roteiro anamnese-azul

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1) Anamnese 
A) Identificação 
Nome completo: _____________________________ 
___________________________________________ 
 
Idade: _____________________________________ 
 
DN: ____/____/____ 
 
Sexo / Gênero: ( ) Feminino ( ) Masculino 
 
Cor: ( ) Branca ( ) Parda ( ) Preta ( ) Indígena 
( ) Asiática 
 
Naturalidade: ________________________________ 
 
Procedência atual e remota: ______________________ 
 
Estado civil: ( )Casado(a) ( ) Solteiro(a) ( ) Divorciado(a) 
( ) Viúvo(a) ( ) Outros 
 
Profissão: __________________________________ 
 
Escolaridade: ________________________________ 
 
Endereço: __________________________________ 
 
Religião: ___________________________________ 
 
Filhos: _____________________________________ 
 
Viagens Recentes: ____________________________ 
 
B) Queixa Principal (clarificação/exploração das 
necessidades de saúde): 
Motivo pelo qual o paciente procura atendimento: 
 ___________________________________________ 
 
Duração do problema: __________________________ 
 
 “Rótulos diagnósticos”: __________________________ 
 
C) História da Moléstia Atual 
O Início (súbito, progressivo, fator desencadeante) 
___________________________________________ 
 
Localização: ________________________________ 
 
Tipo: _____________________________________ 
 
Duração: ___________________________________ 
 
Intensidade: _________________________________ 
 
Frequência: _________________________________ 
 
Irradiação: __________________________________ 
Fatores de melhora ou piora (entra o uso de medicamentos 
como possível fator de melhora ou não): 
___________________________________________ 
 
Evolução: __________________________________ 
 
Procura médica: ______________________________ 
 
Situação atual (Registrar como o sintoma está no momento 
da anamnese): 0 a 10 _____________________________ 
 
Sintomas associados: ___________________________ 
 
D) Revisão dos sistemas e Aparelhos ou Interrogatório 
sintomatológico 
De cima para baixo de fora para dentro 
 
E) Antecedentes pessoais fisiológicos ou História 
fisiológica 
Identificar situações pregressas relevantes da pessoa: 
___________________________________________ 
Gestação e nascimento (número de irmãos, doenças na 
gravidez, complicações no parto): 
___________________________________________ 
DNPM (Desenvolvimento Neuro Psico Motor): 
___________________________________________ 
 
Desenvolvimento sexual (puberdade, menarca, sexarca, 
menopausa, orientação sexual): 
___________________________________________ 
 
Diurese e evacuação: __________________________ 
 
Sono: _____________________________________ 
 
Vida sexual ativa (uso de proteção ou contracepção): 
___________________________________________ 
 
F) História Patológica Pregressa 
Doença da infância: ____________________________ 
 
Doenças prévias: ______________________________ 
 
Alergias: __________________________________ 
 
Cirurgias (qual procedimento e quando foi realizado): 
___________________________________________ 
 
Traumatismo (e as consequências): _________________ 
 
Transfusões sanguíneas: ________________________ 
 
História obstétrica: _____________________________ 
 
Vacinação: __________________________________ 
 
Exames de rastreamento para câncer de mama, colo do 
útero e próstata: 
___________________________________________ 
Medicações em uso (qual, posologia, motivo, quem 
prescreveu): 
___________________________________________ 
 
G) Hábitos e estilo de vida 
Alimentação e ingesta hídrica: _____________________ 
 
Hábitos: uso de tabaco, bebidas alcoólicas, drogas ilícitas: 
___________________________________________ 
 
Ocupação atual e anteriores: ______________________ 
 
Atividade física: _______________________________ 
 
Lazer: _____________________________________ 
 
H) História Familiar 
Identificar situações relacionadas a familiares, óbitos e doenças, 
investigar avós, pais, irmãos, filhos, cônjuge: 
___________________________________________ 
 
Buscar presença na família de Hipertensão, Diabetes, Doenças 
Cardiovasculares, Câncer, Tabagismo, Etilismo, Uso de Drogas, 
Violência Doméstica, Gemelaridade, autoextermínio, Síndromes: 
___________________________________________ 
 
I) História Sócio – Econômica 
Caracterizar condições de moradia, trabalho, relações pessoais 
e profissionais: _________________________________ 
 
Dinâmica familiar, renda, valores, vícios, crenças e expectativas 
em relação à vida: _______________________________ 
 
J) Sumarização 
Sintetiza os dados coletados e apresenta um resumo para o 
professor/preceptor. 
___________________________________________ 
___________________________________________ 
___________________________________________ 
___________________________________________ 
___________________________________________ 
 
2) Exame Clínico 
A) Sinais Vitais 
Frequência respiratório: (14 a 20) ___________________ 
 
Temperatura: (36 a 37,5) ________________________ 
 
Pressão arterial: (120/80) _________________________ 
 
Frequência cardíaca: (60 a 100) _____________________ 
 
Saturação de oxigênio: (acima de 89) ________________ 
 
B) Dados Antropométricos 
Peso: _____________________________________ 
 
Altura: _____________________________________ 
 
IMC (Peso (kg) / (altura)2 ): (18-24 kg/m2) ______________ 
 
Medida da circunferência abdominal: (mulher abaixo de 88 cm 
e os homens abaixo de 102 cm) ______________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Arthur, Geovana e Larissa