ATENCAO PRIMARIA E SAUDE DA FAMILIA 4

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AULA 4 
ATENÇÃO PRIMÁRIA 
E SAÚDE DA FAMÍLIA 
Profª Tânia Maria Santos Pires 
 
 
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INTRODUÇÃO 
O cuidado das condições crônicas na APs 
A doença crônica passou a figurar entre as preocupações sobre a saúde 
no Brasil após a reorganização do sistema de saúde, com a implementação do 
Sistema Único de Saúde (SUS) e da política nacional de atenção primária. Até 
então, a assistência era focada nos eventos agudos, realizada nos pronto- 
socorros dos hospitais. 
Por outro lado, as pessoas também não viviam muito, o que diminuía o risco 
de desenvolvimento das doenças crônicas. Ainda estávamos na fase das 
epidemias e verminoses, e a média de expectativa de vida era de 50 anos. 
A expectativa de vida alterou-se por conta de vários fatores ligados ao 
desenvolvimento impactaram na mudança do padrão de vida e saúde. O tempo 
médio de vida aumentou e, com isso, aumentou também o número de casos de 
pessoas com doenças crônicas. Porém, o sistema de saúde ainda não está 
totalmente pronto para esse novo desafio. 
O SUS elaborou uma estratégia para lidar com esse problema dentro da 
atenção primária – sobretudo na Estratégia Saúde da Família, cujos princípios 
enquadram-se totalmente nos quesitos para o enfrentamento das condições 
crônicas, mas ainda há dificuldades para a estruturação dos serviços e 
qualificação dos profissionais para o pleno desenvolvimento do cuidado. 
Discutiremos os principais modelos quanto ao manejo das condições 
crônicas, seu impacto na saúde das pessoas, organização das estruturas de 
saúde e consolidação da rede de atenção. 
TEMA 1 – O MANEJO DA CONDIÇÃO CRÔNICA E DA CONDIÇÃO AGUDA 
A necessidade de se classificar as condições de saúde das pessoas surge 
da compreensão de que a lógica de organização dos serviços de saúde acontece 
com base na demanda que lhes é apresentada. Os estudos mostraram que houve 
mudança no perfil epidemiológico da população; no entanto, os serviços de saúde 
estavam organizados pela lógica da atenção aos eventos agudos, prestando um 
serviço pontual, isolado e reativo, ou seja, só respondendo quando solicitado. 
A condição crônica se manifestava dentro desse modelo de atenção pelos 
momentos de agudização, como é o caso da crise hipertensiva, da cetoacidose 
 
 
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diabética e da crise asmática aguda. Havia necessidade de se ordenar uma nova 
lógica de atendimento, de modo a dar vasão às novas demandas de saúde, que, 
de fato, não eram novas: apenas não tinham vasão no contexto de saúde em que 
estavam inseridas. 
1.1 O atendimento das condições crônicas 
As condições crônicas precisam ser atendidas de forma efetiva e proativa. O 
atendimento dessas pessoas só é considerado efetivo ou, conforme dizem Porter 
e Teisberg (2007), citados por Mendes (2011), somente agrega valor quando a 
condição crônica é enfrentada por um ciclo completo de atendimento. 
Seja atendendo uma condição aguda, ou uma condição crônica, o sistema 
de saúde deve ser capaz de dar atendimento imediato e ser referenciado para 
seguimento da situação apresentada; para isso precisamos entender e categorizar 
as demandas de saúde. 
Para a nova categorização, foram consideradas como referências as 
seguintes informações, consideradas como variáveis-chave: a) tempo de duração 
da condição: se breve ou longa; b) forma de enfrentamento pelo sistema de saúde: 
episódica e reativa, ou contínua e proativa; c) modo como se estrutura o sistema 
de atenção: fragmentado ou integrado (Mendes, 2011). 
É importante definir o que são consideradas condições crônicas. Segundo a 
Organização Mundial da Saúde (OMS), 
são condições de saúde de curso mais ou menos longo ou permanente 
que exigem respostas e ações contínuas, proativas e integradas do 
sistema de atenção à saúde, dos profissionais de saúde e das pessoas 
usuárias para sua estabilização e controle efetivo, eficiente e com 
qualidade. (OMS, 2003, citado por Mendes, 2011) 
A principal característica dessas situações é sua duração: são longas e, por 
esse motivo, diferem dos eventos agudos, que, na maioria das vezes, são auto 
resolvidos. As condições crônicas tendem a se desestabilizar se não forem 
corretamente manejadas, resultando em agudizações com consequências que 
podem ser graves para o paciente, piorando sua condição de base e gerando maior 
custo tanto pessoal, quanto para os serviços de saúde. 
Apesar de focarmos nas doenças, existem condições crônicas que não são 
doenças, porém requerem cuidados, como é o caso da gestação, do 
acompanhamento da criança, do adolescente e do idoso, para que permaneçam 
 
