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<p>Monitoria HAM I:</p><p>Inspeção e palpação do exame</p><p>cardíaco, pulsos - referências</p><p>anatômicas e características</p><p>Autoria: Pedro Henrique Caminha Raposo</p><p>Inspeção</p><p>- Examinar do lado direito o paciente que estará em decúbito dorsal a 30º, a</p><p>observação da região precordial deve ser feita em duas incidências: tangencial, com o</p><p>examinador de pé do lado direito do paciente, e frontal, o examinador ficando junto</p><p>aos pés do paciente, que permanece deitado</p><p>- Pressão venosa jugular (interna):</p><p>- Analisada através da veia jugular interna</p><p>- As mudanças de pressão decorrentes do enchimento, contração e esvaziamento do</p><p>átrio direito causam flutuações da PVJ e suas formas de onda que são visíveis para o</p><p>examinador. O movimento dominante da PVJ é para dentro. Revela indícios sobre a</p><p>volemia, a função dos ventrículos direito e esquerdo, a perviedade das valvas</p><p>tricúspide e pulmonar, as pressões no pericárdio e as arritmias</p><p>- Mensuração da pressão venosa jugular: A PVJ costuma ser medida na distância</p><p>vertical acima do ângulo do esterno (também chamado ângulo de Louis), a crista</p><p>óssea localizada ao redor de T4, adjacente à segunda costela, onde ocorre a união do</p><p>manúbrio ao corpo do esterno.</p><p>1. Deixe o paciente confortável e com os músculos do ECM relaxados</p><p>2. Eleve a cabeceira do leito ou da mesa de exame até aproximadamente</p><p>30°. Vire a cabeça do paciente, um pouco afastada do lado que estiver</p><p>sendo inspecionado</p><p>3. Use iluminação tangencial e examine os dois lados do pescoço.</p><p>Identifique a veia jugular externa em cada lado e encontre as pulsações</p><p>das veias jugulares internas.</p><p>4. levante ou abaixe a cabeceira do leito até conseguir visualizar o ponto</p><p>de oscilação ou menisco das pulsações venosas da jugular interna na</p><p>metade inferior do pescoço.</p><p>5. Focando na jugular interna, procure pulsações na incisura jugular do</p><p>esterno, entre as fixações do músculo ECM no esterno e na clavícula, ou</p><p>logo atrás do músculo ECM.</p><p>6. Identifique o ponto de pulsação mais alto na veia jugular direita.</p><p>Estenda um objeto ou um cartão retangular longo horizontalmente a</p><p>partir desse ponto e uma régua graduada em centímetros verticalmente</p><p>a partir do ângulo do esterno, criando um ângulo reto perfeito. Meça a</p><p>distância vertical em centímetros acima do ângulo do esterno na qual o</p><p>objeto horizontal cruza com a régua a adicione 5 cm a esse valor,</p><p>correspondentes à distância do ângulo do esterno até o centro do átrio</p><p>direito. A soma corresponde à PVJ.</p><p>Uma PVJ medida > 3 cm acima do ângulo do esterno, ou em uma distância total maior</p><p>que 8 cm acima do átrio direito, é considerada elevada em relação ao normal.</p><p>*Posição A - PVJ não pode ser medida porque o nível de oscilação está acima da</p><p>mandíbula e, portanto, não é visível</p><p>*Posição B - O “topo” da veia jugular interna agora pode ser visto com facilidade e,</p><p>portanto, a distância vertical do ângulo do esterno ou do átrio direito pode ser medida</p><p>*Posiçaõ C - o paciente está na posição ortostática e as veias são quase indiscerníveis</p><p>acima da clavícula, impossibilitando a mensuração*Nesse paciente, a pressão na veia</p><p>jugular interna está um pouco elevada.