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Análise das enzimas marcadores do IAM e metabolismo mineral DESCRIÇÃO Introdução ao estudo da Enzimologia: principais condições, fatores patológicos e métodos de dosagem. Marcadores do infarto agudo do miocárdio: principais achados laboratoriais e metabolismo mineral e ósseo. PROPÓSITO Compreender os principais conceitos em Enzimologia, os marcadores séricos do infarto agudo do miocárdio e a avaliação do metabolismo mineral e ósseo em seus estados basais e alterações em condições patológicas, assim como os métodos usados para o diagnóstico, é importante para o profissional priorizar as atividades que exerce no laboratório clínico, sendo capaz de realizá-las com caução e qualidade. PREPARAÇÃO Tenha acesso a um dicionário médico on-line para consultar as doenças relatadas no conteúdo.OBJETIVOS MÓDULO 1 Descrever as principais enzimas, as condições patológicas que alteram sua concentração e os métodos de diagnóstico laboratorial MÓDULO 2 Identificar os marcadores cardíacos laboratoriais do infarto agudo do miocárdio MÓDULO 3 Reconhecer os marcadores séricos que permitem a identificação das doenças relacionadas ao metabolismo mineral e ósseo INTRODUÇÃO Neste conteúdo, você vai identificar os principais conceitos em Enzimologia, aprender a interpretar os resultados séricos de enzimas relacionadas ao infarto agudo do miocárdio (IAM) e monitorar os marcadores do metabolismo mineral e ósseo em condições basais e patológicas, e aplicando corretamente o método de detecção dos metabólitos associados a cada condição proposta. Você vai também relacionar as alterações detectadas pelos testes bioquímicos no soro com as condições patológicas, estudando o comportamento fisiológico e as correlações com a doença clínica. Vamos juntos?MÓDULO 1 Descrever as principais enzimas, as condições patológicas que alteram sua concentração e os métodos de diagnóstico laboratorial ENZIMOLOGIA E NÍVEIS DE ENZIMAS NO PLASMA Enzimologia é a ciência que estuda as enzimas e sua natureza química, as funções biológicas e as alterações, bem como o seu significado como biomarcador. Enzimas são proteínas que atuam acelerando reações químicas, agindo como catalisadores; portanto, sob determinadas condições. Esses compostos proteicos globulares têm alto poder catalítico, grau elevado de especificidade ao seu substrato, não sendo consumidos após as reações químicas nas quais estão envolvidos. É parte da sua atividade não influenciar ou alterar o equilíbrio químico das reações, sendo reguladas por via genética ou pelas condições metabólicas. A atuação como enzima não é função exclusiva de proteínas, pois já foram descritas moléculas de RNA, denominadas ribozimas, que também executam a mesma função. A especificidade de cada enzima é determinada por características de uma cavidade ou sítio de ligação ao substrato, alocado na sua superfície. Essa denomina-se sítio ativo, uma ordenação de grupos presentes em cadeias laterais de alguns aminoácidos que se acoplam ao substrato a partir de ligações não covalentes. A ligação enzima-substrato ocorre pela complementaridade, em um modelo chave e fechadura ou sítio-específica.Substrato Produto Quebra de ligação sob estresse 1 2 Ligação Sítio ativo Complexo enzima-substrato Enzima Enzima Substrato Produto 1 Sítio ativo Complexo enzima-substrato Enzima Enzima Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza. Enzima e sua estrutura. É bastante comum que as enzimas demandem a ação conjunta de moléculas orgânicas ou inorgânicas de tamanho diminuto, essenciais à sua atividade, são elas: COENZIMAS orgânicas, frequentemente, derivadas de vitaminas, a exemplo do FAD e do NAD. COFATORES metálicos de transição, já que os metais são essenciais à catálise, como Zn2+ e Um sistema de nomenclatura e categorização enzimática foi acatado pela União Internacional de Bioquímica e Biologia Molecular (IUBMB) e nos permite identificá-las em seis classes, combinadas com a natureza da reação química que catalisam:OXIDORREDUTASES Atuam nas reações de removendo átomos de hidrogênio ou adicionando átomos de oxigênio. TRANSFERASES Agem fazendo as transferências de grupos funcionais, a exemplo dos grupos metil (-CH3). HIDROLASES Catalisam reações de hidrólises como a quebra de lipídeos e de proteínas. LIASES Quebra de ligações químicas duplas, removendo CO2 de alguns substratos (descarboxilação). ISOMERASES Catalisam reações de isomerizações, convertendo moléculas às suas formas cis ou trans. LIGASES Atuam na formação de ligações químicas, como as sintetases. Certos fatores podem perturbar a atividade enzimática, dentre os principais, temos: temperatura, pH, concentração do substrato, tempo e produto da reação. Além dos já citados,vale ressaltar a importância da integração das enzimas nas vias metabólicas e a interrelação dos produtos de uma via com outras. As vias metabólicas não operam em capacidade máxima o tempo todo. Diversos processos celulares podem ser interrompidos, inibidos ou ativados, durante certas fases do ciclo vital, por influência enzimática; entre eles estão aqueles que permitem um crescimento celular controlado e econômico. Em se tratando das concentrações e atividades de certas enzimas, podemos observar que o mecanismo de controle é mediado por: Controle genético - Controla indução ou repressão enzimáticas. Modificação enzimática covalente - São reações químicas reversíveis, catalisadas por outras enzimas, o que resulta na ativação ou inibição. Regulação alostérica - Quando as enzimas são reguladas por moduladores ligados a outro(s) sítio(s), sofrendo modificações conformacionais não covalentes. Compartimentalização - A síntese de algumas enzimas como moléculas precursoras, denominadas de início inativas, e que são ativadas em seguida pela clivagem de ligações peptídicas específicas. Imagem: Shutterstock.com.PEPTÍDICAS ESPECÍFICAS Por exemplo: Pepsinogênio pepsina Tripsinogênio => tripsina Proelastase elastase Entre outras. As enzimas podem ser secretadas e celulares. Durante algumas situações, já bem estabelecidas, ocorre o aumento na liberação plasmática de enzimas, como, por exemplo: Lesão celular extensa (por isquemia ou toxinas). Proliferação e aumento da celular (elevação da fosfatase alcalina por restauração óssea pós-fraturas). Índices elevados de produção enzimática (aumento da gama-glutamil transferase em etilistas). Obstrução dos ductos pancreáticos, o que pode resultar no extravasamento de enzimas digestivas (amilase e lipase pancreática) para as ilhotas de Langerhans (ou pancreáticas), causando inflamação pancreática. A redução nos níveis enzimáticos pode ser devido a: síntese reduzida da enzima, deficiência congênita ou variantes anormais com atividade metabólica ínfima. As enzimas presentes nos fluidos biológicos são derivadas, sobretudo, do processo normal de aniquilamento, do metabolismo e da reposição celular. Contudo, algumas delas são detectadas em índices superiores