacientes sin daño cognitivo y pacientes con daño. Un ejemplo de esto se
puede observar en este estudio, ya que de los pacientes evaluados sin daño
cognitivo, el 50% fue clasificado incorrectamente dentro del grupo cognitivamente
deficitario.
Miyake et al (2002) también contribuyeron al problema de la validez de constructo,
ya que mencionan que este test ha sido propuesto como una medida de “cambio
de set mental”, “inhibición”, “flexibilidad cognitiva”, “resolución de problemas” y
“organización/categorización” entre otros. Como se mencionó, la utilización de
tantas etiquetas podrían ser meras especulaciones de lo que los investigadores y
clínicos piensan que el test debería evaluar, ya que no se presentan estudios que
comprueben si el test mide todos estos componentes.
Retomando lo dicho en apartados anteriores, la equivalencia entre el concepto de
las FE y los lóbulos frontales (entendiendo estos como el asiento anatómico de
dicho dominio) trae diversos problemas, que se extienden a los estudios de la
validez de constructo del WCST. Un ejemplo de esto, es el estudio llevado a cabo
por Barceló (1999), en el cual se evaluó la utilidad de los puntajes obtenidos por
medio de la ejecución del test. Este autor menciona que tanto los errores
perseverativos y los no perseverativos que se pueden cometer en el test activan
áreas frontales, pero además, también han sido reportadas activaciones en áreas
no frontales (Barceló, 1999). En cuanto a estos últimos errores, el autor propone
que deberían verse en realidad como una búsqueda eficiente por medio del
ensayo y error para encontrarel nuevo principio clasificatorio, ya que los sujetos
no pueden inmediatamente deducir el nuevo principio, y por lo tanto se verán
forzados a cometer errores de esta naturaleza. Es por esto que establece que los
errores no perseverativos son una mezcla entre “errores eficientes” y “errores de
distracción” entendiendo estos últimos como disrupciones genuinas en el
mantenimiento del set (Barceló, 2001; Nyhus y Barceló, 2009). Esta serie de
24
estudios, concluyen que el WCST carece de suficiente validez de constructo, ya
que algunos puntajes no informan acerca de ningún tipo de déficit específico
porque la ejecución del test activa una red neural amplia. Como se ve, estos
estudios mantienen esta equivalencia, y si bien es interesante el planteo de la
división de los puntajes para obtener información más rica, el análisis realizado se
basa exclusivamente en comprobar qué áreas cerebrales son activadas al cometer
distintos tipos de errores, dejando por fuera un análisis acerca de dimensiones o
componentes de las FE que el WCST evalúa.
En cuanto a la confiabilidad, Heaton et al (1993) mencionan dos estudios referidos
a este tema. Por un lado, Axelrod, Goldman y Woodard (1992) llevaron a cabo un
estudio para examinar la confiabilidad interevaluadores, relativa a la puntuación
del WCST. En primer lugar, se administró el test a treinta pacientes con
esquizofrenia. Estos protocolos fueron, por un lado, puntuados de forma
independiente por tres evaluadores psicólogos que tenían cierto conocimiento de
test, de acuerdo a la propia interpretación del manual realizada por cada uno. Por
otro lado, seis evaluadores que no se encontraban hasta entonces familiarizados
con la prueba puntuaron los protocolos, divididos en dos grupos: el primer grupo lo
realizó según las instrucciones de manual, y el segundo recibió instrucciones
suplementarias para la puntuación. En cuanto a los resultados del estudio, se
determinó una fuerte confiabilidad interevaluadores en cuanto a la puntuación de
errores perseverativos, errores no perseverativos y respuestas perseverativas
(Axelrod, Goldman y Woodard, 1992).
