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<p>NOB/96</p><p>Sumário</p><p>APRESENTAÇÃO</p><p>1. INTRODUÇÃO</p><p>2. FINALIDADE</p><p>3. CAMPOS DA ATENÇÃO À SAÚDE</p><p>4. SISTEMA DE SAÚDE MUNICIPAL</p><p>5. RELAÇÕES ENTRE OS SISTEMAS MUNICIPAIS</p><p>6. PAPEL DO GESTOR ESTADUAL</p><p>7. PAPEL DO GESTOR FEDERAL</p><p>8. DIREÇÃO E ARTICULAÇÃO</p><p>9. BASES PARA UM NOVO MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE</p><p>10. FINANCIAMENTO DAS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE</p><p>11. PROGRAMAÇÃO, CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA</p><p>12. CUSTEIO DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR E AMBULATORIAL</p><p>13. CUSTEIO DAS AÇÕES DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA</p><p>14. CUSTEIO DAS AÇÕES DE EPIDEMIOLOGIA E DE CONTROLE DE DOENÇAS</p><p>15. CONDIÇÕES DE GESTÃO DO MUNICÍPIO</p><p>16. CONDIÇÕES DE GESTÃO DO ESTADO</p><p>17. DISPOSIÇÕES GERAIS E TRANSITÓRIAS</p><p>APRESENTAÇÃO</p><p>É com grande satisfação que apresento esta edição da Norma Operacional Básica do</p><p>Sistema Único de Saúde, a NOB-SUS/96, resultado de amplo e participativo processo de</p><p>discussão, que culminou com a assinatura da Portaria No. 2.203, publicada no Diário</p><p>Oficial da União de 6 de novembro de 1996.</p><p>Não poderia deixar, neste momento, de fazer referência ao ex-Ministro Adib Jatene que,</p><p>ao definir um processo democrático de construção desta Norma, possibilitou a</p><p>participação de diferentes segmentos da sociedade, desde os gestores do Sistema nas</p><p>três esferas de governo, até usuários, prestadores de serviços e profissionais de saúde</p><p>em vários fóruns e especialmente no Conselho Nacional de Saúde.</p><p>A NOB 96 é decorrente, sobretudo, da experiência ditada pela prática dos instrumentos</p><p>operacionais anteriores - em especial da NOB 1993 - o que possibilitou o fortalecimento</p><p>da crença na viabilidade e na importância do SUS para a saúde de cada um e de todos os</p><p>brasileiros.</p><p>http://conselho.saude.gov.br/legislacao/nobsus96.htm#apresentacao</p><p>http://conselho.saude.gov.br/legislacao/nobsus96.htm#1</p><p>http://conselho.saude.gov.br/legislacao/nobsus96.htm#2</p><p>http://conselho.saude.gov.br/legislacao/nobsus96.htm#3</p><p>http://conselho.saude.gov.br/legislacao/nobsus96.htm#4</p><p>http://conselho.saude.gov.br/legislacao/nobsus96.htm#5</p><p>http://conselho.saude.gov.br/legislacao/nobsus96.htm#6</p><p>http://conselho.saude.gov.br/legislacao/nobsus96.htm#7</p><p>http://conselho.saude.gov.br/legislacao/nobsus96.htm#8</p><p>http://conselho.saude.gov.br/legislacao/nobsus96.htm#9</p><p>http://conselho.saude.gov.br/legislacao/nobsus96.htm#10</p><p>http://conselho.saude.gov.br/legislacao/nobsus96.htm#11</p><p>http://conselho.saude.gov.br/legislacao/nobsus96.htm#12</p><p>http://conselho.saude.gov.br/legislacao/nobsus96.htm#13</p><p>http://conselho.saude.gov.br/legislacao/nobsus96.htm#14</p><p>http://conselho.saude.gov.br/legislacao/nobsus96.htm#15</p><p>http://conselho.saude.gov.br/legislacao/nobsus96.htm#16</p><p>http://conselho.saude.gov.br/legislacao/nobsus96.htm#17</p><p>Como instrumento de regulação do SUS, esta NOB, além de incluir as orientações</p><p>operacionais propriamente ditas, explicita e dá conseqüência prática, em sua totalidade,</p><p>aos princípios e às diretrizes do Sistema, consubstanciados na Constituição Federal e nas</p><p>Leis No. 8.080/90 e No. 8.142/90, favorecendo, ainda, mudanças essenciais no modelo</p><p>de atenção à saúde no Brasil.</p><p>Espero que esta edição seja mais um mecanismo de divulgação e disseminação de</p><p>informações importantes para o Setor Saúde, possibilitando o engajamento de todos no</p><p>sentido da sua implementação e, também, na definição de medidas de ajuste e</p><p>aperfeiçoamento deste instrumento.</p><p>CARLOS CÉSAR DE ALBUQUERQUE</p><p>Ministro da Saúde</p><p>1. INTRODUÇÃO</p><p>Os ideais históricos de civilidade, no âmbito da saúde, consolidados na Constituição de</p><p>1988, concretizam-se, na vivência cotidiana do povo brasileiro, por intermédio de um</p><p>crescente entendimento e incorporação de seus princípios ideológicos e doutrinários,</p><p>como, também, pelo exercício de seus princípios organizacionais.</p><p>Esses ideais foram transformados, na Carta Magna, em direito à saúde, o que significa</p><p>que cada um e todos os brasileiros devem construir e usufruir de políticas públicas -</p><p>econômicas e sociais - que reduzam riscos e agravos à saúde. Esse direito significa,</p><p>igualmente, o acesso universal (para todos) e equânime (com justa igualdade) a serviços</p><p>e ações de promoção, proteção e recuperação da saúde (atendimento integral).</p><p>A partir da nova Constituição da República, várias iniciativas institucionais, legais e</p><p>comunitárias foram criando as condições de viabilização plena do direito à saúde.</p><p>Destacam-se, neste sentido, no âmbito jurídico institucional, as chamadas Leis Orgânicas</p><p>da Saúde (Nº. 8.080/90 e 8.142/90), o Decreto Nº.99.438/90 e as Normas Operacionais</p><p>Básicas (NOB), editadas em 1991 e 1993.</p><p>Com a Lei Nº 8.080/90, fica regulamentado o Sistema Único de Saúde - SUS,</p><p>estabelecido pela Constituição Federal de 1988, que agrega todos os serviços estatais -</p><p>das esferas federal, estadual e municipal - e os serviços privados (desde que contratados</p><p>ou conveniados) e que é responsabilizado, ainda que sem exclusividade, pela</p><p>concretização dos princípios constitucionais.</p><p>As Normas Operacionais Básicas, por sua vez, a partir da avaliação do estágio de</p><p>implantação e desempenho do SUS, se voltam, mais direta e imediatamente, para a</p><p>definição de estratégias e movimentos táticos, que orientam a operacionalidade deste</p><p>Sistema.</p><p>2. FINALIDADE</p><p>A presente Norma Operacional Básica tem por finalidade primordial promover e</p><p>consolidar o pleno exercício, por parte do poder público municipal e do Distrito Federal,</p><p>da função de gestor da atenção à saúde dos seus munícipes (Artigo 30, incisos V e VII, e</p><p>Artigo 32, Parágrafo 1º, da Constituição Federal), com a conseqüente redefinição das</p><p>responsabilidades dos Estados, do Distrito Federal e da União, avançando na</p><p>consolidação dos princípios do SUS.</p><p>Esse exercício, viabilizado com a imprescindível cooperação técnica e financeira dos</p><p>poderes públicos estadual e federal, compreende, portanto, não só a responsabilidade</p><p>por algum tipo de prestação de serviços de saúde (Artigo 30, inciso VII), como, da</p><p>mesma forma, a responsabilidade pela gestão de um sistema que atenda, com</p><p>integralidade, à demanda das pessoas pela assistência à saúde e às exigências sanitárias</p><p>ambientais (Artigo 30, inciso V).</p><p>Busca-se, dessa forma, a plena responsabilidade do poder público municipal. Assim, esse</p><p>poder se responsabiliza como também pode ser responsabilizado, ainda que não</p><p>isoladamente. Os poderes públicos estadual e federal são sempre co-responsáveis, na</p><p>respectiva competência ou na ausência da função municipal (inciso II do Artigo 23, da</p><p>Constituição Federal). Essa responsabilidade, no entanto, não exclui o papel da família,</p><p>da comunidade e dos próprios indivíduos, na promoção, proteção e recuperação da</p><p>saúde.</p><p>Isso implica aperfeiçoar a gestão dos serviços de saúde no país e a própria organização</p><p>do Sistema, visto que o município passa a ser, de fato, o responsável imediato pelo</p><p>atendimento das necessidades e demandas de saúde do seu povo e das exigências de</p><p>intervenções saneadoras em seu território.</p><p>Ao tempo em que aperfeiçoa a gestão do SUS, esta NOB aponta para uma reordenação</p><p>do modelo de atenção à saúde, na medida em que redefine:</p><p>a. os papéis de cada esfera de governo e, em especial, no tocante à direção</p><p>única;</p><p>b. os instrumentos gerenciais para que municípios e estados superem o papel</p><p>exclusivo de prestadores de serviços e assumam seus respectivos papéis</p><p>de gestores do SUS;</p><p>c. os mecanismos e fluxos de financiamento, reduzindo progressiva e</p><p>continuamente a remuneração por produção de serviços e ampliando as</p><p>transferências de caráter global, fundo a fundo, com base em</p><p>programações ascendentes, pactuadas e integradas;</p><p>d. a prática do acompanhamento, controle e avaliação no SUS, superando os</p><p>mecanismos tradicionais, centrados no faturamento de serviços</p><p>produzidos, e valorizando os resultados advindos de programações com</p><p>critérios</p><p>especializada e hospitalar, com incorporação</p><p>negociada à programação estadual.</p><p>b. Gerência de unidades próprias, ambulatoriais e hospitalares, inclusive as</p><p>de referência.</p><p>c. Gerência de unidades ambulatoriais e hospitalares do estado e da União,</p><p>salvo se a CIB ou a CIT definir outra divisão de responsabilidades.</p><p>d. Reorganização das unidades sob gestão pública (estatais, conveniadas e</p><p>contratadas), introduzindo a prática do cadastramento nacional dos</p><p>usuários do SUS, com vistas à vinculação da clientela e sistematização da</p><p>oferta dos serviços.</p><p>e. Garantia da prestação de serviços em seu território, inclusive os serviços</p><p>de referência aos não-residentes, no caso de referência interna ou externa</p><p>ao município, dos demais serviços prestados aos seus munícipes, conforme</p><p>a PPI, mediado pela relação gestor-gestor com a SES e as demais SMS.</p><p>f. Normalização e operação de centrais de controle de procedimentos</p><p>ambulatoriais e hospitalares relativos à assistência aos seus munícipes e à</p><p>referência intermunicipal.</p><p>g. Contratação, controle, auditoria e pagamento aos prestadores de serviços</p><p>ambulatoriais e hospitalares, cobertos pelo TFGM.</p><p>h. Administração da oferta de procedimentos ambulatoriais de alto custo e</p><p>procedimentos hospitalares de alta complexidade conforme a PPI e</p><p>segundo normas federais e estaduais.</p><p>i. Operação do SIH e do SIA/SUS, conforme normas do MS, e alimentação,</p><p>junto às SES, dos bancos de dados de interesse nacional.</p><p>j. Manutenção do cadastro atualizado de unidades assistenciais sob sua</p><p>gestão, segundo normas do MS.</p><p>k. Avaliação permanente do impacto das ações do Sistema sobre as</p><p>condições de saúde dos seus munícipes e sobre o meio ambiente.</p><p>l. Execução das ações básicas, de média e alta complexidade em vigilância</p><p>sanitária, bem como, opcionalmente, as ações do PDAVS.</p><p>m. Execução de ações de epidemiologia, de controle de doenças e de</p><p>ocorrências mórbidas, decorrentes de causas externas, como acidentes,</p><p>violências e outras incluídas no TFECD.</p><p>15.2.2. Requisitos</p><p>a. Comprovar o funcionamento do CMS.</p><p>b. Comprovar a operação do Fundo Municipal de Saúde.</p><p>c. Participar da elaboração e da implementação da PPI do estado, bem assim</p><p>da alocação de recursos expressa na programação.</p><p>d. Comprovar capacidade técnica e administrativa e condições materiais para</p><p>o exercício de suas responsabilidades e prerrogativas quanto à</p><p>contratação, ao pagamento, ao controle e à auditoria dos serviços sob sua</p><p>gestão, bem como avaliar o impacto das ações do Sistema sobre a saúde</p><p>dos seus munícipes.</p><p>e. Comprovar a dotação orçamentária do ano e o dispêndio no ano anterior</p><p>correspondente à contrapartida de recursos financeiros próprios do</p><p>Tesouro Municipal, de acordo com a legislação em vigor.</p><p>f. Formalizar, junto ao gestor estadual com vistas à CIB, após aprovação pelo</p><p>CMS, o pleito de habilitação, atestando o cumprimento dos requisitos</p><p>específicos relativos à condição de gestão pleiteada.</p><p>g. Dispor de médico formalmente designado pelo gestor como responsável</p><p>pela autorização prévia, controle e auditoria dos procedimentos e serviços</p><p>realizados.</p><p>h. Apresentar o Plano Municipal de Saúde, aprovado pelo CMS, que deve</p><p>conter as metas estabelecidas, a integração e articulação do município na</p><p>rede estadual e respectivas responsabilidades na programação integrada</p><p>do estado, incluindo detalhamento da programação de ações e serviços</p><p>que compõem o sistema municipal, bem como os indicadores mediante dos</p><p>quais será efetuado o acompanhamento.</p><p>i. Comprovar o funcionamento de serviço estruturado de vigilância sanitária</p><p>e capacidade para o desenvolvimento de ações de vigilância sanitária.</p><p>j. Comprovar a estruturação de serviços e atividades de vigilância</p><p>epidemiológica e de controle de zoonoses.</p><p>k. Apresentar o Relatório de Gestão do ano anterior à solicitação do pleito,</p><p>devidamente aprovado pelo CMS.</p><p>l. Assegurar a oferta, em seu território, de todo o elenco de procedimentos</p><p>cobertos pelo PAB e, adicionalmente, de serviços de apoio diagnóstico em</p><p>patologia clínica e radiologia básicas.</p><p>m. Comprovar a estruturação do componente municipal do Sistema</p><p>Nacional de Auditoria (SNA).</p><p>n. Comprovar a disponibilidade de estrutura de recursos humanos para</p><p>supervisão e auditoria da rede de unidades, dos profissionais e dos</p><p>serviços realizados.</p><p>15.2.3. Prerrogativas</p><p>a. Transferência, regular e automática, dos recursos referentes ao Teto</p><p>Financeiro da Assistência (TFA).</p><p>b. Normalização complementar relativa ao pagamento de prestadores de</p><p>serviços assistenciais em seu território, inclusive quanto a alteração de</p><p>valores de procedimentos, tendo a tabela nacional como referência</p><p>mínima, desde que aprovada pelo CMS e pela CIB.</p><p>c. Transferência regular e automática fundo a fundo dos recursos</p><p>correspondentes ao Piso Básico de Vigilância Sanitária (PBVS).</p><p>d. Remuneração por serviços de vigilância sanitária de média e alta</p><p>complexidade e, remuneração pela execução do Programa Desconcentrado</p><p>de Ações de Vigilância Sanitária (PDAVS), quando assumido pelo</p><p>município.</p><p>e. Subordinação, à gestão municipal, do conjunto de todas as unidades</p><p>ambulatoriais especializadas e hospitalares, estatais ou privadas (lucrativas</p><p>e filantrópicas), estabelecidas no território municipal.</p><p>f. Transferência de recursos referentes às ações de epidemiologia e controle</p><p>de doenças, conforme definição da CIT.</p><p>16. CONDIÇÕES DE GESTÃO DO ESTADO</p><p>As condições de gestão, estabelecidas nesta NOB, explicitam as responsabilidades do</p><p>gestor estadual, os requisitos relativos às modalidades de gestão e as prerrogativas que</p><p>favorecem o seu desempenho.</p><p>A habilitação dos estados às diferentes condições de gestão significa a declaração dos</p><p>compromissos assumidos por parte do gestor perante os outros gestores e perante a</p><p>população sob sua responsabilidade.</p><p>A partir desta NOB, os estados poderão habilitar-se em duas condições de gestão:</p><p>a. GESTÃO AVANÇADA DO SISTEMA ESTADUAL; e</p><p>b. GESTÃO PLENA DO SISTEMA ESTADUAL.</p><p>Os estados que não aderirem ao processo de habilitação, permanecem na condição de</p><p>gestão convencional, desempenhando as funções anteriormente assumidas ao longo do</p><p>processo de implantação do SUS, não fazendo jus às novas prerrogativas introduzidas</p><p>por esta NOB, exceto ao PDAVS nos termos definidos pela SVS/MS. Essa condição</p><p>corresponde ao exercício de funções mínimas de gestão do Sistema, que foram</p><p>progressivamente incorporadas pelas SES, não estando sujeita a procedimento específico</p><p>de habilitação nesta NOB.</p><p>16.1. Responsabilidades comuns às duas condições de gestão estadual</p><p>a. Elaboração da PPI do estado, contendo a referência intermunicipal e</p><p>coordenação da negociação na CIB para alocação dos recursos, conforme</p><p>expresso na programação.</p><p>b. Elaboração e execução do Plano Estadual de Prioridades de Investimentos,</p><p>negociado na CIB e aprovado pelo CES.</p><p>c. Gerência de unidades estatais da hemorrede e de laboratórios de</p><p>referência para controle de qualidade, para vigilância sanitária e para a</p><p>vigilância epidemiológica.</p><p>d. Formulação e execução da política de sangue e hemoterapia.</p><p>e. Organização de sistemas de referência, bem como a normalização e</p><p>operação de câmara de compensação de AIH, procedimentos</p><p>especializados e de alto custo e ou alta complexidade.</p><p>f. Formulação e execução da política estadual de assistência farmacêutica,</p><p>em articulação com o MS.</p><p>g. Normalização complementar de mecanismos e instrumentos de</p><p>administração da oferta e controle da prestação de serviços ambulatoriais,</p><p>hospitalares, de alto custo, do tratamento fora do domicílio e dos</p><p>medicamentos e insumos especiais.</p><p>h. Manutenção do cadastro atualizado de unidades assistenciais sob sua</p><p>gestão, segundo normas do MS.</p><p>i. Cooperação técnica e financeira com o conjunto de municípios, objetivando</p><p>a consolidação do processo de descentralização, a organização da rede</p><p>regionalizada e hierarquizada de serviços,</p><p>a realização de ações de</p><p>epidemiologia, de controle de doenças, de vigilância sanitária, bem assim o</p><p>pleno exercício das funções gestoras de planejamento, controle, avaliação</p><p>e auditoria.</p><p>j. Implementação de políticas de integração das ações de saneamento às de</p><p>saúde.</p><p>k. Coordenação das atividades de vigilância epidemiológica e de controle de</p><p>doenças e execução complementar conforme previsto na Lei nº 8.080/90.</p><p>l. Execução de operações complexas voltadas ao controle de doenças que</p><p>possam se beneficiar da economia de escala.</p><p>m. Coordenação das atividades de vigilância sanitária e execução</p><p>complementar conforme previsto na Lei nº 8.080/90.</p><p>n. Execução das ações básicas de vigilância sanitária referente aos municípios</p><p>não habilitados nesta NOB.</p><p>o. Execução das ações de média e alta complexidade de vigilância sanitária,</p><p>exceto as realizadas pelos municípios habilitados na condição de gestão</p><p>plena de sistema municipal.</p><p>p. Execução do PDAVS nos termos definidos pela SVS/MS.</p><p>q. Apoio logístico e estratégico às atividades à atenção à saúde das</p><p>populações indígenas, na conformidade de critérios estabelecidos pela CIT.</p><p>16.2. Requisitos comuns às duas condições de gestão estadual</p><p>a. Comprovar o funcionamento do CES.</p><p>b. Comprovar o funcionamento da CIB.</p><p>c. Comprovar a operação do Fundo Estadual de Saúde.</p><p>d. Apresentar o Plano Estadual de Saúde, aprovado pelo CES, que deve</p><p>conter:</p><p>• as metas pactuadas;</p><p>• a programação integrada das ações ambulatoriais,</p><p>hospitalares e de alto custo, de epidemiologia e de controle</p><p>de doenças – incluindo, entre outras, as atividades de</p><p>vacinação, de controle de vetores e de reservatórios – de</p><p>saneamento, de pesquisa e desenvolvimento tecnológico, de</p><p>educação e de comunicação em saúde, bem como as</p><p>relativas às ocorrências mórbidas decorrentes de causas</p><p>externas;</p><p>• as estratégias de descentralização das ações de saúde para</p><p>municípios;</p><p>• as estratégias de reorganização do modelo de atenção; e</p><p>• os critérios utilizados e os indicadores por meio dos quais é</p><p>efetuado o acompanhamento das ações.</p><p>a. Apresentar relatório de gestão aprovado pelo CES, relativo ao ano anterior</p><p>à solicitação do pleito.</p><p>b. Comprovar a transferência da gestão da atenção hospitalar e ambulatorial</p><p>aos municípios habilitados, conforme a respectiva condição de gestão.</p><p>c. Comprovar a estruturação do componente estadual do SNA.</p><p>a. Comprovar capacidade técnica e administrativa e condições materiais para</p><p>o exercício de suas responsabilidades e prerrogativas, quanto a</p><p>contratação, pagamento, controle e auditoria dos serviços sob sua gestão e</p><p>quanto à avaliação do impacto das ações do Sistema sobre as condições de</p><p>saúde da população do estado.</p><p>b. Comprovar a dotação orçamentária do ano e o dispêndio no ano anterior,</p><p>correspondente à contrapartida de recursos financeiros próprios do</p><p>Tesouro Estadual, de acordo com a legislação em vigor.</p><p>c. Apresentar à CIT a formalização do pleito, devidamente aprovado pelo CES</p><p>e pela CIB, atestando o cumprimento dos requisitos gerais e específicos</p><p>relativos à condição de gestão pleiteada.</p><p>d. Comprovar a criação do Comitê Interinstitucional de Epidemiologia,</p><p>vinculado ao Secretário Estadual de Saúde.</p><p>e. Comprovar o funcionamento de serviço de vigilância sanitária no estado,</p><p>organizado segundo a legislação e capacidade de desenvolvimento de</p><p>ações de vigilância sanitária.</p><p>f. Comprovar o funcionamento de serviço de vigilância epidemiológica no</p><p>estado.</p><p>16.3. GESTÃO AVANÇADA DO SISTEMA ESTADUAL</p><p>16.3.1. Responsabilidades Específicas</p><p>a. Contratação, controle, auditoria e pagamento do conjunto dos serviços,</p><p>sob gestão estadual, contidos na FAE;</p><p>b. Contratação, controle, auditoria e pagamento dos prestadores de serviços</p><p>incluídos no PAB dos municípios não habilitados;</p><p>c. Ordenação do pagamento dos demais serviços hospitalares e</p><p>ambulatoriais, sob gestão estadual;</p><p>d. Operação do SIA/SUS, conforme normas do MS, e alimentação dos bancos</p><p>de dados de interesse nacional.</p><p>16.3.2. Requisitos Específicos</p><p>a. Apresentar a programação pactuada e integrada ambulatorial, hospitalar e</p><p>de alto custo, contendo a referência intermunicipal e os critérios para a sua</p><p>elaboração.</p><p>b. Dispor de 60% dos municípios do estado habilitados nas condições de</p><p>gestão estabelecidas nesta NOB, independente do seu contingente</p><p>populacional; ou 40% dos municípios habilitados, desde que, nestes,</p><p>residam 60% da população.</p><p>c. Dispor de 30% do valor do TFA comprometido com transferências</p><p>regulares e automáticas aos municípios.</p><p>16.3.3. Prerrogativas</p><p>a. Transferência regular e automática dos recursos correspondentes à Fração</p><p>Assistencial Especializada (FAE) e ao Piso Assistencial Básico (PAB)</p><p>relativos aos municípios não-habilitados.</p><p>a. Transferência regular e automática do Piso Básico de Vigilância Sanitária</p><p>(PBVS) referente aos municípios não habilitados nesta NOB.</p><p>a. Transferência regular e automática do Índice de Valorização do Impacto</p><p>em Vigilância Sanitária (IVISA).</p><p>a. Remuneração por serviços produzidos na área da vigilância sanitária.</p><p>a. Transferência de recursos referentes às ações de epidemiologia e controle</p><p>de doenças.</p><p>16.4. GESTÃO PLENA DO SISTEMA ESTADUAL</p><p>16.4.1. Responsabilidades Específicas</p><p>a. Contratação, controle, auditoria e pagamento aos prestadores do conjunto</p><p>dos serviços sob gestão estadual, conforme definição da CIB.</p><p>a. Operação do SIA/SUS e do SIH/SUS, conforme normas do MS, e</p><p>alimentação dos bancos de dados de interesse nacional.</p><p>16.4.2. Requisitos Específicos</p><p>a. Comprovar a implementação da programação integrada das ações</p><p>ambulatoriais, hospitalares e de alto custo, contendo a referência</p><p>intermunicipal e os critérios para a sua elaboração.</p><p>a. Comprovar a operacionalização de mecanismos de controle da prestação</p><p>de serviços ambulatoriais e hospitalares, tais como: centrais de controle de</p><p>leitos e internações, de procedimentos ambulatoriais e hospitalares de</p><p>alto/custo e ou complexidade e de marcação de consultas especializadas.</p><p>a. Dispor de 80% dos municípios habilitados nas condições de gestão</p><p>estabelecidas nesta NOB, independente do seu contingente populacional;</p><p>ou 50% dos municípios, desde que, nestes, residam 80% da população.</p><p>a. Dispor de 50% do valor do TFA do estado comprometido com</p><p>transferências regulares e automáticas aos municípios.</p><p>16.4.3. Prerrogativas</p><p>a. Transferência regular e automática dos recursos correspondentes ao valor</p><p>do Teto Financeiro da Assistência (TFA), deduzidas as transferências fundo</p><p>a fundo realizadas a municípios habilitados.</p><p>a. Transferência regular e automática dos recursos correspondentes ao Índice</p><p>de Valorização de Resultados (IVR).</p><p>a. Transferência regular e automática do Piso Básico de Vigilância Sanitária</p><p>(PBVS) referente aos municípios não habilitados nesta NOB.</p><p>a. Transferência regular e automática do Índice de valorização do Impacto</p><p>em Vigilância Sanitária (IVISA).</p><p>a. Remuneração por serviços produzidos na área da vigilância sanitária.</p><p>a. Normalização complementar, pactuada na CIB e aprovada pelo CES,</p><p>relativa ao pagamento de prestadores de serviços assistenciais sob sua</p><p>contratação, inclusive alteração de valores de procedimentos, tendo a</p><p>tabela nacional como referência mínima.</p><p>a. Transferência de recursos referentes às ações de epidemiologia e de</p><p>controle de doenças.</p><p>17. DISPOSIÇÕES GERAIS E TRANSITÓRIAS</p><p>17. 1. As responsabilidades que caracterizam cada uma das condições de gestão</p><p>definidas nesta NOB constituem um elenco mínimo e não impedem a incorporação de</p><p>outras pactuadas na CIB e aprovadas pelo CES, em especial aquelas já assumidas em</p><p>decorrência da NOB-SUS Nº 01/93.</p><p>17.2. No processo de habilitação às condições de gestão estabelecidas nesta NOB, são</p><p>considerados os requisitos já cumpridos para habilitação nos termos da NOB-SUS Nº</p><p>01/93, cabendo ao município</p><p>ou ao estado pleiteante a comprovação exclusiva do</p><p>cumprimento dos requisitos introduzidos ou alterados pela presente Norma Operacional,</p><p>observando os seguintes procedimentos:</p><p>17.2.1. para que os municípios habilitados atualmente nas condições de gestão incipiente</p><p>e parcial possam assumir a condição plena da atenção básica definida nesta NOB, devem</p><p>apresentar à CIB os seguintes documentos, que completam os requisitos para</p><p>habilitação:</p><p>17.2.1.1. ofício do gestor municipal pleiteando a alteração na condição de gestão;</p><p>17.2.1.2. ata do CMS aprovando o pleito de mudança de habilitação;</p><p>17.2.1.3. ata das três últimas reuniões do CMS;</p><p>17.2.1.4. extrato de movimentação bancária do Fundo Municipal de Saúde relativo ao</p><p>trimestre anterior à apresentação do pleito;</p><p>17.2.1.5. comprovação, pelo gestor municipal, de condições técnicas para processar o</p><p>SIA/SUS;</p><p>17.2.1.6. declaração do gestor municipal comprometendo-se a alimentar, junto à SES, o</p><p>banco de dados nacional do SIA/SUS;</p><p>17.2.1.7. proposta aprazada de estruturação do serviço de controle e avaliação</p><p>municipal;</p><p>17.2.1.8. comprovação da garantia de oferta do conjunto de procedimentos coberto pelo</p><p>PAB; e</p><p>17.2.1.9. ata de aprovação do relatório de gestão no CMS;</p><p>17.2.2. para que os municípios habilitados atualmente na condição de gestão semiplena</p><p>possam assumir a condição de gestão plena do sistema municipal definida nesta NOB,</p><p>devem comprovar à CIB:</p><p>17.2.2.1. a aprovação do relatório de gestão pelo CMS, mediante apresentação da ata</p><p>correspondente;</p><p>17.2.2.2. a existência de serviços que executem os procedimentos cobertos pelo PAB no</p><p>seu território, e de serviços de apoio diagnóstico em patologia clínica e radiologia básica</p><p>simples, oferecidos no próprio município ou contratados de outro gestor municipal;</p><p>17.2.2.3.a estruturação do componente municipal do SNA; e</p><p>17.2.2.4.a integração e articulação do município na rede estadual e respectivas</p><p>responsabilidades na PPI. Caso o município não atenda a esse requisito, pode ser</p><p>enquadrado na condição de gestão plena da atenção básica até que disponha de tais</p><p>condições, submetendo-se, neste caso, aos mesmos procedimentos referidos no item</p><p>17.2.1;</p><p>17.2.3. os estados habilitados atualmente nas condições de gestão parcial e semiplena</p><p>devem apresentar a comprovação dos requisitos adicionais relativos à nova condição</p><p>pleiteada na presente NOB.</p><p>17.3. A habilitação de municípios à condição de gestão plena da atenção básica é</p><p>decidida na CIB dos estados habilitados às condições de gestão avançada e plena do</p><p>sistema estadual, cabendo recurso ao CES. A SES respectiva deve informar ao MS a</p><p>habilitação procedida, para fins de formalização por portaria, observando as</p><p>disponibilidades financeiras para a efetivação das transferências regulares e automáticas</p><p>pertinentes. No que se refere à gestão plena do sistema municipal, a habilitação dos</p><p>municípios é decidida na CIT, com base em relatório da CIB e formalizada em ato da</p><p>SAS/MS. No caso dos estados categorizados na condição de gestão convencional, a</p><p>habilitação dos municípios a qualquer das condições de gestão será decidida na CIT, com</p><p>base no processo de avaliação elaborado e encaminhado pela CIB, e formalizada em ato</p><p>do MS.</p><p>17.4. A habilitação de estados a qualquer das condições de gestão é decidida na CIT e</p><p>formalizada em ato do MS, cabendo recurso ao CNS.</p><p>17.5. Os instrumentos para a comprovação do cumprimento dos requisitos para</p><p>habilitação ao conjunto das condições de gestão de estados e municípios, previsto nesta</p><p>NOB, estão sistematizados no ANEXO I.</p><p>17.6. Os municípios e estados habilitados na forma da NOB-SUS Nº 01/93 permanecem</p><p>nas respectivas condições de gestão até sua habilitação em uma das condições</p><p>estabelecidas por esta NOB, ou até a data limite a ser fixada pela CIT.</p><p>17.7. A partir da data da publicação desta NOB, não serão procedidas novas habilitações</p><p>ou alterações de condição de gestão na forma da NOB-SUS Nº 01/93. Ficam excetuados</p><p>os casos já aprovados nas CIB, que devem ser protocolados na CIT, no prazo máximo de</p><p>30 dias.</p><p>17.8. A partir da publicação desta NOB, ficam extintos o Fator de Apoio ao Estado, o</p><p>Fator de Apoio ao Município e as transferências dos saldos de teto financeiro relativos às</p><p>condições de gestão municipal e estadual parciais, previstos, respectivamente, nos itens</p><p>3.1.4; 3.2; 4.1.2 e 4.2.1 da NOB-SUS Nº 01/93.</p><p>17.9. A permanência do município na condição de gestão a que for habilitado, na forma</p><p>desta NOB, está sujeita a processo permanente de acompanhamento e avaliação,</p><p>realizado pela SES e submetido à apreciação da CIB, tendo por base critérios</p><p>estabelecidos pela CIB e pela CIT, aprovados pelos respectivos Conselhos de Saúde.</p><p>17.10. De maneira idêntica, a permanência do estado na condição de gestão a que for</p><p>habilitado, na forma desta NOB, está sujeita a processo permanente de</p><p>acompanhamento e avaliação, realizado pelo MS e submetido à apreciação da CIT, tendo</p><p>por base critérios estabelecidos por esta Comissão e aprovados pelo CNS.</p><p>17.11. O gestor do município habilitado na condição de Gestão Plena da Atenção Básica</p><p>que ainda não dispõe de serviços suficientes para garantir, à sua população, a totalidade</p><p>de procedimentos cobertos pelo PAB, pode negociar, diretamente, com outro gestor</p><p>municipal, a compra dos serviços não disponíveis, até que essa oferta seja garantida no</p><p>próprio município.</p><p>17.12. Para implantação do PAB, ficam as CIB autorizadas a estabelecer fatores</p><p>diferenciados de ajuste até um valor máximo fixado pela CIT e formalizado por portaria</p><p>do Ministério (SAS/MS). Esses fatores são destinados aos municípios habilitados, que</p><p>apresentam gastos per capita em ações de atenção básica superiores ao valor per capita</p><p>nacional único (base de cálculo do PAB), em decorrência de avanços na organização do</p><p>sistema. O valor adicional atribuído a cada município é formalizado em ato próprio da</p><p>SES.</p><p>17.13. O valor per capita nacional único, base de cálculo do PAB, é aplicado a todos os</p><p>municípios, habilitados ou não nos termos desta NOB. Aos municípios não habilitados, o</p><p>valor do PAB é limitado ao montante do valor per capita nacional multiplicado pela</p><p>população e pago por produção de serviço.</p><p>17.14. Num primeiro momento, em face da inadequação dos sistemas de informação de</p><p>abrangência nacional para aferição de resultados, o IVR é atribuído aos estados a título</p><p>de valorização de desempenho na gestão do Sistema, conforme critérios estabelecidos</p><p>pela CIT e formalizados por portaria do Ministério (SAS/MS).</p><p>17.15. O MS continua efetuando pagamento por produção de serviços (relativos aos</p><p>procedimentos cobertos pelo PAB) diretamente aos prestadores, somente no caso</p><p>daqueles municípios não-habilitados na forma desta NOB, situados em estados em</p><p>gestão convencional.</p><p>17.16. Também em relação aos procedimentos cobertos pela FAE, o MS continua</p><p>efetuando o pagamento por produção de serviços diretamente a prestadores, somente no</p><p>caso daqueles municípios habilitados em gestão plena da atenção básica e os não</p><p>habilitados, na forma desta NOB, situados em estados em gestão convencional.</p><p>17.17. As regulamentações complementares necessárias à operacionalização desta NOB</p><p>são objeto de discussão e negociação na CIT, observadas as diretrizes estabelecidas pelo</p><p>CNS, com posterior formalização, mediante portaria do MS.</p><p>SIGLAS UTILIZADAS</p><p>• AIH - Autorização de Internação Hospitalar</p><p>• CES - Conselho Estadual de Saúde</p><p>• CIB - Comissão Intergestores Bipartite</p><p>• CIT - Comissão Intergestores Tripartite</p><p>• CMS - Conselho Municipal de Saúde</p><p>• CNS - Conselho Nacional de Saúde</p><p>• COFINS - Contribuição Social para o Financiamento da Seguridade Social</p><p>• CONASEMS - Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde</p><p>• CONASS - Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde</p><p>• FAE - Fração Assistencial Especializada</p><p>• FIDEPS - Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e da Pesquisa</p><p>• FNS - Fundação Nacional de Saúde</p><p>• INSS - Instituto Nacional de Seguridade Social</p><p>• IVH-E - Índice de Valorização Hospitalar de Emergência</p><p>• IVISA - Índice de Valorização do Impacto em Vigilânica Sanitária</p><p>• IVR - Índice de Valorização de Resultados</p><p>• MS - Ministério da Saúde</p><p>• NOB - Norma Operacional Básica</p><p>• PAB - Piso Assistencial Básico.</p><p>• PACS - Programa de Agentes Comunitários de Saúde</p><p>• PBVS - Piso Básico de Vigilância Sanitária</p><p>• PDAVS - Programa Desconcentrado de Ações de Vigilância Sanitária</p><p>• PPI - Programação Pactuada e Integrada</p><p>• PSF - Programa de Saúde da Família</p><p>• SAS - Secretaria de Assistência à Saúde</p><p>• SES - Secretaria Estadual de Saúde</p><p>• SIA/SUS - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS</p><p>• SIH/SUS - Sistema de Informações Hospitalares do SUS</p><p>• SMS - Secretaria Municipal de Saúde</p><p>• SNA - Sistema Nacional de Auditoria</p><p>• SUS - Sistema Único de Saúde</p><p>• SVS - Secretaria de Vigilância Sanitária</p><p>• TFA - Teto Financeiro da Assistência</p><p>• TFAE - Teto Financeiro da Assistência do Estado</p><p>• TFAM - Teto Financeiro da Assistência do Município</p><p>• TFECD - Teto Financeiro da Epidemiologia e Controle de Doenças</p><p>• TFG - Teto Financeiro Global</p><p>• TFGE - Teto Financeiro Global do Estado</p><p>• TFGM - Teto Financeiro Global do Município</p><p>• TFVS - Teto Financeiro da Vigilância Sanitária</p><p>NOAS SUS 01 02</p><p>NOAS SUS 01/02</p><p>Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS SUS 01/2002</p><p>PORTARIA Nº 373, DE 27 DE FEVEREIRO DE 2002</p><p>O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições, e</p><p>Considerando os princípios do Sistema Único de Saúde de universalidade do acesso e de</p><p>integralidade da atenção;</p><p>Considerando o disposto no Artigo 198 da Constituição Federal de 1998, que estabelece que as</p><p>ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem</p><p>um sistema único;</p><p>Considerando a necessidade de dar continuidade ao processo de descentralização e organização do</p><p>Sistema Único de Saúde – SUS, fortalecido com a implementação da Norma Operacional Básica –</p><p>SUS 01/96, de 05 de novembro de 1996; e</p><p>Considerando as contribuições do Conselho de Secretários Estaduais de Saúde – CONASS e</p><p>Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde – CONASEMS, seguidas da aprovação da</p><p>Comissão Intergestores Tripartite – CIT e Conselho Nacional de Saúde – CNS, em 07 de dezembro</p><p>de 2001;</p><p>Considerando o contínuo movimento de pactuação entre os três níveis de gestão, visando o</p><p>aperfeiçoamento do Sistema Único de Saúde, resolve:</p><p>Art. 1º - Aprovar, na forma do Anexo desta Portaria, a Norma Operacional da Assistência à Saúde –</p><p>NOAS-SUS 01/2002 que amplia as responsabilidades dos municípios na Atenção Básica; estabelece</p><p>o processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de busca</p><p>de maior equidade; cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do Sistema</p><p>Único de Saúde e procede à atualização dos critérios de habilitação de estados e municípios.</p><p>Art. 2º - Esta Portaria entra data de sua publicação, cessando os efeitos da Portaria GM/MS N° 95, de</p><p>26 de janeiro de 2001, publicada no Diário Oficial n° 20-E, de 29 de janeiro de 2001, Seção 1.</p><p>BARJAS NEGRI</p><p>NORMA OPERACIONAL DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE / SUS - NOAS-SUS 01/02</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>A presente Norma Operacional da Assistência à Saúde 01/2002 - NOAS-SUS 01/02 resulta do</p><p>contínuo movimento de pactuação entre os três níveis de gestão, visando o aprimoramento do</p><p>Sistema Único de Saúde.</p><p>A partir da publicação da NOAS-SUS 01/01, em 26 de janeiro de 2001, o Ministério da Saúde, as</p><p>Secretarias Estaduais de Saúde, através do CONASS, e as Secretarias Municipais de Saúde, através</p><p>do CONASEMS, desencadearam diversas atividades de planejamento e de adequação de seus</p><p>modelos assistenciais e de gestão aos preceitos estabelecidos, ponderando criticamente os avanços</p><p>e os desafios que novas diretrizes organizativas trariam para sua realidade concreta.</p><p>Durante este percurso, em algumas unidades da federação foram identificados entraves na</p><p>operacionalização de determinados itens, decorrentes das dificuldades para estabelecer o comando</p><p>único sobre os prestadores de serviços ao SUS e assegurar a totalidade da gestão municipal nas</p><p>sedes dos módulos assistenciais, bem como da fragilidade para explicitação dos mecanismos</p><p>necessários à efetivação da gestão estadual para as referências intermunicipais.</p><p>Em decorrência da necessidade de viabilizar o debate sobre essas questões, identificadas como</p><p>causadoras de maior tensionamento na implantação da Norma, o processo de negociação foi</p><p>reaberto durante o segundo semestre de 2001. Neste sentido, a Comissão Intergestores Tripartite -</p><p>CIT, em reunião realizada em 22 de novembro de 2001, firmou acordo contemplando propostas</p><p>referentes ao comando único sobre os prestadores de serviços de média e alta complexidade e o</p><p>NOAS SUS 01 02</p><p>fortalecimento da gestão dos estados sobre as referências intermunicipais. Nessa mesma ocasião,</p><p>deliberou-se pela constituição de um Grupo de Trabalho, com representação tripartite, com a</p><p>atribuição de detalhar o acordo e incorporar a NOAS os pontos acordados, mantendo a coerência do</p><p>texto. Em 07 de dezembro de 2001 foi feito um relato, por representantes do Ministério da Saúde,</p><p>CONASS e CONASEMS, aos membros do Conselho Nacional de Saúde, acerca da negociação</p><p>realizada na CIT e das alterações que dela resultaram.</p><p>Ainda como resultado do processo de elaboração da NOAS-SUS 01/02 e com o objetivo de facilitar</p><p>sua utilização, este documento incorporou definições da regulamentação complementar relacionadas</p><p>aos temas que foram objeto do acordo, que, na versão anterior, encontravam-se descritos em</p><p>documentos normativos específicos.</p><p>Enfim, cabe destacar que esta NOAS-SUS 01/02, ao assegurar a manutenção das diretrizes</p><p>organizativas definidas pela NOAS-SUS 01/01, procura oferecer as alternativas necessárias à</p><p>superação das dificuldades e impasses oriundos da dinâmica concreta de sua implementação.</p><p>CAPÍTULO I</p><p>DA REGIONALIZAÇÃO</p><p>1. Estabelecer o processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de</p><p>saúde e de busca de maior equidade.</p><p>1.1. O processo de regionalização deverá contemplar uma lógica de planejamento integrado,</p><p>compreendendo as noções de territorialidade, na identificação de prioridades de intervenção e de</p><p>conformação de sistemas funcionais de saúde, não necessariamente restritos à abrangência</p><p>municipal, mas respeitando seus limites como unidade indivisível, de forma a garantir o acesso dos</p><p>cidadãos a todas as ações e serviços necessários para a resolução de seus problemas de saúde,</p><p>otimizando os recursos disponíveis.</p><p>I.1 DA ELABORAÇÃO DO PLANO DIRETOR DE REGIONALIZAÇÃO</p><p>2. Instituir o Plano Diretor de Regionalização - PDR como instrumento de ordenamento do processo</p><p>de regionalização da assistência em cada estado e no Distrito Federal, baseado nos objetivos de</p><p>definição de prioridades de intervenção coerentes com as necessidades de saúde da população e</p><p>garantia de acesso dos cidadãos a todos os níveis de atenção.</p><p>3. O PDR fundamenta-se na conformação de sistemas funcionais e resolutivos de assistência à</p><p>saúde, por meio da organização dos territórios estaduais em regiões/microrregiões e módulos</p><p>assistenciais; da conformação de redes hierarquizadas de serviços; do estabelecimento de</p><p>mecanismos e fluxos de referência e contra-referência intermunicipais, objetivando garantir a</p><p>integralidade da assistência e o acesso da população aos serviços e ações de saúde de acordo com</p><p>suas necessidades.</p><p>4. O PDR deverá ser elaborado na perspectiva de garantir:</p><p>a) O acesso dos cidadãos, o mais próximo possível de sua residência, a um conjunto de ações e</p><p>serviços vinculados às seguintes responsabilidades mínimas:</p><p>- assistência pré-natal, parto</p><p>e puerpério;</p><p>- acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil;</p><p>- cobertura universal do esquema preconizado pelo Programa Nacional de Imunizações, para todas</p><p>as faixas etárias;</p><p>- ações de promoção da saúde e prevenção de doenças;</p><p>- tratamento das intercorrências mais comuns na infância;</p><p>- atendimento de afecções agudas de maior incidência;</p><p>- acompanhamento de pessoas com doenças crônicas de alta prevalência;</p><p>NOAS SUS 01 02</p><p>- tratamento clínico e cirúrgico de casos de pequenas urgências ambulatoriais;</p><p>- tratamento dos distúrbios mentais e psicossociais mais frequentes;</p><p>- controle das doenças bucais mais comuns;</p><p>- suprimento/dispensação dos medicamentos da Farmácia Básica.</p><p>b) O acesso de todos os cidadãos aos serviços necessários à resolução de seus problemas de</p><p>saúde, em qualquer nível de atenção, diretamente ou mediante o estabelecimento de compromissos</p><p>entre gestores para o atendimento de referências intermunicipais.</p><p>5. Definir os seguintes conceitos-chaves para a organização da assistência no âmbito estadual, que</p><p>deverão ser observados no PDR:</p><p>a) Região de Saúde - base territorial de planejamento da atenção à saúde, não necessariamente</p><p>coincidente com a divisão administrativa do estado, a ser definida pela Secretaria Estadual de Saúde,</p><p>de acordo com as especificidades e estratégias de regionalização da saúde em cada estado,</p><p>considerando as características demográficas, socioeconômicas, geográficas, sanitárias,</p><p>epidemiológicas, oferta de serviços, relações entre municípios, entre outras. Dependendo do modelo</p><p>de regionalização adotado, um estado pode se dividir em macrorregiões, regiões e/ou microrregiões</p><p>de saúde. Por sua vez, a menor base territorial de planejamento regionalizado, seja uma região ou</p><p>uma microrregião de saúde, pode compreender um ou mais módulos assistenciais.</p><p>b) Módulo Assistencial - módulo territorial com resolubilidade correspondente ao primeiro nível de</p><p>referência, definida no Item 8 - Capítulo I desta Norma, constituído por um ou mais municípios, com</p><p>área de abrangência mínima a ser estabelecida para cada Unidade da Federação, em</p><p>regulamentação específica, e com as seguintes características:</p><p>- conjunto de municípios, entre os quais há um município-sede, habilitado em Gestão Plena do</p><p>Sistema Municipal/GPSM ou em Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada/GPAB-A, com</p><p>capacidade de ofertar a totalidade dos serviços de que trata o Item 8 - Capítulo I desta Norma, com</p><p>suficiência, para sua população e para a população de outros municípios a ele adscritos; ou</p><p>- município em Gestão Plena do Sistema Municipal ou em Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada</p><p>/ GPAB-A, com capacidade de ofertar com suficiência a totalidade dos serviços de que trata o Item 8</p><p>– Capítulo I para sua própria população, quando não necessitar desempenhar o papel de referência</p><p>para outros municípios.</p><p>c) Município-sede do módulo assistencial (GPSM ou GPAB-A) - município existente em um módulo</p><p>assistencial que apresente a capacidade de ofertar a totalidade dos serviços de que trata o Item 8 -</p><p>Capítulo I, correspondente ao primeiro nível de referência intermunicipal, com suficiência, para sua</p><p>população e para a população de outros municípios a ele adscritos.</p><p>d) Município-pólo (GPSM ou GPAB-A) - município que, de acordo com a definição da estratégia de</p><p>regionalização de cada estado, apresente papel de referência para outros municípios, em qualquer</p><p>nível de atenção.</p><p>e) Unidade territorial de qualificação na assistência à saúde - representa a base territorial mínima a</p><p>ser submetida à aprovação do Ministério da Saúde e Comissão Intergestores Tripartite para</p><p>qualificação na assistência à saúde. Deverá ser a menor base territorial de planejamento</p><p>regionalizado com complexidade assistencial acima do módulo assistencial, conforme definido no</p><p>PDR. Poderá ser uma microrregião ou uma região de saúde, de acordo com o desenho adotado pelo</p><p>estado.</p><p>6. Para se qualificarem aos requisitos da NOAS SUS 01/02, os estados e o Distrito Federal deverão</p><p>submeter à CIT os produtos, bem como os meios de verificação correspondentes, definidos no Anexo</p><p>6 desta norma, contendo, no mínimo:</p><p>a) a descrição da organização do território estadual em regiões/microrregiões de saúde e módulos</p><p>assistenciais, com a identificação dos municípios-sede e municípios-pólo e dos demais municípios</p><p>abrangidos;</p><p>NOAS SUS 01 02</p><p>b) a identificação das prioridades de intervenção em cada região/microrregião;</p><p>c) o Plano Diretor de Investimentos para atender as prioridades identificadas e conformar um sistema</p><p>resolutivo e funcional de atenção à saúde, preferencialmente identificando cronograma e fontes de</p><p>recursos;</p><p>d) a inserção e o papel de todos os municípios nas regiões/microrregiões de saúde, com identificação</p><p>dos municípios -sede, de sua área de abrangência e dos fluxos de referência;</p><p>e) os mecanismos de relacionamento intermunicipal como organização de fluxos de referência e</p><p>contra referência e implantação de estratégias de regulação visando à garantia do acesso da</p><p>população aos serviços;</p><p>f) a proposta de estruturação de redes de referência especializada em áreas específicas;</p><p>g) a identificação das necessidades e a proposta de fluxo de referência para outros estados, no caso</p><p>de serviços não disponíveis no território estadual;</p><p>6.1. Os produtos relativos à qualificação dos estados e do Distrito Federal aos requisitos desta</p><p>Norma, no que tange a sua elaboração, tramitação, requisitos e meios de verificação, obedecerão ao</p><p>seguinte:</p><p>6.1.1 na sua elaboração:</p><p>a) Cabe às Secretarias de Saúde dos estados e do Distrito Federal a elaboração do PDR, em</p><p>consonância com o Plano Estadual de Saúde, que deverá contemplar uma lógica de planejamento</p><p>que envolva os municípios na definição dos espaços regionais/microrregionais de assistência à</p><p>saúde, dos fluxos de referência, bem como dos investimentos para a conformação de sistemas de</p><p>saúde resolutivos e funcionais.</p><p>b) O PDR deve contemplar a perspectiva de redistribuição geográfica de recursos tecnológicos e</p><p>humanos, explicitando o desenho futuro e desejado da regionalização estadual, prevendo os</p><p>investimentos necessários para a conformação destas novas regiões/microrregiões e módulos</p><p>assistenciais, observando assim a diretriz de possibilitar o acesso do cidadão a todas as ações e</p><p>serviços necessários para a resolução de seus problemas de saúde, o mais próximo possível de sua</p><p>residência.</p><p>c) O PDR subsidiará o processo de qualificação de regiões/microrregiões.</p><p>6.1.2 na tramitação:</p><p>a) A Secretaria de Saúde do estado ou do Distrito Federal deverá encaminhar o os produtos à</p><p>respectiva Comissão Intergestores Bipartite - CIB, que deverá convocar reunião para análise e</p><p>aprovação, após, no máximo, 30 (trinta) dias a contar da data de recebimento da proposta;</p><p>b) Aprovado o Plano Diretor de Regionalização e demais produtos, a CIB deverá remetê-la ao</p><p>Conselho Estadual de Saúde - CES, que terá 30 (trinta) dias para apreciação e deliberação;</p><p>c) Após aprovado nas instâncias estaduais, a Secretaria Estadual de Saúde deverá encaminhar o</p><p>PDR e demais produtos à Secretaria Técnica da Comissão Intergestores Tripartite - CIT, que</p><p>encaminhará a documentação referida à Secretaria de Assistência à Saúde - SAS/MS e à Secretaria</p><p>de Políticas de Saúde - SPS/ MS, para análise de conteúdo e viabilidade; após o que procederão ao</p><p>encaminhamento destes, com parecer, à Comissão Intergestores Tripartite para deliberação e</p><p>homologação.</p><p>d) Caso não seja homologada pela CIT, a referida documentação deverá ser devolvido à respectiva</p><p>Secretaria Estadual de Saúde, para ajuste e análise das recomendações e novamente submetido à</p><p>apreciação da CIB e do CES.</p><p>e) em caso de alteração do PDR pelo estado ou Distrito Federal após sua homologação pela CIT,</p><p>deverá ser observada a mesma tramitação definida para a proposta original.</p><p>I.2 DA AMPLIAÇÃO DO ACESSO E DA QUALIDADE DA ATENÇÃO BÁSICA</p><p>NOAS SUS 01 02</p><p>7. Instituir a Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada (GPAB-A), como uma das condições de</p><p>gestão dos sistemas municipais de saúde.</p><p>7.1. Definir como áreas de atuação estratégicas mínimas da condição de Gestão Plena da Atenção</p><p>Básica Ampliada: o controle da tuberculose, a eliminação da hanseníase, o controle da hipertensão</p><p>arterial, o controle da diabetes mellitus, a saúde da criança, a saúde da mulher e a saúde bucal,</p><p>conforme detalhamento apresentado no ANEXO 1 desta Norma.</p><p>7.2. As ações de que trata o ANEXO 1 desta Norma devem ser assumidas por todos os municípios</p><p>brasileiros, respeitado o seu perfil epidemiológico, como um componente essencial e mínimo para o</p><p>cumprimento das metas do Pacto da Atenção Básica, instituído pela Portaria GM/MS N° 3.925, de 13</p><p>de novembro de 1998, e regulamentado anualmente em portaria específica.</p><p>7.3. O conjunto de procedimentos assistenciais que compõem as ações de Atenção Básica Ampliada</p><p>é compreendido por aqueles atualmente cobertos pelo Piso de Atenção Básica (PAB), acrescidos dos</p><p>procedimentos relacionados no ANEXO 2 desta Norma.</p><p>7.4. Para o financiamento do elenco de procedimentos da Atenção Básica Ampliada, foi instituído o</p><p>PAB Ampliado, e seu valor definido em Portaria do Ministério da Saúde, sendo que os municípios que</p><p>hoje já recebem o PAB fixo em valor superior ao PAB Ampliado não sofrerão alteração no valor per</p><p>capita do PAB fixo destinado ao seu município.