após lesão tecidual ocasionada por processos patológicos, decorrentes da permeabilidade celular aumentada ou da morte precoce da célula. Quanto mais elevada a concentração entre os níveis intra e extracelular da enzima, mais rapidamente ela difunde para fora e pode ser detectada por diferentes métodos de diagnóstico em Bioquímica Clínica.SECRETADAS E CELULARES Plasma-específicas - Enzimas que atuam no plasma e agem nos processos de coagulação e fibrinólise, como os fatores X e XII da cascata de coagulação. Secretadas Enzimas que geralmente são secretadas inativas e, após a ocorrência da ativação, são direcionadas a agir em pontos extracelulares, como a lipase, tripsinogênio e o antígeno prostático específico. Celulares - Enzimas cujos níveis normais são baixos no soro e se elevam após a doença que causa algum tipo de lesão tecidual, a exemplo das transaminases e lactato desidrogenases ATENÇÃO A dosagem das enzimas séricas é de suma importância, pois elas são marcadores sensíveis de lesão ou proliferação celular, permitindo em alguns casos localizar o local lesionado, bem como o acompanhamento do tratamento e o prognóstico da doença. Veja, a seguir, as formas variantes, ou isoformas, de algumas enzimas, e suas características fisiológicas. ISOENZIMAS E ISOFORMAS Isoenzimas são formas múltiplas de uma enzima que catalisam uma mesma reação bioquímica, mas com estruturas moleculares um pouco diferentes que possibilitam a separação por eletroforese. Em geral as isoenzimas estão em diferentes órgãos em concentrações caraterísticas.EXEMPLO A enzima lactato desidrogenase (LDH) é um exemplo bastante conhecido. Quimicamente, sua estrutura proteica se apresenta como um tetrâmero, com dois tipos de cadeias polipeptídicas: a cadeia M (músculo) e a cadeia H (coração). Sua combinação gera cinco isoenzimas: LDH1 (formado por quatro subunidades H - H4), LDH2 (formado por três subunidades H e uma M H3M); LDH3 (formado por duas subunidades H e duas M - H2M2); LDH4 (formado por 3 subunidades M e uma subunidade H - HM3) e LDH5 (formado por 4 subunidades M-M4), distribuídas em localizações diferentes, sendo detectadas no miocárdio, hemácias, cérebro, fígado e musculatura esquelética. Essas formas variantes da mesma enzima são as isoenzimas, produzidas a partir de genes diferentes ou por processo alternativo, como a recombinação gênica entre alelos. (+) (-) Isoenzimas de LDH 1 2 3 4 5 H4 H3M H2M2 HM3 M4 Imagem: / Wikimedia commons / Licença (CC-BY-SA-4.0). Isoenzimas de LDH. Segundo a IUBMB, as isoenzimas modificadas após a tradução, são chamadas de isoformas. Por exemplo, após uma lesão cardíaca, como uma necrose, as isoenzimas tissulares CK-MM (isoenzimas da creatinoquinase) caem na circulação sanguínea e podem sofrer alterações enzimáticas, originando as isoformas CK-MM1, CK-MM2. No entanto, em bioquímica, isoformas e isoenzimas são utilizadas como sinônimos. Além dessa enzima, é válido citar outras que possuem isoenzimas. Vamos conhecê-las? CREATINOQUINASE Sua função ocorre nas células musculares (esqueléticas e cardíacas), no armazenamento de creatina fosfato; é altamente energética. Está associada aos sistemas de geração deadenosina trifosfato (ATP) nas contrações ou transporte celular. A CK catalisa a reação de fosforilação reversível da creatinina, às custas de ATP, formando creatina fosfato (Ou fosfocreatina.) - Imagem: Citocromo C / Wikimedia commons / Licença (CC-BY-SA-3.0). Estrutura 3D da creatinoquinase. CH3 ATP ADP CH3 o I H I H2N N N N P o - Creatinoquinase / \ + NH2 + NH2 Cr PCr Creatinina Creatina fosfato Imagem: Hbf878 / Wikimedia commons / Licença (CC-Zero). CK catalisa a fosforilação da creatinina em creatina fosfato. A creatinoquinase está distribuída amplamente nos tecidos e órgãos, e é bastante elevada no músculo esquelético, cérebro e coração. É um dímero composto sempre por subunidades M (muscular) e/ou B (cerebral), com as suas isoformas: CK-BB ou CK-1, CK-MB ou CK-2 e CK- MM ou CK-3. Duas isoenzimas macromoleculares têm sido consideradas como causa de falso positivo para a CK-MB:CK-BB OU CK-1, CK-MB OU CK-2 E CK-MM OU CK-3 CK-BB ou CK-1 - mais comum no cérebro, raramente no sangue. CK-MB ou CK-2 - mais comum no coração/miocárdio. CK-MM ou CK-3 - músculo esquelético. MACRO CK TIPO 1 A macro tipo 1 é um complexo de CK-BB ou CK-MM ligado a IgG ou IgA MACRO CK TIPO 2 A macro CK tipo 2 é um complexo oligomérico de origem mitocondrial e está associada a neoplasias. De grande importância, a CK pode variar de acordo com sexo, idade, massa muscular, atividade física e etnia. Seus níveis séricos podem estar elevados na: distrofia muscular progressiva (de Duchene), miosite viral e polimiosite, hipertermia maligna, polimiopatia necrosante, uso de drogas de abuso e estados psicóticos agudos. Além dessas, no IAM, em procedimentos cardíacos, angina pectoris, choque cardiogênico e miocardite. Os níveis séricos podem estar elevados também nas lesões no Sistema Nervoso Central (SNC), como craniais com dano cerebral, neurocirurgia, isquemia cerebral, hemorragia subaracnoidea, síndrome de Reye e hipertireoidismo. LACTATO DESIDROGENASE (LDH) Essas enzimas e suas isoenzimas têm função de oxidorredutases, catalisadoras da reação reversível do lactato ao piruvato, por ação da coenzima NAD, que irá doar ou receber os hidrogênios.Foto: / Wikimedia commons / Domínio Público. Estrutura 3D da lactato desidrogenase M4. NADH + + COO I C HC-OH - CH3 CH3 Imagem: Miguelferig / Wikimedia commons / Licença (CC-Zero). O Reação catalisada pela lactato desidrogenase. Como você viu, a LDH possui cinco isoenzimas, presentes em todas as células, porém, com abundância variada em alguns tecidos, tais como:LDH-1 Imagem: Angelo Souza. Ou HHHH, miocárdio e hemácias. LDH-2 Imagem: Angelo Ou HHHM, miocárdio e hemácias.LDH-3 Imagem: Angelo Souza. Ou HHMM, pulmão, linfócitos, baço, pâncreas. LDH-4 Imagem: Angelo Ou HMMM, fígado e músculo esquelético.LDH-5 Imagem: Angelo Souza. Ou MMMM, fígado e músculo esquelético. A atividade da LDH encontra-se elevada no: IAM, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), miocardite, choque ou insuficiência circulatória, anemia megaloblástica, implantação de válvula cardíaca artificial, doenças hepáticas com icterícia, mononucleose infecciosa, enfermidade renal (necrose tubular e pielonefrite), doenças malignas (Hodgkin, câncer pulmonar e na região do abdômen), distrofia e trauma muscular, exercícios muito intensos, embolia pulmonar e pneumocistose. Na urina, dosagens elevadas podem indicar glomerulonefrite crônica, lúpus eritematoso sistêmico (LES), nefrosclerose diabética e câncer de rins e bexiga. No líquor (LCR), valores muito elevados podem ser decorrentes de hemorragias ou lesões na barreira meningite bacteriana ou viral, tumores cerebrais, convulsões e hidrocefalia. FOSFATASE ÁCIDA (FA) Consiste em um grupo de fosfatases que exibem pH ótimo de ação entre 4,5 e 7,0; catalisam a hidrólise de um monoéster fosfórico, produzindo