SP 11 Fernanda Rodrigues

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<p>Fernanda Rodrigues 1</p><p>SP 11— “Um anjo em pessoa”</p><p>Primeiramente temos que entender alguns conceitos</p><p>básicos…</p><p>O que é Toxicologia ?</p><p>Quando um efeito pode ser considerado nocivo ?</p><p>O que é Veneno?</p><p>O que é um Agente Tóxico?</p><p>O que é um Antídoto?</p><p>O que é Ação Tóxica?</p><p>Medicina Unifadra Dracena 2</p><p>O que é Toxicidade?</p><p>Referências Bibliográficas:</p><p>OGA, Seizi; CAMARGO, Márcia Maria de</p><p>Almeida; BATISTUZZO, José Antonio de Oliveira</p><p>(ed.). Fundamentos de toxicologia. 5. ed. São</p><p>Paulo, SP: Atheneu, 2021. E-book. Disponível em:</p><p>https://plataforma.bvirtual.com.br. Acesso em: 20</p><p>out. 2024.</p><p>1. Relembre os mecanismos de ação dos</p><p>receptores muscarínicos e nicotínicos.</p><p>Duas famílias de receptores colinérgicos,</p><p>designados muscarínicos e nicotínicos, podem ser</p><p>diferenciadas entre si com base em suas diferentes</p><p>afinidades para fármacos que mimetizam a ação da</p><p>ACh (fármacos colinomiméticos).</p><p>A. Receptores muscarínicos</p><p>Os receptores muscarínicos pertencem à classe dos</p><p>receptores acoplados à proteína G (receptores</p><p>metabotrópicos). Esses receptores, além de se</p><p>ligarem à ACh, reconhecem a muscarina, um</p><p>alcalóide que está presente em certos cogumelos</p><p>venenosos. Porém, os receptores muscarínicos</p><p>apresentam baixa afinidade pela nicotina (Fig.</p><p>4.4A). Há cinco subclasses de receptores</p><p>muscarínicos. Contudo, somente os receptores M1,</p><p>M2 e M3 foram caracterizados funcionalmente.</p><p>1. Localização dos receptores muscarínicos</p><p>Esses receptores se localizam em gânglios do</p><p>sistema nervoso periférico e em órgãos efetores</p><p>autônomos, como coração, músculos lisos,</p><p>cérebro e glândulas exócrinas. Embora os cinco</p><p>subtipos sejam encontrados nos neurônios,</p><p>receptores M1 também são encontrados nas</p><p>células parietais gástricas; M2, nas células</p><p>cardíacas e nos músculos lisos; e M3, na bexiga,</p><p>nas glândulas exócrinas e no músculo liso.</p><p>Nota: fármacos com ações muscarínicas</p><p>preferencialmente estimulam receptores</p><p>muscarínicos nesses tecidos, mas, em</p><p>concentrações elevadas, podem mostrar</p><p>alguma atividade em receptores nicotínicos.</p><p>Medicina Unifadra Dracena 3</p><p>2. Mecanismos de transdução do sinal pela</p><p>ACh</p><p>Inúmeros mecanismos moleculares diferentes</p><p>transmitem o sinal gerado na ocupação do receptor</p><p>pela ACh. Por exemplo, quando os receptores M1</p><p>ou M3 são ativados, o receptor sofre uma mudança</p><p>conformacional e interage com uma proteína G,</p><p>designada Gq, a qual, por sua vez, ativa a</p><p>fosfolipase C. Isso leva à produção de segundos</p><p>mensageiros trifosfato (1,4,5) de inositol (IP3) e</p><p>diacilglicerol (DAG). O IP3 causa aumento no Ca</p><p>2+ intracelular. O cálcio, então, pode estimular ou</p><p>inibir enzimas ou causar hiperpolarização, secreção</p><p>ou contração. O DAG ativa a proteinocinase C, uma</p><p>enzima que fosforila inúmeras proteínas no interior</p><p>da célula. Em contraste, a ativação do subtipo M2</p><p>no músculo cardíaco estimula a proteína G,</p><p>denominada Gi, a qual inibe a adenililciclase e</p><p>aumenta a condutância ao K +. O coração responde</p><p>diminuindo a velocidade e a força de contração.</p><p>3. Agonistas muscarínicos</p><p>A pilocarpina é um exemplo de agonista</p><p>muscarínico não seletivo usado no tratamento da</p><p>xerostomia e do glaucoma. Atualmente, são feitos</p><p>esforços para desenvolver agonistas e antagonistas</p><p>muscarínicos que atuem em subtipos específicos de</p><p>receptores. Agonistas dos receptores M1 são</p><p>investigados para o tratamento da doença de</p><p>Alzheimer, e antagonistas dos receptores M3, para o</p><p>tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica.</p><p>Nota: na atualidade, nenhum fármaco</p><p>clinicamente importante interage apenas com</p><p>receptores M4 e M5.</p><p>B. Receptores nicotínicos</p><p>Os receptores nicotínicos, além de ligarem a ACh,</p><p>reconhecem a nicotina, mas têm baixa afinidade pela</p><p>muscarina (Fig. 4.4B). O receptor nicotínico é</p><p>composto de cinco subunidades e funciona como um</p><p>canal iônico disparado pelo ligante. A ligação de</p><p>duas moléculas de ACh provoca uma alteração</p><p>conformacional que permite a entrada de íons sódio,</p><p>resultando na despolarização da célula efetora. A</p><p>nicotina em concentração baixa estimula o receptor;</p><p>em concentração alta, o bloqueia.</p><p>Os receptores nicotínicos estão localizados no SNC,</p><p>na suprarrenal, nos gânglios autônomos e na junção</p><p>neuromuscular (JNM) nos músculos esqueléticos.</p><p>Aqueles localizados na JNM algumas vezes são</p><p>designados NM, e os outros, NN. Os receptores</p><p>nicotínicos dos gânglios autônomos diferem</p><p>daqueles situados na JNM. Por exemplo, os</p><p>receptores ganglionares são bloqueados</p><p>seletivamente pela mecamilamina, ao passo que os</p><p>receptores da JNM são bloqueados especificamente</p><p>pelo atracúrio.</p><p>Receptores Colinérgicos</p><p>Os receptores colinérgicos são um grupo de</p><p>receptores pós sinápticos classificados em:</p><p>muscarínicos e nicotínicos. Esses receptores são</p><p>encontrados em gânglios do Sistema Nervoso</p><p>Periférico e nos órgãos efetores autônomos: coração,</p><p>músculos lisos, cérebro e glândulas exócrinas.</p><p>Medicina Unifadra Dracena 4</p><p>Receptores Muscarínicos</p><p>Os receptores muscarínicos pertencem à família dos</p><p>receptores acoplados à proteína G. Cinco subtipos</p><p>desses receptores foram detectados por clonagem</p><p>molecular:</p><p>♡M1.</p><p>♡M2.</p><p>♡M3.</p><p>♡M4.</p><p>♡M5.</p><p>Entretanto, os receptores definidos</p><p>farmacologicamente por meio da ação de agonistas</p><p>e antagonistas são 3:</p><p>♡ M1: Presentes no SNC (produzem uma alteração</p><p>muito discreta) e também nas células parietais</p><p>gástricas.</p><p>♡M2: Coração.</p><p>♡M3: Glândulas exócrinas e musculatura lisa.</p><p>Quando a acetilcolina interage com os receptores</p><p>M1 e M3, ela vai produzir um efeito</p><p>estimulatório, enquanto que, ao interagir com</p><p>M2, seus efeitos vão ser negativos, causando uma</p><p>diminuição na atividade cardíaca.</p><p>Receptores Nicotínicos</p><p>Os receptores nicotínicos pertencem à família de</p><p>receptores acoplados a canais iônicos e estes podem</p><p>estar presentes nos seguintes sítios anatômicos:</p><p>♡ Junção neuromuscular.</p><p>♡ Sinapse ganglionar.</p><p>♡ SNC.</p><p>Geralmente, os agonistas colinérgicos produzem</p><p>apenas 1 resposta muscarínica, com exceção da</p><p>acetilcolina, que em concentrações mais altas</p><p>também podem produzir uma resposta nicotínica</p><p>(além da muscarínica).</p><p>Isso ocorre porque os receptores muscarínicos são</p><p>mais sensíveis à acetilcolina, além de serem mais</p><p>abundantes no organismo.</p><p>Agonistas Colinérgicos de Ação Direta</p><p>➯ Classificação</p><p>Podem ser classificados, segundo sua estrutura</p><p>química em dois grupos:</p><p>Alcalóides naturais e análogos sintéticos:</p><p>♡ Muscarina, pilocarpina, arecolina, aceclidina,</p><p>entre outros.</p><p>Derivados da colina:</p><p>♡ Acetilcolina, carbacol, betanecol e metacolina.</p><p>➯ Mecanismo de ação</p><p>Os agonistas colinérgicos de ação direta interagem</p><p>diretamente com os colioceptores produzindo uma</p><p>resposta farmacológica semelhante à acetilcolina.</p><p>Referências Bibliográficas:</p><p>WHALEN, Karen; FINKELL, Richard;</p><p>PANAVELIL, Thomas A. Farmacologia ilustrada. 6ª</p><p>edição. Porto Alegre: ArtMed, 2016. E-book. pág.51.</p><p>ISBN 9788582713235. Disponível em:</p><p>https://integrada.minhabiblioteca.com.br/reader/book</p><p>s/9788582713235/. Acesso em: 19 out. 2024.</p><p>Medicina Unifadra Dracena 5</p><p>2. Sobre a intoxicação aguda, discorra:</p><p>a) Conceito.</p><p>A intoxicação é a manifestação dos efeitos</p><p>tóxicos. É um processo patológico causado por</p><p>substâncias químicas endógenas ou exógenas e</p><p>caracterizado por desequilíbrio fisiológico, em</p><p>consequência das alterações bioquímicas no</p><p>organismo. Esse processo é evidenciado por</p><p>sinais e sintomas ou mediante exames</p><p>laboratoriais.</p><p>b) Tipos e fases da intoxicação aguda.</p><p>As intoxicações às substâncias químicas podem ser</p><p>agudas ou crônicas e podem se manifestar de forma</p><p>leve, moderada ou grave.