</p><p>7.5. Os municípios já habilitados nas condições de gestão da NOB 01/96 estarão aptos a receber o</p><p>PAB Ampliado, após assumirem a condição de Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada - GPAB-A,</p><p>mediante avaliação pela Secretaria Estadual de Saúde, aprovação pela CIB, e homologação pela</p><p>CIT.</p><p>7.6. A Secretaria de Políticas de Saúde/SPS é a unidade organizacional do Ministério da Saúde</p><p>responsável pela regulamentação de critérios, fluxos e instrumentos do processo de avaliação da</p><p>Atenção Básica para efeito de habilitação e manutenção nas condições de gestão definidas nesta</p><p>Norma.</p><p>I.3 DOS MÓDULOS ASSISTENCIAIS E DA QUALIFICAÇÃO DAS MICRORREGIÕES</p><p>8. Definir um conjunto mínimo de procedimentos de média complexidade como primeiro nível de</p><p>referência intermunicipal, com acesso garantido a toda a população no âmbito microrregional,</p><p>ofertados em um ou mais módulos assistenciais.</p><p>8.1. Esse conjunto mínimo de serviços de média complexidade compreende as atividades</p><p>ambulatoriais de apoio diagnóstico e terapêutico (M1) e de internação hospitalar, detalhadas no</p><p>ANEXO 3 desta Norma.</p><p>9. O financiamento federal do conjunto de serviços do M1 adotará a seguinte lógica:</p><p>9.1. O financiamento das atividades ambulatoriais de apoio diagnóstico e terapêutico (M1), será feito</p><p>com base na programação de um valor per capita nacional mínimo, definido em Portaria do Ministro</p><p>da Saúde.</p><p>9.2. O financiamento das internações hospitalares será feito de acordo com o processo de</p><p>Programação Pactuada e Integrada, conduzido pelo gestor estadual, respeitado o Limite Financeiro</p><p>Global da Assistência de cada Unidade da Federação;</p><p>9.3. Para apoiar o processo de qualificação das regiões/microrregiões e garantir os recursos per</p><p>capita para o financiamento dos procedimentos mínimos da média complexidade (M1) para toda a</p><p>população brasileira, o Ministério da Saúde adicionará recursos ao Limite Financeiro dos Estados,</p><p>conforme definido em Portaria específica, sendo que a destinação destes recursos estará descrita na</p><p>PPI dos estados e do Distrito Federal, devendo sua incorporação ao Limite Financeiro dos Estados</p><p>ocorrer na medida em que forem efetivadas as qualificações das regiões/microrregiões assistenciais.</p><p>9.4. Serão qualificadas apenas as regiões/microrregiões nas quais a PPI estadual tenha definido a</p><p>alocação dos recursos destinados ao financiamento dos procedimentos mínimos da média</p><p>complexidade (M1) na(s) sede(s) de módulo(s) assistencial(is).</p><p>NOAS SUS 01 02</p><p>9.5. Nas microrregiões não qualificadas, o financiamento dos procedimentos constantes do M1 desta</p><p>Norma continuará sendo feito de acordo com a lógica de pagamento por produção.</p><p>10. O repasse dos recursos de que trata o Subitem 9.3 - Item 9 - Capítulo I, desta Norma, para a</p><p>cobertura da população de uma dada microrregião estará condicionado à aprovação pela CIT da</p><p>qualificação da referida microrregião na assistência à saúde.</p><p>11 A qualificação compreende o reconhecimento formal da constituição das regiões/microrregiões, da</p><p>organização dos sistemas funcionais de assistência à saúde e do compromisso firmado entre o</p><p>estado e os municípios componentes dos módulos assistenciais, para a garantia do acesso de toda a</p><p>população residente nestes espaços territoriais a um conjunto de ações e serviços correspondente ao</p><p>nível de assistência à saúde relativo ao M1, acrescidos de um conjunto de serviços com</p><p>complexidade acima do módulo assistencial, de acordo com o definido no PDR.</p><p>12. Os requisitos para a qualificação de cada região/microrregião e respectivos instrumentos de</p><p>comprovação estão listados no Anexo 7 desta Norma.</p><p>13. A solicitação de qualificação de cada região/microrregião de saúde deverá ser encaminhada à</p><p>CIT, observando que:</p><p>13.1 O gestor estadual, conjuntamente com os gestores municipais da região a ser qualificada, deve</p><p>encaminhar a CIB solicitação de qualificação da região/microrregião;</p><p>13.2 A CIB deverá analisar a solicitação que, se aprovada, deverá ser encaminhada ao CES, para</p><p>conhecimento, e à Secretaria Técnica da CIT, para deliberação;</p><p>13.3 A Secretaria Técnica da CIT deverá encaminhar documentação à Secretaria de Assistência à</p><p>Saúde do Ministério da Saúde, que procederá a respectiva análise, de acordo com o PDR já</p><p>aprovado;</p><p>13.4. A SAS/MS deverá encaminhar parecer quanto ao processo de qualificação à CIT, para decisão</p><p>quanto à sua homologação.</p><p>14. Após a homologação na CIT do processo de qualificação de uma microrregião, o montante de</p><p>recursos correspondente ao financiamento dos procedimentos listados no ANEXO 3A desta Norma</p><p>(M1) destinados à cobertura da população do município-sede de módulo, acrescido do montante de</p><p>recursos referentes à cobertura da população residente nos municípios a ele adscritos, passam a ser</p><p>transferidos por uma das duas formas: (i) fundo a fundo ao estado habilitado quando o município-</p><p>sede de módulo for habilitado em GPAB-A (ii) fundo a fundo ao município-sede de cada módulo</p><p>assistencial quando esse for habilitado em Gestão Plena do Sistema Municipal de acordo com a</p><p>Norma Operacional da Assistência à Saúde, sendo que, neste caso, a parcela relativa à população</p><p>residente nos municípios adscritos estará condicionada ao cumprimento de Termo de Compromisso</p><p>para a Garantia de Acesso, conforme normatizado nos Itens 37 e 38 - Capítulo II desta Norma.</p><p>15. Em módulos nos quais a sede estiver sob gestão municipal, caso exista um município habilitado</p><p>em Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada que disponha em seu território de laboratório de</p><p>patologia clínica ou serviço de radiologia ou ultra-sonografia gineco-obstétrica, em quantidade</p><p>suficiente e com qualidade adequada para o atendimento de sua própria população, mas que não</p><p>tenha o conjunto de serviços requeridos para ser sede de módulo assistencial, esse município poderá</p><p>celebrar um acordo com o gestor do município-sede do módulo para, provisoriamente, atender sua</p><p>própria população no referido serviço.</p><p>16. A Secretaria de Assistência à Saúde é a unidade organizacional do MS responsável pela análise</p><p>técnica das propostas de qualificação das microrregiões na assistência à saúde, a serem submetidas</p><p>à aprovação da CIT, de acordo com as regras estabelecidas nesta Norma.</p><p>I.4 DA ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE MÉDIA COMPLEXIDADE</p><p>17. A Atenção de Média Complexidade (MC) - compreende um conjunto de ações e serviços</p><p>ambulatoriais e hospitalares</p><p>que visam atender os principais problemas de saúde da população, cuja</p><p>prática clínica demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos</p><p>NOAS SUS 01 02</p><p>tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêutico, que não justifique a sua oferta em todos os</p><p>municípios do país.</p><p>18. Excetuando as ações mínimas da média complexidade (M1), que devem ser garantidas no âmbito</p><p>dos módulos assistenciais, as demais ações assistenciais de média complexidade, tanto</p><p>ambulatoriais como hospitalares, podem ser garantidas no âmbito microrregional, regional ou mesmo</p><p>estadual, de acordo com o tipo de serviço, a disponibilidade tecnológica, as características do estado</p><p>e a definição no Plano Diretor de Regionalização do estado.</p><p>19. O gestor estadual deve adotar critérios para a organização regionalizada das ações de média</p><p>complexidade que considerem: necessidade de qualificação e especialização dos profissionais para o</p><p>desenvolvimento das ações, correspondência entre a prática clínica e capacidade resolutiva</p><p>diagnóstica e terapêutica, complexidade e custo dos equipamentos, abrangência recomendável para</p><p>cada tipo de serviço, economias de escala, métodos e técnicas requeridos para a realização das</p><p>ações.</p><p>20. Os subsídios à organização e programação da média complexidade, compreendendo grupos de</p><p>programação e critérios de classificação das ações desse nível de atenção são descritos em</p><p>instrumento a ser acordado pelas três esferas de governo e definido em Portaria do MS.</p><p>21. O processo de Programação Pactuada e Integrada (PPI), coordenado pelo gestor estadual</p><p>representa o principal instrumento para garantia de acesso da população aos serviços de média</p><p>complexidade não disponíveis em seu município de residência, devendo orientar a alocação de</p><p>recursos e definição de limites financeiros para todos os municípios do estado, independente de sua</p><p>condição de gestão.</p><p>21.1. A programação das ações ambulatoriais de média complexidade deve compreender:</p><p>identificação das necessidades de saúde de sua população, definição de prioridades, aplicação de</p><p>parâmetros físicos e financeiros definidos nos estados para os diferentes grupos de ações</p><p>assistenciais - respeitados os limites financeiros estaduais - e estabelecimento de fluxos de</p><p>referências entre municípios.</p><p>21.2. A alocação de recursos referentes a cada grupo de programação de ações ambulatoriais de</p><p>média complexidade para a população própria de um dado município terá como limite financeiro o</p><p>valor per capita estadual definido para cada grupo, multiplicado pela população do município.</p><p>21.3. A programação de internações hospitalares deve utilizar critérios homogêneos de estimativa de</p><p>internações necessárias para a população, e considerar a distribuição e complexidade dos hospitais,</p><p>o valor médio das internações hospitalares, bem como os fluxos de referência entre municípios.</p><p>21.4. A alocação de recursos correspondentes às referências intermunicipais, ambulatoriais e</p><p>hospitalares, decorre do processo de programação pactuada integrada entre gestores e do</p><p>estabelecimento de Termo de Compromisso de Garantia de Acesso implicando a separação da</p><p>parcela correspondente às referências no limite financeiro do município.</p><p>22. Diferentemente do exigido para a organização das referências intermunicipais no módulo</p><p>assistencial, abordada na seção I.3 - Capítulo I desta Norma, no caso das demais ações de média</p><p>complexidade, quando os serviços estiverem dispersos por vários municípios, admite-se que um</p><p>mesmo município encaminhe referências para mais de um município pólo de média complexidade,</p><p>dependendo da disponibilidade de oferta, condições de acesso e fluxos estabelecidos na PPI.</p><p>22.1. O gestor estadual, ao coordenar um processo de planejamento global no estado, deve adotar</p><p>critérios para evitar a superposição e proliferação indiscriminada e desordenada de serviços, levando</p><p>sempre em consideração as condições de acessibilidade, qualidade e racionalidade na organização</p><p>de serviços.</p><p>22.2. Deve-se buscar estabelecer as referências para a média complexidade em um fluxo contínuo,</p><p>dos municípios de menor complexidade para os de maior complexidade, computando, no município</p><p>de referência, as parcelas físicas e financeiras correspondentes ao atendimento da população dos</p><p>municípios de origem, conforme acordado no processo de Programação Pactuada e Integrada entre</p><p>os gestores.</p><p>NOAS SUS 01 02</p><p>I.5 DA POLÍTICA DE ATENÇÃO DE ALTA COMPLEXIDADE/CUSTO NO SUS</p><p>23. A responsabilidade do Ministério da Saúde sobre a política de alta complexidade/custo se traduz</p><p>nas seguintes atribuições:</p><p>a - definição de normas nacionais;</p><p>b - controle do cadastro nacional de prestadores de serviços;</p><p>c - vistoria de serviços, quando lhe couber, de acordo com as normas de cadastramento</p><p>estabelecidas pelo próprio Ministério da Saúde;</p><p>d - definição de incorporação dos procedimentos a serem ofertados à população pelo SUS;</p><p>e - definição do elenco de procedimentos de alta complexidade;</p><p>f - estabelecimento de estratégias que possibilitem o acesso mais equânime diminuindo as diferenças</p><p>regionais na alocação dos serviços;</p><p>g - definição de mecanismos de garantia de acesso para as referências interestaduais, através da</p><p>Central Nacional de Regulação para Procedimentos de Alta Complexidade;</p><p>h - formulação de mecanismos voltados à melhoria da qualidade dos serviços prestados;</p><p>i - financiamento das ações.</p><p>23.1. A garantia de acesso aos procedimentos de alta complexidade é de responsabilidade solidária</p><p>entre o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde dos estados e do Distrito Federal.</p><p>24. O gestor estadual é responsável pela gestão da política de alta complexidade/custo no âmbito do</p><p>estado, mantendo vinculação com a política nacional, sendo consideradas intransferíveis as funções</p><p>de definição de prioridades assistenciais e programação da alta complexidade, incluindo:</p><p>a - a macroalocação de recursos orçamentários do Limite Financeiro da Assistência do estado para</p><p>cada área de alta complexidade;</p><p>b - a definição de prioridades de investimentos para garantir o acesso da população a serviços de boa</p><p>qualidade, o que pode, dependendo das características do estado, requerer desconcentração ou</p><p>concentração para a otimização da oferta de serviços, tendo em vista a melhor utilização dos</p><p>recursos disponíveis, a garantia de economia de escala e melhor qualidade;</p><p>c - a delimitação da área de abrangência dos serviços de alta complexidade;</p><p>d - a coordenação do processo de garantia de acesso para a população de referência entre</p><p>municípios;</p><p>e- a definição de limites financeiros municipais para a alta complexidade, com explicitação da parcela</p><p>correspondente ao atendimento da população do município onde está localizado o serviço e da</p><p>parcela correspondente às referências de outros municípios;</p><p>f - a coordenação dos processos de remanejamentos necessários na programação da alta</p><p>complexidade, inclusive com mudanças nos limites financeiros municipais;</p><p>g - os processos de vistoria para inclusão de novos serviços no que lhe couber, em conformidade</p><p>com as normas de cadastramento do MS;</p><p>h - a coordenação da implementação de mecanismos de regulação da assistência em alta</p><p>complexidade (centrais de regulação, implementação de protocolos clínicos, entre outros);</p><p>i - o controle e a avaliação do sistema, quanto à sua resolubilidade e acessibilidade;</p><p>j - a otimização da oferta de serviços, tendo em vista a otimização dos recursos disponíveis, a</p><p>garantia de economia de escala e melhor qualidade.</p><p>NOAS SUS 01 02</p><p>24.1 A regulação da referência intermunicipal de alta complexidade será sempre efetuada pelo gestor</p><p>estadual.</p><p>25 - Os municípios que tiverem em seu território serviços de alta complexidade/custo, quando</p><p>habilitados em Gestão Plena do Sistema Municipal, deverão desempenhar as funções referentes à</p><p>organização dos serviços</p><p>de alta complexidade em seu território, visando assegurar o comando único</p><p>sobre os prestadores, destacando-se:</p><p>a - a programação das metas físicas e financeiras dos prestadores de serviços, garantindo a</p><p>possibilidade de acesso para a sua população e para a população referenciada conforme o acordado</p><p>na PPI e no Termo de Garantia de Acesso assinado com o estado;</p><p>b - realização de vistorias no que lhe couber, de acordo com as normas do Ministério da Saúde;</p><p>c - condução do processo de contratação;</p><p>d - autorização para realização dos procedimentos e a efetivação dos pagamentos (créditos</p><p>bancários);</p><p>e - definição de fluxos e rotinas intramunicipais compatíveis com as estaduais;</p><p>f - controle, avaliação e auditoria de serviços.</p><p>25.1 A regulação dos serviços de alta complexidade será de responsabilidade do gestor municipal,</p><p>quando o município encontrar-se na condição de gestão plena do sistema municipal, e de</p><p>responsabilidade do gestor estadual, nas demais situações.</p><p>25.2 A regulação dos serviços de alta complexidade, localizados em município habilitado em GPSM</p><p>de acordo com as regras estabelecidas pela NOB SUS 01/96 em que persista a divisão do comando</p><p>sobre os prestadores, deverá ser assumida pelo município ou pelo estado, de acordo com o</p><p>cronograma de ajuste do comando único aprovado na CIB estadual, conforme previsto no item 66</p><p>desta Norma.</p><p>25.3. Nos municípios habilitados em Gestão Plena da Atenção Básica (GPAB) ou Gestão Plena da</p><p>Atenção Básica-Ampliada (GPAB-A) que tenham serviços de alta complexidade em seu território, as</p><p>funções de gestão e relacionamento com os prestadores de alta complexidade são de</p><p>responsabilidade do gestor estadual, podendo este delegar aos gestores municipais as funções de</p><p>controle e avaliação dos prestadores, incluindo o processo autorizativo.</p><p>26. As ações de alta complexidade e as ações estratégicas serão financiadas de acordo com Portaria</p><p>do Ministério da Saúde.</p><p>27. O Ministério da Saúde, definirá os valores de recursos destinados ao custeio da assistência de</p><p>alta complexidade para cada estado.</p><p>28. Caberá aos estados, de acordo com a PPI e dentro do limite financeiro estadual, prever a parcela</p><p>dos recursos a serem gastos em cada município para cada área de alta complexidade, destacando a</p><p>parcela a ser utilizada com a população do próprio município e a parcela a ser gasta com a população</p><p>de referência.</p><p>29. A assistência de alta complexidade será programada no âmbito regional/estadual, e em alguns</p><p>casos macrorregional, tendo em vista as características especiais desse grupo - alta densidade</p><p>tecnológica e alto custo, economia de escala, escassez de profissionais especializados e</p><p>concentração de oferta em poucos municípios.</p><p>29.1. A programação deve prever, quando necessário, a referência de pacientes para outros estados,</p><p>assim como reconhecer o fluxo programado de pacientes de outros estados, sendo que esta</p><p>programação será consolidada pela SAS/MS.</p><p>30. A programação da Atenção de Alta Complexidade deverá ser precedida de estudos da</p><p>distribuição regional de serviços e da proposição pela Secretaria Estadual de Saúde (SES) de um</p><p>limite financeiro claro para seu custeio, sendo que o Plano Diretor de Regionalização apontará as</p><p>NOAS SUS 01 02</p><p>áreas de abrangência dos municípios-pólo e dos serviços de referência na Atenção de Alta</p><p>Complexidade.</p><p>CAPÍTULO II</p><p>FORTALECIMENTO DA CAPACIDADE DE GESTÃO NO SUS</p><p>II.1 DO PROCESSO DE PROGRAMAÇÃO DA ASSISTÊNCIA</p><p>31. Cabe ao Ministério da Saúde a coordenação do processo de programação da assistência à saúde</p><p>em âmbito nacional.</p><p>31.1. As secretarias de saúde dos estados e do Distrito Federal deverão encaminhar ao Ministério da</p><p>Saúde uma versão consolidada da Programação Pactuada e Integrada (PPI), conforme definido em</p><p>Portaria do Ministério da Saúde.</p><p>31.2. As secretarias de saúde dos estados e do Distrito Federal poderão dispor de instrumentos</p><p>próprios de programação adequados às suas especificidades, respeitados os princípios gerais e os</p><p>requisitos da versão consolidada a ser enviada ao Ministério da Saúde.</p><p>32. Cabe a SES a coordenação da programação pactuada e integrada no âmbito do estado, por meio</p><p>do estabelecimento de processos e métodos que assegurem:</p><p>a) que as diretrizes, objetivos e prioridades da política estadual de saúde e os parâmetros de</p><p>programação, em sintonia com a Agenda de Saúde e Metas Nacionais, sejam discutidos no âmbito</p><p>da CIB com os gestores municipais, aprovados pelos Conselhos Estaduais e implementados em</p><p>fóruns regionais e/ou microrregionais de negociação entre gestores;</p><p>b) a alocação de recursos centrada em uma lógica de atendimento às reais necessidades da</p><p>população e jamais orientada pelos interesses dos prestadores de serviços;</p><p>c) a operacionalização do Plano Diretor de Regionalização e de estratégias de regulação do sistema,</p><p>mediante a adequação dos critérios e instrumentos de alocação e pactuação dos recursos</p><p>assistenciais e a adoção de mecanismos que visem regular a oferta e a demanda de serviços,</p><p>organizar os fluxos e garantir o acesso às referências;</p><p>d) a explicitação do modelo de gestão com a definição das responsabilidades inerentes ao exercício</p><p>do comando único de forma coerente com as condições de habilitação.</p><p>33. A Programação Pactuada e Integrada, aprovada pela Comissão Intergestores Bipartite, deverá</p><p>nortear a alocação de recursos federais da assistência entre municípios pelo gestor estadual,</p><p>resultando na definição de limites financeiros para todos os municípios do estado, independente da</p><p>sua condição de habilitação.</p><p>33.1. Define-se limite financeiro da assistência por município como o montante máximo de recursos</p><p>federais que poderá ser gasto com o conjunto de serviços existentes em cada território municipal,</p><p>sendo composto por duas parcelas separadas: recursos destinados ao atendimento da população</p><p>própria e recursos destinados ao atendimento da população referenciada de acordo com as</p><p>negociações expressas na PPI.</p><p>33.2. Esses recursos poderão estar sob gestão municipal, quando o município encontrar-se em</p><p>GPSM, ou sob gestão estadual, quando o município estiver em outra condição de gestão.</p><p>33.3. O Limite Financeiro da Assistência de cada estado, assim como do Distrito Federal no que</p><p>couber, independente de sua condição de gestão, deverá ser programado e apresentado da seguinte</p><p>forma:</p><p>a) Relação de todos os municípios do estado, independentemente da sua condição de gestão.</p><p>b) Condição de Gestão do Município/ nível de governo responsável pelo comando único de média e</p><p>alta complexidade.</p><p>c) Parcela de recursos financeiros para o atendimento da população residente sob gestão municipal</p><p>NOAS SUS 01 02</p><p>d) Parcela de recursos financeiros para o atendimento das referências intermunicipais</p><p>e) Parcela de recursos financeiros para o atendimento da população residente sob gestão estadual</p><p>f) Outros recursos sob gestão estadual, alocados nos municípios ou na Secretaria Estadual de Saúde</p><p>g) Limite Financeiro Global da Unidade Federativa - soma dos itens C, D, E e F.</p><p>33.4. Os limites financeiros da assistência por município devem ser definidos globalmente em cada</p><p>estado a partir da aplicação de critérios e parâmetros de programação ambulatorial e hospitalar,</p><p>respeitado o limite financeiro estadual, bem como da definição de referências intermunicipais na PPI.</p><p>Dessa forma, o limite financeiro por município deve ser gerado pela programação para o atendimento</p><p>da própria população, deduzida da necessidade de encaminhamento para outros municípios e</p><p>acrescida da programação para atendimento de referências recebidas de outros municípios.</p><p>33.5. Os municípios habilitados ou que vierem a se habilitar na condição de Gestão Plena do Sistema</p><p>Municipal devem receber diretamente, em seu Fundo Municipal de Saúde, o total de recursos</p><p>federais correspondente ao limite financeiro programado para aquele</p><p>município, compreendendo a</p><p>parcela destinada ao atendimento da população própria e, condicionada ao cumprimento efetivo do</p><p>Termo de Compromisso para Garantia de Acesso celebrado com o gestor estadual, a parcela</p><p>destinada ao atendimento da população referenciada.</p><p>33.6. Em regiões/microrregiões qualificadas, os recursos referentes ao M1 alocados no município-</p><p>sede serão repassados ao Fundo Municipal de Saúde quando o município-sede estiver habilitado em</p><p>GPSM ou ao Fundo Estadual de Saúde quando o município-sede estiver habilitado em GPAB-A.</p><p>33.7. Os limites financeiros da assistência por município estão sujeitos a reprogramação em função</p><p>da revisão periódica da PPI, coordenada pelo gestor estadual. Particularmente, a parcela</p><p>correspondente às referências intermunicipais, poderá ser alterada pelo gestor estadual,</p><p>trimestralmente, em decorrência de ajustes no Termo de Compromisso e pontualmente, em uma série</p><p>de situações específicas, detalhadas no Item 38 - Capítulo II.</p><p>34. A SES deverá encaminhar ao Ministério da Saúde os produtos do processo de programação da</p><p>assistência, conforme definidos em Portaria do Ministério da Saúde.</p><p>II.2 DAS RESPONSABILIDADES DE CADA NÍVEL DE GOVERNO NA GARANTIA DE ACESSO DA</p><p>POPULAÇÃO REFERENCIADA</p><p>35. O Ministério da Saúde assume, de forma solidária com as Secretarias de Saúde dos estados e do</p><p>Distrito Federal, a responsabilidade pelo atendimento a pacientes referenciados entre estados.</p><p>36. A garantia de acesso da população aos serviços não disponíveis em seu município de residência</p><p>é de responsabilidade do gestor estadual, de forma solidária com os municípios de referência,</p><p>observados os limites financeiros, devendo o mesmo organizar o sistema de referência utilizando</p><p>mecanismos e instrumentos necessários, compatíveis com a condição de gestão do município onde</p><p>os serviços estiverem localizados.</p><p>37. A garantia do atendimento à população referenciada será objeto de um Termo de Compromisso</p><p>para Garantia de Acesso a ser assinado pelo gestor municipal e pelo gestor estadual quando o</p><p>município-sede de módulo ou município-pólo estiver em GPSM.</p><p>37.1. O Termo de Compromisso de Garantia de Acesso tem como base o processo de programação</p><p>e contém as metas físicas e orçamentárias das ações definidas na PPI a serem ofertadas nos</p><p>municípios pólo, os compromissos assumidos pela SES e SMS, os mecanismos de garantia de</p><p>acesso, o processo de acompanhamento e revisão do Termo e sanções previstas.</p><p>38. A SES poderá alterar a parcela de recursos correspondente às referências intermunicipais no</p><p>limite financeiro do município em GPSM, nas seguintes situações, detalhadas no Termo de</p><p>Compromisso para Garantia de Acesso:</p><p>A) periodicamente, em função da revisão global da PPI, conduzida pela SES e aprovada pela CIB;</p><p>NOAS SUS 01 02</p><p>B) trimestralmente, em decorrência do acompanhamento da execução do Termo e do fluxo de</p><p>atendimento das referências, de forma a promover os ajustes necessários, a serem informados à CIB</p><p>em sua reunião subsequente;</p><p>C) pontualmente, por meio de alteração direta pela SES (respeitados os prazos de comunicação aos</p><p>gestores estabelecidos no Termo de Compromisso, conforme detalhado no ANEXO 4 desta Norma),</p><p>sendo a CIB informada em sua reunião subsequente, nos seguintes casos: abertura de novo serviço</p><p>em município que anteriormente encaminhava sua população para outro; redirecionamento do fluxo</p><p>de referência da população de um município pólo para outro, solicitado pelo gestor municipal;</p><p>problemas no atendimento da população referenciada ou descumprimento pelo município em GPSM</p><p>dos acordos estabelecidos no Termo de Compromisso para Garantia de Acesso.</p><p>38.1. Nas situações em que os recursos de média e alta complexidade de municípios que efetuem</p><p>atendimento das referências intermunicipais estejam sob gestão estadual, e os mecanismos de</p><p>garantia de acesso não forem cumpridos pelo estado, os municípios que se sentirem prejudicados</p><p>deverão acionar a CIB para que essa Comissão tome as providências cabíveis.</p><p>39. Quaisquer alterações nos limites financeiros dos municípios em Gestão Plena do Sistema</p><p>Municipal, decorrentes de ajuste ou revisão da programação e do Termo de Compromisso para</p><p>Garantia do Acesso serão comunicadas pelas SES à SAS/MS, para que esta altere os valores a</p><p>serem transferidos ao Fundo Municipal de Saúde correspondente.</p><p>40. Para habilitar-se ou permanecer habilitado na condição de GPSM, o município deverá assumir o</p><p>comando único sobre os prestadores do seu território e participar do processo de programação e</p><p>quando necessário, garantir o atendimento à população de referência, conforme acordado na PPI e</p><p>consolidado por meio da assinatura do referido Termo de Compromisso para a Garantia do Acesso.</p><p>II.3 DO PROCESSO DE CONTROLE, REGULAÇÃO E AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA</p><p>41. As funções de controle, regulação e avaliação devem ser coerentes com os processos de</p><p>planejamento, programação e alocação de recursos em saúde tendo em vista sua importância para a</p><p>revisão de prioridades e contribuindo para o alcance de melhores resultados em termos de impacto</p><p>na saúde da população.</p><p>41.1.1. As atribuições do Controle, Regulação e Avaliação são definidas conforme as pactuações</p><p>efetuadas pelos três níveis de governo.</p><p>42. O fortalecimento das funções de controle e avaliação dos gestores do SUS deve se dar</p><p>principalmente nas seguintes dimensões:</p><p>A) avaliação da organização do sistema e do modelo de gestão;</p><p>B) relação com os prestadores de serviços;</p><p>C) qualidade da assistência e satisfação dos usuários;</p><p>D) resultados e impacto sobre a saúde da população.</p><p>43. Todos os níveis de governo devem avaliar o funcionamento do sistema de saúde, no que diz</p><p>respeito ao desempenho nos processos de gestão, formas de organização e modelo de atenção,</p><p>tendo como eixo orientador a promoção da equidade no acesso na alocação dos recursos, e como</p><p>instrumento básico para o acompanhamento e avaliação dos sistemas de saúde o Relatório de</p><p>Gestão.</p><p>44. O controle e a avaliação dos prestadores de serviços, a ser exercido pelo gestor do SUS</p><p>responsável de acordo com a condição de habilitação e modelo de gestão adotado, compreende o</p><p>conhecimento global dos estabelecimentos de saúde localizados em seu território, o cadastramento</p><p>de serviços, a condução de processos de compra e contratualização de serviços de acordo com as</p><p>necessidades identificadas e legislação específica, o acompanhamento do faturamento, quantidade e</p><p>qualidade dos serviços prestados, entre outras atribuições.</p><p>NOAS SUS 01 02</p><p>44.1. O cadastro completo e fidedigno de unidades prestadoras de serviços de saúde é um requisito</p><p>básico para programação de serviços assistenciais, competindo ao gestor do SUS responsável pelo</p><p>relacionamento com cada unidade própria, contratada ou conveniada, a garantia da atualização</p><p>permanente dos dados cadastrais e de alimentação dos bancos de dados nacionais do SUS.</p><p>44.2. O interesse público e a identificação de necessidades assistenciais devem pautar o processo de</p><p>compra de serviços na rede privada, que deve seguir a legislação, as normas administrativas</p><p>específicas e os fluxos de aprovação definidos na Comissão Intergestores Bipartite, quando a</p><p>disponibilidade da rede pública for insuficiente para o atendimento da população.</p><p>44.3. Os contratos de prestação de serviços devem representar instrumentos efetivos de</p><p>responsabilização dos prestadores com os objetivos, atividades e metas estabelecidas pelos gestores</p><p>de acordo com as necessidades de saúde identificadas.</p><p>44.4. Os procedimentos técnico-administrativos prévios à realização de serviços e à ordenação dos</p><p>respectivos pagamentos, especialmente a autorização de internações e de procedimentos</p><p>ambulatoriais de alta complexidade e/ou alto custo, devem ser organizados de forma a facilitar o</p><p>acesso dos usuários e permitir o monitoramento adequado da produção e faturamento de</p><p>serviços.</p><p>44.5. Outros mecanismos de controle e avaliação devem ser adotados pelo gestor público, como o</p><p>acompanhamento dos orçamentos públicos em saúde, a análise da coerência entre a programação, a</p><p>produção e o faturamento apresentados e a implementação de críticas possibilitadas pelos sistemas</p><p>informatizados quanto à consistência e confiabilidade das informações disponibilizadas pelos</p><p>prestadores.</p><p>45. A avaliação da qualidade da atenção pelos gestores deve envolver tanto a implementação de</p><p>indicadores objetivos baseados em critérios técnicos, como a adoção de instrumentos de avaliação</p><p>da satisfação dos usuários do sistema, que considerem a acessibilidade, a integralidade da atenção,</p><p>a resolubilidade e qualidade dos serviços prestados.</p><p>46. A avaliação dos resultados da atenção e do impacto na saúde deve envolver o acompanhamento</p><p>dos resultados alcançados em função dos objetivos, indicadores e metas apontados no plano de</p><p>saúde, voltados para a melhoria do nível de saúde da população.</p><p>47. Os estados e municípios deverão elaborar seus respectivos planos de controle, regulação e</p><p>avaliação que consistem no planejamento do conjunto de estratégias e instrumentos a serem</p><p>empregados para o fortalecimento da capacidade de gestão.</p><p>47.1. Ao gestor do SUS responsável pelo relacionamento com cada unidade, conforme sua condição</p><p>de habilitação e qualificação, cabe programar e regular os serviços e o acesso da população de</p><p>acordo com as necessidades identificadas, respeitando os pactos firmados na PPI e os termos de</p><p>compromisso para a garantia de acesso.</p><p>47.2. A regulação da assistência deverá ser efetivada por meio da implantação de complexos</p><p>reguladores que congreguem unidades de trabalho responsáveis pela regulação das urgências,</p><p>consultas, leitos e outros que se fizerem necessários.</p><p>48. A regulação da assistência, voltada para a disponibilização da alternativa assistencial mais</p><p>adequada à necessidade do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e qualificada,</p><p>pressupõe:</p><p>A) a realização prévia de um processo de avaliação das necessidades de saúde e de</p><p>planejamento/programação, que considere aspectos epidemiológicos, os recursos assistenciais</p><p>disponíveis e condições de acesso às unidades de referência;</p><p>B) a definição da estratégia de regionalização que explicite a responsabilização e papel dos vários</p><p>municípios, bem como a inserção das diversas unidades assistenciais na rede;</p><p>C) a delegação pelo gestor competente de autoridade sanitária ao médico regulador, para que exerça</p><p>a responsabilidade sobre a regulação da assistência, instrumentalizada por protocolos técnico-</p><p>operacionais;</p><p>NOAS SUS 01 02</p><p>D) a definição das interfaces da estratégia da regulação da assistência com o processo de</p><p>planejamento, programação e outros instrumentos de controle e avaliação.</p><p>II.4 DOS HOSPITAIS PÚBLICOS SOB GESTÃO DE OUTRO NÍVEL DE GOVERNO:</p><p>49. Definir que unidades hospitalares públicas sob gerência de um nível de governo e gestão de</p><p>outro, preferencialmente deixem de ser remunerados por produção de serviços e passem a receber</p><p>recursos correspondentes à realização de metas estabelecidas de comum acordo.</p><p>50. Aprovar, na forma do Anexo 5 desta Norma, modelo contendo cláusulas mínimas do Termo de</p><p>Compromisso a ser firmado entre as partes envolvidas, com o objetivo de regular a contratualização</p><p>dos serviços oferecidos e a forma de pagamento das unidades hospitalares.</p><p>51. Os recursos financeiros para cobrir o citado Termo de Compromisso devem ser subtraídos das</p><p>parcelas correspondentes à população própria e à população referenciada do limite financeiro do</p><p>(município/estado), e repassado diretamente ao ente público gerente da unidade, em conta específica</p><p>para esta finalidade aberta em seu fundo de saúde.</p><p>CAPÍTULO - III</p><p>CRITÉRIOS DE HABILITAÇÃO E DESABILITAÇÃO DE MUNICÍPIOS E ESTADOS</p><p>III.1 CONDIÇÕES DE HABILITAÇÃO DE MUNICÍPIOS E ESTADOS</p><p>A presente Norma atualiza as condições de gestão estabelecidas na NOB SUS 01/96, explicitando as</p><p>responsabilidades, os requisitos relativos às modalidades de gestão e as prerrogativas dos gestores</p><p>municipais e estaduais.</p><p>52. A habilitação dos municípios e estados às diferentes condições de gestão significa a declaração</p><p>dos compromissos assumidos por parte do gestor perante os outros gestores e perante a população</p><p>sob sua responsabilidade.</p><p>III.1.1 Com relação ao processo de habilitação dos municípios</p><p>53. A partir da publicação desta Norma os municípios poderão habilitar-se em duas condições:</p><p>· GESTÃO PLENA DA ATENÇÃO BÁSICA AMPLIADA; e</p><p>· GESTÃO PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL.</p><p>53.1. Todos os municípios que vierem a ser habilitados em Gestão Plena do Sistema Municipal, nos</p><p>termos desta Norma, estarão também habilitados em Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada.</p><p>53.2. Cabe à Secretaria Estadual de Saúde a gestão do SUS nos municípios não habilitados,</p><p>enquanto for mantida a situação de não habilitação.</p><p>54. Os municípios, para se habilitarem à Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada, deverão assumir</p><p>as responsabilidades, cumprir os requisitos e gozar das prerrogativas definidas a seguir:</p><p>Responsabilidades</p><p>a) Elaboração do Plano Municipal de Saúde, a ser submetido à aprovação do Conselho Municipal de</p><p>Saúde, que deve contemplar a Agenda de Saúde Municipal, harmonizada com as agendas nacional e</p><p>estadual, bem como o Quadro de Metas, mediante o qual será efetuado o acompanhamento dos</p><p>Relatórios de Gestão.</p><p>b) Integração e articulação do município na rede estadual e respectivas responsabilidades na PPI do</p><p>estado, incluindo detalhamento da programação de ações e serviços que compõem o sistema</p><p>municipal.</p><p>c) Gerência de unidades ambulatoriais próprias.</p><p>d) Gerência de unidades ambulatoriais transferidas pelo estado ou pela União.</p><p>NOAS SUS 01 02</p><p>e) Organização da rede de atenção básica, incluída a gestão de prestadores privados, quando</p><p>excepcionalmente houver prestadores privados nesse nível e atenção.</p><p>f) Cumprimento das responsabilidades definidas no Subitem 7.1 - Item 7 - Capítulo I desta Norma.</p><p>g) Disponibilização, em qualidade e quantidade suficiente para a sua população, de serviços capazes</p><p>de oferecer atendimento conforme descrito no Subitem 7.3 - Item 7 - Capítulo I desta Norma.</p><p>h) Desenvolvimento do cadastramento nacional dos usuários do SUS, segundo a estratégia de</p><p>implantação do Cartão Nacional de Saúde, com vistas à vinculação de clientela e à sistematização da</p><p>oferta dos serviços.</p><p>i) Prestação dos serviços relacionados aos procedimentos cobertos pelo PAB Ampliado e</p><p>acompanhamento, no caso de referência interna ou externa ao município, dos demais serviços</p><p>prestados aos seus munícipes, conforme a PPI, mediado pela SES.</p><p>j) Desenvolver as atividades de: realização do cadastro, contratação, controle, avaliação, auditoria e</p><p>pagamento aos prestadores dos serviços contidos no PAB-A, localizados em seu território e</p><p>vinculados ao SUS.</p><p>k) Operação do SIA/SUS e o SIAB, quando aplicável, conforme normas do Ministério da Saúde, e</p><p>alimentação junto à Secretaria Estadual de Saúde, dos bancos de dados nacionais.</p><p>l) Autorização, desde que não haja definição contrária por parte da CIB, das internações hospitalares</p><p>e dos procedimentos ambulatoriais especializados, realizados no município, que continuam sendo</p><p>pagos por produção de serviços.</p><p>m) Manutenção do cadastro atualizado das unidades assistenciais sob sua gestão, segundo normas</p><p>do MS.</p><p>n) Realização de avaliação permanente do impacto das ações do Sistema sobre as condições de</p><p>saúde dos seus munícipes e sobre o seu meio ambiente, incluindo o cumprimento do pacto de</p><p>indicadores da atenção básica.</p><p>o) Execução das ações básicas de vigilância sanitária, de acordo com a legislação em vigor e a</p><p>normatização da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).</p><p>p) Execução das ações básicas de epidemiologia,</p><p>epidemiológicos e desempenho com qualidade;</p><p>e. os vínculos dos serviços com os seus usuários, privilegiando os núcleos</p><p>familiares e comunitários, criando, assim, condições para uma efetiva</p><p>participação e controle social.</p><p>3. CAMPOS DA ATENÇÃO À SAÚDE</p><p>A atenção à saúde, que encerra todo o conjunto de ações levadas a efeito pelo SUS, em</p><p>todos os níveis de governo, para o atendimento das demandas pessoais e das exigências</p><p>ambientais, compreende três grandes campos, a saber:</p><p>a. o da assistência, em que as atividades são dirigidas às pessoas, individual</p><p>ou coletivamente, e que é prestada no âmbito ambulatorial e hospitalar,</p><p>bem como em outros espaços, especialmente no domiciliar;</p><p>b. o das intervenções ambientais, no seu sentido mais amplo, incluindo as</p><p>relações e as condições sanitárias nos ambientes de vida e de trabalho, o</p><p>controle de vetores e hospedeiros e a operação de sistemas de</p><p>saneamento ambiental (mediante o pacto de interesses, as normalizações,</p><p>as fiscalizações e outros); e</p><p>c. o das políticas externas ao setor saúde, que interferem nos determinantes</p><p>sociais do processo saúde-doença das coletividades, de que são partes</p><p>importantes questões relativas às políticas macroeconômicas, ao emprego,</p><p>à habitação, à educação, ao lazer e à disponibilidade e qualidade dos</p><p>alimentos.</p><p>Convém ressaltar que as ações de política setorial em saúde, bem como as</p><p>administrativas - planejamento, comando e controle - são inerentes e integrantes do</p><p>contexto daquelas envolvidas na assistência e nas intervenções ambientais. Ações de</p><p>comunicação e de educação também compõem, obrigatória e permanentemente, a</p><p>atenção à saúde.</p><p>Nos três campos referidos, enquadra-se, então, todo o espectro de ações compreendidas</p><p>nos chamados níveis de atenção à saúde, representados pela promoção, pela proteção e</p><p>pela recuperação, nos quais deve ser sempre priorizado o caráter preventivo.</p><p>É importante assinalar que existem, da mesma forma, conjuntos de ações que</p><p>configuram campos clássicos de atividades na área da saúde pública, constituídos por</p><p>uma agregação simultânea de ações próprias do campo da assistência e de algumas</p><p>próprias do campo das intervenções ambientais, de que são partes importantes as</p><p>atividades de vigilância epidemiológica e de vigilância sanitária.</p><p>4. SISTEMA DE SAÚDE MUNICIPAL</p><p>A totalidade das ações e de serviços de atenção à saúde, no âmbito do SUS, deve ser</p><p>desenvolvida em um conjunto de estabelecimentos, organizados em rede regionalizada e</p><p>hierarquizada, e disciplinados segundo subsistemas, um para cada município Ä o SUS-</p><p>Municipal Ä voltado ao atendimento integral de sua própria população e inserido de forma</p><p>indissociável no SUS, em suas abrangências estadual e nacional.</p><p>Os estabelecimentos desse subsistema municipal, do SUS-Municipal, não precisam ser,</p><p>obrigatoriamente, de propriedade da prefeitura, nem precisam ter sede no território do</p><p>município. Suas ações, desenvolvidas pelas unidades estatais (próprias, estaduais ou</p><p>federais) ou privadas (contratadas ou conveniadas, com prioridade para as entidades</p><p>filantrópicas), têm que estar organizadas e coordenadas, de modo que o gestor municipal</p><p>possa garantir à população o acesso aos serviços e a disponibilidade das ações e dos</p><p>meios para o atendimento integral.</p><p>Isso significa dizer que, independentemente da gerência dos estabelecimentos</p><p>prestadores de serviços ser estatal ou privada, a gestão de todo o sistema municipal é,</p><p>necessariamente, da competência do poder público e exclusiva desta esfera de governo,</p><p>respeitadas as atribuições do respectivo Conselho e de outras diferentes instâncias de</p><p>poder. Assim, nesta NOB gerência é conceituada como sendo a administração de uma</p><p>unidade ou órgão de saúde (ambulatório, hospital, instituto, fundação etc.), que se</p><p>caracteriza como prestador de serviços ao Sistema. Por sua vez, gestão é a atividade e a</p><p>responsabilidade de dirigir um sistema de saúde (municipal, estadual ou nacional),</p><p>mediante o exercício de funções de coordenação, articulação, negociação, planejamento,</p><p>acompanhamento, controle, avaliação e auditoria. São, portanto, gestores do SUS os</p><p>Secretários Municipais e Estaduais de Saúde e o Ministro da Saúde, que representam,</p><p>respectivamente, os governos municipais, estaduais e federal.</p><p>A criação e o funcionamento desse sistema municipal possibilitam uma grande</p><p>responsabilização dos municípios, no que se refere à saúde de todos os residentes em</p><p>seu território. No entanto, possibilitam, também, um elevado risco de atomização</p><p>desordenada dessas partes do SUS, permitindo que um sistema municipal se desenvolva</p><p>em detrimento de outro, ameaçando, até mesmo, a unicidade do SUS. Há que se</p><p>integrar, harmonizar e modernizar, com eqüidade, os sistemas municipais.</p><p>A realidade objetiva do poder público, nos municípios brasileiros, é muito diferenciada,</p><p>caracterizando diferentes modelos de organização, de diversificação de atividades, de</p><p>disponibilidade de recursos e de capacitação gerencial, o que, necessariamente, configura</p><p>modelos distintos de gestão.</p><p>O caráter diferenciado do modelo de gestão é transitório, vez que todo e qualquer</p><p>município pode ter uma gestão plenamente desenvolvida, levando em conta que o poder</p><p>constituído, neste nível, tem uma capacidade de gestão intrinsecamente igual e os seus</p><p>segmentos populacionais dispõem dos mesmos direitos.</p><p>A operacionalização das condições de gestão, propostas por esta NOB, considera e</p><p>valoriza os vários estágios já alcançados pelos estados e pelos municípios, na construção</p><p>de uma gestão plena.</p><p>Já a redefinição dos papéis dos gestores estadual e federal, consoante a finalidade desta</p><p>Norma Operacional, é, portanto, fundamental para que possam exercer as suas</p><p>competências específicas de gestão e prestar a devida cooperação técnica e financeira</p><p>aos municípios.</p><p>O poder público estadual tem, então, como uma de suas responsabilidades nucleares,</p><p>mediar a relação entre os sistemas municipais; o federal de mediar entre os sistemas</p><p>estaduais. Entretanto, quando ou enquanto um município não assumir a gestão do</p><p>sistema municipal, é o Estado que responde, provisoriamente, pela gestão de um</p><p>conjunto de serviços capaz de dar atenção integral àquela população que necessita de</p><p>um sistema que lhe é próprio.</p><p>As instâncias básicas para a viabilização desses propósitos integradores e</p><p>harmonizadores são os fóruns de negociação, integrados pelos gestores municipal,</p><p>estadual e federal - a Comissão Intergestores Tripartite (CIT) - e pelos gestores estadual</p><p>e municipal - a Comissão Intergestores Bipartite (CIB). Por meio dessas instâncias e dos</p><p>Conselhos de Saúde, são viabilizados os princípios de unicidade e de eqüidade.</p><p>Nas CIB e CIT são apreciadas as composições dos sistemas municipais de saúde, bem</p><p>assim pactuadas as programações entre gestores e integradas entre as esferas de</p><p>governo. Da mesma forma, são pactuados os tetos financeiros possíveis - dentro das</p><p>disponibilidades orçamentárias conjunturais - oriundos dos recursos das três esferas de</p><p>governo, capazes de viabilizar a atenção às necessidades assistenciais e às exigências</p><p>ambientais. O pacto e a integração das programações constituem, fundamentalmente, a</p><p>conseqüência prática da relação entre os gestores do SUS.</p><p>A composição dos sistemas municipais e a ratificação dessas programações, nos</p><p>Conselhos de Saúde respectivos, permitem a construção de redes regionais que,</p><p>certamente, ampliam o acesso, com qualidade e menor custo. Essa dinâmica contribui</p><p>para que seja evitado um processo acumulativo injusto, por parte de alguns municípios</p><p>(quer por maior disponibilidade tecnológica, quer por mais recursos financeiros ou de</p><p>informação), com a conseqüente espoliação crescente de outros.</p><p>As tarefas</p><p>de controle de doenças e de ocorrências mórbidas,</p><p>decorrentes de causas externas, como acidentes, violências e outras, de acordo com normatização</p><p>vigente.</p><p>q) Elaboração do relatório anual de gestão e aprovação pelo Conselho Municipal de Saúde/CMS.</p><p>r) Firmar o Pacto de Indicadores da Atenção Básica com o estado.</p><p>Requisitos</p><p>a) Comprovar a operação do Fundo Municipal de Saúde;</p><p>b) Comprovar o funcionamento do CMS.</p><p>c) Apresentar o Plano Municipal de Saúde, aprovado pelo CMS, que deve contemplar a Agenda de</p><p>Saúde Municipal, harmonizada com as agendas nacional e estadual, bem como o Quadro de Metas,</p><p>mediante o qual será efetuado o acompanhamento dos Relatórios de Gestão.</p><p>d) Comprovar, formalmente, capacidade técnica e administrativa para o desempenho das atividades</p><p>de controle, e avaliação, através da definição de estrutura física e administrativa, recursos humanos,</p><p>equipamentos e mecanismos de comunicação.</p><p>e) Comprovar, por meio da alimentação do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em</p><p>Saúde (SIOPS), a dotação orçamentária do ano e o dispêndio realizado no ano anterior,</p><p>correspondente à contrapartida de recursos financeiros próprios do Tesouro Municipal, de acordo</p><p>com a Emenda Constitucional 29, de 14 de setembro de 2000.</p><p>NOAS SUS 01 02</p><p>f) Estabelecimento do Pacto da Atenção Básica para o ano em curso;</p><p>g) Comprovar, para efeito de avaliação da Atenção Básica a ser realizada pela Secretaria Estadual de</p><p>Saúde e validada pela SPS/MS, para encaminhamento à CIT:</p><p>1. Desempenho satisfatório nos indicadores do Pacto da Atenção Básica do ano anterior;</p><p>2. Alimentação regular dos sistemas nacionais de informação em saúde já existentes e dos que</p><p>vierem ser criados conforme portaria;</p><p>3. Disponibilidade de serviços (estrutura física e recursos humanos) em seu território, para executar</p><p>as ações estratégicas mínimas;</p><p>4. Disponibilidade de serviços para realização do elenco de procedimentos básicos ampliado - EPBA.</p><p>h) Comprovar a capacidade para o desenvolvimento de ações básicas de vigilância sanitária,</p><p>conforme normatização da ANVISA;</p><p>i) Comprovar a capacidade para o desenvolvimento de ações básicas de vigilância epidemiológica.</p><p>j) Formalizar junto a CIB, após aprovação pelo CMS, o pleito de habilitação, atestando o cumprimento</p><p>dos requisitos relativos à condição de gestão pleiteada.</p><p>Prerrogativas</p><p>a) Transferência regular e automática dos recursos referentes ao Piso de Atenção Básica Ampliado</p><p>(PAB-A), correspondente ao financiamento do Elenco de Procedimentos Básicos e do incentivo de</p><p>vigilância sanitária.</p><p>b) Gestão municipal de todas as unidades básicas de saúde, públicas ou privadas (lucrativas e</p><p>filantrópicas) integrantes do SUS, localizadas no território municipal.</p><p>c) Transferência regular e automática dos recursos referentes ao PAB variável, desde que qualificado</p><p>conforme as normas vigentes.</p><p>55. Os municípios, para se habilitarem à Gestão Plena do Sistema Municipal, deverão assumir as</p><p>responsabilidades, cumprir os requisitos e gozar das prerrogativas definidas a seguir:</p><p>Responsabilidades</p><p>a) Elaboração do Plano Municipal de Saúde, a ser submetido à aprovação do Conselho Municipal de</p><p>Saúde, que deve contemplar a Agenda de Saúde Municipal, harmonizada com as agendas nacional e</p><p>estadual, bem como o Quadro de Metas, mediante o qual será efetuado o acompanhamento dos</p><p>Relatórios de Gestão, que deverá ser aprovado anualmente pelo Conselho Municipal de Saúde.