Fisioterapia Aquática

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XVIII FISIOTERAPIA AQUÁTICA 1 Este é sem dúvida, um dos primeiros livros elaborados e publicados no Brasil que trará ao leitor uma linguagem de fácil compreensão com dis- cussões teóricas entrelaçadas à realidade de nosso país. Nós autores, espe- As PROPRIEDADES ramos que esta obra possa ser inspiradora para a elaboração de outras publicações. FÍSICAS DA ÁGUA Boa leitura! André Luis Maierá Radl Letícia Maria Pires Acaccio Tatiana Sacchelli LETÍCIA MARIA PIRES ACCACIO TATIANA SACCHELLI Conteúdo Histórico Refração Densidade Calor Específico Pressão Hidrostática Tensão Superficial Empuxo Movimentação na Água Histórico A utilização da água para fins terapêuticos já é relatada há milhares de anos. Os povos egípcios e muçulmanos acreditavam nas propriedades curativas da água, os hindus a utilizavam no combate da febre, e os orientais já praticavam prolongados banhos de No entanto, não se sabe ao certo quando a prática conhecida hoje como fisioterapia aquática iniciou-se, mas acredi- la que tenha sido por volta do século2 FISIOTERAPIA AQUÁTICA AS PROPRIEDADES FÍSICAS DA ÁGUA 3 Em 1830, época na qual apareceram os primeiros spas nos Estados m (kg) Unidos, Vincent Priessnitz iniciou o trabalho com os primeiros exercícios d V (m³) no meio aquático visando à terapêutica e pesquisou pela primeira vez as reações do organismo em diferentes temperaturas da água. Como podemos observar pela fórmula, a densidade depende tanto da Cerca de cem anos depois, Lowman publicou Techinique of Underwa- massa de um objeto como também do volume que aquela massa ocupa. Por ter Gymnastics: a Study in Practical Application, no qual detalhou métodos exemplo, se considerarmos 1 kg de chumbo e 1 kg de algodão, podemos per- terapêuticos utilizados em piscina, destacando dosagem, freqüência e que o volume ocupado pelo algodão será muito maior do que o volu- duração dos exercícios. Essa foi uma das primeiras publicações americanas me ocupado pela mesma massa de chumbo; pois eles apresentam densida- a respeito de exercícios terapêuticos na água.³ des bastante diferentes, o chumbo é muito mais denso do que o algodão. No Atualmente, apesar do número de publicações ter aumentado, poucas quadro a seguir estão apresentadas as densidades de alguns materiais: apresentam resultados conclusivos sobre os benefícios da hidroterapia. De qualquer maneira, sabe-se que a prática de exercícios em água aquecida promove diminuição da dor e da sobrecarga de peso nas articulações QUADRO 1.1 DENSIDADES. durante a execução de exercícios de reabilitação.⁴ Recentemente, alguns autores demonstraram a fisioterapia aquática ser MATERIAIS DENSIDADE (G/CM³) benéfica: Agua pura (4°C) 1,00 Agua pura (0°C gelo) 0,92 no tratamento de pacientes com fibromialgia, melhorando a quali- Agua do mar (10°C e 3,3% salinidade) 1,03 dade de vida e a satisfação do 0,001 em pacientes com artrite reumatóide, atuando principalmente na Corpo humano (média) 0,97 musculatura das Massa magra (ossos e músculos) 1,10 em pacientes com espasticidade, geralmente relacionada à paralisia adiposo 0,90 cerebral, como uma terapia complementar que possibilita a redução na administração de medicamentos orais, que apresentam diversos efeitos colaterais.⁸ Considerando a densidade da água, podemos estabelecer a gravidade No entanto, para entendermos melhor os efeitos biológicos da (densidade específica) de outras substâncias, definida pela razão: imersão na reabilitação, é necessário alguns princípios físicos da água densidade desta substância serem compreendidos. Cada propriedade física possui influência sobre Gravidade específica = o corpo humano, podendo ser utilizada direta ou indiretamente no tra- densidade da água tamento aquático por meio de efeitos causados pela hidrostática e pela hidrodinâmica. Pela gravidade específica podemos saber se determinado corpo flutua- afundará quando imerso em água. Assim, substâncias com densida- inferiores a da água flutuarão. Densidade Como visto no Quadro 1.1, o corpo humano apresenta gravidade rela- de cerca de 0,97, variável ao longo da vida em razão do tecido adipo- A densidade é definida como a quantidade de massa ocupada por geralmente encontrado em maior quantidade em bebês e idosos, que certo volume a determinada temperatura e pode ser expressa em quilogra- apresenta densidade próxima de 0,9; enquanto tecidos magros, como mús- mas por metro cúbico ou gramas por centimetro cúbico apresentam densidade de aproximadamente4 FISIOTERAPIA AQUÁTICA AS PROPRIEDADES FÍSICAS DA ÁGUA 5 A densidade de cada parte do corpo humano também é variável: por Empuxo exemplo, os membros superiores flutuam mais facilmente do que os infe- riores por apresentarem menor densidade.¹¹ fato dos corpos imersos apresentarem peso aparente inferior ao Existem certas deficiências, como a paraplegia, nas quais estas densi- no solo é em razão de uma força denominada empuxo ou flu- dades apresentam-se alteradas e devem, portanto, ser levadas em conside- de direção igual, porém contrária à força da gravidade, provocada ração durante o tratamento de fisioterapia aquática.¹² pelo volume do líquido deslocado na imersão. A força de flutuação é igual peso do volume deslocado e, por isso, gera a sensação dos objetos serem mais leves na água. É a força do empuxo que garante a diminuição de Pressão Hidrostática nos exercícios executados na água. A pressão é definida pela força aplicada em uma determinada área e E=m.g=d.V.g pode ser expressa em Newtons por metro quadrado unidade conhecida também como Pa (Pascal), ou milímetros de mercúrio (mmHg). que g (gravidade) = 9,81 m/s²; E = empuxo; m = massa do objeto; d = densidade da água; V = volume do objeto que está submerso (volume do (N) P (Pa) fluido deslocado). Durante a execução de movimentos na água, pode-se A (m²) utilizar a flutuação de três formas: sendo P = pressão; F força; A área. A lei de Pascal afirma que, quando um corpo é imerso em um líqui- assistência, com movimentos em direção à superfície da água; do, a pressão do líquido é aplicada com igualdade sobre todas as áreas resistência, no sentido oposto ao empuxo; da superfície do corpo imerso, ou seja, cada molécula do líquido exerce apoio, com movimentos horizontais em que o empuxo equivale à um impulso sobre as áreas do corpo submerso. Essa pressão é dire- gravidade e atua apenas no auxílio para sustentação do membro.¹⁸ tamente proporcional à profundidade e à densidade do líquido: quanto maior a profundidade e a densidade, maior será a pressão hidrostática Existem dois fatores que determinam o torque de flutuabilidade de indivíduo: Ter conhecimento sobre a pressão que está sendo aplicada na parte do corpo imersa é, muitas vezes, importante para o efeito biológico ser alcan- 1. centro de gravidade: ponto em torno do qual a massa do corpo é çado. Por exemplo, um corpo submerso a uma profundidade de aproxima- igualmente distribuída em todas as direções; é chamado centro de damente 122 cm está sujeito a uma pressão de 88,9 mmHg, levemente gravidade. No homem em posição anatômica, o centro de gravida- maior do que a pressão sangüínea diastólica e, por isso, auxiliar do retorno de localiza-se levemente posterior ao plano sagital mediano e no venoso, atuando na redução de edemas.³,¹³ nível da segunda vértebra lombar, pois o corpo humano não é uni- Como benefício da pressão hidrostática, há, ainda, o auxílio para for- forme em relação a sua densidade.³ talecimento da musculatura respiratória durante inspiração e assistência à 2. centro de flutuação: ponto ao redor do qual a flutuabilidade do expiração, além do favorecimento para melhora da estabilidade articular. corpo é distribuída da mesma forma; está localizado geralmente no Deve-se ter cuidado com pacientes que apresentem capacidade vital meio do menor do que 1.500 mL ou com força da musculatura inspiratória dimi- nuída, pois podem apresentar dificuldades respiratórias em função da Quando indivíduo está em posição vertical, com os dois centros ali- pressão exercida sobre a caixa nhados, apenas as forças verticais estão aparentes, e como elas apresentam direção, porém em sentidos opostos, tornam-se nulas, mantendo6 FISIOTERAPIA AQUÁTICA AS PROPRIEDADES FÍSICAS DA ÁGUA 7 o indivíduo em equilíbrio. No entanto, se a flutuação for horizontal ou dia- Durante o tratamento, pode ser necessário modificar a carga empre- gonal, os dois centros não estão alinhados, fazendo com que, além do peso gada em cada exercício; assim, aumentando a profundidade de imersão, e do empuxo, haja ainda uma força rotacional provocada pelo deslocamen- conseqüentemente aumenta-se a força de flutuação.¹³ to horizontal dos dois centros (Figura 1.1).¹⁴ Dowzer et al.¹⁶ demonstraram a redução da sobrecarga compressiva Para um corpo conquistar o equilíbrio estável novamente, ele rodará sobre a coluna vertebral na corrida realizada na água, comparando a redu- até conseguir o alinhamento dos dois centros (empuxo e gravidade). Esse ção média da estatura após a corrida em solo e na água. momento é denominado efeito metacêntrico.¹² Uma pessoa imersa até a região umbilical apresenta peso aparente Existem fatores que podem alterar o centro de flutuação. Na respira- (força peso força empuxo) de, aproximadamente, 50% de seu peso cor- ção, por exemplo, durante a expansão dos pulmões, o ar inspirado se des- poral; e com água até o nível do pescoço, sua coluna estará sustentando um loca em direção ao diafragma e aproxima o centro de flutuação do centro peso aparente de cerca de 10% de seu peso corporal.³ de gravidade. O paciente pode flutuar mais facilmente se estiver relaxado, Harison et al.¹⁷ estudaram a marcha com sustentação parcial de peso pois ao relaxar a musculatura do corpo, relaxa também a musculatura em diferentes níveis de imersão para verificar a percentagem de sustenta- torácica, aumentando o volume de ar na caixa torácica.¹⁵ ção de peso, definida como a carga máxima mensurada contra o peso do tratamento em imersão pode ser muito eficiente, por exemplo, em indivíduo em terra. Comparando nove indivíduos saudáveis em três mar- uma lesão que necessita de diminuição da descarga de peso, pois as forças cos anatômicos (espinha ilíaca ântero-superior EIAS, processo xifóide e gravitacionais podem ser parcial ou completamente compensadas, permi- corpo vertebral C7), as porcentagens de sustentação de peso foram meno- tindo execução de movimentos mais amplos, exercícios leves de fortaleci- res, respectivamente, durante posição estática, marcha lenta e marcha rápi- mento e treino de marcha.²⁰ da (Figura 1.2). Estático Marcha lenta Marcha rápida A B Centro de Aplicação de peso gravidade C7 Peso 0% 25% Processo Peso Empuxo Empuxo 25% 50% Centro de Centro de gravidade flutuação Espinhas Centro de ântero-superiores 50% 75% flutuação Deslocamento horizontal Deslocamento 75% 100% vertical FIGURA 1.1 FIGURA A: Equilibrio B: instável força Força de reação do solo em situação estática durante a marcha em diferentes de imer- são (adaptação Harison8 FISIOTERAPIA AS PROPRIEDADES FISICAS DA ÁGUA 9 Refração da água para cada tipo de exercício. Durante o exercício, o paciente tam- produz calor, assim, aconselha-se para a prática de exercícios vigoro- A refração é o desvio que ocorre com a luz quando ela passa de um água com temperatura de 28 a 30°C, e para exercícios terapêuticos, meio para outro, com densidades diferentes. Neste caso, quando a luz passa entre 33 e do ar para a água, ao entrar em contato com a superfície da água, sofre uma alteração em sua direção (Figura 1.3). A importância dessa característica para os profissionais é o fato de o observado por quem está do lado de fora Tensão Superficial da água não representar a realidade, já que as proporções são alteradas. Assim, é necessário o fisioterapeuta ter um cuidado maior em relação à Força exercida entre as moléculas da superfície de um líquido, em manutenção da postura correta do paciente durante os exercícios.¹⁸ das forças de atração entre suas moléculas. Esta resistência é peque- e percebida quando o membro está parcialmente submerso, sendo pro- porcional à distância do corpo em relação à superfície da água e ao tama- nho da área de contato.¹⁵ Observador Durante as sessões de fisioterapia aquática, este não é um princípio tão porém é importante no caso de saltos ornamentais, por exemplo, pois o indivíduo atinge a superfície da água com certa velocidade e deve a tensão Movimentação na Água Todos os fluidos possuem propriedades físicas e, para selecionar os Refração exercícios apropriados ao paciente de fisioterapia aquática, o fisioterapeu- la precisa ser capaz de identificar as forças que agem sobre o corpo após sua Segundo Counsilman,¹⁹ as forças que atuam no movimento na água A podem ser divididas em dois grupos: FIGURA 1.3 propulsivas, realizadas por braços, pernas e corpo do indivíduo. Refração da luz. A: Posição real. B: Vista do observador. resistivas, nas quais se destacam força frontal, força de com a pele e força de sucção (esteira). Calor Específico A força frontal e a de fricção ocorrem por causa do contato da água com a região frontal e com a pele do indivíduo; enquanto a força de suc- É definido como a quantidade de energia necessária para aumentar ção é provocada pela formação de uma região de pressão negativa, ocorri- em 1°C, 1 g de água. Sabendo-se que o calor específico da água é 1, do da durante a movimentação, que puxa o indivíduo para trás. ar 0,001, e que a perda de calor na água é cerca de 25 vezes maior do que Entre as características da água que provocam resistência ao movi- no ar, é possível perceber a importância da determinação da temperatura mento estão viscosidade turbulência. A viscosidade pode ser definida10 FISIOTERAPIA AQUÁTICA AS PROPRIEDADES DA 11 como a resistência que um fluido oferece à realização de um movimento. Essa resistência é provocada pela fricção entre as moléculas de determina- A da substância, e a força necessária para a realização do movimento é pro- porcional ao número de moléculas movimentadas e à velocidade do movi- Fluxo laminar mento. Conforme aumenta-se a temperatura da água, diminui-se a viscosidade e, conseqüentemente, diminuem a resistência e a força a ser aplicada para a realização de um A viscosidade de cada substância é expressa como um coeficiente de viscosidade, designado pela letra grega n (eta). No Quadro 1.2 estão apre- B sentados os coeficientes de viscosidade de algumas substâncias. Fluxo turbulento Esteira Redemoinhos QUADRO 1.2 COEFICIENTES DE VISCOSIDADE. SUBSTÂNCIA TEMPERATURA (°C) COEFICIENTE (n) FIGURA 1.4 laminar. B: Fluxo turbulento. Água 0 1,8 X 10⁻³ Sangue total 37 Plasma sangüíneo 37 1,5 X 10⁻³ Glicerina 20 1500 X 10⁻³ Vapor d'água 100 0,013 X 10⁻³ Em geral, os fluxos laminares são lentos, e os turbulentos apresentam velocidades maiores, porém a resistência gerada pelos fluxos turbulentos é muito maior do que a dos fluxos laminares. Pode-se, ainda, distinguir dois tipos de fluxos da água: 2.g fluxo laminar: ocorre quando a movimentação do objeto é feita em grau de turbulência e viscosidade dependerá da velocidade dos linha reta; e, assim, o movimento do líquido é contínuo. Nesse caso, movimentos: quanto mais vigorosos, mais resistência e instabilidade serão a fricção entre as camadas do fluido é pequena; pois elas se separam, geradas, exigindo equilíbrio e coordenação do indivíduo submetido a mas se unem rapidamente logo após a passagem pelo objeto; fluxo turbulento: ocorre quando o objeto está perpendicular, a Deve-se ter cuidado com intensidade e grau de instabilidade gera- movimentação das camadas acontece de forma irregular, originan- da para pacientes que apresentam hipertonia significativa, para que não do fluxos, que podem apresentar-se em direções opostas, chamados seja correntes de redemoinho.