Tutorial 3 - Equilibrio acido-base

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CLARISSA DE LIMA - MED UCB - XXXIV 
BASES DA CIRURGIA - TUTORIA 3 
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE 
 
a. Conceitos de equilíbrio ácido básico, tampões, gasometria e fisiopatologia 
b. Fisiopatologia da acidose metabólica 
c. Fisiopatologia da acidose respiratória 
d. Fisiopatologia da alcalose metabólica 
e. Fisiopatologia da alcalose respiratória 
 
Evolução Caso Clínico I 1​o ​Dia de pós-operatório (DPO) 
Sr. Raimundo Nonato, 54 anos, peso atual de 60Kg, altura 1,78 m, encontra-se 1​o ​dia de pós- operatório. 
Tax Máx: 37,8 ​o​C. PA: 100x60 mmHg, FC: 110, FR: 40 
Encontra-se em jejum. Refere que está com dor abdominal (AVA – 4) e com sede. Nega fome. Não eliminou 
gases ou fezes. Não conseguiu dormir À noite, mantendo a mesma posição no leito. 
Regular Estado Geral, taquipneico, mucosas desidratadas, afebril e anictérico. Tórax - MV diminuído em 
bases. Abdome - Doloroso. Ausência de ruídos hidroaéreos. Membros - Simétricos, sem edema ou 
empastamento. Ferida Operatória - Com curativo umedecido com moderada quantidade de secreção 
serosa. 
Exames Complementares: Ht: 28%; Hb: 9,0. Creatinina 1,8 mg/dL; Gasometria arterial: pH: 7,32; Sat = 92%; 
PaO2 = 80%; PCO2: 47; BE: -6; HCO3 = 12; Na = 138; K = 4,0 
Dreno Abdominal tubular: 400 mL Serossanguíneo. Sonda nasogátrica: 300 mL. Esverdeado. Diuerese em 
24h: 1400 mL. Concentrado. 
Objetivos de aprendizagem: 
1. Citar os valores fisiológicos limites dos gases sangüíneos (arterial e venoso). 
 
 
- BE: - 3 (consumindo) a + 3(produzindo) 
considerar ph: 7,4 
- Saturação de O2: 91/95% a 98% 
 
2. Descrever o procedimento de coleta de sangue arterial para gasometria. 
 
Preparação do paciente 
1. Explicar ao paciente que a gasometria arterial avalia como os pulmões estão entregando o oxigênio 
ao sangue e eliminando o dióxido de carbono. 
2. Avisar ao paciente que o exame requer uma amostra de sangue. 
3. Explicar ao paciente quem irá proceder à punção arterial. 
4. Após avaliação, informar ao paciente qual será o local da punção: artéria radial, braquial ou femoral. 
5. Informar ao paciente que ele pode não precisar de restrição alimentar ou de fluidos. 
6. Instruir o paciente a respirar normalmente durante a coleta de sangue arterial e avisá-lo que uma 
dor rápida e latejante poderá ser sentida no local da punção. 
Implementação 
1. Lave as mãos conforme técnica adequada. 
2. Organize o material necessário: 
● Agulha hipodérmica 
● Seringa de 3ml com heparina (ou seringa específica para gasometria arterial) 
● Cubo de borracha para proteção da agulha (em geral, presente nos kits p/ gasometria) 
● Tampa plástica para a seringa 
● Bolinha de algodão com álcool 70% (ou lenço antisséptico) 
● Bolinha de algodão seco (ou gaze) 
● Luvas de procedimento 
3. Posicione o paciente com o punho em extensão. 
4. Localize a artéria radial com os dedos indicador e médio. Realize o Teste de Allen: comprima as 
artérias radial e ulnar ao mesmo tempo. A mão ficará descorada. Interrompa a compressão 
sobre a artéria ulnar e a cor normal da mão deverá retornar. Esse procedimento assegura que 
haverá aporte sanguíneo para a mão caso haja espasmo da artéria radial. 
5. Calce as luvas e conecte a seringa à agulha. 
6. Desencape a seringa e localize novamente a artéria radial usando a sua mão não-dominante. 
7. Insira a agulha na pele em um ângulo de 30 graus, no local onde há pulsação máxima da artéria 
radial. Avance lentamente a agulha até que haja um fluxo de sangue dentro da agulha. A 
pressão arterial preencherá a seringa. 
8. Remova o conjunto agulha/seringa, protegendo a ponta da agulha no cubo de borracha. 
 