</p><p>1. INTOXICAÇÕES AGUDAS</p><p>São decorrentes de uma única exposição ao agente</p><p>tóxico ou mesmo de sucessivas exposições, desde</p><p>que ocorram em um prazo médio de 24h, podendo</p><p>causar efeitos imediatos sobre a saúde. Na</p><p>intoxicação aguda, o estabelecimento da associação</p><p>causa/efeito é mais evidente, uma vez que se</p><p>conhece o agente tóxico. Pode ocorrer de forma</p><p>leve, moderada ou grave, a depender da quantidade</p><p>de substância química absorvida, do tempo de</p><p>absorção, da toxicidade do produto e do tempo</p><p>decorrido entre a exposição e o atendimento</p><p>médico.</p><p>2. INTOXICAÇÕES CRÔNICAS</p><p>A intoxicação</p><p>crônica pode se manifestar por meio</p><p>de inúmeras doenças, que atingem vários órgãos e</p><p>sistemas. Os efeitos danosos sobre a saúde humana</p><p>aparecem no decorrer de repetidas exposições, que</p><p>ocorrem durante o tempo. Os quadros clínicos são</p><p>indefinidos, inespecíficos, sutis e muitas vezes</p><p>irreversíveis.</p><p>3. INTOXICAÇÃO EXÓGENA</p><p>Acontece quando a substância intoxicante está no</p><p>ambiente, capaz de contaminar através da ingestão,</p><p>contato com a pele ou inalação pelo ar. As mais</p><p>comuns são o uso de medicamentos em doses</p><p>elevadas, como antidepressivos, analgésicos,</p><p>anticonvulsivantes ou ansiolíticos, uso de drogas</p><p>ilícitas, picada de animais venenosos, como cobra ou</p><p>escorpião, consumo de álcool em excesso ou</p><p>inalação de produtos químicos, por exemplo.</p><p>4. INTOXICAÇÃO ENDÓGENA</p><p>É causada pelo acúmulo de substâncias maléficas</p><p>que o próprio organismo produz, como a ureia, mas</p><p>que costumam ser eliminadas através da ação do</p><p>fígado e filtragem pelos rins, e podem ser</p><p>acumuladas quando estes órgãos apresentam uma</p><p>insuficiência.</p><p>Segundo a severidade</p><p>Leve – são rapidamente reversíveis, e desaparecem</p><p>com o fim da exposição.</p><p>Moderada – quando os distúrbios são reversíveis e</p><p>não são suficientes para provocar danos.</p><p>Severa – quando ocorrem mudanças irreversíveis</p><p>suficientemente severas para produzir lesões graves</p><p>ou morte.</p><p>Medicina Unifadra Dracena 6</p><p>A intoxicação é dividida em 4 fases:</p><p>a) Fase de exposição: a fase em que a</p><p>superfície externa ou interna do organismo entra</p><p>em contato com o toxicante. É importante</p><p>considerar, nessa fase, a dose ou a</p><p>concentração do xenobiótico, a via de</p><p>introdução, a frequência e a duração da</p><p>exposição, as propriedades físico-químicas</p><p>das substâncias, assim como a suscetibilidade</p><p>individual. Todos esses fatores condicionam a</p><p>disponibilidade química da substância estranha</p><p>(se ela vai ficar livre ou não para fazer seu</p><p>efeito).</p><p>b) Fase toxicocinética: É o movimento dos</p><p>agentes tóxicos nos diferentes tecidos no</p><p>organismo, desde a sua absorção até a sua</p><p>eliminação.</p><p>♡ Interferem nessa fase: absorção, distribuição,</p><p>armazenamento, biotransformação e excreção.</p><p>c) Fase toxicodinâmica: É a ação dos agentes</p><p>tóxicos dentro do organismo, a interação entre as</p><p>moléculas dos agentes e os sítios de ação dos</p><p>órgãos, tendo como consequência o</p><p>aparecimento de desequilíbrio homeostático.</p><p>d) Fase clínica: a fase em que há evidências</p><p>de sinais e sintomas, ou ainda alterações</p><p>patológicas detectáveis mediante provas</p><p>diagnósticas, caracterizando os efeitos nocivos</p><p>provocados pela interação do toxicante com o</p><p>organismo.</p><p>c) Fisiopatologia (mecanismo de ação).</p><p>Toxicocinética:</p><p>É como o corpo manipula a substância tóxica.</p><p>Estuda: a concentração plasmática das</p><p>substâncias nos diferentes compartimentos do</p><p>organismo no curso do tempo durante os</p><p>processos de : absorção, distribuição,</p><p>biotransformação e excreção.</p><p>Absorção</p><p>É a passagem de substâncias do local de contato</p><p>para a circulação sanguínea.</p><p>Principais vias de exposição aos</p><p>agentes tóxicos:</p><p>→Via dérmica.</p><p>→ Via respiratória.</p><p>→ Via oral.</p><p>↪ Via intramuscular, venosa (cocaína e</p><p>heroína) e subcutânea são consideradas vias</p><p>de administração de medicamentos.</p><p>Medicina Unifadra Dracena 7</p><p>Por via dérmica</p><p>A camada mais externa da pele (epiderme) é uma</p><p>barreira limitante para absorção de substâncias. A</p><p>pele é permeável a um grande número de toxicantes</p><p>sólidos, gases e líquidos lipossolúveis.</p><p>Algumas substâncias (ácidos, bases, corrosivos…)</p><p>atuam diretamente sobre a pele causando efeitos</p><p>tóxicos e lesões.</p><p>Essa via é a porta de entrada mais frequente das</p><p>intoxicações por agrotóxicos. Pois a contaminação</p><p>acontece nas mãos, braços, pescoço, face e couro</p><p>cabeludo pela absorção de respingos, névoa de</p><p>pulverização, uso de roupas contaminadas. E</p><p>dentre os fatores ligados a absorção via dérmica, o</p><p>tempo de exposição, a hidro ou lipossolubilidade,</p><p>tamanho das moléculas são os principais fatores.</p><p>A ação pode ser local ou sistêmica</p><p>↬ Quando o toxicante tem efeito em células ou</p><p>tecidos que estão longes do local da pele em que</p><p>foi absorvido.</p><p>Substâncias que se dissolvem bem em óleo (com</p><p>elevado coeficiente de partição óleo/água)</p><p>atravessam a pele mais facilmente, porque o estrato</p><p>córneo (camada mais externa da pele) tem afinidade</p><p>por substâncias lipossolúveis.</p><p>Por via respiratória</p><p>O aparelho respiratório é uma importante via de</p><p>entrada de substâncias tóxicas para o organismo. As</p><p>partículas sólidas ou líquidas suspensas no ar</p><p>atmosférico, assim como gases e substâncias</p><p>voláteis, podem passar pelas fossas nasais, faringe,</p><p>laringe, brônquios, traquéia e alvéolos pulmonares,</p><p>alcançando a circulação sanguínea sistêmica.</p><p>Os pulmões têm uma superfície interna muito grande</p><p>(cerca de 90 m²), o que facilita a absorção de</p><p>substâncias do ar. A área dos alvéolos (pequenos</p><p>sacos de ar nos pulmões) varia entre 50 a 100 m².</p><p>Como o sangue flui continuamente pelos pulmões,</p><p>ele ajuda a "dissolver" e absorver rapidamente essas</p><p>substâncias.</p><p>As principais substâncias que entram no corpo pelos</p><p>pulmões são gases, vapores e partículas suspensas</p><p>no ar, chamadas aerodispersoides (como poeira e</p><p>fumaça).</p><p>Essas substâncias podem ser absorvidas nas:</p><p>● Vias aéreas superiores (nariz, boca,</p><p>garganta).</p><p>● Alvéolos (parte mais profunda dos pulmões,</p><p>onde acontece a troca gasosa).</p><p>Algumas substâncias podem ficar "presas" nas vias</p><p>aéreas superiores ou não alcançar os alvéolos,</p><p>dependendo de:</p><p>● Tamanho das partículas: Partículas</p><p>grandes (maiores que 30 micrômetros)</p><p>tendem a ficar nas partes mais altas do trato</p><p>respiratório.</p><p>● Solubilidade em água: Substâncias que se</p><p>dissolvem bem em água ficam retidas mais</p><p>facilmente nas vias aéreas.</p><p>● Condensação e temperatura: Essas</p><p>características também podem influenciar</p><p>onde a substância será absorvida.</p><p>Nos alvéolos pulmonares, o ar (onde está o gás ou</p><p>vapor) entra em contato com o sangue. Isso pode</p><p>ocorrer de duas maneiras:</p><p>● Dissolução física: O gás ou vapor se</p><p>dissolve no sangue, como açúcar se dissolve</p><p>na água.</p><p>● Reação química: O gás ou vapor pode se</p><p>combinar quimicamente com o sangue.</p><p>Medicina Unifadra Dracena 8</p><p>Se as partículas (como poeira) que chegam aos</p><p>alvéolos não forem removidas ou absorvidas, elas</p><p>podem se acumular, levando a problemas</p><p>pulmonares, como as pneumoconioses, que são</p><p>doenças causadas pela inalação de poeira, como o</p><p>pulmão negro (causado pela inalação de carvão).</p><p>Resumindo…</p><p>A via respiratória é uma rota importante de</p><p>intoxicação no trabalho, pois muitas substâncias no</p><p>ar podem ser inaladas e absorvidas pelos pulmões.</p><p>A absorção dessas substâncias é facilitada pela</p><p>grande área dos pulmões e pelo fluxo contínuo de</p><p>sangue. Gases e vapores são absorvidos</p><p>rapidamente, e partículas maiores tendem a ficar</p><p>retidas nas vias aéreas superiores, dependendo de</p><p>seu tamanho e solubilidade. Nos alvéolos,</p><p>substâncias tóxicas podem se dissolver no sangue</p><p>ou reagir com ele, e partículas que não são</p><p>removidas podem causar doenças pulmonares.</p><p>Por via oral</p><p>É uma via relevante de exposição para diferentes</p><p>xenobióticos.</p><p>A ingestão pode ser:</p><p>♡ Acidental.</p><p>♡ Por meio de água ou alimentos contaminados.</p><p>♡ Voluntária (suicídio).</p><p>♡ Fármacos e drogas de abuso por indivíduos</p><p>dependentes.</p><p>A absorção pode ocorrer:</p><p>♡ No estômago.</p><p>♡ No intestino (microvilosidades bem irrigadas</p><p>fornecem grande superfície de absorção).