Trabalho Julia

Prévia do material em texto

IDENTIFICAÇÃO: paciente J.A.S, 65 anos, sexo masculino, ex-metalúrgico, aposentado há
5 anos.
ex-Tabagista: 40 maços/ano
Faz o uso de enalapril, exposição ocupacional
QUEIXA PRINCIPAL: queixas de tosse persistente há mais de 6 meses, inicialmente seca,
que evoluiu para tosse com expectoração sanguinolenta (hemoptise).
SINTOMAS:
● Dispneia aos esforços leves
● Tosse com hemoptise
● Dor torácica difusa (lado direito)
● Perda ponderal
● Fadiga
● Dor óssea difusa (principalmente lombar).
Exame Físico
Estado geral: O paciente se apresenta emagrecido, caquético, com aspecto fatigado.
Sinais vitais: FC: 92 bpm, FR: 24 rpm, PA: 135/85 mmHg, SpO2: 89% em ar ambiente, T:
36,8°C.
Ausculta pulmonar: Presença de estertores finos no hemitórax direito, redução do murmúrio
vesicular na base direita.
Exame abdominal: Fígado palpável a 3 cm do rebordo costal direito, sugerindo
hepatomegalia.
Exame osteoarticular: Sensibilidade à palpação óssea na coluna lombar.
Resultados de Exames
Exames laboratoriais: Hemograma completo: leucocitose moderada (12.500/mm'), anemia
leve
(Hb: 11,2 g/dL), AST: 75 U/L, ALT: 60 U/L (indicativo de lesão hepática) , fosfatase alcalina
320 U/L( Enzimas presentes nos ductos biliares -> aumento drástico indica obstrução!)
Cálcio sérico: 11,5 mg/dL (alto vr: 8,8 a 10,4 mg/dL )
Radiografia de tórax: Opacidade nodular no lobo superior direito, cerca de 4 cm de
diâmetro, com margens irregulares.
Tomografia computadorizada (TC) de tórax com contraste: Massa pulmonar no lobo superior
direito, com invasão da pleura, Linfonodomegalia mediastinal bilateral, Nódulos pulmonares
bilaterais sugestivos de metástase.
Tomografia computadorizada (TC) de abdome: Lesões hepáticas hipodensas compatíveis
com metástase hepática, Linfonodos retroperitoneais aumentados.
Cintilografia óssea: Múltiplas áreas de hipercaptação em coluna lombar e costelas,
compatíveis com metástase óssea.
Biópsia pulmonar guiada por TC: Diagnóstico histopatológico: carcinoma de pequenas
células do pulmão, subtipo escamoso, grau III.
O CPCP geralmente se apresenta como um tumor de localização central e, na maioria das
vezes, o diagnóstico pode ser estabelecido através do exame citológico direto de escarro,
broncoscopia (com coleta de material para biópsia e exame citológico) ou punção-biópsia
pulmonar. Nos poucos pacientes em que não se consegue estabelecer o diagnóstico pelos
métodos antes referidos, pode ser necessária a biópsia por mediastinoscopia, toracoscopia ou
toracotomia. Os fatores prognósticos negativos mais consistentemente identificados são: sexo
masculino, idade acima dos 70 anos, capacidade funcional (perfor-mance status - PS) baixa,
doença extensa, desidrogenase láctica (DHL) sérica elevada e hiponatremia. O curso clínico
do CPCP é o mais agressivo de todos os tumores malignos de pulmão e, para os doentes não
tratáveis, permite uma sobrevida mediana após o diagnóstico de apenas 3 meses. Esta
neoplasia tende a se disseminar precocemente e, em mais de 60% dos casos, o paciente já se
apresenta com doença extensa ao diagnóstico. Este tipo de tumor geralmente responde bem à
quimioterapia, embora a maioria das vezes a resposta seja temporária. De 15% a 20% dos
pacientes com doença limitada e menos de 5% daqueles com doença extensa estarão livres de
doença por mais de 2 anos. A sobrevida dos pacientes com doença limitada submetidos à
quimioterapia varia entre 18 e 20 meses; já nos casos de doença extensa, ela varia entre 8 e
12 meses.