⁹ São esses redemoinhos que formam as Considerando que esses fatores, como densidade da água e gra- esteiras, áreas de baixa pressão que impulsionam o indivíduo para vidade (g), não se alteram, podemos concluir que a força de arrasto trás. está relacionada ao coeficiente de arrasto (C), que será menor quando oAS PROPRIEDADES FÍSICAS DA ÁGUA 13 12 FISIOTERAPIA AQUÁTICA objeto estiver alinhado à área de superfície frontal e também à veloci- 6. MANNERKORPI K & IVERSEN MD. "Physical exercise in fibromyalgia and rela- dade (V) na qual o movimento deve ser realizado. Como é possível obser- ted syndromes". Best Pract Res Clin Rheumatol, v.17, n.4, 2003, p.629-47. var, não é simples calcular a força de arrasto, porém é importante com- 7. BILBERG A et al. "Moderately intensive exercise in a temperate pool for patients preender como pequenas alterações na forma como o exercício deve ser with rheumatoid arthritis: a randomized controlled study". Rheumatology, v.44, executado podem resultar em significativas alterações na força aplicada. n.4, 2005, p.502-8. 8. KESIKTAS N et al. "The use of hydrotherapy for the management of spasticity". Neurorehabil Neural Repair, v.18, n.4, 2004, p.268-73. ROTEIRO DE ESTUDOS SKINNER AT & THOMSON AM. Duffield: Exercícios na água. 3.ed. São Paulo: Manole, 1985. 1. Quais fatores são determinantes para as diferentes densidades corpo- BLOOMFIELD J et al. Textbook of Science and Medicine in sport. Illinois: Human rais dos seres humanos? Kinetics Books, 1992. 2. O que é pressão hidrostática? WINTER DA. The biomechanics and motor control of human gait: normal, eldery 3. Que benefícios terapêuticos a ação da pressão hidrostática pode ofe- and pathological. 2.ed. Waterloo: University of Waterloo Press, 1990. recer ao indivíduo submerso? 12. CAMPION MR. Hidroterapia: princípios e prática. São Paulo: Manole, 2000. 4. Defina empuxo. KOURY JM. Programa de fisioterapia aquática. São Paulo: Manole, 2000. 5. De que forma podemos utilizar o empuxo durante a execução dos 14. ZAMPARO P et al. "Effects of body size, body density, gender and growth on exercícios na água? underwater torque". Scand J Med Sci Sports, v.6, n.5, 1996, p.273-80. 6. Quais os princípios físicos que auxiliam na diminuição da percepção DUARTE M. "Princípios físicos da interação entre ser humano e ambiente aquá- dolorosa no indivíduo imerso em água aquecida? tico". In: http://www.usp.br/eef/lob/md; 2004. DOWZER CN et al. "Effects of deep and shallow water running on spinal shrin- 7. Defina refração. kage". Br J Sports Med, v.32, 1998, p.44-8. 8. que é viscosidade? 17. HARRISON RA et al. "Loading of the lower limb when walking partially immer- 9. Diferencie fluxo laminar de fluxo turbulento. sed: implications for clinical practice". Physiotherapy, v.78, n.3, 1992, 164-6. 10. Quais os benefícios terapêuticos do uso da turbulência durante uma BATES A & HANSON N. Exercícios aquáticos terapêuticos. São Paulo: Manole, sessão de fisioterapia aquática? 1998. COUNSILMAN JE. The science of swimming. Londres: Pelham Books, 1968. RUOTI RG, MORRIS DM & COLE JA. Reabilitação Aquática. São Paulo: Mano- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS le, 2000. 1. FINNERTY GB & CORBITT T. Hydrotherapy. Nova York: Frederick Ungar, 1960. 2. CAMPION MR. Adult Hydrotherapy: a pratical approach. Oxford: Heinemann RESPOSTAS Medical Books, 1990. 3. BECKER BE & COLE AJ. Terapia Aquática Moderna. São Paulo: Manole, 2000. Idade, quantidade de tecido adiposo e tecido ósseo e desenvolvimen- 4. FRANSEN M. "When is physiotherapy appropriate?" Best Pract Res Clin Rheu- to de massa muscular. matol, v.18, n.4, 2004, p.477-89. a pressão aplicada em todas as áreas da superfície corporal imersas 5. CEDRASCHI C et al. "Fibromyalgia: a randomised, controlled trial of a treatment na é diretamente proporcional à profundidade e à densidade programme based on self Ann Rheum Dis, 2004, do26 FISIOTERAPIA AQUÁTICA 19. SVEDENHAG J & SEGER J. "Running on land and in water: comparative exer- 3 cise physiology". Med Sci Sports Exerc, v.24, n.10, 1992, p.1155-60. 20. FRANGOLIAS DD & RHODES EC. "Metabolic responses and mechanisms during water immersion running and exercise". Sports Med, v.22, n.1, 1996, AVALIAÇÃO EM p.38-53. 21. CRAIG AB & DVORAK M. "Thermal regulation of man exercising during water FISIOTERAPIA AQUÁTICA immersion". J Appl Physiol, v.25, n.1, 1968, p.28-35. 22. GLEIM GW & NICHOLAS JA. "Metabolic costs and heart rate responses to treadmill walking in water at different depths and temperatures". Am J Sports Med, v.17, n.2, 1989, p.248-52. 23. BISHOP PA et al. "Physiological responses to treadmill and water running". Phys Sports Med, v.17, 1989, p.87. ANDRÉ LUIS MAIERÁ RADL 24. CASSADY SL & NIELSEN DH. "Cardiorespiratory responses of healthy subjects EDUARDO FILONI to calisthenics performed on land versus in water". Phys Ther, v.72, n.7, 1992, FERNANDA DEGILIO ALVES p.532-8. JOSÉ RENATO ROMERO RESPOSTAS Conteúdo 1. sistema venoso é sensível à pressão hidrostática da água durante a imersão, provocando aumento de retorno venoso, volume e pressão Introdução Independência no Meio Líquido sangüínea central. O volume sangüíneo aumenta cerca de 60% (0,7 L) Contato Prévio com a Água Equilíbrio e Rotações e a pressão passa de 5 para 22 mmHg. Isso acarreta aumento do fluxo Entrada na Água Saídas sangüíneo pulmonar e aumento do volume sistólico. Adaptação ao Meio Aquático e Contra-indicações e Cuidados 2. O débito cardíaco aumenta cerca de 30%. Controle Respiratório 3. A capacidade funcional residual (CFR) diminui aproximadamente 54%, assim como o volume pulmonar, provocando aumento do tra- balho respiratório. Introdução 4. A viscosidade da água aumenta a resistência aos movimentos, provo- cando aumento do consumo energético durante a atividade física. Com o advento do uso da piscina terapêutica em diversas áreas metabolismo aeróbio, em geral, é o mais utilizado durante exercícios de atuação da fisioterapia, modelos de avaliações foram criados, moderados em água; já o anaeróbio é observado quando ocorre débi- adaptados e discutidos na literatura.¹⁷ to de oxigênio exigindo a realização de fermentação lática, cujo pro- A avaliação é um procedimento fundamental para que o fisio- duto final é o ácido lático. terapeuta estabeleça objetivos e condutas terapêuticas específicas. 5. A imersão provoca aumento de fluxo sangüíneo renal. Os átrios car- Por meio dela, é possível documentar informações iniciais acerca díacos liberam FNA e a neuro-hipófise reduz a liberação do ADH; do quadro clínico do paciente sua evolução ao longo do tempo, todos esses fatores combinados aumentam a além de permitir que fisioterapeuta acompanhe e monitore suas condutas28 FISIOTERAPIA AQUÁTICA AVALIAÇÃO EM FISIOTERAPIA AQUÁTICA 29 Neste capítulo, serão abordados tópicos fundamentais da ficha de ava- Com as informações obtidas, é possível planejar um desprendimento liação e a sua importância no direcionamento de objetivos e condutas de e mental individualizado durante as terapias, explorar pré-requisitos tratamento. Apesar das limitadas referências que abordem o tema, é funda- pontos fracos. mental que se proponham diretrizes para nortear o aluno ou o profissio- avaliador deve estar atento a pontos conflitantes sobre o que o pacien- nal iniciante na área a desenvolver um raciocínio crítico. diz e sobre aquilo que realmente ele demonstra quando está dentro da pis- O comportamento do corpo difere no solo e na água graças às diferen- Em algumas situações, o paciente pode relatar ausência de medo e dizer tes forças atuantes nos dois meios. Deste modo, a avaliação de um paciente gostar da água, no entanto só permanece seguro em posturas nas quais suas em meio líquido requer uma ficha específica com características específicas. superiores (boca e nariz) estejam distantes do contato com a água. Antes de iniciar a reabilitação na piscina terapêutica, é fundamental No caso de crianças, bebês ou pacientes com comprometimento signi- que seja realizada uma avaliação das capacidades e limitações do paciente ficativo do cognitivo, tais informações devem ser colhidas com o acompa- em solo. A partir desta investigação em solo o avaliador poderá analisar a responsável. Especificamente com crianças e bebês, questionamen- necessidade do emprego de um recurso como a hidroterapia e os benefí- sobre como reage ao banho ou se chora com a água no rosto ou na cios que ela poderá trazer. são de grande valia para identificar o grau de prazer com o meio. de extrema importância para o fisioterapeuta saber qual é a expecta- Avaliação em meio líquido tiva do paciente ou familiar em relação ao tratamento no meio líquido e o que espera atingir com a intervenção. profissional avaliará se tal expecta- Em uma ficha de avaliação em fisioterapia aquática, consideramos tiva está em acordo com o prognóstico do paciente para poder intervir de básicos os itens que citamos a seguir: forma a atingi-la, gerando motivação na nova modalidade de tratamento. Caso a expectativa esteja inadequada, são necessários esclarecimento e Contato Prévio com a Água orientação sobre o prognóstico motor, deixando claro como a fisioterapia aquática poderá beneficiar o paciente sem causar falsas esperanças. No Este item refere-se basicamente ao histórico e grau de experiência e entanto, neste momento, o fisioterapeuta precisa ter cautela, bom senso e intimidade do paciente com a água (praias, clubes, balneários etc.). Em ética para não gerar frustrações ou minar a esperança saudável para a evo- lução do caso. algumas situações, o paciente já realizava tratamento de fisioterapia aquá- tica em outra instituição e possivelmente já iniciou-se um processo de adap- As reavaliações periódicas devem ser realizadas para análise da evolu- tação e ajuste ao meio líquido. ção do quadro clínico, possibilitando alterações de objetivos e condutas de acordo com as necessidades, além de documentar e controlar as condutas Busca-se avaliar o nível de relacionamento e expectativa do indivíduo em relação ao meio. Em muitos casos, relatos de afogamentos ou outras das terapias, respaldando o fisioterapeuta nos aspectos legais e éticos. situações negativas que ocorreram no passado podem ser obstáculos ao processo de adaptação e ajuste ao meio líquido. Entrada na Água É fundamental que o paciente sinta-se confiante para que o fisiotera- peuta desenvolva sua abordagem inicial de exercícios. Se, ao coletar esses A partir dos dados coletados na avaliação em solo (aspectos cinético- dados, for descoberto que o indivíduo nunca teve contato com o ambiente funcionais) e no item Contato Prévio com a Água, o fisioterapeuta será aquático, ou apresenta traumas relacionados à imersão, é papel do fisiote- capaz de definir ou prever como será a entrada do paciente na piscina. rapeuta transmitir a segurança necessária e adaptar gradualmente este Neste item, o avaliador deverá citar e comentar por onde e como o paciente individuo ao meio líquido para que este tratamento possa se transformar entra, se necessita de auxílio como auxílio deve ser feito. em uma experiência As entradas são:30 FISIOTERAPIA AQUÁTICA EM FISIOTERAPIA AQUATICA 31 por escada ou rampa; pela borda; por guindaste ou elevador (caso o setor possua tais recursos). Para os pacientes que deambulam com ou sem auxílio, a entrada por escada ou rampa é a utilizada (Figura 3.1). Para os indivíduos não deambu- ladores, a entrada na piscina acontece pela borda: o paciente é transferido da cadeira de rodas (CR), com ajuda do acompanhante e do fisioterapeuta, para a borda e desta para dentro da água. A transferência pode ser feita de várias maneiras, e cabe ao fisioterapeuta escolher o modo mais adequado associando informações sobre quadro motor atual, nível de adaptação, independência e controle respiratório. para paciente dependente. Neste caso, sem controle cervical. Para pacientes com con- servical, não há necessidade de apoio para essa região. A entrada do paciente pela borda deve ser modificada de acordo com clínica, diminuindo-se os pontos de fixação de forma progres- Por exemplo, a entrada com apoio na cintura escapular possui mais de fixação (Figura 3.3), e o terapeuta fica posicionado próximo ao de forma diferente da entrada com apoio nas mãos (Figura 3.5), 'FIGURA 3.1 Entrada pela escada. No momento da avaliação, sabendo-se que o paciente necessitará de uma entrada pela borda com auxílio, opta-se por uma forma estável e segura para a transferência, de preferência, na postura em sela: paciente no colo do terapeuta, de frente, com apoio proximal do terapeuta (Figura 3.2). Quando os pacientes são não deambuladores, obesos, grandes e com biotipo desproporcional ao fisioterapeuta, é necessário o uso de guindas- te ou elevador. Piscinas com rampas também auxiliam nas entradas para os pacientes que entram sentados na CR de A ausência desses recursos Entrada com apoio na cintura Pode ser usada para pacientes com maior controle implica ajuda de um maior número de pessoas para @ mais adaptados aoAVALIAÇÃO EM FISIOTERAPIA AQUÁTICA 33 FIGURA Entrada com apoio nos cotovelos e antebraços. FIGURA 3.6 Entrada independente. caracterizada por um posicionamento distante entre terapeuta e paciente e lo inferior da escápula deve ser modificada para outros pontos de apoio com pouca fixação em razão de maior controle de tronco. como cintura pélvica, cotovelo e mãos. O último estágio será a entrada A posição sentada é uma posição estável que favorece apoio e susten- independente (Figura 3.6). tação, além de estimular o paciente a esticar os braços para frente e colocar A entrada com rotação combinada (Figura 3.7) explora os movimen- as mãos nos ombros do terapeuta. As mãos do terapeuta são posicionadas tos do tronco em todos os eixos e planos. Um pré-requisito importante para nas costas do paciente, logo abaixo do ângulo inferior da escápula. A pos- a realização deste tipo de entrada, será o controle de tronco. O terapeuta tura do terapeuta é fundamental, dando um passo para trás quando o apóia no cotovelo e no joelho do paciente e estimula a rotação do tronco de paciente entra na água, auxilia no progresso da entrada. A fixação no ângu- forma progressiva. Ao entrar na água a flutuação dorsal será favorecida. FIGURA 3.5 Entrada comapoio nas FIGURA Entrada com combinadaAQUATICA Os tipos de entrada, portanto, estão diretamente relacionados à capa- paciente e segurança ao fisioterapeuta para o trabalho em níveis mais pro- cidade cognitiva e motora do indivíduo e devem ser empregados pelo fisio- fundos de imersão, em posturas mais instáveis que propiciem queda ou em terapeuta como um estímulo a novas aquisições motoras. atividades que necessitem da imersão do rosto. Grande parte dos pacientes que realizam tratamento em piscina tera- pêutica tem receio de engolir água. Isso muitas vezes prejudica sua evolu- Adaptação ao Meio Aquático e Controle Respiratório ção motora, pois restringe a ação do fisioterapeuta. A flutuação fica com- prometida no ato de prender a respiração, pois sua densidade relativa grau de adaptação ao meio está diretamente relacionado à qualida- aumenta, facilitando a submersão do paciente. Há acúmulo de dióxido de de da terapia. Quanto mais adaptado e independente for um paciente, carbono na corrente sangüínea, e o centro respiratório no tronco encefáli- maior será a variabilidade de posturas para realização dos exercícios, e as será estimulado a fazer com que a pessoa inspire, embora ela ainda respostas motoras obtidas serão mais controladas, de maneira mais eficaz possa estar e com menos compensações, garantidas pela segurança e confiança do pa- Para bebês ou crianças não adaptados, é recomendada a adaptação ao ciente na água. O fisioterapeuta deve observar algumas atitudes e compor- meio iniciando-se muitas vezes, na borda da piscina com uso de brinque- tamentos do paciente durante a imersão em meio líquido, sobretudo em dos e banheiras, junto ao acompanhante responsável. No caso de forte vín- relação ao contato da água em seu rosto e corpo, bem como a aceitação da culo da criança com o responsável, é comum sua presença dentro da pisci- flutuabilidade. Após esta análise, sugere-se que o paciente seja classificado na neste estágio inicial. como adaptado, semi-adaptado ou adaptado ao meio líquido. 