álcool e um grupamento fosfato. A FA está bem distribuída pelos tecidos do corpo, aparecendo bastante concentrada na próstata, nos osteoblastos, fígado, baço, rins, hemácias e plaquetas.Nos homens, a fração da FA prostática atinge cerca de 50% do total, tendo alta importância na detecção de câncer de próstata pela análise da fração prostática da fosfatase (FACP). A hiperfosfatasemia pode ocorrer no carcinoma prostático, após cirurgia/terapia anti-androgênica, palpação retal, doença de Paget, hiperparatireoidismo, câncer de mama metastático, anemia megaloblástica, mononucleose, prostatite, policitemia vera, leucemia mielocítica e mieloma múltiplo. Imagem: Jakob, CG, Lewinski, K., Kuciel, R., Ostrowski, W., Lebioda, L. / Wikimedia commons / Licença (CC BY 4.0). + SAIBA MAIS Como a FA prostática está em alta concentração no sêmen e no tecido prostático, ela é utilizada em medicina legal como marcador para investigação de estupro e outras ofensas. AMILASE E LIPASE - PANCREATITE E SEUS ACHADOS LABORATORIAIS A amilase é uma enzima fundamental ao metabolismo digestivo; age como hidrolase, catalisa a conversão do amido e do glicogênio que adentram o sistema digestivo pela alimentação.Imagem: : A2-33 / Wikimedia commons / Licença (CC-BY-SA-3.0). Estrutura 3D da amilase. AMIDO E DO GLICOGÊNIO Amido: Polissacarídeo formado pela união de moléculas de a-glicose da amilose e da amilopectina, sendo armazenado em diferentes órgãos vegetais. Glicogênio - Principal reserva de glicose nas células animais e bactérias, encontrado, principalmente, no fígado e nos músculos. Na alimentação é obtido a partir de alimentos de origem animal. Amido Amilase salivar Glicose, maltose e dextrinas Amilase pancreática Glucose Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza.O Ação da amilase pancreática e amilase salivar. A amilase secretada pelas glândulas salivares (S) hidrolisam o amido ainda no processo de mastigação e salivação, e células acinares pancreáticas (P) secretam parte da amilase sérica no trato gastrointestinal, via ducto pancreático, agindo no duodeno. Há também atividade dessa enzima no líquido seminal, nas tubas uterinas, nos pulmões, músculo esquelético estriado e tecido adiposo corpóreo. aumento dos níveis séricos da amilase pode decorrer de pancreatite aguda, além de trauma, carcinoma ou abscesso pancreático, parotidite, doenças do trato biliar, trauma cerebral, cetoacidose diabética, alcoolismo agudo e uso de drogas. Essa situação é terminologicamente tratada por hiperamilasemia. Doenças do estômago e duodeno Abuso de álcool Doenças Hepatite hereditárias Nutrição desbalanceada Trauma abdominal Doenças inflamatórias dos órgãos abdominais Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza. Causas das pancreatites. No caso de hipoamilasemia (Baixa concentração de amilase plasmática.) seus valores decrescidos têm correlação com doença renal, câncer de pulmão, síndrome de Meigs (ascite e fibroma de ovário) e lesões nas glândulas salivares. PAROTIDITEInfecção viral que afeta as glândulas salivares e glândulas parótidas. Na pancreatite aguda (PA), os achados laboratoriais apontam para a hiperamilasemia, processo inflamatório do pâncreas, que se apresenta edemaciado, hemorrágico e com necrose, estando os níveis de amilase sérica aumentados entre 2 e 12 horas após a epigastralgia (Dor na região epigástrica.) constante; a proporção do aumento não tem ligação direta com a gravidade de cada caso. Aproximadamente 20% dos indivíduos com PA apresentam índices dentro da normalidade desse analito. Junto com a hiperamilasemia, é fundamental avaliar os demais marcadores que auxiliam no fechamento do diagnóstico, são eles amilase urinária, depuração da amilase, isoformas da amilase e lipase. Esse quadro também é acompanhado de leucocitose, hiperglicemia, aumento da concentração sérica de LDH e da enzima alanina aminotransferases (ALT), além da elevação do hematócrito, redução do cálcio sérico e hipotensão arterial. A lipase é uma enzima produzida exclusivamente pelo pâncreas; hidrolisa os triglicerídeos, pelo rompimento das ligações éster nos átomos de carbono 1 e 3 dos triglicerídeos em 2- monoacil-glicerol. Trata-se de uma enzima muito específica, atuando em ambiente que contém os sais biliares e necessitando de um cofator enzimático, a colipase. Imagem: Estrutura 3D da lipase. Tanto as enzimas como o seu cofator são produzidos nas células acinares pancreáticas, podendo ser detectadas no intestino, nos glóbulos brancos, língua, leite materno e tecido adiposo. A condição de hiperlipasemia (Elevados níveis séricos de lipase.) que pode ser dosada no soro, líquido ascético e líquido pleural, é unicamente empregada no diagnóstico de doenças pancreáticas, especialmente, em casos agudos.Na pancreatite aguda, há aumento entre 4 e 8 horas após o início do quadro, e pode perdurar por até 24 horas. Pode acompanhar a hiperamilasemia, mas cerca de 20% dos pacientes apresentam amilase normal e lipase aumentada. Ainda pode-se observar esse marcador com taxas aumentadas em: pancreatite crônica, úlceras duodenais gástricas, colecistite aguda, doença renal aguda ou crônica e obstrução do ducto pancreático. SAIBA MAIS Alguns fatores podem deflagrar a gravidade da pancreatite aguda. São eles: idade maior que 55 anos, leucocitose superior a 16.000/uL, hiperglicemia menor que 200 mg/dL, LDH sérica > 400 UI/L e AST > 250 UI/L. Quando três ou mais critérios estão presentes no momento da admissão do paciente, é indicativo da gravidade do quadro. Além disso, é importante observar alguns parâmetros nas primeiras 48 horas, indicando mau prognóstico, como queda no hematócrito > 10%, deficit de líquido > 4 L, hipoxemiaLight Fonte Colimador Prisma Seletor Solução Detector de luz Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza. Espectrofotometria. Os métodos ópticos, como a colorimetria e a espectrofotometria, baseiam-se na capacidade de algumas soluções absorverem/transmitirem a luz que incide sobre uma solução, a partir de fonte luminosa. Essas medidas caracterizam índices de absorbância e transmitância, postulados pela Lei de Lambert-Beer. Repare, a cubeta com líquido azul que é uma solução de amostra. A diferença entre a luz incidida (amarelo escuro) e luz que atravessa (amarelo claro) se traduz na forma de absorbância e indica a concentração, maior ou menor, da solução. Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza. O Esquema da Lei de Lambert-Beer. Considerando que a luz é uma radiação eletromagnética composta de comprimentos de ondas (Comprimentos de ondas são medidos em nanômetros (nm).) , as análises colorimétricas são baseadas no princípio da absorção da luz visível pela substância a ser dosada; na espectrofotometria, o espectro de luz absorvido apresenta comprimentos de onda entre o ultravioleta e o infravermelho. Portanto, quanto mais elevada a concentração do analito pesquisado, maior a absorção de luz pela solução (absorbância), sendo grandezas diretamente proporcionais.IMPOTÂNCIA LABORATORIAL DA ENZIMOLOGIA NO DIAGNÓSTICO DE SINDROMES METABÓLICAS A especialista Jéssica Ribeiro Lima fala sobre a importância das dosagens enzimáticas para o diganóstico das síndromes metabólicas. Para assistir a um vídeo sobre assunto, acesse a versão online deste conteúdo. A automação em laboratório clínico, recentemente, passou a adotar essas metodologias, que vêm inseridas em equipamentos de grande porte, com medidas bastante precisas e rapidamente realizadas. Isso favorece a liberação de resultados precisos, com altasensibilidade e reprodutibilidade, respeitando as regras mais estritas de controle de qualidade da análise. Inicialmente, você vai ver como essas metodologias são empregadas de forma diferencial aos analitos e, adiante, os métodos mais avançados de diagnóstico empregados na atualidade para os demais. Nos próximos módulos, você conhecerá outras enzimas e perceberá que cada enzima pode ser detectada por métodos diferentes. Veja a seguir. MÉTODOS PARA DETERMINAR A AMILASE AMILOCLÁSTICO (IODOMÉTRICO) Método que se baseia na capacidade do iodo em se combinar com o amido e gerar uma coloração azul intensa na reação; após a amilase agir num substrato por certo tempo, a azul em sua intensidade é medida, e assim sabe-se o teor de amido restante. Essa é a técnica de Van Loon modificada por Caraway. CROMOLÍTICO Método que emprega amido complexado a um corante, compondo um substrato complexo insolúvel. Ao interagir com a amilase, forma pequenas porções de corante-substrato solúveis em água medidos por fotometria, e pode ser automatizado.TURBIDIMETRIA, NEFELOMETRIA E DE POLARIZAÇÃO FLUORESCENTE Métodos que também podem ser utilizados nas dosagens de amilase. Oferecem rapidez e simplicidade em sua execução, monitorando a turvação/turbidez de uma mistura. MÉTODOS PARA DETERMINAR A LIPASE TITULOMETRIA Usando-se uma emulsão tamponada de azeite de oliva (substrato), é feita uma incubação com o soro teste por 24 horas, e a titulação dos ácidos graxos liberados é feita com hidróxido de sódio, empregando-se a fenolftaleína como agente indicador. TURBIDIMETRIA OU NEFELOMETRIA Oferecem rapidez e simplicidade em sua execução, monitorando a turvação/turbidez de uma mistura/emulsão de azeite de oliva resultante da ação da enzima lipase sobre um substrato.ENZIMÁTICO A lipase hidrolisa triglicerídeos como seu substrato, gerando glicerol livre que pode ser quantificado. MÉTODOS PARA DETERMINAR A FOSFATASE ALCALINA (FAL) BETA-GLICEROFOSFATO Método que quantifica a liberação do Pi (fosfato inorgânico) do beta-glicerofosfato, após a ação da FAL. P-NITROFENILFOSFATONeste método, a atividade da FAL é medida pelo quantitativo de fenol liberado do p nitrofenilfosfato, após sua incubação com o soro. 4-NITROFENILFOSFATO Método proposto por Bowers e McComb, é o mais usado presentemente. Nesse método, a fosfatase alcalina, em meio alcalino, catalisa a transferência do grupo fosfato do 4- nitrofenilfosfato ao 2-amino-2metil-1-propanol (AMP), liberando 4-nitrofenol. A concentração é determinada pela velocidade de formação do 4-nitrofenol, medido em 405 nm, sendo diretamente proporcional à atividade enzimática da amostra MÉTODOS PARA DETERMINAR A FOSFATASE ÁCIDA (FA) MONOFOSFATOMétodo bastante empregado, trata-se de um substrato (timolftaleína monofosfato) que age como indicador, altamente específico para a FA, formando cor após a reação final. Esse ensaio é especificado para a fosfataste ácida prostática. ENZIMA IMUNOENSAIO Método sorológico no qual é feita a detecção de um anticorpo monoclonal ligado à FA, em suporte sólido. RADIOIMUNOENSAIO E CINÉTICA FLUOROMÉTRICA Também são métodos que servem para detectar a fosfatase ácida. MÉTODOS PARA DETERMINAR AMINOTRANSFERASES (TRANSAMINASES)FORMAÇÃO DE COR Ocorre por causa da interação entre o piruvato ou oxalacetato e a dinitrofenilhidrazina, que forma as hidrazonas correspondentes. Trata-se de um método já obsoleto. QUÍMICA SECA (AUTOMAÇÃO) piruvato ou o oxalacetato, formados por causa das aminotransferases presentes - sejam a ALT ou a AST, respectivamente são reduzidos pela NADH após reagirem, devido à presença da LDH e à adição de piridoxal-5-fosfato ao soro MÉTODO PARA DETERMINAR CREATINOQUINASES E SUAS FRAÇÕES (CK, CK-MM, CK-MB E CK-BB) Imunoinibição (técnica sorológica que emprega anticorpos anti-CK-M para inibir a fração CK- MM e detectar a fração CK-MB). Ensaios imunoenzimáticos e de massa.VERIFICANDO APRENDIZADO ENZIMOLOGIA É UM CAMPO DE ESTUDO BASTANTE AMPLO E COM LARGA APLICAÇÃO DIAGNÓSTICA EM MEDICINA LABORATORIAL. NO SETOR DE BIOQUÍMICA CLÍNICA, DIVERSAS ENZIMAS E SUAS ISOENZIMAS SÃO ANALISADAS A FIM DE SE ESTABELECER UMA CORRELAÇÃO CLÍNICA ENTRE o ESTADO DO PACIENTE E SUAS ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS OU PATOLÓGICAS. NO QUE SE REFERE ÀS FUNDAMENTAIS DAS ENZIMAS, É CORRETA A ASSERTIVA: A) As enzimas atuam catalisando reações químicas importantes, sem as quais estas ocorreriam muito mais rapidamente, tanto em situações fisiológicas quanto nas enfermidades, sendo rapidamente consumidas. B) As enzimas, que podem funcionar, por exemplo, como hidrolases ou oxirredutases, não são reaproveitadas em novas reações, sendo descartadas pelo organismo logo após seu efeito catalisador. C) As enzimas mostram alta especificidade com seus substratos, substâncias sobre as quais atuam intrinsecamente, agindo em pontos moleculares específicos denominados sítios de ação ou sítios ativos, aos quais se ligam a partir de um sistema "chave-fechadura". D) Cada enzima existe em formas únicas, não alostéricas, e como geralmente são proteínas com ação independente de outras coadjuvantes, se responsabilizam por catalisar as reações, ou seja, torná-las mais rápidas. E) O uso da Enzimologia como ferramenta de diagnóstico tem ficado aquém dos demais analitos no laboratório clínico, diante do uso ainda bastante disseminado de técnicas não automatizadas, que atrasam os resultados e têm pouca especificidade. 2. A PANCREATITE AGUDA, QUADRO CLÍNICO COM PECULIARIDADES LABORATORIAIS RELACIONADAS A ÍNDICES DISRUPTIVOS DE ALGUMAS ENZIMAS, É UMA DOENÇA QUE PODE SER UMA COMPLICAÇÃO DE OUTROS ESTADOS DE ENFERMIDADE, COMOOBSTRUÇÃO COLÉDOCA E CÂNCER DE PÂNCREAS. os MELHORES INDICADORES LABORATORIAIS E SEUS ESTADOS DE ELEVAÇÃO QUANTITATIVA ESTÃO BEM DESCRITOS NA ALTERNATIVA: A) Amilase (hipoamilasemia) e lipase (hiperlipasemia). B) Amilase (hiperamilasemia) e lipase (hiperlipasemia). C) Amilase (hiperamilasemia) e lactato desidrogenase (hiperlipasemia). D) Lipase (hipolipasemia) e creatinoquinase (hipercreatinoquinasemia) E) Amilase (hipoamilasemia) e lipase (hipolipasemia). GABARITO 1. A Enzimologia é um campo de estudo bastante amplo e com larga aplicação diagnóstica em medicina laboratorial. No setor de Bioquímica Clínica, diversas enzimas e suas Isoenzimas são analisadas a fim de se estabelecer uma correlação clínica entre o estado do paciente e suas alterações fisiológicas ou patológicas. No que se refere às características fundamentais das enzimas, é correta a assertiva: A alternativa "C correta. Enzimas são proteínas que atuam acelerando reações químicas, agindo como catalisadores. Elas não são consumidas durante as reações e necessitam de um cofator ou uma coenzima para sua atividade. Apresentam alta especificidade enzimática ao seu substrato, ligação sítio- específica (modelo chave-fechadura) e são marcadores sensíveis de lesão ou proliferação celular, permitindo em alguns casos localizar o ponto lesionado, bem como o acompanhamento do tratamento e o prognóstico da doença. 