Paciente Queimado

Prévia do material em texto

<p>Terapia Nutricional Paciente</p><p>Queimado</p><p>Profª PRICILLA PELAGATTI</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>• Queimaduras são lesões dos tecidos orgânicos em</p><p>decorrência de trauma de origem térmica,</p><p>resultante da exposição às chamas, líquidos e</p><p>superfícies quentes, frio extremo, substâncias</p><p>químicas, radiações, atrito ou fricção.</p><p>• Apesar do prognóstico dos pacientes queimados</p><p>apresentarem melhora com o desbridamento precoce</p><p>e o emprego de novas técnicas de curativos, as</p><p>queimaduras ainda configuram importante causa de</p><p>mortalidade, na maioria das vezes relacionadas a</p><p>infecção, septicemia e demais complicações.</p><p>Grau de Queimadura</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>• Na fase imediata após uma queimadura, há</p><p>aumento acentuado da taxa de metabolismo</p><p>basal (TMB), que pode chegar a 50% acima do</p><p>normal.</p><p>• Essa taxa atinge o pico entre o 2º e 5º dia de</p><p>pós-queimadura, e tende a se normalizar após</p><p>10 a 15 dias, dependendo do processo de</p><p>cicatrização das feridas e de intercorrências,</p><p>como a infecção.</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>• Pacientes queimados são considerados</p><p>imunodeprimidos, pois após o trauma ocorre</p><p>uma série de alterações orgânicas que</p><p>modificam seu mecanismo de defesa contra</p><p>infecções, portanto, com a perda da</p><p>integridade da pele e o desequilíbrio da</p><p>regulação do pH cutâneo, facilita-se a</p><p>colonização por MO oportunistas, como S.</p><p>Aureos, S. Epidermidis, Enterococcus faecalis,</p><p>Aspergillus, entre outros.</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>• Pacientes submetidos à injúria térmica se</p><p>beneficiam com a administração precoce de</p><p>terapia nutricional, apresentando redução da</p><p>resposta hipercatabólica, diminuição da</p><p>translocação bacteriana e da taxa de morbidade</p><p>séptica.</p><p>• O início da administração de dieta enteral</p><p>durante as primeiras 6 horas pós injúria é</p><p>relatado como seguro e efetivo, revertendo</p><p>rapidamente as alterações metabólicas e</p><p>hormonais das queimaduras.</p><p>Alterações Metabólicas</p><p>• O hipermetabolismo é acompanhado pelo</p><p>catabolismo exagerado de proteínas e excreção</p><p>de nitrogênio urinário aumentado (acima de 40</p><p>g/dia), sendo que a proteína também é perdida</p><p>por meio do exsudato da ferida da queimadura.</p><p>• Pacientes com queimaduras apresentam níveis</p><p>aumentados de catecolaminas, cortisol e</p><p>glucagon, enquanto os níveis de insulina estão</p><p>normais ou elevados.</p><p>Alterações Metabólicas</p><p>• Essas modificações hormonais levam ao aumento da</p><p>proteólise e lipólise, com liberação de grandes</p><p>quantidades de aminoácidos, principalmente alanina e</p><p>glutamina, glicerol e ácidos graxos livres na circulação</p><p>sistêmica.</p><p>• Indivíduos queimados apresentem aumento maior de</p><p>glucagon do que de insulina, a metabolização de ácidos</p><p>graxos livres para corpos cetônicos está prejudicada, e</p><p>os aminoácidos e o glicerol são utilizados para a</p><p>produção de glicose por meio da gliconeogênese.