CIRURGIA - QUEIMADURAS

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INTERNATO – RODÍZIO CIRURGIA 
QUEIMADURAS 
IMPORTANTE CAUSA DE MORBI-MORTALIDADE; 30 A 50% EM CRIANÇAS; PRINCIPAL CAUSA DE QUEIMADURA: LÍQUIDO/ALIMENTO SUPERAQUECIDOS – QUEIMADURA POR ESCALDADURA. MUITAS DESSAS QUEIMADURAS NÃO BUSCAM ATENDIMENTO HOSPITALAR; A MAIORIA DOS ATENDIMENTOS HOSPITALARES SÃO QUEIMADURAS POR CHAMA.
É UMA LESÃO TECIDUAL DECORRENTE DE TRAUMA TÉRMICO, ELÉTRICO, QUÍMICO OU RADIOATIVO, QUE DESTRÕI PARCIALMENTE OU TOTALMENTE A PELE E SEUS ANEXOS, PODENDO ALCANÇAR CAMADAS MAIS PROFUNDAS COMO O TECIDO CECULAR SUBCUTÂNEO, MÚSCULOS, TENDÕES E OSSOS. 
O PROGNÓSTICO DE UMA VÍTIMA DE QUEIMADURA DEPENDE DA EXTENSÃO DA SUPERFÍCIE CORPORAL QUEIMADA (SCQ), DA PROFUNDIDADE E LOCALIZAÇÃO DA LESÃO, DA PRESENÇA OU NÃO DE DOENÇAS CRÔNICAS ASSOCIADAS E DA IDADE DO PACIENTE (MAIS GRAVE EM CRIANÇAS E IDOSOS). 
· CLASSIFICAÇÕES
CLASSIFICAÇÃO – AGENTES CAUSAIS: CHAMA (QUEIMADURAS TÉRMICAS), DESCARGA ELÉTRICA, FRICÇÃO, PRODUTOS QUÍMICOS E RADIAÇÃO.
CLASSIFICAÇÃO DA ÁREA LESIONAL DE JACKSON: EXISTEM 3 ZONAS NA QUEIMADURA, ENTÃO A ÁREA QUE SOFREU A QUEIMADURA COM O AGENTE CAUSAL DE FORMA MAIS INTENSA É CHAMADA DE ZONA DE COAGULAÇÃO, QUE FICOU MAIS TEMPO EM CONTATO COM O MATERIAL. AS OUTRAS ZONAS SÃO MAIS PERIFÉRICAS E PROFUNDAS. A ZONA DE COAGULAÇÃO É DE NECROSE, O MÁXIMO QUE CONSEGUE FAZER É DEBRIDAÇÃO; A ZONA MAIS DISTAL TEM APENAS HIPEREMIA, PELO P. INFLAMATÓRIO TEM UMA VASODILATAÇÃO MAS O TECIDO É VIÁVEL; JÁ A ZONA INTERMEDIÁRIA, QUE É DE ESTASE, TEM PERFUSÃO DIMINUÍDA E SE ESPERA QUE SE TRANSFORME EM UMA ZONA DE HIPEREMIA, MAS TEM CHANCE DE SE TRANSFORMAR EM UMA ÁREA DE COAGULAÇÃO. 
	ZONA DE COAGULAÇÃO – ÁREA NECRÓTICA DA QUEIMADURA ONDE AS CÉLULAS FORAM DESTRUÍDAS; É UM TECIDO DANIFICADO DE FORMA IRREVERSÍVEL NO MOMENTO EM QUE OCORRE A LESÃO. 
	ZONA DE ESTASE – ÁREA IMEDIATAMENTE ADJACENTE À ZONA NECRÓTICA, TEM UM GRAU DE LESÃO MODERADO, COM PERFUSÃO TISSULAR REDUZIDA; PODE SOBREVIVER OU EVOLUIR P/ NECROSE COAGULATIVA.
	ZONA DE HIPEREMIA – CARACTERIZADA PELA VASODILATAÇÃO EM RAZÃO DA INFLAMAÇÃO CIRCUNJACENTE À QUEIMADURA; CONTÉM TECIDO CLARAMENTE VIÁVEL DO QUAL SE INICIAL O PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO E NÃO TEM RISCO DE NECROSE ADICIONAL. 