</p><p>veias jugulares internas e externas em relação ao ECM</p><p>- Turgência de Jugular externa:</p><p>- Deve-se avaliar o estado de turgência ou ingurgitamento das jugulares externas</p><p>- Em condições normais, as jugulares tornam-se túrgidas apenas quando o paciente</p><p>se encontra em decúbito; - na posição semissentada e, principalmente, na de pé ou</p><p>sentada, as veias jugulares ficam colabadas, restando visível apenas o pulso venoso</p><p>- Se as veias jugulares permanecem túrgidas quando o paciente adota a posição</p><p>semissentada (formando um ângulo de 45° entre o dorso e o leito) ou sentada,</p><p>caracteriza-se o que se denomina turgência ou ingurgitamento jugular. Este achado</p><p>traduz hipertensão venosa</p><p>*Sequência ABC – Normal – Túrgida em decúbito dorsal (A), apenas na raiz do</p><p>pescoço quando em posição semissentada (B) e colabada em posição sentada (C)</p><p>*DEF – Anormal – nas posições semissentada e sentada, a jugular continua túrgida,</p><p>o que indica aumento da pressão venosa</p><p>- Pele:</p><p>- Observar características como:</p><p>Coloração, manchas, cicatrizes, hidratação, retrações, depressões e deformidades</p><p>Abaulamentos - podem indicar a presença de aneurisma da aorta, cardiomegalia,</p><p>derrame pericárdico e alterações da própria caixa torácica.</p><p>- Agitação:</p><p>- Analisar a agitação do precórdio através de batimentos ou movimentos visíveiss</p><p>- Ictus cordis:</p><p>- Inspecionar se o Ictus cordis do</p><p>paciente é visível ou não, localizado na</p><p>Linha hemiclavicular esquerda em</p><p>cruzamento com o 4º, 5º ou 6º EIC</p><p>(espaço intercostal) em condições</p><p>normais</p><p>- Também se avalia a intensidade, mas é melhor e mais avaliada pela palpação</p><p>- !!! não visibilidade do ictus é normal</p><p>Palpação</p><p>- Completar a inspeção com a palpação pois os achados semióticos tornam-se mais</p><p>significativos quando analisados em conjunto.</p><p>- Pele:</p><p>- Notar características como:</p><p>Temperatura, textura, umidade, elasticidade e mobilidade</p><p>- Frêmito:</p><p>- Vibração na região precordial, semelhante ao ronronar de um gato</p><p>- Sua presença indica patologia, sopros avaliados de +++ a ++++</p><p>- Três características precisam ser investigadas:</p><p>1- localização (áreas de ausculta)</p><p>2- situação no ciclo cardíaco</p><p>3- intensidade (avaliada de + a ++++ cruzes)</p><p>- Ictus cordis:</p><p>- Através da palpação, serão avaliadas a localização, extensão, intensidade,</p><p>mobilidade, ritmo e frequência.</p><p>- A localização do ictus cordis varia de acordo com o biotipo do paciente:</p><p>Mediolíneos - cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 4o ou</p><p>5o espaço intercostal (mais comum);</p><p>Brevilíneos - desloca-se uns 2 cm para fora e para cima, situando-se no</p><p>4o espaço intercostal;</p><p>Longilíneos - costuma estar no 6o espaço, 1 ou 2 cm para dentro da linha</p><p>hemiclavicular.</p><p>- O deslocamento do ictus cordis indica patologia</p><p>- Avalia-se a extensão do ictus cordis procurando determinar quantas polpas digitais</p><p>são necessárias para cobri-lo, calculando-se a quantos centímetros isso corresponde.</p><p>(em adultos 1 a 2 polpas digitais, 2-3cm)</p><p>- A intensidade do ictus cordis é avaliada repousando a palma da mão sobre a região</p><p>dos batimentos – Mesmo em pessoas saudáveis sua intensidade varia dentro de</p><p>determinados limites, mais forte em pessoas magras ou após exercício e emoções</p><p>- Para se avaliar a mobilidade, é marcado o local do ictus com o paciente em decúbito</p><p>dorsal, em seguida o paciente alternará entre os dois decúbitos laterais (direito e</p><p>esquerdo) e o examinador marcará o local do ictus nessas posições. Em condições</p><p>normais, desloca-se 1 a 2 cm com as mudanças de posição</p><p>- O ritmo e a frequência do coração são mais bem analisados pela ausculta; contudo,</p><p>durante a inspeção e a palpação, o examinador consegue elementos úteis para o</p><p>diagnóstico.