Fluidoterapia e choque

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Fluidoterapia e choque 
· Infusão de líquidos por via enteral ou parenteral com objetivo de:
· Manter um equilíbrio hídrico e eletrolítico; 
· Reidratação
· Nutrição parenteral
· Correção do equilíbrio ácido básico e restaurar a volemia.
Fisiologia
· Pressão arterial sistêmica= aumento da pressão hidrostática (líquido extravasa pra fora)
· Diminuição da pressão osmótica (mantém o liquido dentro do vaso) pode causar extravasamento do líquido para o insterstício 
Equilíbrio hídrico
· Porcentagem de água 
· Adultos: 60% do peso 
· Filhotes/neonatos: 70 a 80% do peso 
· Obesos: 50% 
· Osmolalidade plasmática: 280 a 310mOsm/Kg (fluidos isotônicos possuem os mesmos valores)
· 66% dos líquidos estão intracelular e 33% extracelular 
· Sendo que o extracelular possui 25% intravascular e 75% intersticial 
· A taxa de agua intracelular é maior no cão
Necessidade diária de manutenção: o quanto ele precisa por dia de água distribuído entre refeições 
· Normal: 40 a 60mil/kg por dia (quanto maior o porte mais próximo de 60, gatos 40) - PROVA
Perda hídrica
· Perdas sensíveis(urina): 20-40ml/kg/dia 
· Perdas insensíveis(fezes, resp. e suor)20ml/kg/dia
Polidipsia:>100ml/kg/dia 
Poliúria: >50kg/dia 
· Quando ficar acima de 50 apenas por considerar perdas por temperatura e etc. 
Desidratação
· Perda de liquido intra e extracelular 
· Causas
· Diminuição da ingestão de água (oligo ou adipsia)
· Aumento da perda 
· Poliúria intensa
· Vomito 
· Diarreia 
· Febre
· Taquipneia – perda pela respiração
· Queimaduras e feridas extensas 
· Perdas para o 3º espaço: ascite, sequestro de líquido em alça intestinal (torção volvologástrica) com obstrução 
Desidratação 
· Subclínica (10%): permanência de pele em forma de “tenda” no local do teste, enoftalmia importante, aumento do TPC, taquicardia, mucosas extremamente ressecadas, pulso fraco/rápido, hipotensão, nível de consciência alterado(sinais de choque);
Outros parâmetros 
· Azotemia 
· Densidade urinária alta 
· Aumento de lactato(aumento da resp. anaeróbica)
· ↑ ureia e creatinina 
· ↑ proteína total plasmática 
Tipos de solução
· Cristaloides: soluções com capacidade de penetrar em todos os compartimentos – moléculas pequenas 
· Ringer lactato
· Coloides: moléculas com alto peso molecular para expansão volêmica duradoura, permanecem dentro dos vasos por mais tempo;
· Outros: concentrados de hemácias, solução para nutrição parenteral.
Cristaloides
· Ringer com lactato 
· Solução fisiológica de NaCl0,9% (n tem nada de fisiológica 
· Ringer simples
· Ringer com acetato 
· Glicose 5% (não usar em pacientes desidratados porque não tem eletrólitos)
· Hemólise é desencadeada porque seria apenas “água pura” na veia do animal 
· Glicofisiológica – solução hipertônica nunca utilizar via subcutânea, causa flebite se utilizada por longos períodos
· Solução NaCl 7,5% - atrai liquido do interstício para dentro dos vasos mas não dura muito tempo 
· Normosol- R
· Plasma lyte (Essa e a de cima não tem muita diferença do ringer com lactato) 
Ringer com lactato
· Ligeiramente hipotônica (273mOsm/kg) 
· Leve efeito alcalinizante 
· Quantidade de cloro mais próxima Às do plasma (do que a solução fisiológica) – PROVA
· Contém pequenas quantidades de potássio e cálcio 
· EVITAR em animais com insuficiência hepática 
Solução fisiológica(NaCl0,9%)
· SOLUÇÃO ACIDIFICANTE DEVIDO A GRANDE QUANTIDADE DE CLORO 
· Osmolaridade fisiológica (308mOsm/L);
· Contém apenas água, cloro e sódio
· Desvantagens: acidose met. Hipercloremica ou Hipernatremia (tem mais SÓDIO DO QUE LACTATO) 
Solução de manutenção (NaCl0,45%+ glicose 2,5%) 
· Muito utilizada para animais com hiponatremia 
· Pouco utilizada por não ser tao asséptica 
Eletroneutralidade
· Cloro é acidificante por conta da teoria de eletronegatividade porque de cátions (cargas negativas) temos apenas ele e o bicarbonato, aumentando o cloro diminui bicarbonato. 
