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atua antes do aparecimento da doença) e na prevenção secundária, na identificação de grupos de alto risco (aque- la que atua quando a doença já se instalou, buscando diagnóstico precoce nesses grupos). Quatro tipos de fatores de risco fazem parte do proces- so de causalidade de doenças. Todos podem ser neces- sários, mas raramente são suficientes para causar uma doen- ça: 1. Fatores predisponentes, como idade, sexo e doenças prévias, criam um estado de suscetibilidade do indivíduo ao agente da doença. 2. Fatores facilitadores, como desnutrição, moradia ina- dequada, falta de saneamento e falta de atenção médica, fa- vorecem o desenvolvimento da doença. 3. Fatores precipitantes: são os agentes específicos as- sociados ao início da doença, devendo sempre estar presen- te - são os agentes biológicos (parasitas, vírus, bactérias). 4. Fatores agravantes: são os fatores que, quando a ex- posição é repetida, podem agravar ou estabelecer o estado de doença. Um associação entre um fator de risco e uma doença é causal quando sua presença aumentar a probabilidade da ocorrência da doença e sua ausência diminuir esta probabi- lidade. A Fig. 3.7 apresenta a cadeia de causalidade para leishmaniose. A Leishmania sp. é o agente necessário, mas não suficiente para que a infecção ocorra. I Avaliar uma associação observada entre um fator de ris- co e uma doença consiste essencialmente em distinguir as três hipóteses sugeridas: artefactual, indireta ou causal. Se um estudo é bem planejado e conduzido, a hipótese artefactual deverá ser uma explicação pouco provável para a associação estatística observada. O grande desafio de um estudo epidemiológico consis- te em determinar se a associação observada é indireta ou se I Exposição aos flebotomineos Morar em área rural Contato com matas Presença de reservatórios silvestres Presença de reservatbrios domésticos Cepas de Leishmania sp. Infecções intercorrentes Fatores genbticos Fatores nutricionais Fatores demográficos (sexo, idade) Capitulo 3 4 b Fatores de risco para infecção 4 Fatores de risco para doença Fig. 3.7 - Cadeia de causalidade na leishmaniose. tem significado etiológico (causal). As evidências mais di- retas de uma relação causal entre o fator de risco e a doen- ça seriam fornecidas pelos estudos experimentais e pela de- terminação dos mecanismos biológicos. Os estudos experi- mentais conduzidos em populações humanas fornecem uma prova absoluta da associação causal. Entretanto, por ques- tões éticas, estes estudos praticamente não são realizados. Os experimentos conduzidos em animais também poderiam fortalecer uma hipótese causal, mas nem sempre podem ser generalizados para populações humanas. A determinação da patogênese, ou seja, o conhecimento da seqüência de eventos que vão da exposição a manifestação clínica da doença, poderia explicar o mecanismo causal. No entanto, o conhecimento atual dos mecanismos biológicos raramente permite um entendimento completo das seqüências de even- tos em uma doença. Os estudos epidemiológicos fornecem evidências in- diretas que permitem diferenciar entre uma associação cau- sal e uma associação indireta. Inferência causal é a expres- são utilizada para determinar se a associação observada em um estudo epidemiológico é etiológica. Algumas evidências epidemiológicas, que devem ser consideradas para inferên- cia causal, são: relação temporal: a causa deve perceber o efeito; consistência da associação: os resultados devem ser semelhantes em diferentes estudos, diferentes populações, diferentes locais; força de associação: magnitude do risco relativo; quanto maior o risco, maio é a evidência de uma as- sociação; grau de exposição: existência da resposta a dose ou a diferentes gradientes de exposição; plausibilidade biológica: os resultados devem ser consistentes