</p><p>b) Integração e articulação do município na rede estadual e respectivas responsabilidades na PPI do</p><p>estado, incluindo detalhamento da programação de ações e serviços que compõem o sistema</p><p>municipal.</p><p>c) Gerência de unidades próprias, ambulatoriais e hospitalares.</p><p>d) Gerência de unidades assistenciais transferidas pelo estado e pela União.</p><p>e) Gestão de todo o sistema municipal, incluindo a gestão sobre os prestadores de serviços de saúde</p><p>vinculados ao SUS, independente da sua natureza jurídica ou nível de complexidade, exercendo o</p><p>comando único, ressalvando as unidades públicas e privadas de hemonúcleos/hemocentros e os</p><p>laboratórios de saúde pública, em consonância com o disposto na letra c do Item 57 - Capítulo III</p><p>desta Norma.</p><p>f) Desenvolvimento do cadastramento nacional dos usuários do SUS segundo a estratégia de</p><p>implantação do Cartão Nacional de Saúde, com vistas à vinculação da clientela e sistematização da</p><p>oferta dos serviços.</p><p>NOAS SUS 01 02</p><p>g) Garantia do atendimento em seu território para sua população e para a população referenciada por</p><p>outros municípios, disponibilizando serviços necessários, conforme definido na PPI, e transformado</p><p>em Termo de Compromisso para a Garantia de Acesso, assim como a organização do</p><p>encaminhamento das referências para garantir o acesso de sua população a serviços não disponíveis</p><p>em seu território.</p><p>h) Integração dos serviços existentes no município aos mecanismos de regulação ambulatoriais e</p><p>hospitalares.</p><p>i) Desenvolver as atividades de realização do cadastro, contratação, controle, avaliação, auditoria e</p><p>pagamento de todos os prestadores dos serviços localizados em seu território e vinculados ao SUS.</p><p>j) Operação do SIH e do SIA/SUS, conforme normas do MS, e alimentação, junto a SES, dos bancos</p><p>de dados de interesse nacional e estadual.</p><p>k) Manutenção do cadastro atualizado de unidades assistenciais em seu território, segundo normas</p><p>do MS.</p><p>l) Avaliação permanente do impacto das ações do Sistema sobre as condições de saúde dos seus</p><p>munícipes e sobre o meio ambiente.</p><p>m) Execução das ações básicas, de média e alta complexidade em vigilância sanitária, pactuadas na</p><p>CIB.</p><p>n) Execução de ações de epidemiologia, de controle de doenças e de ocorrências mórbidas,</p><p>decorrentes de causas externas, como acidentes, violências e outras pactuadas na CIB;</p><p>o) Firmar o Pacto da Atenção Básica com o estado.</p><p>Requisitos</p><p>a) Comprovar o funcionamento do CMS.</p><p>b) Comprovar a operação do Fundo Municipal de Saúde e disponibilidade orçamentária suficiente,</p><p>bem como mecanismos para pagamento de prestadores públicos e privados de saúde.</p><p>c) Apresentar o Plano Municipal de Saúde, aprovado pelo CMS, que deve contemplar a Agenda de</p><p>Saúde Municipal, harmonizada com as agendas nacional e estadual, bem como o Quadro de Metas,</p><p>mediante o qual será efetuado o acompanhamento dos Relatórios de Gestão.</p><p>d) Estabelecimento do Pacto da Atenção Básica para o ano em curso;</p><p>e) Comprovar, para efeito de avaliação da Atenção Básica a ser realizada pela Secretaria Estadual de</p><p>Saúde e validada pela SPS/MS, para encaminhamento a CIT:</p><p>1. Desempenho satisfatório nos indicadores do Pacto da Atenção Básica do ano anterior;</p><p>2. Alimentação regular dos sistemas nacionais de informação em saúde já existentes e dos que</p><p>vierem ser criados conforme portaria</p><p>3. Disponibilidade de serviços (estrutura física e recursos humanos) em seu território, para executar</p><p>as ações estratégicas mínimas;</p><p>4. Disponibilidade de serviços para realização do elenco de procedimentos básicos ampliado - EPBA.</p><p>f) Firmar Termo de Compromisso para Garantia de Acesso com a Secretaria Estadual de Saúde.</p><p>g) Comprovar a estruturação do componente municipal do Sistema Nacional de Auditoria (SNA).</p><p>h) Participar da elaboração e da implementação da PPI do estado, bem como da alocação de</p><p>recursos expressa na programação.</p><p>NOAS SUS 01 02</p><p>i) Comprovar, formalmente, capacidade técnica, administrativa e operacional para o desempenho das</p><p>atividades de controle, regulação, e avaliação através da definição de estrutura física, administrativa,</p><p>recursos humanos, equipamentos e mecanismos de comunicação (linha telefônica e acesso à</p><p>Internet).</p><p>j) Comprovar, por meio da alimentação do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em</p><p>Saúde (SIOPS), a dotação orçamentária do ano e o dispêndio realizado no ano anterior,</p><p>correspondente</p><p>à contrapartida de recursos financeiros próprios do Tesouro Municipal, de acordo</p><p>com a Emenda Constitucional 29, de 14 de setembro de 2000.</p><p>k) Comprovar o funcionamento de serviço estruturado de vigilância sanitária e capacidade para o</p><p>desenvolvimento de ações de vigilância sanitária, de acordo com a legislação em vigor e a pactuação</p><p>estabelecida com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária.</p><p>l) Comprovar a estruturação de serviços e atividades de vigilância epidemiológica e de controle de</p><p>zoonoses, de acordo com a pactuação estabelecida com a Fundação Nacional de Saúde.</p><p>m) Apresentar o Relatório de Gestão do ano anterior à solicitação do pleito, devidamente aprovado</p><p>pelo CMS.</p><p>n) Comprovar o comando único sobre a totalidade dos prestadores de serviços ao SUS localizados</p><p>no território municipal.</p><p>o) Comprovar oferta das ações do primeiro nível de média complexidade (M1) e de leitos</p><p>hospitalares.</p><p>p) Comprovar Adesão ao Cadastramento Nacional dos usuários do SUS Cartão SUS.</p><p>q) Formalizar, junto a CIB, após aprovação pelo CMS, o pleito de habilitação, atestando o</p><p>cumprimento dos requisitos relativos à condição de GPSM.</p><p>Prerrogativas</p><p>a) Transferência, regular e automática, dos recursos referentes ao valor per capita definido para o</p><p>financiamento dos procedimentos do M1, após qualificação da microrregião na qual está inserido,</p><p>para sua própria população e, caso seja sede de módulo assistencial, para a sua própria população e</p><p>população dos municípios abrangidos.</p><p>b) Receber, diretamente no Fundo Municipal de Saúde, o montante total de recursos federais</p><p>correspondente ao limite financeiro programado para o município, compreendendo a parcela</p><p>destinada ao atendimento da população própria e aquela destinada ao atendimento à população</p><p>referenciada, condicionado ao cumprimento efetivo do Termo de Compromisso para Garantia de</p><p>Acesso firmado.</p><p>c) Gestão do conjunto das unidades prestadoras de serviços ao SUS ambulatoriais especializadas e</p><p>hospitalares, estatais e privadas, estabelecidas no território municipal.</p><p>III.1.2 Do processo de habilitação dos estados</p><p>56. A partir da publicação desta Norma, os estados podem habilitar-se em duas condições:</p><p>· GESTÃO AVANÇADA DO SISTEMA ESTADUAL;</p><p>· GESTÃO PLENA DO SISTEMA ESTADUAL.</p><p>57. São atributos da condição de gestão avançada do sistema estadual:</p><p>Responsabilidades</p><p>a) Elaboração do Plano Estadual de Saúde, e do Plano Diretor de Regionalização, incluindo o Plano</p><p>Diretor de Investimentos e Programação Pactuada e Integrada.</p><p>NOAS SUS 01 02</p><p>b) Coordenação da PPI do estado, contendo a referência intermunicipal e pactos de negociação na</p><p>CIB para alocação dos recursos, conforme expresso no item que descreve a PPI, nos termos desta</p><p>Norma.</p><p>c) Gerência de unidades públicas de hemonúcleos/hemocentros e de laboratórios de referência para</p><p>controle de qualidade, vigilância sanitária e vigilância epidemiológica e gestão sobre o sistema de</p><p>hemonúcleos/hemocentros (públicos e privados) e laboratórios de saúde pública.</p><p>d) Formulação e execução da política de sangue e hemoterapia, de acordo com a política nacional.</p><p>e) Coordenação do sistema de referências intermunicipais, organizando o acesso da população,</p><p>viabilizando com os municípios-sede de módulos assistenciais e pólos os Termos de Compromisso</p><p>para a Garantia de Acesso.</p><p>f) Gestão dos sistemas municipais nos municípios não habilitados em nenhuma das condições de</p><p>gestão vigentes no SUS</p><p>g) Gestão das atividades referentes a: Tratamento Fora de Domicílio para Referência Interestadual,</p><p>Medicamentos Excepcionais, Central de Transplantes. O estado poderá delegar essas funções aos</p><p>municípios em GPSM.</p><p>h) Formulação e execução da política estadual de assistência farmacêutica, de acordo com a política</p><p>nacional.</p><p>i) Normalização complementar de mecanismos e instrumentos de administração da oferta e controle</p><p>da prestação de serviços ambulatoriais, hospitalares, de alto custo, do tratamento fora do domicílio e</p><p>dos medicamentos e insumos especiais.</p><p>j) Manutenção do cadastro atualizado de unidades assistenciais sob sua gestão, segundo normas do</p><p>MS, e coordenação do cadastro estadual de prestadores.</p><p>k) Organização e gestão do sistema estadual de Controle, Avaliação e Regulação.</p><p>l) Cooperação técnica e financeira com o conjunto de municípios, objetivando a consolidação do</p><p>processo de descentralização, a organização da rede regionalizada e hierarquizada de serviços, a</p><p>realização de ações de epidemiologia, de controle de doenças, de vigilância sanitária, assim como o</p><p>pleno exercício das funções gestoras de planejamento, controle, avaliação e auditoria.</p><p>m) Estruturação e operação do Componente Estadual do SNA.</p><p>n) Implementação de políticas de integração das ações de saneamento às ações de saúde.</p><p>o) Coordenação das atividades de vigilância epidemiológica e de controle de doenças e execução</p><p>complementar conforme pactuação estabelecida com a Fundação Nacional de Saúde.</p><p>p) Execução de operações complexas voltadas ao controle de doenças que possam se beneficiar da</p><p>economia de escala.</p><p>q) Coordenação das atividades de vigilância sanitária e execução complementar conforme a</p><p>legislação em vigor e pactuação estabelecida com a ANVISA.</p><p>r) Execução das ações básicas de vigilância sanitária, referentes aos municípios não habilitados nas</p><p>condições de gestão estabelecidas nesta Norma.</p><p>s) Execução das ações de média e alta complexidade de vigilância sanitária, exceto as realizadas</p><p>pelos municípios habilitados na condição de Gestão Plena de Sistema Municipal.</p><p>t) Apoio logístico e estratégico às atividades de atenção à saúde das populações indígenas, na</p><p>conformidade de critérios estabelecidos pela CIT.</p><p>u) Operação dos Sistemas Nacionais de Informação, conforme normas do MS, e alimentação dos</p><p>bancos de dados de interesse nacional.</p><p>NOAS SUS 01 02</p><p>v) Coordenação do processo de pactuação dos indicadores da Atenção Básica com os municípios,</p><p>informação das metas pactuadas ao Ministério da Saúde e acompanhamento da evolução dos</p><p>indicadores pactuados.</p><p>Requisitos</p><p>a) Apresentar o Plano Estadual de Saúde, aprovado pelo CES, contendo minimamente:</p><p>- Quadro de Metas, compatível com a Agenda de Saúde, por meio do qual a execução do Plano será</p><p>acompanhada anualmente nos relatórios de gestão;</p><p>- programação integrada das ações ambulatoriais, hospitalares e de alto custo, de epidemiologia e de</p><p>controle de doenças - incluindo, entre outras, as atividades de vacinação, de controle de vetores e de</p><p>reservatórios - de saneamento, de pesquisa e desenvolvimento;</p><p>- estratégias de descentralização das ações de saúde para municípios;</p><p>- estratégias de reorganização do modelo de atenção;</p><p>b) Apresentar o Plano Diretor de Regionalização, nos termos desta Norma.</p><p>c) Comprovar a implementação da programação pactuada e integrada das ações ambulatoriais,</p><p>hospitalares e de alto custo, contendo a referência intermunicipal e os critérios para sua elaboração,</p><p>bem como proposição de estratégias de monitoramento e garantia de referências intermunicipais e</p><p>critérios de revisão periódica dos limites financeiros dos municípios.</p><p>d) Comprovar, por meio da alimentação do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em</p><p>Saúde (SIOPS), a dotação orçamentária do ano e o dispêndio realizado no ano anterior,</p><p>correspondente à contrapartida de recursos financeiros próprios do Tesouro Estadual, de acordo com</p><p>a Emenda Constitucional 29, de 14 de setembro de 2000.</p><p>e) Comprovar o funcionamento da CIB.</p><p>f) Comprovar o funcionamento do CES.</p><p>g) Comprovar a operação do Fundo Estadual de Saúde e disponibilidade orçamentária suficiente,</p><p>bem como mecanismos para pagamento de prestadores públicos e privados de saúde.</p><p>h) Apresentar relatório de gestão aprovado pelo CES, relativo ao ano anterior à solicitação do pleito.</p><p>i) Comprovar descentralização</p><p>para os municípios habilitados da rede de Unidades Assistenciais</p><p>Básicas.</p><p>j) Comprovar a transferência da gestão da atenção hospitalar e ambulatorial aos municípios</p><p>habilitados em GPSM, nos termos desta Norma.</p><p>k) Comprovar a estruturação do componente estadual do SNA.</p><p>l) Comprovar, formalmente, capacidade técnica, administrativa e operacional para o desempenho das</p><p>atividades de controle, regulação, e avaliação através da definição de estrutura física, administrativa,</p><p>recursos humanos, equipamentos e mecanismos de comunicação (linha telefônica e acesso a</p><p>internet). Comprovar também, a estruturação e operacionalização de mecanismos e instrumentos de</p><p>regulação de serviços ambulatoriais e hospitalares.</p><p>m) Comprovar a Certificação do processo de descentralização das ações de epidemiologia e controle</p><p>de doenças.</p><p>n) Comprovar o funcionamento de serviço de vigilância sanitária no estado, organizado segundo a</p><p>legislação e capacidade de desenvolvimento de ações de vigilância sanitária.</p><p>o) Estabelecimento do Pacto de Indicadores da Atenção Básica.</p><p>NOAS SUS 01 02</p><p>p) Apresentar à CIT a formalização do pleito, devidamente aprovado pela CIB e pelo CES, atestando</p><p>o cumprimento dos requisitos relativos à condição de gestão pleiteada.</p><p>Prerrogativas</p><p>a) Transferência regular e automática dos recursos correspondentes ao Piso de Atenção Básica</p><p>(PAB) relativos aos municípios não habilitados, nos termos da NOB 96.</p><p>b) Transferência regular e automática dos recursos correspondentes ao financiamento per capita do</p><p>M1 em regiões qualificadas, nos casos em que o município-sede estiver habilitado somente em</p><p>Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada.</p><p>58. Além dos atributos da condição de gestão avançada do sistema estadual, ficam estabelecidos os</p><p>seguintes atributos específicos à Gestão Plena do Sistema Estadual:</p><p>Responsabilidade</p><p>a) Cadastro, contratação, controle, avaliação e auditoria e pagamento aos prestadores do conjunto</p><p>dos serviços sob gestão estadual.</p><p>Requisito</p><p>a) Dispor de 50% do valor do Limite Financeiro da Assistência do estado comprometido com</p><p>transferências regulares e automáticas aos municípios.</p><p>Prerrogativa</p><p>a) Transferência regular e automática dos recursos correspondentes ao valor do Limite Financeiro da</p><p>Assistência, deduzidas as transferências fundo a fundo realizadas a municípios habilitados.</p><p>III.2 DA DESABILITAÇÃO</p><p>III.2.1 Da desabilitação dos municípios</p><p>59. Cabe à Comissão Intergestores Bipartite Estadual a desabilitação dos municípios, que deverá ser</p><p>homologada pela Comissão Intergestores Tripartite.</p><p>III.2.1.1 Da condição de Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada</p><p>60. Os municípios habilitados em gestão plena da atenção básica ampliada estarão passíveis de</p><p>desabilitação quando:</p><p>A) descumprirem as responsabilidades assumidas na habilitação do município;</p><p>B) apresentarem situação irregular na alimentação dos Bancos de Dados Nacionais, estabelecidos</p><p>como obrigatórios pelo MS, por 2 (dois) meses consecutivos ou 3 (três) meses alternados;</p><p>C) não cumprirem as metas de cobertura vacinal para avaliação da Atenção Básica;</p><p>D) não cumprirem os demais critérios de avaliação da Atenção Básica, para manutenção da condição</p><p>de gestão, pactuados na Comissão Intergestores Tripartite e publicados em regulamentação</p><p>complementar a esta norma;</p><p>E) não firmarem o Pacto de Indicadores da Atenção Básica;</p><p>F) apresentarem irregularidades que comprometam a gestão municipal, identificadas pelo</p><p>componente estadual e/ou nacional do SNA.</p><p>60.1. São motivos de suspensão imediata, pelo Ministério da Saúde, dos repasses financeiros</p><p>transferidos mensalmente, fundo a fundo, para os municípios:</p><p>NOAS SUS 01 02</p><p>a) não pagamento aos prestadores de serviços sob sua gestão, públicos ou privados, hospitalares e</p><p>ambulatoriais, até o quinto dia útil, após o cumprimento pelo Ministério da Saúde das seguintes</p><p>condições:</p><p>- crédito na conta bancária do Fundo Estadual/Municipal de Saúde, pelo Fundo Nacional de Saúde;</p><p>- disponibilização dos arquivos de processamento do SIH/SUS, no BBS/MS pelo DATASUS.</p><p>b) falta de alimentação dos Bancos de Dados Nacionais, estabelecidos como obrigatórios, por 2</p><p>(dois) meses consecutivos ou 3 (três) meses alternados;</p><p>c) indicação de suspensão por Auditoria realizada pelos componentes estadual ou nacional do SNA,</p><p>respeitado o prazo de defesa do município envolvido.</p><p>III.2.1.2 Da condição de Gestão Plena do Sistema Municipal</p><p>61. Os municípios habilitados na gestão Plena do Sistema Municipal estarão passíveis de</p><p>desabilitação quando:</p><p>A) se enquadrarem na situação de desabilitação prevista no Item 60 - Capítulo III desta Norma; ou</p><p>B) não cumprirem as responsabilidades definidas para a gestão Plena do Sistema Municipal,</p><p>particularmente aquelas que se referem a:</p><p>B.1 cumprimento do Termo de Compromisso para Garantia do Acesso.</p><p>B.2 disponibilidade do conjunto de serviços do M1;</p><p>B.3 atendimento às referências intermunicipais resultantes do PDR e da PPI.</p><p>B.4 comando único da gestão sobre os prestadores de serviço em seu território.</p><p>61.1. A desabilitação de municípios em GPSM implicará permanência apenas em GPAB-A, desde</p><p>que o motivo da desabilitação não tenha sido referente às responsabilidades atribuídas à gestão</p><p>plena da atenção básica ampliada.</p><p>61.2. São motivos de suspensão imediata, pelo MS, dos repasses financeiros a serem transferidos,</p><p>mensalmente, fundo a fundo, para os municípios:</p><p>a) não pagamento aos prestadores de serviços sob sua gestão, públicos ou privados, hospitalares e</p><p>ambulatoriais, até o quinto dia útil, após o cumprimento pelo Ministério da Saúde das seguintes</p><p>condições:</p><p>- crédito na conta bancária do Fundo Estadual/Municipal de Saúde, pelo Fundo Nacional de Saúde;</p><p>- disponibilização dos arquivos de processamento do SIH/SUS, no BBS/MS pelo DATASUS.</p><p>b) falta de alimentação dos Bancos de Dados Nacionais, estabelecidos como obrigatórios pelo MS,</p><p>por 2 (dois) meses consecutivos ou 3 (três) meses alternados;</p><p>c) indicação de suspensão por Auditoria realizada pelos componentes estadual ou nacional do SNA,</p><p>respeitado o prazo de defesa do município envolvido.</p><p>III.2.2 Da desabilitação dos estados e suspensão do repasse financeiro</p><p>62. Os estados que não cumprirem as responsabilidades definidas para a forma de gestão à qual</p><p>encontrarem-se habilitados estarão passíveis de desabilitação pela CIT.</p><p>62.1. São motivos de suspensão imediata pelo MS dos repasses financeiros a serem transferidos,</p><p>mensalmente, fundo a fundo, para os estados:</p><p>NOAS SUS 01 02</p><p>a) não pagamento aos prestadores de serviços sob sua gestão, públicos ou privados, hospitalares e</p><p>ambulatoriais, até o quinto dia útil, após o cumprimento pelo Ministério da Saúde das seguintes</p><p>condições:</p><p>- crédito na conta bancária do Fundo Estadual/Municipal de Saúde, pelo Fundo Nacional de Saúde;</p><p>- disponibilização dos arquivos de processamento do SIH/SUS, no BBS/MS pelo DATASUS.</p><p>b) indicação de suspensão por auditoria realizada pelos componentes nacionais do SNA, homologada</p><p>pela CIT, apontando irregularidades graves.</p><p>c) não alimentação dos Bancos de Dados Nacionais, estabelecidos como obrigatórios pelo MS.</p><p>d) não firmar o Pacto de Atenção Básica.</p><p>CAPÍTULO IV</p><p>DISPOSIÇÕES GERAIS E TRANSITÓRIAS</p><p>63. Os requisitos e os instrumentos de comprovação referentes ao processo de habilitação para os</p><p>municípios habilitados em GPSM conforme a NOB SUS 01/96, pleiteantes a GPSM desta NOAS</p><p>estão definidos no Anexo II da Instrução Normativa 01/02.</p><p>64. Os instrumentos de comprovação, fluxos e prazos para operacionalização dos processos de</p><p>habilitação e desabilitação de municípios e estados estão definidos na IN 01/02.</p><p>65. Os municípios que se considerarem em condições de pleitear habilitação em GPSM em estados</p><p>que não tiverem concluído seus respectivos PDR, PDI e PPI deverão</p><p>apresentar requerimento a CIB</p><p>estadual para que essa Comissão oficialize o cronograma para conclusão desses processos.</p><p>65.1. Caso a respectiva CIB não se pronuncie em prazo de 30 (trinta) dias ou apresente</p><p>encaminhamento considerado inadequado pelo município, este poderá apresentar recurso a CIT, que</p><p>tomará as medidas pertinentes.</p><p>66. Os municípios atualmente habilitados em gestão plena do sistema municipal, localizados em</p><p>estados em que a gestão encontra-se compartilhada entre o gestor estadual e o municipal, deverão</p><p>se adequar ao comando único, com a transferência da gestão para a esfera municipal ou estadual, se</p><p>for o caso, de acordo com cronograma previamente estabelecido na CIB estadual.</p><p>67. Os impasses com relação ao ajuste do comando único não solucionados na CIB estadual deverão</p><p>ser encaminhados ao CES; persistindo o impasse, o problema deverá ser encaminhado a CIT, que</p><p>definirá uma comissão para encaminhar sua resolução.</p><p>68. Os estados atualmente habilitados nas condições de gestão plena do sistema estadual deverão</p><p>adequar-se aos requisitos desta Norma até o dia 29/03/2002, em conformidade com o que se</p><p>encontra disposto na Portaria GM/MS 129, de 18 de janeiro de 2002.</p><p>69. As instâncias de recurso para questões relativas à implementação desta Norma são</p><p>consecutivamente a CIB estadual, o CES, a CIT e, em última instância, o CNS.</p><p>70. No que concerne à regulamentação da assistência à saúde, o disposto nesta NOAS-SUS atualiza</p><p>as definições constantes da Portaria GM/MS nº 95, de 26 de janeiro de 2001.</p><p>_</p><p>POLÍTICAS E SISTEMAS DE SAÚDE NO BRASIL</p><p>Políticas e Sistemas de Saúde no Brasil</p><p>O Brasil é um país latino-americano populoso, extenso, economicamente relevante e extremamente</p><p>desigual. As desigualdades socioeconômicas, com raízes no passado colonial, não foram superadas</p><p>pela modernização capitalista entre 1930 e 1980, caracterizada pela industrialização em segmentos</p><p>estratégicos, em geral sob regimes autoritários, e escassa redistribuição social.</p><p>A política de saúde desse período foi marcada por trajetória dual, representada de um lado pela sa-</p><p>úde pública, direcionada para o controle de doenças específicas; e de outro pela assistência médica</p><p>previdenciária, estruturada em bases corporativas, voltada para os trabalhadores do mercado formal</p><p>urbano. Outras características do sistema de saúde até o início dos anos 1980 foram: exclusão de</p><p>parcela expressiva da população, pouca efetividade do modelo de atenção e destaque do setor pri-</p><p>vado na prestação de serviços, subsidiado pelo Estado.</p><p>A Reforma Sanitária dos anos 1980, no contexto da redemocratização e da crise financeira, partiu da</p><p>crítica a essas características para construir uma proposta abrangente, incorporada à Constituição</p><p>Federal de 1988. Apesar das incongruências no texto constitucional, o Brasil foi o único país capita-</p><p>lista da América Latina que instituiu naquela década um sistema de saúde universal, inserido em uma</p><p>concepção ampla de Seguridade Social, de base universalista, reunindo as áreas da Previdência, Sa-</p><p>úde e Assistência Social, que deveria ser financiada por impostos gerais e contribuições sociais.</p><p>Os direitos assegurados pela Constituição e o processo de construção do Sistema Único de Saúde</p><p>(SUS) propiciaram avanços nas décadas subsequentes em termos de descentralização político-admi-</p><p>nistrativa, participação social, mudanças no modelo de atenção, expansão do acesso a serviços pú-</p><p>blicos e melhoria de indicadores de saúde.</p><p>Porém, a implantação do SUS esbarrou em diversos obstáculos. Nos anos 1990, o predomínio de po-</p><p>líticas econômicas e de agendas de reforma do Estado de inspiração neoliberal impôs constrangi-</p><p>mentos à lógica da Seguridade e à expansão de políticas sociais universais. A ascensão ao poder de</p><p>governos de esquerda a partir de 2003 levantou expectativas de configuração de um modelo de de-</p><p>senvolvimento redistributivo, mas diversos problemas do sistema de saúde não foram equacionados.</p><p>O referencial utilizado para caracterizar a trajetória da política se ancorou na literatura sobre análise</p><p>de políticas públicas, destacando-se a abordagem do institucionalismo histórico. Valorizou-se a im-</p><p>portância das instituições estatais, a ação dos atores políticos, inseridos em redes de relações e em</p><p>contextos institucionais, e a dimensão temporal da política.</p><p>Partiu-se do pressuposto de que a saúde expressa contradições estruturais inerentes à política social</p><p>no sistema capitalista, sendo necessário considerar sua inserção no modo de produção capitalista e a</p><p>especificidade de sua trajetória nos processos históricos das sociedades.</p><p>Quanto aos fatores que influenciam a política, considerou-se que a determinação social consiste um</p><p>“processo complexo e inter-relacionado de limites e pressões” (p. 87). A ideia de determinação com-</p><p>preende a fixação de limites que condicionam a agência (determinações negativas), mas também a</p><p>existência de pressões, vontades e propósitos (determinações positivas). Os processos sociais ocor-</p><p>rem sob condições determinadas, o que não significa leis fixas ou a impotência dos participantes.</p><p>Argumenta-se que a política de saúde sofreu influência de distintos condicionantes e de projetos em</p><p>disputa, cuja interação explica as contradições observadas no período.</p><p>Os momentos da política de saúde: contexto, processo e conteúdo</p><p>A trajetória da política de saúde foi analisada em cinco momentos, segundo três eixos: contexto naci-</p><p>onal, processo político e conteúdo da política (prioridades e estratégias)</p><p>O início do SUS em tempos turbulentos (1990-1992)</p><p>A campanha presidencial de 1989 contou com 24 candidaturas. Fernando Collor de Mello, do Partido</p><p>da Reconstrução Nacional (PRN), representante de uma oligarquia política do Estado de Alagoas, foi</p><p>eleito após disputa em segundo turno com Luiz Inácio Lula da Silva, do Partido dos Trabalhadores</p><p>(PT). A vitória de Collor foi ancorada no discurso de moralização da política e em uma coalizão cen-</p><p>tro-direita, tendo como diretrizes a liberalização e a abertura do mercado.</p><p>POLÍTICAS E SISTEMAS DE SAÚDE NO BRASIL</p><p>O Governo Collor adotou um pacote econômico austero que confiscou a poupança e achatou salá-</p><p>rios, afinado às determinações de ajuste dos países credores, seguindo propostas neoliberais</p><p>do Consenso de Washington.</p><p>Durante 1990, reorganizaram-se os ministérios, as coalizões políticas e representações partidárias no</p><p>Congresso Nacional. O primeiro ano de governo introduziu mudanças na área econômica e institucio-</p><p>nal, concentrou e racionalizou atividades em áreas ligadas à infraestrutura e economia.</p><p>A baixa prioridade na área social foi expressa em estratégias que contradiziam a Constituição Fede-</p><p>ral de 1988, como a (re)vinculação da Previdência ao Ministério do Trabalho. A ausência de legisla-</p><p>ção que garantisse o repasse dos recursos da Previdência para o Ministério da Saúde, que no início</p><p>de 1990 incorporou o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), amea-</p><p>çava a sustentabilidade financeira do SUS.</p><p>Nesse contexto, houve a discussão de leis específicas para cada área da Seguridade. A aprovação</p><p>da Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080/1990) ocorreu com vetos, revelando uma disputa entre refor-</p><p>mistas e governo. No mesmo ano, uma nova lei (nº 8.142/1990) recuperou aspectos relativos ao fi-</p><p>nanciamento e à participação social, deixando em aberto outras definições cruciais, como a política</p><p>de recursos humanos e a relação com prestadores privados.</p><p>Promulgada a lei, foram editadas normas do Executivo que fixaram diretrizes de financiamento com</p><p>certa centralização dos recursos da saúde na esfera federal. Definiram-se mecanismos de repasse de</p><p>recursos para prestadores de serviços que reforçaram uma lógica convenial com os municípios, fragi-</p><p>lizando a organização de um sistema integrado e articulado entre níveis.</p><p>No início</p><p>da década de 1990, os recursos da Seguridade foram comprometidos pelos atrasos delibe-</p><p>rados de repasses num momento de alta inflação (superior a 1.000% ao ano). Isso levou a cortes fre-</p><p>quentes nas políticas de saúde e de assistência, preservando-se os níveis de recursos para a Previ-</p><p>dência Social. A partir de 1990 foram incorporados ao orçamento da saúde os encargos previdenciá-</p><p>rios da União.</p><p>Em que pesem essas restrições, foram desencadeadas estratégias relevantes que viriam a influenciar</p><p>as políticas nos anos subsequentes, como o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e</p><p>o fornecimento nacional da terapia antirretroviral para pessoas com síndrome da imunodeficiência ad-</p><p>quirida (AIDS).</p><p>Em 1992, a situação política do país sofreu uma reviravolta, com denúncias de fraudes na macroes-</p><p>trutura do Estado, e o envolvimento do Presidente e quadros ministeriais. Na saúde, a mudança de</p><p>Ministro possibilitou a retomada do debate setorial e a rearticulação em torno do projeto de descentra-</p><p>lização, expressas na convocação da IX Conferência Nacional de Saúde. Reorientou-se o processo</p><p>de descentralização, incluindo novas formas de organização do sistema de saúde e a necessidade de</p><p>formulação de uma nova norma operacional para o setor.</p><p>Ainda em 1992, estabeleceu-se uma Comissão para estudo do sistema previdenciário que apontou o</p><p>dilema da sustentabilidade econômica da seguridade social, indicando a necessidade de uma revisão</p><p>do pacto estabelecido na Constituição Federal de 1988. Esse ano encerrou com a renúncia de Collor</p><p>à Presidência, após processo de impeachment, assumindo o cargo o Vice-presidente Itamar Franco</p><p>(Partido do Movimento Democrático Brasileiro - PMDB).</p><p>O SUS em tempos de crise financeira e descentralização (1993-1994)</p><p>A estratégia política do Governo Itamar foi de repactuação com as elites econômicas, em um bloco</p><p>conservador, em sintonia com exigências da ordem capitalista internacional, mas sem os excessos da</p><p>retórica neoliberal anterior. Na área econômica, destacou-se o lançamento do Plano Real em 1994,</p><p>liderado pelo Ministro da Fazenda Fernando Henrique Cardoso. O plano visava à estabilização da</p><p>moeda e ao controle inflacionário, alcançando sucesso desde os primeiros meses.</p><p>Os anos Itamar foram de interseção de interesses e coligações políticas. O debate da Seguridade So-</p><p>cial foi reinaugurado, sob a perspectiva de revisão dos compromissos assumidos em 1988. Em 1993,</p><p>efetivou-se a proposta do Ministro da Previdência de especialização de fontes e as contribuições so-</p><p>bre a folha de salários passaram a estar vinculadas apenas à Previdência Social. A interrupção do</p><p>repasse de recursos do fundo previdenciário, associada à instabilidade das outras fontes, fez com</p><p>POLÍTICAS E SISTEMAS DE SAÚDE NO BRASIL</p><p>que o setor saúde decretasse em 1993 “situação de calamidade pública”. Ainda assim, políticas im-</p><p>portantes foram encaminhadas nesse período, em especial no que concerne à descentralização.</p><p>Definiram-se estratégias de transição para estados e municípios assumirem a política de saúde local,</p><p>com previsão de mecanismos de transferência direta e automática de recursos do Fundo Nacional de</p><p>Saúde, visando a romper com a lógica convenial. Além disso, avançou-se na implantação de comis-</p><p>sões intergovernamentais para a pactuação da política em níveis nacional (a Comissão Intergestores</p><p>Tripartite - CIT) e estadual (as Comissões Intergestores Bipartites - CIB).</p><p>Destacou-se ainda a institucionalização do PACS e do Programa Saúde da Família (PSF). Buscava-</p><p>se um modelo de atenção que priorizasse as ações de proteção e promoção à saúde dos indivíduos e</p><p>famílias, em contraposição ao modelo tradicional, centrado na doença e no hospital. Nesse momento,</p><p>a estratégia desses programas foi direcionada para a população pobre identificada pelo “Mapa da</p><p>Fome”.</p><p>Contudo, os avanços institucionais na saúde foram paralisados diante da crise econômica no período.</p><p>As imprecisões do texto constitucional se explicitavam e a saúde ficou fragilizada pelas indefinições</p><p>do governo.</p><p>A saúde entre agendas conflitantes (1995-2002)</p><p>Os resultados da estabilização econômica nos primeiros meses do Plano Real renderam retorno polí-</p><p>tico: em 1994, foi eleito em primeiro turno para a Presidência da República o ex-Ministro da Fazenda</p><p>Fernando Henrique Cardoso, sociólogo, professor da Universidade de São Paulo e um dos fundado-</p><p>res do Partido da Social Democracia Brasileira (PSDB).</p><p>O período correspondente aos dois Governos Cardoso foi marcado, na economia, pela ênfase na es-</p><p>tabilização monetária, privatização de empresas estatais, continuidade das estratégias de abertura</p><p>comercial e adesão às regras do comércio internacional.</p><p>Destaque-se o lançamento de estratégias de reforma do “aparelho do Estado”, a aprovação de legis-</p><p>lação de reforma administrativa e de contenção de gastos com o funcionalismo público (Lei Camata,</p><p>de 1996; Lei de Responsabilidade Fiscal, de 2000), favorecidas pela existência de uma coalizão de</p><p>apoio ao governo majoritária no Congresso Nacional.</p><p>Tais estratégias viriam a afetar não só a administração federal, com a redução do funcionalismo e</p><p>contenção de gastos, mas também a gestão pública nos estados e municípios. Aponte-se a redução</p><p>do funcionalismo federal ativo no período, a acentuação da descentralização de responsabilidades e</p><p>serviços para as esferas subnacionais e a criação de agências reguladoras, em áreas específicas.</p><p>O governo foi sustentado por uma coalizão de centro-direita que predominou nos ministérios e no</p><p>Congresso Nacional, o que lhe permitiu implantar parte importante de sua agenda política. Porém, a</p><p>composição do governo não era totalmente homogênea, o que se expressou em diferenças entre os</p><p>dois mandatos e entre áreas, com efeitos sobre as políticas sociais e de saúde.</p><p>A orientação do projeto econômico e de Estado não favoreceu avanços na esfera do trabalho. O perí-</p><p>odo foi marcado pela baixa geração de empregos qualificados, dada a relativa estagnação industrial,</p><p>ênfase na flexibilização das relações trabalhistas, aumento das terceirizações nos setores público e</p><p>privado e queda da participação dos salários no Produto Interno Bruto (PIB).</p><p>As políticas sociais sofreram constrangimentos financeiros em função das prioridades macroeconômi-</p><p>cas (estabilização monetária, superávit primário e pagamento de juros da dívida), que se manifesta-</p><p>ram de forma diferente entre áreas da política. As propostas de privatização da previdência sofreram</p><p>oposição do movimento sindical, do funcionalismo e de atores dentro do próprio governo, ancorados</p><p>na solidez da previdência brasileira e no pacto constitucional. Resultou desses movimentos uma re-</p><p>forma incremental com a adoção do fator previdenciário, que aumentou a vinculação entre tempo de</p><p>contribuição, idade e valores da aposentadoria, sendo preservado o seu caráter majoritariamente pú-</p><p>blico.</p><p>Na assistência social, destacou-se o programa Comunidade Solidária, sob o comando da Primeira</p><p>Dama, que apostava na articulação de programas sociais focalizados, com a participação da socie-</p><p>POLÍTICAS E SISTEMAS DE SAÚDE NO BRASIL</p><p>dade civil. O Benefício de Prestação Continuada (BPC), previsto na Constituição, começou a ser im-</p><p>plantado em 1996, voltado para idosos e pessoas com deficiência de baixa renda, constituindo um</p><p>mecanismo de transferência de renda não contributiva. A partir de 1998, aumentaram os programas</p><p>de transferência de renda com condicionalidades (Bolsa Escola, Bolsa Alimentação e Vale-Gás), de</p><p>forma fragmentada e ainda restrita, sob o comando de diferentes ministérios. Em que pesem as difi-</p><p>culdades, houve aumento dos gastos sociais federais nessas áreas.</p><p>A saúde expressou as tensões entre a agenda de reforma do Estado e a agenda da reforma sanitária.</p><p>A primeira foi conduzida pelo Governo Federal e apoiada por forças conservadoras e liberais, no Con-</p><p>gresso Nacional e</p><p>na sociedade, com destaque para elites econômicas e grupos empresariais com</p><p>interesse na expansão dos mercados em saúde. Já os defensores da segunda foram representados</p><p>principalmente por atores setoriais, gestores e técnicos do SUS nas três esferas de governo, entida-</p><p>des da saúde coletiva e áreas afins (Associação Brasileira de Pós-graduação em Saúde Coletiva -</p><p>ABRASCO, Centro de Estudos Brasileiros em Saúde - CEBES, Associação Brasileira de Economia</p><p>da Saúde - ABRES). Destaque-se ainda a crescente participação de profissionais de saúde e de usu-</p><p>ários do SUS, favorecida pela expansão dos serviços públicos, constituição de conselhos de saúde e</p><p>realização de conferências, em um contexto de democratização e descentralização das políticas pú-</p><p>blicas.</p><p>Os conflitos entre projetos foram expressos, por exemplo, nos enfrentamentos relativos ao financia-</p><p>mento setorial. Entre os atores da saúde e os da área econômica, destacaram-se embates relativos à</p><p>criação de uma fonte de financiamento específica e à vinculação de receitas para a saúde. Cabe</p><p>apontar a criação da Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF) em 1996 (que</p><p>ficou em vigor por dez anos, embora não exclusiva para o setor) e a aprovação da Emenda Constitu-</p><p>cional nº 29 em 2000, que vinculou receitas para a saúde de forma mais estrita para estados e muni-</p><p>cípios, com regras diferenciadas para a União que remetiam à variação do PIB.</p><p>Essas estratégias foram defendidas por grupos setoriais, com a atuação relevante dos Ministros da</p><p>Saúde. No entanto, sua negociação e implantação envolveram acordos e adaptações, com limites</p><p>para sua efetividade. Negociações e conflitos intrasetoriais referentes à descentralização dos recur-</p><p>sos federais ocuparam boa parte da agenda da CIT, em face das restrições financeiras sob as quais</p><p>ocorria a implantação do SUS.</p><p>Na economia, as medidas de abertura comercial, a relativa estagnação da indústria nacional e a apro-</p><p>vação da legislação de propriedade intelectual 18 impuseram desafios à produção de insumos para a</p><p>saúde, em um contexto de demanda crescente em face da expansão de serviços, gerando uma ex-</p><p>plosão das importações, com riscos para a sustentabilidade da política.</p><p>A agenda de reforma do Estado do governo teve repercussões sobre a saúde. Em 1999-2000 foram</p><p>criadas duas agências reguladoras na saúde: a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a</p><p>Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A primeira visou a aumentar a capacidade regulató-</p><p>ria em uma área tradicional de atuação estatal, que abrange ramos diversificados. Já a segunda, foi</p><p>voltada para os mercados de assistência médica suplementar, ocupando-se nos primeiros anos do</p><p>estabelecimento de regras mínimas de operação das empresas, sistematização de informações e re-</p><p>gulamentação de contratos, em uma lógica de defesa dos consumidores.</p><p>A diretriz de redução do funcionalismo público dificultou a conformação de burocracias no Ministério</p><p>da Saúde e entidades vinculadas, a contratação de profissionais de saúde para os serviços públicos</p><p>federais (cujo papel de prestação direta reduziu), e atingiu os serviços estaduais e municipais em ex-</p><p>pansão, favorecendo a proliferação de formas de contratação de profissionais de saúde alternativas à</p><p>administração direta em todo o país.</p><p>Como pautas estruturantes da política, além do financiamento, destacou-se a descentralização, favo-</p><p>recida pela sua presença tanto na agenda de reforma do Estado quanto na agenda da reforma sanitá-</p><p>ria. Registram-se progressivos esforços de fortalecimento do papel dos estados e da regionalização,</p><p>principalmente no final do período (2000-2002), em contraste com a ênfase municipalista do momento</p><p>anterior.</p><p>O PSF, a partir de 1995, tornou-se prioritário na agenda do Ministério da Saúde e do Governo Fede-</p><p>ral, na perspectiva de expansão da cobertura dos serviços e da mudança no modelo de atenção. Isso</p><p>conferiu novo status à atenção básica e favoreceu mudanças no financiamento (criação de piso per</p><p>POLÍTICAS E SISTEMAS DE SAÚDE NO BRASIL</p><p>capita e de incentivos específicos), organizacionais (criação do Departamento de Atenção Básica em</p><p>2000) e inovações em outras áreas da política, como a de formação.</p><p>Ressalte-se que a ênfase na atenção básica era compatível com as diretrizes da reforma sanitária re-</p><p>ferentes ao modelo de atenção e com propostas de reforma que defendiam uma ação do Estado mais</p><p>delimitada, emanada de agências internacionais ou mesmo do Governo Brasileiro.</p><p>A política nacional de controle do HIV/AIDS ficou mais forte no período, sendo preservado o compro-</p><p>misso de fornecimento gratuito de medicamentos - vigente desde 1991 - mesmo diante da expansão</p><p>dos regimes e custos da terapia antirretroviral.</p><p>Isso levou à aprovação de lei específica para a garantia desses medicamentos e à atuação do Brasil</p><p>nos debates internacionais sobre propriedade intelectual e interesses de saúde pública, bem como</p><p>negociações com a indústria transnacional para a redução de preços. Houve expansão e diversifica-</p><p>ção dos programas de assistência farmacêutica, com estratégias de descentralização dos recursos</p><p>para os medicamentos básicos e manutenção de compras centralizadas dos destinados a programas</p><p>estratégicos ou de alto custo. Ressalte-se ainda a implantação do programa de genéricos.</p><p>Outras políticas tradicionais de saúde pública - como controle de doenças infecciosas - apresentaram</p><p>continuidades, com inovações incrementais, assumindo destaque na agenda federal em momentos</p><p>críticos, como foi o caso do dengue.</p><p>Em síntese, na saúde houve inovações institucionais (na regulamentação e financiamento) e avanços</p><p>no período em termos da expansão de programas específicos e da cobertura dos serviços descentra-</p><p>lizados. Porém, as políticas macroeconômicas, a agenda de reforma do Estado hegemônica e a coali-</p><p>zão de forças políticas predominantes não foram favoráveis à superação de problemas estruturais do</p><p>SUS. Diversas decisões e estratégias adotadas no período condicionaram os caminhos da política de</p><p>saúde nos governos seguintes.</p><p>A saúde em segundo plano na (re)orientação da política social (2003-2010)</p><p>Luiz Inácio Lula da Silva, que iniciou sua trajetória política como dirigente sindical e foi fundador do</p><p>PT, foi eleito Presidente do Brasil em 2002, na quarta campanha presidencial da qual participou, após</p><p>acirrada disputa com José Serra, do PSDB.</p><p>Na campanha de 2002, por meio da Carta aos Brasileiros, Lula se comprometeu a assegurar as con-</p><p>dições para a manutenção da estabilidade monetária que havia sido alcançada depois do Plano Real.</p><p>A ênfase na estabilidade representou um elemento de continuidade em relação ao governo anterior,</p><p>embora a política econômica tenha mostrado mudanças relevantes, como a revalorização do papel</p><p>do Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social (BNDES) no apoio à indústria nacional.</p><p>Ao longo dos dois Governos Lula, houve variações no contexto econômico e político. O período de</p><p>2003 e 2004 foi marcado por restrições financeiro-orçamentárias, com certa retomada do crescimento</p><p>econômico a partir de 2006, favorecido pelo boom de commodities. Em que pese a crise econômica</p><p>mundial a partir de 2008 e a redução do PIB em 2009, o governo logrou implantar no segundo man-</p><p>dato políticas anticíclicas com o aumento dos investimentos públicos, incluindo projetos de infraestru-</p><p>tura (Plano de Aceleração do Crescimento - PAC) e expansão de gastos sociais.</p><p>Mesmo considerando as variações mencionadas, é possível identificar no período elementos de con-</p><p>tinuidade, configurando um modelo de intervenção designado por alguns autores como “social desen-</p><p>volvimentismo” 28. Esse se caracterizou por uma articulação entre políticas econômicas e sociais de</p><p>orientação redistributiva, tais como: estratégias para a geração de empregos, formalização do traba-</p><p>lho, aumentos reais do salário mínimo e aumento das transferências diretas</p><p>de renda.</p><p>O governo foi inicialmente apoiado por uma coalizão com partidos pequenos de perfil político variado,</p><p>sendo o Vice-presidente um empresário do Partido Liberal (PL). A partir de 2005, a crise política de-</p><p>sencadeada por denúncias de caixa dois de campanha e estratégias de cooptação do Congresso in-</p><p>centivou a busca de apoio e concessão de cargos ao PMDB, cuja participação no governo se expan-</p><p>diu nos anos seguintes.</p><p>Apesar da crise política, Lula foi reeleito Presidente em 2006, após disputa eleitoral com Geraldo</p><p>Alckmin, do PSDB. Durante os dois mandatos, Lula priorizou estratégias de conciliação política, com</p><p>POLÍTICAS E SISTEMAS DE SAÚDE NO BRASIL</p><p>movimentos de articulação com diversos segmentos da classe política, do empresariado urbano e de</p><p>proprietários rurais, não tendo sido enfrentados temas polêmicos como as reformas política e a tribu-</p><p>tária.</p><p>A política externa do período destacou-se, favorecida pelas relações comerciais com a China e por</p><p>decisões domésticas, representada pela redução da dependência das agências internacionais e dos</p><p>Estados Unidos, aumento da soberania nacional e da aproximação com outros países em desenvolvi-</p><p>mento, com destaque para os da América do Sul, da África e os demais BRICS.</p><p>Na esfera da política social, durante ambos os mandatos o governo priorizou as políticas voltadas</p><p>para o combate à pobreza e de expansão de direitos de grupos socialmente vulneráveis. No primeiro</p><p>grupo, a estratégia “Fome Zero”, anunciada em 2003-2004 - que agregava uma série de iniciativas</p><p>para a erradicação da fome, nos âmbitos rural e urbano - foi deslocada pela centralidade do Pro-</p><p>grama Bolsa Família (PBF) nos anos subsequentes.</p><p>O Ministério do Desenvolvimento Social, criado em 2004, passou a coordenar três eixos relevantes</p><p>para o combate à pobreza: a segurança alimentar e nutricional, as políticas de assistência social, e as</p><p>de transferência de renda. Resultante da unificação de quatro estratégias anteriores, em poucos anos</p><p>o PBF foi considerado o maior programa de transferência de renda com condicionalidades do mundo,</p><p>contribuindo para a redução da pobreza e da mortalidade infantil no país, entre outros resultados.</p><p>Também houve expressiva expansão do BPC.</p><p>No segundo grupo, adotaram-se iniciativas voltadas para a expansão de direitos das mulheres, gru-</p><p>pos de lésbicas, gays, bissexuais, travestis, transexuais e transgêneros (LGBT), população negra, in-</p><p>dígena e quilombolas, incluindo a criação de secretarias federais específicas, mudanças legislativas e</p><p>normativas. Destacaram-se as políticas de ação afirmativa, como os incentivos às universidades para</p><p>a adoção de cotas de vagas para alunos de escolas públicas, negros e indígenas, inicialmente por</p><p>adesão e, a partir de 2012, mediante lei voltada para as instituições federais.</p><p>Acrescentem-se ainda as estratégias de expansão dos campi e de universidades federais em regiões</p><p>carentes e a adoção de um programa de bolsas federais para alunos de baixa renda em universida-</p><p>des privadas. Tais ações resultaram na expansão do acesso dos jovens ao Ensino Superior, mais ex-</p><p>pressiva entre os negros, embora este acesso ainda seja baixo no Brasil.</p><p>A Previdência Social foi objeto de reformas incrementais que, entre 2003 e 2004, atingiram o regime</p><p>dos servidores públicos, impondo maiores exigências para a aposentadoria integral. Em que pesem</p><p>as pressões para a contenção do crescimento de gastos, não houve privatização do sistema de previ-</p><p>dência no Brasil, que manteve sólida base pública.</p><p>Na saúde, foram adotados como marcos de governo três programas: Brasil Sorridente, Serviço de</p><p>Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), e Farmácia Popular. Os dois primeiros partiram de iniciati-</p><p>vas prévias, e o terceiro introduziu no SUS o copagamento por medicamentos adquiridos em farmá-</p><p>cias estatais ou privadas. Como elemento de continuidade, destaque-se a expansão da cobertura do</p><p>PSF, que passou a ser enfatizado como estratégia de reestruturação do modelo de atenção, agre-</p><p>gando novos profissionais à atenção básica.</p><p>No segundo mandato, diante da ênfase no debate desenvolvimentista e da estabilidade do Ministro</p><p>da Saúde José Temporão, a agenda setorial se expandiu por meio de iniciativas relacionadas ao</p><p>complexo industrial da saúde, visando a fortalecer a produção nacional de insumos estratégicos para</p><p>o SUS.</p><p>Embora os programas e iniciativas descritos tenham sido relevantes para a expansão da cobertura e</p><p>escopo das ações em áreas críticas, problemas estruturais do sistema de saúde não foram adequa-</p><p>damente enfrentados no período, por exemplo, no âmbito do financiamento, das relações público-pri-</p><p>vadas, da força de trabalho e das desigualdades territoriais em saúde.</p><p>Enfim, os Governos Lula expressaram esforços de mudança no modelo de desenvolvimento econô-</p><p>mico-social, tendo as políticas trabalhistas e sociais contribuído de forma expressiva para a redução</p><p>da pobreza, das desigualdades de renda e para a ascensão de parte da população trabalhadora, em</p><p>círculo virtuoso entre fomento à demanda interna e desempenho econômico. A política de saúde</p><p>apresentou elementos de continuidade e inovações incrementais, não tendo sido uma área de desta-</p><p>que na agenda governamental, com persistência dos problemas estruturais do SUS.