exame físico neurológico

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EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
Anamnese: 
É importante notar: 
Data do início dos sintomas: o objetivo é estabelecer a duração da doença, se é mais recente (horas, dias) ou se é de maior duração (meses, anos).
Modo de instalação dos sintomas: foi agudo ou crônico?
Evolução cronológica: quando e como os sintomas surgiram e desapareceram
Tumor cerebral: sintomas se sucedem gradativamente
Doença degenerativa do SNC: evolução progressiva, mas muito lenta.
Doenças vasculares encefálicas: manifestações súbitas que, com período de tempo variável, se recuperam totalmente ou de maneira incompleta.
Esclerose múltipla: surto agudo com regressão parcial ou total dos sintomas. Depois de um tempo variável, há novo surto. A cada surto há menor recuperação.
Epilepsia e enxaqueca: modo paroxístico. Entre crises, o paciente não possui sintomas.
Exames e tratamentos já realizados: é importante saber os medicamentos utilizados e os resultados de cada exame feito
Estado atual do enfermo
Lembrar que em cada período da vida há predominância de um tipo de doença neurológica:
Infância: infecções
Jovens: doenças desmielinizante
Idoso: doenças vasculares e neoplasias
RELEMBRANDO TERMOS IMPORTANTES:
Disfonia
 ou afonia: alteração do timbre da voz, causada por problema no órgão fonador (geralmente, Ca de laringe
)
Dislalia
: alteração menor na fala como troca de letras (comum em crianças de até anos).
 
Disritmolalia
: alteração do ritmo da fala = gagueira
Disartria
: é a 
descoordenação
 dos músculos da fala
DISFASIA: perturbação na elaboração cortical da fala.
DISFASIA DE WERNICKE: é sensorial, o paciente não entende o que diz.
DISFASIA DE BROCA: é motora. O paciente entende, mas não consegue se expressar.
Mista
Cefaleia: dor de cabeça (enxaqueca, aneurisma, tumor, hipertensão intracraniana
)
Ambliopia
: diminuição da acuidade visual (esclerose múltipla, tumor cerebral).
Amaurose
: perda total da visão
Diplopia: visão dupla (LESÃO DO OCULOMOTOR)
Hipoacusia
: perda auditiva
Anacusia
: perda total da audição.
Parestesia
: sensação de formigamento (LESÃO DE NERVO PERIFÉRICO)
Paresia
: perda total da motricidade (LESÃO DE VIAS MOTORAS CENTRAIS OU PERIFÉRICAS).
Tontura com sensação de desmaio: 
Pálido,
com escurecimento visual e transpiração profunda,esses sintomas passam quando ele se deita.
Tontura com sensação de desequilíbrio: ocorre quando o paciente anda, regride quando senta ou se deita.
Tontura com sensação desagradável na cabeça.
 
Vertigem: tontura com sensação de rotação. Sensação de girar em torno do ambiente ou vice-versa. Decorre de LESÃO DE VIAS VESTIBULARES (canais semicirculares e ramo vestibular do NC VIII).
Síncope: perda súbita e transitória da consciência, decorrente de perfusão cerebral inadequada.
Lipotimia
: perda parcial da consciência.
Paralisia: perda da 
motilidade
 VOLUNTÁRIA (lesão de qualquer ponto da via motora).
Hemiplegia: paralisia de um lado do corpo
Displegia
: paralisia de partes simétricas do corpo (ex: das duas pernas).
Paraplegia: paralisia de membro superior
Tetraplegia: paralisia dos quatro membros.
PESCOÇO E COLUNA CERVICAL
CARÓTIDAS: palpar (um lado de cada vez) a região interna do músculo esternocleidomastoideo, buscando sentir as pulsações da carótida. Auscultar a mesma região e procurar por sopros. Sempre comparar as amplitudes das duas carótidas. Lembrar que existência de estenose ou oclusão de uma delas pode causar evento isquêmico cerebral.
Região supraclavicular: auscultar para ver se tem sopro na artéria subclávia, principalmente porque neste local é a origem da artéria vertebral.
Movimentos da cabeça: solicitar para o paciente fazer extensão, flexão, rotação e lateralização da cabeça. Redução desses movimentos pode indicar doenças osteoarticulares, musculares, meningites, radiculopatias e hemorragia subaracnoidea.
RIGIDEZ DE NUCA: fazer flexão passiva da cabeça do paciente sobre o pescoço. Dor na realização dessa movimentação ou resistência no movimento indica rigidez de nuca. INDICA MENINGITE OU HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.
PROVA DE BRUDZINSKI: o examinador repousa uma das mãos sobre o tórax do paciente, enquanto a outra faz a flexão forçada da cabeça. Se houver flexão dos membros inferiores, do joelho acompanhado ou não de expressão de dor, diz-se que a manobra é positiva. INDICA IRRITAÇÃO MENÍNGEA.
