Anamnese

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ANAMNESE E RACIOCINIO CLINICO 
** É fundamental que o estudante/profissional faça a anamnese enquanto conduz o 
raciocínio diagnóstico, de modo a direcionar a conversa e ser capaz de extrair do 
paciente os dados e características relevantes para elaboração de hipóteses 
diagnósticas. Lembre-se: a pergunta mais importante é: por que?** 
“O primeiro degrau para o sucesso é o interesse por ele”. 
William Osler 
IDENTIFICAÇÃO 
Colher dados que permitam ter um perfil geral do paciente e exposições 
epidemiológicas e ocupacionais etc 
Nome 
Idade 
Sexo 
Cor - Raça 
Naturalidade e nacionalidade 
Procedência (próxima e remota) 
Religião (costumes) 
Profissão 
Estado Civil 
Escolaridade 
Data do atendimento 
Data da anamnese 
QUEIXA PRINCIPAL E SUA DURAÇÃO 
Apresentação sumária do principal sintoma e sua duração (o principal sintoma que fez o 
paciente procurar o médico). Usar palavras do próprio paciente (entre aspas). 
Ex: "Dor na perna há 3 dias.” 
A queixa principal deve conter apenas um sintoma (aquele que mais preocupa o paciente ou 
aquele que motivou a procura ao serviço de saúde) e sua duração. Deve servir de guia para o 
raciocínio clínico, isto é, a hipótese diagnóstica deve ser condizente com a queixa principal. 
HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL (HPMA) 
Descrição pormenorizada de todos os sintomas da doença atual e sua evolução. 
Descrever em ordem cronológica, com começo, meio e fim, para que se tenha adequada ideia 
da evolução da doença. Não devem ser incluídos exames complementares, diagnósticos de 
colegas e quaisquer eventos não relacionados a doença em questão. Apenas a evolução e 
características dos sintomas. 
Evitar iniciar a história com antecedentes mórbidos, pois isso cria viés de raciocínio. 
Os dados devem ser colhidos da forma mais detalhada possível e com a intenção não de 
meramente relatar os sintomas do paciente, mas sim colher informações úteis para se chegar 
a hipóteses diagnósticas que sirvam para nortear o exame físico e os exames 
complementares (quando necessário). 
Aqui também cabe interrogar e, se for o caso, negar os principais sintomas relacionados com 
o aparelho comprometido. 
INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR SOBRE OS DEMAIS APARELHOS (IDA) ou 
INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR (IC) ou INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO. 
Interrogatório sobre todos os aparelhos cujos dados obtidos não se relacionam com a doença 
atual ou com a evolução da H.P.M.A. 
Sempre que presente, um sintoma deve ser caracterizado da melhor maneira possível. 
Eventuais informações que sejam colhidas nesta seção mas estejam relacionadas à 
doença atual devem ser adequadamente inseridos na HPMA. 
NAO CONFUNDIR SINTOMAS (AQUILO QUE FOI RELATADO) COM SINAIS (AQUILO 
QUE FOI EXAMINADO DE MANEIRA OBJETIVA PELO MEDICO) 
SINTOMAS GERAIS 
- febre 
- Início súbito ou lento 
- Horário e evolução 
- Intensidade 
- Duração 
- Periodicidade 
- Sudorese 
- Calafrios 
- Uso de medicamentos 
- Adinamia / Prostração 
- Perda de peso 
- Ganho de peso 
- Inapetência / Hiporexia 
- Intolerância ao frio ou calor 
- Edema: - Localização 
- Intensidade 
- Temperatura 
- Sinais flogísticos: calor, rubor e dor. 
-
PELE E FÂNEROS 
- Temperatura 
- Umidade 
- Coloração 
- palidez 
- rubor 
- icterícia 
- cianose 
- Prurido 
- Lesões 
- Cicatrizes 
- Alopecia 
- Hirsutismo 
- Alterações das unhas 
- Alterações de sensibilidade 
- Tatuagens 
CABEÇA 
- Cefaleia (dor) 
- Localização 
- Tipo 
- Intensidade 
- Extensão (área abrangida pela dor) 
- Irradiação 
- Fenômenos que pioram e/ou melhoram 
- Fenômenos que acompanham 
- Horário e duração 
- Períodos de dissemelhança 
- Tontura/Vertigem 
- Início – Súbito ou lento 
- Horário e evolução 
- Duração 
- Nº de vezes que ocorre ao dia 
- Houve queda? 
- Se houve, ocorreu perda de consciência? 
- Relação com a alimentação 
- Fatores acompanhantes (náuseas, vômitos, etc.) 
