Cefaleias primárias e secundárias (4)

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CEFALEIAS 
PRIMÁRIAS E 
SECUNDÁRIAS 
NA APS
UBS NOVO COLORADO II 
Mariane Kolandjian e Victor Namba
SUMÁRIO
01
02
03
Abordagem Inicial
Cefaléias Primárias
Cefaléias Secundárias
ABORDAGEM 
INICIAL
01
1.1. INTRODUÇÃO
“Cefaleia é definida por uma dor localizada acima de uma linha 
que passa pelas órbitas, meato acústico externo e a transição 
occipito-cervical.”
1. Fenômenos álgicos que ocorrem abaixo 
dessa linha, na região anterior, são 
denominados dores faciais.
2. Abaixo da transição occipito-cervical, 
ocorrem as cervicalgias.
3. Eventualmente, doenças que se 
apresentam com cefaleia também 
podem causar simultaneamente 
cervicalgia e/ou dor facial.
4. O cérebro em si não costuma ser fonte 
de dor. 
A cefaleia é gerada pelo 
comprometimento de estruturas 
intra ou extracranianas com 
inervação dolorosa, como 
artérias da base, vasos 
meníngeos, seios venosos, tenda 
do cerebelo, diafragma da sela, 
nervos cranianos (V, VII, IX e X), 
partes moles da cabeça e o 
próprio crânio. 
A cefaleia é um sintoma extremamente 
comum, que afeta mais de 90% da 
população quando observada durante um 
ano.
● Ela é discretamente mais comum em 
mulheres, mas existem algumas 
causas específicas, como veremos 
adiante, que atingem mais pacientes 
do sexo masculino.
● Além disso, é uma causa comum de 
absenteísmo, trazendo enormes 
perdas financeiras em decorrência da 
redução da força de trabalho gerada 
por ela.
1.2. CLASSIFICAÇÃO
PRIMÁRIA
A cefaleia é a própria doença, 
não existindo outra causa 
clínica específica para 
justificá-la.
A terapêutica é sintomática 
e, no caso de atendimento 
ambulatorial, deve-se decidir 
sobre a necessidade de 
tratamento profilático.
É um sintoma de outra doença 
que poderia muito bem existir 
sem a presença de dor de 
cabeça. 
Deverá ser investigado 
inicialmente para as causas 
mais graves de dor e 
medicado de acordo com o 
diagnóstico estabelecido. 
SECUNDÁRIA
PRIMÁRIA
É a mais comum.
Corresponde a cerca de 55% 
dos casos de atendimento 
ambulatorial especializado em 
Neurologia.
● Nesse grupo, a cefaleia 
tensional é a mais 
prevalente. 
40% são devidas a doenças 
sistêmicas (febre, HAS e 
sinusite, por exemplo).
Apenas 5% ocorrem por uma 
causa neurológica 
(pós-traumatismo 
cranioencefálico, doenças 
cervicais ou tumores).
SECUNDÁRIA
1.3. ANAMNESE
Por ser uma queixa subjetiva, a anamnese é o momento da observação clínica 
mais importante para obtenção dos dados necessários ao diagnóstico da causa da 
cefaleia. Ela deve levar em conta os seguintes aspectos:
· Idade de início;
· Aura;
· Frequência, intensidade e duração;
· Início da dor;
· Qualidade, local e irradiação;
· Sintomas associados e anormalidades;
· História familiar de enxaqueca;
· 
· Fatores precipitantes e de melhora; 
· Piora ou melhora com mudança de posição;
· Relação com atividade física;
· Álcool e alimentação; 
· Tratamentos prévios;
· Uso de medicamentos;
· Alterações visuais recentes. 
· Alterações recentes de sono, exercício, 
peso e dieta;
· Estado geral de saúde;
· Uso de anticoncepcional;
· Fatores ambientais;
· Ciclo menstrual e hormônios exógenos
Diário de cefaleia
É uma ferramenta que auxilia diferenciar o tipo de 
cefaleia.
Gera uma visão objetiva da frequência, intensidade e 
fatores desencadeantes para as crises, ajudando a 
escolher a melhor estratégia terapêutica.
1.3.1. CARACTERÍSTICAS DA DOR
Intensidade da dor
Nem sempre se relaciona com o fato de ser uma cefaleia 
secundária.
● Pacientes com tumores cerebrais podem não 
apresentar dor alguma em 20% dos casos.
