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<p>aVL MINIMANUAL @medicina V6 V4R V1 V2 V3 V4 DIII DII aVF MEDICINA</p><p>CONTEÚDO MEDICINA Introdução D.Taquicardias Generalidades atriais Definição ventriculares Sobre coração - sistema de condução c.Taquicardia sinusal Derivações no ECG d.Taquicardia atrial Derivações padrão e.Fibrilação atrial f.Flutter atrial Derivações aumentadas Der. no plano transversal ou precordial g.T. Supraventricular paroxística h.Síndrome de Wolf-Parkinson-White Como é produzido um electro i.Taquicardia ventricular papel do eletrocardiograma j.Fibrilação ventricular eletrocardiograma normal E.Isquemia a.Angina de peito Ondas de um ECG normal Frequência cardíaca b.IAM Sem elevação do ST Ritmo cardíaco c.IAM Com elevação do ST Onda P d.Como saber onde está ataque cardíaco Intervalo PR Complexo QRS Orientação do eixo cardíaco (fácil) F.Valvulopatias Segmento ST a.Estenose aórtica Onda T b.Insuficiencia aórtica Intervalo QT Em resumo c.Estenose mitral Interpretação do ECG d.Insuficiencia mitral e.Prolapso mitral 3.Electrocardiogramas segundo as patologias f.Estenose pulmonar mais importantes g.Insuficiencia pulmonar h.Estenose tricúspide A.Hipertrofia i.Insuficiencia tricúspide a.Hipertrofia ventricular esquerda b.Hipertrofia ventricular direita G.Pericardiopatias c.Hipertrofia atrial esquerda a.Pericardite aguda d.Hipertrofia atrial direita b.Derrame pericárdico/Tamponamento c.Pericardite constritiva B.Bloqueios de ramo a.Bloqueio de ramo direito H. Miocardiopatias b.Bloqueio de ramo esquerdo a.Dilatada C.Bradicardias b. Hipertrófica a.Bradicardia sinusal c.Restritiva b.Parada sinusal c.Bloqueio AV de I grau a.Alt. do potassio d.Bloqueio AV de II grau Mobitz I b.Hipocalcemia e.Bloqueio AV de II grau Mobitz II c.Digoxina f.Bloqueio AV de III grau d.Hipotermia e.Síndrome de Brugada J.Regra ECG</p><p>MEDICINA ILUSTRADA INTRODUÇÃO 3 Olá a todos! Como você sabe, a eletrocardiografía é um tema muito amplo, impossível de abordar na 4 íntegra nas páginas deste ebook, que pretende ser 2 um breve resumo que facilite a revisão dos eletros. 5 objetivo principal será entender como se obtém um 9 7 eletro, como é um eletro normal, e rever os eletros 6 típicos de algumas patologias cardíacas. 8 Para criar este miniguia vou criar ilustrações em vez 10 de eletros reais, por dois motivos: primeiro, para não infringir os direitos autorais de ninguém pois não tenho 12 eletros reais de tudo, e, segundo, porque assim tudo nó sinusal 7 ramo esq. haz de His I ficará de forma mais clara e esquemática. nó atrioventricular 2 8 ramo dir. haz de His 3 has de Bachmann 9 has de Bachmann 4 trato internodal ant 10 fasciculo ant. esq. 5 t. internodal médio fibras de Purkinje 6 t. internodal posterior 12 fibras de Purkinje 1. GENERALIDADES feixes ou tratos internodais despolarizam os átrios, até chegar ao nó que está no septo DEFINIÇÃO interatrialr, na sua parte inferior. Este último septo é isolante, por isso a onda de eletrocardiograma (ECG) é um teste complementar despolarização e não pode passar diretamente de que é usado para diagnosticar doenças em átrios para cardiologia. Basicamente, é uma representação gráfica da atividade elétrica do coração. Por isso existe o nó para permitir a Essa atividade elétrica é captada por eletrodos passagem do impulso elétrico para os situados sobre a pele do paciente, e o mas com algum atraso, de alguns milissegundos, eletrocardiografo a converte, por meio de uma série de operações matemáticas, em um gráfico, em algumas para que os ventrículos não estejam contraídos ao ondas mesmo tempo que os átrios, o que impediria o preenchimento dos ventrículos. SOBRE o SISTEMA DE Depois de passar pelo nó atrioventricular, o impulso Como você já sabe, o coração é formado por tecido segue pelo Feixe de His, que se divide em seus dois muscular e, como tal, suas células são polarizadas. ramos (esquerda e direita), finalmente distribuindo-se pelas paredes dos ventrículos através das fibras de Além disso, possui um complexo sistema de Purkinje, contraindo-se