 
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saudáveis, além do acompanhamento de pessoas com deficiência e em outras 
situações semelhantes que requerem monitoramento. 
O diagnóstico das condições crônicas, na maioria das vezes, é, a princípio, 
mal definido; os exames têm resultados imprecisos e os sintomas se confundem 
por serem comuns a outras doenças. O tratamento dessas condições passa pelo 
atendimento médico e medicamentoso, mas, acima de tudo, requerem o 
compromisso do paciente com mudanças em seu estilo de vida. Por isso, há 
necessidade de pactuações com o paciente para o seu cuidado. 
Para atendimento dessas condições, o sistema de saúde necessita de uma 
rede de cuidados que possa dar suporte a esse paciente, sendo a atenção primária 
o centro de tal rede. O paciente necessitará, eventualmente, da atenção 
especializada, o que também demandará recursos de suporte diagnóstico, além de 
internações eventuais e algumas incursões no sistema de urgências e 
emergências. 
1.2 O atendimento das condições agudas 
As doenças agudas são doenças de curta duração, geralmente abaixo de 
três meses, com prognósticos, na maioria das vezes, definidos. Os exames e testes 
diagnósticos são muito úteis nesses casos, pois, geralmente, comprovam ou 
descartam o diagnóstico. O tratamento é efetivo e por tempo limitado. 
As doenças agudas compreendem o grupo de doenças de origem viral ou 
bacteriana, de curta duração, como pneumonias, amigdalites, doenças 
respiratórias, diarreias agudas e diversas condições infecciosas. Outro grupo 
corresponde aos casos de manejo cirúrgico, como apendicite, colecistite e 
hemorragias agudas. As doenças agudas de causas externas, como traumas, 
acidentes e, sobretudo, as situações originárias da violência urbana, também 
entram nessa classificação. 
O sistema de saúde deve estar preparado, pois, em sua maioria, elas 
necessitam de atenção no modelo urgência e emergência, e atenção hospitalar. 
As condições agudas evoluem com resolução mais rápida, havendo até 
casos autolimitados. A etapa da infância é marcada por eventos agudos virais, 
como diarreias agudas, resfriados, estomatite e bronquiolite virais e doenças 
exantemáticas. Essas doenças evoluem com um ciclo próprio, relacionado à 
imunidade pessoal, à qualidade dos cuidados e à atenção de saúde ofertados aos 
pacientes. 
 
 
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As condições agudas requerem atenção rápida e oportuna, pois podem 
evoluir de forma desfavorável em pouco tempo. Nesse aspecto, a rede de atenção 
às urgências e emergências, e as linhas de cuidado para as condições agudas, são 
acionadas tempestivamente. 
TEMA 2 – MUDANÇA DO PERFIL EPIDEMIOLÓGICO NO BRASIL 
As doenças transmissíveis foram, por muito tempo, a grande preocupação 
do mundo. No Brasil e em toda a América Latina, vivíamos o drama das mortes 
por doenças transmissíveis que podiam ser evitadas por vacinação de massa. 
Entre elas, a poliomielite foi emblemática, pela sua disseminação nos países 
pobres da África e da América Latina, situação contornada pela vacinação com as 
“gotinhas” Sabin. 
No Brasil, o programa nacional de imunizações conseguiu avançar em todo 
o território nacional, chegando a atingir 75% da meta vacinal em crianças. Além 
disso, a vacinação foi ampliada aos idosos, gestantes e pessoas com baixa 
imunidade, incluindo vacinas especiais mediante justificativa médica. 
Apesar desse quadro favorávelna vacinação, outras condições se 
sobrepõem no mundo moderno, trazendo melhorias, mas também nova carga de 
doenças, requerendo, dos sistemas de saúde, novas adaptações. 
2.1 Mudanças no estilo de vida e na carga de doenças 
O perfil epidemiológico mudou na maior parte do mundo, restando ainda 
situações focais em alguns países africanos e no Oriente Médio, por situações de 
guerra e de conflitos internos. O desenvolvimento tecnológico em saúde, além das 
vacinas, trouxe também o acesso aos anticoncepcionais, o que proporcionou a 
diminuição do número de nascimentos. Em contrapartida, a melhora na qualidade 
de vida e o desenvolvimento econômico também influenciaram na longevidade 
dos povos. 
Apesar das notícias positivas, os novos padrões sociais trouxeram 
mudanças no estilo de vida das populações. A urbanização crescente e o 
incremento de estratégias mercadológicas agressivas introduziram novos 
conceitos alimentares, aumentaram o estresse e a presença da mulher no 
mercado de trabalho, com consequente redução do tempo para a preparação de 
 
