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<p>RESUMO DE ENDOCRINOLOGIA</p><p>DANILO FERNANDO – ATM 21/2</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>1</p><p>Sumário</p><p>Diabetes Mellitus .............................................................................................................. 2</p><p>Tratamento do Diabetes Mellitus..................................................................................... 6</p><p>Complicações Agudas do Diabetes ................................................................................. 19</p><p>Complicações Crônicas do Diabetes ............................................................................... 26</p><p>Síndrome Metabólica ..................................................................................................... 35</p><p>Obesidade ....................................................................................................................... 40</p><p>Hipotireoidismo .............................................................................................................. 49</p><p>Tireotoxicose .................................................................................................................. 57</p><p>Tireoidites ....................................................................................................................... 66</p><p>Nódulos e Câncer de Tireoide ........................................................................................ 72</p><p>Doenças da Hipófise ....................................................................................................... 81</p><p>Doenças das Adrenais ..................................................................................................... 90</p><p>Doenças das Paratireoides ........................................................................................... 100</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>2</p><p>Diabetes Mellitus</p><p>• Síndrome complexa – hiperglicemia persistente decorrente da deficiência na</p><p>produção de insulina, ou da resistência insulínica ou ambos os mecanismos.</p><p>Classificação Etiológica</p><p>• DM1 (5-10% dos casos): destruição das células β → deficiência completa de insulina.</p><p> Formas autoimune (DM1A – possui anticorpos [anti-ICA (anti-ilhotas), anti-insulina</p><p>(IA), anti-descarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD)] e idiopática (DM1B);</p><p>- LADA (latent autoimmune diabetes in adults) – instalação insidiosa (anos).</p><p>• DM2 (90-95%): graus variados de diminuição de secreção e resistência à insulina;</p><p>• Diabetes gestacional: hiperglicemia diagnosticada pela primeira vez na gravidez em</p><p>curso e que não atende aos critérios de diabetes prévio.</p><p>Outros Tipos Específicos de Diabetes</p><p>MODY</p><p>• Defeito genético autossômico dominante;</p><p>• Indivíduos <25 anos, 3 gerações acometidas, não há presença de autoanticorpos.</p><p>• Mutação do gene GCK (MODY 2): afeta a enzima que converte glicose em glicose-6-</p><p>fosfato (sensor de glicose no pâncreas) – limiar de glicemia para secreção de insulina</p><p>fica mais elevado → hiperglicemia leve, estável, sem complicações clássicas do</p><p>diabetes – tratado com dieta.</p><p>• Mutação do gene HNF1A (MODY 3): afeta um ativador fraco da secreção de insulina</p><p>→ menor secreção – hiperglicemia mais considerável, com glicosúria pós-prandial,</p><p>risco de complicações do diabetes e ótima resposta a sulfonilureia (monoterapia).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>3</p><p>Hormônios contrarreguladores</p><p>Hormônios hiperglicemiantes</p><p>MIDD (Maternally-Inherited Diabetes with Deafness)</p><p>• Mutação no DNA mitocondrial – genes MT-TL1, MT-TK e MT-TE;</p><p>• Herança materna, surdez (75%).</p><p>Defeitos Genéticos da Ação da Insulina</p><p>• Resistência à insulina tipo A, leprechaunismo (síndrome de Donohue), síndrome de</p><p>Rabson-Mendenhall, diabetes mellitus lipoatrófico.</p><p>Doença do Pâncreas Exócrino</p><p>• Pancreatite, pancreatectomia, trauma, neoplasia, fibrose cística.</p><p>Endocrinopatias</p><p>• Síndrome de Cushing, feocromocitoma, hipertireoidismo, acromegalia,</p><p>hiperaldosteronismo, glucagonoma, somatostatinoma.</p><p>Indução por Drogas ou Produtos Químicos</p><p>• Glicocorticoides, ácido nicotínico, β-agonistas adrenérgicos, tiazídicos, pentamidina,</p><p>pyrinuron (raticida), fenitoína, olanzapina, inibidores de protease.</p><p>Fisiopatologia</p><p>Metabolismo da Glicose</p><p>• Insulina (hormônio hipoglicemiante);</p><p> Captação celular de glicose (exceto cérebro –</p><p>captação independente de insulina).</p><p>• Glucagon;</p><p>• Cortisol;</p><p>• GH;</p><p>• Catecolaminas.</p><p>Causas de Diminuição da Produção de Insulina</p><p>• Destruição autoimune de células beta, pancreatite crônica, fibrose cística etc.</p><p>Diminuição da Ação da Insulina (Resistência Insulínica)</p><p>• Obesidade (principalmente abdominal);</p><p>• Induzidas por estresse → excesso de hormônios contrarreguladores;</p><p>• Síndrome de Cushing, acromegalia, feocromocitoma;</p><p>• Fármacos (ex. glicocorticoides, antirretrovirais, anticoncepcionais orais?);</p><p>• Gestação (hormônio lactogênio placentário).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>4</p><p>Rastreamento</p><p>Frequência do Rastreio Para Diabetes</p><p>• A cada 3 anos quando testes glicêmicos normais;</p><p>• Anualmente se pré-diabetes.</p><p>Quadro Clínico</p><p>Diabetes Tipo 1</p><p>• “4 Ps” → poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso;</p><p>• Geralmente magros;</p><p>• Tendência à cetoacidose (pode ser a primeira manifestação);</p><p>• Hiperglicemia de início abrupto (>300mg/dL);</p><p>• Quadro exuberante e de rápida evolução;</p><p>• Associação com doenças autoimunes (ex. tireoidite de Hashimoto, doença celíaca).</p><p>Diabetes Tipo 2</p><p>• Insidioso e assintomático por longos períodos;</p><p>• Poliúria, polidipsia, polifagia;</p><p>• Obesidade, acantose nigricans;</p><p>• Complicações agudas (síndrome hiperosmolar hiperglicêmica) e crônicas (DAC, AVC,</p><p>retinopatia, nefropatia, neuropatia, vasculopatia, pé diabético).</p><p>Critérios para testagem para diabetes em indivíduos adultos assintomáticos >35 anos (ADA) ou >45</p><p>anos (SBD) – testagem deve ser considerada em todos os adultos com sobrepeso ou obesidade</p><p>(IMC ≥25kg/m2) (≥23kg/m2 se etnia asiática) e pelo menos um fator de risco adicional como:</p><p>HAS (>120/80 mmHg ou em</p><p>uso de medicações anti-</p><p>hipertensivas);</p><p>Outras situações de resistência</p><p>insulínica (SOP, acantose</p><p>nigricans);</p><p>Pré-diabetes (HbA1c ≥5,7%,</p><p>glicose de jejum alterada,</p><p>tolerância reduzida à glicose);</p><p>Familiar de primeiro grau com</p><p>diabetes;</p><p>Sedentarismo; Síndrome dos ovários policísticos;</p><p>Recém nascidos com >4kg ou</p><p>diabetes gestacional;</p><p>HDL <35mg/dL e/ou</p><p>triglicerídeos >250mg/dL;</p><p>História de doença</p><p>cardiovascular.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>5</p><p>Diagnóstico</p><p>Diabetes Tipo 1</p><p>• Hiperglicemia severa;</p><p>• Insulinopenia severa;</p><p>• Peptídeo C (estima a massa residual de células-β) <0,7ng/mL em jejum;</p><p> Não diferencia DM1 de DM2, porém baixos níveis podem prever a necessidade de</p><p>insulinoterapia exógena (independentemente do tipo de diabetes).</p><p>• LADA (altos títulos de autoanticorpos contra antígenos das células-β).</p><p>Diabetes Tipo 2</p><p>• Glicemia de jejum >126mg/dL;</p><p>• Glicemia 2h após 75g de glicose via oral (TOTG) – >200mg/dL;</p><p> Método mais sensível para o diagnóstico, porém menos prático.</p><p>• Glicemia ao acaso >200mg/dL + sintomas;</p><p>• Hemoglobina glicada (HbA1c) ≥6,5% (controle glicêmico dos últimos 2-3 meses).</p><p> Reduz HbA1c: sangramento, anemia hemolítica, gestação, deficiência de</p><p>eritropoietina, hemólise, doses elevadas de vitamina C, transfusões recentes;</p><p> Aumenta HbA1c:</p><p>doenças imunológicas ou inflamatórias</p><p>do trato digestivo superior com risco de sangramento;</p><p>• Síndrome de Cushing;</p><p>• Risco cirúrgico extremamente elevado (ASA IV);</p><p>• Impossibilidade de segmento.</p><p>Avaliação do Procedimento (Porcentagem de Perda de Excesso de Peso – %EEP)</p><p>%EPP = peso ideal (IMC = 24,9) 𝑥 𝑎𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎2 − 𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑎𝑡𝑢𝑎𝑙</p><p>Objetivos Após a Cirurgia</p><p>• Perda de 50% de excesso de peso no primeiro ano;</p><p>• Perda de 75% de excesso de peso no segundo ano.</p><p>%EPP =</p><p>𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑝𝑒𝑟𝑑𝑖𝑑𝑜 𝑥 100</p><p>𝑒𝑥𝑐𝑒𝑠𝑠𝑜 𝑑𝑒 𝑝𝑒𝑠𝑜</p><p>Principais Técnicas Cirúrgicas</p><p>Tipos Procedimentos</p><p>Restritivos</p><p>Balão intragástrico</p><p>Banda gástrica ajustável</p><p>Gastrectomia vertical (sleeve)</p><p>Mistos</p><p>Gastroplastia em Y de Roux (Fobi-Capella)</p><p>Derivação biliopancreática com gastrectomia horizontal (Scopinaro)</p><p>Derivação biliopancreática com gastrectomia vertical e preservação do piloro (duodenal switch)</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>48</p><p>Sleeve Gástrica</p><p>• Diminui os níveis de grelina;</p><p>• Principais complicações → sangramento, estenoses e fístulas.</p><p>Y de Roux</p><p>• Cirurgia de maior eficácia;</p><p> Pode haver reversão de DM2 após o Y de Roux – “cirurgia metabólica”.</p><p>• Reduz os níveis de grelina;</p><p>• Deficiências nutricionais (ferro, cálcio, vitaminas B1, B12 e ADEK).</p><p>Complicação Clássica</p><p>Dumping Precoce</p><p>• 15-30min pós-prandial, primeiros meses pós-cirurgia (acomete 50% dos pacientes);</p><p>• Aumento de volume intestinal → aumento de pressão osmótica → alteração da</p><p>volemia → náuseas, diarreia, dor abdominal etc. – manejo com modificação da dieta.</p><p>Dumping Tardio (Hipoglicemia Hiperinsulinêmica Pós-Prandial)</p><p>• 1-3 horas pós-prandial – meses/anos após a cirurgia;</p><p>• Cursa com hipoglicemia, hiperinsulinemia pós-prandial;</p><p>• Melhora com a ingestão de carboidrato.</p><p>Banda Gástrica</p><p>• Técnica restritiva;</p><p>• Perda ponderal antes da bariátrica em pacientes com IMC >50kg/m²;</p><p>• Anvisa permite o balão com IMC >27kg/m²;</p><p>• Principal desvantagem é o reganho ponderal;</p><p>• Complicações precoces (perfuração gástrica, obstrução estomacal, hemorragia) e</p><p>tardias (deslocamento do anel, esofagite, revisão cirúrgica em até 33% dos pacientes).</p><p>Scopinaro</p><p>• Gastrectomia parcial + gastroileostomia com segmento longo em Y de Roux que vai</p><p>até o remanescente gástrico;</p><p>• Principal complicação é a desnutrição (técnica está entrando em desuso).</p><p>Duodenal Switch (Cirurgia de Hess-Marceau)</p><p>• Derivação biliopancreática com desvio duodenal;</p><p> Gastrectomia vertical + duodeno dividido + delgado dividido em 3 partes (alça</p><p>biliopancreática, alça alimentar e alça comum).</p><p>• Menor incidência de diarreia e úlcera estomacal que a de Scopinaro.</p><p>Complicações da Cirurgia Bariátrica (Pós-Operatórias)</p><p>• Tromboembolismo pulmonar (principal causa de morte);</p><p>• Peritonite (1%), hérnias incisionais (10%), colecistite calculosa (3-30%);</p><p>• Obstrução intestinal no pós-operatório de cirurgia bariátrica.</p><p> Aderências (cirurgia convencional), hérnia de Petersen (transmesocólica).</p><p>• Encefalopatia de Wernicke pode ocorrer em pacientes com vômitos pós-operatórios</p><p>constantes devido a depleção de tiamina (B1).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>49</p><p>Hipotireoidismo</p><p>Anatomia e Fisiologia da Tireoide</p><p>• Visão geral das funções tireoidianas:</p><p> Manutenção da homeostase;</p><p> Regulação de consumo de energia;</p><p> Estimular o metabolismo e atividade das células.</p><p>• Glândula tireoide: glândula alveolar (acinar) – sem</p><p>ductos, altamente vascularizada;</p><p> Parte anterior do pescoço – frente à traqueia;</p><p> Composta por lobo direito, lobo esquerdo e istmo;</p><p> Embriologia: migração do assoalho da faringe –</p><p>ducto tireoglosso → remanescentes (cistos –</p><p>malformações congênitas mais comuns do pescoço).</p><p>• Histologia da tireoide:</p><p> Células foliculares (epiteliais), envolvidas na síntese</p><p>dos hormônios da tireoide;</p><p> Células parafoliculares (células C), envolvidas na</p><p>síntese da calcitonina (metabolismo do cálcio);</p><p> Células endoteliais, que revestem os capilares</p><p>responsáveis pelo suprimento sanguíneo dos folículos;</p><p> Fibroblastos, linfócitos e adipócitos.</p><p>• Fisiologia – eixo hipotálamo-hipófise-tireoide:</p><p> TRH (hormônio liberador de tireotrofina);</p><p> TSH (hormônio estimulante tireoide) – aumenta a produção de hormônios</p><p>tireoidianos – T4 (tetraiodotironina = tiroxina) e T3 (triiodotironina).</p><p>*Importante: TRH pode levar ao aumento de prolactina.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>50</p><p>Reação de acomplamento</p><p>• Fisiologia – síntese hormonal:</p><p> Capitação de iodo pela proteína NIS</p><p>(simporte 2Na+/I-) na membrana basal e</p><p>captado para o coloide pela proteína pendrina</p><p>(membrana apical);</p><p> Iodeto + tireoide peroxidase (TPO) →</p><p>oxidação do iodo → organificação (iodo +</p><p>tireoglobulina) → formação de MIT (tirosina</p><p>monoiodada) + DIT (tirosina di-iodada);</p><p> MIT e DIT são catalisados pela enzima TPO.</p><p>- DIT + MIT → T3</p><p>- DIT + DIT → T4</p><p> 90-100% de T4 é proveniente da tireoide e 20% de T3 são secretados pela tireoide –</p><p>nos tecidos periféricos o T4 é convertido em T3 pela atividade biológica (porção ativa).</p><p>- T3 → T4 (desiodinases 1 e 2)</p><p>- T4 → T3 reverso (desiodinase 3).</p><p>*Observação: fração livre de T3 e T4 se ligam a globulina ligadora de tiroxina (TBG),</p><p>albumina (15%) e transtiretina (TTR).</p><p>• Ação dos hormônios tireoidianos nos tecidos:</p><p> Desiodinação;</p><p> Receptor retinoides;</p><p> Regulação transcrição gênica → síntese proteica.</p><p>• Função dos hormônios tireoidianos:</p><p> Regulam o metabolismo de hidratos de carbono, lipídios e proteínas;</p><p> Promovem aumento da utilização celular de glicose nos tecidos extra-hepáticos;</p><p> Estimulam a gliconeogênese hepática, bem como a síntese, mobilização e a</p><p>degradação lipídica;</p><p> Participam da síntese de proteínas estruturais, enzimas e hormônios;</p><p> Regulação da termogênese – responsável pelo mecanismo basal;</p><p> Produção de calcitonina (inibidor da reabsorção osteoclástica);</p><p> No coração – aumentam a contratilidade e a frequência cardíaca;</p><p> Nos ossos – T3 é determinante primário do crescimento somático pós-natal e do</p><p>desenvolvimento do esqueleto, além de ser um regulador do metabolismo ósseo e</p><p>mineral no adulto.</p><p>*Importante: as principais afecções da tireoide são os bócios (uninodulares ou</p><p>multinodulares), as tireoidites, as disfunções tireoidianas e o câncer de tireoide.</p><p>- Do ponto de vista funcional, as disfunções tireoidianas podem levar ao</p><p>hipertireoidismo ou hipotireoidismo.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>51</p><p>Hipotireoidismo</p><p>• Síndrome decorrente da deficiência de hormônio tireoidiano.</p><p>• Prevalência variável:</p><p> Mais frequente em regiões com deficiência ou excesso de iodo;</p><p> Mais frequente no sexo feminino (2% em mulheres e 0,2% em homens);</p><p> Aumenta com a idade;</p><p> Formas raras:</p><p>a) Hipotireoidismo congênito (1:4.000 recém-nascidos);</p><p>b) Hipotireoidismo central (1:20.000 indivíduos).</p><p>• Fatores de risco:</p><p>• Alterações cardiovasculares no hipotireoidismo:</p><p> Diminuição da frequência/inotropismo cardíaco;</p><p> Redução débito cardíaco;</p><p> Insuficiência cardíaca congestiva;</p><p> Aumento da resistência vascular periférica;</p><p> Aumento da permeabilidade vascular;</p><p> Redução de pressão arterial sistólica e aumento da diastólica.</p><p>Causas</p><p>• Primária → glândula tireoide (>95% dos casos).</p><p> Deficiência na produção hormonal devido à defeito na tireoide e presença de níveis</p><p>elevados de</p><p>TSH;</p><p> Tireoidite de Hashimoto (70%), pós-cirúrgico ou pós-irradiação, induzido por drogas</p><p>(ex. amiodarona, interferon-α, tionamidas, dopamina, lítio), deficiência de iodo.</p><p>• Central (secundária → hipófise, ou terciária → hipotálamo):</p><p> Deficiência na produção hormonal por falta de estímulo da tireoide pelo TSH – pode</p><p>ser congênito ou adquirido;</p><p> Tumores hipofisários, metástases, hemorragia, cirurgia, trauma, tumores cerebrais,</p><p>alterações congênitas, defeitos na liberação de TSH ou TRH.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>52</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Redução do metabolismo basal;</p><p>• Acúmulo de substâncias glicoproteicas (glicosaminoglicanas).</p><p>• Interferentes clínicos:</p><p> Tempo de instalação, duração, intensidade;</p><p> Faixa etária, sensibilidade individual;</p><p>• Intolerância ao frio → hipotermia;</p><p>• Idoso – atípico, depressão?</p><p>• Crianças em idade escolar:</p><p> Parada do crescimento, idade óssea atrasada;</p><p> Mau desempenho escolar;</p><p> Ganho de peso;</p><p> Causa de ganho de peso com idade óssea atrasada;</p><p>- Na ausência de hipotireoidismo, a obesidade acelera a idade óssea.</p><p> Atraso puberal.</p><p>• Manifestações clínicas:</p><p> Ganho de peso, fraqueza, cansaço;</p><p> Intolerância ao frio, diminuição da sudorese, pele seca;</p><p> Artralgia, mialgia, parestesias (formigamento, dormência);</p><p> Rouquidão, voz arrastada;</p><p> Desânimo, dificuldade de raciocínio, depressão;</p><p> Diminuição de libido, irregularidade menstrual, disfunção erétil;</p><p> Constipação (fezes secas e endurecidas – pode evoluir para fecaloma).</p><p>• Exame físico:</p><p> Obesidade leve;</p><p> Movimentos lentos, fácies apática;</p><p> Pele e cabelos grossos, secos, sem brilho e quebradiços;</p><p> Pele fria, unhas frágeis;</p><p> Edema palpebral;</p><p> Perda do terço externo sobrancelha – madarose;</p><p> Fácies mixedematosa;</p><p> Espessamento da língua (macroglossia);</p><p> Bradicardia sinusal, pulso lento;</p><p> Aumento do volume muscular (pseudo-hipertrofia);</p><p> Lentidão dos reflexos profundos (mais evidente no reflexo Aquileu);</p><p> Mucosas hipocrômicas (anemia).</p><p>• Hipotireoidismo congênito: sintomas clássicos → dificuldade de sucção, choro rouco,</p><p>icterícia, cianose, hérnia umbilical, macroglossia, retardo na maturação óssea.</p><p>• Cretinismo (crianças de áreas endêmicas de deficiência de iodo): sintomas clássicos</p><p>→ baixa estatura, retardo mental, surdez.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>53</p><p>Redução do T4 e T3</p><p>(livres e totais)</p><p>Risco cardiovascular aumentado</p><p>Achados Laboratoriais</p><p>• Hipotireoidismo de causa tireoidiana:</p><p> Aumento do TSH – primeiro a se alterar → screening;</p><p> Sequência de alteração laboratorial – TSH → T4 → T3.</p><p>• Hipotireoidismo de causa central:</p><p> TSH baixo ou inapropriadamente normal.</p><p>*Importante: redução de T4 → aumento de TSH (feedback negativo).</p><p>- Problema glandular estimula a produção de TSH.</p><p>• Screening para hipotireoidismo: tema controverso.</p><p> Todos os pacientes com sintomas sugestivos;</p><p> Grupos de alto risco: doenças autoimunes, história</p><p>familiar, história de irradiação cervical, exame físico</p><p>anormal, doença psiquiátrica, demência, fármacos,</p><p>doença cardiovascular, dislipidemia.</p><p>• Outros achados laboratoriais:</p><p> Anemia normocítica ou macrocítica – redução da eritropoietina ou B12;</p><p> Dislipidemia;</p><p> Aumento de LDL (menor captação hepática);</p><p> Queda discreta de HDL;</p><p> Aumento discreto do triglicérides;</p><p> Aumento da homocisteína, PCR, lipoproteína A;</p><p> Hiponatremia dilucional – SIADH-like;</p><p> Aumento do PTH → baixa remodelação óssea e resistência a sua ação;</p><p> Aumento de CPK (risco de rabdomiólise, cuidado com estatinas);</p><p> Aumento da prolactina;</p><p> Redução taxa de filtração glomerular.</p><p>*Observação: alterações lipídicas melhoram com a normalização do status tireoidiano.</p><p>- Redução da expressão de receptores LDL e redução da lipase (hipertrigliceridemia).</p><p>Hipotireoidismo Primário</p><p>• Tireoidite de Hashimoto (mais frequente);</p><p>• Radioiodoterapia;</p><p>• Radioterapia cervical;</p><p>• Tireoidectomia parcial (40% das tireoidectomias);</p><p>• Medicamentos;</p><p> Lítio;</p><p> Fármacos ricos em iodo (amiodarona, contrastes) → efeito Wolff-Chaikoff;</p><p> Dobutamina, drogas vasoativas.</p><p>• Defeitos enzimáticos congênitos;</p><p>• Deficiência de iodo na dieta;</p><p>• Outras tireoidites – tireoidite subaguda indolor, tireoidite pós-parto, tireoidite</p><p>subaguda dolorosa De Quervain.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>54</p><p>Tireoidite de Hashimoto</p><p>• Tireoidite linfocítica crônica autoimune (células T citotóxicas);</p><p> Doença autoimune mais comum (pode cursar com FAN positivo).</p><p>• Presença de autoanticorpos (comuns na população “saudável”);</p><p> Anti-TPO e anti-tireoglobulina.</p><p>• Síndrome poliglandular;</p><p>• Prevalência aumenta com idade;</p><p> Sexo feminino (8:1 – principalmente na menopausa), história familiar positiva.</p><p>• Inicialmente pode haver manifestação de hipertireoidismo (“hashitoxicose”), mas</p><p>sua principal característica é o hipotireoidismo.</p><p>• Exame físico:</p><p> Bócio (90% do casos) – aumento da tireoide geralmente é de volume leve a</p><p>moderada, simétrica, de lento desenvolvimento ao longo de décadas, e de consistência</p><p>firme, como borracha, à palpação;</p><p> Atrofia da glândula (10%).</p><p>• Ecografia:</p><p> Glândula hipoecoica;</p><p> Pseudonódulos;</p><p> Atrofia ou bócio;</p><p> Aumento ou não da</p><p>vascularização ao Doppler.</p><p>Hipotireoidismo Congênito</p><p>• Desordem endócrina congênita mais comum;</p><p>• Hipotireoidismo transitório (maioria do casos);</p><p>• Hipotireoidismo permanente (85% malformações da tireoide).</p><p>• Primeiros dias de nascimento:</p><p> Icterícia prolongada;</p><p> Atraso fechamento das fontanelas;</p><p> Hipotonia;</p><p> Atraso para queda do coto umbilical;</p><p> Tratamento precoce fundamental → evitar sequelas.</p><p>• Tratamento: reposição de LT4 – 10-15mcg/kg/dia.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>55</p><p>Hipotireoidismo Central</p><p>• Raro (1% dos casos);</p><p>• Achados laboratoriais – T4 baixo, TSH baixo,</p><p>inapropriadamente normal ou pouco elevado (<10mUI/l).</p><p>• Causas:</p><p> Tumor hipofisário (causa mais comum), radioterapia de sela túrcica, cirurgia</p><p>hipofisária, doenças hipofisárias, como as de depósito, doenças granulomatosas,</p><p>metástases, doenças autoimunes ou inflamatórias, infecções ou medicamentos;</p><p> Pode estar associada a outras deficiências.</p><p>Síndrome do Eutireoideo Doente</p><p>• Conjunto de alterações na função tireoidiana em pacientes gravemente enfermos,</p><p>sem disfunção tireoidiana prévia;</p><p>• Acomete cerca de 70-80% dos pacientes internados em UTI – paciente grave com</p><p>função tireoidiana alterada tem grande chance de ser eutireoideo doente;</p><p>• Alterações fisiológicas para proteção do organismo – não tratar.</p><p> Estado metabólico mais lento que simula um hipotireoidismo central.</p><p>*Importante: deiodinase D3 exerce</p><p>fator protetor ao organismo (bastante</p><p>ativa no eutireoideo doente).</p><p>Coma Mixedenatoso – Hipotireoidismo Extremo</p><p>• Possui todo o quadro clínico do hipotireoidismo, porém em extremo;</p><p>• Diagnóstico clínico de difícil suspeição (inespecífico);</p><p>• Gravidade clínica não tem correlação com níveis séricos hormonais.</p><p>• Quadro clínico:</p><p> Tríade: evento precipitante + hipotermia + alteração nível de consciência.</p><p>- Temperatura pode estar normal se paciente infectado.</p><p> Suspeita: idoso associado à frio (ou locais com invernos mais rigorosos);</p><p> Sem tratamento de longa duração;</p><p> Alta mortalidade.</p><p>• Tratamento (emergência endócrina): não precisa esperar resultado laboratorial.</p><p> Tratar causa precipitante, aquecimento passivo (cobertores);</p><p> Hidrocortisona 50-100mg EV 6/6 horas;</p><p> Levotiroxina</p><p>500mcg ataque + 100-175mcg/dia de manutenção.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>56</p><p>Hipotireoidismo Subagudo</p><p>• Diagnóstico apenas laboratorial (confirmar em 3-6 meses): T4L normal, TSH elevado;</p><p>• Consequências comprovadas (TSH >10): piora de doenças e lesões preexistentes (ex.</p><p>doenças cardiovasculares), piora da insuficiência cardíaca, gestantes.</p><p>• Manejo:</p><p>Hipotireoidismo na Gestação</p><p>• Rastreamento das gestantes com risco de hipotireoidismo deve ser rotineiro –</p><p>tratamento com levotiroxina pode atenuar/eliminar o risco de complicações</p><p>(abortamento, parto prematuro, baixo peso ao nascer, déficit cognitivo e DHG).</p><p>Tratamento do Hipotireoidismo</p><p>• Reposição de levotiroxina – meta de manter níveis hormonais normais;</p><p>• Administração em jejum: idealmente 60 minutos antes do café e pelo menos 4 horas</p><p>após a última refeição;</p><p> Não deve ser administrado com fármacos que reduzem a sua absorção (ex. IBPs,</p><p>carbonato de cálcio, sulfato ferroso, ciprofloxacino etc.);</p><p> Caso não seja possível no jejum, tomar antes de dormir.