com os conhecimentos exis- tentes. As inferências derivadas dos estudos epidemiológicos não devem ser feitas isoladamente; devem sempre ser consideradas juntamente com todas as informações bio- lógicas relevantes. As evidências epidemiológicas e bio- lógicas devem se somar para mostrar que a hipótese cau- sal é a mais provável. Infelizmente, nem sempre é pos- sível quantifícar o grau de certeza atingido por todas as evidências em favor de uma hipótese causal; um certo grau de subjetividade pode permanecer. Entretanto, mes- mo que a hipótese causal seja somente provável, os co- nhecimentos adquiridos são muitas vezes suficientes para a aplicação de medidas preventivas e ações de saú- de pública. Capitulo 3 David Pereira Neves O numero dos seres vivos existentes na Natureza é tão grande que, para serem estudados, têm que ser agrupados conforme sua morfologia, fisiologia, estrutura, filogenia etc. Esse appamento obedece a leis e possui um vocabulário próprio. A seguir, citaremos alguns termos fundamentais e sua significação: "É a ordenação dos seres vivos em classes, baseando- se no parentesco, semelhança ou ambos" (Simpson). NOMENCLATURA "É a aplicação de nomes distintos a cada uma das clas- ses reconhecidas numa dada classificação" (Simpson). TAXONOMIA "Taxonomia é o estudo teórico da classificação, incluin- do as respectivas bases, princípios, normas e regras" (Simpson). Sistemática é o estudo científico das formas de organis- mos, sua diversidade e toda e qualquer relação entre elas" (Sirnpson). Os termos taxonomia e sistemática geram muita confu- são. Em outras palavras, pode-se dizer que "a taxonomia reconhece, classifica e identifica os seres vivos, enquanto a sistemática estuda as características fisicas, fisiológicas ou comportamentais para permitir a classificação". A classificação dos seres vivos deve ser feita baseada em vários aspectos da biologia e morfologia. Algumas ve- zes, no entanto, a classificação é baseada unicamente na morfologia externa do animal. Vemos, portanto, que existem dois tipos de classificação: o natural e o artificial. No pri- meiro, os trabalhos são baseados na filogenia (relaciona- mento da espécie estudada com outros menos evoluídos ou fósseis); na ontogenia (formação e desenvolvimento da espécie, desde ovo até adulto); na fisiologia, morfologia e, muitas vezes, na ecologia e etologia. No segundo, os trabalhos são baseados exclusivamente na morfologia ex- terna da espécie, sendo esse tipo, por conseguinte, passivel de erro. De alguns anos para cá, ao lado dos outros crité- rios para clasificação, têm sido largamente empregados cri- térios bioquímicos, com grande sucesso. A designação científica é regulada por regras de nomen- clatura promulgadas em congressos e denominadas Regras Internacionais de Nomenclatura Zoológica. Resumidamen- te, apresentaremos alguns itens mais importantes: a. O ponto de partida para a nomenclatura binária (gêne- ro e espécie) é a 10P edição do Systema Naturae, de Carl von Linné (Linnaeus), 1758. b. A unidade taxonômica (unidade, grupo etc.) denomina- se thon (plural taxa), que pode corresponder a diversos níveis de classificação ou categoria taxonômica, que em zoologia são sete: reino, filo, classe, ordem, família, gênero, espécie. c. A nomenclatura das espécies deve ser latina e binomi- nal, ou seja, a espckie é designada por duas palavras: a primeira represente o gênero (deve ser escrita com a primeira letra mai- úscula); a segunda a espécie considerada (deve ser escrita com letra minúscula, mesmo quando for nome de pessoa). Estas palavras devem ser sempre grifa& ou escritas em itálico. d. Quando a espécie possui subespécie, essa palavra virá em seguida a da espécie, sem nenhuma pontuação. Ex.: Culex pipiens fatigam-Culex = gênero; pipiens = espécie; fatigans = subespécie. e. Quando a espécie possui