● Algumas síndromes de cefaleia primária, como a 
enxaqueca e a cefaleia em salvas, podem manifestar-se 
com dores incapacitantes, de intensidade 10/10 na 
escala visual analógica.
Importante:
Lembrar que, em pacientes 
com cefaleia súbita, inédita ou 
a pior da vida, é obrigatório 
cogitar o diagnóstico de 
hemorragia subaracnóidea, 
uma doença potencialmente 
devastadora se não for 
diagnosticada e tratada 
precocemente.
Dicas clínicas
1. Pacientes com dor sempre do 
mesmo lado da cabeça deverão 
ser investigados para doenças 
estruturais, como malformação 
arteriovenosa (MAV), aneurisma 
ou tumor cerebral. 
3. A duração da dor também diz muito 
quanto ao diagnóstico.
● A dor da migrânea (enxaqueca) 
dura entre 4 e 72h.
● Na cefaleia tipo tensão, a duração 
pode chegar a 7 dias.
● Na cefaleia em salvas, cada crise 
de dor pode prolongar-se por no 
máximo 180 minutos.2. Muitas vezes, nos deparamos com 
pacientes com história de cefaleia 
de vários dias seguidos, 
diagnosticados por outros colegas 
equivocadamente como 
enxaqueca. 
4. Um quadro de dor progressiva deve 
fazer-nos considerar como possível 
etiologia um processo expansivo, 
como tumor, abscesso ou hidrocefalia.
1.3.2. FATORES DESENCADEANTES
Sono
Privação de sono ou sono prolongado: podem ser 
desencadeantes de crises de enxaqueca.
Doenças do sono, como apneia obstrutiva do sono, 
estão associadas à cefaleia em salvas.
a. Muitos pacientes com cefaleia em salvas acordam 
durante a noite com dor de cabeça.
b. A cefaleia hípnica é uma cefaleia primária que afeta 
indivíduos por volta dos 50 anos de idade, despertando-os 
no meio da madrugada pela dor. Esses pacientes não 
apresentam dor de cabeça durante o dia. 
Alimentos como: chocolate, café, 
queijos e embutidos.
Determinadas bebidas alcoólicas 
(episódio muito conhecido 
popularmente como ressaca).
Outros fatores
1.3.3. FENÔMENOS ACOMPANHANTES
Muitos tipos de cefaleia 
associam-se a sintomas 
acompanhantes, como:
● náuseas, 
● vômitos, 
● foto, osmo e fonofobia 
(aversão à luz, a alguns 
aromas e ao barulho, 
respectivamente). 
Um tipo específico de enxaqueca 
apresenta-se, além da dor de cabeça, 
com uma ou mais manifestações 
neurológicas não dolorosas, 
conhecidas como aura.
● A aura pode ser visual, sensitiva, 
de linguagem e até com déficit 
motor (hemiparesia). 
Cefaleia em pacientes com plaquetopenia, uso de anticoagulantes ou 
portadores de hemofilia, por exemplo, deve sempre suscitar uma 
investigação mais apurada para causas secundárias.
Pacientes com história de câncer ou imunossupressão e que passem a 
desenvolver um quadro novo de cefaleia devem também ser 
investigados.
Os possíveis achados incluem metástases cerebrais, aumento de 
dimensões de um tumor cerebral primário já previamente conhecido ou 
neuroinfecção oportunista, como criptococose ou neurotoxoplasmose.
Uso de anticoagulantes
Imunossupressão (HIV, LES) e câncer
1.3.4. FATORES DE RISCO
1.3.4. FATORES DE RISCO
Início da dor após os 50 anos de idade
Causas incluem arterite de células gigantes (arterite temporal), neuralgia do 
trigêmeo, hematoma subdural crônico, herpes-zóster ou neuralgia 
pós-herpética, os temidos tumores cerebrais, além de quadros benignos, 
como cefaleia hípnica e a cefaleia primária da tosse.
Em mulheres com enxaqueca, essa associação pode aumentar muito o risco de 
desenvolver trombose venosa cerebral, especialmente após os 35 anos de idade.
Associação de anticoncepcional com tabagismo
1.3.5. FATORES DE MELHORA E PIORA DA DOR
Enxaqueca
costuma piorar a intensidade da 
dor quando o paciente se 
movimenta ou faz qualquer esforço 
físico. 