</p><p>• Dose varia com idade, peso ideal, sexo, altura, reserva tireoidiana.</p><p> 1,6-1,8mcg/kg de peso ideal;</p><p> Hipotireoidismo subclínico – 25-50mcg por dia;</p><p> Idoso (>60 anos), coronariopata ou hipotireoidismo grave de longa duração →</p><p>iniciar 12,5-25mcg, progredir pouco a pouco.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>57</p><p>Tireotoxicose</p><p>Definições</p><p>• Síndrome clínica, fisiológica e bioquímica, que surge quando os tecidos ficam</p><p>expostos a quantidades excessivas de T3 e T4 devido à supressão do TSH.</p><p> Clínico: TSH <0,4mU/L + níveis aumentados de T3 e T4;</p><p> Subclínico: TSH <0,4mU/L + níveis normais de T3 e T4.</p><p>• Tireotoxicose: excesso de hormônio tireoidiano.</p><p> Tireotoxicose factícia;</p><p> Tireoidite induzida por amiodarona;</p><p> Tireoidites com tireotoxicose transitória;</p><p>- Subaguda, indolor, pós-parto, hashitoxicose.</p><p> Tecido tireoidiano ectópico.</p><p>- Struma ovarii, metástase funcionante de carcinoma da tireoide.</p><p>• Hipertireoidismo: excesso de hormônio tireoidiano proveniente da tireoide.</p><p> Doença de Graves (bócio difuso tóxico – 80% dos casos de tireotoxicose);</p><p> Bócio multinodular tóxico;</p><p> Adenoma tóxico da tireoide (bócio uninodular tóxico ou doença de Plummer);</p><p> Hipertireoidismo iodo-induzido (fenômeno de Jod-Basedow);</p><p> Tumores trofoblásticos produtores de hCG (ex. mola hidatiforme, coriocarcinoma);</p><p> Adenoma hipofisário secretor de TSH (hipertireoidismo secundário);</p><p> Hipertireoidismo familiar não imune;</p><p> Hipertireoidismo neonatal transitório.</p><p>• Tempestade tireoidiana – crise tireotóxica: síndrome clínica caracterizada por</p><p>hormônio tireoidiano em quantidade muito excessivas proveniente da tireoide.</p><p>Tireotoxicose com Hipertireoidismo</p><p>Doença de Graves</p><p>• Doença de Graves: também conhecida como doença de Basedow ou Basedow-</p><p>Graves ou bócio difuso tóxico – tireoidite crônica autoimune.</p><p> Resposta imune humoral – produção de um anticorpo da classe IgG dirigido contra</p><p>o receptor de TSH (TSH-Receptor Antibody – TRAb);</p><p> Hipertrofia, hiperplasia das células foliculares;</p><p> Secreção autônoma e excessiva de hormônio tireoidiano (T3 e T4).</p><p>*Importante: reação autoimune → acometimento sistêmico (ex. oftalmopatia de</p><p>Graves e acúmulo de glicosaminoglicanas → espessamento da pele).</p><p>• Causa mais comum de tireotoxicose (70-80% dos casos);</p><p>• 5-10 vezes mais comum no sexo feminino (20-40 anos);</p><p>• Forte predisposição familiar.</p><p> Genética + ambiente (tabagismo, estresse psicossocial).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>58</p><p>Bócio Multinodular Tóxico</p><p>• Faixas etárias mais avançadas (>50 anos);</p><p> Principal causa de hipertireoidismo em idosos.</p><p>• Longa evolução do bócio multinodular atóxico → autonomia do nódulo (2,5-3cm);</p><p>• Bócio irregular, pode ser volumoso → mergulhante;</p><p>• Comum em áreas deficientes de iodo e, também, em sobrecarga de iodo (dieta);</p><p>• Tabagismo.</p><p>*Importante: bócios podem ser tóxicos (com tireotoxicose) ou atóxicos (não-tóxicos).</p><p>Adenoma Tóxico (Doença de Plummer)</p><p>• Causa menos comum de tireotoxicose;</p><p> Ocorre em indivíduos mais jovens (30-40 anos);</p><p> Tireotoxicose mais provável com nódulos >3cm.</p><p>• Mutações ativadoras do receptor do TSH;</p><p>• Hiperplasia, hipertrofia e hiperfunção do nódulo;</p><p>• Autonomia → produção hormonal independente do estímulo TSH.</p><p>Outras Causas (Raras)</p><p>• Hipertireoidismo familiar não autoimune;</p><p>• Mutação ativadora do receptor de TSH em células germinativas;</p><p>• Hipertireoidismo induzido por iodo;</p><p>• Fenômenos de Jod-Basedow – raro;</p><p>• Passagem transplacentária de TRAb;</p><p>• Hipertireoidismo transitório neonatal (6 meses);</p><p>• Condições que elevem o hCG (doença trofoblástica gestacional, mola hidatiforme,</p><p>alguns tumores testiculares etc.);</p><p>• Adenomas hipofisários.</p><p>Tireotoxicose sem Hipertireoidismo</p><p>Tireoidites</p><p>• Inflamação ou infecção da glândula tireoide;</p><p>• Ruptura de folículos → liberação de hormônios;</p><p>• Não ocorre hiperprodução;</p><p>• Tireoidite subaguda indolor (medicamentosa, autoimune);</p><p>• Tireoidite subaguda dolorosa ou de Quervain (infeccioso).</p><p>Tireotoxicose Factícia</p><p>• Ingestão acidental ou intencional de T3, T4 ou derivados (fórmulas, pré-treino etc. –</p><p>ex. tiratricol, TRIAC ou ácido tireoacético);</p><p>• Suspeita – mulheres, transtorno psiquiátricos, ausência de bócio.</p><p>Outras Causas (Raras)</p><p>• Teratomas → struma ovarii;</p><p>• Grandes metástases de tumores malignos de tireoide.</p><p> Pesquisa de corpo inteiro para o diagnóstico.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>59</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Quadro geral:</p><p> Perda de peso com (ou sem) aumento de apetite, polievacuações;</p><p> Irritabilidade, ansiedade, atenção reduzida e queixas de nervosismo;</p><p> Hipersensibilidade ao calor, aumento da sudorese corporal;</p><p> Fadiga e fraqueza muscular;</p><p> Insônia, agitação, tremores, palpitações, dispneia;</p><p> Perda de libido, alterações dos ciclos menstruais;</p><p> Intolerância ao exercício costuma ser a alteração clínica mais precoce.</p><p>*Importante: indivíduos idosos podem apresentar um quadro clínico de</p><p>hipertireoidismo apático, isto é, manifestações adrenérgicas (agitação, nervosismo</p><p>etc.) podem não estar presentes – predominam sintomas cardiopulmonares, tais como</p><p>taquicardia (ou fibrilação atrial), dispneia e edema.</p><p>• Exame físico:</p><p> Presença de bócio;</p><p> Taquicardia de repouso, alterações na ausculta cardíaca;</p><p> Tremor fino de extremidades;</p><p> Sinais oculares;</p><p>- Olhar fixo, hiperativação adrenérgica → retração palpebral;</p><p>- “Lid lag” (retardo na descida da pálpebra superior, quando paciente olha para baixo).</p><p> Pele quente e úmida, macia;</p><p> Reflexos vivos e aumentados;</p><p> Ginecomastia.</p><p>• Tríade da Doença de Graves:</p><p> Presença de bócio;</p><p> Exoftalmia (oftalmopatia) – também</p><p>pode haver quemose, edema periorbital;</p><p> Mixedema pré-tibial – também pode</p><p>haver onicólise (unhas de Plummer).</p><p>*Importante: infância (90% doença de Graves).</p><p>- Agitação, dificuldade de concentração, queda do rendimento escolar.</p><p>• Fatores de risco de oftalmopatia de graves:</p><p>Fisiopatologia da oftalmopatia de Graves</p><p>Receptores de TSH nos fibroblastos</p><p>perioculares;</p><p>Infiltração dos tecidos e dos músculos</p><p>extraoculares (linfócitos e fibroblastos).</p><p>੦ produção e acúmulo hialuronato</p><p>(glicosaminoglicano) nos</p><p>tecidos e nos músculos.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>60</p><p>Alterações Causadas Pela Tireotoxicose</p><p>• Sistema</p><p>cardiorrespiratório:</p><p> Aumento na sensibilidade adrenérgica;</p><p> Aumento da frequência cardíaca, taquiarritmias, palpitações;</p><p> Aumento de pressão sistólica, por aumento na força de contração do miocárdio;</p><p> Redução da resistência vascular periférica induzida pela T3, causando redução da</p><p>pressão diastólica e aumento da pressão de pulso;</p><p> Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) de alto débito → taquicardia, aumento da</p><p>volemia e pré-carga, redução do tempo diastólico;</p><p> Edema de membros inferiores, fadiga, dispneia e aumento de eventos</p><p>tromboembólicos;</p><p> Hiperventilação (compensação do aumento de consumo de O2 e produção de CO2)</p><p>→ hipoxemia e hipercapnia;</p><p> Atenção ao idoso pelo risco de fibrilação atrial.</p><p>• Neuropsiquiátricas:</p><p> Nervosismo, insônia;</p><p> Taquicinesia, tremores finos, hiperreflexia;</p><p> Psicose;</p><p> Aumento do apetite com perda de peso.</p><p>• Osteomusculares:</p><p> Aumento da reabsorção óssea → osteoporose, maior risco de fraturas;</p><p> Hipercalciúria, hipocalemia;</p><p> Paralisia periódica tireotóxica;</p><p> Miopatia – atrofia de músculos proximais.</p><p>• Hematológicas:</p><p> Aumento discreto da massa eritrocitária;</p><p> Aumento do volume plasmático – redução hematócrito;</p><p> Associação com anemia perniciosa – anemia megaloblástica;</p><p> Linfocitose relativa;</p><p> Neutropenia.</p><p>• Gastrintestinais:</p><p> Aumento do trânsito intestinal;</p><p> Hiperdefecação, diarreia;</p><p> Hepatomegalia, disfunção hepática.</p><p>• Geniturinárias:</p><p> Poliúria, noctúria, polidipsia;</p><p> Distúrbios menstruais – hipermenorragia ou irregularidade menstrual;</p><p> Aumento de SHBG pelo fígado → aumento de testosterona total;</p><p> Menor testosterona livre disponível (pode levar a ginecomastia no homem).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>61</p><p>Diagnóstico Laboratorial</p><p>• Investigação inicial: TSH (mais sensível), T4 livre, T3 total.</p><p>• Diagnóstico laboratorial diferencial:</p><p> Hipertireoidismo → mais síntese de T3;</p><p> Tireoidite → mais liberação de T4;</p><p> Relação T4 total e T3 total >20 = hipertireoidismo;</p><p> Relação T4 total e T3 total <20 = tireoidite;</p><p> Tireoidite factícia – tireoglobulina baixa.</p><p>*Importante: tireoglobulina está mais aumentada no hipertireoidismo e tireoidite</p><p>devido a liberação por aumento de produção ou destruição da glândula, porém na</p><p>tireoidite factícia não ocorre esse mecanismo.</p><p>• Doença de Graves:</p><p> Dosagem de autoanticorpos;</p><p>- TRAb (95% positivo) – específico (não</p><p>essencial ao diagnóstico – casos típicos);</p><p>- Anti-TPO e anti-Tg podem estar positivos.</p><p>• Ecografia de tireoide (essencial):</p><p> Distinguir bócio difuso, multinodular ou uninodular;</p><p> Avaliar fluxo ao Doppler – na doença de Graves é muito alto.</p><p>- Tireoidite de Hashimoto eleva-se pouco;</p><p>- Tireoidite subaguda é quase ausente.</p><p>• Cintilografia:</p><p> Não é obrigatório em casos típicos de Graves;</p><p>- Nódulo tireoidiano com TSH diminuído deve ser avaliado com cintilografia.</p><p> Ajuda no diagnóstico diferencial:</p><p>A) Tireoide normal;</p><p>B) Captação difusa → doença de Graves;</p><p>C) Nodular difusa → bócio multinodular tóxico;</p><p>D) Nodular única com inibição do restante</p><p>do parênquima → doença de Plummer;</p><p>E) Glândula fria → outra causa que não o</p><p>hipertireoidismo (tireoidites, factícia, tecido tireoidiano ectópico...).</p><p>Quando solicitar o TRAb?</p><p>- Dúvida diagnóstica;</p><p>- Gestante com história de doença de Graves;</p><p>- Diagnóstico diferencial da tireotoxicose</p><p>gestacional (1º trimestre);</p><p>- Indivíduos eutireoideos com acometimento</p><p>ocular sugestivo de oftalmopatia de Graves.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>62</p><p>Tratamento</p><p>• Sintomático (independente da causa);</p><p>• Se houver sintomas adrenérgicos importantes:</p><p> Propranolol: 20-80mg, 2-4 vezes/dia;</p><p> Atenolol: 25-100mg, 1 vez/dia.</p><p> Diltiazem ou verapamil, caso haja contraindicação ao betabloqueador.</p><p>Doença de Graves – Tratamento</p><p>• Tionamidas (Propiltiouracil – PTU, Metimazol – MMZ): inibem a produção de T3 e T4</p><p>pela glândula, inibem a organificação e acoplamento, possuem efeito</p><p>imunomodulador teórico (reduz a expressão de antígenos tireoidianos).</p><p> PTU também inibe a desiodinase tipo 1 (altas doses).</p><p>• Solicitar hemograma e enzimas hepáticas canaliculares antes de iniciar tratamento;</p><p>• Tratamento não é indicado se a contagem de neutrófilos <500 e transaminases >5</p><p>vezes o limite superior da normalidade;</p><p>• Crianças tem maior risco de hepatotoxicidade e vasculite (preferir metimazol);</p><p>• Tempo do uso das tionamidas é controverso na literatura.</p><p> Em média, 12-18 meses são suficientes para atingir o eutireoidismo;</p><p> Após suspensão dosar função tireoidiana a cada 1-3 meses por 12 meses;</p><p> Se o TRAb negativou durante o tratamento → maior chance de remissão.</p><p>• Posologia:</p><p> Metimazol: 10-30mg/d – casos leves a moderados, 40-60mg/dia ou 12/12h em</p><p>casos mais graves;</p><p> Propiltiouracil: inicia-se 100-300mg/dia dividido 2-3 vezes, manutenção de 50-</p><p>100mg/dia após controle hormonal.</p><p>• Metimazol sempre é a primeira escolha:</p><p> Melhor índice de resposta terapêutica;</p><p> Menor risco de hepatotoxicidade;</p><p> Facilidade posológica.</p><p>*Importante¹: propiltiouracil pode ser primeira escolha em alguns casos, como na</p><p>tempestade tireoidiana devido a inibição da desiodinase tipo 1.</p><p>*Importante²: gestantes – fármacos ultrapassam a barreira placentária.</p><p>- Metimazol: contraindicado no 1º trimestre, pode ser usado partir do 2º trimestre.</p><p>• Monitoramento durante prescrição das tionamidas:</p><p> Dosar T4 livre e T3 total em 4-6 semanas (TSH pode ainda estar supresso);</p><p> Sem consenso sobre o monitoramento de enzimas hepáticas de rotina.</p><p>- Hepatotoxicidade de um medicamento não contra indica a prescrição do outro.</p><p>- PTU – lesão hepatocelular;</p><p>- MMZ – lesão canalicular.</p><p> Dosar hemograma apenas de febre e/ou odinofagia.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>63</p><p>• Fatores de pior prognóstico a resposta terapêutica:</p><p> TRAb muito elevado;</p><p> T3 total elevado (>500);</p><p> Tireoides muito vascularizadas ao doppler;</p><p> Bócios volumosos;</p><p> Homens, tabagistas, crianças.</p><p>*Importante: remissão – eutireoidismo após um ano de suspensão da tionamida.</p><p>• Efeitos adversos tionamidas:</p><p>a) Leve (1-5%):</p><p> Prurido, rash, urticária, artralgias;</p><p>- Podem ser manejadas com fármacos sintomáticos.</p><p> Até 50% de reação cruzada PTU e MMZ (substituição do fármaco pode ser ineficaz).</p><p>b) Graves (1%): contraindicação a droga.</p><p> Hepatotoxicidade (icterícia, hepatite fulminante..);</p><p> Poliartrite, síndrome lúpus-like, vasculite ANCA positivo;</p><p> Agranulocitose (muito grave, porém raro – 0,2-0,5% dos casos);</p><p>- Se reação, suspender o tratamento e realizar tireoidectomia/radioiodoterapia.</p><p> Anemia aplásica, trombocitopenia;</p><p> Teratogenicidade (aplasia cútis, atresia de coanas e de esôfago);</p><p> Hipoglicemia (MMZ).</p><p>Radioiodoterapia</p><p>• Depende da experiência do serviço;</p><p>• Dose oral de iodo radioativo I131 (10-30mci).</p><p> Destruição actínica – tireoidite destrutiva.</p><p>• Tratamento de escolha para:</p><p> Plummer e bócio multinodular tóxico (doses mais altas nesse último);</p><p> Refratários às tionamidas;</p><p> Contraindicação a cirurgia;</p><p> Obter controle rápido ou gestar após um ano.</p><p>• Pacientes muito graves, porém estáveis podem ser encaminhados diretamente à</p><p>radioiodoterapia (alta avidez) – suspender tionamidas 7-14 dias antes para aumentar a</p><p>avidez da tireoide, caso possível.</p><p>• Efeitos adversos:</p><p> Indução do hipotireoidismo;</p><p> Piora transitória da tireotoxicose;</p><p> Dor cervical;</p><p> Piora da oftalmopatia de Graves;</p><p> Contra indicado na gestação e lactação (coletar β-hCG em toda mulher fértil);</p><p> Hipogonadismo hipergonadotrófico.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>64</p><p>Radioiodoterapia e Oftalmopatia de Graves</p><p>• Fazer profilaxia com prednisona 0,5mg/kg/dia por pelo menos 30 dias após a dose;</p><p>• Oftalmopatia moderada ou grave fora de atividade.</p><p>• Pacientes com alto risco de desenvolvimento de oftalmopatia:</p><p> Homens >60 anos;</p><p> Tabagistas;</p><p> TRAb elevado;</p><p> T3 total >325-500ng/dL</p><p>• Contraindicação a radioiodoterapia:</p><p> Oftalmopatia grave em atividade.</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>• Indicações:</p><p> Câncer de tireoide;</p><p> Nódulo suspeito;</p><p> Sem controle com as terapêuticas menos invasivas;</p><p> Bócios muito volumosos com sintomas compressivos;</p><p> Associação com hiperparatireoidismo com indicação cirúrgica;</p><p> Gestantes (casos específicos);</p><p> Mulheres que pretendem engravidar no ano seguinte;</p><p> Escolha do paciente.</p><p>• Cirurgia (tireoidectomia total ou quase total):</p><p> Preparo pré-operatório:</p><p>- Sempre que possível em eutireoidismo;</p><p>- Administrar iodeto de potássio ou lugol.</p><p> Cuidados pós operatórios:</p><p>- Levotiroxina prontamente (1,6mcg/kg/dia);</p><p>- Monitorar metabolismo do cálcio (sinais de Trousseau e Chvostek).</p><p>• Complicações da tireoidectomia:</p><p> Sangramento;</p><p> Hipocalcemia por hipoparatireoidismo;</p><p>- Pode ser transitório ou definitivo.</p><p> Lesão de nervo → rouquidão, alteração da deglutição.</p><p> Hipotireoidismo;</p><p> Síndrome de Horner → miose, ptose e anidrose por lesão do SNA simpático.</p><p>• Complicações mais graves:</p><p> Hipoparatireoidismo definitivo – após 6 meses da cirurgia;</p><p> Lesão do nervo laríngeo recorrente → paresia ou paralisia da corda vocal ipsilateral.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>65</p><p>Crise Tireotóxica</p><p>• Diagnóstico clínico;</p><p>• Burch-Wartofsky Point Scale (BWPS) ≥45 (muito sensível).</p><p>• Doença grave multissistêmica com mortalidade entre 8-25%;</p><p>• Alto índice de suspeição deve ocorrer em paciente com tireotoxicose e alguma</p><p>descompensação sistêmica.</p><p>• Fatores precipitantes em pacientes com tireotoxicose previamente compensada:</p><p> Má adesão terapêutica;</p><p> Tireoidectomia;</p><p> Diversas patologias outras não relacionadas a tireoide, raramente ocasionada</p><p>secundária à radioiodoterapia.</p><p>• Tratamento:</p><p> Terapia direcionada contra a síntese e secreção de hormônios;</p><p> Medidas direcionadas contra a ação periférica do hormônio a nível tecidual;</p><p> Reversão de descompensações sistêmicas;</p><p> Tratamento do fator precipitante ou doença coexistente.</p><p>• Terapia definitiva:</p><p> Ênfase na inibição da desiodinase 1 (PTU), glicocorticoides, bloqueio β-adrenérgico;</p><p> Plasmaférese pode ser aventada e a cirurgia de emergência podem ser cogitadas</p><p>aos não respondedores das medidas anteriores;</p><p> Iodo inorgânico ou colestiramina levam ao rápido decréscimo hormonal.</p><p>- Melhora clínica mais rápida quando combinados com drogas anti-tireoidianas.</p><p>Hipertireoidismo Subclínico</p><p>• Definição: TSH baixo com T3 e T4 normais;</p><p>• Prevalência: 1,2%, sendo 0,7% subclínico e 0,5% clínico;</p><p>• Conduta: repetir exame em 3-6 meses.</p><p>• Tratamento:</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>66</p><p>Tireoidites</p><p>Tireoidite Aguda</p><p>• Rara (está aumentando pelo número de pacientes imunodeprimidos);</p><p>• Tireoidite supurativa aguda;</p><p>• Tireoidite infecciosa;</p><p> Origem bacteriana (70%) – Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes e</p><p>Streptococcus pneumoniae;</p><p> Origem fúngica – Aspergillus, Coccidioides immitis, Candida albicans;</p><p>- AIDS – Pneumocystis jirovecii.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Início súbito;</p><p> Crianças: clínica mais exuberante;</p><p> Adultos: massa indolor na face anterior do pescoço (carcinoma?).</p><p>• Acometimento assimétrico – dor cervical anterior unilateral;</p><p> Pode irradiar para mandíbula ou ouvido homolateral.</p><p>• Febre, sudorese, astenia, disfonia, disfagia;</p><p>• Quadros graves → sepse;</p><p>• Precedida por infecção de via aérea superior;</p><p>• Sintomas de hipertireoidismo ocorrem raramente (transitório);</p><p>• Exame físico – sinais flogísticos, flutuação, adenomegalia cervical.</p><p>Diagnóstico</p><p>• Laboratório: leucocitose com desvio para esquerda, VHS elevado, função tireoidiana</p><p>normal, anticorpos negativos.</p><p>• Cintilografia: normal, reduzida caso inflamação difusa,</p><p>hipocaptação na região envolvida.</p><p>• Ecografia de tireoide: fundamental para o diagnóstico –</p><p>localização do abcesso ou do processo supurativo</p><p>(imagem anecoica com reforço posterior).</p><p>• Punção aspirativa agulha fina (PAAF): confirma o</p><p>diagnóstico – bacterioscopia ou cultura, histologia com</p><p>infiltrado leucocitário (necrose, abscesso).</p><p>*Importante: crianças → risco de fístula comunicante → TC ou RM.</p><p>Tratamento</p><p>• Antibioticoterapia apropriada (guiada pelo antibiograma – PAAF);</p><p>• Empírico: oxacilina + aminoglicosídeos, cefalosporina de 2-3ªG, clindamicina.</p><p>• Drenagem de todo abscesso.</p><p>*Importante: sempre tratar! → mortalidade de 8% se não houver tratamento.a</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>67</p><p>Tireoidite Subaguda – Tireoidite de Quervain (ou Granulomatosa Subaguda)</p><p>• Causa mais comum de dor na tireoide;</p><p>• Processo inflamatório autolimitado;</p><p>• Acomete indivíduos de terceira a quinta década de vida;</p><p>• Incidência 5 vezes maior no sexo feminino.</p><p>• Causas:</p><p> Causa direta ou indiretamente por infecção viral da glândula;</p><p> Infecção aguda do trato respiratório superior;</p><p>- Em geral, 2-4 semanas após um episódio de rinofaringite por vírus.</p><p> Mais comum no verão (enterovírus);</p><p> Quadros recorrentes durante a vida;</p><p> Associação frequente com antígenos de histocompatibilidade HLA-Bw35.</p><p>Histologia</p><p>• Infiltração polimorfonuclear, mononuclear e células gigantes;</p><p>• Microabscessos e fibrose.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Fase prodrômica: astenia, mal-estar, artralgia, mialgia, faringite, febre baixa;</p><p>• Evolução: febre elevada, dor na tireoide (moderada ou intensa), pode irradiar</p><p>pescoço, mandíbula, garganta, ouvidos;</p><p>• Evolução trifásica da tireoidite subaguda: tireotoxicose, hipotireoidismo e</p><p>eutireoidismo.</p><p> Sinais e sintomas de hipertireoidismo (2-8 semanas);</p><p> Hipotireoidismo transitório (25% dos pacientes) – pode durar de 4-6 meses.</p><p>- Hipotireoidismo definitivo em 5-10% dos casos.</p><p>*Importante: quadro de dor não é obrigatório para caracterizar tireoidite de Quervain.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>68</p><p>Diagnóstico</p><p>• Intensa elevação do VHS (>50mm/h) e elevação da PCR;</p><p>• Contagem leucocitária normal ou discretamente elevada;</p><p>• Leve anemia normocítica e normocrômica;</p><p>• Pode ocorrer alteração hepática na fase inicial;</p><p>• Anticorpos normalmente indetectáveis, podem se elevar nas fases agudas;</p><p>• Fase de hipertireoidismo: tireoglobulina elevada, relação T3/T4 <20 e TSH supresso;</p><p>• Fase do hipotireoidismo: TSH elevado, T4 livre baixo.</p><p>• Exames complementares:</p><p>a) Ecografia de tireoide:</p><p> Áreas hipoecoicas irregulares e mal definidas;</p><p> Vascularização normal ou reduzida pelo Doppler;</p><p> Fundamental para avaliar a evolução da doença.</p><p>b) Cintilografia de tireoide:</p><p> Captação baixa ou ausente (glândula fria).</p><p>Tratamento</p><p>• Sintomáticos (AINES, corticoides, analgésicos) – alívio da dor;</p><p>• Controlar sintomas de tireotoxicose (raro) → β-bloqueadores;</p><p>• Tratar o hipotireoidismo (raro).</p><p>Tireoidites Autoimunes</p><p>Tireoidite Linfocítica Subaguda</p><p>• Também chamada de tireoidite linfocítica indolor ou silenciosa;</p><p>• Espontâneo ou pós-parto (tireoidite pós-parto);</p><p>• Doença autoimune? Forma subaguda da tireoidite de Hashimoto?;</p><p> Associada a outras doenças autoimunes;</p><p> Frequência aumentada de HLA-DRw3 e HLA-DRw4;</p><p> Achados histológicos</p><p>semelhantes à tireoidite de Hashimoto.</p><p>• Anticorpos tendem a ser positivos;</p><p>• Clínica, diagnóstico, evolução, tratamento iguais ao da tireoidite de Quervain.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>69</p><p>Tireoidite Pós-Parto</p><p>• Relativamente comum (1,1-16,7%);</p><p> Gestação → tolerância imunológica → pós-parto → reativação imune.</p><p>• Outras doenças autoimunes associadas;</p><p>• Mulheres com altos níveis de anti-TPO no primeiro trimestre ou imediatamente após</p><p>o parto possuem risco aumentado de tireoidite pós-parto.</p><p>• Três formas de apresentação:</p><p> Apenas hipertireoidismo transitório (20-40%);</p><p> Apenas hipotireoidismo transitório (40-50%);</p><p> Forma clássica: hipertireoidismo → hipotireoidismo → eutireoidismo.</p><p>- Hipertireoidismo (4-8 semanas) – inicia de 1 a 4 meses após o parto;</p><p>- Hipotireoidismo (2-8 semanas) e recuperação.</p><p>*Importante: tireoidite pós-parto é diagnóstico diferencial de depressão pós-parto.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Em geral é leve;</p><p>• Fase do hipertireoidismo:</p><p> Ansiedade, fraqueza, irritabilidade, palpitação, taquicardia, tremor.</p><p>• Fase do hipotireoidismo:</p><p> Astenia, falta de energia, pele seca, depressão pós-parto (causa ou agrava).</p><p>Diagnóstico Diferencial</p><p>*Importante: apesar de a cintilografia ser o melhor exame para o diagnóstico</p><p>diferencial, ela está contraindicada para pacientes amamentando.</p><p>Tratamento</p><p>• Sintomas de hipertireoidismo → β-bloqueadores;</p><p>• Sintomas de hipotireoidismo → levotiroxina.</p><p>Tireoidite de Hashimoto</p><p>• Tireoidite linfocítica crônica autoimune (células T citotóxicas);</p><p>• Inicialmente pode haver manifestação de hipertireoidismo (“hashitoxicose”), mas</p><p>sua principal característica é o hipotireoidismo;</p><p>• Bócio firme, de volume pequeno a moderado e presença de autoanticorpos,</p><p>principalmente o anti-TPO, e/ou hipoecogenicidade difusa do parênquima tireoidiano</p><p>à ecografia são característicos.