Heaton et al (1993) detalla el estudio llevado a cabo por Huettner et al (1989), en
el cual se investigó la confiabilidad interevaluador e intraevaluador, en una
muestra de de cincuenta niños y adolescentes. Dos evaluadores experimentados
puntuaron cuarenta y dos de los cincuenta protocolos, ya que los ocho restantes
se utilizaron como entrenamiento. Luego de dos a tres meses, uno de los
25
evaluadores volvió a puntuar estos protocolos a fin de evaluar la confiabilidad
intraevaluadores. Se determinó que “los coeficientes de fiabilidad interevaluadores
se situaron entre 1 y 0,895” y que “los coeficientes de fiabilidad intraevaluadores
oscilan entre 0,828 y 1” (Heaton et al, 1993, p. 48). Se concluye que estos datos
son coherentes con los propuestos por Axelrod, Goldman y Woodard (1993).
Por fuera de los estudios mencionados en el manual del WCST, la ya mencionada
investigación llevada a cabo por Bowden et al (1998) también aporta evidencia
sobre la confiabilidad del test, de tipo test-retest. Se administró el WCST a una
muestra de estudiantes de psicología, en dos momentos diferentes. La primera
vez se administró el test de acuerdo al procedimiento habitual detallado en el
manual, y la segunda vez se lo administró de una forma alternativa, modificando el
orden de la clasificación de cartas (en vez de comenzar clasificando las cartas por
color, se requirió que se hiciera por forma). Los resultados apuntan a una
confiabilidad baja test-retest. Se determinó en este caso que la sensibilidad de los
puntajes del WCST puede cambiar y estar significativamente comprometida por el
paso del tiempo. La pobre confiabilidad, aunque se haya introducido un intervalo
de tiempo breve entre las administraciones de la prueba, puede deberse a cambio
en las estrategias de los evaluados para descubrir la nueva regla de clasificación
(Bowden et al, 1998). Miyake et al (2002) acuerda con estos autores en cuanto a
la dificultad de establecer una fuerte confiabilidad test-retest debido al cambio de
estrategias que los sujetos pueden realizar para ejecutar la prueba. Además
agrega que la participación de las FE puede encontrarse más comprometida
cuando la prueba presenta una novedad para el sujeto. De acuerdo al modelo de
estos autores presentado anteriormente, el proceso ejecutivo evaluado por el
WCST es el “Cambio” (shifting). Si esta prueba se vuelve familiar para el sujeto, se
perdería la efectividad en la evaluación de este constructo, ya que se podrán
26
anticipar los cambios entre categorías que se deban realizar para ejecutar
correctamente el test.
4.3.2 Estudios sobre especificidad y sensibilidad del WCST en la correlación
anátomo funcional
En la Tabla 1 se pueden observar los estudios revisados de acuerdo a la
sensibilidad y especificidad del WCST para detectar daño en el lóbulo frontal. En
los estudios se observan algunos patrones diferentes de activación y diversas
explicaciones de por qué ocurren.
En común, se puede afirmar que en todos los estudios se evidencia una activación
frontal dorsolateral preponderante en la ejecución del WCST. En cuanto a esta
activación, Lie et al (2005) proponen que podría reflejar la implementación de
ajustes por el aumento de la utilización de la memoria de trabajo y las capacidades
atencionales. En dicho estudio no sólo se observó esta activación, sino que
también la ejecución del test involucra la corteza cingulada anterior (CCA). Se
considera que esto ocurre paralelamente a la activación de la corteza frontal
dorsolateral (CFD), representando una red cognitiva cíngulo-frontal, comprometida
con el control atencional en el contexto del aumento de demandas de la memoria
de trabajo. También se observó activación rostral CCA, asociada a estimulación
bilateral témporo-parietal, que los autores consideran compatible con una red
atencional que se ve involucrada en la detección de errores.
Por otro lado, Berman et al (1995) si bien consideran el papel importante de la
CFD para la ejecución exitosa del WCST, resaltan que no es suficiente. La
evidencia en este estudio indica que una red neural distribuida favorece la
realización de la prueba, ofreciendo una explicación neurobiológica para la
posibilidad de que diversas lesiones en otros lugares de cerebro puedan producir
déficits en la ejecución. Estos autores también coinciden que este patrón de
27
activación tiene que ver con el compromiso de la memoria de trabajo para esta
tarea. Es por esto que mencionan que para poder realizarla, no sólo se debe
contar con la integridad de los lóbulos frontales y esperar que el test sea sensible
para dicha región anatómica, sino que también debería serlo para lesiones en las
regiones involucradas en el sistema de la memoria de trabajo, como los lóbulos
parietales inferiores, el área de Brocca y el giro supramarginal izquierdo (Berman
et al, 1995).