finalmente os condução elétrica, que no final se traduz nas diferentes ondas que existem no ECG. Grosso modo, o impulso elétrico é gerado no nó sinusal (atrio direito), e enquanto viaja pelos</p><p>MEDICINA ILUSTRADA DERIVAÇÕES NO ECG Derivações eletrocardiográficas: Plano Frontal Chamamos derivações aos eletrodos que colocamos aVL sobre a pele do paciente. Normalmente são feitos ECG de 12 derivações. Assim, captaremos a mesma atividade elétrica do coração a partir de 12 pontos de vista diferentes, permitindo-nos colocar o coração no gáfico através do ECG. Existem dois tipos de derivações: algumas que são colocadas nos membros (padrão: I, II, III, e aumentadas: aVF, aVR, e aVL), que nos darão aVF informações sobre o plano frontal do coração, e outras que são colocadas no tórax (V1-V6), que DERIVAÇÕES PADRÃO representarão um corte transversal do coração. As derivações padrão do plano frontal, I, II e III, são As derivações do plano frontal, as dos membros, têm as chamadas bipolares. Isso é que para obter um algumas cores atribuídas: vetor eles usam o dado de dois eletrodos, a diferença entre eles. Ou seja: derivação I tomará o eletrodo do braço esquerdo Braço Perna como positivo e o direito como negativo. Braço direito esquerdo Perna direita esquerda II, o eletrodo da perna esquerda como positivo e Vermelho Amarelo Preto Verde braço direito como negativo. III, o eletrodo da perna esquerda como positivo, e o braço esquerdo como negativo. BD BE DERIVAÇÕES AUMENTADAS As derivações aumentadas do plano frontal, ou seja, PD PE aVF, aVL e aVR, são monopolares. Isto é que eles só precisam de um eletrodo para dar um resultado, tomando como referência o zero, representado pela derivação preta do pé direito. Ou seja, o direita eletrocardiógrafo automaticamente as preto derivações aumentadas a partir dos mesmos eletrodos que usamos para as derivações padrão Na verdade, nos membros, colocamos eletrodos na parte mais distal possível dos membros: ambos os DERIV. NO PLANO TRANSVERSAL pulsos e no tornozelo esquerdo (ou seja, as derivações padrão). Por outro lado, temos as derivações no plano No tornozelo direito situa-se outro eletrodo (o preto), transversal, monopolares precordiais, que são co- que é para estabilizar o ECG mas não é uma locadas na parede do tórax, de acordo com a tabela derivação em si. Para obter as derivações aumentadas a seguir. As derivações no plano frontal representam, (aVF, aVR, e aVL) não colocamos eletrodos pela localização física, partes específicas do fisicamente, mas o eletrocardiógrafo calcula coração: V1 e V2 representam a atividade elétrica do automaticamente combinando as informações septo interventricular, V3-V4 a face anterior do provenientes das derivações padrão (I, II, e III) coração, e V5-V6 a face inferolateral (ou apical).</p><p>MEDICINA ILUSTRADA Der Localización Por exemplo, digamos que ocorre uma corrente no braço direito e que se dirige para o braço esquerdo. V1 Quarto e. intercostal. logo à direita do esterno Podemos olhar para essa mesma corrente de V2 Quarto e. Intercostal à esquerda do esterno diferentes pontos de vista, a partir dos diferentes olhos que são as diferentes derivações. Se V3 olharmos para a derivação padrão I, que tem o V4 Quinto e. Intercostal na linha medioclavicular esquerda eletrodo positivo no braço esquerdo e o negativo no V5 Quinto e. intercostal na linha axilar anterior esquerda direito, nos saíra um vetor positivo, uma onda positiva, porque a corrente se aproxima do eletrodo V6 Quinto e. intercostal na linha axilar média esquerda positivo e dizemos que será positivo se se aproximar. Mas se observarmos a derivação III, outra coisa VI acontece. Como essa derivação é formada tomando ¥3 o eletrodo do braço esquerdo como negativo, e o eletrodo da perna esquerda como positivo, a onda ficará mais negativa porque se afasta do eletrodo positivo, se você tiver em mente que com os braços esticados a perna esquerda estará mais à direita do que o braço esquerdo. Assim, combinando todos os vetores que representam todas as