Roteiro Anamnese

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Disciplina Propedêutica I
Professora: Lhorena Ferreira Sousa
Roteiro Anamnese
Identificação (ID)
Nome, idade, sexo, cor, estado civil, profissão atual e anteriores, naturalidade, procedência, religião.
Queixa principal (QP)
Escrever nas próprias palavras do paciente, entre aspas, o que levou procurar o atendimento, e sua duração.
História da doença atual (HDA)
Construir uma história com início, meio e fim. Análise do sintoma: início, características, fatores de melhora ou piora, relação com outras queixas, evolução, situação atual.
Interrogatório Sintomatológico (IS)
- Sintomas gerais: febre, astenia, alteração de peso, sudorese, calafrios, cãibras.
- Pele: Cor, textura, umidade, temperatura, sensibilidade, prurido, lesões. Exposição solar (hora do dia, uso de protetor solar).
- Fâneros: Queda de cabelos, pelos faciais em mulheres, alterações nas unhas.
- Crânio, face e pescoço: dor, tumorações, alterações dos movimentos, pulsações anormais.
- Olhos: dor ocular, sensação de cor estranho, prurido, lacrimejamento, queimação, ardência, lacrimejamento, sensação de olho seco, diminuição ou perda da visão, diplopia, fotofobia, nistagmo, escotomas, secreção, vermelhidão, alucinações visuais. Uso de óculos ou lentes de contato, último exame oftálmico.
- Orelhas: otalgia, otorreia, otorragia, distúrbio da acuidade auditiva, zumbidos, vertigem e tontura. Uso de aparelhos auditivos; exposição a ruídos ambientais; limpeza do pavilhão auditivo (cotonetes, etc.)
- Nariz: prurido, dor nasal e face, espirros, obstrução nasal, coriza/ rinorreia, epistaxe, diminuição ou alteração do olfato, cacosmia, voz anasalada/rinolalia.
- Cavidade bucal e anexos: polifagia, anorexia, perversão do apetite (geofagia), sialose, halitose, dor de dente, dor na língua, dor na ATM, trismo, aftas, ulcerações, boca seca, uso de próteses dentárias, Escovação de dentes e língua (vezes/dia);
- Faringe: dor de garganta, disfagia, odinofagia, pigarro. 
- Laringe: dor, alterações da voz (disfonia, afonia, rouquidão).
- Linfonodos: linfonodomegalias
- Mamas: dor, nódulos, secreção mamilar. Auutoexame mamário; última mamografia/ultrassonografia
- Respiratório: Dor pleutírica, tosse, expectoração, hemoptise, dispneia, chieira, cornagem, estridor, cianose, roncos.
- Cardiovascular: dor precordial, palpitações, dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema, síncope.
- Digestório: disfagia, odinofagia, pirose, epigastralgia, dor abdominal, regurgitação, eructação, solução, hematêmese, distensão abdominal, hérnias, tumorações, náuseas, vômitos, dispepsia, diarreia, esteatorreia, flatulência, melena, enterorragia, dor perianal, constipação, sangramento anal, prurido nasal, icterícia.
- Urinário: Incontinência; hesitação; modificações do jato urinário; retenção urinária, Oligúria; anúria; poliúria; disúria; noctúria; urgência; polaciúria, urina turva; hematúria; urina com mal cheiro, dor em flancos. 
- Genital masculino: lesões penianas (úlceras, vesículas), varicocele, dor testicular, priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunção erétil, ejaculação precoce, diminuição da libido. Autoexame testicular; último exame prostático ou dosagem do antígeno prostático específico (PSA); uso de preservativos.
- Genital feminino: ciclo menstrual (regularidade, duração dos ciclos, quantidade de fluxo menstrual, data da última menstruação), polimenorreia; oligomenorreia; amenorreia; hipermenorreia; hipomenorreia; menorragia; dismenorreia, cólicas, corrimento, prurido, dispareunia; diminuição da libido; anorgasmia. Idade em que ocorreu a menopausa; fogachos ou ondas de calor; insônia. Último exame ginecológico; último Papanicolaou; uso de preservativos; terapia de reposição hormonal.
- Hemolinfopoético: astenia, hemorragias (Petéquias; equimoses; hematomas; gengivorragia; hematúria; hemorragia digestiva), linfonodomegalia, esplenomegalia e hepatomegalia.
- Endócrino: 
	- Hipotálamo e hipófise: Nanismo, gigantismo, acromegalia. Puberdade precoce; puberdade atrasada. Galactorreia; síndromes poliúricas; alterações visuais.