2. Paciente semi-adaptado 1. Paciente não adaptado Alguns sinais indicam algum nível de evolução no progresso da adap- A falta de adaptação ao meio líquido é um grande empecilho ao ao meio líquido o que classificamos como semi-adaptação. Dentre desenvolvimento de um programa de exercícios aquáticos que possa ser estes sinais destacamos: motivante e ao mesmo tempo seguro para paciente. Alguns sinais podem indicar a falta de adaptação a água como por exemplo: a aceitação da água no rosto e orelha com nível algum incômodo; aceitação da posição supina com restrições, incômodo ou tempo não aceitar ou demonstrar profundo incômodo do contato da água reduzido de permanência; no rosto ou na orelha; imersão parcial do rosto ou imersão total do rosto com restrições, não aceitar ou permitir a imersão parcial ou total do rosto; incômodo ou tempo reduzido de permanência. não aceitar a posição supina (flutuação dorsal); apresentar expressões ou manifestações faciais e corporais de Posto que o paciente já passa a colocar o rosto na água neste estágio de apreensão; adaptação cabe ao fisioterapeuta avaliar o controle desta respiração em receio, choro ou medo; Tal controle é citado em estágios progressivos: apresentar alterações autonômicas como aumento de freqüência cardíaca, aumento da pressão arterial, midríase (dilatação das pupi- controle oral parcial: las)e sudorese. assopra próximo à superfície sem contato da boca na água assopra próximo à superfície com pouco contato da boca na água O paciente não adaptado pode apresentar controle respiratório ausen- controle nasal parcial: te ou realizá-lo com dificuldade. controle respiratório é um item impor- assopra próximo à superfície sem contato do nariz na água tante para a avaliação em piscina terapêutica em razão da Ele assopra próximo à com pouco contato do nariz na água está ligado a adaptação e ao Não engolir ou inspirar controle iniciando automatização. água quando boca ou nariz entram em contato com ela trazFISIOTERAPIA AQUATICA AVALIAÇÃO EM FISIOTERAPIA AQUÁTICA 37 O objetivo final neste processo de adaptação é de buscar uma respi- ração rítmica e automática durante a execução das atividades aquáticas. Quanto maior o tempo que o paciente conseguir manter-se imerso maior a margem de segurança para o trabalho com atividades em imersão. Alguns pacientes nunca serão capazes de controlar a respiração, especialmente os que apresentam ausência do reflexo de deglutição ou alterações cognitivas severas. Vários especialistas descrevem movimentos reflexos de natação observados em crianças muito novas, com apenas onze dias de idade. Os movimentos reflexos da natação geralmente desaparecem aos cinco meses de idade. Tal ação reflexa não deve ser interpretada como uma prova de que a criança está nadando e, por está apta a nadar de maneira suficiente para prevenir o afogamento caso ocorra uma queda na água.¹ 3. Paciente adaptado O paciente deve ser classificado como adaptado ao meio líquido a par- respiratório nasal. tir do momento que controlar a sua respiração em imersão com um tempo satisfatório ou automatizar o controle oral e nasal concomitantemente Chama-se automatização da respiração os mecanismos rápidos e involun- tários que ocorrem em imersões acidentais e não premeditadas. Nesse tipo de controle automático é primordial a segurança e a confiança de um paciente em meio líquido. Além do adequado controle da respiração, a plena satisfação obtida com o contato da água no corpo sobretudo na região da cabeça são importantes indicativos de adaptação ao meio líquido. respiratório oral avançado. No modelo de ficha de avaliação proposto, a adaptação ao meio líqui- do relacionada ao controle respiratório foi dividida didaticamente, pois mostra que esta correlação é bastante significativa. No FIGURA 3.8 possível que um paciente não adaptado apresente controle res- Controle respiratório parcial, ou um paciente totalmente adaptado ao meio não apre-sente controle respiratório por uma inabilidade Cabe ao fisiotera- peuta responsável assinalar a opção correspondente, pois a relação existe, resultado do funcionamento de uma adequada função proprioceptiva, mas não é uma regra. muscular, vestibular, cognitiva e visual. Em meio líquido, todas estas estão alteradas em decorrência dos princípios físicos vigentes. Equilibrar-se em meio líquido pode ser uma nova e diferente experiência Independência no Meio Líquido paciente. Ajustar-se a essas novas condições ambientais pode ser tarefa temerosa e árdua para um paciente com pouca vivência ou Este tópico refere-se à capacidade do paciente locomover-se e experiência com água. O controle dos equilíbrios estático e dinâmico são manecer dentro da piscina com menor auxílio possível. Um paciente per- fundamentais para a independência do paciente no meio líquido. A pode encontrar-se adaptado ao meio líquido (respiração, contato com desta análise, o fisioterapeuta é capaz de prescrever exercícios que água), porém dependente de auxílio ou pessoas. Por outro lado, quando a e também estimulem as habilidades presentes. paciente é totalmente independente, obrigatoriamente está adaptado. Os o tópicos relacionados ao grau de dependência, portanto, devem ser descri- tos em ordem de maior dependência até a independência. estático O paciente pode ser classificado como dependente, semi-dependente ou independente quanto à independência ao meio líquido e considera-se Como já mencionado, para o paciente conseguir permanecer estável em algumas variáveis para esta classificação: é necessário que ele vivencie ou aprenda a controlar seu corpo ambiente, tão diferente do ambiente terrestre. Basicamente, existem objetos; necessidade de contato visual do paciente com o terapeuta ou com questões básicas no processo de avaliação do equilíbrio estático no meio que diferem da avaliação do equilíbrio em solo: nível e tipo de apoio ou estabilização que o paciente requer para nível de imersão do paciente: quanto mais imerso o paciente estiver, conseguir realizar suas atividades em água ou simplesmente per- maior a ação do empuxo sobre o corpo e, portanto, menor a esta- manecer estável (apoios mais proximais ou distais, suporte do tera- bilidade do paciente (desequilíbrio). Uma das maiores dificuldades peuta ou de flutuadores ou barras). de pacientes com pouca experiência ou vivência no meio líquido é a dificuldade de se estabilizar e a necessidade de um apoio, pois realização da terapia em si. Essas variáveis são necessárias tanto para a segurança quanto para a segundo estes pacientes, a sensação é a de como se a água levasse seu corpo. Após observação dos itens anteriores, o fisioterapeuta deve correlacio- formas de desestabilização: o avaliador poderá promover uma ná-los com as informações colhidas no contato prévio e, durante as condu- maior agitação na água próxima ao paciente, com o intuito de colo- dessas adaptações exploradas no ambiente aquático. tas, prescrever exercícios ou padrões que proporcionem uma otimização car à prova a máxima capacidade de estabilização do paciente em uma determinada postura. A avaliação do equilíbrio estático será efetuada em três posturas funda- Equilíbrio e Rotações mentais: sedestação, ortostatismo e flutuação. Durante a avaliação do equi- nessas posturas é fundamental que seja mencionado o nível de imer- Equilíbrio é a capacidade que o corpo tem de permanecer parado, sem adotado (porcentagem da descarga de peso), posto que, quanto maior o oscilações em uma determinada postura (equilíbrio estático) criar nivel de imersão, maior a dificuldade de estabilização do corpo. Outras padrões controlados de movimento e, em seguida, retornar à ou são importantes e devem ser anotadas neste tópico de avali- estática, em uma postura selecionada (equilíbrio dinâmico). O equilíbrio posição como a simetria da postura, as reações de equilíbrio, proteção e endi- adotados e o tempo de manutenção da postura.Na ficha de avaliação-modelo elaborada por nós, ter pre- sente implica no fato de paciente ser capaz de manter-se na postura de forma independente, sem o apoio do terapeuta, barras, tablados ou plataformas. Diante da manutenção da postura sem apoio, é possível que terapeute crie um turbilhonamento na água anterior, posterior e lateral- mente ao paciente com o intuito de gerar maior desestabilização e um grau mais refinado de equilíbrio. São variáveis fundamentais para estimular, parcial. Neste caso, membros inferiores são mais densos do que a Mesmo com a flexão dos joelhos, alternativa utilizada para aumentar a flu- segmento, pela diminuição da área de contato, somente 0 tronco superior e a FIGURAS 3.11 E 3.12 Flutuação dorsal (supino) em postura instável: membros superiores ao longo do tronco, quadris em posição neutra e extensão de joelhos. A tendência rotacional é grande pela área de suporte mais estável de flutuação, pois com os joelhos fletidos há a diminuição da área de con- reduzida. Os membros inferiores têm a tendência de afundar; pois, na maioria das vezes, são segmentos mais densos, que precisam ser sustentados pelo empuxo. A posição dos mais densos do que a água. superiores garante maior expansibilidade torácica e elevação do centro de massa.42 FISIOTERAPIA AQUÁTICA inibir, facilitar ou dificultar o equilíbrio, o apoio (cintura escapular, tronco gerar reações emocionais e que dificultam a flutuação. Nestes ou cintura pélvica) e o tipo de apoio (distal ou proximal fornecido pelo um apoio do terapeuta ou de um flutuador auxilia o paciente mas mesmo tempo estes apoios impedem uma melhor inves- terapeuta). O tópico equilíbrio ausente, observado em nossa ficha-mode- lo, pode ser definido como a incapacidade em manter uma determinada rotacionais. postura sem apoio ou auxílio. O avaliador deverá justificar o motivo pelo qual o paciente foi incapaz de manter-se na postura (déficit de controle dinâmico motor, medo, ansiedade, insegurança etc.), como também localização e tipo de apoio oferecido, pois esses dados serão fundamentais para deter- dinâmico está dividido em três itens específicos: minar os objetivos terapêuticos. A localização e o tipo de apoio (suporte) fornecidos pelo avaliador devem ser considerados, mesmo que o equilíbrio esteja ausente. Por exemplo: o apoio na cintura escapular facilita o equilíbrio, enquanto o apoio na cintura pélvica dificulta; apoios distais ao terapeuta aumentam, enquanto apoios proximais diminuem o braço de alavanca, dificultando ou facilitando o equilíbrio, respectivamente. Em terapia, por muitas vezes quan- to mais pontos de apoio o terapeuta promover, maior será a possibilidade de gerar uma acomodação do paciente a esta condição, tornando lenta a sua evolução e desprendimento. O paciente deverá também ter o seu equilíbrio estático avaliado na condição de flutuação dorsal. Nesta posição, todas as assimetrias corporais dificultarão o processo de estabilização do paciente. O aparecimento de efeitos metacêntricos é muito comum, onde o centro de massa não estará terapeuta realiza fixação mínima e solicita a inclinação de tronco à esquerda. em alinhamento vertical com o centro de flutuação, gerando movimentos corporais rotacionais. A flutuação poderá ser classificada como flutuação parcial, quando apenas uma parte do corpo permanecer na superfície da água. Será classificada como flutuação completa na superfície da água quando toda a superfície corporal estiver plenamente horizontalizada. É muito comum observar pacientes que não permanecem com seus mem- bros inferiores em flutuação, o que decorre do aumento de densidade desta região, sobretudo em atletas. São várias as condições que podem modificar a densidade relativa em flutuação e dificultar a estabilização. Condições como edema, osteoporose, trombose, distrofia, hipotonia, atrofia e acúmu- lo de gordura diminuem a densidade relativa e condições como espastici- dade, hipertrofia musculoesquelética, calosidade, endoprótese, indivíduos magros etc. aumentam a densidade relativa. Existem algumas condições de adaptação ao meio que podem gerar dificuldades em permanecer nesta posição. contato da água com as ore- paciente realiza de forma independente a inclinação lateral de tronco à direita. lhas, a dificuldade em escutar avaliador e a total imponderabilidade44 FISIOTERAPIA AQUÁTICA EM FISIOTERAPIA AQUATICA 45 deslizamento; nado básico. As variáveis consideradas na avaliação do equilíbrio estático também devem ser observadas na análise do equilíbrio dinâmico (turbulência, locali- zação do apoio, distância entre terapeuta e paciente e nível de imersão). Em relação à avaliação do equilíbrio dinâmico na marcha, sugere-se a descrição de seu padrão e suas principais alterações durante as fases, bem como a situação da base de apoio e nível de apoio requisitado. Princípios físicos como reflexão e refração dificultam a avaliação da marcha por dis- movimentos citados na Figura 3.18, 0 paciente precisará de um adequado con- respiratório, já que seu corpo afundará na água e será deslocado para frente. imagem. É importante lembrar que algumas piscinas são proje- visores laterais que favorecem a inspeção da marcha. deslizamento turbulento é o movimento na água resultante do uso da pelo fisioterapeuta com o objetivo de arrastar o paciente em flu- FIGURA 3.17 de forma independente, sem haver qualquer contato físico, portanto é Rotação transversal. Posição inicial: paciente em flutuação dorsal (supino). FIGURA 3.18 Paciente realiza flexão de pescoço, tronco e joelho, mantendo os braços à frente durante a exe- paciente permanece em flutuação dorsal com estabilização em cintura cução do realizada pelo 0 terapeuta solicita # rotação deAVALIAÇÃO EM FISIOTERAPIA AQUÁTICA 47 FIGURA 3.21 Para realização da rotação longitudinal com imersão do rosto, é necessário controle respiratório nasal. 