</p><p>Barreira de absorção:</p><p>A barreira no processo de absorção de substâncias é</p><p>a mucosa do trato digestivo. Com isso aumenta a</p><p>absorção de substâncias lipofílicas por difusão</p><p>passiva, com um alto coeficiente de partição</p><p>óleo/água e diminui a absorção de substâncias que</p><p>são polares.</p><p>Exemplos de absorção</p><p>→ Curare é uma substância tóxica extraída de</p><p>plantas utilizada pelos indígenas da Amazônia como</p><p>veneno para paralisar a caça. O animal morre por</p><p>asfixia, os músculos respiratórios relaxam e</p><p>paralisam e assim a carne não ficava envenenada e</p><p>podia ser consumida.</p><p>→ pH e pKa são importantes para a absorção de</p><p>eletrólitos fracos.</p><p>O grau de ionização varia conforme o pH do meio</p><p>O ácido benzóico se ioniza intensamente conforme</p><p>aumenta o pH (básico).</p><p>Medicina Unifadra Dracena 9</p><p>A Anilina se ioniza intensamente conforme diminui</p><p>o pH (ácido), uma vez que as moléculas não</p><p>ionizadas são fáceis de serem absorvidas por</p><p>difusão…</p><p>Ou seja, o ácido benzóico é mais absorvido em</p><p>meio ácido, enquanto a Anilina é mais absorvida</p><p>em meio alcalino.</p><p>Possibilidade da ocorrência do ciclo</p><p>entero-hepático:</p><p>Outra particularidade da absorção pelo trato</p><p>digestivo é a possibilidade da ocorrência do ciclo</p><p>entero-hepático, que consiste na reabsorção de uma</p><p>substância já excretada. Isso acontece, por exemplo,</p><p>com as substâncias excretadas pela bile, na forma</p><p>conjugada que, em contato com microrganismos</p><p>intestinais, é degradada, voltando novamente à</p><p>forma absorvível.</p><p>Ou seja, as substâncias são excretadas pela bile na</p><p>forma conjugada. Os microrganismos intestinais</p><p>degradam a ligação com o conjugado e a molécula</p><p>volta a forma original, apresentando novamente</p><p>caráter lipossolúvel, se tornando livre para ser</p><p>reabsorvida do intestino para a circulação através</p><p>do íleo terminal, determinando um aumento do</p><p>tempo de permanência do fármaco no organismo.</p><p>Exemplo: A morfina. A sua reabsorção</p><p>liberada no trato gastrointestinal pelo sistema</p><p>porta, pode prolongar a sua ação no</p><p>organismo.</p><p>Além do transporte passivo, as células do sistema</p><p>gastrointestinal expressam carregadores</p><p>responsáveis pela absorção dos metais.</p><p>O Ferro é absorvido em 2 etapas:</p><p>Etapa 1:</p><p>O ferro entra na célula e se liga à ferritina, se</p><p>depositando.</p><p>Etapa 2:</p><p>Quando a concentração plasmática de ferro é</p><p>reduzida, a ferritina libera lentamente o ferro para a</p><p>circulação sanguínea.</p><p>O Cálcio é absorvido em 2 etapas:</p><p>Etapa 1:</p><p>Transporte ativo, é mediado pela vitamina D e</p><p>envolve a proteína ligadora de cálcio.</p><p>Etapa 2:</p><p>Difusão passiva, pode corresponder a difusão</p><p>simples ou facilitada (carreador-mediada).</p><p>Vários metais interferem entre si nos mecanismos de</p><p>suas absorções. Assim:</p><p>→ O Cálcio inibe a absorção de ferro.</p><p>→ O Zinco e o Cobre aumentam a absorção do</p><p>cádmio e</p><p>→ O Zinco inibe a absorção de cobre, cálcio e</p><p>cádmio.</p><p>É importante ressaltar que, por essa via, a absorção é</p><p>dependente da composição alimentar.</p><p>O leite pode alterar a absorção de certos metais, ele</p><p>aumenta a absorção de chumbo, que é facilitada pela</p><p>formação de complexos lipossolúveis.</p><p>Medicina Unifadra Dracena 10</p><p>ABSORÇÃO PELO SISTEMA DIGESTÓRIO</p><p>No trato gastrointestinal um agente tóxico poderá</p><p>sofrer absorção desde a boca até o reto. Poucas</p><p>substâncias vão sofrer absorção na mucosa oral,</p><p>pois o tempo de contato é pequeno nesse local.</p><p>Estudos, entretanto, mostram que a cocaína, a</p><p>atropina e vários opióides podem sofrer absorção na</p><p>mucosa bucal. Não sendo absorvido na mucosa</p><p>oral, o toxicante poderá sofrer absorção na porção</p><p>do TGI onde existir a maior quantidade de sua</p><p>forma não ionizada (lipossolúvel).</p><p>Além disso, um dos fatores que favorece a absorção</p><p>intestinal de nutrientes e também de xenobióticos é</p><p>a presença das microvilosidades, que proporcionam</p><p>uma grande área de superfície.</p><p>Distribuição</p><p>Os xenobióticos são transportados pelo sangue e</p><p>linfa para os diversos tecidos.</p><p>Fase inicial:</p><p>Os órgãos altamente irrigados recebem grande</p><p>quantidade de xenobióticos. Mas, após algum tempo,</p><p>os órgãos que são menos irrigados podem acumular</p><p>até mais quantidade de xenobióticos, dependendo da</p><p>afinidade por eles (precisa ser maior) ou pela</p><p>capacidade de retenção (precisa ter um poder maior).</p><p>Exemplo: O chumbo (Pb)</p><p>2 horas depois de administrar o chumbo em animais,</p><p>50 % da dose está no fígado. Após 30 dias, 90% do</p><p>metal que permanece no organismo está no tecido</p><p>ósseo.</p><p>→ É liberado continuamente à medida que a</p><p>concentração plasmática diminui, no processo</p><p>chamado de REDISTRIBUIÇÃO.</p><p>A intoxicação por chumbo pode permanecer por</p><p>muitos anos, uma vez que sua meia-vida de</p><p>eliminação é entre 20 a 30 anos.</p><p>Volume de distribuição</p><p>É o parâmetro toxicocinético que indica a extensão</p><p>da distribuição de uma substância.</p><p>Grande volume de distribuição (30 a 45 L para um</p><p>homem de cerca de 75 kg) indica que o xenobiótico</p><p>é distribuído aos vários compartimentos do</p><p>organismo, com uma pequena fração permanecendo</p><p>no plasma.</p><p>O valor de Vd relativamente pequeno indica que a</p><p>maior fração do xenobiótico permanece no plasma,</p><p>provavelmente como resultado da ligação às</p><p>proteínas plasmáticas.</p><p>Medicina Unifadra Dracena 11</p><p>Ligação de agentes tóxicos às</p><p>proteínas</p><p>As proteínas do sangue, livres ou complexadas com</p><p>hemácias ou proteínas do tipo albumina,</p><p>lipoproteínas e ácida, sãoα1 − 𝑔𝑙𝑖𝑐𝑜𝑝𝑟𝑜𝑡𝑒í𝑛𝑎</p><p>capazes de complexar com as moléculas.</p><p>A porção de xenobióticos COMPLEXADOS com</p><p>as proteínas é temporariamente INATIVA e</p><p>INCAPAZ de atravessar membranas. Enquanto,</p><p>a porção de xenobióticos NÃO COMPLEXADA</p><p>(LIVRE) atravessa as membranas livremente.</p><p>Portanto, qualquer fator que aumente o grau de</p><p>ligação proteica tende a afetar a distribuição de</p><p>xenobióticos, mantendo-os na circulação</p><p>sistêmica e dificultando a sua distribuição para</p><p>outros compartimentos.</p><p>Albumina</p><p>É a proteína ligante mais abundante e com afinidade</p><p>a grande número de substâncias. Os fármacos de</p><p>caráter ácido (fenobarbital, fenilbutazona,</p><p>naproxeno, indometacina, ácido valproico) ligam-se</p><p>quase que exclusivamente à albumina, enquanto os</p><p>de caráter básico (quinidina, imipramina) ligam-se</p><p>preferencialmente à a ácida.α1 − 𝑔𝑙𝑖𝑐𝑜𝑝𝑟𝑜𝑡𝑒í𝑛𝑎</p><p>β − 𝑔𝑙𝑜𝑏𝑢𝑙𝑖𝑛𝑎𝑠</p><p>Tem importante função transportadora de esteroides</p><p>androgênicos e estrogênicos.</p><p>As ligações entre as substâncias químicas e as</p><p>proteínas plasmáticas ocorrem por meio de ligações</p><p>fracas, como ligações hidrofóbicas, de que</p><p>participam as forças dipolo-dipolo c de</p><p>vander-Waals.</p><p>Quando 2 xenobióticos competem por um sítio</p><p>comum de ligação proteica ocorre a tendência de</p><p>impedir mutuamente a fixação à proteína, o que</p><p>aumenta a sua porção livre.</p><p>As doenças hepáticas, por exemplo, alteram a</p><p>produção de proteínas e consequentemente a sua</p><p>concentração no plasma, acarretando no acúmulo de</p><p>substâncias endógenas (ex: bilirrubina e ácidos</p><p>biliares), que causa deslocamento de moléculas de</p><p>seus sítios de ação.</p><p>Os xenobióticos livres são transportados aos tecidos,</p><p>onde podem se fixar aos componentes teciduais. As</p><p>concentrações alcançadas nos tecidos dependem,</p><p>portanto, do fluxo sanguíneo e da afinidade dos</p><p>xenobióticos aos componentes teciduais.</p><p>A absorção pelas células, como já descrito</p><p>anteriormente, é dependente da capacidade do</p><p>agente de atravessar membranas, portanto depende</p><p>do tamanho da molécula, da lipossolubilidade e da</p><p>presença de transportes ativos específicos.</p><p>Barreiras biológicas</p><p>Cada membrana constitui uma barreira na passagem</p><p>de substâncias dissolvidas no sangue para os tecidos.</p><p>A Barreira Hematoencefálica: separa o</p><p>compartimento sanguíneo do sistema nervoso central</p><p>(SNC).</p><p>A Barreira Placentária: separa o compartimento</p><p>sanguíneo do feto.</p><p>As duas apresentam estruturas anatômicas e</p><p>funcionais especiais que permitem uma</p><p>capacidade seletiva maior de substâncias. São</p><p>transportadores ativos de absorção e efluxo que</p><p>protegem o cérebro e o feto de xenobióticos.