CLASSIFICAÇÃO – PROFUNDIDADE: PRIMEIRO GRAU – EPIDERME, SEGUNDO GRAU – DERME, TERCEIRO GRAU – GORDURA SUBCUTÂNEA E QUARTO GRAU – MÚSCULO. AS QUEIMADURAS QUE OCORREM ENTRE A METADE DA DERME PARA CIMA PRESERVAM O MAIS IMPORTANTE, OCORRE UM PROCESSO DE EPITELIZAÇÃO, TANTO A QUEIMADURA DE PRIMEIRO GRAU QUANTO DE SEGUNDO GRAU SUPERFICIAL; SE É DESSA LINHA PARA BAIXO, JÁ IMPEDE UMA BOA CICATRIZAÇÃO DE FORMA ESPONTÂNEA; VAI DEPENDER DE UMA CONTRAÇÃO INTENSA DA FERIDA PARA CICATRIZAÇÃO DA LESÃO, JÁ PRECISAM DE UMA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA NORMALMENTE. CRIANÇAS MENORES DE 5 ANOS E ADULTOS ACIMA DE 55 ANOS SÃO MAIS SUSCETÍVEIS A QUEIMADURAS MAIS PROFUNDAS DEVIDO À PELE MAIS FINA. 
	1º GRAU – HIPEREMIA, DOLOROSA, SEM CICATRIZES, TRATAMENTO TÓPICO. EX: QUEIMADURA SOLAR. ENVOLVEM APENAS A CAMADA EPIDÉRMICA DA PELE. 
	2º GRAU SUPERFICIAL – ERITEMATOSAS, DOLOROSAS AO AR, PALIDEZ AO TOQUE, BOLHAS, CICATRIZAÇÃO EM 7 A 14 DIAS, SEM CICATRIZ E HIPERCROMIA REDISUAL. ENVOLVEM A EPIDERME E PORÇÕES DA DERME, FORMANDO BOLHAS ENTRE AS CAMADAS. 
	2º GRAU PROFUNDA – COLORAÇÃO VARIÁVEL DO PÁLIDO AO MOSQUEADO, DOLOROSAS AO TOQUE, NÃO EMPALIDECEM AO TOQUE, BOLHAS JÁ ROMPIDAS, CICATRIZAÇÃO > 21 DIAS, GERALMENTE REQUER INTERVENÇÃO, CICATRIZES GRAVES. SE ESTENDEM ATÉ A DERME MAIS PROFUNDA E SÃO CARACTERISTICAMENTE DIFERENTES DAS QUEIMADURAS DE ESPESSURA PARCIAL; DANIFICAM OS FOLÍCULOS CAPILARES E O TECIDO GLANDULAR. 
	3º GRAU – ESCARIFICAÇÃO DURA, PRETA, BRANCA OU VERMELHA; DOLOROSA À PRESSÃO PROFUNDA OU INDOLOR; NÃO RESTAM ANEXOS CUTÂNEOS; NÃO HÁ DERME VIÁVEL; NECESSITA DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. DESTROEM TODAS AS CAMADAS DA DERME E GERALMENTE DANIFICAM O TECIDO SUBCUTÂNEO SUBJACENTE. 
4º GRAU – CHEGAM ATÉ MÚSCULO E OSSO; MUITAS VEZES PRECISAM DE AMPUTAÇÃO.
CLASSIFICAÇÃO – TAMANHO: REGRA DE WALLACE/DOS NOVE - CORRESPONDE à PORCENTAGEM DAS ÁREAS QUEIMADAS; MAPA DE LUND-BROWDER; MÉTODO DA PALMA DA MÃO (A PALMA DA MÃO DO PACIENTE REPRESENTA 1% DA SUA SUPERFÍCIE CORPÓREA QUEIMADA). 
· MAPA DE LUND-BROWDER: 
REGRA DOS NOVE: CACEBÇA – 9% DE SCQ; BRACO (CADA) – 9%, PERNA – 18%, TRONCO ANTERIOR E POSTERIOR – 18%, GENITÁLIA – 1%. 
· ALTERAÇÕES SISTÊMICAS
MEDIADORES: HISTAMINA E BRADICININA; AUMENTO DA PERMEABILIDADE VASCULAR: EDEMA; QUEDA DO METABOLISMO: REDUÇÃO DO DC, GERANDO VOLUME DIMINUÍDO E HEMOCONCENTRAÇÃO; RENAL: DIMINUIÇÃO DA TFG. APÓS A REPOSIÇÃO, O HIPERMETABOLISMO AUMENTA EM 200%; AUMENTO DE CATECOLAMINAS, GLUCAGON E CORTISOL; TEM O RISCO DE INFECÇÕES SECUNDÁRIAS. 