PATOGÊNESE DO CÂNCER DE PULMÃO
As principais alterações moleculares no câncer de pulmão são:
• Genes de supressão tumoral (p53, Rb)
• Proto-oncogenes
• Fatores de Crescimento Epidérmico (C- ERB B2, VEGF)
• Fatores de estimulação da Angiogênese (VEGF)
• Fatores relacionados à proliferação e apoptose de células tumorais (Receptor para Fator de
crescimento epidérmico, p53, K-ras, Rb, Bcl2)
A fumaça do tabaco contém mais de 4000 componentes já identificados, e mais de 60
carcinógenos.
Ativação de pró-carcinógenos + Dano ao DNA
Neoplasia maligna de Pulmão
• Causa mais comum de morte por câncer em todo o mundo.
- Considerado um tumor raro até 1945, agora ocorre em proporções epidêmicas.
• Cerca de 85% dos cânceres de pulmão são consequências do tabagismo.
•Todos os tipos histológicos de câncer pulmonar estão associados ao tabagismo, mas a
associação mais forte é com o Ca de células escamosas e o Ca de pequenas células.
• O não-tabagista que desenvolve câncer de pulmão geralmente tem um adenocarcinoma.
• A idade de maior acometimento do câncer de pulmão é entre 60 e 70 anos de idade.
CLASSIFICAÇÃO
A questão mais importante na sub-classificação histológica do câncer pulmonar é a separação
de Carcinoma de Pequenas Células dos outros tipos (Carcinoma Não-Pequenas Células).
O Carcinoma de Pequenas Células responde à Quimioterapia os outros tipos histológicos não
respondem à quimioterapia.
O Ca Broncogênico inicia como um pequeno foco de células atípicas na mucosa brônquica.
As lesões progridem, as atipias tornam-se francamente malignas e a neoplasia aumenta de
tamanho.
A neoplasia cresce em direção ao lúmen do brônquio ao longo da mucosa ou através da
parede do brônquio e adjacente ao parênquima pulmonar.
Tipos histológicos de carcinoma broncogênico:
•Carcinoma de células escamosas
•Adenocarcinoma
•Carcinoma bronquioloalveolar
•Carcinoma de pequenas células
•Carcinoma de grandes células
Carcinoma de Pequenas Células
•Tumor epitelial do pulmão altamente maligno, que exibe características neuroendócrinas.
•Representa 20% de todos os cânceres pulmonares.
•Fortemente associado ao tabagismo.
"O tumor cresce e metastatiza rapidamente.
•70% dos pacientes são vistos pela primeira vez em estágio avançado.
Carcinoma de Pequenas Células
Geralmente de localização central
Fortemente associado com o tabagismo crônico É o mais agressivo dos tu pulmonares, cresce
rapidamente, produzindo muitas metástases e levando o paciente ao óbito em pouco tempo.
TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
•Radiografia de tórax;
•Tomografia computadorizada de tórax;
•Ressonância magnética;
•Citologia do escarro;
•Broncofibroscopia;
•Biópsia por agulha transcutânea;
ESTADIAMENTO
Determina a extensão anatômica das neoplasias;
• Indica melhor terapêutica;
• Compara resultados de tratamento;
• Indica prognóstico.
Denoix (1949) – Sistema TNM
T Tamanho e posição do tumor
N Presença e localização de linfonodos
M Presença de metástases a distância
• Tx: citologia +, tumor oculto;
• T1: 3cm, ou qualquer tamanho que invade pleura visceral , associado a atelectasia lobar
ou segmentar ou pneumonite obstrutiva. A mais de 2 cm da carina
• T3: qualquer tamanho com invasão da parede torácica, pleura mediastinal, pericárdio sem
envolver grandes vasos,traquéia, esôfago.