 
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alimentos dentro das famílias. O acesso aos alimentos industrializados traz 
economia de tempo, porém tem consequências para a saúde. 
A industrialização dos alimentos, com destaque àqueles altamente 
processados, trouxe o excesso de sal, açúcar e gordura, além de conservantes e 
corantes que atraem, especialmente, as crianças. 
No entanto, quando analisamos os hábitos de vida, nada mais danoso do 
que as indústrias de bebidas e de tabaco. Apesar das campanhas de saúde 
pública contra o tabagismo, o cigarro continua fazendo vítimas no mundo todo, 
prejudicando a função respiratória e a qualidade de vida. Como agravante, está o 
fato de que as populações mais pobres fumam cigarros da indústria clandestina, 
frutos de contrabando, com fabricação sem controle sanitário, fragilizando ainda 
mais a condição de saúde dessas pessoas. 
O cigarro está associado a diversos tipos de câncer que poderiam ser 
evitados caso as pessoas não fumassem. Além disso, o cigarro prejudica o meio 
ambiente pela imposição da fumaça aos outros que não fumam, provocando, ao 
fumante passivo, os mesmos males que causa ao fumante ativo. 
Outro fator importante, no contexto das novas doenças, está na migração 
das populações rurais ou de pequenas cidades para os grandes centros urbanos 
sem a devida organização prévia para sua estruturação e desenvolvimento, 
constituindo novas fases de êxodos urbanos. Cada vez mais nos deparamos com 
o agravamento das condições de vulnerabilidade das populações metropolitanas 
e das periferias das grandes cidades. As ocupações desordenadas acontecem 
por falta de oportunidades justas para todos em seus locais de origem, ou, ainda, 
devido às pressões por guerras, desastres naturais – como no Haiti – ou desastres 
econômicos, como na Venezuela. As pessoas migram em busca de oportunidades 
e se abrigam onde é possível. 
Tais populações, já vulneráveis pelo conjunto de suas histórias, tornam-se 
ainda mais fragilizadas pela maior exposição aos fatores de risco que encontram 
no contexto em que se alocam. Além disso, as populações vulneráveis são as 
maiores consumidoras de produtos industrializados de baixo teor nutricional, com 
maior quantidade de carboidratos e demais componentes prejudiciais à saúde, 
além do uso do álcool e do cigarro. 
 
 
 