	- Tireoide: Manifestações de hiperfunção. Hipersensibilidade ao calor; aumento da sudorese; perda de peso; taquicardia; tremor; irritabilidade; insônia; astenia; diarreia; exoftalmia. Manifestações de hipofunção. Hipersensibilidade ao frio; diminuição da sudorese; aumento do peso; obstipação intestinal; cansaço facial; apatia; sonolência; alterações menstruais; ginecomastia; unhas quebradiças; pele seca; rouquidão; macroglossia; bradicardia.
	- Paratireoide: Manifestações de hiperfunção. Emagrecimento; astenia; parestesias; cãibras; dor nos ossos e nas articulações; arritmias cardíacas; alterações ósseas; raquitismo; osteomalacia; tetania.
Manifestações de hipofunção. Tetania; convulsões; queda de cabelos; unhas frágeis e quebradiças; dentes hipoplásicos; catarata.
	- Suprarrenais: 
Manifestações por hiperprodução de glicocorticoides. Aumento de peso; fácies “de lua cheia”; acúmulo de gordura na face, região cervical e dorso; fraqueza muscular; poliúria; polidipsia; irregularidade menstrual; infertilidade; hipertensão arterial. 
Manifestações por diminuição de glicocorticoides. Anorexia; náuseas e vômitos; astenia; hipotensão arterial; hiperpigmentação da pele e das mucosas. 
Aumento de produção de mineralocorticoides. Hipertensão arterial; astenia; cãibras; parestesias. 
Aumento da produção de esteroides sexuais. Pseudopuberdade precoce; hirsutismo; virilismo 
Aumento de produção de catecolaminas. Crises de hipertensão arterial, cefaleia, palpitações, sudorese.
- Vascular periférico: 
- artérias: claudicação intermitente, palidez, cianose, rubor, fenômeno de Raynaud. Frialdade localizada. Atrofia da pele, diminuição do tecido subcutâneo, queda de pelos, alterações ungueais, calosidades, ulcerações, edema, sufusões hemorrágicas, bolhas e gangrena.
- veias: dor, edema, Hiperpigmentação, celulite, eczema, úlceras, dermatofibrose.
- Osteoarticular e muscular: dor óssea ou muscular, artralgia, rigidez articular, artrite, deformidades ósseas, deformidades articulares, limitação de movimentos, atrofia muscular, espasmos musculares, caibras, fraqueza muscular, mialgia. Cervicalgia ou lombalgia.
- Neurológico: Obnubilação; estado de coma, cefaleia, tontura, vertigem, convulsões, amnésia, distúrbios visuais e auditivos, disbasia, paresias, paralisias, parestesias, anestesias, bexiga neurogênica; incontinência fecal, insônia; sonolência; pesadelos; terror noturno; sonambulismo; movimentos rítmicos da cabeça; enurese noturna. Disfonia; disartria; dislalia; disritmolalia; dislexia; disgrafia; afasia; distúrbios das gnosias; distúrbios das praxias. Uso de andadores, bengalas ou cadeira de rodas.
- Psiquiátrico: nervosismo, tensão, humor, incluindo depressão, mudança de memória, ideação suicida, planos ou tentativas de suicídio.
Antecedentes pessoais (AP)
- Condições da gestação e nascimento
- Desenvolvimento psicomotor e neural (dentição, engatinhar e andar, fala, desenvolvimento físico, controle de esfíncteres, aproveitamento escolar)
- Desenvolvimento sexual: puberdade, menarca, menopausa, sexarca, orientação sexual.
- Doenças da infância (Sarampo, catapora, rubéola, caxumba, coqueluche, febre reumática)
- Doenças na vida adulta
- Comorbidades 
- Alergias
- Cirurgias
- Traumatismo 
- Transfusões sanguíneas
- História Obstétrica: G_P_N_C_A_(gestações, partos, normal, cesárea, abortos)
- Vacinações
- Medicamentos em uso (doses, horário e vias de administração)
Antecedentes familiares (AF)
Estado de saúde e condições de vida dos pais, irmãos, cônjuge e filhos. Causa mortis dos familiares e idade. Outros casos de doença semelhante à do paciente. Doenças de incidência múltipla na família.
Hábitos e estilo de vida
- Alimentação
- Profissão atual e anteriores
- Atividade física
- Tabagismo
- Etilismo
- Uso de drogas ilícitas
Condições socioeconômicas e culturais
- Habitação: condições de moradia, (saneamento básico, coleta de lixo)
- Condições socioeconômicas (renda mensal, situação profissional, dependência econômica de parentes ou instituição)- Escolaridade
- Viagens recentes
- Contato com pessoas ou animais doentes
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