correntes que ocorrem durante o ciclo de contração cardíaca, obtém-se uma representação gráfica que é o ECG. COMO o ELETRO É PRODUZIDO No papel do ECG vêm as 12 tiras, uma para cada coração segue seu ciclo sístole-diástole graças às derivação: I, II, III, aVL, aVR, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, correntes elétricas geradas pelo aparelho de e V6, e são a representação gráfica do mesmo, mas condução, e essa mesma eletricidade se espalha visto de 12 pontos de vista diferentes. para a pele onde é captada pelos eletrodos do eletrocardiógrafo que colocamos nos membros e no tórax do paciente. AVR Essas correntes elétricas se movem no espaço e no tempo, e como representam o coração, pode nos orientar o coração no espaço e ver o que acontece durante o ciclo de contração. Tudo isto é representado por vetores, que, podemos dizer que são flechas que indicam para onde vai essa corrente, tanto no plano frontal como no transversal. Quanto mais longa for a seta, maior o valor da mesma e maior o valor da corrente. No entanto, isso depende da derivação que você olha. o PAPEL DO ELETROCARDIOGRAMA Os vetores são positivos quando se aproximam do eletrodo que capta a corrente, e negativos quando se afastam do mesmo. papel sobre o qual as ondas cardiacas são representadas é um papel milimetrado. papel é muito importante porque permite medir as ondas: no eixo vertical se mede a tensão, amplitude ou altura da onda, enquanto no eixo horizontal representa o</p><p>MEDICINA ILUSTRADA tempo. papel é dividido em grandes quadrados, que vamos ver as ondas que um eletro tem e as contêm 25 pequenos quadrados dentro. Cada características para que seja considerado normal. pequeno quadrado tem 1 mm de lado. Velocidade do papel: 25 mm por segundo. ONDAS DE UM ECG NORMAL R R PR SEGMENT ST TP P T 5mm ponto1 Q linha isoelétrica Para medir a amplitude (altura) das ondas, a tensão, é sempre usada como referência a linha isoeléctrica, até a ponta da onda. Por exemplo, nesta imagem a onda R mede 4 mm, assim como a onda S. PR QT 1. Onda P Despolarização atrial. Quanto ao TEMPO, é calculado medindo os 2. Intervalo PR o impulso viaja pelo nó AV, H. De His. quadrados no eixo horizontal: 3. Segmento PR Isoelétrico. 5 quadrados grandes equivalem a 1 segundo. 4. Complexo QRS Despolarização ventricular. 1 quadrado grande equivale a 0,2 segundos. Onda Q, se o complexo começa com uma onda negativa. 1 pequeno quadrado equivale a 0,04 segundos Onda são chamadas todas as ondas positivas, se houver mais de uma o resto será chamado de R1 (R AMPLITUDE OU TENSÃO. Cada pequeno prima). quadrado, 1 mm, equivale a 0,1 mV Todas as negativas após o R serão chamadas de S. São colocados em minúsculas se a tensão estiver diminuida em relação ao normal. linha 4 mm 5. Ponto J Logo ao terminar QRS e marca o começo isoelétrica do segmento ST. 6. Segmento ST No ECG normal é isoelétrico. 7. Intervalo QT Abrange a despolarização e a repolarização ventricular. Inclui a repolarização atrial, que normalmente não se vê porque coincide com o QRS. 2. ECG NORMAL 8. Onda T Repolarização ventricular. Para interpretar um eletrocardiograma e torná-lo o mais fácil e satisfatório possível, a chave está em 9. Onda U Não costuma-se ver, também não se sabe seguir uma ordem específica, alguns passos que muito Bem o que representa. Diz-se que é a repolariza- devemos nos acostumar a seguir. objetivo deste Ção do sistema de condução ventricular. guia é aprender a dizer se um ECG é normal ou não. 10. Segmento TP Isoelétrico. Para isso</p><p>MEDICINA ILUSTRADA FREQUÊNCIA CARDÍACA RITMO CARDÍACO A frequência cardíaca é definida como o número de batimentos cardíacos que ocorrem em 1 minuto. No É a regularidade com que o coração bate, como é a baseamo-nos na distância entre uma onda R e sucessão destas batidas. tipo de ritmo depende a próxima. Existem várias maneiras de calcular a Fc, fundamentalmente da estrutura que funciona como um uma mais rudimentar e outra mais sofisticada. A Fc marcapasso naquele momento. Em condições normal é de 60 a 100 BPM. Mais