</p><p>Medicina Unifadra Dracena 12</p><p>Biotransformação</p><p>Conjunto de mecanismos bioquímicos que</p><p>ocorrem nos xenobióticos apolares, com o</p><p>objetivo de transformar as substâncias pouco</p><p>polares lipossolúveis em substâncias mais</p><p>polares e hidrossolúveis, resultando quase</p><p>sempre na diminuição ou perda da toxicidade</p><p>(geralmente são os metabólitos encontrados na</p><p>urina e nas fezes).</p><p>Tipos de reações</p><p>As reações são divididas em 2 fases:</p><p>Reações de fase I</p><p>Hidrólise — Redução — Oxidação</p><p>Conferem polaridade e aumentam a hidrofilicidade</p><p>por expor ou inserir grupos funcionais:</p><p>– Hidroxila (-OH) – Sulfidrila (-SH)</p><p>– Amina (-NH2) – Carboxila (- COOH)</p><p>Atenção!!</p><p>Nem sempre os metabólitos conseguidos através</p><p>destas reações são menos tóxicos que os compostos</p><p>originais!!</p><p>Exemplo: Paracetamol e a aflatoxina B1</p><p>Quando metabolizados pelas enzimas dessa fase,</p><p>produzem metabólitos mais tóxicos que a molécula</p><p>original.</p><p>Enzimas do citocromo P450</p><p>Essas enzimas catalisam reações de oxidação e estão</p><p>comumente</p><p>envolvidas no metabolismo dos</p><p>xenobióticos.</p><p>Muitos xenobióticos são capazes de interferir com a</p><p>atividade do citocromo P450.</p><p>São substratos para o citocromo P-450:</p><p>– Moléculas que a enzima se liga para catalisar a</p><p>reação.</p><p>– AINEs, bloqueadores ,β − 𝑎𝑑𝑟𝑒𝑛é𝑟𝑔𝑖𝑐𝑜𝑠</p><p>paracetamol, anti - histamínicos, varfarina, fenitoína,</p><p>benzodiazepinas, estatinas, entre outros.</p><p>São inibidores do citocromo P-450:</p><p>– Fluoxetina, paroxetina, ticlopidina, amiodarona,</p><p>fluconazol, entre outros.</p><p>São indutores do citocromo P-450:</p><p>– Carbamazepina, fenobarbital, fenitoína,</p><p>rifampicina, entre outros.</p><p>Medicina Unifadra Dracena 13</p><p>Reações de fase II</p><p>Reações catalisadas pelas enzimas do citosol.</p><p>As reações compreendem duas etapas:</p><p>I) síntese do composto endógeno que será ligado ao</p><p>xenobiótico; e</p><p>2) transferência do composto endógeno para o</p><p>xenobiótico, quer seja não biotransformado ou o</p><p>produto polar proveniente das reações da fase I de</p><p>biotransformação.</p><p>As enzimas que catalisam a primeira etapa recebem</p><p>o nome genérico de sintetases, e as que catalisam a</p><p>segunda etapa, de transferases.</p><p>Glicuronidação</p><p>A glicuronil transfere catalisa a conjugação mais</p><p>frequente em mamíferos, com exceção de algumas</p><p>espécies de felinos, como gatos domésticos e leões,</p><p>e consiste na conjugação da molécula do</p><p>xenobiótico com o ácido glicurônico. O ácido</p><p>glicurônico encontra-se em forma de ácido uridino</p><p>difosfato glicurônico (AUDPG) e é o doador do</p><p>grupo glicuronila. Os glicuronatos formados são</p><p>polares e excretados pelos rins e pelo fígado.</p><p>As reações de glicuronidação ocorrem nos retículos</p><p>endoplasmáticos de diversos tecidos, enquanto a</p><p>maioria das reações da fase 11 é catalisada por</p><p>enzimas citosólicas. Existem várias formas de</p><p>UDP-glicuroniltransferase, fato evidenciado pelos</p><p>efeitos de diferentes indutores e inibidores</p><p>enzimáticos.</p><p>Sulfatação</p><p>A conjugação com o ácido sulfúrico, outra reação</p><p>importante em mamíferos, é catalisada por</p><p>sulfotransferases, um grupo de enzimas solúveis</p><p>encontrado no fígado, rins, intestino, pulmões e</p><p>outros tecidos. O doador do grupo sulfato é o</p><p>3'-fosfoadenosina -5'-fosfossulfato (PAPS),</p><p>sintetizado a partir do ATP e sulfato inorgânico. Os</p><p>substratos apresentam hidroxila nas suas moléculas,</p><p>como fenóis e álcoois alifáticos. Os produtos dessas</p><p>reações são sulfatos orgânicos ionizados e</p><p>excretados predominantemente com a urina.</p><p>Metilação</p><p>A metilação, responsável pelo metabolismo de</p><p>vários compostos endógenos, é catalisada por</p><p>diferentes enzimas designadas genericamente</p><p>metiltransferases. Os substratos envolvidos na</p><p>metilação são aminas aromáticas e alifáticas,</p><p>N-heterocíclicos, fenóis mono e poliídricos e</p><p>compostos contendo grupo sulfidrílico. O doador do</p><p>grupo metila é a S-adenosilmetionina, que é</p><p>sintetizada na presença de enzimas da fração solúvel</p><p>do fígado.</p><p>Acetilação</p><p>A acetilação de a minas constitui uma das principais</p><p>vias de biotransformação de arilaminas na maioria</p><p>das espécies. As enzimas atuantes na acetilação são</p><p>denominadas N- acetiltransferases e estão</p><p>localizadas no citosol.</p><p>Conjugação com a glutationa</p><p>A conjugação de agentes tóxicos com o tripeptídeo</p><p>glutationa é catalisada, na sua fase inicial, pela</p><p>glutationa S-transferase, localizada no citoplasma e</p><p>no retículo endoplasmático do fígado, intestino, rins</p><p>e glândulas adrenais.</p><p>Medicina Unifadra Dracena 14</p><p>Essas reações incorporam fatores endógenos nas</p><p>moléculas que foram alteradas (provenientes da fase</p><p>1) e aumentam a solubilidade em água.</p><p>Atenção!!</p><p>Algumas substâncias como a morfina, heroína e</p><p>codeína não passam por diversas reações, sofrem</p><p>diretamente conjugação com o ácido glicurônico.</p><p>As enzimas de biotransformação estão amplamente</p><p>distribuídas pelo organismo, mas o tecido de maior</p><p>concentração é o hepático.</p><p>➯ Pulmões, rins, adrenais, pele e a mucosa</p><p>gastrointestinal também possuem enzimas que</p><p>metabolizam substâncias químicas.</p><p>BIOTRANSFORMAÇÃO</p><p>O organismo apresenta mecanismos de defesa que</p><p>buscam diminuir a quantidade de substância tóxica</p><p>que chega d e forma ativa no tecido alvo. Para isso,</p><p>é necessário diminuir a capacidade de difusão do</p><p>toxicante e aumentar sua velocidade de excreção.</p><p>A biotransformação é esse conjunto de alterações</p><p>químicas ou estruturais que as substâncias sofrem no</p><p>organismo, geralmente ocasionadas por processos</p><p>enzimáticos, que tem como objetivo diminuir ou</p><p>cessar a toxicidade e facilitar a excreção.</p><p>A grande maioria das substâncias são</p><p>biotransformadas no fígado, por meio de enzimas.</p><p>No entanto, em qualquer órgão do corpo pode</p><p>ocorrer a biotransformação.</p><p>A biotransformação que ocorre no fígado consiste</p><p>em carregar eletricamente a substância tóxica para</p><p>que ao passar pelos túbulos renais, estes não sejam</p><p>reabsorvidos. Esse processo pode inativar a toxina,</p><p>fazendo com que modifique sua estrutura ou resulte</p><p>em toxinas menos tóxicas. Esse processo envolve</p><p>dois tipos de reações, que frequentemente acontecem</p><p>em sequência. As reações da Fase I consistem</p><p>principalmente em oxidação, redução e hidrólise,</p><p>resultando frequentemente na inativação ou na maior</p><p>toxicidade da droga inicial. Já as reações da Fase II</p><p>normalmente resultam em compostos inativos e</p><p>facilmente excretáveis.</p><p>Excreção</p><p>Os xenobióticos absorvidos são metabolizados e</p><p>sequencialmente excretados por:</p><p>→ Urina.</p><p>→ Bile.</p><p>→ Fezes.</p><p>→ Ar expirado.</p><p>→ Leite.</p><p>→ Suor.</p><p>→ Lágrima.</p><p>→ Saliva.</p><p>A urina excreta substâncias hidrossolúveis, enquanto</p><p>as fezes carregam substâncias não absorvidas no</p><p>trato digestivo e também os produtos excretados pela</p><p>bile. A via pulmonar é a responsável pela excreção</p><p>de gases e vapores.</p><p>Medicina Unifadra Dracena 15</p><p>Agentes tóxicos podem ser excretados ainda por</p><p>outras vias, como suor, saliva, lágrimas e leite. As</p><p>excreções por essas vias são dependentes de</p><p>diferenças de pH entre o plasma e as glândulas ou</p><p>tecidos, do pKa das substâncias, da</p><p>lipossolubilidade e da presença de transportes</p><p>ativos.</p><p>EXCREÇÃO</p><p>Os xenobióticos que penetram no organismo são</p><p>posteriormente excretados através da urina, fezes,</p><p>bile, ar expirado, leite e outras secreções.</p><p>Existem três classes de excreções: a eliminação</p><p>através de secreções (biliar, sudorípara, lacrimal,</p><p>gástrica, salivar, láctea), a eliminação através das</p><p>excreções (urina, fezes e catarro), e a eliminação</p><p>pelo ar expirado.</p><p>Muitos xenobióticos precisam ser transformados em</p><p>produtos mais hidrossolúveis antes de serem</p><p>excretados na urina.</p><p>d) Sinais e sintomas.</p><p>Intoxicação aguda leve: Quadro clínico</p><p>caracterizado por cefaléia, irritação cutâneo</p><p>mucosa, dermatite de contato irritativa ou por</p><p>hipersensibilização, náusea e discreta tontura.</p><p>Intoxicação aguda moderada: Quadro clínico</p><p>caracterizado por cefaléia intensa, náusea, vômitos,</p><p>cólicas abdominais, tontura mais intensa, fraqueza</p><p>generalizada, parestesias, dispnéia, salivação e</p><p>sudorese aumentadas.