COLUNA LOMBOSSACRA
Movimentos: solicita-se para que o paciente faça flexão, extensão, rotação e lateralização da coluna. Observar se há limitação dos movimentos.
PROVA DE LASEGUE: paciente em decúbito dorsal e com os MMII estendidos. O examinador levanta um dos membros do paciente em ângulo de 30°. A manobra é positiva se o paciente tiver dor na face posterior do membro examinado. INDICA ESTIRAMENTO DE RAIZ NERVOSA, MENINGITE, HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.
PROVA DE KERNIG: paciente em decúbito dorsal, com coxa fletida sobre a bacia e perna em ângulo de 90°. Faz-se a extensão da perna obre a coxa. A manobra é positiva se o paciente tiver dor no trajeto do nervo ciático e tenta impedir o movimento. INDICA MENINGITE, HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA, RADICULOPATIA CIÁTICA. 
OBS: outra manobra de Kernig é elevar os dois membros inferiores ao mesmo tempo. É positiva se desencadear dor e flexão dos joelhos.
SINAIS MENÍNGEOS:
Mobilidade da nuca:
 dor cervical+resistência a flexão → secundária a inflamação 
meníngea
,
artrite ou lesão do pescoço.
S. 
Brudzinski
:
 
flexão quadris e joelhos →inflamação 
meníngea
.
S. 
Kernig
: dor e aumento da resistência à extensão do joelho.
 Bilateral
 sugere irritação 
meníngea
. 
MARCHA OU EQUILÍBRIO DINÂMICO
DISBASIA: qualquer distúrbio na macha. Pode ser uni ou bilateral.
MARCHA CEIFATANTE: também chamada de helicópode ou hemiplégica. O paciente anda com um membro superior fletido em 90° sobre o cotovelo, mão aduzida e em leve pronação. O membro inferior homolateral é espástico e o joelho não se flexiona (posição de WERNICKE MANN). INDICA AVC.
MARCHA ANSERINA: conhecida como de pato. Há acentuação da lordose lombar e o tronco move-se para direita e para a esquerda. Observado em doenças musculares e indica enfraquecimento da musculatura pélvica e da coxa.
MARCHA PARKINSONIANA: o paciente anda em bloco, com a cabeça inclinada para frente, passos miúdos e rápidos. Não há movimento dos braços e parece que o paciente está “correndo atrás de seu próprio eixo de gravidade”. INDICA PARKINSON.
MARCHA CEREBELAR OU DO ÉBRIO: o paciente ziguezagueia como um bêbado. Traduz incoordenação dos movimentos por lesão cerebelar.
MARCHA TABÉTICA: o paciente anda com olhar fixo no chão. Os membros inferiores são flexionados de maneira abrupta e o calcanhar toca o solo de modo intenso. A marcha piora com o paciente de olhos fechados. Indica perda da sensibilidade proprioceptiva por lesão do cordão posterior da medula. PRESENTE NA TABES DORSALIS (NEUROSÍFILIS), MIELOSE FUNICULAR, mielopatia por deficiência de cobre, compressão posterior da medula.
MARCHA DE PEQUENOS PASSOS: o paciente possui passos muito pequenos, como se deslizasse sobre o chão. Indica lesão pseudo-bulbar e síndromes extrapiramidais. Pode estar presente em idosos.
MARCHA VESTIBULAR: o paciente anda em lateropulsão, como se fosse empurrado para o lado sempre que quisesse andar em linha reta. Indica LESÃO VESTIBULAR.
ESTRELA DE BABINSKI: pedir para o paciente ir de frente e voltar de costas de olhos fechados. Ele descreve uma estrela.
MARCHA ESCARVANTE OU DO SOLDADO PRUSSIANO: em paciente com lesão periférica que leva à paralisia do movimento de flexão dorsal do pé. 
MARCHA EM TESOURA: os dois membros inferiores são enrijecidos e espásticos e permanecem semifletidos. Os pés se arrastam e as pernas se cruzam como uma tesoura. INDICA PARALISIA CEREBRAL.
MARCHA CLAUDICANTE: paciente “observador de vitrine”. Anda um pouco, sente dor na panturrilha, para, descansa e retoma a caminhada. IndicaINSUFICIÊNCIA ARTERIAL.
EQUILÍBRIO ESTÁTICO
PROVA DE ROMBERG: 
Solicita-se para que o paciente fique em pé, com os pés juntos e braços estendidos ao lado do corpo. Mantém-se a posição por um período de tempo e, em seguida, solicita-se que o paciente feche os olhos. A manobra é POSITIVA se o paciente pender para os lados:
Para qualquer lado, logo que fecha os olhos: indica lesão da via de sensibilidade proprioceptiva consciente.