Entre los estudios descriptos, algunos proponen modelos de control ejecutivo más
actuales que involucran una red de estructuras cerebrales que no se encuentran
restringidas a los lóbulos frontales. Es el caso de Nyhus et al (2009), ya que
mencionan que dichos modelos explicarían los hallazgos que reconocen que
pacientes con daño frontal no siempre presentan déficits al ser evaluados con este
test, y que pacientes con daño no frontal si cometen muchos errores en su
ejecución. En cuanto a esto último, en la revisión de Reitan y Wolfson (1994) se
detallan muchas investigaciones que muestran que pacientes con daño en áreas
no frontales producen performances deficitarios. Sin embargo, a la luz de las
teorías sobre lóbulo frontal explicadas anteriormente (Cummings, 2002), podría
señalarse como limitación que estos estudios no mencionan cuáles son
exactamente las estructuras no frontales que presentan daño. Si tomamos por
ejemplo, el circuito fronto-subcortical dorsolateral, vemosque se encuentran
involucradas áreas no frontales como el núcleo caudado, globo pálido y tálamo. Si
hay daño en estas últimas tres áreas mencionadas, y a raíz de esto se producen
errores en el WCST, no se puede sentenciar que este circuito fronto-subcortical no
se encuentra implicado en la performance. Es importante considerar entonces
cuáles son específicamente las áreas no frontales involucradas.
Mukhopadhyay et al (2008) aporta nuevas regiones a tener en cuenta al
considerar las estructuras cerebrales que se ven involucradas en las FE. En este
28
estudio se determinó que la respuesta perseverativa en el test, no sólo es
explicada por regiones frontales, sino también por regiones subcorticales y del
cerebelo. Se habla aquí entonces de una red cortico-subcortico-cerebelar. La
participación de estas áreas puede entenderse por medio de un concepto de FE
que postule que el cambio de set (set-shifting) sea una función multifacética y no
una entidad unitaria. Como este concepto involucra múltiples componentes
cognitivos independientes, se puede presumir que cada uno de ellos estará
mediado por diferentes circuitos anatómicos y no sólo por los lóbulos frontales. En
cuanto al cerebelo, estos autores detallan que la corteza cerebelar participa en los
cambios secuenciales y del ajuste de la actividad neural para proceder de una
condición a otra, mientras que la participación neocerebelar en la atención sucede
por la necesidad de predecir, preparar y ajustar la adquisición inminente de
información, análisis, o acción. En un estudio electrofisiológico de potenciales
evocados relacionados a eventos, se mostró que el déficit comportamental
exhibido por pacientes con daño en el neocerebelo, refleja una inhabilidad para
activar y desactivar rápidamente y completamente el canal atencional. Este déficit
no se encuentra relacionado con ningún déficit motor (Akshoomoff y Courchesne,
1994). Estos mismos autores presentan un caso único de un paciente con
degeneración cerebelar, que presenta una performance deficitaria en cuanto al
puntaje de categorías completas del WCST, evidenciando una falla en mantener el
set (Akshoomoff, Courchesne, Press e Iragu, 1992).
Para concluir, se podría resumir que el test produce la activación de una red
neural distribuida, activándose áreas frontales, así como también témporo-
parietales y subcorticales. Esto sucedería debido a la complejidad de la prueba, ya
que para su correcta ejecución son necesarios múltiples componentes cognitivos
29
Tabla 1. Revisión de estudios sobre la especificidad y sensibilidad del WCST para detectar daño en áreas frontales.