</p><p>Intoxicação aguda grave: Quadro clínico grave,</p><p>caracterizado por miose, hipotensão, arritmias</p><p>cardíacas, insuficiência respiratória, edema agudo de</p><p>pulmão, pneumonite química, convulsões, alterações</p><p>da consciência, choque, coma, podendo evoluir para</p><p>a morte.</p><p>e) Diagnóstico.</p><p>A gravidade das intoxicações é determinada por</p><p>diversos fatores, como o grau de toxicidade do</p><p>agente, a quantidade de substância que o paciente foi</p><p>exposto, o tempo decorrido entre o acidente e a</p><p>intervenção médica, além de fatores do próprio</p><p>indivíduo como idade.</p><p>RECONHECIMENTO CLÍNICO</p><p>A primeira medida deve ser reconhecer e confirmar</p><p>a overdose. Isso porque, qualquer evento agudo pode</p><p>ser sinal de uma intoxicação, ou seja, um paciente</p><p>com vômito intenso, ou confusão mental ou</p><p>palpitação deve ser questionado sobre uma possível</p><p>intoxicação.</p><p>Uma investigação detalhada deve ser feita, com o</p><p>paciente e com a família acerca de medicamentos</p><p>ingeridos, hora e dia da ingestão, se foi acidental ou</p><p>intencional.</p><p>Quem? Nome, idade, ocupação, s exo, gravidez,</p><p>histórico (uso de medicamentos, doenças agudas e</p><p>crônicas, uso de álcool, drogas ilícitas).</p><p>O que foi utilizado e quanto ? Agente e quantidade</p><p>utilizada. Verificar a disponibilidade da embalagem</p><p>e bula do produto.</p><p>Medicina Unifadra Dracena 16</p><p>Qual a via de exposição? Via oral, dérmica,</p><p>inalatória, intravenosa (intencional).</p><p>Onde? Obter dados sobre o local de exposição.</p><p>Como? Determinar a circunstância na qual ocorreu</p><p>a exposição ao agrotóxico, se essa foi acidental,</p><p>ocupacional, tentativa de suicídio, agressão,</p><p>ambiental (vazamentos ou deriva de pulverização</p><p>durante a aplicação). E a intenção de uso do</p><p>produto.</p><p>Há quanto tempo? Estabelecer o lapso temporal</p><p>entre a exposição e o atendimento.</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>O exame físico toxicológico se baseia em dados</p><p>observacionais. Muitos agentes ingeridos podem</p><p>causar alteração do pulso, da frequência respiratória</p><p>e da pressão arterial.</p><p>Por isso, os sinais vitais devem ser anotados no</p><p>prontuário e reavaliados periodicamente (FC, FR,</p><p>pulso e temperatura). Deve-se medir a saturação, a</p><p>glicemia capilar e o nível de consciência. Além</p><p>disso, todas as alterações oculares devem ser</p><p>anotadas (midríase, miose, anisocoria, nistagmo).</p><p>Odores característicos: ex.: hálito etílico ( uso de</p><p>álcool), odor de alho (organofosforados);</p><p>Achados cutâneos: sudorese, secura de mucosas,</p><p>vermelhidão, palidez, cianose, desidratação, edema;</p><p>Temperatura: hipo ou hipertermia;</p><p>Alterações de pupilas: miose, midríase, anisocoria,</p><p>alterações de reflexo pupilar;</p><p>Alterações da consciência: agitação, sedação,</p><p>confusão mental, alucinação, delírio, desorientação;</p><p>Anormalidades neurológicas: convulsões, síncope,</p><p>alteração de reflexos, alteração de tônus muscular,</p><p>fasciculações, movimentos anormais;</p><p>Alterações cardiovasculares: bradicardia,</p><p>taquicardia, hipertensão, hipotensão, arritmias;</p><p>Anormalidades respiratórias: bradipnéia ou</p><p>taquipneia, presença de ruídos adventícios</p><p>pulmonares;</p><p>Achados do aparelho digestório: sialorréia, vômitos,</p><p>hematêmese, diarreia, rigidez abdominal, aumento</p><p>ou diminuição de ruídos hidroaéreos;</p><p>Essas informações ajuda a classificação do paciente</p><p>em um estado de excitação fisiológica ou depressão;</p><p>EXCITAÇÃO</p><p>Manifestada por estímulo ao sistema nervoso,</p><p>taquicardia, elevação da pressão arterial, taquipnéia</p><p>e elevação térmica. Os agentes mais comumente</p><p>envolvidos são: Anticolinérgicos,</p><p>Simpatomiméticos, Alucinógenos centrais.</p><p>Obs: Além disso, as crises de abstinência geralmente</p><p>tem sintomatologia semelhante.</p><p>DEPRESSÃO</p><p>Manifestada por depressão do estado mental,</p><p>hipotensão, redução da frequência respiratória,</p><p>cardíaca e da temperatura. Ocorre por intoxicação</p><p>por: Agentes colinérgicos, Simpaticolíticos,</p><p>Opióides, Sedativos hipnóticos, Álcool.</p><p>Quando esses sinais e sintomas são agrupados, eles</p><p>podem caracterizar uma determinada síndrome</p><p>tóxica. As principais síndromes tóxicas utilizadas</p><p>para o diagnóstico da intoxicação aguda são:</p><p>síndrome sedativo-hipnótica, opioide, colinérgica,</p><p>anticolinérgica, adrenérgica, serotoninérgica.</p><p>Medicina Unifadra Dracena 17</p><p>Midríase > Miose: Portanto na midríase as</p><p>pupilas vão estar AUMENTADAS.</p><p>O SNA é composto por duas porções: simpático</p><p>e parassimpático, cujas ações são antagônicas.</p><p>No simpático o principal neurotransmissor é a</p><p>ADRENALINA, enquanto que no</p><p>parassimpático é a ACETILCOLINA.</p><p>O SN Simpático está aumentado (exacerbado)</p><p>quando estamos em uma situação de perigo.</p><p>Nesse momento precisamos estar “com os olhos</p><p>bem abertos” (midríase). Por analogia, ocorre</p><p>midríase nas intoxicações por</p><p>simpaticomiméticos e anticolinérgicos. Logo,</p><p>essas intoxicações são acompanhadas por</p><p>alterações simpáticas como: hipertensão,</p><p>taquicardia, taquipnéia e aumento da temperatura</p><p>corporal.</p><p>Já no SN Parassimpático, cujo</p><p>neurotransmissor é a acetilcolina, vai ocorrer a</p><p>miose. As drogas que causam isso são os</p><p>colinérgicos e os simpaticolíticos. Além disso,</p><p>sabemos que as drogas que “dão sono” também</p><p>fazem o olho ficar pequeno, ou seja, causam</p><p>miose. São elas: as sedativos-hipnóticas e os</p><p>opióides. Essas intoxicações têm em comum o</p><p>rebaixamento do nível de consciência,</p><p>hipotensão arterial e bradicardia.</p><p>SÍNDROME SIMPATOMIMÉTICA</p><p>É definida por um estado de excesso</p><p>simpatomimético causando os efeitos esperados de</p><p>“luta e fuga”. Os sinais vitais estão tipicamente</p><p>elevados, apresentam hipertensão, taquicardia e</p><p>taquipneia. Além disso, podem estar hipertérmicos,</p><p>midriáticos e diaforéticos.</p><p>SÍNDROME ANTICOLINÉRGICA</p><p>Muitos fármacos vão possuir propriedades</p><p>antimuscarínicas levando a essa síndrome. Ao</p><p>bloquear o tônus colinérgico normal ocorre uma</p><p>alteração do equilíbrio entre o simpático e</p><p>parassimpático, fazendo com que o sistema</p><p>simpático funcione sem oposição. Os sintomas</p><p>incluem: delírio, hipertermia, midríase, rubor</p><p>cutâneo e pele e mucosas secas e não diaforéticas.</p><p>“Louco como um chapeleiro, quente como uma</p><p>lebre, cego como um morcego, vermelho como uma</p><p>beterraba e seco como um osso”.</p><p>SÍNDROME COLINÉRGICA</p><p>Resulta da superestimulação da porção</p><p>parassimpática. Esses pacientes se apresentam com</p><p>diaforese, perda de urina, miose, broncorreia, êmese,</p><p>lacrimejamento, letargia e salivação. Os agentes</p><p>causadores são principalmente anticolinesterásicos</p><p>como inseticidas organofosforados e carbamatos.</p><p>SÍNDROME SEDATIVA/HIPNÓTICA</p><p>A característica dessa síndrome é a sedação. Ocorre</p><p>frequentemente por intoxicação por álcool,</p><p>barbitúricos e benzodiazepínicos.</p><p>SÍNDROME POR OPIÓIDES</p><p>Essa síndrome envolve miose, sedação e drive</p><p>respiratório diminuído . O diagnóstico muitas vezes</p><p>é confirmado observando uma resposta a naloxona,</p><p>um antagonista direto dos receptores opióides.</p><p>Medicina Unifadra Dracena 18</p><p>SÍNDROMEMETAMOGLOBINÊMICA</p><p>A metamoglobinemia (MetHba) é síndrome clínica</p><p>causada pelo aumento da concentração de</p><p>metemoglobina (MetHb) no sangue, que ocorre em</p><p>situações agudas de desequilíbrio nas reações de</p><p>redução e oxidação (desequilíbrio redox) induzidas</p><p>pela exposição a agentes químicos diversos, como:</p><p>nitrito, nitrato, anestésicos, naftalina. A principal</p><p>característica da MetHba é cianose central, que não</p><p>responde à oxigenoterapia, podendo levar à</p><p>diminuição da oferta de oxigênio, além disso</p><p>apresenta com taquicardia, astenia e convulsões.</p><p>Quadro 1 - Principais síndromes tóxicas</p><p>EXAMES COMPLEMENTARES</p><p>As investigações diagnósticas mais realizadas são:</p><p>hemograma, função renal, provas de função</p><p>hepática, exame de urina, triagem toxicológica da</p><p>urina, concentração de álcool sérico, lactato</p><p>sérico e glicemia.</p><p>É importante dizer que o tratamento empírico</p><p>geralmente começa antes que esses resultados</p><p>estejam disponíveis.