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>70</p><p>Tireoidites Crônicas</p><p>Tireoidite de Riedel (Tireoidite Fibrosa Invasiva)</p><p>• Tireoidite mais rara;</p><p>• Etiopatogênese desconhecida (doença sistêmica relacionada à IgG4?);</p><p>• Acomete em geral indivíduos mais idosos (quarta e sexta década);</p><p>• Mais comum no sexo feminino.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Fibrose extensa da glândula tireoide – afeta tecidos adjacentes;</p><p>• Bócio de consistência endurecida → linfoma? Carcinoma anaplásico?</p><p>• História de crescimento cervical indolor (poucas semanas a vários anos);</p><p>• Sintomas de compressão são frequentes:</p><p> Disfagia, rouquidão, estridor;</p><p> Dispneia, tosse, asfixia.</p><p>• Acometimento extenso → hipotireoidismo;</p><p> Queixa de astenia e adinamia, mesmo sendo eutireoidismo.</p><p>• Hipoparatireoidismo associado (pode preceder o quadro).</p><p>• Exame físico:</p><p> Massa cervical endurecida (tamanhos variados), indolor;</p><p> Raramente ocorre linfonodomegalia;</p><p> Comprometimento difuso da glândula.</p><p>Diagnóstico</p><p>• Função normal, exceto nos casos de acometimento extenso (hipotireoidismo);</p><p>• Anticorpos positivos (67%);</p><p>• PAAF não elucidativa;</p><p>• Cintilografia – em geral é normal;</p><p>• Ecografia e tomografia – úteis para delimitar extensão do envolvimento;</p><p>• Biópsia a céu aberto – exame histológico é essencial (diagnóstico diferencial).</p><p> Fibrose intensa que compromete a glândula e se estende a tecidos vizinhos.</p><p>Tratamento e Prognóstico</p><p>• Sintomas compressivos e/ou suspeita de malignidade → cirurgia;</p><p>• Alívio dos sintomas – glicocorticoide, tamoxifeno, metotrexato;</p><p>• Levotiroxina está indicada no hipotireoidismo;</p><p>• Patologia benigna de boa evolução.</p><p> Pode involuir sem nenhuma terapêutica necessária.</p><p>Tireoidites Induzidas por Fármacos</p><p>Amiodarona</p><p>• Antiarrítmico rico em iodo;</p><p> 200mg do fármaco possui 75mg de iodo.</p><p>• Uso prolongado → hipotireoidismo ou hipertireoidismo (50% dos pacientes).</p><p> Hipotireoidismo mais frequente (5-32%) em áreas suficientes em iodo e</p><p>tireotoxicose induzida por amiodarona (AIT) em locais deficientes em iodo.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>71</p><p>• Tireotoxicose induzida por amiodarona (AIT):</p><p> Efeito Jod-Basedow (hipertireoidismo induzido por excesso de iodo/amiodarona);</p><p> Efeito Wolff Chaikoff (redução dos níveis de hormônios tireoidianos causada pela</p><p>ingestão de grandes quantidades de iodo).</p><p>Tratamento</p><p>• Tireotoxicose induzida por amiodarona 1 (AIT-1):</p><p> Tionamidas em doses elevadas;</p><p> Perclorato de potássio (KClO4);</p><p> Tratamento definitivo;</p><p> Cintilografia hipercaptante >10% → iodoterapia;</p><p> Cintilografia hipocaptante → cirurgia.</p><p>• Tireotoxicose induzida por amiodarona 2 (AIT-2):</p><p> Glicocorticoides (0,2-0,7 mg/kg/dia) – 3 meses;</p><p> Tionamidas são pouco úteis;</p><p> Persistentes → cirurgia;</p><p> Radioiodoterapia?</p><p>Lítio</p><p>• Hipotireoidismo: franco ou subclínico.</p><p> Pacientes com doença autoimune da tireoide prévia.</p><p>• Tireotoxicose: efeito direto do medicamento na glândula.</p><p> Tireoidite indolor esporádica induzida por lítio.</p><p>Outros Fármacos</p><p>• Interferon-α:</p><p> Até 15% dos pacientes com hepatite C tratados com interferon-α desenvolvem</p><p>hipotireoidismo ou hipertireoidismo (subclínico ou franco);</p><p> Até 40% apresentam anticorpos anti-tireoidianos positivos.</p><p>- Pode ser autoimune ou inflamatória.</p><p>• Inibidores da tirosinoquinases:</p><p> Hipotireoidismo em 36 a 46% dos que usaram sunitinib;</p><p> Tireotoxicose seguida de hipotireoidismo subclínico ou franco com sorafenib.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>72</p><p>Nódulos e Câncer de Tireoide</p><p>Nódulo de Tireoide</p><p>• Lesão circunscrita identificada por exame físico ou exames de imagem;</p><p>• Adenomas (originários de proliferação anormal de tecido benigno, com estrutura</p><p>celular semelhante à glândula normal), cistos, carcinomas, lóbulos de tecido normal ou</p><p>outras lesões focais da glândula.</p><p>• Epidemiologia:</p><p> 50% dos adultos apresentam nódulos na ecografia;</p><p> 4-7% das mulheres e 1% dos homens apresentam nódulos tireoidianos palpáveis;</p><p> 5-10% dos casos de nódulos correspondem ao diagnóstico de câncer de tireoide.</p><p>- 95% dos casos correspondem ao carcinoma bem diferenciado.</p><p>*Importante: risco de câncer é semelhante em pacientes com nódulos palpáveis ou</p><p>incidentalmente detectados por métodos diagnósticos de imagem.</p><p>Quadro Clínico (Características Clínicas Sugestivas de Carcinoma de Tireoide)</p><p>Diagnóstico</p><p>Ecografia</p><p>• Sensibilidade de 95% (superior à tomografia e ressonância);</p><p>• Deve ser realizado em todo paciente com nódulo tireoidiano.</p><p>• Achados ecográficos sugestivos de benignidade e malignidade:</p><p>Dosagem de TSH</p><p>• TSH suprimido → T4 livre → cintilografia;</p><p>• TSH alto ou normal → dosar anti-TPO → se normal, observar as características do</p><p>nódulo para definir a necessidade de PAAF.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>73</p><p>Cintilografia</p><p>• Suspeita de nódulo hiperfuncionante (tireotoxicose);</p><p>• Nódulos quentes “A” (que mais captam) geralmente são benignos (adenomas);</p><p>• Nódulos frios “B” (pouca captação) geralmente são malignos.</p><p>Dosagem de Calcitonina</p><p>• Nódulos suspeitos de carcinoma medular da tireoide ou histórico familiar de</p><p>carcinoma medular da tireoide ou de neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (NEM2).</p><p>Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF)</p><p>• Método mais acurado disponível para distinguir nódulos benignos de malignos.</p><p>• Indicações de PAAF (American Thyroid Association):</p><p>*Observação: nódulos hipercaptantes e os puramente císticos</p><p>não devem ser</p><p>puncionados para exclusão de malignidade.</p><p>• Indicações de PAAF (ACR TI-RADS):</p><p>a) Composição: cístico, praticamente cístico ou espongiforme (0 ponto); misto (1</p><p>ponto); sólido ou quase sólido (2 pontos);</p><p>b) Ecogenicidade: anecoico (0 pontos); hiperecoico ou isoecoico (1 ponto); hipoecoico</p><p>(2 pontos), muito hipoecoico (3 pontos);</p><p>c) Forma: mais largo do que alto (0 ponto); mais alto do que largo (3 pontos);</p><p>d) Margem: bem definida (0 ponto); lobulada ou irregular (2 pontos); extensão</p><p>extratireoidiana (3 pontos);</p><p>e) Calcificação: nenhuma ou grosseira (0 ponto); macro (1 ponto); periférica (2</p><p>pontos); micro (3 pontos).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>74</p><p>Sistema de Bethesda (Análise Citológica da PAAF)</p><p>• Bethesda I – amostra não satisfatória (risco de malignidade de 1-4%);</p><p> Amostra mal fixada, hemorrágica, esfregaço espesso.</p><p>• Bethesda II – lesão benigna (risco de malignidade de 0-3%);</p><p> Bócio nodular, adenoma macrofolicular, tireoidite linfocítica (células de Hürthle e</p><p>linfócitos), tireoidite granulomatosa (células linfoides e numerosas células gigantes</p><p>multinucleadas).</p><p>• Bethesda III – atipias de significado indeterminado ou lesão folicular de significado</p><p>indeterminado (risco de malignidade de 5-15%);</p><p> Lesão de padrão folicular, lesões de células de Hürthle.</p><p>• Bethesda IV – suspeita de neoplasia folicular ou neoplasia folicular (risco de</p><p>malignidade de 15-30%);</p><p>• Bethesda V – suspeita de malignidade (risco de 60-75%);</p><p>• Bethesda VI – maligna.</p><p>Manejo de Acordo com PAAF/Bethesda</p><p>• Se a PAAF for repetida e esse resultado for persistente (Bethesda I ou III) a cirurgia</p><p>poderá ser indicada em pacientes com alta suspeita clínica ou com ecografia de</p><p>malignidade ou nódulo >2cm;</p><p>• Marcadores moleculares – HBME, galectina, CK-19, pesquisa de mutações (BRAF,</p><p>V600E e RAS) ou rearranjos gênicos (RET/PIC e PAX8/PPARgama);</p><p> Podem ser usados nos casos de Bethesda III e IV.</p><p>• Extensão da cirurgia nos casos de Bethesda IV e V (malignidade não definida), em</p><p>geral, tireoidectomia total;</p><p> Lobectomia é considerada suficiente na doença nodular unilateral e esporádica se o</p><p>nódulo for ≤4cm com citologia indeterminada e baixa suspeita clínica e ecográfica de</p><p>malignidade, ou citologia insatisfatória (Bethesda I repetidas).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>75</p><p>90% das neoplasias malignas da tireoide</p><p>Bom prognostico.</p><p>Cistos do ducto</p><p>tireoglosso tem risco de</p><p>câncer de tireoide em</p><p>1% dos casos de cistos</p><p>– todas as formas,</p><p>exceto o medular (cisto</p><p>de origem parafolicular)</p><p>Câncer de Tireoide</p><p>• Correspondem a 5-10% dos nódulos tireoidianos;</p><p>• Podem ser diferenciados (90-95%) ou indiferenciados (5-10%).</p><p>• Classificação:</p><p>1) Células foliculares – carcinomas diferenciados:</p><p> Carcinoma papilífero – 70-80%;</p><p> Carcinoma folicular – 10-20%.</p><p>2) Células parafoliculares – células C:</p><p> Carcinoma medular de tireoide – 1-2%.</p><p>3) Origem obscura:</p><p> Carcinoma indiferenciado (anaplásico) – 1 a 3%.</p><p>4) Outros tipos celulares:</p><p> Linfoma primário de tireoide – 1%;</p><p> Outros tipos – <1%;</p><p> Metástases – <1%.</p><p>Carcinoma Papilífero</p><p>• Câncer de tireoide mais comum;</p><p>• Mulheres de 20-40 anos;</p><p>• 10-20% dos casos apresenta sintomas (dor cervical, disfonia ou dispneia);</p><p>• Disseminação ocorre por via linfática (80% micrometásteses linfonodais);</p><p> Metástases a distância em 2-10% dos casos (pulmões → ossos → SNC).</p><p>• Crescimento geralmente é lento.</p><p>• Principais achados histológicos: núcleos em grão de café, corpos psamomatosos,</p><p>cromatina hipodensa em vidro fosco, corpúsculos de inclusão intranucleares.</p><p>• Subtipos:</p><p> Variante folicular (não confundir com carcinoma folicular);</p><p> Células altas (mais comum em idosos, caráter mais agressivo);</p><p> Microcarcinomas – lesões <1 cm unifocais (entidade clinica importante e cada vez</p><p>mais frequente).</p><p>• Fatores de risco:</p><p> Exposição à radiação ionizante;</p><p> Mutação ativadora do BRAF (35-50%);</p><p> Translocação RET/PTC (25-30%);</p><p> Mutação ativadora do proto-oncogene RAS (18%).</p><p>• Estratificação de risco:</p><p> Idade no momento da apresentação parece ser o fator mais importante (<40 anos</p><p>– baixo risco de carcinoma papilífero – idade é o melhor fator isolado);</p><p> Tamanho <2cm;</p><p> Tumor confinado à tireoide sem extensão capsular;</p><p> Ausência de metástase;</p><p> Sexo feminino.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>76</p><p>Há casos em que não é necessário a</p><p>tireoidectomia total</p><p>- Lobectomia em casos de muito baixo risco;</p><p>- Tumores papilífero clássicos com <1cm,</p><p>unifocais, esporádicos, sem acometimento</p><p>linfonodal ou invasão extratireoidiana.</p><p>• Classificação TNM para carcinoma diferenciado de tireoide:</p><p>• Tratamento:</p><p>a) Cirúrgico – tireoidectomia total.</p><p> Complicações:</p><p>- Sangramento;</p><p>- Hipocalcemia por hipoparatireoidismo;</p><p>- Lesão do nervo laríngeo recorrente → paresia ou paralisia da corda vocal ipsilateral;</p><p>- Síndrome de Horner → miose, ptose e anidrose por lesão do SNA simpático.</p><p>b) Ressecção linfonodal: apenas se tumores muito grandes, adenomegalia palpáveis</p><p>ou identificadas na ecografia.</p><p>c) Radioiodoterapia: após a tireoidectomia – depende do risco de persistência e</p><p>recorrência (acima de risco intermediário);</p><p> Preparo: dieta pobre em iodo e TSH >30 (aumentar a avidez celular pelo iodo).</p><p>- Cintilografia antes do iodo apenas em suspeita de remanescente tireoidiano.</p><p> Complicações: sialodenite (principal), falência ovariana prematura, xerostomia etc.</p><p>*Importante: risco de recorrência/persistência é diferente de estadiamento.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>77</p><p>d) Terapia supressiva com levotiroxina: diminui em 25% a recorrência e reduz</p><p>mortalidade – nível de TSH depende do risco de persistência e recorrência.</p><p> Dose média para manter o alvo 2,2-2,5mcg/kg/dia – manter no alvo de TSH por</p><p>5-10 anos (se normal, retornar TSH aos níveis adequados para a idade).</p><p>• Acompanhamento:</p><p> Tireoglobulina e anti-tireoglobulina – solicitados 8-12 semanas após a</p><p>tireoidectomia (alvo de tireoglobulina de <1-2ng/dL);</p><p> Ecografia – melhor método para detectar doença residual ou recidivante em leito</p><p>tireoidiano e linfonodos cervicais.</p><p>Carcinoma Folicular</p><p>• Segundo tipo mais comum de câncer de tireoide;</p><p>• Faixa etária mais avançada (>40 anos) e é mais comum em mulheres (3:1);</p><p>• PAAF não é diagnóstica (diferentemente do carcinoma papilífero);</p><p>• Disseminação hematogênica (±30% pode ter metástase ao diagnóstico – pulmões e</p><p>ossos) – metástase linfonodal é rara;</p><p>• Caráter um pouco mais agressivo.</p><p>• Fator de risco: deficiência de iodo.</p><p>• Tratamento:</p><p> Tumor ≤2cm – lobectomia + istmectomia.</p><p>- Histopatológico confirma o carcinoma folicular → nova cirurgia (tireoidectomia total)</p><p>→ radioiodoterapia e supressão com levotiroxina.</p><p> Tumor >2cm – tireoidectomia total + radioiodo + supressão com levotiroxina.</p><p>Carcinoma de Células de Hürthle</p><p>• Células de Hürthle (oxifílicas): variante do carcinoma folicular.</p><p> Composto por células com grande número de mitocôndrias;</p><p> Pacientes mais velhos (±55 anos);</p><p> Não capta iodo;</p><p> Metástase a distância com maior frequência (40%);</p><p> Mutações ativadoras do RAS (30-50%);</p><p> Translocação PAX-8/PPARgama (30-40%).</p><p>• Tratamento:</p><p> Tumor benigno de células de Hürthle – lobectomia + istmectomia;</p><p> Tumor maligno – tireoidectomia total e dissecção linfonodal ipsilateral.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>78</p><p>Carcinoma Medular</p><p>• 5% das neoplasias malignas da tireoide;</p><p>• Tumor das células parafoliculares (células C), produtoras de calcitonina.</p><p>• Formas esporádica (75-80%) ou familiar (20-25%):</p><p> Esporádica – tumor tende a ser unilateral e isolado;</p><p> Familiar – síndromes com alta penetrância, autossômicos dominantes → tende a</p><p>ser precoce, bilateral e multicêntrico.</p><p>- Neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (NEM-2).</p><p>∟Mutação germinativa, com herança autossômica dominante, no gene RET;</p><p>∟Carcinoma medular da tireoide (CMT) e feocromocitoma.</p><p>• Neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (NEM-2):</p><p> NEM-2A (60-90%) é mais comum que o carcinoma medular familiar isolado;</p><p> Forma mais precoce e agressiva é a associada ao NEM-2B (2-5%);</p><p> Apresentação mais comum é o nódulo tireoidiano único, endurecido,</p><p>predominantemente nos dois terços superiores da tireoide;</p><p> Diarreia está presente em 30% dos pacientes;</p><p> >50% dos pacientes apresentam metástases para linfonodos cervicais no início da</p><p>doença, 20% deles apresentarão metástases para fígado, pulmão e ossos;</p><p> Valores de calcitonina >100pg/mL são altamente sugestivos para o diagnóstico.</p><p>• Manejo:</p><p> Screening para outras endocrinopatias (catecolaminas urinárias, cálcio sérico);</p><p> Investigação dos familiares de primeiro grau;</p><p> Pesquisa do gene RET;</p><p> Mutações pontuais do proto-oncogene RET no cromossomo 10q11.2 (100% nas</p><p>formas familiares e 50% dos tumores esporádicos);</p><p> Mutação do RET em parente de paciente acometido por carcinoma medular</p><p>tireoidiano ou por NEM-2 → tireoidectomia total precoce.</p><p>• Tratamento:</p><p> Tireoidectomia total;</p><p> Linfadenectomia dos compartimentos VI, II, III e IV;</p><p> Carcinoma medular tireoidiano não responde ao iodo, levotiroxina e radioterapia;</p><p> Acompanhamento – dosar CEA e calcitonina.</p><p>- Calcitonina >100 (doença residual) ou >1000 (metástase a distância).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>79</p><p>Carcinoma Anaplásico (Indiferenciado)</p><p>• 1-3% das neoplasias malignas da tireoide;</p><p>• Extremamente agressivo – letalidade próxima a 100%;</p><p> Apresenta-se como uma massa tireoidiana com metástase à distância em 90% dos</p><p>casos – mediana de sobrevida de 4 meses;</p><p> Metástases linfáticas cervicais estão presentes na maioria das vezes;</p><p> Metástase a distância para pulmões, pleura, ossos e SNC.</p><p>• Acomete indivíduos >60 anos, maioria do sexo feminino;</p><p>• Massa tireoidiana volumosa, de crescimento rápido, com sintomas compressivos</p><p>locais importantes (dor, tosse, hemoptise, disfagia, dispneia, disfonia).</p><p>• Tratamento:</p><p> Traqueostomia (a principal causa de morte é a asfixia – invasão das vias aéreas);</p><p> Tireoidectomia em tumores operáveis e sem metástase à distância;</p><p> Radioterapia e quimioterapia adjuvantes.</p><p>Linfoma Primário da Tireoide</p><p>• <1% das neoplasias tireoidianas;</p><p>• Mulheres idosas;</p><p>• Associação com tireoidite de Hashimoto (risco de 70x);</p><p> Até metade dos linfomas tem tireoidite de Hashimoto.</p><p>• Crescimento difuso e súbito em um bócio crônico preexistente;</p><p>• Tipo não Hodgkin ou MALT – mais comum.</p><p>• Tratamento:</p><p> Quimioterapia, radioterapia, cirurgia.</p><p>Tratamento (Tireoidectomia)</p><p>• Tireoidectomia total:</p><p> Carcinomas medulares da tireoide;</p><p> Acometimento linfonodal ou extensão além dos limites da glândula;</p><p> História de irradiação de cabeça e pescoço;</p><p> Todos os tumores ≥4 cm;</p><p> Evidência de metástase.</p><p>• Tireoidectomia parcial:</p><p> Casos de carcinoma diferenciado de baixo risco (papilífero ou folicular), entre 1-</p><p>4cm, com ausência de metástase e sem extensão extratireoidiana.</p><p>*Importante¹: carcinoma folicular.</p><p>- Confirmação diagnóstica de malignidade após a cirurgia (tireoidectomia parcial e, se</p><p>confirmado malignidade, prosseguir para tireoidectomia total).</p><p>*Importante²: dissecção e ressecção linfonodal.</p><p>- Todos os casos de carcinoma medular;</p><p>- Subtipos papilífero e folicular quando há linfonodomegalia palpável ao exame ou</p><p>visualizada na ecografia.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>80</p><p>Complicações da Tireoidectomia Total</p><p>• Hipoparatireoidismo:</p><p> Monitoramento de cálcio e suplementação oral (risco de hipocalemia → alterações</p><p>eletrocardiográficas, tetania, sinais de Trousseau de Chvostek).</p><p>• Lesão unilateral do nervo laríngeo recorrente: pode ocorrer durante a ligadura da</p><p>artéria tireóidea inferior → paralisia unilateral das cordas vocais → rouquidão, voz</p><p>soprosa, fadiga vocal e disfagia.</p><p>• Lesão do ramo externo do nervo</p><p>laríngeo superior:</p><p> Dificuldade de elevar o tom de voz.</p><p>*Importante: anatomia neurovascular</p><p>da região tireoidiana.</p><p>- Artérias tireoidianas inferiores:</p><p>ponto de identificação cirúrgica do</p><p>nervo laríngeo recorrente (cruza a</p><p>artéria perpendicularmente à medida</p><p>que se aproxima da laringe).</p><p>• Asfixia após a tireoidectomia total:</p><p> Hematoma expansivo (dor, equimose, edema local e estridor → colapso das vias</p><p>aéreas – efeito compressivo local na traqueia);</p><p> Lesão bilateral do nervo laríngeo recorrente (paralisia bilateral das cordas vocais).</p><p>Resumo dos Carcinomas Tireoidianos</p><p>Tipos Acometimentos Genéticas Comportamentos</p><p>Papilífero</p><p>(mais</p><p>comum)</p><p>Mulheres</p><p>20-40 anos</p><p>BRAF, RET-</p><p>PTC, RAS</p><p>Crescimento lento e bom prognóstico</p><p>*Pode, paradoxalmente (raro), se</p><p>transformar em carcinoma anaplásico</p><p>Folicular</p><p>Mulheres</p><p>>40 anos</p><p>PAX-</p><p>8/PPARgama,</p><p>RAS</p><p>Crescimento lento e bom prognóstico</p><p>(exceto carcinoma de células de</p><p>Hürthle – variante agressiva)</p><p>Medular</p><p>Mulheres = homens</p><p>Esporádicos (75%) –</p><p>40-60 anos</p><p>Familiares (25%) –</p><p><20 anos</p><p>RET Mais agressivo que os anteriores</p><p>Anaplásico</p><p>Mulheres = homens</p><p>Idosos</p><p>Perda do P53</p><p>Extremamente agressivo</p><p>Sobrevida de 6 meses</p><p>Linfoma</p><p>Mulheres</p><p>Idosas com</p><p>tireoidite de</p><p>Hashimoto</p><p>- Prognóstico reservado</p><p>*Importante: metástases acometem, inicialmente, os linfonodos do nível VI (região</p><p>pré-traqueal), seguido de linfonodos II-V – poupa o nível I.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>81</p><p>♀</p><p>♂</p><p>Doenças da Hipófise</p><p>Anatomia e Fisiologia</p><p>• Eixo hipotálamo-hipófise: interface entre o sistema nervoso central e o sistema</p><p>endócrino – SNC regula o sistema endócrino e a atividade endócrina modula o SNC.</p><p>• Hipotálamo: envolvido na coordenação das respostas fisiológicas dos diferentes</p><p>órgãos → mantém a homeostasia.</p><p> Hormônios (liberadores de hormônios): hormônio liberador do hormônio do</p><p>crescimento (GHRH) ou hormônio liberador das células somatotróficas (SRH),</p><p>hormônio liberador da tireotrofina (TRH), hormônio liberador de gonadotrofinas</p><p>(GnRH), hormônio liberador da corticotrofina (CRH);</p><p> Efeito inibitório sobre a prolactina, mediado pela dopamina.</p><p>• Hipófise:</p><p> Adeno-hipófise: células endócrinas → hormônios do crescimento (GH), prolactina</p><p>(PRL), corticotrófico (ACTH), gonadotróficos (FSH, LH), tireotrófico (TSH);</p><p> Neuro-hipófise: apenas secreta os hormônios produzidos pelos neurônios</p><p>hipotalâmicos → hormônio antidiurético ou vasopressina (ADH/AVP) e ocitocina.</p><p>Funções Hormonais</p><p>• GH: crescimento (efeito sobre o metabolismo e a proliferação de cartilagem);</p><p>• PRL: indução e manutenção da lactação, reduz a função reprodutiva e suprime o</p><p>impulso sexual;</p><p>• ACTH: induz esteroidogênese adrenocortical ao sustentar a proliferação e função das</p><p>células suprarrenais → produção de glicocorticoides;</p><p>• FSH e LH:</p><p> Regulação do desenvolvimento dos folículos ovarianos (FSH);</p><p> Estimulação da produção ovariana de estrogênio (FSH);</p><p> Mediação da ovulação e manutenção do corpo lúteo (LH).</p><p> Estimulação do desenvolvimento dos túbulos seminíferos (FSH);</p><p> Regulação</p><p>da espermatogênese (FSH);</p><p> Indução da síntese e secreção de testosterona pelas células de Leydig (LH).</p><p>• TSH: controle da produção de hormônios tireoidianos pela glândula tireoide;</p><p>• Oxitocina: estimula a contração do músculo liso uterino durante o parto e em torno</p><p>das células glandulares das glândulas mamárias para promover a ejeção de leite;</p><p>• ADH: atua na conservação de água no organismo – responde à aumento da pressão</p><p>osmótica do sangue, desidratação e hemorragia.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>82</p><p>Hiperfunção e Hipofunção Hipofisária</p><p>• Hiperfunção: neoplasia (quando não, a hiperfunção é considerada idiopática);</p><p>• Hipofunção: processo necrótico, inflamação ou compressão da hipófise, ou pode ser</p><p>de causa desconhecida (idiopática).</p><p>• Síndromes decorrentes de hiperfunção:</p><p> Gigantismo e acromegalia: hiperprodução de GH;</p><p> Síndrome de Cushing: hiperprodução de ACTH;</p><p> Síndromes hiperprolactinêmicas: hiperprodução de PRL;</p><p> Puberdade precoce: hiperprodução de LHRH.</p><p>- Subunidades α do LH, FSH e TSH são bastante semelhantes, aumentos muito</p><p>elevados de TSH podem mimetizar o LH e o FSH → desenvolvimento precoce.</p><p>• Síndromes decorrentes de hipofunção:</p><p> Nanismo: produção deficiente de GH;</p><p> Insuficiência suprarrenal: produção deficiente de ACTH;</p><p> Síndrome de Sheehan: hipopituitarismo (graus variados de deficiência).</p><p> Puberdade atrasada: produção deficiente de GH;</p><p> Diabetes insípido: produção deficiente de ADH.</p><p>Hipopituitarismo</p><p>• Deficiência hormonal obedece uma sequência: GH → LH/FSH → TSH → ACTH → PRL.</p><p> Na criança, a clínica mais exuberante é deficiência de GH;</p><p> No adulto, a clínica mais exuberante é o hipogonadismo.</p><p>• Causas podem ser hipofisárias e hipotalâmicas.</p><p>• Causas hipotalâmicas:</p><p> Síndrome de Kallmann;</p><p> Doenças congênitas da linha média;</p><p> Síndrome de Prader-Willi;</p><p> Tumores – craniofaringioma, adenoma hipofisário com expansão suprasselar;</p><p> Trauma crânio encefálico;</p><p> Radioterapia;</p><p> Doenças infiltrativas.</p><p>*Importante: doenças hipotalâmicas podem levar ao hipopituitarismo, diabetes</p><p>insípidos, obesidade (acometimento do centro de saciedade e fome).</p><p>• Causas hipofisárias:</p><p> Tumores – adenoma hipofisário (principal causa de hipopituitarismo);</p><p> Síndrome de sela vazia;</p><p> Apoplexia hipofisária;</p><p> Síndrome de Sheehan;</p><p> Hipofisite linfocítica;</p><p> Doenças infiltrativas – hemocromatose;</p><p> Doenças infecciosas – tuberculose, histoplasmose.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>83</p><p>Adenoma Hipofisário</p><p>• Neoplasias bem diferenciadas, originadas na adeno-hipófise;</p><p>• Causa mais comum de hipopituitarismo;</p><p>• Microadenoma (≤1cm) e macroadenoma (>1cm);</p><p>• Funcionantes (75%) e não-funcionantes (25%).