- Relação com a postura corporal 
OLHOS 
- Acuidade visual – Se o paciente fizer uso de lentes, caracterizá-las 
- Alterações da visão: diplopia, hemianopsia, quadrantopsia, amaurose 
- Edema palpebral 
- Escotomas 
- Moscas volantes 
- Dor ocular 
- Prurido 
- Hiperemia conjuntival 
- Exoftalmo x Enoftalmo 
- Xeroftalmia 
- Lacrimejamento 
- Fotofobia 
NARIZ 
- Olfação - Hiposmia 
- Anosmia 
- Cacosmia 
- Dor 
- Epistaxe 
- Coriza/rinorreia - cor 
- odor 
- aspecto 
- frequência 
- lado 
- Obstrução – Verificar duração e fator desencadeante 
- Espirros – Salvas, horários e fator desencadeante 
- Prurido 
OUVIDOS 
- Acuidade auditiva - Hipoacusia 
- Acusia 
- Dor 
- Otorreia - cor 
- odor 
- aspecto 
- lado 
- Acúfenos 
- Zumbidos 
- Descamação 
- Prurido 
- Sangramento 
BOCA 
- Gustação diferenciada 
- Salivação - sialorreia ou ptialismoe 
- sialoquiese 
- Gengivas 
- Mucosas 
- Lábios 
- Língua 
- Dentição / - Uso de prótese 
GARGANTA 
- Disfonia / Roquidão – início, duração, fator desencadeante, periodicidade 
- Afonia 
- Odinofagia 
- Disfagia 
-
PESCOÇO 
 - aumento de volume 
- proeminência da musculatura 
- pulsação vascular 
- nódulos 
APARELHO CARDIO-RESPIRATÓRIO 
- Dor torácica - caracterizar 
- Tosse – tipo 
- Expectoração - Características físicas 
- Quantidade 
- Cor 
- Odor 
- Influência da posição 
- Horário 
- Duração 
- Hemoptise 
- Vômica 
- Palpitações 
- Cianose 
- Edema 
- Chiadeira / Sibilos 
- Dispneia 
- Início 
- Súbito 
- lento 
- Progressivo 
- Ortopneia 
- Em repouso 
- Aos esforços 
- Pequenos 
- Médios 
- Grandes 
- Horário de aparecimento 
- Duração e evolução 
- Há intervalos com melhora? 
- Dispneia paroxística noturna 
APARELHO DIGESTÓRIO 
- Alterações do apetite 
- polifagia/bulimia 
- inapetência/hiporexia; anorexia 
- Disfagia 
- Odinofagia 
- Dor retroesternal 
- Dor abdominal 
- Náuseas 
- Vômito 
- Cor 
- Sabor 
- Odor 
- Quantidade 
- Composição física – hematêmese, fecais, fecaloides, biliosos, com ou sem restos 
alimentares 
- Relação com as refeições - Imediato 
- Precoce 
- Tardio 
- De estase 
- Soluços 
- Eructação 
- Regurgitação 
- Pirose 
- Picacismo 
- Empachamento 
- Hábito intestinal - frequência 
- Fezes – Forma, cor, odor característico e consistência 
- Diarreia / Disenteria 
- Melena 
- Enterorragia/ Hematoquesia 
- Constipação intestinal 
- Tenesmo 
- Puxo 
- Flatulência 
- Meteorismo 
- Prurido anal 
APARELHO URINÁRIO 
- Hábito urinário 
- Urina – Cor, Odor e Quantidade 
- Dor 
- Disúria 
- Estrangúria 
- Polaciúria 
- Oligúria 
- Anúria 
- Poliúria 
- Nictúria 
- Incontinência Urinária 
- Retenção Urinária 
- Urgência miccional 
- Alterações do jato urinário 
- Gotejamento terminal 
- Hematúria 
- Colúria 
- Proteinúria 
APARELHO REPRODUTOR FEMININO: 
- Pubarca 
- Telarca 
- Menarca 
- Menstruação – Caracterizar o ciclo quanto a: 
- Regularidade 
- Duração 
- Características do sangramento 
- Quantidade - Hipermenorreia 
- Oligomenorreia 
- Amenorreia 
- Dismenorreia 
- Corrimento uretral 
- Leucorreia - volume 
- cor 
- odor 
- duração 
- prurido 
- período 
- Menopausa 
- Tensão pré-menstrual 
- Lesões vulvares: verrugas, úlceras, dor 
- Relações sexuais - Frigidez 
- Dispareunia 
- Grau de satisfação 
- Orgasmo 
- Vida sexual ativa: - Há quantos anos 
- Número de parceiros 
- Homo ou heterossexuais 
- Uso de método contraceptivo 
- Uso de preservativo 
- Frequência 
- Libido 
- Antecedentes obstétricos: 
- Gestações - G.P.C.A. 