2. A pancreatite aguda, quadro clínico com peculiaridades laboratoriais relacionadas a índices disruptivos de algumas enzimas, é uma doença que pode ser uma complicação de outros estados de enfermidade, como obstrução colédoca e câncer de pâncreas. Os melhores indicadores laboratoriais e seus estados de elevação quantitativa estão bem descritos na alternativa: A alternativa "B " está correta.Na pancreatite aguda, os achados laboratoriais indicam a hiperamilasemia, processo inflamatório do pâncreas, que se apresenta edemaciado, hemorrágico e com necrose, e com os níveis de amilase sérica aumentados entre duas e doze horas. Além disso, há aumento de lipase entre quatro e oito horas após o início do quadro, podendo perdurar por até 24 horas. Os altos índices de amilase e lipase são marcadores laboratoriais, ainda que não exclusivos, mas que auxiliam no diagnóstico da pancreatite aguda. MÓDULO 2 Identificar os marcadores cardíacos laboratoriais do infarto agudo do miocárdio FISIOPATOLOGIA DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (IAM) As doenças cardiovasculares podem afetar o coração e os vasos sanguíneos; grande destaque para a doença arterial coronariana, que envolve dor no peito e infarto agudo do miocárdio, sendo a maior causa de morbimortalidade no mundo. Segundo o Ministério da Saúde (2019), no Brasil, por ano, 300 mil pessoas sofrem IAM, ocorrendo óbito em 30% dos casos. MIOCÁRDIO miocárdio é um tecido muscular cardíaco, formado por fibras musculares estriadas cardíacas, anastomosadas (Quando há comunicação entre dois vasos ou canais.) , compondo a parte contráctil do coração.Imagem: Shuttestock.com. Miocárdio e células cardíacas musculares. A região mais interna chama-se endocárdio e a mais externa, epicárdio. músculo é envolto por um saco fibroso, o pericárdio, e por um líquido que forma uma barreira contra choques mecânicos, o líquido pericárdico. Pode ocorrer a morte do tecido (Necrose.) de parte do músculo cardíaco por carência de oxigênio, quando a artéria coronária fica obstruída. Tal evento é conhecido informalmente como "ataque cardíaco". Essa obstrução pode ocorrer especialmente pela formação de um coágulo em uma área previamente comprometida por aterosclerose (Placa de ateroma.) , provocando estreitamentos do espaço interno dos vasos sanguíneos do coração. INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Observando os processos patológicos, ocorre a necrose irreversível do músculo cardíaco, como resultado de isquemia (perda do suprimento do sangue). Esse processo é ocasionado pela aterosclerose, um processo inflamatório localizado dentro da parede arterial na forma de placas de ateroma, que diminui o lúmen arterial, em geral, nas artérias coronárias e, consequentemente, o suprimento sanguíneo de determinada região tecidual. O rompimento da placa, gera a trombose no local da lesão vascular e formação dos êmbolos com a oclusão total do vaso, levando ao infarto ou falência do miocárdio.Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza. Infarto agudo do miocárdio. De início, o processo de isquemia (Ausência/má oxigenação.) é detectado e pode culminar no IAM. A extensão da lesão varia de acordo com a obstrução da coronária, o grau de circulação colateral do indivíduo e as demandas de oxigênio dos tecidos alimentados pela artéria. Existe uma tríade sintomatológica marcadora do IAM, que se dá pela presença de dor precordial, alterações no eletrocardiograma (ECG) - elevações dos segmentos ST e da onda Q - e enzimas cárdio-específicas elevadas na dosagem quali-quantitativa, sendo estes marcadores verificados rotineiramente em casos suspeitos de IAM. Complexo QRS Segmento Segmento PR ST Onda P Onda T Onda U Intervalo Intervalo PR QT Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza. ECG normal.Complexo QRS Segmento Elevação ST PR Onda P Intervalo Intervalo PR QT Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza. ECG de paciente com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST. Complexo QRS Segmento PR Depressão ST Onda P Onda T Intervalo Intervalo PR QT Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza. ECG de paciente com infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST. Nem todos os pacientes manifestam os mesmos sintomas e os graus de intensidade podem variar; diante disso, há necessidade de se esclarecer possíveis suspeitas clínicas relacionadas a quadros de angina pectoris, ICC (Insuficiência cardíaca congestiva) e embolia pulmonar. A síndrome coronariana aguda (SCA) engloba os denominados eventos isquêmicos do miocárdio, desdobrando-se desde angina, injúria tecidual reversível e angina instável até infartodo miocárdio e extensa necrose tissular miocárdica. O desafio diagnóstico naqueles pacientes que referem queixa de dor precordial tem sido, tradicionalmente, o de firmar ou excluir a existência de lesão miocárdica. Para o diagnóstico de IAM, devem ser preenchidos, ao menos, dois dos seguintes requisitos: Sintomas clínicos sugestivos de isquemia miocárdica superiores a 30 minutos de permanência. Alterações no ECG correlacionáveis com lesão miocárdica. Ascensão seriada na atividade de enzimas cardíacas séricas dosadas. Cerca de 20% dos IAM não apresentam sintomas marcantes, além de ausência de ECG característico (sem elevação do segmento ST) em alguns pacientes. Na Enzimologia Clínica, são dosadas: a CK, LDH, e as isoenzimas de ambas, e menos frequentemente as transaminases (particularmente a AST, aspartato-aminotransferase). Há períodos específicos para os quais cada marcador enzimático se faz mais eficiente, após o surgimento dos primeiros sintomas do IAM. A relação tempo/detecção pode variar entre os pacientes, mas pode-se basear as análises em valores padrão. MARCADORES CLÁSSICOS DO IAM (ENZIMAS) Creatinoquinase total e CK-MB, lactato desidrogenase total e LDH-1 e aspartato- aminotransferase (AST) são marcadores clássicos do infarto agudo do miocárdio. Como visto anteriormente, a enzima CK catalisa a reação de fosforilação, reversível, da creatinina pelo ATP, formando creatina fosfato. Ela é distribuída amplamente nos tecidos e órgãos, mas mostra-se bastante elevada no músculo esquelético, cérebro e coração, e seus valores séricos podem variar com o sexo, idade, massa muscular, atividade física e etnia, elevando-se em diversas situações. A sua fração CK-MB