de 100 é normais, o ritmo cardíaco é dado pelo nó sinusal, conhecendo-se este ritmo como, vale a redundância, considerado taquicardia, e menos de 60 é ritmo sinusal. Mas se o NS parar de marcar o ritmo, bradicardia. outros marcapassos aparecem e o ritmo seria diferente do habitual. ritmo sinusal é regular. A sofisticada consiste em contar o número de quadradinhos pequenos (que representam, cada um, 0,04 segundos) entre uma onda R e a próxima, para tirar quanto tempo há entre uma R e a seguinte. Requisitos para ser um ritmo sinusal normal: Depois, dividiremos 60 segundos entre esse tempo -FC 60-100 BPM. que contamos, sendo o resultado a frequência -Onda P positiva em I-II-aVF e negativa em cardíaca. aVR -Que não haja bloqueio AV completo Por exemplo, se entre um R e o próximo houver 6 quadradinhos pequenos: 6 X (0,04) = 0,24. Depois: ONDA P 60/0,24 250, que são batidas por minuto. Representa a despolarização dos átrios, com origem A forma mais rudimentar é procurar uma onda R que no nó sinusal, primeiro a direita e logo a esquerda. A se sobrepõe à linha que marca um quadrado grande, e onda P normal tem de ser arredondada e é geralmente positiva. in contando linhas grossas até encontrar a próxima onda R. Se o próximo R se sobrepor à linha grossa Se for negativa na derivação padrão I, é que a origem imediatamente seguinte, a frequência cardíaca, dessa onda P não é sinusal, mas terá se originado no átrio esquerdo. A onda P normal é positiva e simétrica, aproximadamente, será de 300, se for um mais, 150, que mede aproximadamente 2,5 pequenos quadrados um mais 100, um mais 75, o próximo a esse, 60 e o de altura, e dura no maximo 3 quadrados (0,04s 3= próximo 50. Válido apenas para ECGs com ritmo 0,12 segundos). Precede a todos os complexos QRS. sinusal. Onda P normal: 300 150 100 75 610 50 -Positiva em I, aVL, II-III-aVF, e negativa em aVR Altura aprox. 2.5 pequenos quadrados (0,1 s) aprox Largura máxima: 3 pequenos quadrados (0,12 s) 150 P Mitral: onda P com dois picos em II e III e duração superior a 3 quadrados. Aparece em estenose mitral, HTA... -P Pulmonar: Onda P assimétrica, com uma tensão QUADRADINHOS superior a dois pequenos quadrados em V1. 60/0'44 = 136 Outra forma de calcular a frequência cardíaca é dividir 300 pelo número de quadrados grandes que po- P MITRAL P PULMONAR NORMAL demos contar entre duas ondas R. Página 11</p><p>MEDICINA ILUSTRADA INTERVALO PR Hipertrofias ventriculares -Se o QRS for muito positivo em V5-V6 e negativo em V1-V2, indica hipertrofia ventricular esquerda. PR é o tempo em que o impulso nervoso viaja pelo -Se o QRS for muito positivo em V1-V2 e negativo nó atrioventricular e pelo feixe de His e seus ramos. em V5- V6, indica hipertrofia ventricular direita. ORIENTAÇÃO DO EIXO CARDÍACO Intervalo PR normal: -0,12-0,20 segundos (3-5 pequenos quadrados) eixo cardíaco pode ser calculado de forma -Que seja constante bastante precisa usando métodos um pouco complexos, o que na prática não é usado. É calculado aproximadamente comparando os Se for mais curto de 0,12 S, pode ser um ritmo atrial complexos QRS de duas derivações: e próximo dos ventrículos (marcapasos ou pode indicar-nos a existência de uma via acessória que você olha é o do QRS em atrioventricular. Se for mais longo do que 0,2 cada derivação: os pequenos quadrados positivos segundos, pode ser um bloqueio AV. PR é medido são adicionados e os negativos são subtraídos e os na derivação II. respectivos resultados são colocados em um como na ilustração imediatamente COMPLEXO QRS seguinte, em suas respectivas derivações. Por exemplo, olho para o QRS na derivação I e há 5 Para olhar para as ondas do ECG tomamos sempre quadrados acima da linha isoelétrica e 2 abaixo. como referência a linha isoelétrica. Dependendo se as ondas deste complexo são positivas ou negativas, valor obtido é 3, desenharemos uma seta de 3 pode haver vários tipos de QRS. QRS é um vetor que representa a despolarização dos e quadrados no eixo da bússola, faremos o mesmo que se dirige para baixo e para a esquerda. Através