</p><p>POLÍTICAS E SISTEMAS DE SAÚDE NO BRASIL</p><p>Ao final de 2010, Lula deixou o governo com altíssima aprovação nacional e reconhecimento interna-</p><p>cional, logrando eleger sua sucessora após acirrada disputa eleitoral. Dilma Rousseff, ex-Ministra das</p><p>Minas e Energia e da Casa Civil, que havia coordenado grandes projetos de investimentos do go-</p><p>verno, foi a primeira mulher eleita Presidente no país, tendo em sua chapa como Vice-presidente Mi-</p><p>chel Temer, do PMDB.</p><p>A saúde sob novos riscos em tempos difíceis (2011-2016)</p><p>O primeiro Governo Dilma se defrontou com um contexto econômico e político menos favorável do</p><p>que o do seu antecessor.</p><p>Na esfera econômica, a desaceleração da China e o prolongamento da crise em outros países propi-</p><p>ciaram a redução do ritmo de crescimento brasileiro entre 2011 e 2014. Os principais motores do</p><p>crescimento estagnaram e as tentativas da política econômica nos primeiros anos de estimular os in-</p><p>vestimentos não foram bem-sucedidas; em 2014, o Governo Dilma mudou o rumo da política econô-</p><p>mica e passou a defender medidas de austeridade.</p><p>No âmbito político, destacou-se a dependência do governo de uma coalizão político-partidária ampla</p><p>e heterogênea, o crescente poder do PMDB e a relativa fragilidade da Presidente, que restringiram a</p><p>sua governabilidade e favoreceram o fortalecimento de forças e agendas conservadoras ao longo do</p><p>período, cujo ápice resultou na crise de 2015-2016.</p><p>Em meados de 2013, uma onda de protestos desencadeados em São Paulo por reação ao aumento</p><p>de tarifas de transporte, se espalhou pelo país incorporando pautas como críticas ao sistema partidá-</p><p>rio e denúncias de corrupção. Estudos sugerem que tais eventos favoreceram a reorganização de</p><p>movimentos neoconservadores, sob o apoio da grande mídia e de grupos internacionais.</p><p>Ressalte-se ainda a Operação Lava Jato, da Polícia Federal, iniciada em 2014, que envolveu denún-</p><p>cias contra políticos de vários partidos - do PT ao PSDB - pelo recebimento de recursos ilegais para</p><p>campanhas eleitorais, além de denúncias contra empresários do setor privado, dirigentes e funcioná-</p><p>rios de estatais, com destaque para a Petrobras. Nos meses seguintes, tais investigações receberam</p><p>massiva cobertura da grande mídia, incluindo vazamentos seletivos de depoimentos e informações,</p><p>que se intensificaram na campanha presidencial de 2014. Em que pesem as denúncias contra mem-</p><p>bros do PT e coligados, não houve evidências até aquele ano de envolvimento do ex-Presidente Lula</p><p>nem da Presidente Dilma, que foi reeleita, após acirrada disputa eleitoral. Tal campanha presidencial</p><p>expôs projetos em disputa em torno das</p><p>possibilidades e limites de se avançar em políticas redistribu-</p><p>tivas, em um cenário econômico adverso.</p><p>A quarta derrota sucessiva de um candidato do PSDB para a Presidência em 2014 (dessa vez, Aécio</p><p>Neves; em 2010, o derrotado foi José Serra) gerou acirramento da polarização política em 2015, ano</p><p>inicial do segundo mandato de Dilma. Configurou-se um quadro de instabilidade, com redução da po-</p><p>pularidade da Presidente, articulação de forças ultraconservadoras no Congresso Nacional e amea-</p><p>ças de impeachment. O prolongamento da Operação Lava Jato, a politização da atuação do Judiciá-</p><p>rio e do Ministério Público, o posicionamento antigoverno da grande mídia e o comportamento oportu-</p><p>nista de partidos de oposição e mesmo da base governista contribuiriam para acentuar o clima de ins-</p><p>tabilidade política e institucional, associado ao aumento da projeção de economistas de discurso ul-</p><p>traliberal.</p><p>Diante desse cenário econômico e político desfavorável, o espaço para consolidação de um projeto</p><p>nacional e de expansão das políticas sociais foi restrito. No primeiro governo, houve investimentos</p><p>em infraestrutura econômica e social, incluindo a implantação de programas de habitação popular, a</p><p>continuidade e expansão das políticas de combate à pobreza, como os programas de transferência</p><p>de renda (Bolsa Família e BPC), associados a outras estratégias sob a marca “Brasil Sem Miséria”.</p><p>No que concerne à Previdência Social, as reformas foram incrementais, destacando-se medidas de</p><p>contenção de despesas e de desoneração fiscal, que prejudicaram as receitas. No regime dos servi-</p><p>dores públicos federais, aboliu-se a aposentadoria integral para novos concursados, que passaram a</p><p>se subordinar ao mesmo teto de contribuição e aposentadoria dos trabalhadores inseridos no regime</p><p>geral, com possibilidade de adesão à previdência complementar gerida pelo Estado. Em dezembro de</p><p>2014, editou-se medida provisória com imposição de regras mais restritivas de acesso e manutenção</p><p>de pensões e seguro-desemprego. No segundo governo, foram acentuadas as pressões de grupos</p><p>POLÍTICAS E SISTEMAS DE SAÚDE NO BRASIL</p><p>neoliberais para reformas drásticas na previdência, ancoradas no discurso de déficit do sistema, sob</p><p>críticas de especialistas.</p><p>A política de saúde, por sua vez, novamente foi marcada por continuidades em algumas áreas - aten-</p><p>ção básica, vigilâncias - e pela adoção de programas específicos como marcos de governo, sem que</p><p>problemas estruturais do sistema fossem adequadamente enfrentados.</p><p>Durante o primeiro Governo Dilma, houve dois Ministros no cargo, com trajetórias na saúde pública e</p><p>vinculados ao PT. Adotaram-se como marcos governamentais a expansão das Unidades de Pronto-</p><p>Atendimento (UPA) - outro componente da rede de urgências - e o Programa Mais Médicos.</p><p>O Programa Mais Médicos trouxe polêmicas e desgaste para o governo ao propor a contratação de</p><p>médicos formados no exterior (brasileiros ou estrangeiros) sem a necessidade de validação de diplo-</p><p>mas, com destaque para os médicos cubanos, cuja lotação foi feita mediante intermediação da Orga-</p><p>nização Pan-Americana da Saúde (OPAS). O programa previa a expansão de vagas de graduação e</p><p>residência médica; mudanças curriculares; e provimento de médicos em áreas de alta vulnerabilidade</p><p>social e difícil fixação de profissionais.</p><p>A incorporação de médicos estrangeiros gerou intensa reação negativa da corporação médica, repre-</p><p>sentada pelos conselhos profissionais. Apesar do sucesso do programa no curto prazo, é difícil di-</p><p>mensionar seus custos políticos para o governo e efeitos para o sistema público de saúde em longo</p><p>prazo, já que a substituição dos médicos estrangeiros seria necessária após três anos de contrata-</p><p>ção.</p><p>Em todo o primeiro governo questões-chave para o setor, como o financiamento e a regulação do se-</p><p>tor privado, não foram enfrentadas de forma adequada. Ainda ao final de 2014, uma medida polêmica</p><p>sustentada pelo governo foi a abertura do setor saúde ao capital estrangeiro, inclusive na prestação</p><p>de serviços, o que foi amplamente criticado pelos defensores do SUS.</p><p>Em 2015, sob a intensificação da crise política, novos acontecimentos repercutiram negativamente</p><p>sobre a saúde. O Ministro da Saúde que estava no cargo desde fevereiro de 2014 foi substituído por</p><p>um parlamentar do PMDB, visando a aumentar a base de sustentação do governo. Entre as medidas</p><p>polêmicas do novo Ministro consta a nomeação para a Coordenação Nacional de Saúde Mental de</p><p>um ex-dirigente de hospital psiquiátrico do país, conhecido por posições contrárias à luta antimanico-</p><p>mial.</p><p>Do ponto de vista epidemiológico, o ano de 2015 ficou marcado também pela identificação do início</p><p>da epidemia de Zika vírus e sua associação com microcefalia e distúrbios neurológicos em bebês (na</p><p>infecção contraída pela gestante), configurando-se como uma nova emergência em saúde pública.</p><p>Em 2016, a política de saúde mergulhou em uma fase de indefinições e instabilidade com o agrava-</p><p>mento da crise política, que culminou com o afastamento temporário da Presidenta Dilma Rousseff</p><p>em maio e a confirmação do seu impeachment pelo Senado Federal em agosto de 2016.</p><p>Nesse contexto, destacou-se o lançamento de propostas que fragilizariam ainda mais a base finan-</p><p>ceira do SUS e fortaleceriam os mercados em saúde.</p><p>Em síntese, o período de 2011 a 2016, marcado por instabilidade política, sinalizou percalços e riscos</p><p>de retrocessos para as políticas sociais e de saúde, cujos rumos são incertos.</p><p>Contradições e condicionantes da política de saúde</p><p>A análise da política de saúde nos últimos 26 anos permite evidenciar numerosas contradições, que</p><p>podem ser exemplificadas em três desafios estratégicos: a inserção da saúde no modelo de desen-</p><p>volvimento e na Seguridade Social, o financiamento e as relações público-privadas.</p><p>No que tange ao primeiro desafio, cabe ressaltar que o projeto da Seguridade Social consolidado</p><p>na Constituição de 1988 pressupunha forte articulação entre políticas econômicas e sociais 6. A arti-</p><p>culação entre essas políticas deveria se ancorar em um modelo de desenvolvimento que promo-</p><p>vesse, simultaneamente, crescimento econômico sustentado e geração de renda e emprego, com re-</p><p>dução das desigualdades e ampliação dos direitos sociais.</p><p>POLÍTICAS E SISTEMAS DE SAÚDE NO BRASIL</p><p>Ao longo dessas últimas décadas, observam-se diferentes institucionalidades da política social que</p><p>evidenciam menor ou maior centralidade da área social e do papel do Estado nas estratégias de de-</p><p>senvolvimento. Do ponto de vista macroeconômico, a ênfase na estabilidade fiscal e monetária com-</p><p>prometeu maiores avanços na implantação de políticas de corte universal pelas restrições impostas à</p><p>intervenção estatal e ao gasto social.</p><p>O Brasil experimentou diminuição gradativa da pobreza e das desigualdades, medida, por exemplo,</p><p>pelo aumento do PIB, da renda média municipal, da renda individual, do poder de consumo das famí-</p><p>lias e do nível de escolaridade da população 30. Entretanto, a concentração de renda nos segmentos</p><p>mais ricos da população permaneceu elevada, em parte devido à regressividade do padrão tributário</p><p>vigente. Com relação aos indicadores de saúde o país também registrou expressivos ganhos, man-</p><p>tendo as tendências de redução da mortalidade infantil e de aumento da expectativa de vida verifica-</p><p>das nas últimas décadas.</p><p>Tais mudanças envolveram a adoção de diferentes iniciativas, dentre as quais destacam-se as de cu-</p><p>nho redistributivo. Ainda assim, problemas relativos à desarticulação entre esferas de governo e seto-</p><p>res da política social manifestaram-se frequentemente e os esforços de integração mantiveram-se</p><p>restritos a determinadas estratégias.</p><p>No que concerne ao financiamento do SUS, os patamares de gasto público per capita em saúde e o</p><p>comprometimento do gasto público com a saúde permaneceram abaixo daqueles observados em ou-</p><p>tros países, mesmo considerando</p><p>sua maior estabilidade e ampliação nos anos 2000. Houve esforços</p><p>para a alocação de recursos em regiões mais carentes, mas a permanência de problemas do sistema</p><p>de partilha fiscal, associados ao caráter cíclico, com baixa prioridade econômica e fiscal do gasto fe-</p><p>deral, comprometeu maiores impactos redistributivos das transferências setoriais.</p><p>Avanços do ponto de vista do maior aporte de recursos de origem estadual e municipal foram contra-</p><p>balançados pela diminuição proporcional do gasto federal, sendo a autonomia no gasto em saúde</p><p>restrita pelo excesso de condicionalidades para aplicação de recursos transferidos e pelas limitações</p><p>da legislação vigente. Nos anos 2000, as diferenças nas condições de financiamento e gasto em sa-</p><p>úde entre as esferas subnacionais de governo mantiveram-se significativas.</p><p>No que concerne às relações público-privadas, ressalte-se que a expansão da oferta e do acesso aos</p><p>serviços públicos no período ocorreu de forma concomitante ao crescimento do setor privado no fi-</p><p>nanciamento e prestação de serviços.</p><p>Os gastos privados permaneceram acima de 50% do gasto total em saúde em todo o período, com-</p><p>postos por desembolsos diretos e pagamentos a planos e seguros de saúde. Tais gastos refletem</p><p>tanto problemas relacionados ao padrão tributário e à renúncia fisca; como a limites e impasses do</p><p>próprio financiamento da saúde frente aos desvios no uso de recursos da Seguridade Social, às osci-</p><p>lações de fontes e à fragilidade da política de investimentos.</p><p>A prestação privada de serviços ao SUS continuou elevada no âmbito hospitalar e se expandiu no</p><p>segmento de serviços de apoio diagnóstico e terapêutico e, mais recentemente, na atenção básica,</p><p>por meio das novas formas de terceirização, como a contratação de Organizações Sociais.</p><p>Destaque-se a expansão do segmento de planos e seguros de saúde, em uma lógica cada vez mais</p><p>dinâmica do ponto de vista empresarial e financeiro, com a compra de empresas menores por grupos</p><p>maiores, configurando um fenômeno de financeirização articulado à internacionalização. A ANS não</p><p>impôs constrangimentos ao crescimento desse segmento. Ao contrário, em vários momentos atuou</p><p>no sentido da organização e fomento a esses mercados, sob o comando de dirigentes cuja trajetória</p><p>profissional foi construída no setor a ser regulado. A abertura da oferta de serviços de saúde ao capi-</p><p>tal estrangeiro, formalizada no final de 2014 (antes vetada pela Constituição), foi defendida e articu-</p><p>lada no interior da própria organização.</p><p>A força do setor privado na saúde também se manifestou na crescente atuação desses grupos no fi-</p><p>nanciamento de campanhas eleitorais e na expressão de seus interesses no Congresso Nacional.</p><p>Ademais, a atuação desses segmentos privados é heterogênea entre grupos sociais (considerando</p><p>renda, idade, inserção laboral), áreas urbanas e rurais e regiões do país, dada a sua orientação para</p><p>a busca de lucros. A dinâmica econômica influência de forma decisiva a configuração e as estratégias</p><p>desse setor na busca por novas clientelas e oferta de produtos.</p><p>POLÍTICAS E SISTEMAS DE SAÚDE NO BRASIL</p><p>Acrescente-se que parte expressiva da força de trabalho em saúde - especialmente dos médicos -</p><p>atua nos setores público e privado, em arranjos variados, sugerindo o seu imbricamento e riscos de</p><p>conflitos de interesses. Assim, enquanto parte das desigualdades na oferta de serviços e nos resulta-</p><p>dos sanitários é atenuada pela expansão de serviços do SUS - especialmente na atenção básica - o</p><p>dinamismo do setor privado, sob incentivo estatal, tende a reproduzir a estratificação social e a ex-</p><p>pressão das desigualdades na saúde, sendo ainda susceptível aos ciclos econômicos.</p><p>O caráter das relações Estado e mercado na saúde, em que o primeiro fomenta o segundo, público e</p><p>privado se imbricam e o conflito distributivo é camuflado em um cenário de recursos relativamente es-</p><p>cassos, constitui a contradição central da política de saúde no Brasil no período e o principal óbice à</p><p>consolidação de um sistema público efetivamente universal e igualitário.</p><p>Quanto aos limites e pressões que incidiram sobre a política de saúde no período estudado, identifi-</p><p>caram-se três grupos de condicionantes: histórico-estruturais, institucionais, político-conjunturais.</p><p>O primeiro grupo concerne aos legados históricos de longo prazo e fatores macroestruturais que colo-</p><p>cam limites às políticas de saúde, como características do modelo de capitalismo brasileiro, das rela-</p><p>ções Estado-mercado e as desigualdades socioeconômicas que explicam a persistência da segmen-</p><p>tação do sistema de saúde, do caráter das relações público-privadas e das desigualdades em saúde.</p><p>Por outro lado, a tradição secular de atuação do Estado brasileiro na saúde pública, no controle de</p><p>doenças sob vigilância, prestação de serviços, produção de vacinas e medicamentos, conferiu certa</p><p>base material e reconhecimento da legitimidade estatal para coordenar o sistema de saúde.</p><p>Quanto aos condicionantes institucionais, em que pesem as dificuldades, o marco constitucional-legal</p><p>teve caráter protetor do direito à saúde e favoreceu a luta política em torno da construção do SUS,</p><p>mesmo em contextos em que a agenda neoliberal ganhou força, como nos anos 1990. As estratégias</p><p>específicas implantadas na saúde, reguladas por normas e mecanismos de financiamento, favorece-</p><p>ram a expansão de serviços públicos e a continuidade de políticas ao longo de distintos governos,</p><p>com predomínio de mudanças incrementais. Ressalte-se, no entanto, que a Constituição reconheceu</p><p>a saúde como livre à iniciativa privada, e que regras relativas aos subsídios estatais ao setor privado</p><p>foram mantidas ou expandidas no período. Além disso, foram criadas leis que favoreceram a expan-</p><p>são da prestação privada na saúde, como a Lei de Responsabilidade Fiscal (ao restringir gastos com</p><p>os servidores públicos) e as leis das Organizações Sociais.</p><p>O âmbito político-conjuntural refere-se aos processos políticos, acontecimentos, distribuição de poder</p><p>e relações entre atores políticos em conjunturas específicas de menor duração. No período, os princi-</p><p>pais defensores do SUS foram entidades de Saúde Coletiva e outras afins, parte dos gestores, técni-</p><p>cos e profissionais de saúde do SUS nas diferentes esferas de governo, conselheiros de saúde e,</p><p>ainda, membros do Ministério Público e da Defensoria atuantes na área. Por outro lado, a implanta-</p><p>ção do SUS foi prejudicada por atores que defenderam pautas centradas na contenção de gastos so-</p><p>ciais (como as autoridades econômicas) e na expansão de mercados privados (empresas da saúde).</p><p>Os distintos Presidentes defenderam a expansão de políticas específicas - adotadas como marcos de</p><p>governo - e, a depender de sua orientação política, deram espaço variável a grupos progressistas no</p><p>interior do Executivo. Houve ainda grupos de atores - médicos e sindicatos - cujas agendas políticas</p><p>tiveram caráter eminentemente corporativo, com defesa de pontos que poderiam favorecer ora o</p><p>SUS, ora o setor privado lucrativo.</p><p>A evolução histórica das políticas de saúde no Brasil</p><p>As políticas públicas de saúde no Brasil têm sofrido modificações ao longo dos anos, e tais mudanças</p><p>historicamente têm sido pelo menos aparentemente para adequarem-se aos contextos políticos,</p><p>econômicos e sociais. Somente com a chegada da família real, em 1808, é que algumas normas sa-</p><p>nitárias foram impostas para os portos, numa tentativa de impedir a entrada de doenças contagiosas</p><p>que pudessem colocar em risco a integridade da saúde da realeza. Em 1822, com a Independência</p><p>do Brasil, algumas políticas débeis de saúde foram implantadas, tais políticas eram referentes ao con-</p><p>trole dos portos e atribuía às províncias quaisquer decisões sobre tais questões.</p><p>Somente com a Proclamação da República, em 1889, é que as práticas de saúde em nível nacional</p><p>tiveram início. Oswaldo Cruz e Carlos Chagas que estiveram à frente da Diretoria</p><p>Geral de Saúde pú-</p><p>blica (DGSP), implementaram um modelo sanitarista visando erradicar epidemias urbanas e a criação</p><p>POLÍTICAS E SISTEMAS DE SAÚDE NO BRASIL</p><p>de um novo Código de Saúde Pública, tornando-se responsável pelos serviços sanitários e de profila-</p><p>xia no país, respectivamente.</p><p>O Estado brasileiro teve sua primeira intervenção em 1923, com a Lei Elói Chaves, através da criação</p><p>das Caixas de Aposentadoria e Pensão (CAPs), que asseguravam aos trabalhadores e empresas as-</p><p>sistência médica, medicamentos, aposentadorias e pensões. Foram substituídas pelos Institutos de</p><p>Aposentadoria e Pensões (IAPs) passando a abranger uma quantidade maior de trabalhadores.</p><p>Conforme refere Figueiredo; Tonini (2007), ao extinguir os IAPs, em 1967, o Instituto Nacional de Pre-</p><p>vidência Social (INPS) foi implantado, atendendo, também, trabalhadores rurais por meio do Fundo</p><p>de Assistência ao Trabalhador Rural (FUNRURAL) e trabalhadores com carteira assinada através do</p><p>Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS). Somente no final da dé-</p><p>cada de 80 deixou de exigir carteira de trabalho para atendimentos em hospitais, tornando a saúde</p><p>menos excludente e mais universal.</p><p>Na década de 70 surgiu o Movimento da Reforma Sanitária que tinha como objetivo conquistar a de-</p><p>mocracia para mudar o sistema de saúde. O conceito saúde – doença bem como o processo de tra-</p><p>balho e a determinação social da doença foram rediscutidos.</p><p>No final da década de 80 o quadro social e político no país era diferente, onde o movimento de rede-</p><p>mocratização expandia-se pelos estados brasileiros e a oposição ganhava força no Congresso Nacio-</p><p>nal. Dentro desse contexto ocorria, em 1986, a VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS) que tinha</p><p>como presidente Sérgio Arouca e que, pela primeira vez, foi verdadeiramente popular refletindo o mo-</p><p>mento pelo qual o país passava. O grande marco da VIII Conferência Nacional de Saúde foi a criação</p><p>do Sistema Único Descentralizado de Saúde (SUDS), que posteriormente tornou-se Sistema Único</p><p>de Saúde (SUS) além de ter consolidado as ideias da Reforma Sanitária.</p><p>A saúde ganhou espaço a partir de então com a Constituição Federal de 1988 (CF\88) que criou o</p><p>SUS rompendo, dessa forma, com o antigo modelo de saúde que era dominado pelo sistema previ-</p><p>denciário. A saúde passou a ser direito de todos e dever do Estado. Os princípios e diretrizes estabe-</p><p>lecidos foram: descentralização, integralidade, participação da comunidade, regionalização e hierar-</p><p>quização.</p><p>O SUS foi regulamentado em 1990, com a Lei Orgânica de Saúde (LOS), a Lei Nº 8.080 e a Lei Nº</p><p>8.142 onde se deu destaque para a construção de um modelo de atenção fundamentado na epidemi-</p><p>ologia, controle social, descentralização e regionalização com base municipal. A primeira LOS regula-</p><p>menta o SUS em todo o país definindo seus princípios e diretrizes, que contemplam a universalidade,</p><p>a integralidade da assistência, equidade, descentralização e a participação da comunidade. Estabe-</p><p>lece condições para o norteamento do gerenciamento e sobre as condições para a promoção, prote-</p><p>ção, recuperação da saúde, organização e funcionamento dos serviços de saúde. A segunda regula-</p><p>menta a participação da sociedade na formulação das políticas de saúde, dispõe sobre as transferên-</p><p>cias intergovernamentais de recursos através do Fundo Nacional de Saúde, que faria o repasse de</p><p>forma regular e automática para cada esfera.</p><p>As Normas Operacionais Básicas (NOB’s) foram instituídas para nortear a operacionalização do sis-</p><p>tema, sendo a mais importante a NOB\SUS 01-96, pois a partir dela o município tornou-se o principal</p><p>responsável por atender às necessidades do cidadão com requisitos de Gestão Plena da Atenção Bá-</p><p>sica e Gestão Plena do Sistema Municipal, onde o Município passou a ser responsável, dentre outras,</p><p>pela elaboração da programação municipal dos serviços básicos de saúde bem como pelos serviços</p><p>de referência ambulatorial especializada e hospitalar; executar ações básicas de vigilância sanitária e</p><p>epidemiológica, de média e alta complexidade; manter os sistemas de cadastros atualizados e avaliar</p><p>o impacto das ações do sistema sobre as condições de saúde da população e do meio ambiente</p><p>A União passou a normalizar e financiar e os Municípios a executar as ações. Criou a Programação</p><p>Pactuada e Integrada (PPI), que tinha como objetivo alocar recursos de assistência à saúde nos esta-</p><p>dos e municípios, como forma de universalizar o acesso da população a todo tipo de assistência nos</p><p>três níveis de complexidade. Também foi criado o Piso de Atenção Básica (PAB), que alterou o finan-</p><p>ciamento das ações básicas, tornando necessário uma avaliação da aplicação dos recursos e impac-</p><p>tos.</p><p>A NOAS – SUS 01\2001 transformou o modelo vigente de gestão em Gestão Plena da Atenção Bá-</p><p>sica – Ampliada (GPAB-A), ampliando o debate sobre a municipalização\regionalização e instituindo o</p><p>https://www.portaleducacao.com.br/cursos/psicologia-2/curso-livre/nutricao/o-sistema-de-saude-publica-no-brasil/266</p><p>https://www.portaleducacao.com.br/cursos/psicologia-2/curso-livre/enfermagem/sistema-unico-de-saude/874</p><p>https://www.portaleducacao.com.br/cursos/psicologia-2/curso-livre/enfermagem/sistema-unico-de-saude/874</p><p>POLÍTICAS E SISTEMAS DE SAÚDE NO BRASIL</p><p>Plano Diretor de Regionalização (PDR), que estabeleceu as diretrizes para uma assistência regionali-</p><p>zada, organizada, de forma que o território estadual foi dividido em regiões e microrregiões de saúde</p><p>tendo como base critérios sanitários, epidemiológicos, geográficos, sociais, a oferta de serviços e a</p><p>acessibilidade que a população tem aos mesmos, bem como o diagnóstico dos problemas de saúde</p><p>mais frequentes e das prioridades de intervenção. E o Plano Diretor de Investimentos (PDI), que de-</p><p>fine as prioridades e estabelece as estratégias no que se refere a investimentos dos recursos de</p><p>modo que seja prestada assistência em todos os níveis de complexidade.</p><p>Em 2006 com o Pacto pela Saúde, foram extintas essas formas de habilitação, através da Portaria Nº</p><p>399\2006 passando a vigorar o Termo de Compromisso e Gestão (TCG) que contemplava atribuições</p><p>dos entes federados bem como os indicadores de monitoramento e avaliação dos Pactos. Nas suas</p><p>três dimensões, Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e Gestão do SUS, foram estabelecidas no pri-</p><p>meiro seis prioridades representando o compromisso entre os gestores do SUS em torno de priorida-</p><p>des que apresentem impacto sobre a situação de saúde da população brasileira, que são: Saúde do</p><p>Idoso; Controle do câncer de colo do útero e da mama; Redução da mortalidade infantil e materna;</p><p>Fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endêmicas, com ênfase na den-</p><p>gue, hanseníase, tuberculose, malária e influenza; Promoção da Saúde; Fortalecimento da Atenção</p><p>Básica.</p><p>Em 2008 a Portaria do MS Nº 325\08 criou mais cinco prioridades no Pacto pela Vida passando a to-</p><p>talizar onze prioridades. As cinco prioridades estabelecidas foram: Saúde do Trabalhador; Saúde</p><p>Mental; Fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de saúde às pessoas com deficiência;</p><p>Atenção integral às pessoas em situação ou risco de violência; Saúde do Homem.</p><p>O Pacto em Defesa do SUS expressa os compromissos entre os gestores com a consolidação do</p><p>processo da Reforma Sanitária Brasileira e o Pacto de Gestão do SUS estabelece as responsabilida-</p><p>des dos entes federados para o fortalecimento da gestão em seus eixos de ação.</p><p>Já em 2011 com o Decreto Nº 7.508\2011 o TCG foi substituído pelo Contrato Organizativo da Ação</p><p>Pública da Saúde (COAP) tendo como objetivo a organização e a integração das ações e serviços de</p><p>saúde, sob responsabilidade dos entes federativos com a finalidade de garantir a integralidade das</p><p>ações e serviços de saúde a partir da definição de responsabilidades, indicadores e metas de saúde,</p><p>desempenho, recursos financeiros. Reconhece a atenção</p><p>de harmonização, de integração e de modernização dos sistemas municipais,</p><p>realizadas com a devida eqüidade (admitido o princípio da discriminação positiva, no</p><p>sentido da busca da justiça, quando do exercício do papel redistributivo), competem,</p><p>portanto, por especial, ao poder público estadual. Ao federal, incumbe promovê-las entre</p><p>as Unidades da Federação.</p><p>O desempenho de todos esses papéis é condição para a consolidação da direção única do</p><p>SUS, em cada esfera de governo, para a efetivação e a permanente revisão do processo</p><p>de descentralização e para a organização de redes regionais de serviços hierarquizados.</p><p>5. RELAÇÕES ENTRE OS SISTEMAS MUNICIPAIS</p><p>Os sistemas municipais de saúde apresentam níveis diferentes de complexidade, sendo</p><p>comum estabelecimentos ou órgãos de saúde de um município atenderem usuários</p><p>encaminhados por outro. Em vista disso, quando o serviço requerido para o atendimento</p><p>da população estiver localizado em outro município, as negociações para tanto devem ser</p><p>efetivadas exclusivamente entre os gestores municipais.</p><p>Essa relação, mediada pelo estado, tem como instrumento de garantia a programação</p><p>pactuada e integrada na CIB regional ou estadual e submetida ao Conselho de Saúde</p><p>correspondente. A discussão de eventuais impasses, relativos à sua operacionalização,</p><p>deve ser realizada também no âmbito dessa Comissão, cabendo, ao gestor estadual, a</p><p>decisão sobre problemas surgidos na execução das políticas aprovadas. No caso de</p><p>recurso, este deve ser apresentado ao Conselho Estadual de Saúde (CES).</p><p>Outro aspecto importante a ser ressaltado é que a gerência (comando) dos</p><p>estabelecimentos ou órgãos de saúde de um município é da pessoa jurídica que opera o</p><p>serviço, sejam estes estatais (federal, estadual ou municipal) ou privados. Assim, a</p><p>relação desse gerente deve ocorrer somente com o gestor do município onde o seu</p><p>estabelecimento está sediado, seja para atender a população local, seja para atender a</p><p>referenciada de outros municípios.</p><p>O gestor do sistema municipal é responsável pelo controle, pela avaliação e pela</p><p>auditoria dos prestadores de serviços de saúde (estatais ou privados) situados em seu</p><p>município. No entanto, quando um gestor municipal julgar necessário uma avaliação</p><p>específica ou auditagem de uma entidade que lhe presta serviços, localizada em outro</p><p>município, recorre ao gestor estadual.</p><p>Em função dessas peculiaridades, o pagamento final a um estabelecimento pela</p><p>prestação de serviços requeridos na localidade ou encaminhados de outro município é</p><p>sempre feito pelo poder público do município sede do estabelecimento.</p><p>Os recursos destinados ao pagamento das diversas ações de atenção à saúde prestadas</p><p>entre municípios são alocados, previamente, pelo gestor que demanda esses serviços, ao</p><p>município sede do prestador. Este município incorpora os recursos ao seu teto financeiro.</p><p>A orçamentação é feita com base na programação pactuada e integrada entre gestores,</p><p>que, conforme já referido, é mediada pelo estado e aprovada na CIB regional e estadual</p><p>e no respectivo Conselho de Saúde.</p><p>Quando um município, que demanda serviços a outro, ampliar a sua própria capacidade</p><p>resolutiva, pode requerer, ao gestor estadual, que a parte de recursos alocados no</p><p>município vizinho seja realocada para o seu município.</p><p>Esses mecanismos conferem um caráter dinâmico e permanente ao processo de</p><p>negociação da programação integrada, em particular quanto à referência intermunicipal.</p><p>6. PAPEL DO GESTOR ESTADUAL</p><p>São identificados quatro papéis básicos para o estado, os quais não são,</p><p>necessariamente, exclusivos e seqüenciais. A explicitação a seguir apresentada tem por</p><p>finalidade permitir o entendimento da função estratégica perseguida para a gestão neste</p><p>nível de Governo.</p><p>O primeiro desses papéis é exercer a gestão do SUS, no âmbito estadual.</p><p>O segundo papel é promover as condições e incentivar o poder municipal para que</p><p>assuma a gestão da atenção a saúde de seus munícipes, sempre na perspectiva da</p><p>atenção integral.</p><p>O terceiro é assumir, em caráter transitório (o que não significa caráter complementar ou</p><p>concorrente), a gestão da atenção à saúde daquelas populações pertencentes a</p><p>municípios que ainda não tomaram para si esta responsabilidade.</p><p>As necessidades reais não atendidas são sempre a força motriz para exercer esse papel,</p><p>no entanto, é necessário um esforço do gestor estadual para superar tendências</p><p>históricas de complementar a responsabilidade do município ou concorrer com esta</p><p>função, o que exige o pleno exercício do segundo papel.</p><p>Finalmente, o quarto, o mais importante e permanente papel do estado é ser o promotor</p><p>da harmonização, da integração e da modernização dos sistemas municipais, compondo,</p><p>assim, o SUS-Estadual.</p><p>O exercício desse papel pelo gestor requer a configuração de sistemas de apoio logístico</p><p>e de atuação estratégica que envolvem responsabilidades nas três esferas de governo e</p><p>são sumariamente caracterizados como de:</p><p>a. informação informatizada;</p><p>b. financiamento;</p><p>c. programação, acompanhamento, controle e avaliação;</p><p>d. apropriação de custos e avaliação econômica;</p><p>e. desenvolvimento de recursos humanos;</p><p>f. desenvolvimento e apropriação de ciência e tecnologias; e</p><p>g. comunicação social e educação em saúde.</p><p>O desenvolvimento desses sistemas, no âmbito estadual, depende do pleno</p><p>funcionamento do CES e da CIB, nos quais se viabilizam a negociação e o pacto com os</p><p>diversos atores envolvidos. Depende, igualmente, da ratificação das programações e</p><p>decisões relativas aos tópicos a seguir especificados:</p><p>a. plano estadual de saúde, contendo as estratégias, as prioridades e as</p><p>respectivas metas de ações e serviços resultantes, sobretudo, da</p><p>integração das programações dos sistemas municipais;</p><p>b. estruturação e operacionalização do componente estadual do Sistema</p><p>Nacional de Auditoria;</p><p>c. estruturação e operacionalização dos sistemas de processamento de</p><p>dados, de informação epidemiológica, de produção de serviços e de</p><p>insumos críticos;</p><p>d. estruturação e operacionalização dos sistemas de vigilância</p><p>epidemiológica, de vigilância sanitária e de vigilância alimentar e</p><p>nutricional;</p><p>e. estruturação e operacionalização dos sistemas de recursos humanos e de</p><p>ciência e tecnologia;</p><p>f. elaboração do componente estadual de programações de abrangência</p><p>nacional, relativas a agravos que constituam riscos de disseminação para</p><p>além do seu limite territorial;</p><p>g. elaboração do componente estadual da rede de laboratórios de saúde</p><p>pública;</p><p>h. estruturação e operacionalização do componente estadual de assistência</p><p>farmacêutica;</p><p>i. responsabilidade estadual no tocante à prestação de serviços ambulatoriais</p><p>e hospitalares de alto custo, ao tratamento fora do domicílio e à</p><p>disponibilidade de medicamentos e insumos especiais, sem prejuízo das</p><p>competências dos sistemas municipais;</p><p>j. definição e operação das políticas de sangue e hemoderivados; e</p><p>k. manutenção de quadros técnicos permanentes e compatíveis com o</p><p>exercício do papel de gestor estadual;</p><p>l. implementação de mecanismos visando a integração das políticas e das</p><p>ações de relevância para a saúde da população, de que são exemplos</p><p>aquelas relativas a saneamento, recursos hídricos, habitação e meio</p><p>ambiente.</p><p>7. PAPEL DO GESTOR FEDERAL</p><p>No que respeita ao gestor federal, são identificados quatro papéis básicos, quais sejam:</p><p>a. exercer a gestão do SUS, no âmbito nacional;</p><p>b. promover as condições e incentivar o gestor estadual com vistas ao</p><p>desenvolvimento dos sistemas municipais, de modo a conformar o SUS-</p><p>Estadual;</p><p>c. fomentar a harmonização, a integração e a modernização dos sistemas</p><p>estaduais compondo, assim, o SUS-Nacional; e</p><p>d. exercer as funções de normalização e de coordenação no que se refere</p><p>básica como porta de entrada do sistema e</p><p>como eixo principal das Redes de Atenção a Saúde (RAS) que constitui um conjunto de ações e ser-</p><p>viços de saúde articulados em níveis de complexidade crescente com o intuito de garantir a integrali-</p><p>dade tendo como porta de entrada para tais ações a atenção primária; urgência e emergência; aten-</p><p>ção psicossocial e serviços especiais de acesso aberto e a partir destes partem as referências para</p><p>serviços de atenção ambulatorial e hospitalar especializado.</p><p>Por fim, o SUS representa o maior projeto de inclusão social no Brasil, proporcionando aos que antes</p><p>eram excluídos pelo sistema garantia de assistência à saúde. Entretanto a despeito da mesma impo-</p><p>nência do projeto gigantescas dificuldades são encontradas em sua implementação relacionadas ao</p><p>financiamento, regulação incipiente, precárias condições de trabalho falhas na descentralização. Ne-</p><p>cessitando de um fortalecimento no que se refere à regulação da assistência a saúde no país que</p><p>apesar dos avanços obtidos com a descentralização explicita problemas como leitos insuficientes</p><p>para atender a demanda da população que necessita de atendimentos, principalmente de média e</p><p>alta complexidade, que em sua maioria estão sob o poder do setor privado complementar e filantró-</p><p>pico.</p><p>_</p><p>_</p><p>_</p><p>_</p><p>_</p><p>_</p><p>_</p><p>ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE NO BRASIL</p><p>Organização dos Serviços de Saúde no Brasil</p><p>Políticas de Saúde:</p><p>Organização e Operacionalização do Sistema Único de Saúde</p><p>Por Elazar, que define o federalismo como um conjunto de instituições políticas que dão forma à com-</p><p>binação de dois princípios: autogoverno e governo compartilhado (self rule plus shared rule), implicando</p><p>um compromisso entre difusão e concentração de poder político em função da luta política e concep-</p><p>ções predominantes sobre os contornos do Estado nacional e os graus desejáveis de integração polí-</p><p>tica e equidade social.</p><p>A estrutura federativa também pode ser vista como uma resposta ao problema de como construir e</p><p>manter um Estado Nacional em contextos marcados por grande heterogeneidade territorial e diversi-</p><p>dade de interesses, em que há pressões por autonomia política local. Como sinaliza Abrucio, em países</p><p>imensos e heterogêneos (do ponto de vista religioso, étnico, linguístico, cultural, social), uma ‘situação</p><p>federativa’ se impõe para que seja possível preservar a ideia de nação. No entanto, uma federação só</p><p>pode existir efetivamente em condições institucionais democráticas que permitam constituir e preservar</p><p>governos próprios e independentes.</p><p>Em um país federativo, os entes federados têm seu poder estabelecido constitucionalmente e não agem</p><p>por transferência do poder central. Portanto, as federações são estruturas não-centralizadas por defi-</p><p>nição, em que se coloca o desafio de uma soberania compartilhada, visto que a existência de compe-</p><p>tências legislativas concorrentes e de responsabilidades compartilhadas na oferta de bens e serviços</p><p>é própria à essência do federalismo.</p><p>Portanto, um traço do federalismo é a flexibilidade institucional que, se por um lado torna difícil a defi-</p><p>nição a priori de um modelo mais adequado de repartição de responsabilidades, por outro possibilita</p><p>ajustes ad hoc nos processos de formulação de políticas públicas e de descentralização. Esse é um</p><p>dos motivos pelos quais Watts afirma que as definições constitucionais e legais são importantes, mas</p><p>não são suficientes para a compreensão dos arranjos políticos concretos na implantação de políticas</p><p>públicas em sistemas federativos.</p><p>Resumidamente, pode-se dizer que o sistema federativo envolve pelo menos três idéias básicas: a) a</p><p>idéia de igualdade entre entes federados; b) a idéia de integridade, ou seja, de esferas autônomas; c)</p><p>a idéia de cooperação ou de pacto entre as esferas de governo.</p><p>Considerando os elementos teórico-conceituais apontados, quais seriam as implicações do sistema</p><p>político federativo para as políticas sociais em geral e para a política de saúde em particular, no contexto</p><p>atual?</p><p>Em primeiro lugar, cabe ressaltar que historicamente os estados nacionais tiveram um papel funda-</p><p>mental na consolidação de sistemas de proteção social abrangentes – como alguns países europeus e</p><p>na sua resistência às pressões por reformas radicais. Mais ainda, a garantia de direitos sociais univer-</p><p>sais por meio desses sistemas pode ser considerada uma expressão importante da democracia em</p><p>vários países desenvolvidos.</p><p>Tais sistemas se assentam em concepções avançadas de cidadania e expressam distintos modelos de</p><p>solidariedade, sendo os valores igualitários e os laços de identidade elementos importantes para a sua</p><p>sustentação, mesmo em contextos de restrições à atuação do Estado Nacional.</p><p>Nesse sentido, as transformações mundiais recentes, como a globalização e os processos de reforma</p><p>dos Estados, com ênfase na descentralização, têm reacendido o debate federativo em novas bases, já</p><p>que a idéia de federação, de certa forma, vem contrapor o elemento de identidade regional/local ao</p><p>elemento igualitário nacional.</p><p>Em outras palavras, o arranjo federativo suscita dilemas relacionados à compatibilização de valores e</p><p>solidariedade nacional com autonomias e identidades locais.</p><p>Isso nos alerta para os desafios dos processos de descentralização de políticas públicas baseadas na</p><p>ideia de cidadania nacional em países federativos. Abrucio identifica cinco questões principais que de-</p><p>vem ser consideradas em qualquer modelo de descentralização: a) a constituição de um sólido pacto</p><p>ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE NO BRASIL</p><p>nacional; b) o ataque às desigualdades regionais; c) a criação de um ambiente contrário à competição</p><p>predatória entre os entes subnacionais; da montagem de boas estruturas administrativas no plano sub-</p><p>nacional; e) a democratização dos governos locais. Para o autor, descentralização e centralização de-</p><p>vem ser vistas como processos complementares e não antagônicos, visto que a descentralização exige</p><p>um projeto nacional, várias rodadas de negociação e a construção de capacidades, tanto dos governos</p><p>subnacionais quanto do governo nacional</p><p>Nas federações, as relações intergovernamentais na implementação das políticas sociais assumem</p><p>formas peculiares, caracterizadas tanto pela negociação entre esferas de governo quanto pelo conflito</p><p>de poder, no cerne do qual está a definição do grau de jurisdição política autônoma do governo nacional</p><p>e dos governos subnacionais. O fato é que a concretização de políticas sociais fundadas em princípios</p><p>igualitários nacionais e de operacionalização descentralizada requer a adoção de estratégias de coor-</p><p>denação federativa.</p><p>Segundo estudos comparativos sobre as políticas de saúde em países federativos, os esforços de en-</p><p>frentamento dessas questões variam entre as federações, mesmo porque o sistema político federativo</p><p>é observado em países com diferentes modelos de sistema de saúde. No entanto, as peculiaridades</p><p>do arranjo e das instituições federativas, as relações e os mecanismos de coordenação intergoverna-</p><p>mental representam elementos importantes para a dimensão da cidadania social em saúde.</p><p>Modelo Federativo e Descentralização em Saúde no Brasil</p><p>A análise histórica do federalismo no Brasil aponta que as origens do pacto federativo brasileiro remon-</p><p>tam ao período imperial, ainda que a instauração formal de um regime federativo se tenha dado na</p><p>Constituição republicana de 1891. A adoção desse regime no país esteve relacionada à ideia de permitir</p><p>maior descentralização e autonomia, face ao descontentamento das elites regionais com a centraliza-</p><p>ção monárquica, porém tratando de manter juntos membros que poderiam aspirar à existência como</p><p>unidades político-territoriais independentes. A partir de então, um traço característico da história do</p><p>federalismo brasileiro é a alternância entre períodos de centralização e descentralização,</p><p>relacionados</p><p>respectivamente com os regimes autoritários ou com a vigência da ordem democrática.</p><p>Na década de 1980, a associação entre democracia e descentralização de políticas se traduz no texto</p><p>da Constituição de 1988, que redesenha a estrutura de Estado em uma lógica de federação descen-</p><p>tralizada, com grande ênfase no papel dos municípios. Nos anos subsequentes, de forma atrelada à</p><p>democratização, à descentralização tributária e de poder, ocorre uma proliferação acelerada do número</p><p>de municípios no país, muitos deles de pequeno porte.</p><p>O reconhecimento dos municípios como entes federativos com grande peso e responsabilidade em</p><p>várias áreas da política pública representa um traço peculiar do federalismo brasileiro, que o distingue</p><p>de todos os outros regimes federativos no mundo.</p><p>Além disso, tal movimento compreende mudanças expressivas no caráter historicamente dual do fede-</p><p>ralismo brasileiro, fortalecendo na arena política os atores municipais e trazendo novos dilemas e de-</p><p>safios para a construção do pacto federativo no país.</p><p>Se isso por um lado é favorável à democracia e à construção de um sistema efetivamente federativo,</p><p>por outro lado, sabe-se que uma grande parcela dos municípios brasileiros não têm arrecadação pró-</p><p>pria significativa e depende das transferências fiscais de outras esferas de governo, com limitada ca-</p><p>pacidade de aumentar seu grau de independência política e financeira a partir do processo de descen-</p><p>tralização.</p><p>Além das restrições no campo da atividade econômica e capacidade financeira, ressalte- se que muitos</p><p>desses municípios têm dificuldades de capacidade administrativa, de formação e de fixação de quadros</p><p>públicos qualificados, o que limita as condições para o exercício do governo local.</p><p>Em síntese, entre as especificidades do federalismo brasileiro que têm implicações para as políticas de</p><p>saúde, pode-se destacar:</p><p>a) a origem formal há mais de um século, porém o caráter ainda ‘em construção’ do federalismo brasi-</p><p>leiro, em face dos longos períodos de autoritarismo centralizador na história do país e das transforma-</p><p>ções democráticas a partir dos anos 80;</p><p>ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE NO BRASIL</p><p>b) o peso dos estados e dos governadores em alguns momentos da história política nacional, inclusive</p><p>a partir dos anos 80 (o que, entretanto, não significa uma atuação igualmente expressiva da esfera</p><p>estadual em todas as áreas da política);</p><p>c) o grande peso dos municípios a partir da Constituição de 1988, relacionado ao seu reconhecimento</p><p>como entes federativos e à descentralização política e tributária com ênfase nos municípios;</p><p>d) a existência de milhares de municípios de pequeno porte no país, e com limitada capacidade finan-</p><p>ceira e administrativa para desenvolver todas as responsabilidades sobre as políticas públicas que lhes</p><p>são atribuídas;</p><p>e) as marcantes desigualdades econômicas e sociais entre regiões, estados e principalmente entre</p><p>municípios do país</p><p>No que diz respeito à saúde, o movimento sanitário brasileiro dos anos 80 logrou inscrever na Consti-</p><p>tuição de 1988 a saúde como direito de cidadania nacional e, ao mesmo tempo, a descentralização</p><p>político-administrativa como uma das diretrizes do SUS.</p><p>Cabe ressaltar que, na agenda da reforma sanitária brasileira, a diretriz de descentralização é vista</p><p>como estratégia de democratização e incorporação de novos atores sociais e também como elemento</p><p>fundamental para a construção de sistema de saúde, implicando o estabelecimento de novas relações</p><p>entre níveis de governo, entre instituições e entre serviços.</p><p>Dessa forma, o processo de descentralização em saúde predominante no Brasil é do tipo político-ad-</p><p>ministrativo, envolvendo não apenas a transferência de serviços, mas também a transferência de poder,</p><p>responsabilidades e recursos, antes concentrados no nível federal, para estados e, principalmente,</p><p>para os municípios. A década de 1990 testemunha a passagem de um sistema extremamente centra-</p><p>lizado para um cenário em que centenas de gestores – municipais e estaduais – tornam-se atores</p><p>fundamentais no campo da saúde.</p><p>Há relativo consenso sobre o fato de terem ocorrido avanços no âmbito da descentralização da gestão</p><p>da política de saúde. Por outro lado, a descentralização é a única diretriz organizativa do SUS que não</p><p>colide com algumas ideias neoliberais fortalecidas nos anos 90, que vão de encontro à ampliação do</p><p>papel do Estado e dos direitos na área da saúde. Os ideais de democratização e de redução do tama-</p><p>nho do Estado, ainda que fundada em bases político-ideológicas diferentes, geraram um certo con-</p><p>senso acerca da descentralização e favoreceram o avanço desse processo.</p><p>Não é por acaso que a descentralização na área da saúde nos anos 90 esbarra em dificuldades finan-</p><p>ceiras e institucionais, e o próprio avanço do processo evidencia problemas estruturais do sistema de</p><p>saúde, ainda não equacionados. As características do sistema descentralizado são heterogêneas no</p><p>território nacional, frente às diferentes possibilidades financeiras e administrativas e as distintas dispo-</p><p>sições políticas de governadores e prefeitos.</p><p>Assim, a experiência brasileira de descentralização revela a complexidade de consolidar uma política</p><p>nacional de saúde em um país imenso, desigual, com um sistema político federativo. Mais do que os</p><p>indicadores quantitativos relativos à descentralização, importa compreender as condições em que o</p><p>processo de descentralização ocorre, considerando os demais princípios do SUS de universalidade,</p><p>igualdade, equidade, integralidade e participação social.</p><p>No que diz respeito à condução do processo de descentralização em saúde, Arretche assinala que, em</p><p>países heterogêneos como o Brasil, é necessário o fortalecimento das capacidades administrativas e</p><p>institucionais do governo nacional ou da esfera que irá descentralizar funções. Estratégias de indução</p><p>eficientemente desenhadas e implementadas pela esfera de governo interessada em descentralizar,</p><p>que obtenham a adesão das demais esferas, podem compensar obstáculos estruturais de estados e</p><p>municípios e melhorar a qualidade da ação destes governos, na medida em que tendam a minimizar</p><p>custos ou ampliar benefícios relacionados à assunção de novas responsabilidades gestoras.</p><p>No caso brasileiro, a descentralização da política de saúde nos anos 90 contou com uma forte indução</p><p>da esfera federal, mediante a formulação e implementação das Normas Operacionais (NO) do SUS e</p><p>outras milhares de portarias editadas a cada ano pelas diversas áreas do Ministério da Saúde e demais</p><p>entidades federais da saúde, em geral associadas a mecanismos financeiros de incentivo ou inibição</p><p>de políticas e práticas pelos gestores estaduais, municipais e prestadores de serviços. No entanto, a</p><p>ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE NO BRASIL</p><p>forma de atuação federal predominante no período expressa excesso de regulamentação em alguns</p><p>âmbitos e lacunas de atuação em áreas estratégicas para o fortalecimento da política pública de saúde.</p><p>Para a consolidação do SUS, um sistema de saúde baseado em uma concepção avançada de cidada-</p><p>nia nacional, as questões relativas à coordenação federativa, às relações intergovernamentais e à re-</p><p>definição dos papéis das três esferas de governo representam aspectos fundamentais, que são trata-</p><p>dos nos próximos tópicos.</p><p>Configuração Institucional do SUS:</p><p>Instâncias Decisórias e Estrutura de Gestão</p><p>O modelo institucional proposto para o SUS é usado no que concerne à tentativa de concretizar um</p><p>arranjo federativo na área da saúde e fortalecer o controle social sobre as políticas, de forma coerente</p><p>com os princípios e diretrizes do sistema.