ou CK-2 é a mais comum no coração/miocárdio.A CK-MB existe em grandes quantidades no miocárdio e pode ter seus níveis séricos aumentados de forma expressiva. Sua elevação média após o infarto é de 10 a 20 vezes o limite superior da normalidade e, devido à curta meia-vida, retorna rapidamente aos valores de normalidade. O CK-MB pode ser expresso por porcentagem do CK total - esses valores vão de 3 a 6. Apresenta alta especificidade, principalmente se há suspeita de IAM e se os valores começam a aumentar de 4 a 8 horas após a dor precordial, com pico máximo entre 12 e 24 horas. Panc 0024 5141 CK Infl 5150 CK-MB 64 0054 Troponina 64 8082 Mioglobinas 9 Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza. O Marcadores cardíacos do IAM. ATENÇÃO É relevante ressaltar que nos casos mais brandos, sem complicações, os valores de CK-MB retornam aos níveis basais de 48 a 72 horas após o infarto. Para tornar ainda maior a especificidade no IAM, analisam-se outros marcadores, como as isoenzimas da LDH (LDH-1), que deve ser dosada periodicamente nas 48 horas ou mais após o episódio, para observar aumentos e diminuições típicas desse analito. ATENÇÃO Nos casos de câncer de pulmão, além dos casos de desordem cerebral aguda, entre outras condições, a CK-BB pode ser convertida em CK-MB. A CK-MB também pode elevar-se nas seguintes situações: angina severa, fibrilação muscular crônica, pericardite, desfibrilação, angiografia coronária, reanimação cardiopulmonar e processos malignos, dentre outras.A lactato desidrogenase total se encontra elevada de 8 a 12 horas após o IAM, considerando- se o início da dor precordial como marcador, podendo assim permanecer por uma semana, elevando-se de três a dez vezes mais do que os valores considerados normais/de referência. A fração LDH-1 é um excelente marcador por ser mais específica nesse caso; ela costuma exceder em 45% ou mais a atividade da LDH total. ATENÇÃO Em amostras hemolisadas e em casos de pacientes com válvula cardíaca prostética, a LDH-1 também pode estar aumentada. Aproximadamente 80% dos casos de IAM têm uma correlação de LDH-1/LDH-2, pois a LDH-2 não aumenta após o IAM, já a LDH-1 que em condições normais tem uma menor concentração que LDH-2, aumenta sua concentração de forma expressiva, ultrapassando os valores de LDH- 2, ficando assim uma razão com valores maiores que 1. Isso promove um percentual de especificidade diagnóstica próximo dos 99%. Em outras condições, essa relação também pode estar aumentada, a saber: infarto renal agudo, hemólise e processos malignos. A aspartato-aminotransferase (AST), quando correlata ao IAM, aumenta seus níveis séricos de 6 a 8 horas após a dor precordial, retornando aos níveis basais em quatro a cinco dias. Essa enzima não é específica do miocárdio; encontra-se em altas concentrações plasmáticas em condições patológicas do fígado, pulmões e músculo esquelético. É cada vez menos adotada como critério diagnóstico do IAM. Veja, a seguir, outros marcadores. Ainda que não enzimáticos, são essenciais e conferem maior velocidade e especificidade na detecção dessa condição clínica. MARCADORES MODERNOS DO IAM (ENZIMAS E OUTRAS PROTEÍNAS): MIOGLOBINAS E TROPONINAS Existem outros testes classificados como não enzimáticos para o IAM. A mioglobina, uma proteína do tipo heme, que se liga ao O2 nos músculos, compõe cerca de 2% das proteínas musculares e localiza-se no citoplasma dessas células. Logo, quando há lesão muscular durante o IAM, ocorre a liberação da mioglobina na circulação, cerca de 2 horas após a dorprecordial. Seus picos máximos ocorrem de 6 a 9 horas após o evento, normalizando-se entre um e dois dias após o IAM. Outras situações em que a mioglobina está elevada no plasma: cirurgia de coração aberto, atividade física intensa, lesão muscular, atrofia muscular progressiva genética, deficiência renal grave e aplicação de injeção pela via IM (Via A proteína deve ser dosada, para fins de diagnóstico do IAM, de 2 a 12 horas após o infarto, pois se difunde rapidamente pela circulação, devido o seu baixo peso molecular. A troponina, uma proteína importante para a contração muscular, tem sido utilizada como um excelente marcador do IAM. O aparelho miofibrilar das células musculares contráteis, o sarcômero, contém proteínas denominadas troponinas, com as seguintes subunidades: Troponina I, inibidora de actina, presente no músculo esquelético e coração. Troponina C, ligada ao cálcio e reguladora da contração. Troponina T, ligada à miosina, ou tropomiosina. Troponina C Troponina T Troponina I Musculatura relaxada Filamento fino de sarcômero Tropomiosina Ca 2+ ausente Ca 2+ presente Musculatura Contraída Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza. Sarcômero no relaxamento e na contração muscular. A contração depende de íons cálcio.As isoformas da troponina mais usadas em diagnóstico do IAM são: troponina T (cTnT), que eleva-se por 4 a 6 horas, e fica aumentada de seis a dez dias após o infarto; e troponina I (cTnl), que aparece no plasma de 4 a 6 horas após o IAM, com pico de 10 a 12 horas, ficando elevada de quatro a sete dias. Elas são liberadas quase que simultaneamente à CK-MB. ATENÇÃO As dosagens de cTnT e cTnl são específicas ao músculo cardíaco, pois no músculo esquelético são encontradas as isoformas smTnT e smTnl. Além disso, o músculo liso não é regulado pelas troponinas T e I, assim as dosagens dessas isoformas são de grande utilidade, pela sua especificidade. A dosagem de TnC não é realizada na prática clínica, pois ela é encontrada tanto no músculo esquelético e cardíaco. DOSAGEM DE ENZIMAS CARDÍACAS NO IAM A especialista Jéssica Ribeiro Lima fala sobre os diferentes tempos de dosagens dos marcadores de IAM e sua correlação com a eficácia do atendimento clínico aos pacientesinfartados. Para assistir a um vídeo sobre assunto, acesse a versão online deste conteúdo. 0 No gráfico a seguir, conseguimos ver o perfil de alteração das enzimas estudadas até aqui após um infarto não resolvido. 