subgênero, este virá interposto entre o gênero e a espécie, separado por parên- teses. Ex. : Anopheles (Kerteszia) cruzi. Anopheles = gêne- ro; (Kerteszia) = subgênero; cruzi = espécie. Outrascategorias são escritas baseadas no gênero-tipo e acrescentando-se uma desinência própria. Assim temos: Capitulo 4 27 Tribo acrescenta-se ini. Ex.: Culicini Subfamília acrescenta-se inae. Ex.: Culicinae Família acrescenta-se idae. Ex.: Culicidae Superfamília acrescenta-se oidea. Ex.: Oxyuroidea f. Quando se vai descrever uma espécie, seu nome deve ser simples, homenageando uma pessoa ilustre, ou eluci- dativo (o nome representa alguma característica da espécie). A grafia deve ser sempre em latim ou latinizada. Quando for nome de homem, acrescenta-se um i e ae quando for mulher. Por exemplo: cruzi, guimaraesi, mariae etc. Além disso o autor deve apresentar a descrição completa, inclusive citan- do a bibliografia especializada. Caso uma espécie descrita entre em sinonímia, ou seja, quando outro autor já tenha descrito aquela mesma espécie, terá validade a que for mais antiga (Lei da Prioridade). g. Havendo necessidade de escrever o nome de uma es- pécie num trabalho, a primeira indicação deverá ter a citação do autor. Por exemplo, Polygenis guirnaraesi, Linardi, 1978. h. Caso o nome da espécie tenha sido escrito por um autor e, posteriormente, reescrito por outro porque havia al- guma incorreção no primeiro, a grafia completa da espécie deverá conter o nome do primeiro autor entre parênteses. Ex.: Aedes (Stegomyia) aegvpti (Linnaeus, 1762). Esta grafia indica que outro autor redescreveu essa espécie, anterior- mente descrita por Linnaeus, em 1762. Espécie É definida como sendo uma coleção de indivíduos que se assemelham tanto entre si como os seus ascendentes e descendentes. Essa identidade de caracteres - caracteres específicos - é regulada por genes específicos e homozi- góticos e reprodutivamente isolada de outros grupos seme- lhantes. Dá-se esse nome quando alguns indivíduos de determi- nada espécie destacam-se do resto do grupo por possuírem uma característica excepcional ou um conjunto de pequenas diferenças da forma específica típica, que se perpetuam nas gerações seguintes. Alguns autores usam subespécies como sinônimo de raça ou variedade. Entretanto, achamos mais válido empre- gar subespécie como designação própria, definida acima, e raça ou variedade (aí sim, essas palavras são sinônimas) quando a diferença é fisiológica ou de hospedeiro. Por exem- plo: Sarcoptes scabiei, variedade suis (sarna de porco); S. scabiei, variedade cannis (sarna de cão) etc. G* enero Quando várias espécies apresentam caracteres comuns para reuni-las num grupo, dá-se a esse grupo o nome de gê- nero. Dessa forma vemos que, frequentemente, um gênero pode possuir várias espécies e subespécies. Segundo esse raciocínio, isto é, agrupamento de carac- teres afins, nós teremos a tribo, subfamília, família, superfa- mília, ordem, classe e, finalmente, o ramo, ou filo, e reino. Assim, se fõssemos classificar o pernilongo transmissor da malária em nosso meio, teríamos: Reino Animal Filo Arthropoda Classe Insecta Ordem Diptera F a d a Culicidae Subfarnília Anophelinae Tribo Anophelini Gênero Anopheles Subgênero Nyssornynchus Espécie A. (N.) darlingi Outros termos importantes: Espécie-Tipo. É a primeira espécie descrita que denomi- na um gênero. Gênero-Tipo. É o primeiro gênero descrito que denomi- na uma família (isto é, o nome da família tem como base um gênero - o gênero-tipo). Tipos. Quando se descreve uma espécie, ela é baseada em um ou mais exemplares, que devem ser guardados em museus próprios. Esses exemplares (ou apenas um) são os tipos, que podem ter as seguintes variações: Holótipo ou Tipo. É um exemplar que foi descrito e guar- dado em museu próprio (pode ser um exemplar macho ou fêmea). Alótipo. É a espécie-tipo