com a derivação aVF e depois traçaremos as linhas das derivações padrão das extremidades poderemos perpendiculares procurando ver onde elas se cruzam. orientar para onde vai esse vetor, e, portanto, 0 eixo Depois vamos traçar outro vetor que vai do centro do do coração (orientá-lo no espaço). eixo normal do compasso até o ponto onde essas perpendiculares se coração está entre 0° e 90°, de acordo com o desenho cruzam, e esse vetor será o eixo do coração. Como que será mostrado adiante. em uma bússola, obteremos alguns graus aproximados do eixo.Por exemplo: Complexo QRS normal: -Positivo em II, em III, aVF, e I. linha -Pos (ou com uma pequena onda negativa) em aVL isoelétrica I -Neg em aVR (eletrodo positivo em braço direito) 2 Nas derivações monopolares do tórax, no plano 2 transversal, as precordiais (V1 a V6), o QRS passa de negativo em V1 para positivo em V6. I Duração do QRS 8 -Normal: menos de 0,12 segundos (3 quadrados) Se for mais, pense em: -Pré-excitação -Bloqueio de ramo eixo -Foco ectópico ventricular aprox Tensão do QRS Desta forma poderemos saber se o eixo é normal, ou -Alta tensão: o R mais alto ultrapassa os 30 mm (6 seja, se está no quadrante inferior esquerdo, ou, pelo quadrados grandes) contrário, está desviado para a esquerda ou para a -Baixa tensão: nenhum R em (V1-V6) ultrapassa os 8 direita. mm.</p><p>MEDICINA ILUSTRADA EIXOS ELÉTRICOS DO QRS PL ANO FRONTAL SEGMENTO ST Normalmente o segmento ST é isoelétrico, ou no máximo é considerada normal uma elevação ou uma depressão de 1 quadrado. As alterações do ST podem ocorrer por múltiplas patologias, mas podem indicar, e de fato são usadas para algum tipo de síndrome coronária (com ou sem elevação do ST). Outro método: 1. Pesquisar em que derivação o QRS é isodifásco. 2. o eixo será o que marca a derivação perpendicular. 3. Se nele o QRS for positivo, o eixo estará na sua direção. Se for negativo, estará na direção oposta. Segmento ST normal: -Isoeléctrico -Máximo 1 mm (1 quadrado peq) para cima ou para baixo ONDA T É a repolarização ventricular. Deve ter o mesmo sinal que o QRS (se o QRS for positivo, o T também). Onda T normal: -Negativa em aVR e V1 -I, II, V4-V6, positiva INTERVALO QT = É o tempo que existe desde o início do QRS até o fim da onda T, e representa a despolarização e a repolarização dos QT corrigido é usado porque o QT muda com a Fc: diminui com taquicardia e aumenta com bradicardia Segmento QTc normal: -Menor a 0,44 segundos</p><p>MEDICINA ILUSTRADA EM RESUMO: 3. ECGs PATOLÓGICOS Requisitos para ser um ritmo sinusal normal: A. HIPERTROFIA -FC 60-100 LPM. -Onda P positiva em e negativa em aVR HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA -Que não haja bloqueio AV completo Alterações que esperamos encontrar: Onda P normal: -Desvio do eixo do QRS para a esquerda, mesmo -Positiva em I, aVL, II-III-aVF, e negativa em aVR negativo -Altura aprox. 2.5 pequenos quadrados -É possível QRS de alta tensão A extensão máxima: 3 pequenos quadrados -R muito elevada em V5-V6, I, aVL -S muito negativo em V1-V2 de Sokolow: se a soma da onda R em V5- Intervalo PR normal: V6 com o S em V1 ou V2 é igual ou maior que 35 mm (3,5 mV), confirma o Dx de HVE. -0,12-0,20 segundos (3-5 pequenos quadrados) -Que seja constante VI Complexo QRS normal: -Positivo em II, em III, aVF, e -Pos (ou com uma pequena onda negativa) em aVL -Neg em aVR (eletrodo positivo em braço dir.) Duração do QRS -Normal: menos de 0,12 segundos (3 quadrados) V6 -Se for mais, pense em: -Pré-exitação -Bloqueio de ramo -Foco ectópico ventricular HIPERTROFIA VENTRICULAR DIREITA Segmento ST normal: -Isoeléctrico Alterações que esperamos encontrar: -Máximo 1 mm (1 quadrado peq) para cima ou -Ondas R de tensão aumentada em V1 e V2 para baixo -Eixo deslocado para a direita -S negativo em V5-V6 Onda T normal: -Negativa em aVR e V1 II, V4-V6, positiva Segmento QTc normal: -Menor a 0,44 segundos V5 INTERPRETAÇÃO DO ECG 1. Calcular a frequência e o ritmo 2. Medir o intervalo PR em II 3. Medir o intervalo QRS NOTA para este manual: quando você vê a ilustração de um 4. Calcular o eixo QRS ECG, olhe para a forma das ondas mais do que para o papel, 5. Olhar para o ST e descartar elevação ou depressão de pois em muitas delas o papel não está em escala, por razões >1mm estéticas. o motivo disso é que é enquadrar as escalas 6. Verificar se a onda T é positiva em todas as e que seja visível em um espaço tão pequeno. Derivações exceto aVR e V1. 