6x 5x de 4x TROPONINA 3x no LDH 2x AST 1x CK CK-MB 0 2 4 6 8 Dias Ocorrência/Todos os resultados dentro dos valores de referência Imagem: Bioquimica clínica, GAW, A. et at., 2015, 175. Adaptada por Angelo Souza. O Enzimas no soro após um IAM não resolvido. Veja, agora, a prática aplicada à teoria que você estudou. CASO 1 Indivíduo do sexo masculino, 60 anos, apresentou-se no setor de emergência com forte dor precordial, presente há mais de uma hora. Previamente, foi atendido pela clínica cardiovascular. Tem histórico de quatro anos de angina durante o esforço. Que testes específicos deveriam ser solicitados ao laboratório de Bioquímica?Após uma hora do início dos sintomas específicos, as isoenzimas (como a creatinoquinase e a lactato desidrogenase) utilizadas para o diagnóstico de IAM, ainda não apresentam seus níveis elevados, mesmo que o indivíduo esteja de fato sofrendo um infarto. Porém, muitas vezes, o paciente relata queixa de dor sem conseguir precisar quando foi exatamente o início dos sintomas. Como a CK apresenta níveis altos com cerca de quatro horas após o início do evento miocárdico, este seria o teste mais preciso para se realizar nesse paciente, especialmente a investigação dos níveis da fração CK-MB, isoenzima específica do miocárdio. Se o exame for inconclusivo ou não se detectarem alterações, recomenda-se manter o paciente no hospital, repetir o exame após algumas horas e verificar novamente os níveis séricos dessa isoenzima. Atualmente, outros marcadores como a mioglobina e a troponina também são dosados, pois apresentam intervalos de tempo ainda menores e altamente específicos quando correlacionados com os demais marcadores do IAM. CASO 2 A.L.T., 70 anos, mulher, parda, deu entrada no serviço hospitalar com queixa de dor no peito com duas horas de duração. Paciente hipertensa e diabética, descreve dor intensa e aguda, irradiando para o membro superior esquerdo; informa que vomitou e teve episódio de sudorese fria. Relata ainda que já vinha sentindo dor torácica aos esforços (angina pectoris), mas dessa vez ocorreu quando se levantou, ao acordar de manhã. Nega histórico de doenças cardiovasculares familiares. Informa uso irregular de losartana (50 mg), e metformina (850 mg). Seu estado geral é regular, anictérico, acianótico, afebril ao toque, hidratado e pálido, com ritmo cardíaco regular e taquicárdico em dois tempos e pulsos palpáveis. Extremidades quentes e sudoreicas. Neste caso, a paciente exibe fatores de risco importantes, como diabetes e hipertensão, sendo de alto risco. Ela descreve a clássica dor torácica, uma dor ou desconforto ou queimação ou sensação opressiva localizada na região precordial, que irradia para o ombro e/ou braço esquerdo, braço direito, pescoço ou mandíbula, frequentemente com diaforese, náuseas, vômitos, ou dispneia, podendo durar alguns minutos (geralmente entre 10 e 20) e ceder, ou mais de 30 minutos, como nos casos de IAM. ECG exerce papel fundamental na avaliação de pacientes com dor torácica e deve ser prontamente realizado, junto com os marcadores enzimáticos séricos de necrose miocárdica,que têm um papel importante não só no diagnóstico, como também no prognóstico da Síndrome Coronariana Aguda (SAC). A CK catalisa a formação de moléculas de alta energia e, por isso, é encontrada em tecidos que as consomem (músculos cardíaco e esquelético e tecido nervoso); a mais usada é a fração CK-MB, pois é a mais específica das CK para músculo cardíaco, devendo ser mensurada em laboratório o quanto antes. As troponinas cardíacas (cTnT e cTnl) são proteínas miofibrilares encontradas somente no músculo cardíaco. Há alta sensibilidade para esses analitos, e bastam discretas alterações para estabelecerem-se compatibilidades com pequenos infartos, ainda que não haja elevação da CK-MB. Por esse motivo, as troponinas são hoje consideradas o marcador padrão-ouro para o diagnóstico de IAM e devem ser requeridas em intervalos de tempo predeterminados, de acordo como protocolo do serviço, para acompanhar a evolução e a gravidade. Quanto maior a elevação da troponina, mais grave é o infarto e pior é o prognóstico (avaliação quantitativa). Deve-se usar também como importante selo diagnóstico, a fim de aumentar a sensibilidade dos exames, a dosagem da mioglobina em conjunto. O gráfico mostra a cinética da concentração plasmática das enzimas de mioglobina, CK, troponina e CK-MB, dias após o IAM. Mioglobina e CK isoformas 50 Troponina (pequeno infarto) 20 de 10 5 soe CK-MB 2 Troponina 1 (grande infarto) A area sombreada corresponde ao valor referencial de todas as 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dias após o IAM Imagem: Adaptado de Biomarkers in acute cardiac disease: the present and the future. JAFFE; APPLE, 2006, pág. 4. Cinética enzimática da troponina, mioglobina e CK-MB após o IAM.SAIBA MAIS Como mencionado anteriormente, a SCA engloba os eventos isquêmicos do miocárdio, compreendendo o infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAM-SST), sem elevação do segmento ST (IAM-SSST) e angina instável A realização do ECG é essencial para a distinção de pacientes com ou sem elevação do segmento ST. Nos pacientes com elevação do segmento ST, a isquemia é grave, causada normalmente por trombos e êmbolos derivados da placa de ateroma, que, ao ocluir o vaso, produz lesão miocárdica, com liberação para a corrente sanguínea dos marcadores bioquímicos de necrose miocárdica. Nesses pacientes, é essencial iniciar, durante as primeiras oito horas do início dos sintomas, a terapia de reperfusão (com agentes trombolíticos) ou a intervenção coronariana percutânea, para dissolução do trombo, reperfusão do fluxo sanguíneo da artéria obstruída, diminuindo o grau de necrose tecidual. Após a utilização do agente trombolítico, há um aumento de mais de duas vezes no valor de CK-MB após 90 minutos. No acompanhamento das troponinas durante a reperfusão, a diferença entre o tempo zero e 90 minutos é muito maior do que a CK-MB. No entanto, a concentração plasmática das enzimas cai rapidamente após o IAM, diferentemente do observado quando não é realizada a reperfusão, conforme mostra o gráfico a seguir: 100 de 50 soe Troponina sem reperfusão 20 Troponina após reperfusão 10 CK-MB sem reperfusão CK-MB com reperfusão 5 2 Valor referencial de todas as enzimas. 1 0 1 2 3 4 5 6 7 Dias após o início do IAM Imagem: J. Heuser / Wikimedia commons / Licença (CC BY-SA 3.0). Concentração plasmática de CK-MB e troponina após IAM com e sem reperfusão. Atenção: IAM-SSST e a Al são entidades relacionadas, porém, com diferentes graus de intensidade da isquemia. Caso seja demonstrada alteração no ECG sem a elevação dos níveis dos marcadores cardíacos, será estabelecido o diagnóstico deSAIBA MAIS Atualmente, é muito comum a solicitação pelos cardiologistas durante os exames de sangue de rotina a dosagem da PCR-ultrassensível (PCR-us), que é um exame capaz de detectar baixas concentrações da proteína no soro. A proteína C-reativa é uma proteína de fase aguda, produzida no fígado, que é conhecida como um importante marcador de processos inflamatórios e/ou infecciosos. Com a descoberta do componente inflamatório na etiologia da aterosclerose, a dosagem do PCR-us tornou-se uma importante ferramenta como marcador do risco cardiovascular. Níveis de PCR aumentados estão associados com aumento no risco de doença arterial periférica, infarto do miocárdio, AVC e morte súbita cardiovascular. Os resultados são classificados em graus de risco, conforme observamos a seguir: Baixo risco: 3,0 mg/L ou >0,3 mg/dL. Muito alto risco: mg/L ou mg/dL. VERIFICANDO APRENDIZADO 1. DIANTE DA GRANDE VARIEDADE DE MARCADORES LABORATORIAIS QUE PERMITEM ASSOCIAÇÃO POSITIVA DOS RESULTADOS ALTERADOS COM o IAM E SUA DETECÇÃO o QUANTO ANTES, APÓS A DOR PRECORDIAL, TEMOS UM MARCADOR MENOS ESPECÍFICO, A TRANSAMINASE AST. SOBRE ESSA ENZIMA, É CORRETO AFIRMAR QUE: A) Níveis séricos podem elevar-se em condições patológicas do fígado, pulmões e músculo esquelético; portanto, é cada vez menos empregada no diagnóstico do IAM.B) Cada vez mais é adotada como critério diagnóstico do IAM, em associação ao ECG, independentemente dos demais resultados e achados C) Os níveis séricos retornam aos níveis normais nos indivíduos que sofreram IAM após 14 a 15 dias do evento, sendo altamente específica dessa condição. D) Nunca foi usada como analito relevante no diagnóstico de infarto, sendo apenas empregada para dosagem de condições hepáticas. E) Os níveis séricos retornam ao normal nos indivíduos que sofreram IAM após 2 a 3 dias do evento, sendo altamente específica dessa condição. 