descrita e também guardada, mas de sexo oposto ou holótipo usado. Sintipo. São vários exemplares de uma mesma espécie, mas descritos e guardados juntos, isto é, dois ou mais exem- plares utilizados na proposição original de um nome. Parátipo. É o exemplar escolhido como espécie-tipo, en- tre vários descritos e guardados juntos. Lectótipo. Quando, em uma espécie descrita, não foi escolhido o exemplar-tipo (holótipo), seleciona-se um para ser o tipo, isto é, lectótipo. Neótipo. Quando o holótipo se perdeu, seleciona-se novo exemplar-tipo. Topótipo. O local onde se capturou a espécie-tipo. GRUPOS DE INTERESSE EM PARASITOLOGIA Os animais que parasitam os humanos estão incluídos em cinco grandes filos: Protozoa (animais unicelulares), Platyhelminthes (vermes achatados), Nematoda (vermes redondos), Acantocephala (vermes arredondados, com pseudo-segmentação e apresentando uma probóscida arma- da de ganchos) e Arthropoda (insetos e ácaros em geral). Antes do estudo de cada filo, faremos sua descrição su- mária e apresentaremos a classificação mais moderna, em forma de quadro sinóptico. Para cada espécie de interesse parasitológico no Brasil, daremos a sua morfologia, biologia, métodos de diagnóstico, epidemiologia, profilaxia e citações das drogas mais eficazes para a terapêutica. 28 Capitulo 4 CLASSIFICAÇÃO DOS PARASITOS SEGUNDO O S MODOS DE TRANSMIS SÃO Para efeito prático mostraremos no quadro abaixo uma classificação dos parasitos conforme os seus mecanismos de transmissão. Este quadro visa, unicamente, possibilitar ao estudante um entendimento global do relacionamento dos parasitos com os humanos e o meio ambiente, facilitando o estudo nos capítulos próprios, dos aspectos epidemiológicos e profiláticos de cada um: 1. Parasitos transmitidos entre pessoas devido ao con- tato pessoal ou objetos de uso pessoal (fômites). S. scabiei, I? pubis, P humanus, i? vaginalis. 2. Parasitos transmitidos pela água, alimentos, mãos su- jas ou poeira: E. histolytica, G. lamblia, í7 gondii, H. nana, cisticercose (ovos de T. solium), A. lumbricoides, T. trichiura, E. vermicularis. 3. Parasitos transmitidos por solos contaminados por larva (geo-helmintoses): A. duodenale, N . americanus, S. stercoralis. 4. Parasitos transmitidos por vetores ou hospedeiros in- termediários: Leishmania sp., i? cruzi, Plasmodium sp., S. mansoni, i? solium, 7: saginata, K bancrojii, O. volvulus, M ozzardi. 5. Parasitos transmitidos por mecanismos diversos: lar- vas de moscas (miíases), 7: penetram (bicho de pé). (Classificação modificada de Camargo. E. Ciências Pa- tológicas, Ed. Guanabara Koogan, 1983, pág. 54.) NOMENCLATURA DAS DOENÇAS PARAS ITÁRIAS Existe grande controvérsia quanto a terminação das pa- lavras indicadoras de doenças parasitárias. Os sufixos ose, íase e use (que indicam doença) têm sido usados in- discriminadamente, gerando dúvidas. Para normatizar a grafia, alguns pesquisadores reunidos (Kassai et al., 1988) apresentaram um trabalho no qual sugerem que "dos três sufixos, deve-se agregar apenas 'ose' ao nome do gênero do agente etiológico, para designar doença ou infecção". Essa solução é interessante, entretanto, para algumas parasitoses, o termo já consagrado pelo uso é mais eufônico que o proposto, como por exemplo: amebíaselamebose; tripanossomíase/tripanossomose. Assim, respeitando-se a solução proposta, os nomes de alguns doenças parasitári- as são: leishmaniose, tricomonose, naegleriose, criptos- poridiose, toxoplasmose, plasmodiose, balantidiose, schis- tossomose, fasciolose, equinococose, himenolepose, teniose, tricurose, enterobiose, ascariose, estrongioloidose, necatorose, pediculose, tungose, sarcoptose. Capitulo 4 Protozoários O sub-reino Protozoa é constituído por cerca de 60.000 espécies conhecidas, das quais 50% são fósseis e o res- tante ainda vivem até hoje; destes, aproximadamente 