0 paciente completa 0 movimento com a rotação de 360° em torno do eixo da linha média do corpo. No deslizamento e no nado básico, o fisioterapeuta deve observar e na ficha de avaliação tendências rotacionais, ajustes posturais e de atividade, sempre com intuito de aperfeiçoar essas habilidades. A deve ser realizada em supinação (flutuação dorsal) e pronação ventral). A avaliação do nado básico consiste em analisar o grau do indivíduo no meio líquido e a capacidade da manu- do equilíbrio durante movimentos provocados por ele próprio. Essa promove o desalinhamento entre o centro de gravidade e o cen- (efeito metacêntrico) no momento no qual o paciente reti- membro superior da superfície da água. rotacional avaliação do controle rotacional será dividida em quatro itens basea- Halliwick criado por James McMillan: FIGURA 3.22 Rotação longitudinal sem imersão. sagital: habilidade motora que permite os movimentos de direita e esquerda do tronco no eixo sagital (ânte- uma habilidade que exige certo grau de independência por parte do paciente na piscina, sendo um dos últimos itens a ser alcançado. objetivo do desliza- transversal: é o movimento que ocorre em torno do eixo mento turbulento é identificar a capacidade do indivíduo em manter-se equi- librado durante a movimentação que não é provocada por ele próprio, que irá permitir que o paciente na posição supino ad- quira posturas verticalizadas ou passe para a posição prono e vice-48 FISIOTERAPIA AQUÁTICA AVALIAÇÃO EM FISIOTERAPIA AQUATICA 49 versa. Nesta rotação são realizados os movimentos de flexo-extensão das articulações. Realizar a rotação transversal significa desenvolver habilidades que permitirão ao paciente adquirir um maior nível de independência e competência para recuperar uma posição segura na respiração.¹ A D Saida em prono, estimulando 0 rolar e a transferência do deitado para 0 sentado. com crianças que necessitem da aquisição dessas etapas do DNPM. Rotação longitudinal: trata-se de uma rotação ao redor da linha média corpórea que pode ocorrer em flutuação ou em posição ortostática é como o rolamento de um tronco na água. Rotação combinada: como seu nome sugere é uma combinação dos FIGURA 3.24 movimentos previamente descritos, portanto atuando nos três pla- A, B, C, D em prono, estimulando rolar e a transferência do deitado para sentado. nos de movimento (transversal, sagital e frontal) e nos três eixos Mais utilizado com crianças que necessitem da aquisição dessas etapas do DNPM (transversal, sagital longitudinal).A pela borda deve ser encorajada para otimizar a independência aquático e em suas dependências (borda e vestiário). Da mesma que as entradas, as saídas podem ser usadas para estimular o desen- neuro-psicomotor (DNPM). Após a conclusão da avaliação em solo e na água, o fisioterapeuta dispõe dados fundamentais para planejamento de objetivos e condutas no am- aquático. Esses dados devem ser analisados após a coleta e identifica- no item laudo morfofuncional, laudo cinético-funcional e diagnóstico Após ter sido o laudo definido, os objetivos poderão ser es- quematizados e subdivididos em objetivos funcionais referentes a uma deter- FIGURA 3.25 minada função a ser adquirida ou readquirida e objetivos específicos relacio- Técnica de saída alternativa explorando a força dos extensores de joelho. nados condutas terapêuticas para alcançar a função desejada. É importante que os princípios físicos da água promovem objetivos específicos que, de maneira indireta, auxiliarão na evolução do quadro clínico, porém As rotações podem ser realizadas de forma independente ou com esta- algumas desvantagens, que deverão ser excluídas no processo de rea- bilização do terapeuta, dependendo do grau de comprometimento motor, Dessa forma, os objetivos da Fisioterapia Aquática devem caminhar adaptação e independência no meio. No modelo de ficha de avaliação pro- hintos e também complementar os objetivos determinados em solo; pois, posto neste capítulo, as rotações devem ser avaliadas com ou sem auxílio do além da abordagem específica do ambiente aquático, que possibilita as reali- terapeuta. auxílio indica que o terapeuta estabilizou o movimento. de atividades próprias desse meio, é necessário visualizar a piscina tera- Muitos pacientes não são capazes de realizar as rotações de forma como uma catalisadora no processo de reabilitação funcional. completa, ou seja, realizam-nas parcialmente, necessitando de assistência do terapeuta para finalizar o padrão de movimento. A descrição da neces- sidade de assistência para complementar o movimento deve ser apontada Contra-indicações e Cuidados nos tópicos completo ou incompleto da ficha de avaliação. tipo de apoio do terapeuta, a maneira como o paciente iniciou a A piscina terapêutica possui um número considerável de contra-indi- rotação e as assimetrias apresentadas durante a execução precisam ser absolutas ou relativas. Entretanto, o fisioterapeuta necessita analisar observadas e descritas durante a avaliação dos controles rotacionais. algumas variáveis importantes que compõem inclusão ou exclusão de um Durante a análise de equilíbrio estático, equilíbrio dinâmico e controle paciente em um plano de tratamento na piscina terapêutica. rotacional, é importante considerar as reações emocionais (face apreensiva, Entre as variáveis que podem determinar inclusão ou exclusão do demonstrações de incômodo ou insegurança e choro) que o paciente vai paciente estão: apresentando. É muito para pacientes não adaptados ou semi-adaptados apresentarem insegurança para realizar essas atividades que geram uma temperatura da água; grande sensação de imponderabilidade. Para uma maior compreensão das intensidade do exercício; rotações, é sugerida a leitura do Capítulo 4. idade; experiência anterior em ambiente aquático (rios, lagos, natação); profundidades utilizadas; duração da sessão.A análise minuciosa de cada variável é necessária para elaborar plano de tratamento e seus objetivos, e excluir paciente do programa se suas características permitirem utilização de proteção bio-oclusiva, há pos- houver necessidade. sibilidade de ocorrer o tratamento aquático. Proteções bio-oclusivas pos- Contra-indicações e cuidados devem ser observados durante a avalia- suem desvantagens como alto custo, são descartáveis e têm vida útil curta, ção, devendo o paciente estar com o encaminhamento médico para sessões durante a terapia, dependendo da temperatura da água. de hidroterapia com a devida hipótese diagnóstica. Alterações de sinais vitais Febre Hipotensão arterial ou hipertensão arterial não controlados são con- A febre é uma contra-indicação relativa e é dependente do diagnóstico tra-indicações absolutas.⁴ Os efeitos fisiológicos da imersão em conjunto com a conduta de tratamento podem predispor à ocorrência de alteração e temperatura da água. O sistema termorregulador do corpo humano não é 100% eficaz, tendo a temperatura central média de 36,5°C, podendo ocorrer da pressão arterial, sendo necessário o controle por parte do terapeuta. uma variação de 0,6°C acima ou abaixo da temperatura média sem o corpo Outras alterações como bradicardia, taquicardia, dispnéia, taquipnéia e perder seu equilíbrio térmico.⁵ Por exemplo: crianças possuem sistema ter- bradipnéia são indícios para contra-indicação absoluta. Todos sinais morregulador imaturo e podem sofrer conseqüências imediatas à menor vitais devem ser mensurados durante a avaliação. variação de temperatura central, necessitando, em tal caso, de uma observa- ção cuidadosa do fisioterapeuta. Febres acima de 38°C são contra-indicações Período de menorréia para tratamento na piscina terapêutica.² Não há razões para que o período menstrual seja considerado uma contra-indicação absoluta, sendo indicada a utilização de absorvente inter- Doenças Infecciosas no. No entanto, nos casos de menorragia não é indicado o tratamento na piscina terapêutica durante esse período. O aumento do metabolismo promovido pela temperatura da água e a realização dos exercícios podem favorecer proliferação de bactérias e fun- gos em qualquer tipo de infecção.¹,⁴ Entre as infecções pode-se citar tinea Baixa capacidade vital pedis, tinea capitis, infecções gastrointestinais, infecções entéricas diarréi- cas, que apresentam incontinência intestinal, e infecções do trato urinário.¹ Em razão da pressão hidrostática, a expansão da caixa torácica e a Pacientes portadores de infecções sangüíneas, tais como VHC, HIV e complacência pulmonar se tornam diminuídas, portanto pacientes que VHB,¹ que não apresentem lesões abertas ou que possam produzir purulên- possuem a capacidade vital na faixa de 1,0 a 1,5 litro precisam ser avalia- cia estão indicados para o tratamento em piscina terapêutica. No entanto, eles dos, e a conduta de tratamento precisa ser discriminada da melhor manei- e seus acompanhantes devem estar orientados quanto aos cuidados durante a ra possível. transferência dentro do setor, diminuindo assim a possibilidade de intercor- Pacientes com doenças neuromusculares degenerativas geralmente rências durante a sessão. Infecções respiratórias como tuberculose ativa, res- apresentam diminuição da capacidade vital em uma fase mais avançada. friados e infecções virais são contra-indicações para terapia aquática. Essa diminuição pode levar a um quadro de ansiedade. Erupções cutâneas Tímpanos perfurados Feridas abertas, áreas hemorrágicas e outras erupções cutâneas são Os pacientes que apresentarem tímpanos perfurados não podem contra-indicações relativas. Quando as feridas não estiverem infectadas e entrar na piscina terapêutica por causa da possibilidade da entrada de água na orelha média, o que acarretaria lesões em suas estruturas.Pacientes que utilizam aparelhos para deficiência auditiva podem par- esses sinais são justificados por aumento do metabo- ticipar do tratamento na piscina terapêutica, porém deve-se evitar imersão lismo local, vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar e extrava- ou molhar o aparelho.³ samento de fluidos. calor pode exacerbar esses eventos que caracterizam fase aguda. Incontinências fecal e urinária Traqueostomia Incontinências fecal e urinária são contra-indicações relativas pela paciente traqueostomizado deve observar o não-contato do orifício possibilidade do uso de manobras para esvaziamento gástrico e vesical, o da traqueostomia com a superfície da água, para isso é necessário o uso de que torna viável a terapia. uso de fraldas especiais se faz necessário inde- flutuadores apropriados. Há também a preocupação relativa a entrada e pendente do esvaziamento. No caso dos pacientes que fazem uso de sonda saída do paciente na piscina, pois nesses dois momentos a probabilidade de vesical, é necessário fixação do coletor de urina na coxa e esvaziamento do contato da água com o orifício aumenta. coletor antes da terapia. No caso do coletor fechado, pode ocorrer disrefle- xia autonômica, e as sessões devem ser de curta duração. Eventualmente alguma desordem gastrointestinal pode ocorrer, tor- Cardiopatias nando-se uma contra-indicação. Cardiopatias consideradas graves são contra-indicações para prática da terapia aquática. Para pacientes com quadro de hipertensão, hipotensão, Gastroenterite cefaléia, desmaio e vertigem, deve-se assegurar períodos adequados de des- canso, posicionamento adequado no caso de hipertensão, ou seja, se esta paciente que apresenta gastroenterite deve ficar afastado da terapia ocorrer na posição de supino devemos fazer a elevação da cabeça com o aquática até os sintomas desaparecerem. uso de flutuadores ou voltar o paciente à posição ortostática. No caso da hipotensão, se ocorrer em posição ortostática, é preciso posicionar o Sintomas agudos de trombose venosa profunda paciente em supino. É necessário um cuidado especial durante a retirada (região posterior da perna) e embolia pulmonar recente do paciente da piscina nesse caso, pois há maior risco de desmaio. Os sintomas são aumento da temperatura local, dor na palpação (hipersensibilidade local), descoloração da pele, veias superficiais proemi- Paciente gessado nentes, edema e ruborização.⁶ calor da água associado à ação da pressão hidrostática e o exercício É necessário utilização de proteção plástica e também períodos curtos podem predispor a um desprendimento do trombo. de terapia por causa da sudorese que o paciente apresentará e a possibili- dade de umedecer o gesso. Lesões ou traumas agudos Epilepsia A lesão aguda é caracterizada por quatro sinais: O terapeuta nunca poderá deixar o paciente sem supervisão. É preci- dor; calor; so manter a equipe ligada ao setor informada sobre tipo de paciente que rubor; está sendo tratado; pois, neste caso, os procedimentos de emergência devem ser preestabelecidos. tumor.AVALIAÇÃO EM FISIOTERAPIA AQUÁTICA 57 Pacientes dependentes de aporte ventilatório MODELO DE FICHA DE AVALIAÇÃO Acessórios como ambu ou oxigenioterapia poderão ser usados conforme Ficha de Avaliação Fisioterapia Aquática a necessidade, avaliando-se sempre a real necessidade de realizar a terapia aquática. Falta de sensibilidade Mentificação: Data: / / sexo: Utilizar roupas para proteção contra os atritos decorrentes do pacien- nascimento: / / te com as superfícies durante a terapia. Por exemplo, meias apropriadas. médico: (nome e tel.): Hipersensibilidade da pele em respostas aos agentes químicos da piscina (cloro e bromo) fisioterapêutico/laudo cinético-funcional/laudo morfo-funcional: Testar a terapia por curtos períodos de tempo e pesquisar durante a avaliação história de hipersensibilidade ou alergia a substâncias químicas. Usar água corrente de chuveiro após saída do paciente da terapia e fazer uso de hidratantes, loção equilibrada de pH e cremes. AVALIAÇÃO NA ÁGUA PRÉVIO COM A ÁGUA Colostomia não: Um cuidado especial deverá ser tomado nos momentos de entrada e de atendimento em piscina terapêutica: saída do paciente da piscina para não ocorrer o deslocamento da bolsa, meses ( ) anos semanas: sendo necessário sua fixação adequada. Observar a integridade da bolsa. sim não manifestações físicas de medo/insegurança sim não Enxerto do paciente ou familiar em relação ao tratamento: Observar a integridade do tecido enxertado livrando qualquer apare- ENTRADA NA ÁGUA cimento de infecção. Fazer uso de proteção adequada em razão da fragili- com auxílio: dade do tecido. Por exemplo, meias ou meia-calça. Borda O fisioterapeuta, durante a avaliação em seu consultório, deve excluir ( ) sem toda e qualquer contra-indicação e analisar e refletir sobre os fatores de risco e contra-indicações relativas, minimizando o risco de intercorrências com auxílio: dentro do setor. Deve estar preparado para, em qualquer momento, solu- Escada cionar problemas durante a sessão em piscina terapêutica, pois existe uma ) sem quantidade grande de contra-indicações que faz com que seja necessária a tomada de decisões importantes durante a terapia, procurando não inter- romper a sessão sem necessidade.da atividade (equilíbrio dinâmico) encontra-se estático e dinâmico são itens fundamentais e importantes para suces so da terapia, e a partir da análise o fisioterapeuta é capaz de decidir por exercícios e padrões respeitando as habilidades presentes progredindo CONCEITO HALLIWICK nos exercícios para prosseguir no aprendizado das habilidades. 