7. Se nada de estranho for detectado até agora, você pode considerar que o eletrocardiograma é normal</p><p>MEDICINA ILUSTRADA HIPERTROFIA ATRIAL ESQUERDA B. BLOQUEIOS DE RAMO Alterações que esperamos encontrar: -Onda P larga (>3 quadrados, 0,12 s) em I e BLOQUEIO DO RAMO DIREITO -Onda P mitral em I e II Onda P difásica em V1 Alterações que esperamos encontrar: -QRS com pequeno R inicial em V1 seguido de uma onda S seguida de outro R (rSR'). -ST e T podem ter polaridade contrária ao QRS HIPERTROFIA ATRIAL DIREITA Alterações que esperamos encontrar: BLOQUEIO DO RAMO ESQUERDO -ORS de baixa tensão em V1 P pulmonale em III -P de duração normal e alta tensão Alterações que esperamos encontrar: -R positivo e muito alto em V5 V6, e ondas negativas (QS) em V1 V2 -Em V1 não há onda positiva inicial r, e em V6 não há a primeira onda q (negativa) -T e ST com polaridade contrária ao QRS V1 NORMAL PULMONAR MITRAL C. BRADICARDIAS BRADICARDIA SINUSAL ECG completamente normal, mas com Fc inferior a 60.</p><p>MEDICINA ILUSTRADA PARADA SINUSAL BLOQUEIO AV DE SEGUNDO GRAU - MOBITZ II Alterações que esperamos encontrar: -Ondas P constantes sem alongamento do PR -De vez em quando uma onda P é bloqueada aleatoriamente e o QRS não aparece Ocorre devido a uma falha transitória na produção do potencial de ação pelo nó sinusal. Dura de 2 S a minutos. Cessação repentina do traçado porque não ocorre onda P. Depois, reaparece o ritmo sinusal ou um marcapasso ectópico BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DE PRIMEIRO GRAU BLOQ AV DE TERCEIRO GRAU /COMPLETO Alterações que esperamos encontrar: Alterações que esperamos encontrar: -Ondas P normais sempre seguidas de QRS -Ritmo atrial independente do ventricular Intervalo PR alongado (>0,20 segundos) D. TAQUICARDIAS ATRIAIS Alterações que esperamos encontrar: -Onda P de forma diferente da normal, BLOQUEIO AV DE SEGUNDO GRAU - dependendo de onde nasce o impulso MOBITZ - WENCKEBACH -QRS Estreito (menos de 0,12s, 3 quadrados) -Ocorre uma pausa de uma duração menor que o dobro do intervalo PP normal Alterações que esperamos encontrar: -Algumas ondas P não seguidas de QRS Fenômeno de Wenckebach: o PR vai se alongando progressivamente até chegar a um ponto que não é seguido de QRS.</p><p>MEDICINA ILUSTRADA VENTRICULARES FIBRILAÇÃO ATRIAL Alterações que esperamos encontrar: Alterações que esperamos encontrar: -QRS largos (>3 quadrados), semelhante ao -As aurículas se tornam loucas dos bloqueios de ramo -Ondas F: entre 500 e 600 ondas irregulares -QRS não precedido por onda P -O nó sinusal é anulado e não há ondas P -Há uma pausa compensadora Distância entre QRS irregular: o nódulo AV deixa passar ondas F de vez em quando para os FLUTTER ATRIAL Alterações que esperamos encontrar: TAQUICARDIA SINUSAL -300 ondas por minuto (em dentes de serra) -Distância entre complexos QRS regular Alterações que esperamos encontrar: -Dependendo do que o nó AV deixa passar, Digamos 2:1, se a frequência atrial for 300 a -QRS estreito (<3 quadrados, 0,12 s) ventricular será de 150 aproximadamente -ECG normal, como se estivesse em ritmo sinusal, mas com uma frequência cardíaca >100 BPM TAQUICARDIA ATRIAL Alterações que esperamos encontrar: -Ondas P iguais entre elas, mas diferentes da P normal. -Intervalo PR constante -FC 150-250 BPM Dependendo de onde nasce o impulso: Taquicardias por reentrada. Alguns corações têm Localização atrial baixa estruturas patológicas adicionais que cumunicam -P negativo em II, III, aVF (p é direcionado para atrios com ventrículos além do nó AV, de modo que cima) o impulso pode passar para os ventrículos como Localização atrial esquerda faria normalmente