10.000 espécies são parasitos dos mais variados animais e apenas algumas dezenas de espécies infectam o homem. Os Protozoa são divididos em sete filos: Sarcomastigophora, Apicomplexa, Ciliophora, Microspora, Labyrinthomorpha, Ascetospora e Myxospora; destes, apenas os quatro pnmei- ros têm interesse emparasitologia humana e serão aqui es- tudados. Os protozoários englobam todos os organismos protis- tas, eucariotas, constituídos por uma única célula. Apresen- tam as mais variadas formas, processos de alimentação, lo- comoção e reprodução. É uma única célula que, para sobre- viver, realiza todas as funções mantenedoras da vida: ali- mentação, respiração, reprodução, excreção e locomoção. Para cada função existe uma organela própria, como, por exemplo: núcleo: bem definido e com envelope nuclear. Al- guns protozoários têm apenas um núcleo, outros têm dois ou mais núcleos semelhantes. Os ciliados possuem dois tipos de núcleo - macronúcleo (vege- tativo e relacionado com a síntese de RNA e DNA) e micronúcleo (envolvido na reprodução sexuada e assexuada); aparelho de Golgi: síntese de carboidratos e conden- sação da secreção protéica; retículo endoplasmático: a) liso - síntese de esterói- des; b) granuloso - síntese de proteínas; mitocôndria: produção de energia; cinetoplasto: uma mitocôndria especializada rica em Cada organela é mais ou menos semelhante nas várias espécies, entretanto, ocorrem pequenas diferenças que po- dem ser observadas ao microscópio óptico ou unicamente ao microscópio eletrônico. Além destas ferramentas, o estu- do dos protozoários inclui também aspectos bioquímicas, de biologia celular e molecular. Quanto a morfologia, os protozoários apresentam gran- des variações, conforme sua fase evolutiva e meio a que es- tejam adaptados. Podem ser esféricos, ovais ou mesmos alongados. Alguns são revestidos de cílios, outros possuem flagelos, e existem ainda os que não possuem nenhuma or- ganela locomotora especializada. Dependendo da sua ativi- dade fisiológica, algumas espécies possuem fases bem de- finidas. Assim temos: Trofozoíto: é a forma ativa do protozoário, na qual ele se alimenta e se reproduz por diferentes processos. Cisto e oocisto: são formas de resistência. O protozoá- rio secreta uma parede resistente (parede cística) que o protegerá quando estiver em meio impróprio ou em fase de latência (os cistos podem ser encontrados em tecidos ou fezes dos hospedeiros; os oocistos são encontrados em fezes do hospedeiro e são provenien- tes de reprodução sexuada). Gameta: é a forma sexuada, que aparece em espécies do filo Apicomplexa. O gameta masculino é o microga- meta e o feminino é o macrogameta. A seguir, apresentaremos alguns aspectos da biologia dos Protozoa. Mais detalhes e exemplos serão mostrados durante os capítulos específicos. DNA;. lisossoma: vermite a digestão intracelular de partícu- REPRODUÇÃO - las; Encontramos os seguintes tipos de reprodução: microtúbulos: formam o citoesqueleto. Participam dos movimentos celulares (contração e distensão) e na composição de flagelos e cílios; As SEXUADA flagelos, cílios e pseudópodos: locomoção e nutrição; divisão binária ou cissiparidade; corpo basal: base de inserção de cílios e flagelos; brotamento ou gemulação; axonema: eixo do flagelo; endogenia: formação de duas ou mais células-filhas por citóstoma: permite ingestão de partículas. brotamento interno; Capitulo 5 33 esquizogonia: divisão nuclear seguida de divisão do citoplasma, constituindo vários indivíduos isolados si- multaneamente. Na realidade existem três tipos de esquizogonia - merogonia (produz merozoítos), gametogonia (produz microgametas) e esporogonia (produz esporozoitos). Existem dois tipos de reprodução sexuada: conjugação: no filo Ciliophora ocorre união temporá- ria de dois indivíduos, com troca mútua de materiais celulares; singamia ou