• T4: qualquer tamanho, que envolve coração, traquéia, grandes
vasos, esôfago, carina, Presença de derrame pleural maligno
N1 metástases para lifonodos intrapulmonares
N2 metástases para linfonodos mediastinais homolaterais
N3 linfonodos mediastinais contralaterais ou extra-torácicos (supraclaviculares,
pré-escalênicos ou cervicais)
M0– nenhuma metástase conhecida
M1- presença de nódulo tumoral metastático em outro lobo que não o do tumor primário,
metástases à distância
O estadiamento TNM é a descrição da extensão anatômica do câncer e inclui o tumor (T)
para descrever a magnitude do tumor primário, o nódal (N) para representar o envolvimento
dos gânglios linfáticos regionais e as metástases (M) para metástases distantes além dos
gânglios linfáticos regionais Cada um desses componentes é dividido em subcategorias. O
estágio T é determinado pelo tamanho do tumor primário e pela extensão da invasão das
estruturas circundantes. Os tumores devem ser medidos usando a maior dimensão medida em
um dos três planos padrão (axial, coronal, sagital) usando seções finas de um milímetro. Com
base na análise dos pacientes no banco de dados mais recente, foi determinado que a cada
centímetro de aumento no tamanho do tumor, há um prognóstico pior, mas nenhuma
diferença demonstrávelna sobrevida uma vez que um tumor excede seis centímetros [3]. Por
tamanho, os tumores são categorizados como Tis ou carcinoma in situ se o tumor for
encontrado apenas nas camadas superiores das células que revestem o pulmão ou o brônquio
e não se estendeu além disso. Os tumores T1 têm um diâmetro máximo de três centímetros,
os tumores T2 têm um diâmetro máximo entre três e cinco centímetros, T3 tem um diâmetro
máximo entre cinco e sete centímetros e T4 tem um diâmetro máximo superior a 7 cm.
•Estadiamento específico
Doença localizada: quando o tumor é confinado a um hemitórax e os linfonodos
comprometidos são os mediastinais, supraclaviculares ipsilaterais e hilares contralaterais.
Tumor que apresenta derrame pleural ipsilateral, envolvimento de nervo laringoesquerdo,
obstrução de veia cava superior.
Doença extensa: doença avançada localmente e à
distância, incluindo envolvimento de pericárdio e
parênquima bilateral
TABAGISMO
Tabagismo: 85% dos casos estão associados ao hábito de fumar; Uma pessoa que não fuma
tem 20 vezes mais chances de receber o diagnóstico e morrer de câncer de pulmão em
comparação a quem não é fumante. Isso ocorre por conta das alterações que o tabagismo
causa no organismo:
•As células dos pulmões e das vias aéreas dos fumantes aumentam a produção de muco e este
torna-se mais espesso. Os fumantes tossem com frequência, como resposta do organismo para
tentar se livrar desse muco
•O fumo faz os pulmões envelhecem mais rapidamente, prejudicando suas defesas contra
infecções;
•Os pulmões dos fumantes são irritados e inflamados. O tabagismo destrói o tecido pulmonar,
fazendo com que menos oxigênio esteja disponível para o organismo;
•As substâncias químicas nocivas do cigarro aumentam a chance de trombose
•O cigarro causa também aumento da pressão arterial;
•O esôfago torna-se enfraquecido, favorecendo o surgimento do refluxo gastroesofágico.
•Mais importante: TABAGISMO (80 a 90% dos
casos) comparando com os não fumantes, os tabagistas têm cerca de 20 a 30 vezes mais risco
de desenvolver câncer de pulmão.
•Fumante passivo– risco para CA de pulmão é de 1,2 a 1,5 maior que o não fumante, que não
é exposto ao fumo
•Agentes Ocupacionais– asbestos, sílica, radônio, etc.
Exposição Ocupacional: A exposição a carcinógenos químicos como amianto, arsênio,
níquel, cromo e hidrocarbonetos aromáticos policíclicos em ambientes industriais também
contribui para o desenvolvimento do câncer de pulmão. J.A.S., sendo um ex-metalúrgico, está
em uma categoria de risco elevado.
Poluição Ambiental: A exposição a poluentes atmosféricos, como partículas finas e gases
tóxicos, pode aumentar o risco, especialmente em áreas urbanas e industriais. O paciente
reside em uma cidade industrial, o que pode ter contribuído para sua condição.