A cefaleia por hipotensão intracraniana, 
geralmente ocorrendo após punção 
lombar para coleta de líquor ou 
raquianestesia, é muito comum.
Caracteristicamente, ela piora com a 
posição sentada e em pé e alivia com 
decúbito dorsal. o paciente poderá queixar-se de 
borramento visual ao abaixar a 
cabeça, diplopia, incoordenação e 
desequilíbrio. 
Hipertensão craniana
Cefaleia por diminuição da PIC
1.4. EXAME FÍSICO NAS CEFALEIAS
🔹 PA, FC, sopros, palpação (cabeça, pescoço, ombros) e 
exame neurológico.
🔹 Hipotensão intracraniana (pós-punção lombar): cefaleia piora 
em pé e melhora deitada.
Avaliação essencial:
Hipotensão intracraniana(pós-punção lombar):
1.4.1. DIFERENCIAÇÃO DAS CEFALEIAS
● Tensional: dor à palpação muscular.
● Enxaqueca: alodinia e hiperalgesia.
● Trigêmino-autonômicas: sintomas autonômicos unilaterais.
● Exame neurológico anormal sugere causa secundária.
● Investigar nervos cranianos (IV e VI) e papiledema na 
fundoscopia.
⚠ Cefaleias Secundárias:
✅ Cefaleias Primárias:
PAPILEDEMA
1.4.2.Cefaleia em Condições Específicas
Feocromocitoma:
● Crises de cefaleia + sudorese, taquicardia e hipertensão.
Dissecção de Carótida/Vertebral:
● Cefaleia + Síndrome de Horner (miose, semiptose e 
anidrose ipsilaterais).
Cefaleia em Idosos e Trauma
Hematoma Subdural Crônico:
● Idosos com trauma recente (3-4 semanas).
● Cefaleia + déficit neurológico focal progressivo.
1.5. SINAIS DE ALARME NAS CEFALEIAS
02.
CEFALEIAS 
PRIMÁRIAS
ENXAQUECA (MIGRÂNEA)
TENSIONAL
EM SALVAS
MIGRÂNEA - EPIDEMIOLOGIA
▪ Migrânea sem aura (75% dos casos) - CLÁSSICA
• Migrânea com aura (25% dos casos) - COMUM
▪ Prevalência anual (Brasil) - 15.8% 
▪ Acometimento de 22% das mulheres e 9% dos homens 
▪ Pico de prevalência entre 30 e 50 anos 
▪ Cerca de 80% dos pacientes têm um familiar direto acometido 
MIGRÂNEA - FISIOPATOLOGIA
Gatilhos?
Situações que iniciam o processo que levará à dor.
- Queijos
- Bebida alcóolica
- Cafeína
- Estresse
- Insônia
- Jejum 
MIGRÂNEA - FASES
• Pródromo (77% ; 24-48h pré cefaleia);
• Aura;
• Cefaleia (única obrigatória); e
• Pósdromo (recuperação).
MIGRÂNEA - FASES
• Pródromo;
• Aura (25% ; pré, durante ou pós);
• Cefaleia (única obrigatória); e
• Pósdromo (recuperação).
MIGRÂNEA - DIAGNÓSTICO (EPISÓDICA)
≥ 5 crises - 4 a 72h de 
duração
2 de 4 sintomas 1 de 2 sintomas 
Foto E Fonofobia Náusea Moderada a GravePulsátilUnilateral Piora com esforço
MIGRÂNEA - DIAGNÓSTICO (CRÔNICA)
É definida quando o paciente tem ao menos 15 dias de dor no mês,
 em um período superior a 3 meses. 
MIGRÂNEA - TRATAMENTO 
SINTOMÁTICO● DOR 72h - Estado de Mal Enxaquecoso
MIGRÂNEA - TRATAMENTO 
SINTOMÁTICO● DOR 72h - Estado de Mal Enxaquecoso
MIGRÂNEA - TRATAMENTO PROFILÁTICO
MIGRÂNEA - TRATAMENTO PROFILÁTICO
● ≥3 crises/mês sem resposta a abortivo
● ≥ 6 crises/mês com resposta a abortivo
TENSIONAL- EPIDEMIOLOGIA
● É mais frequente do que migrânea!
● Pico de incidência ao redor dos 40 anos
● Comum a associação com dor cervical e hipertonia dessa musculatura
● Nem sempre é necessário tratar. Profilaxia, apenas raramente
CLASSIFICAÇÃO
● Episódica infrequente: 1 mês).