</p><p>À inspeção de cabeça e pescoço, paciente apresenta turgência da jugular externa</p><p>apenas em decúbito dorsal, desaparecendo ao ficar em posição semissentada e</p><p>sentada. PVJ medida</p><p>- Temporal superficial: acima da articulação temporomandibular, logo adiante do</p><p>trago</p><p>- Subclávio: fossa supraclavicular, profundamente e posteriormente à clavícula</p><p>- Axilar: contra o colo do úmero na fossa ou oco axilar</p><p>- Braquial: sulco bicipital seguindo da fossa cubital</p><p>- Ulnar: artéria cubital, situada entre os músculos flexor superficial dos dedos e o flexor</p><p>ulnar do carpo, utilizando o polegar como ponto de apoio no dorso do punho</p><p>- Aórtico abdominal: entre a cicatriz umbilical e o apêndice ou processo xifoide (fim</p><p>do esterno)</p><p>- Ilíaco: parede abdominal ao longo da linha que vai da cicatriz umbilical à parte média</p><p>do ligamento inguinal</p><p>- Femoral: na região inguinocrural, logo abaixo do ligamento inguinal, em sua porção</p><p>média / no trígono ignal</p><p>- Poplíteo: na fossa poplítea</p><p>- Tibial anterior: terço distal da perna, entre os músculos extensor do hálux e extensor</p><p>longo dos dedos</p><p>- Tibial posterior: entre o tendão calcâneo e o maléolo, região retromaleolar interna</p><p>- Pedioso: entre o primeiro e o segundo metatarsianos, no primeiro espaço metatarsal</p><p>*Em vermelho(exemplo): pulsos treinados em aula</p><p>--------------------------------------------------------------</p><p>- Amplitude:</p><p>- Intensidade ou magnitude da pulsação (força) percebida pelo enchimento das</p><p>artérias</p><p>- Graduado em cruzes de 0 a ++</p><p>0 – ausente</p><p>+ - Pulso diminuído</p><p>++ - Pulso normal</p><p>- Pode ser regular (mesma amplitude) ou irregular (amplitudes diferentes)</p><p>- Ritmo:</p><p>- Se refere ao intervalo de tempo entre pulsações</p><p>- Pode ser rítmico (intervalos iguais, normal) ou arrítmico (intervalos diferentes)</p><p>IMPORTANTE!! – Um pulso pode ser rítmico, mas irregular, ou vice versa. Ritmicidade</p><p>se relaciona com o intervalo entre pulsações, e regularidade se relaciona com a</p><p>amplitude (intensidade).</p><p>- Simetria (comparação):</p><p>- Sempre comparar os pulsos homólogos (dos dois lados).</p><p>- Estado da parede atrial:</p><p>- Em condições normais, a parede do vaso não apresenta tortuosidades e é facilmente</p><p>depressível.</p><p>- Frequência:</p><p>- Número de pulsações durante um minuto inteiro, comparando-se este valor com o</p><p>número de batimentos cardíacos</p><p>- Varia com a idade e em diversas outras condições fisiológicas</p><p>- Normal a frequência de 60 a 100 ppm</p><p>Acima de 100 – taquisfigmia | Abaixo de 60 – bradisfigmia</p><p>- Tensão ou dureza:</p><p>- Analisar através da compressão progressiva da artéria</p><p>- Pulso mole (normal) - pequena a pressão necessária para interromper as pulsações</p><p>- Pulso duro (HAS) - forte a pressão necessária para interromper as pulsações</p><p>- Pulso intermediário- tensão mediana</p><p>- Tipos de onda:</p><p>- Onda de pulso normal – pacientes normais</p><p>- Pulso célere ou em martelo d’água – aparece e some com rapidez</p><p>- Pulso anacrótico - pequena onda inscrita no ramo ascendente da onda pulsátil</p><p>- Pulso dicrótico - dupla onda em cada pulsação; a primeira, mais intensa e mais</p><p>nítida, é seguida de outra de menor intensidade</p><p>- Pulso bisferiens – também 2 ondulações aparecem no ápice da onda do pulso</p><p>- Pulso alternante - se percebe de modo sucessivo uma onda ampla seguida de outra</p><p>mais fraca</p><p>- Pulso filiforme - tipo de pulso ao mesmo tempo de pequena amplitude e mole</p><p>- Pulso paradoxal - diminuição da amplitude das pulsações durante a inspiração</p><p>forçada</p><p>Descrição do exame físico normal</p><p>Pulso graduado em ++ (duas cruzes), rítmico, simétrico, sem tortuosidades e</p><p>facilmente depressível, de 60 a 100 ppm (pulsações por minuto), tensão mole e onda</p><p>caracterizada como onda de pulso normal.</p><p>Referências bibliográficas:</p><p>PORTO, C. C. Semiologia Médica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,</p><p>2019. recurso online. ISBN 978-85-277-3498-1.</p><p>BICKLEY, Lynn S.; SZILAGYI, Peter G. Bates: propedêutica médica. 13. ed.</p><p>Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2022. recurso online. ISBN 978-85-</p><p>277-3846-0.</p>