9. A avaliação do equilíbrio estático no meio líquido difere da avaliação de solo por dois principais motivos: a) nível de imersão do paciente: quanto mais imerso o paciente ver, maior a ação do empuxo sobre o corpo e, portanto menor a bilidade do paciente Uma das maiores dificuldades de pacientes com pouca experiência ou vivência no meio líquido é a culdade de se estabilizar e a necessidade de um apoio, pois segundo TATIANA SACCHELLI estes pacientes, a sensação é de como a água levasse o seu corpo. LETÍCIA MARIA PIRES ACCACIO b) formas de desestabilização: o avaliador poderá promover uma maior agitação na água próxima ao paciente, com intuito de colocar a prova a máxima capacidade de estabilização do paciente em uma determinada postura 10. Febre; doenças infecciosas; erupções cutâneas; alterações de sinais vitais; período de menorréia; baixa capacidade vital; tímpanos per- Conteúdo furados; incontinência fecal e urinária; gastroenterite; sintomas agu- Histórico dos de trombose venosa profunda e embolia pulmonar recente; lesões Generalidades ou traumas agudos; traqueostomia; cardiopatia; paciente gessado; epilepsia; paciente dependente de aporte ventilatório; hipersensibili- Programa de Dez Pontos dade da pele em resposta aos agentes químicos da piscina; colostomia e enxerto. Histórico James McMillan, engenheiro mecânico canadense, também era nadador e professor de natação. Em 1949, foi convidado para levar as crianças da Escola Halliwick para Meninas Deficientes, em Londres, à piscina. À primeira vista, foi um desastre; porém, como conhecia bastante sobre a mecânica dos fluidos, ele começou a adaptar essas crianças ao meio aquático utilizando, principalmente, jogos. Dessa forma, McMillan constituiu o Conceito Halliwick, baseado tanto nos princípios hidrodinâmicos quanto na mecânica corporal. Com o aprendizado, as meninas melhoraram auto-esti-ma, postura e respiração, sendo conceito difundido por toda a Inglater De preferência, a piscina deve ter diferentes profundidades e nível da ra. Tornando-se internacionalmente conhecido no início da década de estar na altura de T11. Preconiza-se exercitar ambos os lados, buscar 1970, quando seu criador foi convidado a ensinar o método na Suíça. No conceito não são usados flutuadores, pois:³ James McMillan faleceu em 1994, quatro anos após ter vindo para Brasil. Após sua morte, sua esposa convidou algumas pessoas para fundar mantêm a face fora da água, portanto o controle respiratório, geral- a Associação Internacional de Halliwick. Atualmente, o principal difusor mente, não é dominado; do conceito é o fisioterapeuta Johan Lambeck, que ministra cursos em mantêm a cabeça fora d' água, resultando em uma falta de aprendi- vários países do mundo.¹ zagem da posição corpórea; inibem aprendizagem e execução de algumas habilidades, como submergir e rolar; Generalidades não corrigem assimetria e agravam o problema de aprendizagem do controle de movimentos rotacionais não desejáveis; conceito Halliwick é uma estratégia de ensino que prioriza a práti- induzem falso senso de segurança e dependência excessiva; ca de atividades aquáticas, a movimentação independente na água e a nata- às vezes são perigosos, pois podem manter a face do paciente dentro ção. Pode ser aplicado a qualquer indivíduo, principalmente àqueles que d'água, furar, quebrar ou escorregar; apresentam dificuldades físicas ou de aprendizado.² permitem que indivíduos que necessitam de órteses, muletas ou De acordo com seu criador, a terapia deve enfatizar as habilidades dos andadores experimentem a liberdade na água; pacientes e não suas limitações e deve, ainda, ser uma atividade prazerosa. não são tão adaptáveis quanto a ajuda do terapeuta.¹ principal objetivo é a independência do indivíduo dentro d'água, é indi- cado para indivíduos de todas as idades, com qualquer deficiência e grau Apenas são usados flutuadores se a intenção for desestabilizar o de comprometimento. paciente. conceito adapta-se às formas e densidades alteradas do indivíduo deficiente, inicia-se com a entrada do paciente na piscina e termina com sua saída.¹,³ Segundo McMillan, apesar da maioria das práticas realizadas Programa de Dez Pontos na água não serem passíveis de realização em terra, o aprendizado obtido por meio delas é extremamente significativo na terra.¹ Estágio 1 ajuste mental O conceito Halliwick é constituído pelo Programa de Dez Pontos, rela- Ajustamento mental cionado com o processo de aprendizagem psicomotora, ajuste mental, res- tauração do equilíbrio, inibição e facilitação. Ou seja, o paciente deve acos- objetivo desta fase é acostumar-se ao novo ambiente, aos efeitos tumar-se com o meio (ajuste mental), aprender a equilibrar-se nele; e, para mecânicos tais como flutuação e turbulência e seus efeitos no equilíbrio. isso, em geral são utilizados movimentos amplos de extremidades (restau- fisioterapeuta deve: ração do equilíbrio), posteriormente inibidos (inibição) para facilitar movi- mentos funcionais (facilitação). É importante ressaltar que atualmente o transmitir segurança; conceito constitui-se de onze pontos, pois nos anos 1990 incluiu-se a rota- manter o contato físico e visual com o paciente; ção sagital, porém continua sendo conhecido mundialmente por Programa verificar as melhores entrada e saída da piscina, enfatizando o con- de Dez Pontos. O conceito pode ser utilizado para adaptar, avaliar ou tratar trole respiratório tanto oral quanto nasal (soprar: boca, nariz, boca o indivíduo na água, e não é obrigatório seguir a seqüência dos pontos. aberta, de um lado para outro; cantar; falar; assobiar).Não é recomendada a apnéia, pois aumenta a espasticidade. Devem- se explorar as posições verticais (em pé, sentada, saltitar, correr, andar rápido, sob o calcanhar, em linha reta, na ponta dos pés, em ziguezague) e acostumar o paciente ao contato da água com olhos e orelhas, obser- vando as expressões do paciente (exemplo: esfregar o rosto é sinal de que a água o incomoda). Desprendimento O objetivo desta fase é executar as posições verticais, mover-se sem apoio físico ou visual. Permitir ao paciente diminuir gradativamente o FIGURAS 4.1 e 4.2 contato manual e o visual com terapeuta. É importante não forçar o pro- Rotação transversal. cesso de desprendimento; paciente desprende-se do terapeuta conforme se sente mais seguro. As atividades são similares à fase de ajustamento mental, também sendo exploradas as posições verticais. O desprendimen- Controle da rotação longitudinal to estará presente em todos os pontos do Halliwick, ou seja, em todos os O objetivo é controlar a rotação ao redor do eixo longitudinal, a par- pontos o fisioterapeuta poderá dar mais ou menos apoio. de supino executa-se 360° de rotação para ambos os lados. O paciente rodará para o lado do fisioterapeuta, membros superior e inferior contra- Estágio 2 restauração do equilíbrio Interais à rotação devem cruzar a linha média; o paciente deve olhar sobre ombros e expirar durante todo o movimento (quanto menor o raio, Controle da rotação sagital mais rápida será a rotação) (Figura 4.3). O objetivo deste ponto é controlar a rotação ao redor do eixo sagital do corpo. Todo movimento lateral de cabeça induz movimentos contrala- terais de membros inferiores (MMII). Durante movimentos laterais de membros superiores (MMSS) e inferiores, ocorrem reações contralaterais, sendo que a velocidade inibe os movimentos laterais. Controle da rotação transversal O objetivo é controlar a rotação ao redor do eixo transverso do corpo permitindo, portanto, a transição de sentado para supino (Figuras 4.1 e 4.2). O fisioterapeuta faz o apoio em S2, o tronco superior vai para trás; orelhas na água; abdome e pé em direção à superfície. De início, os mem- bros superiores ficarão abduzidos, em supino. Se os joelhos estiverem fle- xionados, a rotação é mais rápida e o controle mais difícil. Ao levantar-se, expiração. os MMSS devem ir à frente e o tronco é estimulado à flexão durante a FIGURA 4.3 Rotação longitudinal.Controle da rotação combinada Deslizamento turbulento objetivo é controlar a rotação transversal e longitudinal ao mesmo Neste ponto, o paciente deve manter-se na posição supino com os tempo, especialmente importante em algumas entradas na piscina. MMSS lado do tronco, enquanto seu corpo é deslizado na superfície da pelo fisioterapeuta, que realiza turbulência na região da cervical do Inversão mental/empuxo paciente. paciente deve manter-se simétrico (ombros na superfície) e manter quadris e joelhos em extensão (Figura 4.5). Neste ponto, o paciente deve perceber que o corpo mantém-se na superfície em razão da força do empuxo. A expiração deve ser realizada lentamente. Embaixo d'água, os olhos devem estar abertos. Neste ponto, paciente é independente na água, embora não saiba nadar. Estágio 3 inibição Equilíbrio estático O paciente deve manter-se em uma posição evitando movimentos amplos de extremidades. No treino de equilíbrio, será utilizada a turbulên- cia e o efeito metacêntrico. O controle do equilíbrio deve ser realizado por pequenos movimentos de cabeça e tronco e deve ser exercitado ao redor de todos os eixos (Figura 4.4). O equilíbrio é alterado por densidade e forma. 4.5 turbulento. Estágio 4 facilitação Progressão simples paciente desliza em supino na superfície da água, utilizando movi- mentos de extremidades superiores. Os movimentos são de flexo-extensão de punho (movimento de rabo de peixe), simétricos, contínuos, próximos quadris, embaixo d'água. Com o aumento da velocidade, os MMII ten- dem à superfície (Figura 4.6). FIGURA 4.4 Exercício de no eixo sagital.74 FISIOTERAPIA AQUÁTICA REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS LAMBECK Halliwick de Apostila do curso. Londrina, MARTIN J. Halliwick Method". Physiotherapy, v.67, n.10, 1981, p.288-91. LAMBECK JL & GAMPER U. Apostila do curso. São Paulo, 2006. RUOTI RG et al. Reabilitação Aquática. São Paulo: Manole, 2000, p.337-66. YILMAZ I et "Effects of swimming training on physical fitness and water orientation in Pediatr Int, v.46, n.5, 2004, p.624-6. BUMIN G et al. "Hydrotherapy for Rett syndrome". J Rehabil Med, v.35 n.1, 2003, p.44-5. SITES FIGURA 4.6 Progressão simples. http://www.halliwick.net/ http://www.halliwick.org Movimento básico RESPOSTAS Neste ponto, o paciente também deve deslizar em supino na superfí- cie da água, porém o movimento é mais amplo do que na progressão sim- Independência na água, ou seja, o nado. ples. Desta vez, ele deve realizar movimento de flexo-extensão de punhos, paciente deve acostumar-se com o meio (ajuste mental), aprender a cotovelos e ombros. A propulsão deve ser o mais eficiente possível e simé- equilibrar-se nele e, para isso, geralmente são utilizados movimentos trica. Não é permitido espirrar água.¹,³ amplos de extremidades (restauração do equilíbrio) que devem ser (inibição) para facilitar movimentos funcionais (facilitação). Porque o principal objetivo é a independência do paciente na água, e ROTEIRO DE ESTUDOS os flutuadores mantêm a face fora da água, inibem aprendizagem e 1. Qual o principal objetivo do conceito Halliwick? execução de algumas habilidades como, por exemplo, submergir, e induzem falso senso de segurança e dependência excessiva. 2. Explique a relação do Programa de Dez Pontos com o processo de aprendizagem psicomotora. Ajuste mental o paciente deve ter a capacidade de responder de forma apropriada a um meio diferente, a uma situação diferente ou a 3. Por que os flutuadores são usados apenas para instabilizar os uma tarefa diferente. O aprendizado no controle da respiração é pacientes? muito importante neste exercício. 4. Resuma o Programa de Dez Pontos. Desprendimento processo contínuo de aprendizado pelo qual o 5. Quais os benefícios do conceito? paciente torna-se física e mentalmente independente.Controle de rotação sagital habilidade de controlar qualquer 5 rotação no eixo sagital. Controle de rotação transversal habilidade de controlar qualquer MÉTODO DOS ANÉIS rotação realizado no eixo transversal. Controle de rotação longitudinal habilidade de controlar qualquer DE BAD RAGAZ rotação longitudinal. Controle de rotação combinada habilidade de controlar qualquer combinação de rotação. Inversão mental (empuxo) o paciente tem que acreditar que a água irá lhe sustentar, ou seja, precisa inverter seu pensamento e perceber que ele irá flutuar e não afundar na água. LETÍCIA MARIA PIRES ACCACIO Equilíbrio em repouso equilíbrio estático, o qual depende tanto do TATIANA SACCHELLI equilíbrio físico quanto do mental. Atingindo o equilíbrio, torna-se mais fácil a realização de outras tarefas. Deslizamento turbulento o terapeuta movimenta o paciente que estará flutuando sem que haja contato entre eles. Para isso, o pacien- te deve controlar as rotações não desejadas de modo que ocorram Conteúdo apenas movimentos propulsivos. Progressão simples e movimento básico a evolução de um movi- Histórico Indicações e Precauções mento propulsivo até uma braçada real da natação como, por exem- Objetivo do Tratamento Principais Padrões Aplicados ao plo, a realização do nado costas. Progressão do Exercício Método 5. conceito pode ser utilizado para avaliar, adaptar e tratar o paciente. Metodologia Histórico O método dos anéis de Bad Ragaz foi criado, em 1967, por dois fisioterapeutas, Davis e Laggart, que modificaram e agruparam técni- cas de duas metodologias já existentes: a facilitação neuromuscular proprioceptiva e os exercícios criados por Knupfer na Alemanha.¹ O início dessa metodologia se deu em 1930, nos spas da cidade de Bad Ragaz, na Suíça, em pacientes com paralisia e limitações articulares. Tais pacientes eram tratados com exercícios de amplitude de movi- mento apoiados por pranchas fixas e corrimãos dentro das piscinas.¹Na Alemanha, Knupfer aprimorou esses exercícios para que fossem De forma resumida, as técnicas adaptadas do FNP ao método de Bad utilizados para estabilização e execução de exercícios ativos Ragaz são: Assim, eles passaram a ser realizados na horizontal e os pacientes passaram a ser apoiados por flutuadores em forma de anéis em quatro regiões do o paciente controla a resistência máxima durante os exercícios iso- corpo: nas regiões cervical e pélvica, nos joelhos e tornozelos.¹² Nos exer- tônicos e isométricos; cícios, os movimentos eram realizados em cadeias simples e em um único movimento também é facilitado pelo apoio manual do terapeuta, plano de movimento, ou seja, o terapeuta atuava como um ponto fixo, que estimula a pele, os músculos e os proprioceptores; segurando no pé do paciente, enquanto o paciente realizava uma movi- estiramento muscular é facilitado pela execução de movimentos mentação ativa, sempre se aproximando ou se afastando do ponto fixo.