FISIOPATOLOGIA – OCORRE DESTRUIÇÃO DA INTEGRIDADE CAPILAR E VASCULR, EMR AZÃO DE SEUS EFEITOS SEREM LOCAIS E SISTÊMICOS. O COMPROMETIMENTO DO TECIDO VAI DEPENDER DA INTENSIDADE DA EXPOSIÇÃO TÉRMICA, DAS CARACTERÍSTICAS DA ÁREA QUEIMADA E DAS REAÇÕES LOCAIS E SISTÊMICAS. A QUEIMADURA IRÁ COMPROMETER A INTEGRIDADE FUNCIONAL DA PELE, RESPONSÁVEL PELA HOMEOSTASE HIDROELETROLÍTICA, CONTROLE DA TEMPERATURA INTERNA, FLEXIBILIDADE E LUBRIFICAÇÃO DA SUPERFÍCIE CORPORAL. A MAGNITUDE DO COMPROMETIMENTO DESSAS FUNÇÕES DEPENDE DA EXTENSÃO E PROFUNDIDADE DA QUEIMADURA. 
	INJÚRIA TÉRMICA – PROVOCA UMA RESPOSTA LOCAL, TRADUZIDA POR NECROSE DE COAGULAÇÃO TECIDUAL E PROGRESSIVA TROMBOSE DOS VASOS ADJACENTES NUM PERÍODO DE 12 A 48 HORAS. 
· EM QUEIMADURAS SUPERIORES A 40% DA ÁREA CORPORAL, O SISTEMA IMUNE É INCAPAZ DE DELIMITAR A INFECÇÃO, GERANDO UMA RESPOSTA SISTÊMICA QUE SE MANIFESTA POR FEBRE, CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA HIPERDINÂMICA E RITMO METABÓLICO ACELERADO, COM AUMENTO DO CATABOLISMO MUSCULAR, DECORRENTE DE ALTERAÇÃO DA FUNÇÃO HIPOTALÂMICA (GLUCAGON, CORTISOL E CATECOLAMINAS), DA DEFICIÊNCIA DA BARREIRA GASTROINTESTINAL (PASSAGEM DE BACTÉRIAS E SUBPRODUTOS P/ CIRC. SISTÊMICA), DA CONTAMINAÇÃO BACTERIANA DA ÁREA QUEIMADA, DA PERDA DE CALOR E DA PERDA DE FLUIDOS. 
· TRATAMENTO NA EMERGÊNCIA
1 – TRATAMENTO IMEDIATO DE EMERGÊNCIA: INTERROMPA O PROCESSO DE QUEIMADURA; REMOVA ROUPAS, JÓIAS, ANÉIS, PIERCINGS E PRÓTESES; CUBRA AS LESÕES COM TECIDO LIMPO. NÃO DEIXAR O PACIENTE TODO DESPIDO – RISCO DE HIPOTERMIA. 
2 – ABCDE:
A – VIAS AÉREAS: CORPOS ESTRANHOS, OBSTRUÇÃO; ASPIRAR VIAS AÉREAS; SUSPEITAR DE LESÃO INALATÓRIA (FULIGEM, ROUQUIDÃO, ESTRIDOR, ESCARRO CARBONÁCEO, VIBRISSAS NASAIS); CUIDADO COM COLUNA CERVICAL. 
	B – RESPIRAÇÃO: 02 A 100%; BRONCOESPASMO; TRAUMA TORÁCICO ASSOCIADO. 
	C – CIRCULAÇÃO: MONITORIZAÇÃO, ACESSO VENOSO PERIFÉRICO E CALIBROSO, MESMO EM ÁREA QUEIMADA; SVD SE SCQ > 20% EM ADULTOS E 10% EM CRIANÇAS; AVALIAR PERFUSÃO E SE HÁ QUEIMADURAS CIRCUARES NO TÓRAX E MEMBROS. SE SUSPEITA DO RISCO, PODE REALIZAR UMA ESCAROTOMIA. 
	D – NEUROLÓGICO: GLASGOW E PUPILAS. 
	E – EXPOSIÇÃO: EXPOR A ÁREA QUEIMADA. EVITAR HIPOTERMIA.
3 – PROFUNDIDADE DA QUEIMADURA.