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2.2 Consequências do contexto social sobre a carga de doenças crônicas 
A principal consequência desse conjunto de fatores está no aumento da 
obesidade no mundo, inclusive nas populações pobres, devido ao acesso ao 
carboidrato industrializado, aumentando a sobrecarga de doenças não 
transmissíveis e acelerando a precocidade do aparecimento de doenças que 
antes só eram vistas na etapa do envelhecimento, como é o caso do diabetes tipo 
II. 
Esse dado é especialmente importante quando consideramos as principais 
doenças que encabeçam a lista das condições crônicas que causam mortes. Entre 
elas, as três mais prevalentes são as doenças cardiovasculares (infarto agudo), 
cerebrovasculares (acidente vascular cerebral) e o câncer. 
Uma importante doença demonstrou aumento significativo no mundo todo, 
impulsionada pelos fatores já mencionados: o diabetes. Apesar de ser associado 
a um importante fator hereditário, o surgimento precoce do diabetes tem relação 
com os hábitos de vida, além de agravar todas as doenças vasculares quando 
não é corretamente compensado. Ter diabetes precocemente aumenta 
proporcionalmente os riscos para todas as demais doenças circulatórias. 
Estudos revelam que a maioria dos diabéticos do mundo estão nos países 
em desenvolvimento, demonstrando a estreita relação entre os determinantes 
sociais e a carga de doenças crônicas. A obesidade, o estresse emocional, o uso 
do tabaco, o excesso de álcool e o sedentarismo estão na base da maioria das 
doenças crônicas. 
 A boa notícia é que são fatores passíveis de modificação, que podem 
mudar o curso das doenças e impactar a qualidade de vida das pessoas. 
TEMA 3 – MODELOS DE CUIDADO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS 
A carga de doenças crônicas nos países desenvolvidos, associada ao seu 
tradicional hábito do desenvolvimento de pesquisas, levou os Estados Unidos a 
elaborarem o primeiro modelo de cuidados crônicos no final da década de 1990, 
chamado Chronic Care Model (CCM), por estudos liderados por Ed Wagner. Esse 
modelo justificava-se por levantamentos que mostravam que metade da 
população americana vivia com algum tipo de condição crônica. Outros modelos 
surgiram posteriormente, tendo sido adotados pelos países europeus e por outros 
países desenvolvidos. A seguir, estudaremos dois modelos mais aceitos no 
 
 
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mundo e que serviram de base para adaptações em outros sistemas de saúde: o 
modelo de pirâmide de riscos, e o modelo embasado nos determinantes sociais 
de saúde. 
3.1 O modelo da pirâmide de riscos 
Esse modelo foi elaborado por uma operadora de planos de saúde 
americana para organizar a oferta de serviços aos seus usuários, porém foi tão 
bem-sucedido que foi posteriormente utilizado em países como Austrália, Canadá, 
Dinamarca, Estados Unidos, Nova Zelândia e Reino Unido. Consiste na 
estratificação de risco das pessoas portadoras de condições crônicas de acordo 
com a duração da condição, urgência da intervenção, tipos de serviços requeridos 
e capacidade de autocuidado apresentada pelo paciente. 
Esses critérios permitem a classificação dos pacientes em três níveis: 
• Nível 1 – Portadores de condições crônicas leves: nesse nível, estão em 
torno de 70 a 80% dos pacientes. Esse grupo se beneficia muito das 
estratégias de autocuidado apoiado e dos recursos disponíveis na 
comunidade e em sua rede social e familiar de apoio. Esses pacientes 
recebem apoio da equipe de saúde, mas mobilizam menos recursos do 
sistema de saúde. Os investimentos para esse estrato de risco devem ser 
feitos nas tecnologias leves de atenção, formação de grupos de apoio, 
orientações frequentes e controles anuais com médico e enfermeiro. 
• Nível 2 – Portadores de condições complexas: equivale a 20 a 30% de 
pessoas com condições complexas. Nesse segmento, estão aquelas 
pessoas que, apesar da complexidade de sua condição, têm boa 
compreensão do autocuidado, com bom suporte social. Esses indivíduos 
têm melhor manejo, podendo se beneficiar dos recursos utilizados no nível 
1, acrescidos das estratégias de gestão da condição de saúde. Tais 
pacientes requerem acompanhamento mais próximo da equipe de saúde e 
maior controle clínico. 
• Nível 3 – Portadores de condições altamente complexas: equivalem de 1 a 
5% dos pacientes crônicos. São pessoas que apresentam casos severos e 
instáveis, com grande risco de descompensação. Como agravante, esses 
pacientes têm pouca capacidade de autocuidado, sendo pacientes que 
costumam ser internados com maior frequência, usuários de UTI e que 
 