Autor Lugar Año Versión WCST Muestra Resultados
Anderson et al Estados Unidos 1991 Heaton, 1981 91 pacientes con lesiones focales
divididos en 2 grupos: “frontales”
(49 sujetos) y “no frontales” (daño en
lóbulos temporales, parietales,
occipitales, ganglios basales y
tálamo) (24 sujetos)
No todos los sujetos con daño frontal
presentaron fallas en el test. Sujetos con
daño no frontal presentaron fallas en la
ejecución. El WCST no debería ser usado
para discriminar entre pacientes con
daños frontales o no frontales.
Reitan y Wolfson Estados Unidos 1994 Heaton, 1981 Revisión bibliográfica de 6 estudios
sobre el WCST
Se concluye que el test no puede ser
tomado como indicador específico de
daño en el lóbulo frontal, ya que se
reporta que pacientes no frontales
también fallan en su ejecución.
Berman et al Inglaterra 1995 Versión computarizada para realizar
durante PET
Dos grupos:
- 40 sujetos sanos ejecutaron el
WCST durante PET sin
entrenamiento previo
- 9 de estos sujetos repitieron la
ejecución del test tras entrenamiento.
Una primera exposición al test produce
activación bilateral de una red que incluye
el córtex prefrontal dorsolateral, y el
lóbulo parietal inferior. Tras el
entrenamiento, este patrón persiste. Se
confirma la participación del córtex
prefrontal, y se sugiere que es producida
por el uso de la memoria de trabajo.
Volz et al Alemania 1997 Versión computarizada del WCST
(stim-PC-version, Neurosoft Inc.,
1990) durante RMI
31 sujetos sanos
y 13 sujetos con esquizofrenia
El WCST estimula mayoritariamente
regiones del lóbulo frontal derecho,
confinada en la circunvolución medial
frontal.
En sujetos con esquizofrenia no se
encuentra este patrón de activación,
aunque hubo activación en el lóbulo
temporal izquierdo.
Barceló España 1999 Versión simplificada y 32 jóvenes diestros voluntarios. Los errores perseverativos y los no
30
computarizada para investigación en
PRE (potenciales evocados
relacionados a eventos)
Fueron elegidos por haber cometido
un error perseverativo o de
distracción durante la ejecución del
test antes del estudio
perseverativos fueron asociados a
diferentes anomalías en los PRE,
abarcando regiones cerebrales frontales y
no frontales. Esto sugiere que estos dos
tipos de error resultan de distintas clases
de disrupción en las redes neurales
involucradas en la clasificación de cartas.
Barceló España 2000 - Revisión de 10 estudios sobre
evaluación del test para localizar
daño cerebral frontal o no frontal. Se
revisaron también 14 estudios de
neuroimagen funcional sobre áreas
de activación durante el test.
Se concluye que la sensibilidad del test
para detectar disfunción prefontal es
débil, ya que pacientes con lesiones no
frontales puntúan bien en el test. Daño en
áreas témporo-mediales e hipocámpicas
producen mayor cantidad de errores
perseverativos que lesiones frontales. Se
activa una red amplia de áreas
anatómicas frontales y no frontales
Stuss et al Canadá y
Estados Unidos
2000 Versión de 128 de Grant y Berg /
Versión de 64 cartas
47 sujetos divididos en 6 grupos:
- sujetos con daño frontal
dorsolateral derecho
- sujetos con daño frontal
dorsolateral izquierdo
- sujetos con daño frontal superior
medial
- sujetos con daño frontal inferior
medial
- sujetos con daño no frontal derecho
e izquierdo (lóbulo temporal, parietal
y occipital)
Pacientes con daño no frontal izquierdo y
derecho presentaron una mejor
performance que los sujetos
pertenecientes a los grupos con daño
frontal. Pacientes con daño medial
superior fueron los más perjudicados. Se
ve involucrada la región dorsolateral
Barceló España 2001 - Revisión de de 13 estudios de
neuroimagen funcional y potenciales
evocados
Se determina que la ejecución del test
activa una amplia red de áreas neurales.