9. Aplique pressão sobre o local da punção com a bolinha de algodão para estancar o 
sangramento. Prolongue a pressão por um período de 3 a 5 minutos. 
10. Retire de forma segura a agulha (com a ponta já protegida) e despreze na caixa coletora de 
pérfuro-cortantes. 
11. Remova a agulha da seringa. Descarte a agulha de forma segura no coletor de perfuro-cortantes 
12. Oclua a ponta da seringa com a tampa fornecida pelo fabricante e retire qualquer bolha de ar 
presente. Tampe a seringa. Os kits de gasometria trazem seringas com uma tampa apropriada 
13. Disponha o material em uma caixa com gelo (ou gelox) e encaminhe prontamente para análise. 
14. Retire as luvas, despreze-as no cesto de lixo infectante. 
15. Lave as mãos e agradeça ao paciente. 
16. Realize a anotação correta sobre a realização do procedimento no prontuário do paciente. Não 
esqueça de relatar possíveis intercorrências 
 
 
 
 
 
3. Explicar o significado fisiológico de pH. 
 
O termo pH significa potência de hidrogênio e foi criado para simplificar a medida da concentração 
de íons hidrogênio (H+) na água e nas soluções. A atividade dos íons hidrogênio em uma solução 
depende da quantidade de hidrogênio livre na solução, avaliada pelo pH, o qual pode ser calculado pela 
fórmula: pH = -log[H+]. Logo se o pH for baixo o nível de H+ é alto, se pH for alto o nível de H+ é baixo. 
Acidemia: pH 7,35 
A Produção ácida do organismo se dá por ácidos voláteis e não voláteis, aumentando a 
concentração do íon H+ intracelular, o qual balanço deve ser controlado a fim de manter a estabilidade 
funcional da célula. A água é a substância padrão usada como referência para expressar o grau de 
acidez ou de alcalinidade das demais substâncias, uma vez que se dissocia em pequena quantidade em 
íons hidrogênio (H+) e hidroxila (OH-). 
4. Citar as três principais funções orgânicas que são responsáveis pela manutenção da 
homeostase do pH. 
Sistema Tampão (mecanismo químico de ação imediata) 
Regulação respiratória (mecanismo de ação rápida) - A excreção pulmonar do íon H​+ ​é indireta. O 
pulmão excreta somente substâncias voláteis, isto é, substância que podem ser convertidas em gases. A 
média de excreção de CO​2 ​pelos pulmões pode ser mudada rapidamente em qualquer direção por 
alterações apropriadas da ventilação alveolar, porém a hipoventilação para poupar H​+ ​não é um 
mecanismo tão eficiente quanto a hiperventilação que elimina este mesmo íon de maneira eficiente no 
início de um acidótico. 
Regulação Renal (mecanismo de ação lenta) - A função renal pela excreção de H​+ ​e eletrólitos influencia 
no estado ácido base do líquido extracelular (LEC), porém um período de horas é necessário para que 
esta influência seja significante. a função renal que elimina o H​+ ​e reabsorve o HCO3. 
 
 
 
 
 