pelo nó AV mas reentrar nos -P positivo em aVR atrios por essa via acessória produzindo taquicardia. Foco próximo ao nó sinusal Também é possível que dentro do mesmo nó haja -P muito parecido com a onda P normal mais de uma via de condução do impulso e dependendo das condições de despolarização e repolarização, pode ocorrer uma reentrada dentro do Nem todos os impulsos conseguem passar mesmo nó, resultando em taquicardia por reentrada pelo nó atrioventricular, de modo que a intranodal (como um curto-circuito dentro do mesmo frequência dos ventrículos (QRS) nó atrioventricular). Estas taquicardias são dependerá disso. Se, por exemplo, os paroxísticas: têm um início e um fim bruscos, e uma átrios forem para 150 bpm e o nó AV deixar frequência cardíaca de cerca de 200 batimentos por passar um em cada dois, a frequência minuto ventricular será de 75 batimentos por minuto.</p><p>MEDICINA ILUSTRADA TAQUIC. SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA TAQUICARDIA VENTRICULAR Alterações que esperamos encontrar: Alterações que esperamos encontrar: -Frequência cardíaca 200 BPM aprox. -QRS largo (mais de 3,5 quadrados (0,14s)) -Motivo: taquicardia por reentrada (via acessória ou -QRS iguais (taquicardia ventricular monomorfa) intranodal) -QRS diferentes (polimorfa) -QRS em geral estreito (menos de 0,12 s) -Disociação AV: as ondas P auriculares vão -A taquicardia aparece e desaparece de repente. independentes para os QRS -Intervalo PR variável -Mais de 3 QRS largos para um FC >100 BPM Taquicardia ventricular. Ocorre porque aparece um marcapasso ectópico ao nível do músculo ven- tricular. Como o impulso não é levado pelo sistema de condução, como normalmente acontece, o impulso se estende mais lentamente e, portanto, o QRS é largo. SÍNDROME DE WOLF PARKINSON WHITE Uma taquicardia de QRS largo é uma taquicardia ventricular até que seja provado o contrário Alterações que esperamos encontrar: -QRS emplastado (onda delta) e largo -PR encurtado (menor de 0,12 segundos) Podem ser dadas taquicardias suprav. paroxísticas Wolf-Parkinson-White. Estes pacientes têm uma via acessória que liga o atrio com o Por esta via, que é rápida, sem o freio do nó AV (que normalmente atrasa o impulso alguns milise- gundos), o impulso passa para os ventrículos e pode excitá-los antes do impulso que viaja pela via normal. Quando chegar o impulso pela via convencional (nó AV, feixe de His, Purkinje...) os FIBRILAÇÃO VENTRICULAR ventrículos já estarão excitados e serão despolarizados de forma aberrante.. É o chamado fenômeno de preexcitação típico do WPW. WPW Alterações que esperamos encontrar: é caracterizado por preexcitação + taquicardias por -Não há QRS reentrada via acessória de Kent). -Não há ondas P -Oscilação sem tom nem som da linha de base En la fibrilación ventricular no hay contracción eficaz DELIA del es decir: el corazón está en parada. Está indicado desfibrilar para preservar la vida.</p><p>MEDICINA ILUSTRADA Torsade de Pointes. É um tipo de taquicardia ven- tricular em que os QRS são tão irregulares que Alterações que esperamos encontrar: parece que o ápice do coração está girando sobre a -Depressão do ST linha de base. Eles ocorrem em pacientes com QT -Ondas T podem se tornar negativas longo. (Alterações não específicas) INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TAQUICARDIA QRS IAM SEM ELEVAÇÃO DO ST/IAMSEST estreito largo Alterações que PODEMOS encontrar: <0'125 -Descida do ST -Onda T invertida -ECG normal REGULAR REGULAR T. SINUSAL IAM COM ELEVAÇÃO DO ST/ IAMCEST T. AURICULAR WPW MONO FOCAL FLUTTER Alterações que PODEMOS encontrar: -Elevação do ST T. POR -Ondas T positivas, picudas e simétricas em pelo IRREGULAR REENTRADA menos duas derivações TORSADE DE -Progressivamente ST se normaliza e aparecem IRREGULAR ondas T negativas (lesão subepicárdica) + ondas POINTES Q. AURICULAR FV MULTIFOCAL A elevação do ST indica danos miocárdicos graves FA que abrangem toda a espessura do músculo. Se uma onda Q (negativa e grande) aparecer no QRS significa que sim há necrose do miocárdio E. ISQUEMIA COMO SABER ONDE ESTÁ o INFARTO ANGINA DO PEITO Septo interventricular (septal). Elevação do ST e, depois, onda Q, em V1 e V2. V5 Face anterior do ventrículo esquerdo. o mesmo em V3-V4. Face lateral VE. o mesmo em V5-V6, I, e aVL. Face inferior VE. o mesmo em II, III, aVF. Face posterior VE. V7-V8 (Derivações especiais). direito. V3R E V4R (Der. especiais).