Sempre para o mesmo lado: indica lesão vestibular.
Ocorre em: labirintopatias, tabes dorsalis, degeneração combinada da medula e polineuropatia periférica. 
A manobra é NEGATIVA quando:
O paciente faz pequenas oscilações (normal)
Em paciente com ATAXIA CEREBELAR (as manifestações não mudam quando há o fechamento dos olhos. O paciente não consegue ter equilíbrio de nenhuma maneira).
MOTRICIDADE VOLUNTÁRIA
É responsável por controlar os segmentos musculares e age no ato motor involuntário e no reflexo.
VIA MOTORA DESCENDENTE: É constituída por neurônios superiores/centrais que surgem do giro pré-frontal do córtex e desce até o tronco encefálico e medular, formando a via corticoespinhal (piramidal). Fazem sinapse com os neurônios secundários/periféricos do tronco e do corno anterior da medula. Por fim, seus axônios formam as raízes e os nervos que chegam até os músculos. 
MOTRICIDADE ESPONTÂNEA:
Solicita-se para que o paciente mova todas as partes do corpo, principalmente os membros. Pedir para fletir e estender braços, pernas, dedos. Pedir para realizar pronação e supinação de MMII. Pedir para abduzir e aduzir os membros superiores e inferiores. 
É importante atentar e perceber se o movimento está sendo realizado em toda a sua amplitude. 
CAUSAS DE REDUÇÃO DA MOTRICIDADE VOLUNTÁRIA:
Extraneurológicas: abscessos, 
anquilose
, retração 
tendinosa
.
Neurológica: lesões na via piramidal, na coluna ventral da medula ou dos nervos. AVC
!!!
FORÇA MUSCULAR: 
O paciente procura fazer os mesmos movimentos referidos no exame da motricidade espontânea, só que, neste momento, com oposição aplicada pelo examinador.
No caso de presença de déficit de força muscular, realizar as PROVAS DEFICITÁRIAS:
BARRÉ:
O paciente deita em decúbito ventral e flete as duas pernas em mais ou menos 30°. Observa-se se o paciente consegue manter-se na posição por algum tempo. Caso haja redução da força muscular, a perna acometida não se manterá na posição.
MINGAZZINI:
O paciente deita em decúbito dorsal e as duas pernas são fletidas em ângulo de 90°. Observa-se se o paciente consegue manter-se na posição. Em caso de redução da força muscular, o membro afetado cairá.
RAIMISTE
O paciente deita em decúbito dorsal e flete os dois braços sobre os cotovelos. Manter a posição por algum tempo sem encostar os MMSS no tronco. Se houver redução da força muscular, o membro atingido cairá.
MANOBRA DOS BRAÇOS ESTENDIDOS
O paciente senta-se à beira do leito e estende os braços em ângulo de 90° com os ombros e palmas das mãos para cima. Se houver redução da força muscular, o membro acometido sofrerá pronação e cairá.
MANOBRA CALCANHAR-CALCANHAR (DE WALTERBERG)
O paciente deita em decúbito dorsal, flete as pernas e apoia os calcanhares no leito. Colocar os calcanhares juntos e afastar as pernas com distância de um palmo. Se houver redução de força muscular, o paciente não conseguirá se manter na posição.
GRAUS DE ACOMETIMENTO DA FORÇA MUSCULAR:
Grau V: Força normal
Grau IV: Movimento completo contra a gravidade e contra certa resistência feita examinador
Grau III: Movimento contra gravidade
Grau II: Movimento sem força da gravidade
Grau I: Discreta contração muscular
Grau 
0
: Nenhum movimento
TÔNUS MUSCULAR
É o grau de semi-contração do músculo.
Inspeção: o paciente deve estar deitado. Observar se há achatamento das massas musculares contra o plano do leito.
Palpação: palpar todos os grupos musculares e atentar para a consistência deles que está AUMENTADA nas lesões CENTRAIS e DIMINUÍDA nas lesões PERIFÉRICAS.
Movimentos passivos: mover os grupos musculares do paciente que deve estar relaxado. Avaliar:
PASSIVIDADE: se há resistência ao movimento ou se ele é feito com muita facilidade
EXTENSIBILIDADE: observar se existe ou não exagero na extensibilidade das fibras musculares.
AVC: hipotonia seguida de hipertonia!!!
HIPOTONIA: diminuição do tônus muscular. Observa-se: achatamento das massas musculares contra o leito, diminuição da consistência, aumento da passividade e da 
extensibilidade
. CAUSAS: lesões do cerebelo, coma 
profumdo
, lesões no corno anterior da medula, lesões da via de sensibilidade proprioceptiva consciente, lesões de nervo, coreia aguda e algumas encefalopatias.
HIPERTONIA: aumento do tônus muscular. 