Activación bilateral dorsolateral en
31
relación a operaciones de cambio de set,
y también en cortezas de asociación
posterior. La activación prefrontal se
encuentra asociada a activación de
estructuras cerebrales distantes.
Nagahama et al Japón 2005 Versión computarizada modificada
del WCST durante SPECT
72 pacientes: seis pacientes
ancianos, 12 pacientes con deterioro
cognitivo leve, 3 con degeneración
lobar frontotemporal y 51 con
probable enfemedad de Alzheimer
Se examinaron dos tipos de puntajes
perseverativos: permanecer en set y
errores perseverativos recurrentes. El
primero se vio asociado a una
disminución de flujo sanguíneo cerebral
en el área rostrodorsal del córtex
prefrontal. El segundo fue correlacionado
con actividad parietal izquierda. En cuanto
al cambio de set, se produjo una
activación frontal derecha
Lie et al Alemania 2005 Versión computarizada en tres
formas durante RMIf: A) orignal, B)
se explicita el cambio de categorías,
C) se informa la categoría antes de
cada ensayo.
12 sujetos sanos. No tenían
experiencia en el test, y se los evaluó
con las tres formas experimentales
que propone el estudio.
Por medio de las tres formas del test, se
pudo fraccionar tres procesos cognitivos:
- cambio de set (con instrucción y sin
instrucción): se activan regiones del
córtex parietal superior, el córtex
cingulado posterior y regiones del
cerebelo, y regiones prefrontales.
- control atencional: se activa el córtex
cingulado anterior y, regiones
dorsolaterales frontales
El rol del cortex prefrontal puede estar
relacionado a las altas demandas en
atención sosteniday monitoreo que
requiere la performance correcta en este
test.
Alvarez y Emory Estados Unidos 2006 Heaton, 1993 Meta-análisis de 25 estudios que El WCST es sensible como indicador
32
examinan el efecto de varias lesiones
en el test; 18 estudios de neuroimagen
funcional
de daño en el lóbulo frontal pero no
específico
Mukhopadhyay et al India 2008 Heaton, 1993 54 pacientes, 31 con daño cortical focal,
13 con daño subcortical y 10 con daño
en el cerebelo.
Las cuatro lesiones están involucradas
en la respuesta perseverativa, siendo
las lesiones frontales las más dañinas
y las del cerebelo, menos.
Nyhus y Barceló Estados Unidos y
España
2009 - Revisión bibliográfica de 20 estudios
clínicos y 31 estudios de
neuroimágenes
La revisión indica que la ejecución del
WCST no involucra un área específica
sino una red neural distribuida de
estructuras corticales (frontales,
temporo-parietales) y subcorticales,
cada una llevando a cabo operaciones
específicas y distintivas.
33
5. DISCUSION
En el presente trabajo se abordó el problema que presenta una equivalencia
comúnmente establecida entre regiones anatómicas y funciones cognitivas,
específicamente entre los lóbulos frontales y las FE. A su vez, se abordó el caso
específico WCST para considerar las dificultades que esta equivalencia traslada a
la clínica neuropsicológica.