</p><p> Tipo mais comum de adenoma hipofisário é o prolactinoma.</p><p>• Adenomas hipofisários não-funcionantes:</p><p> 25-30% dos adenomas hipofisários;</p><p> Maioria formado por células gonadotróficas não produtoras de LH/FSH funcionante;</p><p> Suspeita/diagnóstico: incidentaloma, sintomas neurológicos (perda visual ou</p><p>cefaleia), déficit de produção hormonal e hiperprolactinemia.</p><p>- Macroadenomas podem comprimir a haste (perda do tônus inibitório) → elevação</p><p>discreta (geralmente prolactina >20 e <100ng/mL).</p><p>Manifestações Clínicas</p><p>• Assintomático;</p><p>• Alterações visuais;</p><p>• Sinais e sintomas de hipopituitarismo – compressão;</p><p>• Cefaleia (apoplexia hipofisária por infarto hemorrágico);</p><p>• Sinais e sintomas de hiperfunção hormonal – funcionantes.</p><p>• Alterações visuais:</p><p> Hemianopsia bitemporal;</p><p>- Compressão do quiasma óptico.</p><p> Oftalmoplegia com estrabismo;</p><p>- Compressão do NC III, IV e/ou VI.</p><p> Midríase paralítica (NC III);</p><p> Perda do reflexo córneo-palpebral (NC V).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>84</p><p>No tratamento do paciente</p><p>com múltiplas deficiências,</p><p>independentemente da causa,</p><p>sempre iniciar pelo corticoide.</p><p>Hipopituitarismo</p><p>• Deficiência de GH: em crianças leva ao nanismo (sem clínica significante em adultos);</p><p>• Deficiência de LH/FSH ou GnRH: hipogonadismo hipogonadotrófico secundário</p><p>(hipófise – LH/FSH) ou terciário (hipotálamo – GnRH);</p><p> Crianças: puberdade tardia;</p><p> Mulheres: amenorreia, oligomenorreia, atrofia mamária, má lubrificação vaginal,</p><p>dispareunia, perda da libido, infertilidade, osteoporose;</p><p> Homem: perda de libido, impotência, redução da massa muscular, fraqueza,</p><p>redução dos pelos corporais, osteoporose.</p><p>• Deficiência de TRH ou TSH: hipotireoidismo secundário ou terciário;</p><p>• Deficiência de CRH ou ACTH: hipocortisolismo → anorexia, fadiga, fraqueza, náusea,</p><p>vômito, hipotensão postural, hipoglicemia, hiponatremia.</p><p> Não estão presentes hiperpigmentação nem hipercalemia.</p><p>• Deficiência de prolactina: ocorre quando a destruição hipofisária é muito grave →</p><p>perda da lactação.</p><p>Avaliação</p><p>• Na presença de tumor hipofisário, todos os hormônios devem ser dosados –</p><p>GH/IGF1, TSH/T4 livre, FSH/LH/hormônio gonadal, ACTH/cortisol e prolactina;</p><p>• Geralmente, o primeiro a cair é GH (dosagem de IGF-1) ou testosterona e estradiol.</p><p>Tratamento</p><p>• Cirúrgico (exceto prolactinomas) – sintomas neurológicos e de expansão, risco de</p><p>apoplexia → cirurgia transesfenoidal;</p><p> Prolactinomas – agonistas dopaminérgicos (cabergolina, bromocriptina) – redução</p><p>de 10-60% do volume tumoral – não se repõe prolactina.</p><p>• Assintomático(a) – seguimento com RM;</p><p>• Déficit hormonal – repor hormônio da glândula deficitária.</p><p> Reposição GH em crianças (controverso em adultos);</p><p> Prednisona ou hidrocortisona;</p><p> Levotiroxina;</p><p> Estrogênios e testosterona.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>85</p><p>Hipopituitarismo Agudo</p><p>Síndrome de Sheehan</p><p>• Hemorragia ou infarto da hipófise após parto complicado.</p><p> Causa níveis variados de hipopituitarismo, mas sem diabetes insípidos.</p><p>• Quadro clínico:</p><p> Hipotireoidismo;</p><p> Insuficiência adrenal;</p><p> Agalactia – incapacidade de amamentar (cessa o leite).</p><p>- Não há tratamento para estimular lactação (células produtoras de prolactina estão</p><p>infartadas ou necrosadas).</p><p>Apoplexia Hipofisária</p><p>• Geralmente resulta de hemorragia em um adenoma hipofisário;</p><p>• Espontânea (50%) e demais associadas a fatores de risco (diabetes, hipertensão</p><p>arterial, trauma, gravidez, uso de anticoagulantes, cirurgia cardíaca).</p><p>• Quadro clínico:</p><p> Cefaleia de forte intensidade e vômitos;</p><p> Evolução rápida para queda da consciência, choque e hiponatremia;</p><p> 80% dos casos ocorre hipopituitarismo.</p><p>• Diagnóstico:</p><p> Ressonância magnética: T1 (corte coronal) mostrando massa selar e suprasselar</p><p>(adenoma) com hemorragia crônica hipertensa.</p><p>Síndrome de Sela Vazia</p><p>• Mais comum em mulheres;</p><p>• Defeito no diafragma da sela túrcica → herniação da membrana aracnoide para a</p><p>fossa hipofisária → hipófise fica achatada no assoalho da sela → pedículo estirado.</p><p>• Causas primárias (genéticas) e secundárias (trauma, radioterapia etc.).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>86</p><p>Deficiência de GH</p><p>• Crianças: baixa estatura em crianças (nanismo hipofisário);</p><p>• Adultos: obesidade central, hipertensão arterial, hipercolesterolemia, redução do</p><p>débito cardíaco, redução da tolerância ao exercício, astenia, perda de massa muscular</p><p>e isolamento social.</p><p>• Exames:</p><p> GH basal e IGF-1 (exame mais sensível) podem estar baixos.</p><p>*Importante: deficiência de GH é encontrada em praticamente</p><p>todos os pacientes que</p><p>têm deficiência de outros três hormônios adeno-hipofisários.</p><p>Deficiência de Gonadotrofinas</p><p>• Deficiência ocorre de modo precoce no hipopituitarismo;</p><p>• Sintomas após a puberdade.</p><p>• Mulheres → amenorreia secundária, perda da libido, atrofia mamária, dispareunia,</p><p>osteoporose, infertilidade;</p><p> Laboratoriais: LH e FSH baixos, estradiol baixo.</p><p>• Homens → redução da massa muscular, astenia, atrofia testicular, ginecomastia,</p><p>redução do líquido ejaculado e azoospermia.</p><p> Laboratoriais: LH e FSH baixos, testosterona baixa.</p><p>Deficiência de TSH</p><p>• Hipopituitarismo avançado;</p><p>• Paciente com deficiência da TSH tendem a ter menor riqueza de sintomas do que</p><p>aqueles com hipotireoidismo primário.</p><p> Astenia, sonolência, intolerância ao frio, pele seca e descamativa, voz arrastada,</p><p>hiporreflexia profunda, edema facial, anemia, bradicardia.</p><p>• Laboratoriais:</p><p> TSH basal baixo, normal ou às vezes elevado (até 10mUI/L);</p><p> T4 livre baixo, T3 normal ou baixo.</p><p>*Observação: pensar em hipotireoidismo central se laboratoriais discordantes.</p><p>Deficiência de ACTH</p><p>• Deficiência de cortisol e de androgênios (em mulheres);</p><p>• Secreção de mineralocorticoides é normal (não é regulada pelo ACTH).</p><p>• Quadro clínico:</p><p> Fraqueza, astenia, anorexia, perda de peso, hipotensão postural leve, hipoglicemia;</p><p> Casos graves → hiponatremia.</p><p>• Laboratoriais:</p><p> ACTH basal normal ou baixo (<10pg/mL);</p><p> Cortisol basal <3mcg/dL;</p><p> Durante teste de tolerância a insulina (ITT), pico de cortisol <18.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>87</p><p>Diabetes Insípidos</p><p>• Excreção de grandes volumes de urina diluída (<300mOsm/kg) e hipotônica;</p><p> Secreção de ADH reduzida (diabetes insípidos central) ou resistência ao ADH</p><p>(diabetes insípidos nefrogênico) → incapacidade de concentrar a urina → perda de</p><p>água livre pelo rim;</p><p> ADH: produzido pelos neurônios magnocelulares do hipotálamo, estes formam o</p><p>trato supra-óptico-hipofisário, que termina na neuro-hipófise (estoque de ADH).</p><p>• Causas:</p><p> Diabetes insípidos central (DIC): provocado por doenças que acometem o</p><p>hipotálamo ou a haste hipofisária;</p><p> Diabetes insípidos nefrogênico (DIN): defeito nos túbulos renais diminuição da</p><p>resposta ao ADH menor reabsorção de água.</p><p>Diagnóstico</p><p>• Polidipsia e poliúria de dia e de noite;</p><p>• Densidade urinária <1.010;</p><p>• Débito urinário >50mL/kg/dia (ou</p><p>>3L/dia para adultos);</p><p>• Osmolaridade plasmática elevada</p><p>(>300mOsm/L) e osmolaridade urinária</p><p>inferior à do plasma (urina hipotônica);</p><p>• Teste da restrição hídrica.</p><p>Tratamento</p><p>• Diabetes insípidos central: reposição hídrica + DDAVP nasal (solução ou spray), na</p><p>dose de 5-20µg em 2-3x/dia) ou via oral (comprimidos de 100µg de 1-2x/dia).</p><p>• Diabetes insípidos nefrogênico:</p><p> Parcial: usar doses altas de DDAVP, associado a dieta hipossódica.</p><p>- Alternativa – utilizar hidroclorotiazida (50-100mg/dL) ou amilorida, além de AINES.</p><p> Completa não há tratamento eficaz, pois ela não responde a DDAVP.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>88</p><p>Hiperprolactinemia</p><p>• Síndromes hiperprolactinêmicas: ação direta da PRL sobre as mamas e à inibição da</p><p>produção de FSH, LH, progesterona e testosterona.</p><p>• Causas:</p><p> Fármacos (principal causa de hiperprolactinemia) – neurolépticos, sulpirida,</p><p>metoclopramida, antipsicóticos atípicos, antidepressivos tricíclicos, inibidores da</p><p>recaptação da serotonina, inibidores da MAO, opioides, atenolol, verapamil,</p><p>metildopa, ranitidina, domperidona, estrogênios;</p><p> Prolactinoma – tumor secretor mais frequente;</p><p> Gestação, lactação, estresse ou falta de sono, estimulação mamária e coito,</p><p>estimulação torácica (trauma, queimadura).</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Homens: hipogonadismo, diminuição da libido,</p><p>disfunção erétil, infertilidade, ginecomastia, galactorreia,</p><p>cefaleia, sintomas visuais;</p><p>• Mulheres: amenorreia, galactorreia, perda de libido,</p><p>infertilidade, diminuição de massa óssea, dispareunia.</p><p>Diagnóstico</p><p>• Excluir outras causas de hiperprolactinemia;</p><p>• Ressonância magnética de hipófise mostra adenoma;</p><p>• Prolactina aumentada (geralmente >100ng/mL) – níveis de prolactina são</p><p>proporcionais ao tamanho tumoral (PRL normal de até 23ng/mL).</p><p> Macroprolactinemia é uma condição não patológica (ex. PRL 200ng/mL</p><p>[conglomerado de PRL sem função] → PEG → 20ng/mL) – maioria das pessoas tem</p><p>85% da prolactina circulante na forma monomérica, porém a forma ativa é a dimérica;</p><p> Efeito gancho: acontece com prolactina >5000ng/dL – resultado vem como 20-</p><p>200ng/mL (falsamente negativo) – solução → diluir a prolactina.</p><p>*Importante: não confundir macroprolactinemia (não patológico) com</p><p>macroprolactinoma (adenoma hipofisário ≥1 cm produtor de prolactina).</p><p>Tratamento</p><p>• Prolactinoma é único tumor hipofisário em que a primeira linha de tratamento é</p><p>medicamentoso → agonistas dopaminérgicos (cabergolina ou bromocriptina);</p><p>• Queda da prolactina em 2-3 semanas e diminuição do adenoma em meses;</p><p>• Avaliar após 1 mês de terapia.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>89</p><p>Excesso de GH</p><p>• Evolução lenta – sintomas levam, em média, 10 anos para surgirem;</p><p>• Crescimento excessivo dos ossos (extremidades) e tecidos moles;</p><p>• Geralmente são macroadenomas (15% dos adenomas hipofisários).</p><p> 98% somatotropinomas (adenoma puro secretor de GH em 60% dos casos, e</p><p>secretor de GH e PRL em 25% dos casos);</p><p> 2% hipersecreção ectópica de GHRH (carcinoides, câncer de pulmão de pequenas</p><p>células, carcinoma medular de tireoide, feocromocitoma).</p><p>Gigantismo</p><p>• Resulta do aumento da produção de GH antes do fechamento da cartilagem de</p><p>crescimento → elevada estatura.</p><p>• Crescimento exagerado, porém harmônico, sem sinais clínicos característicos.</p><p>Acromegalia</p><p>• Doença sistêmica crônica decorrente da secreção excessiva GH e da consequente</p><p>superprodução de IGF-1.</p><p>• Fácies acromegálica (protrusão da fronte, acentuação dos malares, aumento do nariz</p><p>e lábios, acentuação dos sulcos nasolabiais e prognatismo);</p><p>• Poliúria, polidipsia – diabetes em 20% dos casos;</p><p>• Hipertensão arterial (30%) – aumento de 2-3x da mortalidade cardiovascular;</p><p>• Aumento de extremidades (tecidos moles);</p><p>• Hiperidrose, artralgia, síndrome do túnel do carpo, apneia do sono;</p><p>• Visceromegalias (principalmente bócio);</p><p>• Papilomas cutâneos – “skin tags” (marcadores da presença de pólipos colônicos).</p><p>- Risco de pólipos adenomatosos no cólon – relação com acrocódons.</p><p>Diagnóstico</p><p>• TOTG 75g (dosar GH após glicose);</p><p>• GH <0,4ng/mL e IGF-1 normal para a idade excluem o diagnóstico;</p><p> GH >0,4ng/mL → ressonância magnética de sela túrcica → localização do tumor.</p><p>• GH >1,0ng/mL e IGF-1 elevado confirma o diagnóstico.</p><p>Tratamento</p><p>• Controle do efeito de massa e normalização da secreção de GH;</p><p>• Tratamento de escolha é cirúrgico → transesfenoidal.</p><p> Microadenoma, macroadenoma intrasselar, comprometimento visual.</p><p>• Tratamento medicamentoso:</p><p> Análogos da somatostatina: drogas mais eficazes em reduzir os níveis de GH e</p><p>controle do tamanho tumoral – octreotide (inibição prolongada da secreção de GH, via</p><p>intramuscular), pasireotide (casos resistentes ao octreotide);</p><p>- Tumores cossecretores de PRL e GH → cabergolina 0,5-3mg/semana.</p><p> Antagonistas do receptor de GH: impede a produção de IGF-1 pelo fígado</p><p>(pegvisomant) – indicado para pacientes sem resposta com análogos de somatostatina</p><p>e cabergolina, além de persistência de sintomas e níveis elevados de IGF-1 pós cirurgia.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>90</p><p>Doenças das</p><p>déficit nutricional, esplenectomia, AAS em dose elevada,</p><p>alcoolismo, uremia, hiperbilirrubinemia grave, hipertrigliceridemia, uso de opioides.</p><p>*Importante: diagnóstico necessita de 2 testes alterados para confirmar o diabetes</p><p>mellitus – exceto glicemia ao acaso >200mg/dL + sintomas.</p><p>Controle de Hemoglobina Glicada</p><p>• Paciente bem controlado: a cada 6 meses;</p><p>• Paciente mal controlado: a cada 3 meses.</p><p>Pré-Diabetes</p><p>• Risco de progressão para DM2 de 5-6</p><p>vezes maior do que na população geral;</p><p>• Todo paciente com glicemia de jejum</p><p>alterada (100-125mg/dL) deve fazer TOTG.</p><p>Prevenção</p><p>• Dieta hipocalórica – déficit de 500-1000kcal/dia – perda de 7% do peso;</p><p>• Atividade física moderada (aeróbica) – 150 minutos/semana;</p><p>• Medidas de prevenção promovem redução do risco de DM2 da ordem de 58% em</p><p>um período de 4-6 anos.</p><p>Tratamento</p><p>• Metformina, especialmente em <60 anos, IMC >35kg/m², histórico de DMG.</p><p>Diagnóstico de pré-diabetes (uma alteração)</p><p>Glicemia de jejum 100-125mg/dL</p><p>TOTG 140-199mg/dL</p><p>HbA1c 5,7-6,4%</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>6</p><p>Sociedade Brasileira de Diabetes</p><p>Tratamento do Diabetes Mellitus</p><p>• Envolve não somente o controle da glicemia, mas também dos fatores de risco</p><p>associados – HAS, dislipidemia, obesidade, estado inflamatório e pró-trombótico;</p><p>• Prevenção de complicações microvasculares e macrovasculares.</p><p> Tem como objetivo um controle rigoroso da glicemia.</p><p>• Estratégias de tratamento:</p><p> MEVs – educação alimentar e prática regular de exercícios físicos;</p><p> Perda de peso (na presença de sobrepeso ou obesidade);</p><p> Uso de medicamentos hipoglicemiantes orais e/ou insulina;</p><p> Controle de outros fatores de risco cardiovascular (HAS, dislipidemia, tabagismo).</p><p>Metas de Tratamento</p><p>• Varia de acordo com a faixa etária e o grau de comprometimento.</p><p>• Correlação entre o controle glicêmico e HbA1c:</p><p>*Importante: checar controle glicêmico 2-4x/ano – a cada 3 meses ou a cada 6 meses.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>7</p><p>Modificações do Estilo de Vida</p><p>Perda de Peso (5-10% do Peso Total)</p><p>• Redução média na A1c de 1-2%;</p><p>• Redução na glicemia de jejum de 40-50mg/dL.</p><p>Atividade Física</p><p>• Atividade física moderada (aeróbica) – 150 minutos/semana;</p><p>• Atividade física intensa (aeróbica) – 75 minutos/semana.</p><p>Educação Alimentar</p><p>• Restrição calórica: redução de 500-1000kcal do gasto calórico diário previsto, com o</p><p>objetivo de promover perdas ponderais de 0,5-1kg/semana – evitar dietas com valor</p><p>calórico muito baixo (menos de 800-1200kcal/dia);</p><p>• Fracionamento das refeições: fracionamento da dieta 4/4h, incluída a refeição</p><p>noturna – falta de alimentação >3-4 horas os expõe ao risco de hipoglicemia;</p><p>• Tipos de carboidratos: complexos e com maior teor de fibras;</p><p>• Índice glicêmico: baixos índices glicêmicos podem ter benefício modesto sobre a</p><p>glicemia, mas são difíceis de manter em longo prazo;</p><p>• Uso de adoçantes: adoçantes artificiais e alimentos dietéticos podem ser</p><p>recomendados, considerando o seu conteúdo calórico e de nutrientes;</p><p>• Alimentos diet ou light: termo light – redução em 25% de qualquer nutriente do</p><p>produto em relação ao original, não necessariamente açúcar ou calorias;</p><p>• Consumo de álcool: deve ser desencorajado no diabético, pois aumenta o risco de</p><p>variações glicêmicas e hipertrigliceridemia;</p><p>• Contagem de carboidratos: estimulada no DM1, como forma de flexibilizar sua</p><p>alimentação e melhorar o controle glicêmico, com baixo risco de hipoglicemias.</p><p>Fármacos Antidiabéticos</p><p>• História natural do DM2 se caracteriza pela piora gradual da glicemia;</p><p>• Perda progressiva da secreção de insulina endógena pelas células beta pancreáticas;</p><p>• Necessidade de aumento de dose com o tempo e/ou adição de outras drogas.</p><p>• Divididas em várias classes – de acordo com seu mecanismo de ação:</p><p>• Medicações que aumentam insulina independente da glicose → aumento de peso e</p><p>aumento do risco de hipoglicemia;</p><p>• Medicações que aumentam a sensibilidade à insulina → aumento de peso.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>8</p><p>Escolha do Antidiabético no DM2</p><p>Característica da Droga</p><p>• Potência hipoglicemiante;</p><p>• Ação na glicemia de jejum ou na glicemia pós-prandial.</p><p>Segurança da Droga</p><p>• Comorbidades do paciente (insuficiência renal crônica, ICC, hepatopatia);</p><p>• Contraindicações da droga.</p><p>Característica da Doença</p><p>• Grau de deficiência de insulina (relativa ou absoluta).</p><p>Características do Paciente</p><p>• Peso corpóreo (eutrófico ou com excesso de peso);</p><p>• Nível socioeconômico (custo do fármaco);</p><p>• Risco de hipoglicemia;</p><p>• Preferência pessoal.</p><p>Tratamento da DM2 Segundo a Diretriz Brasileira de Diabetes</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>9</p><p>Sensibilizadores da Insulina</p><p>Biguanidas – Metformina</p><p>• Primeira opção de antidiabético – deve ser iniciada em todos os DM2;</p><p>• Redução da HbA1c de 1,5-2% (alta eficácia) – reduz glicemia de jejum 60-70mg/dL;</p><p>• Potencial benefício cardiovascular – reduz níveis triglicérides (10-15%), diminuição</p><p>significativa de IAM e morte em obesos com DM2;</p><p>• Benefício neutro no peso (possível pequena perda), baixo risco de hipoglicemia.</p><p>Posologia e Modo de Uso</p><p>Mecanismo de Ação</p><p>• Redução da produção hepática de glicose;</p><p>• Aumento da sensibilidade à insulina (em menor grau).</p><p>Efeitos Adversos</p><p>• Intolerância gastrintestinal – náusea, desconforto abdominal, diarreia;</p><p>• Pode levar a deficiência de vitamina B12 e talvez acidose láctica.</p><p>Tiazolidenionas – Pioglitazona</p><p>• Sensibilizador à insulina;</p><p>• Redução de HbA1c de 0,5-1,4% (alta eficácia) – reduz glicemia de jejum em 50mg/dL;</p><p>• Potencial benefício cardiovascular (ex. IAM, AVC);</p><p>• Benefício na esteatose hepática não alcoólica (NASH);</p><p>• Aumenta valores de HDL 5-10%, reduz ácidos graxos livres 20-30%;</p><p>• Contraindicada para DM1, doença hepática em atividade, NYHA III e IV, gestação.</p><p>Posologia e Modo de Uso</p><p>• Comprimidos de 15, 30 e 45 mg, dose única diária;</p><p>• Dose máxima de 45mg/dia ou 30mg/dia, quando associada a outras medicações;</p><p>• Sem necessidade de associar às refeições.</p><p>Mecanismo de Ação</p><p>• Aumento da sensibilidade à insulina em músculo esquelético, adipócito e hepatócito</p><p>através do antagonismo de receptores PPAR gama.</p><p>Efeitos Colaterais</p><p>• Retenção líquida, edema, ganho de peso, descompensação de ICC (NYHA III e IV),</p><p>aumento do risco de fraturas e do risco de câncer de bexiga.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>10</p><p>Secretagogos de Insulina</p><p>• Aumentam a secreção de insulina pelas células beta pancreáticas;</p><p> Secreção de insulina independente de glicose.</p><p>• Classes sulfonilureias e glinidas.</p><p>Sulfonilureias (Segunda Geração) – Gliclazida, Glimepirida, Glibenclamida</p><p>• Longa ação e baixo custo;</p><p>• Redução de HbA1c de 1,5-2% (alta eficácia);</p><p>• Indivíduos que ainda secretam insulina;</p><p>• Pacientes com menos de 5-10 anos de DM;</p><p>• Peso normal ou discretamente aumentado;</p><p>• Não deve ser utilizado em pacientes com insuficiência renal (aumento do risco de</p><p>doença cardiovascular baseado em estudos das sulfonilureias de primeira geração).</p><p>Efeitos Adversos</p><p>• Hipoglicemia (efeito mais comum);</p><p>• Ganho de peso (2-4kg) – catabolismo;</p><p>• Dermatite, síndrome de Steve-Johnson (devido sensibilidade</p><p>Adrenais</p><p>Anatomia e Fisiologia das Adrenais</p><p>• Glândulas suprarrenais (adrenais): localizam-se nos polos superiores dos rins.</p><p>a) Córtex:</p><p> Zona glomerulosa: mineralocorticoide – aldosterona;</p><p> Zona fasciculada: glicocorticoide – cortisol;</p><p> Zona reticularis: andrógenos – DHEA e androstenediona</p><p>b) Medula:</p><p> Secreção de catecolaminas – dopamina, norepinefrina, epinefrina.</p><p>• Funções hormonais:</p><p> Aldosterona: possui ação renal – regulação do balanço eletrolítico (Na+ e K+);</p><p> Cortisol: possui efeitos sobre o metabolismo, hemodinâmica, funções imunológicas</p><p>e sistema nervoso central;</p><p> Esteroides sexuais: ação androgênica.</p><p>Feocromocitoma</p><p>• Feocromocitoma: rara neoplasia secretora de</p><p>catecolaminas (2-8/milhão/ano) que tem origem</p><p>nas células cromafins da medula suprarrenal.</p><p> Quando ocorre em tecido extrassuprarrenal</p><p>(gânglios simpáticos) é chamado paraganglioma.</p><p>• Causas (“regra dos 10”):</p><p> 10% são extra adrenais;</p><p>- 10% estão localizados no tórax.</p><p> 10% têm origem genética;</p><p> 10% são bilaterais;</p><p> 10% recidivam após a cirurgia;</p><p> 10% ocorre em indivíduos com <20 anos;</p><p> 10% são malignos;</p><p> 10% cursam com hipertensão arterial sistêmica;</p><p> 10% se apresentam como incidentaloma adrenal.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>91</p><p>Manifestações Clínicas</p><p>• 3-5ª década de vida;</p><p>• Tríade clássica do feocromocitoma: cefaleia, sudorese e palpitações/taquicardia;</p><p> Presente em <50% dos pacientes adultos.</p><p>• Hipertensão arterial é o sinal mais comum;</p><p> Normotensos (5–15%);</p><p> Paroxística (30%) – precipitado por ansiedade, alterações posturais, aumento da</p><p>pressão intra-abdominal, medicações (metoclopramida, anestésicos), alimentos</p><p>(queijos, vinhos, chocolate).</p><p>*Importante: NEM 2 também é causa de feocromocitoma.</p><p>*Observação: rastreamento – suspeita clínica, hipertensão refratária, paroxismos, crise</p><p>hipertensiva induzida por drogas, anestesia, parto ou cirurgia; incidentaloma adrenal,</p><p>histórico familiar de feocromocitoma ou síndromes familiares; casos diagnosticados ou</p><p>suspeitos de NEM2, neurofibromatose 1, Von Hippel Lindau, paraganglioma familiar.</p><p>Diagnóstico</p><p>• Catecolaminas e metanefrinas fracionadas urinárias em 24 horas – aumentadas em</p><p>duas vezes o valor de referência;</p><p>• Metanefrinas plasmáticas (realizadas após 30 minutos de repouso após acesso);</p><p>• Ressonância, tomografia, cintilografia com MIBG – identificação da localização</p><p>tumoral (nunca indicar adrenalectomia apenas com base em MIBG).</p><p>*Importante: tricíclicos, levodopa etc. interferem na dosagem de catecolaminas.</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>• Retirada do tumor – preparo cirúrgico no feocromocitoma (risco de crise</p><p>hipertensiva grave, arritmias graves → elevada letalidade);</p><p>• Controle da pressão arterial pré-operatório com α-bloqueador (10 a 14 dias antes da</p><p>cirurgia – doxazosina, prazosina) seguido de β-bloqueador (3 a 5 dias antes da</p><p>cirurgia), além de estimulo a ingesta de sal (catecolaminas → contração de volume).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>92</p><p>Síndrome de Cushing</p><p>• Estado clínico decorrente do excesso de glicocorticoides circulantes.</p><p>• Causas endógenas ou exógenas:</p><p>a) Causas endógenas:</p><p> ACTH-dependente: tumor hipofisário secretor de ACTH (doença de Cushing – 80-</p><p>90% dos casos), síndrome de ACTH ectópico (10-20%);</p><p> ACTH-independente: tumores de adrenal (adenoma, carcinoma).</p><p>b) Causas exógenas:</p><p> Glicocorticoide exógeno: Cushing iatrogênico – causa mais comum.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Mais comum em mulheres;</p><p>• Manifestações clínicas mais específicas: fácies pletórica</p><p>e em lua-cheia (“fácies cushingoide”), fragilidade capilar</p><p>(equimoses espontâneas ou aos mínimos traumatismos),</p><p>estrias violáceas >1cm (abdome, mamas, nádegas, raiz</p><p>das coxas e nos quadris), giba dorsal, miopatia proximal,</p><p>osteopenia/osteoporose;</p><p>• Manifestações clínicas menos específicas: obesidade</p><p>centrípeta (95%), HAS (80%), DM/intolerância à glicose</p><p>(25-60%), dislipidemia (40-70%), transtornos psiquiátricos</p><p>(70%), hipogonadismo, impotência sexual (100%),</p><p>hiperandrogenismo, hirsutismo (80%), irregularidade</p><p>menstrual (85%) etc.