</p><p>Esse modelo pressupõe uma articulação estreita entre a atuação de: a) gestores do sistema em cada</p><p>esfera de governo; b) instâncias de negociação e decisão envolvendo a participação dos gestores das</p><p>diferentes esferas, a Comissão Intergestores</p><p>Tripartite (no âmbito nacional) e as Comissões Interges-</p><p>tores Bipartites (uma por estado); c) conselhos de representação dos secretários de saúde no âmbito</p><p>nacional (Conass e Conasems) e estadual (Cosems); d) conselhos de saúde de caráter participativo</p><p>no âmbito nacional, estadual e municipal. A Figura 1 sistematiza o arcabouço institucional e decisório</p><p>vigente no SUS.</p><p>Figura 1– Estrutura institucional e decisória do SUS</p><p>O arranjo institucional do SUS, portanto, prevê uma série de instâncias de pactuação, que envolvem</p><p>diferentes níveis gestores do sistema e diversos segmentos da sociedade.</p><p>Tal arranjo permite que vários atores, mesmo os não diretamente responsáveis pelo desempenho de</p><p>funções típicas da gestão dos sistemas, participem do processo decisório sobre a política de saúde.</p><p>O exercício da gestão pública da saúde é cada vez mais compartilhado por diversos entes governa-</p><p>mentais e não-governamentais e exige a valorização e o funcionamento adequado dos espaços de</p><p>representação e articulação dos interesses da sociedade.</p><p>Arretche sugere que a complexa estrutura institucional para a tomada de decisões no SUS, ainda não</p><p>plenamente explorada pelos atores diretamente interessados em suas ações, pode contribuir para a</p><p>realização dos objetivos da política de saúde, bem como propiciar respostas aos desafios inerentes à</p><p>sua implementação.</p><p>No presente artigo, são abordados de forma sintética alguns aspectos referentes à atuação dos gesto-</p><p>res do SUS, das comissões intergestores e dos conselhos de representação dos secretários de saúde.</p><p>Os Gestores do SUS nas Três Esferas de Governo</p><p>A Lei Orgânica da Saúde – Lei Federal n. 8.080, de 1990 – define que a direção do SUS é única em</p><p>cada esfera de governo e estabelece como órgãos responsáveis pelo desenvolvimento das funções de</p><p>competência do Poder Executivo na área de saúde o Ministério da Saúde no âmbito nacional e as</p><p>secretarias de saúde ou órgãos equivalentes nos âmbitos estadual e municipal.</p><p>ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE NO BRASIL</p><p>No jargão setorial, o termo ‘gestor do SUS’ passa a ser amplamente utilizado em referência ao ministro</p><p>e aos secretários de saúde. Mas o que significa ser gestor do SUS? Mais do que um administrador, o</p><p>gestor do SUS é a ‘autoridade sanitária’ em cada esfera de governo, cuja ação política e técnica deve</p><p>estar pautada pelos princípios da reforma sanitária brasileira.</p><p>O reconhecimento de duas dimensões indissociáveis da atuação dos gestores da saúde – a política e</p><p>a técnica – pode ajudar a compreender a complexidade e os dilemas no exercício dessa função pública</p><p>de autoridade sanitária, a natureza dessa atuação e as possíveis tensões relativas à direcionalidade</p><p>da política de saúde em um dado governo e ao longo do tempo.</p><p>Em primeiro lugar, cabe lembrar que o cargo de ministro ou de secretário de saúde tem significado</p><p>político importante, sendo seu ocupante designado pelo chefe do Executivo, democraticamente eleito</p><p>em cada esfera do governo (presidente, governador ou prefeito). Isso situa o gestor da saúde como</p><p>integrante de uma equipe que tem a responsabilidade por um determinado ‘projeto de governo’, que</p><p>terá de dar respostas ao chefe político em cada esfera e interagir com outros órgãos de governo.</p><p>Por outro lado, a autoridade sanitária tem a responsabilidade de conduzir as políticas de saúde segundo</p><p>as determinações constitucionais e legais do SUS, que constituem um dado modelo de ‘política de</p><p>Estado’ para a saúde. A interação ‘projeto de governo – política de Estado setorial’ tem de ser consi-</p><p>derada na reflexão sobre a atuação dos gestores do SUS, visto que muitas vezes pode expressar</p><p>tensões entre projetos com direcionalidades e prioridades diferentes que influenciam a possibilidade</p><p>de continuidade e consolidação das políticas públicas de saúde.</p><p>A atuação política do gestor do SUS se expressa em seu relacionamento constante com diversos atores</p><p>sociais, nos diferentes espaços de negociação e decisão existentes, formais e informais. O desempe-</p><p>nho das funções do Poder Executivo, em um sistema político republicano e democrático como o Brasil</p><p>e os objetivos a serem perseguidos na área da saúde exigem a interação do gestor com os demais</p><p>órgãos de representação e atuação do governo, dos outros Poderes e da sociedade civil organizada,</p><p>de caráter setorial ou extra-setorial.</p><p>A atuação técnica do gestor do SUS, permanentemente permeada por variáveis políticas, se consubs-</p><p>tancia por meio do exercício das funções gestoras na saúde, cujo desempenho depende de conheci-</p><p>mentos, habilidades e experiências no campo da gestão pública e da gestão em saúde. Tais funções</p><p>podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a</p><p>condução de políticas na área da saúde.</p><p>As funções dos gestores da saúde nas três esferas de governo sofrem mudanças importantes no pro-</p><p>cesso de implantação do SUS a partir do início dos anos 90, em grande parte relacionadas ao processo</p><p>de descentralização. Tal discussão será aprofundada mais adiante no item referente ao papel dos ges-</p><p>tores nas três esferas de governo.</p><p>As Comissões Intergestores na Saúde</p><p>Face à necessidade de conciliar as características do sistema federativo brasileiro e as diretrizes do</p><p>SUS, foram criadas na área da saúde as comissões intergestores. A estratégia associada à criação</p><p>destas instâncias é a de propiciar o debate e a negociação entre os três níveis de governo no processo</p><p>de formulação e implementação da política de saúde, devendo submeter-se ao poder fiscalizador e</p><p>deliberativo dos conselhos de saúde participativos.</p><p>A Comissão Intergestores Tripartite (CIT), em funcionamento desde 1991 no âmbito nacional,7 tem 15</p><p>membros, sendo formada paritariamente por representantes do Ministério da Saúde, representantes</p><p>dos secretários estaduais de Saúde indicados pelo Conass e representantes dos secretários municipais</p><p>de Saúde indicados pelo Conasems, segundo representação regional.</p><p>Ao longo da década de 1990, a CIT se consolidou como canal fundamental de debate sobre temas</p><p>relevantes da política nacional de saúde, promovendo a participação de estados e municípios na for-</p><p>mulação desta política por meio dos seus conselhos de representação nacional e incentivando, ainda,</p><p>a interação permanente entre gestores do SUS das diversas esferas de governo e unidades da fede-</p><p>ração. A atuação da CIT se destaca particularmente nas negociações e decisões táticas relacionadas</p><p>à implementação descentralizada de diretrizes nacionais do sistema e aos diversos mecanismos de</p><p>distribuição de recursos financeiros federais do SUS.</p><p>ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE NO BRASIL</p><p>A CIT foi de fundamental importância no processo de debate e negociações referentes à elaboração</p><p>das normas operacionais do SUS que, por sua vez, afirmaram o papel das comissões intergestores na</p><p>formulação e implementação das políticas de saúde. Vale também assinalar que é comum a formação</p><p>de grupos técnicos compostos por representantes das três esferas, que atuam como instâncias técni-</p><p>cas de negociação e de processamento de questões para discussão posterior na CIT.</p><p>Sua dinâmica tem favorecido a explicitação e o reconhecimento de demandas, conflitos e problemas</p><p>comuns aos três níveis de governo na implementação das diretrizes nacionais, promovendo a formação</p><p>de pactos intergovernamentais que propiciam o amadurecimento político dos gestores na gestão pú-</p><p>blica da saúde. No entanto, algumas pesquisas sugerem que diversas questões e decisões estratégicas</p><p>para a política de saúde não passam pela CIT ou são ali abordadas de forma periférica e que as rela-</p><p>ções entre gestores nessa instância têm caráter assimétrico no que tange ao poder de direcionamento</p><p>sobre a política.</p><p>As comissões intergestores bipartites (CIBs) foram formalmente criadas pela NOB de 1993. Esta norma</p><p>estabelece a CIB como instância privilegiada para de negociação</p><p>e decisão quanto aos aspectos ope-</p><p>racionais do SUS”, ressaltando os aspectos relacionados ao processo de descentralização no âmbito</p><p>estadual. Implantadas a partir de 1993, em cada estado há uma CIB, formada paritariamente por re-</p><p>presentantes do governo estadual indicados pelo Secretário de Estado de Saúde e representantes dos</p><p>secretários municipais de saúde indicados pelo Cosems.</p><p>Essas instâncias, cujas reuniões em geral apresentam periodicidade mensal, discutem tanto questões</p><p>relacionadas aos desdobramentos de políticas nacionais nos sistemas estaduais de saúde (a questão</p><p>da distribuição de recursos federais do SUS é um tema frequente) quanto referentes a agendas e polí-</p><p>ticas definidas no âmbito de cada estado.8 Atualmente, percebe-se uma ampliação gradativa da abran-</p><p>gência da pauta dessas reuniões, envolvendo temas relacionados à regionalização e hierarquização</p><p>da assistência, mas também da organização de políticas de promoção e prevenção – plano de combate</p><p>ao dengue, vigilância sanitária, entre outros.</p><p>As discussões cada vez mais frequentes sobre os elementos próprios, constitutivos dos sistemas esta-</p><p>duais e locais de saúde, fazem com que as CIBs se estabeleçam também como espaços de formulação</p><p>da política estadual e planejamento de ações.</p><p>Assim como na CIT, o processo decisório nas CIBs se dá por consenso, visto que é vedada a utilização</p><p>do mecanismo do voto, visando estimular o debate e a negociação entre as partes. A participação nas</p><p>reuniões mensais geralmente é aberta a todos os secretários municipais e às equipes técnicas das</p><p>secretarias, embora o poder de decisão se limite aos membros formais da Comissão. Desta forma,</p><p>muitas vezes as reuniões da CIB são momentos de intenso debate e interação entre as equipes muni-</p><p>cipais e destas com a estadual. As CIBs vêm se tornando para os municípios a garantia de informação</p><p>e atualização dos instrumentos técnico-operativos da política de saúde, de implementação dos avanços</p><p>na descentralização do sistema de saúde e de fiscalização das ações do estado na defesa de seus</p><p>interesses, principalmente com relação à distribuição dos recursos transferidos pelo nível federal.</p><p>Em grande parte dos estados, há câmaras técnicas bipartites que também se reúnem mensalmente,</p><p>antes da reunião da CIB, visando debater e processar as questões com vistas a facilitar a decisão dos</p><p>representantes políticos na CIB. Em outros estados, essas câmaras não existem de forma permanente,</p><p>mas é comum a formação de grupos técnicos para a discussão de temas específicos.</p><p>As CIBs permitiram uma adaptação das diretrizes nacionais do processo de descentralização na dé-</p><p>cada de 1990, em nível estadual, propiciando a formação de acordos sobre a partilha da gestão dos</p><p>sistemas e serviços de saúde entre os diferentes níveis de governo. Estes arranjos – relativamente</p><p>descentralizados, mais ou menos organizativos para os sistemas – refletem não só a capacidade ges-</p><p>tora, a qualificação gerencial das secretarias estaduais de saúde (SES) e das secretarias municipais</p><p>de saúde (SMS), como também o grau de amadurecimento das discussões e as particularidades locais</p><p>e regionais do relacionamento entre as diferentes instâncias de governo.</p><p>A prerrogativa de decisão da CIB no que concerne à transferência de responsabilidades de gestão (do</p><p>sistema e dos serviços) entre os entes federativos levou a uma grande variedade de modelos de gestão</p><p>de sistemas e serviços nos diferentes estados e municípios.</p><p>Assim, mesmo os municípios habilitados em uma mesma condição de gestão definida pelas normas</p><p>operacionais do SUS possuem características bastante distintas no que se refere ao perfil de sua rede</p><p>ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE NO BRASIL</p><p>de saúde, capacidades e autonomia de gestão. Ou seja, as CIBs, ao adequarem às normas nacionais</p><p>às condições específicas de cada estado, flexibilizaram o processo de descentralização e possibilitaram</p><p>ajustes às particularidades locais e regionais do relacionamento entre as instâncias de governo.</p><p>Mais recentemente, tem-se discutido em que medida as decisões da CIT e da CIB tendem a colidir ou</p><p>ultrapassar as decisões dos conselhos de saúde, pois se percebe que, gradativamente, devido ao seu</p><p>caráter mais especializado e restrito, as comissões intergestores passam a influenciar a agenda de</p><p>discussão no âmbito dos conselhos e a tomada de decisão nestas instâncias.</p><p>Outro ponto que merece uma reflexão mais aprofundada é se as comissões intergestores têm-se tor-</p><p>nado, nestes últimos anos, espaços de deliberação importantes sobre a política de saúde. As comis-</p><p>sões, por seu caráter paritário, podem colocar em situação de igualdade gestores de diferentes níveis</p><p>de governo.</p><p>No âmbito nacional, estados e municípios são responsabilizados por interferir em questões mais am-</p><p>plas que ultrapassam a sua esfera de ação. No âmbito estadual, a representação de municípios se</p><p>equipara formalmente à estadual. Sabe-se que a União e os governos estaduais têm-se respaldado</p><p>pelas negociações e consensos formados no âmbito das comissões intergestores para a formulação e</p><p>implementação de suas políticas próprias. No entanto, não se tem clareza ainda do poder de influência</p><p>destas instâncias sobre a agenda política dos governos e se estas, de fato, podem repercutir na auto-</p><p>nomia de gestão própria do Executivo nacional, estaduais e municipais, no sistema federativo brasileiro.</p><p>Por outro lado, na área da saúde, é tarefa bastante complexa separar de forma tão nítida os espaços</p><p>territoriais de influência política de cada esfera de governo. Não por acaso, a perspectiva de construção</p><p>de sistema sempre foi uma dimensão importante na análise do processo de descentralização da gestão</p><p>do sistema de saúde, já que as diretrizes de regionalização, hierarquização e integralidade da atenção</p><p>à saúde demandam a formação e gestão de redes de atenção à saúde não-circunscritas a uma única</p><p>unidade político-administrativa da Federação.</p><p>Isto porque, na maioria das vezes, os fatores que determinam os problemas de saúde não respeitam</p><p>as fronteiras dos territórios político-administrativos. Além disso, como já enfatizado anteriormente, a</p><p>maior parte dos municípios brasileiros e muitos estados não possui condições de prover em seu terri-</p><p>tório todas as ações e serviços necessários à atenção integral de seus cidadãos e possui recursos</p><p>(financeiros, materiais e humanos) bastante diferenciados entre si.</p><p>A formulação de políticas voltadas para problemas de saúde comuns a vários municípios ou estados e</p><p>a articulação entre serviços situados em distintas unidades político-administrativas e submetidos ao</p><p>comando de diferentes gestores do SUS ressalta a importância do funcionamento das comissões in-</p><p>tergestores e de outras modalidades de coordenação intergovernamental.</p><p>Os Conselhos de Representação dos Secretários de Saúde</p><p>O Conass, que é o conselho de representação nacional dos secretários estaduais de saúde, foi fundado</p><p>em 1982. O objetivo era tornar o conjunto das secretarias de saúde dos estados e do Distrito Federal</p><p>mais atuantes no processo de reforma da saúde em uma conjuntura de abertura política e de redemo-</p><p>cratização do país.</p><p>A lei federal n. 8.142/90, ao dispor sobre a participação da sociedade na gestão do SUS, define o</p><p>Conass como representante dos estados no Conselho Nacional de Saúde. Já a NOB SUS 01/93 esta-</p><p>belece a participação do Conass na CIT, legitimando seu papel na formulação e implementação da</p><p>política nacional de saúde. Mas foi, ao longo da década de</p><p>1990, na luta por recursos estáveis para o sistema de saúde brasileiro e para ampliação do processo</p><p>de descentralização da gestão do SUS, que o Conass progressivamente firmou-se como entidade re-</p><p>presentativa de gestores.</p><p>Entre os órgãos diretivos do Conass, destacam-se sua diretoria, formada por um presidente e quatro</p><p>vice-presidentes regionais e assembleia geral. A assembleia geral é o órgão máximo</p><p>da entidade, com</p><p>poderes deliberativos e normativos da qual fazem parte todos os seus membros efetivos. As reuniões</p><p>da assembleia geral são ordinárias ou extraordinárias, sendo realizadas no mínimo seis vezes ao ano.</p><p>ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE NO BRASIL</p><p>A assembleia geral tem competência para eleger os órgãos diretivos do Conass, para deliberar e nor-</p><p>matizar sobre todos os assuntos de interesse do SUS e do conjunto das secretarias de saúde dos</p><p>estados e do Distrito Federal.</p><p>A diretoria do Conass é assessorada tecnicamente por uma secretaria executiva desde novembro de</p><p>2002 (antiga secretaria técnica do Conass), formada por técnicos, geralmente egressos das secretarias</p><p>de saúde dos estados e do Distrito Federal. Subordinada à secretaria executiva existem as câmaras</p><p>técnicas, como as de Planejamento, Epidemiologia, de Recursos Humanos, de Assistência Farmacêu-</p><p>tica, Informática e Informação, e de Regulação, Controle e Avaliação.</p><p>Além das atividades de assessoria à diretoria, a secretaria executiva possui outras responsabilidades,</p><p>tais como: representação e participação ativa nas negociações técnicas com os municípios e o MS e</p><p>outras instâncias decisórias do SUS; criação de instrumentos de difusão de informação entre as equi-</p><p>pes das SES e outros profissionais de saúde; desenvolvimento de pesquisas e estudos de interesse</p><p>comum dos gestores; apoio e assessoria direta a secretarias de estado de saúde, em temas específi-</p><p>cos.</p><p>A formação do Conasems é também anterior à legislação do SUS. Suas origens remontam a uma série</p><p>de encontros entre secretários de saúde realizados desde o início da década de 1980 e se confundem</p><p>com o movimento municipalista que se fortaleceu no contexto de democratização e desempenhou um</p><p>papel importante na Reforma Sanitária brasileira. A primeira diretoria do Conasems foi empossada em</p><p>1988.</p><p>Entre os órgãos de direção do Conasems destacam-se sua diretoria, composta por um presidente e</p><p>um vice-presidente e cinco vice-presidências regionais, além de várias secretarias extraordinárias for-</p><p>madas sobre temas específicos. Para melhorar a articulação entre os milhares de gestores municipais</p><p>no país, o Conasems realiza encontros nacionais periódicos (no mínimo anuais) e conta com um con-</p><p>selho de representantes por estados (Conares), que reúne periodicamente os presidentes de todos os</p><p>Cosems estaduais.</p><p>A lei n. 8.142/90 estabelece que o Conasems tem representação no Conselho Nacional de Saúde e</p><p>NOB n. 01/93 estabelece que esse conselho deve integrar a Comissão Intergestores Tripartite. Desta</p><p>forma, o Conasems representa o canal legítimo e formal de participação dos secretários municipais na</p><p>formulação e implementação da política nacional de saúde.</p><p>Em cada estado existem representações estaduais dos secretários municipais de saúde, usualmente</p><p>denominados Consems. A NOB SUS n. 01/93 também estabelece que o órgão de representação dos</p><p>secretários municipais de saúde no estado integre a CIB (incluindo a presença do secretário municipal</p><p>da capital como membro nato), o que assegura a participação dos gestores municipais nas decisões</p><p>sobre a política de saúde no âmbito estadual. Os critérios para seleção da representação dos secretá-</p><p>rios municipais na CIB diferem muito entre os estados.</p><p>O Conass, Conasems e os Cosems estaduais são espaços importantes para a articulação política entre</p><p>os gestores e formação dos pactos horizontais (ou transversais) nas relações federativas da saúde,</p><p>envolvendo esferas do mesmo nível de governo. São também instâncias de apoio técnico às secreta-</p><p>rias de saúde, especialmente as com piores condições administrativas e as situadas em municípios de</p><p>menor porte.</p><p>A forma de organização, de articulação entre os secretários e de divulgação de informações por esses</p><p>conselhos, em geral, diferem bastante, sendo comuns: a realização de assembléias gerais e/ ou de</p><p>encontros regionais, jornais periódicos, mala-direta, internet e e-mail.</p><p>Ressalta-se a pouca produção e investigação sobre o modo de funcionamento destas instâncias, par-</p><p>ticularmente, seu processo decisório interno, formas de representação e articulação dos interesses</p><p>regionais e locais, poder de interferência sobre a política nacional e estadual de saúde e sobre as</p><p>decisões tomadas nas instâncias decisórias do SUS, como as comissões intergestores.</p><p>O Papel das Três Esferas de Governo na Saúde</p><p>A atuação do gestor do SUS se consubstancia através do exercício das funções gestoras na saúde. As</p><p>funções gestoras podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão</p><p>ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE NO BRASIL</p><p>necessários para a implementação de políticas na área da saúde, que devem ser exercidas de forma</p><p>coerente com os princípios do sistema público de saúde e da gestão pública.</p><p>Simplificadamente, pode-se identificar quatro grandes grupos de funções ou 'macro funções' gestoras</p><p>na saúde:</p><p>• Formulação de políticas/planejamento;</p><p>• Financiamento;</p><p>• Regulação, coordenação, controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores, públicos ou pri-</p><p>vados);</p><p>• Prestação direta de serviços de saúde.</p><p>Cada uma dessas macrofunções compreende, por sua vez, uma série de subfunções e de atribuições</p><p>dos gestores. Por exemplo, dentro da macrofunção de formulação de políticas/planejamento estão in-</p><p>cluídas as atividades de diagnóstico de necessidades de saúde, identificação de prioridades e progra-</p><p>mação de ações, entre outras.</p><p>A legislação do SUS e diversas normas e portarias complementares editadas a partir dos anos 90</p><p>empreenderam esforços no sentido de definir e diferenciar o papel dos gestores da saúde nas três</p><p>esferas.</p><p>No entanto, a análise das funções delineadas para a União, estados e municípios no terreno das polí-</p><p>ticas de saúde no âmbito legal e normativo evidencia que o sistema brasileiro se caracteriza pela exis-</p><p>tência de atribuições concorrentes entre as esferas de governo sem que existem padrões de autoridade</p><p>e responsabilidade claramente delimitados, o que é comum em países federativos. Na maior parte das</p><p>vezes, observa-se uma mistura entre a existência de competências concorrentes e competências es-</p><p>pecíficas de cada esfera.</p><p>Compreender as atribuições dos gestores do SUS nos três níveis de governo requer, portanto, uma</p><p>reflexão sobre as especificidades da atuação de cada esfera no que diz respeito a essas macrofunções</p><p>gestoras, de forma coerente com as finalidades de atuação do Estado em cada nível de governo, com</p><p>os princípios e objetivos estratégicos da política de saúde e para cada campo de atuação do Estado na</p><p>saúde (assistência à saúde, vigilância sanitária, vigilância epidemiológica, desenvolvimento de insumos</p><p>para a saúde, recursos humanos, entre outros).</p><p>O processo de implantação do SUS, particularmente a descentralização político-administrativa, recon-</p><p>figura as funções dos gestores das três esferas no sistema de saúde, que pode se expressar de forma</p><p>diversificada, de acordo com o campo de atenção à saúde. Por exemplo, nos campos da vigilância</p><p>epidemiológica e sanitária, cujos processos de descentralização são mais recentes, observam-se es-</p><p>forços de divisão de atribuições entre estados e municípios baseados em uma lógica de repartição por</p><p>complexidade.</p><p>De forma geral, a análise do período de 1990 a 2005 sugere as seguintes mudanças e tendências:</p><p>Formulação de políticas e planejamento: a função de formulação de políticas e planejamento é uma</p><p>atribuição comum das três esferas de governo, cada uma em sua esfera de atuação, sendo estratégica</p><p>a ação dos governos federal e estaduais para a redução das desigualdades regionais e locais.</p><p>De modo geral, a formulação de políticas tem sido compartilhada entre os gestores do SUS, no âmbito</p><p>das Comissões Intergestores e com outros atores sociais, por meio dos Conselhos de Saúde, embora</p><p>isso não se dê de forma homogênea entre os diversos temas</p><p>da política.</p><p>Em que pese os esforços das esferas estaduais e municipais para elaboração de seus Planos de Saúde</p><p>e as iniciativas de regulamentação deste processo, o conteúdo dos planos e a abrangência das ações</p><p>planejadas variam enormemente no território nacional.</p><p>Na esfera federal, apenas recentemente se registram instrumentos de planejamento formais que en-</p><p>volvam uma explicitação clara de prioridades e estratégias, como a Agenda Nacional de Prioridades</p><p>(em 2001) e um Plano Nacional de Saúde plurianual.</p><p>ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE NO BRASIL</p><p>Financiamento: a responsabilidade pelo financiamento da saúde, segundo a legislação, deve ser com-</p><p>partilhada pelas três esferas de governo.</p><p>A definição legal de um Orçamento da Seguridade Social, as características do sistema tributário e as</p><p>desigualdades da federação brasileira destacam a importância do financiamento federal na saúde.</p><p>De fato, o peso do governo federal no financiamento da saúde ainda é importante, embora a participa-</p><p>ção relativa da esfera federal no gasto público em saúde tenha diminuído ao longo da década de 1990</p><p>ao mesmo tempo em que houve um aumento relativo da participação dos municípios.</p><p>Observa-se um aumento progressivo das transferências federais diretas para os gestores estaduais e</p><p>municipais, tendo em vista o custeio das ações e serviços do SUS, que passam a exercer maiores</p><p>responsabilidades sobre a execução dos recursos de origem federal.</p><p>Entretanto, grande parte dessas transferências é condicionada ou vinculada a ações e programas es-</p><p>pecíficos, restringindo o poder de decisão dos demais gestores sobre os recursos totais.</p><p>Os três gestores são responsáveis pela realização de investimentos que, em geral, não têm sido sufi-</p><p>cientes para a redução das desigualdades em saúde.</p><p>Regulação, coordenação, controle e avaliação: a responsabilidade de regulação sobre prestadores se</p><p>desloca cada vez mais para os municípios, enquanto o Ministério da Saúde tem exercido seu poder</p><p>regulatório principalmente sobre os sistemas estaduais e municipais, por meio de normas e portarias</p><p>federais, atreladas a mecanismos financeiros.</p><p>Aos estados, cabe a regulação e coordenação de sistemas municipais, o apoio à articulação intermu-</p><p>nicipal, a coordenação da distribuição dos recursos financeiros federais nos municípios, a implantação</p><p>de estratégias de regulação da atenção, a avaliação do desempenho dos sistemas municipais nos</p><p>vários campos e o apoio ao fortalecimento institucional dos municípios.</p><p>Aos municípios, atribuem-se as funções relativas à coordenação do sistema em seu âmbito, como a</p><p>organização das portas de entrada do sistema, o estabelecimento de fluxos de referência, a integração</p><p>da rede de serviços, a articulação com outros municípios para referências, a regulação e avaliação dos</p><p>prestadores públicos e privados situados em seu território.</p><p>A regulação sanitária continua sendo uma atribuição federal importante, comandada pela Agência Na-</p><p>cional de Vigilância Sanitária (Anvisa), com atribuições progressivamente assumidas por estados e</p><p>municípios.</p><p>A regulação de mercados em saúde representa uma área estratégica de atuação federal, tendo em</p><p>vista os fortes interesses econômicos envolvidos no setor de saúde.</p><p>Prestação direta de ações e serviços: durante os anos 90 ocorre progressiva transferência de respon-</p><p>sabilidades pela execução direta de ações e serviços para os estados e, principalmente, para os muni-</p><p>cípios, no âmbito da assistência à saúde, vigilância epidemiológica e vigilância sanitária.</p><p>Grande parte dos municípios recebe unidades de saúde de outras esferas, expande o quadro de fun-</p><p>cionalismo e a rede de serviços próprios.</p><p>Ainda se destaca a importância da prestação direta de serviços pelo gestor estadual na região Norte</p><p>do país.</p><p>Atualmente, o gestor federal é executor direto de serviços em situações excepcionais (hospitais univer-</p><p>sitários e alguns hospitais federais localizados no município do Rio de Janeiro, Porto Alegre, Brasília e</p><p>Belém).</p><p>O Quadro 1 sistematiza as principais atribuições dos gestores das três esferas de governo, organizadas</p><p>pelas macrofunções descritas.</p><p>Quadro 1 – Resumo das principais atribuições dos gestores do SUS</p><p>ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE NO BRASIL</p><p>Apesar dos avanços no âmbito da descentralização, das relações intergovernamentais e do exercício</p><p>das atribuições dos gestores da saúde, persistem lacunas e desafios relativos ao papel do Estado na</p><p>saúde nas três esferas de governo.</p><p>No que diz respeito à autoridade sanitária nacional – o Ministério da Saúde – é possível identificar os</p><p>seguintes grandes desafios: a) a integração com outras áreas da política pública e a adoção de estra-</p><p>tégias de planejamento integrado e de longo prazo, voltadas para a concretização da saúde como</p><p>direito de cidadania; b) a garantia de recursos suficientes para o setor e a adoção de políticas de inves-</p><p>timentos abrangentes, orientadas para redução das desigualdades em saúde; c) a garantia do desen-</p><p>volvimento e provisão de insumos estratégicos para a saúde no âmbito nacional; d) a ordenação das</p><p>políticas de recursos humanos para o SUS; e) a adoção de um modelo de intervenção mais adequado,</p><p>com ênfase no diálogo e na cooperação intergovernamental, que combine a responsabilidade pela</p><p>regulação da política nacional (em termos de busca de resultados mais equitativos) com o respeito à</p><p>diversidade.</p><p>Já a esfera estadual foi de certa forma preterida no modelo de descentralização predominante no SUS</p><p>nos anos 90, que enfatizou principalmente o papel dos municípios. Assim, várias secretarias estaduais</p><p>permanecem desprovidas de recursos e incentivos adequados às suas ‘novas’ funções.</p><p>Os recursos previstos para o financiamento do SUS continuam fortemente vinculados à oferta de ser-</p><p>viços e não se sabe até que ponto os estados podem superar suas próprias dificuldades financeiras e</p><p>ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE NO BRASIL</p><p>administrativas sem que se sintam compelidos a disputar com os municípios os recursos de custeio do</p><p>sistema.</p><p>Quanto aos gestores municipais, conforme mencionado, a imensa diversidade entre os municípios bra-</p><p>sileiros faz com que se observem distintas capacidades políticas, institucionais e financeiras de exercí-</p><p>cio das responsabilidades e atribuições de gestão do sistema de saúde.</p><p>Ressalte-se ainda que a descentralização de recursos financeiros nem sempre é acompanhada pela</p><p>transferência efetiva de poder de decisão sobre as políticas de saúde, visto que a forte indução de</p><p>políticas pelo Ministério da Saúde, por meio de incentivos financeiros vinculados a programas especí-</p><p>ficos, limita a autonomia dos municípios na definição da alocação de recursos de origem federal.</p><p>SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS</p><p>Sistema Único de Saúde</p><p>Criado pela Constituição Federal de 1988, o Sistema Único de Saúde (SUS) completa 30 anos de</p><p>existência em 2018. Considerando que cerca de 80% da população brasileira hoje é dependente dos</p><p>serviços do SUS, a crise econômica atual é preocupante.</p><p>A combinação de contextos restritivos e políticas de austeridade e contenção da despesa pública, in-</p><p>clusive com a saúde, podem colocar em risco os avanços conquistados e o direito à saúde para a</p><p>maioria da população brasileira.</p><p>Ao difundir o conhecimento epidemiológico aplicável às ações de vigilância, de prevenção e de controle</p><p>de doenças e agravos de interesse da Saúde Pública, oferecendo análises e avaliações dos serviços</p><p>oferecidos pelo SUS, o periódico Epidemiologia e Serviços de Saúde (RESS) desempenha um impor-</p><p>tante papel em prol do aprimoramento e do fortalecimento do sistema de saúde brasileiro.</p><p>A RESS segue em sua missão e apresenta uma mostra do que vem sendo produzido pelas pesquisas</p><p>no campo da epidemiologia no Brasil.</p><p>O artigo de opinião de autoria de Draurio Barreira, pesquisador da Unitaid (Fundo Internacional para a</p><p>Compra de Medicamentos), intitulado “Os desafios para a eliminação da tuberculose no Brasil”, versa</p><p>sobre esta que é considerada a doença infecciosa mais letal da atualidade. Barreira comenta a proposta</p><p>ousada da estratégia da Organização Mundial da Saúde sob o título “End TB”, que tem como meta a</p><p>eliminação da epidemia global de tuberculose até 2035.</p><p>A “End TB” implica que os governos assumam a responsabilidade de garantir o acesso universal aos</p><p>serviços de saúde, bem como de investir em inovação e pesquisa para aperfeiçoar e introduzir novos</p><p>instrumentos capazes de acelerar o diagnóstico e tratamento dos casos da doença.</p><p>Graças à articulação de políticas públicas de proteção social, como o Sistema Único de Saúde (SUS)</p><p>e o Programa Bolsa Família (PBF), o Brasil atingiu as metas dos Objetivos de Desenvolvimento do</p><p>Milênio (ODM) antes do prazo estabelecido.</p><p>Entre os artigos originais, Ribeiro e colaboradores em “Microcefalia no Piauí, Brasil: estudo descritivo</p><p>durante a epidemia do vírus Zika, 2015-2016”, descrevem a ocorrência e as características de um surto</p><p>de microcefalia em nascidos vivos no Piauí, a partir de setembro de 2015. Os achados fortalecem a</p><p>hipótese de possível vínculo entre a doença do vírus Zika e os casos de microcefalia.</p><p>Os casos foram detectados via diagnóstico clínico e de imagem, com registro nos sistemas de informa-</p><p>ções em saúde oficiais, a despeito das dificuldades para se fechar um diagnóstico via exames labora-</p><p>toriais.</p><p>Observou-se aumento da ocorrência de casos de microcefalia a partir de setembro de 2015, com pico</p><p>em dezembro de 2015, em que a prevalência chegou a 91,6/10 mil nascidos vivos, segundo dados do</p><p>Registro de Eventos em Saúde Pública (RESP).</p><p>O estudo faz um alerta sobre a baixa qualidade do atendimento pré-natal realizado atualmente no Bra-</p><p>sil, em particular no Nordeste, sugerindo a inclusão da pesquisa de infecção pelo vírus Zika no pré-</p><p>natal.</p><p>No artigo “Concordância da causa básica e da evitabilidade dos óbitos infantis antes e após a investi-</p><p>gação no Recife, Pernambuco, 2014”, Marques e outros autores realizaram a investigação e a reclas-</p><p>sificação dos óbitos infantis, de acordo com os critérios de evitabilidade.</p><p>Constatou-se que nove em cada dez óbitos foram considerados evitáveis por intervenções do SUS, e</p><p>aproximadamente, 70% dos óbitos poderiam ter sido prevenidos se houvesse adequada atenção à</p><p>mulher na gestação.</p><p>Os autores afirmam que a vigilância do óbito infantil contribuiu para uma melhor especificação das</p><p>causas básicas, redirecionando as causas intermediárias registradas nas declarações de óbito e clas-</p><p>sificando corretamente a evitabilidade das mortes infantis.</p><p>SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS</p><p>Assim, o artigo ressalta a importância das ações de vigilância a adoção de uma estratégia de monito-</p><p>ramento com vistas à evitabilidade de óbitos redução da mortalidade infantil.</p><p>Este número conta, ainda, com um estudo de Cascaes, Dotto e Bomfim sobre as “Tendências da força</p><p>de trabalho de cirurgiões-dentistas no Brasil, no período de 2007 a 2014”, que de maneira oportuna,</p><p>preenche uma lacuna importante na produção científica sobre o tema na atualidade. Outro artigo que</p><p>trata sobre o campo da saúde bucal é de Lemos, et al. e trata da “Cárie dentária em povos do Parque</p><p>Indígena do Xingu, Brasil, 2007 e 2013”.</p><p>Diferentemente do que ocorre com os indicadores de cárie dentária de abrangência nacional, que vêm</p><p>apresentando declínio, a prevalência da cárie dentária não tratada em crianças e adolescentes do Par-</p><p>que Indígena do Xingu manteve-se elevada entre 2007 e 2013. Os autores afirmam que, para melhorar</p><p>essa situação, são imprescindíveis programas de atenção à saúde bucal que promovam uma atenção</p><p>odontológica oportuna às comunidades indígenas.</p><p>Observa-se que uma parcela expressiva dos artigos publicados na RESS aponta as desigualdades</p><p>sociais e regionais com importantes entraves para o alcance das metas de integralidade da atenção e</p><p>da assistência à saúde no Brasil.</p><p>Nesse sentido, Silva e colaboradores em “Mensuração de desigualdades sociais em saúde: conceitos</p><p>e abordagens metodológicas no contexto brasileiro”, discorrem sobre integra a série “Aplicações da</p><p>epidemiologia”, apresentando os principais métodos de mensuração e monitoramento das desigualda-</p><p>des sociais em saúde, a fim de identificar os grupos mais vulneráveis (ou menos favorecidos), que</p><p>deveriam receber prioridade em intervenções de saúde pública.</p><p>A partir da coletânea de artigos apresentada neste número da RESS, percebe-se a relevância da pro-</p><p>dução científica no suporte e direcionamento das políticas públicas de saúde, ao oferecer dados, infor-</p><p>mações e análises, além de propor soluções para melhorar o acesso a ações e serviços do SUS. Con-</p><p>tudo, esse objetivo só será plenamente alcançado com empenho da ação governamental, tanto para</p><p>fomentar esses estudos quanto para implementar as inovações.</p><p>As Raízes do SUS</p><p>Não se pode falar de Sistema Único de Saúde, sem antes tentar resgatar uma trajetória de, no mínimo,</p><p>30 anos atrás. O que hoje denominamos de SUS tem raízes profundas nos textos dos relatórios das</p><p>últimas Conferências Nacionais de Saúde, que de alguma maneira traduziram o que à época se pen-</p><p>sava.</p><p>O Ministro da Saúde, Wilson Fadul, em 1963, na III Conferência Nacional de Saúde já levantava a</p><p>bandeira da Municipalização dos Serviços de Saúde. O pensamento de uma reforma no Sistema de</p><p>Saúde foi crescendo.</p><p>Tiveram papel preponderante no desenvolvimento destas novas idéias os Departamentos de Medicina</p><p>Preventiva e Social de algumas Escolas Médicas. Com projetos especiais foram criando uma nova</p><p>mentalidade voltada à integralidade das ações de saúde, aos serviços hierarquizados, com assistência</p><p>integral às pessoas e outras premissas mais.</p><p>Algumas universidades, e aqui vale lembrar a Faculdade de Saúde Pública da USP, que dando res-</p><p>posta a uma proposta do então Secretário Estadual de Saúde de São Paulo, Walter Leser, iniciou cur-</p><p>sos de formação de uma nova leva de sanitaristas com outro tipo de visão da realidade.</p><p>Igualmente importantes foram os departamentos de Medicina Social da UNICAMP, da UERJ e a Escola</p><p>Nacional de Saúde Pública da FIOCRUZ. Todos os formadores de opinião e que levaram consigo ao</p><p>pensamento e luta inúmeros profissionais.</p><p>Surgiram movimentos organizados como o Cebes em 1976 que reuniu profissionais de Saúde das mais</p><p>diferentes áreas e iniciou uma discussão sobre um novo sistema de saúde.</p><p>Outras associações como ABRASCO, de Saúde Comunitária, a Associação dos Médicos Sanitaristas,</p><p>Associação Paulista de Saúde Pública e outras formaram um corpo de pessoas lutando por um sistema</p><p>de saúde mais justo e igualitário.</p><p>SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS</p><p>Neste mesmo tempo movimentos populares como as Comunidades Eclesiais de Base, as Sociedades</p><p>Amigos de Bairro e outras Associações de Moradores, Sindicatos de Trabalhadores, tomaram a saúde</p><p>como objeto de discussão em seus fóruns.</p><p>Nisto, em 1976, assumem as prefeituras alguns prefeitos, que colocaram como meta de seus governos</p><p>voltarem-se para o social fugindo do modelo então vigente de "Prefeituras tocadoras de obras". Estas</p><p>Prefeituras, onde se destacam Campinas, Niterói, Londrina, Rezende, São José dos Campos, Lages,</p><p>montaram suas redes básicas de serviços de saúde e seus serviços de emergência.</p><p>A maioria destes serviços se desenvolveu com ampla participação comunitária. Os recursos alocados</p><p>por estas Prefeituras na área de Saúde foram recursos próprios, sem nenhuma ajuda dos governos</p><p>federal ou estaduais. Foi o único dinheiro novo que se colocou na saúde nos últimos anos, indepen-</p><p>dente de qualquer reforma fiscal.</p><p>Foi uma resposta formal dos administradores municipais às necessidades</p><p>da população diante de go-</p><p>vernos estaduais e federal que praticamente deixaram de expandir seus serviços.</p><p>Este corpo de idéias e práticas foi crescendo até se constituir numa proposta mais acabada que se</p><p>denominou PROPOSTA DA REFORMA SANITÁRIA. Esta proposta foi "emprestada" a Tancredo Neves</p><p>e passou a ser denominada de proposta da Nova República para a área da Saúde.</p><p>Como se não bastasse a legitimidade da proposta pela sua origem de baixo para cima, através dos</p><p>vários atores acima citados, houve a consagração máxima na VIM Conferência Nacional de Saúde.</p><p>Administradores, profissionais e comunidade clamaram por mudanças radicais no nosso sistema de</p><p>saúde e fecharam a grande proposta que foi sacramentada na Constituição Brasileira e sua Lei Orgâ-</p><p>nica da Saúde.</p><p>Paralelamente a isto, iniciativas governamentais tentavam algumas propostas de alteração do Sistema</p><p>Único de Saúde. Umas ficaram no projeto preliminar no papel. Outras foram incrementadas como em</p><p>1974 o Plano de Pronta Atenção que abriu as portas aos vários convênios de atendimento para que</p><p>este fosse mais universalizado e ágil. Depois, veio o Pró-Saúde que não chegou a ser implementado e</p><p>foi logo sucedido pelo Prev-Saúde em sua dezena de versões, mas que não chegou a acontecer.</p><p>O CONASP, plano de menos ambição veio logo a seguir implantando a era das Ações Integradas de</p><p>Saúde e a Autorização de Internações Hospitalares em substituição à GIH, que tanto foi criticada pela</p><p>chance fácil de fraude.</p><p>Gentile dizia que o pagamento por US (como era no tempo da GIH) era fonte perene de corrupção, pois</p><p>dava chance quase que aberta, como um convite à fraude. Depois das AIS em 1983, veio o SUDS em</p><p>1987.</p><p>O SUDS era uma proposta de se unificarem as três esferas de governo pelo menos enquanto a Cons-</p><p>tituição não decretasse e fizesse nascer o SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE, o SUS. Não fosse a questão</p><p>da necessidade de regulamentação, que só foi acontecer com a Lei Orgânica da Saúde no final de</p><p>1990, hoje já teríamos contado com 5 anos de implantação do SUS.</p><p>O Nascimento do SUS</p><p>A constituição de 1988 trouxe inúmeras conquistas ao setor saúde, tanto direta como indiretamente.</p><p>Alguns princípios gerais consagrados nela são essenciais ao Sistema Único de Saúde.</p><p>Cito apenas três deles: a autonomia dos Estados e Municípios ainda que pertencentes a um Estado</p><p>federado; o princípio consequente da descentralização que rompe com toda a tradição ditatorial militar</p><p>que enfrentamos durante 25 anos; a valorização da cidadania puxando pela participação popular como</p><p>mecanismo de controle da sociedade como um todo, tanto do público como do privado.</p><p>Além destas questões gerais ainda temos uma outra questão que guarda especificidade com a saúde,</p><p>mas em conjunto com a previdência e a assistência social.</p><p>Foi o conceito assumido de Seguridade Social em seu todo, onde estes três setores se juntam e são</p><p>financiados pelas mesmas fontes de receita, e guiaram os mesmos princípios da igualdade, da univer-</p><p>salidade, etc.</p><p>SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS</p><p>Passamos do conceito de previdência para aqueles que contribuem (incluindo benefícios, assistência</p><p>médica e social), para o conceito mais amplo de direitos de cidadania, extensível a todos os cidadãos</p><p>brasileiros, sem discriminação.</p><p>Na questão específica da saúde os avanços foram enormes. A saúde passa a constituir na Constituição</p><p>toda uma Secção com vários artigos, o que não ocorrera nas Constituições anteriores. Isto representou</p><p>a grande revolução da saúde. Estes princípios foram mais bem explicitados nas Leis 8080 e 8142.</p><p>Os princípios norteadores do Sistema Único de Saúde são os seguintes:</p><p>- Saúde como direito de todos e dever do Estado, ainda que se conte com a cooperação dos indivíduos,</p><p>das famílias, da sociedade e das empresas;</p><p>- universalidade e equidade do acesso;</p><p>- fim da dicotomía entre promoção, prevenção, assistência e reabilitação, com ênfase na prevenção;</p><p>- integralidade na assistência ao indivíduo;</p><p>- gratuidade;</p><p>- descentralização com gestor único em cada esfera de governo;</p><p>- participação complementar do privado, com preferência para os filantrópicos e os sem fins lucrativos,</p><p>ainda que a atividade privada seja livre, sob controle do Estado;</p><p>- ênfase em algumas áreas como saúde do trabalhador, vigilância epidemiológica, sanitária, alimenta-</p><p>ção e nutrição, portadores de deficiência;</p><p>- participação comunitária efetiva através dos Conselhos de Saúde e das Conferências de Saúde.</p><p>- financiamento tripartite entre a União, Estados e Municípios e através dos recursos da Seguridade</p><p>Social.</p><p>Estes são alguns dos princípios filosóficos e operacionais do Sistema Único de Saúde.</p><p>Muita confusão inconsciente ou premeditada tem sido feita em relação ao SUS. A situação caótica em</p><p>que vive o setor saúde neste momento, leva a que muitas pessoas e mesmo autoridades atribuam isto</p><p>ao SUS. Pelo que foi descrito acima podemos chegar à conclusão de que o SUS ainda não existe, não</p><p>conseguiu sair do papel.</p><p>Não se pode responsabilizar pelo CAOS aquilo que nem aconteceu. Numa análise realista, podemos</p><p>buscar em pelo menos trinta anos de descaso com o social, a verdadeira causa do que aí está. O SUS</p><p>é a resposta que brotou da sociedade, de baixo para cima, até se legitimar dentro da Constituição, para</p><p>se criar o novo e trazer uma solução para a crise.</p><p>O Cenário Atual</p><p>A todos que vivemos diuturnamente a questão saúde em nosso país, preocupa sobremaneira o mo-</p><p>mento presente. Nunca estivemos em situação tão difícil e com chances de saída tão estreitas. O in-</p><p>vestimento em saúde decrescente. A universalização do atendimento. A miséria atingindo a 32 milhões</p><p>de brasileiros.</p><p>O descontrole acumulado de quase uma década de transição na busca de saídas viáveis, não politica-</p><p>mente assumidas pelos que dirigiram o país. Tudo isto e muito mais alicerçou o atual cenário em que</p><p>vivemos.</p><p>Os reais componentes do caos na saúde aí estão:</p><p>1. Aumento da demanda: universalização, desemprego e baixos salários, tornando proibitivo o uso de</p><p>sistemas complementares.</p><p>SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS</p><p>2. Agravamento da demanda, desemprego, miséria, pobreza e fome gerando mais doenças e agra-</p><p>vando as existentes.</p><p>3. Encarecimento da assistência: incorporação desordenada de equipamentos, medicamentos e espe-</p><p>cialização precoce e errônea dos profissionais de saúde.</p><p>4. Queda real do financiamento em proporção às necessidades sentidas e acumuladas.</p><p>As consequências não ficam restritas ao setor saúde. Elas se estendem pelo dia a dia num comprome-</p><p>timento total do meio ambiente e todos seus componentes em que vive o homem brasileiro. As doenças</p><p>infecto-contagiosas se multiplicam, as epidemias surgem incontroláveis. As novas causas de morbi-</p><p>mortalidade estão aí como os acidentes de trânsito, os acidentes de trabalho, a violência urbana e rural.</p><p>O SUS Como a Saída...</p><p>A sociedade tem que perceber que existe uma saída legal para tudo isto que aí está. Ela foi descrita</p><p>acima como preceito constitucional. Ainda não aconteceu, não se implantou. É necessário que, num</p><p>esforço coletivo, se busque a saída via implantação do SUS.</p><p>A atual equipe dirigente do Ministério da Saúde, tendo à frente o Ministro Jamil Haddad e o Presidente</p><p>do INAMPS, Carlos Mosconi, desde que assumiu, fez um compromisso com a sociedade: VAMOS</p><p>IMPLANTAR O SUS.</p><p>Vamos CUMPRIR E FAZER CUMPRIR A LEI. A vontade política, que até então não existia entre os</p><p>dirigentes máximos da saúde, se mostra agora férrea. A decisão foi tomada e as providências se en-</p><p>caminham desde dezembro de 1992. Numa atitude democrática, ao invés de, de pronto, lançarem um</p><p>novo programa através de Diário Oficial, tomaram o partido de discutir amplamente com todas as forças</p><p>sociais envolvidas.</p><p>Algumas centenas de reuniões foram realizadas pelo Brasil afora debatendo OS CAMINHOS, para que</p><p>se aperfeiçoasse o documento</p><p>e houvesse adesão das instituições e da sociedade à forma de se im-</p><p>plantar o SUS.</p><p>Finalmente após duas reuniões com o Conselho Nacional de Saúde que apresentou propostas e su-</p><p>gestões numa primeira vez e posteriormente aprovou o documento com as modificações já realizadas,</p><p>parte-se para a concretização da proposta.</p><p>O título do documento apresentado pelo Ministério da Saúde é: "A DESCENTRALIZAÇÃO DAS AÇÕES</p><p>E SERVIÇOS DE SAÚDE - A OUSADIA DE CUMPRIR E FAZER CUMPRIR A LEI".</p><p>Este documento não pretende inventar nada, acrescentar nada aos princípios constitucionais, apenas</p><p>os relembra. O inovador da proposta reside na coragem de tentar um caminho para que o SUS acon-</p><p>teça. Sua discussão reside no COMO vamos concretizar aquilo que já é preceito legal.</p><p>A síntese da proposta é sair do sistema centralizado em que o INAMPS compra serviços em cada</p><p>rincão deste país, inclusive, inconstitucionalmente, até do sistema público.</p><p>Como descentralizar rapidamente num país de extensão continental, com as 27 realidades diferentes</p><p>de cada Estado brasileiro e mais de cinco mil municípios? A proposta prevê situação de processo como</p><p>a saída mais sensata.</p><p>O processo vai se dar de maneira gradual, adequando-se a cada realidade local, possibilitando que,</p><p>num retrato, daqui há alguns meses possamos visualizar municípios e Estados em situações diferentes,</p><p>mas, todos a caminho de urna gestão plena em sua esfera de governo.</p><p>De uma situação incipiente, parte-se para uma descentralização parcial, depois semiplena e plena.