Obeserva-se
: aumento da consistência e da 
extensibilidade
, diminuição da passividade. CAUSAS: lesões de vias piramidais e extrapiramidais. 
IMPORTANTE:
HIPERTONIA NA LESÃO PIRAMIDAL: 
é ESPÁSTICA, ELETIVA (alcança todos os músculos do lado acometido) – postura de 
Wernicke
 Mann- e ELÁSTICA (há retorno do membro na posição inicial).
AVC, hemiplegia, 
diplegia
 cerebral infantil, esclerose lateral amiotrófica, 
mielopatia
 compressiva.
HIPERTONIA NA LESÃO EXTRAPIRAMIDAL: 
é RÍGIDA, NÃO ELETIVA, e PLÁSTICA (resistência crescente ao movimento. O membro não retorna à posição inicial- 
movimento EM RODA DENTEADA
).
Parkinson, 
degeneação
 
hepatolenticular
 e outras lesões de via extrapiramidal. 
OBS: outras alterações do tônus muscular:
Miotonia: relaxamento alentecido após a contração muscular. Ocorre na distrofia miotônica de Steinert e na miotonia congênita de Thomsen. 
Distonia: contração simultânea da musculatura agonista e antagonista. Ocorre no torcicolo espástico, na cãibra do escrivão e na distonia muscular deformante.
Paratonia: paciente se opõe ao movimento do examinador. Ocorre nas lesões frontais bilaterais.
COORDENAÇÃO
Coordenação adequada indica bom funcionamento do cerebelo (centro da coordenação) e das vias proprioceptivas.
A sensibilidade proprioceptiva informa continuamente para o centro de coordenação a modificação das posições de vários segmentos corporais.
ATAXIA:a perda da coordenação. Pode ser cerebelar, sensitiva ou mista.
Ataxia cerebelar não se altera quando os olhos estão abertos ou fechados.
Ataxia sensitiva é sensibilizada quando o paciente fecha os olhos.
Prova indicador-nariz: solicita-se para que o paciente com os olhos abertos estenda o membro superior lateralmente e, em seguida, toque o próprio nariz. Repete-se o movimento com o outro braço. Depois, pedir para o paciente fechar os olhos e repetir a prova.
Prova calcanhar- joelho: o paciente está em decúbito dorsal. Solicita-se para que ele toque o joelho com o calcanhar e escorregue-o pela crista tibial até o tornozelo. Repete-se o movimento com os olhos fechados.
DISMETRIA: quando o paciente não consegue colocar o calcanhar exatamente no ponto indicado, distanciando-se ou aproximando-se demais. 
Movimentos rápidos: pede-se para que o paciente realize movimentos rápidos, como abrir e fechar as mãos, tocar o polegar com todos os dedos. Sensibilizar a manobra pedindo para o paciente fechar os olhos.
Diadococcinesia: movimentos rápidos
Eudiadococcinesia: capacidade de realizar movimentos rápidos.
Disdiadococcinesia: dificuldade de realizar movimentos rápidos.
Adiadococcinesia: incapacidade de realizá-los.
REFLEXOS
É uma resposta do organismo a um determinado estímulo de variada natureza. 
REFLEXO MOTOR – ARCO REFLEXO: é constituído pela via aferente (sensorial) que leva o estimulo até o centro reflexógeno (substância cinzenta do SNC). Pela via eferente (motora), o estímulo é conduzido até o músculo (órgão efetor).
Reflexos superficiais:
É necessário o uso de material de superfície romba para essa manobra.
Reflexo cutaneoplantar:
Semiotécnica: o paciente deve estar em decúbito dorsal, membros inferiores estendidos,sem meias nos pés. Utiliza-se o cabo rombo do martelo para estimular superficialmente a região plantar, próxima à borda lateral e no sentido posteroanterior, fazendo leve semicírculo na parte mais anterior.
ESTIMULA: L2-L5
RESPOSTA FLEXORA: é esperada a flexão do hálux e dos dedos.
RESPOSTA EXTENSORA (Sinal de Babinski): ocorre extensão do hálux e abertura dos dedos em leque. Indica LESÃO DE VIA PIRAMINDAL OU CORTICOESPINHAL.
OBS: planta muda: ocorre em parte dos pacientes normais, mas pode indicar fase inicial de lesão piramidal por interrupção do arco reflexo.
ATENÇÃO: NÃO EXISTE BABINSKI POSITIVO E BABINSKI NEGATIVO! O que existe é reflexo cutaneoplantar flexor e extensor (Sinal de Babinski).
SUCEDÂNEOS DE BABINSKI:
São outras manobras que possuem como resposta, no paciente com lesão de via piramidal, o Sinal de 
Babiski
.
Sinal
 
de
 
Chaddock
: estímulo
 
da
 
face
 
lateral do
 
pé
.
Sinal de Gordon: compressão dos músculos da panturrilha.