</p><p>Suspeita</p><p>• Pacientes com características não usuais para a idade (ex. osteoporose, HAS etc.);</p><p>• Pacientes com características múltiplas e progressivas, particularmente aqueles com</p><p>maior predisposição (sinais e sintomas discriminatórios);</p><p>• Crianças com parada de crescimento e ganho ponderal;</p><p>• Pacientes com incidentaloma adrenal compatível com adenoma.</p><p>Diagnóstico</p><p>• 1º etapa: dois dos três testes abaixo devem estar alterados.</p><p> Cortisol salivar noturno – 2 amostras;</p><p> Cortisol urinário livre em 24 horas – 2 amostras;</p><p> Teste de supressão com dexametasona 1mg (teste de supressão com</p><p>dexametasona 2mg-0,5mg de 6/6h e cortisol 2 a 6 horas após).</p><p>• 2ª etapa: confirmação etiológica – dosagem de ACTH.</p><p> Suprimido (20%): patologia primária adrenal → TC de adrenais;</p><p> Aumentado (80%): tumor hipofisário ou secreção ectópica.</p><p>- RMN de sela túrcica (adenoma hipofisário é a causa mais comum);</p><p>- Teste com dexametasona, teste com CRH, cateterismo de seio petroso;</p><p>- Produção ectópica de ACTH → TC de abdome ou tórax.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>93</p><p>Síndrome de Cushing Primária (Causa Adrenal)</p><p>• Rastreio para Cushing positivo e ACTH baixo;</p><p>• Tomografia ou ressonância de abdome.</p><p>Síndrome de Cushing Secundária (ACTH-Dependente)</p><p>• Ressonância magnética de hipófise: adenoma >6mm.</p><p>• Teste com alta dose de dexametasona (dexametasona 8mg às 23h):</p><p> Secreção de ACTH por adenoma de hipófise é relativamente resistente ao</p><p>feedback negativo da dexametasona;</p><p>- Cortisol às 8h <5mcg/dL: adenoma hipofisário – doença de Cushing;</p><p> Tumores ectópicos produtores de ACTH são totalmente resistentes ao feedback</p><p>negativo da dexametasona.</p><p>- Cortisol às 8h >5mcg/dL: produção ectópica de ACTH.</p><p> Em indivíduos saudáveis, o cortisol é indetectável pela manhã após 8mg de</p><p>dexametasona na noite anterior.</p><p>• Teste com CRH ou desmopressina: estimula a produção de ACTH na hipófise.</p><p> Aumenta produção de cortisol, quando adenoma de hipófise;</p><p> Não aumenta produção de cortisol, quando a produção de ACTH é ectópica – ACTH</p><p>hipofisário está suprimido.</p><p>• Cateterismo de seios petrosos: mensuração do ACTH no seio petroso (hipófise) e em</p><p>veia periférica antes e depois de estímulo com CRH (desmopressina).</p><p> Gradiente (relação) central/periférico ≥2 ou ≥3 após administração de</p><p>CRH/desmopressina → adenoma hipofisário (doença de Cushing).</p><p>ACTH Ectópico</p><p>• 50% dos tumores estão nos pulmões;</p><p> Carcinoides brônquicos;</p><p> Carcinoma de pequenas células.</p><p>• Outros locais – pâncreas, timo, carcinoma medular da tireoide, feocromocitoma.</p><p>Diagnóstico Diferencial</p><p>• Estados hipercortisolêmicos sem síndrome de Cushing: intervêm sobre o eixo</p><p>hipotálamo-hipófise-suprarrenal – simulam o diagnóstico clínico e/ou laboratorial;</p><p> Alcoolismo, síndrome da abstinência alcoólica, síndrome dos ovários policísticos,</p><p>diabetes descompensado, depressão grave, obesidade mórbida.</p><p>• Síndrome de Cushing cíclica: alguns pacientes apresentam secreção cíclica de</p><p>cortisol que pode flutuar e remitir espontaneamente – sinais e sintomas oscilam com o</p><p>nível de cortisol (miopatia, resistência insulínica, hipertensão arterial etc.);</p><p> Ciclicidade pode ocorrer com todas as causas de síndrome de Cushing;</p><p> Avaliação diagnóstica só pode ser feita diante de hipercortisolemia.</p><p>• Síndrome de Cushing subclínica: condições de excesso de cortisol bioquímico sem</p><p>sinais e sintomas clássicos de hipercortisolismo – 5-30% dos casos de massas adrenais.</p><p> Alta prevalência de obesidade,</p><p>hipertensão arterial, diabetes mellitus, redução da</p><p>densidade mineral óssea – poucos evoluem para síndrome de Cushing clínica.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>94</p><p>Tratamento</p><p>Doença de Cushing</p><p>• Ressecção transesfenoidal – taxa de sucesso de 95%;</p><p> Complicações: hipopituitarismo e diabetes insípidos central.</p><p>• Inibidores da secreção de ACTH (agonistas dopaminérgicos → bromocriptina;</p><p>análogos da somatostatina → octreotide);</p><p>• Adrenalectomia bilateral é uma tentativa radical em casos refratários.</p><p> Possibilidade de síndrome de Nelson em 30% dos casos de adrenalectomia bilateral.</p><p>• Inibidores da esteroidogênese adrenal (cetoconazol, mitotano, metirapona,</p><p>aminoglutetimida).</p><p>*Importante: síndrome de Nelson.</p><p>- Crescimento acelerado do adenoma hipofisário preexistente;</p><p>- Após a adrenalectomia cessa a inibição do hipercortisolismo sobre a produção de</p><p>ACTH → proliferação de células da hipófise → tumor hipofisário;</p><p>- Pode levar à compressão do quiasma óptico e invadir o seio cavernoso;</p><p>- Níveis elevados de ACTH (1.000-10.000pg/mL) e hiperpigmentação.</p><p>ACTH Ectópico</p><p>• Tratamento paliativo (diagnóstico da doença de base é tardio);</p><p>• Fármacos inibidores da esteroidogênese (cetoconazol 400-1200mg/dia);</p><p>• Tumores benignos devem ser ressecados → cura do Cushing;</p><p>• Adrenalectomia bilateral em casos refratários.</p><p>Tumores de Adrenais</p><p>• Adrenalectomia unilateral por vídeo (adenoma) ou aberta (carcinoma).</p><p> Reposição pós-operatório de 0,5mg de dexametasona pela manhã até que cortisol</p><p>atinja valores >6,5mcg/dL (depois suspender a dexametasona).</p><p>• Carcinoma adrenal metastático – mitotano 6-12g/dia em 3-4 tomadas.</p><p> Efeitos adversos: diarreia, náuseas, vômitos, depressão e sonolência;</p><p> Reposição de glicocorticoides e mineralocorticoide.</p><p>Hiperplasias Adrenocorticais Primárias</p><p>• Fármacos inibidores da esteroidogênese (cetoconazol 400-1200mg/dia);</p><p>• Adrenalectomia bilateral em casos refratários.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>95</p><p>Deficiência de cortisol</p><p>Insuficiência Adrenal</p><p>• Resulta da deficiência de hormônios produzidos pelas suprarrenais.</p><p>• Classificação de insuficiência adrenal crônica e causas associadas:</p><p>a) Insuficiência adrenal primária: doenças que afetam o córtex adrenal – bilateral.</p><p> Destruição do córtex adrenal (lesão das três camadas) → deficiência de cortisol, de</p><p>aldosterona e de androgênios (doença de Addison);</p><p>- “Fome de sal”, hiperpigmentação, hipercalemia, distúrbios hidroeletrolíticos.</p><p> Causas: autoimune (principal causa no mundo), doenças infecciosas (principal</p><p>causa no Brasil → tuberculose, paracoccidioidomicose, histoplasmose, AIDS), tumores</p><p>metastáticos, linfoma.</p><p>b) Insuficiência adrenal central:</p><p> Secundária: doenças da hipófise – deficiência de ACTH;</p><p> Terciária: doenças do hipotálamo – deficiência de CRH.</p><p> Atrofia das zonas fasciculada e reticular;</p><p>- Há produção de mineralocorticoide;</p><p>- Deficiência de outras trofinas (ex. GH, LH, FSH etc.) – hipoglicemia é mais comum.</p><p> Causas: uso crônico de glicocorticoides com suspensão abrupta, alterações no SNC</p><p>(tumores, metástases, radioterapia, cirurgias), doenças granulomatosas.</p><p>*Importante: a principal causa de insuficiência adrenal é a secundária (decorrente do</p><p>uso crônico de corticoides exógenos).</p><p>Principais Etiologias na Insuficiência Adrenal Primária</p><p>Adrenalite Autoimune</p><p>• Causa mais frequente no mundo (70-90%);</p><p>• Linfócitos citotóxicos medeiam a destruição das glândulas;</p><p>• Anticorpos anti-córtex adrenal e anticorpos anti-CYP212A;</p><p>• Associada a outras doenças autoimunes (40-50%) → vitiligo, má absorção, alopecia</p><p>areata, hepatite crônica ativa, anemia.</p><p>• Síndrome poliglandular autoimune (APS):</p><p> APS tipo 1: insuficiência adrenal + hipoparatireoidismo + candidíase mucocutânea</p><p>crônica + APECED (poliendocrinopatia autoimune - candidíase - distrofia ectodérmica);</p><p>- Doença autossômica recessiva – gene AIRE.</p><p> APS tipo 2: insuficiência adrenal (sempre presente) + diabetes mellitus tipo 1 +</p><p>síndrome de Carpenter/doença autoimune da tireoide → síndrome de Schmidt;</p><p> APS tipo 3: doença tireoidiana autoimune/outra doença autoimune (exclui tipo 1);</p><p> APS tipo 4: insuficiência adrenal ou outras doenças autoimunes.</p><p>Infecções</p><p>• Principal causa no Brasil;</p><p>• Tuberculose: disseminação hematogênica, substituição da adrenal por granulomas</p><p>caseosos, volume aumentado, normal ou reduzido, ressonância/tomografia com</p><p>presença de calcificação em 50% dos casos;</p><p>• HIV/SIDA: vários fatores associados.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>96</p><p>Principal Etiologia na Insuficiência Adrenal Primária</p><p>Suspensão de Corticoides Após Uso Prolongado</p><p>• Supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal;</p><p>• Atrofia adrenal (zonas fasciculada e reticular);</p><p>• Manutenção da produção de aldosterona (regulada pelo sistema renina-</p><p>angiotensina-aldosterona).</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Fraqueza, astenia, indisposição;</p><p>• Náuseas, vômitos, anorexia;</p><p>• Avidez por sal, hipovolemia,</p><p>hiponatremia, hipercalemia;</p><p>• Artralgias, mialgias, perda de peso;</p><p>• Redução de libido (em mulheres),</p><p>xerodermia (em mulheres);</p><p>• Hiperpigmentação (áreas expostas,</p><p>mucosa oral, cicatrizes).</p><p>*Importante: hiperpigmentação (mais</p><p>evidente em áreas de atrito, cicatrizes) é</p><p>observada somente na insuficiência</p><p>adrenal primária crônica devido ao excesso</p><p>de ACTH, o que também inclui hipercalemia</p><p>ou sintomas de desidratação (aldosterona</p><p>está normal na forma secundária).</p><p>Insuficiência Adrenal Aguda (Crise Adrenal)</p><p>• Emergência endócrina potencialmente fatal;</p><p>• Exposição a fatores estressantes (infecção, cirurgia, trauma, desidratação) sem ter o</p><p>diagnóstico e tratamento prévio de insuficiência adrenal ou sem concomitante</p><p>aumento da dose habitual do tratamento com corticoide.</p><p>• Quadro clínico:</p><p> Quadro grave de taquicardia e hipotensão, com</p><p>evolução para choque;</p><p> Sinais inespecíficos – anorexia, náuseas, vômitos, dor</p><p>e distensão abdominal (por vezes, simulando abdome</p><p>agudo), alteração do sensório, febre, cianose ou palidez.</p><p>• Síndrome de Waterhouse-Friderichsen: septicemia por</p><p>meningococo, estreptococo ou estafilococo que leva à</p><p>rápida destruição hemorrágica das glândulas adrenais →</p><p>deficiência hormonal.</p><p> Quadro clínico: erupção de petéquias</p><p>e/ou equimoses, coagulopatia, colapso</p><p>cardíaco e hemorragia das adrenais.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>97</p><p>Diagnóstico</p><p>• Cortisol plasmático das 8h:</p><p> <10mcg/dL é muito sugestivo;</p><p> <3-5mcg/dL é quase patognomônico de insuficiência adrenal;</p><p> >18-20mcg/dL torna diagnóstico bastante improvável.</p><p>• Teste de estimulação rápida com ACTH:</p><p> Administração de ACTH humano sintético na dose de 250μg IM ou EV, seguida da</p><p>dosagem de cortisol sérico após 30 e 60 minutos;</p><p> Pico de cortisol ≤18-20μg/dL confirma o diagnóstico de insuficiência adrenal;</p><p> Pico de cortisol ≥20 descarta insuficiência adrenal primária e secundária com atrofia</p><p>de glândula (mas não descarta a secundária sem atrofia de glândula).</p><p>• ACTH plasmático:</p><p> ACTH elevado – insuficiência adrenal primária;</p><p> ACTH baixo ou normal – insuficiência adrenal secundária.</p><p>• Teste de tolerância à insulina: padrão-ouro.</p><p> Contraindicado na presença de doença cardiovascular;</p><p> Objetivo é atingir glicemia de 35mg/dL.</p><p>- Hipoglicemia induz estresse → aumenta a secreção de ACTH e cortisol.</p><p> Resposta normal do cortisol é um incremento >8mg/dL e um pico >18mg/dL.</p><p>- Valores inferiores → insuficiência adrenal.</p><p>Tratamento</p><p>• Insuficiência adrenal crônica:</p><p> Reposição de glicocorticoide:</p><p>- Prednisona/prednisolona – 2,5-7,5mg/dia;</p><p>- Hidrocortisona – 20-30mg/dia.</p><p> Reposição de mineralocorticoides (apenas Addison) – fludrocortisona 0,1mg/dia.</p><p>• Insuficiência adrenal aguda (crise):</p><p> Reverter a hipotensão e a desidratação, hipoglicemia e distúrbios hidroeletrolíticos;</p><p> Administração imediata de 100mg de hidrocortisona IV, seguida de 25-50mg IV de</p><p>6/6h, além de soro fisiológico a 1L/h;</p><p>- Necessário manter monitorização cardíaca e investigar o fator de descompensação.</p><p>• Prevenção de crise adrenal:</p><p> Atividade física vigorosa e sustentada (ex. corridas longas) e estresse psicológico</p><p>intenso – dose adicional de 5-10 mg de hidrocortisona oral antes do evento;</p><p> Estressores físicos (ex. procedimentos dentários) exigem dose dobrada de</p><p>glicocorticoide oral por 24 horas, assim como doenças infecciosas (reposição dobrada</p><p>de corticoide até a resolução do quadro);</p><p> Cirurgias de grande porte, trauma grave e no início do trabalho de parto – 100-</p><p>400mg/hidrocortisona IV por dia, reduzindo gradualmente a dose em 2-5 dias.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>98</p><p>Hiperaldosteronismo Primário</p><p>• Síndrome caracterizada pela produção excessiva e autônoma (independente do</p><p>sistema renina-angiotensina) de aldosterona;</p><p>• Produção inapropriada de aldosterona → hipertensão arterial acompanhada de</p><p>supressão da renina plasmática, retenção de sódio e hipercalciúria, podendo causar</p><p>hipocalemia, com consequente aumento de risco cardiovascular em longo prazo;</p><p>• Principal causa de hipertensão secundária.</p><p>• Causas de hiperaldosteronismo primário:</p><p> Adenoma (65-70%);</p><p> Hiperplasia idiopática bilateral (30%);</p><p> Adenoma produtor de aldosterona (APA, 35% dos casos).</p><p>Manifestações Clínicas</p><p>• Ocorre principalmente entre a 3-6ª década de vida, em geral poucos sintomas;</p><p>• Hipertensão (moderada-grave, refratária ao tratamento);</p><p> Hipertensão arterial diastólica – média de 205/123mmHg.</p><p>• Fraqueza muscular e cãibras;</p><p>• Poliúria e polidipsia;</p><p>• Paralisia periódica, parestesias;</p><p>• Não há edema (fenômeno de escape da aldosterona).</p><p>Rastreamento</p><p>• HAS em extremos etários;</p><p>• HAS + hipocalemia espontânea ou induzida por diuréticos;</p><p>• HAS resistente;</p><p>• HAS + histórico familiar de HAS em extremos etários;</p><p>• HAS + incidentaloma adrenais;</p><p>• Quando se tem parentes de primeiro grau com hiperaldosteronismo primário.</p><p>Diagnóstico</p><p>• Rastreamento: relação aldosterona plasmática/atividade de renina plasmática.</p><p> Relação <30 – diagnóstico é pouco provável;</p><p> ≥30 – considerar o rastreamento positivo → teste confirmatório.</p><p>• Testes confirmatórios: sobrecarga oral salina e teste de infusão salina.</p><p>Tratamento</p><p>• Adenoma adrenal:</p><p> Adrenalectomia unilateral por via laparoscópica;</p><p> Fazer espironolactona em altas doses (300-400mg/dia) para evitar complicações</p><p>anestésicas, dosar semanalmente a pressão arterial e o nível sérico de potássio nas</p><p>primeiras 6 semanas de tratamento.</p><p>• Casos refratários à cirurgia, ou quando não há lesão tumoral (ex.</p><p>hiperaldosteronismo idiopático): antagonistas da aldosterona (espironolactona ou</p><p>eplerenona) por tempo prolongado.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>99</p><p>Hiperplasia Adrenal Congênita</p><p>• Doença metabólica resultante de um bloqueio enzimático na biossíntese do cortisol,</p><p>no córtex adrenal, levando a redução de sua secreção;</p><p>• Deficiência de 21-hidroxilase (95% dos casos) → déficit de cortisol e/ou déficit de</p><p>aldosterona → excesso de androgênios.</p><p>• Formas de apresentação da deficiência de 21-hidroxilase:</p><p>a) Forma não clássica – prática clínica endocrinológica:</p><p> Causa rara de distúrbio menstrual;</p><p> Diagnóstico diferencial de síndrome do ovário policístico na forma não clássica;</p><p> Associado ao hiperandrogenismo e virilização.</p><p>• Diagnóstico: dosagem de 17-hidróxi-progesterona (17-OH-P) plasmática basal.</p><p> Forma clássica perdedora de sal – 17-OH-P >20.000ng/dL;</p><p> Forma clássica virilizante simples – 17-OH-P >10.000ng/dL;</p><p> Forma não clássica – 17-OH-P >500ng/dL.</p><p>• Tratamento:</p><p> Neonatos com a forma perdedora de sal – reposição salina, correção dos distúrbios</p><p>hidroeletrolíticos, reposição intravenosa de glicocorticoides;</p><p>- Mineralocorticoides (ex. fludrocortisona 0,05-0,2mg/dL) devem ser associados nas</p><p>formas perdedoras de sal.</p><p> Tratamento crônico – reposição de glicocorticoides (hidrocortisona 12-15mg/m²/d,</p><p>em 2-3 doses diárias, por via oral, visando à supressão do ACTH e à inibição da</p><p>produção excessiva de androgênios.</p><p>- Aumentar as doses de glicocorticoides em 2-3 vezes nas situações de estresse.</p><p>Incidentaloma Adrenal</p><p>• Qualquer lesão adrenal de diâmetro >1cm, descoberto incidentalmente durante</p><p>algum exame de imagem não relacionado à adrenal – pode ser unilateral ou bilateral.</p><p> Maioria dos tumores são benignos e o seguimento é controverso;</p><p> Adenoma adrenal não-funcionante é o tipo de incidentaloma mais comum (85%).</p><p>• Carcinoma adrenal é raro, porém agressivo – risco de malignidade quando >4cm,</p><p>atenuação >10UH na TC, washout de contraste (> 50% em 10 minutos).</p><p>• Avaliação funcionalidade tumoral:</p><p> Triar síndrome de Cushing (pode ser subclínica);</p><p> Feocromocitoma (silente) – alguns defendem apenas quando atenuação >10UH;</p><p> Triar HAP, se HAS – quando >5cm possuem risco de malignidade.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>100</p><p>Doenças das Paratireoides</p><p>Anatomia e Fisiologia</p><p>• Glândulas paratireoides: localizadas na borda</p><p>posterior da glândula tireoide (polos inferiores e</p><p>superiores de cada lobo).</p><p>• Células principais: sintetizam e secretam</p><p>paratormônio (PTH) – regulado pelos níveis</p><p>plasmáticos de cálcio, magnésio e fosfato.</p><p>Equilíbrio do Cálcio</p><p>• 99% nos ossos e 1% nos compartimentos extracelular e intracelular;</p><p>• Mediador de reações químicas no citoplasma das células → mensageiro de estímulos</p><p>hormonais e farmacológicos, gatilho para a contração muscular;</p><p>• Equilibrio do cálcio no organismo é regulado muito mais pela absorção intestinal e</p><p>pelo metabolismo ósseo do que pela excreção renal.</p><p>• Cálcio plasmático circula de três formas:</p><p> Ligado à albumina (45% do total);</p><p> Forma livre ionizada (40% do total);</p><p> Ligado a ânios fosfato e citrato (15%).</p><p>• Níveis do cálcio ionizado são regulados pelo PTH e pela forma ativa da vitamina D</p><p>(1,25(OH)2 vitamina D – calcitriol).</p><p> Hipocalcemia → estimulação das paratireoides → produção e liberação de PTH;</p><p> Hipercalcemia → supressão de PTH.</p><p>• Mediação do PTH para aumentar a calcemia:</p><p> Retira cálcio do osso → reabsorção óssea;</p><p> Reduz a excreção renal de cálcio;</p><p> Estimula a produção do calcitriol pelas células renais (absorção de cálcio intestinal);</p><p>• Fatores que alteram a calcemia: nível de albumina no sangue, distúrbios acidobásicos</p><p>(acidose diminui a ligação com a albumina → aumenta o cálcio iônico), gamopatias</p><p>monoclonais, desidratação, erro na coleta.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>101</p><p>Vitamina D</p><p>• Lipossolúvel – pode ser armazenada nos tecidos;</p><p>• Hormônio que auxilia no controle do metabolismo do cálcio – o efeito geral é o</p><p>aumento das concentrações plasmáticas de cálcio;</p><p>• Forma ativa da vitamina D é o calcitriol – 1,25-diidroxivitamina D.</p><p>• Níveis elevados de vitamina D podem levar a calcinose;</p><p>• Deficiência de vitamina D pode levar ao raquitismo (crianças)/osteomalacia (adultos).</p><p>Equilíbrio do Fósforo</p><p>• Fosfato é o principal ânion intracelular – transportador e armazenador</p><p>de energia,</p><p>substancia tampão e mediador de reações de fosforilação enzimática;</p><p>• Fósforo na forma de fosfato de cálcio corresponde a 50% da massa óssea;</p><p>• Forma circulante não está ligada a proteínas → forma ionizada;</p><p>• Equilíbrio de fosfato no organismo é regulado principalmente pela excreção renal.</p><p>• Principal hormônio regulador do fosfato é o calcitriol:</p><p> Hipofosfatemia → aumento da produção e liberação de calcitriol;</p><p> Hiperfosfatema → supressão da produção de calcitriol.</p><p>• Ações do calcitriol:</p><p> Aumenta a absorção intestinal de fosfato;</p><p> Inibe a produção de PTH.</p><p>- PTH provoca maior excreção renal de fosfato – efeito fosfatúrico do PTH.</p><p>*Importante: nível sérico de cálcio é o principal fator determinante da secreção de PTH</p><p>pelas parafoliculares (células C).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>102</p><p>90% dos casos são esporádicos</p><p>Hiperparatireoidismo</p><p>Hiperparatireoidismo Primário</p><p>• Distúrbio que resulta da hipersecreção de PTH de maneira autônoma;</p><p>• Presença de cálcio sérico e PTH elevados → hipercalcemia;</p><p>• Principal fator de risco é a exposição à radiação ionizante.</p><p>• Causas esporádicas (90%):</p><p> Adenoma solitário esporádico (80%);</p><p> Adenoma duplo (2-3%);</p><p> Hiperplasia de paratireoides (15-20%);</p><p> Carcinoma de paratireoides (<1%).</p><p>• Causas hereditárias (10%):</p><p> Doença autossômica dominante;</p><p> Indivíduos mais jovens;</p><p> Acomete homens e mulheres na mesma proporção;</p><p> Hiperplasia de todas as paratireoides (apresentação mais comum).</p><p> Síndrome tumor mandíbula (adenoma cístico na paratireoide + lesões renais +</p><p>fibromas ossificantes de mandíbula ou maxila), hipercalcemia hipocalciúrica familiar,</p><p>hiperparatireoidismo familiar.</p><p>*Importante: neoplasia endócrina múltipla e hiperparatireoidismo primário (HPP).</p><p>- NEM 1: forma de hiperparatireoidismo hereditário mais comum.</p><p>∟Adenomas hipofisários, HPP (95%), tumores de ilhotas pancreáticas.</p><p>- NEM2A: carcinoma medular da tireoide, HPP (20-50%) e feocromocitoma.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>103</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Maioria dos indivíduos são assintomáticos;</p><p>• Manifestações osteoarticulares: dor óssea e deformidades ósseas, condrocalcinose</p><p>(crises de pseudogota);</p><p>• Trato gastrintestinal: constipação, anorexia, náuseas, vômitos;</p><p>• Trato geniturinário: poliúria, polidipsia, nefrocalcinose, nefrolitíase;</p><p>• Manifestações neuropsiquiátricas: depressão, letargia, labilidade emocional,</p><p>ansiedade, comportamento psicótico e disfunção cognitiva;</p><p>• Manifestações neuromusculares: fraqueza muscular e fadiga;</p><p>• Cardiovascular: hipertensão arterial, bradicardia, bloqueio atrioventricular de</p><p>primeiro grau, redução do intervalo QT.</p><p>• Alterações radiológicas:</p><p> Reabsorção sub-perióstea (principalmente em falanges médias e distais);</p><p> Presença de tumores marrons;</p><p> Diminuição da massa mineral óssea (cortical), fraturas.</p><p>Diagnóstico</p><p>Laboratoriais</p><p>• Hipercalcemia (cálcio >10,5mg/dL ou cálcio ionizado >5,5mg/dL);</p><p>• PTH elevado;</p><p>• Fósforo reduzido;</p><p>• Outros achados – hiperuricemia, acidose metabólica hiperclorêmica,</p><p>hipomagnesemia; urina de 24 horas com hiperfosfatúria e hipercalciúria.</p><p>Exames de Imagem</p><p>• Ecografia cervical: sensibilidade de ±80% para detecção de adenoma e ±35% para</p><p>detecção de doença multiglandular;</p><p>• Cintilografia;</p><p>• Tomografia com espectrometria TC99m (com sestamibi) – maior sensibilidade que a</p><p>cintilografia convencional na detecção de adenoma/hiperplasia;</p><p>• Tomografia e ressonância cervicais – úteis em casos de necessidade de reoperação;</p><p>• Densitometria óssea – todos os pacientes (coluna lombar, quadril e rádio distal);</p><p>• Tomografia e ressonância de abdome (nefrolitíase e nefrocalcinose).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>104</p><p>Diagnóstico Diferencial</p><p>• Hipercalcemia humoral maligna: síndrome paraneoplásica importante (relacionado</p><p>a tumores de mama, pulmão, pâncreas, endométrio, rim, paraganglioma).</p><p> Secreção do PTHrP (níveis de PTH intactos baixos);</p><p> Ação osteolítica local por reabsorção nos focos ósseos tumorais (ex. mieloma</p><p>múltiplo ou nas metástases de câncer de mama e pulmão, exceto pequenas células);</p><p> Secreção tumoral de PTH ou de calcitriol.</p><p>• Intoxicação por cálcio ou vitamina D:</p><p> Maior risco em usuários de diuréticos tiazídicos;</p><p> Reversível (se intoxicação grave → corticoide).</p><p>*Importante: aumento de 1,25-OH vitamina D também pode ocorrer por doenças</p><p>granulomatosas e linfoma.</p><p>• Imobilização prolongada:</p><p> Paciente grave → maior risco de hipercalcemia na vigência de insuficiência renal</p><p>aguda (PTH varia);</p><p> Mais comum em jovens;</p><p> Idealmente, avaliar o paciente fora do estado crítico.</p><p>Tratamento</p><p>Pacientes Assintomáticos</p><p>• Ingesta hídrica adequada, ingesta de cálcio e vitamina D adequadas para idade e</p><p>fatores de risco;</p><p>• Evitar tiazídicos, lítio, imobilização prolongada, antiácidos e excesso de vitamina D;</p><p>• Seguimento semestral com avaliação dos sintomas, cálcio sérico e creatinina,</p><p>densitometria óssea anual;</p><p>• Procurar assistência médica na vigência de náuseas, diarreia e vômitos.