</p><p>Na incipiente os municípios passam a ampliar seu nível de gerenciamento: unidades próprias, unidades</p><p>estaduais locais, cadastramento dos vários serviços de saúde existentes, autorização de contratos no-</p><p>vos, montagem de sua equipe local de planejamento, avaliação e controle.</p><p>Numa segunda fase, a parcial, ele assume os contratos com os serviços privados complementares e</p><p>avaliação completa de todos os serviços de saúde existentes. Na plena temos uma gestão plena.</p><p>SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS</p><p>Cada uma destas fases terá um modelo de financiamento. Nas três primeiras ainda o teto será aquele</p><p>de produção de serviços, através de série histórica corrigida, levando-se em conta o critério populacio-</p><p>nal.</p><p>Ao atingirmos a fase plena o critério possivelmente será outro, podendo-se mesmo, à época, dispor de</p><p>condições e dados fidedignos para se regulamentar o art. 35 da 8080.</p><p>A grande novidade do financiamento é que a partir da fase parcial os recursos serão utilizados pelos</p><p>municípios num sistema de "vasos comunicantes" entre os recursos alocados para atividades ambula-</p><p>toriais (SIA-SUS) e aqueles alocados para as internações (SIH-SUS).</p><p>Este salto levará a que os municípios, administrando a totalidade de recursos poderão utilizá-los de</p><p>acordo com as suas prioridades, modificando o modelo assistencial e sendo beneficiados pela admi-</p><p>nistração de possíveis saldos da conta AIH economizada pela maior ênfase nas atividades promocio-</p><p>nais e preventivas em saúde.</p><p>Na fase parcial, os recursos serão administrados mediante crédito. Na semiplena e na plena, os recur-</p><p>sos serão previamente repassados em espécie, no sistema de transferências intergovernamentais</p><p>fundo a fundo.</p><p>Os pré-requisitos para que isto aconteça serão basicamente aqueles da Lei 8142, onde se exige de</p><p>cada esfera de governo a existência de Conselho de Saúde, Fundo de Saúde, participação com recur-</p><p>sos próprios como contrapartida, um plano de saúde, um relatório de gestão e o compromisso de in-</p><p>vestir em recursos humanos através de um plano de cargos, carreira e salários.</p><p>Tudo devidamente amarrado nos princípios constitucionais e na Lei Orgânica da Saúde.</p><p>Para que tudo isto seja viável, na introdução do documento abre-se uma discussão sobre alguns pontos</p><p>fundamentais sobre os quais devemos trabalhar para que este modelo de descentralização dê certo.</p><p>Não basta descentralizar para sairmos do caos. Existem princípios da lei que são essenciais para que</p><p>o SUS aconteça.</p><p>As Grandes Batalhas do Momento Atual</p><p>Para que o SUS saia das leis para a realidade devemos estar todos lutando para vencer algumas</p><p>batalhas que serão, se não vencidas, os verdadeiros empecilhos na concretização do SUS.</p><p>O Financiamento do SUS</p><p>Impossível pensarmos um concretizar o SUS sem que, urgentemente discutamos com a sociedade a</p><p>questão do financiamento do SUS. Com financiamento decrescente e custo crescente a matemática,</p><p>de antemão, garante que não vai dar certo. O que aconteceu nos últimos anos é que os princípios</p><p>constitucionais do financiamento do SUS não se concretizaram.</p><p>A primeira falha existente é o baixo investimento do governo federal em saúde (menos de 1% de seu</p><p>orçamento fiscal), ainda que tenha ficado claro na Constituição que cada esfera de governo deva colo-</p><p>car recursos fiscais para sustentar o orçamento da Seguridade Social. A segunda falha é em relação</p><p>aos demais componentes de receita da Seguridade Social.</p><p>O que todos nós pensávamos, quando da implantação da idéia de Seguridade Social, é que o Orça-</p><p>mento da Seguridade Social fosse se constituir num grande fundo onde três parceiros iriam buscar</p><p>recursos indiscriminadamente de acordo com os percentuais históricos de sua necessidade (Saúde</p><p>30%, Previdência 65% e Assistência Social 5%).</p><p>Isto não se deu. A fonte de contribuição de empregados e empregadores foi mais destinada à previ-</p><p>dência ficando a saúde com apenas 15% dela.</p><p>A fonte questionada (dinheiro podre) do FINSOCIAL foi mais alocada à saúde numa proporção de mais</p><p>de 50%.</p><p>E assim por diante. Quem definiu assim? baseado em que princípios?</p><p>SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS</p><p>Acima do bem e do mal, e da própria constituição! Isto confirma o que sabíamos: a fragilidade do setor</p><p>saúde sempre contabilizado à conta das despesas e não do maior dos investimentos: a vida e saúde</p><p>do homem. Nunca a saúde gozou de prestígio e sempre foi deixada para trás nas negociações essen-</p><p>ciais.</p><p>A última novidade por mim "cantada" há meses atrás está para acontecer: recursos do FINSOCIAL</p><p>pagos por nós cidadãos, pois incluídos em todas as planilhas de custo e sonegados ou recolhidos em</p><p>juízo pelos empregadores, são alvo hoje de negociação com estes mesmos empregadores para aba-</p><p>terem nos recolhimentos atuais.</p><p>Mais uma grande negociata se instaura neste país: recolher dos contribuintes e consumidores, questi-</p><p>onar a validade na justiça e se apropriar destes recursos como se próprios fossem!!!</p><p>Uma terceira questão: a alocação de uma série de despesas outras que antes nunca tinham sido alo-</p><p>cadas em saúde, para usufruírem das receitas da seguridade social, transformando nossos insuficien-</p><p>tes 30% em praticamente apenas 20%.</p><p>Foi assim que nos últimos anos se colocou na conta da saúde recursos para o IBAMA, CIACs, Hospitais</p><p>Universitários, Sistemas de Saúde próprios dos trabalhadores federais de outros ministérios, sanea-</p><p>mento básico do Ministério de Ação Social e outros.</p><p>A quarta questão: os recursos fiscais de Estados e Municípios não estão entrando suficientemente na</p><p>conta. Os municípios que assumiram sua responsabilidade têm investido até 30% de seus orçamentos</p><p>próprios em saúde. Outros Estados e municípios, ao receberem recursos federais deixam quase que</p><p>automaticamente de recolher seus próprios recursos.</p><p>Aí estão as causas principais da falta de recursos. Some-se a isto o estado de desobediência civil em</p><p>que se mergulha a sociedade que não confia no governo: para cada cruzeiro arrecadado deixa-se de</p><p>arrecadar 1,2 cruzeiros. No FINSOCIAL a sonegação é mais vergonhosa: para cada cruzeiro arreca-</p><p>dado deixa-se de arrecadar 2,8 cruzeiros!!!...</p><p>A saída financeira depende de aumento dos recursos pelas vias acima descritas e um melhor aprovei-</p><p>tamento dos poucos e parcos recursos existentes.</p><p>A corrupção tem consumido, por estimativa, entre 30 e 40% dos recursos. Ainda se perde por</p><p>mau uso,</p><p>por uso indevido, por um modelo assistencial inadequado, por baixo investimento em recursos huma-</p><p>nos (encarece a assistência pelo descompromisso de horário, tarefa, uso errado de equipamentos e</p><p>medicamentos, etc., etc.).</p><p>O Modelo Assistencial</p><p>Tem que haver uma grande discussão envolvendo a sociedade, os profissionais de saúde e os admi-</p><p>nistradores dos serviços de saúde sobre o modelo assistencial que estamos praticando.</p><p>Toda vez que se levanta esta questão os patrulheiros de plantão se enchem de uma santa indignação</p><p>e bradam que isto é defender uma medicina de pobre para pobre e de rico para rico. Isto é nivelar por</p><p>baixo. Nada melhor para arrefecer os ânimos que buscar subsídios em dados concretos.</p><p>A medicina cujo modelo teimamos em imitar, a norte-americana, tem gastado 3.250 dólares "per capita"</p><p>só em saúde (quase o dobro de nosso PIB "per capita"...) e ainda deixa sem assistência 40 milhões de</p><p>norte-americanos.</p><p>Nem de longe, no computo mundial, figura ele como o melhor tipo de assistência. Há países do mundo</p><p>fazendo melhor medicina e gastando a metade destes recursos "per capita", como o Canadá.</p><p>E nós? Podemos colocar os pés no chão e ver o modelo que nos é possível enquanto tivermos pouco</p><p>mais de 2000 dólares "per capita" para cuidar de todas as nossas necessidades: alimentação, trans-</p><p>porte, habitação, educação, vestuário, cultura, lazer, etc., etc.?</p><p>Teimaremos ainda por muito tempo em lutar contra um modelo: hospitalocêntrico, medicamentalizado,</p><p>baseado em especialistas e equipamentos sofisticados (alguns deles proibidos ou fora de uso em seus</p><p>países de origem)?</p><p>SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS</p><p>Corremos o risco de não discutirmos isto urgentemente com nossos concidadãos e cristalizarmos, aí</p><p>sim, uma medicina para pobres e outra para ricos, esta financiada por cidadãos de segunda categoria.</p><p>O modelo que defendemos é aquele que se mostre mais resolutivo e que seja social e tecnicamente</p><p>aceito pela sociedade e que possa ser sustentado pela nossa economia. Sem estes três componentes</p><p>qualquer modelo que buscamos não terá a mínima chance de ser universalizado e buscar a equidade</p><p>que nada mais é que a justiça.</p><p>Os Recursos Humanos</p><p>Neste componente reside o grande problema atual da saúde e de outro lado o único caminho para se</p><p>chegar à solução.</p><p>O quadro enfrentado é de profissionais insatisfeitos devido à má remuneração e falta de condições de</p><p>trabalho. Muitos deles despreparados, com especialização precoce e inadequados ao desempenho de</p><p>suas funções principalmente nos serviços básicos de saúde.</p><p>Ainda resta uma questão principal: o conhecimento de nossa realidade, das propostas do setor saúde,</p><p>do seu inserir-se na sociedade, de seu comprometimento com as pessoas e com a sociedade.</p><p>O modelo liberal sonhado na infância, no vestibular e na faculdade nada tem a ver com a realidade do</p><p>dia a dia de nosso país. Além da decepção, alguns se enchem de revolta que é descarregada no próprio</p><p>exercício profissional.</p><p>O novo modelo assistencial pretendido pelo SUS tem em seu bojo a proposta de envolvimento dos</p><p>profissionais de saúde, valorizando seu trabalho através de um Plano de Cargos, Carreira e Salário</p><p>justo, com aprimoramento continuado não só no campo do conhecimento médico, mas na parte filosó-</p><p>fica de um sistema de saúde e nas relações humanas que levem ao comprometimento de todos com a</p><p>sociedade.</p><p>O Controle Social</p><p>A Constituição é rica em defesa da participação dos cidadãos e em garantir-lhes inúmeros direitos,</p><p>como co-partícipes de nossa nação.</p><p>Cada dia nos convencemos mais que a cidadania é o maior direito, que temos todos a defender. É a</p><p>situação que primeiro nos iguala a todos, independente de qualquer outro predicado. Transitoriamente</p><p>trabalhadores, transitoriamente profissionais, mas sempre CIDADÃOS.</p><p>Os mecanismos constitucionais de participação da sociedade e do exercício do controle social são</p><p>genéricos e específicos. Os genéricos estão em medidas judiciais como o mandato popular e outros, a</p><p>defesa do consumidor, com seu código posterior, o direito a informações, o uso do legislativo como um</p><p>todo e de suas várias comissões.</p><p>Para a área específica de saúde foram garantidos três outros mecanismos específicos. O Ministério</p><p>Público que tem que zelar pelos setores considerados de relevância pública e foi só a saúde que con-</p><p>seguiu esta qualificação na Constituição.</p><p>Os Conselhos de Saúde com sua formação paritaria: de um lado cidadãos usuários e de outro admi-</p><p>nistradores, prestadores e trabalhadores de saúde, com seu caráter deliberativo e sua competência</p><p>inclusive na auditoria financeira. Para auscultar a comunidade criou-se o grande fórum que são as</p><p>Conferências de Saúde, municipais, estaduais e nacional.</p><p>Estes mecanismos todos precisam ser divulgados e utilizados pelos cidadãos. Infelizmente a submis-</p><p>são foi uma das nossas características de povo durante muitos séculos e precisamos mudar, descruzar</p><p>nossos braços, parar de achar que surgirão salvadores da pátria para modificar nossa situação, ou em</p><p>quem poderemos sempre colocar a culpa por tudo que acontece.</p><p>Os novos tempos do SUS clamam por uma maior e mais profunda participação popular ocupando os</p><p>lugares reservados pelas leis e trabalhando para transformar esta nossa realidade extremamente iní-</p><p>qua.</p><p>SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS</p><p>Este é o momento atual do SUS. Esta é a saída legal para que transformemos nossa realidade. Neces-</p><p>sário se faz que a sociedade, numa Santa Aliança (pacto social já está desgastado), faça com que o</p><p>SUS seja implantado, saia do papel e se torne realidade.</p><p>Não apenas uma realidade gerencial, pela descentralização, pela gestão plena, mas tendo isto como</p><p>ferramenta para se conseguir o principal: melhores condições de VIDA E SAÚDE PARA TODOS OS</p><p>CIDADÃOS BRASILEIROS.</p><p>O processo de democratização da sociedade brasileira culminou com a promulgação da Constituição</p><p>Federal de 1988, que trouxe profundas mudanças na organização estatal, como a descentralização de</p><p>recursos, principalmente para a administração municipal, que ganhou autonomia e atribuições para</p><p>gerir e executar as políticas sociais desenhadas pelo governo central.</p><p>Este rompimento com um modelo altamente centralizado que caracterizou o período autoritário também</p><p>significou uma ruptura com o padrão de política social até então vigente, cuja incorporação das deman-</p><p>das sociais se fez sempre de forma estratificada e excludente.</p><p>Na política de saúde, esta transformação gerou o Sistema Único de Saúde (SUS), que orientou sua</p><p>construção pelo princípio do direito universal à saúde dos cidadãos e o dever do Estado de provê-los e</p><p>com uma nova organização dos serviços, sob um comando único em cada esfera administrativa. Con-</p><p>formaram-se sistemas municipais e estaduais de saúde, contemplando novas formas de articulação</p><p>entre as instâncias governamentais e novos instrumentos de participação social.</p><p>Como consequência, ocorreu uma redefinição significativa na composição e na dinâmica das estruturas</p><p>de organização e gestão das políticas públicas, na medida em que se redefiniu não só a relação entre</p><p>as esferas de governo, mas também a relação do Estado com a Sociedade e o Mercado.</p><p>Mediante a descentralização dos núcleos de elaboração e implementação das políticas de saúde, o</p><p>compartilhamento das instâncias de poder decisório com a Sociedade Civil e a necessidade de contra-</p><p>tação pelo Estado de insumos e serviços de saúde junto ao mercado e sua articulação em busca de</p><p>integralidade da assistência, gerou-se um novo arcabouço institucional caracterizado por uma dinâmica</p><p>de gestão reticular.</p><p>Este formato é composto por diversos núcleos decisórios independentes entre si, instâncias de pactu-</p><p>ação e resolução de conflitos entre atores diversos, instrumentos de gestão compartilhada de recursos,</p><p>mecanismos de formação de metas e objetivos coletivos, entre outros,</p><p>à</p><p>gestão nacional do SUS.</p><p>Da mesma forma que no âmbito estadual, o exercício dos papéis do gestor federal requer</p><p>a configuração de sistemas de apoio logístico e de atuação estratégica, que consolidam</p><p>os sistemas estaduais e propiciam, ao SUS, maior eficiência com qualidade, quais sejam:</p><p>a. informação informatizada;</p><p>b. financiamento;</p><p>c. programação, acompanhamento, controle e avaliação;</p><p>d. apropriação de custos e avaliação econômica;</p><p>e. desenvolvimento de recursos humanos;</p><p>f. desenvolvimento e apropriação de ciência e tecnologias; e</p><p>g. comunicação social e educação em saúde.</p><p>O desenvolvimento desses sistemas depende, igualmente, da viabilização de negociações</p><p>com os diversos atores envolvidos e da ratificação das programações e decisões, o que</p><p>ocorre mediante o pleno funcionamento do Conselho Nacional de Saúde (CNS) e da CIT.</p><p>Depende, além disso, do redimensionamento da direção nacional do Sistema, tanto em</p><p>termos da estrutura, quanto de agilidade e de integração, como no que se refere às</p><p>estratégias, aos mecanismos e aos instrumentos de articulação com os demais níveis de</p><p>gestão, destacando-se:</p><p>a. a elaboração do Plano Nacional de Saúde, contendo as</p><p>estratégias, as prioridades nacionais e as metas da</p><p>programação integrada nacional, resultante, sobretudo, das</p><p>programações estaduais e dos demais órgãos</p><p>governamentais, que atuam na prestação de serviços, no</p><p>setor saúde;</p><p>b. a viabilização de processo permanente de articulação das</p><p>políticas externas ao setor, em especial com os órgãos que</p><p>detém, no seu conjunto de atribuições, a responsabilidade</p><p>por ações atinentes aos determinantes sociais do processo</p><p>saúde-doença das coletividades;</p><p>c. o aperfeiçoamento das normas consubstanciadas em</p><p>diferentes instrumentos legais, que regulamentam,</p><p>atualmente, as transferências automáticas de recursos</p><p>financeiros, bem como as modalidades de prestação de</p><p>contas;</p><p>d. a definição e a explicitação dos fluxos financeiros próprios do</p><p>SUS, frente aos órgãos governamentais de controle interno e</p><p>externo e aos Conselhos de Saúde, com ênfase na</p><p>diferenciação entre as transferências automáticas a estados</p><p>e municípios com função gestora;</p><p>e. a criação e a consolidação de critérios e mecanismos de</p><p>alocação de recursos federais e estaduais para investimento,</p><p>fundados em prioridades definidas pelas programações e</p><p>pelas estratégias das políticas de reorientação do Sistema;</p><p>f. a transformação nos mecanismos de financiamento federal</p><p>das ações, com o respectivo desenvolvimento de novas</p><p>formas de informatização, compatíveis à natureza dos</p><p>grupos de ações, especialmente as básicas, de serviços</p><p>complementares e de procedimentos de alta e média</p><p>complexidade, estimulando o uso dos mesmos pelos</p><p>gestores estaduais e municipais;</p><p>g. o desenvolvimento de sistemáticas de transferência de</p><p>recursos vinculada ao fornecimento regular, oportuno e</p><p>suficiente de informações específicas, e que agreguem o</p><p>conjunto de ações e serviços de atenção à saúde, relativo a</p><p>grupos prioritários de eventos vitais ou nosológicos;</p><p>h. a adoção, como referência mínima, das tabelas nacionais de</p><p>valores do SUS, bem assim a flexibilização do seu uso</p><p>diferenciado pelos gestores estaduais e municipais, segundo</p><p>prioridades locais e ou regionais;</p><p>i. o incentivo aos gestores estadual e municipal ao pleno</p><p>exercício das funções de controle, avaliação e auditoria,</p><p>mediante o desenvolvimento e a implementação de</p><p>instrumentos operacionais, para o uso das esferas gestoras e</p><p>para a construção efetiva do Sistema Nacional de Auditoria;</p><p>j. o desenvolvimento de atividades de educação e de</p><p>comunicação social;</p><p>k. o incremento da capacidade reguladora da direção nacional</p><p>do SUS, em relação aos sistemas complementares de</p><p>prestação de serviços ambulatoriais e hospitalares de alto</p><p>custo, de tratamento fora do domicílio, bem assim de</p><p>disponibilidade de medicamentos e insumos especiais;</p><p>l. a reorientação e a implementação dos sistemas de vigilância</p><p>epidemiológica, de vigilância sanitária, de vigilância</p><p>alimentar e nutricional, bem como o redimensionamento das</p><p>atividades relativas à saúde do trabalhador e às de execução</p><p>da vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras;</p><p>m. a reorientação e a implementação dos diversos</p><p>sistemas de informações epidemiológicas, bem assim de</p><p>produção de serviços e de insumos críticos;</p><p>n. a reorientação e a implementação do sistema de redes de</p><p>laboratórios de referência para o controle da qualidade, para</p><p>a vigilância sanitária e para a vigilância epidemiológica;</p><p>o. a reorientação e a implementação da política nacional de</p><p>assistência farmacêutica;</p><p>p. o apoio e a cooperação a estados e municípios para a</p><p>implementação de ações voltadas ao controle de agravos,</p><p>que constituam risco de disseminação nacional;</p><p>q. a promoção da atenção à saúde das populações indígenas,</p><p>realizando, para tanto, as articulações necessárias, intra e</p><p>intersetorial;</p><p>r. a elaboração de programação nacional, pactuada com os</p><p>estados, relativa à execução de ações específicas voltadas ao</p><p>controle de vetores responsáveis pela transmissão de</p><p>doenças, que constituem risco de disseminação regional ou</p><p>nacional, e que exijam a eventual intervenção do poder</p><p>federal;</p><p>s. a identificação dos serviços estaduais e municipais de</p><p>referência nacional, com vistas ao estabelecimento dos</p><p>padrões técnicos da assistência à saúde;</p><p>t. a estimulação, a indução e a coordenação do</p><p>desenvolvimento científico e tecnológico no campo da saúde,</p><p>mediante interlocução crítica das inovações científicas e</p><p>tecnológicas, por meio da articulação intra e intersetorial;</p><p>u. a participação na formulação da política e na execução das</p><p>ações de saneamento básico.</p><p>8. DIREÇÃO E ARTICULAÇÃO</p><p>A direção do Sistema Único de Saúde (SUS), em cada esfera de governo, é composta</p><p>pelo órgão setorial do poder executivo e pelo respectivo Conselho de Saúde, nos termos</p><p>das Leis Nº 8.080/90 e Nº 8.142/1990.</p><p>O processo de articulação entre os gestores, nos diferentes níveis do Sistema, ocorre,</p><p>preferencialmente, em dois colegiados de negociação: a Comissão Intergestores</p><p>Tripartite (CIT) e a Comissão Intergestores Bipartite (CIB).</p><p>A CIT é composta, paritariamente, por representação do Ministério da Saúde (MS), do</p><p>Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e do Conselho Nacional</p><p>de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS).</p><p>A CIB, composta igualmente de forma paritária, é integrada por representação da</p><p>Secretaria Estadual de Saúde (SES) e do Conselho Estadual de Secretários Municipais de</p><p>Saúde (COSEMS) ou órgão equivalente. Um dos representantes dos municípios é o</p><p>Secretário de Saúde da Capital. A Bipartite pode operar com subcomissões regionais.</p><p>As conclusões das negociações pactuadas na CIT e na CIB são formalizadas em ato</p><p>próprio do gestor respectivo. Aquelas referentes a matérias de competência dos</p><p>Conselhos de Saúde, definidas por força da Lei Orgânica, desta NOB ou de resolução</p><p>específica dos respectivos Conselhos são submetidas previamente a estes para</p><p>aprovação. As demais resoluções devem ser encaminhadas, no prazo máximo de 15 dias</p><p>decorridos de sua publicação, para conhecimento, avaliação e eventual recurso da parte</p><p>que se julgar prejudicada, inclusive no que se refere à habilitação dos estados e</p><p>municípios às condições de gestão desta Norma.</p><p>9. BASES PARA UM NOVO MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE</p><p>A composição harmônica, integrada e modernizada do SUS visa, fundamentalmente,</p><p>atingir a dois propósitos essenciais à concretização dos ideais constitucionais e, portanto,</p><p>do direito à saúde, que são:</p><p>a. a consolidação de vínculos entre diferentes segmentos sociais e o SUS; e</p><p>b. a criação de condições elementares e fundamentais para a eficiência e a</p><p>eficácia gerenciais, com qualidade.</p><p>O primeiro propósito é possível porque, com a nova formulação</p><p>capazes de promover interde-</p><p>pendência e articulação de competências.</p><p>Mediante a descentralização dos núcleos de elaboração e implementação das políticas de saúde, o</p><p>compartilhamento das instâncias de poder decisório com a Sociedade Civil e a necessidade de contra-</p><p>tação pelo Estado de insumos e serviços de saúde junto ao mercado e sua articulação em busca de</p><p>integralidade da assistência, gerou-se um novo arcabouço institucional caracterizado por uma dinâmica</p><p>de gestão reticular.</p><p>Este artigo objetiva analisar o SUS como arcabouço institucional de gestão de uma rede de política,</p><p>apresentando seus principais mecanismos e instrumentos, bem como seus avanços e desafios atuais.</p><p>A Gestão em Rede: Suas Características e Desafios</p><p>Uma rede consiste num fenômeno organizacional que, além dos aspectos fundamentais como compo-</p><p>sição por atores autônomos, interdependência e padrões estáveis de relacionamento, desenvolve uma</p><p>institucionalidade voltada especificamente para o aprofundamento da interdependência existente.</p><p>Esta institucionalidade se compõe em torno do planejamento deliberado da divisão do trabalho e da</p><p>articulação estratégica voltada para a manipulação do ambiente em que opera a rede, ou seja, a rede</p><p>se desenvolve pelo trabalho coletivo especificamente planejado.</p><p>Assim, somente quando há convergência interinstitucional para um objetivo comum são desenvolvidos</p><p>os laços necessários para articular a interdependência entre os atores de forma coordenada e se pode</p><p>afirmar que se desenvolve uma estrutura em rede.</p><p>SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS</p><p>À medida que se desenvolve a percepção de que o aprofundamento da interdependência consiste no</p><p>fator decisivo para a obtenção dos objetivos desejados, inicia-se um processo de coordenação delibe-</p><p>rado e planejado no sentido de dividir e organizar coletivamente o trabalho, originando uma estrutura</p><p>de governança em rede.</p><p>Os processos de definição e gestão de políticas públicas em contextos institucionais definidos por uma</p><p>governança em rede apresentam desafios extremamente diferentes daqueles presentes em ambientes</p><p>de coordenação unitária, tanto no que se refere à tomada de decisões e à definição de metas e diretri-</p><p>zes, quanto à organização das estruturas de provisão de serviços e sua gestão contínua.</p><p>Assim, tornam-se necessários, tanto o desenho de mecanismos institucionais e instrumentos de geren-</p><p>ciamento de processos de interdependência quanto o desenvolvimento de competências de gestão</p><p>especificamente voltadas para a atuação em ambientes interorganizacionais onde o poder, mais que</p><p>descentralizado, é diversificado.</p><p>A constituição das redes de política pode envolver a presença de diversos atores públicos (locais, re-</p><p>gionais e federais), privados, organizações não governamentais, cada um deles sujeito a ambientes</p><p>institucionais diferentes, o que proporciona orientações diversas e objetivos distintos. A multiplicidade</p><p>de atores presentes no contexto organizacional das redes ressalta a necessidade de se construir con-</p><p>vergência a partir de pluralidade e autonomia.</p><p>Somente quando há convergência interinstitucional para um objetivo comum são desenvolvidos os la-</p><p>ços necessários para articular a interdependência entre os atores de forma coordenada e se pode</p><p>afirmar que se desenvolve uma estrutura em rede.</p><p>A presença de diversos contextos institucionais gera objetivos particulares distintos e requer o desen-</p><p>volvimento de estratégias que visem a construção de convergências em torno de objetivos comuns e a</p><p>coordenação na construção das metas fixadas coletivamente.</p><p>Cada ator específico tem seus objetivos particulares, mas seria limitado imaginar que sua participação</p><p>em uma rede seria consequência de suas carências e do mero comportamento maximizador para atin-</p><p>gir seu objetivo pessoal ou organizacional. A construção de uma rede envolve mais do que isto, ou</p><p>seja, requer a construção de um objetivo maior que passa a ser um valor compartilhado, para além dos</p><p>objetivos particulares que permanecem.</p><p>A habilidade para estabelecer este mega-objetivo, que implica uma linha básica de acordo, tem a ver</p><p>com o grau de compatibilidade e congruência de valores entre os membros da rede. Para chegar a este</p><p>tipo de acordo é necessário desenvolver arenas de barganha, onde as percepções, valores e interesses</p><p>possam ser confrontados e negociados.</p><p>A estruturação destes espaços e processos de negociação faz parte da dimensão da estrutura da rede,</p><p>que diz respeito à institucionalização dos padrões de interação. O estabelecimento de regras formais e</p><p>informais é um importante instrumento para a gestão das redes porque especifica a posição dos atores</p><p>na rede, a distribuição de poder, as barreiras para ingresso, etc.</p><p>O processo decisório em redes requer, além da percepção efetiva da interdependência pelos atores</p><p>envolvidos, uma transformação relativa aos fundamentos culturais de relacionamento entre as partes</p><p>envolvidas, o desenvolvimento de estratégias e mecanismos de construção de consenso e de compar-</p><p>tilhamento de percepções e a instituição de instâncias organizacionais de suporte e intermediação entre</p><p>os atores envolvidos.</p><p>Como parte essencial desse processo, apresentam-se estratégias de gestão por meio do monitora-</p><p>mento das relações e da construção de incentivos à formação de coalizões no interior dos clusters des-</p><p>centralizados de atores que possuem os recursos necessários à operacionalização das políticas em</p><p>questão.</p><p>O Formato Institucional dos SUS e sua Dinâmica de Gestão</p><p>A construção do SUS representa uma ruptura no formato de constituição do Estado, no modelo de</p><p>proteção social e na forma de gestão das políticas sociais no país, tendo, portanto, redirecionado tam-</p><p>bém o padrão de relacionamento do Estado com a sociedade civil e o mercado.</p><p>SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS</p><p>Este processo gerou arranjos multi-organizacionais, característicos de governança em rede, onde a</p><p>capacidade de desenvolver estratégias e instrumentos de promoção e sustentação de interdependên-</p><p>cias se tornou vital para o desempenho final do sistema de saúde.</p><p>Isto é, envolve o planejamento e a articulação estratégica no emprego dos recursos, a negociação em</p><p>torno de objetivos comuns, a pactuação de metas, a resolução mediada de conflitos, a integração por</p><p>meio da articulação eficiente de bases de provisão de serviços, entre outros.</p><p>Breve Histórico</p><p>O sistema de proteção social brasileiro, a partir da construção do Estado moderno em 1930, combinou</p><p>um modelo de seguro social na área previdenciária, no qual os benefícios dependem da existência de</p><p>contribuições pretéritas, com um modelo assistencial para a população sem vínculos trabalhistas for-</p><p>mais, no qual os benefícios não asseguram a existência de direitos sociais.</p><p>No período da democracia populista (1946-1964), a expansão do sistema de seguro social fez parte do</p><p>jogo político de intercâmbio de benefícios por legitimação dos governantes, beneficiando de forma di-</p><p>ferencial os grupos de trabalhadores com maior poder de barganha, fenômeno este que ficou conhecido</p><p>como massificação de privilégios.</p><p>O regime burocrático-autoritário, no pós-1964, não rompeu com as características anteriormente apon-</p><p>tadas, mantendo a convivência dos modelos de seguro e de assistência em sistemas centralizados,</p><p>fragmentados, ineficientes, superpostos e submetidos a uma lógica clientelista.</p><p>A inflexão que vão sofrer os sistemas e mecanismos de proteção social a partir da instauração do</p><p>regime burocrático-autoritário obedeceu a quatro linhas mestras: a centralização e concentração do</p><p>poder em mãos da tecnocracia, com a retirada dos trabalhadores do jogo político e da administração</p><p>das políticas sociais; o aumento de cobertura incorporando grupos e benefícios anteriormente excluí-</p><p>dos; a criação de fundos e contribuições sociais como mecanismo de autofinanciamento dos programas</p><p>sociais; e a privatização</p><p>dos serviços sociais (em especial a educação universitária e secundária e a</p><p>atenção hospitalar).</p><p>Com a Constituição Federal de 1988 inaugura-se um novo período, no qual o modelo da seguridade</p><p>social passa a estruturar a organização e formato da proteção social brasileira, em busca da universa-</p><p>lização da cidadania.</p><p>Com a Constituição Federal de 1988 inaugura-se um novo período, no qual o modelo da seguridade</p><p>social passa a estruturar a organização e formato da proteção social brasileira, em busca da universa-</p><p>lização da cidadania. No modelo de seguridade social busca-se romper com as noções de cobertura</p><p>restrita a setores inseridos no mercado formal e afrouxar os vínculos entre contribuições e benefícios.</p><p>Os benefícios passam a ser concedidos a partir das necessidades, o que obriga a estender universal-</p><p>mente a cobertura e integrar as estruturas governamentais. A inclusão da previdência, da saúde e da</p><p>assistência como partes da seguridade social introduziu na Constituição os direitos sociais com parte</p><p>da condição de cidadania.</p><p>O novo padrão constitucional da política social caracteriza-se pela universalidade na cobertura, o reco-</p><p>nhecimento dos direitos sociais, a afirmação do dever do Estado, a subordinação das práticas privadas</p><p>à regulação em função da relevância pública das ações e serviços nestas áreas, uma perspectiva pu-</p><p>blicista de co-gestão Governo/Sociedade, em um arranjo organizacional descentralizado.</p><p>Formação do SUS como um Campo de Gestão de Redes</p><p>A Reforma Sanitária foi fruto de um amplo movimento social que se iniciou ainda nos estertores do</p><p>regime autoritário e que teve como objetivo central a democratização da saúde, entendida como a</p><p>universalização do acesso ao cuidado de saúde, mediante a criação de um Sistema Público Nacional</p><p>de Saúde.</p><p>Estas propostas foram incluídas na Constituição Federal de 1988, onde a saúde se inscreveu como um</p><p>direito de cidadania e um dever do Estado, requerendo que os serviços de saúde se organizassem em</p><p>um sistema único, público, universal, descentralizado e participativo de atenção à saúde. O novo dese-</p><p>nho do sistema representou uma mudança importante no poder político e na distribuição de responsa-</p><p>bilidades entre as distintas esferas do Governo: nacional, estadual e municipal.</p><p>SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS</p><p>Este processo de redefinição institucional do sistema de saúde originou um novo e diferente quadro de</p><p>desafios de gestão, uma vez que estabeleceu tanto estruturas decisórias quanto de organização e</p><p>provisão de serviços compostas por atores provenientes de diferentes jurisdições (Estado, sociedade</p><p>civil e mercado).</p><p>Os principais desafios podem ser divididos de acordo com cada um dos três principais eixos de relações</p><p>institucionais que compõem o SUS, os quais demandam diferentes esforços de gestão interorganizaci-</p><p>onal.</p><p>Em breves linhas, vamos tratar este desenho a partir das novas configurações das relações intergover-</p><p>namentais, das relações do Estado com a sociedade e das relações do Estado com o mercado.</p><p>1. Relações Intergovernamentais – consiste num conjunto de relações geradas pelo processo de des-</p><p>centralização dos núcleos decisórios a partir da instituição de autoridades sanitárias em cada esfera de</p><p>Governo, dotadas de autonomia política para a gestão dos serviços prestados aos cidadãos, nos níveis</p><p>de atenção correspondentes.</p><p>Isto implica na existência da divisão de funções entre a União, os Estados e os Municípios, sendo estes</p><p>últimos designados como a esfera principal na composição do novo sistema.</p><p>Implica também na criação de mecanismos de articulação que garantam a coordenação das interde-</p><p>pendências.</p><p>A autonomia das três esferas requer a presença de mecanismos e estratégias para o desenvolvimento</p><p>de esforços conjuntos e complementares, tanto no sentido de obter coerência na formulação de políti-</p><p>cas quanto na provisão de uma atenção integral aos cidadãos usuários do sistema, cabendo à esfera</p><p>central a responsabilidade pela coordenação geral das políticas nacionais de saúde.</p><p>Esta o faz mediante o desenvolvimento das normas e parâmetros para a estruturação, a organização,</p><p>o planejamento, o controle e a avaliação, na forma de diretrizes básicas de orientação do sistema,</p><p>incentivos para a adoção de programas e políticas, bem como por meio do fornecimento de condições</p><p>necessárias à promoção da descentralização do mesmo.</p><p>Os grandes desafios do processo de gestão intergovernamental instituído pelo SUS relacionam-se</p><p>tanto à determinação de dotar os municípios das competências suficientes para assumir suas respon-</p><p>sabilidades, quanto à necessidade de desenvolver estratégias eficientes de integração entre os muni-</p><p>cípios, e destes com as demais esferas.</p><p>A produção de resultados coletivos a partir de esferas autônomas, em ambientes de interesses nem</p><p>sempre convergentes, em se tratando de um país federal de ampla diversidade socioeconômica, polí-</p><p>tica e cultural, exige a presença de mecanismos capazes de promover processos de negociação vo-</p><p>luntária e pactuação.</p><p>As principais ferramentas institucionais desenhadas para este propósito consistem nas conferências</p><p>de saúde em cada esfera de governo, realizadas periodicamente, e nas comissões intergestoras e</p><p>consórcios intermunicipais.</p><p>As primeiras são mecanismos de formação de políticas públicas compostas a partir da esfera municipal,</p><p>cujas diretrizes e metas são tomados como fundamento para a elaboração das agendas referentes à</p><p>esfera estadual e finalmente à nacional.</p><p>Com participação paritária do Governo e da sociedade civil, as conferências representam um momento</p><p>de diálogo e formação de consenso acerca de normas e valores que orientarão as estratégias políticas.</p><p>As comissões intergestoras representam espaços permanentes de composição decisória onde se apre-</p><p>sentam as autoridades gestoras na busca de resolução conjunta de problemas, como a alocação de</p><p>recursos financeiros.</p><p>As comissões intergestoras bipartites relacionam a autoridade estadual com as municipalidades, en-</p><p>quanto a comissão tripartite envolve ainda a presença da União no processo de pactuação e formação</p><p>de consenso.</p><p>SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS</p><p>No que se refere às relações horizontais entre as esferas subnacionais, o intercâmbio e a alocação de</p><p>recursos assistenciais e financeiros pode ser viabilizado por meio da Programação Integrada e Pactu-</p><p>ada (PPI) que consiste num instrumento de negociação de recursos, onde os gestores com excesso</p><p>de oferta de serviço podem oferecê-la para outros gestores em troca do financiamento correspondente.</p><p>O nível gerencial imediatamente acima (Estados ou União) consolida as programações e redistribui</p><p>recursos financeiros de acordo com os pactos efetuados.</p><p>A produção de resultados coletivos a partir de esferas autônomas, em ambientes de interesses nem</p><p>sempre convergentes, em se tratando de um país federal de ampla diversidade socioeconômica, polí-</p><p>tica cultural, exige a presença de mecanismos capazes de promover processos de negociação volun-</p><p>tária e pactuação.</p><p>No que se refere às relações horizontais especificamente entre os gestores municipais, está prevista</p><p>também na institucionalidade do SUS a possibilidade de instauração de consórcios entre municípios</p><p>para a gestão de problemas locais comuns e a construção de estratégias de regionalização.</p><p>No entanto, esse é um recurso institucional ainda de pouca utilização no sistema, talvez em virtude da</p><p>quase ausência de incentivos ao seu desenvolvimento.</p><p>O processo de descentralização foi realizado de maneira progressiva e regulado pelas instâncias cen-</p><p>trais passando as instalações e os recursos humanos dos níveis mais altos às municipalidades.</p><p>A administração do sistema local de saúde, incluindo os recursos financeiros transferidos às municipa-</p><p>lidades, está condicionada pelo cumprimento das normas e requisitos estabelecidos pelas instâncias</p><p>centrais.</p><p>As evidências demonstram que o processo de construção de competências gerenciais nas esferas</p><p>subnacionais da federação encontra-se em estágio bastante avançado, estando a quase totalidade dos</p><p>estados e municípios habilitados a assumir pelo menos as funções mínimas a eles disponibilizadas,</p><p>embora permaneça a questão das assimetrias e desigualdades, tanto entre os municípios quanto entre</p><p>os estados.</p><p>Da mesma forma, a construção de relações horizontais entre as autoridades sanitárias nas duas esfe-</p><p>ras permanece sendo uma questão em aberto, assim como se encontra pouco definido o papel do</p><p>Governo estadual no conjunto das relações verticais entre as três esferas.</p><p>Desta forma, o SUS configura um formato institucional onde nenhum dos atores do Estado detém os</p><p>recursos suficientes, nem para prover atenção integral, nem para impor os rumos da política de saúde,</p><p>sendo indispensável o constante exercício e aperfeiçoamento dos instrumentos e mecanismos de de-</p><p>senvolvimento das relações intergovernamentais no sentido de ampliar o potencial de consenso, de</p><p>compartilhamento de percepções e de aprofundamento da interdependência, sem os quais torna-se</p><p>deficitária ou mesmo insustentável a produção de resultados eficazes em contextos de governança em</p><p>rede.</p><p>O SUS configura um formato institucional onde nenhum dos atores do Estado detém os recursos sufi-</p><p>cientes, nem para prover atenção integral, nem para impor os rumos da política de saúde, sendo indis-</p><p>pensável o constante exercício e aperfeiçoamento dos instrumentos e mecanismos de desenvolvimento</p><p>das relações intergovernamentais.</p><p>As pesquisas recentes sugerem que não há o desenvolvimento de esforços significativos no que se</p><p>refere à redução das assimetrias de capacidade de gestão, o que torna difícil ampliar o potencial dos</p><p>municípios de assumir com sucesso responsabilidades novas e mais complexas, assim como também</p><p>diminui suas possibilidades de formar relações eficazes, verticais e horizontais, de intercâmbio de re-</p><p>cursos e competências.</p><p>Quanto ao papel desempenhado pelo gestor estadual e as questões referentes ao desenvolvimento</p><p>das relações de caráter horizontal, em 2001 foi instituída uma estratégia de regionalização da gestão e</p><p>da assistência à saúde, definindo o gestor estadual como principal responsável por conduzir a articula-</p><p>ção de municípios adjacentes na composição de clusters de provisão de serviços.</p><p>SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS</p><p>O objetivo é fortalecer a interdependência municipal, ampliar a capacidade regional de prover atenção</p><p>integral com maior equidade, além de racionalizar o uso de recursos por ganho de escala mediante a</p><p>alocação eficiente de investimentos.</p><p>Entretanto, tal estratégia, após mais de três anos de implementação, ainda não apresentou resultados</p><p>efetivos e encontra dificuldades no sentido de se tornar um marco regulatório institucionalizado e legi-</p><p>timado pelos atores que integram o SUS.</p><p>Sendo assim, a indefinição no que se refere ao papel do gestor estadual e a incapacidade de constru-</p><p>ção de estratégias de horizontalização favorecem a manutenção do papel indutor e centralizador do</p><p>governo federal.</p><p>2. Relações Estado/Sociedade – constitui-se em um conjunto de estruturas composto pelas relações</p><p>de intermediação de interesses entre os atores sociais e a burocracia estatal no âmbito do processo de</p><p>controle social desenvolvido a partir da institucionalização das instâncias de democratização do SUS.</p><p>O processo de abertura das instâncias decisórias do Estado brasileiro durante a década de 1980 per-</p><p>mitiu a inserção de demandas diferenciadas por meio da maior participação política de grupos antes</p><p>excluídos. Esta opção estava fundada em uma concepção de que o Estado deveria conter mecanismos</p><p>institucionais de controle e de incorporação de interesses plurais que pudessem confrontar sua tomada</p><p>por grupos particulares.</p><p>A existência de canais de inserção de demandas e interesses diversos transformou por completo todo</p><p>o processo decisório, e, por conseguinte, a gestão das etapas de composição das políticas de atenção</p><p>à saúde.</p><p>Uma vez que o poder da burocracia gestora passou a ser compartilhado com a Sociedade Civil, sua</p><p>autonomia na condução do sistema de saúde está restrita à ação da democracia deliberativa, o que</p><p>corrobora a necessidade dos gestores de se orientarem na busca do interesse público.</p><p>O principal aspecto gerencial relativo ao compartilhamento do poder decisório reside no entendimento,</p><p>por parte dos gestores, de que a definição tanto dos macro-objetivos, das principais diretrizes e metas</p><p>da agenda das políticas públicas de saúde em cada uma das três esferas, quanto os aspectos proces-</p><p>suais relativos à sua implantação, estão sujeitos à ação política dos diversos grupos de interesse pre-</p><p>sentes nas arenas decisórias do SUS, que são os Conselhos de Saúde.</p><p>Em cada nível do SUS existe um Conselho de Saúde, constituído 50% de representantes do Governo</p><p>e 50% de representantes da sociedade civil (usuários, provedores, profissionais, etc.). Este mecanismo</p><p>permite a participação e o controle social nos processos de elaboração de políticas, de ordenamento</p><p>de prioridades e execução de políticas.</p><p>Assim, a atitude e as competências de gestão necessárias para a produção de resultados coletivos no</p><p>campo sanitário, a partir de interesses possivelmente divergentes, envolvem a construção de processos</p><p>de articulação política e de mediação de conflitos, o que exige que os gestores atuem permanente-</p><p>mente na construção de agendas de compartilhamento de percepções e ajustes de interesses.</p><p>Este processo envolve ainda o desenvolvimento de relações de complementaridade entre burocracia e</p><p>a sociedade civil organizada, visando construir suporte político para a elaboração e a implementação</p><p>de políticas e programas.</p><p>Da mesma forma, tais relações permitem e impulsionam a ação organizada no sentido de ampliar a</p><p>capacidade de monitoramento e fiscalização de metas e resultados, o que contribui significativamente,</p><p>tanto no sentido de intensificar o processo de accountability, quanto aumentar a eficiência da ação</p><p>estatal.</p><p>Entretanto, embora seja evidente a institucionalização do processo de participação da sociedade orga-</p><p>nizada via conferências e conselhos de saúde na definição de prioridades, estratégias e metas da po-</p><p>lítica de saúde nas três esferas da federação, permanece ainda por se consolidar a capacidade efetiva</p><p>de exercício de controle social pelos conselhos.</p><p>SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS</p><p>Neste sentido, diversos fatores influem neste processo como a disponibilidade de recursos para a ope-</p><p>ração dos conselhos, a cultura política de cada município, o nível de instrução da população, as rela-</p><p>ções do executivo com o legislativo, a ação de lideranças, a origem social dos membros dos próprios</p><p>conselhos, entre outros.</p><p>Diversas pesquisas apontam o predomínio do caráter apenas consultivo dos conselhos em detrimento</p><p>de seu papel decisório, enfatizando que em algumas situações estes operam somente na legitimação</p><p>de decisões previamente definidas pelo executivo.</p><p>Entretanto, cabe reiterar que tais instâncias possuem um amplo potencial de atuar não só na ampliação</p><p>da eficiência da ação das políticas públicas, mas também na promoção do caráter democrático da</p><p>gestão do Estado.</p><p>De qualquer forma, mesmo que o caráter recente da real implementação dessas estruturas ainda não</p><p>permita avaliações concretas mais positivas, deve-se considerar que existem grandes diferenças entre</p><p>os conselhos, determinadas pelas prévias diferenças sociais e políticas existentes.</p><p>Um maior estudo e acompanhamento deste instrumento possibilitariam mesmo o desenho de incenti-</p><p>vos necessários à consolidação dessas instâncias, em resposta a verificação de reais deficiências exis-</p><p>tentes em cada região da federação.</p><p>Diversas pesquisas apontam o predomínio do caráter apenas consultivo dos Conselhos de Saúde</p><p>em</p><p>detrimento de seu papel decisório, enfatizando que em algumas situações estes operam somente na</p><p>legitimação de decisões previamente definidas pelo executivo.</p><p>3. Relações Estado/mercado – Apesar da proposta de reforma sanitária inscrita no texto constitucional</p><p>e que compõe as diretrizes de estruturação do SUS ter originado um sistema público, boa parte das</p><p>bases econômicas de produção da oferta de insumos e serviços encontra-se alocada em unidades de</p><p>mercado.</p><p>Este fato é consequência da política de organização do modelo médico-sanitário anteriormente exis-</p><p>tente, que privilegiou a compra de serviços aos produtores privados e foi estruturado visando à repro-</p><p>dução ampliada de setores industriais de elevada composição tecnológica, como a indústria farmacêu-</p><p>tica e de equipamentos médicos.</p><p>Durante as duas primeiras décadas, a Reforma Sanitária não foi capaz de transformar a realidade</p><p>prévia em termos da estrutura de insumos e oferta nem das características de organização dos servi-</p><p>ços.</p><p>Uma vez que a produção de medicamentos, equipamentos hospitalares e outros insumos é fundamen-</p><p>talmente realizada por empresas multinacionais, o Governo tem sido incapaz de controlar tanto as con-</p><p>dições de oferta quanto os preços destes produtos.</p><p>Como os leitos hospitalares para o SUS são predominantemente ofertados pelo setor privado contra-</p><p>tado (aproximadamente 63%), a distribuição de hospitais e recursos humanos é altamente concentrada</p><p>nas regiões urbanas mais ricas do país.</p><p>Assim, a estruturação e a dinâmica de provisão de serviços de saúde no âmbito do SUS, necessaria-</p><p>mente estão relacionadas à contratação de um conjunto de provedores inseridos num ambiente cujos</p><p>princípios de condução são os do mercado, e não aqueles estabelecidos na Constituição de 1988, nos</p><p>quais a saúde é considerada um bem público, independentemente do seu provedor ser público ou</p><p>privado.</p><p>Como os leitos hospitalares para o SUS são predominantemente ofertados pelo setor privado contra-</p><p>tado (aproximadamente 63%), a distribuição de hospitais e recursos humanos é altamente concentrada</p><p>nas regiões urbanas mais ricas do país.</p><p>Sob a ótica da produção de serviços aos cidadãos pelo SUS, a necessidade de buscar no mercado</p><p>unidades de provedores de serviços especializados e mesmo fatores de produção para tal, implica em</p><p>desafios de gestão relacionados à equidade e à integralidade da assistência, principalmente em políti-</p><p>cas setoriais envolvendo níveis mais elevados de complexidade tecnológica.</p><p>SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS</p><p>Os desafios intrínsecos à equidade referem-se às disparidades regionais ocasionadas pela concentra-</p><p>ção de recursos e de infra-estrutura produtiva nas áreas de maior grau de urbanização.</p><p>Quanto à integralidade da assistência, os desafios referem-se tanto à integração dos diversos serviços</p><p>contratados pelo Estado no âmbito do SUS, quanto à hierarquização destes por níveis de complexi-</p><p>dade, uma vez que a qualidade da provisão não depende única e exclusivamente do desempenho</p><p>isolado de cada unidade.</p><p>A existência de diversos provedores contratados relacionados a uma política setorial específica, cada</p><p>qual especializado em um aspecto da assistência, implica na insuficiência de garantia quanto à relação</p><p>causal entre o desempenho individual dos provedores contratados e o resultado geral em termos de</p><p>bem-estar dos cidadãos.