 
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necessitam de supervisãocontínua das equipes de saúde, com 
acompanhamento médico frequente (Mendes, 2012). 
Esse sistema se fundamenta no alinhamento da atenção à saúde com as 
necessidades do usuário de acordo com sua classificação nos estratos de risco. 
Os serviços de saúde devem desenvolver tecnologias de cuidado, inclusive 
utilizando tecnologias novas, como o e-cuidado. O uso de tecnologia deve ser uma 
ferramenta para o autocuidado, levando o paciente a uma constante reflexão 
sobre seu papel na estabilização de sua condição. Um exemplo do uso da 
tecnologia são os aplicativos de saúde e os portais de informações. Podem ser 
construídos em formato interativo, motivando o paciente a participar da construção 
das informações. 
3.2 O modelo da determinação social da saúde 
Esse modelo foi elaborado por Dahlgren e Whitehead, com base nos 
determinantes sociais nos quais os indivíduos estão distribuídos. O modelo é 
representado por um semicírculo com camadas concêntricas, que posicionam as 
referências da estratificação (Mendes, 2012). 
• Camada 1 – São considerados a idade, o sexo e os fatores hereditários. 
Essas condições são permanentes, ou seja, não são passiveis de 
modificação, mas exercem grande poder no processo de saúde e doença. 
• Camada 2 – São considerados os estilos de vida individuais, que também 
são denominados de determinantes proximais, como o padrão alimentar, 
hábito de fumar, consumo de álcool, consumo de gordura, comportamento 
violento e comportamento sexual de risco. Apesar de modificáveis, a 
relação dos determinantes proximais com outros fatores não depende 
exclusivamente da vontade do indivíduo de realizar mudanças na sua vida, 
mas também do grau de discernimento desenvolvido e de seu contexto de 
vida. Pessoas com pouca escolaridade tendem a ser mais suscetíveis à 
mídia do que aquelas com melhor nível de escolaridade e maior 
desenvolvimento crítico. 
• Camada 3 – Redes sociais e comunitárias: valoriza a rede social de apoio 
a que as pessoas têm acesso, seu nível de envolvimento e amizade, 
sobretudo na fragilidade da doença. São resultados da construção de 
relacionamentos saudáveis e produtivos, desenvolvimento de 
 
 
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solidariedade e de compromisso com o próximo. As redes familiares e 
comunitárias destacam-se como as maiores geradoras de suporte. 
• Camada 4 – Determinantes intermediários: nesse nível estão as condições 
de trabalho, acesso a alimentos, acesso a serviços públicos essenciais, 
infraestrutura urbana e condições de moradia. Os determinantes 
intermediários demonstram a vulnerabilidade a que está submetida grande 
parte da população, e influenciam enormemente no manejo das condições 
crônicas. 
• Camada 5 – Determinantes distais: são as condições socioeconômicas, 
culturais e ambientais gerais. Sob o olhar mais amplo do processo de saúde 
e doença, essa camada considera os resultados de políticas de acesso ao 
emprego, proteção ambiental e social das pessoas. São processos que 
dependem de políticas públicas que devem ser pautadas pela ética da 
equidade, inclusive com discriminação positiva, como é o caso das políticas 
de inclusão, e aquelas voltadas para as minorias mais vulneráveis, como a 
população negra. 
Os modelos de manejo de condições crônicas descritos acima 
demonstraram-se efetivos em diversos países, porém todos têm certa limitação 
ao se depararem com populações de extrema vulnerabilidade. 
De toda forma, todos os componentes dos modelos têm similaridades, com 
ênfases diferentes. No Brasil, o pesquisador Eugenio Vilaça Mendes elaborou um 
modelo de atenção aos crônicos a ser aplicado no SUS. 
TEMA 4 – UM MODELO DE CUIDADOS AOS PACIENTES CRÔNICOS 
ADAPTADO AO SUS COM APLICAÇÃO NA APS 
Em um país que ainda apresenta grandes diferenças regionais e sociais, é 
fundamental pensar em um modelo de atenção que privilegie a equidade, 
considerando as necessidades e características de nossa população. Nesse caso, 
o melhor modelo seria o da determinação social da saúde. 
Considerando esses aspectos, Mendes propõe um modelo no qual adapta 
princípios dos modelos adotados em outros países para criar o Modelo de Atenção 
às Condições Crônicas (MACC) (Mendes, 2012), aplicado à atenção primária no 
Brasil. 
 