</p><p>Pacientes Sintomáticos</p><p>• Agentes calcimiméticos (canacalcete 30, 60 e 90mg): aumenta a sensibilidade do</p><p>sensor de cálcio – facilita o feedback negativo sobre o PTH.</p><p> Indicações: primeira escolha ou falha no controle da calcemia pós-cirurgia;</p><p> Efeitos adversos: náuseas e vômitos.</p><p>• Bifosfonatos EV: inibição da reabsorção óssea → queda gradual da calcemia.</p><p>a) Pamidronato (Pamidrom): eficaz em >80% dos pacientes, início da ação em 24-48h.</p><p> Efeitos colaterais: mialgia, febre.</p><p>b) Zoledronato (Zometa®, Aclasta®): infusão única de 4mg/100mL (infusão pronta),</p><p>correr em 15 minutos – mais eficaz que o pamidronato (usar nos casos refratários).</p><p>• Denosumab (Prolia® 60mg/1mL – 60-120mg SC 1x/mês): inibidor do RANK-L (citocina</p><p>que estimula os osteoclastos).</p><p> Útil inclusive nos pacientes refratários aos bifosfonatos;</p><p> Risco de hipocalcemia e artralgias.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>105</p><p>Paratireoidectomia</p><p>• Na presença de sintomas e nos pacientes assintomáticos, quando:</p><p> Nefrolitíase ou nefrocalcinose;</p><p> Idade <50 anos;</p><p> Cálcio sérico >1mg/dL do valor de referência se calciúria >50mg/dia;</p><p> Calciúria >400mg/24 horas;</p><p> Clearance de creatinina com redução de 30% do valor basal;</p><p> Osteoporose (ou escore Z menor que -2 D.P.);</p><p> Fratura patológica;</p><p> Episódio de crise hipercalcêmica ameaçadora a vida.</p><p>• Paratireoidectomia:</p><p> Adenoma único – remoção da glândula afetada;</p><p> Subtotal ou total – múltiplos adenoma ou hiperplasia difusa das paratireoides.</p><p>- Remoção de 3,5 paratireoides;</p><p>- Remoção de todas as glândulas aumentadas com biópsia de congelação das demais</p><p>para avaliar a necessidade de exérese;</p><p>- Remoção total e autotransplante de fragmentos de uma das glândulas no antebraço.</p><p>Complicações da Paratireoidectomia</p><p>• Hipercalcemia aguda (avaliação do PTH intraoperatório e pós-operatório).</p><p> Risco se PTH >75% do valor basal.</p><p>• Síndrome da fome óssea.</p><p> Hipocalcemia sintomática decorrente do rápido efluxo de cálcio do sangue para o</p><p>osso devido à queda dos níveis de PTH;</p><p> Maior incidência com histórico prévio de osteíte fibrosa;</p><p> Manejo com reposição venosa de cálcio.</p><p>• Lesão de nervos laríngeo recorrente (paralisia da corda vocal) e superior (modulação</p><p>do timbre da voz).</p><p>Crise Hipercalcêmica</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Achado dominante é a desidratação intensa;</p><p>• Anorexia, náuseas, vômitos, confusão mental ou sonolência</p><p>indicam gravidade.</p><p>Exames</p><p>• Cálcio iônico (ou cálcio corrigido) elevado, PTH alto e fósforo baixo;</p><p>• Urina de 24 horas (calciúria), vitamina D, eletrocardiograma.</p><p>Tratamento</p><p>• Cálcio entre 12-14mg/dL – tratar se houver sintomas;</p><p>• Cálcio >14mg/dL – SF 0,9% 2-4L nas primeiras 24 horas (manter até normalização da</p><p>calcemia), diuréticos de alça (após correção da desidratação), calcitonina (efeito</p><p>transitório na calcemia – redução de até 2mg/dL), bifosfonatos (se causa tumoral),</p><p>glicocorticoide (se doenças granulomatosas ou intoxicação de vitamina D), hemodiálise</p><p>(casos não responsivos as demais medidas).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>106</p><p>Hipoparatireoidismo</p><p>• Condição clínica caracterizada por secreção ou ação deficiente do PTH.</p><p>• Presença de cálcio sérico e PTH reduzidos → hipocalcemia.</p><p>• Causas:</p><p>a) Destruição/remoção das paratireoides: pós-cirurgia (tireoidectomia – principal</p><p>causa), autoimune (isolado, combinado), irradiação cervical;</p><p>b) Diminuição funcional transitória paratireoides: hipomagnesemia grave;</p><p>c) Causas congênitas de alterações da secreção PTH:</p><p> Síndrome de DiGeorge (gene CATCH-22);</p><p> Hipoparatireoidismo autossômico dominante ou ligado ao X;</p><p> Síndrome poliglandular autoimune tipo 1 (gene AIRE);</p><p>- Hipoparatireoidismo + candidíase mucocutânea + insuficiência adrenal.</p><p> Mutações no gene do PTH;</p><p> Mitocondriopatias;</p><p> Síndrome de Barakat (gene GATA-3).</p><p>d) Resistência à ação do PTH: pseudo-hipoparatireoidismo → hipoparatireoidismo com</p><p>níveis cálcio reduzido e PTH normal/elevado.</p><p>Manifestações Clínicas</p><p>• Tetania – parestesias em extremidades e região perioral e até espasmos musculares,</p><p>mialgia, laringospasmo e convulsões;</p><p>• Hipotensão, bradicardia, prolongamento do intervalo QT;</p><p>• Distúrbios extrapiramidais (parkinsonismo, distúrbios do movimento, demência);</p><p>• Catarata, instabilidade emocional, irritabilidade, ansiedade, depressão;</p><p>• Pele seca, frágil, áreas de alopecia, problemas dentários;</p><p>• Sinais de Trousseau e Chvostek – traduzem irritabilidade neuromuscular por tetania</p><p>latente devido à hipocalcemia.</p><p>• Sinal de Trousseau (espasmo corpopodal):</p><p>em caso de hipocalcemia, haverá</p><p>manifestação de “mão de parteiro” – flexão</p><p>do punho, extensão das articulações</p><p>interfalangianas e adução do polegar.</p><p> Mantem-se o manguito insuflado 20mmHg</p><p>acima da pressão sistólica do paciente por 3 minutos;</p><p> Muito sensível e específico.</p><p>• Sinal de Chvostek: em caso de hipocalcemia, haverá</p><p>contração da musculatura da face e do lábio superior no</p><p>lado em que se fez a percussão.</p><p> Percutir o nervo facial, adiante do pavilhão auditivo;</p><p> Presente em 10% da população normal.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>107</p><p>Ca-P elevado → risco de calcificação</p><p>Diagnóstico</p><p>• PTH <10pg/mL, cálcio iônico <4,5mg/dL ou cálcio corrigido <8,5mg/dL;</p><p>• Fósforo pode estar baixo, normal ou elevado;</p><p> Elevado: hipoparatireoidismo primário;</p><p> Baixo ou normal: deficiência de vitamina D.</p><p>• Magnésio (se baixo, pode prejudicar a normalização da calcemia).</p><p>Diagnóstico Diferencial</p><p>• Deficiência de vitamina D, síndrome da fome óssea, pancreatite aguda;</p><p>• Distúrbios do magnésio:</p><p> Magnésio <1mg/dL (resistência ao PTH), magnésio >6mg/dL (inibição do PTH).</p><p>• Síndrome de resistência ao PTH (ausência de resposta ao PTH) – pseudo-</p><p>hipoparatireoidismo I e II (osteodistrofia hereditária de Albright – gene GNAS1);</p><p> Hipocalcemia, hiperfosfatemia, hipomagnesemia e níveis normais/elevados de PTH;</p><p> Baixa estatura, face arredondada, pescoço curto, obesidade, braquidactilia</p><p>(encurtamento dos 4º e 5º metacarpos), calcificações subcutâneas.</p><p>Hipoparatireoidismo Secundário</p><p>• Hipoparatireoidismo secundário (cálcio normal/ baixo e PTH elevado).</p><p> Causas: insuficiência renal crônica, deficiência de vitamina D, metástases</p><p>osteoblásticas, transfusões sanguíneas (citrato em excesso – cálcio normal e cálcio</p><p>iônico baixo), fármacos (bifosfonatos).</p><p>• Doença renal crônica → fosfato, cálcio vitamina D, TFG baixos, PTH alto.</p><p> PTH começa a subir com clearance de creatinina <60mL/minuto;</p><p> Cálcio começa a cair com clearance de creatinina <15mL/minuto.</p><p>• Consequências ósseas principais na doença renal crônica:</p><p> Osteíte fibrosa cística: alto turnover ósseo, diminui mineralização;</p><p> Doença óssea adinâmica: medicações que reduzem ação do PTH, diálise.</p><p>Tratamento</p><p>• Objetivo:</p><p> Calcemia 8-8,5mg/dL;</p><p> Ausência de hipercalciúria, hiperfosfatemia (duplo produto Ca-P <55);</p><p> Paciente assintomático.</p><p>• Calcemia 7,5-8,5mg/dL – carbonato de cálcio 1-1,5g/dia + vitamina D;</p><p>• Calcemia 7-7,5mg/dL – cálcio elementar 0,5-1,0mg/kg/h IV + cálcio oral (se estável);</p><p>• Calcemia <7mg/dL – gluconato de cálcio a 10% (20mL) + SF5% 100mL – correr em 20</p><p>minutos → cálcio elementar a 0,5-1,5mg/kg/h IV;</p><p>• Hipocalcemia persistente → cálcio elementar 1-3g VO e 0,5-1,0mcg/dia de calcitriol;</p><p>• Calcitriol 0,25mg (1-2 comprimidos de 12/12 horas).</p><p>• Tiazídicos: aumentam a reabsorção de cálcio no túbulo distal.</p><p> Indicado quando o cálcio urinário se aproxima de 250mg/24 horas;</p><p> Dosagem de 25-100mg de hidroclorotiazida ou clortalidona + dieta hipossódica.</p><p>Diabetes Mellitus</p><p>Classificação Etiológica</p><p>Outros Tipos Específicos de Diabetes</p><p>MODY</p><p>MIDD (Maternally-Inherited Diabetes with Deafness)</p><p>Defeitos Genéticos da Ação da Insulina</p><p>Doença do Pâncreas Exócrino</p><p>Endocrinopatias</p><p>Indução por Drogas ou Produtos Químicos</p><p>Fisiopatologia</p><p>Metabolismo da Glicose</p><p>Causas de Diminuição da Produção de Insulina</p><p>Diminuição da Ação da Insulina (Resistência Insulínica)</p><p>Rastreamento</p><p>Frequência do Rastreio Para Diabetes</p><p>Quadro Clínico</p><p>Diabetes Tipo 1</p><p>Diabetes Tipo 2</p><p>Diagnóstico</p><p>Diabetes Tipo 1</p><p>Diabetes Tipo 2</p><p>Controle de Hemoglobina Glicada</p><p>Pré-Diabetes</p><p>Prevenção</p><p>Tratamento</p><p>Tratamento do Diabetes Mellitus</p><p>Metas de Tratamento</p><p>Modificações do Estilo de Vida</p><p>Perda de Peso (5-10% do Peso Total)</p><p>Atividade Física</p><p>Educação Alimentar</p><p>Fármacos Antidiabéticos</p><p>Escolha do Antidiabético no DM2</p><p>Característica da Droga</p><p>Segurança da Droga</p><p>Característica da Doença</p><p>Características do Paciente</p><p>Tratamento da DM2 Segundo a Diretriz Brasileira de Diabetes</p><p>Sensibilizadores da Insulina</p><p>Biguanidas – Metformina</p><p>Posologia e Modo de Uso</p><p>Mecanismo de Ação</p><p>Efeitos Adversos</p><p>Tiazolidenionas – Pioglitazona</p><p>Posologia e Modo de Uso</p><p>Mecanismo de Ação</p><p>Efeitos Colaterais</p><p>Secretagogos de Insulina</p><p>Sulfonilureias (Segunda Geração) – Gliclazida, Glimepirida, Glibenclamida</p><p>Efeitos Adversos</p><p>Contraindicações</p><p>Glinidas – Repaglinida, Nateglinida</p><p>Inibidores de α-Glicosidase – Acarbose</p><p>Efeitos Colaterais</p><p>Contraindicações</p><p>Incretinomiméticos</p><p>Gliptinas</p><p>Mecanismo de Ação</p><p>Vantagens</p><p>Posologia e Modo de Uso</p><p>Efeitos Colaterais</p><p>Contraindicações</p><p>Antagonistas GLP-1 (Exenatida, Liraglutida, Lixisenatida, Dulaglutida)</p><p>Efeitos Adversos</p><p>Contraindicações</p><p>Inibidores de SGLT-2</p><p>Mecanismo de Ação</p><p>Efeitos Adversos</p><p>Contraindicação</p><p>Insulinoterapia</p><p>Características Principais das Insulina Basais e de Bolus</p><p>Tempo de ação das insulinas:</p><p>Insulinização no DM2</p><p>Esquema Basal-Bolus com NPH</p><p>Esquema Basal-Bolus com Insulina de Longa Ação</p><p>Bomba de Infusão Contínua</p><p>Hiperglicemia Matinal</p><p>Fenômeno do Alvorecer</p><p>Efeito Somogyi</p><p>Insulinização no DM1</p><p>Internações Hospitalares</p><p>Aplicação de Insulina</p><p>Locais de Aplicação</p><p>Velocidade da Absorção de Insulina Conforme o Local de Administração</p><p>Tratamento Cirúrgico do DM2</p><p>Tratamento de Hipoglicemia no Diabético</p><p>Manejo</p><p>Resumo dos Fármacos Orais</p><p>Principais Efeitos dos Antidiabéticos</p><p>Complicações Agudas do Diabetes</p><p>Hiperglicemia</p><p>Cetoacidose Diabética</p><p>Fisiopatologia</p><p>Quadro Clínico</p><p>Laboratório</p><p>Diagnóstico</p><p>Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH)</p><p>Fisiopatologia</p><p>Manifestações Clínicas</p><p>Diagnóstico</p><p>Tratamento das Hiperglicemias</p><p>Reposição Volêmica Vigorosa</p><p>Reposição de Fosfato, Bicarbonato e Potássio</p><p>Fósforo (<0,1mg/dL)</p><p>Bicarbonato</p><p>Potássio</p><p>Insulinoterapia</p><p>Manejo Geral da Insulinoterapia</p><p>Complicações do Tratamento da Hiperglicemia</p><p>Hipoglicemia</p><p>Etiologia</p><p>Manifestações Clínicas</p><p>Diagnóstico</p><p>Classificação</p><p>Tratamento</p><p>Pronto-Socorro</p><p>Tratamento com Base na Classificação de Hipoglicemia</p><p>Carboidratos</p><p>Complicações Crônicas do Diabetes</p><p>Complicações Microvasculares</p><p>Retinopatia Diabética</p><p>Mecanismo de Perda Visual Pelo Diabetes</p><p>Fatores de Risco</p><p>Fatores de Risco Locais</p><p>Fatores de Proteção</p><p>Rastreamento</p><p>Manifestações Clínicas</p><p>Achados no Exame de Fundo de Olho</p><p>Tratamento</p><p>Doença Renal do Diabetes (Antiga “Nefropatia Diabética”)</p><p>Fatores de Risco</p><p>Fisiopatologia</p><p>Patologia da Nefropatia Diabética</p><p>Rastreamento</p><p>Excreção de Albumina na Urina</p><p>Diagnóstico Diferencial de Excreção Elevada de Albumina na Urina</p><p>Taxa de Filtração Glomerular (TFG)</p><p>Valores de Referência da TFG</p><p>Manejo do Paciente com Doença Renal do Diabetes</p><p>Novas Perspectivas no Manejo da Doença Renal do Diabetes</p><p>Neuropatia Diabética</p><p>Quadro Clínico</p><p>Diagnósticos Diferenciais</p><p>Manejo Geral</p><p>Pé Diabético</p><p>Rastreamento</p><p>Fatores de Risco Para Úlcera no Pé Diabético (≥2 Fatores de Risco)</p><p>Avaliação Clínica</p><p>Exame Físico</p><p>Prevenção</p><p>Fatores de Tratamento no Pé Diabético</p><p>Complicações Macrovasculares</p><p>Fatores de Risco</p><p>Rastreamento (Doença Cardiovascular)</p><p>Diabetes e Doença Arterial Coronariana</p><p>Diagnóstico</p><p>Manifestações Clínicas</p><p>Síndrome Metabólica</p><p>Critérios Diagnósticos</p><p>Fisiopatologia</p><p>Complicações Clínicas</p><p>Infertilidade/Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)</p><p>Doenças Cardiovasculares</p><p>Alterações Endócrinas</p><p>Doença Gordurosa Não Alcoólica (NASH)</p><p>Tratamento da Síndrome Metabólica</p><p>Obesidade</p><p>Epidemiologia</p><p>Obesidade no Mundo</p><p>Obesidade no Brasil</p><p>Fatores de Risco</p><p>Fisiopatologia</p><p>Regulação do Peso Corpóreo</p><p>Hipotálamo</p><p>Tecido Adiposo</p><p>Trato Gastrointestinal</p><p>Obesidade</p><p>Causas de Obesidade Secundária</p><p>Quadro Clínico</p><p>Complicações da Obesidade</p><p>Mortalidade</p><p>Diagnóstico</p><p>Métodos Para Diagnosticar o Excesso de Gordura</p><p>Mensuração da Gordura Visceral</p><p>Índice de Massa Corpórea (IMC).</p><p>Limitações do IMC</p><p>Tratamento</p><p>Objetivos</p><p>Manejo</p><p>Tratamento Não-Farmacológico</p><p>Dietas</p><p>Outras Dietas</p><p>Atividade Física</p><p>Terapia Comportamental</p><p>Tratamento Farmacológico</p><p>Sibutramina</p><p>Efeitos Adversos</p><p>Contraindicações</p><p>Orlistate</p><p>Alterações Benéficas</p><p>Efeitos Colaterais</p><p>Outros Fármacos</p><p>Agonistas de GLP1 – Exenatida (Byetta), Liraglutida (Victoza), Lixisenatida (Lyxumia)</p><p>Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina</p><p>Antidepressivo Bloqueador da Recaptação de Noradrenalina e Adrenalina</p><p>Topiramato</p><p>Metformina</p><p>Venvanse</p><p>Tratamento Cirúrgico – Bariátrica</p><p>Indicações</p><p>Outras Considerações na Indicação de Bariátrica</p><p>Contraindicações</p><p>Avaliação do Procedimento (Porcentagem de Perda de Excesso de Peso – %EEP)</p><p>Objetivos Após a Cirurgia</p><p>Principais Técnicas Cirúrgicas</p><p>Sleeve Gástrica</p><p>Y de Roux</p><p>Complicação Clássica</p><p>Dumping Precoce</p><p>Dumping Tardio (Hipoglicemia Hiperinsulinêmica Pós-Prandial)</p><p>Banda Gástrica</p><p>Scopinaro</p><p>Duodenal Switch (Cirurgia de Hess-Marceau)</p><p>Complicações da Cirurgia Bariátrica (Pós-Operatórias)</p><p>Hipotireoidismo</p><p>Anatomia e Fisiologia da Tireoide</p><p>Hipotireoidismo</p><p>Causas</p><p>Quadro Clínico</p><p>Achados Laboratoriais</p><p>Hipotireoidismo Primário</p><p>Tireoidite de Hashimoto</p><p>Hipotireoidismo Congênito</p><p>Hipotireoidismo Central</p><p>Síndrome do Eutireoideo Doente</p><p>Coma Mixedenatoso – Hipotireoidismo Extremo</p><p>Hipotireoidismo Subagudo</p><p>Hipotireoidismo na Gestação</p><p>Tratamento do Hipotireoidismo</p><p>Tireotoxicose</p><p>Definições</p><p>Tireotoxicose com Hipertireoidismo</p><p>Doença de Graves</p><p>Bócio Multinodular Tóxico</p><p>Adenoma Tóxico (Doença de Plummer)</p><p>Outras Causas (Raras)</p><p>Tireotoxicose sem Hipertireoidismo</p><p>Tireoidites</p><p>Tireotoxicose Factícia</p><p>Outras Causas (Raras)</p><p>Quadro Clínico</p><p>Alterações Causadas Pela Tireotoxicose</p><p>Diagnóstico Laboratorial</p><p>Tratamento</p><p>Doença de Graves – Tratamento</p><p>Radioiodoterapia</p><p>Radioiodoterapia e Oftalmopatia de Graves</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>Crise Tireotóxica</p><p>Hipertireoidismo Subclínico</p><p>Tireoidites</p><p>Tireoidite Aguda</p><p>Quadro Clínico</p><p>Diagnóstico</p><p>Tratamento</p><p>Tireoidite Subaguda – Tireoidite de Quervain (ou Granulomatosa Subaguda)</p><p>Histologia</p><p>Quadro Clínico</p><p>Diagnóstico</p><p>Tratamento</p><p>Tireoidites Autoimunes</p><p>Tireoidite Linfocítica Subaguda</p><p>Tireoidite Pós-Parto</p><p>Quadro Clínico</p><p>Diagnóstico Diferencial</p><p>Tratamento</p><p>Tireoidite de Hashimoto</p><p>Tireoidites Crônicas</p><p>Tireoidite de Riedel (Tireoidite Fibrosa Invasiva)</p><p>Quadro Clínico</p><p>Diagnóstico</p><p>Tratamento e Prognóstico</p><p>Tireoidites Induzidas por Fármacos</p><p>Amiodarona</p><p>Tratamento</p><p>Lítio</p><p>Outros Fármacos</p><p>Nódulos e Câncer de Tireoide</p><p>Nódulo de Tireoide</p><p>Quadro Clínico (Características Clínicas Sugestivas de Carcinoma de Tireoide)</p><p>Diagnóstico</p><p>Ecografia</p><p>Dosagem de TSH</p><p>Cintilografia</p><p>Dosagem de Calcitonina</p><p>Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF)</p><p>Sistema de Bethesda (Análise Citológica da PAAF)</p><p>Manejo de Acordo com PAAF/Bethesda</p><p>Câncer de Tireoide</p><p>Carcinoma Papilífero</p><p>Carcinoma Folicular</p><p>Carcinoma de Células de Hürthle</p><p>Carcinoma Medular</p><p>Carcinoma Anaplásico (Indiferenciado)</p><p>Linfoma Primário da Tireoide</p><p>Tratamento (Tireoidectomia)</p><p>Complicações da Tireoidectomia Total</p><p>Resumo dos Carcinomas Tireoidianos</p><p>Doenças da Hipófise</p><p>Anatomia e Fisiologia</p><p>Funções Hormonais</p><p>Hiperfunção e Hipofunção Hipofisária</p><p>Hipopituitarismo</p><p>Adenoma Hipofisário</p><p>Manifestações Clínicas</p><p>Hipopituitarismo</p><p>Avaliação</p><p>Tratamento</p><p>Hipopituitarismo Agudo</p><p>Síndrome de Sheehan</p><p>Apoplexia Hipofisária</p><p>Síndrome de Sela Vazia</p><p>Deficiência de GH</p><p>Deficiência de Gonadotrofinas</p><p>Deficiência de TSH</p><p>Deficiência de ACTH</p><p>Diabetes Insípidos</p><p>Diagnóstico</p><p>Tratamento</p><p>Hiperprolactinemia</p><p>Quadro Clínico</p><p>Diagnóstico</p><p>Tratamento</p><p>Excesso de GH</p><p>Gigantismo</p><p>Acromegalia</p><p>Diagnóstico</p><p>Tratamento</p><p>Doenças das Adrenais</p><p>Anatomia e Fisiologia das Adrenais</p><p>Feocromocitoma</p><p>Manifestações Clínicas</p><p>Diagnóstico</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>Síndrome de Cushing</p><p>Quadro Clínico</p><p>Suspeita</p><p>Diagnóstico</p><p>Síndrome de Cushing Primária (Causa Adrenal)</p><p>Síndrome de Cushing Secundária (ACTH-Dependente)</p><p>ACTH Ectópico</p><p>Diagnóstico Diferencial</p><p>Tratamento</p><p>Doença de Cushing</p><p>ACTH Ectópico</p><p>Tumores de Adrenais</p><p>Hiperplasias Adrenocorticais Primárias</p><p>Insuficiência Adrenal</p><p>Principais Etiologias na Insuficiência Adrenal Primária</p><p>Adrenalite Autoimune</p><p>Infecções</p><p>Principal Etiologia na Insuficiência Adrenal Primária</p><p>Suspensão de Corticoides Após Uso Prolongado</p><p>Quadro Clínico</p><p>Insuficiência Adrenal Aguda (Crise Adrenal)</p><p>Diagnóstico</p><p>Tratamento</p><p>Hiperaldosteronismo Primário</p><p>Manifestações Clínicas</p><p>Rastreamento</p><p>Diagnóstico</p><p>Tratamento</p><p>Hiperplasia Adrenal Congênita</p><p>Incidentaloma Adrenal</p><p>Doenças das Paratireoides</p><p>Anatomia e Fisiologia</p><p>Equilíbrio do Cálcio</p><p>Vitamina D</p><p>Equilíbrio do Fósforo</p><p>Hiperparatireoidismo</p><p>Hiperparatireoidismo Primário</p><p>Quadro Clínico</p><p>Diagnóstico</p><p>Laboratoriais</p><p>Exames de Imagem</p><p>Diagnóstico Diferencial</p><p>Tratamento</p><p>Pacientes Assintomáticos</p><p>Pacientes Sintomáticos</p><p>Paratireoidectomia</p><p>Complicações da Paratireoidectomia</p><p>Crise Hipercalcêmica</p><p>Quadro Clínico</p><p>Exames</p><p>Tratamento</p><p>Hipoparatireoidismo</p><p>Manifestações Clínicas</p><p>Diagnóstico</p><p>Diagnóstico Diferencial</p><p>Hipoparatireoidismo Secundário</p><p>Tratamento</p><p>à sulfa).</p><p>• Efeitos adversos menos comuns: hepatotoxicidade, icterícia colestática, anemia</p><p>hemolítica, trombocitopenia, agranulocitose;</p><p>• Falência secundária (piora progressiva do controle glicêmico – 5-7% pacientes/ano).</p><p>Contraindicações</p><p>• DM1 (ineficaz por não produzir insulina) e outras DM com deficiência de insulina;</p><p>• Gravidez;</p><p>• Insuficiência renal (alto risco de hipoglicemia, especialmente se TFG <30mL/min);</p><p>• Insuficiência hepática;</p><p>• Sensibilidade à sulfa;</p><p>• Intercorrências médicas graves (politrauma, infecções severas).</p><p>Glinidas – Repaglinida, Nateglinida</p><p>• Pouco utilizadas na prática;</p><p>• Mesmo mecanismo de ação das sulfonilureias, mas com meia vida mais curta</p><p>(diminuem hiperglicemia pós-prandial) – efeitos adversos menores;</p><p>• Usados para controle da glicemia pós-prandial (equivalente as insulinas rápidas).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>11</p><p>Inibidores de α-Glicosidase – Acarbose</p><p>• Retarda a digestão e a absorção de carboidratos no intestino delgado;</p><p>• Redução de HbA1c de 0,5-0,8% (menor eficácia) – glicemia de jejum de 20-30mg/dL;</p><p>• Melhora da glicemia pós-prandial (reduz glicemia pós-prandial de 20-30mg/dL);</p><p>• Possível diminuição de eventos cardiovasculares;</p><p>• Não causa hipoglicemia.</p><p>Efeitos Colaterais</p><p>• Causados em geral pela permanência prolongada dos carboidratos no intestino;</p><p>• Flatulência, distensão abdominal, diarreia.</p><p>Contraindicações</p><p>• Doença inflamatória intestinal;</p><p>• Obstrução intestinal, síndromes disabsortivas;</p><p>• Insuficiência renal – creatinina >2mg/dL;</p><p>• Gravidez, lactação;</p><p>• Crianças <12 anos.</p><p>Incretinomiméticos</p><p>• Inibidores da dipeptil péptica e IV (DPP-IV – gliptinas);</p><p>• Agonistas de GLP-1 – ligam-se aos receptores endógenos para GLP-1 e potencializam</p><p>efeito incretínico, provocando o aumento da produção de insulina.</p><p>*Importante: nunca associar de GLP-1 com inibidor de DDP-4.</p><p>Gliptinas</p><p>• Baixa incidência de efeitos adversos (boa indicação para idosos);</p><p>• Efeito neutro no peso e baixo risco de hipoglicemia;</p><p>• Redução de HbA1c de 0,6-0,8% (menor eficácia) – reduz glicemia de jejum 20mg/dL.</p><p> Efeito principal na glicemia pós-prandial (reduz 50mg/dL).</p><p>Mecanismo de Ação</p><p>• Aumentam a secreção de insulina e reduzem a secreção de glucagon em resposta às</p><p>refeições (efeito incretina).</p><p>Vantagens</p><p>• Baixa incidência de efeitos adversos;</p><p>• Boa indicação para idosos;</p><p>• Não provocam hipoglicemia.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>12</p><p>Posologia e Modo de Uso</p><p>*Importante: linagliptina e alogliptina podem ser utilizadas em IR grave.</p><p>Efeitos Colaterais</p><p>• Náusea, cefaleia, infecção urinária, faringite (leve), dor articular;</p><p>• Potencial de pancreatite (?), aumento de massa de células β em modelo animal.</p><p>Contraindicações</p><p>• Hepatopatias agudas (transaminases >2,5x o limite superior do normal);</p><p>• DM1;</p><p>• Gravidez, lactação;</p><p>• <18 anos.</p><p>Antagonistas GLP-1 (Exenatida, Liraglutida, Lixisenatida, Dulaglutida)</p><p>• Provoca saciedade e retardo do esvaziamento gástrico;</p><p> Perda de peso importante – utilizado para perda de peso em não diabéticos.</p><p>• Obesos diabéticos (pelo efeito redução do peso 1,6-8kg);</p><p>• Redução de HbA1c de 0,8-1,2% (alta eficácia);</p><p>• Reduz glicemia pós-prandial 60-140mg/dL;</p><p>• Administrado por via subcutânea;</p><p>• Baixo risco de hipoglicemia;</p><p>• Redução de risco cardiovascular.</p><p>Efeitos Adversos</p><p>• Náusea, perda de apetite;</p><p>• Desconforto intestinal, pirose, cefaleia;</p><p>• Possibilidade de pancreatite aguda.</p><p>Contraindicações</p><p>• DM1;</p><p>• Cetoacidose diabética;</p><p>• Insuficiência hepática grave;</p><p>• Distúrbios gastrointestinal leve (gastroparesia);</p><p>• Insuficiência renal grave (exenatida);</p><p>• História pessoal ou familiar de carcinoma medular de tireoide ou NEM-2.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>13</p><p>Inibidores de SGLT-2</p><p>• Classe mais recente das drogas antidiabéticas no Brasil;</p><p>• Dapagliflozina, empagliflozina, canagliflozina;</p><p>• Aumentam a excreção urinária de glicose;</p><p>• Redução de peso e baixo risco de hipoglicemia;</p><p> Primeira classe de antidiabéticos VO que promovem perda de peso.</p><p>• Redução das internações por insuficiência cardíaca e redução do risco cardiovascular;</p><p>• Redução de HbA1c de 0,5-1% (alta eficácia) – reduz a glicemia de jejum 20-30mg/dL.</p><p>Mecanismo de Ação</p><p>• Bloqueio do SGLT-2 → redução da reabsorção da glicose no túbulo renal proximal →</p><p>aumento da excreção de glicose → redução dos níveis de glicemia.</p><p>*Importante: outras ações relacionadas à inibição do SGLT-2.