Sinal de 
Openheim
: pressão com o polegar e o indicador na parte anterior da tíbia, da região patelar até o pé, seguindo a crista tibial.
Sinal de 
Shaeffer
: compressão do tendão de Aquiles.
Reflexo cutaneoabdominal:
O paciente continua em decúbito dorsal e estimula-se a região abdominal, partindo-se da cicatriz umbilical e indo nas regiões superior, inferior e lateral. O reflexo ocorre com deslocamento da cicatriz umbilical na direção que foi estimulada.
ESTIMULA: T6-T12
REFLEXO ABOLIDO: lesão de via piramidal, obesidade, pessoas idosas, multíparas.
Reflexos profundos: 
Com o martelo, percutir o tendão a ser analisado.
As respostas podem ser:
Arreflexia: reflexo abolido
Hiporreflexia: reflexo diminuído
Normorreflexia: reflexo normal
Reflexo vivo
CAUSAS DE:
ARREFLEXIA: poliomielite, polineuropatia periférica, 
miopatias
.
HIPER-REFLEXIA: lesões da via piramidal (AVC, tumor, doença 
desmielinizante
, trauma).Hiper-reflexia: reflexo exaltado. 
OBS: Na lesão cerebelar: resposta em pêndulo do reflexo patelar (reflexo patelar pendular) por hipotonia.
REFLEXO BICIPTAL: REFLEXO TRICIPITAL: REFLEXO SUPINADOR/RADIAL:
 
REFLEXO ULNAR:
REFLEXO FLEXOR DOS DEDOS:
REFLEXO PATERLAR:
REFLEXO AQUILEU:
SENSIBILIDADE
Os estímulos que atuam sobre os órgãos receptores da superfície corporal ou na profundidade do corpo são conduzidos por sistemas especiais (vias aferentes sensitivas). As vias sensitivas possuem estrita ligação com a via motora (arco reflexo) e são constituídas por:
Fibras grossas: captam vibrações, modificações de postura e trato discriminativo (via proprioceptiva).
Fibras finas: transmitem sensações de frio, de calor, de dor e de tato grosseiro.
Sensibilidade subjetiva: é dada pela anamnese do paciente. Exemplo: dor.
Sensibilidade objetiva: é inquirida durante estímulo no exame físico.
Sensibilidade especial: corresponde ao sensório.
 
ATENÇÃO: o paciente deve estar com os olhos fechados durante todo o exame. O examinador deve inquirir, ao aplicar o estímulo, se o paciente está 
Sentindo alguma coisa? O quê? Em que parte do corpo? Em seguida, comparar os estímulos em áreas homólogas.
SENSIBILIDADE SUPERFICIAL: 
Tátil: utilizar um chumaço de algodão. Resultados:hipoestesia;Anestesia;Hiperestesia
Dolorosa: utilizar objeto rombo, mas que não fira o paciente.
Térmica: usar dois tubos, um quente e um frio.
SENSIBILIDADE PROFUNDA:
Vibratória (palestesia): colocar o diapasão vibrando em cima de uma saliência óssea.
À pressão (barestesia): compressão digital ou manual de qualquer parte do corpo.
Artrocinética (batiestasia): mexer uma parte do corpo do paciente e pedir para que ele identifique a posição. Usar polegares ou hálux.
Dolorosa: compressão moderada de tendões e músculos.
ESTEROGNASIA
É a capacidade de se reconhecer um objeto com a mão sem o auxílio da visão (FUNÇÃO TÁTIL DISCRIMINATIVA ou EPICRÍTICA COM COMPONENTE PROPRIOCEPTIVO).
Asterognosia ou agnosia tátil: perda da capacidade de reconhecer objetos sem o auxílio da visão. INDICA LESÃO DO LOBO PARIETAL CONTRALATERAL.
Hipoestesia: diminuição da sensação tátil
Anestesia: abolição da sensação tátil
Hiperestesia: aumento da sensação tátil.
Semiotécnica: pede-se para que o paciente feche os olhos e, então, oferta-lhe objetos que podem ser reconhecidos pelo tato (ex: caneta, papel, chumaço de algodão, garrafa).
PARES CRANIANOS
NC I: OLFATÓRIO
ANATOMIA: na mucosa pituitária na cavidade nasal existem receptores de cheiro que recolhem as impressões olfatórias e que atravessam os lobos frontais e são conduzidas até o centro cortical da olfação nos hipocampos. De lá ocorre a intercomunicação com fibras associativas comensurais. 
Origem: bulbo olfatório
Exclusivamente SENSITIVO (aferentes viscerais especiais).
SEMIOTÉCNICA: o paciente fica de olhos fechados e tampa uma das narinas. O examinador oferece, então, substâncias de odor conhecido (canela, café, álcool, cravo, tabaco) e o paciente deve reconhecer os odores. Repete-se o exame tampando-se a outra narina.