</p><p>Alterações Metabólicas</p><p>• Os pacientes queimados necessitam de suporte nutricional</p><p>com grandes quantidades de energia e de nitrogênio, bem</p><p>como suporte nutricional individualizado, instalado</p><p>precocemente, e utilizar o TGI, evitando assim</p><p>translocação bacteriana.</p><p>• Os nutrientes mais utilizados são a glutamina, a arginina e</p><p>os ácidos graxos ômega-3.</p><p>• Estes componentes, quando fornecidos em quantidades</p><p>2 a 7 vezes maiores que as habitualmente ingeridas por</p><p>pessoas saudáveis, parecem ter um efeito farmacológico</p><p>benéfico nas alterações fisiopatológicas induzidas pelas</p><p>queimaduras.</p><p>Alterações Metabólicas</p><p>• O estado nutricional individual possui um</p><p>papel primordial na prevenção e no</p><p>tratamento de feridas.</p><p>• A reparação e a reconstrução de tecidos</p><p>humanos requerem quantidades adequadas</p><p>de energia, proteínas, vitaminas e minerais,</p><p>para alimentar os seus mecanismos</p><p>fisiológicos.</p><p>Objetivos da TN</p><p>• A terapia nutricional (TN) tem como objetivos:</p><p>- oferecer condições favoráveis para o estabelecimento</p><p>do plano terapêutico;</p><p>- oferecer energia, fluidos e nutrientes em quantidades</p><p>adequadas para manter as funções vitais e a</p><p>homeostase;</p><p>- recuperar a atividade do sistema imune;</p><p>- reduzir os riscos da hiperalimentação;</p><p>- garantir as ofertas proteica e energética adequadas</p><p>para minimizar o catabolismo proteico e a perda</p><p>nitrogenada.</p><p>TN</p><p>• Quanto ao método de terapia nutricional, a nutrição</p><p>enteral (NE), por meio de suplementos orais, sondas</p><p>nasogástricas, nasojejunais ou de</p><p>gastrostomia/jejunostomia, e a nutrição parenteral (NPT),</p><p>por via periférica ou central, são os métodos comumente</p><p>utilizados.</p><p>• A escolha do método mais adequado dependerá da</p><p>situação que envolve o paciente.</p><p>• A desnutrição deve ser prevenida e tratada, pois o estado</p><p>nutricional prejudicado aumenta o risco de complicações e</p><p>piora a evolução clínica dos pacientes.</p><p>• Portanto, a terapia nutricional (TN) constitui parte integral</p><p>do cuidado ao paciente.</p><p>SCQ</p><p>SCQ</p><p>AVALIAÇÃO NUTRICIONAL</p><p>• Medidas antropométricas tem pouca utilidade para</p><p>estes pacientes</p><p>• Estimar necessidades energéticas por CALORIMETRIA</p><p>INDIRETA - é um método não invasivo que mede o</p><p>calor liberado durante o processo oxidativo por meio</p><p>dos valores do consumo de oxigênio e produção de gás</p><p>carbônico. Considerado o “padrão ouro” de avaliação</p><p>do gasto energético, apresenta limitações técnicas de</p><p>aplicação</p><p>• Fórmulas: Harris Benedict x FI ou CURRERI (Pennisi)</p><p>A DIETA POR VIA ORAL</p><p>• Inicia-se nas primeiras 6 horas pós-injúria, com consistência</p><p>e volume adaptados de acordo com a tolerância de cada</p><p>paciente, mesmo em queimaduras mais graves, que cursam</p><p>com maior instabilidade, ou nas lesões de face, onde a</p><p>dieta líquida é melhor tolerada.</p><p>• As complicações mais frequentes: náuseas, vômitos e</p><p>distensão abdominal, principalmente na fase inicial, sendo</p><p>minimizado com uso regular de antieméticos.</p><p>• Normalmente pacientes com SCQ igual ou inferior 20%</p><p>conseguem obter adequado aporte proteico calórico</p><p>somente pela via oral, podendo ser indicada em alguns</p><p>casos a utilização de suplementos.