</p><p>Efeitos Adversos</p><p>• Cetoacidose diabética;</p><p>• Infecções genitais (candidíase);</p><p>• Amputações e gangrena (canagliflozina) e fraturas (canagliflozina);</p><p>• Piora da TFG nas primeiras semanas (devido ao efeito diurético).</p><p> Em paciente com insuficiência renal há redução da ação conforme a progressão.</p><p>Contraindicação</p><p>• Insuficiência renal grave (TFG <30mL/min);</p><p>• DM1;</p><p>• Gestação;</p><p>• Crianças.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>14</p><p>Insulinoterapia</p><p>• Há indicação de insulinoterapia em glicemia >250 (sintomáticos) e HbA1c > 9%.</p><p>• Tipos de insulina:</p><p> Insulina humana: NPH, regular;</p><p> Análogos de insulina: glargina, detemir, degludeca, lispro, asparte, glulisina.</p><p>• Tempo de ação:</p><p> Rápida (antes do alimento) e ultrarrápida (após o alimento);</p><p> Basais intermediária e prolongada (ação longa ultralonga).</p><p>Características Principais das Insulina Basais e de Bolus</p><p>Tempo de ação das insulinas:</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>15</p><p>Insulinização no DM2</p><p>• Iniciar com insulina basal antes de deitar (ex. NPH);</p><p> 10U ou 0,1-0,2UI/kg/dia → aumentar a dose a cada 3 dias até a glicemia de jejum</p><p>chegar no alvo – reduzir a dose em 10-20% se hipoglicemia.</p><p>• Iniciar insulina prandial (ex. regular) quando a insulina basal for incapaz de prover</p><p>bom controle glicêmico ou quando a insulina basal >0,5-1,0 UI/kg.</p><p> Iniciar 4UI antes da refeição principal ou 4UI antes de cada refeição.</p><p>*Importante: dica de ajuste de insulina para a prova.</p><p>- Jejum: NPH do jantar;</p><p>- Antes do almoço: regular da manhã;</p><p>- Antes do jantar: NPH da manhã;</p><p>- Antes de dormir: regular do jantar.</p><p>Esquema Basal-Bolus com NPH</p><p>• Associação de insulina NPH + regular.</p><p>*Importante: lembrar-se do tempo de ação das diferentes preparações insulínicas.</p><p>- NPH: início 1-2 horas, pico 6-10 horas e duração do efeito 10-18 horas;</p><p>- Regular: início 30-60 minutos, pico 2-4 horas e duração do efeito 5-8 horas.</p><p>Esquema Basal-Bolus com Insulina de Longa Ação</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>16</p><p>Bomba de Infusão Contínua</p><p>• Liberação automática de insulina conforme monitorização contínua;</p><p>• Liberação mais fisiológica, porém tem alto custo.</p><p>Hiperglicemia Matinal</p><p>Fenômeno do Alvorecer</p><p>• Hiperglicemia matinal por pico fisiológico de hormônios contrarreguladores;</p><p>• Manejo: aumentar a NPH da noite ou deslocar a dose para antes de dormir.</p><p>Efeito Somogyi</p><p>• Hiperglicemia matinal por efeito rebote de hipoglicemia noturna;</p><p>• Manejo: diminuir a NPH da noite ou deslocar para antes de dormir.</p><p>*Importante: diagnóstico diferencial = dosagem da glicemia às 3h da manhã.</p><p>Insulinização no DM1</p><p>• Insulinização plena (menor necessidade de insulina do que no DM2 devido à</p><p>ausência da resistência insulínica);</p><p>• Iniciar com 0,5UI/kg metade basal e metade bolus.</p><p>*Exemplo: paciente DM1 sem tratamento e 60kg – dose total de insulina = 30UI.</p><p>- Dose de insulina basal – 15UI;</p><p>- Dose de insulina prandial – 15UI (dividir entre as refeições).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>17</p><p>Internações Hospitalares</p><p>• Suspender medicações orais, especialmente metformina;</p><p> Risco de insuficiência renal e acidose láctica.</p><p>• Iniciar insulina: recomendado é bolus-basal (glargina/glulisina ou NPH e regular).</p><p> Não fazer escala “conforme a glicemia/HGT”.</p><p>Aplicação de Insulina</p><p>• Aplicação deve ser realizada no tecido subcutâneo;</p><p>• Rodízio de aplicação é fundamental para manter a absorção da medicação pelo</p><p>organismo e para evitar alterações do tecido gorduroso/subcutâneo – lipodistrofia.</p><p> Lipohipertrofia (nódulos nos locais de injeções);</p><p> Lipoatrofia (perda de gordura sob a pele).</p><p>*Importante: se mistura de insulinas, sempre aspirar a insulina regular primeiro.</p><p>Locais de Aplicação</p><p>• Abdome;</p><p>• Região lateral das coxas (parte superior – maior quantidade de tecido subcutâneo);</p><p>• Região posterior dos braços;</p><p>• Região lateral dos glúteos (crianças e pacientes muito magros).</p><p>Velocidade da Absorção de Insulina Conforme o Local de Administração</p><p>• É mais rápida no abdômen;</p><p>• Um pouco mais lenta nos braços;</p><p>• Mais lenta ainda nas pernas;</p><p>• Mais lenta nas nádegas.</p><p>Tratamento Cirúrgico do DM2</p><p>• Diabetes e IMC entre 30kg/m² e 34,9kg/m² e presença de todos os itens abaixo:</p><p> Idade ≥30 anos e <70 anos;</p><p> Diagnóstico definido há pelo menos 10 anos;</p><p> Refratariedade ao tratamento clínico por pelo menos 2 anos;</p><p> Inexistência de contraindicações para o procedimento cirúrgico proposto.</p><p>• Resolução do CFM em dez/2017 – cirurgia metabólica (Y de Roux).</p><p>Tratamento de Hipoglicemia no Diabético</p><p>• Hipoglicemia no paciente diabético = glicemia <70mg/dL.</p><p>Manejo</p><p>• 15-20g de carboidrato simples (via oral, via endovenosa);</p><p> Repetir glicemia após 15 minutos e continuar oferecendo carboidrato enquanto</p><p>houver hipoglicemia – quando normalizar → lanches para evitar novas quedas.</p><p>• Se inconsciência e sem acesso venoso → glucagon IM.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>18</p><p>Resumo dos Fármacos Orais</p><p>Principais Efeitos dos Antidiabéticos</p><p>• Ganho de peso: sulfonilureia, glinida, tiazolidinediona, insulina;</p><p>• Perda de peso: análogo de GLP1, inibidor de SGLT2, biguanida?;</p><p>• Hipoglicemia: sulfonilureia, glinida e insulina;</p><p>• Redução do risco de doença cardiovascular aterosclerótica: análogo de GLP1,</p><p>inibidor de SGLT2, metformina, pioglitazona?;</p><p>• Efeito benéfico na insuficiência cardíaca: inibidor de SGLT2;</p><p>• Secreção de insulina dependente de glicose: análogo de GLP1, inibidor de DPP-IV;</p><p>• Secreção de insulina independente de glicose: sulfonilureia, glinida;</p><p>• Redução da hiperglicemia pós-prandial: sulfonilureia, glinida e acarbose;</p><p>• Alta eficácia em reduzir HbA1c: metformina, sulfonilureia, tiazolidinediona, agonista</p><p>de GLP1 e insulina (melhor eficácia);</p><p>• Insuficiência renal: acidose láctica quando metformina (TFG <30-45).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>19</p><p>Complicações Agudas do Diabetes</p><p>Hiperglicemia</p><p>• Cetoacidose diabética (CAD);</p><p>• Estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH).</p><p>Cetoacidose Diabética</p><p>• Complicação aguda grave do diabetes;</p><p>• 8% das internações hospitalares de DM.</p><p> 30% dos DM1 – complicação mais grave do paciente diabético;</p><p>- Pode ser a manifestação inicial do DM1 (principalmente em crianças e adolescentes),</p><p>porém também pode ocorrer em DM2 (i.e., não é exclusiva de DM1).</p><p> Se não houver tratamento a mortalidade é de 100%.</p><p>Fisiopatologia</p><p>• Deficiência severa de insulina;</p><p>• Estado catabólico exagerado → gliconeogênese (fígado e rim);</p><p>• Captação de glicose periférica diminuída → hiperglicemia (400-800mg/dL) →</p><p>hiperosmolaridade → glicosúria com diurese osmótica e distúrbio hidroeletrolítico</p><p>(perda de água, sódio, potássio e outros eletrólitos);</p><p> Níveis séricos de sódio e fósforo podem estar falsamente normais ou elevados;</p><p> Hiponatremia – mecanismo dilucional ou pseudo-hiponatremia (hiperlipidemia).</p><p>• Aumento da lipólise secundária a deficiência de insulina → aumento da lipólise →</p><p>aumento da oferta de ácidos graxos livres ao fígado → aumento da cetogênese</p><p>hepática → acidose metabólica com aumento do ânion-gap (normoclorêmica);</p><p>• Cetonemia – β-oxidação dos ácidos graxos e síntese de corpos cetônicos (acetona,</p><p>ácido acetoacético e beta-hidroxibutírico).</p><p>*Importante: tríade bioquímica.</p><p>- Hiperglicemia, cetonemia, acidose metabólica com ânion-gap alto.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>20</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Fatores precipitantes:</p><p> Infecções (respiratória e urinária);</p><p> Baixa adesão ao tratamento (uso irregular de insulina);</p><p> Primo-descompensação diabética;</p><p> IAM, AVC (principalmente com EHH);</p><p> Excesso de hormônios contra-insulínicos (acromegalia, hipertireoidismo, Cushing);</p><p> Drogas hiperglicemiantes – glicocorticoides, betabloqueadores, tiazídicos em altas</p><p>doses, antipsicóticos atípicos etc.;</p><p> Uso abusivo de etanol ou cocaína.</p><p>• Manifestações clínicas:</p><p> Quadro agudo e pródromo (poliúria, polidipsia, polifagia e mal-estar indefinido);</p><p> Desidratação, hipotensão, taquicardia, extremidades quentes e úmidas</p><p>(prostaglandinas), respiração de Kussmaul, hálito cetônico, dor abdominal;</p><p> Geralmente alerta – 10-20% evoluem com torpor e coma (osmolaridade >320).</p><p>Laboratório</p><p>• Leucocitose 10.000-25.000/m³ – ação da suprarrenal;</p><p>• Normocalemia ou hipercalemia e normofosfatemia e hiperfosfatemia;</p><p>• Azotemia pré-renal – elevações de ureia e creatinina;</p><p> Pseudoelevação de creatinina – erro laboratorial.</p><p>• Hiponatremia ou pseudo-hiponatremia;</p><p>• Cálculo de correção de sódio (quando >100mEq/L – corrigir por x 0,6 pela fórmula):</p><p>Diagnóstico</p><p>• Critérios diagnósticos para cetoacidose diabética:</p><p>• Classificação:</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>21</p><p>Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH)</p><p>• Hiperglicemia grave típica de idosos com DM2;</p><p>• Ocorre em pacientes com DM2 que possuem múltiplas comorbidades (sequela de</p><p>AVC, insuficiência renal etc.) → mortalidade elevada (>15-30%).</p><p>• Extrema hiperglicemia → hiperosmolaridade sérica.</p><p>• Eventos desencadeantes:</p><p> Infecções – broncopneumonia, infecção do trato urinário;</p><p> AVC, IAM;</p><p> Quadros abdominais;</p><p> Endocrinopatias;</p><p> Bebidas alcoólicas;</p><p> Condições que dificultam a mobilização e a hidratação (acamados, idosos</p><p>demenciados), depleção severa (hipotensão, choque, oligúria);</p><p> Drogas que reduzem a secreção de insulina → fenitoína, betabloqueadores,</p><p>tiazídicos, glicocorticoides.</p><p>Fisiopatologia</p><p>• Hiperglicemia extrema ao longo de dias → falta de insulina, mas com ação residual</p><p>deste hormônio;</p><p> Aumento da glicogenólise e gliconeogênese hepática e renal – redução da captação</p><p>de glicose pelos tecidos sensíveis a insulina (músculos, tecido adiposo, fígado) e</p><p>aumento da concentração plasmática de glicose;</p><p> Glicosúria → diurese osmótica → perda intensa de água e eletrólitos → distúrbios</p><p>hidroeletrolíticos (hiperosmolaridade, hipocalemia, hipotensão, choque).</p><p>• Ausência de cetose e acidose metabólica – insulina restante que ainda inibe a</p><p>lipólise e síntese de corpos cetônicos.</p><p>Manifestações Clínicas</p><p>• Rebaixamento do nível de consciência;</p><p>• Desidratação progressiva, hipotensão, oligúria – maior risco de tromboses;</p><p>• Gastroparesia com náuseas, vômitos e dor abdominal;</p><p>• Alterações de nível de consciência – osmolaridade >320mOsm/L.</p><p>Diagnóstico</p><p>• Cálculo da osmolaridade efetiva:</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>22</p><p>Velocidade de 4-14mL/kg/h (200-800mL/h)</p><p>Tratamento das Hiperglicemias</p><p>Reposição Volêmica Vigorosa</p><p>• Primeira hora: soro fisiológico 0,9% – 1000mL EV.</p><p>• Após a primeira hora avaliar o sódio sérico e corrigir para glicemia:</p><p> Na >150mEq/L – utilizar salina 0,45%;</p><p> Na <135mEq/L – manter SF 0,9%.</p><p>• Quando glicemia <250mg/dL → NaCl 0,45% + soro glicosado 5% a 150-250mL/h.</p><p>Reposição de Fosfato, Bicarbonato e Potássio</p><p>Fósforo (<0,1mg/dL)</p><p>• Associado a anemia hemolítica, disfunção cardíaca, depressão respiratória;</p><p>• Reposição de 20-30mEq/L de fosfato monopotássico a 3-4mEq/h.</p><p>Bicarbonato</p><p>• Repor somente se pH <6,9.</p><p>Potássio</p><p>• Reposição é fundamental – redução do K+ corpóreo por perdas urinárias;</p><p> Objetivo de evitar hipocalemia grave e arritmias.</p><p>• Solução salina 20-30mEq/L – se K+ 3,3-5,5 mEq/L;</p><p>• Solução salina 40-60mEq/L – se K+ <3,3 mEq/L.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>23</p><p>Insulinoterapia</p><p>• Não realizar insulinoterapia antes da hidratação;</p><p>• Não administrar insulina se K+ <3,3mEq/L.</p><p>Por que não repor insulina antes de hidratar?</p><p>A insulina promove a entrada de glicose na célula;</p><p>A glicose aumenta a osmolaridade dentro da célula;</p><p>Influxo de glicose para a célula → edema celular (pode levar a edema cerebral).</p><p>Manejo Geral da Insulinoterapia</p><p>• Insulina regular EV – 0,1-0,15U/kg – dose de ataque;</p><p>• Insulina regular EV – 0,1U/kg/hora;</p><p>• Objetivo é a queda da glicemia em torno de 50-75mg/dL/hora, visando a correção da</p><p>acidemia (normalização do pH e do bicarbonato);</p><p>• Dosagem de ânion gap e pH de 2-2 horas.</p><p>a) Cetoacidose diabética: b) Estado hiperglicêmico hiperosmolar:</p><p>Complicações do Tratamento da Hiperglicemia</p><p>• Complicações eletrolíticas iatrogênicas;</p><p>• Hipoglicemia iatrogênica;</p><p>• Edema cerebral iatrogênico;</p><p>• Mucormicose;</p><p>• Trombose venosa profunda.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>24</p><p>Tríade de Whipple</p><p>Hipoglicemia</p><p>• Complicação aguda comum do tratamento do diabetes mellitus, observada</p><p>principalmente nos pacientes que usam secretagogos (sulfonilureias) ou insulina;</p><p>• Maioria dos casos é leve e facilmente tratável;</p><p>• Casos graves de hipoglicemia → complicações graves e fatais.</p><p>Etiologia</p><p>• Déficit progressivo da secreção de glucagon e, mais tardiamente, na diminuição da</p><p>liberação de catecolaminas;</p><p>• Risco de hipoglicemia >20x em usuários de betabloqueadores e portadores de</p><p>neuropatia autonômica.</p><p>• Fatores precipitantes:</p><p> Dose excessiva de insulina;</p><p> Dose excessiva de secretagogos (glibenclamida e clorpropamida);</p><p> Ingestão de carboidratos reduzida;</p><p> Aumento do consumo muscular de glicose (ex. exercício físico);</p><p> Ingestão alcoólica (bloqueia a gliconeogênese);</p><p> Insuficiência renal (diminui o clearance de drogas hipoglicemiantes);</p><p> Insuficiência adrenal.</p><p>*Importante: pacientes com hiperglicemia crônica tem readaptação dos limiares de</p><p>sensibilidade glicêmica – mecanismos autonômicos de reação a quedas glicêmicas</p><p>ocorrem em níveis mais elevados que em pacientes com bom controle.</p><p>Manifestações Clínicas</p><p>• Autonômicas – glicemia 65-70mg/dL:</p><p> Adrenérgicos: palpitações, taquicardia, hipertensão sistólica, ansiedade, tremores;</p><p> Colinérgicos: sudorese, parestesia, sensação de fome.</p><p>• Neuroglicopênicas (baixa oferta de glicose para o SNC) – <50-55mg/dL:</p><p> Confusão, fraqueza, astenia, dificuldade de concentração;</p><p> Alterações do comportamento, agressividade;</p><p> Sonolência, torpor e, em casos mais graves, convulsões, coma ou morte.</p><p>Diagnóstico</p><p>• Glicemia <70mg/dL;</p><p>• Sintomas (autonômicos e/ou neuroglicopênicos);</p><p>• Melhora dos sintomas após o uso de carboidratos.</p><p>Classificação</p><p>• Leve: predomínio de sintomas neurogênicos – paciente consciente.</p><p> Pode ser reconhecida e tratada pelo próprio paciente.</p><p>• Moderada: presença de sintomas neurogênicos e neuroglicopênicos.</p><p> Pode ser necessária a ajuda de terceiros.</p><p>• Grave: predomínio de sintomas neuroglicopênicos – presença de queda do nível de</p><p>consciência, convulsões ou coma → atendimento médico.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>25</p><p>Tratamento</p><p>Pronto-Socorro</p><p>• Sempre descartar hipoglicemia;</p><p>• Conduta: glicemia capilar ou usar glicose hipertônica;</p><p>• Tiamina: etilistas e desnutridos.</p><p>Tratamento com Base na Classificação de Hipoglicemia</p><p>Carboidratos</p><p>• Alimentos com alto índice glicêmico aumentam a glicemia:</p><p> Pão branco;</p><p> Batata assada;</p><p> Cereal com açúcar;</p><p> Pretzels (tipo de pão traçado);</p><p> Mel.</p><p>• Alimentos com baixo índice glicêmico têm efeito menor sobre a glicemia:</p><p> Pão de trigo;</p><p> Amendoim;</p><p> Farelo de cereais;</p><p> Laticínios com baixo teor ou sem gordura;</p><p> Frutas.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>26</p><p>Complicações Crônicas do Diabetes</p><p>Complicações Microvasculares</p><p>• Hiperglicemia crônica é o principal responsável pelas complicações microvasculares;</p><p>• Retinopatia, neuropatia e doença renal do diabetes (antiga nefropatia diabética).</p><p>• Mecanismos fisiopatológicos das complicações microvasculares relacionadas ao DM:</p><p> Aumento do metabolismo de glicose pela via dos polióis;</p><p> Formação de produtos finais de glicação avançada (AGEs);</p><p> Síntese aumentada de hexosaminas;</p><p> Aumento do estresse oxidativo;</p><p>- Formação de espécies reativas de oxigênio e acumulo de AGE → dano endotelial;</p><p>- Produção de citocinas e fatores de crescimento;</p><p>- Depleção de glicosaminoglicanas;</p><p>- Alteração hemodinâmica.</p><p> Autoimunidade (diabetes mellitus tipo 1).</p><p>Retinopatia Diabética</p><p>• Complicação ocular mais severa;</p><p>• Maior causa de cegueira adquirida (20-74 anos).</p><p> 12% dos casos de amaurose (16-64 anos);</p><p> DM apresenta risco de cegueira 25x maior do que na população em geral sem DM.</p><p>Mecanismo de Perda Visual Pelo Diabetes</p><p>• Hemorragia vítrea, descolamento de retina e edema macular (principal fator);</p><p>• Hiperglicemia com alterações metabólicas crônicas vasculares → lesão retiniana →</p><p>isquêmica alterações proliferativas vasculares.</p><p>Fatores de Risco</p><p>• Tempo de evolução do DM (em geral a partir de 5-7 anos de diabetes);</p><p>• Nível de controle glicêmico (risco mais alto quanto maior a HbA1c);</p><p>• Hipertensão arterial (associada à retinopatia proliferativa);</p><p>• Dislipidemia (associada aos exsudatos duros);</p><p>• Doença renal/proteinúria;</p><p>• Fatores genéticos (associados às formas graves de retinopatia);</p><p>• Tabagismo;</p><p>• Gestação;</p><p>• Puberdade.</p><p>Fatores de Risco Locais</p><p>• Uveíte;</p><p>• Cirurgia de catarata;</p><p>• Doença oclusiva vascular.</p><p>Fatores de Proteção</p><p>• Glaucoma;</p><p>• Miopia.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>27</p><p>Rastreamento</p><p>• DM1: exame oftalmológico completo deve ser realizado entre 3-5 anos após o</p><p>diagnóstico do DM, não sendo necessário rastreamento antes dos 10 anos de idade;</p><p>• DM2: primeira avaliação oftalmológica no diagnóstico de DM;</p><p>• Gestação (DM1 e DM2): avaliação</p><p>no primeiro trimestre com rigoroso</p><p>monitoramento trimestral até um ano após o parto.</p><p>Manifestações Clínicas</p><p>• Não está associada a queixas visuais nos estágios iniciais de DM;</p><p>• Divisão clínica – RD não proliferativa (RDNP) e RD proliferativa (RDP).</p><p> A presença de edema macular é a principal causa de redução de acuidade visual e</p><p>parece ser independente do estágio da RD – está relacionado à glicemia</p><p>descompensada (altera o gradiente osmolar do cristalino).</p><p>Achados no Exame de Fundo de Olho</p><p>Tratamento</p><p>• Controle rigoroso da glicemia (HbA1c <7%), pressão arterial (<140/90mmHg), níveis</p><p>lipídicos, cessação do tabagismo;</p><p>• Fotocoagulação da retina com laser de argônio – prevenir neoformação vascular,</p><p>evitar a progressão para cegueira.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>28</p><p>Doença Renal do Diabetes (Antiga “Nefropatia Diabética”)</p><p>• Há comprometimento glomerular em 20-40% dos indivíduos com diabetes;</p><p>• Maior causa de insuficiência renal em estágio terminal.</p><p> 40-44% dos casos que iniciam diálise nos EUA;</p><p> Mortalidade de DM que ingressam em diálise é maior.</p><p>• Perda de função renal – presença de albuminúria.</p><p> Aumenta significativamente o risco de eventos cardiovasculares;</p><p> Importante fator de risco para eventos coronarianos e para o desenvolvimento e</p><p>progressão da doença renal;</p><p> Entre os diabéticos, cerca de 30-50% evoluem com doença renal avançada;</p><p>- Excreção urinária de albumina >300mg/24h.</p><p> Doença renal surge após 5-7 anos do início da hiperglicemia.</p><p>Fatores de Risco</p><p>• Hiperglicemia, tempo de doença;</p><p>• Hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia;</p><p>• Etnia (negros), fatores genéticos.</p><p>Fisiopatologia</p><p>• Hiperfiltração glomerular;</p><p>• Anormalidades hemodinâmicas glomerulares associadas à hiperglicemia;</p><p>• Anormalidades funcionais → vasoconstrição das arteriosas glomerulares;</p><p>• HAS e DM → aumento inicial da pressão intraglomerular e aumento da TFG;</p><p>• Hiperfiltração glomerular → passagem de macromoléculas;</p><p>• Albumina elevada potencializa a injúria renal;</p><p>• Manutenção dos níveis pressóricos elevados → acúmulo de proteínas na matriz</p><p>mesangial e esclerose focal e perda da função dos glomérulos afetados;</p><p> Cascata que levará ao aumento progressivo da excreção de albumina na urina.</p><p>• Dano renal associado à excreção de albumina na urina:</p><p> Leve a moderada (microalbuminúria): albuminúria de 30-300mg/dia, creatinina de</p><p>30-300mg/g – nesta fase a alteração renal é reversível.</p><p> Avançada (macroalbuminúria): >300mg/24h ou 300mg/g de creatinina.</p><p>Patologia da Nefropatia Diabética</p><p>• Expansão mesangial;</p><p>• Espessamento da membrana</p><p>basal glomerular;</p><p>• Injúria podocitária;</p><p>• Esclerose glomerular nodular –</p><p>lesão de Kimmelstiel-Wilson ou</p><p>glomeruloesclerose difusa.</p><p> Não é patognomônica de</p><p>doença renal do diabetes.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>29</p><p>Depois realizar anualmente</p><p>Rastreamento</p><p>• Realizado pela TFG e excreção de albumina na urina (mais sensível).</p><p>• DM1: a partir do 5º ano do diagnóstico;</p><p>• DM2: realizado no momento do diagnóstico de DM2.</p><p>*Importante: deve-se realizar a TFG em razão de a albuminúria não estar presente em</p><p>todos os casos – sempre realizar TFG e dosar a excreção para concentração da urina.</p><p>Excreção de Albumina na Urina</p><p>• Medida em amostra isolada de urina;</p><p>• Praticidade, coleta mais simples, menor custo e boa acurácia (vs. urina de 24 horas);</p><p>• Pode-se dosar albumina isoladamente ou associada à creatinina urinária;</p><p>• Corrigir excreção para concentração da urina → estimativa pouco mais confiável;</p><p>• Excreção de albumina na urina deve ser confirmada em pelo menos 2-3 amostras,</p><p>em um intervalo de 3-6 meses → 2 dosagens aumentadas no intervalo = diagnóstico.</p><p>Diagnóstico Diferencial de Excreção Elevada de Albumina na Urina</p><p>• Hiperglicemia severa;</p><p>• Hipertensão arterial descontrolada;</p><p>• Rim único;</p><p>• Idade avançada;</p><p>• Gestação;</p><p>• Infecção urinária;</p><p>• Febre;</p><p>• Doença aguda;</p><p>• Insuficiência cardíaca congestiva;</p><p>• Exercício extenuante;</p><p>• Glomerulonefrite difusa aguda.</p><p>Taxa de Filtração Glomerular (TFG)</p><p>• Método de escolha para avaliação da TFG é a dosagem de creatinina sérica, com</p><p>cálculo da TFG usando a equação MDRD (mais utilizada) ou CKD-EPI.</p><p>Valores de Referência da TFG</p><p>• TFG >120mL/min/1,73m²;</p><p> Redução “normal” de 1mL/min/ano após os 50 anos de idade.</p><p>• Creatinina sérica: 0,6-1,2 mg/dL.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>30</p><p>Manejo do Paciente com Doença Renal do Diabetes</p><p>• Todo paciente com doença renal do diabetes deve receber tratamento com IECA ou</p><p>BRA, mesmo os normotensos;</p><p>• Em casos de hipertensão arterial de difícil controle, associar diurético (tiazídico ou de</p><p>alça) e, depois, antagonistas dos canais de cálcio (ex. diltiazem ou verapamil).</p><p>Novas Perspectivas no Manejo da Doença Renal do Diabetes</p><p>• Agonista de receptor de GLP1 – liraglutida:</p><p> Redução de microalbuminúria e melhora da função renal.</p><p>• Inibidor de DPP4 – linagliptina:</p><p> Não foi capaz de reduzir a incidência de eventos cardiovasculares e nefropatia</p><p>diabética.</p><p>• Benefício com inibidores de SGLT-2 (canagliflozina e empagliflozina).</p><p>*Importante: rastreamento das doenças microvasculares no DM.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>31</p><p>Neuropatia Diabética</p><p>• Dano neurológico em pacientes com DM após exclusão de outras causas;</p><p>• Complicação crônica mais prevalente – afeta entre 30-50% dos pacientes com DM;</p><p>• Hiperglicemia é o principal fator envolvido na patogênese da neuropatia diabética.</p><p> Duração do DM, variabilidade glicêmica e o controle glicêmico insatisfatório estão</p><p>associados a maior risco desta complicação – regressão com o controle glicêmico.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Polineuropatia periférica sensitivo-motora: forma mais frequente.</p><p> Frequentemente os sintomas pioram à noite e melhoram com</p><p>atividade física.</p><p>a) Sintomas positivos: ardor, queimação, pontadas, cãibras, choques,</p><p>dormência, alodínea ou hiperalgesia;</p><p>b) Sintomas negativos: sensação de pé frio, perda da sensibilidade.</p><p>• Mononeuropatia focal e mononeuropatia multifocal: forma menos</p><p>frequente que, em geral, acomete os idosos.