¹ alternados; Nesta época, a facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) estava terapeuta dá os comandos de forma curta e precisa; em ascensão e também foi incorporada aos exercícios de Knupfer, que já a musculatura contralateral mais fraca é estimulada pela facilitação estavam sendo utilizados em Bad Ragaz. Assim, criou-se o método dos de músculos fortes (transbordamento e irradiação); anéis de Bad Ragaz, no qual os exercícios são realizados na diagonal e com a dificuldade dos exercícios ocorre de forma natural, pelo aumento movimentos tridimensionais. Pode-se dizer que esta metodologia ainda das resistências manuais proximais para distais; está em evolução. Hoje é usada em todo o mundo na reabilitação em geral a participação do terapeuta permite que ele avalie constantemente o e utiliza as diversas propriedades da água para relaxamento, estabilização e paciente e altere a qualquer momento a resistência dos exercícios; execução de exercícios resistivos progressivos. os movimentos que trabalham músculos e articulações são naturais Por terem sido utilizadas como base para sua criação, a maioria das e funcionais para o paciente. técnicas da FNP está presente no método de Bad Ragaz, porém com algu- mas alterações para adaptação ao meio aquático. As principais diferenças Objetivo do Tratamento são: presença do terapeuta como ponto de estabilidade e não mais a gravi- dade; paciente não mais sustentado por uma prancha fixa (extremamente Esta metodologia apresenta aplicação ampla, sendo indicada para estável), e sim por flutuadores, que se desestabilizam durante o movimen- pacientes ortopédicos, reumatológicos e neurológicos, primeiramente to da água ou do paciente; resistência em grande parte aplicada pela água buscando função corporal e atividade Entre os diversos obje- e em menor parcela pelo terapeuta.³ tivos, podem-se citar os específicos: relaxamento, fortalecimento, reedu- muscular, tração e alongamento da coluna vertebral, adequação do tônus, aumento da amplitude de movimento, melhora do alinha- mento e da estabilidade do tronco, preparação de membros inferiores QUADRO 5.1 FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA (FNP) X BAD RAGAZ. para suportar carga e melhora da resistência e da capacidade funcional FNP BAD RAGAZ do corpo em geral.¹,⁴ 0 corpo é estável Estabilidade do corpo: flutuadores e terapeuta Principal resistência é dada pelo terapeuta Principal resistência é oferecida pela água Progressão do Exercício Maior possibilidade de variações de técnicas As técnicas aplicadas são mais restritas Movimento atinge sua ADM máxima Nem sempre a ADM máxima é atingida De acordo com a evolução do paciente, o nível de dificuldade dos exer- Os movimentos podem ser mais seletivos Ocorrem movimen tos de eixo e extremidades aumenta proporcionalmente. As estratégias utilizadas no método Gamper; Lambeck, 2006 podem ser:⁴aumento de ADM; com que o paciente realiza os movimentos; (2) isotônico o terapeuta é mudança de resistência manual de proximal para distal; um ponto de fixação móvel que pode alterar a resistência do exercício, aumento de velocidade do movimento; empurrando o paciente contra ou a favor do movimento; (3) isométrico modificação de braço de alavanca; paciente mantém-se imóvel enquanto o terapeuta (fixo em um lugar) o mudança de direção do movimento; empurra pela água, gerando contrações estabilizadoras; (4) passivo o alternância rápida de movimentos recíprocos; terapeuta (fixo) movimenta o paciente pela água visando relaxamento, uso de flutuadores de resistência; alongamento ou inibição do tônus.³ diminuição de quantidade de flutuadores de sustentação. A nomenclatura das técnicas pode variar de um autor para outro. Segundo Gamper e Lambeck,⁴ seis técnicas distintas podem ser descritas: (1) iniciação rítmica movimento rítmico de um membro ou do corpo Metodologia em toda ADM, iniciando com movimentos passivos e progredindo ao ativo-resistido, auxilia o paciente no aprendizado do movimento, na ade- Para a descrição da metodologia, iniciaremos por aqueles que com- quação do tônus e na sensação do movimento; (2) combinação de isotô- põem o sistema: paciente, terapeuta e piscina.³ nicas o terapeuta resiste ao movimento ativo ao longo da ADM deseja- da (contração concêntrica), em seguida orienta o paciente a manter a 1. Paciente: como é apoiado por flutuadores, um flutuador fica em posição (contração estabilizadora), e por fim estimula o paciente a permi- torno do pescoço para manter a cabeça do paciente fora da água e tir que a região movimentada retorne lentamente (contração excêntrica). permitir que ele escute os comandos dados pelo terapeuta; o tron- paciente não relaxa entre os diferentes tipos de contração, tendo como pode ser apoiado por um flutuador maior ou por um cinto objetivo controle ativo dos movimentos, coordenação, fortalecimento e pélvico; as extremidades devem ser apoiadas por anéis ou flutuado- treino funcional para o controle excêntrico do movimento; (3) contrações res menores, a fim de manter o alinhamento espinhal correto. Um repetidas o terapeuta oferece resistência ao padrão e vai aumentando cuidado especial deve ser dado aos pacientes com lombalgias, pois progressivamente a resistência sem que haja relaxamento durante a série, a alternância de movimentos utilizando o colete pode forçar a com objetivo de ganho de força, coordenação e aumento da ADM; (4) região lombar. contrai-relaxa contração isométrica pequena, resistida, porém com o 2. Terapeuta: é necessário um terapeuta para cada paciente, já que ele músculo restrito até seu limite, seguindo-se de relaxamento e movimento auxilia na realização de todos exercícios; para manutenção da passivo na ADM ampliada, proporcionando ganho de ADM e inibição da estabilidade e tração durante os exercícios, a profundidade ideal do dor; (5) timing para ênfase o terapeuta estabiliza duas articulações pre- terapeuta em pé é no nível de T8-T10, devendo ele permanecer com servadas e move uma terceira a qual apresenta déficit, com objetivo de os pés separados (distância dos ombros), com quadris e joelhos irradiação aos músculos mais e aquisição de movimentos mais sele- levemente flexionados, utilizando sapatos de borracha e pesos nos tivos; (6) reversão dinâmica movimento ativo alternando de um sentido tornozelos sempre que achar necessário. para o oposto sem intervalo ou relaxamento, o terapeuta resiste movendo 3. Piscina: deve apresentar, no mínimo, 15,3 m², profundidade entre paciente em um sentido e, então, mudando a pegada para movimentá-lo 0,9 e 1,20 m e temperatura entre 33,3 e 36,6°C. em sentido oposto, com objetivo de aumento de ADM, adequação de tônus, melhoramento da capacidade de alternar a direção dos movimentos Para o posicionamento do terapeuta em relação ao paciente, podem- e aumento da força dos agonistas. se definir quatro situações distintas: (1) isocinético o terapeuta permane- A resistência aplicada a cada exercício deve-se às correntes de redemoi- ce imóvel, deixando que somente o paciente movimente-se em direção a nho e à esteira formada pelo fluxo turbulento gerado durante a movimenta- ele ou afastando-se dele, de modo que a resistência é dada pela velocidade ção na água. Como visto, a força de arrasto provocada pela turbulência estárelacionada tanto à área frontal do objeto em movimento como à velocidade pacientes com condições agudas de coluna e extremidades. Como do movimento. De maneira geral, é o próprio paciente que determina a velo- neste método os movimentos param somente quando o limite arti- cidade de seu movimento; porém, se achar conveniente, o terapeuta pode cular é atingido, isso pode ser problemático para pacientes com pro- aumentar a resistência pela adição de palmares nas mãos do paciente, dimi- blemas articulares agudos. Para evitar o hiperalongamento articular, nuindo os flutuadores de apoio, utilizando movimentos maiores, alterando a o terapeuta pode antecipar a parada do movimento dando passos na direção do movimento ou aumentando a velocidade dos movimentos.² direção do movimento ou usando uma alavanca mais curta. As sessões devem ser individuais e, inicialmente, durar de 5 a 15 minu- tos, podendo chegar a trinta minutos em pacientes mais avançados, pois, além dos exercícios exigirem contrações e esforço máximos, a terapia pode Principais Padrões Aplicados ao Método ser exaustiva também para o terapeuta. Pode-se realizar antes e após o exercício ativo as técnicas de relaxamento.¹ TABELA 5.1 MOVIMENTOS SIMÉTRICOS DE MEMBROS INFERIORES. MOVIMENTO FINAL Indicações e Precauções Flexão adução rotação externa com flexão do joelho e tronco, isotônico Extensão abdução rotação interna com extensão do e joelho, isotônico Ruoti et al.³ apresentaram as principais indicações e precauções para apli- Flexão abdução rotação interna com flexão de tronco e joelho, isotônico cação do método de anéis de Bad Ragaz. Entre as diversas indicações estão: (Figuras 5.2 e 5.3) Extensão adução rotação externa com extensão de joelho e tronco, isotônico pacientes ortopédicos, incluindo condicionamento pré e pós-cirúr- Flexão abdução rotação interna com extensão de joelho e flexão do tronco, isotônico gico de tronco e extremidades; Extensão adução rotação externa com extensão de joelho e tronco, isotônico pacientes reumatológicos, principalmente em casos de artrite reu- Flexão abdução rotação interna com extensão de joelho e tronco, isotônico matóide, osteoartrite, fibromialgia e miosite; pacientes neurológicos, incluindo AVC, traumatismo craniano, doença de Parkinson, paraplegia e tetraplegia, tomando cuidado es- pecial quanto a resistência ao movimento, com pacientes que apre- sentarem hipertonia; síndromes dolorosas de extremidades e tronco; distrofia simpática reflexa; pacientes que sofreram mastectomia ou cirurgias cardíacas, visando o fortalecimento e alongamento bilateral do tronco; pacientes com sintomas de atraso no desenvolvimento, por se bene- ficiarem do bombardeio de estímulos ao sistema nervoso provoca- do pela imersão. E as precauções são: pacientes com distúrbios vestibulares. Para os pacientes liberados à FIGURA 5.1 terapia, a movimentação deve ser mais lenta e deve-se permanecer Posição inicial padrão flexor simétrico de membros inferiores. atento aos sinais de nistagmo;TABELA 5.2 MOVIMENTOS DE MEMBROS INFERIORES. MOVIMENTO FINAL Extensão adução rotação externa com extensão de joelho (isométrico) Flexão adução rotação externa com flexão de joelho (isotônico) Extensão abdução rotação interna com extensão do joelho (isométrico) Flexão abdução rotação interna com flexão do joelho (isotônico) Hexão adução rotação externa com extensão do joelho (isométrico) Extensão adução rotação externa com flexão do joelho (isotônico) abdução rotação interna com extensão de joelho (isométrico) Extensão abdução rotação interna com flexão de joelho (isotônico) (Figuras 5.4 e 5.5) Flexão abdução rotação interna com extensão do joelho (isotônico) Extensão abdução rotação interna com extensão do joelho (isotônico) FIGURA 5.2 Posição final - padrão flexor simétrico de membros inferiores. FIGURA 5.3 FIGURA 5.4 Posição final - padrão flexor simétrico de membros inferiores. Posição inicial - padrão assimétrico de membros inferiores (MMII).FIGURA 5.5 FIGURA 5.7 Posição final padrão assimétrico de membros inferiores. Posição final padrão flexor de membros superiores. TABELA 5.3 MEMBROS SUPERIORES. MOVIMENTO FINAL Abdução rotação externa flexão (isotônico) (Figuras 5.6 e 5.7) TABELA 5.4 TRONCO. Adução rotação interna - extensão (isotônico) TRABALHANDO COM OS COTOVELOS Flexão lateral pura da coluna (Figuras 5.8 e 5.9) Flexão flexão lateral rotação da coluna Extensão flexão lateral rotação da coluna TRABALHANDO COM MMSS ESTENDIDOS Flexão lateral pura da coluna (Figuras 5.10, 5.11 e 5.12) Flexão flexão lateral - rotação da coluna Extensão flexão lateral rotação da coluna TRABALHANDO COM OS MMII ESTENDIDOS Flexão lateral pura da coluna Flexão flexão lateral rotação da coluna Extensão flexão lateral rotação da coluna TRABALHANDO COM MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES IPSILATERAIS Extensão flexão lateral da coluna FIGURA 5.6 Para a aplicação dos padrões deve-se iniciar sempre 0 movimento pelo posicionamento oposto ao movi- Posição inicial padrão flexor de membros superiores. mento final.FIGURA 5.8 FIGURA 5.10 Flexão lateral do tronco - contato manual nos cotovelos. Flexão lateral de tronco - contato manual nas mãos. FIGURA 5.9 FIGURA 5.11 Flexão lateral do tronco - contato manual nos cotovelos. Flexão lateral de tronco - contato manual nas mãos.RUOTI RG et al. Reabilitação aquática. São Paulo: Manole, 2000, p.319-35. 4. GAMPER U & LAMBECK J. Apostila do curso internacional: método dos anéis de Bad Ragaz. São Paulo, 2006. RESPOSTAS 1. Como objetivo geral, temos a busca da função corporal e atividade funcional. Os objetivos específicos são relaxamento, fortalecimento e reeducação muscular, tração e alongamento da coluna vertebral, ade- quação do tônus, aumento da amplitude de movimento, melhora do alinhamento e da estabilidade do tronco, preparação dos membros inferiores para suportar carga e melhoramento da resistência e da capacidade funcional do corpo em geral. FIGURA 5.12 Flexão lateral de tronco contato manual nas mãos. 2. Resistência promovida pela água. 3. Inicialmente as sessões devem durar de 5 a 15 minutos, aumentando-se o tempo gradativamente, até no máximo trinta minutos por sessão. Deve-se ter cuidado especial com pacientes com distúrbios vestibulares, usando-se movimentos mais lentos e permanecendo atento aos sinais de nistagmo; pacientes com condições agudas de coluna vertebral e extremidades trabalhando em amplitudes de movimento menores. ROTEIRO DE ESTUDO 4. Turbulência, viscosidade, tensão superficial e empuxo. 5. Aumento da ADM, modificação da resistência manual de proximal 1. Quais são os objetivos gerais do método Bad Ragaz? para distal, aumento da velocidade do movimento, modificação do 2. Qual a principal resistência oferecida ao movimento na aplicação do braço de alavanca, mudança de direção do movimento, alternância método? rápida de movimentos recíprocos, uso de palmares e diminuição da 3. Quais são as precauções para a indicação do método? quantidade de flutuadores de sustentação. 4. Que princípios hidrodinâmicos são mais explorados durante a execu- ção dos padrões? 5. Quais estratégias podem ser usadas para progredir com os exercícios? REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BOYLEAM. "The Bad Ragaz ring method". Physiotherapy, v.67, n.9, 1981, p.265-8. 