 
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Nesse modelo para o SUS, há cinco níveis de atuação, considerando os 
determinantes sociais e o risco como referenciais para estratificar a população. 
Para cada estrato, há um conjunto de ações prioritárias nos vários grupos, como 
ações de promoção, prevenção, ou ações mais enfáticas de recuperação e 
vigilância em saúde. 
Devemos considerar a aplicação do MACC na APS, sobretudo nas equipes 
de Estratégia Saúde da Família (ESF), quando falamos da população – 
entendendo que se trata da população da área de abrangência de uma equipe 
ESF, ou aquela da área de abrangência da Unidade de Saúde (US) –, ao 
aplicarmos o método em uma Unidade Básica sem ESF, ou com equipes mistas, 
ou outros arranjos de atenção básica previstos na Política Nacional de Atenção 
Básica. 
4.1 Níveis de classificação do MACC 
• Nível 1 – Compreende a população total da área de abrangência da ESF. 
O foco principal são os determinantes sociais intermediários, como 
condições de vida, trabalho, educação, moradia, infraestrutura, entre 
outros. Toda a população deve ser alvo de ações de promoção e de 
educação em saúde, buscando recursos da comunidade e sua parceria. O 
foco da promoção de saúde é o empoderamento do cidadão na busca dos 
seus direitos e no desenvolvimento da autonomia e na busca por melhores 
condições de vida e saúde. 
• Nível 2 – A partir desse nível, há uma seleção de risco entre a população 
geral. Nesse nível está a subpopulação com riscos ligados aos estilos de 
vida e a outros fatores. O foco é a prevenção, portanto, consideramos, 
nesse momento, todos os níveis de prevenção, iniciando pela prevenção 
primordial (antes que o indivíduo faça contato com os fatores de risco), até 
a prevenção quaternária, que evita os danos causados pelo excesso de 
uso de medicamentos e práticas desnecessárias de assistência. Sob esse 
aspecto, as ações educativas visando à prevenção podem ser feitas em 
escolas, grupos comunitários e pelo contato individual, abordando vários 
temas, como a prevenção de doenças cardiovasculares, de queda em 
idosos, gravidez na adolescência, entre outras estratégias de prevenção 
individuais ou coletivas que podem ser usadas. O objetivo é estimular o 
paciente a tomar boas decisões sobre sua própria saúde e evitar agravos. 
 
 
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• Nível 3 – Seleciona a subpopulação com determinantes sociais e 
individuais de risco, porém com condição crônica simples, ou de baixo 
risco. Estudos já demonstraram que 70 a 80% das condições crônicas 
encontram-se nessa subpopulação. As intervenções nesse estrato são 
voltadas para a clínica individual (embora todas as populações se 
beneficiem das estratégias de promoção e prevenção). Nesse nível, aplica-
se na prática o manejo descrito no nível 2 do Modelo de Pirâmide de Riscos 
(MPR). 
• Nível 4 – Seleciona a subpopulação com condição crônica complexa, que 
corresponde a até 30% da população, considerando os agravantes dos 
determinantes sociais. O manejo é semelhante ao nível 3 do MPR, com 
benefício de tecnologias de gestão de caso. 
• Nível 5 – Seleciona a subpopulação com condição crônica muito complexa, 
que corresponde a no máximo 5% da população. Tais condições são 
manejadas pelos vários pontos da rede de atenção. Geralmente, são muito 
custosas aos sistemas de saúde, por requererem manejos agressivos de 
internação, exames de alto custo e cirurgias específicas. Relembramos 
que, apesar de esse paciente sair em diversos momentos do nível primário 
de atenção por força de suas necessidades, a coordenação do caso 
permanece na APS. 
4.2 Outros âmbitos de ação em apoio ao MACC 
A OMS considera três âmbitos de ação que devem ser incorporados aos 
modelos de manejodas condições crônicas com qualidade. São relações que 
envolvem o poder público, as comunidades e a relações entre as equipes de 
trabalho. 
1. Macropolíticas – Trata-se de políticas que regulam os sistemas de saúde, 
suas diretrizes prioritárias e tecnologias incorporadas. As políticas públicas 
de saúde são editadas pelos governos federal, estadual ou municipal, e 
interferem diretamente na aplicação da atenção à saúde; por isso, há de 
haver consonância das práticas com as diretrizes formatadas oficialmente, 
até para a captação dos recursos aplicados em saúde. 
2. Mesopolíticas – Compreendem as organizações de saúde e a comunidade, 
e a forma como se relacionam e se articulam. Nesse âmbito, as ações 
 