ALTERAÇÕES DEFICITÁRIAS: anosmia e hiposmia
CAUSAS LOCAIS: atrofia da mucosa e resfriado
CAUSAS CENTRAIS: fratura do andar anterior da base do crânio, tumor de goteira olfatória, lesões corticais.
IMPORTANTE: em pacientes com lesão cortical (crise epiléptica uncinada por lesão do úncus hipocampal): além de hiposmia/ anosmia, haverá:
Cacosmia: o paciente sente um odor desagradável na ausência de qualquer substancia que origine odor.
Parosmia: perversão do olfato (oferto canela para o paciente e ele sente outro cheiro).
Alucinações olfatórias.
NC II: ÓPTICO
ANATOMIA: É constituído por um grosso feixe de fibras nervosas que se originam na retina, emergem próximo ao polo posterior de cada bulbo ocular,penetrando no crânio pelo canal óptico. Cada nervo óptico une-se com o do lado oposto, formando o quiasma óptico, onde há cruzamento parcial de suas fibras, as quais continuam no trato óptico até o corpo geniculado lateral.
Origem: quiasma óptico
Exclusivamente SENSITIVO (aferente somático especial)
SEMIOTÉCNICA: 
Acuidade visual: pede-se para o paciente identificar um objeto da sala ou ler algo. Avalia-se cada olho separadamente. 
AMBLIOPIA: diminuição da acuidade visual
AMAUROSE: perda total da visão
*ambas podem ser uni ou bilaterais.
CAUSAS: neurite retrobulbar, tumor, hipertensão intracraniana. Em idosos, a opacidade do cristalino e sua rigidez diminuem a acuidade visual (presbiopia).
Campo visual (CAMPIMETRIA): examinador e paciente devem estar no mesmo nível. O paciente deve olhar fixamente para um ponto na face do examinador e tampar um dos olhos. O examinador faz o mesmo (em espelho). O examinador move a outra mão por todo o campo visual, sempre perguntando para o paciente se ele enxerga e comparando com o seu próprio campo visual. Repete-se o exame com o outro olho e com os olhos destampados.
CAUSAS DE DIMUNIÇÃO DO CAMPO VISUAL: tumores, infecções e desmielinização. 
LESÃO DO QUIASMA OPTICO: hemianopsia heterônima bitemporal.
Fundoscopia: examina-se o fundo de olho com um oftalmoscópio. 
Alterações: palidez da papila (atrofia do nervo óptico), edema uni ou bilateral da papila (hipertensão intracraniana), modificações nas arteríolas (hipertensão arterial).
NC III, IV E VI: NERVOS OCULOMOTOR, TROCLEAR E ABDUCENTE
ANATOMIA: São nervos motores que penetram na órbita pela fissura orbital superior, distribuindo-se aos músculos extrínsecos do bulbo ocular.
OCULOMOTOR: inerva os músculos reto superior, reto inferior, reto medial, oblíquo inferior e elevador da pálpebra superior. Além disso, possui fibras pré-ganglionares responsáveis pela inervação dos músculos intrínsecos do olho (o músculo ciliar, que regula a convergência do cristalino, e o músculo esfíncter da pupila).
TROCLEAR: inerva o músculo oblíquo superior.
ABDUCENTE: inerva o músculo reto lateral.
Os três nervos são somáticos.
Avaliação da motilidadeextrínseca: solicita-se para que o paciente mantenha a cabeça fixa, enquanto o examinador move um objeto nas direções vertical, horizontal, laterais, oblíquas e convergente. O paciente deve seguir o objeto com os olhos. Avalia-se os dois olhos juntos e, depois, cada olho separadamente. 
Estrabismo: quando ocorre o predomínio de um dos músculos por paralisia ou paresia do seu antagonista e resulta no desvio do olho de seu eixo normal.
CAUSAS: traumatismo, diabete mellitus, aneurisma intracraniano, hipertensão intracraniana e tumor na região selar.
Avaliação da motilidade intrínseca: 
RELEMBRANDO: a íris é formada por fibras musculares lisas e contem uma camada externa, radiada , inervada pelo simpático cervical; e uma camada interna, circular que recebe inervação parassimpática. Essa tem origem no mesencéfalo, no núcleo de Edinger-Westhphal, e suas raízes alcançam o olho por intermédio do III NC.
PUPILA NORMAL: é circular, bem centrada e com diâmetro de 2 a 4 mm.
Discoria: irregularidade no contorno pupilar.
Miose: pupila contraída 
Midríase: pupila dilatada
Isocoria: igualdade no diâmetro das pupilas
Anisocoria: pupilas com diâmetros diferentes.