</p><p>Suporte Nutricional (SN)</p><p>• O SN Precoce é essencial para:</p><p>- Minimizar a perda corporal de proteína</p><p>- Melhorar a resposta metabólica</p><p>- Promover cicatrização do tecido lesado</p><p>- Adequado fornecimento de proteínas e calorias!</p><p>- Se possível: via oral, primeiros dias refeições mais</p><p>líquidas</p><p>- ENTERAL ou PARENTERAL</p><p>- VO suplementada – 200 a 300ml 3x/dia com</p><p>imunonutrientes</p><p>Terapia Nutricional Enteral</p><p>• Sonda nasoenteral</p><p>- Em queimados graves : GEP-gastrostomia</p><p>endoscópia percutânea</p><p>- Precoce: Iniciar nas primeiras 6-12h</p><p>- VCT atingido no 3° dia</p><p>- Infusão contínua BI.</p><p>TNE – Quando Indicar?</p><p>• 10% SCQ – terceiro grau (sepse,pneumonia)</p><p>• 20 a 30% SCQ – segundo grau</p><p>• Mais de 20% SCQ com infecção</p><p>• Alteração dos níveis de consciência</p><p>• Queimadura de face</p><p>• Insuficiência respiratória VM, traqueostomia</p><p>• Desnutrição</p><p>Nutrição Parenteral</p><p>• Indicações</p><p>- Crianças pequenas</p><p>- Pacientes com alterações psiquiátricas</p><p>- Pacientes com necessidade prolongada de</p><p>decúbito ventral horizontal</p><p>- Esperar a estabilidade hemodinâmica - após 48h</p><p>- Iniciar: SCQ >50%, Íleo paralítico e TNE</p><p>insuficiente</p><p>Fórmulas para Estimativa das Necessidades</p><p>Energéticas Totais em Pacientes Queimados</p><p>• Curreri (para Adultos)</p><p>Necessidade Kcal/dia = [25 x peso (kg)] + [40 x % área</p><p>queimada]</p><p>• Pennisi</p><p>Necessidade (kcal/dia)</p><p>Calorias</p><p>em adultos = [20 x peso (kg)] + [70 x % área queimada]</p><p>em crianças = [60 x peso (kg)] + [35 x % área queimada]</p><p>Necessidade (g/dia)</p><p>Proteicas</p><p>em adultos = [1g x peso (kg)] + [3g x % área queimada]</p><p>em crianças = [3g x peso (kg)] + [1g x % área queimada]</p><p>Requerimento Calórico</p><p>• 25 Kcal/kg</p><p>Grande Queimado</p><p>Fonte: DITEN</p><p>Requerimento Nutricional</p><p>• Carboidrato = 50 a 60% podendo chegar até 70%</p><p>VCT;</p><p>• Lipídios (gorduras poliinsaturadas) = 20 a 30%</p><p>• Proteínas = depende da % da área queimada,</p><p>podendo variar de 1 a 2 g/kg/dia, até 3 a 4</p><p>g/kg/dia se a queimadura for extensa</p><p>• Importância para : Vit. A (estabiliza as células</p><p>epiteliais), Vit. C (cicatrização e formação de</p><p>colágeno), ferro (perda de hemoglobina) e zinco</p><p>(cofatores na síntese de colágeno)</p><p>Vitamina A</p><p>• É utilizada para manutenção da epiderme normal e</p><p>para síntese de glicoproteínas e prostaglandinas.</p><p>• Sua carência retarda</p><p>a reepitelização de feridas,</p><p>prejudica a síntese de colágeno e função imunológica.</p><p>• A suplementação de vitamina A (1,5 mg/1.000 kcal) via</p><p>NE faz parte do protocolo de muitas unidades de</p><p>tratamento de queimados.</p><p>• Os pacientes com queimaduras graves muitas vezes</p><p>exigem até 20 vezes acima da dose diária</p><p>recomendada, respeitando a faixa etária do paciente.</p><p>Vitamina C</p><p>• Regula a síntese de colágeno, pelos fibroblastos</p><p>dérmicos humanos, onde a vitamina C é capaz de</p><p>estimular a proliferação celular independente da</p><p>idade do paciente, resultando em vantajoso e</p><p>benéfico processo de cicatrização.</p><p>• A suplementação de vitamina C em doses de 500</p><p>mg 2x/dia é necessária para acelerar a cura dos</p><p>ferimentos, devido a sua grande ação</p><p>antioxidante, contribuindo positivamente na</p><p>cicatrização das ferida .