 
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propostas precisam ser validadas pelos conselhos de saúde e apoiadas por 
lideranças comunitárias e outros setores e pessoas de influência no local. 
Esses apoios são muito importantes para o sucesso das ações. 
3. Micropolíticas – Referem-se à interação entres as equipes de saúde e as 
pessoas usuárias, entendendo que essa relação é terapêutica em si 
mesma. Os profissionais precisam ser referências de confiança da 
comunidade, e sua atuação deve ser respeitada. Quando uma equipe de 
saúde não tem o respeito da comunidade, pode-se dizer que a sua atuação 
é irrelevante naquele local. A US é recurso imprescindível de uma 
comunidade, portanto, sua equipe deve ter fortes vínculos comunitários. 
A integração entre esses três níveis é essencial para o sucesso de modelos 
de gestão em saúde. Na análise realizada do MAAC, considerando seus três 
âmbitos, podemos entendê-lo como um modelo adequado à gestão de condições 
crônicas na APS. 
TEMA 5 – O AUTOCUIDADO APOIADO 
O autocuidado apoiado é uma tecnologia leve e efetiva para o manejo de 
condições crônicas. Na verdade, ela atende aos preceitos da promoção de saúde 
que incentivam a autonomia e a proatividade da pessoa usuária na condução de 
sua saúde e qualidade de vida. Porém, sua implementação não exime as equipes 
de saúde do cuidado; ao contrário, entra no contexto de apoio, ofertando os 
instrumentos para que a pessoa se aproprie cada vez mais de sua saúde e 
cuidado. 
5.1 A visão do paciente sobre o autocuidado 
 A maioria das pessoas, por motivos diversos, não se apropria ou não se 
responsabiliza pela sua saúde. Essa situação causa frustração nas equipes, por 
entenderem que seu trabalho é desperdiçado, do mesmo modo como os outros 
recursos investidos. Contudo, para que uma tecnologia seja implantada, as 
equipes devem entendê-la de forma completa e aplicá-la segundo sua proposta. 
Um princípio importante quanto às doenças crônicas, está na compreensão 
de que as pessoas convivem com suas condições há muito tempo e, de alguma 
forma aprenderam a conviver com elas. As intervenções das equipes de saúde 
 
 
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são pontuais e não têm representatividade significativa, com impacto na vida do 
paciente, para promover mudanças. 
As pessoas são apegadas aos seus velhos hábitos, e vão permanecer com 
eles até que se sintam motivadas a fazer mudanças. Citamos, como exemplo, a 
interpretação de que uma pessoa diabética tem de sua doença. Na maioria das 
vezes, ela não se sente mal, mesmo que a dosagem de glicose no sangue esteja 
alta. O mal-estar vai surgir apenas quando a glicose estiver excessivamente alta. 
No entanto, quando a glicose baixa um pouco, a pessoa sente tonturas, 
irritabilidade e náuseas, podendo até desmaiar. A medicação para o diabetes tem 
efeitos colaterais que podem causar rejeição e a sensação de que o remédio está 
causando mal, e não bem. Muitas pessoas queixam-se de sintomas 
gastrointestinais, como diarreia e dor abdominal, levando-as a reduzir a dose 
prescrita, ou mesmo abandonar o tratamento. 
Além disso, há os fatores externos, que funcionam como barreiras 
importantes que impedem o desenvolvimento favorável à decisão do cidadão. 
Imaginemos, então, que em uma intervenção clínica, orientemos a pessoa a fazer 
caminhadas, mas o único momento que ela tem disponível é à noite. Se ela mora 
em um local perigoso, pouco iluminado e com ruas esburacadas, como ela poderá 
fazer isso? 
A capacidade prévia de uma pessoa com baixa escolaridade tomar 
corretamente um grupo de medicamentos é muito reduzida. Considerando a 
polifarmácia em idosos, analfabetos ou com pouca escolarização, redução da 
acuidade visual e auditiva, com pouco suporte social, temos um cenário de risco 
muito grande. 
Por esses motivos, cabe aos profissionais de saúde aplicar várias 
estratégias que possam encorajar e orientar as pessoas com maior capacidade 
de autogerenciamento e, ao mesmo tempo, criar estratégias de apoio e 
monitoramento dos casos mais graves, que necessitem de assistência mais 
próxima. 
A tecnologia do autocuidado apoiado é definida como 
a prestação de serviços educacionais e de intervenções de apoio para 
aumentar a confiança e as habilidades das pessoas usuárias dos 
sistemas de atenção à saúde, em gerenciar seus problemas, o que inclui 
o monitoramento regular das condições de saúde, o estabelecimento de 
metas alcançadas e o suporte para a solução desses problemas. 
(Institute Of Medicine, 2003, citado por Mendes, 2012) 
 