2. EM TODOS os INDIVÍDUOS SUSPEITOS DE IAM, SÃO RECOMENDADAS DOSAGENS DE MARCADORES ENZIMÁTICOS E A REALIZAÇÃO DO ECG PARA CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO. NO SETOR DE BIOQUÍMICA CLÍNICA, QUAIS MARCADORES SE ALTERAM NAS PRIMEIRAS HORAS APÓS o INFARTO? A) CK-MB, AST e mioglobinas. B) CK-MB, LDH e mioglobinas. C) CK-MB, mioglobina, troponinas e AST. D) CK-MB, mioglobina e troponinas. E) CK-MB, GGT, LDH e mioglobinas. GABARITO 1. Diante da grande variedade de marcadores laboratoriais que permitem associação positiva dos resultados alterados com o IAM e sua detecção o quanto antes, após a dor precordial, temos um marcador menos específico, a transaminase AST. Sobre essa enzima, é correto afirmar que: A alternativa "A' está correta. A AST, aspartato-aminotransferase, é uma enzima presente em diferentes tecidos do organismo, como coração, pulmão, músculo esquelético, rim, pâncreas, baço, pulmão e noseritrócitos. Sua concentração plasmática é baixa. Essa enzima, quando relacionada ao IAM, apresenta elevação plasmática entre 6 e 8 horas após a dor e seus níveis basais voltam ao normal depois de quatro ou cinco dias Ela é um marcador coadjuvante e cada vez menos usado no diagnóstico do IAM. 2. Em todos os indivíduos suspeitos de IAM, são recomendadas dosagens de marcadores enzimáticos e a realização do ECG para confirmação do diagnóstico. No setor de Bioquímica Clínica, quais marcadores se alteram nas primeiras horas após o infarto? A alternativa "D correta De todos os marcadores cardíacos usados durante uma suspeita de IAM, as enzimas CK-MB, mioglobina e a troponina apresentam alta especificidade e sensibilidade. Altos índices de CK- MB, mioglobinas e troponinas, entre 2 e 8 horas após o IAM, são os melhores marcadores laboratoriais do infarto. MÓDULO 3 Reconhecer os marcadores séricos que permitem a identificação das doenças relacionadas ao metabolismo mineral e ósseo METABOLISMO MINERAL E ÓSSEO metabolismo mineral e ósseo e seus estudos correlatos permitiram, ao longo do tempo, melhor compreensão da fisiopatologia das doenças Nota-se uma melhoria da sensibilidade e maior especificidade na detecção desses marcadores, por exemplo, do cálcio fosfato e magnésio. Neste módulo, cada um desses minerais será analisado, bem como seus índices discrepantes de referência e as enfermidades metabólicas ósseas mais relacionadas.Osso esponjoso Osso compacto Medula óssea Linha da epífise Vaso sanguíneo Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza. O Morfologia básica dos ossos. osso é um tipo de tecido conjuntivo cujas funções são a sustentação do corpo, a proteção do sistema nervoso central e da medula óssea; desempenha também importante papel no metabolismo dos minerais. Do peso seco dos ossos, 75% são representados por sais minerais inorgânicos, como o fosfato de cálcio e o carbonato de cálcio. Os minerais (fosfato de cálcio) estão combinados na forma de cristais de hidroxiapatita. Há ainda, em quantidades proporcionalmente menores, magnésio, sódio, potássio, estrôncio, zinco, fluoreto, cloreto e sulfato; esses fortalecem a estrutura esquelética dos ossos. A matriz orgânica, 25% do peso ósseo, é formada por fibras de colágeno (ricas em prolina e hidroxiprolina), albumina, mucoproteína, sulfato de condroitina, ácido hialurônico, osteocalcina e pequenos peptídeos. Fisiologicamente, o osso encontra-se em contínuo remodelamento, ou seja, em processos de destruição e renovação que mantêm os níveis séricos de cálcio e fósforo constantes, retirando ou fornecendo esses elementos aos ossos. Todo esse processo é orquestrado por hormônios e ocorre dentro do osso trabecular, um importante reservatório de minerais.Imagem: Estrutura óssea. CÁLCIO O cálcio do organismo, em sua quase totalidade - 99% -, está armazenado nos ossos; o mínimo restante desempenha funções significativas não relacionadas à rigidez do esqueleto e sustentação do corpo. As diversas funções do cálcio na fisiologia humana têm destaque nos diversos meios celulares: INTRACELULAR Condução neuromuscular de impulsos, manutenção do tônus muscular, regulação de glândulas endócrinas e exócrinas, metabolismo do glicogênio, interação com a calmodulina e integridade da membrana celular. EXTRACELULAR Mineralização óssea, coagulação sanguínea e potencial elétrico da membrana plasmática. ESQUELETO Armazenado e mobilizado, quando necessário, participando do remodelamento esquelético. No organismo, o cálcio plasmático é encontrado em três estados físico-químicos: cálcio livre ou (50%); cálcio ligado às proteínas plasmáticas (sendo 40% ligados à albumina); e cálcio ligado a ânions difusíveis (10%), como o lactato. citrato e chamados de cálcio complexado. O cálcio fisiologicamente ativo é o cálcio regulado por hormônios e pela vitamina D, e que consegue ultrapassar as membranas plasmáticas.É importante relatar que alguns fatores podem alterar a distribuição de cálcio nesses três estados plasmáticos. São eles 1 Imagem: Angelo Souza. pH. No pH ácido, a alta concentração de íons H+ diminui a carga global negativa da albumina, reduzindo a ligação de cálcio à albumina, o que aumenta a concentração plasmática de cálcio 2 Imagem: Angelo Souza.A concentração alterada de albumina. Os níveis menores de albumina inicialmente disponibilizam maior concentração de cálcio livre. 3 Imagem: Angelo Souza. aumento da concentração de substâncias que se ligam à albumina, como ácidos graxos, medicamentos e aumento de heparina ou outros ânions que se ligam ao cálcio e diminuem a sua forma livre. No laboratório, é possível medir a concentração plasmática de cálcio total e o livre o cálcio livre é considerado o melhor indicador fisiológico. CONTROLE DO METABOLISMO DO CÁLCIO controle é exercido homeostaticamente, seja pela ingestão na dieta, seja pela formação e desintegração óssea, além da absorção e excreção desse mineral. Os moduladores principais do cálcio no organismo são os paratormônios (PTH), secretados, principalmente, pela manhã, pelas glândulas paratireoides, responsáveis por controlar a hipo ou hipercalcemia. Os PTH atuam: regulando a absorção intestinal de cálcio e fosfato, pois ativam a transição da 25-hidroxivitamina D a forma ativa biológica da vitamina D; nos ao aumentar a reabsorção de cálcio e a excreção do fósforo; e nos ossos,