2. HARRISON RA & ALLARD LL. "An attempt to quantify the resistances produ- ced using the Bad Ragaz ring method". Physiotherapy, v.68, n.10, 1982, p.330-1.6 Na intervenção pela hidrocinesioterapia, além dos princípios físicos da é fundamental levar em consideração outros conceitos importantes na prática aquática: HIDROCINESIOTERAPIA Alavancas de movimento: fundamentais para graduação de dificul- dade (resistência) e progressão do exercício. Na água, a resistência é igual à quantidade de água deslocada durante o movimento; por- tanto, quanto maior o braço de alavanca, maior será a quantidade de água deslocada e maior será a resistência oferecida. Em terapêuticas iniciais, é preferível iniciar com exercícios de alavancas curtas, como com os membros fletidos, evoluindo para alavancas longas, como com os membros estendidos. ANDRÉ LUIS MAIERÁ RADL Apoios e estabilizações do terapeuta: quanto mais proximal for a FERNANDA DEGILIO ALVES estabilização do terapeuta, menor a dificuldade do exercício, pois a alavanca de movimento é menor. Tipos de materiais (acessórios aquáticos) utilizados: dividem-se Conteúdo fundamentalmente em dois tipos principais: Força Muscular Propriocepção de MMSS 1. os que potencializam o efeito do empuxo facilitando a flutuabilida- Ganho de Flexibilidade e Amplitude Equilíbrio de, fornecendo apoios, incrementando o desequilíbrio ou, ainda, Articular de Movimento Treino Funcional facilitando exercícios de alongamento (Figura 6.1); Adequação Tônica O termo hidrocinesioterapia vem sendo utilizado por profis- sionais da fisioterapia para designar o uso do ambiente aquático e seus efeitos físicos, fisiológicos e cinesiológicos provenientes da imersão do corpo ou parte dele em meio líquido, como um recurso terapêutico auxiliar. Seus principais objetivos são aquisição, manu- tenção ou melhora da capacidade funcional neuromotora, muscu- loesquelética ou cardiorrespiratória, visando a cura, manutenção ou prevenção de uma alteração orgânica. É considerada a base para todos os métodos existentes dentro da fisioterapia aquática. Para o fisioterapeuta que atua no meio líquido, é de suma importância o conhecimento profundo dos princípios físicos da água e seus efeitos FIGURA 6.1 e implicações sobre o corpo imerso para que seja possível explorar Equipamentos que facilitam a flutuabilidade em meio as vantagens oferecidas e minimizar as desvantagens presentes. líquido e também geram instabilidades.Alguns equipamentos são desenhados de tal forma que podem ser movidos em um padrão aerodinâmico (alinhado com o fluxo) ou não aerodinâmico (quando as moléculas de água não podem mudar de direção e continuar a mover-se em torno do equipamento). Pesos, como caneleiras aquáticas, podem ser utilizados em meio líquido com o objetivo de realizar tração e fixar melhor o paciente ou o terapeuta ao solo. Não devem ser empregados como objetos de fortalecimento aquático. Brinquedos que afundam ou flutuam, como bolas, são muito empregados na fisioterapia aquática. Steps e plataformas próprias para o meio aquático são utilizados para adequação da profundidade e treino funcional. FIGURA 6.2 Equipamentos que facilitam a flutuabilidade e fornecem grau moderado de apoio. 2. que aumentam a resistência ao movimento (p. ex., pés de pato, palmares etc.). A resistência imposta por estes materiais dependerá da área de superfície, tamanho e formato.¹⁰ Poderão, portanto, facili- tar ou resistir aos movimentos, estabilizar ou desestabilizar posturas. FIGURA 6.4 Equipamentos que geram estabilidade ou ade- quam a profundidade para treinos funcionais. Cadeias cinéticas abertas ou fechadas: as cadeias abertas permitem a exploração de movimentos tridimensionais exclusivos do ambien- te aquático; e as cadeias cinéticas fechadas possibilitam a realização de atividades similares ao solo, porém com a vantagem do alívio da descarga de peso e descompressão articular. Nível de imersão: deve ser variado de acordo com o controle motor do paciente ou de acordo com a possibilidade da descarga de peso FIGURA 6.3 Equipamentos que aumentam a resis- nas estruturas que sofreram lesões. tência ao movimento. Base de sustentação: deve ser entendida como mais um tópico deprogressão do exercício aquático. Quanto maior a base, maior a Força Muscular (ativação muscular específica) estabilidade e equilíbrio do paciente imerso, Existem posturas estáveis e instáveis tanto para o paciente quanto para fisioterapeu- Segundo Candeloro & Caromano,⁴ é sabido que, para se obter ganho ta. Em uma seqüência de exemplos de posturas mais estáveis para de força muscular, são necessárias prescrição e aplicação de exercícios con- menos estáveis há: postura em bola, cubo, triângulo, palito e bastão, tra-resistidos. Em exercícios terrestres ou de solo, o raciocínio para o além dos apoios unipodais. ganho de força de determinado grupo muscular dá-se por meio do uso de Formas e densidades corporais: influenciam na estabilidade do indi- resistências manual ou mecânica proporcionais à capacidade do músculo víduo no meio líquido e também em sua capacidade de flutuação. de realizar o trabalho. Transferência positiva de aprendizado do meio líquido para o ter- Conforme Bates & Hanson,¹ no meio líquido não existe necessidade restre: capacidade de um indivíduo treinar uma função na água e de se empregar aparelhos, pois a própria movimentação pela água fornece transferir tal aprendizado para o solo, melhorando o desempenho a resistência necessária ao movimento por meio dos princípios físicos de desta atividade. Um paciente elegível para a fisioterapia aquática é o viscosidade e turbulência. Embora o ar seja um fluido que apresente visco- que precisa ser habilitado ou reabilitado para uma função específica sidade e turbulência, estas não são suficientes para gerar resistência ao que ainda não foi adquirida ou foi perdida ou alterada. movimento humano que possa promover modificações nos níveis de força e trofismo; ao contrário do meio aquático, que pode gerar uma resistência termo função refere-se a uma atividade direcionada ao desempenho de até oitocentas vezes maior do que a resistência do ar. uma tarefa; e está intimamente relacionado ao controle do movimento, ou Confusão freqüente na elaboração de exercícios aquáticos para desen- seja, o controle motor conceituado como a capacidade de regular ou orientar volvimento de força muscular se dá em decorrência da falta de raciocínio os mecanismos essenciais para o movimento. Para que um conjunto de movi- lógico em relação ao uso dos princípios físicos da água, como forma de se mentos consiga atingir uma função específica, é necessária a integração do sis- ganhar ou manter os níveis de trofismo e força muscular. A força gravita- tema nervoso central (SNC), garantindo tônus muscular, sistema sensorial cional age no sentido do centro da terra, dificultando os movimentos que adequado e, também, condições musculoesqueléticas preservadas, como am- se opõem a ela, exigindo um esforço concêntrico dos músculos que execu- plitude articular de movimento (AAM) e força muscular. A alteração em um tam tais movimentos. Em meio líquido, ocorre de maneira muito diferen- desses componentes acarreta prejuízos funcionais ao indivíduo. É papel do te. Embora as contrações concêntricas sejam mais com equi- fisioterapeuta identificar essas alterações e intervir de maneira adequada e pamentos de flutuação, as contrações musculares excêntricas podem específica no meio líquido para estimular controle dos movimentos que simu- ocorrer com o membro que se move em direção à superfície da água, onde lam as atividades de vida diária (AVD) para a aquisição da função em solo. os antagonistas tentam controlar a força de flutuação.¹⁰ Esses são considerados alicerces que norteiam a fisioterapia aquática. Em meio líquido, a ação gravitacional não é força predominante. Grande será o risco de se prescrever exercícios próprios de um ambiente ter- empuxo é a força atuante que tem direção oposta à força gravitacional e restre para um ambiente aquático, desconsiderando todas as diferenças entre aumenta conforme o nível de Como regra geral, todo exer- os dois ambientes como em uma verdadeira cinesioterapia molhada. É ainda cício realizado em solo deverá ser realizado de maneira oposta, quando o assim que muitos enxergam, de maneira simplista e muitas vezes pejorativa, objetivo for o ganho de força. Um movimento de flexão de cotovelo (posi- a utilização de exercícios aquáticos em fisioterapia. A terapia realizada em ção anatômica), portanto, encontrará resistência no meio terrestre e facili- meio líquido deve explorar as vantagens pertinentes ao mesmo. tação no meio aquático. Discutimos a seguir a aplicação da hidrocinesioterapia dividida por A seguir, há os principais fatores modificadores e manipuladores do objetivos terapêuticos freqüentemente almejados em terapia: ganho de nível de resistência e esforço impostos pela atividade aquática. Eles devem força muscular, ganho de flexibilidade, adequação tônica, reeducação sen- nortear e servir como parâmetros de evolução e progressão dos exercícios sório-motora e desenvolvimento de equilíbrio. para fortalecimento muscular.Comprimento do braço de alavanca: quanto maior a projeção do duos que apresentam deficiências e limitações em seu nível de apti- corpo, maior a necessidade de esforço muscular proximal. dão física e têm meio líquido como ambiente ideal de resistência (homo- Amplitude do movimento: quanto maior a amplitude de movi- gênea) sem estresse articular próprio de ambiente terrestre. mento, maior o fluxo turbulento gerado. A seguir, serão apresentados e discutidos alguns exercícios aquáticos Densidade e posicionamento de flutuadores: de fortalecimento muscular que possam nortear o leitor na elaboração de Nível de imersão: atividades de agachamento podem ser mais difí- um programa de reabilitação. ceis para pacientes menos imersos e, portanto, com maior descarga de peso no solo. Fortalecimento de membros superiores (MMSS) Velocidade do movimento: a água apresenta uma viscosidade maior do que a do ar, portanto gera maior resistência (atrito mole- cular) ao movimento reduzindo sua velocidade. Ou seja, será mais fácil e veloz realizar um movimento em solo do que na água. Essa resistência é proporcional ao quadrado da velocidade. Ao dobrar a velocidade do movimento, quadruplica-se a resistência oferecida ao movimento.⁴ Direção do movimento (fluxo e contrafluxo turbulência): uma vez em movimento constante, a turbulência formará correntes cir- culares de mesma direção do movimento, que acabarão por facilitá- lo. Isso será melhor percebido se o indivíduo parar subitamente seu movimento, deixando que o fluxo turbulento facilite e continue o arco de movimento (efeito de arrasto). Evidentemente, o início do movimento será mais difícil para o paciente que terá de fazer um grande esforço para iniciá-lo e criar um fluxo de mesma direção. FIGURA 6.5 Uma vez criado o fluxo turbulento de mesma direção, será difícil para o paciente contrapor-se a ele, tendo uma dupla tarefa de ven- cer a viscosidade e um fluxo de água em sentido contrário. É a tur- bulência restringindo o movimento e, claro, requisitando maior esforço do paciente para a movimentação. Presença de ondas: a onda desestabiliza e exige um esforço muscu- lar para sustentar uma postura. Forma corporal e área de contato: quanto maior a área de contato frontal do corpo a se movimentar pela água, maior será a resistência encontrada. Indivíduos com aptidão física dentro de padrões de normalidade ou superiores não terão no meio líquido o ambiente mais adequado para desenvolvimento de força muscular, devendo para tal realizar exercícios em solo com aparelhos de musculação. Normalmente, lidamos com indiví- FIGURA 6.6FIGURA 6.7 FIGURA 6.8 Objetivo principal: fortalecimento de músculos abdutores e adutores de ombro. Objetivo complementar: estímulo à extensão de quadril. Posição inicial: paciente em posição de supinação, com MMSS ao lado do corpo. Terapeuta em postura ortostática, entre os membros inferiores (MMII) do paciente, com apoio na face lateral das coxas. Execução: terapeuta desloca-se para frente e pede para o paciente abrir os braços (abdução). Terapeuta desloca-se para trás e solicita ao paciente que feche os braços (adução). Comentário: ao deslocar-se para frente, ocorre resistência à abdução, pois o movimento está sendo realizado contra o fluxo da água. O mesmo acontece ao deslocar-se para trás e pedir a adução. Além da resistência oferecida pelo sentido do fluxo, a viscosidade da água também está atuando. Por isso, para aumentar o grau de dificulda- de do exercício, é possível aumentar sua velocidade ou aumentar a FIGURA 6.9 superfície frontal de contato com uso de luvas (Figura 6.7). Objetivo principal: fortalecimento de peitoral maior e subescapular. Objetivo complementar: estabilização de tronco látero-lateral. Posição inicial: paciente em posição ortostática, MMII levemente abduzidos, água ao nível dos ombros. Membro superior que será trabalhado permanece em abdução de ombro de 90° com bola ou flutuador na mão (Figura 6.8).Execução: paciente realiza adução de ombro até a face lateral da coxa Objetivo principal: fortalecimento de peitoral maior (fibras inferio- (Figura 6.9) e abdução de ombro com cotovelo em res), rombóides e grande dorsal. Comentário: no momento da adução, paciente realiza contração Objetivo complementar: estabilização ântero-posterior de tronco. concêntrica vencendo a força do empuxo e, durante a abdução, con- Posição inicial: paciente em ortostatismo, semiflexão de quadris e joe- tração excêntrica de peitoral maior. Com a base de apoio fechada, o lhos. Flexão de ombro de 90°, segurando uma bola ou flutuador paciente necessitará de maior estabilização de tronco. (Figura 6.10). Execução: paciente realiza extensão relativa (Figura 6.11) e flexão de ombro, mantendo o cotovelo em extensão. Comentário: durante a extensão relativa de ombro, o paciente estará realizando contração concêntrica; e durante a flexão, contração excêntrica dos músculos citados. Fortalecimento de tronco FIGURA 6.10 FIGURA 6.12 FIGURA 6.11água; a outra mão do terapeuta estabiliza quadril do paciente, que está mais submerso, próximo ao trocanter maior (Figura 6.12). Execução: paciente realiza flexão de tronco procurando trazer seu peito em direção a suas coxas (Figuras 6.13 e 6.14). Comentário: a dificuldade do exercício é graduada pelo terapeuta; o terapeuta roda o tronco no sentido do movimento de flexão de tron- do paciente a fim de buscar maior resistência gerada pela água. FIGURA 6.13 FIGURA 6.15 FIGURA 6.14 Objetivo principal: fortalecimento de músculos abdominais. Objetivo complementar: estimulação sensório-motora e mobilização de coluna toracolombar. Posição inicial: paciente em decúbito lateral envolvendo um flutuador com seus MMSS a permitir que sua cabeça permaneça apoiada; tera- peuta estabiliza com uma das mãos a pelve (crista ilíaca e espinha ilíaca ântero-superior) do paciente, que se encontra na superfície da FIGURA 6.16Objetivo principal: fortalecimento de músculos Objetivo complementar: estimulação sensório-motora de coluna vertebral. Posição inicial: paciente em decúbito dorsal, em flutuação, com seus ombros totalmente abduzidos, cotovelos estendidos e segurando uma bola ou outro objeto qualquer; terapeuta posicionado entre os MMII do paciente fornecendo suave estabilização na pelve do paciente (Figura 6.15). Execução: paciente realiza flexão de tronco, procurando levar a bola em direção ao topo da cabeça do terapeuta (Figura 6.16), retornan- do a seguir. Comentário: a dificuldade do exercício é graduada pelo terapeuta de duas formas: (1) o terapeuta poderá mover-se posteriormente duran- te o movimento de flexão do paciente aumentando a resistência ofere- FIGURA 6.18 cida pela água; (2) permanecendo ainda entre os MMII do paciente, ele fornece uma estabilização mais distal (joelhos, por exemplo). Objetivo principal: fortalecimento de músculos abdominais. Objetivo complementar: flexibilização da cadeia