</p><p>Dependendo do agente envolvido pode ser</p><p>solicitados exames como Eletrocardiograma</p><p>(quando alterada pode indicar algumas drogas), Rx</p><p>(pode ser útil para detectar metais pesados,</p><p>substâncias radiopacas), Gasometria (para detectar</p><p>acidose ou distúrbios mistos), Lactato arterial</p><p>(quando aumentada pode indicar que o tóxico está</p><p>levando a uma péssima perfusão periférica).</p><p>Medicina Unifadra Dracena 19</p><p>Referências Bibliográficas:</p><p>OGA, Seizi; CAMARGO, Márcia Maria de Almeida;</p><p>BATISTUZZO, José Antonio de Oliveira (ed.).</p><p>Fundamentos de toxicologia. 5. ed. São Paulo, SP:</p><p>Atheneu, 2021. E-book. Disponível em:</p><p>https://plataforma.bvirtual.com.br. Acesso em: 20 out.</p><p>2024.</p><p>Manual de toxicologia clínica. Orientações para</p><p>assistência e vigilância das intoxicações – COVISA.</p><p>3. Sobre o carbamato, entenda:</p><p>a) Conceito (classes).</p><p>O grupo dos carbamatos é formado por derivados</p><p>do ácido N-metilcarbâmico e dos ácidos</p><p>tiocarbamatos e ditiocarbamatos. Como estes</p><p>últimos não são inibidores de colinesterases, têm</p><p>usos e toxicidade diferentes. Entre os derivados do</p><p>ácido N- metilcarbâmico, incluem os N-substituídos</p><p>ou metilcarbamatos (carbaril); carbamatos fenil-</p><p>substituídos (propoxur); e os carbamatos cíclicos</p><p>(carbofuran). São utilizados como inseticidas e</p><p>nematicidas (agrícola e doméstico).</p><p>Portanto, inseticidas carbamatos são derivados do</p><p>ácido carbâmico e, em sua maioria, são</p><p>N-metilcarbamatos.</p><p>Fonte: CURRENT / Medicina</p><p>Ocupacional e Ambiental</p><p>b) Mecanismo de ação.</p><p>Os organofosforados e os carbamatos são</p><p>considerados agentes anticolinesterásicos, uma vez</p><p>que inibem a enzima acetilcolinesterase (AChE),</p><p>responsável pela degradação do neurotransmissor</p><p>acetilcolina (ACh) na fenda sináptica. A ACh é o</p><p>neurotransmissor encontrado tanto nos gânglios</p><p>parassimpáticos como nos simpáticos, sendo um</p><p>elemento necessário para a transmissão do impulso</p><p>nervoso para todas as fibras pré-ganglionares do</p><p>sistema nervoso autônomo (SNA), para todas as</p><p>fibras parassimpáticas pós-ganglionares e também</p><p>para algumas fibras simpáticas pós ganglionares.</p><p>CARBAMATOS - Os carbamatos também inibem</p><p>as AChEs e levam ao acúmulo de acetilcolina, com</p><p>efeitos clínicos agudos semelhantes.</p><p>Os efeitos dos carbamatos sobre o SNC em geral são</p><p>menos pronunciados porque apresentam maior</p><p>dificuldade em atravessar a barreira</p><p>hematoencefálica.</p><p>Os carbamatos não “envelhecem” a enzima AChE, e</p><p>a toxicidade é, portanto, mais breve e autolimitada</p><p>do que a observada a partir dos compostos OFs.</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>➯ A acetilcolinesterase (AChE) normalmente</p><p>hidrolisa a acetilcolina em ácido acético e colina,</p><p>levando ao fim da sinalização do neurotransmissor.</p><p>Os carbamatos causam inibição reversível da enzima</p><p>acetilcolinesterase, que está presente nos gânglios</p><p>parassimpáticos e simpáticos, nas junções terminais</p><p>muscarínicas parassimpáticas, nas fibras simpáticas</p><p>localizadas nas glândulas sudoríparas e nos</p><p>receptores nicotínicos na junção neuromuscular</p><p>esquelética.</p><p>Medicina Unifadra Dracena 20</p><p>➯ Níveis de acetilcolina persistentemente elevados</p><p>devido à inibição da AChE, levam ao aumento da</p><p>sinalização do neurotransmissor. Níveis elevados de</p><p>acetilcolina no SNA aumentam a atividade</p><p>simpática e parassimpática.</p><p>➯ Os receptores nicotínicos na junção</p><p>neuromuscular, levam a fasciculações musculares</p><p>semelhantes aos efeitos de medicamentos</p><p>bloqueadores neuromusculares despolarizantes e</p><p>intoxicações graves resultam em paralisia flácida.</p><p>Porém, não levam a toxicidade crônica ou</p><p>síndromes tardias, pois as ligações carbamato são</p><p>hidrolisadas da acetilcolina espontaneamente e</p><p>raramente causam sintomas após 24 a 48 horas.</p><p>c) Sinais e sintomas.</p><p>➯ Em geral, a intoxicação aguda desaparece após</p><p>algumas horas. Têm predomínio dos efeitos</p><p>muscarínicos. Os sintomas são autolimitados pela</p><p>reversão espontânea da colinesterase. A</p><p>recuperação é completa em 24 horas. Os casos</p><p>severos podem ser mais prolongados.</p><p>➯ Miose; diurese; diarreia Salivação e</p><p>fasciculação muscular.</p><p>d) Diagnóstico.</p><p>● Clínico:</p><p>o Baseado na história de</p><p>exposição aos inibidores da</p><p>acetilcolinesterase;</p><p>o Buscar manifestações agudas</p><p>colinérgicas e também de</p><p>sinais que aparecem</p><p>tardiamente;</p><p>● Laboratorial:</p><p>o Específico:</p><p>▪ Determinação da</p><p>atividade da</p><p>colinesterase</p><p>plasmática;</p><p>▪ Determinação da</p><p>colinesterase</p><p>eritrocitária;</p><p>o Laboratorial: Hemograma,</p><p>glicemia, funções hepáticas e</p><p>renal, gasometria, eletrólitos,</p><p>ECG e CPK;</p><p>Medicina Unifadra Dracena 21</p><p>● Diferencial: Medicamentos anticolinesterásico</p><p>utilizados na:</p><p>o Doença de Alzheimer: donepezil e</p><p>rivastigmina;</p><p>o Miastenia gravis: piridostigmina;</p><p>● Na dúvida do diagnóstico, administrar 1 mg de</p><p>sulfato de atropina intravascular:</p><p>e) Tratamento.</p><p>Em relação às medidas de suporte é necessário</p><p>desobstruir as vias aéreas e administrar oxigênio</p><p>suplementar quando necessário. Monitorizar os</p><p>sinais vitais; manter hidratação adequada.</p><p>Em pacientes que apresentem exposição cutânea, as</p><p>medidas de descontaminação externa da pele, olhos</p><p>, cabelo e a retirada de vestimentas e calçados</p><p>contaminados devem ser realizadas. Indica-se lavar</p><p>a pele com quantidade abundante de água e utilizar</p><p>sabão neutro.</p><p>Os atendentes devem utilizar luvas e proteção para</p><p>evitar contato com secreções e roupas</p><p>contaminadas.</p><p>Realizar lavagem gástrica precoce com SF até 1</p><p>hora após ingestão. E administrar carvão ativado</p><p>por SNG após realizar lavagem gástrica.</p><p>1. MUSCARÍNICOS: utiliza-se a ATROPINA que</p><p>age como um bloqueador dos receptores</p><p>muscarínicos evitando a ação da acetilcolina</p><p>acumulada nas sinapses, ou seja, é um antagonista</p><p>competitivo. Dos e: 2 -5 mg IV a cada 5- 15</p><p>minutos até que as secreções sequem.</p><p>2. NICOTÍNICOS: utiliza-se PRALIDOXIMA que</p><p>atua reativando a acetilcolinesterase. Ela é indicada</p><p>para aqueles que apresentam sintomas colinérgicos</p><p>graves e persistentes, mesmo após várias horas de</p><p>atropinização.</p><p>Pode ser indicada essencialmente no tratamento das</p><p>intoxicações por organofosforados. Dose: bolus de</p><p>30 mg/kg durante 30 minutos, seguido de dose de</p><p>manutenção. Não devemos administrar a pralidoxina</p><p>sem a atropina, pois pode haver uma piora clínica</p><p>transitória.</p><p>Referências Bibliográficas:</p><p>LADOU, José; HARRISON, Roberto. ATUAL Medicina</p><p>ocupacional e ambiental . 5ª edição. Porto Alegre:</p><p>AMGH, 2016. E-book. pág.588. ISBN 9788580555653.</p><p>Disponível em:</p><p>https://integrada.minhabiblioteca.com.br/reader/books/97</p><p>88580555653/. Acesso em: 20 out. 2024.</p><p>Manual de toxicologia clínica. Orientações para</p><p>assistência e vigilância das intoxicações – COVISA.</p><p>4. Sobre o organofosforado, entenda:</p><p>a) Conceito (classes).</p><p>Os inseticidas organofosforados são ésteres</p><p>amido ou tiol-derivados dos ácidos fosfórico,</p><p>fosfônico (fosforoso), fosforotioicon e</p><p>fosfonotioico e podem ser representados pela</p><p>fórmula geral:</p><p>Medicina Unifadra Dracena 22</p><p>X é o grupo que se separa do composto quando os</p><p>OF fosforilam a enzima acetilcolinesterase (AChE),</p><p>e é o local mais sensível à hidrólise; R1 e R2 são</p><p>comumente grupos alcóxi (p. ex., OCH3 ou</p><p>OC2H5), embora possam existir outros grupos</p><p>substituintes; nessa estrutura química podem estar</p><p>ligados por dupla ligação ao fósforo tanto um átomo</p><p>de oxigênio (O) quanto um de enxofre (S) (nesse</p><p>caso, o composto pode ser identificado como</p><p>fosforotioato). A partir de diferenças químicas, os</p><p>OFs podem ser divididos em diversas subclasses,</p><p>que incluem os fosfatos, os fosforotioatos, os</p><p>fosforamidatos, os fosfonatos, entre outros.</p><p>São rapidamente hidrolisados, tanto no meio</p><p>ambiente, quanto nos meios biológicos, e altamente</p><p>lipossolúveis, com alto coeficiente de participação</p><p>óleo/água. O organofosforado pode ser absorvido</p><p>pelo organismo, pelas vias oral, respiratória e</p><p>cutânea.