Tipos de solução:
· Coloides 
· Proteicos: albumina
· Não proteicos:substancias de alto peso molecular que não saem do vaso e exercem pressão oncótica evitando extravasamento
· Incações:
· Reanimação volêmica; manutenção da pressão coloidosmótica por um período maior 
· Aumento da pressão coloidosmótica no plasma 
· Associar com cristaloides 
· Cautela com nefropatas em sepse – pela vasodilatação sistêmica pode haver agravamento por conta de ↓ da PA e extravasamento do coloide para o interstício 
· Desvantages:
· Coagulopatias 
· Nefropatias 
· Reações anfiláticas
Vias de administração de fluidoterapia 
· enteral 
· Intraóssea – utilizada em filhotes porque a cortical óssea ainda não está fechada
· Subcutânea 
· Intravenosa 
· Intraperitoneal 
Intravenosa
· Se houver desidratação, emergências, expansão rápida de volume, manutenção do acesso
· Complicações:
· Embolia 
· Flebite – inflamação dos vasos 
· Infecções 
· Sobrecarga de volume 
· Veias mais utilizadas
· Cefálicas 
· Safenas
· Femorais – gatos
· Jugulares – comum em filhotes 
· Materiais
· Frasco contendo solução 
· Equipo macro/micro 
· Macro: 20 gotas = 1ml
· Micro:60 gotas = 1ml 
· Escalpo: não usar para manter o acesso porque é uma agulha diferente do cateter 
Intraóssea
· Excelente alternativa para neonatos
· Absorção imediata pela circulação 
· Locais + utilizados:
· Tuberosidade da tíbia
· Fossa trocantérica do fêmur 
· Asa do íleo
· Tubérculo maior do úmero 
· Complicações 
· Osteomielite 
· Dor 
· Sobrecarga de volume 
Subcutânea
· Prática e barata 
· Não usada para fazer reidratação, apenas para MANTER a hidratação em animais com tendencia a desidratação como DRC 
· Contra-indicações:
· Pacientes com vasoconstrição periférica – absorção lenta 
· Muito desidratados 
· Hipotérmicos 
· Hipotensos 
· Não usar fluidos como glicose a 5% pode causar necrose 
· Soluções hipertônicas – causam necrose tbm
· Aumento do volume local, desconforto, dor, abcesso (raro) 
· Pode ser feita pelo tutor em casa mesmo porque não há risco de sobrecarga importante 
· Após aplicada desce por gravidade e absorção deve ser em 24h
Cálculo de fluidoterapia 
Fluidoterapia de manutenção (40 a 60ml/kg/dia) + reposição de desidratação (repõe o que perdeu)+ estimativa das perdas posteriores
· Reposição da desidratação= déficit de fluido(ml): peso(kg)x Desidratação 
· Perdas posteriores: cálculo das perdas posteriores raramente é feita na rotina apenas em doenças mais graves 
Velocidade da fluidoterapia
· Desidratação leve a moderada:
· Reposição em 24 horas 
· Desidratação grave/choque hipovolêmico: 
· Realizar provas de carga até estabilização, o restante em 24h 
· Reposição de 30 a 100% da desidratação nas primeiras 3 a 6 horas, o restante em 24h.