muscular posterior (ísquio-surais, tríceps sural, glúteo máximo, paravertebrais e outros) e estimulação sensório-motora de coluna vertebral. Posição inicial: paciente sentado com auxílio do empuxo em extensão de joelhos e apoio da face dorsal dos pés nas escápulas do terapeu- ta; terapeuta posicionado entre os MMII do paciente (nível dos tor- nozelos) com apoio manual na face lateral dos joelhos do paciente (Figuras 6.17 e 6.18). Execução: paciente realiza flexão de tronco procurando alcançar com suas mãos o topo da cabeça do terapeuta (Figura 6.18), mantendo tal postura por alguns segundos. Comentário: a dificuldade do exercício é graduada pelo terapeuta de duas formas: (1) o terapeuta poderá mover-se posteriormente du- rante o movimento de flexão do paciente aumentando a resistência oferecida pela água; (2) o terapeuta poderá elevar-se ou afastar sua cabeça para dificultar o alcance do paciente. FIGURA 6.17FIGURA 6.19 FIGURA 6.20 Objetivo principal: fortalecimento de músculos abdominais. Objetivo complementar: flexibilização da cadeia muscular posterior (ísquio-surais, tríceps sural, glúteo máximo, paravertebrais e outros) e estimulação sensório-motora de coluna vertebral e estí- mulo à dorsiflexão. Posição inicial: flutuação dorsal segurando espaguete posterior ao tronco. terapeuta eleva membros inferiores do paciente para fora da superfície da água com flexão, abdução e rotação externa de quadril, fazendo a pega no dorso do pé. Execução: terapeuta pede para o paciente manter a cabeça para frente como se fosse encostá-la em seus joelhos. Para dificultar o exercício, o terapeuta poderá mover o paciente na água e promover desloca- mento posterior ou retirar o apoio do espaguete. FIGURA 6.21 Comentário: este exercício é considerado a progressão do anterior com a pega mais distal. O grau de dificuldade para a realização é alto, mesmo utilizando o apoio do espaguete. Neste exercício, é Objetivo principal: fortalecimento de músculos abdominais (oblí- necessário que o paciente execute contração isométrica de músculos quos, em especial). do tronco para manter a postura com menor sobrecarga articular Objetivo complementar: flexibilização da cadeia muscular posterior sobre a coluna vertebral. (ísquio-surais, tríceps sural, glúteo máximo, paravertebrais e outros) e estimulação sensório-motora de coluna vertebral.Posição inicial: paciente em decúbito dorsal transita para decúbito ven- pas básicas: uma dinâmica e uma estática. A primeira, representada pelo tral buscando alcançar um objeto acima de sua cabeça; terapeuta momento em que indivíduo conduz seu segmento até o ponto de tensio- posicionado entre os MMII do paciente (nível dos tornozelos) com namento (alongamento). Na segunda etapa (estática), deve-se sustentar ou apoio manual na face lateral dos joelhos do paciente (Figura 6.20). manter tensionamento do músculo por alguns segundos. Nesta segunda Execução: paciente realiza flexão e rotação de tronco procurando levar etapa, não deve ocorrer nenhuma movimentação brusca para que não o objeto (bola) ao ombro contra-lateral do terapeuta (Figura 6.21). excitação dos órgãos proprioceptivos musculares limitando o rela- Comentário: o empuxo fornece apoio ao paciente enquanto a viscosi- muscular e, conseqüentemente, a possibilidade do tecido ceder ao dade resiste à rotação do tronco. tensionamento. Para se conseguir manutenção do tensionamento durante um exercício de alongamento, é necessário haver um apoio ou ponto fixo para estabilização do segmento. No entanto, o meio líquido é um ambien- Ganho de Flexibilidade e Amplitude Articular de instabilidade, com presença de ondas e turbulência. A tentativa de se de Movimento (AAM) empregar flutuadores como forças externas para o esforço de alongamen- to não é o ideal. A movimentação do segmento que está sendo alongado A maneira mais adequada de manter ou melhorar os níveis de flexibi- pode induzir reflexos de estiramento inadequados para um relaxamento, lidade articular é por meio de exercícios de alongamento. Embora não seja como já mencionado. um consenso literário, os principais tipos de alongamento muscular são Considerando que em uma piscina há bordas, escadas e corrimões, estático, passivo, facilitados e balísticos. Não existem respostas absolutas não se poderia falar em ausência de pontos fixos. A idéia do trabalho com para saber se o ganho de flexibilidade é mais fácil de ser conquistado em hidrocinesioterapia, porém, é a de otimizar o emprego da água como agen- meio líquido e se os alongamentos de solo são facilmente aplicáveis neste te ativo e participativo do exercício. Não parece adequado fazer um alon- meio. Uma limitação da AAM pode estar relacionada a uma série de alte- gamento estático em meio líquido usando apenas o calor do ambiente rações, como retração de cápsula articular, retração ou encurtamento mus- como agente terapêutico; parece um desperdício e mau emprego do recur- cular, bloqueio ósseo, presença de hipertonia muscular, entre outros. A so. Em resumo, exercícios de alongamento aquático fazendo uso exclusivo indicação de piscina como recurso para o tratamento dessa condição deve das propriedades do meio parecem de difícil implementação. No entanto, ser cautelosa e precisa. Existem pontos favoráveis e desfavoráveis que a diminuição das forças compressivas sobre as articulações, o relaxamento devem ser considerados na prescrição de exercícios para ganho de ampli- muscular promovido pelo aquecimento e a diminuição da ação muscular tude de movimento em fisioterapia aquática e podem implicar resultados antigravitacional são fatores que favorecem a execução dessa técnica. Cabe mais ou menos efetivos. terapeuta adequar de forma coerente a aplicação da técnica no meio São fatores favoráveis ao uso de exercícios de alongamento em meio aquático com criatividade e conhecimento. líquido: aquecimento, músculos superficiais, cápsulas articulares, ligamen- tos e pele aumentam seu coeficiente de elasticidade com o aquecimento, e oferecem menor resistência ao alongamento; e estimulação ao controle res- piratório, pois é preferível que, ao se executar um exercício de alongamen- to, o indivíduo esteja realizando uma suave expiração. A expiração é uma atividade passiva do ponto de vista biomecânico e deve induzir a um pro- cesso de relaxamento, ideal para exercícios de alongamento muscular. A pressão hidrostática facilita a expiração por pressionar a caixa torácica. A instabilidade é um fator desfavorável ao uso de exercícios de alonga- mento em meio líquido. Um alongamento tradicional apresenta duas eta-FIGURA 6.22 FIGURA 6.23 Objetivo principal: alongamento de quadríceps, iliopsoas e reto do Objetivo principal: alongamento ativo-assistido de ísquio-surais, glú- abdome. teo máximo e tríceps sural. Objetivo complementar: estímulo à extensão de quadril e tronco. Objetivo complementar: ativação dos flexores de tronco. Posição inicial: terapeuta em posição ortostática com flexão de joe- Posição inicial: terapeuta em ortostatismo faz a estabilização da por- lhos a 90°. Paciente em posição de flutuação em decúbito dorsal. ção distal da tíbia do paciente entre seu tronco e MMSS. Paciente faz Terapeuta coloca os joelhos fletidos do paciente apoiados nas espi- dorsiflexão para ter um ponto de fixação, mantendo joelhos em nhas ilíacas ântero-superiores (EIAS) e as pernas na face anterior de extensão e postura sentada (Figura 6.23). suas coxas (Figura 6.22). Execução: solicitar ao paciente que leve as mãos em direção aos ombros do Execução: de forma passiva, o terapeuta alonga quadríceps tracionan- terapeuta e mantenha a posição por, aproximadamente, trinta segundos. do os joelhos do paciente para baixo. E solicita, de forma ativa, a Comentários: o empuxo oferece apoio à postura adotada. extensão do quadril e do tronco. Comentário: o empuxo fornece apoio à postura adotada e favorece o alongamento.de tronco e segura na borda com extensão de Terapeuta maior grau de Tal fator não é observado com freqüência na posiciona pé do paciente mais próximo à borda em sua crista prática terrestre. ca, mantendo quadril e joelho em outro membro inferior Assim, trabalho em piscina terapêutica objetivando a adequação da é mantido em extensão. O terapeuta procura estabilizar a pelve do hipertonia pode ser auxiliado, além da imersão em água aquecida e do efei- paciente em rotação. to da flutuação inerentes ao meio líquido, com movimentos passivos e len- Execução: terapeuta e paciente mantêm a postura por aproximada- tos explorando a viscosidade da água e o fluxo laminar. mente trinta segundos. O paciente deve ser solicitado a flexionar sua As Figuras 6.27, 6.28 e 6.29 mostram exemplos de movimentos lentos cabeça soltando bolhas pela boca. de serpenteio que exploram o fluxo da água para adequação de tônus. Comentário: nas Figuras 6.25 e 6.26, é demonstrada uma variação deste exercício na qual, além da flexibilização dos músculos citados, envolve-se o músculo quadríceps por meio da flexão do joelho do membro inferior que estava sendo mantido em extensão. Adequação Tônica tônus muscular está presente em todos os indivíduos e é definido como a resistência do músculo ao alongamento passivo. É o grau de con- tração fisiológica que permite a aquisição da postura ereta contra a gravi- dade. Lesões no SNC levam a alteração no tônus que acarretará déficits motores, como atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (ADNPM), diminuição de ADM, dificuldade de movimentação voluntária, controle motor pobre, ausência ou diminuição de reações de equilíbrio, endireita- mento e proteção e posturas anormais. FIGURA 6.27 No processo de reabilitação neurológica, além das alterações do tônus, existem outros fatores que impedem ou retardam a aquisição da função. Esses fatores são definidos como sinais negativos da lesão no SNC e são eles: fraque- za muscular, perda de destreza e coordenação. No entanto, promover a ade- quação do tônus anormal é um objetivo fisioterapêutico trabalhado com intenção de preparar o paciente para aquisições de posturas, ativação muscu- lar específica e estímulo à função com o tônus mais próximo do fisiológico. Em casos de tônus aumentado (hipertonia), o meio líquido favorece- rá sua adequação graças à temperatura da água aquecida que promove vasodilatação periférica e, como conseqüência, relaxamento muscular. Somado a isso, há a presença de empuxo e flutuação, que diminui descar- ga de peso, coaptação articular e input sensorial levando, portanto, à redu- ção da atividade do motoneurônios γ e α e do arco reflexo. O empuxo tam- bém reduz o esforço necessário para a execução do movimento pelo alívio do peso corpóreo, evitando aumento do tônus mesmo em tarefas com FIGURA 6.28Treinamento sensório-motor A propriocepção é a consciência estática da posição articular e a cons- ciência cinestésica do indivíduo garantida pela ação dos mecanorrecepto- res localizados em cápsulas articulares, ligamentos, músculos, tendões e pele. E a sensação e a consciência que temos de nós mesmos. A propriocep- ção permite a estabilização articular adequada, protegendo-a de mecanis- mos de lesões que ultrapassem a ADM fisiológica ou de mudanças bruscas da posição articular, comuns às atividades funcionais. Ela é precursora de um bom equilíbrio e da realização da função de forma adequada. Isso mostra que controle postural, capacidade de man- ter um alinhamento adequado em determinado ambiente e para determi- FIGURA 6.29 nada tarefa estão diretamente relacionados ao sistema sensorial. Lesões que acarretam déficits sensoriais e propriocetivo levam à alteração do con- trole postural. Nos casos de hipotonia ou diminuição do tônus normal, a água aque- O processo de reabilitação sensório-motora visa a prevenção de lesões cida irá baixá-lo ainda mais, podendo até ser desfavorável o trabalho em articulares e melhora da instabilidade funcional por meio da hiperestimu- piscina terapêutica em pacientes graves. Quando a gravidade da hipotonia lação dos mecanorreceptores para incentivar respostas estabilizadoras efi- for menor, porém, é possível contrabalancear esse efeito da temperatura cazes. O trabalho proprioceptivo no meio líquido difere do solo em função com estímulos sensoriais constantes, estímulos vestibulares e co-contração de empuxo, pressão hidrostática, viscosidade e turbulência, propriedades para ativação dos receptores articulares. No entanto, geralmente, para esses específicas da água. pacientes o tempo de permanência em imersão é menor já que chegam à empuxo, ou força de flutuação, responsável pelo alívio da descarga fadiga mais facilmente. de peso, promoverá decoaptação articular, reduzindo os estímulos proprio- ceptivos quanto maior for a profundidade ou o nível de imersão. Imersão em torno de C7 alivia aproximadamente 90% do peso e, conseqüentemen- te, há grande diminuição da consciência corporal. No processo xifóide, há alívio de 70% de peso; nas cristas ilíacas, 50%; terço médio do fêmur, 30%; e terço médio da tíbia, alívio de apenas 10%, aproximadamente. Quanto mais raso o paciente se encontra, maior é a ação da gravidade, portanto maior descarga de peso e compressão articular com aumento dos estímulos proprioceptivos. trabalho proprioceptivo em um alto nível de imersão é interessante quando a reabilitação está em fase inicial ou intermediária, na qual o treina- mento desta modalidade ainda é contra-indicado em solo. As vantagens da baixa sustentação de peso associada ao treino de atividades em cadeia ciné- tica fechada proporcionam benefícios no início da reabilitação propriocepti- FIGURA 6.30 va no meio líquido. A fisioterapia aquática terá o objetivo de preparar o indi- Exemplo de adequação tônica, na forma de bola, com normalização do padrão extensor de membros inferiores e flexor de membros superiores. víduo com estímulos menos intensos, permitindo graduação do controle daestabilização articular com movimentos suaves e coordenados. Com a evo lução do tratamento, o nível de água deve ser reduzido progressivamente. A pressão hidrostática, considerada como a pressão do líquido da igualmente em todos os sentidos de um corpo imerso a uma dada fundidade, auxiliará consideravelmente o estímulo dos receptores articula res e musculares agindo como uma força estabilizadora e aumentando os inputs sensoriais em determinada articulação. É fundamental lembrar que, quanto maior a profundidade, maior é a pressão hidrostática. Portanto, em um indivíduo em ortostatismo na água, os estímulos proprioceptivos são maiores nos pés do que nos joelhos e assim sucessivamente. Já a viscosidade da água oferece apoio aos movimentos, aumenta o tempo de queda, dando tempo adicional para o controle do movimento e possibili- tando uma recuperação proprioceptiva mais eficaz. Principalmente quando paciente está adaptado ao meio e entende que se ele cair não se machucará. FIGURA 6.32 Associado a tudo isso existe outro fator benéfico oferecido pelo meio líquido: a estimulação tátil proveniente da turbulência gerada pelo próprio movimento do paciente ou pelo terapeuta, que fornece feedback sensorial significativo para aprimorar a propriocepção. Estimulação sensório-motora para MMSS FIGURA 6.31 Estimulação sensório-motora para MMSS. FIGURA 6.33