</p><p>Os organofosforados, dependendo de sua</p><p>solubilidade nos tecidos, vão desenvolver mais</p><p>prontamente ou tardiamente os sinais clínicos da</p><p>intoxicação. Assim, por exemplo, por inalação de</p><p>vapores do produto no ambiente os primeiros</p><p>sintomas aparecem em poucos minutos, enquanto</p><p>que pela ingestão oral ou exposição dérmica pode</p><p>haver um aparecimento tardio dos sintomas. Se</p><p>ocorrer uma exposição cutânea localizada, o efeito</p><p>tende a se restringir a área exposta, sendo a reação</p><p>exacerbada se houver lesão cutânea ou dermatite.</p><p>b) Mecanismo de ação.</p><p>Os organofosforados são substâncias químicas que</p><p>contém carbono e fósforo (geralmente são ésteres,</p><p>amidas ou derivados tióis dos ácidos fosfórico,</p><p>fosfônico, fosforotioico ou fosfonotioico). Eles</p><p>inibem duas enzimas: a acetilcolinesterase (AChE)</p><p>encontrada nas junções sinápticas e nas hemácias, e</p><p>a butirilcolinesterase, também conhecida como</p><p>pseudocolinesterase (PChE) ou colinesterase</p><p>plasmática, encontrada no sangue.</p><p>➯ A ACTH é responsável pela finalização da</p><p>transmissão dos impulsos nervosos realizados pela</p><p>acetilcolina, por meio da hidrólise deste</p><p>neurotransmissor. Com isso, após a transmissão do</p><p>sinal pela acetilcolina, a AChE hidrolisa o</p><p>neurotransmissor e gera colina livre e enzima</p><p>acetilada. A ligação entre enzima - acetil logo é</p><p>rompida com a adição de água, deixando a enzima</p><p>livre para degradar novas cargas de</p><p>neurotransmissores.</p><p>➯ Os organofosforados, após sofrerem hidrólise</p><p>pelas colinesterases, ligam covalentemente seu</p><p>átomo de fósforo ao átomo de oxigênio. O complexo</p><p>enzima-fósforo pode resultar no envelhecimento</p><p>enzimático, em que ligações entre oxigênio e o</p><p>fósforo se quebram para formar um complexo</p><p>enzima-inibidor ainda mais estável e posteriormente</p><p>um elevado grau de toxicidade é causado ao</p><p>organismo.</p><p>➯ O bloqueio da acetilcolinesterase (AChE) leva ao</p><p>acúmulo de quantidades excessivas de acetilcolina</p><p>nos receptores muscarínicos, nicotínicos e no SNC.</p><p>Medicina Unifadra Dracena 23</p><p>➯ A inibição permanente da AChE</p><p>(“envelhecimento”) poderá ser observada quando a</p><p>ligação</p><p>estabelecida entre o OF e a enzima for</p><p>covalente. A taxa de envelhecimento é altamente</p><p>variável, de alguns minutos a dias, dependendo da</p><p>via de exposição e do OF específico. Os compostos</p><p>OFs dimetílicos (p. ex., dimetoato) em geral</p><p>envelhecem mais rapidamente do que os agentes</p><p>dietílicos (p. ex., clorpirifós), e os compostos OFs</p><p>lipofílicos podem ser liberados na circulação</p><p>sistêmica a partir dos reservatórios de gordura por</p><p>vários dias a semanas após a exposição,</p><p>prolongando tanto a duração da toxicidade clínica</p><p>quanto a janela de envelhecimento.</p><p>c) Sinais e sintomas.</p><p>● Agudas</p><p>➯ Muscarínicas: Salivação, sudorese,</p><p>lacrimejamento, hipersecreção brônquica,</p><p>bradicardia, miose, vômitos e diarreia;</p><p>➯ Nicotínicas: Taquicardia, hipertensão, midríase,</p><p>fasciculações, fraqueza muscular e hiporreflexia,</p><p>podendo evoluir para paralisia dos músculos</p><p>respiratórios;</p><p>➯ Centrais: Agitação, labilidade emocional,</p><p>cefaléia, tontura, confusão mental, ataxia,</p><p>convulsões e coma.</p><p>● Tardias</p><p>➯ As intoxicações graves por inseticidas inibidores</p><p>das colinesterases habitualmente estão associadas a</p><p>distúrbios ácido básicos, metabólicos e</p><p>hidroeletrolíticos;</p><p>➯ Nas intoxicações agudas por inseticidas OF,</p><p>podem ocorrer quadros clínicos neurológicos mais</p><p>tardios;</p><p>➯ Síndrome intermediária: Aparece 24 a 96 horas</p><p>após a exposição, e é caracterizada pela paralisia das</p><p>musculaturas proximal e respiratória que pode</p><p>ocorrer com alguns OF tais como: fentiona,</p><p>malationa, diazinona, monocrotofos, metamidofos,</p><p>parationa metilica, parationa etílica;</p><p>➯ Polineuropatia tardia: pode ocorrer após 7 a 21</p><p>dias da exposição a alguns OF como o metamidofos,</p><p>a malationa e o clorpirifos entre outros (Organic</p><p>Phosphorous-Counpoud Induced Delayed</p><p>Neuropathy - OPIND);</p><p>➯ Desordens neuropsiquiátricas: Em exposições</p><p>agudas à altos níveis de OF ou nas exposições a</p><p>baixas doses por períodos prolongados, têm sido</p><p>descritas em trabalhadores expostos à OF, desordens</p><p>neuropsiquiátricas induzidas por OF (Chronic</p><p>organophosphate induced neuropsychiatric disorder -</p><p>COPIND); Estas desordens vão desde manifestações</p><p>inespecíficas tais como sonolência, ansiedade.</p><p>alterações da memória, fadiga, até manifestações</p><p>mais graves como delírio, agressividade e</p><p>alucinação.</p><p>d) Diagnóstico.</p><p>● Clínico</p><p>➯ Baseado na história de exposição aos agentes</p><p>inibidores da colinesterase;</p><p>➯ Na intoxicação aguda buscar as manifestações</p><p>agudas colinérgicas;</p><p>➯ Na intoxicação crônica, além da observação dos</p><p>sinais que aparecem tardiamente, a monitorização</p><p>laboratorial por meio do indicador de efeito -</p><p>determinação da atividade enzimática da</p><p>colinesterase eritrocitária - pode contribuir para o</p><p>diagnóstico.</p><p>Medicina Unifadra Dracena 24</p><p>● Complementar</p><p>➯ Laboratorial geral</p><p>♡ Hemograma, glicemia, funções hepática e renal,</p><p>gasometria,eletrólitos, ECG, CPK.</p><p>➯ Laboratorial específico</p><p>♡ O método mais utilizado para a determinação da</p><p>atividade enzimática das colinesterases é o de</p><p>Ellmann:</p><p>Valores de referência (método de Ellman)</p><p>* Plasmática: 1,3 a 7,8 ΔA/min/mL;</p><p>* Sangue total: 15,5 a 31,0 ΔA/min/mL;</p><p>* Eritrocitária: 32,0 a 58,0 ΔA/min/mL.</p><p>Em intoxicações agudas, espera-se encontrar a</p><p>colinesterase plasmática abaixo de 1,3 ΔA/min/ mL.</p><p>As outras duas colinesterases tem maior</p><p>importância na avaliação da exposição crônica. A</p><p>colinesterase plasmática também pode estar alterada</p><p>em condições não relacionadas com a intoxicação</p><p>como disfunção hepática ou gravidez.</p><p>Para o monitoramento da exposição ocupacional</p><p>aos pesticidas, podem ser adotadas outras</p><p>metodologias analíticas na forma de kits portáteis,</p><p>tais como o Test-mate ChE Colinesterase com</p><p>valor de referência:</p><p>* Eritrocitária: 2,77 a 5,57 U/mL</p><p>Observação: Dispensar o paciente somente após</p><p>franca reativação da colinesterase plasmática.</p><p>Observar que o rebaixamento da colinesterase</p><p>plasmática nem sempre se correlaciona com a</p><p>gravidade do quadro clínico.</p><p>Diagnóstico diferencial</p><p>● Outras intoxicações</p><p>➯ Por medicamentos anticolinesterásicos utilizados</p><p>na Doença de Alzheimer (cloridrato de donepezil e</p><p>rivastigmina) e na miastenia gravis (Piridostigmina).</p><p>● Outras condições</p><p>➯ Edema agudo pulmonar.</p><p>e) Tratamento.</p><p>● Medidas de suporte</p><p>➯ Desobstruir vias aéreas e administrar oxigênio</p><p>suplementar quando necessário;</p><p>➯ Monitorizar sinais vitais;</p><p>➯ Manter acesso venoso calibroso;</p><p>➯ Hidratação adequada;</p><p>➯ Evitar o uso de succinilcolina em caso de IOT</p><p>(intubação orotraqueal)</p><p>● Descontaminação</p><p>➯ Em pacientes que apresentem exposição cutânea,</p><p>as medidas de descontaminação externa da pele,</p><p>cabelos, olhos, e a retirada de vestimentas e calçados</p><p>contaminados devem ser realizadas</p><p>concomitantemente com as medidas de reanimação e</p><p>a aplicação de antídotos. Indica-se lavar a pele com</p><p>quantidades abundantes de água e utilizar sabão</p><p>neutro, principalmente em banho de chuveiro, se</p><p>possível. Os atendentes devem utilizar luvas e</p><p>proteção para evitar contato com secreções e roupas</p><p>contaminadas;</p><p>➯ Realizar lavagem gástrica precoce com SF 0,9%</p><p>até 1 hora após ingestão;</p><p>➯ Administrar carvão ativado por SNG após</p><p>realizar a lavagem gástrica;</p><p>Medicina Unifadra Dracena 25</p><p>➯ Observar se o paciente apresentou episódios</p><p>de vômitos espontaneamente. Nessa situação, a</p><p>lavagem gástrica não é indicada, devendo-se</p><p>realizar o tratamento sintomático (antieméticos)</p><p>e administrar apenas o carvão ativado.</p><p>● Fármacos específicos e antídotos: O tratamento</p><p>específico inclui agente antimuscarínico atropina e</p><p>o reativador enzimático pralidoxima.</p><p>➯ Atropina</p><p>♡ Age como um bloqueador dos receptores</p><p>muscarínicos, evitando a ação da acetilcolina</p><p>acumulada nas sinapses. É um antagonista</p><p>competitivo e o medicamento de escolha para as</p><p>manifestações muscarínicas e do SNC. Não</p><p>estabelece a reativação da enzima inibida e não</p><p>influi na eliminação dos agentes</p><p>anticolinesterásicos; não atua nos sintomas</p><p>causados pela estimulação de receptores</p><p>nicotínicos, principalmente de origem muscular e</p><p>na depressão respiratória.