</p><p>MEDICINA ILUSTRADA ESTENOSE MITRAL aVR Alterações que esperamos encontrar: VL -P mitral em V1 e de mais de 3 quadrados -Hipertrofia atrial direita e ventricular direita se avançada, por HTP (Hipertensão pulmonar) I INSUFICIENCIA MITRAL V6 V2 V3 Alterações que esperamos encontrar: -ECG normal se leve -Ondas P mitral, FA -Crescimento ventricular esquerdo: R alta tensão III aVF II V5-V6, I e aVL PROLAPSO MITRAL Alterações que esperamos encontrar: (a ou v) -Sd. WPW ou QT longo -T achatadas, difásicas ou negativas em II, III, aVF ESTENOSE PULMONAR Alterações que esperamos encontrar: -ECG normal no início ou complexos QRS de alta tensão em V1-V2. Desvio do eixo para a direita em V1-V2. INSUFICIENCIA PULMONAR Infarto agudo do miocárdio na face inferior. Elevação do ST em II, III e Alterações que esperamos encontrar: -Sinais de bloqueio de ramo direito em V1 e V2 -Sinais de dilatação ventricular direita mais F. VALVULOPATÍAS progredidos ESTENOSE TRICUSPÍDEA ESTENOSE AÓRTICA Alterações que esperamos encontrar: Alterações que esperamos encontrar: -Sinais de hipertrofia ventricular esquerda -P pulmonale -Ondas R alta tensão em V5-V6, I, aVL INSUFICIENCIA AÓRTICA INSUFICIENCIA Alterações que esperamos encontrar: Alterações que esperamos encontrar: -Sinais de hipertrofia ventricular esquerda se -Dilatação atrial direita grave -Dilatação ventricular direita</p><p>MEDICINA ILUSTRADA G. PERICARDIOPATIAS MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA PERICARDITE AGUDA Alterações que poderíamos encontrar: -Sinais de hipertrofia ventricular esquerda -R alta tensão em V5-V6, I, aVL Alterações que poderíamos encontrar: -Descida ST + T invertida em V5-V6, I, aVL -Elevação do ST côncavo para cima (o ataque -Ondas Q V5-V6, I, aVL cardíaco é geralmente convexo) -Esta elevação é difusa nas derivações, não em algumas específicas, mas em geral, em todas as exceto aVR. -Descida PR DERRAME Alterações que poderíamos encontrar: -Baixas tensões ondas p e QRS generalizadas -Derrame grave: alternância elétrica, ou seja, vai tensão alta e baixa variando com a respiração. V5 V6 PERICARDITE CONSTRITIVA Alterações que poderíamos encontrar: -QRS baixa tensão -T achatadas ou invertidas -Hipertrofia atrial MIOCARDIOPATIA RESTRITIVA -FA ou bloqueio AV Alterações que poderíamos encontrar: H. MIOCARDIOPATIAS -QRS de baixa tensão -ECG anodino MIOCARDIOPATIA DILATADA Alterações que poderíamos encontrar: -Crescimento ventricular esquerdo, eixo esquerdo -Taquicardia sinusal. -Bloqueio do ramo esquerdo -Ondas Q em derivações precordiais</p><p>MEDICINA ILUSTRADA I. MISCELÂNEA DIGOXINA HIPOPOTASEMIA Alterações que esperamos encontrar: -Descida difusa do ST -Intoxicação: extrasistoles ventriculares Alterações que esperamos encontrar: -Qualquer tipo de arritmias em intoxicação. -Intervalo QT aumentado -Onda U grande -T achatado -PR alongado HIPOTERMIA -Arritmias ventriculares se hipoK+ grave Alterações que esperamos encontrar: -Bradicardia -PR e QT prolongados -QRS largo -Onda J de Osborn QT JDE OSBORN HIPERPOTASEMIA Alterações que esperamos encontrar: -T alta, simétrica e pontiaguda -Bradiarritmias, QRS largos... se grave -P larga e achatada SÍNDROME DE BRUGADA Alterações que esperamos encontrar: HIPOCALCEMIA -Bloqueio do ramo direito -Elevação do ST em V1-V2 Alterações que esperamos encontrar: -Alargamento do QT V2 -Pode dar Torsade de Pointes</p><p>MEDICINA ILUSTRADA Instruções: imprima-o em A4. Verifique, com uma régua, que a escala se enquadre. Se não corresponder, reajuste as suas preferências de impressão e verifique novamente. Se ainda não lhe convier, edite o PDF e arraste a imagem para ajustá-la da melhor forma possível TO</p>