- partos normais 
- cesáreas 
- abortos 
- Condições de saúde durante a gestação 
APARELHO REPRODUTOR MASCULINO: 
- Pubarca 
- Espermarca 
- Alterações penianas: curvaturas anômalas, hipospádia, fimose, verrugas 
- Alterações testiculares: aumento de volume, nódulos, hidrocele, dor 
- Relações sexuais - Impotência 
- Ejaculação precoce 
- Priapismo 
- Grau de satisfação 
- Orgasmo 
- Vida sexual ativa:- Há quantos anos 
- Número de parceiras 
- Homo ou heterossexuais 
- Uso de preservativo 
- Frequência 
- Libido 
MAMAS 
- Mastalgia 
- Galactorreia 
- Secreções - aspecto 
- aparecimento 
- Nódulos 
- Ginecomastia (para homens) 
- Amamentações (para mulheres) 
SISTEMA NEUROLÓGICO 
- Alterações de memória recente, remota, 
- Episódios de convulsões 
- Paralisias 
- Paresias 
- Incoordenação 
- Movimentos involuntários: - tremores, tiques, ... 
SAÚDE MENTAL: 
- estado emocional 
- relacionamentos interpessoais 
- afetividade 
- satisfação - na convivência 
- vida profissional 
- situação financeira 
- preocupações 
- doenças 
- morte 
- outros 
- distúrbios do sono 
- ideação suicida 
- alterações de humor e personalidade 
- irritabilidade 
- estresse 
- passividade 
- timidez 
- falta de confiança 
- depressão 
- tratamentos e/ou internações psiquiátricas 
APARELHO LOCOMOTOR 
- Dor e espasmos musculares 
- Claudicação intermitente 
- Dor óssea 
- Dor articular 
- Deformidades ósseas/articulares 
- Ritmicidade da dor: 
- inflamatório 
- mecânico 
- Rigidez matinal 
- Limitação da locomoção/movimento 
- Sinais inflamatórios 
ANTECEDENTES PESSOAIS 
Aqui nesta parte cabe todo o histórico médico do paciente, incluindo cirurgias, 
alergias, diagnósticos prévios de outras doenças (bem como sua história evolução), 
tratamentos em andamento e já realizados, etc. 
É uma “ficha corrida” do histórico médico desta pessoa e tem como objetivo ajudar na 
elucidação diagnóstica ao acrescentar dados prévios que tornem a probabilidade de 
determinada doença maior ou menor. 
- Avaliar condições de nascimento e desenvolvimento: 
- Parto 
- Aleitamento 
- Dentição 
- Deambulação 
- Fala 
- Aprendizado escolar 
- Vacinações 
- Antecedentes mórbidos – 
- Referir ou negar as doenças da infância 
- Doenças crônicas, alergias e uso de medicamentos. 
(investigar e relatar o histórico das doenças referidas) 
- Doenças do passado 
-Cirurgias 
- Traumatismos 
- Pesquisar outros tipos de tratamento assim como 
internações passadas 
- Transfusões sanguíneas, piercing, procedimentos 
estéticos realizados. 
- Condições de vida 
- Tipo de trabalho 
- Remuneração 
- Alimentação – Regularidade, qualidade e quantidade 
- Habitação – Alvenaria, barro ou madeira 
- Condições sanitárias – Água e esgoto 
- Presença de animais domésticos 
- Hábitos 
- Tabagismo 
- Drogas lícitas (etilismo) e ilícitas 
- Antecedentes epidemiológicos: 
- Chagas 
- Esquistossomose 
-Viagens recentes/deslocamentos 
ANTECEDENTES FAMILIARES 
Igual ao antecedente pessoal, porém relacionado aos familiares. É importantíssimo 
para o diagnóstico de doenças que tenham forte herança genética. 
É recomendado investigar os antecedentes de pelo menos parentes de primeiro grau, 
podendo-se estender a lista dependendo da necessidade. 
- Estado de saúde e condições de vida dos pais, cônjuge e filhos 
- Causa mortis dos indivíduos da família 
- Casos de doença, semelhante à do paciente, na família. 
- Referir ou negar doenças de incidência múltipla na família como diabetes, hipertensão, 
neoplasias, hipotireoidismo, tuberculose e hanseníase. 
- Referir a existência de casamento consanguíneo próximo. 
“ A medicina é aprendida à beira do leito e não nos anfiteatros.” 
William Osler