</p><p>A baixa capacidade do aparelho estatal para desenvolver parâmetros e instrumentos regulatórios efe-</p><p>tivos impede o cumprimento da função reitora do Estado na condução do SUS, que muitas vezes se</p><p>submete aos interesses privados, mais poderosos e altamente organizados.</p><p>A efetividade dos serviços está relacionada à capacidade do Estado de organizar e estruturar de forma</p><p>adequada uma rede integrada a partir dos fundamentos constitucionais do SUS.</p><p>A integração e hierarquização dos serviços contratados tornam-se imprescindíveis para a efetividade</p><p>das políticas de saúde, uma vez que somente uma adequada coordenação interorganizacional entre</p><p>os provedores, por meio de mecanismos de referenciamento e contra-referenciamento, gestão conjunta</p><p>de casos e o desenvolvimento de programas multidisciplinares, é capaz de garantir a provisão de qua-</p><p>lidade.</p><p>As ações desenvolvidas e os instrumentos gerados para a implementação dos processos de regionali-</p><p>zação e hierarquização da rede de serviços no âmbito do SUS constituem as estratégias voltadas para</p><p>a garantia da integralidade da assistência, diante da fragmentação gerada não só pela necessidade de</p><p>contratação de provedores privados, mas também pela busca do estabelecimento de uma coordenação</p><p>adequada destes com os serviços alocados no interior do aparelho público para poder hierarquizá-los</p><p>através dos níveis de atenção e complexidade.</p><p>O aprofundamento do processo de regionalização e hierarquização da atenção à saúde, iniciado du-</p><p>rante a década de 1990, recebeu importante impulso por meio da edição da Norma Operacional de</p><p>Assistência à Saúde (NOAS/01) que consolidou de forma detalhada o relacionamento entre as bases</p><p>de serviços especializadas dos municípios.</p><p>Cada base municipal é tomada como um módulo assistencial composto por um cluster de serviços de</p><p>determinada complexidade, onde os municípios que possuem núcleos capazes de realizar procedimen-</p><p>tos de maior complexidade configuram referências para os demais módulos assistenciais.</p><p>Os módulos assim referenciados se agrupam em microrregiões, que, por sua vez, formam as regiões</p><p>a partir das quais se divide a assistência à saúde de cada Estado da Federação.</p><p>Da mesma relevância que a capacidade de articulação das bases privadas de provisão de serviços, a</p><p>questão referente à gestão dos processos de contratação e o monitoramento dos resultados perma-</p><p>nece sendo um aspecto indefinido na organização do SUS, o que afeta de maneira extremamente</p><p>negativa a articulação estratégica no emprego dos recursos, reduzindo significativamente a racionali-</p><p>dade sistêmica (econômica) e a eficiência do SUS.</p><p>Embora se apresentem tensões presentes nos três eixos de relações institucionais definidos para a</p><p>análise do SUS, percebe-se claramente que os principais desafios estão relacionados ao eixo das re-</p><p>lações intergovernamentais.</p><p>A análise do SUS a partir dos critérios fixados como característicos de uma gestão em rede aponta</p><p>para uma forte necessidade de horizontalização das relações intergovernamentais, com o fortaleci-</p><p>mento das instâncias subnacionais.</p><p>Isto implica não só ampliar a autonomia dos municípios e solidificar o papel do Estado como coordena-</p><p>dor regional, mas também consolidar a capacidade dos conselhos no exercício do caráter deliberativo</p><p>SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS</p><p>de suas atribuições. Desta forma seria possível assegurar a governança desejável em cada um dos</p><p>níveis do sistema, bem como sua articulação com os demais níveis.</p><p>Os desafios apontam cada vez mais para a necessidade de fortalecimento dos atores e para a horizon-</p><p>talização das relações de poder. Isso demonstra que, para além dos aspectos estruturais, não se pode</p><p>negligenciar a dinâmica do exercício do poder.</p><p>Somente assim é possível reduzir o papel indutor das instâncias centrais do SUS, além de, ao ampliar</p><p>a autonomia e a força dos sistemas locais e regionais, possibilitar o fortalecimento da regulação e do</p><p>controle sobre os provedores privados.</p><p>A análise da gestão do SUS nos leva a questionar a ênfase dada na literatura contemporânea aos</p><p>processos de institucionalização de interdependências.</p><p>Ainda que o SUS tenha construído diversas instâncias de construção de regras coletivas, os desafios</p><p>apontam cada vez mais para a necessidade de fortalecimento dos atores e a horizontalização das</p><p>relações de poder. Isso demonstra que, para além dos aspectos estruturais, não se pode negligenciar</p><p>a dinâmica do exercício do poder.</p><p>PRINCÍPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA</p><p>ÚNICO DE SAÚDE (SUS)</p><p>Princípios E Diretrizes Do Sistema Único De Saúde (SUS)</p><p>Durante os últimos anos o processo de implantação e consolidação do Sistema único de Saúde-SUS,</p><p>desde sua concepção na Constituição Federal, em 1988, vem sendo objeto de inúmeros instrumentos</p><p>normativos, como forma de regulamentar esse sistema e colocar em prática os objetivos, diretrizes e</p><p>princípios do mesmo.</p><p>A Constituição Federal que é considerada o marco jurídico inicial, onde “nasce o SUS”, traz em seus</p><p>artigos 196 ao 200, o “registro do SUS”, o artigo 198 da CF, traz em seu texto as Diretrizes e alguns</p><p>dos princípios do SUS, conforme podemos verificar abaixo:</p><p>“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e</p><p>constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:</p><p>I - Descentralização, com direção única em cada esfera de governo;</p><p>II - Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços</p><p>assistenciais;</p><p>III - participação da comunidade.”</p><p>Uma vez constituído o SUS, houve a necessidade de regulamentação, o que aconteceu em 1990, com</p><p>a promulgação das duas Leis Orgânicas da Saúde (LOS):</p><p>1. Lei 8.080/90 que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a</p><p>organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.</p><p>2. Lei 8.142/90 que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde</p><p>(SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá</p><p>outras providências.</p><p>Os Princípios do SUS</p><p>Os princípios e diretrizes do SUS estão na Constituição Federal de 1988, regulamentados e “reafirma-</p><p>dos” no capítulo II, artigo 7º da lei 8.080/90.</p><p>“CAPÍTULO II</p><p>Dos Princípios e Diretrizes</p><p>Art. 7º As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que</p><p>integram o Sistema Único de Saúde - SUS são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no</p><p>artigo 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios.</p><p>I - Universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência;</p><p>II - Integralidade de assistência, entendida como um conjunto articulado e contínuo das ações e servi-</p><p>ços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de</p><p>complexidade do sistema;</p><p>III - preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral;</p><p>IV - Igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie;</p><p>V - Direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;</p><p>VI - Divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e sua utilização pelo usuário;</p><p>VII - utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a</p><p>orientação programática;</p><p>VIII - participação da comunidade;</p><p>PRINCÍPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA</p><p>ÚNICO DE SAÚDE (SUS)</p><p>IX - Descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo:</p><p>a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios;</p><p>b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde;</p><p>X - Integração, em nível executivo, das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico;</p><p>XI - conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados,</p><p>do Distrito Federal e dos Municípios, na prestação de serviços de assistência à saúde da população;</p><p>XII - capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; e</p><p>XIII - organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos.”</p><p>Os princípios do sus são cobrados em provas. Muitos certames utilizam em questões a divisão teórica</p><p>dos princípios:</p><p>1- Doutrinários (universalidade, integralidade e equidade*);</p><p>2- Organizativos: todos os outros que constam no art. 7 desta lei.</p><p>No total são 13 princípios/diretrizes. Falarei um pouco, dos mais importantes:</p><p>A universalidade é um princípio finalístico, ou seja, é um ideal a ser alcançado, indicando, portanto,</p><p>uma das características do sistema que se pretende construir e um caminho para sua construção. Para</p><p>que o SUS venha a ser universal é preciso se desencadear um processo de universalização, isto é, um</p><p>processo de extensão de cobertura dos serviços, de modo que venham, paulatinamente, a se tornar</p><p>acessíveis a toda a população.</p><p>Para isso, é preciso eliminar barreiras jurídicas, econômicas, culturais e sociais que se interpõem entre</p><p>a população e os serviços.A primeira delas, a barreira jurídica, foi eliminada com a Constituição Fe-</p><p>deral de 88, na medida em que universalizou o direito à saúde, e com isso, eliminou a necessidade do</p><p>usuário do sistema público colocar-se como trabalhador ou como “indigente”, situações que condicio-</p><p>navam o acesso aos serviços públicos antes do SUS.</p><p>Universalidade</p><p>A noção de integralidade diz respeito ao leque de ações possíveis para a promoção da saúde, preven-</p><p>ção de riscos e agravos e assistência a doentes, implicando a sistematização do conjunto de práticas</p><p>que vem sendo desenvolvidas para o enfrentamento dos problemas e o atendimento das necessidades</p><p>de saúde. A integralidade é (ou não), um atributo do modelo de atenção, entendendo-se que um “mo-</p><p>delo de atenção integral à saúde” contempla o conjunto de ações de promoção da saúde, prevenção</p><p>de riscos e agravos, assistência e recuperação.</p><p>Um modelo “integral”, portanto, é aquele que dispõe de estabelecimentos, unidades de prestação de</p><p>serviços, pessoal capacitado e recursos necessários, à produção de ações de saúde que vão desde as</p><p>ações inespecíficas de promoção da saúde em grupos populacionais definidos, às ações específicas</p><p>de vigilância ambiental, sanitária e epidemiológica dirigidas ao controle de riscos e danos, até ações</p><p>de assistência e recuperação de indivíduos enfermos, sejam ações para a detecção precoce de doen-</p><p>ças, sejam ações de diagnóstico, tratamento e reabilitação.</p><p>O princípio da equidade, mais um dos princípios finalísticos do SUS e, atualmente, o tema central em</p><p>todos os debates sobre as reformas dos sistemas de saúde no mundo ocidental. A noção de equidade</p><p>diz respeito à necessidade de se “tratar desigualmente os desiguais” de modo a se alcançar a igualdade</p><p>de oportunidades de sobrevivência, de desenvolvimento pessoal e social entre os membros de uma</p><p>dada sociedade.</p><p>O ponto de partida da noção de equidade é o reconhecimento da desigualdade entre as pessoas e os</p><p>grupos sociais e o reconhecimento de que muitas dessas desigualdades são injustas e devem ser</p><p>superadas. Em saúde, especificamente, as desigualdades sociais se apresentam como desigualdades</p><p>diante do adoecer e do morrer, reconhecendo-se a possibilidade de redução dessas desigualdades, de</p><p>modo a garantir condições de vida e saúde mais iguais para todos.</p><p>PRINCÍPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA</p><p>ÚNICO DE SAÚDE (SUS)</p><p>A descentralização da gestão do sistema implica na transferência de poder de decisão sobre a política</p><p>de saúde do nível federal (MS) para os estados (SES) e municípios (SMS).</p><p>Esta transferência ocorre a partir da redefinição das funções e responsabilidades de cada nível de</p><p>governo com relação à condução político administrativa do sistema de saúde em seu respectivo terri-</p><p>tório (nacional, estadual, municipal), coma transferência, concomitante, de recursos financeiros, huma-</p><p>nos e materiais para o controle das instâncias governamentais correspondentes.</p><p>A regionalização e a hierarquização dos serviços, dizem respeito à forma de organização dos estabe-</p><p>lecimentos (unidades de unidades) entre si e com a população usuárias.</p><p>- A regionalização dos serviços implica a delimitação de uma base territorial para o sistema de saúde,</p><p>que leva em conta</p><p>a divisão político- administrativa do país, mas também contempla a delimitação de</p><p>espaços territoriais específicos para a organização das ações de saúde, subdivisões ou agregações do</p><p>espaço político-administrativo.</p><p>- A hierarquização dos serviços, por sua vez, diz respeito à possibilidade de organização das unidades</p><p>segundo grau de complexidade tecnológica dos serviços, isto é, o estabelecimento de uma rede que</p><p>articula as unidades mais simples às unidades mais complexas, através de um sistema de referência</p><p>(SR) e contrarreferência(CR) de usuários e de informações.</p><p>O processo de estabelecimento de redes hierarquizadas pode também implicar o estabelecimento de</p><p>vínculos específicos entre unidades (de distintos graus de complexidade tecnológica) que prestam ser-</p><p>viços de determinada natureza, como por exemplo, a rede de atendimento a urgências/emergências,</p><p>ou a rede de atenção à saúde mental.</p><p>A integração entre as ações promocionais, preventivas e curativas diz respeito à possibilidade de se</p><p>estabelecer um perfil de oferta de ações e serviços do sistema que contemple as várias alternativas de</p><p>intervenção sobre os problemas de saúde em vários planos de sua “história (natural) social”, abarcando</p><p>intervenções sobre condições de vida, riscos e danos à saúde.</p><p>Cabe registrar a distinção entre “integralidade” e “integração”, termos que por vezes se confundem no</p><p>debate acerca da organização dos serviços de saúde. Se a integralidade, como posto anteriormente, é</p><p>um atributo do modelo, algo que o modelo de atenção à saúde “deve ser”, a integração é um processo,</p><p>algo “a fazer” para que o modelo de atenção seja integral.</p><p>Nesse sentido, a integração envolve duas dimensões: uma dimensão “vertical”, proporcionada pelo</p><p>estabelecimento da hierarquização dos serviços (SR e CR), que permite a produção de ações de dis-</p><p>tinta complexidade (primária, secundária, terciária) em função da natureza do problema que se esteja</p><p>enfrentando, e uma integração “horizontal”, que permite a articulação, no enfrentamento do problema,</p><p>de ações de distinta natureza (promoção, prevenção, recuperação).</p><p>Regionalização Da Assistência À Saúde</p><p>A regionalização no Sistema Único de Saúde constitui estratégia prioritária para garantir o direito à</p><p>saúde, reduzir desigualdades sociais e territoriais, promover a equidade e a integralidade da atenção,</p><p>racionalizar os gastos, otimizar os recursos e potencializar o processo de descentralização.</p><p>A regionalização oferece os meios para melhorar a coordenação e integração do cuidado em saúde e</p><p>os custos e proporciona escala mais adequada e maior participação dos cidadãos no processo de</p><p>tomada de decisão.</p><p>Contudo, a regionalização, apesar dos benefícios, apresenta desafios, tais como as dificuldades para</p><p>integrar e coordenar as ações e serviços, em diferentes espaços geográficos, com distintas gestões e</p><p>gerências para atender as necessidades de saúde e demandas da população na escala, qualidade e</p><p>custos adequados. Para isso, requer a existência de sistemas de informação em tempo real para ori-</p><p>entar a tomada de decisão e a busca constante de alternativas para otimizar recursos e organizar a</p><p>gestão compartilhada (Brasil,2009).</p><p>A Regionalização Da Saúde Na Regulamentação Do SUS</p><p>Constituição Federal – Art. 198</p><p>PRINCÍPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA</p><p>ÚNICO DE SAÚDE (SUS)</p><p>As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem</p><p>um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:</p><p>I - Descentralização, com direção única em cada esfera de governo;</p><p>II –Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços as-</p><p>sistenciais;</p><p>III - participação da comunidade. (Brasil, 1998).</p><p>Lei nº 8.080/1990 – Art. 7º</p><p>As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram</p><p>o Sistema Único de Saúde (SUS) são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198</p><p>da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios: [...] a) ênfase na descentralização</p><p>dos serviços para os municípios; b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde; [...].</p><p>(BRASIL, 1990).</p><p>NOB-SUS 01/93 – Item g da Introdução – Portaria GM/MS n. 545/1993 Item g)</p><p>A regionalização deve ser entendida como uma articulação e mobilização municipal que leve em con-</p><p>sideração características geográficas, fluxo de demanda, perfil epidemiológico, oferta de serviços e,</p><p>acima de tudo, a vontade política expressa pelos diversos municípios de se consorciar ou estabelecer</p><p>qualquer outra relação de caráter cooperativo (BRASIL,1993).</p><p>NOB-SUS 01/96 – Item 4 – Portaria GM/MS n. 2203/1996</p><p>A totalidade das ações e de serviços de atenção à saúde, no âmbito do SUS, deve ser desenvolvida</p><p>em um conjunto de estabelecimentos, organizados em rede regionalizada e hierarquizada e disciplina-</p><p>dos segundo subsistemas, um para cada município – o SUS-Municipal – voltado ao atendimento inte-</p><p>gral de sua própria população e inserido de forma indissociável no SUS, em suas abrangências esta-</p><p>dual e nacional (BRASIL, 1996).</p><p>NOAS-SUS 01/2001 e NOAS-SUS 01/2002</p><p>[...] para o aprofundamento do processo de descentralização, deve-se ampliar a ênfase na regionaliza-</p><p>ção e no aumento da equidade, buscando a organização de sistemas de saúde funcionais com todos</p><p>os níveis de atenção, não necessariamente confinados aos territórios municipais e, portanto, sob res-</p><p>ponsabilidade coordenadora da SES. [...](BRASIL, 2001).</p><p>1. Estabelecer o processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde</p><p>e de busca de maior equidade. [...]</p><p>2. Instituir o Plano Diretor de Regionalização – PDR como instrumento de ordenamento do processo</p><p>de regionalização da assistência em cada estado [...] (BRASIL, 2001).</p><p>Pacto pela Saúde – Item 2, Diretrizes para a Gestão do SUS, Pacto de Gestão, Portaria GM/ MS n.</p><p>399/2006</p><p>A Regionalização é uma diretriz do Sistema Único de Saúde e um eixo estruturante do Pacto de Gestão</p><p>e deve orientar a descentralização das ações e serviços de saúde e os processos de negociação e</p><p>pactuação entre os gestores. Os principais instrumentos de planejamento da Regionalização são o</p><p>Plano Diretor de Regionalização – PDR –, o Plano Diretor de Investimentos – PDI – e a Programação</p><p>Pactuada e Integrada da Atenção à Saúde – PPI [...] (BRASIL, 2006b).</p><p>Decreto federal n° 7.508/11</p><p>Região de Saúde - espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes,</p><p>delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infra-</p><p>estrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e</p><p>a execução de ações e serviços de saúde (art. 2°, I)</p><p>PRINCÍPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA</p><p>ÚNICO DE SAÚDE (SUS)</p><p>O Decreto estabelece a Comissão Intergestores Regional e delibera sobre todos os aspectos operaci-</p><p>onais de serviços de saúde na região (aloca recursos financeiros na região; distribui serviços, acompa-</p><p>nha o desenvolvimento e a produção de serviços da rede, aclara o plano de saúde para as regiões).</p><p>O pressuposto da região é a organização da rede de atenção, o Decreto define quais são os compro-</p><p>missos com e dos municípios de cada região em termos de saúde.</p><p>Objetivos da Regionalização</p><p>1. Garantir acesso, resolutividade e qualidade às ações e serviços de saúde cuja complexidade e con-</p><p>tingente populacional transcendam a escala local/municipal.</p><p>2. Garantir o direito à saúde, reduzir desigualdades sociais e territoriais e promover a equidade.</p><p>3. Garantir a integralidade na atenção à saúde por meio da organização de redes de atenção à saúde</p><p>integradas.</p><p>4. Potencializar o processo de descentralização, fortalecendo estados e municípios para exercerem</p><p>papel de gestores e organizando as demandas nas diferentes regiões.</p><p>5. Racionalizar os gastos e otimizar os recursos, possibilitando ganhos em escala nas ações e serviços</p><p>de saúde de abrangência regional (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).</p><p>Os Gestores do SUS em Cada Esfera de Governo</p><p>A nova concepção do sistema de saúde, descentralizado e administrado democraticamente com a par-</p><p>ticipação da sociedade organizada, prevê mudanças significativas nas relações de poder político e na</p><p>distribuição de responsabilidades entre o Estado e a sociedade e entre as distintas esferas de governo</p><p>– nacional, estadual e municipal –, cabendo aos gestores setoriais papel fundamental na concretização</p><p>dos princípios e das diretrizes da reforma sanitária brasileira.</p><p>O processo de descentralização em saúde no Brasil envolve não apenas a transferência de serviços,</p><p>mas também de responsabilidades, poder e recursos da esfera federal para a estadual e a municipal.</p><p>Para que se possa discutir o papel de cada esfera de governo no SUS, é importante definir quem são</p><p>os gestores do Sistema Único de Saúde e o que são as funções gestoras no SUS.</p><p>Os gestores do SUS são os representantes de cada esfera de governo designados para o desenvolvi-</p><p>mento das funções do Executivo na saúde: no âmbito nacional, o Ministro da Saúde; no âmbito esta-</p><p>dual, o Secretário de Estado da Saúde, e no municipal, o Secretário Municipal de Saúde.</p><p>A atuação do gestor do SUS efetiva-se por meio do exercício das funções gestoras na saúde. As fun-</p><p>ções gestoras podem ser definidas como “um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão,</p><p>necessários para a implementação de políticas na área da saúde” (SOUZA, 2002).</p><p>Definir o papel e as atribuições dos gestores do SUS nas três esferas de governo significa identificar</p><p>as especificidades da atuação no que diz respeito a cada uma dessas macro funções gestoras, de</p><p>forma coerente com a finalidade de atuação do Estado em cada esfera governamental, com os princí-</p><p>pios e os objetivos estratégicos da política de saúde, e para cada campo da atenção na saúde (promo-</p><p>ção da saúde, articulação intersetorial, vigilância sanitária, vigilância epidemiológica, saúde do traba-</p><p>lhador, assistência à saúde, entre outros) (LECOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001).</p><p>Esse processo tem sido orientado pela Legislação do SUS e pelas Normas Operacionais que, ao longo</p><p>do tempo, têm definido as competências de cada esfera de governo e as condições necessárias para</p><p>que estados e municípios possam assumir suas funções no processo de implantação do SUS.</p><p>CONTROLE SOCIAL NO SUS</p><p>Controle Social no SUS</p><p>Significa a participação da sociedade na elaboração e execução das políticas públicas no Brasil, sua</p><p>gestão, controle administrativo-financeiro, monitoramento dos planos e programas de saúde, que se</p><p>associa à redemocratização do país.</p><p>Diante da precariedade da infraestrutura para o atendimento às necessidades, e o acirramento de</p><p>tensões formaram-se conselhos, que eram estruturas populares e informais.</p><p>Refletindo estes movimentos, a Constituição de 1988, por meio da Lei Orgânica da Saúde (Lei No.</p><p>8142/90), criou uma nova institucionalidade no poder público, marcada por duas importantes inova-</p><p>ções: a descentralização que propunha a transferência de decisões para estados e municípios, e a</p><p>valorização da participação popular no processo decisório por meio dos Conselhos de Saúde, como</p><p>acontece no Sistema Único de Saúde (SUS).</p><p>O controle social no SUS se dá por meio dos Conselhos de Saúde, em suas diversas modalidades,</p><p>como o Conselho Nacional, Conselhos Estaduais, Municipais, Locais, e das Comunidades Indígenas.</p><p>E também, em especial, das Conferências de Saúde (Nacionais, Estaduais e Municipais), dentre ou-</p><p>tras modalidades.</p><p>A relevância dessa participação se justifica na busca da equidade e justiça social e na ideia de que as</p><p>decisões em saúde não obedecem necessariamente à uma racionalidade técnica.</p><p>Controle Social Na Saúde Do Trabalhador</p><p>Das principais ações e atividades recentes na área de Saúde do Trabalhador, destacam-se as refe-</p><p>rentes ao desenvolvimento da Vigilância em Saúde do Trabalhador e a implantação da Rede Nacio-</p><p>nal de Atenção em Saúde do Trabalhador, RENAST.</p><p>Por considerar a área de S.T. como de práticas eminentemente intersetoriais, desde 1990, a Lei Nº</p><p>8.142, previu a criação e funcionamento das Comissões Intersetoriais de Saúde do Trabalhador,</p><p>CIST, como assessoras dos conselhos de saúde.</p><p>O controle social deverá ser exercido na RENAST por meio do controle direto das ações desses Cen-</p><p>tros de Referência, pela participação efetiva das organizações dos trabalhadores na definição das pri-</p><p>oridades de intervenção, no acompanhamento da implementação da Política de Saúde do Trabalha-</p><p>dor, na legitimação e no controle da aplicação dos recursos específicos de modo que assegure que</p><p>as atividades sejam consoantes com a realidade do sistema produtivo local e das necessidades dos</p><p>trabalhadores.</p><p>Comissão Intersetorial De Saúde Do Trabalhador - Cist</p><p>A comissão Intersetorial de Saúde do Trabalhador - CIST está prevista na Lei nº 8.080, de 19 de se-</p><p>tembro de 1990 tendo como atribuições:</p><p>Elaboração de Normas Técnicas e estabelecimento de padrões de qualidade para promoção da sa-</p><p>úde do trabalhador (art.15,VI);</p><p>Participar da formulação e na implementação das políticas relativas às condições e aos ambientes de</p><p>trabalho (art.16,II,d); Participar da definição de normas, critérios e padrões para o controle das condi-</p><p>ções e dos ambientes de trabalho (art.16,V).</p><p>Foi criada com o objetivo de participar em conjunto com entidades representativas dos empregados,</p><p>empregadores, instituições da sociedade civil e órgãos públicos, direta ou indiretamente responsáveis</p><p>pela preservação e recuperação da saúde.</p><p>A sua composição não segue a paridade do Conselho de Saúde. Porém deve ser o mais representa-</p><p>tiva possível tendo em sua composição as entidades/gestores ligados à política de Saúde do Traba-</p><p>lhador (Secretárias de Educação, Meio Ambiente, na Saúde, Vigilâncias, CERESTs e outras áreas</p><p>que tenham a ver, movimento sindical, empregadores).</p><p>Em sua composição é essencial que haja CONSELHEIROS DE SAÚDE.</p><p>CONTROLE SOCIAL NO SUS</p><p>Finalidade E Composição</p><p>Tem por finalidade de discutir, propor, acompanhar e avaliar a política de saúde do trabalhador para o</p><p>Estado de Mato Grosso e defender o direito do trabalhador, formal ou informal, urbano ou rural, resi-</p><p>dente no Estado de Mato Grosso, para que tenha amplo acesso ao Sistema Único de Saúde - SUS,</p><p>seja nas ações de prevenção, seja nas de atendimento e reabilitação.</p><p>Atualmente, a sua composição está definida na Resolução CES nº 015, de novembro de 2009. São</p><p>27 membros titulares e seus respectivos suplentes, sendo: 14 (quatorze) representantes das Institui-</p><p>ções de trabalhadores (as) do Estado de Mato Grosso: Sindicatos Estaduais, Centrais Estaduais e</p><p>Federações; 08 (oito) representantes de Instituições Públicas que faz interface no setor de saúde, tra-</p><p>balho e meio ambiente; 03 (três) representantes de Classe Patronal; e 03 (três) Conselheiros repre-</p><p>sentantes do Conselho Estadual de Saúde (CES/MT). Esta composição inclui a articulação interseto-</p><p>rial necessária para o acompanhamento das ações em Saúde do Trabalhador.</p><p>A Comissão Intersetorial de Saúde do Trabalhador (a) - CIST/MT tem dentre outras atribuições a de:</p><p>Propor, assessorar e participar na elaboração do diagnóstico de Saúde do Trabalhador no Estado</p><p>de Mato Grosso;</p><p>Propor e assessorar o Conselho Estadual de Saúde - CES na formulação de políticas e implemen-</p><p>tação de estratégias na área de Saúde do Trabalhador (a), no Estado de Mato Grosso;</p><p>Propor a política de capacitação e/ou atualização de Recursos Humanos para a área de saúde do</p><p>trabalhador, de comum acordo com a área de desenvolvimento de recursos humanos da Secretaria</p><p>de Estado de Saúde, Escola de Saúde Pública e instituições afins;</p><p>Propor e acompanhar a implantação de</p><p>serviços de referência em saúde do trabalhador (a) e na</p><p>implementação da assistência à saúde nos diferentes níveis de complexidade na Rede Básica do</p><p>SUS;</p><p>Avaliar e acompanhar as ações em Saúde do Trabalhador (a) desenvolvidas pelo Centro Estadual</p><p>de Referência em Saúde do Trabalhador - CEREST;</p><p>A lei 8142/90, determina duas formas de participação da população na gestão do Sistema Único de</p><p>Saúde – SUS: Conferências de Saúde e Conselhos de Saúde. Conferências de Saúde – no artigo 1º</p><p>da 8142/90 parágrafo 1º diz:</p><p>– A Conferência de Saúde reunir-se-á cada 4(quatro) anos com a representação dos vários segmen-</p><p>tos sociais, para avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de</p><p>saúde nos níveis correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por</p><p>este ou pelo Conselho de Saúde.</p><p>Conselhos de Saúde – no artigo 1º da 8142/90 parágrafo 2º diz:</p><p>– O Conselho de Saúde, é um órgão colegiado de caráter permanente e deliberativo do Sistema</p><p>Único de Saúde- SUS</p><p>O colegiado do Conselho de Saúde é composto por:</p><p>– 25% de representantes do governo e prestadores de serviços, 25% de profissionais de saúde e</p><p>50% de usuários, atua na formulação e proposição de estratégias e no controle da execução das polí-</p><p>ticas de saúde, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cuja decisões serão homologadas</p><p>pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera de governo.</p><p>A Resolução nº 333 de 04/11/2003, do Conselho Nacional de Saúde aprova diretrizes para a Criação</p><p>, reformulação , estruturação e funcionamento dos Conselhos de Saúde.</p><p>Direitos dos Usuários do SUS</p><p>A “Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde” traz informações para que você conheça seus direitos</p><p>na hora de procurar atendimento de saúde. Ela reúne os seis princípios básicos de cidadania que as-</p><p>seguram ao brasileiro o ingresso digno nos sistemas de saúde, seja ele público ou privado. A Carta é</p><p>uma importante ferramenta para que você conheça seus direitos e, assim, ajude o Brasil a ter um sis-</p><p>tema de saúde ainda mais efetivo.</p><p>CONTROLE SOCIAL NO SUS</p><p>Os princípios da Carta são:</p><p>1. Todo cidadão tem direito ao acesso ordenado e organizado aos sistemas de saúde</p><p>2. Todo cidadão tem direito a tratamento adequado e efetivo para seu problema</p><p>3. Todo cidadão tem direito ao atendimento humanizado, acolhedor e livre de qualquer discriminação</p><p>4. Todo cidadão tem direito a atendimento que respeite a sua pessoa, seus valores e seus direitos</p><p>5. Todo cidadão também tem responsabilidades para que seu tratamento aconteça da forma ade-</p><p>quada</p><p>6. Todo cidadão tem direito ao comprometimento dos gestores da saúde para que os princípios ante-</p><p>riores sejam cumpridos</p><p>O processo de criação do SUS teve início a partir das definições legais estabelecidas pela nova</p><p>Constituição Federal do Brasil de 1988, sendo consolidado e regulamentado com as Leis Orgânicas</p><p>da Saúde (LOA), n° 8080/90 e n° 8.142/90, sendo estabelecidas nestas as diretrizes e normas que</p><p>direcionam o novo sistema de saúde, bem como aspectos relacionados a sua organização e funcio-</p><p>namento, critérios de repasses para os estados e municípios além de disciplinar o controle social no</p><p>SUS em conformidade com as representações dos critérios estaduais e municipais de saúde (FIN-</p><p>KELMAN, 2002; FARIA, 2003; SOUZA, 2003).</p><p>O SUS nos trouxe a ampliação da assistência à saúde para a coletividade, possibilitando, com isso,</p><p>um novo olhar às ações, serviços e práticas assistenciais. Sendo estas norteadas pelos princípios e</p><p>diretrizes: Universalidade de acesso aos serviços de saúde; Integralidade da assistência; Equidade;</p><p>Descentralização Político-administrativa; Participação da comunidade; regionalização e hierarquiza-</p><p>ção (REIS, 2003). A participação popular e o controle social em saúde, dentre os princípios do Sis-</p><p>tema Único de Saúde (SUS), destacam-se como de grande relevância social e política, pois se consti-</p><p>tuem na garantia de que a população participará do processo de formulação e controle das políticas</p><p>públicas de saúde.</p><p>No Brasil, o controle social se refere à participação da comunidade no processo decisório sobre políti-</p><p>cas públicas e ao controle sobre a ação do Estado (ARANTES et al., 2007). Nesse contexto, enfatiza-</p><p>se a institucionalização de espaços de participação da comunidade no cotidiano do serviço de saúde,</p><p>através da garantia da participação no planejamento do enfrentamento dos problemas priorizados,</p><p>execução e avaliação das ações, processo no qual a participação popular deve ser garantida e incen-</p><p>tivada (BRASIL, 2006).</p><p>Sendo o SUS a primeira política pública no Brasil a adotar constitucionalmente a participação popular</p><p>como um de seus princípios, esta não somente reitera o exercício do controle social sob as práticas</p><p>de saúde, mas também evidencia a possibilidade de seu exercício através de outros espaços institu-</p><p>cionalizados em seu arcabouço jurídico, além dos reconhecidos pela Lei Orgânica de saúde de n°</p><p>8.142/90, os conselhos e as conferências de saúde. Destaca, ainda, as audiências públicas e outros</p><p>mecanismos de audiência da sociedade, de usuários e de trabalhadores sociais (CONASS, 2003;</p><p>BARBOSA, 2009; COSSETIN, 2010).</p><p>Ademais, a Lei Orgânica da Saúde n.º 8.080/1990 estabelece em seu art. 12 a criação de comissões</p><p>intersetoriais subordinadas ao Conselho Nacional de Saúde, com o objetivo de articular as políticas</p><p>públicas relevantes para a saúde. Entretanto, é a Lei n.° 8.142/1990 que dispõe sobre a participação</p><p>social no SUS, definindo que a participação popular estará incluída em todas as esferas de gestão do</p><p>SUS. Legitimando assim os interesses da população no exercício do controle social (BRASIL, 2009).</p><p>Essa perspectiva é considerada uma das formas mais avançadas de democracia, pois determina uma</p><p>nova relação entre o Estado e a sociedade, de maneira que as decisões sobre as ações na saúde de-</p><p>verão ser negociadas com os representantes da sociedade, uma vez que eles conhecem a realidade</p><p>da saúde das comunidades.</p><p>Amiúde, as condições necessárias para que se promova a democratização da gestão pública em sa-</p><p>úde se debruça com a discussão em torno do controle social em saúde.</p><p>O presente estudo tem como objetivo realizar uma análise do modelo vigente de participação popular</p><p>e controle social no SUS e ainda elucidar questões que permitirão entender melhor a participação e o</p><p>controle social, bem como favorecer algumas reflexões a todos os atores envolvidos no cenário do</p><p>SUS.</p><p>CONTROLE SOCIAL NO SUS</p><p>Participação e Controle Social</p><p>Após um longo período no qual a população viveu sob um estado ditatorial, com a centralização das</p><p>decisões, o tecnicismo e o autoritarismo, durante a década de 1980 ocorreu uma abertura democrá-</p><p>tica que reconhece a necessidade de revisão do modelo de saúde vigente na época, com propostas</p><p>discutidas em ampliar a participação popular nas decisões e descentralizar a gestão pública em sa-</p><p>úde, com vistas a aproximar as decisões do Estado ao cotidiano dos cidadãos brasileiros (DALLARI,</p><p>2000; SCHNEIDER et al., 2009; VANDERLEI; ALMEIDA, 2007).</p><p>Nessa perspectiva, a dimensão histórica adquire relevância essencial para a compreensão do con-</p><p>trole social, o que pode provocar reações contraditórias. De fato, o controle social foi historicamente</p><p>exercido pelo Estado sobre a sociedade durante muitos anos, na época da ditadura militar.</p><p>É oportuno destacar que a ênfase ao controle social que aqui será dada refere-se às ações que os</p><p>cidadãos exercem para monitorar, fiscalizar, avaliar, interferir na gestão estatal e não o inverso. Pois,</p><p>como vimos, também denominam-se controle social as ações do Estado para controlar a sociedade,</p><p>que se dá por meio da legislação, do aparato institucional ou mesmo por meio da força.</p><p>A organização e mobilização popular realizada na década de 80, do século XX, em prol de um Estado</p><p>democrático e garantidor do acesso universal aos direitos a saúde, coloca</p><p>em evidência a possibili-</p><p>dade de inversão do controle social. Surge, então, a perspectiva de um controle da sociedade civil so-</p><p>bre o Estado, sendo incorporada pela nova Constituição Federal de 1988 juntamente com a criação</p><p>do SUS (CONASS, 2003).</p><p>A participação popular na gestão da saúde é prevista pela Constituição Federal de 1998, em seu ar-</p><p>tigo 198, que trata das diretrizes do SUS: descentralização, integralidade e a participação da comuni-</p><p>dade. Essas diretrizes orientam a organização e o funcionamento do sistema, com o intuito de torná-</p><p>lo mais adequado a</p><p>atender às necessidades da população brasileira (BRASIL, 2006; WENDHAUSEN; BARBOSA;</p><p>BORBA, 2006; OLIVEIRA, 2003).</p><p>A discussão com ênfase dada ao controle social na nova Constituição se expressa em novas diretri-</p><p>zes para a efetivação deste por meio de instrumentos normativos e da criação legal de espaços insti-</p><p>tucionais que garantem a participação da sociedade civil organizada na fiscalização direta do execu-</p><p>tivo nas três esferas de governo. Na atualidade, muitas expressões são utilizadas corriqueiramente</p><p>para caracterizar a participação popular na gestão pública de saúde, a que consta em nossa Carta</p><p>Magna e o termo ‘participação da comunidade na saúde’. Porém, iremos utilizar aqui o termo mais</p><p>comum em nosso meio: ‘controle social’. Sendo o controle social uma importante ferramenta de de-</p><p>mocratização das organizações, busca-se adotar uma série de práticas que efetivem a participação</p><p>da sociedade na gestão (GUIZARDI</p><p>et al ., 2004).</p><p>Embora o termo controle social seja o mais utilizado, consideramos que se trata de um reducionismo,</p><p>uma vez que este não traduz a amplitude do direito assegurado pela nova Constituição Federal de</p><p>1988, que permite não só o controle e a fiscalização permanente da aplicação de recursos públicos.</p><p>Este também se manifesta através da ação, onde cidadãos e políticos têm um papel social a desem-</p><p>penhar através da execução de suas funções, ou ainda através da proposição, onde cidadãos partici-</p><p>pam da formulação de políticas, intervindo em decisões e orientando a Administração Pública quanto</p><p>às melhores medidas a serem adotadas com objetivo de atender aos legítimos interesses públicos</p><p>(NOGUEIRA, 2004; BRASIL, 2011b; MENEZES, 2010).</p><p>INDICADORES DE SAUDE</p><p>Indicadores de Saude</p><p>São medidas utilizadas para descrever e analisar uma situação existente, avaliar o cumprimento dos</p><p>objetivos, as metas e suas mudanças ao longo do tempo, além de prever tendências futuras.</p><p>Datasus</p><p>Indicadores</p><p>São medidas utilizadas para descrever e analisar uma situação existente, avaliar o cumprimento dos</p><p>objetivos, as metas e suas mudanças ao longo do tempo, além de prever tendências futuras.</p><p>Valores</p><p>Absolutos: dados não trabalhados e restringem-se a eventos (número de casos e óbitos) localizados</p><p>no tempo e no espaço, não possibilitando comparações temporais ou geográficas.</p><p>Relativos:</p><p>INDICADORES DE SAUDE</p><p>Quando mostram alguma relação com outros, podendo ser expressos através de coeficiente, índice e</p><p>razão.</p><p>Coeficiente/Taxa</p><p>É a relação entre o número de eventos reais e os que poderiam acontecer, sendo a única medida que</p><p>informa quanto ao "risco" de ocorrência de um evento.</p><p>Exemplo: número de óbitos por leptospirose no Rio de Janeiro, em relação às pessoas que residiam</p><p>nessa cidade, em cada ano.</p><p>Índice/Proporção</p><p>É a relação entre freqüências atribuídas de determinado evento.</p><p>Exemplo: número de óbitos por doenças cardiovasculares em relação ao número de óbitos em geral.</p><p>Razão</p><p>É a medida de freqüência de um grupo de eventos relativa à freqüência de outro grupo de eventos.</p><p>Exemplo: razão entre o número de casos de Aids no sexo masculino e o número de casos de Aids no</p><p>sexo feminino.</p><p>Dados e Indicadores de Saúde</p><p>Sala de Apoio à Gestão Estratégica (Sage)</p><p>A Sage disponibiliza informações para subsidiar a tomada de decisão, a gestão e a geração de co-</p><p>nhecimento.</p><p>Demonstrando a situação governamental no âmbito do SUS, a ferramenta possibilita projeções e</p><p>inferências setoriais, além de contribuir para a transparência das ações desenvolvidas na área de</p><p>saúde.</p><p>PNS</p><p>A Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) reúne percepções de 81 mil domicílios do país, a respeito de</p><p>doenças crônicas, consumo alimentar, uso de álcool, tabagismo e estado de saúde física e mental.</p><p>Vigitel</p><p>O Sistema da Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Tele-</p><p>fônico permite o acompanhamento de aspectos relacionados a doenças respiratórias e cardiovascu-</p><p>lares, diabetes e câncer.</p><p>SI-PNI</p><p>Formado por um conjunto de sistemas, o SI-PNI reúne indicadores do Programa Nacional de Imuni-</p><p>zações, com o objetivo de coordenar as ações de vacinação e demais diretrizes das ações de pre-</p><p>venção.</p><p>PeNSE</p><p>Realizada desde 2009, a Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) agrupa dados escolares</p><p>que auxiliam na definição de questões prioritárias para o desenvolvimento de políticas públicas de</p><p>saúde.</p><p>VIVA</p><p>O Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes reúne dados estatísticos de incidentes, ocorrên-</p><p>cias considerados acidentais intencionais autoprovocadas para atuar em medidas diretas de preven-</p><p>ção.</p><p>INDICADORES DE SAUDE</p><p>TABNET</p><p>Acompanhe dados de morbidade, incapacidade, acesso a serviços, qualidade da atenção, condições</p><p>de vida e fatores ambientais usados na quantificação, avaliação e construção de Indicadores de Sa-</p><p>úde.</p><p>Após obtenção dos dados de saúde com vistas à qualidade e cobertura destes, é preciso transformá-</p><p>los em indicadores para então comparar o observado em determinado local com o observado em outros</p><p>locais ou com o observado em diferentes tempos. Portanto, a construção de indicadores de saúde é</p><p>necessária para analisar a situação atual de saúde, fazer comparações e avaliar mudanças ao longo</p><p>do tempo (VAUGHAN e MORROW, 1992).</p><p>A Organização das Nações Unidas (ONU), em 1952, identificou a necessidade de uma medida que</p><p>pudesse expressar o nível de vida das coletividades humanas. Diante da diversidade de variáveis a</p><p>serem analisadas foram desenvolvidas uma diversidade de ferramentas com focos diferenciados</p><p>(ROUQUAYROL e ALMEIDA FILHO, 2003)</p><p>Os indicadores de saúde são utilizados na prática quando apresentam uma comprovada relevância e</p><p>viabilidade e também traduzem com fidedignidade (ou confiabilidade) e praticidade os aspectos da</p><p>saúde individual ou coletiva (PEREIRA, 2006).</p><p>A expressão dos indicadores se faz numericamente (frequência absoluta), entretanto, números abso-</p><p>lutos de casos de doenças ou mortes não são utilizados para avaliar o nível de saúde, pois não levam</p><p>em conta o tamanho da população. Dessa forma, os indicadores de saúde são construídos por meio</p><p>de razões (frequências relativas), em forma de proporções ou coeficientes (SOARES, 2001; PEREIRA,</p><p>2006).</p><p>Podemos simplificar dizendo que a frequência absoluta se reporta ao número total (de casos, de ele-</p><p>mentos), a frequência relativa representa o quociente entre a frequência absoluta e o número total. Por</p><p>fim, a distribuição de frequências indica de que modo a variável se distribui.</p><p>As medidas de frequência são dadas por dois conceitos epidemiológicos: A incidência e a prevalência.</p><p>Outras medidas de frequência utilizadas em saúde coletiva são relacionadas à mortalidade, letalidade</p><p>e sobrevida (MEDRONHO, 2009)</p><p>As proporções representam uma parcela do total de casos ou mortes, representando sua importância</p><p>no todo. Os coeficientes (ou taxas) representam o “risco” de determinado evento ocorrer na população</p><p>(que pode ser a população do país, estado, município, população de nascidos vivos, de mulheres, etc.).</p><p>(SOARES, 2001).</p><p>Resultados Expressos Em Frequência Relativa</p><p>Para realizar a comparação de frequências absolutas (frequência de mortalidade e morbidade), é ne-</p><p>cessária a transformação para valores</p><p>relativos e então surgem os conceitos epidemiológicos de mor-</p><p>talidade e morbidade de aplicabilidade em saúde pública e passam a ser chamadas de coeficientes e</p><p>índices (KERR-PONTES E ROUQUAYROL, 2003)</p><p>É preciso destacar que índices não expressam uma probabilidade (ou risco) como os coeficientes, pois</p><p>o que está contido no denominador não está sujeito ao risco de sofrer o evento descrito no numerador</p><p>(exemplo: relação médicos/habitantes é um índice, da mesma forma que o Coeficiente de Mortalidade</p><p>Infantil como Materna não são coeficientes, mas índices) (SOARES, 2001).</p><p>- Índices: Relações entre frequências atribuídas da mesma unidade. Os índices são apresentados sob</p><p>forma percentual. Coeficientes e índices são valores geralmente menores do que a unidade, devido ao</p><p>fato de serem as frequências dos eventos registrados no numerador, muito menor do que aqueles do</p><p>denominador. O índice pode ser considerado um Indicador multidimensional. Por exemplo: índice de</p><p>Apgar (PEREIRA, 2006).</p><p>- Coeficiente ou taxas: Relações entre o número de eventos reais e o que poderia acontecer, sendo</p><p>uma medida de risco de adoecer ou morrer de determinada doença. Podemos considerá-lo uma medida</p><p>de probabilidade. No cálculo dos coeficientes, deve-se tomar o cuidado de excluir no denominador as</p><p>pessoas não expostas ao risco.</p><p>INDICADORES DE SAUDE</p><p>Dessa forma, geralmente, o denominador do coeficiente representa a população exposta ao risco de</p><p>sofrer o evento que está no numerador (KERR-PONTES E ROUQUAYROL, 2003; PEREIRA, 2006).</p><p>Exceções são o coeficiente de mortalidade infantil – CMI – e de mortalidade materna – CMM – para os</p><p>quais o denominador utilizado (nascidos vivos) é uma estimativa tanto do número de menores de 1</p><p>ano, como de gestantes, parturientes e puérperas expostos ao risco do evento óbito.</p><p>No caso do Coeficiente de Mortalidade Infantil, alguns nascidos vivos do ano anterior não fazem parte</p><p>do denominador, apesar de ainda terem menos de um ano de vida no ano em estudo dos óbitos. No</p><p>entanto, o termo “coeficiente” já está consolidado para ambos os indicadores.</p><p>Coeficientes mais utilizados na área da saúde: De acordo com Soares (2001); Kerr-Pontes e Rou-</p><p>quayrol (2003) e Pereira (2006) os coeficientes mais utilizados na área da saúde baseiam-se em dados</p><p>sobre doenças (morbidade) e sobre eventos vitais (nascimentos e mortes).</p><p>Coeficientes De MORBIDADE (Doenças)</p><p>- Coeficiente de incidência da doença: representa o risco de ocorrência (casos novos) de uma doença</p><p>na população.</p><p>- Coeficiente de prevalência da doença: representa o número de casos presentes (novos + antigos) em</p><p>uma determinada comunidade num período de tempo especificado</p><p>Quanto maior a duração média da doença, maior será a diferença entre a prevalência e a incidência. A</p><p>prevalência é ainda afetada por casos que imigram (entram) na comunidade e por casos que saem</p><p>(emigram), por curas e por óbitos.</p><p>- Coeficiente de letalidade: representa a proporção de óbitos entre os casos da doença, sendo um</p><p>indicativo da gravidade da doença ou agravo na população, podendo ser uma característica da própria</p><p>doença (por exemplo, a raiva humana é uma doença que apresenta 100% de letalidade) ou de fatores</p><p>que aumentam ou diminuem a letalidade da doença na população (condições socioeconômicas, estado</p><p>nutricional, etc.).</p><p>Apesar do resultado ser dado em percentual (%), não deve ser confundido com coeficiente de mortali-</p><p>dade geral, que é dado por 1000 habitantes, e representa o risco de óbito na população.</p><p>Coeficientes De Mortalidade:</p><p>- Coeficiente geral de mortalidade (CGM): representa o risco de óbito na comunidade. É expresso por</p><p>uma razão, e pode ser calculado, como todos os demais coeficientes, também através de regra de três</p><p>simples, no entanto, não é muito utilizado para comparar o nível de saúde de diferentes populações,</p><p>pois não leva em consideração a idade dessas populações e para uma população mais jovem estaria</p><p>significando mortalidade prematura.</p><p>- Coeficiente de mortalidade infantil (CMI): é uma estimativa do risco que as crianças nascidas vivas</p><p>têm de morrer antes de completar um ano de idade. É considerado um indicador sensível das condições</p><p>de vida e saúde de uma comunidade.</p><p>O coeficiente de mortalidade infantil pode ainda ser dividido em coeficiente de mortalidade neonatal</p><p>(óbitos de 0 a 27 dias inclusive), coeficiente de mortalidade pós-neonatal ou infantil tardia (óbitos de 28</p><p>dias a 364 dias inclusive) em relação ao total de nascidos vivos (por 1000).</p><p>- Coeficiente de mortalidade materna: representa o risco de óbitos por causas ligadas à gestação, ao</p><p>parto ou ao puerpério (42 dias após o término da gestação), sendo um indicador da qualidade de as-</p><p>sistência à gestação e ao parto numa comunidade. Para fins de comparação internacional, somente as</p><p>mortes que ocorrem até 42 dias após o parto entram no cálculo do coeficiente.</p><p>- Coeficiente de mortalidade por doenças transmissíveis: é uma estimativa do risco da população morrer</p><p>por doenças infecciosas e parasitárias (tuberculose, tétano, diarreia infecciosa, aids, etc.), classificadas</p><p>atualmente no Capítulo I da CID-10. Quanto mais elevado o resultado deste coeficiente, piores as con-</p><p>dições de vida.</p><p>INDICADORES DE SAUDE</p><p>Além destes coeficientes, temos o Coeficiente de natalidade e de fecundidade. Enquanto o coeficiente</p><p>de natalidade está relacionado com o tamanho da população, o de fecundidade está relacionado com</p><p>o número de mulheres em idade fértil. Por isso, é comum a fecundidade ser expressa também em</p><p>média de filhos por mulher (por exemplo: 2,5 filhos por mulher).</p><p>Para finalizar, deve-se considerar que os indicadores de medidas do nível de saúde baseiam-se em</p><p>números que representam pessoas que vivem em determinada comunidade, que nasceram, adoece-</p><p>ram ou morreram.</p><p>Além de servirem para avaliar o nível de saúde de uma comunidade, esses indicadores medem, indi-</p><p>retamente, seu nível de vida (condições de moradia, nutrição, etc.).