</p><p>ATROPINA – administrar em doses escalonadas até</p><p>que seja evidente uma melhora clínica. Iniciar com</p><p>2 a 5 mg, e dobrar a dose administrada a cada 5</p><p>minutos até que seja observado clareamento das</p><p>secreções respiratórias.</p><p>O tratamento adequado com o sulfato de atropina</p><p>pode salvar a vida do paciente intoxicado.</p><p>♡ Dose inicial: Sulfato de atropina IV, na dose de 1 a</p><p>4 mg (em crianças, 0,05 a 0,1 mg/kg de peso) in</p><p>bolus;</p><p>♡ Repetir a cada 2 a 15 minutos até a atropinização</p><p>plena do paciente, dependendo da gravidade do caso.</p><p>Em casos graves poderá ser necessário o uso de</p><p>grande quantidade de atropina, sendo fundamental</p><p>manutenção de estoque mínimo na sala de</p><p>emergência;</p><p>♡ A atropinização adequada traduz-se pelo</p><p>desaparecimento dos sintomas muscarínicos,</p><p>especialmente com a melhora da hipersecreção</p><p>pulmonar, do broncoespasmo e consequentemente da</p><p>oxigenação tecidual, além da secura de pele e</p><p>mucosas e elevação da frequência cardíaca. A</p><p>melhora pulmonar nem sempre ocorre</p><p>simultaneamente ao desaparecimento dos demais</p><p>sintomas colinérgicos;</p><p>♡ A miose é um dos últimos parâmetros a ser</p><p>revertido, e não deve ser utilizado para avaliar a</p><p>melhora da intoxicação aguda;</p><p>♡ A persistência ou retorno dos sintomas</p><p>muscarínicos indica a necessidade de doses</p><p>adicionais de atropina;</p><p>♡ Nos casos graves, poderá ser necessário o</p><p>aumento das doses ou a redução do intervalo entre</p><p>elas;</p><p>♡ Deve-se evitar o uso de infusão intravenosa</p><p>contínua tanto pelo fato de ser menos eficaz na</p><p>obtenção da atropinização adequada, assim como</p><p>pelo maior risco de intoxicação atropínica (febre,</p><p>rubor de pele, agitação, delírio e taquicardia e</p><p>midríase);</p><p>♡ Deve-se diminuir a dose da atropina</p><p>progressivamente conforme a melhora clínica;</p><p>♡ É importante assegurar a oxigenação tecidual e</p><p>corrigir a acidose para melhorar a ação da atropina e</p><p>diminuir o risco de fibrilação ventricular.</p><p>♡ Apresentação mais frequente: sulfato de atropina,</p><p>ampolas com 0,25 mg/mL ou 0,5 mg/mL.</p><p>Medicina Unifadra Dracena 26</p><p>Referências Bibliográficas:</p><p>Manual de toxicologia clínica. Orientações para</p><p>assistência e vigilância das intoxicações</p><p>– COVISA.</p><p>OGA, Seizi; CAMARGO, Márcia Maria de Almeida;</p><p>BATISTUZZO, José Antonio de Oliveira (ed.).</p><p>Fundamentos de toxicologia. 5. ed. São Paulo, SP:</p><p>Atheneu, 2021. E-book. Disponível em:</p><p>https://plataforma.bvirtual.com.br. Acesso em: 20 out.</p><p>2024.</p><p>5. Compreenda o protocolo na abordagem da</p><p>intoxicação e como funciona o CEATOX</p><p>(exames).</p><p>ATENDIMENTO INICIAL DAS</p><p>INTOXICAÇÕES AGUDAS</p><p>Toda intoxicação suspeita ou confirmada deverá ser</p><p>tratada como uma situação clínica potencialmente</p><p>grave, pois mesmo pacientes que não apresentam</p><p>sintomas inicialmente, podem evoluir mal. Desta</p><p>forma, a abordagem inicial deve ser feita de forma</p><p>rápida e criteriosa. Este capítulo visa estabelecer os</p><p>princípios e condutas básicas para o atendimento de</p><p>um paciente com suspeita de intoxicação.</p><p>AVALIAÇÃO INICIAL</p><p>O primeiro passo no atendimento de um paciente</p><p>intoxicado é a realização de um breve exame físico</p><p>para identificar as medidas imediatas necessárias</p><p>para estabilizar o indivíduo e evitar a piora clínica.</p><p>Portanto, neste momento, é de fundamental</p><p>importância checar:</p><p>● Sinais vitais;</p><p>● Nível e estado de consciência;</p><p>● Pupilas (diâmetro e reatividade à luz);</p><p>● Temperatura e umidade da pele;</p><p>● Oximetria de pulso;</p><p>● Medida de glicose capilar (dextro);</p><p>● Obter ECG e realizar monitorização</p><p>eletrocardiográfica se necessário;</p><p>● Manter vias aéreas abertas e realizar</p><p>intubação orotraqueal (IOT), se</p><p>necessário;</p><p>● Obter acesso venoso calibroso (neste</p><p>momento, podem ser coletadas</p><p>amostras para exames toxicológicos);</p><p>● Administrar tiamina e glicose via</p><p>intravenosa (IV) se o paciente se</p><p>apresentar com alteração do nível de</p><p>consciência, a menos que os</p><p>diagnósticos de intoxicação alcoólica e</p><p>hipoglicemia possam ser rapidamente</p><p>excluídos;</p><p>● Administrar naloxona em pacientes</p><p>com hipótese de intoxicação por</p><p>opioide. A hipótese de intoxicação por</p><p>opioide é feita com base na exposição à</p><p>substância e sinais clínicos como</p><p>rebaixamento do nível de consciência,</p><p>depressão respiratória e pupilas</p><p>mióticas puntiformes;</p><p>● Procurar sinais de trauma, infecção,</p><p>marcas de agulha ou edema de</p><p>extremidades.</p><p>Medicina Unifadra Dracena 27</p><p>CEATOX</p><p>O que é?</p><p>O CEATOX é o Centro de Assistência Toxicológica</p><p>do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da</p><p>Faculdade de Medicina da Universidade de São</p><p>Paulo. Criado em agosto de 1991, ele funciona 24</p><p>horas por dia no prédio do Instituto da Criança e se</p><p>destina a fornecer informações específicas em</p><p>caráter de urgência, a profissionais de saúde e</p><p>população em geral, nas eventualidades de</p><p>envenenamento, exposição a substâncias tóxicas,</p><p>contaminação com defensivos agrícolas, acidentes</p><p>com animais venenosos e reações adversas a</p><p>medicamentos, via telefone, auxiliando no</p><p>diagnóstico e tratamento.</p><p>O CEATOX é composto por um grupo de</p><p>profissionais de saúde, médicos, farmacêuticos,</p><p>psicólogos e acadêmicos de medicina,</p><p>farmácia-bioquímica, enfermagem e medicina</p><p>veterinária, que para o atendimento das consultas</p><p>utilizam vários bancos de dados, além de</p><p>comunicação on-line com bancos internacionais.</p><p>Mantém contato com outros Centros de Intoxicação</p><p>e interage com o Sistema Nacional de Informações</p><p>Toxicológicas – SINITOX da Fundação Oswaldo</p><p>Cruz – FIOCRUZ do Ministério da Saúde.</p><p>Qual a finalidade?</p><p>O CEATOX fornece informações especializadas em</p><p>casos de intoxicações agudas ou crônicas,</p><p>acidentais, intencionais ou ocupacionais, causadas</p><p>por medicamentos, produtos químicos, plantas,</p><p>animais peçonhentos, drogas de abuso, alimentos,</p><p>cosméticos, etc à médicos e outros profissionais de</p><p>saúde e também à população em geral.</p><p>O CEATOX analisa os casos de reações adversas a</p><p>medicamentos, relatando-os posteriormente à</p><p>Organização Mundial de Saúde, que atualmente</p><p>conta com um banco de dados com mais de</p><p>2.000.000 de casos de reações adversas.</p><p>A atividade educativa junto à população é realizada</p><p>através de palestras, aulas e entrevistas a órgãos de</p><p>divulgação no sentido de orientar a forma mais</p><p>segura de utilização dos produtos químicos e</p><p>cuidados para se evitar as intoxicações.</p><p>Anualmente, no mês de maio, o CEATOX oferece</p><p>um curso de Toxicologia Clínica, destinado</p><p>principalmente aos profissionais da saúde. Este</p><p>curso é ministrado à noite e tem a duração de uma</p><p>semana. Tem como um dos objetivos a seleção de</p><p>novos plantonistas.</p><p>Outros Centros de controle de intoxicação:</p><p>RENACIAT - Rede Nacional de Centros de</p><p>Informação e Assistência Toxicológica</p><p>coordenada pela Anvisa, foi criada em 2005 pela</p><p>RDC nº 19. É composta por 36 Centros de</p><p>Informação e Assistência Toxicológica (Ciats),</p><p>que funcionam em hospitais universitários,</p><p>secretarias estaduais e municipais de saúde e</p><p>fundações de 19 unidades federadas.</p><p>Os Ciats - Centros de Informação e Assistência</p><p>Toxicológica, têm como objetivo fornecer</p><p>informações toxicológicas, assim como o</p><p>diagnóstico, o tratamento e o registro dos casos</p><p>de intoxicação e envenenamento provocados por</p><p>agrotóxicos, medicamentos, cosméticos,</p><p>domissanitários, produtos químicos industriais,</p><p>metais, plantas tóxicas, animais peçonhentos, e</p><p>quaisquer outras substâncias potencialmente</p><p>agressivas para o ser humano.</p><p>Medicina Unifadra Dracena 28</p><p>Referências Bibliográficas:</p><p>Manual de toxicologia clínica. Orientações para</p><p>assistência e vigilância das intoxicações – COVISA.</p><p>https://ceatox.com.br/sobre/</p><p>Ministério da Saúde/SVS - Sistema de Informação de</p><p>Agravos de Notificação - Sinan Net</p><p>“Todas as substâncias são tóxicas. Não há nenhuma</p><p>que não seja tóxica. A dose estabelece a diferença</p><p>entre um tóxico e um medicamento.” – Paracelsus</p><p>https://ceatox.com.br/sobre/</p>