En cuanto a la equivalencia establecida, algunos modelos teóricos desarrollados
proponen que el lóbulo frontal es el asiento de los comportamientos que se
pueden caracterizar como de primer nivel cognitivo, como la memoria de trabajo y
control atencional, búsqueda de novedad (Stuss, 2002), cognición social y
metacognición (Flores Lázaro y Ostrosky, 2012), entre otras funciones. Esta
literatura mencionada entonces, también ubica a las FE como una función
cognitiva mediada por los lóbulos frontales. Si tomamos literalmente esta
equivalencia, que reduce el asiento de las FE a los lóbulos frontales y obvia la
participación de otras estructuras cerebrales, sería lógico esperar que si un sujeto
posee daño en los lóbulos frontales, por consiguiente cometerá errores en pruebas
que evalúen las FE. A su vez, estas premisas han sido formuladas de modo
inverso: si un sujeto presenta errores en estas pruebas, probablemente es
porque posea daño en estas áreas cerebrales. Sin embargo, esto sería un
razonamiento incorrecto. Si bien esta circularidad falaz en el pensamiento ya fue
subrayada veinte años atrás (Phillips, 1997), muchos estudios actuales evidencian
repetirla. Si se sostienen estas proposiciones, es esperable que se pretenda que
los tests neuropsicológicos encargados de evaluar las FE sean sensibles y
específicos para detectar daño frontal. En el caso particular del WCST, se puede
observar en los estudios cómo ha sido cuestionada su utilidad en cuanto a su
limitación para detectar y discriminar entre sujetos con daño frontal y sujetos
sanos. El problema radica en pretender de estos tests que, de alguna forma
34
“diagnostiquen” una determinada condición, y no tomarlos como medidas para
determinar déficits cognitivos y severidad de los mismos. Para salir de esta
problemática, se propuso el Modelo de Miyake et al (2000; 2012) por considerarlo
superador de esta equivalencia y dificultades mencionadas. Se propone al
concepto de las FE conformado por componentes o procesos disociables y
separables, en vez de una entidad unitaria general como se establece
comúnmente en la literatura. Se sugieren tres componentes, justificado su
utilización por ser los más mencionados y ser operacionalizables: Cambio,
Actualización e Inhibición. En cuanto al WCST, se menciona que evalúa la función
de Cambio. Por medio de este planteo teórico, las pruebas neuropsicológicas que
evalúan las FE sólo serían analizadas de acuerdo a su capacidad para evaluar
estos procesos, evitando la proliferación de componentes inferidos que carecen de
evidencia empírica. Además se evitaría la utilización de componentes que son
difícilmente operacionalizables como por ejemplo, la “planificación”.
En relación a las propiedades psicométricas del WCST, también se analizaron
investigaciones sobre la validez de constructo de esta prueba y la confiabilidad. La
literatura revisada sugiere que no se encuentra un acuerdo al respecto de qué
evalúa esta prueba, ya que algunos estudios mencionan que evalúa las FE en
cuanto a “formación de conceptos” (Greve et al, 1998), “mantenimiento del set”
(Su et al, 2008), “procesamiento conceptual abstracto” (O’donell et al, 1994). Una
de las razones por las cuales se presenta una gran falta de acuerdo sobre el
constructo o constructos evaluados por el WCST, puede deberse a la diversidad
de modelos teóricos sobre los cuales se determinan las dimensiones que definen
al constructo. A su vez, los estudios de validación revisados han mostrado que el
interés históricamente fue puesto en la correlación anátomo-funcional más que en
la solidez del constructo. Esta confusión puede incluso verse en el manual del
WCST, ya que en su apartado de “Validez” prolifera la exposición de estudios
35
referidos a la mencionada correlación, y escasas investigaciones relacionadas a la
validez de constructo. Al realizar esto, se está obviando el hecho de la variabilidad
existente entre pacientes con diferentes lesiones en áreas frontales y la posibilidad
de que las FE no se encuentren sólo mediadas por esta estructura cerebral
(Phillips, 1997). Frente a estos problemas, sería necesario llevar a cabo estudios
que intenten replicar algunas de las investigaciones mencionadas, o tomar en
cuenta la función “Cambio” como es detallada por Miyake et al (2000), para contar
con más evidencia que soporte esta afirmación. Si se toma en cuenta este modelo,
se clarifica la interpretación de los resultados. Para evaluar el resto de los
componentes de las FE, se deberían utilizar en la evaluación otras pruebas
neuropsicológicas. En cuanto a la confiabilidad, los estudios revisados acuerdan
en que el test posee una fuerte confiabilidad interevaluadores e intraevaluadores
con respecto a su puntuación (Heaton et al 1993; Axelrod et al 1992). No es el
mismo caso de la confiabilidad test-re test, ya que se demuestra que si el test es
administrado en dos diferentes oportunidades, los resultados obtenidos no son los
mismos (Bowden et al, 1998; Miyake et al 2002). Tras esta segunda
administración de la tarea, los sujetos se encuentran familiarizados con la misma,
y por lo tanto podrán poner a prueba otras estrategias que en el primer ensayo no
habían llevado a cabo. Es necesario en este tipo de pruebas contar con el
componente de la novedad para poder acceder a los procesos ejecutivos del
sujeto. Por todo esto es muy difícil pretender una confiabilidad test-re test fuerte en
los tests ejecutivos (Phillips, 1997).