 
5. Descrever o mecanismo de ação dos sistemas tampões celular, plasmático e urinário. 
 
1) Sistema Tampão: ​é um sistema composto por substâncias, no caso um ácido fraco e o seu sal, 
formado com uma base forte, que limitam as variações do pH do sangue e demais líquidos orgânicos ao 
se combinarem com os ácidos ou as bases que alcançam aqueles líquidos. O ácido fraco e o sal do 
sistema tampão, em condições normais, existem em uma relação constante, que o organismo tende a 
preservar. 
O sistema tampão presente no nosso sangue é o do bicarbonato e ácido carbônico, o qual corresponde 
a cerca de 64% do total de tampões, sendo essencial à regulação do equilíbrio ácido-base, uma vez que 
o metabolismo celular gera muito ácido carbônico como produto final. Quando um ácido se acumula em 
maior quantidade no organismo, é neutralizado no sangue, no líquido intersticial e no interior das células, 
em partes aproximadamente iguais, ou seja, 1/3 do ácido é neutralizado no sangue, 1/3 é neutralizado no 
líquido intersticiale 1/3 no líquido intracelular. O processo intracelular é mais lento e pode demorar cerca 
de duas horas, para compensar uma alteração. Quando um ácido é adicionado ao sangue, o bicarbonato 
do tampão prontamente reage com ele, produzindo um sal, formado pelo sódio do bicarbonato e pelo 
ácido carbônico. O ácido carbônico produzido pela reação do bicarbonato do tampão, se dissocia em 
água e CO2, este último eliminado nos pulmões. Quando uma base fica em excesso no organismo, o 
ácido carbônico prontamente reage com ela, produzindo bicarbonato e água. Assim, o ácido carbônico 
diminui e os rins aumentam a eliminação de bicarbonato ao invés do íon hidrogênio, reduzindo a 
quantidade de bicarbonato no organismo para preservar a relação do sistema tampão. 
Todos os sistemas tampão do organismo atuam da mesma forma que o sistema bicarbonato/ácido 
carbônico. O sistema neutraliza o excesso de ácidos ou de bases e em seguida o organismo tenta 
recompor a relação normal do tampão. O princípio fundamental da regulação do equilíbrio ácido-base é a 
manutenção da relação constante entre o numerador e o denominador do sistema tampão. 
 
 
2) Regulação respiratória: ​se processa mediante três atividades distintas, interrelacionadas e 
coordenadas:​ ​ventilação​ (processo pelo qual o ar atmosférico alcança os alvéolos, para as trocas 
gasosas), ​perfusão​ (processo pelo qual o sangue venoso alcança os capilares dos alvéolos, para as trocas 
gasosa) e difusão (processo pelo qual o oxigênio da mistura gasosa alveolar passa para o sangue, ao 
mesmo tempo em que o dióxido de carbono contido no sangue passa para o gás dos alvéolos). 
O sistema respiratório pode ser representado simplificadamente, por uma membrana com enorme 
superfície em que, de um lado existe o ar atmosférico e do outro lado o sangue venoso, pela qual ocorrem 
as trocas gasosas. A enorme superfície disponível para as trocas gasosas permite que, em um minuto, o 
organismo possa eliminar até 200 mL de dióxido de carbono e , assim, manter o pH na faixa normal, 
variando a quantidade de dióxido de carbono eliminada nos alvéolos.​ ​Esse processo se dá por meio de 
Quimiorreceptores bulbares, ativados por alterações do pH do LCR, aumentando ou diminuindo a 
ventilação pulmonar para manter a PaCO2 nos níveis normais. 
 
 
3) Regulação renal: ​Ocorre com a reabsorção de bicarbonato e sódio e excreção de H+ e Cl-, em caso 
de acidose. Essa atuação é permitida graças a presença da enzima anidrase carbônica (permite a 
reação de formação de ácido carbônico pela água e CO2 disponíveis, que depois se transforma em 
bicarbonato e íons H). Quando a anidrase está mais ativa, o organismo elimina mais bicarbonato na 
urina ( no caso de uma alcalose sanguínea ). O íon H+ se liga a uréia, a amônia (virando amônio) ou a 
fosfatos para ser eliminado na urina, mediante a troca pelo sódio. 
6. Esquematizar a curva de saturação da hemoglobina em situação da normalidade, na acidose 
e alcalose. 
 
 
Acidose​: aumento primário na PaCO2 (hipercapnia) e diminuição primária no bicarbonato 
(hipobicarbonatemia), o que resulta em elevação sangüínea da concentração de H+. 
A curva desvia se para a direita pela diminuição da afinidade da Hb pelo oxigênio e consequente 
diminuição da saturação. 
 
Alcalose​: redução primária na PaCO2 (hipocapnia) e elevação primária no bicarbonato 
(hiperbicarbonatemia), o que resulta na diminuição da concentração de H+. 
A curva desvia se para a esquerda pelo aumento da afinidade da Hb pelo oxigênio e consequente 
aumento na saturação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7. Diagnosticar o provável distúrbio ácido-base com base nos valores representativos de Na​+​, K ​+​, 
HCO​3​- ​e Cl​- ​e pH nas seguintes condições: perda excessiva de suco gástrico, fístula 
pancreática de alto débito, fístula intestinal de baixo débito, fístula biliar, trauma fechado de 
crânio. 
 