· Velocidade máxima maior no cão porque o volume sanguíneo no gato é menor 
CÁLCULO DE FLUIDOTERAPIA CAI NA PROVA 
HipoKAlemia 
· Diminuição de potássio (Volume? 
· Velocidade 
· Está em choque e necessita fluido emergencial? 
· Quando posso retirar o paciente da fluido?
· Como retirar? 
Excesso de fluido
· Efusão pleural, pericárdica
· Desequilíbrio eletrolítico 
· Hipertensão 
· Secreção nasal serosa 
Choque(De realidade rs)
· Produção inadequada de energia celular devido a um desequilíbrio 
· Principais mecanismos compensatórios:
· ↑ atividade simpática (↑FC pelo tônus simpático), vasoconstrição periférica
· ↑ secreção de ADH (hormônio antidiurético) para poupar perda de agua 
· Ativação do sistema renina angiotensina aldosterona 
· Contração esplênica 
Fases do choque 
· Fase inicial (paciente compensado): estimulação de mecanismos de compensação aumentando ou consumo de O2 e energia celular supridos com a elevação do débito cardíaco, taquicardia
· Fase intermediária (paciente descompensado)
· Fase tardia (irreversível): falha na microcirculação seguida de dano celular irreversível e falência multipla de órgãos
Tipos 
· HIPOVOLEMICO: perda de VOLUME circulante causado por desidratação grave e hemorragia 
· CARDIOGÊNICO: falha na bomba cardíaca (fluido não adianta) com principal causa sendo a insufic. Cardíaca
· DISTRIBUTIVO: falha na distribuição do sangue – vasodilatação causada por choque anafilático, séptico e neurogênico 
· OBSTRUTIVO: obstrução do fluxo sanguíneo pelo aumento da pressão intratorácica, intrapericárdica e tromboembolismo pulmonar 
Outras definições recentes de choque:
· HIPOXÊMICO: SANGUE POUCO OXIGENADO CHEGA AOS TECIDOS 
· METABÓLICO: DESORDEM DO METABOLISMO CELULAR COM ↓ DA PROD. DE ENERGIA 
Alterações comuns no exame físico:
· Estado mental: deprimido/estupor(com estímulos ele acorda e dps dorme dnv)/coma
· Mucosa hipercorada/pálida (vasoconstrição)
· TPC >2s 
· FC aumentada na fase incial e mais baixa na tardia 
· Frequencia respiratória: >40bpm 
· Pulso fraco por PA baixa
· Pressão arterial sistólica 2,5mmol em cães e 3,2 em gatos 
· Temperatura aumentada no inciio e diminuída na tardia 
CHOQUE HIPOVOLÊMICO 
· Causado por hemorragia por traumas ou cirurgias, perda de plasma pro 3º espaço por queimaduras, peritonite, pancreatite, GEh, sequestro de fluido.
· Tratamento:
· Serve também p/ diagnostico porque se fizer uma grande quantidade de fluido e ele responder já é indicativo 
· Provas de carga com cristaloides: SOLUÇÃO FISIOLÓGICA OU RINGER COM LACTATO
· 15 a 20 ml/kg em 15 min no CÃO
· 10-15ml/kg em 15min no GATO 
· Obs: 1h após a aplicação apenas 25% do volume infundido permanece nos vasos o resto vai para o interstício (deve haver acompanhamento senão vai voltar a ↓)
· Velocidade máx de 90ml/kg/h no cão e 60ml/kg/h no gato
· Descontar as provas de carga do cálculo de fluido de 24h
· META:
· Pas>90 cães e >100 em gatos 
· Melhora dos parâmetros (TPC, Mucosas, consciência, pulso, FC,FR) ↓ LACTATO
· Provas de carga podem ser repetidas, mas se não responder o choque pode não ser APENAS hipovolêmico.