SEMIOTÉCNICA:
Reflexo fotomotor direto: uma das mãos do examinador forma uma “barreira” na ponte do nariz do paciente que encontra-se olhando para um ponto fixo. Com uma lanterna, estimula-se um dos olhos e observa-se se há miose da pupila observada.
Reflexo fotomotor consensual: Com uma lanterna, estimula-se um dos olhos e observa-se se há miose da pupila que não está senso estimulada.
Reflexo de acomodação: aproxima-se um objeto dos olhos do paciente e observa-se a contração simultânea das pupilas.
CAUSAS DE ALTERAÇÕES NOS REFLEXOS:
Lesão unilateral do oculomotor: midríase homolateral que não responde a estímulo nenhum (midríase paralítica).
Lesão bilateral da via aferente: reflexos fotomotores direto e consensual abolidos e reflexo de acomodação preservado.
Lesão de via aferente do lado direito: aplicando-se o estimulo à direita, os reflexos direto e consensual estão abolidos. Se o estímulo for aplicado na direita, os reflexos estão normais. 
SINAL DE ARGYLL- ROBERTSON: miose bilateral+ abolição do reflexo fotomotor + reflexo de acomodação preservado.
Lesão da região periaqueductal no mesencéfalo, neurosífilis.
SÍNDROME DE CLAUDE BERNARD-HORNER: miose+ enoftalmia+ ptose palpebral.
Lesão do simpático cervical (traumatismo, tumor de ápice pulmonar, pós-cirurgia cervical).
NC V: TRIGÊMEO
ANATOMIA: é um nervo MISTO constituído por:
Raiz motora: constituída pelo nervo mastigador que acompanha o nervo mandibular e faz a inervação motora dos músculos da mastigação (temporal, masseter, pterigoideos lateral e medial).
Raiz sensitiva: predomina. É constituída por 3 ramos: nervo oftálmico, nervo maxilar e nervo mandibular. Fazem a inervação sensitiva geral da face.
SEMIOTÉCNICA: 
RAIZ MOTORA: pede-se para que o paciente faça a lateralização da mandíbula. 
LESÃO UNILATERAL DA RAIZ MOTORA: atrofia das regiões temporal e masseterinas, desvio da mandíbula PARA O LADO DA LESÃO,debilidade do lado afetado ao trincar os dentes, dificuldade do movimento de lateralização da mandíbula.
RAIZ SENSITIVA: testar a sensibilidade tátil, dolorosa e térmica da face. Associar ao teste do reflexo corneopalpebral: encostar um algodão no olho do paciente e observar a contração orbicular das pálpebras.
OBS: quando a raiz sensitiva do trigêmeo é atingida, o paciente relatará dor (nevralgia do trigêmeo). 
Nevralgia primária ou idiopática: o paciente não tem alteração na sensibilidade da face
Nevralgia secundária: ocorre alteração na sensibilidade da face.
CAUSAS: herpes zoster, traumatismos e tumores.
NC VII: FACIAL:
ANATOMIA: O nervo emerge do sulco bulho-pontino através de uma raiz motora, o nervo facial propriamente dito, e uma raiz sensitiva e visceral, o nervo intermédio (de Wrisberg) ou nervo corda do tímpano. A raiz sensitiva inerva a parte sensitiva gustatória dos 2/3 anteriores da língua. 
A parte motora divide-se em dois ramos: temporofacial e cervicofacial. Ambas são responsáveis pela inervação motora dos músculos da mímica facial.
SEMIOTÉCNICA: solicita-se para que o paciente enrugue a testa, franza o supercílios, cerre as pálpebras, mostre os dentes, abra a boca, assobie, infle a boca e contraia o platisma. 
PARALISIA UNILATERAL DE ORIGEM PERIFÉRICA: lagoftalmia (olho permanentemente aberto), ausência do ato de piscar, epífora (lacrimejamento), desvio da boca para o lado normal, incapacidade de contrair o platisma, para assobiar e para manter a boca inflada.
CAUSAS: infecção viral (causa reação edematosa do nervo), DM2, tumor, otite média, traumatismo, herpes zoster, hanseníase.
PARALISIA CENTRAL: apenas a região inferior da hemiface CONTRALATERAL é acometida.
EXEMPLO: haverá desvio da comissura labial para o lado contralateral da paralisia que é o lado HOMOLATERAL da lesão cerebral pela decusassão das fibras.
CAUSAS: Lesões da via piramidal (AVC), tumor cerebral. 
NC VIII: VESTIBULOCOCLEAR
ANATOMIA: A parte vestibular é formada por fibras que se originam dos neurônios sensitivos do gânglio vestibular, que conduzem impulsos nervosos relacionados com o equilíbrio, originados em receptores da porção vestibular do ouvido interno. A parte coclear do VIII par é constituída de fibras que se originam nos neurônios sensitivos do gânglio espiral e que conduzem impulsos nervosos relacionados com a audição originados no órgão espiral (de Corti), receptor da audição, situado na cóclea. As fibras do nervo vestíbulo-coclear classificam-se como aferentes somáticas especiais.