fecundação: no filo Apicomplexa ocorre união de microgameta e macrogameta formando o zigoto, o qual pode dividir-se formando um certo nú- mero de esporozoítos. Quanto ao tipo de alimentação, os protozoários po- dem ser: holofiticos ou autotróficos: são os que, a partir de grãos ou pigmentos citoplasmáticos (cromatóforos), conseguem sintetizar energia a partir da luz solar (fotossíntese); holozóicos ou heterotróficos: ingerem partículas orgâ- nicas de origem animal, digerem-nas e, posteriormen- te, expulsam os metabólitos. Essa ingestão se dá por fagocitose (ingestão de partículas sólidas) ou pinoci- tose (ingestão de partículas pequenas); saprozóicos: "absorvem" substâncias orgânicas de origem vegetal, já decompostas e dissolvidas em meio liquido; mixotróficos: quando são capazes de se alimentar por mais de um dos métodos acima descritos. Pode ser feita por meio de dois mecanismos: difusão dos metabólitos através da membrana; expulsão dos metabólitos através de vacúolos con- tráteis. Podemos encontrar dois tipos principais: aeróbicos: são os protozoários que vivem em meio rico em oxigênio; anaeróbicos: quando vivem em ambientes pobres em oxigênio, como os parasitos do trato digestivo. A movimentação dos protozoários é feita com auxílio de uma ou associação de duas ou mais das seguintes organelas: pseudópodos; flagelos; cílios; microtúbulos subpeliculares que permitem a locomo- ção por flexão, deslizamento ou ondulação. Segundo Levine e cols. (1980), o sub-reino Protozoa pertence ao reino Protista e é constituído por sete filos, dos quais os quatro seguintes têm interesse em parasitologia humana (Tabela 5.1): 1) Filo Sarcomastigophora: com núcleos simples; presen- ça de flagelos, pseudópodos ou ambos; Subfilo: Mastigophora: com um ou mais flagelos; Classe: Zoomastigophorea: sem cloroplastos; um ou vá- rios flagelos; Ordem: Kinetoplastida: um ou dois flagelos, originados de uma depressão; presença de cinetoplasto: organela rica em DNA; Subordem: Trypanosomatina: um flagelo livre ou com membrana ondulante. Ex.: Leishmania, Trypanosoma; Ordem: Diplomonadida: Corpo com simetria bilateral; um a quatro flagelos; cistos presentes; Subordem: Diplomonadina: dois corpos parabasais. Ex.: Giardia; Ordem: Trichomonadida: tipicamente com 4-6 flagelos, um deles formando membrana ondulante; presença de cor- po parabasal. Ex.: Trichomonas; Subfilo: Sarcodina: com pseudópodos; as vezes com fla- gelos; Superclasse: Rhizopoda: movimentação por diferentes tipos de pseudópodos; Classe: Lobosea: pseudópodos lobosos ou filiformes, mas grossos na base; Subclasse: Gyrnnamoebia: sem carapaça; Ordem: Amoebida: tipicamente uninucleado, sem flagelo em nenhum estágio; Subordem: Tubulina: corpo cilíndrico; citoplasma não se dirige simultaneamente para duas direções. Ex.: Entamoeba; Subordem: Acanthopodina: pseudópodos finos, furca- dos, originados de um espesso. Ex.: Acanthamoeba; Ordem: Schizopyrenida: corpo cilíndnco, movirnentando- se emptivamente; flagelos temporários. Ex.: Naegleria. 2) Filo Apicomplexa: com complexo apical (visível ape- nas em microscópio eletrônico, constituído por anel polar, micronemas, conóide, roptrias e microtúbulos subpelicula- res), presença de plastídeo não-fotossintético ou apicoplas- to; sem cílios; todos parasitos; Classe: Sporozoea: o conóide, quando presente, forma um cone completo; reprodução sexuada e assexuada; loco- moção por flexão; Subclasse: Coccidia: gametas usualmente presentes, pe- quenos, intracelulares; ciclo apresentando merogonia, gametogonia e esporogonia; Ordem: Eucoccidiida: merogonia presente; ocorre em vertebrados e invertebrados; Subordem: Eimeriina: esporozoítos incluídos em esporo- cistos dentro de oocistos; microgametócito produz numero- sos microgametas; zigoto imóvel. Ex.: Toxoplasma, Sarco- cystis, Isospora, Cryptosporidium, Cyclospora; 34 Capitulo 5