Tratamento com solução salina 7,5%
· Pode ser usada para puxar o líquido dos tecidos para dentro do vaso e manter a PA adequada 
· Cão: 4-5ml/kg IV durante 5’ 
· Gato 2-4ml/kg IV 
· Seus efeitos duram de 15 a 60min associado com cristaloides 
· É indicado em animais hipovolêmicos com trauma craniano e ↑ da PIC
· Não usar em desidratação hipertônica (perde agua e jogar ainda mais sólido é uma bomba)
Tratamento com coloides:
· Cães: 20ml/kg em 24h dividido em bolus de 5ml/kg 
· Gatos:10ml/kg em 24h dividido em bolus de 2,5 a 3ml/kg 
· Indicado para:
· Maior duração da reposição volêmica 
· Animais com edema antes da reposição volêmica total 
· Albumina 90mmHgm(cães) e >100mmHg(gatos)
· Melhora dos demais parâmetros (FR, FC, T, TPC, consciência)
· Débito urinário >1ml/kg/h (SE ESTIVER EM OLIGÚRIA PIORA DO PROGNÓSTICO)
· ↓ de 20% do lactato em 2h não aumento em 8h e normalização em 24-48h 
· Se a PAS não responder a reposição volêmica, iniciar infusão de vasopressores e buscar outros tipos de choques associados.
· Reaquecimento: cuidar para não aquecer o paciente tão rapidamente na emergência para evitar queda abrupta da PA, deve ser gradativo (0,5 a 1ºC por hora)
CHOQUE HIPOVOLÊMICO HEMORRÁGICO
· Apenas quando há perda superior ou igual a 30% do volume sanguíneo total
· Transfusão sanguínea com sangue total ou concentrada de hemácias
· Estancar hemorragia
· Estabilização inicial com cristalóides, salina 7,5%, coloide pode ser usado mas é melhor que use cristalóides 
SEPSE 
· Disfunção orgânica com risco de vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção;
· Utiliza os critérios da síndrome da resposta inflamatória sistêmica
· Temperatura aumentada ou diminuída
· FC aumentada para ambos
· FR aumentada 
· Leucometria
· Confirmação quando há 2 criterios+ infecção no cao e 3 ou+ no gato junto com infecção
Sinais de disfunção orgânica que podem acompanhar:
· Hipotensão ameaçadora 
· Oligúria 
· Hiperbilirrubinemia 
· Cosciencia alterada 
· Disfunção resp.
· Trombocito
· Coagulação 
· Íleo paralítico 
· Hiperlactatemia 
Choque séptico: sepse + hipotensão refratária(mesmo após reposição)+ infecção
Tratamento:
· Triagem eficiente 
· Diagnostico do foco infeccioso 
· Reanimação volêmica 
· Se for séptico não responde a reposição volêmica nesse caso infusões de vasopressores
· Coletar material p/cultura + antibiograma
· Inciar associação de ATB bactericidas IV 
· Outros: trat. Da acidose met. 
· Fluidoterapia com cristaloides – CUIDADO COM A RAPIDEZ
· Pode causar extravasamento do liq. Para 3º espaço
· Prova de carga com RL – usar com cautela 
· Acrescentar glicose se necessário 
· Meta de glicemia 110-250mg 
· Uso de vasopressores (subst.. que causam vasoconstrição e aumentam PA) – INCIAR NAS 1AS HORAS
· Norepinefrina 0,1-1mcg/kg/min – PRIMEIRA ESCOLHA
· Vasopressina 0,5-5um/kg/min – associar caso a noripinefrina n funcione 
· Dobutamina 5-10mcg/kg/min – EM CASOS DE DÉFICIT SISTÓLICO 
· Casos refratários pode associar glicocorticoides (Hidrocortisona) pra ver se responde melhor as catecolaminas 
CHOQUE ANAFILÁTICO
· Reação alérgica muito exacerbada por reação de hipersensibilidade tipo I dependente de IgE
· Principais causas:
· Venenos de insetos e répteis 
· Vacinas (raro)
· Medicamentos 
· Alimentos 
· Reação transfusional 
· Liberação massina de mediadores inflamatórios que levam a vasodilatação (choque distributivo) 
· Tratamento: adrenalina por IV infusão contínua (para reversão da broncoconstrição é mais indicada), norepinefrina