4 –
5 – CÁLCULO DA HIDRATAÇÃO: FÓRMULA DE PARKLAND = 2 A 4 ML X % SCQ X PESO (KG); SOLUÇÕES CRISTALÓIDES (SRL); 50% EM 8 HORAS DA HORA DA QUEIMADURA E 50% NAS 16 HORAS SEGUINTES; DIURESE ENTRE 0,5 A 1 ML/KG/H; NO TRAUMA ELÉTRICO, DIURESE 1,5 ML/KG/HORA OU ATÉ O CLAREAMENTO DA URINA; NAS 24 HORAS INICIAIS, EVITAR O USO DE COLÓIDE, DIURÉTICO E DROGAS VASOATIVAS.
6 – TRATAMENTO DA DOR: DIPIRONA 1-2G, DIMORF (1MG/10KG). 
7 – GRAVIDADE DA QUEIMADURA. 
8 – TRATAMENTO DA FERIDA: LIMPEZA COM ÁGUA E CLOREXIDINA DEGERMANTE A 2%; REFORÇO ANTITÉTANO; ANTI-H2; SULFADIAZINA DE PRATA A 1%; CURATIVO EXPOSTO NA FACE E NO PERÍNEO (WALLACE, 1949); CURATIVO OCLUSIVO EM QUATRO CAMADAS EM TRONCO E MEMBROS (ALLEN E KOCH, 1942): SULFADIAZINA DE PRATA, GAZE NÃO-ADERENTE, GAZE ALGODOADA E ATADURA. 
ATB SISTÊMICO APENAS PARA FERIDAS COLONIZADAS E COM SINAIS DE INFECÇÃO LOCAL IMPORTANTE OU SISTÊMICA; EVITAR USO INDISCRIMINADO DE CORTICOSTERÓIDES POR QUALQUER VIA; ATENTAR PARA FERIDAS *
ATLS 10ª EDIÇÃO: REPOSIÇÃO INICIAL DE VOLUME NAS PRIMEIRAS 24 HORAS – 2 ML DE RINGER LACTATO X PESO DO PACIENTE (EM KG) X SCQ; METADE DO VOLUME INFUNDIDO NAS PRIMEIRAS 8 HORAS, A CONTAR DO MOMENTO DO ACIDENTE, E A OUTRA METADENAS 16 HORAS SUBSEQUENTES. POSTERIORMENTE, A INFUSÃO DEVERÁ SER AJUSTADA COM O OBJETIVO DE MANTER UM DÉBITO URINÁRIO EM ADULTOS DE 0,5 ML/LG/H E EM CRIANÇAS MENORES OU COM 30 KG DE 1 ML/KG/H; RECOMENDA-SE AINDA A ADM DE SOLUÇÃO GLICOSADA JUNTAMENTE COM O RINGER. 
· CURATIVO
TRATAMENTO TÓPICO – BANHO COM DEGERMAÇÃO COM CLOREXIDINA; CURATIVO FECHADO NÃO ADERENTE NAS PRIMEIRAS 48 HORAS. CURATIVOS BIOLÓGICOS OU SEMI-BIOLÓGICOS APÓS AS PRIMEIRAS 48 HORAS: SULFADIAZINA DE PRATA, NITRATO DE CERIUM (LIGA-SE A COMPLEXOS LIPOPROTEICOS), HIDROCOLÓIDES, PRATA NANOCRISTALINA E ALGINATO E COLÁGENO. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO – DEBRIDAMENTO PRECOCE E ENXERTIA; MUNSTER 1994 – A REMOÇÃO E ENXERTO ATÉ P 5º DIA GERA REDUÇÃO DO TEMPO DE INTERNAMENTO, CUSTO, MRTALIDADE E SEQUELAS. DEBRIDAMENTO: REDUZ FATOR DE NECROSE E POPULAÇÃO DE BACTÉRIAS; ENXERTO: LÂMINA OU MALHA. 
QUEIMADURAS DE 1º GRAU – HIDRATAÇÃO DA PELE.
QUEIMADURAS DE 2º GRAU SUPERFICIAL – REALIZAÇÃO DE ENXERTOS DE PELE PARCIAIS APÓS O DESBRIDAMENTO DE TODA REGIÃO ACOMETIDA. 
ACOMETIMENTO DA DERME TOTAL – UTILIZAÇÃO DE RETALHOS CUTÂNEOS PARA OREVENIR O SURGIMENTO DE CONTRATURAS E DEFORMIDADES NA PELE DO PACIENTE.