SEMIOTÉCNICA: 
RAIZ COCLEAR: 
Prova de Rinne: aplicar o diapasão na região mastoidea do paciente. Quando o paciente deixa de ouvir a vibração, coloca-se o aparelho próximo ao conduto auditivo. Em condições normais, o paciente acusa percepção do som (RINNE POSITIVO). Transmissão óssea mais prolongada que a aérea (RINNE NEGATIVO) significa deficiência auditiva de condução nervosa.
Teste de Weber: diapasão em linha média da calota craniana. 
Audição normal=som ouvido igual em ambos ouvidos.
Perda neurossensorial= lateralização para o ouvido de melhor audição.
Perda condutiva=lateralização para ouvido comprometido.
CAUSAS DE DIMINUIÇÃO DA ACUIDADE AUDITIVA:
Por transmissão aérea: tamponamento de cerume, otosclerose
Por lesão da raiz coclear: rubéola, neurinoma, fratura do rochedo, intoxicação medicamentosa e síndrome de Ménière. 
RAIZ VESTIBULAR:
Reconhecimento de nistagmo (movimentos oculares ritmados), lateropulsão durante a marcha, sinal de Romberg positivo.
CAUSAS: são as mesmas que a raiz coclear.
SÍNDROME DE MÉNIÈRE: acometimento de ambos os ramos. O paciente apresenta crises de vertigem, zumbidos, desequilíbrios, náuseas e vômitos, alpem de gradativa hipoacusia que se agrava a cada episódio.
Idosos: presbiacusia por degeneração das células do órgão de Corti.
NC IX E X: GLOSSOFARÍNGEO E VAGO
ANATOMIA: são nervos mistos. O glossofaríngeo inerva a parótida e dá a sensibilidade geral do terço posterior da língua, faringe, úvula, tonsila, tuba auditiva, além do seio e corpo carotídeos.
O nervo vago, o maior dos nervos cranianos, é misto e essencialmente visceral. Dá origem a numerosos ramos que inervam a laringe e a faringe, entrando na formação dos plexos viscerais que promovem a inervação autônoma das vísceras torácicas e abdominais. As fibras eferentes viscerais especiais inervam os músculos da faringe e da laringe. O nervo motor mais importante da laringe é o nervo laríngeo, recorrente do vago, cujas fibras, entretanto, são, em grande parte, originadas no ramo interno do nervo acessório.
SEMIOTÉCNICA: pedir para o paciente abrir a boca e dizer “a” ou “E”.
LESÃO UNILATERAL DO GLOSSOFARÍNGEO: distúrbios da gustação no terço posterior da língua. Pode haver disfaia.
LESÃO DO NC IX E X: desvio do véu palatino para o lado NORMAL, quando o paciente pronuncia “A”. SINAL DA CORTINA : desvio da parede posterior da faringe para o lado NORMAL por meioda estimulação local. Disfagia com regurgitação de líquidos pelo nariz e diminuição/ abolição do reflexo velopalatino.
LESÃO ISOLADA DO X: disfonia por acometimento do nervo laríngeo recorrente.
CAUSAS DE LESÕES DO IX E DO X PC: neuropatia diftérica, tumor de mediastino, esclerose lateral amiotrófica, siringobulbia e traumatismo.
NC XI: ACESSÓRIO
ANATOMIA: é um nervo essencialmente motor cujo ramo externo se origina na medula cervical, possui trajeto ascendente, penetra na cavidade craniana pelo forame occipital e dela sai pelo forame jugular, junto com os NC IX e X. Inerva os músculos esternocleidomastoideos e a porção superior do trapézio. 
SEMIOTÉCNICA: pedir para o paciente elevar os ombros e virar a cabeça para os dois lados. Em seguida, repetir os movimentos contra obstáculo colocado pelo examinador.
LESÃO: atrofia do lado acometido. Dificuldade de elevar o trapézio do lado acometido e de rotar a cabeça para o lado contralateral à lesão.
NC XII: HIPOGLOSSO
ANATOMIA: é um nervo exclusivamente motor que se origina no bulbo e inerva a língua.
SEMIOTÉCNICA: inspeção da língua que deve ser movimentada para todos os lados, no interior da boca ou exteriorizada, forçando-a de encontro à bochecha e, por fim, palpando-a para avaliação de sua consistência. 
LESÃO UNILATERAL DO HIPOGLOSSO: atrofia e fasciculação da metade acometida. Quando exteriorizada, a ponta da língua desvia para o lado acometido.
LESÕES BILATERAIS: atrofia, fasciculação, paralisia, acentuada disartria e dificuldade de mastigar e engolir.