Corticoides (Prednisona/Dexametasona):
● Eficácia de 70-80%.
● Prednisona: 60-100 mg/dia por 5 dias, com desmame.
03.
CEFALEIAS
SECUNDÁRIAS
Neuralgia do Trigemeo
Definição
As cefaleias secundárias 
são aquelas que surgem 
como um sintoma de outra 
doença. 
A doença de base não 
precisaria obrigatoriamente 
da presença da cefaleia. 
Assim que um paciente chega para uma 
avaliação clínica em decorrência de um 
quadro de dor de cabeça, o pensamento 
sempre deverá ser:
“Esse paciente apresenta uma cefaleia 
secundária até que se prove o contrário.”
A justificativa para esse raciocínio é que no 
grupo das cefaleias secundárias existem 
doenças graves, que podem causar sérios 
prejuízos, como sequela e até mesmo óbito. 
ARTERITE TEMPORAL
● Pacientes com > 50 anos
● Frequentemente é em região temporal ou região craniana 
Diagnóstico 
● Clínico 
● Hemograma: plaquetose,VHS e PCR elevados 
● Ultrassom da artéria temporal: sinal do halo escuro 
● Biópsia da artéria temporal: padrão ouro 
Tratamento 
● Corticóide! E em alguns casos, imunossupressores.
Hemorragia subaracnóidea aneurismática 
(HSA)
● Cefaleia em “thunderclap” (máxima 
intensidade em poucos segundos).
Pode vir acompanhada de:
● Rigidez de nuca
● Rebaixamento do nível de consciência
● Crise epiléptica
Ruptura do aneurisma 
Fatores de risco 
● Genético (doença 
policística renal) 
● Tabagismo 
● HAS 
CAUSA CLÍNICA
Hemorragia subaracnóidea aneurismática 
(HSA) - DIAGNÓSTICO
SECUNDÁRIAS À HIPERTENSÃO 
INTRACRANIANA (HIC) Pressão intracraniana 
(PIC) > 20 mmHg (27 
cmH20) 
Sintomas:
● Cefaleia Náuseas e vômitos 
● Paralisia de nervos cranianos (pp. VI NC) 
● Rebaixamento do nível de consciência 
● Baixa acuidade visual (papiledema) 
04. NEURALGIA DO TRIGÊMEO
● Dor em choque, recorrente, curta duração em trajeto do V nervo.
● Mais comum em mulheres com > de 50 anos.
● Em jovens: pensar em Esclerose Múltipla.
● Mais de 80% dos casos: conflito neuro-vascular.
 Tratamento:
● Carbamazepina (1ª opção).
● Alternativas: valproato, pregabalina, clonazepam.
● Refratário: cirurgia; aplicação de toxina botulínica. 
REFERÊNCIAS:
1. Charles, A. The Migraine Aura. Continuum (Minneap Minn). 2018 Aug;24(4, Headache):1009-1022.
2. Vargas, BB. Acute Treatment of Migraine. Continuum (Minneap Minn). 2018 Aug;24(4, Headache):1032-1051.
3. Schwedt, TJ. Continuum (Minneap Minn). 2018 Aug;24(4, Headache):1052-1065.
4. Friedman, DI. Headaches Due to Low and High Intracranial Pressure. Continuum (Minneap Minn). 2018 Aug;24. 4, 
Headache):1066-1091.
5. Robbins, MS. Headache in Pregnancy. Continuum (Minneap Minn). 2018 Aug;24. 4, Headache):1092-1107.
6. Burish, M. Cluster Headache and Other Trigeminal Autonomic Cephalalgias.Continuum (Minneap Minn). 2018 Aug;24. 
4, Headache): 1137-1156.
7. Tepper, SJ. Cranial Neuralgias. Continuum (Minneap Minn). 2018 Aug;24. 4, Headache): 1157-1178.
8. Chou, DE. Secondary Headache Syndromes. Continuum (Minneap Minn). 2018 Aug;24. 4, Headache): 1179-1191.
9. Ashina. M. Migraine. N Engl J Med 2020; 383:1866-1876.
10.Carvalho, JJF e Vincent, MB. Fisiopatologia das Cefaleias Primárias. In Gagliardi, RJ e Takayanagi, OM. Tratado de 
Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia. 2ª Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2019
OBRIGADO(A) PELA ATENÇÃO!