Sódio: 135 a 145 mEq/l 
Potássio: 3,5 a 5,5 mEq/l 
Cloro: 100 a 110 mEq/l 
Bicarbonato: 25 a 30 mEq/l 
 
• Sangue: 135 a 145 Eq/l de sódio, (3,5 a 5,5) 4,5 mEq/l de potássio, 100 a 110 mEq/l de cloro, 25 
a 30 m/l de bicarbonato. ​
 
• Saliva: 1500 ml de volume, 35 mEq/l de Na+, 26 mEq/l de K+, 35 mEq/l de Cl- e 15 mEq/l de 
HCO3-. 
• Secreção pancreática: 700 ml de volume, 140 mEq/l de Na+, 5 mEq/l de K+, 75 mEq/l de Cl-, 
120 mEq/l de HCO3-. 
• Suco gástrico: 2500 ml de volume, 60 mEq/l de Na+, 10 mEq/l de K+, 100 mEq/l de Cl- e 8 
mEq/l de HCO3-. 
• Bile: 500 ml de volume, 146 mEq/l de Na+, 5 mEq/l de K+, 100 mEq/l de Cl-, 8 mEq/l HCO3-. 
• Secreção ileal: 120 mEq/l de Na+, 15 mEq/l de K+, 105 mEq/l de Cl-, 20 mEq/l de HCO3- 
 
 
a. Perda excessiva de suco gástrico​: Considerando que o suco gástrico apresenta elevadas 
concentrações de íons H+, potássio e cloro, o paciente desenvolve uma ​alcalose metabólica aguda 
com hipocalemia e hipocloremia. A urina do paciente se apresentará ácida, uma vez que a correção da 
hiponatremia ocorre primariamente. 
b. Fístula pancreática de alto débito: Considerando que o suco pancreático é rico em sódio, potássio 
e bicarbonato, o paciente apresentará uma ​acidose metabólica crônica​, com hipocalemia e 
hiponatremia. 
c. Fístula intestinal de baixo débito​: Considerando que a secreção ileal é rica em sódio, bicarbonato, e 
potássio, o paciente apresentará uma ​acidose metabólica​, hiponatremia, hipocalemia. 
d. Fístula biliar: Considerando que a bile é rica em sódio e cloro, o paciente apresentaria hipocloremia 
e hiponatremia. 
e. Trauma fechado de crânio: O bulbo pode ser comprometido, o que acarretaria em uma diminuição 
da ventilação pulmonar, com consequente aumento da pCO2, levando a uma ​acidose respiratória​. 
 
 
 
 
 
8. Interpretar o significado fisiológico dos valores normais de uma gasometria arterial. 
 
A gasometria arterial avalia o pH, o PO, o PCO2, HCO3 e a saturação de oxigênio. 
O pH vai ser responsável por indicar um quadro de alcalose, acidose ou um paciente dentro da 
normalidade, refletindo o funcionamento enzimático do organismo. Atentando-se para os caso de um 
paciente apresentar valores normais de pH, pois somente isso não descarta a presença de um distúrbio 
ácido-base, uma vez que o distúrbio pode ser misto. 
Uma PO normal indica eficácia da hematose pulmonar, que é dependente da pO2 do alvéolo, da 
difusão pulmonar do gás e perfusão alveolar adequada. 
A pCO2 é importante para análise da ventilação pulmonar, indicando o valor de gás carbônico 
sanguíneo que é potencialmente eliminado nos alvéolos. 
O bicarbonato, por sua vez, é importante para análise do componente metabólico do equilíbrio ácido- 
básico, atuando no sistema tampão do sangue. Seu excesso será responsável por uma alcalose 
metabólica, enquanto sua redução será atribuída a uma acidose metabólica. 
 
VALORES DE REFERÊNCIA 
PH 7,35 a 7,45 
pO2 70 a 90 mmHg 
pCO2 35 45 mmHg 
SatO2 95 a 97% 
[CO2] 23 a 27 mMol/L 
[Hco3-] 20 a 25 (ou 22 a 26) mEq/l 
BE - 3 a +3 mEq/l 
9. Interpretar a equação de Handerson-Hasselbach. 
 