Fatores Genéticos: Embora não sejam tão determinantes quanto os fatores ambientais,
algumas predisposições genéticas podem aumentar o risco de câncer de pulmão,
especialmente em indivíduos que já têm um histórico familiar da doença.
Apresentação Clínica e Sintomas
Os sintomas do câncer de pulmão podem ser insidiosos e, frequentemente, são ignorados nas
fases iniciais. No caso de J.A.S., os sintomas incluem:
Tosse Persistente: A tosse que inicialmente era seca e evoluiu para hemoptise é um sinal
clássico de câncer de pulmão, indicando lesão da mucosa brônquica ou invasão tumoral.
Dispneia: A dificuldade respiratória, mesmo em esforços leves, sugere comprometimento
pulmonar significativo, frequentemente associado à presença de uma massa tumoral que
obstrui as vias aéreas ou à presença de líquido pleural.
Dor Torácica: A dor no lado direito, que se intensifica com a respiração profunda, pode
indicar pleurisia ou invasão da pleura pelo tumor.
Perda de Peso e Fadiga: A perda de peso significativa (10 kg em 4 meses) e fadiga constante
são sintomas sistêmicos que refletem o impacto do câncer na saúde geral e podem estar
associados a um estado de caquexia.
Dor Óssea: A dor óssea difusa, especialmente na região lombar, sugere metástases ósseas,
que são comuns em cânceres de pulmão avançados.
Diagnóstico e Estadiamento do Câncer de Pulmão
O diagnóstico do câncer de pulmão é baseado em uma combinação de exames clínicos e de
imagem:
Exames de Imagem: A radiografia de tórax e a tomografia computadorizada (TC) são
fundamentais para a identificação de massas pulmonares, linfonodomegalia e metástases. A
opacidade nodular identificada no lobo superior direito de J.A.S. e as lesões hepáticas e
ósseas são indicativas de um tumor avançado.
Biópsia: A biópsia pulmonar guiada por TC é o padrão-ouro para o diagnóstico
histopatológico. O diagnóstico de carcinoma de pequenas células do pulmão, subtipo
escamoso, grau III, confirma a malignidade e é crucial para o planejamento do tratamento.
Estadiamento: O estadiamento do câncer de pulmão, frequentemente utilizando a
classificação TNM (Tumor, Linfonodo, Metástase), é vital para determinar a extensão da
doença e as opções de tratamento. No caso de J.A.S., a presença de metástases hepáticas e
ósseas indica um estágio avançado (estágio IV).
Metástases
A metástase é o processo pelo qual células cancerígenas se espalham do tumor primário para
outras partes do corpo, e no câncer de pulmão, isso ocorre frequentemente através da corrente
sanguínea ou linfática.
Hipercalcemia: A presença de metástases ósseas pode levar à liberação de cálcio para o
sangue, resultando em hipercalcemia, que pode causar sintomas como náuseas, vômitos,
confusão e fraqueza muscular. O tratamento envolve hidratação intravenosa, diuréticos e, em
casos mais severos, o uso de bisfosfonatos ou denosumabe.
Opções de Tratamento do Câncer de Pulmão Metastático
Quimioterapia: Para pacientes com carcinoma de pulmão de pequenas células, a
quimioterapia é frequentemente o tratamento de escolha, pois essa forma de câncer é
altamente sensível a agentes quimioterápicos. Regimes como carboplatina e etoposídeo são
comuns.
Radioterapia: Pode ser utilizada tanto para o controle de sintomas (como dor) quanto para a
redução do tamanho do tumor.
Imunoterapia: Para subtipos não pequenas células (NSCLC), terapias que visam o sistema
imunológico, como inibidores de checkpoint (ex: pembrolizumabe), têm mostrado benefícios
significativos e podem ser consideradas dependendo da expressão de biomarcadores.
Tratamentos Paliativos: Em casos avançados, o foco pode ser o alívio sintomático e a
melhoria da qualidade de vida. Isso inclui controle da dor, suporte nutricional e intervenções
psicossociais.
Definir um pouco mais o carcinoma
Minhas imagens histologia