</p><p> Manifestações sensório-motoras na distribuição de um nervo</p><p>craniano ou periférico;</p><p> Possui início agudo e doloroso devido a um infarto vascular do</p><p>fascículo neural;</p><p> Processo frequentemente autolimitado, com resolução do quadro</p><p>entre 6-8 semanas;</p><p> Mononeuropatia focal mais frequente é a do nervo mediano,</p><p>levando a uma síndrome do túnel do carpo de rápida instalação.</p><p>- ≥2 sítios nervosos acometidos = mononeuropatia multifocal.</p><p>*Importante: diferenciação da mononeuropatia com processo compressivo do trajeto</p><p>neural, que surge de forma lenta e progressiva, com resolução apenas após</p><p>intervenção específica para descompressão do trajeto neural.</p><p>• Neuropatia autonômica: conjunto de sinais e sintomas que podem comprometer</p><p>todo o sistema – associada com aumento de mortalidade, risco aumentado de queda</p><p>(especialmente em idosos), risco de hipoglicemias assintomáticas, risco de isquemia</p><p>miocárdica silenciosa e morte súbita, e piora da qualidade de vida do paciente.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>32</p><p>Diagnósticos Diferenciais</p><p>• Deficiência de vitamina B12;</p><p>• Hipotireoidismo;</p><p>• Insuficiência renal;</p><p>• Neoplasia;</p><p>• Alcoolismo;</p><p>• Neuropatias</p><p>compressivas;</p><p>• Hepatites virais.</p><p>Manejo Geral</p><p>• Controle glicêmico;</p><p>• Controle lipídico;</p><p>• Controle pressórico;</p><p>• Cessação do tabagismo;</p><p>• Tratamento medicamentoso.</p><p>Pé Diabético</p><p>• Principal causa de amputação de membros inferiores não traumática;</p><p> Risco 17x maior de amputação de membros inferiores.</p><p>• Infecção, ulceração ou destruição dos tecidos profundos associados a anormalidades</p><p>neurológicas e/ou doença vascular periférica nos membros inferiores (DAOP);</p><p>• Carga biomecânica anormal, limitação da mobilidade das articulações.</p><p>Rastreamento</p><p>• DM1: anualmente após a puberdade e >5 anos do diagnóstico;</p><p>• DM2: anualmente desde o diagnóstico.</p><p>*Importante: sistema de classificação de Wagner.</p><p>Fatores de Risco Para Úlcera no Pé Diabético (≥2 Fatores de Risco)</p><p>• Tríade mais comum: neuropatia periférica (insensibilidade), deformidade, trauma.</p><p>• Outros fatores de risco: amputação prévia, histórico de úlcera prévia, doença</p><p>vascular periférica, diminuição da acuidade visual, nefropatia diabética (especialmente</p><p>se o paciente estiver em diálise), mau controle glicêmico, tabagismo, pobreza.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>33</p><p>Avaliação Clínica</p><p>• Avaliação de ≥2 tipos de sensibilidade (tátil, térmica ou dolorosa e vibratória ou</p><p>posicional), reflexos tendinosos e força muscular em ambos os membros inferiores.</p><p>*Importante¹: sensibilidade tátil (protopática) é realizada com o teste do</p><p>monofilamento 10g – alterada quando o paciente não perceber o estímulo</p><p>do monofilamento em um ou mais pontos.</p><p>*Importante²: primeiro reflexo tendinoso perdido é o reflexo Aquileu.</p><p>Exame Físico</p><p>• Inspeção: marcha, calçados, pele e anexos, unhas, arco</p><p>plantar, deformidades e espaços interdigitais.</p><p> Presença de calos, rachaduras, deformidades ósseas</p><p>(cavalgamento dos dedos, dedos em garra e em martelo,</p><p>joanete, artropatia de Charcot);</p><p> Atrofia muscular, unhas distróficas;</p><p> Presença de rubor ao declive e palidez à elevação;</p><p> Diminuição de temperatura e redução de pelos locais.</p><p>• Palpação: avaliação vascular – procura-se por diminuição ou</p><p>ausência de pulsos pediosos e tibiais posteriores.</p><p>Prevenção</p><p>Fatores de Tratamento no Pé Diabético</p><p>• Determinar se o fluxo arterial é adequado;</p><p>• Tratar a infecção apropriadamente;</p><p>• Remover a pressão da úlcera e das áreas adjacentes.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>34</p><p>Complicações Macrovasculares</p><p>• Diabetes + aterosclerose se desenvolvem mais rapidamente, o estreitamento é mais</p><p>extenso e compromete mais vasos – agregação de fatores de risco.</p><p>Fatores de Risco</p><p>• Hipertensão arterial sistêmica;</p><p>• Tabagismo;</p><p>• LDL colesterol elevado;</p><p>• HDL colesterol baixo;</p><p>• Triglicerídeos elevados;</p><p>• Albuminúria elevada;</p><p>• Mau controle glicêmico.</p><p>Rastreamento (Doença Cardiovascular)</p><p>• Medida da PA a cada consulta;</p><p> Cuidados na medida;</p><p> Valor desejável <130-120/80mmHg;</p><p> Hipotensão postural.</p><p>• Dosar colesterol total, HDL,</p><p>triglicerídeos – anual.</p><p>• Avaliar outros fatores de risco:</p><p>história familiar doença arterial</p><p>coronariana, fumo, nefropatia</p><p>diabética, neuropatia autonômica.</p><p>Diabetes e Doença Arterial Coronariana</p><p>• Principal causa de mortalidade;</p><p>• Incluindo doença cerebrovascular, insuficiência cardíaca e doença arterial periférica;</p><p>• DM está associada a um risco 2-5 vezes maior de insuficiência cardíaca quando</p><p>comparado a indivíduos sem DM.</p><p>Diagnóstico</p><p>• Manifestações clínicas (angina, dispneia, fadiga, edema de membro inferior etc.);</p><p>• ECG de repouso;</p><p>• Outros: ECG de esforço, cintilografia miocárdica, ecocardiograma, angiografia</p><p>coronariana, angiotomografia de coronária.</p><p>Manifestações Clínicas</p><p>• Muitos pacientes com DM não apresentam sintomas de DAC (assintomáticos).</p><p>• Manifestações atípicas:</p><p> Dor precordial tardia e diminuída;</p><p> Náuseas, vômitos, tonturas, confusão, cansaço;</p><p> Dispneia, insuficiência cardíaca esquerda;</p><p> Edema agudo de pulmão.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>35</p><p>Síndrome Metabólica</p><p>• Conjunto de fatores de risco cardiovascular que tendem a ocorrer de forma</p><p>associada em um mesmo indivíduo, havendo estreita relação com o acúmulo de</p><p>gordura no compartimento intra-abdominal (“obesidade visceral”) e a resistência</p><p>tecidual às ações biológicas da insulina.</p><p>• Epidemiologia:</p><p> 25% da população adulta mundial tem síndrome metabólica;</p><p> Aumento da incidência aumenta com a idade;</p><p> Também ocorre em crianças e adolescentes.</p><p>Critérios Diagnósticos</p><p>• Medida da circunferência abdominal: no meio da diferença entre a crista ilíaca e o</p><p>rebordo costal inferior – referência brasileira é a europeia.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>36</p><p>• Versão “harmonizada”:</p><p>*Importante: critérios diagnósticos da síndrome metabólica → glicemia, triglicérides,</p><p>colesterol HDL, cintura abdominal, pressão arterial.</p><p>Fisiopatologia</p><p>• Aumento dos níveis de ácidos graxos livres (AGL) circulantes;</p><p>• Fosforilação em serina dos substratos do receptor de insulina (IRSs);</p><p>• Acúmulo de lipídios no músculo e no fígado (esteatose);</p><p>• Alteração na secreção de hormônios pelos adipócitos (brancos);</p><p>• Estado inflamatório sistêmico;</p><p>• Estado protrombótico;</p><p>• Aumento na síntese de Very-Low Density Lipoprotein (VLDL) pelo fígado e aumento</p><p>da atividade da Cholesteryl Ester Transfer Protein (CETP);</p><p>• Hipertensão arterial;</p><p>• Disfunção endotelial.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>37</p><p>Complicações Clínicas</p><p>Infertilidade/Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)</p><p>• É uma das endocrinopatias mais comuns em mulheres na idade reprodutivo;</p><p>• Causa mais comum de infertilidade.</p><p>• Caracterizada por 3 critérios principais:</p><p>1) Hiperandrogenismo.</p><p> Clínico (hirsutismo, acne) e/ou laboratorial (aumento dos androgênios plasmáticos).</p><p>2) Disfunção ovulatória.</p><p> Oligoanovulação crônica e/ou ovários de aspecto micropolicístico à ecografia.</p><p>3) Ausência de outras causas de hiperandrogenismo ou doenças relacionadas.</p><p> Principalmente hiperplasia adrenal congênita não clássica, tumores secretores de</p><p>androgênios, uso de drogas com ação androgênica, síndrome de Cushing,</p><p>hiperprolactinemia, hipotireoidismo.</p><p>• Alterações clínicas:</p><p>• Alterações laboratoriais:</p><p> Aumento dos androgênios plasmáticos: testosterona livre, androstenediona;</p><p> Aumento do hormônio luteinizante – LH (proporção LH/FSH >2);</p><p> Redução da Sex Hormone-Binding Globulin (SHBG);</p><p> Hipertrigliceridemia e HDL baixo;</p><p> Hiperuricemia;</p><p> Hiperinsulinemia e intolerância à glicose.</p><p>• Tratamento medicamentoso:</p><p> Metformina;</p><p>- Melhora significativa no padrão menstrual e recuperação da ovulação;</p><p>- Restauração da fertilidade.</p><p> Clomifeno – indução da ovulação;</p><p> Anticoncepcional oral (estrogênio/progesterona).</p><p>- Diminui manifestação androgênica (acne, seborreia);</p><p>- Reduz risco de câncer endometrial.</p><p> Agentes anti-androgênicos (ciproterona, finasterida, espironolactona).</p><p>- Tratamento do hirsutismo (mas sempre associar métodos contraceptivos).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>38</p><p>Doenças Cardiovasculares</p><p>• Risco significantemente aumentado:</p><p> Evento cardiovascular e coronariano – RR 2,18;</p><p> Mortalidade</p><p>cardiovascular – RR 1,91;</p><p> Mortalidade em geral – RR 1,6;</p><p> DM2 – RR 4.</p><p>• Valores referenciais e de alvo terapêutico do perfil lipídico (adultos >20 anos):</p><p>• Fatores de risco cardiovascular:</p><p> Tabagismo;</p><p> Hipertensão;</p><p> Pressão arterial ≥130/80 ou em uso de anti-hipertensivo;</p><p> HDL <40mg/dL;</p><p> História familiar de primeiro grau de doença arterial coronariana;</p><p>- Homens <55 anos ou mulheres <65 anos.</p><p> Idade.</p><p>-Homens ≥45 anos, mulheres ≥55 anos.</p><p>• Calculadora (ASCVD): prediz risco de desfecho cardiovascular em 10 anos.</p><p> Considera: raça, sexo, idade, colesterol total e HDL, pressão sistólica, uso de</p><p>fármacos hipertensivos, diagnóstico de DM2 e tabagismo.</p><p>Alterações Endócrinas</p><p>• Aumento de CRH, aumento de ACTH e aumento de cortisol;</p><p>• Redução de GH, redução de IGF-1, redução de IGFBP, aumento de somatostatina e</p><p>aumento de IGF-1 livre.</p><p>• Mulheres:</p><p> Aumento da atividade da aromatase, diminuição de GnRH, diminuição de FSH,</p><p>aumento de LH, diminuição de SHBG, aumento de androgênios.</p><p>• Homens:</p><p> Aumento da atividade da aromatase, diminuição dos pulsos de LH, diminuição de</p><p>SHBG, diminuição de testosterona total, diminuição de testosterona livre.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>39</p><p>Doença Gordurosa Não Alcoólica (NASH)</p><p>• Excesso de aporte de ácidos graxos para o fígado, devido à lipólise excessiva;</p><p>• Associada diretamente ao acúmulo de gordura visceral e a resistência insulínica;</p><p>• Obesidade → esteatose (30-90%) → NASH (10-20%) → cirrose (3-5% em 20 anos) →</p><p>carcinoma hepatocelular.</p><p>• Investigação:</p><p> TGO, TGP, GGT, hemograma, HbsAg, anti-HCV, glicemia, perfil lipídico, ácido úrico;</p><p> Ecografia abdominal;</p><p> Tomografia computadorizada;</p><p> Ressonância magnética de abdome;</p><p> Elastografia transitória do fígado (fibroscan®)</p><p>Tratamento da Síndrome Metabólica</p><p>• Perda de 5-10% do peso inicial → ótimos benefícios.</p><p>• Medidas não farmacológicas:</p><p> Redução de peso;</p><p> Evitar ingesta excessiva de álcool;</p><p> Cessar tabagismo;</p><p> Atividade física;</p><p> Melhora na qualidade da alimentação.</p><p>- Redução da ingesta de gorduras saturadas, colesterol, ácidos graxos trans;</p><p>- Preferir gorduras poli-insaturadas (n-3 PUFA – ômega 3).</p><p>• Orlistate:</p><p> Droga segura;</p><p> IMC ≥25kg/m² + comorbidades associada ao excesso de peso;</p><p> IMC ≥30 kg/m² com falha do tratamento conservador;</p><p> Redução da glicemia, triglicérides e pressão arterial.</p><p>• Sibutramina:</p><p> IMC >30kg/m² com falhas da mudança do estilo de vida;</p><p> Redução da glicemia, triglicérides e pressão arterial;</p><p> Comportamento compulsivo ("beliscar" compulsivo).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>40</p><p>Obesidade infanto-</p><p>juvenil corresponde a</p><p>percentil de IMC >95.</p><p>Obesidade</p><p>• “Acúmulo anormal ou excessivo de gordura corpórea, até um nível que comprometa</p><p>a saúde” (OMS) – doença crônica complexa e multifatorial, com importante aumento</p><p>do risco de complicações.</p><p>Epidemiologia</p><p>Obesidade no Mundo</p><p>• Condição comum no atendimento médico primário;</p><p>• 1,6 bilhão de adultos estão acima do peso – 300 milhões de obesos;</p><p>• Transição nutricional – acesso da população carente a alimentos ultraprocessados.</p><p>Obesidade no Brasil</p><p>• Transtorno nutricional mais prevalente (adultos, adolescentes, crianças);</p><p>• 52% população adulta acima do peso (70 milhões de pessoas) – 18% obesos;</p><p>• Todas as classes econômicas – maior prevalência entre homens com renda per capita</p><p>superior a 5 salários mínimos.</p><p>Fatores de Risco</p><p>• Genética (obesidade paterna);</p><p>• 75% das crianças com ambos os pais obesos serão obesas;</p><p> 50% quando 1 dos pais é obeso;</p><p> 10% quando os pais são magros</p><p> Obesidade na infância – 50-70% de ser obeso na vida adulta.</p><p>• Obesidade na adolescência – 80% de ser obeso na vida adulta.</p><p>Fisiopatologia</p><p>Regulação do Peso Corpóreo</p><p>Hipotálamo</p><p>• Recebe e integra os sinais (regulação da fome e do gasto energético basal).</p><p>Tecido Adiposo</p><p>• Local onde é armazenada energia (ingesta > gasto → balanço energético positivo);</p><p>• Calorias excedentes → triglicérides → adipócitos.</p><p> Triglicérides, além da sua função como reserva de energia, tem papel importante na</p><p>regulação do metabolismo;</p><p> Secreção de substâncias endócrinas → leptina e adiponectina;</p><p> Quanto maior o tecido adiposo, maior leptina e menor adiponectina;</p><p> Leptina estimula o hipotálamo/hipófise → estímulo da tireoide (aumento do TSH).</p><p>Trato Gastrointestinal</p><p>• Regulador da fome;</p><p>• Células do fundo gástrico;</p><p>• Jejum → secreção do hormônio grelina → sinalização do hipotálamo → estimulação</p><p>do apetite e secreção de GH;</p><p>• Pós-prandial imediato – redução da grelina, aumento GLP-1 (inibe apetite, retarda</p><p>esvaziamento gástrico e aumenta gasto energético).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>41</p><p>Obesidade</p><p>• Desequilíbrio entre orexígenos e anorexígenos;</p><p>• Anorexígenos: serotonina, noradrenalina, α-MSH, CRH, TRH;</p><p>• Orexígenos: neuropeptídio Y, grelina.</p><p>Causas de Obesidade Secundária</p><p>• Síndrome de Cushing;</p><p>• Síndrome dos ovários policísticos (SOP);</p><p>• Síndrome Prader-Willi (contraindicação absoluta à bariátrica);</p><p>• Doenças psiquiátricas;</p><p>• Síndromes compulsivas;</p><p>• Fármacos.</p><p> Anticoncepcional combinado oral?;</p><p> Corticoides;</p><p> β-bloqueadores;</p><p> Sulfonilureia, insulina, glitazona;</p><p> Ácido valproico, carbamazepina;</p><p> Lítio, clozapina, olanzapina.</p><p> Inibidores de protease.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>42</p><p>Quadro Clínico</p><p>Complicações da Obesidade</p><p>• Repercussões na morbimortalidade e qualidade de vida;</p><p>• Hipertensão arterial sistêmica;</p><p>• Dislipidemia (aumento de triglicérides, redução HDL, aumento LDL);</p><p>• Resistência à insulina e diabetes mellitus;</p><p>• Doença cardiovascular;</p><p>• Doenças respiratórias (ex. AOS);</p><p>• Doenças gastrointestinais (ex. doença do refluxo gastroesofágico);</p><p>• Doenças hepáticas (ex. esteatose hepática, NASH);</p><p>• Osteoartroase de quadris e joelhos;</p><p>• Infertilidade e SOP, em mulheres;</p><p>• Transtornos psiquiátricos (ex. depressão);</p><p>• Aumento do risco de câncer (ex. próstata, estomago, mama, endométrio e ovário).</p><p>Mortalidade</p><p>• Redução expectativa de vida;</p><p>• Aumento de risco de morte – IMC >25kg/m²;</p><p>• IMC ≥30kg/m² (mortalidade se eleva em 40-60%);</p><p>• Obesidade é a 2ª causa de morte prevenível de morte</p><p>Diagnóstico</p><p>Métodos Para Diagnosticar o Excesso de Gordura</p><p>• Densitometria (DEXA);</p><p>• Bioimpedância;</p><p>• Medição da massa corporal total usando isótopos marcados;</p><p>• Tomografia, ressonância, ecografia;</p><p>• Índice de massa corpórea (IMC).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>43</p><p>Correlação com risco de complicações</p><p>cardiovasculares e metabólicas</p><p>Mensuração da Gordura Visceral</p><p>• Métodos mais acurados;</p><p> Ressonância magnética;</p><p> Tomografia computadorizada.</p><p>• Prática clínica – medida da circunferência abdominal.</p><p>• Relação cintura-quadril (RCQ):</p><p> RCQ >0,85 em mulheres;</p><p> RCQ >0,9 em homens.</p><p>Índice de Massa Corpórea (IMC).</p><p>• Simplicidade, praticidade;</p><p>• Estudos populacionais;</p><p>• Excelente correlação com risco de doenças</p><p>associadas à obesidade e mortalidade.</p><p>*Observação: o IMC normal de indivíduos >60 anos varia de 22-27kg/m², porém o</p><p>corte para definição de obesidade não altera.</p><p>Limitações do IMC</p><p>• Não permite distinguir se o excesso de peso se deve a acúmulo de gordura ou de</p><p>massa magra (indivíduos extremamente musculosos);</p><p>• Não avalia se a distribuição regional de gordura (se predomina no compartimento</p><p>visceral ou subcutâneo);</p><p>• Falsamente elevado em situações como anasarca.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>44</p><p>Principal papel da atividade</p><p>física é a manutenção do peso</p><p>Tratamento</p><p>Objetivos</p><p>• Redução de 5-10% do peso corporal;</p><p>• Meta de 0,5-1kg por semana;</p><p>• Manutenção do peso perdido.</p><p>Manejo</p><p>• Dieta hipocalórica;</p><p>• Atividade física regular;</p><p>• Terapia comportamental;</p><p>• Medicações;</p><p>• Cirurgia bariátrica.</p><p>Tratamento Não-Farmacológico</p><p>• Objetivo inicial do tratamento não farmacológico da obesidade é a perda de 5% do</p><p>peso corpóreo em 6 meses.</p><p>Dietas</p><p>• Hipocalórica: mais efetiva;</p><p>• Balanço negativo calórico de 500-1000kcal/dia;</p><p>• Dietas de 1000-1500kcal/dia (mulheres) e 1500-1800kcal/dia.</p><p>Outras Dietas</p><p>• Dieta de muito baixa caloria;</p><p>• Dieta de baixo carboidrato;</p><p>• Dieta com baixa gordura.</p><p>Atividade Física</p><p>• Atividade física moderada – 150 minutos/semana;</p><p> Tempo mínimo da sessão de 10 minutos.</p><p>• Atividade física vigorosa – 75 minutos/semana.</p><p>Terapia Comportamental</p><p>• Auxilia no controle dos estímulos que desencadeiam a busca por alimento, no</p><p>manejo do estresse e na prevenção de recaídas;</p><p>• Suporte familiar e social são importantes.</p><p>Tratamento Farmacológico</p><p>Sibutramina</p><p>• Fármaco liberado pela Anvisa;</p><p>• Perda de 5% do peso em 90% das pessoas (6-10kg/ano);</p><p>• Droga segura para o uso de até 2 anos;</p><p>• Pode ajudar a prevenir a recuperação tardia do peso;</p><p>• Dose inicial de 10mg/dia, podendo variar até 15mg;</p><p>• Ação sacietógena → reduz a quantidade de calorias ingeridas;</p><p> Bloqueia a recaptação de noradrenalina e serotonina no sistema nervoso central.</p><p>• Receituário B2 (azul) – estudos STORM e SCOUT.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>45</p><p>Efeitos Adversos</p><p>• Aumento da pressão arterial diastólica de 3-5mmHg;</p><p>• Aumento da frequência cardíaca de 2-4bpm;</p><p>• Taquicardia, sudorese, boca seca, insônia, constipação, cefaleia, ansiedade.</p><p>Contraindicações</p><p>• Cardiopatias (arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca congestiva);</p><p>• Hipertensão arterial não controlada (PA >145x90mmHg);</p><p>• Doenças psiquiátricas (síndrome do pânico, transtorno bipolar) ou uso de inibidores</p><p>da monoaminoxidase (iMAO);</p><p>• Glaucoma grave;</p><p>• Doença arterial periférica;</p><p>• História prévia de doenças cardiovasculares ou cerebrovasculares;</p><p>• DM2 associado com ≥1 fator de risco cardiovascular;</p><p>• IMC <30kg/m²;</p><p>• Idade <18 ou >65 anos;</p><p>• Uso de outras medicações com ação no sistema nervoso central;</p><p>• Falta de resposta (perda mínima de 2kg) após 4 semanas de uso da droga.</p><p>Orlistate</p><p>• Fármaco liberado pela Anvisa;</p><p>• Reduz absorção de gordura (triglicérides) da dieta em 30%;</p><p>• Inibição das lipases intestinais;</p><p>• Perda de 10% do peso inicial em 12 meses;</p><p>• Reduz recuperação de peso após o 1 ano;</p><p>• Liberada a partir de 12 anos de idade;</p><p>• Dose 60-120mg 2-3x/dia, antes das principais refeições.</p><p> Doses >360 mg/dia não parecem trazer benefícios adicionais.</p><p>Alterações Benéficas</p><p>• Perfil lipídico (colesterol total e LDL);</p><p>• Esteatose hepática;</p><p>• Controle glicêmico na DM2;</p><p>• Reduz risco de surgir DM em 37% em 4 anos.</p><p>Efeitos Colaterais</p><p>• Gordura nas fezes (flatulência, diarreia, urgência fecal);</p><p>• Inibe parcialmente absorção vitaminas lipossolúveis (A,D,E,K);</p><p>• Cálculo de oxalato de cálcio.</p><p>Outros Fármacos</p><p>• Antidiabéticos, antidepressivos/ansiolíticos etc.</p><p>*Importante: hormônios tireoidianos são contraindicados no tratamento da obesidade</p><p>- Perda de peso as custas de massa muscular e tireotoxicose;</p><p>- Repercussões sobre o sistema cardiovascular e nos ossos.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>46</p><p>Agonistas de GLP1 – Exenatida (Byetta), Liraglutida (Victoza), Lixisenatida (Lyxumia)</p><p>• Drogas antidiabéticas injetáveis (uso subcutâneo);</p><p>• Diminuição do apetite e perda de peso – opção para otimizar tratamento em DM2;</p><p>• Liraglutida usada em doses altas (>3mg/dia) – dose para DM2 é de 0,6-1,8mg/dia;</p><p>• Aprovada para o tratamento da obesidade – perda de peso de 5-6kg em 1 ano.</p><p>Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina</p><p>• Uso offlabel – fluoxetina, sertralina (discreta perda de peso – altas doses para o</p><p>efeito sacietógeno – 40-60mg/dL), paroxetina e citalopram (ganho de peso);</p><p>• Indicação: obesos com depressão, ansiedade, bulimia ou transtorno de compulsão</p><p>alimentar periódica;</p><p>• Efeitos colaterais: cefaleias, insônia, perda da libido, ansiedade;</p><p>• Perda de peso modesta (2-6kg) – acontece nos primeiros 6 meses;</p><p>• Estabilização do peso após esses primeiros 6 meses;</p><p>• Não indicada para o uso a longo prazo.</p><p>Antidepressivo Bloqueador da Recaptação de Noradrenalina e Adrenalina</p><p>• Bupropiona (uso offlabel na obesidade) – usado para o tratamento de tabagismo;</p><p>• Efeito anorexiante;</p><p>• Perda de peso de 2-5 kg em 1 ano;</p><p>• Pode causar convulsão em altas doses, contra indicado em epilépticos;</p><p>• Associação com Naltrexona (Contrave®) → melhor resposta na perda de peso.</p><p> Elevada taxa de abandono devido a efeitos colaterais (náuseas e vômitos).</p><p>Topiramato</p><p>• Uso offlabel na obesidade – ação glutamatérgica e anorexiante;</p><p> Aumenta a sensibilidade à leptina e a insulina em neurônios hipotalâmicos.</p><p>• Dose de 100-200mg/dia;</p><p>• Perda de 4-9% do peso inicial em 6 meses;</p><p>• Não parece ter perda de eficácia com o uso prolongado (mesmo após 76 semanas);</p><p>• Efeitos colaterais: parestesia, sedação, perda de atenção, alteração de memória,</p><p>dificuldade de concentração (10-15% dos pacientes);</p><p>• Contraindicado em nefrolitíase, glaucoma de ângulo fechado, gestação;</p><p>• Associação com fentermina (Qsymia®) → melhor resposta na perda de peso.</p><p>Metformina</p><p>• Uso offlabel na obesidade isolada – 1ª droga de escolha em DM2 obesos;</p><p>• Antidiabético oral que reduz a liberação hepática de glicose;</p><p>• Discreta redução de peso (2-5 kg em 6 meses).</p><p>Venvanse</p><p>• Transtorno de compulsão alimentar periódica;</p><p>• Contraindicado em doença cardiovascular, HAS moderada a grave, hipertireoidismo,</p><p>glaucoma, uso de iMAO;</p><p>• Efeitos adversos: insônia, agitação, ansiedade, irritabilidade, aumento de frequência</p><p>cardíaca e pressão arterial, dependência, xerostomia, tremores etc.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>47</p><p>Tratamento Cirúrgico – Bariátrica</p><p>Indicações</p><p>• Pacientes com IMC >40kg/m²;</p><p>• Pacientes com IMC >35 kg/ m² + comorbidades graves + falha de tratamento clínico.</p><p> Comorbidades: hipertensão arterial, DM2, apneia do sono, doenças articulares</p><p>degenerativas, doença coronariana, dislipidemias, asma grave não controlada.</p><p>• IMC ≥30kg/m² + DM2 refratário há menos de dez anos (idade entre 30-70 anos).</p><p> Cirurgia metabólica – Y de Roux (escolha) ou gastrectomia vertical (alternativa).</p><p>Outras Considerações na Indicação de Bariátrica</p><p>• Idade 18-65 anos;</p><p>• Jovens entre 16-18 anos poderá ser indicado tratamento cirúrgico naqueles que</p><p>apresentarem o escore Z maior que +4 na análise do IMC por idade (após a</p><p>consolidação das epífises);</p><p>• Pacientes devem estar motivados a perder peso e precisam ser avaliados</p><p>psicologicamente (avaliação de aptidão e adesão ao tratamento).</p><p>Contraindicações</p><p>• Abuso de álcool ou drogas;</p><p>• Úlcera péptica ativa;</p><p>• Doenças psiquiátricas severas (psicose, depressão grave);</p><p> Tentativa de suicídio;</p><p> Depressão não é contraindicação absoluta, mas deve ter aval do psiquiatra.</p><p>• Doença cardiopulmonar grave e descompensada;</p><p>• Hipertensão portal, com varizes esofágicas,</p>