Equação: pH = ​6,1 + log [(HCO3-)] 
 (0,03 x (Pa CO2)] 
pH: ​corresponde ao log na base 10 da concentrar de prótons em nmol/L. 
HCO3- ​: concentração de bicarbonato em mEq/L 
PaCO2: ​pressão parcial do dióxido de carbono em uma amostra de sangue arterial mmHg. 
 
• Quanto maior a concentração de bicarbonato, maior o pH – tendência a uma alcalose metabólica• Quanto menor a concentração de bicarbonato, menor o pH – tendência a uma acidose metabólica 
• Quanto maior a pressão de gás carbônico, menor o pH – tendência a uma acidose respiratória 
• Quanto menor a pressão de gás carbônico, maior o pH – tendência a uma alcalose respiratória 
 
 
10. Explicar o mecanismo de alteração do pH em um paciente com taquipnéia. 
A taquipneia resulta em maior eliminação de CO2 do LEC, uma vez que há um aumento da quantidade 
de incursões respiratórias. Com base na equação: C02 + H20 ⇄ HC03 + H+, a saída de C02 
anteriormente descrita, vai acarretar em desvio do equilíbrio para a esquerda. Sendo assim, a 
concentração de íons H+ vai cair, aumentando o pH sanguíneo e gerando uma alcalose respiratória. 
Atua também como mecanismo de compensação da acidose metabólica. 
11. Explicar o mecanismo de alteração do pH em um paciente com bradpnéia. 
 
A bradipneia resulta em uma hipoventilação, levando a um aumento na concentração de CO2 no 
LEC. Isso causa um desvio para a direita, gerando o seguinte perfil sanguíneo: aumento na [H+] 
(diminuição do pH), aumento da [HCO3] e pCO2, configurando uma acidose respiratória. 
 
12. ​Explicar a regulação renal do equilíbrio ácido-base. 
 
Os rins excretam, diariamente, 50 mEq de íons hidrogênio (H+) e reabsorvem cerca de 5.000 mEq 
de íons bicarbonato (HCO3-). O controle da concentração de íons H​+ do LEC se dá por meio de 3 
mecanismos básicos: 
1. Secreção de íons H​+ ​excretados em sua maioria em combinação com outros tampões urinários, 
como o fosfato e a amônia, ao invés de íons livres. 
2. Reabsorção dos íons HCO​3​- filtrados (a cada Bicarbonato reabsorvido, é necessária a secreção 
de um íon H​+​). 
3. Produção de novos íons HCO​3​-​. 
 
Na ​alcalose​, quando ocorre a redução dos íons H​+ no LEC, os rins são incapazes de reabsorver 
todo o HCO​3​- filtrado, aumentando assim a excreção de HCO​3​-. Esta perda de HCO​3​- equivale a adicionar 
íons H​+​ ao LEC. 
Na ​acidose​, os rins interrompem a excreção de HCO​3​- na urina, reabsorvendo todo o HCO​3​- filtrado 
e produzindo mais HCO​3​-​, que é devolvido ao LEC. 
Além de influenciar na restauração do equilíbrio ácido-base, a compensação renal é um mecanismo 
importante no equilíbrio iônico do líquido extracelular. Os rins reagem aos distúrbios da osmolaridade, 
desidratação e hipotensão, eliminando ácidos não voláteis e não carbônicos. 
 
Uso de Inibidor da anidrase carbônica (diurético) -> distúrbio metabólico mais comum: acidose metabólica 
Acidose tubular renal (distúrbio genético que não reabsorve direito bicarbonato) 
 
 
 
 
 
 
 
 
13. Citar os valores representativos de pH, PO2, PCO​2​, HCO​3 ​e ​Base Excess ​(BE) que podem ser 
obtidos em uma gasometria arterial em pacientes com as seguintes condições: acidose 
metabólica aguda, acidose respiratória aguda, acidose respiratória crônica, alcalose respiratória 
aguda e acidose metabólica compensada. 
 
 
 
 pH PO2 PCO2 HCO3- BE 
Acidose ​Metabólica 
Aguda Baixa: 7,45 Normal/Alta Baixa Normal Normal 
Acidose ​Metabólica 
Compensada 
Normal, mas 
no limite Normal/Alta Baixa Baixo 
Baixo