En síntesis, la revisión de estudios sobre la correspondencia anatómico- funcional
del WCST, acuerdan que la ejecución del test produce la activación de una red
neural amplia distribuida, que incluye áreas frontales dorsolaterales, témporo-
parietales, estructuras sub-corticales, y además, áreas del cerebelo. Estas
conclusiones muestran que su ejecución no sólo compromete áreas frontales
36
como se reporta generalmente en la literatura, sino que son necesarias otras
estructuras, haciendo que sea comprensible porqué algunos pacientes con daños
no frontales cometen errores en el WCST. Por estos motivos, el empelo del
rendimiento en las FE evaluadas a través del WCST no resultaría suficiente para
determinar el funcionamiento de los lóbulos frontales ya que los estudios
descriptos han demostrado que el test aunque presenta adecuada sensibilidad,
tiene baja especificidad para funcionamiento frontal.
Teniendo en cuenta lo expuesto anteriormente, es deseable, en el marco de la
evaluación neuropsicológica, contar con modelos teóricos sólidos y
operacionalizables, que permitan trazar inferencias claras entre las alteraciones
objetivadas y los comportamientoscomprometidos, además de los circuitos
anatómicos implicados. Finalmente, como refiere Alvarez y Emory (2006), discutir
la validez de un test de acuerdo sólo a su compromiso anatómico, no solo
confunde a la psicología con la anatomía sino que ignora la importancia de ligar el
constructo neuropsicológico de las FE a las conductas que resulten mensurables e
importantes en la vida real de los pacientes. De esta forma se requiere diseñar
una batería de evaluación con diferentes pruebas para acceder a los componentes
de las FE, que proporcione información más precisa sobre el desempeño de los
evaluados en cada dominio. Además, estar advertidos sobre las correlaciones
anatómicas, serviría para evitar caer en razonamientos falaces respecto al daño
neurológico frontal y los déficits en la ejecución del WCST. En síntesis, el término
anatómico “frontal” y el término funcional “ejecutivo” no son necesariamente
sinónimos y no deberían confundirse.
Como limitación, esta tesina sólo consistió en una revisión del estado del arte.
Cabe destacar que resultaría de gran utilidad avanzar por medio de un estudio
experimental sobre la ejecución de este test, partiendo desde un marco teórico
como el que propone Miyake et al (2000). Un estudio de esta naturaleza, además
37
contribuiría a mejorar la validez de constructo del WCST fortaleciendo el marco
teórico que subyace a la evaluación neuropsicológica de las FE.
38
6. Referencias bibliográficas:
Alvarez, J. A., Emory, E. (2006) Executive Function and the Frontal Lobes: a meta-
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Anderson, S. W., Damasio, H., Dallas Jones, R., Tranel, D. (1991) Wisconsin Card
Sorting Test performance as a measure of frontal lobe damage. Journal of Clinical
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Akshoomoff, N. A., Courchesne, E. (1994) ERP evidence for a shifting attention deficit in
patients with damage to the cerebellum. Journal of Cognitive Neuroscience, 6(4),
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44
ANEXO
Especificaciones sobre la realización del WCST y sus puntajes:
En esta prueba se cuenta con dos mazos de sesenta y cuatro cartas, que el sujeto
debe ir dando vuelta de a una por vez, y aparearlas con una de las cuatro cartas
de referencia. Estas cuatro cartas presentan combinaciones de cuatro formas
geométricas diferentes (triángulos, cruces, estrellas y círculos), cuatro colores (rojo,
verde, azul y amarillo) y cuatro cantidades (uno, dos, tres y cuatro). Lo novedoso
de esta tarea, es que el sujeto examinado desconoce el criterio esperado para
clasificar las cartas, y deberá deducirlo por medio del feedback negativo o positivo
que se le brinde. El criterio de clasificación cambia sin decirle al sujeto
explícitamente luego de diez respuestas consecutivas correctas, y deberá deducir
el nuevo por medio de las respuestas del evaluador.