</p><p>Vitamina E</p><p>• A vitamina E previne a oxidação das</p><p>membranas, auxilia na aceleração da</p><p>cicatrização, sendo que a recomendação</p><p>sugerida é de pelo menos 100 mg/dia.</p><p>Selênio</p><p>• Pacientes queimados apresentam redução de</p><p>aproximadamente 10% do conteúdo de selênio,</p><p>devido às perdas exudativas cutâneas; além</p><p>disso, apresentam grande gasto energético, com</p><p>consequente aumento das necessidades</p><p>nutricionais, e uma alta incidência de infecções.</p><p>• O selênio age tanto como agente antioxidante</p><p>quanto antiinflamatório, pois sua influência na</p><p>cicatrização se dá pela participação na formação</p><p>da glutationa peroxidase, enzima que protege as</p><p>células dos danos oxidativos na fase inflamatória.</p><p>Selênio</p><p>• Centro de Queimadura EUA: 1.000 mcg de</p><p>selênio diariamente por via parentérica</p><p>durante os primeiros 14 dias de admissão e,</p><p>em seguida, fornecidos 200 mcg duas vezes</p><p>por dia por via oral.</p><p>Zinco</p><p>• Necessário para a síntese de colágeno, acelera o</p><p>processo de cicatrização das feridas e também é</p><p>utilizado na produção de anticorpo.</p><p>• Tem importante papel na resposta imunológica,</p><p>relacionando-se baixas concentrações de zinco à</p><p>imunodeficiência, maior risco para infecções.</p><p>• O zinco também é cofator da enzima superóxido</p><p>dismutase de ação antioxidante, além de ter relevante</p><p>papel modulador sobre os leucócitos relacionados à</p><p>expressão de citocinas, o que indica a sua participação</p><p>no processo inflamatório.</p><p>Imunonutrientes</p><p>• Glutamina, arginina, nucleotídeo</p><p>• Ômega 3</p><p>• Zinco, selênio, cromo Vitamina A, E, C</p><p>CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>• O profissional nutricionista necessita integrar-se com a</p><p>EMTN para decidir a direção mais propícia em relação</p><p>ao tratamento para a recuperação do paciente.</p><p>• E tem como dever elaborar o diagnóstico nutricional a</p><p>partir dos dados apresentados, prescrever a</p><p>dietoterapia conforme seu conhecimento, orientar e</p><p>supervisionar a distribuição e administração da dieta</p><p>prescrita, assim como prescrever os suplementos</p><p>nutricionais necessários, respeitando a conformidade</p><p>do paciente.</p><p>CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>• A escolha da via de administração depende da</p><p>situação do paciente.</p><p>• O cálculo adequado da quantidade de energia</p><p>oferecida no tratamento dietoterápico, assim</p><p>como de proteínas, carboidratos, lipídios,</p><p>vitaminas e minerais.</p><p>• Dentre os macronutrientes, a proteína requer</p><p>uma atenção maior, devido ao catabolismo</p><p>proteico, perda urinária, neoglicogênese e ao</p><p>processo de cicatrização.</p><p>Relato de Caso</p><p>• Paciente do sexo masculino, eletricista, 47</p><p>anos, sofreu queimadura de 2º e 3º graus em</p><p>40 % da superfície corporal. No momento está</p><p>internado em respiração espontânea, após</p><p>cirurgia vascular, ainda sem se alimentar,</p><p>relatando falta de apetite.</p><p>- Peso estimado: 67Kg</p><p>Relato de Caso</p><p>• Faça a avaliação nutricional.</p><p>• Calcule a necessidade calórica e proteica.</p><p>• Qual será a via de alimentação?</p><p>• Calcule o volume e escolha a fórmula.</p>