</p><p>É importante ressaltar, ainda, que os indicadores de saúde refletem “médias” do que está acontecendo</p><p>em uma população. Dessa forma, é indispensável considerar que um indicador “médio” pode estar, na</p><p>realidade, camuflando importantes desigualdades no interior dessas populações e outras formas de</p><p>“medir” saúde (como as entrevistas com lideranças comunitárias, a observação da realidade, a desa-</p><p>gregação dos indicadores em níveis geográficos menores) também devem ser buscadas, simultanea-</p><p>mente à análise desses indicadores de saúde tradicionais. (SANTOS, 2001, p. 208)</p><p>Desta maneira, a epidemiologia deve fazer parte do planejamento e da organização de ações e serviços</p><p>de saúde, e também destacar alguns instrumentos para serem utilizados cotidianamente, principal-</p><p>mente relacionados ao diagnóstico de saúde.</p><p>Morbidade</p><p>São medidas utilizadas para descrever e analisar uma situação existente, avaliar o cumprimento dos</p><p>objetivos, as metas e suas mudanças ao longo do tempo, além de prever tendências futuras.</p><p>Prevalência</p><p>É o número total de casos de uma doença, novos e antigos, existentes num determinado local e perí-</p><p>odo.</p><p>Como idéia de acúmulo, de estoque, indica a força com que subsiste a doença na população.</p><p>O coeficiente de prevalência é mais utilizado para doenças crônicas de longa duração, como hansení-</p><p>ase, tuberculose, AIDS e diabetes.</p><p>Coeficientes de prevalência são valiosos para o planejamento, em função do conhecimento do número</p><p>de doentes existentes na comunidade.</p><p>Incidência</p><p>INDICADORES DE SAUDE</p><p>É o número de casos novos dessa doença que se iniciou no mesmo local ou período. Traz a idéia de</p><p>intensidade com que acontece uma doença numa população e mede a freqüência ou probabilidade de</p><p>ocorrência de casos novos da doença na população.</p><p>Alta incidência significa alto risco coletivo de adoecer.</p><p>Taxa de Ataque</p><p>Usada quando se investiga um surto de</p><p>dos sistemas municipais,</p><p>tanto os segmentos sociais, minimamente agregados entre si com sentimento</p><p>comunitário - os munícipes - , quanto a instância de poder político-administrativo,</p><p>historicamente reconhecida e legitimada - o poder municipal - apropriam-se de um</p><p>conjunto de serviços bem definido, capaz de desenvolver uma programação de atividades</p><p>publicamente pactuada. Com isso, fica bem caracterizado o gestor responsável; as</p><p>atividades são gerenciadas por pessoas perfeitamente identificáveis; e os resultados mais</p><p>facilmente usufruídos pela população.</p><p>O conjunto desses elementos propicia uma nova condição de participação com vínculo,</p><p>mais criativa e realizadora para as pessoas, e que acontece não-somente nas instâncias</p><p>colegiadas formais - conferências e conselhos - mas em outros espaços constituídos por</p><p>atividades sistemáticas e permanentes, inclusive dentro dos próprios serviços de</p><p>atendimento.</p><p>Cada sistema municipal deve materializar, de forma efetiva, a vinculação aqui</p><p>explicitada. Um dos meios, certamente, é a instituição do cartão SUS-MUNICIPAL, com</p><p>numeração nacional, de modo a identificar o cidadão com o seu sistema e agregá-lo ao</p><p>sistema nacional. Essa numeração possibilita uma melhor referência intermunicipal e</p><p>garante o atendimento de urgência por qualquer serviço de saúde, estatal ou privado,</p><p>em todo o País. A regulamentação desse mecanismo de vinculação será objeto de</p><p>discussão e aprovação pelas instâncias colegiadas competentes, com conseqüente</p><p>formalização por ato do MS.</p><p>O segundo propósito é factível, na medida em que estão perfeitamente identificados os</p><p>elementos críticos essenciais a uma gestão eficiente e a uma produção eficaz, a saber:</p><p>a. a clientela que, direta e imediatamente, usufrui dos serviços;</p><p>b. o conjunto organizado dos estabelecimentos produtores desses serviços; e</p><p>c. a programação pactuada, com a correspondente orçamentação</p><p>participativa.</p><p>Os elementos, acima apresentados, contribuem para um gerenciamento que conduz à</p><p>obtenção de resultados efetivos, a despeito da indisponibilidade de estímulos de um</p><p>mercado consumidor espontâneo. Conta, no entanto, com estímulos agregados,</p><p>decorrentes de um processo de gerenciamento participativo e, sobretudo, da concreta</p><p>possibilidade de comparação com realidades muito próximas, representadas pelos</p><p>resultados obtidos nos sistemas vizinhos.</p><p>A ameaça da ocorrência de gastos exagerados, em decorrência de um processo de</p><p>incorporação tecnológica acrítico e desregulado, é um risco que pode ser minimizado pela</p><p>radicalização na reorganização do SUS: um Sistema regido pelo interesse público e</p><p>balizado, por um lado, pela exigência da universalização e integralidade com eqüidade e,</p><p>por outro, pela própria limitação de recursos, que deve ser programaticamente</p><p>respeitada.</p><p>Esses dois balizamentos são objeto da programação elaborada no âmbito municipal, e</p><p>sujeita à ratificação que, negociada e pactuada nas instâncias estadual e federal, adquire</p><p>a devida racionalidade na alocação de recursos em face às necessidades.</p><p>Assim, tendo como referência os propósitos anteriormente explicitados, a presente</p><p>Norma Operacional Básica constitui um importante mecanismo indutor da conformação</p><p>de um novo modelo de atenção à saúde, na medida em que disciplina o processo de</p><p>organização da gestão desta atenção, com ênfase na consolidação da direção única em</p><p>cada esfera de governo e na construção da rede regionalizada e hierarquizada de</p><p>serviços.</p><p>Essencialmente, o novo modelo de atenção deve resultar na ampliação do enfoque do</p><p>modelo atual, alcançando-se, assim, a efetiva integralidade das ações. Essa ampliação é</p><p>representada pela incorporação, ao modelo clínico dominante (centrado na doença), do</p><p>modelo epidemiológico, o qual requer o estabelecimento de vínculos e processos mais</p><p>abrangentes.</p><p>O modelo vigente, que concentra sua atenção no caso clínico, na relação individualizada</p><p>entre o profissional e o paciente, na intervenção terapêutica armada (cirúrgica ou</p><p>medicamentosa) específica, deve ser associado, enriquecido, transformado em um</p><p>modelo de atenção centrado na qualidade de vida das pessoas e do seu meio ambiente,</p><p>bem como na relação da equipe de saúde com a comunidade, especialmente, com os</p><p>seus núcleos sociais primários – as famílias. Essa prática, inclusive, favorece e</p><p>impulsiona as mudanças globais, intersetoriais.</p><p>O enfoque epidemiológico atende ao compromisso da integralidade da atenção, ao</p><p>incorporar, como objeto das ações, a pessoa, o meio ambiente e os comportamentos</p><p>interpessoais. Nessa circunstância, o método para conhecimento da realidade complexa e</p><p>para a realização da intervenção necessária fundamenta-se mais na síntese do que nas</p><p>análises, agregando, mais do que isolando, diferentes fatores e variáveis.</p><p>Os conhecimentos - resultantes de identificações e compreensões - que se faziam cada</p><p>vez mais particularizados e isolados (com grande sofisticação e detalhamento analítico)</p><p>devem possibilitar, igualmente, um grande esforço de visibilidade e entendimento</p><p>integrador e globalizante, com o aprimoramento dos processos de síntese, sejam</p><p>lineares, sistêmicos ou dialéticos.</p><p>Além da ampliação do objeto e da mudança no método, o modelo adota novas</p><p>tecnologias, em que os processos de educação e de comunicação social constituem parte</p><p>essencial em qualquer nível ou ação, na medida em que permitem a compreensão</p><p>globalizadora a ser perseguida, e fundamentam a negociação necessária à mudança e à</p><p>associação de interesses conscientes. É importante, nesse âmbito, a valorização da</p><p>informação informatizada.</p><p>Além da ampliação do objeto, da mudança do método e da tecnologia predominantes,</p><p>enfoque central deve ser dado à questão da ética. O modelo vigente – assentado na</p><p>lógica da clínica – baseia-se, principalmente, na ética do médico, na qual a pessoa (o seu</p><p>objeto) constitui o foco nuclear da atenção.</p><p>O novo modelo de atenção deve perseguir a construção da ética do coletivo que</p><p>incorpora e transcende a ética do individual. Dessa forma é incentivada a associação dos</p><p>enfoques clínico e epidemiológico. Isso exige, seguramente, de um lado, a transformação</p><p>na relação entre o usuário e os agentes do sistema de saúde (restabelecendo o vínculo</p><p>entre quem presta o serviço e quem o recebe) e, de outro, a intervenção ambiental, para</p><p>que sejam modificados fatores determinantes da situação de saúde.</p><p>Nessa nova relação, a pessoa é estimulada a ser agente da sua própria saúde e da saúde</p><p>da comunidade que integra. Na intervenção ambiental, o SUS assume algumas ações</p><p>específicas e busca a articulação necessária com outros setores, visando a criação das</p><p>condições indispensáveis à promoção, à proteção e à recuperação da saúde.</p><p>10. FINANCIAMENTO DAS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE</p><p>10.1. Responsabilidades</p><p>O financiamento do SUS é de responsabilidade das três esferas de governo e cada uma</p><p>deve assegurar o aporte regular de recursos, ao respectivo fundo de saúde.</p><p>Conforme determina o Artigo 194 da Constituição Federal, a Saúde integra a Seguridade</p><p>Social, juntamente com a Previdência e a Assistência Social. No inciso VI do parágrafo</p><p>único desse mesmo Artigo, está determinado que a Seguridade Social será organizada</p><p>pelo poder público, observada a "diversidade da base de financiamento".</p><p>Já o Artigo 195 determina que a Seguridade Social será financiada com recursos</p><p>provenientes dos orçamentos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios,</p><p>e de Contribuições Sociais.</p><p>10.2. Fontes</p><p>As principais fontes específicas da Seguridade Social incidem sobre a Folha de Salários</p><p>(Fonte 154), o Faturamento (Fonte 153 - COFINS) e o Lucro (Fonte 151 - Lucro Líquido).</p><p>Até 1992, todas essas fontes integravam o orçamento do Ministério</p><p>uma determinada doença em um local onde há uma população</p><p>bem definida.</p><p>Expressa em percentual.</p><p>Distribuição Proporcional</p><p>Indica como se distribuem os casos entre as pessoas afetadas, por grupos etários, sexo, localidade e</p><p>outras variáveis.</p><p>Expressa em percentual.</p><p>Mortalidade</p><p>Representa a intensidade com que os óbitos por uma determinada doença ocorrem numa certa popu-</p><p>lação.</p><p>Mortalidade geral, mortalidade infantil, mortalidade materna e por doenças transmissíveis são os mais</p><p>utilizados para avaliar o nível de saúde de uma população.</p><p>Coeficiente de Mortalidade Geral</p><p>Mede o risco de morte por todas as causas em uma população de um dado local e período.</p><p>Coeficiente de Mortalidade Infantil</p><p>Mede o risco de morte para crianças menores de um ano de um dado local e período.</p><p>Precoce: mede o risco de morte para crianças menores de 28 dias.</p><p>Tardia: mede o risco de morte para crianças com idade entre 28 dias e 1 ano.</p><p>Letalidade</p><p>O coeficiente de letalidade situa transição entre os indicadores de morbidade e mortalidade.</p><p>A letalidade mede o poder da doença em determinar a morte e também pode informar sobre a qualidade</p><p>da assistência médica prestada ao doente.</p><p>MODELOS ASSISTENCIAIS E VIGILÂNCIA DA SAÚDE</p><p>Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde</p><p>O processo de municipalização, na medida em que venha a significar uma efetiva redefinição de fun-</p><p>ções e competências entre os níveis de governo do SUS, implica a constituição de sistemas municipais</p><p>de saúde, nos quais se pode identificar o modelo de gestão e de atenção à saúde ou modelo assisten-</p><p>cial. Antes do SUS e especificamente antes da implementação da NOB 001/93, não se poderia consi-</p><p>derar que os municípios brasileiros tivessem sistemas municipais. Os municípios tinham serviços de</p><p>saúde municipais, porém não tinham capacidade de gestão do conjunto das instituições e unidades de</p><p>prestação de serviços de saúde localizadas em seus territórios.</p><p>Embora a preocupação central naquele momento fosse com a descentralização da gestão da rede de</p><p>serviços de prestação direta a pessoas (assistência médico-ambulatorial), na forma de gestão parcial,</p><p>buscava-se induzir o município a assumir as ações de vigilância epidemiológica e sanitária, predomi-</p><p>nantemente sob a órbita das Secretarias Estaduais de Saúde e, em várias regiões e microrregiões, sob</p><p>controle da Fundação Nacional de Saúde. Somente quando atingia o estágio de gestão semiplena é</p><p>que o município passava a atuar como gestor do sistema como um todo, assumindo a responsabilidade</p><p>também sobre a atenção hospitalar, de maior complexidade e maior custo.</p><p>A implementação da NOB 001/93, além de não ter sido completada em todos os municípios do país,</p><p>resultou em uma relativa reconcentração de recursos financeiros em regiões, estados e municípios, em</p><p>função, principalmente, da manutenção dos critérios de repasse de recursos financeiros, que se base-</p><p>avam fundamentalmente na capacidade de produção de serviços. Ora, por esta lógica, os municípios</p><p>dotados de maior infra-estrutura e capacidade gerencial passaram a disputar uma parcela mais signifi-</p><p>cativa dos recursos federais para a saúde. Em um contexto no qual estes recursos foram reduzidos, o</p><p>conflito redistributivo acirrou-se, passando a constituir o tema central da agenda política.</p><p>Paralelamente a este debate em torno do financiamento e gestão do SUS, o Ministério da Saúde de-</p><p>senvolveu a estratégia de Saúde da Família, cujos resultados positivos em termos do impacto sobre</p><p>alguns indicadores de saúde vêm contribuindo para legitimá-la, a ponto de ser considerada hoje o eixo</p><p>do processo de reorganização dos serviços básicos no SUS. Do mesmo modo, esforços mais recentes</p><p>no âmbito do Centro Nacional de Epidemiologia CENEPI, acenam com a possibilidade de apoio finan-</p><p>ceiro e técnico para a implementação de sistemas de vigilância da saúde, aí entendidos como vigilância</p><p>epidemiológica, sanitária e ambiental, em um amplo programa denominado VIGISUS.</p><p>Durante a elaboração da NOB 001/96, além da tentativa de definir um critério populacional padrão para</p><p>a definição do volume de recursos financeiros que caberia a cada município habilitado para as ações</p><p>básicas, foram introduzidos diversos fatores de estímulo à implementação de inovações, entre as quais</p><p>o Programa de Saúde da Família (PSF) e as ações de vigilância epidemiológica e sanitária.</p><p>O que importa ressaltar é que, nesse contexto, o município tem condições de articular o conjunto das</p><p>propostas, programas e estratégias que vêm sendo definidas no nível federal e em vários estados para</p><p>desencadear, em seu âmbito, um processo de reorientação do modelo assistencial do SUS que não</p><p>signifique a mera reprodução do modelo médico-assistencial privatista, subordinando o modelo sanita-</p><p>rista, ou seja, a chamada inampizaçãodo SUS.</p><p>Pelo contrário, levando em conta a existência de instrumentos financeiros como o Piso Assistencial</p><p>Básico (PAB fixo e variável), gerenciais e técnico-operacionais a exemplo da Programação Pactuada</p><p>Integrada (PPI), do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), do PSF e do VIGISUS, que</p><p>podem ser utilizados para a criação de uma proposta que aponta em outra direção, o município pode</p><p>caminhar para a construção de um modelo fundamentado na Vigilância da Saúde.</p><p>A Figura 1 sintetiza essa possibilidade de atuação do município, articulando, para cada um dos níveis</p><p>de atenção, as distintas propostas e projetos estruturantes que se encontram em debate na presente</p><p>conjuntura. Neste esquema, porém, o distrito sanitário abrange os três níveis de atenção e o PSF não</p><p>está confinado na Atenção Primária à Saúde (APS).</p><p>A saúde da família invade os níveis de atenção secundária e terciária na medida em que sua equipe,</p><p>particularmente o médico e a enfermeira, pode se responsabilizar pelo paciente e pelo apoio à sua</p><p>família, acompanhando-o na atenção especializada, inclusive na assistência hospitalar. Haveria situa-</p><p>ções em que o médico de família, respeitados os preceitos éticos em relação aos seus colegas do</p><p>hospital, discutiria procedimentos diagnósticos e terapêuticos, além de proceder visitas hospitalares</p><p>durante a internação do seu paciente.</p><p>MODELOS ASSISTENCIAIS E VIGILÂNCIA DA SAÚDE</p><p>A vigilância no campo da Saúde Pública</p><p>Em um trabalho elaborado na segunda metade dos anos 70, Juan César Garcia chamava a atenção</p><p>para a evolução dos enfoques que se desenvolveram ao longo da história da Saúde Pública, comen-</p><p>tando sua similitude com a evolução da arte da guerra que partia da idéia inicial de eliminação do</p><p>inimigo , oriunda da guerra de movimento, traduzida no campo da Saúde Pública com a noção de</p><p>erradicação, passando pela idéia de controle, provinda da guerra de posição, até a noção de vigilância</p><p>que corresponderia ao período da guerra fria.</p><p>De fato, o desenvolvimento conceitual, metodológico e instrumental da Saúde Pública contemporânea</p><p>corresponde aos avanços da bacteriologia e parasitologia, a partir do final do Século XIX, com as des-</p><p>cobertas que possibilitaram o estabelecimento de estratégias de combate às doenças infeciosas e pa-</p><p>rasitárias, através, basicamente, de práticas que, tomando como objeto os modos de transmissão,18</p><p>utilizam técnicas de controle de vetores, saneamento ambiental e educação sanitária das populações.</p><p>Do ponto de vista operacional, essas estratégias apresentaram uma mutação em suas finalidades, dos</p><p>objetivos iniciais de erradicação de determinadas doenças, como aliás veio a acontecer com a varíola</p><p>e presentemente com a poliomielite, para a constatação das dificuldades de erradicação de algumas</p><p>doenças, base das propostas de controle, originadas do combate à malária e à tuberculose em meados</p><p>do século XX, até a assimilação da noção de vigilância epidemiológica, que passou a ser usada mais</p><p>amplamente a partir dos anos 50.</p><p>O desenvolvimento</p><p>da Saúde e ainda</p><p>havia aporte significativo de fontes fiscais (Fonte 100 - Recursos Ordinários, provenientes</p><p>principalmente da receita de impostos e taxas). A partir de 1993, deixou de ser</p><p>repassada ao MS a parcela da Contribuição sobre a Folha de Salários (Fonte 154,</p><p>arrecadada pelo Instituto Nacional de Seguridade Social - INSS).</p><p>Atualmente, as fontes que asseguram o maior aporte de recursos ao MS são a</p><p>Contribuição sobre o Faturamento (Fonte 153 - COFINS) e a Contribuição sobre o Lucro</p><p>Líquido (Fonte 151), sendo que os aportes provenientes de Fontes Fiscais são destinados</p><p>praticamente à cobertura de despesas com Pessoal e Encargos Sociais.</p><p>Dentro da previsibilidade de Contribuições Sociais na esfera federal, no âmbito da</p><p>Seguridade Social, uma fonte específica para financiamento do SUS - a Contribuição</p><p>Provisória sobre Movimentações Financeiras - está criada, ainda que em caráter</p><p>provisório. A solução definitiva depende de uma reforma tributária que reveja esta e</p><p>todas as demais bases tributárias e financeiras do Governo, da Seguridade e, portanto,</p><p>da Saúde.</p><p>Nas esferas estadual e municipal, além dos recursos oriundos do respectivo Tesouro, o</p><p>financiamento do SUS conta com recursos transferidos pela União aos Estados e pela</p><p>União e Estados aos Municípios. Esses recursos devem ser previstos no orçamento e</p><p>identificados nos fundos de saúde estadual e municipal como receita operacional</p><p>proveniente da esfera federal e ou estadual e utilizados na execução de ações previstas</p><p>nos respectivos planos de saúde e na PPI.</p><p>10.3. Transferências Intergovernamentais e Contrapartidas</p><p>As transferências, regulares ou eventuais, da União para estados, municípios e Distrito</p><p>Federal estão condicionadas à contrapartida destes níveis de governo, em conformidade</p><p>com as normas legais vigentes (Lei de Diretrizes Orçamentárias e outras).</p><p>O reembolso das despesas, realizadas em função de atendimentos prestados por</p><p>unidades públicas a beneficiários de planos privados de saúde, constitui fonte adicional</p><p>de recursos. Por isso, e consoante à legislação federal específica, estados e municípios</p><p>devem viabilizar estrutura e mecanismos operacionais para a arrecadação desses</p><p>recursos e a sua destinação exclusiva aos respectivos fundos de saúde.</p><p>Os recursos de investimento são alocados pelo MS, mediante a apresentação pela SES da</p><p>programação de prioridades de investimentos, devidamente negociada na CIB e</p><p>aprovada pelo CES, até o valor estabelecido no orçamento do Ministério, e executados de</p><p>acordo com a legislação pertinente.</p><p>10.4. Tetos financeiros dos Recursos Federais</p><p>Os recursos de custeio da esfera federal, destinados às ações e serviços de saúde,</p><p>configuram o Teto Financeiro Global (TFG), cujo valor, para cada estado e cada</p><p>município, é definido com base na PPI. O teto financeiro do estado contém os tetos de</p><p>todos os municípios, habilitados ou não a qualquer uma das condições de gestão.</p><p>O Teto Financeiro Global do Estado (TFGE) é constituído, para efeito desta NOB, pela</p><p>soma dos Tetos Financeiros da Assistência (TFA), da Vigilância Sanitária (TFVS) e da</p><p>Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD).</p><p>O TFGE, definido com base na PPI, é submetido pela SES ao MS, após negociação na CIB</p><p>e aprovação pelo CES. O valor final do teto e suas revisões são fixados com base nas</p><p>negociações realizadas no âmbito da CIT - observadas as reais disponibilidades</p><p>financeiras do MS - e formalizado em ato do Ministério.</p><p>O Teto Financeiro Global do Município (TFGM), também definido consoante à</p><p>programação integrada, é submetido pela SMS à SES, após aprovação pelo CMS. O valor</p><p>final desse Teto e suas revisões são fixados com base nas negociações realizadas no</p><p>âmbito da CIB - observados os limites do TFGE - e formalizado em ato próprio do</p><p>Secretário Estadual de Saúde.</p><p>Todos os valores referentes a pisos, tetos, frações, índices, bem como suas revisões, são</p><p>definidos com base na PPI, negociados nas Comissões Intergestores (CIB e CIT),</p><p>formalizados em atos dos gestores estadual e federal e aprovados previamente nos</p><p>respectivos Conselhos (CES e CNS).</p><p>As obrigações que vierem a ser assumidas pelo Ministério da Saúde, decorrentes da</p><p>implantação desta NOB e que gerem aumento de despesa, serão previamente discutidas</p><p>com o Ministério do Planejamento e Orçamento e o Ministério da Fazenda.</p><p>11. PROGRAMAÇÃO, CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA</p><p>11.1. Programação Pactuada e Integrada - PPI</p><p>11.1.1. A PPI envolve as atividades de assistência ambulatorial e hospitalar, de vigilância</p><p>sanitária e de epidemiologia e controle de doenças, constituindo um instrumento</p><p>essencial de reorganização do modelo de atenção e da gestão do SUS, de alocação dos</p><p>recursos e de explicitação do pacto estabelecido entre as três esferas de governo. Essa</p><p>Programação traduz as responsabilidades de cada município com a garantia de acesso da</p><p>população aos serviços de saúde, quer pela oferta existente no próprio município, quer</p><p>pelo encaminhamento a outros municípios, sempre por intermédio de relações entre</p><p>gestores municipais, mediadas pelo gestor estadual.</p><p>11.1.2. O processo de elaboração da Programação Pactuada entre gestores e Integrada</p><p>entre esferas de governo deve respeitar a autonomia de cada gestor: o município elabora</p><p>sua própria programação, aprovando-a no CMS; o estado harmoniza e compatibiliza as</p><p>programações municipais, incorporando as ações sob sua responsabilidade direta,</p><p>mediante negociação na CIB, cujo resultado é deliberado pelo CES.</p><p>11.1.3. A elaboração da PPI deve se dar num processo ascendente, de base municipal,</p><p>configurando, também, as responsabilidades do estado na busca crescente da eqüidade,</p><p>da qualidade da atenção e na conformação da rede regionalizada e hierarquizada de</p><p>serviços.</p><p>11.1.4. A Programação observa os princípios da integralidade das ações de saúde e da</p><p>direção única em cada nível de governo, traduzindo todo o conjunto de atividades</p><p>relacionadas a uma população específica e desenvolvidas num território determinado,</p><p>independente da vinculação institucional do órgão responsável pela execução destas</p><p>atividades. Os órgãos federais, estaduais e municipais, bem como os prestadores</p><p>conveniados e contratados têm suas ações expressas na programação do município em</p><p>que estão localizados, na medida em que estão subordinados ao gestor municipal.</p><p>11.1.5. A União define normas, critérios, instrumentos e prazos, aprova a programação</p><p>de ações sob seu controle - inscritas na programação pelo estado e seus municípios -</p><p>incorpora as ações sob sua responsabilidade direta e aloca os recursos disponíveis,</p><p>segundo os valores apurados na programação e negociados na CIT, cujo resultado é</p><p>deliberado pelo CNS.</p><p>11.1.6.A elaboração da programação observa critérios e parâmetros definidos pelas</p><p>Comissões Intergestores e aprovados pelos respectivos Conselhos. No tocante aos</p><p>recursos de origem federal, os critérios, prazos e fluxos de elaboração da programação</p><p>integrada e de suas reprogramações periódicas ou extraordinárias são fixados em ato</p><p>normativo do MS e traduzem as negociações efetuadas na CIT e as deliberações do CNS.</p><p>11.2. Controle, Avaliação e Auditoria</p><p>11.2.1. O cadastro de unidades prestadoras de serviços de saúde (UPS), completo e</p><p>atualizado, é requisito básico para programar a contratação de serviços assistenciais e</p><p>para realizar o controle da regularidade dos faturamentos. Compete ao órgão gestor do</p><p>SUS responsável pelo relacionamento com cada UPS, seja própria, contratada ou</p><p>conveniada, a garantia da atualização permanente dos dados cadastrais, no banco de</p><p>dados nacional.</p><p>11.2.2. Os bancos de dados nacionais, cujas normas são definidas pelos órgãos do MS,</p><p>constituem instrumentos essenciais ao exercício das funções de controle, avaliação e</p><p>auditoria. Por conseguinte,</p><p>os gestores municipais e estaduais do SUS devem garantir a</p><p>alimentação permanente e regular desses bancos, de acordo com a relação de dados,</p><p>informações e cronogramas previamente estabelecidos pelo MS e pelo CNS.</p><p>11.2.3. As ações de auditoria analítica e operacional constituem responsabilidades das</p><p>três esferas gestoras do SUS, o que exige a estruturação do respectivo órgão de</p><p>controle, avaliação e auditoria, incluindo a definição dos recursos e da metodologia</p><p>adequada de trabalho. É função desse órgão definir, também, instrumentos para a</p><p>realização das atividades, consolidar as informações necessárias, analisar os resultados</p><p>obtidos em decorrência de suas ações, propor medidas corretivas e interagir com outras</p><p>áreas da administração, visando o pleno exercício, pelo gestor, de suas atribuições, de</p><p>acordo com a legislação que regulamenta o Sistema Nacional de Auditoria no âmbito do</p><p>SUS.</p><p>11.2.4. As ações de controle devem priorizar os procedimentos técnicos e administrativos</p><p>prévios à realização de serviços e à ordenação dos respectivos pagamentos, com ênfase</p><p>na garantia da autorização de internações e procedimentos ambulatoriais - tendo como</p><p>critério fundamental a necessidade dos usuários - e o rigoroso monitoramento da</p><p>regularidade e da fidedignidade dos registros de produção e faturamento de serviços.</p><p>11.2.5. O exercício da função gestora no SUS, em todos os níveis de governo, exige a</p><p>articulação permanente das ações de programação, controle, avaliação e auditoria; a</p><p>integração operacional das unidades organizacionais, que desempenham estas</p><p>atividades, no âmbito de cada órgão gestor do Sistema; e a apropriação dos seus</p><p>resultados e a identificação de prioridades, no processo de decisão política da alocação</p><p>dos recursos.</p><p>11.2.6. O processo de reorientação do modelo de atenção e de consolidação do SUS</p><p>requer o aperfeiçoamento e a disseminação dos instrumentos e técnicas de avaliação de</p><p>resultados e do impacto das ações do Sistema sobre as condições de saúde da</p><p>população, priorizando o enfoque epidemiológico e propiciando a permanente seleção de</p><p>prioridade de intervenção e a reprogramação contínua da alocação de recursos. O</p><p>acompanhamento da execução das ações programadas é feito permanentemente pelos</p><p>gestores e periodicamente pelos respectivos Conselhos de Saúde, com base em</p><p>informações sistematizadas, que devem possibilitar a avaliação qualitativa e quantitativa</p><p>destas ações. A avaliação do cumprimento das ações programadas em cada nível de</p><p>governo deve ser feita em Relatório de Gestão Anual, cujo roteiro de elaboração será</p><p>apresentado pelo MS e apreciado pela CIT e pelo CNS.</p><p>12. CUSTEIO DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR E AMBULATORIAL</p><p>Os recursos de custeio da esfera federal destinados à assistência hospitalar e</p><p>ambulatorial, conforme mencionado anteriormente, configuram o TFA, e os seus valores</p><p>podem ser executados segundo duas modalidades: Transferência Regular e Automática</p><p>(Fundo a Fundo) e Remuneração por Serviços Produzidos.</p><p>12.1. Transferência Regular e Automática Fundo a Fundo</p><p>Consiste na transferência de valores diretamente do Fundo Nacional de Saúde aos fundos</p><p>estaduais e municipais, independente de convênio ou instrumento congênere, segundo as</p><p>condições de gestão estabelecidas nesta NOB. Esses recursos podem corresponder a uma</p><p>ou mais de uma das situações descritas a seguir.</p><p>12.1.1. Piso Assistencial Básico (PAB)</p><p>O PAB consiste em um montante de recursos financeiros destinado ao custeio de</p><p>procedimentos e ações de assistência básica, de responsabilidade tipicamente municipal.</p><p>Esse Piso é definido pela multiplicação de um valor per capita nacional pela população de</p><p>cada município (fornecida pelo IBGE), e transferido regular e automaticamente ao fundo</p><p>de saúde ou conta especial dos municípios e, transitoriamente, ao fundo estadual,</p><p>conforme condiçõesestipuladas nesta NOB. As transferências do PAB aos estados</p><p>correspondem, exclusivamente, ao valor para cobertura da população residente em</p><p>municípios ainda não habilitados na forma desta Norma Operacional.</p><p>O elenco de procedimentos custeados pelo PAB, assim como o valor per capitanacional</p><p>único - base de cálculo deste Piso - são propostos pela CIT e votados no CNS. Nessas</p><p>definições deve ser observado o perfil de serviços disponíveis na maioria dos municípios,</p><p>objetivando o progressivo incremento desses serviços, até que a atenção integral à</p><p>saúde esteja plenamente organizada, em todo o País. O valor per capita nacional único é</p><p>reajustado com a mesma periodicidade, tendo por base, no mínimo, o incremento médio</p><p>da tabela de procedimentos do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS</p><p>(SIA/SUS).</p><p>A transferência total do PAB será suspensa no caso da não-alimentação, pela SMS junto</p><p>à SES, dos bancos de dados de interesse nacional, por mais de dois meses consecutivos.</p><p>12.1.2. Incentivo aos Programas de Saúde da Família (PSF) e de Agentes</p><p>Comunitários de Saúde (PACS)</p><p>Fica estabelecido um acréscimo percentual ao montante do PAB, de acordo com os</p><p>critérios a seguir relacionados, sempre que estiverem atuando integradamente à rede</p><p>municipal, equipes de saúde da família, agentes comunitários de saúde, ou estratégias</p><p>similares de garantia da integralidade da assistência, avaliadas pelo órgão do MS</p><p>(SAS/MS) com base em normas da direção nacional do SUS.</p><p>a) Programa de Saúde da Família (PSF):</p><p>o acréscimo de 3% sobre o valor do PAB para cada 5% da</p><p>população coberta, até atingir 60% da população total do</p><p>município;</p><p>o acréscimo de 5% para cada 5% da população coberta entre</p><p>60% e 90% da população total do município; e</p><p>o acréscimo de 7% para cada 5% da população coberta entre</p><p>90% e 100% da população total do município.</p><p>Esses acréscimos têm, como limite, 80% do valor do PAB original do município.</p><p>a. Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS):</p><p>o acréscimo de 1% sobre o valor do PAB para cada 5% da</p><p>população coberta até atingir 60% da população total do</p><p>município;</p><p>o acréscimo de 2% para cada 5% da população coberta entre</p><p>60% e 90% da população total do município; e</p><p>o acréscimo de 3% para cada 5% da população coberta entre</p><p>90% e 100% da população total do município.</p><p>Esses acréscimos têm, como limite, 30% do valor do PAB original do município.</p><p>c) Os percentuais não são cumulativos quando a população coberta pelo PSF e pelo PACS</p><p>ou por estratégias similares for a mesma.</p><p>Os percentuais acima referidos são revistos quando do incremento do valor per</p><p>capita nacional único, utilizado para o cálculo do PAB e do elenco de procedimentos</p><p>relacionados a este Piso. Essa revisão é proposta na CIT e votada no CNS. Por ocasião da</p><p>incorporação desses acréscimos, o teto financeiro da assistência do estado é renegociado</p><p>na CIT e apreciado pelo CNS.</p><p>A ausência de informações que comprovem a produção mensal das equipes, durante dois</p><p>meses consecutivos ou quatro alternados em um ano, acarreta a suspensão da</p><p>transferência deste acréscimo.</p><p>12.1.3. Fração Assistencial Especializada (FAE)</p><p>É um montante que corresponde a procedimentos ambulatoriais de média complexidade,</p><p>medicamentos e insumos excepcionais, órteses e próteses ambulatoriais e Tratamento</p><p>Fora do Domicílio (TFD), sob gestão do estado.</p><p>O órgão competente do MS formaliza, por portaria, esse elenco a partir de negociação na</p><p>CIT e que deve ser objeto da programação integrada quanto a sua oferta global no</p><p>estado.</p><p>A CIB explicita os quantitativos e respectivos valores desses procedimentos, que</p><p>integram os tetos financeiros da assistência dos municípios em gestão plena do sistema</p><p>de saúde e os que permanecem sob gestão estadual. Neste último, o valor programado</p><p>da FAE é transferido, regular e automaticamente, do Fundo Nacional ao Fundo Estadual</p><p>de Saúde, conforme as condições de gestão das SES definidas nesta NOB. Não integram</p><p>o elenco de procedimentos cobertos pela</p><p>FAE aqueles relativos ao PAB e os definidos</p><p>como de alto custo/complexidade por portaria do órgão competente do Ministério</p><p>(SAS/MS).</p><p>12.1.4. Teto Financeiro da Assistência do Município (TFAM)</p><p>É um montante que corresponde ao financiamento do conjunto das ações assistenciais</p><p>assumidas pela SMS. O TFAM é transferido, regular e automaticamente, do Fundo</p><p>Nacional ao Fundo Municipal de Saúde, de acordo com as condições de gestão</p><p>estabelecidas por esta NOB e destina-se ao custeio dos serviços localizados no território</p><p>do município (exceção feita àqueles eventualmente excluídos da gestão municipal por</p><p>negociação na CIB).</p><p>12.1.5. Teto Financeiro da Assistência do Estado (TFAE)</p><p>É um montante que corresponde ao financiamento do conjunto das ações assistenciais</p><p>sob a responsabilidade da SES. O TFAE corresponde ao TFA fixado na CIT e formalizado</p><p>em portaria do órgão competente do Ministério (SAS/MS).</p><p>Esses valores são transferidos, regular e automaticamente, do Fundo Nacional ao Fundo</p><p>Estadual de Saúde, de acordo com as condições de gestão estabelecidas por esta NOB,</p><p>deduzidos os valores comprometidos com as transferências regulares e automáticas ao</p><p>conjunto de municípios do estado (PAB e TFAM).</p><p>12.1.6. Índice de Valorização de Resultados (IVR)</p><p>Consiste na atribuição de valores adicionais equivalentes a até 2% do teto financeiro da</p><p>assistência do estado, transferidos, regular e automaticamente, do Fundo Nacional ao</p><p>Fundo Estadual de Saúde, como incentivo à obtenção de resultados de impacto positivo</p><p>sobre as condições de saúde da população, segundo critérios definidos pela CIT e fixados</p><p>em portaria do órgão competente do Ministério (SAS/MS). Os recursos do IVR podem ser</p><p>transferidos pela SES às SMS, conforme definição da CIB.</p><p>12.2. Remuneração por Serviços Produzidos</p><p>Consiste no pagamento direto aos prestadores estatais ou privados contratados e</p><p>conveniados, contra apresentação de faturas, referente a serviços realizados conforme</p><p>programação e mediante prévia autorização do gestor, segundo valores fixados em</p><p>tabelas editadas pelo órgão competente do Ministério (SAS/MS).</p><p>Esses valores estão incluídos no TFA do estado e do município e são executados</p><p>mediante ordenação de pagamento por parte do gestor. Para municípios e estados que</p><p>recebem transferências de tetos da assistência (TFAM e TFAE, respectivamente),</p><p>conforme as condições de gestão estabelecidas nesta NOB, os valores relativos à</p><p>remuneração por serviços produzidos estão incluídos nos tetos da assistência, definidos</p><p>na CIB.</p><p>A modalidade de pagamento direto, pelo gestor federal, a prestadores de serviços ocorre</p><p>apenas nas situações em que não fazem parte das transferências regulares e</p><p>automáticas fundo a fundo, conforme itens a seguir especificados.</p><p>12.2.1. Remuneração de Internações Hospitalares</p><p>Consiste no pagamento dos valores apurados por intermédio do Sistema de Informações</p><p>Hospitalares do SUS (SIH/SUS), englobando o conjunto de procedimentos realizados em</p><p>regime de internação, com base na Autorização de Internação Hospitalar (AIH),</p><p>documento este de autorização e fatura de serviços.</p><p>12.2.2. Remuneração de Procedimentos Ambulatoriais de Alto Custo/</p><p>Complexidade</p><p>Consiste no pagamento dos valores apurados por intermédio do SIA/SUS, com base na</p><p>Autorização de Procedimentos de Alto Custo (APAC), documento este que identifica cada</p><p>paciente e assegura a prévia autorização e o registro adequado dos serviços que lhe</p><p>foram prestados. Compreende procedimentos ambulatoriais integrantes do SIA/SUS</p><p>definidos na CIT e formalizados por portaria do órgão competente do Ministério</p><p>(SAS/MS).</p><p>12.2.3. Remuneração Transitória por Serviços Produzidos</p><p>O MS é responsável pela remuneração direta, por serviços produzidos, dos</p><p>procedimentos relacionados ao PAB e à FAE, enquanto houver municípios que não</p><p>estejam na condição de gestão semiplena da NOB 01/93 ou nas condições de gestão</p><p>municipal definidas nesta NOB naqueles estados em condição de gestão convencional.</p><p>12.2.4. Fatores de Incentivo e Índices de Valorização</p><p>O Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e da Pesquisa em Saúde (FIDEPS) e</p><p>o Índice de Valorização Hospitalar de Emergência (IVH-E), bem como outros fatores e ou</p><p>índices que incidam sobre a remuneração por produção de serviços, eventualmente</p><p>estabelecidos, estão condicionados aos critérios definidos em nível federal e à avaliação</p><p>da CIB em cada Estado. Esses fatores e índices integram o teto financeiro da assistência</p><p>do município e do respectivo estado.</p><p>13. CUSTEIO DAS AÇÕES DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA</p><p>Os recursos da esfera federal destinados à vigilância sanitária configuram o Teto</p><p>Financeiro da Vigilância Sanitária (TFVS) e os seus valores podem ser executados</p><p>segundo duas modalidades: Transferência Regular e Automática Fundo a Fundo e</p><p>Remuneração de Serviços Produzidos.</p><p>13.1. Transferência Regular e Automática Fundo a Fundo</p><p>Consiste na transferência de valores diretamente do Fundo Nacional de Saúde aos fundos</p><p>estaduais e municipais, independente de convênio ou instrumento congênere, segundo as</p><p>condições de gestão estabelecidas nesta NOB. Esses recursos podem corresponder a uma</p><p>ou mais de uma das situações descritas a seguir.</p><p>13.1.1. Piso Básico de Vigilância Sanitária (PBVS)</p><p>Consiste em um montante de recursos financeiros destinado ao custeio de procedimentos</p><p>e ações básicas da vigilância sanitária, de responsabilidade tipicamente municipal. Esse</p><p>Piso é definido pela multiplicação de um valor per capita nacional pela população de cada</p><p>município (fornecida pelo IBGE), transferido, regular e automaticamente, ao fundo de</p><p>saúde ou conta especial dos municípios e, transitoriamente, dos estados, conforme</p><p>condições estipuladas nesta NOB. O PBVS somente será transferido a estados para</p><p>cobertura da população residente em municípios ainda não habilitados na forma desta</p><p>Norma Operacional.</p><p>O elenco de procedimentos custeados pelo PBVS, assim como o valor per capita nacional</p><p>único - base de cálculo deste Piso - , são definidos em negociação na CIT e formalizados</p><p>por portaria do órgão competente do Ministério (Secretaria de Vigilância Sanitária -</p><p>SVS/MS), previamente aprovados no CNS. Nessa definição deve ser observado o perfil de</p><p>serviços disponíveis na maioria dos municípios, objetivando o progressivo incremento das</p><p>ações básicas de vigilância sanitária em todo o País. Esses procedimentos integram o</p><p>Sistema de Informação de Vigilância Sanitária do SUS (SIVS/SUS).</p><p>13.1.2. Índice de Valorização do Impacto em Vigilância Sanitária (IVISA)</p><p>Consiste na atribuição de valores adicionais equivalentes a até 2% do teto financeiro da</p><p>vigilância sanitária do estado, a serem transferidos, regular e automaticamente, do</p><p>Fundo Nacional ao Fundo Estadual de Saúde, como incentivo à obtenção de resultados de</p><p>impacto significativo sobre as condições de vida da população, segundo critérios</p><p>definidos na CIT, e fixados em portaria do órgão competente do Ministério (SVS/MS),</p><p>previamente aprovados no CNS. Os recursos do IVISA podem ser transferidos pela SES</p><p>às SMS, conforme definição da CIB.</p><p>13.2. Remuneração Transitória por Serviços Produzidos</p><p>13.2.1. Programa Desconcentrado de Ações de Vigilância Sanitária (PDAVS)</p><p>Consiste no pagamento direto às SES e SMS, pela prestação de serviços relacionados às</p><p>ações de competência exclusiva da SVS/MS, contra a apresentação de demonstrativo de</p><p>atividades realizadas pela SES ao Ministério. Após negociação e aprovação na CIT e</p><p>prévia aprovação no CNS, e observadas as condições estabelecidas nesta NOB, a SVS/MS</p><p>publica a tabela de procedimentos do PDAVS e o valor de sua remuneração.</p><p>13.2.2. Ações de Média e Alta Complexidade em Vigilância Sanitária</p><p>Consiste no pagamento direto às SES e às SMS, pela execução de ações de média e alta</p><p>complexidade de competência</p><p>estadual e municipal contra a apresentação de</p><p>demonstrativo de atividades realizadas ao MS. Essas ações e o valor de sua remuneração</p><p>são definidos em negociação na CIT e formalizados em portaria do órgão competente do</p><p>Ministério (SVS/MS), previamente aprovadas no CNS.</p><p>14. CUSTEIO DAS AÇÕES DE EPIDEMIOLOGIA E DE CONTROLE DE DOENÇAS</p><p>Os recursos da esfera federal destinados às ações de epidemiologia e controle de</p><p>doenças não contidas no elenco de procedimentos do SIA/SUS e SIH/SUS configuram o</p><p>Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD).</p><p>O elenco de procedimentos a serem custeados com o TFECD é definido em negociação na</p><p>CIT, aprovado pelo CNS e formalizado em ato próprio do órgão específico do MS</p><p>(Fundação Nacional de Saúde - FNS/MS). As informações referentes ao desenvolvimento</p><p>dessas ações integram sistemas próprios de informação definidos pelo Ministério da</p><p>Saúde.</p><p>O valor desse Teto para cada estado é definido em negociação na CIT, com base na PPI,</p><p>a partir das informações fornecidas pelo Comitê Interinstitucional de Epidemiologia e</p><p>formalizado em ato próprio do órgão específico do MS (FNS/MS).</p><p>Esse Comitê, vinculado ao Secretário Estadual de Saúde, articulando os órgãos de</p><p>epidemiologia da SES, do MS no estado e de outras entidades que atuam no campo da</p><p>epidemiologia e controle de doenças, é uma instância permanente de estudos, pesquisas,</p><p>análises de informações e de integração de instituições afins.</p><p>Os valores do TFECD podem ser executados por ordenação do órgão específico do MS,</p><p>conforme as modalidades apresentadas a seguir.</p><p>14.1. Transferência Regular e Automática Fundo a Fundo</p><p>Consiste na transferência de valores diretamente do Fundo Nacional de Saúde aos</p><p>Fundos Estaduais e Municipais, independentemente de convênio ou instrumento</p><p>congênere, segundo as condições de gestão estabelecidas nesta NOB e na PPI, aprovada</p><p>na CIT e no CNS.</p><p>14.2. Remuneração por Serviços Produzidos</p><p>Consiste no pagamento direto às SES e SMS, pelas ações de epidemiologia e controle de</p><p>doenças, conforme tabela de procedimentos discutida na CIT e aprovada no CNS, editada</p><p>pelo MS, observadas as condições de gestão estabelecidas nesta NOB, contra</p><p>apresentação de demonstrativo de atividades realizadas, encaminhado pela SES ou SMS</p><p>ao MS.</p><p>14.3. Transferência por Convênio</p><p>Consiste na transferência de recursos oriundos do órgão específico do MS (FNS/MS), por</p><p>intermédio do Fundo Nacional de Saúde, mediante programação e critérios discutidos na</p><p>CIT e aprovados pelo CNS, para:</p><p>a. estímulo às atividades de epidemiologia e controle de doenças;</p><p>b. custeio de operações especiais em epidemiologia e controle de doenças;</p><p>c. financiamento de projetos de cooperação técnico-científica na área de</p><p>epidemiologia e controle de doenças, quando encaminhados pela CIB.</p><p>15. CONDIÇÕES DE GESTÃO DO MUNICÍPIO</p><p>As condições de gestão, estabelecidas nesta NOB, explicitam as responsabilidades do</p><p>gestor municipal, os requisitos relativos às modalidades de gestão e as prerrogativas que</p><p>favorecem o seu desempenho.</p><p>A habilitação dos municípios às diferentes condições de gestão significa a declaração dos</p><p>compromissos assumidos por parte do gestor perante os outros gestores e perante a</p><p>população sob sua responsabilidade.</p><p>A partir desta NOB, os municípios podem habilitar-se em duas condições:</p><p>a. GESTÃO PLENA DA ATENÇÃO BÁSICA; e</p><p>b. GESTÃO PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL.</p><p>Os municípios que não aderirem ao processo de habilitação permanecem, para efeito</p><p>desta Norma Operacional, na condição de prestadores de serviços ao Sistema, cabendo</p><p>ao estado a gestão do SUS naquele território municipal, enquanto for mantida a situação</p><p>de não-habilitado.</p><p>15.1. GESTÃO PLENA DA ATENÇÃO BÁSICA</p><p>15.1.1. Responsabilidades</p><p>a. Elaboração de programação municipal dos serviços básicos, inclusive</p><p>domiciliares e comunitários, e da proposta de referência ambulatorial</p><p>especializada e hospitalar para seus munícipes, com incorporação</p><p>negociada à programação estadual.</p><p>b. Gerência de unidades ambulatoriais próprias.</p><p>c. Gerência de unidades ambulatoriais do estado ou da União, salvo se a CIB</p><p>ou a CIT definir outra divisão de responsabilidades.</p><p>d. Reorganização das unidades sob gestão pública (estatais, conveniadas e</p><p>contratadas), introduzindo a prática do cadastramento nacional dos</p><p>usuários do SUS, com vistas à vinculação de clientela e à sistematização</p><p>da oferta dos serviços.</p><p>e. Prestação dos serviços relacionados aos procedimentos cobertos pelo PAB</p><p>e acompanhamento, no caso de referência interna ou externa ao</p><p>município, dos demais serviços prestados aos seus munícipes, conforme a</p><p>PPI, mediado pela relação gestor-gestor com a SES e as demais SMS.</p><p>f. Contratação, controle, auditoria e pagamento aos prestadores dos serviços</p><p>contidos no PAB.</p><p>g. Operação do SIA/SUS quanto a serviços cobertos pelo PAB, conforme</p><p>normas do MS, e alimentação, junto à SES, dos bancos de dados de</p><p>interesse nacional.</p><p>h. Autorização, desde que não haja definição em contrário da CIB, das</p><p>internações hospitalares e dos procedimentos ambulatoriais especializados,</p><p>realizados no município, que continuam sendo pagos por produção de</p><p>serviços.</p><p>i. Manutenção do cadastro atualizado das unidades assistenciais sob sua</p><p>gestão, segundo normas do MS.</p><p>j. Avaliação permanente do impacto das ações do Sistema sobre as</p><p>condições de saúde dos seus munícipes e sobre o seu meio ambiente.</p><p>k. Execução das ações básicas de vigilância sanitária, incluídas no PBVS.</p><p>a. Execução das ações básicas de epidemiologia, de controle de doenças e de</p><p>ocorrências mórbidas, decorrentes de causas externas, como acidentes,</p><p>violências e outras, incluídas no TFECD.</p><p>b. Elaboração do relatório anual de gestão e aprovação pelo CMS.</p><p>15.1.2. Requisitos</p><p>a. Comprovar o funcionamento do CMS.</p><p>b. Comprovar a operação do Fundo Municipal de Saúde.</p><p>c. Apresentar o Plano Municipal de Saúde e comprometer-se a participar da</p><p>elaboração e da implementação da PPI do estado, bem assim da alocação</p><p>de recursos expressa na programação.</p><p>d. Comprovar capacidade técnica e administrativa e condições materiais para</p><p>o exercício de suas responsabilidades e prerrogativas quanto à</p><p>contratação, ao pagamento, ao controle e à auditoria dos serviços sob sua</p><p>gestão.</p><p>e. Comprovar a dotação orçamentária do ano e o dispêndio realizado no ano</p><p>anterior, correspondente à contrapartida de recursos financeiros próprios</p><p>do Tesouro Municipal, de acordo com a legislação em vigor.</p><p>f. Formalizar junto ao gestor estadual, com vistas à CIB, após aprovação pelo</p><p>CMS, o pleito de habilitação, atestando o cumprimento dos requisitos</p><p>relativos à condição de gestão pleiteada.</p><p>g. Dispor de médico formalmente designado como responsável pela</p><p>autorização prévia, controle e auditoria dos procedimentos e serviços</p><p>realizados.</p><p>h. Comprovar a capacidade para o desenvolvimento de ações de vigilância</p><p>sanitária.</p><p>i. Comprovar a capacidade para o desenvolvimento de ações de vigilância</p><p>epidemiológica.</p><p>j. Comprovar a disponibilidade de estrutura de recursos humanos para</p><p>supervisão e auditoria da rede de unidades, dos profissionais e dos</p><p>serviços realizados.</p><p>15.1.3. Prerrogativas</p><p>a. Transferência, regular e automática, dos recursos correspondentes ao Piso</p><p>da Atenção Básica (PAB).</p><p>b. Transferência, regular e automática, dos recursos correspondentes ao Piso</p><p>Básico de Vigilância Sanitária (PBVS).</p><p>c. Transferência, regular e automática, dos recursos correspondentes às</p><p>ações de epidemiologia e de controle de doenças.</p><p>d. Subordinação, à gestão municipal, de todas as unidades básicas de saúde,</p><p>estatais ou privadas (lucrativas e filantrópicas), estabelecidas no território</p><p>municipal.</p><p>15.2. GESTÃO PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL</p><p>15.2.1. Responsabilidades</p><p>a. Elaboração de toda a programação municipal, contendo, inclusive, a</p><p>referência ambulatorial</p>