Un desempeño exitoso en el test respondería entonces a que el evaluado pueda
primero determinar el principio correcto de clasificación de acuerdo a la respuesta
del evaluador y luego mantener esta clasificación o “set” (por ejemplo: “color”) a
través del cambio de las condiciones de los estímulos mientras se ignora las otras
dimensiones (número o forma). Una falla en el mantenimiento del set ocurre
cuando, por ejemplo luego de realizar cinco respuestas correctas, se realiza un
error luego de haber adquirido correctamente la categoría (Heaton et al, 1993).
Cuando se alcanzan las diez respuestas correctas, como se ha dicho, el evaluador
cambia el criterio de clasificación sin informarlo explícitamente, por lo que el
evaluado debe inhibir la tendencia de perseverar en el viejo principio, e intentar
deducir el nuevo.
De acuerdo a los puntajes que se pueden obtener del test, Heaton et al. (1993)
establece que cada respuesta debe ser pensada en tres diferentes dimensiones:
45
1. Correcto/Incorrecto: las respuestas que concuerdan con principio de
clasificación son puntuadas como correctas, y las respuestas incorrectas
como errores.
2. Ambiguo/no ambiguo: cuando una tarjeta de respuesta concuerda con
una carta de estímulo en una y única característica (ej. color), el principio
que el evaluado utilizó es obvio y no ambiguo para el examinador (ej. una
carta de respuesta con tres círculos rojos es emparejada con una carta
estímulo con un solo triángulo rojo). De todas formas, una carta de
respuesta puede concordar con las cartas estímulo en más de una
dimensión. Un ejemplo de esto, sería emparejar una carta de respuesta con
tres triángulos rojos con una estímulo con un sólo triángulo rojo. En este
caso, no es claro o es ambiguo para el examinador si el examinado está
uniendo cartas en base al color o la forma. En suma, una respuesta que
clasifique una carta estímulo por una sola y única característica no es
ambigua, y una respuesta que clasifique una carta estímulo por dos o más
características es considerada ambigua.
3. Perseverativo/no perseverativo: cuando el evaluado persiste en
responder por una característica que es incorrecta, la respuesta es
puntuada como perseverativa. Respuestas que no persisten en un principio,
son no perseverativas.
Los puntajes que se derivan de la ejecución del test, son seis:
● Número de categorías completadas: es el número de categorías que el
evaluado exitosamente completó durante el test. Los puntajes pueden ir de
un mínimo de 0 a un máximo de 6.
● Ensayos para completar la primera categoría: el número total de
ensayos para completar exitosamente la primer categoría da una indicación
de la conceptualización inicial antes que un cambio de set sea requerido.
46
● Porcentaje de errores perseverativos: este porcentaje refleja la
“densidad” de los errores perseverativos en relación con la ejecución global
del test. Se computa calculando la proporción de errores perseverativos con
el número de ensayos administrados. La fracción resultante debe ser
multiplicada por 100 y redondeada al número completo más cercano.
● Fracaso en mantener el set: este fracaso ocurre cuando el examinado
realiza cinco o más emparejamientos correctos pero luego comete un error
antes de completar exitosamente la categoría.
● Porcentaje de respuestas a nivel conceptual: este porcentaje
presumiblemente refleja insight en los principios correctos de clasificación.
Las respuestas de nivel conceptual son definidas como respuestas
correctas consecutivas que ocurren en tiradas de tres o más. Se consideran
así ya que se presume que tiene que haber cierto insight en la estrategia de
clasificación correcta para poder realizar tres o más emparejamientos
correctos, ya que es poco probable que esto suceda por casualidad.
Aprendiendo a aprender: refleja el cambio de eficiencia conceptual del
examinado a través de los estadios consecutivos del test