 
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5.2 Aplicando o autocuidado apoiado 
A metodologia dos 5 A, aplicada para avaliação de tabagistas pelo National 
Cancer Institute, em 1989, foi utilizada para nortear as ações do autocuidado 
apoiado. São elas: avaliação, aconselhamento, acordo, assistência e 
acompanhamento. 
Na etapa de avaliação, o profissional de saúde deve procurar compreender 
quais são as crenças que envolvem o entendimento do usuário sobre sua 
condição, seus valores e seu conhecimento prévio sobre sua saúde. Ainda é 
importante sabermos quais suas motivações para mudanças e se, de fato, 
desejam mudar. É comum encontramos, nessa fase, alguns pacientes que 
resistem a tomar medicamentos por acharem que vão ficar dependentes da 
medicação caso a tomem diariamente. Ao avaliarmos a condição inicial do 
paciente, podemos entender em que momento está sua motivação para 
empreender mudanças em seu comportamento, e a quantidade de apoio com que 
ele conta para isso. 
O aconselhamento é o momento em que o profissional de saúde fornece 
informações sobre as vantagens da mudança do comportamento, e sobre a 
doença em si. O que é muito importante lembrarmos, é de que esse é um 
momento de diálogo, e não deve ser tomado por um discurso técnico, como se 
fosse uma aula de fisiopatologia ao paciente. As pessoas não costumam guardar 
grandes quantidades de informações, portanto, é melhor perguntar o que ela quer 
saber e ajudá-la aos poucos, em seus diversos momentos de contato com o 
serviço de saúde. 
O acordo consiste em estabelecer as metas e pactos sobre o que se espera 
do paciente em sua atuação. Pode ser peso a ser perdido, melhores horários para 
a medicação ou sobre iniciar uma atividade física. O que importa, é 
estabelecermos um clima de confiança e estarmos abertos a repactuar aquilo que 
não foi atingido. 
A assistência é o compromisso da equipe em manter o cuidado, o apoio e, 
principalmente, não desistir quando o usuário não atingir as metas esperadas. A 
equipe deve ajudar as pessoas a persistirem na utilização de tecnologias de 
cuidado e de solução de problemas (Mendes, 2012). 
O acompanhamento, por fim, é o monitoramento e apoio contínuo e 
consistente ao paciente em todo o seu trajeto dentro da tecnologia de 
 
 
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autocuidado. Devemos lembrar o paciente de que se trata de condição de longa 
duração, e que não haverá resultados imediatos, além de observarmos os 
constantes riscos de abandono e recaídas que nossos pacientes terão ao longo 
do percurso. 
As experiências com o autocuidado apoiado demonstram que as pessoas 
têm potencial para cuidarem de si mesmas. A OMS afirma que, quando 
corretamente apoiadas pelas equipes de saúde, as pessoas desenvolvem 
habilidades e mudam seushábitos e o percurso de suas doenças. Tudo isso 
resulta em importantes ganhos para os serviços de saúde, e em qualidade de vida 
para as pessoas. 
 
 
 
 
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REFERÊNCIAS 
BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política 
Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. (Série E. 
Legislação em Saúde). 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento 
de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde. 
Saúde Brasil 2018 uma análise de situação de saúde e das doenças e 
agravos crônicos: desafios e perspectivas. Brasília: Ministério da Saúde, 2019. 
MENDES, E. V. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília, 
CONASS, 2015 
MENDES, E. V. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à 
saúde. Brasília, CONASS, 2012 
PEREIRA, J. R. P.; SILVA, C. C. da; LIMA NETO, E. de A. Condições sensíveis à 
atenção primária: uma revisão descritiva dos resultados da produção acadêmica 
brasileira. Rev. Saúde em debate, 2014, v. 38, n. spe, p. 331-342. Disponível em: 
. Acesso 
em: 7 jun. 2022. 
SZWARCWALD, C. L.; VIACAVA, F. Pesquisa mundial de saúde no Brasil, 2003. 
Cadernos de Saúde Pública, 2005, v. 21, supl. 1, p. S4-S5. Disponível em: 
. Acesso em: 7 jun .2022.